PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

UPT. PUSKESMAS CILEUNGSI

Jl. Camat Enjan no.1 Telp. (021) 8230348

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Delly Mulyati

Jabatan : Kepala Puskesmas
NIP : 196711282002122002

Atas nama ( Puskesmas / Klinik / Praktek Perorangan )

Jenis Klaim : Klaim Persalinan Bulan juni 2018

Jumlah Klaim :5
Nilai Total Biaya Klaim : Rp. 3.500.000
Menyatakan bahwa :

1. Klaim tersebut benar telah dilaksanakan di FKTP

2. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa legalitas klaim tersebut tidak benar dan atau
sudah pernah diklaimkan maka kami bersedia mengembalikan biaya klaim yang telah
diterima dari BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya.

Cileungsi, Juli 2018

Dr.Delly Mulyati
NIP.196711282002122002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
UPT. PUSKESMAS CILEUNGSI
Jl. Camat Enjan no.1 Telp. (021) 8230348

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Delly Mulyati

Jabatan : Kepala Puskesmas
NIP : 196711282002122002

Atas nama ( Puskesmas / Klinik / Praktek Perorangan )

Jenis Klaim : Klaim Persalinan Bulan mei 2018

Jumlah Klaim :8
Nilai Total Biaya Klaim : Rp. 5.850.000
Menyatakan bahwa :

3. Klaim tersebut benar telah dilaksanakan di FKTP

4. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa legalitas klaim tersebut tidak benar dan atau
sudah pernah diklaimkan maka kami bersedia mengembalikan biaya klaim yang telah
diterima dari BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya.

Cileungsi, Juli 2018

Dr.Delly Mulyati
NIP.196711282002122002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
UPT. PUSKESMAS CILEUNGSI
Jl. Camat Enjan no.1 Telp. (021) 8230348

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Delly Mulyati

Jabatan : Kepala Puskesmas
NIP : 196711282002122002

Atas nama ( Puskesmas / Klinik / Praktek Perorangan )

Jenis Klaim : Klaim Persalinan Pra Rujukkan Bulan mei 2018

Jumlah Klaim :5
Nilai Total Biaya Klaim : Rp. 625.000
Menyatakan bahwa :

1. Klaim tersebut benar telah dilaksanakan di FKTP

2. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa legalitas klaim tersebut tidak benar dan atau
sudah pernah diklaimkan maka kami bersedia mengembalikan biaya klaim yang telah
diterima dari BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya.

Cileungsi, 06 Juni 2018

Dr.Delly Mulyati
NIP.196711282002122002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
UPT. PUSKESMAS CILEUNGSI
Jl. Camat Enjan no.1 Telp. (021) 8230348

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Delly Mulyati

Jabatan : Kepala Puskesmas
NIP : 196711282002122002

Atas nama ( Puskesmas / Klinik / Praktek Perorangan )

Jenis Klaim : Klaim pra rujukan juli 2017

Jumlah Klaim :3
Nilai Total Biaya Klaim : Rp. 375.000
Menyatakan bahwa :

1. Klaim tersebut benar telah dilaksanakan di FKTP

2. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa legalitas klaim tersebut tidak benar dan atau
sudah pernah diklaimkan maka kami bersedia mengembalikan biaya klaim yang telah
diterima dari BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya.

Cileungsi, agustus 2017

Dr.Delly Mulyati
NIP.196711282002122002