FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama EPIPOLI YUNEDI, SKM 1 Nama MUSTIKA
2 NIP 19700607 199103 1 005 2 NIP 19660601 198902 2 002
3 Pangkat / Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kebun Sikolos 4 Jabatan Perawat Penyelia
UPTD Puskesmas Kebun Sikolos UPTD Puskesmas Bukit Surungan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

A UNSUR UTAMA

Implementasi keperawatan :Melakukan upaya promotif pada

1 0.17 4.08 24 Setiap tindakan 100 12 bulan -
kelompok:melaksanakan pendidikan kesehatan

2 Melaksanakan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.05 2.4 48 Setiap tindakan 100 12 bulan -

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus : manajemen nyeri pada

3 0.18 8.64 48 Setiap tindakan 100 12 bulan -
setiap kondisi

4 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap diagnosis keperawatan 0.12 5.76 48 Setiap pasien 100 12 bulan -

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan

5 0.12 5.76 48 Setiap pasien 100 12 bulan -
keperawatan
B UNSUR PENUNJANG
1 mengikiti seminar /lokakarya internasional /nasional sebagai peserta 1 4 4 Setiap pasien 100 12 bulan -

2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 0.75 0.75 1 Perkali 100 12 bulan -
31.39

Padang Panjang, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

EPIPOLI YUNEDI, SKM MUSTIKA

19700607 199103 1 005 19660601 198902 2 002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian :

TARGET REALISASI NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

UNSUR UTAMA

1 Implementasi keperawatan :Melakukan upaya promotif pada 4.08 24 Setiap tindakan 100 12 bulan - 0.51 3 Setiap tindakan 85 12 bulan -
kelompok:melaksanakan pendidikan kesehatan 173.50 57.83

2 Melaksanakan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2.4 48 Setiap tindakan 100 12 bulan - 0.55 11 Setiap tindakan 85 12 bulan -
183.92 61.31

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus : manajemen nyeri pada setiap

3 8.64 48 Setiap tindakan 100 12 bulan - 1.8 10 Setiap tindakan 85 12 bulan -
kondisi 181.83 60.61

4 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap diagnosis keperawatan 5.76 48 Setiap pasien 100 12 bulan - 1.32 11 Setiap pasien 85 12 bulan -
183.92 61.31
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan
5 5.76 48 Setiap pasien 100 12 bulan - 1.32 11 Setiap pasien 85 12 bulan -
keperawatan 183.92 61.31

6 mengikiti seminar /lokakarya internasional /nasional sebagai peserta 4 4 Setiap pasien 100 12 bulan - 11 11 Setiap pasien 85 12 bulan -
436.00 145.33

7 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 0.75 1 Perkali Err:509 12 bulan - 2.25 3 Perkali 85 12 bulan -
Err:509 Err:509

6 Err:509 Err:509 Err:509 Setiap kali 100 12 bulan - 0 11 Setiap kali 86 12 bulan -
Err:509 Err:509
Err:509

1 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509 1 Err:509 85 ### Err:509 -
Err:509 Err:509
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG
:
a. Tugas Tambahan
1
2
3.
b. Kreativitas
1
2
3
Err:509
Nilai Capaian SKP Err:509

Padang Panjang,
Pejabat Penilai,
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
Err:509 x 60% Err:509

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

Err:509

NILAI PRESTASI KERJA Err:509

1
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, 31 Desember 2017 Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJ

PEGAWAI NEGERI SIPIL

UPTD Puskesmas Bukit Surungan JANGKA WA

KOTA PADANG PANJANG BULAN

1. YANG DINILAI

a. Nama MUSTIKA

b. NIP 19660601 198902 2 002

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e. Unit Organisasi 0
0

2. PEJABAT PENILAI

a. Nama 0
10 DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesm

MUSTIKA
19660601 198902 2 002
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kebu

11.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2018 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Drs. H.NURYANWAR

b. NIP 19620123 199101 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama, IV/c

Drs. H.NURYANWAR, Apt.MM.M.Kes
Pembina Utama / 19730626 199703 2 003
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota P

………….
………….
TASI KERJA
ERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

:

198902 2 002

. I, III/d

enyelia

PTD Puskesmas Kebun Sikolos

skesmas Kebun Sikolos

URYANWAR, Apt.MM.M.Kes

199101 1 001

Utama, IV/c

nas Kesehatan

ehatan Kota Padang Panjang

Compatibility Report for sk ns yulyan sari.xls
Run on 10/01/2015 12:41

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook
in an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 69
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U22

'PENGUKURAN'!AG8:AG22

'PENGUKURAN'!AM8:AM22

'PENGUKURAN'!AO8:AO22

'PENGUKURAN'!U25:U27

'PENGUKURAN'!AG25:AG26

'PENGUKURAN'!AM25:AM26

'PENGUKURAN'!AO25:AO26

Minor loss of fidelity

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 3
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

EPIPOLI YUNEDI, SKM MUSTIKA
1 Nama 1 Nama
19700607 199103 1 005 19660601 198902 2 002
2 NIP 2 NIP
Penata, III/c Penata Tk. I, III/d
3 Pangkat / Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
Kepala UPTD Puskesmas Kebun Sikolos Perawat Penyelia
4 Jabatan 4 Jabatan
UPTD Puskesmas Kebun Sikolos UPTD Puskesmas Kebu
Dinas
5 Unit Kerja Kesehatan Kota Padang Panjang 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU

UNSUR UTAMA

Melaksanakan pendidikan kesehatan

Setiap
1 pada kelompok dalam rangka melakukan 0.17 0.68 4 100
tindakan
upaya promotif

Melaksanakan komunikasi terapeutik Setiap

2 0.05 0.6 12 100
dalam pemberian asuhan keperawatan tindakan

Melakukan manajemen nyeri pada setiap Setiap

3 0.18 2.16 12 100
kondisi tindakan

Setiap
4 Melakukan pengkajian pada individu 0.18 2.16 12 100
pasien

Melakukan dokumentasi proses

Setiap
5 keperawatan pada tahap diagnosis 0.12 1.44 12 100
pasien
keperawatan

Melakukan dokumentasi pelaksanaan Setiap

6 0.12 1.44 12 100
tindakan keperawatan pasien

Melaksanakan tugas lapangan di bidang

7 0.25 1 4 Perkali 100
kesehatan

Melaksanakan pengkajian keperawatan

8 0.18 2.16 12 Laporan 100
dasar pada individu

9 0.25 0 0 Setiap kali 100

UNSUR PENUNJANG

1 Mengikuti Seminar 1 0 0 Sertifikat 100

1 Menjadi pengurus PPNI aktif 1 1 1 Dokumen 100

 12.64

Padang Panjang, 8 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

EPIPOLI YUNEDI, SKM MUSTIKA

19700607 199103 1 005 19660601 198902 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

MUSTIKA

19660601 198902 2 002

Penata Tk. I, III/d

Perawat Penyelia
UPTD Puskesmas Kebun Sikolos

TARGET

WAKTU BIAYA

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -
Padang Panjang, 8 Januari 2018
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

MUSTIKA
19660601 198902 2 002