STATUS UJIAN

TN. T USIA 72 TAHUN DENGAN HEMIPARESE

DEKSTRA E.C STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing:
dr. Wisnu Aji Aribowo, Sp.S.

Disusun oleh:
Arifinnanda Auliya Ardhi
03014020

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH KOTA TEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 25 MARET - 27 APRIL 2019
 HALAMAN PENGESAHAN
STATUS UJIAN

Judul:
Tn. T 72 Tahun dengan Hemiparese Dekstra ec. Stroke Non Hemoragik

Diajukan untuk memenuhi salah satu persayaratan menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Kardinah Kota Tegal - Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 25 Maret – 27 April 2019

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Wisnu Aji Aribowo, Sp.S selaku penguji
Ilmu Penyakit Saraf di Rumah Sakit Umum Kardinah Kota Tegal

Tegal, 25 April 2019

Pembimbing

dr. Wisnu Aji Aribowo, Sp.S.

1
 BAB II
STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. T
Tanggal Lahir/ Umur : 1 Juli 1947 / 72 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Mangunsaren RT 5 RW 2, Tarub, Jawa Tengah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Sudah Menikah
No. Rekam Medik : 94.80.43
Tanggal Masuk UGD : 19 April 2019
Tanggal Pemeriksaan : 20 April 2019

2.2 Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan

keluarga pasien (anak pertama) di Bangsal Edelwaiss kamar G.2 RSU Kardinah
Tegal pada hari Sabtu, 20 April 2019 pada pukul 13.30 WIB.

2.2.1 Keluhan Utama

Badan lemas tidak bisa bergerak sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit
(smrs).

2.2.2 Keluhan Tambahan

- Anggota gerak kanan terasa berat
- Rasa baal pada wajah
- Tidak bisa bicara dengan jelas (pelo)
- Tidak bisa berdiri

2
2.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSU Kardinah Tegal diantar oleh keluarga (dua
orang anak) pada hari Jumat, 19 April 2019 pada pukul 08.40 WIB dengan
keluhan pasien merasa badan lemas tidak bisa bergerak sejak 1 jam smrs.
Menurut keluarga pasien (anak pertama) saat sedang memandikan burung di
depan kamar pasien, pasien sedang membersihkan kamar (menyapu) dan tiba-
tiba pasiennya memanggil anaknya dan anak mendapati pasien terbujur lemas
di dekat kasur.
Berdasarkan informasi dari keluarga pasien (anak pertama) pasien masih
sempat berbicara dan mengatakan badan lemas dan tidak bisa bangun, kemudian
oleh keluarga pasien (anak pertama), pasien dipindahkan ke kursi dan diberikan
segelas air minum (air mineral biasa). Dikatakan oleh anak pasien, bahwa pasien
mengeluh terdapat rasa marr (baal) pada wajah. Keluhan disertai anggota
gerak kanan terasa berat dan pasien bicaranya menjadi aneh dan tidak jelas
(pelo) serta tangan kiri hanya mengusap-usap wajah. Pasien kemudian diantar ke
IGD RSU Kardinah Tegal dan disepanjang perjalanan pasien mengeluh pusing
(keluarga pasien tidak begitu menangkap apa yang diucapkan pasien karena tidak
jelas, namun menurut anak pertama mengeluh pusing).
Saat tiba di IGD kondisi pasien lemas dan pelo serta tidak bisa duduk
sehingga pasien dalam kondisi berbaring dan anggota gerak kanan tidak bisa
bergerak serta mendapati mulut tampak mencong. Menurut keluarga pasien (anak
pertama) keluhan mual atau muntah sebelumnya disangkal, nyeri kepala tidak
diketahui (pasien hanya tahu pasien mengatakan pusing), tersedak saat minum
tidak ada, dan riwayat pingsan disangkal. Riwayat demam sebelumnya tidak
diketahui oleh keluarga pasien, keluhan gangguan pendengaran, riwayat trauma,
serta gangguan pada saat buang air kecil maupun buang air besar disangkal oleh
keluarga pasien.

3
2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keluarga pasien, keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
Keluhan tersebut baru didapatkan pertama kali. Pasien memiliki riwayat
hipertensi dan tidak mengonsumsi obat rutin. Riwayat penyakit diabetes mellitus,
stroke, kejang, dan penyakit kolesterol tinggi tidak diketahui sebelumnya.

2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, kejang, dan kolesterol dalam
keluarga tidak diketahui. Ayah pasien meninggal saat usia pasien masih anak-anak
dan dikatakan oleh mantri karena karena serangan jantung, sedangkan ibu pasien
meninggal karena darah tinggi. Riwayat alergi disangkal oleh keluarga pasien.

2.2.6 Riwayat Kebiasaan

Sehari-hari pasien tidak bekerja dan hanya melakukan aktivitas di rumah
sebatas menyapu dan ke masjid untuk sholat dan mengikuti kegiatan di
masyarakat seperti kerja bakti dan pengajian. Riwayat merokok satu bungkus
perhari sejak usia kurang lebih 18 tahun dan berhenti pada usia kurang lebih 50
tahun. Riwayat mengonsumsi alkohol disangkal oleh keluarga pasien. Olah raga
terbatas pada jalan santai dipagi hari. Pasien di rumah suka mengonsumsi
makanan yang berlemak dan bersantan.

2.3 Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Status Generalis

2.3.1.1 Keadaan Umum
Kesan sakit : Sakit Berat
Kesadaran : GCS
E3 M5 V3 (Px. IGD tanggal 19 April 2019)
E4 M6 V5 (Px. R. Edelwaiss tanggal 20 April 2019)

4
2.3.1.2 Tanda Vital
Px IGD tanggal 19 April 2019
Tekanan Darah : 200/120 mmHg
Frekuensi Nadi : 110 x/menit
Frekuensi Napas : 25 x/menit
Suhu : 36.3’C
Saturasi Oksigen : 98%  dengan NRM O2 10L/menit

Px Bangsal Edelwaiss Atas tanggal 20 April 2019

Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 98 x/menit
Frekuensi Napas : 21 x/menit
Suhu : 36.7’C
Saturasi Oksigen : 99%

2.3.2 Status Generalis

Px IGD tanggal 19 April 2019
Kepala : Normocephal, Konjungiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil
bulat isokhor di kedua mata ukuran 3 mm/3mm, Refleks Cahaya +/+
THT : dalam batas normal, mukosa bibir basah
Thorax : SNV +/+ Rh -/- Wh -/- BJ 1 2 reg, M/G -/-
Abdomen : BU + dalam batas normal, NT -, datar, supel
Ekstremitas : Akral Hangat dikeempat ekstremitas, Kesan lateralisasi dextra,
oedema tidak ada, Status Motorik

1 5
1 5

5
 Px Bangsal Edelwaiss Atas tanggal 20 April 2019
Kepala
Ekspresi wajah: Tampak wajah simetris dengan sudut bibir kiri mengalami
kelemahan
Rambut : Hitam keputihan
Bentuk : Normocephali

Mata
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia
Pupil : bulat isokor 3mm/3mm
Refleks Cahaya : baik/baik

Hidung
Bentuk : Deformitas (-) Normosepti, Jejas atau Luka (-), Napas
cuping hidung (-)

Telinga
Selaput pendengaran : sulit dinilai Liang telinga : sulit dinilai
Sumbatan : -/- Serumen : +/+
Perdarahan : -/- Cairan : -/-

Mulut
Bibir : Sianosis (-), luka (-), sudut bibir kiri mengalami kelemahan.

Leher
JVP tidak meningkat ( 5+2 cm H2O)
Tidak teraba benjolan/ KGB yang membesar
Kelenjar Tiroid tidak teraba membesar

6
Thoraks
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V lin. Midcalv. Sin, Thril (-)
Perkusi : Redup
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, sela iga melebar, otot bantu napas (+)
Palpasi : Vocal fremitus simetris
Perkusi : Hipersonor (+/+)
Auskultasi : SNV (+/+) reguler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, smiling umbilicus (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 2x/menit
Palpasi : Supel, tidak teraba adanya massa/benjolan, defense muscular (-),
nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
Perkusi : Timpani

Genitalia
Laki-laki

Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler : Tidak teraba membesar
Postaurikuler : Tidak teraba membesar
Superior cervical : Tidak teraba membesar
Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraclavicula : Tidak teraba membesar
Axilla : Tidak teraba membesar
Inguinal : Tidak teraba membesar

Ekstremitas
Inspeksi : Sianosis (-) Deformitas (-)
Palpasi : Akral Hangat di keempat ekstremitas (+),
Tidak ada oedema di keempat ekstremitas, CRT < 2 detik
Move : Status Motorik
2 5
2 5

7
2.4 Status Neurologis

Px IGD tanggal 19 April 2019

a. GCS : E3 M5 V3
b. Tanda Rangsang Meingeal : tidak ada data
c. Nervus Kranialis : tidak ada data
d. Sistem Motorik Tubuh : tidak ada data
e. Refleks : tidak ada data
f. Gerakan Involunter : tidak ada data
g. Tes Sensorik : tidak ada data
h. Fungsi Autonom : tidak ada data
i. Keseimbangan & Koordinasi : tidak ada data

Px Bangsal Edelwaiss Atas tanggal 20 April 2019

a. GCS : E4 M6 V5
b. Gerakan Abnormal :-
c. Leher : Kaku (-), Gerak Bebas

d. Tanda Rangsang Meingeal :

Kanan Kiri
Kaku kuduk (-)
Laseque >70o >70o
Kernig >135o >135o
Brudzinsky I (-) (-)
Brudzinsky II (-) (-)

8
Brudzinsky III (-) (-)
Brudzinsky IV (-) (-)

e. Nervus Kranialis :

N.I ( Olfaktorius )
Tes Menghidu
Tidak ada kelainan
(teh, sabun cair, bubuk kopi)

N. II ( Optikus )
Tajam penglihatan (visus bedside) Normal Normal
Lapang penglihatan Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
Melihat warna (Buta Warna) Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Bentuk dan Ukuran Pupil Bulat Isokor, Bulat Isokor,
D 3-4mm D 3-4mm
Fundus Okuli (Funduskopi) Tidak dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )

Nistagmus - -
Pergerakan bola mata Baik ke segala Baik ke segala
arah arah
Kedudukan bola mata Ortoforia Ortoforia
Reflek Cahaya Langsung + +
Reflek Cahaya LangsungTidak Langsung + +
Diplopia - -
Ptosis - -

N.V (Trigeminus)
Membuka mulut + +

9
Menggerakan Rahang + +
Oftalmikus + +
Maxillaris + +
Mandibularis + +
Sensorik (Bulu halus dan jarum dari hammer reflex) + +
Pasien Pasien
Refleks Kornea tidak tidak
kooperatif kooperatif

N. VII ( Fasialis )
Sensorik Perasa lidah ( 2/3 anterior )
Tidak Dilakukan
dan Sekresi air mata
Motorik:
 Angkat Alis  Baik  Baik
 Menutup mata  Baik  Baik
 Menyeringai  Baik  Kelemahan
 Gerakan involunter  (-)  (-)

N.VIII ( Vestibulokoklearis )
Tes pendengaran
- Rinne, Swabach, Weber Tidak dilakukan
- Gesekan Jari Baik
Tes Keseimbangan Tidak dilakukan
Tes Romberg Tidak dilakukan

N. IX,X ( Glosofaringeus, Vagus )

Perasaan Lidah ( 1/3 belakang ) Tidak Dilakukan
Refleks Menelan Baik
Refleks Muntah Tidak dilakukan
Arkus faring dan uvula Baik ditengah

N.XI (Assesorius)
Mengangkat bahu (m. trapezius) +/+
Menoleh (m. sternokleidomastoideus) +/+

10
 N.XII ( Hipoglosus )
Pergerakan Lidah Terdapat kelainan
Disatria Ada
Deviasi Lidah Kearah kanan
Atrofi Lidah (-)

f. Sistem Motorik Tubuh :

Ekstremitas Atas Kanan Kiri

Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik
Tonus Otot Normotonus Normotonus
Gerakan volunter Kelemahan Dalam batas normal
Kekuatan Otot 2 5

Ekstremitas Bawah Kanan Kiri

Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik
Tonus Otot Normotonus Normotonus
Gerakan volunter Kelemahan Dalam batas normal
Kekuatan Otot 2 5

g. Refleks :

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +

Refleks Patologis Kanan Kiri

Babinski - -
Chaddok - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Klonus - -
Hoffman - -
Tromner - -

h. Gerakan Involunter :

11
Indikator Kanan Kiri
Tremor - -
Chorea - -
Distonia - -

i. Tes Sensorik : hemihipestesi dextra

j. Fungsi Autonom :
Miksi : Lancar, pasien menggunakan pampers
Defekasi : Terakhir buang air besar hari Sabtu, 20 April 2019,
Pagi
Sekresi Keringat : Dalam Batas Normal

k. Keseimbangan & Koordinasi :

Indikator Hasil
Percobaan telunjuk-hidung Baik
Percobaan jari-jari Baik
Percobaan tumit-lutut Tidak dilakukan
Disgrafia Tidak dilakukan
Tes romberg Tidak dilakukan
Tes melangkah di tempat Tidak dilakukan

12
2.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Darah tanggal 19 April 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

DAAH LENGKAP
Hemoglobin 12.6 g/dL 13.7-17.7
Hematokrit 35.8 % 37.0-43.0
Leukosit 9.5 ribu/uL 4.40-11.30
Eritsosit 4.1 Juta/uL 4.00-5.50
Trombosit 142 ribu/uL 150-521
MCV 86.0 fL 80-96
MCH 30.0 Pg 28-33
MCHC 34.8 g/dL 33-36
HITUNG JENIS
Neutrofil 84.9 % 50-70
Limfosit 10.7 % 25-50
Monosit 2.8 % 2-8
Eosinofil 1 % 2-4
Basofil 0.6 % 0-1
RDW 15.6 % 11.5-14.5
FUNGSI GINJAL
Kreatinin 0.97 mg/dL 0.70-1.30
Ureum 28.2 mg/dL 18.0—55.0
SGPT 17.3 u/L <46
SGOT 18.9 u/L <35
GULA DARAH
GDS 124 mg/dL 75-121
ELEKTROLIT DARAH
Natrium 140.6 mmol/L 135-145
Kalium 2.6 mmol/L 3.3-5.1
Klorida 107.3 mmol/L 96-106
IMUNOLOGI
HbsAg Kualitatif Negatif

Pemeriksaan Laboratorium Darah tanggal 21 April 2019

Kimia Klinik
Kolesterol Total 180 mg/dL <200
Trigliserida 79 mg/dL <150
Kolesterol HDL 66 mg/dL 96-106

13
 Kolesterol LDL 90 mg/dL 35.3-79.5
Asam Urat 6.5 mg/dL 3.5-7.5

Pemeriksaan CT Scan Kepala Tanpa Kontras tanggal 19 April 2019

14
15
 Ekspertise Radiologi tanggal 20 April 2019

Deskripsi

Tampak adanya lesi hipodens pada korona radiata kii

Differensiasi substansia alba dan substansia grisea tampak normal

Sulkus kortikalis dan fisura sylvii tampak melebar

Ventrikel lateral kanan, kiri, III, IV tampak melebar

Cisterna tampak melebar

Tak tampak midline shifting

Batang otak dan serebelum baik

Kesan

Infark pada korona radiata kiri

Gambaran aging atrophy cerebri

16
Pemeriksaan Foto Thorax tanggal 1 April 2019 di RSU Kardinah Tegal

Deskripsi: Apeks jantung bergeser kelaterokaudal, corakan bronkovaskuer

tampak meningkat, tidak tampak bercak di kedua lapang paru, tidak tampak
penebalan hilus kanan dan kiri, sinus costofrenikus kanan kiri tampak lancip,
tidak terdapat kelainan pada tulang maupun soft tissue.

Kesan: Cardiomegaly LV, Gambaran Bronkitis

17
2.6 Resume

Pasien datang ke IGD RSU Kardinah Tegal tanggal 19 April 2019 pukul
08.40 dengan badan lemas disertai kelemahan badan sisi kanan sejak 1 jam
smrs. Badan terbujur lemas dan pasien tidak bisa bangun sendiri serta
mengatakan badan terasa berat. Pasien mengeluh terdapat marr pada wajah
serta anggota gerak kanan terasa berat. Keluhan disertai bicara tidak jelas
(pelo).

Saat di IGD RSU Kardinah keluhan terdapat pusing, bicara pelo, tidak
bisa duduk, anggota gerak kanan tidak dapat digerakkan, mulut tampak
mencong. Menurut anak pertama pasien, keluhan mual dan muntah disangkal,
nyeri kepala sebelumnya tidak diketahui, tersedak saat minum tidak ada, riwayat
pingsan disangkal. Riwayat demam dan trauma tidak ada. Gangguan pada buang
air kecil serta buang air besar tidak ada.

Pada pemeriksaan tanda vital di IGD RSU Kardinah tanggal 19 April

2019 didapatkan adanya tekanan darah tinggi, takikardi, dan takipneu yang
mengalami perbaikan pada pemeriksaan tanggal 20 April 2019. Pada pemeriksaan
terdapat kesan bermakna pada sudut bibir kiri melemah, lidah belok ke arah
kanan, ekstremitas kanan mengalami kelemahan. Pada pemeriksaan
neurologis didapatkan kesadaran GCS E3 M5 V3 dan mengalami perbaikan
setelahnya, parese nervus VII kiri dan XII kanan, hemiparese dextra dan
hemihipestesi dextra.

Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 19 April 2019 didapatkan hasil

Peningkatan kadar neutrophil dan penurunan kadar trombosit, limfosit, dan
eosinophil. Terdapat anemia normositik normokrom, hipokalemia, dan
hiperglikemi. Pada pemeriksaan CT Scan Kepala tanpa kontras tanggal 19 April
2019 didapatkan gambaran infark pada korona radiata kiri dan gambaran aging
atrophy serebri. Pada foto thorax didapatkan kesan bronkitis dan kardiomegali left
ventricle.

18
2.7 Diagnosis

Diagnosis klinis : Hemiparesis dekstra, hemihipestesi dekstra, parese n.VII

kiri, parese n. XII kanan, disatria, maar/baal pada wajah, hipertensi, takikardi,
takipneu, hipokalemia, hiperglikemia
Diagnosis topis : Hemisfer serebri sinistra, Korona radiata sinistra (Lesi
Infark)
Diagnosis etiologi : Stroke Non hemoragik (Iskemik)

2.8 Penatalaksanaan

1. Non medikamentosa
o Edukasi kepada pasien tentang penyakit dan pengobatan yang
diberikan.
o Elevasi kepala pasien 30 derajat
o Edukasi mengenai gizi yaitu rendah garam, rendah lemak, dan rendah
gula.
2. Medikamentosa
o IVFD RL 0,9% 20 tpm
o O2 Nasal Canul 10L/menit NRM
3. Konsul
Konsul dokter spesialis saraf (dr. Wisnu, Sp.S)
Jawaban:
- Cek Kadar Profil Lipid, CT Scan Kepala Non Kontras, Ro
Thorax
- Inj. Citicolin 1gr/ 8jam
- Inj. Mecobalamin 500mg
- PO CPG 1x1 tab/12 jam
- PO Candesartan tab 1x8 mg
- PO KSR tab 1x1

2.9 Prognosis

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Functionam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam

19