Disfagia en Ancianos - Manejo y Consideraciones Nutricionales

26/4/2019 Disfagia en ancianos: manejo y consideraciones nutricionales.
Clin Interv Envejecimiento . 2012; 7: 287–298. PMCID: PMC3426263
Publicado en línea el 30 de julio de 2012. doi: 10.2147 / CIA.S23404 PMID: 22956864
Disfagia en ancianos: manejo y consideraciones nutricionales.
Livia Sura , 1, 2 Aarthi Madhavan , 1, 3 Giselle Carnaby , 1, 4 y Michael A Crary1, 3
1Swallowing Research Laboratory;
2Department of Epidemiology, College of Public Health and Health Professions;
3Department of Speech, Language, and Hearing Sciences, College of Public Health and Health Professions;
4Department of Behavioral Sciences and Community Health, College of Public Health and Health Professions,
Gainesville, FL, USA
Correspondence: Michael A Crary, Box 100174, UF Health Science Center, Gainesville, FL 326100174, USA,
Tel +1 352 273 5299, Fax +1 352 273 7825, Email mcrary@phhp.ufl.edu
Received 2012 Jul 27
Copyright © 2012 Sura et al, publisher and licensee Dove Medical Press Ltd.
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properly cited.
Resumen
La disfagia es una dificultad prevalente entre los adultos mayores. Aunque el aumento de la edad
facilita los cambios fisiológicos sutiles en la función de la deglución, las enfermedades relacionadas
con la edad son factores importantes en la presencia y gravedad de la disfagia. Entre las enfermedades
de los ancianos y las complicaciones de salud, los accidentes cerebrovasculares y la demencia reflejan
altas tasas de disfagia. En ambas condiciones, la disfagia se asocia con déficits nutricionales y un
mayor riesgo de neumonía. Los esfuerzos recientes han sugerido que los ancianos residentes de la
comunidad también están en riesgo de disfagia y déficits asociados en el estado nutricional y mayor
riesgo de neumonía. La rehabilitación de la deglución es un método eficaz para aumentar la ingesta oral
segura en estas poblaciones, y las investigaciones recientes han demostrado que los beneficios
relacionados con la mejora del estado nutricional y la reducción de las tasas de neumonía. En este
manuscrito, Revisamos los datos que describen los cambios relacionados con la edad en la deglución y
discutimos la relación de la disfagia en pacientes después de un accidente cerebrovascular, pacientes
con demencia y en ancianos de la comunidad. Posteriormente, revisamos los enfoques básicos para la
intervención de la disfagia, incluidos los enfoques compensatorios y de rehabilitación. Concluimos con
una discusión sobre el impacto positivo de tragar la rehabilitación en la desnutrición y la neumonía en
ancianos que presentan disfagia o corren el riesgo de disfagia.
Palabras clave: disfagia, envejecimiento, desnutrición, neumonía, rehabilitación.
Introducción
La disfagia (dificultad para tragar) es un problema de salud creciente en nuestra población que
envejece. Los cambios relacionados con la edad en la fisiología de la deglución, así como las
enfermedades relacionadas con la edad, son factores predisponentes para la disfagia en los ancianos. En
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3426263/ 1/23
los Estados Unidos, la disfagia afecta a entre 300,000 y 600,000 personas por año. 1 Aunque la
prevalencia exacta de disfagia en diferentes entornos no está clara, las estimaciones conservadoras
sugieren que el 15% de la población anciana está afectada por disfagia. 2 Además, según un único
estudio, las tasas de derivación de disfagia entre los ancianos en un solo hospital de enseñanza terciaria
aumentaron un 20% entre 2002 y 2007; con un 70% de referidos para personas mayores de 60 años.
3La Oficina del Censo de los Estados Unidos indica que en 2010, la población de personas mayores de
65 años era de 40 millones. Tomados en conjunto, esto sugiere que hasta 6 millones de adultos mayores
podrían considerarse en riesgo de disfagia.
Cualquier interrupción en el proceso de deglución puede definirse como disfagia. 4 Las personas con
deficiencias anatómicas o fisiológicas en la boca, faringe, laringe y esófago pueden mostrar signos y
síntomas de disfagia. 4 Además, la disfagia contribuye a una variedad de cambios negativos en el
estado de salud; En particular, mayor riesgo de malnutrición y neumonía. En esta revisión,
analizaremos cómo el envejecimiento y la enfermedad impactan la fisiología de la deglución con un
enfoque en el estado nutricional y la neumonía. Concluiremos con una breve descripción general de los
enfoques del manejo de la disfagia y las consecuencias del manejo de la disfagia en el estado
nutricional y la neumonía en los ancianos.
Efectos del envejecimiento en la función de la deglución.
Tragar cambios de fisiología con la edad avanzada. Las reducciones en la masa muscular y la
elasticidad del tejido conectivo dan como resultado la pérdida de fuerza 5 y el rango de movimiento. 6
Estos cambios relacionados con la edad pueden afectar negativamente el flujo efectivo y eficiente de
los materiales ingeridos a través del tracto aerodigestivo superior. En general, una ralentización sutil de
los procesos de tragar ocurre con la edad avanzada. La preparación oral de los alimentos requiere más
tiempo y el material transita a través del mecanismo más lentamente. Con el tiempo, estos cambios
sutiles pero acumulativos pueden contribuir al aumento de la frecuencia de la penetración del material
ingerido en la vía aérea superior y a un mayor residuo posterior a la deglución durante las comidas.
6Más allá de los cambios motores sutiles, las disminuciones relacionadas con la edad en la humedad
oral, el sabor y la agudeza del olfato pueden contribuir a reducir el rendimiento de la deglución en los
ancianos. Aunque los cambios sensomotores relacionados con el envejecimiento saludable pueden
contribuir a alteraciones voluntarias en la ingesta dietética, la presencia de una enfermedad relacionada
con la edad es el factor principal que contribuye a la disfagia clínicamente significativa en los ancianos.
Disfagia y sus secuelas.
El riesgo de enfermedad aumenta con la edad avanzada. Debido a la complejidad del proceso de
deglución, muchas condiciones de salud adversas pueden influir en la función de la deglución. Las
enfermedades neurológicas, los cánceres de cabeza / cuello y esófago, y los déficits metabólicos son
categorías amplias de enfermedades que podrían contribuir a la disfagia. La Tabla 1 resume las
diferentes categorías de enfermedades y condiciones de salud que tienen un impacto negativo en la
capacidad de deglución funcional.
tabla 1
Condiciones que pueden contribuir a la disfagia 4.
Enfermedad neurologica
Carrera
Demencia
Lesión cerebral traumática
Miastenia gravis
Parálisis cerebral
Síndorme de GuillainBarré
Poliomielitis
Miopatía
Enfermedad progresiva
enfermedad de Parkinson
enfermedad de Huntington
Cambios relacionados con la edad.
Enfermedad reumatoide
Polidermatomiositis
Esclerosis sistémica progresiva
Enfermedad de Sjögren
Otro
Cualquier tumor que afecte el tracto aerodigestivo.
Diagnósticos iatrogénicos
Terapia de radiación
Quimioterapia
Traqueotomía intubación
Medicamentos relacionados
Otros diagnósticos relacionados.
Compromiso respiratorio severo
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Adaptado de Groher ME, Crary MA. Disfagia: manejo clínico en adultos y niños . Maryland Heights, MO:
Mosby Elsevier; 2010.
La disfagia afecta hasta al 68% de los ancianos residentes de hogares de ancianos, 7 hasta el 30% de
los ancianos ingresados en el hospital, 8 hasta el 64% de los pacientes después del accidente
cerebrovascular, 9 , 10 y 13% al 38% de los ancianos que viven de forma independiente. 11 13
Además, la disfagia se ha asociado con una mayor mortalidad y morbilidad. 14 Dos enfermedades
prevalentes del envejecimiento son el accidente cerebrovascular y la demencia. En 2005, el 2.6% de
todos los adultos no institucionalizados (más de 5 millones de personas) en los EE. UU. Informaron
que previamente habían sufrido un derrame cerebral. 15 La prevalencia de accidente cerebrovascular
también aumenta con la edad, con un 8,1% de las personas mayores de 65 años que informan tener un
accidente cerebrovascular. 15
De manera similar, los adultos mayores de 65 años demuestran una mayor prevalencia de demencia,
con estimaciones entre el 6% y el 14%. 16 , 17 La prevalencia de la demencia aumenta a más del 30%
más allá de los 85 años, 16 y más del 37% más allá de los 90 años. 17 Las complicaciones comunes de
la disfagia tanto en el accidente cerebrovascular como en la demencia incluyen la desnutrición y la
neumonía.
Disfagia y nutrición en el ictus.
La disfagia es muy prevalente después del accidente cerebrovascular, con estimaciones que oscilan
entre el 30% y el 65%. 9 , 10 , 18 , 19 Específico para los EE. UU., La Agencia para la Investigación y
Calidad de la Atención Médica estima que entre 300,000 y 600,000 personas experimentan disfagia
como resultado de un accidente cerebrovascular u otros déficits neurológicos. 20 Aunque muchos
pacientes recuperan la deglución funcional espontáneamente dentro del primer mes después del
accidente cerebrovascular, 10 algunos pacientes tienen dificultad para tragar más de 6 meses. 9 , 21 Las
complicaciones que se han asociado con disfagia después del accidente cerebrovascular incluyen
neumonía, 22 , 23 desnutrición, 24deshidratación, 10 , 24 peor resultado a largo plazo, 10 , 21 mayor
duración de la estancia hospitalaria, 25 mayor tiempo de rehabilitación y la necesidad de asistencia a
largo plazo, 26 mayor mortalidad, 10 , 19 , 22 y mayores costos de atención médica. 10 Estas
complicaciones afectan el bienestar físico y social de los pacientes, la calidad de vida de los pacientes y
los cuidadores, y la utilización de los recursos de atención médica. 20
En la fase aguda del accidente cerebrovascular, se informa que entre el 40% y el 60% de los pacientes
tienen dificultades para tragar. 9 , 10 Estas dificultades pueden contribuir a la desnutrición debido a la
ingesta limitada de alimentos y líquidos. La disminución de la ingesta de alimentos y líquidos puede
reflejar un nivel alterado de conciencia, debilidad física o falta de coordinación en el mecanismo de
deglución. 27 Aunque las probabilidades de malnutrición aumentan en presencia de disfagia después de
un accidente cerebrovascular, 28Los factores previos al accidente cerebrovascular deben considerarse
al evaluar el estado nutricional y predecir el resultado del accidente cerebrovascular. Por ejemplo, al
ingreso, aproximadamente el 16% de los pacientes con accidente cerebrovascular presentan déficit
nutricionales. Durante la hospitalización aguda, los déficits nutricionales pueden empeorar con el
aumento de la prevalencia reportada de 22% a 26% al momento del alta de atención aguda. 29 31
Aunque los déficits nutricionales y la disfagia a menudo coexisten, la desnutrición no parece estar
asociada con la disfagia en la fase aguda del accidente cerebrovascular. 32 Más bien, la malnutrición es
más frecuente durante la fase de rehabilitación postaguda, con una prevalencia informada de hasta el
45%. 33La reducción de la ingesta de alimentos / líquidos durante la hospitalización aguda asociada
con disfagia puede ser un factor que contribuya al aumento de las tasas de malnutrición durante la
rehabilitación posterior. 28
Disfagia y neumonía en el ictus.
La neumonía postaccidente cerebrovascular es una infección adversa común que afecta a hasta un
tercio de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo. 34 , 35 La neumonía también es una de las
principales causas de mortalidad después de un accidente cerebrovascular, ya que representa casi el
35% de las muertes posteriores al accidente cerebrovascular. 36 Se cree que la mayoría de las
neumonías relacionadas con el accidente cerebrovascular son el resultado de la disfagia y la posterior
aspiración de material orofaríngeo. La aspiración se define como la entrada de alimentos o líquidos en
la vía aérea por debajo del nivel de las cuerdas vocales verdaderas, 37 y la neumonía por aspiración se
define como la entrada de materiales ingeridos en la vía aérea que producen una infección pulmonar.
4Una revisión sistemática reciente informó que los pacientes con accidente cerebrovascular con
disfagia demuestran un aumento de ≥3 veces en el riesgo de neumonía con un aumento de 11 veces en
el riesgo de neumonía entre los pacientes con aspiración confirmada. 22 Junto con este aumento del
riesgo, la carga de neumonía por aspiración es alta. El aumento de los costos asociados con una
hospitalización más prolongada, 10 discapacidades mayores a los 3 y 6 meses, 10 , 38 y un estado
nutricional deficiente durante la hospitalización 10 caracterizan la neumonía por aspiración en el
accidente cerebrovascular.
Disfagia y demencia.
La disfagia es un síntoma común en la demencia. Se ha estimado que hasta el 45% de los pacientes
institucionalizados con demencia tienen algún grado de dificultad para tragar. 39 Las diferentes
presentaciones clínicas de la demencia causarán diferentes problemas de deglución o de alimentación.
40 43 Más comúnmente, los pacientes con demencia demuestran una desaceleración del proceso de
deglución. 14 Los procesos de deglución lenta pueden aumentar el tiempo necesario para terminar una
comida y, posteriormente, aumentar el riesgo de un estado nutricional deficiente. 14Además, los
pacientes con demencia a menudo tienen dificultades para alimentarse. Estas dificultades pueden
relacionarse con el deterioro cognitivo, deficiencias motoras como debilidad o apraxia, pérdida de
apetito y / o evitación de alimentos. Como resultado, los pacientes con demencia pueden experimentar
pérdida de peso y una mayor dependencia para la alimentación. 14 Posteriormente, la mayor
dependencia de la alimentación puede llevar a otros problemas de salud relacionados con la disfagia,
incluida la neumonía. 14 La pérdida de peso puede reflejar la disminución del estado nutricional, lo que
aumenta el riesgo de infecciones oportunistas del paciente, como la neumonía. 44 46 La neumonía es
una causa común de mortalidad en pacientes con demencia. 47Por lo tanto, la demencia, la disfagia y
las deficiencias relacionadas con la alimentación pueden conducir a déficits nutricionales que a su vez
contribuyen a la neumonía y la mortalidad. En particular, entre los pacientes de edad avanzada, la
presencia de demencia se asocia con mayores tasas de ingreso hospitalario y mayor mortalidad en
general. 48 Además, los pacientes ancianos ingresados en un hospital con demencia tienen una
prevalencia general más alta de neumonía y accidente cerebrovascular, lo que sugiere que el
envejecimiento aumenta significativamente el riesgo de estos estados de salud negativos. 48
Disfagia y nutrición en adultos mayores de la comunidad.
La disfagia puede resultar en una ingesta oral o reducida de alimentos / líquidos, lo que, a su vez, puede
contribuir a disminuir el estado nutricional. Un grupo que merece más atención en referencia a las
posibles relaciones entre disfagia y estado nutricional es el adulto mayor que vive en la comunidad. La
disfagia puede contribuir a la desnutrición y la desnutrición puede contribuir aún más a la disminución
de la capacidad funcional. Por lo tanto, la disfagia puede desencadenar o promover el proceso de
fragilidad entre las personas mayores. 46
En un grupo de adultos de 65 a 94 años de edad que vivían en la comunidad, la prevalencia de disfagia
fue del 37,6%. 13 De estos, el 5.2% informó el uso de un tubo de alimentación en algún momento de la
vida y el 12.9% informó el uso de suplementos nutricionales para alcanzar una ingesta calórica diaria
adecuada. 13 En otra cohorte de personas mayores que viven independientemente, los casos
prevalentes de malnutrición o aquellos con riesgo de malnutrición se estimaron en el 18,6% de los
adultos mayores con disfagia y el 12,3% de los adultos sin disfagia. Se observaron diferencias
significativas en el estado nutricional entre estos subgrupos en el seguimiento de 1 año. 46Estas cifras
subrayan la prevalencia y la importancia de la desnutrición y la disfagia entre las personas mayores.
Además, sugieren que los ancianos con disfagia que viven en la comunidad probablemente presenten
un riesgo elevado de desnutrición.
Disfagia y neumonía en adultos mayores de la comunidad.
La prevalencia de neumonía adquirida en la comunidad en adultos mayores está aumentando, con un
mayor riesgo de infección en los mayores de 75 años. 49 51 Además, las muertes por neumonitis
debido a la aspiración de sólidos y líquidos (p. Ej., Neumonía por aspiración) están aumentando y
actualmente se encuentran en el puesto 15 en la lista de causas comunes de mortalidad de los CDC. 52
La frecuencia de neumonía y su mortalidad asociada aumenta con la edad avanzada. 53 Más
específicamente, la prevalencia de neumonía en personas que viven en la comunidad aumenta en
relación directa con el envejecimiento y la presencia de enfermedades. 45 Además, un aumento de la
prevalencia de la disfagia en los ancianos aumenta el riesgo de neumonía. 54
Parece que con el envejecimiento de la población, tanto la disfagia como la neumonía están
aumentando. Sin embargo, las relaciones entre la disfagia y la neumonía en personas de la tercera edad
que viven en la comunidad son poco conocidas. Cabre y sus colegas informaron que el 55% de los 134
adultos mayores que vivían en la comunidad y que tenían 70 años o más diagnosticados de neumonía al
ingresar en una unidad hospitalaria geriátrica, presentaban signos clínicos de disfagia orofaríngea. 55
En esta cohorte, los casos con disfagia fueron mayores, con neumonía más grave, mayor deterioro del
estado funcional y demostraron una mayor prevalencia de desnutrición. 55 Estos pacientes también
demostraron un aumento de la mortalidad a los 30 días y al seguimiento de 1 año. 55Además, un
estudio reciente evaluó las relaciones entre la disfagia orofaríngea y el riesgo de malnutrición y las
infecciones del tracto respiratorio inferior neumonía adquirida en la comunidad (LRTICAP) en una
cohorte de personas mayores que viven independientemente. Los resultados indicaron que el 40% de
los casos de LRTICAP se presentaron con disfagia, en comparación con el 21,8% que no presentaron
disfagia. 46 Estos hallazgos resaltan las relaciones potenciales entre la disfagia, el estado nutricional y
la neumonía en los ancianos de la comunidad.
Manejo de la disfagia
La presencia de una fuerte relación entre la capacidad de deglución, el estado nutricional y los
resultados de salud en los ancianos sugiere un papel para el manejo de la disfagia en esta población.
Las intervenciones exitosas para tragar no solo benefician a los individuos con referencia a la ingesta
oral de alimentos / líquidos, sino que también tienen un beneficio extendido para el estado nutricional y
la prevención de morbilidades relacionadas, como la neumonía. Una variedad de herramientas para el
manejo de la disfagia están disponibles dependiendo de las características del impedimento para tragar
y del paciente individual.
Gestión de la deglución
La gestión de la disfagia es un 'evento de equipo'. Muchos profesionales pueden contribuir al
tratamiento de los síntomas de disfagia en un paciente determinado. Además, ninguna estrategia única
es apropiada para todos los pacientes ancianos con disfagia. Con respecto al tratamiento y la terapia
conductual, los patólogos del habla y el lenguaje (SLP) desempeñan un papel central en el tratamiento
de los pacientes con disfagia y morbilidad relacionada. La evaluación clínica de la SLP a menudo se
complementa con estudios de imagen (endoscopia y / o fluoroscopia), y estos profesionales pueden
participar en una amplia gama de intervenciones. Algunas estrategias de intervención, denominadas
"compensaciones", están destinadas a ser utilizadas por períodos cortos en pacientes que se espera que
mejoren. Las compensaciones se consideran ajustes a corto plazo para el paciente, los alimentos y / o
los líquidos, o el medio ambiente. con el objetivo de mantener las necesidades de nutrición e
hidratación hasta que el paciente pueda hacerlo por sí mismo. Otros pacientes requieren estrategias de
rehabilitación más directas e intensas para mejorar las funciones deficientes de la deglución. A
continuación se presenta una breve revisión de cada estrategia general con ejemplos.
Gestión compensatoria
Las estrategias compensatorias se centran en la implementación de técnicas para facilitar la ingesta oral
y segura de alimentos y / o líquidos; o para proporcionar fuentes alternativas de nutrición para el
mantenimiento de las necesidades nutricionales. Las estrategias compensatorias pretenden tener un
beneficio inmediato en la deglución funcional a través de ajustes simples que permiten a los pacientes
continuar con las dietas orales de manera segura. Las estrategias compensatorias incluyen, entre otros,
ajustes posturales del paciente, maniobras de deglución y modificaciones de la dieta (alimentos y / o
líquidos). 14
Ajustes posturales Se pueden recomendar cambios en la postura del cuerpo y / o la cabeza como
técnicas compensatorias para reducir la aspiración o el residuo. 56 Los cambios en la postura pueden
alterar la velocidad y la dirección de flujo de un bolo de comida o líquido, a menudo con la intención
de proteger la vía aérea para facilitar una golondrina segura. 14 La Tabla 2 enumera los ajustes
posturales de uso común. En general, estos ajustes posturales están destinados a ser utilizados a corto
plazo, y el impacto de cada uno puede evaluarse durante el examen clínico o con estudios de imagen.
La literatura disponible sobre el beneficio de estas técnicas es variable. Por ejemplo, mientras que
algunos investigadores reportan una aspiración reducida de una técnica de mentón hacia abajo, 56 , 57
otros no reportan beneficios significativos .o ningún beneficio superior a otras compensaciones como
líquidos espesos. 57 Además, estas estrategias compensatorias solo afectan el estado nutricional o la
neumonía cuando permiten que los pacientes consuman cantidades adecuadas de alimentos / líquidos
en ausencia de un compromiso de las vías respiratorias que lleve a una infección del tórax. Ningún dato
existente confirma este beneficio potencial de los ajustes posturales y algunos datos sugieren que estas
estrategias son inferiores a los esfuerzos de rehabilitación más activos en la prevención de déficits
nutricionales y neumonía. 59
Tabla 2
Ejemplos de ajustes posturales.
Beneficio
Técnica Actuación Resultado previsto
reportado
Cambios en la
postura del cuerpo.
Acostado • Aumento de la presión • Mayor apertura
Acuéstese / en ángulo
hipofaríngea sobre el bolo. de PES 60
Reducir el impacto de
la gravedad durante la
deglución.
Lado acostado • Acuéstese en el lado más • Menos

Ralentiza el bolo
fuerte (abajo) aspiración 56
Proporciona tiempo para
ajustar / proteger las vías
respiratorias
Cambios en la
postura de la
cabeza.
Extensión de la • levantar la barbilla
Impulsa el bolo a la parte Aspiración
cabeza / mentón
posterior de la boca. reducida
hacia arriba
61
Ensancha la orofaringe
Mejor
transporte
de bolos
14
Flexión de cabeza / • Metiendo la barbilla hacia el • Mejora la protección de las vías • Aspiración

barbilla pecho respiratorias. reducida 56 , 57 ,
61.
Rotación de la • Girar la cabeza hacia el lado
Reduce los residuos Menos
cabeza / giro de la más débil.
después de tragar. residuo 62
cabeza
Reduce la aspiración Aspiración
reducida
56
Maniobras de golondrina
Las maniobras de golondrina son variantes "anormales" en la golondrina normal, destinadas a mejorar
la seguridad o la eficiencia de la función de tragar. Se han sugerido varias maniobras de golondrina
para abordar diferentes déficits fisiológicos de deglución. 14 En la tabla 3 se presentan las maniobras
de golondrina más utilizadas. Las maniobras de golondrina pueden usarse como compensaciones a
corto plazo, pero muchas también se han utilizado como estrategias de rehabilitación de la golondrina.
Las diferentes maniobras están destinadas a abordar diferentes aspectos de la golondrina dañada. Por
ejemplo, las técnicas de golondrina supraglótica y supra supraglótica incorporan una retención
voluntaria de la respiración y un cierre laríngeo relacionado para proteger la vía aérea durante la
deglución. 14La maniobra de Mendelsohn está destinada a extender la apertura o la relajación más
apropiada del esfínter esofágico superior. 63 Finalmente, la golondrina con esfuerzo o "dura" está
destinada a aumentar las fuerzas de la deglución en los materiales en bolo con el resultado de menos
residuos o compromiso de la vía aérea. 64 , 65 Al igual que los ajustes posturales, los datos disponibles
sobre el éxito de estas técnicas en las poblaciones de pacientes son limitados, conflictivos y, a menudo,
se componen de pequeñas muestras. 59 , 66 68Por lo tanto, el mejor consejo para los médicos es
verificar el impacto de estas maniobras utilizando estudios de imágenes de deglución antes de presentar
cualquiera de ellas como estrategias compensatorias. Además, al igual que los ajustes posturales,
ninguna investigación significativa ha demostrado el impacto de estas maniobras, cuando se utilizan
como estrategias compensatorias, sobre el estado nutricional o la neumonía.
Tabla 3
Ejemplos de maniobras de golondrina.
Maniobra de golondrina Actuación Resultado previsto Beneficio reportado

Golondrina supraglotica • Aguante la respiración, • Reducir la aspiración y • Reduce la aspiración
trague y luego tose aumentar el movimiento 66
suavemente de la laringe.
Súper trago supraglótico • Aguante la respiración,
bájese, trague y luego tose
suavemente
Tragar con esfuerzo. • Tragar 'más duro' • Aumento de la presión
Aumento de la
También se llama faríngea y menos
fuerza lingual en
golondrina 'dura' o 'forzada' residuos 67 , 68.
el bolo.
Menos aspiración
y residuos
faríngeos.
Maniobra de Mendelsohn • 'Exprimir' tragar en el • Mejorar la coordinación • Reducción de residuos

ápice de la golondrina. y aspiración 69
Modificaciones en la dieta: modificación de alimentos / líquidos. Modificar la consistencia de los
alimentos sólidos y / o líquidos es un pilar de la intervención compensatoria para pacientes con
disfagia. 37 El objetivo de la modificación de la dieta es mejorar la seguridad y / o la facilidad del
consumo oral y, por lo tanto, mantener una ingesta oral y segura de alimentos / líquidos. Sin embargo,
la poca aceptabilidad y la mala adherencia resultante con alimentos / líquidos modificados pueden
contribuir a aumentar el riesgo de una nutrición inadecuada en pacientes ancianos con disfagia.
Líquidos espesados El uso de líquidos espesados es "una de las intervenciones compensatorias más
utilizadas en hospitales y centros de atención a largo plazo". 70 La intuición clínica generalmente
aceptada y la evidencia anecdótica afirman que los líquidos espesados tienen un efecto para ayudar a
controlar la velocidad, la dirección, la duración y la depuración del bolo. 70 Sin embargo, solo la
escasa evidencia sugiere que los líquidos espesados dan como resultado resultados positivos
significativos para la salud con respecto al estado nutricional o neumonía. A pesar de la falta general de
pruebas que apoyan el uso de líquidos espesados, esta estrategia sigue siendo una piedra angular en el
manejo de la disfagia en muchas instalaciones. 70Por ejemplo, una encuesta de 145 SLP realizada por
García et al informó que el 84.8% de los encuestados consideraron que los líquidos espesantes eran una
estrategia de manejo eficaz para los trastornos de deglución, siendo los líquidos espesos de néctar los
más utilizados. 71 Desafortunadamente, las percepciones de estos clínicos no están respaldadas por la
investigación disponible. Por ejemplo, Logemann et al. 57 informaron que el líquido espeso de la miel
fue más efectivo para reducir la aspiración durante el examen de golondrina fluoroscópica que los
líquidos espesos de néctar (o la técnica de la barbilla hacia abajo). Pero, incluso este beneficio
desapareció cuando se administraron líquidos espesos de miel al final del examen. Kuhlemeier et al
72se identificó que el líquido 'ultrarápido' tenía tasas de aspiración más bajas que los líquidos espesos
o delgados, aunque la forma de presentación (taza contra cuchara) modificó sus resultados. Por lo
tanto, la evidencia disponible parece discrepante de las percepciones del médico con respecto al uso de
líquidos espesos. Más allá de este escenario, los líquidos espesos pueden presentar limitaciones
pragmáticas en la práctica clínica.
Limitaciones de líquidos espesados. Una de las principales preocupaciones con el uso excesivo de
líquidos espesados es el riesgo de deshidratación en pacientes ancianos con disfagia. El cumplimiento
del paciente con líquidos espesados a menudo se reduce. 4 Una encuesta reciente de SLP sugirió que a
los pacientes no les gustaban mucho los líquidos espesos de la miel, pero incluso los líquidos espesos
de néctar fueron mal aceptados por más de uno de cada diez pacientes. 71 La falta de cumplimiento con
líquidos espesados puede reducir la ingesta de líquidos y aumentar el riesgo de deshidratación. 73Más
allá de la aceptación del paciente, no hay evidencia sólida disponible que apoye el uso de líquidos
espesados como una intervención para pacientes con disfagia. Solo un único ensayo aleatorio ha
comparado los resultados del tratamiento entre la técnica de mentón y los líquidos con néctar o miel
espesa en pacientes con disfagia. 74 Los resultados de este estudio revelaron que no había diferencias
significativas entre estas estrategias sobre el resultado primario de la neumonía. En consecuencia,
actualmente no se dispone de pruebas sólidas del uso preferencial del espesamiento líquido como
estrategia en la intervención de disfagia.
Se ha recomendado un enfoque alternativo a los líquidos espesados para contrarrestar el riesgo de
deshidratación debido a la reducción de la ingesta de líquidos y la disgusto por los líquidos espesados.
Este enfoque, el "protocolo de agua Frazier", utiliza pautas específicas de ingesta de agua y permite a
los pacientes con disfagia consumir agua entre las comidas. 75 Aunque esta técnica aún no se ha
evaluado objetivamente, las experiencias del Instituto de Rehabilitación Frazier son impresionantes.
Los resultados sugieren tasas bajas de deshidratación (2,1%) e infección torácica (0,9%) en 234
pacientes ancianos. Con resultados de confirmación adicionales, este enfoque puede ser más
ampliamente utilizado como una intervención de disfagia.
Dietas modificadas Los alimentos sólidos pueden modificarse para adaptarse a las limitaciones
percibidas en pacientes ancianos con disfagia. Se ha sugerido la modificación de alimentos sólidos para
promover la ingestión segura y la nutrición adecuada. Sin embargo, no hay guías clínicas sólidas y
universales disponibles para describir la modificación más adecuada de los alimentos. 14 Al menos un
estudio indicó que entre los residentes de hogares de ancianos, el 91% de los pacientes que recibieron
dietas modificadas recibieron dietas excesivamente restrictivas. 76Solo el 5% de estos pacientes fueron
identificados con un nivel de dieta adecuado que coincide con su capacidad de tragar y el 4% de los
pacientes recibieron dietas por encima de su capacidad de tragar medida clínicamente. Más
recientemente, en un intento por estandarizar la aplicación de dietas modificadas en pacientes con
disfagia, se propuso la Dieta Nacional para la Disfagia. 77 La Dieta Nacional para la Disfagia se
compone de cuatro niveles de modificación de alimentos con alimentos específicos recomendados en
cada nivel ( Tabla 4 ). Si bien este enfoque es recomendable, desafortunadamente, hasta la fecha,
ningún estudio ha comparado el beneficio de usar este enfoque estandarizado para las estrategias de
modificación de la dieta específicas de la institución.
Tabla 4
Niveles de dieta modificada 77
Nivel Descripción Ejemplos de alimentos recomendados.

Cuatro niveles en la dieta de disfagia nacional
Nivel 1: disfagia en Homogéneo, cohesivo, y como Cereales cocidos, homogéneos y suaves
puré budín. Puré: carnes, almidones (como el puré de papas) y
No requiere masticar, solo verduras con salsas suaves sin grumos
control de bolos Sopas puré / coladas
Budín, soufflé, yogur
Nivel 2: disfagia Alimentos húmedos, Cereales cocidos con poca textura
alterada semisólidos, cohesivos. Carne molida o cocida
mecánicamente. Requiere capacidad de masticar humedecida Frutas y verduras enlatadas, suaves y
fáciles de masticar
Nivel 3: disfagia Sólidos suaves. Requieren más Panes, arroz y otros almidones bien humedecidos
avanzada. capacidad de masticación Frutas y verduras enlatadas o cocidas
Carnes / aves tiernas y en rodajas finas
Nivel 4: regular Sin modificaciones, todos los Sin restricciones
alimentos permitidos.
Adaptado de Groher ME, Crary MA. Disfagia: manejo clínico en adultos y niños. Maryland Heights, MO.
Mosby, Elsevier; 2010.
Limitaciones de sólidos modificados. Aunque se recomienda para promover la deglución segura y
reducir la aspiración en pacientes con disfagia, las dietas modificadas pueden reducir la ingesta de
alimentos, lo que aumenta el riesgo de malnutrición en algunos pacientes con disfagia. 78 La literatura
disponible sobre el beneficio nutricional de las dietas modificadas está en conflicto. 79 , 80Un estudio
evaluó la ingesta dietética en el transcurso de un día en pacientes hospitalizados mayores de 60 años.
Los autores compararon la ingesta en pacientes que consumían una dieta regular con aquellos que
consumían una dieta de textura modificada y encontraron que los pacientes con la dieta modificada
tenían una ingesta nutricional significativamente menor en términos de energía y proteínas. Además, al
54% de los pacientes con una dieta de textura modificada se les recomendó un suplemento nutricional,
en comparación con el 24% de los pacientes con una dieta regular. 79 Por el contrario, Germain et al
80.comparó a los pacientes que consumían una dieta modificada con una mayor selección de alimentos
a los pacientes que consumían una dieta modificada "estándar" (más restringida) durante un período de
12 semanas. Encontraron una ingesta nutricional significativamente mayor en los pacientes que
consumían la dieta de opción expandida. Además, observaron un aumento de peso significativo en los
pacientes que consumieron la dieta de opción expandida al final de las 12 semanas.
Dependencia alimentaria y alimentación selectiva. Como se mencionó anteriormente, los pacientes
ancianos con demencia y accidente cerebrovascular pueden depender de otros para alimentarse debido
a limitaciones cognitivas y / o físicas. La dependencia de la alimentación plantea un mayor riesgo de
aspiración y complicaciones relacionadas en pacientes con disfagia debido a factores como la
presentación rápida e incontrolada de alimentos por parte de los comederos. 81 Este hallazgo plantea
una gran preocupación para los pacientes con disfagia con dietas modificadas a largo plazo. La
implementación de la capacitación en alimentación dirigida puede compensar estas dificultades y
reducir las complicaciones relacionadas. Por ejemplo, la ingesta oral por alimentación dirigida (por
individuos entrenados) en pacientes con disfagia resultó en un mayor consumo de energía y proteínas
en comparación con una condición de control donde no se proporcionó ayuda con la alimentación. 78
En combinación con la capacitación específica en alimentación, otras estrategias para monitorear la
tasa y la ingesta de alimentos pueden ayudar a aumentar la seguridad, disminuir la fatiga y mejorar la
retroalimentación sobre la ingestión exitosa de los pacientes durante el curso de la comida. 37 Comer
en entornos sin distracciones externas, especialmente en enfermería especializada o en entornos de
atención a largo plazo, es esencial para este objetivo. Del mismo modo, la prescripción y la provisión
de equipos de adaptación como vasos sin bordes y utensilios en ángulo, etc., también pueden ayudar a
mejorar los resultados para los pacientes con disfagia de edad avanzada. 37
Provisión de nutrición alternativa.
Quizás la última forma de compensación sería el uso de estrategias de nutrición alternativas. Las
fuentes de alimentación no oral pueden beneficiar a los pacientes con deficiencias nutricionales. Esto es
especialmente cierto en las personas de edad avanzada, ya que la desnutrición contribuye a una
variedad de problemas de salud que incluyen enfermedades cardiovasculares, deterioro del estado
cognitivo y del sistema inmunológico, y úlceras por presión y heridas que cicatrizan poco. 82 , 83 Las
poblaciones de pacientes que reciben con mayor frecuencia apoyo de alimentación no oral incluyen la
categoría general de disfagia (64,1%) y pacientes con accidente cerebrovascular (65,1%) 84 o
demencia (30%). 85
Si bien los métodos de alimentación no oral proporcionan beneficios directos en muchas situaciones
clínicas, no benefician a todos los pacientes ancianos con disfagia o deterioro nutricional. Por ejemplo,
con respecto a la alimentación enteral en pacientes con demencia avanzada, Finucane et al 86 no
encontraron pruebas sólidas que sugieran que la alimentación no oral prevenía la neumonía por
aspiración, la supervivencia prolongada, la curación mejorada de las heridas o la reducción de
infecciones. Además, un estudio de más de 80,000 beneficiarios de Medicare mayores de 65 años
indicó que la presencia de un tubo de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) en pacientes
hospitalizados tenía una alta tasa de mortalidad (23,1%). La mortalidad aumentó a 63% en 1 año.
87Además, los eventos adversos asociados con fuentes de alimentación no orales son comunes e
incluyen complicaciones locales de la herida, fugas alrededor del sitio de inserción, oclusión del tubo y
aumento del reflujo que conducen a otras complicaciones como la neumonía. Finalmente, la presencia
de métodos de alimentación alternativos también puede promover una cascada de características
psicosociales negativas que incluyen depresión y pérdida de interacción social asociada con la
alimentación. 86 , 88 A pesar de las complicaciones asociadas y los impactos de la alimentación no
oral, la provisión de alimentación alternativa ha demostrado un impacto en la adecuación nutricional y
el mantenimiento del peso en algunas poblaciones de ancianos y, por lo tanto, es una opción importante
en el tratamiento de la disfagia. 37
Rehabilitación de golondrina
El objetivo de la rehabilitación de la golondrina es mejorar la fisiología de la golondrina afectada.
Como tal, muchos métodos de rehabilitación de golondrina incorporan algún tipo de ejercicio. 4
Aunque el enfoque y la cantidad de ejercicio varían mucho de un enfoque de rehabilitación a otro, en
general, se ha demostrado que las intervenciones de deglución basadas en el ejercicio mejoran la
deglución funcional, minimizan o previenen las morbilidades relacionadas con la disfagia y mejoran la
fisiología de la deglución deficiente. 59 , 89 92 Tabla 5presenta ejemplos de enfoques recientes
basados en el ejercicio para tragar la rehabilitación. Aunque cada uno de estos programas difiere en
enfoque y técnica, cada uno comparte algunos puntos en común. Específicamente, cada uno incorpora
algún componente de resistencia en el programa de ejercicios y cada uno aboga por un programa de
terapia intensiva supervisado por la cantidad de trabajo completado por los pacientes. Algunos son
específicos de la función de golondrina completa, mientras que otros se centran en el fortalecimiento de
los subsistemas de golondrina individuales. Sin embargo, cada programa es novedoso y comparte el
objetivo común de mejorar la fisiología deficiente de la deglución.
Tabla 5
Ejemplos de enfoques de rehabilitación de golondrina basados en ejercicio
Mayor fuerza Masa muscular de la
lingual lengua con intensidad
de la lengua. lengua.
progresivamente creciente.
Golondrina Aumento de la presión de
mejorada golondrina.
Aspiración reducida 76
Shaker / headlift • Mejora la fuerza de
Fortalecimiento de Aumento de la elevación de
los músculos para una
los músculos la laringe.
mayor apertura de
suprahioideos.
UES. Mayor apertura de UES.
Mejorar la elevación
Menos aspiración post
de la laringe.
tragar 80
Aumento de la
apertura de UES.
EMST
Fortalecimiento de Mejorar el Mejores puntuaciones de
(entrenamiento de
los músculos impulso penetraciónaspiración en
fuerza muscular
submentales. espiratorio. la enfermedad de Parkinson
espiratoria)
Mejorar las Reducir la Presión espiratoria máxima
presiones penetración y aumentada
espiratorias para una aspiración.
Aumento de la actividad de
mejor protección de
la electromiografía de los
la vía aérea.
músculos submentales al
tragar 81 , 89
MDTP (programa • Tragar como ejercicio con • Mejorar la deglución

Resistencia a la deglución
de terapia de resistencia progresiva. incluyendo la fuerza y
mejorada.
disfagia de el tiempo
McNeill) Mejora el movimiento de
las estructuras de
golondrina.
Sincronización mejorada
Aumento de peso 68 , 91 ,
92
Abreviaturas: UES, esfínter esofágico superior.
Tal vez uno de los enfoques más tradicionales para tragar la rehabilitación es el uso de ejercicios
motores orales. Aunque hay información limitada sobre la efectividad de los ejercicios motores orales,
estudios recientes han demostrado un fortalecimiento efectivo de la musculatura de la deglución y, por
lo tanto, una mejor deglución con el uso de ejercicios de resistencia de los labios y la lengua. 89 , 93 ,
94
Los enfoques de ejercicio más recientes, como el entrenamiento de fuerza muscular espiratoria (EMST)
o el ejercicio de levantamiento de la cabeza de Shaker, se centran en el uso de la resistencia para
fortalecer los subsistemas de deglución. Como lo indica el nombre, EMST intenta fortalecer los
músculos respiratorios de la espiración. Sin embargo, la investigación inicial ha indicado posibles
beneficios extendidos para la función de la deglución. Por ejemplo, se ha demostrado que la EMST
aumenta el movimiento hipolaríngeo y mejora la protección de las vías respiratorias en pacientes con
enfermedad de Parkinson. 95 Como se indica en el nombre, el ejercicio de levantamiento de cabeza
desarrollado por Shaker incorpora levantamientos de cabeza repetitivos y sostenidos desde una
posición acostada. 96Las mejoras de este ejercicio incluyen un aumento de la excursión laríngea
anterior y la apertura del esfínter esofágico superior durante la deglución, lo que contribuye a una
capacidad de deglución más funcional. Estos cambios fisiológicos positivos se han demostrado en
adultos mayores sanos y también en pacientes con alimentación por sonda debido a la apertura anormal
del esfínter esofágico superior. 96 , 97
El Programa de terapia para la disfagia de McNeill (MDTP, por sus siglas en inglés) es un programa de
terapia basada en el ejercicio, que utiliza la deglución como ejercicio. 91 Desde esta perspectiva,
MDTP aborda todo el mecanismo de la golondrina, no solo los subsistemas como en otros enfoques.
Este programa se completa en sesiones diarias durante 3 semanas e informa una excelente mejora
funcional en pacientes con disfagia crónica. Además, estudios recientes han documentado mejoras
fisiológicas en la fuerza, el movimiento y el tiempo de la golondrina. 91 , 92
Además de las intervenciones basadas en ejercicios, el uso de modalidades complementarias puede ser
útil para tragar la rehabilitación. La aplicación de la estimulación eléctrica complementaria ha sido
ampliamente debatida y estudiada principalmente en muestras pequeñas. La razón detrás de la
aplicación de la estimulación eléctrica es que facilita el aumento de la contracción muscular durante la
actividad de deglución. Los avances reportados han incluido avances en la dieta oral, reducción de la
aspiración y menor dependencia de la alimentación por sonda. 68 , 98 , 99 Sin embargo, otros estudios
no informaron diferencias significativas en los resultados después del tratamiento con disfagia con y
sin estimulación eléctrica neuromuscular complementaria. 100 , 101Actualmente, el beneficio de
agregar esta modalidad a la terapia de disfagia no está bien documentado; sin embargo, varios estudios
más pequeños han sugerido un beneficio clínico. La electromiografía de superficie (sEMG) se ha
demostrado como un mecanismo de retroalimentación beneficioso en la rehabilitación de la disfagia.
El biofeedback sEMG proporciona información inmediata sobre la actividad neuromuscular asociada
con la deglución y se informa que ayuda a los pacientes a aprender nuevas maniobras de deglución
rápidamente. Los estudios han documentado que la biorretroalimentación con SEMG facilita resultados
favorables con un tiempo de terapia reducido en los pacientes, incluso con disfagia crónica. 102 104
Impacto de la rehabilitación de la golondrina en el estado nutricional y la
neumonía.
Como se presentó anteriormente, la disfagia, el estado nutricional y la neumonía parecen tener fuertes
interrelaciones en varias poblaciones de ancianos. La evidencia reciente sugiere que la rehabilitación
exitosa de la deglución y los esfuerzos preventivos tempranos pueden reducir la frecuencia tanto de la
desnutrición como de la neumonía en pacientes ancianos con disfagia. Por ejemplo, los pacientes con
disfagia en el accidente cerebrovascular agudo que recibieron un programa intensivo de rehabilitación
de golondrina basado en ejercicio demostraron menos desnutrición y neumonía en comparación con los
pacientes que recibieron modificaciones y compensaciones de la dieta o que no recibieron ninguna
intervención. 59Otros estudios han demostrado una mejor ingesta oral funcional luego de una exitosa
rehabilitación de la golondrina medida por la Escala de Ingesta Oral Funcional (FOIS, por sus siglas en
inglés), la extracción del tubo de PEG y / o marcadores nutricionales mejorados. 65 , 95 97 En la
población con cáncer de cabeza y cuello, una investigación clínica reciente ha demostrado que el
ejercicio durante el curso del tratamiento de quimiorradiación ayuda a preservar la masa muscular con
una reducción de los resultados nutricionales negativos comunes en esta población. 90Finalmente, un
programa de rehabilitación de golondrinas (MDTP) basado en ejercicio ha demostrado resultados
nutricionales positivos en pacientes con disfagia crónica, incluido el aumento de peso, la extracción de
los tubos de alimentación y el aumento de la ingesta oral. Estos beneficios se mantuvieron en una
evaluación de seguimiento de 3 meses. 91 , 92 En conjunto, este tipo de investigación sugiere que la
rehabilitación intensiva de la golondrina puede mejorar el estado nutricional y reducir la neumonía en
una variedad de poblaciones ancianas con disfagia.
Resumen
Parece existir una relación fuerte entre la disfagia y los resultados negativos para la salud de la
desnutrición y la neumonía en los pacientes después de un accidente cerebrovascular, aquellos con
demencia y también en adultos mayores que viven en la comunidad. Esta trilogía de déficits,
prominente entre los ancianos, exige más esfuerzos centrados en la identificación temprana y la
rehabilitación y prevención efectivas. Abordar temas como los métodos más eficientes y efectivos para
identificar la disfagia y la desnutrición en pacientes de alto riesgo y adultos mayores que viven en la
comunidad podría resultar en una reducción de la morbilidad en las poblaciones de ancianos. De
particular interés son los estudios recientes que implican el beneficio de la rehabilitación intensiva de la
deglución para prevenir el deterioro nutricional y la neumonía en adultos con disfagia.
Notas al pie
Revelación
Los autores no reportan conflictos de interés en este trabajo.
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Los artículos de Intervenciones clínicas en el envejecimiento se proporcionan aquí, cortesía de Dove Press.

Disfagia en Ancianos - Manejo y Consideraciones Nutricionales

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26/4/2019 Disfagia en ancianos: manejo y consideraciones nutricionales.

Lado acostado • Acuéstese en el lado más • Menos

Flexión de cabeza / • Metiendo la barbilla hacia el • Mejora la protección de las vías • Aspiración

Maniobra de golondrina Actuación Resultado previsto Beneficio reportado

Maniobra de Mendelsohn • 'Exprimir' tragar en el • Mejorar la coordinación • Reducción de residuos

Nivel Descripción Ejemplos de alimentos recomendados.

MDTP (programa • Tragar como ejercicio con • Mejorar la deglución

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