I NSTI TUTO POLI TÉCNI CO NACI ONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

P S I C O L O G Í A

FORMATO DE CONCLUSIÓN
ACTIVIDAD TERAPÉUTICA

Nombre del paciente: Expediente: No. sesiones:

Pareja ( ) Motivo de Fecha de Fecha de
Intervención
Individual ( ) consulta: inicio: terminación:
Nombre del Fecha de
Nombre del Asesor:
terapeuta: cierre Exp:
Avances terapéuticos
Constante ( ) Adecuada ( ) Nula ( ) Reflexivo ( )
Higiene y De
Asistencia Inconstante ( ) Inadecuada ( ) Participación Escasa ( ) Inadecuado ( )
aliño contenido
Esporádica ( ) Otra ( ) Activa ( ) Superficial ( )
Dimension Si ( ) Reflexiona Si ( ) Asume su Si ( ) Aprendizaje de Parcial ( )
Adecuado ( )
a riesgos No ( ) su actuar No ( ) responsabilidad No ( ) la experiencia Nula ( )
Elabora procesos Si ( ) Con Tolerancia a la Nula ( ) Media ( ) Manejo de las Adecuado ( )
( )
reflexivos No ( ) dificultad frustración Baja ( ) Alta ( ) emociones Inadecuado ( )
Uso de la Física ( ) Emocional ( ) Control de Nulo ( ) Medio ( ) Rol que Seguidor ( ) Activo ( )
violencia Verbal ( ) Económica ( ) impulsos Bajo ( ) Alto ( ) desempeña Líder ( ) Pasivo ( )
Síntesis Diagnóstica Logros