I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H

Umur : 49 tahun

Alamat : Bone

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : IRT

Pekerjaan :-

Pasien masuk ke Poli Jiwa di RSKD Dadi Kota Makassar pada tanggal 8 April 2019

untuk pertama kalinya diantar oleh keluarganya.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis, dan alloanamnesis dari :

Nama : Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : S1

Alamat : Komp. KNPI Makassar

Hubungan dengan pasien: Ibu kandung

A. Keluhan Utama:

Sulit tidur

B. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

1. Keluhan dan gejala

Seorang laki-laki berusia 21 tahun dibawa ke Poli Jiwa di RSUD Kota Makassar oleh

ibunya untuk yang pertama kalinya. Pasien mengalami ketakutan yang dialami sejak 2

bulan yang lalu. Pasien takut karena selalu mendengar bisikan-bisikan yang mengancam

pasien. Pasien merasa takut pada tempat sempit. Selain itu, sejak sebulan lalu pasien jadi

suka menyendiri dan tidak mau pergi ke kampus. Pasien lebih sering mengurung diri di

dalam kamar, kadang tidak mau bergerak untuk beraktivitas dan pasien tidak mau makan

dan minum. Pasien juga tidak mau mandi. Pasien juga tidak melaksanakan ibadah shalat

karena ketakutan dengan suara-suara bisikan yang melarang pasien untuk beribadah.

Menurut penuturan ibu kandung pasien, awal perubahan perilaku, ketika

pasien masih SMA kelas 2, pasien pernah mengalami dihipnotis dan hpnya dirampas

saat itu. Sejak saat itu pasien mengaku sering mendengar suara-suara bisikan yang

tidak begitu jelas sehingga membuat pasien merasa diancam. Semenjak itu, pasien

selalu curhat kepada ibunya mengenai hal-hal yang pasien rasakan dan menceritakan

suara-suara yang pasien dengar. Kemudian ± 1 bulan yang lalu, pasien sudah tidak

pernah ke kampus, tidak mau mandi, tidak mau makan karena dilarang oleh suara-

suara bisikan yang pasien dengar dan pasien merasa gelisah dan semakin ketakutan

ketika mendengarnya. Saat kejadian tersebut, pasien langsung dibawa ke dokter

spesialis jiwa. Pasien mendapatkan 2 macam obat (Risperidone dan THD).

 Sebelumnya, pasien dikenal sebagai orang yang tenang, rajin ibadah, sabar,

tidak pernah marah dan selalu mendapat peringkat dan nilai yang bagus saat sekolah

dan di tempat kuliah. Ketika pasien memiliki suatu masalah, pasien lebih memilih

memendamnya. Pasien merupakan anak keempat dari 7 bersaudara, dan diantara 7

orang bersaudara pasien yang paling sabar dan paling sering diganggu oleh saudara-

saudaranya. Setelah mengonsumsi obat yang diberikan, ibu pasien merasa tidak ada

perubahan pada pasien.

2. Hendaya Fungsi

 Hendaya dalam bidang sosial : ada

 Hendaya dalam aspek pekerjaan : ada

 Hendaya dalam penggunaan waktu senggang : ada

3. Faktor stressor psikososial : stressor tidak jelas

4. Hubungan gangguan sekarang dengan gangguan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya

 Riwayat infeksi : -

 Riwayat trauma : -

 Riwayat kejang : -

 Riwayat merokok: -

 Riwayat alkohol : -

 Riwayart NAPZA: -

C. Riwayat Gangguan Psikiatri sebelumnya

Menurut penuturan ibu kandung pasien, awal perubahan perilaku, ketika pasien masih SMA

kelas 2, pasien pernah mengalami di hipnotis dan hpnya dirampas saat itu. Sejak saat itu
 pasien mengaku sering mendengar suara-suara bisikan yang tidak begitu jelas sehingga

membuat pasien merasa diancam. Semenjak itu, pasien selalu curhat kepada ibunya

mengenai hal-hal yang pasien rasakan dan menceritakan suara-suara yang pasien dengar.

Kemudian ± 1 bulan yang lalu, pasien sudah tidak pernah ke kampus, tidak mau mandi,

tidak mau makan karena dilarang oleh suara-suara bisikan yang pasien dengar dan pasien

merasa gelisah dan semakin ketakutan ketika mendengarnya. Saat kejadian tersebut, pasien

langsung dibawa ke dokter spesialis jiwa. Pasien mendapatkan 2 macam obat (Risperidone

dan THD).

Sebelumnya, pasien dikenal sebagai orang yang tenang, rajin ibadah, sabar, tidak pernah

marah dan selalu mendapat peringkat dan nilai yang bagus saat sekolah dan di tempat

kuliah. Ketika pasien memiliki suatu masalah, pasien lebih memilih memendamnya. Pasien

merupakan anak keempat dari 7 bersaudara, dan diantara 7 orang bersaudara pasien yang

paling sabar dan paling sering diganggu oleh saudara-saudaranya. Setelah mengonsumsi

obat yang diberikan, ibu pasien merasa tidak ada perubahan pada pasien.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal dan cukup bulan di Rumah Sakit dan dibantu oleh bidan. Tidak

ditemukan cacat lahir ataupun kelainan bawaan. Selama kehamilan, ibu pasien dalam

keadaan sehat.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (Usia 0-3 tahun)

Di usia ini, pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Sejak pasien dilahirkan pasien

mendapat ASI hingga usia ± 1 tahun. Pada saat bayi, pasien tidak pernah mengalami

demam tinggi dan kejang. Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak lain seusianya.

Pasien tidak mengalami keterlambatan dalam perkembangan.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (Usia 4-11 tahun)

Pasien diasuh oleh kakek neneknya di Polmas. Pasien mulai bersekolah SD di usia 6

tahun, pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan selalu menjadi juara kelas.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (Usia 12-18 tahun)

Usia remaja, pasien masuk ke Sekolah Menengah Pertama (SMP), dan setelah tamat

Sekolah Menengah Pertama (SMP) pasien kembali ke Makassar. Kemudian setelah lulus

masuk Sekolah Menengah Atas (SMA) hingga kelas XII SMA, dan melanjutkan kuliah

di Jurusan Keolahragaan di Universitas Negeri Makassar, kemudia setahun berikutnya

pasien pindah kuliah di Fakultas Hukum Universitas Hasanuddin.

5. Riwayat Masa Dewasa

- Riwayat Pekerjaan : Pasien saat ini belum bekerja, pasien masih berstatuskan

mahasiswa

- Riwayat Pernikahan : Pasien belum menikah

- Riwayat Agama : Pasien memeluk agama Islam. Sebelum perubahan perilaku, pasien

adalah orang yang taat beribadah

- Aktivitas Sosial : Sebelum perubahan perilaku, pasien dikenal sebagai orang yang

tenang, rajin ibadah, sabar, tidak pernah marah dan selalu mendapat peringkat dan

nilai yang bagus saat sekolah dan di tempat kuliah. Ketika pasien memiliki suatu

masalah, pasien lebih memilih memendamnya. Pasien merupakan anak keempat dari 7

bersaudara, dan diantara 7 orang bersaudara pasien yang paling sabar dan paling

sering diganggu oleh saudara-saudaranya

 E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke-4 dari 7 bersaudara (♂, ♂, ♂, ♂, ♂, ♀, ♀). Pasien belum

menikah. Saat ini pasien tinggal bersama orang tua dan saudara-saudaranya. Tidak ada

riwayat penyakit yang sama di dalam keluarga pasien.

Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki / : Meninggal

: Perempuan : Tinggal serumah

: Menikah

: Pasien
F. Situasi Sekarang :

Pasien tinggal dengan orang tua dan saudara-saudaranya. Pasien selalu merasa ketakutan

dan gelisah. Pasien sekarang belum bekerja, pasien merupakan mahasiswa di Fakultas

Hukum Universitas Hasanudin.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

Pasien menyadari dirinya sakit tetapi tidak ada usaha mengobati. (tilikan 5)
III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum :

1. Penampilan : Seorang laki-laki datang ke Poli Jiwa RSUD Kota Makassar, wajah

sesuai umur (21 tahun), memakai baju hitam bermotif garis hijau dan celana jeans

selutut dan sandal berwarna hitam. Perawakan tinggi dan kurus, kulit sawo matang,

perawatan diri cukup.

2. Kesadaran : Baik

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang

4. Pembicaraan : spontan, intonasi biasa

5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan dan Empati :

1. Mood : hipotimia

2. Afek : terbatas

3. Empati : tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : pengetahuan umum dan

kecerdasan sesuai tingkat pendidikan

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi :

 Orientasi waktu : Baik

 Orientasi tempat : Baik

 Orientasi orang : Baik

 4. Daya Ingat :

a. Jangka panjang : Baik

b. Jangka pendek : Baik
c. Jangka segera : Baik
5. Pikiran abstrak : baik

6. Bakat kreatif : dalam bidang olahraga

7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup

D. Gangguan Persepsi :

 Halusinasi : Ada halusinasi auditorik (pasien mendengar bisikan suara laki-

laki yang menyuruhnya) tidak terus menerus dan halusinasi taktil (pasien merasa ada

yang berjalan dilengannya)

 Ilusi : tidak ada

 Depersonalisasi : tidak ada

 Derealisasi : tidak ada

E. Proses Berfikir :

1. Arus pikiran :

 Produktivitas : cukup

 Kontinuitas : Relevan

 Hendaya Berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikiran :

 Preokupasi : tidak ada.

F. Gangguan isi pikiran : Fobia, Klaustrofobia

G. Pengendalian Impuls : Baik

H. Daya Nilai :
 1. Norma Sosial : baik

2. Uji Daya Nilai : baik

3. Penilaian Realitas : cukup

I. Tilikan (Insight) : Pasien menyadari dirinya sakit tetapi tidak ada usaha mengobati.

(tilikan 5)

J. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :

 Status Internus : TD 100/70 mmHg, N = 80 x/I, S = 36,4 oC, P = 20x/i. Konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak icterus, jantung, paru, abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas

dan bawah tidak ada kelainan.

 Status Neurologis

Gejala rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), Kernig’s sign (-)/(-), pupil bulat dan isokor

2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+)/(+), fungsi motorik dan sensorik keempat ekstremitas

dalam batas normal, tidak ditemukan refleks patologis. cara berjalan kesan normal,

keseimbangan baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 21 tahun dibawa ke Poli Jiwa di RSUD Kota Makassar oleh

ibunya untuk yang pertama kalinya. Pasien mengalami ketakutan yang dialami sejak 2

bulan yang lalu. Pasien merasa takut kepada tempat sempit. Selain itu, pasien juga lebih

suka menyendiri dan tidak mau pergi ke kampus. Pasien lebih sering mengurung diri di

dalam kamar, kadang tidak mau bergerak untuk beraktivitas dan pasien tidak mau makan

dan minum. Pasien juga tidak mau mandi. Pasien juga tidak melaksanakan ibadah shalat

karena ketakutan dengan suara-suara bisikan yang pasien dengar.

 Menurut penuturan ibu kandung pasien, awal perubahan perilaku, ketika

pasien masih SMA kelas 2, pasien pernah mengalami di hipnotis dan hpnya dirampas

saat itu. Sejak saat itu pasien mengaku sering mendengar suara-suara bisikan yang

tidak begitu jelas sehingga membuat pasien merasa diancam. Semenjak itu, pasien

selalu curhat kepada ibunya mengenai hal-hal yang pasien rasakan dan menceritakan

suara-suara yang pasien dengar. Kemudian ± 1 bulan yang lalu, pasien sudah tidak

pernah ke kampus, tidak mau mandi, tidak mau makan karena dilarang oleh suara-

suara bisikan yang pasien dengar dan pasien merasa gelisah dan semakin ketakutan

ketika mendengarnya. Saat kejadian tersebut, pasien langsung dibawa ke dokter

spesialis jiwa. Pasien mendapatkan 2 macam obat (Risperidone dan THD).

Sebelumnya, pasien dikenal sebagai orang yang tenang, rajin ibadah, sabar,

tidak pernah marah dan selalu mendapat peringkat dan nilai yang bagus saat sekolah

dan di tempat kuliah. Ketika pasien memiliki suatu masalah, pasien lebih memilih

memendamnya. Pasien merupakan anak keempat dari 7 bersaudara, dan diantara 7

orang bersaudara pasien yang paling sabar dan paling sering diganggu oleh saudara-

saudaranya. Setelah mengonsumsi obat yang diberikan, ibu pasien merasa tidak ada

perubahan pada pasien.

(ENTAH APA LANJUTANNYA  )

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: Gangguan Psikotik Akut YTT (F.23.9)

Dari alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan gejala klinis berupa pola perilaku
ketakutan, gelisah, mendengar suara-suara bisikan, dan tidak mau makan dan mandi.
Keadaan ini mengakibatkan keluarga dan pasien terganggu dan tidak nyaman (distress),
sulit melakukan pekerjaan dengan benar, dan sulit mengisi waktu luangnya dengan hal
yang bermanfaat (disability), sehingga dapat digolongkan Gangguan Jiwa.
 Pada pemeriksaan juga ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita yaitu
halusinasi berupa halusinasi auditorik dan taktil, sehingga dapat digolongkan Gangguan
Jiwa Psikotik.
Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status internus dan neurologis
tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang
menimbulkan disfungsi otak maupun gangguan yang secara patologis langsung
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini, sehingga menurut PPDGJ-III
didiagnosis Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
Pada pemeriksaan autoanamnesis ditemukan beberapa hal yang bermakna yaitu
adanya afek terbatas dan halusinasi auditorik dimana pasien mendengar suara-suara
bisikan yang mengancam, dan halusinasi taktil berupa ada yang menyentuh lengan
pasien, serta keluhan-keluhan ini telah berlangsung lebih dari 1 bulan sehingga
berdasarkan PPDGJ III dapat digolongkan ke diagnosis Gangguan Psikotik Akut YTT
(F23.9)
Aksis II
Tidak memenuhi kriteria salah satu ciri kepribadian tertentu sehingga pada pasien ini
dikatakan belum mengarah ke salah satu ciri kepribadian.
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Stressor tidak jelas
Aksis V
GAF Scale sekarang 50-41 (gejala berat, disabilitas berat)

VII. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik:

Tidak ditemukan kelainan fisik bermakna, namun karena terdapat

ketidakseimbangan neurotransmitter maka memerlukan psikofarmaka.

 Psikologik:
 Ditemukan adanya masalah psikologi sehingga memerlukan psikoterapi.

 Sosiologi:

Didapatkan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu

senggang, sehingga memerlukan sosioterapi.

VIII. PROGNOSIS

 Ad Vitam : Bonam

 Ad Functionam : Dubia ad bonam

 Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Faktor Pendukung Faktor Penghambat

- Saat ini keinginan pasien untuk sembuh Stressor tidak jelas

besar

- Adanya dukungan keluarga terhadap

kesembuhan pasien

IX. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmakoterapi

- Risperidone 2mg 2 x 1

- Clozapine 25mg 0-0-1

- Trihexyphenidyl 2mg 2 x 1⁄2

b. Psikoterapi

- Suportif
 Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam

memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian

mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang

mungkin timbul selama pengobatan, serta memotivasi pasien supaya mau minum

obat secara teratur.

- Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada orang-orang terdekat pasien sehingga bisa menerima

keadaan pasien dan memberikan dukungan moral serta menciptakan lingkungan yang

kondusif untuk membantu proses penyembuhan dan keteraturan pengobatan.

X. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, tanda-tanda vital pasien

dan efektifitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.