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1.- Dolor:
El parénquima renal no duele, se presenta dolor solo si hay nefromegalia (ésta distiende a la
capsula renal).
Puede ser Agúda o Crónica, debe diferenciarse de la Lumbalgia Mecánica que és la más común.
Agúda: es intensa, brusca, irradiada hacia el flanco, al hipocondrio, fosa iliaca del mismo
lado.( se da en infarto renal, pielonefritis aguda, hematoma perirenal, hidronefrosis
agúda).
Crónica: hay de tipo sordo, pesadez, leve moderada de intensidad, que alivia con el
decúbito, aumenta de pié,( se da en riñon poliquistico, hidronefrosis crónica, tumor renal,
ptosis renal, nefromegália).
1.2.2.- Cólico Renal: se da por el pasaje de un cálculo atravéz del uréter, es de localización lumbar
de inicio brusco, en reposo se inicia generalmente, de tipo cólico, irradiado hacia el flanco, fosas ,
genitales y cara interna del muslo del mismo lado, es uni-lateral, de gran intensidad, es invariable,
con exacerbaciones intermitentes, el paciente no puede permanecer inmóvil, se acompaña de
signos de palidez, sudación, taquicardia, ansiedad. ( y se acompaña mayormente de hematuria:
microscópica o macroscópica.
Se presenta cuando hay Ptosis renal, es similar al cólico renal, pero cede en posición de tremd de
lemburg, y en el decúbito lateral contrario a la ptosis renal.
2.- EDEMA:
Se presenta por retención de líquidos, en las insuficiencias renales agudas e insuficiencias renales
crónicas, o también se presenta por hipoalbuminemia(secundario a síndrome nefrótico o
síndrome nefrítico).
Se presenta al inicio en tejido laxo: como párpados, escroto y labios ; y es matutino ( mañanas).
Son generalizados.
ORINA
Nicturia: alteración del ritmo nictameral, que es ritmo dia /noche o reposo/vigilia, la
diuresis día/noche tiene relación 2 – 4 a 1
se presenta: insuficiencias cardiacas, reabsorción de edemas, cirrosis con ascitis,
insuficiencia renal, insuficiencia supra renal, hiperplasia benigna de próstata.
Opsiuria: tardanza en la eliminación, de oferta acuosa, (tomo agua y demoro en orinar)
Se presenta en: hipertensión portal, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal.
Polaquiuria: es el aumento de numero de micciones, de poca cantidad (cada vez menor de
150 cc) se da por: aumento de reflejo de micción antes de llenarse completamente la
vejiga; se presenta en: Cistitis, Trigonitis, Hiperplasia beninga de próstata, reflejos: tbc
renal, cáncer renal, ptosis renal, litiasis renal.
Enuresis: emisión involuntaria de orina durante el sueño, puede ser fisiológica hasta los 4
años , patológica psicopatías o alteraciones del sistema nervioso central.
1. Color:
Normal: Ambar –pálido ( debido a sus pigmentos de urobilina y urocromo); cuanto
mas concentrada esté la orina, es más oscura con respecto al color ambar que tiene.
Puede haber un amarillo rojizo: cuando tiene ácido urico, o cuando se usan
pirazolonas(antalgina).
Puede ser amarilla: cuando uno toma riboflavina, come carotenos, o
santonina.
Puede ser color pardo: en las porfinurias, bilirrubinurias, urobilinurias.
Puede ser color rojo: en la hematuria, hemoglobinuria, fenolftaleína y las
anilinas rojas.
Puede ser negro: alcaptonuria, melanuria, ictericias intensas, hemólisis
intensas.
2. Turbidez :
Normalmente la orina es limpia, y se enturbia en reposo en las infecciones
bacterianas.
La quiluria: cuando se presenta grasa en la orina, es aspecto lechoso ( se da en
casos de obstrucción linfática o por filariasis).
Lipuria: es la presencia de gotas de grasa, ( se da en fracturas de huesos
largos, aplastamiento del tejido celular subcutáneo, intoxicación por fosforo).
Bacteriuria : producen turbidez.
Piuria: es una turbidez lechosa (pus), por infección del tracto urinario.
3. Presencia de Espúma:
Normalmente hay una escasa espuma blanca, que se disuelve rápidamente.
Cuando la espuma persiste y es abundante puede presentarse la : Proteinuria,
en la glucosuria y en la bilirrubinuria.
4. Olor :
El olor es “sui generis”, de su propio género a amoniaco, amoniacal si hay infección de
tracto urinario; Putrido en casos de cáncer ; fecál es casos de una fístula urinaria.
5. ( La densidad de la orina es : 1010 – 1020, se mide con densímetro
Hay baja densidad: en poliurias, por aumento de agua libre, ocuando hay disminución
de solútos.
HEMATURIA
Examen Clinico:
1.- inspección : ver si hay deformidades, tumor, hidronefrosis, si hay hematomas lumbares.
2.- palpación: si esta aumentado de tamaño: palpación supra-púbica : para ver si hay globo
vesical o tumor vesical; tacto rectal: para valorar la próstata ( si hay hiperplasia,
prostatitis), y palpar los puntos reno ureterales.
3.- percusión: revisar la puño percusión lumbar, si es positiva indica que hay un problema a
nivel del riñon.
Otros estudios: La ecografía que nos resuelve hasta el 90 % de las causas de hematuria.
Fisiopatología:
1.- EDAD:
Acompañantes:
3.- dolor lumbar: ( poliquistosis renal, ptosis renal, o Purpura Enoch schoelen)
4.- Hemoptisis o de Tos: ( síndrome pulmonar – renal , síndrome de Good Pasteur, granulomatosis
wegerner).
Antecedentes:
Exploración Clinica:
Piel: ver exantemas , papulas, purpuras, ( nos indiquen que hay lupus, vaculitis)
Abdomen: si hay una masa abdominal, que podría ser un globo vesical, un tumor renal o tumor
willians, poliquistosis renal, hidronefrosis.
Exploraciones complementarias:
Ver si hay proteinuria,
Biopsia.
SÍNDROME NEFRITICO :
Causas renales:
Causas Extra-rrenales:
Causas post-infecciosas:
Estreptococo beta hemolítico del grupo A. (Niños)
Staphilococos secundarios a endocarditis bacteriana.(adultos)
También puede haber por estreptococo Neumoniae.
Abcesos viscerales: secundarios a E. coli , Pseudomona.
Glomerulonefritis viral: secundario a hepatitis B, C, Herpes zoster,
citomegalovirus. Parotiditis y sarampión.
Causas parasitarias: Paludismo, toxoplasma, esquistosomiasis.
Causas de enfermedad de tejido conectivo: Lupus, poliarteritis nodosa,
enfemerdad de takayasu, purpura de enoch – schoelen.
Problemas hematológicos: purpura trombocitopenica idiopática, enfermedad del
suero, síndrome urémico hemolítico.
Fsiopatología:
SINTOMAS:
DIAGNÓSTICO:
Etiologia extra-renales:
FISIOPATOLOGIAS:
SINTOMAS Y SIGNOS:
Anorexia
Malestar general
Astenia
Edema subcutaneo: ascitis y derrame pleural por hipoalbuminemia.
Existe mayor predisposición a las infecciones: como celulitis, peritonitis bacterianas
expontaneas.
Hay anemia del tipo normocromica normocitica.
Hay alteración de la función tiroidea : hipotiroidismo
Predispone a tromboembolias: pulmonares y renales.
Predispone a osteoporosis , por deficiencia de vitamina D.
Predispone a enfermedad arterial coronaria por la hiperlipidemia y hipertensión asociada.
La hipoalbuminemia es menor de : 2.5gr y existe hiperlipidemia( aumento de colesterol y
triglicérido)
Es el deterioro rápido de la función renal en días o semanas, que provoca una acumulación de
productos nitrogenados en la sangre y causan transtornos hidroelectrolíticos sobre todo el
potasio.
ETIOLOGÍA:
Las causas : cuando hay disminución de la perfusión renal (para tener una una buena
perfusión debe haber buena presión), ( y para tener buena presión debo tener buen
volumen)
Cuando hay HIPOPERFUSIÓN ( por hipotensión o por hipovolemia), el riñon deja de
funcionar. ----- el primero órgano en sentir la hipoperfusión es el riñon---, y se traduce en “
falla”---- si falla no filtra-----si no filtra no produce orina.
Cuando el paciente está en uci le ponemos sonda para medir : la diuresis horaria,
Cuando la PAM, es menor de 70 : es hipoperfusión.
ENTONCES las causas es todo lo que me cause hipotensión o hipovolemia.
1.- Hipotensión: (causas):
a) todo lo que me haga schock ( hipovolémico, cardiogénico, séptico,
distributivo,anafiláctico)
2.-Hipovolemia: (causas):
a) hemorragias , diarrea , vómito, tercer espacio (pancreatitis agúda), ilio por obstrucción
intestinal., quemaduras,
b) pénfigo, perdida urinaria, diabetes insípida,diabetes melitus.
“abuelito de 75 años, hace tres días no come, débil ,mucho sueño, no toma agua.,
presenta deshidratación moderada sevéra ( hipovolemia), el riñon falla entonces, urea y
creatinina elevada.” : insuficiencia renal aguda.
Carácteristica : Es “Reversible” : si le pongo NaCl, y los hidrato el riñon vuelve a funcionar.
No necesitan diálisis .
RENAL:
Solo tienen que ver con la filtración: una vez que filtra y la patología es en el túbulo ya es :”post-
renal”.
Causas:
Necrosis tubular agúda (NTA): quiénes me causan ésta necrosis tubular agúda?
“ todas las causas pre-renales”.—porque?
Si yo dejo sin oxígeno por varios días (más de 3) las células
empizan a morir, y esas muertes se llaman necrosis tubular agúda.
Es también reversible: las células mueren cáen, y salen células nuevas.( al 7 o 10 día).
El riñon responde entre 7 a 10 días:
+ la orina va tener 3 fases:
1.- Pródromica con orina normal
2.- oligurica ( que dura entre 7 a 14 días)
3.- post –oligurica o poliúrica ( no responde a vasopresina) 5 litros diarios unos 3 a 4 días y
de allí va ir disminuyendo.
Medicamentos: los nefrotóxicos: Gentamicina, amikacina (antibióticos aminoglucosidos),
algunos AINEs.; los contrastes
Algunos síndromes glomerulonefriticos
Enfermedades infiltrativas como linfoma y leucemias.
POST-RENAL:
Són todas las que obstruyen: desde los túbulos o más debajo de los túbulos.
En los túbulos los más comunes son: el calcio(hipercalcemia secundaria a tumores) y la bilirrubina(
secundarios a hemólisis : por venenos de arañas y serpientes) ó las anémias hemolíticas por
anticuerpos), el ácido urico , y las proteínas en casos de mielomas.
Una neoplasia de vejiga en el trígono que tape los dos uréteres, una hiperplasia benigna de
próstata que tape la orina en la vejiga, o algunos tumores compresivos externos que compriman
la vejiga y dejan que ésta se llene.
2.- FISIOPATOLOGÍA:
1.- PRE-RENAL: Hay una perfusión renal inadecuada o hipoperfusión, causas más frecuentes:
La depresión de volumen
Hipotensión
2.- RENAL: se produce por la isquemia renal, secundaria a las causas Pre-renales por tiempos
prolongados o por nefrotóxicos afectan al glomérulo y túbulos del intersticio, la afectación
glomerular disminuye el índice de filtrado glomerular (IFG), y aumenta la permeabilidad capilar a
proteínas,
SIGNOS Y SÍNTOMAS
3.- Síntomas cardiácos ( por sobrecarga de líquido): insuficiencia cardiaca congestiva, edema
pulmonar.
4.- Hiperpotasemia.
Cuando urea y creatinina está elevada , la que hace daño es la urea.( la creatinina solo sirve como
marcador).
DIÁGNOSTICO:
Éstos índices ayudan a diferenciar entre una Insuficiencia renal aguda: Pre-renal de Renal.
En la Renal: 1 – 1.5
Su formula es : Na en orina/ sodio en plasma (/) todo entre creatinina en orina y creatinina en
plasma
Renal: menor de 20 .
Pre-renal : mayor de 10
Renal: menor de 3
( todos estos paámetros deben realizarse sin haber recibido el paciente Cloruro de sodio ni
diurético), si han recibido ambos , solo serán útiles : la creatinina orina/creatinina plasma , o ,
urea en orina /urea en plasma.
La que se usa más: la excreción fraccionada de sódio ; osmolaridad orina/ osmolaridad plasma; y
la cantidad de Sodio; densidad urinaria.
En el 2004, en un consenso que se llamó el ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) allí se postuló la
clasificación de RIFLE.
R: riesgo
I: injuria
F: falla
L: pérdida
E: estadio final
R: riesgo cuando la creatinina : es mayor a 1.5 % del basal, ó, la filtración glomerular es menor a
25%. Hasta 50%.
I: injuria : cuando la creatinina estaba entre 2 a 3 veces la basal; o la filtración glomerular era
menor al 50%.- HASTA 75%.; o la diuresis era menor de 0.5 mlx kg x hora ----por 12 horas.
F: falla: cuando la creatinina estaba por encima de 3 veces su basal, o la creatinina era mayor de 4.
O la diuresis era menor a 0.3 ml x kg x hora ----24 horas; o una Anuria mayor a 12 horas.
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Sin embargo en el 2007 hubo otro consenso de UCI y nefrología , establecieron la clasificación de
AKIN (Acute Kidney Injury Network ), se usa actualmente. Se clasifica en :
Estadio 1 : decía la creatinina estaba entre 1.5 y 2 veces lo basal, o diuresis menor a 0.5 ml
x kg x hora ------6 horas.
Estadio 2: creatinina entre 2 a 3 veces su basal o la diuresis era menor a 0.5 ml x kg x hora
---- por 12 horas.
Estadio 3 : creatinina estaba por encima de 3 veces su valor basal, o la creatinina era
mayor de 4 gr/dl , o la diuresis era mayor de 0.3 ml x kg x hora ----24 horas , o anuria
mayor a 12 horas.
TRATAMIENTO
CUANDO hay una insuficiencia aguda renal ( pre-renal): pones + presión , no se necesita
tratamiento porque al día siguiente el riñon esta funcionando bien.
Cuando hay una insuficiencia aguda renal ( renal) 10 días tiene que estar, si en esos 10 días
yo no quiero que mi paciente se vaya a diálisis, cuidar que no haga para hemodiálisis de
urgencia. ( no le tengo que dar liquido – porque le puede dar edema pulmonar . Entonces
le tengo que restringir líquidos de acuerdo a mi balance hídrico.
BALANCE HIDRICO:
1.- Ingresos ( via oral, vía parenteral, el agua que mi cuerpo produce –agua endógena que
es 5 x Kg en 24 horas) y Egresos (orina , pérdidas digestivas (diarreas, vómitos), por
respiración – por cada 10 respiraciones yo pierdo 0.2 por kg x hora, temperatura , por
apósitos (quemaduras), pérdidas insensibles (respirar al sudar en forma normal sin
fiebre) las perdidas insesibles se calculan como 0.5 x kg x hora .
El tratamiento es restringir líquido de acuerdo al balance.
Restringir proteínas ( 7 a 10 dias hasta que mi riñon funcione), porque me va producir
mucha Urea. Las proteínas totales normales en un individuo es de : 1 g por kilo x día ( 70
kg : 70 grx día) , si hay insuficiencia renal la bajamos a 0.5 mg x kilo x día con la finalidad
de que la urea no aumente y no me produzca: encefalopatía urémica, gastritis
hemorrágica urémica , pulmón urémico, síndrome urémico hemolítico.
El riñon filtra Sodio y Potasio : tengo que restringir el potasio (dieta hipocalémica)
Evitar medicamentos que me retengan potasio : IECA, ARA , espironolactona.
Se puede acompañar con furosemida para mantener una diuresis mayor a 600. Usar un
bloqueador de bomba para prevenir la gastritis o hemorrágia gástrica urémica (
OMEPRAZOL, EZOMEPRAZOL).
3.- Acidósis Metabólica : por que en la insuficiencia renal se retienen iones de hidrogeno
favoreciendo la formación de ácidos en el organismo. Respiración de Kussmaúl. ( en el AGA me va
salir mi Ph menor de 7.4)
4.- Hipercalemia moderada : mayor de 6.5 , porque la hipocalemia severa produce una parada en
diástole.
6.- todos los signos de intoxicación por úrea (encefalopatía urémica, gastritis hemorrágica
uremica, pulmón urémico, síndrome urémico hemolítico, pericarditis uremica).
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