1

PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR

UPT PUSKESMAS POLONGBANGKENG

UTARA
Email : Puskesmas.Polut@yahoo.co.id
Alamat :Lingkungan Palleko I Kec. Polut Kabupaten Takalar

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN KARYAWAN

A. DATA PRIBADI
1. Nama : ..........................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................................................................
4. Status : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah*)
5. Alamat : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
6. Tanggal pemeriksaan :

B. PEMERIKSAAN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAL

1. Keadaan Umum :
2. TB :…………………….cm
3. BB : …………………….kg
4. Tanda-tanda vital :
TD : …………………..mmHg N :…………………kali/menit

P : ………………………..kali/menit S : ………………..celcius

C. RIWAYAT PENYAKIT
Penyakit yang pernah diderita (beri tanda √ pada pilihan Anda) :
Berilah tanda (√) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir
Tdk Tdk
Penyakit/Kondisi Ya Tidak Penyakit/Kondisi Ya Tidak
Tahu Tahu
1. Saluran Nafas 2. Ginjal & Saluran Kemih
a. Sinusitis a. Sulit Buang Air Kecil
b. Bronchitis b. Radang Saluran Kemih
c.Batuk Darah c. Penyakit Ginjal
d. TBC d. Kencing Batu
e. Radang Paru
f. Asma 3. Jaringan Syaraf
g. Sesak Nafas a.Radang Selaput Otak/meningitis
b. Gegar Otak
4. Saluran Cerna c. Polio
a. Typhoid d. Ayan/Epilepsi
b. Muntah Darah e. Stroke/Lumpuh
c. Sulit BAB f. Sakit Kepala
d. Sakit Lambung/Maag
e. Penyakit Kuning 5. Kelenjar
f. Penyakit Kantung Empedu Penyakit Gondok/Thyroid
g. Buang Air Besar Berdarah
h. Sering Diare 6. Kulit & Kelamin
i. Gangguan Menelan a. Cacar Air
b. Jamur Kulit
7. Penyakit Lain c. Penyakit Kelamin
a. Alergi Makanan
b. Makanan : ……………… 8. Jantung
c. Alergi Obat a. Serangan Jantung
d. Obat : b. Nyeri dada
e. Tetanus c. Rasa Berdebar
f. Pingsan d. Tekanan Darah Tinggi
g. Pelupa
h. Gangguan Pendengaran 9. Pembuluh Darah
i. Sakit Pinggang a. Ambeien/Wasir
j. Tumor Ganas/Kangker b. Varises
k. Penyakit Jiwa
l. TBC Kulit 10. Sendi & Tulang
m.TBC Tulang & Lainnya Radang Sendi/Rematik
n. Campak
o. Malaria
p. Diabetes
q. Gangguan Tidur
 2

1. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *)

Penyakit apa: __________________________________ Kapan: ____________ Jenis obat : ________________________
__________________________________________________________________________________________________

2. Riwayat Merokok :
a. Jumlah : ______ batang / hari
b. Mulai Merokok : _______________________

3. Riwayat konsumsi alkohol :

a. Jumlah : ________ gelas / sloki / botol / hari
b. Mulai konsumsi : _____________________________
c. Jenis : _____________________________

4. Kejadian Lain :
a. Kecelakaan: pernah / tidak Kapan ____________________ Jenis Kecelakaan __________________
b. Operasi : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
c. Dirawat di Rumah Sakit: pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
________________________________________________________________________________________________

5. Penyakit dalam keluarga :

a. Ayah
b. Ibu
c. Saudara Kandung
d. Penyakit yang pernah diderita :
(sesuaikan dengan nomor 1) ________________ oleh ____________(ayah /ibu /saudara kandung)
________________________________________________________________________________________________

D. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan di atas, maka yang bersangkutan dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT untuk bekerja sebagai
karyawan di……………..

E. USUL / REKOMENDASI LAINNYA :

Palleko, ...............................................
Mengetahui
Dokter Pemeriksa, Peserta Seleksi,

( _________________________ ) ( _________________________ )