Alejandro Cruz Utrilla

MIR Cardiología
• Epidemiología

• Cuidados extrahospitalarios

• Terapia de reperfusión

• Manejo durante hospitalización

• Tratamiento a largo plazo

• Complicaciones del infarto de miocardio

• MINOCA

• Gaps en la evidencia

• Resumen de las novedades

 1.- EPIDEMIOLOGÍA

• IAMCEST supone el 20% de las muertes en

Europa

• Mortalidad intrahospitalaria 4-12%

• Reducción de la mortalidad en todo Europa

 EPIDEMIOLOGÍA

Hartley A, Marshall DC, Salciccioli JD, Sikkel MB, Maruthappu M, Shalhoub J. Trends in Mortality From Ischemic Heart Disease and Cerebrovascular Disease in Europe.
Circulation. 2016;133(20):1916 LP - 1926.
 2.- DIAGNÓSTICO Y CUIDADOS
EXTRAHOSPITALARIOS
• El alivio del dolor con NTG no tiene utilidad como
maniobra diagnóstica (puede conducir a equivocaciones)

• Se recomienda la transmisión del ECG en caso de dudas

Dhruva VN,
Henrikson CA,Abdelhadi
Howell EE,SI, Anis
Bush A,Miles
DE, Gluckman W, Hom
JS, Meininger D,Friedlander
GR, Dougan W, T, Kaluski E, Pain
et al. Chest Haider B, Klapholz
Relief M. ST-Segment
by Nitroglycerin Analysis
Does Not Predict ActiveUsing
Coronary
Artery Disease.
Wireless Ann Intern
Technology in Med.
Acute2003;139:979–986.
Myocardial Infarction (STAT-MI) trial. J Am Coll Cardiol 2007;50(6):509–513.
2.- DIAGNÓSTICO Y CUIDADOS
EXTRAHOSPITALARIOS
• El alivio del dolor con NTG no tiene utilidad como maniobra
diagnóstica (puede conducir a equivocaciones)

• Se recomienda la transmisión del ECG en caso de dudas

• Hombres < 40 años

• ST >= 2,5 mm en 2 derivaciones

• Hombres >= 40 años

• ST >= 2 mm

• Mujeres

• >= 1,5 mm en V2-V3

• >= 1 mm en otras derivaciones

• IAM Inferior

• V3R y V4R para detectar IM del ventrículo derecho

• Descenso V1-V3. Confirmar IM posterior (>= 0,5 mm V7-V9)

 Si es necesario,
reprogramar MCP
Stub D, Smith K, Bernard S, et al. Air Versus Oxygen in ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction. Circulation.
2015;131(24):2143 LP - 2150.
 Manejo de la parada
cardiorrespiratoria
• PCR recuperada y ECG diagnóstico o alta sospecha de
isquemia aguda ——>CNG

• Sin elevación del ST (evaluación en urgencias o UCI-

UCAC)

• ETT, TC craneal-tórax, etc

• Considerar no realizar CNG si: PCR no presenciada, >10

´hasta llegada de SVA, ritmo no desfibrilable inicial, >20
´avanzada.

• TTM o hipotermia terapéutica: 32-36ºC durante 24h.

3.- TERAPIA DE REPERFUSIÓN
Wang TY, Nallamothu BK, Krumholz HM, Li S, Roe MT, Jollis JG, Jacobs AK, Holmes DR, Peterson ED, Ting HH. Association of door-in to door-out
time with reperfusion delays and outcomes among patients transferred for primary percutaneous coronary intervention. JAMA 2011;305(24):2540–
2547.
Pinto DS, Frederick PD, Chakrabarti AK, Kirtane AJ, Ullman E, Dejam A, Miller DP, Henry TD, Gibson CM, National Registry of Myocardial
Infarction Investigators. Benefit of transferring ST-segment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention
compared with administration of onsite fibrinolytic declines as delays increase. Circulation 2011;124(23):2512–2521.
 • IAMCEST sin posibilidad de ACTP primaria inmediata

• Fibrinolisis <10´+ CNG precoz de rutina Vs

traslado y ACTP

• Mediana de tiempo desde aleatorización

(diagnóstico IAMCEST) hasta fibrinolítico de 9
minutos
Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, Sulimov V, Rosell Ortiz F, Ostojic M, Welsh RC, Carvalho AC,
Nanas J, Arntz HR, Halvorsen S, Huber K, Grajek S, Fresco C, Bluhmki E, Regelin A, Vandenberghe K, Bogaerts K, Van de Werf F, STREAM
Investigative Team. fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013;368(15):1379–1387.
 En >75 años se reduce TNK y
HBPM al 50% de dosis calculada
y se omite bolo de HBPM
Intervencionismo coronario
percutáneo
Sabate M, et al. Clinical outcomes in patients with STsegment elevation myocardial infarction treated with everolimus-eluting stents versus bare-metal stents
(EXAMINATION): 5-year results of a randomised trial. Lancet 2016;387(10016):357–366.
Bonaa KH et al. NORSTENT Investigators. Drug-eluting or bare-metal stents for coronary artery disease. N Engl J Med 2016;375(13):1242–1252.
 Mortalidad

Infarto

Ictus

Valgimigli M, Gagnor A, et al. MATRIX Investigators. Radial versus femoral

access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive Sangrado
management: a randomised multicentre trial. Lancet 2015;385(9986):2465–
2476. mayor
Jolly SS et al. TOTAL Investigators. Outcomes
after thrombus aspiration for ST elevation
myocardial infarction: 1-year follow-up of
the prospective randomised TOTAL trial.
Lancet 2016;387(10014):127–135.
Kelbaek H et al T. Deferred versus conventional stent implantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (DANAMI 3-DEFER): an open-label,
randomised controlled trial. Lancet 2016;387(10034):2199–2206.
 FFR
- DANAMI 2 días
después
- Compare-acute
durante la ACTP
1ª

Menores eventos
Engstrom T et al. Complete revascularisation versus
treatment of the culprit lesion only in patients with ST- relacionados con Smits PC et al. Compare-Acute Investigators. Fractional
segment elevation myocardial infarction and multivessel flow reserve-guided multivessel angioplasty in myocardial
disease (DANAMI-3-PRIMULTI): an open-label, randomised nuevas infarction. N Engl J Med 2017;376(13):1234–1244.
controlled trial. Lancet 2015;386(9994):665–671.
revascularizaciones
 Tratamiento
médico
periprocedimiento
 Mortalidad
Silvain J et al. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis. BMJ
2012;344:e553.
Leonardi S et al. Bivalirudin or unfractionated heparin in patients with acute coronary syndromes managed invasively with and without ST elevation (MATRIX): randomised
controlled trial. BMJ 2016;354:i4935.
Fibrinolisis
4.- MANEJO DURANTE LA
HOSPITALIZACIÓN
Melberg T et al. Safety and health status following early Azzalini L et al. Feasibility and safety of an early discharge
discharge in patients with acute myocardial infarction treated strategy after low-risk acute myocardial infarction treated
with primary PCI: a randomized trial. Eur J Prev Cardiol with primary percutaneous coronary intervention:
2015;22(11):1427–1434. the EDAMI pilot trial. Cardiology 2015;130(2):120–129.
 Pacientes en tratamiento
anticoagulante

Marco Valgimigli et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual
antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart
J. 2017 Aug 26.
 DAPT+ACO

DAPT+ Rivaroxaban
2,5 c/12

Clopidogrel-
Rivaroxaban 15

Gibson CM et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med 2016;375(25):2423–2434.
Pacientes con enfermedad
renal crónica
 Pacientes no
reperfundidos
Evaluación del riesgo
Edad
Taquicardia
hTA
Killip >1
IAM anterior
IM previo
FRA
Enfermedad arterial periférica
GRACE
FEVi
Severidad de la enfermedad coronaria e
isquemia residual
Marcadores metabólicos (LDLc, HDL, TG)
Estudio de imagen
Eitel I, et al. Comprehensive prognosis assessment by CMR imaging after ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2014;64(12):1217–1226.
5.- TRATAMIENTO A LARGO
PLAZO

• CONDUCTA
Castellano, J.M. et al. J Am Coll Cardiol. 2014; 64(20):2071–82.
Tratamiento médico
Bonaca MP et al. PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med
2015;372(19):1791–1800.
Metocard-CNIC
Early-BAMI

IMPROVE-IT
FOURIER
6.- COMPLICACIONES DEL
IAMCEST
 FA permanente
Todos (FA)
FA paroxística

Ritmo sinusal

Batra G et al. All types of atrial fibrillation in the setting of myocardial infarction are associated with impaired outcome. Heart 2016;102(12):926–933.
 7.- INFARTO DE MIOCARDIO SIN
ESTENOSIS CORONARIA SIGNIFICATIVA
 8.- LAGUNAS DE LA
EVIDENCIA CIENTÍFICA
• Reducción de la lesión por isquemia-reperfusión

• ¿ Pretratamiento ? ¿Duración DAPT? ¿ AAS para

siempre ?

• Betabloqueantes e IECAs en la era actual

• Manejo de las lesiones no culpables y el momento de su

tratamiento

• Tratamiento del shock cardiogénico

• Estudios de vida real

9.- RESUMEN DE LAS
NOVEDADES