You are on page 1of 6

Pregnancy Physical Activity Questionnaire

Instruksi : Berikan tanda ● pada jawaban dengan menggunakan pulen. Pastikan

tandai lingkaran secara penuh.

Sangat penting bagi saya agar Anda menjawab secara jujur. Pada pilihan jawaban

tidak ada nilai benar dan nilai salah. Saya hanya ingin mengetahui tentang apa yang

Anda lakukan selama trimester kehamilan saat ini.

1. Tanggal : ............./................./................

2. HPHT :............./..................../.............. Saya tidak Tahu

3. HPL :............../..................../.............. Saya Tidak Tahu

Selama trimester ini, ketika Anda TIDAK sedang bekerja, berapa banyak waktu yang

Anda habiskan :
4. Mempersiapkan ½ - 1 jam/hari telpon, saat TIDAK
Makan (Memasak, 1 – 2 jam/hari kerja
Menyajikan, 2 – 3 jam /hari Tidak Pernah
Mebersihkan) >3 jam/hari < ½ Jam/hari
Tidak Pernah ½ - 1 jam/hari
< ½ Jam/hari 9. Merawat Anak 1 – 2 jam/hari
½ - 1 jam/hari Tidak Pernah 2 – 3 jam /hari
1 – 2 jam/hari < ½ Jam/hari >3 jam/hari
2 – 3 jam /hari ½ - 1 jam/hari
>3 jam/hari 1 – 2 jam/hari 14. Bermain dengan
2 – 3 jam /hari hewan peliharaan
5. Berpakaian, Mandi, >3 jam/hari Tidak Pernah
Memberi makan < ½ Jam/hari
anak saat Duduk 10. Merawat orang ½ - 1 jam/hari
Tidak Pernah dewasa 1 – 2 jam/hari
< ½ Jam/hari Tidak Pernah 2 – 3 jam /hari
½ - 1 jam/hari < ½ Jam/hari >3 jam/hari
1 – 2 jam/hari ½ - 1 jam/hari
2 – 3 jam /hari 1 – 2 jam/hari 15. Membersihkan
>3 jam/hari 2 – 3 jam /hari ringan (merapikan
>3 jam/hari tempat tidur,
6. Berpakaian, Mandi, menyuci,
Memberi makan 11. Duduk dan menyetrika,
anak saat Berdiri menggunakan meyusun)
Tidak Pernah komputer atau Tidak Pernah
< ½ Jam/hari menulis, ketikan < ½ Jam/hari
½ - 1 jam/hari TIDAK bekerja ½ - 1 jam/hari
1 – 2 jam/hari Tidak Pernah 1 – 2 jam/hari
2 – 3 jam /hari < ½ Jam/hari 2 – 3 jam /hari
>3 jam/hari ½ - 1 jam/hari >3 jam/hari
1 – 2 jam/hari
7. Bermain dengan 2 – 3 jam /hari 16. Belanja (Untuk
Anak saat Duduk >3 jam/hari makanan, baju atau
dan Berdiri yang lainnya)
Tidak Pernah 12. Menonton TV dan Tidak Pernah
< ½ Jam/hari Radio < ½ Jam/hari
½ - 1 jam/hari Tidak Pernah ½ - 1 jam/hari
1 – 2 jam/hari < ½ Jam/hari 1 – 2 jam/hari
2 – 3 jam /hari ½ - 1 jam/hari 2 – 3 jam /hari
>3 jam/hari 1 – 2 jam/hari >3 jam/hari
2 – 3 jam /hari
8. Bermain dengan >3 jam/hari 17. Membersihkan yang
Anak saat Berjalan berat (Vacuum,
dan Berlari 13. Duduk dan Mengepel,
Tidak Pernah membaca, berbicara Membersihkan
< ½ Jam/hari atau mengangkat Jendela)
Tidak Pernah < ½ Jam/hari Tidak Pernah
< ½ Jam/hari ½ - 1 jam/hari < ½ Jam/hari
½ - 1 jam/hari 1 – 2 jam/hari ½ - 1 jam/hari
1 – 2 jam/hari 2 – 3 jam /hari 1 – 2 jam/hari
2 – 3 jam /hari >3 jam/hari 2 – 3 jam /hari
>3 jam/hari >3 jam/hari
22. Mengemudi mobil
18. Memotong rumput atau bus 26. Jogging
dengan mesin Tidak Pernah Tidak Pernah
Tidak Pernah < ½ Jam/hari < ½ Jam/hari
< ½ Jam/hari ½ - 1 jam/hari ½ - 1 jam/hari
½ - 1 jam/hari 1 – 2 jam/hari 1 – 2 jam/hari
1 – 2 jam/hari 2 – 3 jam /hari 2 – 3 jam /hari
2 – 3 jam /hari >3 jam/hari >3 jam/hari
>3 jam/hari
27. Senam Ibu Hamil
19. Memotong rumput Tidak Pernah
menggunakan UNTUK LIBURAN < ½ Jam/hari
mesin berjalan ATAU OLAH RAGA ½ - 1 jam/hari
Tidak Pernah 23. Berjalan pelan ke 1 – 2 jam/hari
< ½ Jam/hari suatu tempat untuk 2 – 3 jam /hari
½ - 1 jam/hari liburan atau olah >3 jam/hari
1 – 2 jam/hari raga
2 – 3 jam /hari Tidak Pernah 28. Berenang
>3 jam/hari < ½ Jam/hari Tidak Pernah
½ - 1 jam/hari < ½ Jam/hari
BERPERGIAN KE 1 – 2 jam/hari ½ - 1 jam/hari
SUATU TEMPAT 2 – 3 jam /hari 1 – 2 jam/hari
20. Berjalan pelan ke >3 jam/hari 2 – 3 jam /hari
suatu tempat (naik >3 jam/hari
bus, work, 24. Berjalan cepat ke
berkunjung) Bukan suatu tempat untuk 29. Berdansa
untuk olah raga liburan atau olah Tidak Pernah
Tidak Pernah raga < ½ Jam/hari
< ½ Jam/hari Tidak Pernah ½ - 1 jam/hari
½ - 1 jam/hari < ½ Jam/hari 1 – 2 jam/hari
1 – 2 jam/hari ½ - 1 jam/hari 2 – 3 jam /hari
2 – 3 jam /hari 1 – 2 jam/hari >3 jam/hari
>3 jam/hari 2 – 3 jam /hari
>3 jam/hari Apakah Anda sedang
21. Berjalan cepat ke melakukan liburan atau
suatu tempat (naik 25. Berjalan cepat dan jenis olah raga lain?
bus, work, menaiki bukit ke Jika Ya, sebutkan
berkunjung) Bukan suatu tempat untuk jenisnya
untuk olah raga liburan atau olah 30. ................................
Tidak Pernah raga ....
Tidak Pernah >3 jam/hari
< ½ Jam/hari
½ - 1 jam/hari 35. Berjalan cepat saat
1 – 2 jam/hari bekerja untuk
2 – 3 jam /hari mengambil sesuatu
>3 jam/hari Tidak Pernah
31. ................................ < ½ Jam/hari
.... ½ - 1 jam/hari
Tidak Pernah 1 – 2 jam/hari
< ½ Jam/hari 2 – 3 jam /hari
½ - 1 jam/hari >3 jam/hari
1 – 2 jam/hari
2 – 3 jam /hari 36. Berjalan cepat saat
>3 jam/hari bekerja BUKAN
untuk mengambil
sesuatu
PEKERJAAN Tidak Pernah
32. Duduk saat bekerja < ½ Jam/hari
atau di kelas ½ - 1 jam/hari
Tidak Pernah 1 – 2 jam/hari
< ½ Jam/hari 2 – 3 jam /hari
½ - 1 jam/hari >3 jam/hari
1 – 2 jam/hari
2 – 3 jam /hari
>3 jam/hari Harap diperiksa
kembali, jangan
33. Berdiri atau berjalan sampai ada yang
pelan saat bekerja terlewatkan. Terima
ketika mengambil kasih.
sesuatu
Tidak Pernah
< ½ Jam/hari
½ - 1 jam/hari
1 – 2 jam/hari
2 – 3 jam /hari
>3 jam/hari

34. Berdiri atau berjalan


pelan saat bekerja
BUKAN untuk
mengambil sesuatu
Tidak Pernah
< ½ Jam/hari
½ - 1 jam/hari
1 – 2 jam/hari
2 – 3 jam /hari
195

Kessler Psychological Distress Scale (K10)

Petunjuk Pengisian

Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan
pengalaman ibu dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Ibu diminta untuk
menjawab dengan cara memberi tanda silang (X) pada salah satu kolom yang
paling sesuai dengan pengalaman Ibu selama trimester kehamilan ini. Tidak ada
jawaban yang benar ataupun salah, karena itu isilah sesuai dengan keadaan diri
Ibu yang sesungguhnya yaitu berdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam
pikiran Ibu.

1. Seberapa sering Anda merasa lelah tanpa alasan yang tidak bagus?
1. Tidak Pernah 2. Hanya Sekali 3. Terkadang 4. Sering 5. Setiap Waktu

2. Seberapa sering Anda merasa gugup?


1. Tidak Pernah 2. Hanya Sekali 3. Terkadang 4. Sering 5. Setiap Waktu

3. Seberapa sering Anda merasa gugup dan tidak ada bisa menenangkan diri Anda?
1. Tidak Pernah 2. Hanya Sekali 3. Terkadang 4. Sering 5. Setiap Waktu

4. Seberapa sering Anda merasa putus asa?


1. Tidak Pernah 2. Hanya Sekali 3. Terkadang 4. Sering 5. Setiap Waktu

5. Seberapa sering Anda merasa resah dan gelisah?


1. Tidak Pernah 2. Hanya Sekali 3. Terkadang 4. Sering 5. Setiap Waktu

6. Seberapa sering Anda merasa resah sehingga Anda tidak bisa duduk diam?
1. Tidak Pernah 2. Hanya Sekali 3. Terkadang 4. Sering 5. Setiap Waktu

7. Seberapa sering Anda merasa murung?


1. Tidak Pernah 2. Hanya Sekali 3. Terkadang 4. Sering 5. Setiap Waktu

8. Seberapa sering Anda merasa semua adalah usaha?


1. Tidak Pernah 2. Hanya Sekali 3. Terkadang 4. Sering 5. Setiap Waktu

9. Seberapa sering Anda merasa sedih dan tidak ada yang bisa membuat Anda
senang?
1. Tidak Pernah 2. Hanya Sekali 3. Terkadang 4. Sering 5. Setiap Waktu

10. Seberapa sering Anda merasa tak berguna?


1. Tidak Pernah 2. Hanya Sekali 3. Terkadang 4. Sering 5. Setiap Waktu
Harap diperiksa kembali, jangan sampai ada yang terlewatkan. Terima kasih.
196