UNIVERSIDAD RICARDO PALM A

FACULTAD DE M EDICINA HUM ANA

“M ANUEL HUAM ÁN GUERRERO”

III CONVERSATORIO CLÍNICO – SEM IOLÓGICO

HOSPITAL NACIONAL
“GUILLERM O ALM ENARA IRIGOYEN”

COORDINADOR GENERAL:
 Dr. Jara Palacios, Rafael
ASESORES:

 Dr. Bazán Beteta, Carlo.

 Dr. Cercado Vásquez, Víctor.
 Dra. Chum biriza Tapia, Zullim .
 Dra. Oliveri Petzoldt, María del Carm en.
 Dr. Vega Bazalar, Juan.
 Dr. Zam brano Silva, Florián.

2018 - II
INTEGRANTES:
1. Ambia Pacheco, Selene
2. Arias Mejia, Danery
3. Bacilio Ruiz, Sthefanie
4. Belsuzarri Poma, Carmen
5. Burga Vazquez, Maria
6. Cabello Ayala, Maite
7. Calla Yancachajlla, Rosa
8. Carrillo Saldaña, Carolina
9. Castillo Delgado, Gabriela
10. Castillo Rojas, Alicia

11. Cepeda Horna, William

12. Chacón Tenorio, Diego

13. Cruz Chambi, Aria

14. Cruz Vargas, Claudia

15. Gomez Esteban, An thony

16. Guizado Portocarrero, Naddia

17. Hilario Meza, Sandro

18. León Olivera, Marilia

19. Márquez Ospino, Almendrita

20. Martínez Cornejo, Alesandra

21. Mejía Serrano, Piero

22. Monroy Cancino, Braulio

23. Monroy Otazu, Leidy

24. Montes Miraval, Jo selyn

25. Olivera Valladares, Johana

EXPOSITORES:
26. Pizan Jara, Marycielo
1. Ambia Pacheco, Selene
27. Ponce Espinoza, Alejandro
2. Carrillo Saldaña, Carolina
28. Quispe Mitac, Jase th
3. Cruz Chambi, Aria
29. Rossell Lauriano, Anais
4. Rossell Lauriano, Anais
30. Saavedra Ruiz, Juan
5. Saavedra Velasco, Julio
31. Saavedra Velasco, Julio

32. Vilchez Rayo, Catherine

 HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA:

Paciente varón con aproximadamente 80 años, en estado de no gravedad, sin

signo característico.

II. ANAMNESIS
Tipo : Mixta

1. FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos : I. M. V.
Edad : 79 años
Sexo : Masculino
Raza : Mestizo
Religión : Católico
Idioma : Castellano
Estado Civil : Casado
Grado de Instrucción : Primaria Completa
Ocupación : Jubilado
Fecha de Nacimiento : 01/02/1939
Lugar de Nacimiento : Huarochiri
Lugar de Procedencia : Lima
Domicilio : AS. Villarca MZ P LTE 22 - Chaclacayo
Persona Responsable : C. V. O. (993 029 ***)
Modo de ingreso : Emergencias
Fecha de ingreso HNGAI : 20/09/18 / 7:30 am
Fecha de ingreso al servicio : 22/09/18 / 17:40 pm
Fecha de historia clínica : 03/10/18 – 8:30
Sala y Cama : 2BE, 663A

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad : 3 meses

Forma de inicio : insidioso
Curso : progresivo
Síntomas y signos principales : Disnea, edema, dolor pre cordial, ortopnea,
melena.

2. RELATO C RONOLÓGICO:

Paciente refiere que a inicios del mes de Julio presentó deposiciones con heces
de coloración negruzca, de consistencia semisólidas, olor fétido y de forma
intermitente, que se presentaban con ligeros pujos y sin dolor al defecar, incluso
se presentaba en las noches, a tal punto de interrumpir su sueño.
 A la semana de iniciarse las molestias, e mpieza a presentar disnea a m edianos
esfuerzos, el paciente refiere que se cansaba al caminar 2 o 3 cuadras, motivo
por el cual tenía que detenerse y reposar por unos minutos, para mejorar su
dificultad respiratoria. A mediados del mes Julio, s e agrega disminución del
apetito, así como tos seca en forma esporádica que persistió los 3 meses
siguientes.

A inicios del mes de Agosto, la disnea fue incrementándose progresivamente,

obligándolo a caminar menor distancia a la ya mencionada. El paciente narra
que, durante este mes, apareció cefalea recurrente, a predominio de la región
frontal, tipo opresivo, intensidad 5/10, por ello en ocasiones se auto med icaba
con Diclofenaco 50 mg + Paracetamol 500 mg (Doloral).

A mediados de Agosto , paciente nota edem as de miembros inferiores, que va

ascendiendo progresivamente hasta la zona inguinal, de tipo vespertino y
disminuyendo con el reposo. Refiere, además, que un día tuvo una “sensación
de mareos acompañada de mayor sensación de falta de aire” motivo por el cual
acude, a inicios de Setiembre, a un policlínico de Ate Vitarte siendo evaluado,
dándole un tratamiento sintomático, cuyos nombres no refiere. Cabe resaltar que
el aumento de volumen en los miembros inferiores persistió durante todo el mes,
así mismo durante este tiempo el paciente empieza a presentar intolerancia al
decúbito, que le obligaba a dormir con 2 a 3 almohadas en las noches. Niega
disnea paroxística nocturna.

A mediados de Setiembre, incrementó la disnea, siendo ésta a pequeños

esfuerzos, motivo por el cual sus familiares deciden llevarlo al hospital Guillermo
Almenara Irigoyen por el servicio de emergencia, ingresando el 20 de septiembre
y observándose una palidez marcada, razón por la que se realiza un
hemograma, encontrándose 6.7 g/dL de hemoglobina, por lo cu al se le
transfunde 3 paquetes de glóbulos rojo s. Es por esto, que deciden hospitalizarlo
el día 22 de setiembre, en la sa la 2BE, cama 653.

Siguiendo con la evolución del paciente en sala, agrega la presencia de dolor

precordial, de tipo opresivo, intensidad 7/10, sin irradiación, de predominio
diurno y que se aliviaba inclinarse hacia adelante ; así también, al examen físico
se evidenció incremento de los edemas en miembros inferiores y una presión
arterial de 80/40 mmHg.

4. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

•Apetito : Disminuido
•Sed : Conservada
•Orina : Conservada, 3 veces al día.
•Heces : Heces de coloración negruzcas, 3 veces al día, de
consistencia semisólidas.
•Sueño : Disminuido
• Peso : Conservado.
III. ANTECEDENTES:
a) Antecedentes generales:
• Vivienda:
– Material de construcción : Noble
– Servicios básicos : AGUA: Si. LUZ: Si. DESAGUE: Si
– N° de habitaciones : 10
– N° de habitantes :8
– Índice de hacinamiento
– Crianza de animales
 Residencias anteriores
• Ocupaciones Anteriores
• Viajes recientes
• Vestim enta
• Alim entación:
* Número de comidas
*Predominio de alimentos
• Hábitos nocivos:
– Alcohol
– Tabaco
– Drogas
– Café
–Inmunizaciones
–Transfusiones
–Grupo sanguíneo
b) Antecedentes Fisiológicos:
• Prenatales:
-Control prenatal
• Natales:
-Parto
-Peso al nacer
-Talla al nacer
• Post Natales:
-Inicio de la Lactancia
-Ablactancia
-Primeros pasos
-Rendimiento Escolar
• Desarrollo psicom otor:
: 0.8 (sin hacinamiento)
: Niega
:-
: Jardinero, Analizador de Minerales
(Jubilado desde el 2005)
: Febrero 2018, a Estados Unidos
(Motivo: Visita familiar)
: Adecuada para la ocasión
: 3 veces al día
: Variado, paciente refiere consumir carnes
rojas casi diario en su último trabajo como
analizador de minerales en cerro de Pasco.
: Ocasionalmente, e n reuniones
: Niega
: Niega
: Usualmente, con frecuencia en desayunos
: No recuerda
: Sí, 3 unidades hace 2 semanas
: B+
: Normal
: Eutócico a término
: No recuerda
: No recuerda
: No recuerda
: No recuerda
: Al primer año de edad
: Normal
 Habla : Normal
Deambulación : Normal
• Control de esfínteres : Normal
• Desarrollo sexual:
– Primera relación sexual : No recuerda
– Preferencia sexual : Heterosexual
– N° de parejas sexuales : No recuerda pero refiere que fueron
múltiples parejas.
– Uso de anticonceptivos : No utiliza métodos anticonceptivos

c) Antecedentes Patológicos:
• Enferm edades de la infancia:
 Varicela a los 6 años.
• Enferm edades de la adolescencia:
 Ulcera péptica (1965)
• Enferm edades de la Adultez:
 Insuficiencia venosa crónica (hace 15 años).
 Celulitis en ambos miembros inferiores (2017).
 Niega diabetes, niega hepatitis, niega TBC , niega asma.
• Enferm edades de transm isión sexual:
 Ninguna
• Intervenciones quirúrgicas :
 Cirugía de Varices en MMII hace 15 años.
d) Antecedentes Especiales:
 Inmunizaciones : No recuerda
 Grupo sanguíneo : B+
 Alergia a medicamentos : Niega
 Alergia a alimentos : Niega
 Transfusiones sanguíneas : 7 unidades por hemorragia digestiva
alta debido a úlceras estomacales (1965 ) y 3 unidades por anemia severa
(Octubre 2018)
 Medicación de uso frecuente :Diclofenaco y paracetamol a
necesidad (Dolodran: Diclofenaco 50mg + Paracetamol 500mg)

e) Antecedentes fam iliares:

 Antecedentes:
 Padre : Fallecido en 1957, no refiere motivo .
 Madre : Fallecida en 1951, por enfermedad.

 Colaterales:
 2 hermanos varones, uno fallecido durante una cirugía de estómago y el
otro vivo, aparentemente sano.
 3 hermanas mujeres, dos fallecidas por enfermedad y la otra viva,
aparentemente sana.

 Descendientes:
  2 hijas mujeres, una con diagnóstico y tratamiento por cáncer de mama y
la otra aparentemente sana.
 3 hijos varones, aparentemente sanos.

 Pareja:
 Esposa aparentemente sana.

IV. EXAMEN FÍSICO:

A) FUNCIONES VITALES:
o Presión Arterial : 100/60 mmHg (decúbito dorsal)
o Frecuencia de Pulso : 69 pulsaciones por minuto
o Frecuencia Cardiaca : 69 latidos por minuto
o Frecuencia Respiratoria : 28 respiraciones por minuto
o Temperatura : 36,5°C (axilar)
Se tomó la presión arterial en inspiración profunda y se encontró la PA
en 100/60mmHg.
B) SOMATOMETRÍA:
o Peso : 78 kg
o Talla : 1,68m
o IMC : 27.6
C) ASPECTO GENERAL:
Paciente despierto, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona de tipo
constitucional normosténico, sin facie característica en regular estado de
nutrición e hidratación. En posición de decúbito dorsal indiferente y buen
grado de colaboración en el examen físico.
D) EXAMEN GENERAL:

PIEL:

 Mestiza, tibia al tacto, elasticidad disminuida, turgencia aumentada,

levemente seca y áspera.
 Lesiones:
o Primarias:
 Equimosis de aproximadamente 2x3cm de color verdoso
amarillento en cara anterior de ambos brazos.
 Léntigo senil en ambos dorsos de la mano y distribuido en todo el
rostro con predominio en los arcos cigomáticos izquierdo, derecho
y en la región nasal.
o Secundarias:
 Múltiples cicatrices en zona de la rodilla de ambos miembros
inferiores.
 Cicatriz de 1cm en la región inguinal de ambos miembros
inferiores.
 Hiperpigmentación en 1/3 inferior de ambos miembros inferiores.

FANERAS:
 Uñas:
 Manos: Uñas largas de consistencia dura, presencia de onicolisis y
onicodistrofia en pulgares de ambas manos, lecho ungueal de color
rosado, lúnula presente. Llenado capilar menor a 2 segundos.
 Pies: Uñas cortas de consistencia dura, presencia de onicolisis y
onicodistrofia en todas las uñas, lecho ungueal rosado, lúnula presente y
tiempo de llenado capilar menor de 2 segundos.

 Sistem a Piloso:
 Cabello: color negro entre cano, lisótrico de textura lis a, grosor
disminuido, regular cantidad, mala implantación, no quebradizo, en
regular estado de higiene.

 Cejas: De color negro, regular cantidad, conserva cuerpo y cola.

 Vello axilar y pubiano: color negro, regular cantidad, vello pubiano en
forma romboide.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

 Disminución moderada del TCSC a nivel de miembros inferiores y

aumento a predominio central.
 Enfisema subcutáneo en la zona infraclavicular anterior izquierd a.
o Edema ++ en las cuatro extremidades, frío, no doloroso, blando,
color pálido con fóvea +.

SISTEMA LINFÁTICO:
 Cabeza: No se palpan ganglios occipitales, preauriculares ni
retroauriculares.
 Cuello: No se palpan ganglios cervicales anteriores, cervicales
posteriores, submandibulares, submentonianos, ni supraclaviculares.
 Miem bros superiores: No se palpan ganglios axilares ni epitrocleares.
 Miem bros inferiores: No se palpan ganglios inguinales ni poplíteos.

APARATO LOCOMOTOR :

 Exam en óseo:
 Inspección y palpación: No deformaciones.
 Exam en articular:
 Inspección: No deformaciones.
 Palpación: No deformaciones, no hay dolor a la palpación.
 Rangos articulares:
o Miembro superior:
 Hombro: movimientos de extensión, flexión, aducción, abducción,
rotación interna y externa con rangos articulares normales en
movimientos activos y pasivos en ambos lados.
 Codo: movimientos de extensión, flexión, pronación y supinación con
rangos articulares normales en movimien tos activos y pasivo en
ambos lados.
 
Muñeca: movimientos de extensión, flexión, aducción, abducción,
rotación interna y externa con rangos articulares normales en
movimientos activos y pasivos en ambos lados.
o Miembro inferior:
 Cadera: movimientos de extensión, flexión, aducción, abducción,
rotación interna y externa con rangos articulares limitados en
movimientos activos y pasivos.
 Rodilla: movimientos de extensión y flexión, rotación interna y
externa con rangos articulares normales en movimientos activos y
pasivos de ambos lados.

 Tobillo: movimientos de extensión, flexión, aducción, abducción,

rotación interna y externa con rangos articulares normales en
movimientos activos y pasivos de ambos lados.

Exam en de colum na:

 Columna vertebral central, movimientos articulares conservados, sin

deformaciones ni alteraciones.
3. EXAMEN REGIONAL

CABEZA

 Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin tumoraciones ni deformaciones.

 Frente: amplia, simétrica, arcos supraciliares normales, sin
deformaciones.

 Región orbitaria:
o Párpados: Apertura palpebral normal. Conjuntiva palpebral rosado. No
lesiones.
o Globos oculares: Céntricos y simétricos. Conjuntivas bulbares húmedas
y escleras blanquecinas. Córneas opacas, halo senil. No hay queilosis. Iris de
color marrón oscuro. Pupilas céntrica s e isocóricas, reflejo fotomotor,
consensual y de acomodación conservado. Conducto lacrimal permeable.
 Región nasal
o Pirámide nasal recta y central. Fosas nasales permeables
 Región auricular
o Pabellones auriculares simétricos de adecuada implantación, cond ucto
auditivo externo permeable sin secreciones.

 Región bucal
o Labios delgados, simétricos, de color rosado en regular estado de
hidratación.
o Encías: rosadas sin sangrado ni lesiones.
o Mucosa oral: rosado, húmeda y sin lesiones. Paladar duro y paladar
blando sin lesiones de color rosado. Úvula central y móvil.
o Lengua: color rosado, ligeramente seca y papilada con presencia de
fisuras y saburra. Orofaringe y amígdalas no congestivas.
o Arcada dentaria: ausencia de ambas arcadas dentarias, presencia de
prótesis superior e inferior. Reflejo nauseoso conservado.
 CUELLO

Cilíndrico, simétrico, central, móvil, tibio al tacto, sin alteraciones.

 Columna vertebral cervical: Central, móvil sin deformaciones ni alteraciones.

 Latidos arteriales: Latidos carotídeos conservados en ritmo, frecuencia y
amplitud, ausencia de soplos.
 Vena Yugulares: Sin ingurgitación y ausencia de soplos.
 Tráquea: Central, móvil, sin desviaciones ni deformidades.
 Tiroides: No palpable.

EXAMEN DE MAMAS
o Inspección: Mamas simétricas, sin presencia de lesiones superficiales
evidentes.
o Palpación: No se palpan masas en los cuatro cuadrantes de la mama.
APARATO RESPIRATORIO
 INSPECCIÓN
- ESTÁTICA:
Normosténico, simétrico, con presencia de abovedamiento en ambos hemitórax,
sin retracciones.
- DINÁMICA
Tipo de respiración: toraco abdominal
Frecuencia respiratoria: 28 rpm
Amplitud: disminuida en ambos hemitórax.
Ritmo: rítmico .
Tiempo de inspiración/espiración: 1/1
Tirajes: ausencia .
 PALPACIÓN
Amplexación: disminuida en ambos hemitórax
VV: disminuido en 1/3 inferior de ambos hemitórax
Elasticidad: disminuida
 PERCUSIÓN:
Matidez en 1/3 inferior de ambos hemitórax.

 AUSCULTACIÓN:
- Respiración:
Ruido traqueal: conservado
Ruido traqueobronquial: conservado
MV: abolido en 1/3 inferior de ambos hemitórax
- Voz:
Broncofonía: ausente
Pectoriloquia: ausente
Pectoriloquia áfona: ausente
Egofonía: Presente en ambos hemitórax.
- Soplo: pleural en 1/3 inferior de ambos hemitórax
- Ruidos agregados: ausentes.
Frote pleural: bilateral
APARATO CARDIOVASCULAR

 EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL PERIFÉRICO

IZQUIERDO DERECHO
Radial (+++/+++) (+++/+++)
Braquial (+++/+++) (+++/+++)
Fem oral (+++/+++) (+++/+++)
Poplíteo (+++/+++) (+++/+++)
Pedio (+++/+++) (+++/+++)

- Pulso radial de 69 ppm, rítmico, de buena amplitud, fácilmente depresible y

sincrónico.
 EXAMEN DEL SISTEMA VENOSO
- Varices, dilatación venosa, flebitis, ulceras varicosas, cambios tróficos,
ausentes.
 REGIÓN DEL CUELLO
- Examen de vasos arteriales y venosos: latidos normales
- Ausencia de ingurgitación yugular
- No se encontró presencia de frémitos ni soplos.

 REGIÓN PRECORDIAL
INSPECCIÓN:
- No presenta deformaciones
- Ausencia de choque de punta
- No se evidencia impulso cardíaco

Palpación:

- No se palpa choque de punta

- Vibraciones valvulares ausentes
- Frémito ausente
 REGIÓN EPIGÁSTRICA
- Latidos aórticos, ventricular derecho, hepáticos ausentes.
- Reflujo abdominoyugular ausente.
- Reflujo hepatoyugular ausente

AUSCULTACIÓN:

- Prim er y segundo ruido: rítmicos de regular intensidad.

- Ausencia de desdoblamientos
- Tercer y cuarto ruido ausentes
Soplos: ausentes
Ruidos agregados: ausencia de chasquidos y choque de apertura.
Frote pericárdico: ausente.