HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

I. ANAMNESIS

1. Filiación
Nombre: Milagros Landeras Vasquez
Edad: 43
Sexo:
Ocupación: comerciante
Religión: católica
Raza: mestiza
Estado civil: casada
Procedencia: Paiján
Domicilio: Barrio Barcelona Alto Trujillo
Fecha de ingreso: 08/05/19

2. Molestia Principal
Ginecorragia abundante

3. Enfermedad Actual
TE: 5 meses Forma de Inicio: insidioso Curso: progresivo
Paciente mujer de 43 años, sin comorbilidades.
5 meses a.d.e: presenta amenorrea motivo por el cual acude a su
centro de salud en Vista Alegre donde se le realiza una ecografía TV
para descartar embarazo, pero los resultados son negativos. El
médico le explica que posiblemente la amenorrea se deba al inicio de
la menopausia.
4 meses a.d.e: presenta metrorragia abundante que la obliga a usar 6
toallas higiénicas al día. Por este motivo, 3 días después acude al
ginecólogo quien le receta ampollas para disminuir el sangrado. A
pesar de esto, la paciente refiere no haberlas comprado ya que tenía
la idea que toda esa sangre debía salir en vez de quedarse en su
cuerpo.
3 meses a.d.e: presenta nuevamente metrorragia abundante durante
3 días, seguido de sangrado en manchas con múltiples coágulos del
tamaño de un frejol.
1 semana a.d.e: la metrorragia fue incontenible con las toallas
higiénicas y la obligaba a permanecer en el baño
5 días a.d.e: por este motivo por el cual acude a su centro de salud
donde el ginecólogo le retira coágulos y le realiza una ecografía TV
donde detecta un mioma uterino, su hemoglobina estaba en 9 mg/Dl
 y presentaba mareos, visión borrosa, palpitaciones y fatiga. Por este
motivo es enviada a la emergencia de este hospital.

4. Antecedentes Ginecológicos
Menarquia: 15 años
1ra RS: 16 años
Andria: 1
G: 3 P: 3003
Vía de parto: todos vaginales (el segundo domiciliario)
1re PAP: a los 36 años en el año 2012
Frecuencia PAP: se ha realizado uno en toda su vida
MAC: actualmente ligada, previamente uso T de cobre durante 2 años
y ampolla trimestrales durante 2 años
Consumo de carotenos:

II. EXAMEN FISICO

1. Funciones Vitales
PA: 100/80 mmHg
FC: 88 lpm
FR: 18 rpm
T: 36.4oC
Sat: 98% a FiO2 21%
ECG: 15pts
Paciente presenta regular estado general, regular estado de
hidratación, regular estado de nutrición, colaboradora al examen.
Orientada en tiempo, espacio y persona.

2. Examen Ginecológico
Escepuloscopia:
sangrado activo, cérvix presenta tumoración exofítica friable,
parametrios infiltrados en 2/3 proximales

III. PROBLEMA DE SALUD

 ACTIVOS PASIVOS
Hemorragia uterina anormal Anemia moderada

IV. HIPOTESIS DIAGNOSTICA

CA de cérvix
Anemia moderada secundaria a ginecorragia
Miomatosis uterina
TBC cervical

V. PLAN DIAGNOSTICO
Hemograma
Grupo y factor Rh
Urea, creatinina, glucosa
Examen de orina
Ecografía obstétrica
Ecografía TV

VI. PLAN TERAPEUTICO

Reposo relativo
Dieta completa
CFV c/hora
Hidratación parenteral con NaCl 0.9%
Ácido tranexamico