Pertanyaan :

1. Apakah kasus ini masuk dalam ruang lingkup keselamatan pasien (Patient safety)?
Kenapa ? Berikan penjelasan !
2. Apakah kasus seperti ini mungkin terjadi di tempat dekat lingkungan saudara?
3. Lakukan analisis singkat pada kasus di atas sesuai dengan topic 2, 3 dan 4.
 Cari penyebab utama dan akar permasalahannya
 Apakah langkah atau strategi yang dapat dilakukan untuk mengurangi kejadian ini?
 Apakah yang harus dilakukan kepada pasien atau keluarga?

Pembahasan :

1. Ya, kasus tersebut termasuk ke dalam ruang lingkup patient safety.

Alasan :

Kasus tersebut membahas tentang kesalahan dalam pemberian pelayanan kesehatan

berupa pemberian imunisasi di Posyandu. Kesalahan yang terjadi di kasus ini adalah petugas
kesehatan lalai menanyakan berapa umur bayi Ani sebelum memberikan imunisasi campak, yang
ternyata masih berumur 4 bulan, padahal imunisasi campak baru diberikan saat anak berumur 9
bulan. Kejadian tersebut tentu saja akan memberikan dampak negative terhadap bayi Ani dan
keluarganya terutama bayi Ani berupa efek negative berupa pemberian terlalu dini imunisasi
campak sebelum waktunya. Kesalahan ini termasuk ke dalam topic ke – 2 pambahasan patient
safety yaitu memahami factor manusia dalam keselamatan pasien.

Selain itu factor kesalahan lainnya adalah tempat pelaksanaan imunisasi tersebut
dilaksanakan di Posyandu, padahal pengunjung yang datang cukup ramai sedangkan luas
ruangan di dalam posyandu cukup kecil, sehingga juga cenderung dapat mempengaruhi kinerja
petugas kesehatan pada saat memberikan imunisasi.

2. Iya

3. Berdasarkan topic 2, 3 dan 4 dari patient safety, di dapatkan analisis :

Topik 2 : Memahami Manusia dalam keselamatan pasien

Penyebab utama dan akar masalah.

Penyebab utama dalam masalah ini adalah petugas kesehatan yang memberikan imunisasi
campak kepada Bayi Ani yang saat itu sedang berumur 4 bulan, padahal imunisasi campak
seharusnya baru mulai diberikan saat anak berumur 9 bulan. Petugas kesehatan cukup ceroboh
dalam menerapkan prosedur kerja sesuai dengan SOP (Standart of Operaton), yaitu menanyakan
identitas dengan lengkap dan riwayat kesehatan termasuk salah satunya adalah umur pasien.
Kelalaian petugas ini, sesuai dengan skenario disebabkan oleh factor manusia pada petugas
kesehatan yang saat itu umurnya masih muda ditambah lagi dengan pada saat itu petugas sedang
merasa bahagia karena baru saja di terima menjadi CPNS. Keadaan ini membuat petugas tidak
cukup berkonsentrasi dengan baik dan lalai dalam menanyakan umur pasien sebelum tindakan
imunisasi di lakukan. Sehingga dapat di simpulkan bahwa akar permasalahan disini adalah
ketidaksiapan petugas yang baru saja di angkat menjadi CPNS tersebut dalam memberikan
pelayanan kesehatan imunisasi.

Selain itu, factor lingkungan sekitar juga ikut berperan dalam menimbulkan masalah di
atas. Dijelaskan di dalam skenario kasus bahwa pemberian imunisasi dilakukan di Posyandu dan
pengunjung yang datang cukup banyak. Ruangan posyandu yang cukup sempit, dapat
mempengaruhi kinerja petugas kesehatan misalnya ruangan terasa panas dan juga pengunjung
yang cukup ramai dapat mengganggu konsentrasi petugas kesehatan dalam memberikan
imunisasi.