Prontuário _________ Data Admissão: __/___/___

01- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Religião: Estado Civil:
Cidade Natal: Estado Natal:
Endereço:

Celular: Whats: ( ) SIM ( ) NÃO

E-mail:

Quem sabe que está em terapia:

Contato de emergência:
Escolaridade:
Horário:
Função:
ENCAMINHAMENTO:
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:

02- DADOS DE IDENFITICAÇÃO DOS PAIS

Nome do Pai: Idade:
Profissão: Empresa:
Grau de Instrução:
Nome da Mãe: Idade:
Profissão: Empresa:
Grau de Instrução:

AV. Don Antônio Brandão, Farol, empresarial 203 Office,

n 203, Sala 111.
03- QUEIXA PRINCIPAL:

04- EVOLUÇÃO DA QUEIXA:

-Prioridade: _____________________________________________________
- Início da queixa:_________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
-Súbita ou Progressiva:____________________________________________
_______________________________________________________________
Quais as mudanças que ocorreram/ o que afetou:_______________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
-Sintomas: ______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

05- QUEIXAS SECUNDÁRIAS

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

AV. Don Antônio Brandão, Farol, empresarial 203 Office,

n 203, Sala 111.
06- HISTÓRIA CLÍNICA

- Doença crônica:

- Uso de medicamentos. Quais:

-Casos de internação:

Enfrentamento:___________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
- Sintomas físicos e/ou psicológicos: __________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
- Psicoterapia/ fono/ fisio/ neuro/ psiquiatra:_____________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
- Hábitos Alimentares:______________________________________________
_______________________________________________________________
Para crianças ou adolescentes:
-Condição de Nascimento:__________________________________________
-Desenvolvimento Neuropsicomotor:__________________________________
Casos de convulsões, epilepsia, desmaios
etc.____________________________________________________________

AV. Don Antônio Brandão, Farol, empresarial 203 Office,

n 203, Sala 111.
 07- HISTÓRIA FAMILIAR

Composição Familiar: ________________________________________________

__________________________________________________________________

-Dinâmica familiar: ___________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
-Eventos Significativos: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
-Rede de Apoio: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

08- HISTÓRICO SOCIAL:

- Vida social:
-Hábitos de Lazer:
-Inserção em Grupos:
-Rede de Apoio:

09- DADOS ESCOLARES

Nome da Escola:____________________________________________________
Horário:___________________________________________ Série____________
- Casos de reprovação:
-Áreas de dificuldade:
-Hábitos de Estudos:

AV. Don Antônio Brandão, Farol, empresarial 203 Office,

n 203, Sala 111.
10- CONSIDERAÇÕES FINAIS:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

AV. Don Antônio Brandão, Farol, empresarial 203 Office,

n 203, Sala 111.