BOALA LEGIONARILOR IN INSTALATIILE DE CLIMATIZARE

de Horatiu ARDELEAN

Din pricina bacteriei legionella,

curăţarea filtrului de la maşină
poate deveni o chestiune de
viaţă şi de moarte

În instalaţiile de climatizare, în reţelele de distribuţie a apei menajere, în băile termale, piscine

sau jacuzzi, în fântânile arteziene, în instalaţiile de apă utilizate în stomatologie, în solul umed, în
sedimente, în stingătoarele de incendii şi în maşinile de îngheţată stă la pândă un duşman necunoscut.
Fără să ştie, mii de persoane se pot contamina cu un bacil despre a cărui existenţă s-a aflat recent.

Miroase urât
În cursul săptămânii trecute, Dinu L., un om de afaceri timişorean, a avut probleme cu aparatul de aer
condiţionat din autoturismul său. "Mă întorceam în oraş după un drum lung, de câteva sute de kilometri.
La un moment dat, aparatul de aer condiţionat a început să emane un miros greu, înţepător. Mi-am dat
seama că ceva nu este în regulă şi am închis imediat clima", povesteşte Dinu. Fără să stea prea mult pe
gânduri, imediat a doua zi, omul s-a dus cu maşina la service pentru ca mecanicii să descopere de unde
vine acel miros apărut din senin.

Consult la service
După un scurt "consult", mecanicii au găsit cauza: bacilul legionellei, care poate deveni periculos dacă
este inhalat de om. Antidotul, cel puţin pentru mecanicii auto, este un spray dezinfectant care se aplică
după curăţarea filtrului de aer al autoturismului. Mecanicii auto sunt familiarizaţi deja cu această bacterie
şi recomandă tuturor şoferilor să cureţe filtrele de aer cel puţin atât de des cât este prevăzut în cartea
tehnică a maşinii. O dată ce intră în acţiune, bacilul legionellei declanşează, după o perioadă de incubaţie
de până la două săptămâni, o pneumonie gravă: Legionella pneumofila, o boală care, netratată
corespunzător, poate duce la complicaţii letale.

Se ia din aer
"Legionella pneumofila este cu mult subdiagnosticată şi a făcut destule victime şi la noi. Bacilul, rezistent
la temperaturi de până la 60 de grade Celsius, se găseşte în sol, dar mai ales în bazinele de înot, instalaţiile
de apă şi cele de aer condiţionat", spune prof. dr. Lucian Negruţiu, şeful secţiei de boli infecţioase din
cadrul Spitalului "Victor Babeş". Conform specialiştilor, bacilul poate intra în organism dacă cineva
înghite din greşeală apa infectată dintr-un bazin sau prin inspirarea aerului provenit dintr-o instalaţie de
aer condiţionat.

Probleme cu filtrul
Directorul de service al firmei "Auto CARdo", Florian Sas, afirmă că infectarea cu bacilul legionella se
datorează exploatării incorecte a filtrelor de la aparatele de aer condiţionat din autoturisme. "Dovada
prezenţei acestei bacterii constă într-un aer înţepător, mai greu respirabil, pe care şoferul sau orice alt
pasager din maşină îl simte în interiorul maşinii. E ca şi cum ai intra într-o cameră în care s-a răsturnat
oţet", avertizează Sas. Pericolul nu apare însă numai la aparatele de aer condiţionat. "Apa termală
constituie şi ea un mediu prielnic de înmulţire a acestui bacil. Ba chiar şi apa de la robinet poate fi
contaminată accidental, atunci când instalaţiile sunt învechite", explică prof. dr. Negruţiu.
Febră sau pneumonie
O dată contaminat, organismul uman reacţionează diferit. Cei norocoşi contactează aşa-numita febră de
Pontiac, care seamănă mai mult cu o gripă. "Perioada de incubaţie este scurtă, de 1-2 zile. Apar febra,
frisoanele, dureri musculare şi articulare, cefalee şi o tuse cu expectoraţii chinuitoare. Boala se vindecă în
şapte zile", spune profesorul Negruţiu. Cei ghinionişti pot face însă o formă gravă de pneumonie,
Legionella pneumofila, care, netratată corespunzător, duce la decesul pacientului. Perioada de incubaţie
este de două săptămâni, iar boala debutează brusc, cu febră de 40 grade Celsius, dureri mari de cap, dureri
toracice, tuse purulentă şi hemoragie pulmonară.

Antibiotice şi sterilizări la peste 60oC

La examenul radiologic, apar zone de opacitate pulmonară. Dacă nu este tratată, boala duce în scurt timp
la infecţii ale rinichiului, pleurezie, miocardite, ba chiar şi tulburări nervoase, uneori meningită. Bolnavul
intră apoi în comă şi moare. Tratamentul acestor bolnavi se face obligatoriu în spital, deoarece bacilul se
transmite pe cale aeriană. Bacilul poate fi omorât doar prin administrarea unor antibiotice puternice, de
ultimă generaţie, iar obiectele şi lenjeria contaminate trebuie sterilizate apoi la o temperatură de peste 60
de grade Celsius.

Spray-ul vieţii
La autoturisme, periodicitatea curăţirii filtrelor este legată de numărul de kilometri parcurşi şi de timpul
scurs de la ultima curăţire. "De regulă, această curăţire se suprapune cu o revizie tehnică. Filtrele trebuie
demontate, se spală şi se suflă aer în sens invers. După ce au fost curăţate, se aplică un şpray special care
conţine substanţe dezinfectante şi odorizanţi. Operaţiunea durează 15-20 minute. Din păcate, doar 10%
dintre clienţi solicită şi curăţarea filtrului. De obicei, oamenii vin la service când nu merge maşina, nu
când ceva nu este în regulă cu filtrul", încheie Florian Sas, director de service la "Auto CARdo".

29 DE VICTIME. Medicii americani au descoperit bacilul legionellei în anul 1976, după o epidemie
declanşată în rândul participanţilor la Convenţia americană a veteranilor Legiunii Americane. Au fost
contaminate 180 de persoane. Din cauza virulenţei şi a tratamentului incorect aplicat, 29 dintre veteranii
Legiunii au murit. Boala a fost denumită legioneloză, fiind o maladie care poate evolua galopant spre
forme grave de pneumonie, unele dintre ele mortale.

FACTORII DE RISC.

# Pacienţii care suferă de anumite boli cronice pulmonare, cardiace sau hepatice pot contacta mai repede
acest bacil
# Vârsta înaintată
# Sexul masculin (rata este de 2,5 ori mai mare la bărbaţi decât la femei)
# Persoanele care au făcut oxigenoterapie sau au fost supuse la ventilaţie respiratorie
# Reparaţiile recente ale conductelor

BOALĂ SUBDIAGNOSTICATĂ
Legioneloza este o boală cu mult subdiagnosticată. În SUA, de exemplu, anual, între 10.000 şi 20.000 de
persoane contactează această boală, doar 1.500-1.800 de cazuri fiind raportate. La nivel mondial, conform
Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, 15% dintre pneumoniile comunitare care necesită spitalizare se
datorează legionelelor.

"Din păcate, la noi, în lipsa unor investigaţii amănunţite de laborator, medicii de familie nu au cum să
deosebească legioneloza de o banală gripă sau de o pneumonie" Prof. dr. Lucian Negruţiu, şeful secţiei de
boli infecţioase din cadrul Spitalului "Victor Babeş"

http://www.banateanul.ro/articol/ziar/t ... ilor/3207/

 In Romania au aparut primele Imbolnaviri cu Legionella Bacterii in aerul conditionat
Virusurile care provoaca infectiile aparatului respirator circula din abundenta in aceasta vara.
La Institutul de Boli Infectioase "Matei Bals", 60% din internari sunt cauzate de infectiile digestive si
respiratorii. Au aparut primele cazuri de pneumonie produsa de Legionella pneumophilia de la aerul
conditionat.
dr. sorin petrea, managerul institutului de Boli Infectioase "Matei Bals", a informat ca in aceasta perioada
a anului medicii infectionisti se confrunta cu o crestere a cazurilor de bronsite si pneumonii. "Acestea se
produc prin circulatia obisnuita a microbilor si virusurilor pe acest sezon. Dar avem si trei cazuri de
pneumonii mai rar intalnite. Este vorba de cele produse de Legionella (legioneloze)", a spus dr. Sorin
Petrea. Aceasta bacterie se transmite prin sistemele din aparatele de aer conditionat, folosite in exces de
romani in perioada caniculei. Boala a aparut la pacientii cu organism tarat si cu alte boli asociate, dar
acest lucru nu este o regula generala. O alta categorie de infectii respiratorii sunt cele din sfera ORL, care
sunt depistate in ultima vreme mai mult din cauza scaldatului. Medicul atrage atentia ca si in conditii de
igiena exista un risc de aparitie a acestor afectiuni pentru ca apa clorinata irita mucoasele si creeaza un
teren propice pentru microbi. Mai mult, diferentele de temperatura intre exterior si interior duc la aparitia
de pneumonii cu germeni clasici. Astfel, se trece de la temperaturile mari de afara la cele scazute de
climatizoare si se produce o vasoconstrictie a toracelui. Scad aportul de sange in plamani si implicit
numarul de leucocite. Conditiile sunt prielnice pentru dezvoltarea microbilor la nivel respirator. Bolnavii
trebuie sa se adreseze medicului de familie sau sa se prezinte la camerele de garda ale spitalelor pentru
retete si tratamente corecte.

Explicatii
Simptome
In general, infectiile respiratorii se manifesta prin aparitia febrei mari, frisoanelor, stare generala alterata,
dureri de cap, tuse (1, 2 zile seaca, apoi cu expectoratie).
Diagnostic
Infectiile bacteriene sau virale se determina prin analizele de sange (hemograma). Pe baza rezultatelor de
laborator se prescrie reteta de catre medic.
PrevenTiE, prin curaTarea aparatelor
Filtre
Filtrele de la aparatele de aer conditionat trebuie spalate periodic, mai ales cele din institutiile publice.

Reziduu periculos
Autoritatile sunt avertizate ca apa scursa pe blocuri este periculoasa.
Umiditate
Ing. Nicolae Luta avertizeaza ca in componentele aerului conditionat, din cauza umiditatii si temperaturii
ridicate, se dezolta agenti patogeni.

Eliminare
Solutiile pentru eliminarea condensului vor preveni eventuale epidemii.
DEFINITIE Legioneloza se refera la doua sindroame clinice cauzate de bacterii ale genului
Legionella. Febra Pontiac este o boala acuta, febrila, autolimitata, care a fost legata serologic de specii de
Legionella, in timp ce boala legionarilor este denumirea pneumoniei cauzate de aceste specii.
ISTORIC Boala legionarilor a fost descrisa pentru prima oara in 1976, cand s-au produs mai multe cazuri
de pneumonie la un hotel din Philadelphia, in timpul Conntiei Legiunii Americane. Instigatiile conduse de
Centrul de Control si Prentie a Bolilor (CDC) au identificat agentul patogen (o bacterie aeroba gram-
negativa) in fragmentele de plamani recoltate in timpul autopsiei victimelor si au denumit acest
microorganism Legionella pneumophila. Studii retrospecti pe probe de sange conservat au demonstrat ca
o epidemie de pneumonie cu Legionella a aparut in 1957 in Austin, Minnesota. In aceasta epidemie (care
constituie cel mai precoce document existent) au fost spitalizate 78 de persoane pentru infectie
respiratorie acuta. Determinarile serologice au aratat serocon-rsie pentru L. pneumophila in majoritatea
cazurilor.
MICROBIOLOGIE in prezent, familia Legionellaceae cuprinde 41 de specii, cu 63 serogrupuri. Speciile
de L. pneumophila determina 80-90% din infectiile umane ale grupului si includ cel putin 14 serogrupuri;
serogrupurile 1, 4 si 6 sunt cel mai adesea implicate in infectiile umane. Pana in prezent, alte 17 specii de
Legionella au fost implicate in infectii la om, dintre acestea cele mai frecnte sunt: L. micdadei (agentul
pneumoniei Pittsburgh), L. bozemanii, L. dumoffii, si L. longbeachae.
Membrii familiei Legionellaceae sunt bacili gram-negativi aerobi, subtiri, care nu cresc pe mediile
microbiologice de rutina. Mediul folosit pentru a creste Legionella este agarul imbogatit cu extract de
drojdie si carbune tamponat (BCYE). Acest mediu imbogatit contine L-cisteina, care este un nutrient
esential pentru cresterea oricarui membru al genului. Aparitia culturilor pe mediul BCYE, expuse la 35-
37°C devine vizibila in 3-5 zile. L. micdadei si L. maceachernii produc colonii albastre pe mediile BCYE
ce contin coloranti pe baza de purpura de bromcresol si albastru de bromtimol, in timp ce alte specii
produc colonii rzi.
Mediile selecti pentru Legionella includ agenti antimicro-bieni, printre care polimixina B, cefamandol si
vancomicina, pentru a suprima cresterea componentelor competiti ale micro florei. Desi L. pneumophila
este relativ toleranta la aceste antibiotice, alte legionele pot fi inhibate; de exemplu, cresterea L. micdadei
este suprimata de mediile continand cefamandol.
Testele traditionale biochimice nu sunt de ajutor in distingerea unei specii de Legionella de cealalta.
Identificarea la nil de gen se poate face prin determinarea profilului lipidic prin cromatografie gaz-lichid
si prin analiza ubichinonei. Testul de imunofluorescenta directa (DFA) poate identifica cu certitudine un
numar de specii individuale. in cazul L. pneumophila, lipopolizaharidele constituie un component
important al membranei externe, iar anticorpii detectati la imunofluorescenta sunt indreptati in principal
impotriva lipopolizaharidului. Din punct de dere comercial, sunt disponibili atat reactivi DFA mono-, cat
sipoliclonali. Reactivul monoclonal (Genetic Systems, Seattle, WA) da mai putine reactii incrucisate si
este mai specific pentru L. pneumophila. Analizele genetice sunt considerate arbitrul ultim in identificarea
speciilor individuale, cel mai comun criteriu folosit fiind gradul de omologie al secntei ADN. O proba de
acid nucleic hibridizat, reactiva la ARN-ul ribozomal al Legionella, se poate folosi cu un singur reactiv
pentru a identifica in cateva ore un membru al genului.
ECOLOGIE SI MOD DE TRANSMITERE Habitatul natural AL.pneumophila este reprezentat de
suprafetele acvatice, incluzand lacurile si paraurile; L. longbeachae a fost izolat de la nilul solului.
Legionelele pot supravietui intr-o mare varietate de conditii ambientale; de exemplu, microorganismele
pot trai timp de cativa ani in probe de apa inghetata. Suprafetele naturale de apa contin un numar mic de
legionele. Oricum, odata ce microorganismele intra in interiorul unui rezervor de apa artificial (precum
turnurile de racire sau sistemele de distributie a apei), ele pot creste si prolifera. Factorii care cresc
colonizarea cu legionele si cresterea ulterioara sunt temperaturile medii (25-42°C), stagnarea si
sedimentarea. De asemenea, cresterea L. pneumophila este intretinuta de microorganisme simbiotice
precum alge, amibe, protozoare ciliate si alte bacterii rezidente la nilul apei.
Rezervoarele de apa calda sunt in mod semnificativ mai probabil sa fie colonizate cu L. pneumophila
daca sunt mai reci (< 60 °C), au o conuratie rticala, sunt mai chi si au o concentratie mai mare de calciu si
magneziu. Rezervoarele rticale, in special cele care sunt incalzite electric si nu prin intermediul aburilor,
au o stratificare termica pronuntata si o acumulare a sedimentului la baza. Studiile au aratat ca frecnta sau
intensitatea colonizarii cu Legionella nu scade nici daca se recurge la masuri speciale de curatenie, nici
daca masurile de intretinere se aplica de rutina. Astfel, directile ingineresti si normele de constructie a
cladirilor, desi adesea recomandate ca masuri prenti, au un impact mic asupra colonizarii cu Legionella.
Sursa de Legionella este apa, dar modul de transmitere din mediul inconjurator la pacient este controrsat.
Instigatiile initiale care implicau turnurile de racire au precedat descoperirea ca microorganismul poate sa
existe si in sistemele de distributie a apei poile. Actualmente se stie ca in multe comunitati, cazuri de
pneumonie cu Legionella continua sa apara in ciuda dezinfectarii turnurilor de racire, iar dispozitile de
apa de baut reprezinta, de fapt, sursa. in studii epidemiologice bazate pe metoda amprentarii moleculare,
realizate in scopul de a rifica legatura dintre sursele de apa poila (si nu turnurile de racire) si infectiile cu
Legionella la om, postulatele lui Koch au fost indeplinite. Pneumonia cu Legionella dobandita in cadrul
comunitatii a fost legata de colonizarea rezerlor de apa rezidentiale sau industriale.
Modalitatile de transmitere a infectiei cu Legionella la om sunt probabil multiple: exista do privind
transmisia prin aerosoli, aspiratie si instilare directa in plamani in timpul manevrelor interntioniste pe
tractul respirator. Aspiratia pare sa fie modalitatea predominanta de transmitere, dar este neclar daca
Legionella ajunge in plaman dupa colonizarea orofaringelui sau direct, prin consumul apei contaminate.

Folosirea tuburilor nazogastrice a fost corelata cu aparitia nosocomiala a bolii; mecanismul ipotetic al
transmiterii a fost aspirarea unor cantitati mici din apa contaminata. Interntiile chirurgicale care se
executa sub anestezie generala sunt un factor de risc cunoscut pentru aspiratie. Un studiu a descris o
incidenta postoperatorie de 30% a pneumoniilor cu Legionella la pacientii care au fost supusi unei
interntii chirurgicale in zona capului sau a gatului (aspiratia fiind o sechela cunoscuta in asemenea cazuri)
intr-un spital la care dispozitile de apa erau contaminate. Studii efectuate pe pacienti cu pneumonie cu
Legionella dobandita in spital au aratat ca acesti pacienti au fost intubati semnificativ mai des si pe o
perioada de timp semnificativ mai mare decat pacientii cu pneumonie nosocomiala de alta etiologie.
Aerosolizarea legionelelor prin dispoziti umplute cu apa de robinet, inclusiv nebulizatoarele si
umidificatoarele, a determinat cateva cazuri de pneumonie cu Legionella. O masina ultrasonica de ceata
in sectia de productie a unei bacanii a fost implicata intr-o epidemie comunitara. Febra Pontiac a fost pusa
in legatura cu aerosolii continandLegionella pronind de la dispozitile ce foloseau apa, un turn de racire,
aparatele de aer conditionat si sistemele jacuzzi.
EPIDEMIOLOGIE Incidenta pneumoniei cu Legionella depinde de gradul de contaminare a rezervorului
acvatic, de susceptibilitatea si statusul imun al persoanelor expuse apei din acel rezervor, de intensitatea
expunerii si de disponibilitatea testelor de laborator specializate pe baza carora sa se poata pune un
diagnostic corect.
Numeroase studii prospecti au gasit ca Legionella se clasifica intre primii trei microbi care determina
pneumonie dobandita comunitar (Streptococcuspneumoniae siHaemophilus inflenzae fiind situati, de
obicei, pe locurile 1 si 2), fiind responsabil pentru 3-l5% din cazuri. Pe baza unui studiu in Ohio, ce a
cuprins mai multe spitale, CDC a estimat ca doar 3% din cazurile sporadice de pneumonie cu Legionella
sunt corect diagnosticate. Legionelele sunt responsabile de 10-50% din pneumoniile nosocomiale, atunci
cand dispozitile de apa ale spitalului sunt colonizate cu acest microorganism. Diagnosticul trebuie avut in
dere mai ales daca pacientul a fost spitalizat mai putin de 10 zile de la debutul simptomelor. intr-un
studiu, mai multi pacienti au fost externati din spital si reinternati pentru pneumonie cu Legionella;
amprentarea moleculara a aratat similitudinea tulpinilor izolate de la pacienti cu cele din spital.
Cei mai intalniti factori de risc pentru pneumonia cu Legionella sunt fumatul, boala pulmonara cronica,
varsta inaintata si imunosupresia. Boala apare cel mai frecnt la barbatii varstnici, aceasta predilectie are
probabil legatura cu consumul de tigarete. Interntiile chirurgicale sunt un factor predispozant pentru
infectia nozocomiala, purtatorii de transt fiind supusi riscului maxim. Cazurile nosocomiale sunt
recunoscute actualmente printre copin nou nascuti si printre copin cu imunosupresie sau boala pulmonara
de fond.
Febra Pontiac apare in epidemii, viteza de raspandire mare (90%) reflectand transmiterea aeropurtata.
PATOGENEZA Legionelele intra in plamani via aspiratie sau inhalare directa. Microorganismele au pili
care mediaza aderenta la celulele epiteliale ale tractului respirator. Astfel, conditiile ce afecteaza
clearance-ul mucociliar, precum fumatul, boala pulmonara sau consumul de alcool, predispun la
pneumonia cu Legionella.
Imunitatea mediata celular este mecanismul primar al apararii gazdei in infectia cu Legionella, analog
celui impotriva altor patogeni intracelulari, precum Mycobacterium tuberculosis, Listeria si Toxoplasma.
Macro fag ele alolare fagociteaza legionelele, dar microorganismele nu sunt omorate, ci prolifereaza
intracelular pana la producerea citolizei; bacteriile sunt apoi refagocitate de alte celule recrutante, astfel
incat ciclul o ia de la inceput. Pneumonia cu Legionella este mai frecnta si manifestarile bolii sunt mai
sere la pacientii cu alterarea imunitatii celulare, precum purtatorii de transt, pacientii infectati cu HIV,
pacientii ce primesc glucocorticoizi. Boala apare, de asemenea, cu o frecnta mai mare printre pacientii cu
leucemie cu celule paroase (care se caracterizeaza prin deficit si disfunctie a monocitelor), dar nu printre
pacientii cu alte tipuri de leucemie.
Rolul neutrofilelor in imunitate pare sa fie minim: pacientii cu neutropenie nu sunt predispusi sa faca
pneumonie cu Legionella. Desi, in vitro, L. pneumophila este sensibila la sistemele microbiologice
oxigeno-dependente, ea nu este omorata de neutrofile.
Sistemul imun umoral este activ impotriva legionelelor. in cateva saptamani de la infectie, anticorpii
specifici IgM si IgG devin masurabili. In vitro, anticorpii promoaza omorarea legionelelor prin fagocitoza
acestora (de catre neutrofile, monocite si macrofage alolare). Oricum, anticorpii nu cresc liza mediata de
complement si nici nu inhiba multiplicarea intrafagocitara. Animalele imunizate dezvolta un raspuns in
anticorpi specifici, cu rezistenta ulterioara la actiunea legionelelor.
Unele tulpini de L. pneumophila sunt in mod evident mai virulente decat celelalte, desi factorii precisi
prin care este mediata aceasta virulenta raman necunoscuti. De exemplu, desi mai multe tulpini pot
coloniza sistemele de distributie a apei, doar cateva vor determina boala la pacientii expusi. Cel putin un
epitop de suprafata al serogrupului 1 al L. pneumophila este asociat cu virulenta. De obicei, serogrupul 6
al L. pneumophila este implicat in boala nosocomiala si este asociat cu un prognostic mai defavorabil.
MORFOPATOLOGIE Trasaturile caracteristice ale pneumoniei cu Legionella sunt limitate la plamani.
Semnele gasite in fragmentele de tesut variaza de la pneumonie multifo-cala cu inflamatie lobulara
circumscrisa, pana la consolidare multilobara extensiva. intr-un studiu, au fost gasite abcese cu necroza
centrala la 20 % din cazurile autopsiate. La examenul histologic, apar evidente manifestarile de
pneumonie fibrinopu-rulenta cu alolita intensiva si bronsiolita. Leziunile care au o durata mai lunga pot
aa un aspect nodular, cu o arie centrala de necroza inconjurata de macrofage si alte celule. Alolele sunt
umplute cu fibrina, neutrofile si macrofage alolare.
Colorantii tisulari obisnuiti, precum Gram, hematoxi-lina-eozina, Brown-Brenn si metenamina-argint nu
deceleaza microorganismul. Coloratia Giminez poate fi folosita pentru amprente de tesut proaspat sau
fixat. Coloratia argentica Dieterle sau coloratia modificata Giminez, desi nespecifice si relativ putin
sensibile, pot fi folosite pentru mostrele fixate cu parafina. Coloratia DFA nu este numai specifica, dar
este totodata si cea mai sensibila metoda de vizualizare intratisulara a microorganismului. Pentru
fragmentele formalinizate se poate folosi coloratia DFA polivalenta si nu cea monoclonala. Deoarece
coloratiile DFA au specificitate de specie si de serogrup, pot fi obtinute rezultate fals negati daca se
foloseste reactivul incorect. Astfel, cea mai buna metoda de diagnostic in cazurile clinice ramane cultura.

TRASATURI CLINICE SI DE LABORATOR

Febra Pontiac
Febra Pontiac este o boala acuta, autolimitanta, asemanatoare cu gripa, cu o perioada de incubatie de 24-
48 de ore. in febra Pontiac nu apare pneumonie. Cele mai frecnte simptome (aparand in pana 97% din
cazuri) sunt mialgiile, oboseala si starea de rau general. in 80-90% din cazuri apare febra (care este
insotita de obicei de frisoane), iar cefaleea este prezenta in 80% din cazuri. Alte simptome (care apar in
mai putin de jumatate din cazuri) sunt reprezentate de artralgii, greata, tuse, durere abdominala si diaree.
Probele biologice detecteaza uneori leucocitoza modesta cu predominanta neutrofilelor. Convalescenta
dureaza de obicei cateva zile, fara tratament antibiotic; putini pacienti pot ramane cu o stare de oboseala
care se poate intinde pe mai multe saptamani. Diagnosticul se pune pe aparitia seroconrsiei.

Boala legionarilor (pneumonia)

Semnele clinice care ridica suspiciunea pneumoniei cu Legionella sunt prezentate in elul 153-l. Desi
aceste manifestari pot furniza indicii diagnostice, studii ati prospecti au aratat ca ele sunt in general
nespecifice si nu pot servi la diferentierea pneumoniei cu Legionella de pneumoniile de alte etiologii.
Pneumonia cu Legionella este adesea inclusa in diagnosticul diferential al "pneumoniilor atipice\",
impreuna cu infectii datorate tulpinilor de Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma
pneumoniae, Coxiella burnetii si unor virusuri. Similitudinile clinice intre aceste tipuri de pneumonie
includ tusea relativ putin productiva si o incidenta mica a sputei franc purulente. Oricum, manifestarile
clinice ale pneumoniei cu Legionella sunt de obicei mai sere decat ale majoritatii pneumoniilor "atipice\",
iar evolutia si prognosticul pneumoniei cu Legionella seamana mai mult cu faza bacterie-mica a
pneumoniei pneumococice decat pneumoniile datorate altor agenti patogeni "atipici\". Pacientii cu
pneumonie cu Legionella dobandita in colectivitati sunt in mod semnificativ mai predispusi decat
pacientii cu pneumonie de alte etiologii a fi internati intr-o unitate de terapie intensiva la prezentare.
Perioada de incubare a pneumoniei cu Legionella este 2-l0 zile. Simptomele si semnele pot varia de la
tuse usoara si o mica ascensiune termica, pana la stupor, cu infiltrate pulmonare diseminate si insuficienta
mai multor organe si sisteme. Precoce in evolutia bolii, apar simptome nespecifice: stare de rau general,
oboseala, anorexie si cefalee. Mialgiile si artralgiile sun neobisnuite, dar atunci cand apar (in putine
cazuri) sunt deosebit de marcate. Simptomele de boala respiratorie superioara (inclusiv coriza) sunt rare.
Tusea usoara care apare in pneumonia cu Legionella este putin productiva. Uneori, sputa este amestecata
cu firisoare de sange. Durerea toracica, fie de tip pleuritic, fie nu, poate fi o trasatura importanta si, cand
se asociaza cu hemoptizie, poate duce la un diagnostic incorect de embolism pulmonar. Dispneea este
intalnita la circa o treime (pana la o jumatate) din pacienti.
Simptomele gastrointestinale sunt adesea marcate: durerea abdominala, greata si varsaturile afecteaza 10-
20% din pacienti. Diareea (mai degraba apoasa, decat sanguinolenta) este intalnita in 25-50% din cazuri.
Cele mai freccnte acuze neurologice sunt confuzia sau modificarile statusului mental; oricum, simptomele
neurologice pot varia de la durere de cap si letargie, pana la encefalopatie.
Pacientii cu pneumonie cu Legionella au febra practic intotdeauna. in 20% din cazuri au fost inregistrate
temperaturi de peste 40,5°C. Bradicardia relativa a fost supraestimata ca semn de diagnostic, dar ea apare
infrecnt, afectand pacientii varstnici cu pneumonie sera. Examenul aparatului respirator deceleaza raluri
devreme in evolutia bolii si semne de consolidare pe masura ce boala progreseaza. Examenul
abdomenului poate decela sensibilitate generalizata sau locala.

Diareea si hiponatremia apar semnificativ mai des in pneumonia cu Legionella decat in alte forme de
pneumonie. Hiponatremia apare de obicei in cazurile sere. Mecanismul prin care ia nastere nu pare sa fie
legat de secretia inadecvata de hormon antidiuretic, ci de pierderile de sare si apa. Pe langa hiponatremie,
loul biologic include alterarea testelor de functie hepatica, hipofosfatemie, hematurie, anomalii
hematologice sitrombocitopenie; desi comune, aceste modificari nu se gasesc semnificativ mai frecnt in
pneumonia cu Legionella decat in pneumoniile de alte etiologii.

Legioneloza extrapulmonara
Deoarece poarta de intrare alegionelelor este plamanul, practic in toate cazurile, manifestarile
extrapulmonare apar de obicei datorita diseminarii hematogene avand plamanul ca punct de plecare. intr-
un studiu prospectiv pe pacientii cu pneumonie cu Legionella diagnosticata prin izolarea
microorganismului din sputa, legionelele au fost izolate din sange printr-o metoda speciala in 38% din
cazuri.
Legionella a fost identificata in splina, ficat sau rinichi in 50% din cazurile autopsiate care au prezentat
boala. Microorganismul a fost de asemenea izolat din ganglionii limfatici intratoracici si inghinali - un
semn ce sugereaza diseminarea pe cale limfatica. Afectarea extrapulmonara de tipul sinuzitei, peritonitei,
pielonefritei, celulitei si pancreatitei a fost intalnita predominant la pacientii imunodeprimati.
Cel mai comun sediu extrapulmonar al legionelozei este inima; numeroase observatii au descris
miocardita, pericardita, sindrom postcardiotomie si endocardita pe proteza valvulara. Majoritatea
cazurilor au fost dobandite in mediul intraspitalicesc si, deoarece cei mai multi dintre pacientii implicati
nu avusesera anterior pneumonie, este posibil ca nu plamanul sa fi fost poarta de intrare. Mai degraba, in
aceste infectii cardiace, microorganismele ar fi putut intra in organism pe calea unei plagi sternale
postoperatorii expusa la apa de robinet contaminata sau pe calea unui dispozitiv inserat in mediastin.
Au fost postulate diferite alte surse de legionele sau de factori ce ar promova infectia extrapulmonara cu
Legionella, incluzand aici prezenta corpilor straini precum suturile si tuburile de dren (infectia plagilor
dupa chirurgia cardiotoracica), imersia intr-un dispozitiv Hubbard (suprainfectarea unei plagi de sold),
diseminarea hematogena de la o infectie pulmonara (abces perirectal) si ingestia de apa contaminata
(peritonita).

Modificari radiologice toracice

Practic toti pacientii cu pneumonie cu Legionella au radiografii toracice anormale, infiltratele pulmonare
fiind prezente in momentul prezentarii la medic. In cateva cazuri de boala nosocomiala, febra si
simptomele din partea tractului respirator preced aparitia infiltratelor radiologice. Semnele radiologice
sunt nespecifice si nu pot ajuta la distingerea pneumoniei cu Legionella de pneumoniile de alte etiologii.
intr-o treime din cazuri apare revarsat lichidian pleural, iar diagnosticul se bazeaza adesea pe cultura si
testare antigenica (prin metoda folosita pentru urina) a lichidului pleural obtinut la toracenteza.
La pacientii imunodeprimati, in special cei care primesc glucocorticoizi, se pot remarca mai multe
opacitati nodulare rotunde; aceste leziuni se pot extinde si pot cavita (ura 153-l). De asemenea, la
pacientii imunodeprimati pot aparea abcese pulmonare. Progresia infiltratelor radiologice, in ciuda
terapiei antibiotice corecte, este frecnta, iar imbunatatirea aspectului radiologie succede cu cateva zile
ameliorarea clinica. Rezolutia radiologica completa necesita 1-4 luni.
DIAGNOSTIC Diagnosticul pneumoniei cu Legionella necesita teste microbiologice speciale (elul 153-
2). Sensibilitatea pentru probele recoltate prin bronhoscopie este similara cu cea in care se folosesc
mostre de sputa; daca nu se poate obtine sputa, bronhoscopia poate furniza microorganismul. Lavajul
alolar furnizeaza o incarcatura microbiana mai mare decat periajul bronsic. Daca se gaseste lichid pleural,
trebuie facuta toracenteza, iar lichidul obtinut trebuie evaluat prin metoda colorarii cu DFA, cultura si
testare antigenica, asemanatoare celei pentru urina.
Colorarea Coloratia Gram a materialelor obtinute din locuri sterile in conditii normale, precum lichidul
pleural sau parenchimul pulmonar, sugereaza uneori diagnosticul; dar, de obicei, eforturile de a decela
legionelele in sputa prin coloratie Gram descopera in mod obisnuit leucocite numeroase, dar nu
microorganisme. Cand acestea sunt vizualizate, apar ca bacili gram-negativi mici, pleomorfi, slab
colorati. Microorganismele L. miedadei pot fi detectate ca bacili slab sau partial acid-alcool rezistenti.
Coloratia acid-alcool modificata inlocuieste acidul clorhidric 3% cu acidul sulfuric 1%; colorantul mai
putin agresiv obtinut astfel creste posibilitatea vizualizarii L. miedadei. Pacientii infectati cu Legionella
au fost adesea tratati in mod empiric cu antituberculoase, din cauza frotiurilor fals poziti pentru bacili
acid-alcool rezistenti.

Cultura Metoda definitiva pentru diagnosticul infectiilor cu Legionella este izolarea microorganismului
din secretiile respiratorii sau alte probe patologice. Dupa cum a fost mentionat inainte, agarul BCYE
suplimentat cu antibiotice si coloranti este cel mai sensibil mediu de cultura, iar coloniile cresc incet,
necesitand 3-5 zile pentru a deni vizibile macroscopic. Cand pe mediul de cultura cresc si alte
microorganisme, pretratamentul fragmentului patologic cu acid sau cu caldura poate imbunatati
semnificativ rezultatul. L. pneumophila este adesea izolata din sputa care nu are caractere macro- sau
microscopice de purulenta; sputa continand mai mult de 25 de celule epiteliale pe camp vizualizat cu
obiectiv mare (un semn clasic de contaminare) poate evidentia totusiL. pneumophila.
DFA Testul DFA este rapid si are o specificitate mare, dar este mai putin sensibil decat cultura, deoarece,
pentru a fi vizualizate la microscop, trebuie sa fie prezente un numar mare de microorganisme. Testul este
pozitiv mai degraba in fazele avansate ale bolii, decat la debut.
Decelarea anticorpilor Testarea anticorpilor in serul pacientilor cu boala acuta si convalescenti poate fi
uneori necesara. O crestere de 4 ori a titrului este diagnostica; uneori pot trece 4-l2 saptamani pentru
detectarea raspunsului de anticorpi, iar la unii pacienti nu se deceleaza niciodata seroconrsia. Un singur
titru de 1:128 la un pacient cu pneumonie constituie o dovada prezumptiva (dar nu certa) pentru
pneumonia cu Legionella. Analizele serologice sunt folosite in special in studiile epidemiologice.
Specificitatea analizelor serologice pentru speciile non-L. pneumophila nu se cunoaste inca; exista o
reactivitate incrucisata intre L. pneumophila si unii bacili gram-negativi.
Antigenul urinar Metoda pentru decelarea in urina a antigenului solubil al Legionella (Binax, South
Portland, ME) este rapida, relativ ieftina, usor de realizat, inalt specifica si a doua ca sensibilitate dupa
cultura (elul 153-2). Se recomanda folosirea sa in fiecare laborator clinic. Testul este fezabil doar pentru
serogrupul 1 de L. pneumophila care, asa cum s-a mentionat anterior, determina aproape 80 % din
infectiile cu Legionella. Antigenul din urina este detecil la 3 zile dupa debutul bolii clinice, chiar daca s-a
inceput terapia cu antibiotice; in plus, antigenul urinar persista mai multe saptamani.
Metode moleculare Reactia de polimerizare in lant (PCR) cu probe de ADN se poate dovedi mai sensibila
si mai specifica decat celelalte metode. PCR s-a dodit utila in identificarea legionelelor in probe de apa
din mediul inconjurator. In prezent se evalueaza sensibilitatea acestei tehnici in testarea produselor
patologice.

TRATAMENT
Regimurile terapeutice valabile pentru infectiile cu Legionella sunt prezentate in elul 153-3. Pana in
prezent, nu s-au facut evaluari prospecti ale terapiei pentru pneumonia cu Legionella. in epidemia din
1976, cazurile tratate cu eritromicina si tetraciclina au parut sa aiba un prognostic mai bun decat cele
tratate cu alte antibiotice. Aceste doua antibiotice au o actiune miti-Legionella inclusiv intracelulara si,
spre deosebire de alte medicamente antimicrobiene, sunt eficiente si pe modelele animale.
Preferinta pentru eritromicina in tratamentul infectiilor cu Legionella a evoluat in timp, desi folosirea
dozelor intranoase recomandate in mod specific pentru pneumonia cu Legionella (4 g/zi) a determinat
efectele adrse care au dus ulterior la probleme terapeutice. Aceste probleme includ necesitatea folosirii
unor cantitati mari de lichide, ceea ce poate pune probleme, deoarece multi pacienti au o boala cardiaca si
prelungirea intervalului QT. La 21% din pacientii care au primit doza de 4 g ca tratament al pneumoniei
dobandite intracomunitar, a fost confirmata prin audiografie ototoxicitatea simptomatica; ototoxicitatea a
fost rersibila odata cu sistarea administrarii antibioticului. Efectele adrse gastrointestinale sunt
suparatoare, date fiind simptomele gastrointestinale deja existente, in unele cazuri, in loul clinic al bolii.
Comparabil cu eritromicina, noile macrolide (azitromicina, claritromicina, roxitromicina si josamicina)
arata o activitate anti-Legionella superioara si o penetrare mai mare intracelulara si in parenchimul
pulmonar. Cea mai intinsa experienta clinica o are azitromicina, dar probabil ca toate macrolidele sunt
eficiente in tratamentul pneumoniei cu Legionella. Pentru ca efectele adrse sunt mai mici cu noile
macrolide decat cu eritromicina si deoarece farmacocinetica acestor noi agenti permite administrarea de
numai doua ori pe zi sau chiar in doza unica, se anticipeaza ca, odata ce formele intranoase devin
comercializabile, aceste medicamente vor suplini eritromicina ca antibiotice de electie in boala
legionarilor.
In plus, noile macrolide (si in special azitromicina) par sa fie preferate pentru tratamentul pacientilor
imunocompetenti cu pneumonie comunitara, la care coloratia Gram a sputei arata multe neutrofile, dar un
numar mic de microorganisme sau chiar lipsa acestora. Un astfel de aspect este compatibil nu numai cu
infectiile cauzate de Legionella, dar si de cele cu M. pneumoniae sau C. Pneumoniae care pot fi tratate, de
asemenea, cu macrolidele de generatie noua. In sfarsit, acestea sunt acti impotriva S. pneumoniae, H.
influenzae, Moraxella catarrhalis si Staphylococcus aureus, care sunt implicati in mod obisnuit in
pneumoniile comunitare. (Dintre acestea, claritromicina este cea mai putin activa pe H. influenzae).
Chinolonele (ciprofloxacina, ofloxacina, pefloxacina) sunt foarte acti pe Legionella in vitro, in testele
dilutionale de sensibilitate, in modelele intracelulare si in experimentele pe animale. In plus, in unele
studii deschise neati de pneumonie, numeroase cazuri de pneumonie cu Legionella au fost vindecate
folosind chinolonele. Ciprofloxacina este antibioticul de preferat pentru purtatorii de transt infectati cu
Legionella deoarece atat macrolidele, cat si rifampicina interactioneaza farmacologic cu medicatia
imunosupresiva de transt, inclusiv cu ciclosporina si tacrolimus.
La pacientii grav atinsi de pneumonia cu Legionella, combinatia dintre rifampicina si un macrolid sau o
chinolona este recomandata ca tratament initial. Agentii alternativi includ tetraciclina si analogii acesteia
(doxiciclina, minociclina) si trimetoprim-sulfametoxazolul. in cateva cazuri s-au descris succese
terapeutice prin folosirea imipenemului si a clinda-micinei, dar acesti agenti ar trebui sa nu fie folositi in
tratamentul uman, pana nu se acumuleaza o experienta mai mare.

Raspunsul clinic la terapia intranoasa apare de obicei in 3-5 zile, dupa care se poate trece pe terapie orala.
Durata totala recomandata a terapiei este 10-l4 zile; o durata mai lunga (trei saptamani) pare a fi potrivita
pentru pacientii imunodeprimati, cu boala avansata. Daca antibioticul se instituie prompt, mortalitatea in
randul pacientilor imuno-competenti este mica (desi, in infectiile nosocomiale, rata mortalitatii poate
atinge 40-50%).
Febra Pontiac necesita doar terapie simptomatica, nu antibiotica.
PROFILAXIE Dezinfectarea surselor de apa este masura prentiva fundamentala. Desi multe modalitati de
dezinfectie au fost incercate, doar doua metode s-au dodit eficiente si ieftine. Metoda supraincalzirii
urmata de spalarea sub suvoi necesita incalzirea apei in asa fel incat temperatura dispozitivului distal sa
fie 70-80°C, iar spalarea dispozitivului distal de distributie sa se faca cu apa fierbinte pentru cel putin 30
de minute. Aceasta metoda este ideala pentru situatiile de urgenta. O metoda ce foloseste cupru comercial
si ionizari cu argint s-a dodit eficienta in numeroase spitale. Hiperclorinarea nu mai este recomandata din
cauza costului mare, riscului de carcinogeneza, efectului de coroziune si eficacitatii discuile.