PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SUMUR BATU
NOMOR: 079/UKP/SK/1/2016
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
KEPALA PUSKESMAS SUMUR BATU,
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, hanya dapat terlaksana jika terdapat
kejelasan mengenai tenaga klinis yang terlibat dan
bertanggung jawab dalam upaya tersebut;
b. Bahwa agar pelaksanaan pertanggungjawaban upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dapat berjalan dengan optimal, maka dipandang perlu
untuk membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Sumur
Batu tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu
Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
2. UU Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Kedokteran;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
 Minimal di Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN;
Kesatu : Tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
Kedua : Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien sebagaimana dalam diktum Pertama bertugas untuk:
1. Menyusun Indikator Mutu Pelayanan Klinis dan
Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien kepada seluruh
tenaga klinis di Puskesmas Sumur Batu,
3. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator
mutu pelayanan klilnis dan sasaran keselamatan
pasien sesuai periode waktu yang telah ditentukan
yang dilaksanakan oleh Penanggung Jawab unit
pelayanan dan tim survei.
4. Mendokumentasikan hasil pengukuran.
5. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
6. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil
analisis pengukuran.
7. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut
dan perbaikan kepada Kepala Puskesmas;
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan ditinjau kembali.

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada Tanggal : 2 Januari 2016
KEPALA PUSKESMAS
SUMUR BATU

dr. Zenobia Devi

NIP.197605042007012006
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
SumurBatu
Nomor : 079/UKP/SK/1/2016
Tanggal : 2 Januari 2016
Tentang : Pembentukan Tim Peningkatan Mutu
Pelayanan Klinis Dan Keselamatan Pasien

STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

Villaretha MD, Amd.Kep

Sintiya Hardianti , S.ST

Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Peningkatan Mutu Layanan Peningkatan Keselamatan
Klinis Pasien
Sri Rahayu, Amd.Kep Lompoh Pinem

Yuli Hartati, S.ST Mega, AMF

Dwi Mayla Asmuni

Apriani, S.ST

Emi Gusnida,
Amd.Ak

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada Tanggal : 2 Januari 2016
KEPALA PUSKESMAS
SUMUR BATU,

dr. Zenobia Devi

NIP.197605042007012006
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
SumurBatu
Nomor : 079/UKP/SK/1/2016
Tanggal : 2 Januari 2016

TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN

KETUA : Villaretha Mahsa Dawe, Amd.Kep

SEKRETARIS : Sintiya Hardianti, S.ST
ANGGOTA :
 Sri Rahayu, Amd.Kep
 Lompoh Pinem
 Yuli Hartati, S.ST
 Dwi Mayla Apriani, S.ST
 Emi Gusnida, Amd.Ak
 Mega, AMF
 Asmuni

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada Tanggal : 2 Januari 2016
KEPALA PUSKESMAS
SUMUR BATU

dr. Zenobia Devi

NIP.197605042007012006
 URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

NAMA JABATAN : KETUA TIM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
berdasarkan hasil evaluasi kegiatan tahun lalu
sebagai pedoman dan petunjuk pelaksanaan
kegiatan yang akan dilaksanakan serta sumber
pendanaan kegiatan.
2. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan
unit kerja terkait dalam rangka penyelarasan
kegiatan yang akan dilaksanakan guna kelancaran
pelaksanaan kegiatan.
3. Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada anggotanya.
4. Melaksanakan kegiatan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan, menyampaikan saran dan
pertimbangan sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan serta menyusun laporan secara periodik
baik lisan maupun tertulis guna
pertanggungjawaban pelaksanaan tugas.
5. Menjadi penanggung jawab terhadap pelaksanaan
dan pemantauan kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
6. Memimpin pelaksanaan kegiatan rapat tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas.
NAMA JABATAN : SEKRETARIS
TUGAS : Melaksanakan kegiatan penyusunan laporan hasil
kegiatan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
URAIAN TUGAS : 1. Melaksanakan koordinasi dengan ketua tim dalam
rangka menyelaraskan kegiatan yang akan
dilaksanakan guna kelancaran pelaksanaan tugas.
2. Melaksanakan kegiatan pendokumentasian hasil
pengukuran indikator mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien.
3. Melaksanakan kegiatan pengolahan data,
penyusunaan program kerja, monitoring dan
evaluasi, berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan.
4. Menyusun laporan hasil kegiatan tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
5. Melaksanakan notulensi pada kegiatan rapat tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
6. Menyusun perencanaan sumber dana kegiatan.
NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN UMUM
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien rawat jalan di
Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien rawat jalan
di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien rawat jalan
di Puskesmas.
3. Mengkoordinasi kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien rawat jalan
 di Puskesmas dengan pelaksanaan kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
rawat jalan di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien rawat jalan.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan kepada
ketua tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik lisan dan
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan rawat jalan.
NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN GIGI
TUGAS : Melaksanakan upaya pertimbangan mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien klinik gigi di
puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien klinik gigi
di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien klinik gigi
di Puskesmas.
3. Mengkoordinasi kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien klinik gigi
di Puskesmas dengan pelaksanaan kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
klinik gigi di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan, peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien klinik gigi.
 6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan kepada
ketua tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik lisan dan
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan klinik bersalin.
NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN KLINIK KB
MKJP
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien klinik KB
MKJP di Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien klinik KB
MKJP di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasienklinik KB
MKJP di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien klinik KB
MKJP di Puskesmas dengan pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
klinik KB MKJP di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien klinik KB MKJP.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan kepada
ketua tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik lisan dan
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan klinik KB MKJP.
NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN OBAT/FARMASI
TUGAS : Melakukan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien klinik farmasi di
Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien farmasi di
Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien farmasi di
Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien farmasi di
Puskesmas.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
farmasi di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien farmasi.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan kepada
ketua tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik lisan dan
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan farmasi.
NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN GIZI
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien klinik gizi di
Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien klinik gizi
di Puskesmas.
 2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien klinik gizi
di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien klinik gizi
di Puskesmas dengan unit terkait.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
klinik gizi di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien klinik gizi.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan kepada
ketuan tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik lisan dan
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan klinik gizi.
NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN REKAM MEDIK
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien rekam medik
di Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien rekam
medik di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien rekam
medik di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien rekam
medik di Puskesmas dengan pelaksanan kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
 layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
rekam medik di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien rekam medik.

6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai

bahan dalam pengambilan keputusan kepada
ketua tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik lisan dan
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan rekam medik.
NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN
LABORATORIUM
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien laboratorium.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Labotorium di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien
laboratorium di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
laboratorium di Puskesmas dengan pelaksanan
kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
laboratorium di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien laboratorium.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan kepada
ketua tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik lisan dan
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan laboratorium.

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada Tanggal : 2 Januari 2016
KEPALA PUSKESMAS
SUMUR BATU

dr. Zenobia Devi

NIP.197605042007012006