Plaguicidas.

PUNTOS CLAVE
 Los plaguicidas o pesticidas son un conjunto heterogéneo de
xenobióticos ampliamente utilizados en la agricultura y en productos
domésticos (biocidas), siendo clasificados por su acción en herbicidas e
insecticidas.
 Pese a que su uso es frecuente, la mayoría de exposiciones tóxicas
suelen ser por lo general leves.
 El paraquat es un herbicida de gran toxicidad produciendo un estrés
oxidativo celular que lleva al desarrollo de un fracaso multiorgánico.
 La toxicidad del glifosato parece ser debida a los diluyentes del
producto, como el surfactante y otros disolventes.
 Los insecticidas organofosforados inhiben la acetilcolinesterasa de forma
irreversible, causando una hiperestimulación de los receptores
muscarínicos y nicotínicos, siendo el uso de atropina y de regeneradores
de la enzima u oximas los antídotos de la intoxicación.
 Los insecticidas carbamatos inhiben la acetilcolinesterasa de manera
reversible, siendo el cuadro habitualmente de menor gravedad que el
causado por los organofosforados.
 Como norma general, el manejo de los pacientes intoxicados por
plaguicidas vendrá dado por la naturaleza del tóxico, así como por la
dosis absorbida, siendo las medidas de descontaminación y las medidas
de soporte los pilares del tratamiento de estos pacientes.

CASO CLÍNICO
Durante una guardia en los servicios de urgencias extra-hospitalarios, recibe un aviso
desde un área rural para atender a un paciente de 27 años encontrado por su familia con
disminución del nivel de conciencia en un cobertizo donde guardaba sus aperos de
labranza. A su llegada, encuentra al paciente estuporoso, con relajación de esfínteres, un
olor aliáceo en el ambiente, y una botella de 250 mL con una dilución de Dipterex ® 80 PS
(triclorfon al 80%), con las siguientes constantes vitales: presión arterial: 100/60 mmHg;
frecuencia cardíaca: 30 lpm, Tª: 35,6ºC; FR: 40 rpm; SatO2 basal 82%. A la exploración
física destacan pupilas mióticas, debilidad muscular generalizada simétrica, presencia de
fasciculaciones, diaforesis, sialorrea y semiología de broncoespasmo.

Pregunta 1:

¿Cuál de las siguientes medidas tomaría en primer lugar en la atención de este paciente?

a) Administraría oxígeno y 1 mg intravenoso de atropina.

b) Administraría oxígeno y una ampolla intravenosa de adrenalina 1:1000.

c) Administraría oxígeno y 100 mg de hidrocortisona intravenosa.

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d) Administraría oxígeno y 1 mg intravenoso de fisostigmina.

Pese a la administración de atropina intravenosa, el paciente evoluciona a coma

arreactivo, con signos de claudicación respiratoria, por lo que decide intubar al paciente.

Pregunta 2:

¿Cuál de los siguientes fármacos usaría en la secuencia de intubación en este paciente?

a) Succinilcolina.

b) Mivacuronio.

c) Cisatracurio.

d) Etomidado.

Pregunta 3:

Tras su estabilización inicial, se traslada al paciente al centro sanitario más próximo. Una
vez allí, persisten los signos muscarínicos, por lo que se inicia una perfusión de atropina a
dosis de 1 mg/h. Tras retirar las ropas del paciente y la descontaminación cutánea con
agua y jabón, cuál sería su siguiente paso en su manejo clínico:

a) Administraría 2 gramos de pralidoxima intravenosa.

b) Realización de aspirado y lavado gástrico con sonda orogástrica con posterior

administración de 50 gramos de carbón activado.

c) Solicitaría niveles de acetilcolinesterasa sérica.

d) Solicitaría una tomografía computerizada craneal para valorar daños cerebrales

anóxicos.

Tras realizar una enérgica descontaminación digestiva y el inicio de pralidoxima 2 g ev,

recibe los niveles de colinesterasa sérica, que resultan de 0,8 U/mL, confirmando la
intoxicación por insecticida organofosforado. El paciente es trasladado a la Unidad de
Cuidados Intensivos, manteniendo la perfusión de atropina y pralidoxima durante 24h,
pudiendo reducir la sedación del paciente, siendo extubado a las 36h.

A las 48h de su ingreso, el paciente presenta nuevo deterioro respiratorio y del nivel de
conciencia, estando afebril, con debilidad generalizada y reaparición de broncoespasmo y
signos de distrés respiratorio, siendo la analítica y la radiografía de tórax normal, pero que
obligan a su reintubación.

Pregunta 4:

¿Cómo explicaría el empeoramiento del paciente y cómo se podría haber evitado?

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a) El empeoramiento se debe a un proceso séptico, debiendo haber iniciado tratamiento
antibiótico de amplio espectro profiláctico.

b) La clínica es compatible con el llamado síndrome intermedio, caracterizado por la

redistribución del tóxico liposoluble presente en los tejidos, ocasionando una
“reintoxicación endógena”, pudiendo evitarse prolongando la administración de atropina y
pralidoxima al menos durante 48h.

c) La clínica es compatible con una sensibilización alérgica a la pralidoxima, debiendo

haber administrado altas dosis de corticoides

d) La clínica sugiere una broncoaspiración tardía, debiendo haber administrado

nebulizaciones con N-acetil-cisteína para fluidificar las secreciones.

1. INTRODUCCIÓN
Los plaguicidas o pesticidas son un conjunto heterogéneo de xenobióticos utilizados para
destruir, controlar o prevenir la acción de animales, vegetales o microorganismos
perjudiciales para el hombre o las cosechas. Los plaguicidas de uso no agrícola (p. ej., de
uso doméstico) se denominan biocidas.

Desde un punto de vista conceptual, hablaremos de herbicidas para referirnos a los

productos químicos que destruyen plantas herbáceas y de insecticidas a los usados para
eliminar los insectos, habiendo otros grupos de agentes plaguicidas, como los
rodenticidas, acaricidas, fungicidas y bactericidas.

2. PERSPECTIVA HISTÓRICA
Desde los inicios del siglo XX se comenzaron a desarrollar en Europa y en los Estados
Unidos de América patentes químicas con la finalidad de eliminar los peligros que
acechaban cada año las cosechas de las que dependían en gran medida la supervivencia
de una población mayoritariamente agraria. Paradójicamente, su gran desarrollo fue
consecuencia de la investigación en armas químicas durante la II Guerra Mundial, siendo
el primer herbicida comercializado el ácido 2,4-diclorofenoxiacético (2,4-D) en el año 1945,
seguido de otros herbicidas fenoxiacéticos y del paraquat en los años 60.

De manera similar, el desarrollo de los insecticidas organofosforados durante la década de

1930 llevó a la producción industrial de los “agentes nerviosos”, como los gases tabún,
sarín o somán en la Alemania nazi. Tras la guerra, el primer insecticida organofosforado en
ser comercializado fue el paratión, seguido del malatión y del posterior desarrollo de los
insecticidas organoclorados, como el dicloro difenil tricloroetano o DDT. Este último fue de
gran importancia en la erradicación del mosquito del género Anopheles, transmisor de la
malaria, de amplias zonas endémicas del mundo.

Por su parte, los insecticidas carbamatos surgieron del estudio de las propiedades de la
fisostigmina, sintetizada a partir de la planta africana “Physostigma venenosum” o haba de
Calabar, y de los ésteres alifáticos del ácido carbámico, siendo comercializados ya entrada
la década de los 50 del siglo pasado, como el carbaril, el aldicarb o el carbofurano.

La polémica sobre la toxicidad de estos agentes, tanto para el ser humano como para el
medio ambiente, se hizo patente a partir de los años 60 con la aparición del libro de la
bióloga estadounidense Rachel Carson “La primavera silenciosa” o con el desastre de

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Bhopal (India) en el año 1984, causado por la liberación accidental de isocianato de metilo
en una planta industrial del insecticida carbaril, originando la muerte de unas 20.000
personas y secuelas de gravedad en otras 150.000 víctimas.

En la actualidad, numerosos pesticidas han sido prohibidos y su comercialización está muy

controlada por las agencias internacionales de Salud Pública, aunque en los países en
vías de desarrollo aún se siguen utilizando pesticidas de alta toxicidad para el ser humano,
siendo estos agentes la principal causa de fallecimiento por ingesta de tóxico con finalidad
suicida en países como la India.

3. EPIDEMIOLOGÍA
El uso de plaguicidas en nuestro medio es frecuente, con la consiguiente exposición
accidental o intencionada a estos productos. Las exposiciones tóxicas son en su mayoría
accidentales y cursan con una sintomatología leve.

Así, en el registro anual del año 2014 del Servicio de Información Toxicológica, de un total
de 91.901 consultas telefónicas registradas ese año, un 6,7% estuvieron relacionadas con
la exposición a plaguicidas (4,9% a plaguicidas de uso no agrícola o biocidas domésticos;
1,6% a plaguicidas de uso agrícola, y un 0,2% de la asociación de los anteriores), no
publicando este informe la gravedad de estas.

De manera comparativa, en el informe anual 2017/18 del National Poision Information

Service británico, se registraron 975 exposiciones a plaguicidas, 87% accidentales, con 2
casos graves (0,2%), y tres fallecimientos secundarios a la ingesta intencional de paraquat
en un caso y de fosfuro de aluminio en los restantes. Los productos más frecuentemente
implicados en las exposiciones fueron, por orden de frecuencia, el glifosato, la permetrina y
el rodenticida superwarfarínico difenacoum.

4. HERBICIDAS
Es un grupo de pesticidas heterogéneo cuya finalidad es la eliminación de las plantas
herbáceas que crecen espontáneamente dificultando el buen desarrollo de los cultivos. Se
clasifican según su espectro de actividad (selectivo o no selectivo), su estructura química,
su mecanismo de acción (herbicidas de contacto, desreguladores hormonales), su uso (pre
emergentes o post emergentes) o por su toxicidad en ratas (DL50), siendo esta última la
utilizada por la Organización Mundial de la Salud (ver tabla 1). Los más tóxicos son el
paraquat, el diquat, el glifosato, el glufosinato y los derivados del ácido fenoxiacético.

Los herbicidas se comercializan mezclados con excipientes, como disolventes, cuya

toxicidad debemos tener en cuenta al evaluar las exposiciones tóxicas a estos productos.

Tabla 1: Clasificación de los herbicidas por su estructura química

4.1. Paraquat

Se absorbe mal tanto por el tubo digestivo (10% de la dosis ingerida) como por la piel
intacta, y prácticamente no se absorbe por la vía pulmonar. El 96% de la dosis absorbida

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se elimina inalterado por vía renal en 3 días. Ingerido por vía oral es extremadamente
tóxico.

4.1.1. Mecanismo de acción

El paraquat ejerce su acción herbicida y tóxica humana al interferir en los sistemas de

transferencia electrónica intracelular. Una vez dentro de las células de los órganos por los
que tiene particular tropismo (pulmón y riñón), entra en una espiral de oxidación/reducción
cíclica, produciendo radicales superóxidos, que consumen las reservas antioxidantes de la
célula, lo que conduce a una destrucción de las membranas lipídicas y a la necrosis
celular, seguidas de un flujo de neutrófilos y macrófagos que contribuyen a la respuesta
inflamatoria. Además, aumenta la prolil-hidroxilasa pulmonar, una enzima que promueve la
formación de colágeno, como paso previo a la fibrosis pulmonar. Tiene también una acción
tópica irritante sobre la piel y cáustica en las mucosas con las que entra en contacto.

4.1.2. Cuadro clínico

El mayor riesgo del paraquat deriva de su ingesta oral. La dosis tóxica es inferior a 20
mg/kg y la potencialmente mortal menor de 40 mg/kg. Al cabo de una hora de la ingesta
de más de 6 gramos del producto, aparecen náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea.
Posteriormente se observan signos y síntomas de shock, tanto por hipovolemia como por
depresión miocárdica, disminución del nivel de conciencia y convulsiones. Al cabo de 12-
24 horas, aparecen signos de insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva, con edema
pulmonar no cardiogénico, sobreviniendo la muerte por shock y/o hipoxemia refractaria.

La ingesta de entre 3 y 6 gramos se acompaña del cuadro digestivo ya descrito, pero con
mejoría espontánea a las 24 h; el paciente presenta entonces dolor bucofaríngeo, tos
irritativa y dificultades para la deglución y el habla, al tiempo que la mucosa orofaríngea
muestra unas placas blanquecinas que posteriormente se ulceran, con el mismo resultado
en las mucosas esofágica y gástrica. A las 72 h se objetivan los signos biológicos de
necrosis hepatocelular y tubular renal, estando el paciente subictérico y anúrico. Al cabo
de 5 a 7 días se inician los signos de insuficiencia respiratoria con progresión a distrés
respiratorio, siendo esta la principal causa de muerte. Si se ingieren entre 1,5 y 3 gramos,
se producen igualmente síntomas digestivos; la lesión renal o hepática es poco frecuente y
de intensidad moderada. La afectación respiratoria puede tardar entre 10 y 20 días en
aparecer, siendo también la causa de la muerte, incluso pasadas de 4 a 6 semanas tras la
intoxicación. El desarrollo de una acidosis láctica es un factor de mal pronóstico. Los
supervivientes pueden quedar con secuelas pulmonares graves (fibrosis). Aunque la
cuantificación de paraquat en plasma u orina tiene valor pronóstico, esta determinación
sólo está disponible en algunos laboratorios especializados.

4.1.3. Tratamiento

a) Medidas de soporte y descontaminación

En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, la oxigenoterapia debe retrasarse

hasta que la saturación de la oxihemoglobina (SatO2) sea inferior al 90%-92%, ya que se
ha demostrado en estudios de experimentación animal que esta terapéutica empeora el
pronóstico, aunque la oxigenoterapia acaba siendo inevitable dada la refractariedad de la
hipoxemia. Algunos pacientes en fase terminal de su insuficiencia respiratoria han recibido
un trasplante pulmonar, con escaso éxito.

Para la descontaminación mucosa o cutánea se seguirán las medidas habituales, pero

teniendo en cuenta la necesidad de una copiosa irrigación durante 15 minutos, dado el
carácter cáustico del paraquat.

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b) Disminución de la absorción digestiva

Debido a la elevada toxicidad del paraquat, aunque el enfermo haya vomitado

espontáneamente ha de realizarse siempre un lavado gástrico, introduciendo la sonda
con cuidado por las posibles lesiones cáusticas. También deben administrarse dosis
repetidas de adsorbentes, como el carbón activado, la bentonita o la tierra de Fuller. El
carácter astringente de estos productos obliga a asociar un purgante, si no hay diarreas
espontáneas.

c) Tratamiento antidótico

Ningún fármaco ha demostrado su capacidad antidótica frente al paraquat. Entre los

muchos que se han ensayado cabe destacar la combinación de ciclofosfamida (1 gramo al
día, durante 2 días) y metilprednisolona (1 gramo al día, durante 3 días). Aunque existen
resultados contradictorios respecto a su eficacia, es aconsejable su utilización mientras no
se disponga de una alternativa mejor.

d) Aumento de la eliminación

La diuresis forzada apenas aumenta la eliminación urinaria del paraquat, pero es

importante mantener una buena diuresis, ya que el riñón es la única vía natural de
eliminación de este herbicida. Aunque el paraquat es depurable tanto por hemodiálisis
como por hemoperfusión, su alto volumen de distribución hace que ambas técnicas
carezcan de eficacia práctica. Sólo en una fase muy temprana, inferior a las 4-6 horas tras
la ingesta, podría ensayarse una técnica de depuración extrarrenal durante un período de
tiempo prolongado, aunque su rentabilidad no ha sido demostrada excepto en los casos de
fracaso renal agudo asociado.

4.2. Glifosato
Es un herbicida no selectivo post-emergente (control de malezas y malas hierbas tras su
germinación) usado mayoritariamente en su forma de sal de isopropilamina, habitualmente
en formulaciones al 1-5% ya diluidas, o en concentraciones al 30-50%, requiriendo estas
últimas de dilución para su uso. Es en la actualidad uno de los herbicidas más
frecuentemente utilizados tanto en la producción agrícola como en el ámbito doméstico.
Ejerce su toxicidad en las plantas mediante la interacción con la enzima 5-enolpiruvil-
shiquimato-3-fosfato sintetasa (EPSPS), inhibiendo la síntesis de aminoácidos aromáticos,
no existiendo esta enzima en los mamíferos. Su efecto tóxico o carcinogénico en el ser
humano aún no se ha dilucidado, aunque por su carácter irritativo sobre la piel y las
mucosas, puede actuar como agente corrosivo, además de interaccionar con el
metabolismo celular, probablemente desacoplando la fosforilación oxidativa mitocondrial.
Curiosamente, no se ha demostrado toxicidad destacable en mamíferos, por lo que es
probable que sean los diluyentes (en especial, el surfactante polioxietilenamina y la
isopropilamina) los causantes de la toxicidad. Desde el punto de vista toxicocinético, no se
absorbe por la piel intacta, tiene una absorción digestiva de un 40% en animales de
experimentación, alcanza un pico de concentración plasmática a las 2 horas de la ingesta,
siendo eliminado sin metabolizar por la orina con una semivida de eliminación de unas 4
horas.

4.2.1. Manifestaciones clínicas

Tras la ingesta se produce inicialmente una clínica de irritación gastrointestinal, en forma

de dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea, con potencial de causticación de la
mucosa digestiva en grandes ingestas. En los casos más graves, el paciente presentará
hipotensión y signos de afectación multiorgánica (arritmias cardíacas, fracaso hepático y
renal, acidosis metabólica, hiperkalemia, pancreatitis, edema pulmonar y afectación del

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nivel de conciencia en forma de encefalopatía) pudiendo progresar al shock refractario o al
fracaso respiratorio entre 12 y 72 horas.

4.2.2. Tratamiento

No se dispone de ningún antídoto específico, siendo las medidas de soporte intensivo la

base del manejo de estos pacientes. Aunque no hay datos sobre la eficacia de las medidas
de descontaminación digestiva, la naturaleza cáustica del tóxico desaconseja su uso. Así
mismo, tampoco se disponen de informes a favor del uso de medidas de depuración
extrarrenal, debiendo utilizarse en los casos de fracaso renal.

5. INSECTICIDAS
Los insecticidas constituyen el grupo de pesticidas más importante y tienen como misión
fundamental el control de los insectos. Existen cinco grupos principales de insecticidas:
organofosforados, carbamatos, organoclorados, piretroides y neonicotinoides (ver tabla 2).

5.1. Insecticidas organofosforados

Son derivados del ácido fosfórico, que presentan una estructura química inestable y se
hidrolizan con rapidez. Por esta razón, a diferencia de los organoclorados, no tienen riesgo
de acumularse en el medio ambiente. En los últimos años, estos xenobióticos han
adquirido gran notoriedad por su utilización como armas químicas en conflictos bélicos
(uso de gas sarín en Damasco en agosto de 2013) o para cometer actos terroristas
(atentado en el metro de Tokio en 1995).

Su toxicidad es muy variable, y la dosis potencialmente letal por vía oral oscila entre 10 mg
para el paratión y 60 g para el malatión (ver tabla 2). Los organofosforados se absorben
por vía cutáneo-mucosa, respiratoria y digestiva. Tienen un alto volumen de distribución y
son metabolizados en el hígado para generar, en ocasiones, compuestos aún más tóxicos.
Las armas químicas que se conocen como “gases nerviosos” (sarín, VX, etc.) tienen una
estructura química, mecanismo de acción, cuadro clínico y tratamiento superponibles a los
de los insecticidas organofosforados.

Tabla 2: Clasificación según la toxicidad de los insecticidas comercializados en España

5.1.1. Mecanismo de acción

Los organofosforados causan una inhibición irreversible de la acetilcolinesterasa (ACE),

produciendo una acumulación del neurotransmisor acetilcolina en el espacio intersináptico
con la consiguiente hiperestimulación de los receptores colinérgicos. La acetilcolina se
encuentra en las terminaciones postganglionares del sistema parasimpático (receptores
muscarínicos), en las sinapsis neuromusculares (receptores nicotínicos), en los ganglios
simpáticos y parasimpáticos (receptores nicotínicos) y en el sistema nervioso central.
Todos los organofosforados son también inhibidores de la ACE eritrocitaria (o
colinesterasa verdadera) y de las colinesterasas plasmática y hepática (o
pseudocolinesterasas), y aunque no se conocen repercusiones clínicas de este hecho, su
monitorización permite establecer, con ciertas limitaciones, la gravedad de la intoxicación.
También inhiben la esterasa neurotóxica, una enzima que se ha relacionado con la
neurotoxicidad retardada.

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5.1.2. Manifestaciones clínicas

Tras la exposición aguda, el cuadro clínico es consecuencia de la acumulación de

acetilcolina en las terminaciones nerviosas, presentándose combinaciones de los signos y
síntomas correspondientes a un toxíndrome muscarínico y nicotínico, central y periférico.
Se han descrito también miocardiopatías agudas (con elevación de troponinas), edema
pulmonar, diabetes insípida central y pancreatitis. Los trastornos del ritmo cardíaco, el
estatus convulsivo y la insuficiencia respiratoria son posibles causas de muerte.

Por su carácter lipofílico, algunos organofosforados pueden permanecer días o semanas

en el organismo y ocasionar una persistencia de la sintomatología o una recidiva del
cuadro clínico tras un período de recuperación. Algunos autores han definido un síndrome
intermedio que aparece entre un 10% y un 30% de los intoxicados, generalmente los
casos más graves, a las 24-96 horas de la exposición y tras haber superado la fase
colinérgica. Este síndrome, que otros autores atribuyen a una reintoxicación endógena, se
caracteriza por la afección de los músculos respiratorios, proximales de las extremidades y
flexores del cuello; puede persistir durante varios días o semanas y acompañarse de
insuficiencia ventilatoria.

Manifestaciones clínicas tardías o crónicas son la neuropatía periférica inicialmente

sensitiva (parestesias dolorosas en “guante y calcetín”) y posteriormente motora y
ascendente, los trastornos de la conducta, la memoria o el estado de ánimo, que pueden
aparecer a las 2-3 semanas de la exposición, y cuyo mecanismo patogénico se relaciona
con la inhibición de la esterasa neurotóxica. La recuperación puede tardar meses o años y
ser incompleta.

5.1.3. Exploraciones complementarias

No existen datos analíticos generales (hematológicos o bioquímicos) característicos.

Algunos insecticidas pueden ser detectados directamente en muestras biológicas, pero el
procedimiento requiere una alta complejidad técnica sólo disponible en laboratorios
especializados. Por ello, el análisis toxicológico se realiza indirectamente, a través de la
determinación de la actividad de las colinesterasas intraeritrocitaria y plasmática; se
considera que las primeras reflejan mejor la gravedad de la intoxicación.

Las concentraciones normales de colinesterasa eritrocitaria son de 29-36 U/gramo de

hemoglobina, mientras que las de la colinesterasa sérica oscilan entre 7 y 19 U/mL. Sin
embargo, existe una amplia variación individual en estas cifras, tanto por factores
genéticos como por diversas enfermedades. Por ello, para el diagnóstico y la evolución en
las intoxicaciones agudas es importante seguir la evolución de las colinesterasas. La
colinesterasa sérica, más sensible pero menos específica para el diagnóstico, se regenera
espontáneamente en días o semanas, mientras que la eritrocitaria puede tardar 1 o 2
meses en normalizarse.

5.1.4. Tratamiento

a) Medidas de soporte y descontaminación

Cuando los signos muscarínicos comprometen la ventilación (hipersecreción bronquial,

broncoespasmo), debe utilizarse inmediatamente atropina. La oxigenoterapia está siempre
indicada si se objetiva insuficiencia respiratoria y si predomina la hipoventilación se
recurrirá a la asistencia respiratoria mecánica. Debe evitarse el uso de relajantes
musculares despolarizantes como la succinilcolina, ya que al metabolizarse también por la
colinesterasa su acción se prolongaría. Las benzodiacepinas pueden contrarrestar algunas
manifestaciones neurológicas que no resuelve la atropina, en particular la ansiedad y las
convulsiones.

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La descontaminación es muy importante para reducir la dosis absorbida. Cuando la vía de
entrada es cutánea, debería iniciarse en el medio extrahospitalario mediante la retirada de
toda la ropa que lleve el enfermo en el momento de la exposición y el lavado de la piel con
agua y jabón.

b) Disminución de la absorción

Tras la ingesta deberá procederse al vaciado gástrico. Es preferible el lavado gástrico,

previa adecuada protección de la vía aérea, ya que puede aparecer una rápida
disminución de nivel de conciencia. El carbón activado también está indicado a dosis altas
(50 g) y repetidas cada 3 horas en las primeras 24 h. Se aconseja el uso de purgantes,
excepto si hay diarreas espontáneas.

c) Tratamiento antidótico

Se dispone de dos antídotos: la atropina y las oximas. La atropina revierte el cuadro

muscarínico, al bloquear competitivamente la acción de la acetilcolina en los receptores
muscarínicos. La dosis inicial en el adulto es de 1 mg por vía intravenosa, que se repetirá
por lo menos cada 2-3 minutos hasta la desaparición de los signos muscarínicos y/o
aparición de signos de intoxicación atropínica (fiebre, delirio, alucinaciones). Dado que se
requieren altas dosis de fármaco para controlar la clínica muscarínica, se podría
administrar la atropina en perfusión de 0,08 mg/Kg/día en el adulto, siempre bajo estrecha
monitorización.

La atropina carece de efectos sobre los receptores nicotínicos y sobre la reactivación de

las colinesterasas, por lo que su uso aislado suele ser insuficiente.

Existen tres oximas reactivadoras de las colinesterasas, la pralidoxima, la obidoxima y la

HI-6, que deben utilizarse con precocidad en intoxicados de gravedad intermedia y alta,
siempre después de haber iniciado la atropinización. La dosis inicial de pralidoxima para
un adulto es de 30 mg/kg (máximo 2 gramos) disuelta en 100 mL de suero salino, en
perfusión por vía intravenosa en 30 minutos, seguida de una perfusión continua a 8
mg/kg/h (máximo 650 mg/h) durante varios días (al menos hasta el cese de la necesidad
de atropina). Esta dosificación debe reducirse en caso de insuficiencia renal. A tener en
cuenta que los síndromes tardíos no responden a la atropina ni a las oximas, y que su
efecto es de escasa utilidad si se inician pasadas 48h de la exposición.

d) Aumento de la eliminación

No está justificado el uso de técnicas de depuración renal o extrarrenal, excepto en el caso

de un fracaso renal asociado, dado su elevado volumen de distribución.

5.2. Insecticidas carbamatos

Los carbamatos son un grupo de xenobióticos que inhiben transitoriamente la ACE y que
tienen un amplio margen entre la dosis que produce síntomas y la que provoca la muerte.
Pueden absorberse a través de la vía respiratoria, el tracto gastrointestinal y, con mayor
dificultad, la piel. Se eliminan por metabolización hepática.

La unión de los carbamatos a la ACE es inestable y la enzima se reactiva de forma

espontánea con rapidez. Por ello, los efectos tóxicos suelen ser más cortos y leves que en
las intoxicaciones por organofosforados; además, cruzan mal la barrera hematoencefálica,
por lo que las manifestaciones neurológicas centrales son mínimas o están ausentes.

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El cuadro clínico depende de su toxicidad intrínseca, de la dosis y de la vía de absorción,
siendo superponible al descrito para los insecticidas organofosforados en relación con los
efectos muscarínicos y nicotínicos periféricos, aunque generalmente de menor intensidad y
duración.

De manera orientativa, se considera que, en la intoxicación aguda, las manifestaciones

clínicas aparecen cuando más del 50% de la actividad colinesterásica está inhibida; en los
casos leves, la colinesterasa desciende un 50%-70%, en los casos moderados un 70%-
90% y en los casos graves más del 90%.

Los mismos principios generales del tratamiento que se han expuesto para los insecticidas
organofosforados son válidos también para los carbamatos. El uso de las oximas es
controvertido, aunque se aconsejan hasta un máximo de 48 horas tras su ingesta.

5.3. Insecticidas organoclorados

Los organoclorados han caído en desuso por el riesgo de acumulación tanto en el ser
humano como en el medio ambiente. Pueden absorberse por vía respiratoria, por el tracto
digestivo y, con mayor dificultad, por vía cutánea. Tienen un amplio volumen de
distribución y son metabolizados por vía hepática. Su principal acción tóxica es la
estimulación del SNC por alteración en el transporte de sodio y potasio a través de las
membranas neuronales.

La absorción de una dosis tóxica produce un cuadro clínico de parestesias, malestar

general, cefalea y trastornos digestivos. Las manifestaciones neurológicas incluyen
vértigos, confusión, hiperexcitabilidad, fasciculaciones, temblores, disminución del nivel de
conciencia y, muy frecuentemente, convulsiones y estatus epiléptico.

Algunos compuestos son hepatotóxicos, aumentan la excitabilidad miocárdica y pueden

producir arritmias ventriculares refractarias. Se han descrito también casos de aplasia
medular, shock e insuficiencia renal, pero las causas más frecuentes de muerte son el
deterioro neurológico, la insuficiencia respiratoria o una arritmia cardíaca.

La investigación de los organoclorados en muestras biológicas requiere un laboratorio

especializado y no está disponible en la práctica clínica. La intoxicación por estas
sustancias no inhibe las colinesterasas y no produce alteraciones analíticas específicas.

Para el tratamiento se utilizarán las medidas habituales de soporte general y

descontaminación. En caso necesario, es importante la sedación del SNC con
benzodiacepinas como fármaco de primera elección. La excitabilidad miocárdica requiere
la monitorización del ECG y evitar si es posible el uso de aminas simpaticomiméticas.

La absorción digestiva se disminuirá mediante un lavado gástrico, con especial atención a

la protección de la vía aérea, dado el riesgo de vómitos y de convulsiones. Se administrará
también carbón activado. Los organoclorados no tienen antídoto y no está justificado el
uso de la depuración renal o extrarrenal excepto en presencia de insuficiencia renal.

5.4. Insecticidas piretroides

El agente más destacado de este grupo es el extracto de pelitre o piretro, que corresponde
a seis principios activos obtenidos a partir de las flores del crisantemo (Chrysantemum
cinerariaefolium). A partir del pelitre se han sintetizado otros insecticidas que se conocen
con el nombre de piretroides y que se encuentran en la mayoría de los insecticidas
domésticos. Aunque su toxicidad es muy baja, pueden provocar reacciones de

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hipersensibilidad. No hay tratamiento específico, pero en caso de ingesta se recomienda la
administración de 25 gramos de carbón activado por vía oral.

5.5. Insecticidas neonicotinoides

Representan una relativamente nueva generación de insecticidas, con muy baja toxicidad
para el ser humano. En los insectos, su efecto tóxico es secundario a la activación de los
receptores nicotínicos acetilcolina-dependientes, no observándose este efecto en los
mamíferos. En el ser humano podría tener un efecto irritante por contacto directo sobre la
piel y mucosas. Los síntomas sistémicos son excepcionales y sólo se han descrito por
ingesta: náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal, cefalea y vértigo. Dosis muy
elevadas podrían producir signos y síntomas colinérgicos, alteraciones del SNC y fracaso
cardiorrespiratorio. El tratamiento es sintomático e incluye medidas de descontaminación
digestiva (carbón activado) en caso de ingesta reciente (menos de 2 horas).

6. Rodenticidas
Tienen como finalidad la destrucción de los roedores. Se clasifican en tres grupos:
gaseosos, minerales y orgánicos. Entre los gaseosos destacan el ácido cianhídrico y el
bromuro de metilo; entre los minerales, el arsénico, el fósforo, el talio, el bario y el flúor, y
entre los orgánicos, unos de origen natural, como la estricnina, y otros sintéticos, como los
cumarínicos.

6.1. Arsénico

La dosis tóxica de arsénico (As) inorgánico en el adulto es de 0,5 mg/kg y la dosis

potencialmente mortal es de 2 mg/kg. Las formas orgánicas, como el melarsoprol, se
consideran en general menos tóxicas que las inorgánicas (trióxido o As blanco, pentóxido,
etc.). Existe una forma gaseosa de As, denominada arsina o hidrógeno arseniado o
arsenamida, que se forma al exponer As metálico a la acción de ácidos y que es
sumamente tóxica.

6.1.1. Mecanismo de acción

En caso de ingesta oral, el As es bien absorbido por el intestino, en particular en su forma

trivalente. Circula unido a la globina del hematíe y a las proteínas, y en unas 24 h se
distribuye por todo el organismo, fijándose a los grupos sulfhidrilo de las proteínas tisulares
e inhibiendo con ello diversos mecanismos enzimáticos, en particular la fosforilación
oxidativa. La mayoría de la dosis absorbida se excreta por vía renal en 4-10 días.

6.1.2. Cuadro clínico

La ingesta de una sal inorgánica se acompaña de sintomatología digestiva: quemazón

bucofaríngea, náuseas, vómitos, dolores abdominales y diarreas que pueden ser
coleriformes y hemáticas. Las pérdidas digestivas pueden condicionar trastornos
hidroelectrolíticos del tipo de la hipopotasemia e hipotensión arterial; a esta última pueden
contribuir el efecto vasodilatador y la cardiotoxicidad del As. Los pacientes refieren
calambres musculares y puede detectarse rabdomiólisis e insuficiencia renal. El As
también es capaz de producir citólisis hepática, alteraciones pancreáticas, miocarditis y
encefalopatía. Si la ingesta ha sido masiva, la muerte puede sobrevenir en pocas horas
por shock cardiogénico y/o vasopléjico, con acidosis metabólica y CID. Si el paciente
sobrevive, al cabo de 3-4 semanas puede observarse la aparición de unas bandas
blanquecinas en las uñas.

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6.1.3. Tratamiento

En caso de ingesta aguda debe practicarse un vaciado gástrico, con independencia del
tiempo transcurrido. Puede optarse inicialmente por administrar un emético, pero la
potencial letalidad de esta intoxicación aconseja practicar siempre un lavado de estómago
pertinaz, con el fin de garantizar al máximo el rescate de este producto. Además, se
administrará carbón activado (v. Insecticidas organofosforados) y, si no hubiese diarreas
espontáneas, se añadirá un catártico. El trióxido de As es radiopaco por lo que, si después
de realizar estas medidas se comprobase su persistencia en el estómago, debe valorarse
la práctica de una fibrogastroscopia o de una gastrotomía para retirar los restos de este
potente tóxico.

El antídoto de elección es el dimercaprol o BAL, cuya administración debe iniciarse ante

toda ingesta de una dosis tóxica, en todos los enfermos sintomáticos y si se detectan
arseniurias superiores a los 200 mg/L; se administra por vía intramuscular a la dosis de 3
mg/kg cada 4 h durante 48 h, 3 mg/kg cada 6 h durante 24 h y 3 mg/kg cada 12 h durante
1 semana o hasta la recuperación completa. En casos graves, y si la tolerancia digestiva y
el estado general del enfermo lo permiten, se añadirán 250-500 mg cada 6 h de
penicilamina p.o. o sonda gástrica, durante 5 días. El ácido dimercaptosuccínico (DMSA) y
el dimercaptopropanosulfonato (DMPS) también se han utilizado con éxito. Ninguno de
estos antídotos está indicado tras la exposición a la arsina.

La depuración renal o extrarrenal no está justificada. Sólo en caso de insuficiencia renal se

realizará la misma pauta antidótica, pero practicando, por lo menos, una sesión diaria de
hemodiálisis.

6.2. Fluor: Monofluoroacetato sódico (MFAS) y fluoroacetamina

El MFAS es un rodenticida inodoro, insípido y soluble en agua, con una dosis letal muy
baja (LD50 2 mg/Kg), fácilmente absorbible por ingesta o por exposición a mucosas o piel
dañada. La fluoroacetamina es similar al MFAS, pero con dosis letal algo más alta e inicio
de acción más prolongado. Se trata de potentes venenos cuya acción farmacológica se
basa en la acción tóxica de su metabolito fluorocitrato, muy similar al acetato, inhibiendo
así el ciclo de Krebs de forma irreversible y generando un acúmulo de citrato que se
combina con el calcio extracelular provocando una hipocalcemia grave, así como una
inhibición del metabolismo aeróbico celular que origina una acidosis láctica grave. Por
tanto, las manifestaciones clínicas serán las derivadas del metabolismo celular anaerobio,
principalmente en los órganos con alto metabolismo, fundamentalmente cerebro (agitación,
convulsiones, coma), corazón (arritmias), riñón e hígado. El manejo del paciente intoxicado
será la descontaminación digestiva precoz, realizando lavado gástrico y administración de
carbón activado si hace menos de una hora de la ingesta, además del tratamiento de las
complicaciones asociadas: bicarbonato endovenoso en la acidosis metabólica grave,
perfusión de calcio en la hipocalcemia, tratamiento específico de las arritmias cardíacas.
No se dispone de antídoto en el momento actual, pero se está trabajando en modelos
experimentales con el etanol, el succinato sódico y el monoecetato de glicerol, no siendo
recomendable su uso hasta que se disponga de evidencias a favor del beneficio de su uso.

6.3. Fósforo y fosfuros

El fósforo rojo y el negro no se absorben p.o. y, por ello, son poco tóxicos. En cambio, el
denominado fósforo amarillo o blanco es un tóxico protoplasmático muy potente (la dosis
tóxica es de sólo 15 mg) que causa una lesión multisistémica.

Una ingesta de fósforo blanco puede ir seguida de manifestaciones digestivas: náuseas,

vómitos, dolores abdominales y diarrea y, en ocasiones, hematemesis y rectorragias; las
pérdidas digestivas pueden ser suficientemente importantes para causar trastornos

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electrolíticos e hipovolemia. El fósforo tiene también una toxicidad miocárdica directa y
puede provocar una hipocalcemia grave al unirse al calcio circulante. Asimismo, puede
aparecer una insuficiencia renal en parte por hipoperfusión y también porque es un tóxico
tubular directo. Esta fase inicial dura de 8 a 24 h, y en ella puede fallecer el 25% de los
pacientes, mientras que el 33% se recupera por completo. El resto entra en un período de
mejoría aparente de 2-4 días de duración, durante el cual ya se objetiva la citólisis
hepática.

La última fase aparece en los casos graves y se caracteriza por ictericia, hepatomegalia,
oligoanuria, trastornos de la conducta y coma; esta afección neurológica se debe a la
toxicidad directa del fósforo, y a ella puede añadirse después la encefalopatía hepática. El
25% de los pacientes pueden fallecer con un fallo multisistémico y CID. La mortalidad
global es del 15% para los que han ingerido menos de 0,8 g y superior al 90% en los que
han tomado más de 1,5 g.

El fósforo no tiene antídoto. El tratamiento se basa en practicar un vaciado de estómago lo

más rápido y completo posible, compensar las pérdidas hidroelectrolíticas y corregir
sintomáticamente los efectos sistémicos. El lavado gástrico debe practicarse siempre,
incluso como medida complementaria del emético, y seguirse de la administración de
carbón activado (v. Insecticidas organofosforados) y, si no hay diarreas espontáneas, de
un purgante. A tener en cuenta las propiedades exotérmicas del fósforo, que en seco
puede inflamarse y ser causa de incendios y quemaduras, por lo que el personal sanitario
habrá de tomar las precauciones oportunas para evitarlo: así, las ropas del paciente
habrán de ser humedecidas, así como la piel y heridas con residuos de fósforo, además de
desechar los residuos orgánicos del paciente de manera apropiada.

Algunos autores han propuesto la práctica precoz de hemoperfusión o

exanguinotransfusión, en particular en los niños, para los casos muy graves. La
insuficiencia hepatocelular grave puede ser tributaria de trasplante hepático.

Entre los fosfuros destaca el de cinc, cuya dosis letal p.o. se estima en 40 mg/kg, que
produce un cuadro clínico parecido al del fósforo blanco, con la peculiaridad de que al
contactar con el ácido clorhídrico del estómago se produce hidrógeno fosforado (fosfina o
fosfamina), que es un gas irritante para las vías respiratorias y capaz de inducir un fracaso
multiorgánico fulminante por afección de la cadena respiratoria mitocondrial. No hay
antídoto. El fosfuro de aluminio es muy tóxico, incluso por inhalación, al liberar también
hidrógeno fosforado.

6.4. Anticoagulantes cumarínicos

Unos son derivados de la 4-hidroxicumarina y otros de la indano-1,3-diona; el mecanismo

de acción de ambas se basa en la inhibición competitiva de la enzima vitamina K-1,25
epóxido reductasa, interfiriendo en la síntesis de los factores de coagulación dependientes
de esta vitamina (II, VII, IX y X). Se absorben con facilidad en el estómago, duodeno y
yeyuno, en menos de 6 h; circulan en un 99% unidas a la albúmina y son metabolizadas
en el hígado.

Tras la ingesta oral el paciente suele estar asintomático o pueden aparecer náuseas y
vómitos y, después de un intervalo libre de más de 48 h, iniciarse una diátesis hemorrágica
en forma de petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragias, hematurias y riesgo de
hemorragias internas.

Tras confirmarse la ingesta deben establecerse controles del tiempo de protrombina cada
12-24 h durante 48-72 h. El tratamiento se basa en la descontaminación digestiva habitual
(carbón activado) y el inicio de fitomenadiona. Si se objetiva un tiempo de protrombina
inferior al 10% y/o diátesis hemorrágica, se continuará con la vitamina K i.v.

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(preferiblemente fitomenadiona, 10 mg/12 h) y transfusión de plasma fresco o complejo de
protrombina.

Recientemente se han comercializado raticidas a base de hidroxicumarinas con una vida

media muy larga, como el brodifacoum, que producen una coagulopatía rápida e intensa
que puede prolongarse durante varias semanas y que obliga a un tratamiento prolongado
con vitamina K por vía oral.

6.5. Miscelánea

La globalización nos obliga a conocer rodenticidas utilizados en áreas geográficas

diferentes, ya que podemos encontrarnos con pacientes afectados por intoxicaciones en
población emigrante que usa estos productos de forma habitual en sus países de origen.
Es el caso de la tetramina (tetrametilen disulfotetramina, TETS) rodenticida prohibido, pero
comúnmente utilizado en China debido a su sencillo proceso de síntesis. Una dosis tan
baja como 7 mg puede ser letal en adultos. Farmacológicamente, se comporta como un
antagonista irreversible de los receptores GABA. Tras su ingesta, el paciente presenta
clínica inicial gastrointestinal en forma de vómitos, seguido de sintomatología neurológica
progresiva: cefalea, mareo, debilidad, somnolencia, que puede derivar en un estatus
epiléptico refractario. El tratamiento se basa en asegurar la vía aérea y la
descontaminación digestiva precoz con lavado gástrico y posterior administración de
carbón activado si la ingesta ha sido inferior a una hora. Si no es así, el tratamiento se
basará en las complicaciones que presente el paciente, fundamentalmente del estatus
epiléptico, que se tratarán de forma prioritaria con benzodiazepinas endovenosas (p.e
midazolam) y fenobarbital.

Otro producto usado en Ibeoroamérica es el Aldicarb o “Tres pasitos”, un carbamato

utilizado como rodenticidas en estos países. El manejo de los pacientes intoxicados por
esta sustancias es el visto con anterioridad para los insecticidas carbamatos.

7. BIBLIOGRAFÍA
Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR, editors. Goldfrank’s
Toxicologic Emergencies. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2015.

VVAA. Memoria del Servicio de Información Toxicológica 2014. Instituto Nacional de

Toxicología y Ciencias Forenses. En web:

https://www.administraciondejusticia.gob.es/paj/PA_WebApp_SGNTJ_NPAJ/descarga/Me
moria%20SIT%202014.pdf?idFile=7d08e38e-6a51-4770-b7ee-d833c856fd32.

VVAA. National Poisons Information Service Report 2017/18. Centre for Radiation,
Chemical and Environmental Hazards Public Health England.

En web: http://www.npis.org/annualreports.html.

Md. Andrea Barreno IASA 2019

VVAA. The WHO Recommended Classification of Pesticides by Hazard and Guidelines to
Classification: 2009. World Health Organization.

En web: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44271#sthash.JuKBNXab.dpuf.

King AM, Aaron CK. Organophosphate and carbamate poisoning. Emerg Med Clin North
Am. 2015; 33(1): 133-51.

Otros enlaces de interés:

https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/productos.do?tipo=plaguicidas.

http://www.alanwood.net/pesticides/.

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