Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel

consistentes en pérdidas de sustancia de la superficie corporal producidas por

distintos agentes (calor, frío, productos químicos, electricidad o radiaciones como
la solar, luz ultravioleta o infrarroja, etc), que ocasionan un desequilibrio
bioquímico por desnaturalización proteica, edema y pérdida del volumen del
líquido intravascular debido a un aumento de la permeabilidad.

Las quemaduras térmicas más comunes en adultos son aquellas

ocasionadas por fuego(40-45%), mientras que en los niños las lesiones con
mayor frecuencia son escaldaduras con líquidos calientes.

Las quemaduras son una enfermedad crónica ya que los quemados

requieren de años de rehabilitación supervisada, cirugía reconstructiva y apoyo
psico social.

El objetivo clínico del cuidado incluye

1. Fisiología de los líquidos y electrolitos
2. Infecciones quirúrgicas
3. Conservación nutricional
4. Apoyo cardio pulmonar
5. Cuidado de la herida

El grupo mayor de afectados son niños menores de 6 años y

de preferencia en personas de estratos socioeconómicos bajos.

El mecanismo mas común de lesión térmica es la

escaldadura, las quemaduras eléctricas son ocupacionales o por
contactos accidentales.

Más del 80% de las quemaduras en menores de 5 años son

por escaldaduras causadas por agua de llave o relacionados con la
preparación y consumo de alimentos. La piel de los niños pequeños es más
delgada que la de los mayores y es más sensible a lesiones. Hasta un 40%
requiere injertos cutáneos y en más de la mitad las cicatrice son hipertróficas.
Las quemaduras que requieren injertos origina una detención del
crecimiento durante el primer año de la quemadura que no se recupera hasta 3
años después de la lesión.

 CUIDADOS DE LAS QUEMADURAS

El usual para el lesionado y el específico para quemaduras.
Se necesita suprimir el proceso de la quemadura, se instituye reanimación
cardio pulmonar de ser necesaria, si ha ocurrido en un espacio cerrado debe
suponerse cierto grado de envenenamiento por monóxido de carbono y
administrar O2 al 100%, si está deteriorado el intercambio ventilatorio se inserta
sonda y apoyo mecánico.

La quemadura se cubre con una sábana o apósito para evitar mayor

contaminación y reducir el dolor, se cubre al paciente con un cobertor para
mantener su temperatura y si se puede, se elevan las extremidades quemadas.

Traslado mayor de 45 minutos o hemorragias se administra solución salina.

 CRITERIOS PARA INTERNAMIENTO

Se toman en cuenta:

 Extensión y profundidad
 Sitio
 Edad
 Agente
 Traumatismo mecánico
 Afecciones preexistentes

Quemaduras menores se asean con desinfectante detergente quirúrgico,

se desbridan y dejan secar. Si se utilizan apósitos deben cambiarse cada 3 días

DEBEN INTERNARSE:
 Quemaduras de 2 grado -15% ATSC
 Quemaduras de 3 grado -5% ATSC
 Quemaduras en cara, pies, manos y perineo
 Lesiones eléctricas
 Lesiones por inhalación
 Quemaduras químicas
 Pacientes con lesiones concurrentes
 < 10 a y > 40 a
 Quemaduras infectadas
 Sx de pérdida masiva aguda de piel (stevens Jonson, necrólisis epidérmica
tóxica)

 TRASLADO DEL PACIENTE

Toleran mejor la transferencia cuando hay estabilidad hemodinámica y pulmonar

 VALORACIÓN DEL PACIENTE

ANAMNESIS
1. Fecha hora y localización de la lesión
2. Comprobarse cualquier terapéutica en el lugar del accidente
3. Causas y circunstancia de la quemadura proporcionana información sobre
lesiones o intoxicaciones concurrentes
4. Toxicomanías
5. Enfermedades crónicas preesxistente
6. Medicamentos que no pueden interrumpirse con facilidad

ESTIMACIÓN DE LA GRAVEDAD
Extensión o ATSC determina las necesidades de líquidos, dosis de fármacos y el
resultado final
Regla de los nueve de Wallace.
Cabeza y cuello 9%
Tronco anterior 18 %
Tronco posterior 18%
Extremidad superior (9 x 2) 18%
Extremidad inferior (18 x 2) 36 %
Area genital 1%
 Porcentaje de los Segmentos Corporales según edad
(LUND Y BROWDER)

Según la extensión se clasifican las quemaduras en:

- Benignas: menos del 10% de la superficie corporal quemada (SCQ)

- Graves: 10% al 33% de la SCQ.

- Muy graves: más del 33% de la SCQ.

- Mortales: más del 50% de la SCQ.

Otra forma de establecer la extensión de una quemadura en un niño, es

aplicando la regla de la palma de su mano, que considera que la mano del niño
equivale a un 1% (incluidos los dedos). Solo se utiliza en lesiones menores

Las zonas neutras son aquellas que tienen poco movimiento y en donde la
retracción que sufre durante el proceso cicatrizal es menor y por lo tanto, la
posibilidad de dejar secuelas funcionales se aleja.

Las zonas especiales, que son aquellas fundamentalmente estéticas y

funcionales (cara, cuello, mamas en la mujer) o pliegues de flexión que tienen
gran movilidad y capacidad de extensión (manos, codos, axila, hueco poplíteo,
pies)

Para los cuidados en los primeros días es más importante la extensión que la
profundidad.
 2DO GRADO
1ER GRADO SUPERFICIAL DÉRMICA 3ER GRADO
PROFUNFA
Epidermis Epidermis Formación de Espesor total
No tiene Nivel superficial de cicatrices
importancia la dermis hipertróficas
fisiológica
Sol Líquidos calientes Líquidos calientes Llama
Fogonazo Llamas Llamas Escaldaduras por
menor Sustancias Sustancias inmersión
químicas diluidas químicas diluidas Electricidad de alto
voltaje
CAUSA Sustancias
químicas
concentradas
Objetos calientes

rosado Rosado a rojo Rojo oscuro a Blanco perlado o

brillante blanco amarillento carbonizada
COLOR moteado Transparente como
parche

Seca Ampollas grandes Ampollas más Seca con epidermis

Vesículas Exudado pequeñas, rotas no viable
pequeñas abundante Ligeramente adherente
SUPERFICIE
húmeda Vasos trombosados
“Escara”

Dolorosa Dolorosa Disminución de la Anestesia

sensación a Sensación de
pinchazos presión profunda
Sensación de
SENSACIÓN presión profunda
intacta

Sueva con Engrosada por Edema moderado No elástica y

Edema edema pero con disminución d correosa
TEXTURA mínimo y flexible la elasticidad
exfoliación
superficial
2-3 d 5-21 d > 3 sem Requiere injertos
CICATRIZACIÓN

En niños las quemaduras de 3er grado adquieren su aspecto clásico 4-5 d

después
EXÁMEN FÍSICO
Tomar en cuenta inhalación que produce daño masivo de vías respiratorias
superiores con posible obstrucción o envenenamiento por monóxido de carbono.
La valoración secundaria detectará lesiones concurrentes. Examen
neurológico completo, pulsos periféricos, examen abdominal completo

LABORATORIO
BH, perfil de electrolitos y bioquimico, gasometría, Rx de tórax por fx costales
(neumotórax)

REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS

Lesión térmica cutánea se caracteriza con necrosis por coagulación con
trombosis microvascular en las áreas más profundas, el tejido vecino suele tener
estasis e hiperemia.

La pérdida de la integridad capilar permite el escape de líquido y

formación de edema que puede conducir a shock hipovolémico y necrosis de las
áreas lesionadas pero viables. Se presenta hipotensión, disminución del GC y
riego periférico y acidosis tisular.

La reanimación con líquidos solo normaliza el flujo sanguíneo renal

después de restablecerse el riego a otros órganos viscerales es decir, el índice
más seguro para vigilar la reanimación es la diuresis.

El mejor líquido para realizar la reanimación es la solución Ringer Lactato que es

ligeramente hipotónica. En la mayoría de los paciente son deben utilizarse
soluciones coloides hasta que se restablezca la integridad capilar debido al riesgo
de extravasación a tejidos críticos como el pulmón.

Fórmula de EVANS para reposición de liquidos

Primeras 24 horas Segundas 24 horas

Cristaloides: 1 ml/kg/% sup. quemada La mitad (S.Fisiológico) +
Coloides: 1 ml/kg/% sup. quemada La mitad (Hemoce) +
S. Glucosado 5%: 2000 cc 2000 cc

La cantidad de líquido calculada para las primeras 24 horas ha de administrarse

de la siguiente forma: el 50% en las primeras 8 horas y el otro 50% en las 16
horas restantes.
Método del New Cork Hospital

adultos Niños > 30kg

Primeras 24 hrs post Ringer lactacto Ringer lactacto
quemadura
4ml/kg/% quemado 4ml/kg/% quemado

1eros 10 kg -100 ml/kg

2dos 10 kg -50 ml/kg

3eros 10 kg -20 ml/kg

Segundas 24 hrs Dextrosa 5%/agua D5/0.45 salina

+ +

Liquido con colóides Liquido con colóides

0.5ml/kg/% quemado 0.5ml/kg/% quemado

Es necesario valorar el ritmo de reanimación cada hora y adaptarse a cualquier

cambio.

El líquido que se administra en las 1eras 24 hrs no debe contener dextrosa

a menos que se trate de un niño muy pequeño que tiene depósitos de glucógeno
hepático reducidos

Un buen indicador de una correcta reposición de la volemia es una diuresis

entre 30-50 ml / h en adultos y 1 ml/kg en niños >30 kg con presión arterial
normal. Si la diuresis es superior a 75 ml / h habrá que reevaluar la extensión de
la quemadura o bien disminuir el aporte de líquidos amenos que se trate de una
quemadura con lesión eléctrica directa y mioglobinuria que es tóxica para los
riñones y puede causar necrosis tubular aguda y anuria. En estos casos se
aumenta la diuresis para eliminar el pigmento 100 -150 ml/hr

Una reanimación tardía prolonga la isquemia tisular, promueve acidosis y

genera productos tóxicos que deterioran la integridad de la membrana capilar y
aumentan la permeabilidad. Casi todos los casos de reanimación tardía ocurren
cuando se subestima o no se reconoce la extensión de la lesión, es difícil
trasportar pacientes, en las lesiones eléctricas que requieren más líquido de lo
que se estima o en las lesiones por inhalación que aumentan 40-50% las
necesidades de líquidos.

Si el paciente aún está oligúrico y en choque después de restituir el

volumen debe instituirse terapéutica farmacológica.

Dopamina a dosis bajas (2-3 ug/kg/min) aumenta la diuresis y el gasto cardiaco

 Dobutamina disminuye la precarga y la poscarga, alivia la congestión
pulmonar y mejora el gasto cardiaco, se utiliza cuando las dosis bajas de
dopamina no mejoran la diuresis

Digoxina debe evitarse ya que tiene una acción prolongada y es difícil

contrarrestarla en caso de intoxicación

Los bloqueadores beta solo deben utilizarse en quienes los han recibido
por lago tiempo

Transcurridas 48 hrs los quemados empiezan a mostrarlas alteraciones

fisiológicas relacionadas con la respuesta hipermetabólica poslesión, que llegan
al máximo alrededor de una semana después y persistente hasta que cierra la
quemadura:

 Quemaduras >40% se duplica el GC

 Aumenta FR
 Elevación del consumo de O2 y producción de CO2
 Aumenta la eliminación del edema y la diuresis

La admón. de líquidos en esta etapa se guía por la diuresis, el control de la

pérdida de peso y la conservación del sodio sérico.

 CONSERVACIÓN DE LA CIRCULACIÓN PERIFÉRICA

Después de una quemadura térmica se acumula líquido en el tejido dañado,

la formación de edema se acelera por los grandes volúmenes de líquidos
necesarios para la reanimación. La piel con destrucción de espesor total no se
expandirá a medida que se acumula líquido debajo de una escara inflexible.

Si la quemadura circunda una extremidad la formación del edema eleva la

presión tisular hasta que cede el flujo sanguíneo. Es necesario valorar cada hora
los pulsos de la tibial posterior, la pedia y el arco palmar. Las extremidades
deben elevarse de inmediato y ejercitarse 5 minutos cada hora. Si fracasan estas
medidas es necesaria una escaratomía

 OTRAS MEDIDAS DE APOYO

INTUBACIÓN NASOGÁSTRICA

Quemadura >15% en niños y del 20% en adultos suele presentarse íleo

CONTROL DEL DOLOR

Son más seguras las dosis pequeñas frecuentes ya que los quemados son
extremadamente sensibles a los analgésicos durante las fases de reanimación.
Todos los medicamentos se administran por vía intravenosa ya que si se inyectan
por vía intramuscular o subcutánea no se absorben y al momento de
restablecerse el riego periférico lo acumulado pasa a la circulación y ocurre un
colapso vascular profundo.
El agente más eficaz es el sulfato de morfina 2-5mg cada hora y niños 0.1
ml/kg/hr

No se utilizan antibióticos profilácticos ya que se desarrolla resistencia.

Sólo se utilizan en quemaduras pequeñas en pacientes externos.

Antes de cortar una herida camino al quirófano se administran antibióticos

que protejan contra la población residente en la escara.

 LESIONES POR INHALACIÓN

Las quemaduras cutáneas alteran la fisiología pulmonar aún cuando no existe
lesión por inhalación ya que los grandes volúmenes de líquido utilizados para la
reanimación originan un incremento del agua pulmonar intersticial

La lesión por inhalación sin quemaduras cutáneas produce edema,

traqueobronquitis necrosante progresiva con formación de pseudomembranas y
obstrucción de las vías resíratorias además de congestión, edema alveolar,
atelectasia y bronconeumonía.

Las lesiones por inhalación ocurren en 3 formas básicas

1. Envenenamiento por monóxido de carbono
2. Lesión de vías respiratorias superiores
3. Lesión de vías respiratorias inferiores

ENVENENAMIENTO POR MONÓXIDO DE CARBONO

Gas inodoro , incoloro e insípido con una afinidad por la hemoglobina 200
veces mayor que la del O2. Reduce la capacidad de transporte del O2 y producen
hipoxia.
Las manifestaciones clínicas se relacionan con el sistema nervioso central y el
corazón: obnubilación mental y depresión del miocardio.
El mejor Tx es administrar O2 al 100%

QUEMADURAS DE VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES

Afectan a cavidad nasal, faringe, laringe, glotis, tráquea y bronquios
mayores. Rara vez hay lesiones directas por calor sin embargo la capacidad de
calor del vapor es 4000 veces > que el aire seco así que su inhalación puede
causar lesión térmica directa en los alvéolos.
Ronquera, estridor, broncorrea, sibilancias, esputo carbonoso, vibrisas y cejas
carbonizadas corroboran el dx. La terapeútica consiste en acceso a las vías
respiratorios mediante broncoscopio y aseo con aspiración

QUEMADURAS DE VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES

Bronquiolos terminales y alvéolos. Las principales complicaciones: neumonía,
atelectasia y edema pulmonar. Los pacientes presentan anormalidades en la Rx
unos 4 días después de la lesión. El tx es sintomático: aire húmedo rico en O2, el
apoyo ventilatorio está indicado en caso de presentarse insuficiencia respiratoria
aguda.

 CUIDADO DE LA HERIDA
DESBRIDAMIENTO INICIAL
En todos los quemados hospitalizados deben colapsarse y
desbridarse las quemaduras. El tejido adherente se extirpa con un
instrumento cortante, el frotamiento suave es eficaz para eliminar
tejido necrótico. La lesión se baña con un detergente antimicrobiano:
clorhexidina.

CUIDADO DIARIO
Una quemadura no cicatrizada se desbrida y asea cuando menos 2 veces al día.
Solo se quita el tejido que se desprende de manera espontánea.
Cualquier alteración del aspecto de la quemadura sugiere infección. Se
invade el tejido viable por el microorganismo que se disemina a estructuras
perivasculares, invade la pared de los vasos y origina capilaritis con oclusión
vascular subsecuente. Se presenta necrosis hemorrágica del tejido vecino,
penetración al torrente sanguíneo y lesiones metastásicas.
El acetato de mafenida es el único fármaco capaz de suprimir una
proliferación bacteriana debajo de la superficie de la escara
Antes que proliferen bacterias debe utilizarse nitrato de plata.

 CIERRE DE LA HERIDA
Escisión quirúrgica
Está indicado extirpar quemaduras de espesor total y profundas de espesor
parcial en sitios funcionalmente importantes. El cierre disminuye el riesgo de
infecciones, reduce el dolor y permite un tx mas agresivo.
Excisión tangencial  extirpar la escara hasta llegar a tejido viable
Excisión facial  heridas profundas y herida infectada

Después de escisión y hemostasia se obtiene piel de espesor

parcial para injertos. En quemaduras grandes los apósitos
biológicos son sustitutos aceptables. (aloinjerto, amnios,
xenoinjertos)

 METABOLISMO
Se caracteriza por una respuesta bifásica.
Fase de decaimiento inicia inmediatamente después de la quemadura:
 Hipotensión
 Disminución del volumen intravascular y del flujo sanguíneo
 Riego tisular defectuoso
 Inestabilidad hemodinámica generalizada
Fase de flujo se relaciona con la gravedad de la lesión, Respuesta
hipermetabólica:
 Incremento del gasto metabólico
 Erosión de la masa corporal
 Utilización anormal del sustito
 Aumento de la eliminación de calor
 Pérdida de peso

 COMPLICACIONES
1. digestivas
1. Úlcera por estrés de estómago (úlcera de curling)
2. Colescistitis acalculosa
3. Pancreatitis aguda
4. Sx de arteria mesentérica superior
5. enterocolitis isquémica no oclusiva
6. disfunción hepática
 2. infecciosas
1. neumonía
2. Tromboflebitis suúrativa
3. endocarditis bacteriana
4. de vías urinarias

bibliografía

schwartz “principios de cirugía” Vol 1, pags. 231-270