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GONZALES PEREZ
PRIMER NOMBRE
REGISTRAR OTROS NOMBRES
SEGUN EL CASO
REGISTRAR ROSA MARIA
SEGUN EL CASO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 56789 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
ATENCIÓN DE EXTRAMURAL
INGRESO
9 :
30 200000 060 DE 0 - 120 AÑOS
0 1 0 1 2 0 1 9 TOPE: 01 AL DIA/SIN
DE TOPES
ALTA AL AÑO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
En el caso de solicitar
DIAGNÓSTICOS
INGRESO
hemoglobina registrar el
EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10
diagnostico
TIPO DE DX
de anemia como
CIE - 10
presuntivo
1 Problemas relacionados con la necesidad de supervisión continua. P D R Z74.3 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
/
Usuari
o/
Apode
TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº