INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS GENERALES
 Nombres y Apellidos :
 Sexo: Edad :
 Lugar y Fecha de Nacimiento :
 Estado Civil / N° hijos :
 Grado de Inst./Profesión :
 Ocupación :
 Religión :
 Dirección Personal :
 Fecha de entrevista :
 Fecha de evaluación :
 Fecha de emisión del informe :
 Informantes :
 Examinador :
II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ANAMNESIS E HISTORIA PERSONAL

IV. FACTORES DE PROTECCIÓN Y/O DE RIESGO

V. DESCRIPCION PERSONAL Y OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA

VI. TECNICAS Y/O PRUEBAS PSICOLOGICAS APLICADAS

VII. RESULTADOS OBTENIDOS

a. Área intelectual:
b. Área de personalidad:
c. Área Familiar:
d. Historia toxicológica.
FIC, FUC, TC, frecuencia, sustancia, factores predisponentes, factores
detonantes, factores mantenedores, estadio de cambio, mecanismo de
defensa.
e. Patología asociada.
VIII. CONCLUSIONES

IX. DIAGNÓSTICO (multiaxial)

X. PRONÓSTICO
XI. RECOMENDACIONES
XII. PROPUESTA DE TRATAMIENTO O INTERVENCION PSICOLOGICA