UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

ESTUDO DE CASO CLÍNICO

RIO DE JANEIRO
JULHO/2017
DISCENTES
ANA CRISTINA

ANA CRISTINA

FÁBIO

ISABELE

LUCIANO

LUCINETE

MATHEUS

THAIS DE CARVALHO VALERIANO (201308230321)

ESTUDO DE CASO

Caso clínico apresentado a disciplina de

Ensino Clínico V-Prático como requisito

para obtenção de grau na AV2.

Docentes:Elina Fernandes,Rafael Pitta e

Marlene Vitorino.

RIO DE JANEIRO
 JULHO/2017

1.INTRODUÇÃO

Foi nos proposto,um estudo de caso no H.M.M.C.,supervisionado pelo

docente Rafael Pitta,onde desenvolvemos o trabalho acadêmico que
distrinchará a história patológica e seus agravos.

2.METODOLOGIA

3.IDENTIFICAÇÃO

C.M.C.S.,sexo feminino,48 anos,residente da zona oeste. Informa ter um

filho jovem de 30 anos que possui alteração na vesícula biliar,porém não
foi realizado procedimento cirúrgico ainda.

4.HISTÓRICO

4.1. História Patológica Pregressa

Paciente portadora das seguintes doenças crônicas : HAS e DM.

4.2. Historia patológica atual

Atualmente, a cliente em questão encontra-se num quadro de colelitíase

que evolui para coledocolitíase.
4.3. História da Internação

C.M.C.S. deu entrada no dia 08/02/2017 ,no H.M.M.C. , com dor em

hipocôndrio direito,náuseas,vômito e icterícia.Ao ser realizado
ultrassonografia de abdôme superior,evidenciou-se cálculo biliar de 4mm e
um colédoco com cálculo de 6mm. Sendo assim,foi realizada internação
hospitalar pela cirurgia geral. No dia 03/03/2017,ao realizar nova USG
,ficou evidenciado um colédoco mais dilatado em 19mm com múltiplos
cálculos. A conduta a partir deste resultado é CPRE com urgência. Em
06/03/2017 , a cliente é encaminhada ao centro-cirúrgico para
colecistectomia ,classificada com ASA II .No entanto,durante indução
anestésica ,apresenta PCR ,seguida de fibrilação ventricular,sendo iniciada
manobra de ressuscitação cardiopulmonar . Após RCP,cliente retorna em
flutter atrial . Mediante sua clínica, C.M.C.S. é encaminhada ao CTI,onde é
submetida a um novo ECG,sendo constatado ritmo sinusal .
Ecocardiograma foi executado , e médica solicitou um cateterismo
cardíaco ,que havia sido feito no dia anterior( 05/03/2017) com o seguinte
laudo : doença arterial coronariana grave ,condição isquêmica grave e
ventrículo esquerdo dilatado com moderada atrofia (90% de
obstrução).Com isso, inicia-se tratamento para estabilizar sua condição
clinica e fazer a intervenção cirúrgica. Finalmente, colecistectomia mais
biópsia do colón é realizada no dia 29/03/2017.

5. EXAMES SOLICITADOS

 Hemograma completo ;
 Glicemia;
 Uréia / Creatinina;
 Sódio / Potássio / Ca iônico / Fosforo;
 Proteína total;
 Albumina;
 TGO/ AST;
  TGP/ALT;
 Fosfatase alcalina;
 Bilirrubina total,indireta e direta;
 Gama GT / Amilase / Lipase;
 Marcadores de coagulação;
 Raio – x tórax;
 ECG;
 USG;
 Ecocardiograma;
 Cateterismo cardíaco.

6. DIAGNÓSTICO MÉDICO

Colelitíase ,com evolução a um quadro de coledocolitíase.

7. FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA

8. TRATAMENTO

Inicialmente,o tratamento é cirúrgico . No entanto , ele foi associado ao uso

de antibiótico venoso , antiarrítmico e hipoglicemiante,caso necessário.

9. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Paciente acordada,lúcida e orientada , sem queixas álgicas no momento,

responsiva às solicitações do examinador , calma , acianótica , ictérica ,
hipocorada , hipohidratada. Púpilas isocóricas (2/2) e
fotorreagentes,esclerótica ictérica. Eupneica em ar ambiente .

Boa aceitação do suporte nutricional por via oral ,sem náuseas e/ou vômito.
PVP em jugular interna direita (cateter duplo-lúmem ) com infusão de
ringer simples e antibioticoterapia ; curativo limpo e seco,sem sinais
flogísticos. MMSS livres de edema . PAm em radial direita, sem
monitorização . Abdôme flácido e indolor a palpação superficial ,ruído
hidroaéreo presente,diminuído nos quatro quadrentes . Dreno tubolaminar
em flanco direito ,com saída de secreção castanho-claro em bolsa de karaia.
Diurese em CVD + coletor horário ,coloração castanho – escuro.
Eliminação intestinal presente . mmIi livres de edema ,aquecidos e com boa
perfusão.

A.P. – MVUA presente bilaterelmente ,sem ruídos adventícios

A.C. – BRNF em 2 tempos ,com sopro.

Sinais vitais : PA – 152/99 ( 124) mmHg

FC – 80 bpm

FR – 19 irpm

Spo2 – 88 %

10. DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM E SUAS RESPECTIVAS

INTERVENÇÕES

 Risco de glicemia instável,relacionado com a DM.

NIC – Controlar valores glicêmicos ( 4 / 4 horas );

Atentar para suporte nutricional ofertado ;

Orientar quanto a importância das medicações;

Pesar semanalmente;

Atentar para sinais de hipo ou hiperglicemia ;

NOC – favorecer glicemia estável.

 Risco de desequilíbrio eletrolílitico ,relacionado a procedimento

cirúrgico.
 NIC – Atentar para balanço hídrico nas 24 horas;

Mensurar e anotar diurese horária;

Atentar para sinais vitais.

NOC – Manter equilíbrio hidroeletrolítico ,visando estabilidade

hemodinâmica.

 Motilidade gastrintestinal disfuncional,relacionado com

procedimento cirúrgico , caracterizado pela diminuição dos ruídos
hidroaéreos.

NIC – Realizar mudança de decúbito ;

Atentar para ingesta nutricional;

Administrar antiemético ,em caso de náuseas e/ou vômito;

Orientar sobre a importância em não segurar a vontade de

evacuar;

Solicitar acompanhamento da nutrição.

NOC – Favorecer retorno eficaz da peristalse.

 Ventilação espontânea prejudicada ,relacionada

cardiopatia,caracterizado por dessaturação .

NIC – Atentar para níveis de oxigênio;

Atentar para perfusão tissular;

Atentar para queixa da paciente;

Manter cabeceira elevada ( 30 a 45 graus );

Realizar mudança de decúbito.

NOC – favorecer troca gasosa eficaz.

 Risco de dor,relacionado a incisão cirúrgica.

NIC – Proporcionar conforto;

Administrar analgésico ;

Fazer avaliação de Eva (1/1 hora ) e registrar;

Aplicação de calor / frio ,quando apropriado.

NOC – manter controle Algico.

 Risco para infecção ,relacionado a dispositivos invasivos e

intervenção cirúrgica.

NIC – Trocar curativo,conforme protocolo ou na presença de

sujidade;