HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE FECHA DE NAC.

SEXO EDAD RELIGIÓN

ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL

OCUPACIÓN INTERROGATORIO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

1. Diabetes 2. Hipertensión arterial

sistémica 3. Alergias 4. Malfronaciones
hereditarias o congeniatas 5. Cancer 6.
Obesidad 7. Enfermedades psiquiátricas 8.
Enfermedades Renales 8. Enfermedad de la
tiroides

ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
1. Hogar (Materiales, Habitaciones, Numero
de personas que viven en casa, servicios de
urbanización, baños) 2. Alimentación 3.
Actividad Física 4. Higiene 5. Zoonosis 6.
Inmunizaciones 7.Biomasa

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
1. Diabetes, 2.Hipertension, 3,
Cardiopatias, 4, Cancer, 5. convulsiones, 6.
Tabaquismo, 7. alcholismo, 8. Drogas 9.
Infecto contagiosas de la infancia (Varicela,
Rubeola, Sarampión 10. Tuberculosis 11.
Enfermedades venéreas 12. Tifo 13.
Neumonías 14. Parásitos 15. Alergia 16.
Padecimientos articulares 17. Operaciones
18. Traumatismos 19. Hospitalizaciones

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICO
1. Menarca 2. FUR 3.IVS 4. PS 5. G, P, C, A,
O, 6. MPF 7. Citologia 8. Mastografia o
Autoexploracion.

PADECIMIENTO ACTUAL
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO

1. Tos 2. Expectoración 3. Hemoptisis 4. Asma

5. Neumonía 6. Pleuresía 7. Bronquitis 8.
Tuberculosis 9. Anosmia

CARDIOVASCULAR
1. hipertensión arterial 2. Dolor precordial 3.
Palpitaciones 4. Disnea 5. Edema 6. Arritmias
7. Soplos 8. Claudicación intermitente 9.
Enfermedad de Chagas 10. Fiebre reumática

GASTROINTESTINAL
1. náusea 2. Vómitos 3. Dolor epigástrico 4.
Diarrea 5. Constipación 6. Anorexia 7.
Ictericia 8. Cólico vesicular 9. Enterorragia
10. Melena 11. Úlcera gastroduodenal 12.
Hepatitis

NEFROUROLÓGICO
1. cólico renal 2. Disuria3.hematuria 4. Dolor
lumbar 5. Infección urinaria 6. Enfermedades
venéreas 6. Poliuria 7.Hematuria 8. coliuria

ENDOCRINO METABOLICO
1. diabetes 2. Obesidad3. Hiperuricemia 4.
Gota 5. Afecciones tiroideas 6.
Hormonoterapia 7. Corticoterapia

INMUNO-HEMATOLOGICO
1. anemia 2. Coagulopatías 3. Hematomas 4.
Hepistaxis

GENITAL
1. Leucorrea, 2. Prurito 3. Olor

EXPLORACIÓN FÍSICA: SIGNOS VITALES

Peso: KG Talla: CM TA: FC: FR: TEMP:
IMPRESIÓN GENERAL

1. Estado de conciencia 2. Orientación

temporoespacial 3. Actitud o postura 4. Decúbito
5. Hábito constitucional 6. Facies 7. Estado de
nutrición 8. Estado de hidratación

SISTEMA TEGUMENTARIO
1. cambios de color 2. Tumoraciones 3. Cicatrices
4. Trofismo 5. Temperatura cutánea 6. Turgencia
7. Faneras 8. Uñas

CABEZA .
1. diámetros longitudinales y transversales 2.
Pabellones auriculares 3. Ojos y anexos 4. Fosas
nasales 5. Labios 6. Cavidad bucal 7. Higiene
bucal 8. Piezas dentarias 8. Lengua 9. Mucosa
yugal 10. Amígdalas 11. Fauces

CUELLO
1. simetría 2. Edema 3. Tumoración 4. Latidos 5.
Ingurgitación yugular 6. Fístulas 7. Crepitaciones
8. Adenopatías 9. Bocio 10. Frémitos 11.craqueo
laríngeo 12. Arcos de movilidad 13. Soplo
TORAX
1. Aspecto 2. Malformaciones 3. Asimetrías 3.
Cambios de color 4. Cambios de temperatura 5.
Movimientos 6. Tipo respiratorio 7. Taqui/
bradipnea 8. Profundidad respiratoria 9. Matidez
10. Timpanismo 11. Ruidos respiratorios 12.
Latidos 13. Frémitos 14. Ruidos cardiacos
15.silencios 16. Soplos

ABDOMEN
1. Simetría 2. Cicatrices 3. Circulación colateral 4.
Latidos 5. Hepatomegalia 6. Esplenomegalia 7.
Hipertimpanismo 8. Signo de la ola 9. Peristalsis

APARATO GENITAL
1. Testículos 2. Epidídimos 3. Próstata 4. Tacto vaginal

SISTEMA NERVIOSO .
1. funciones cerebrales superiores 2. Fuerza muscular 3.
Reflejos 4. Tono 5. Trofismo 6. Marcha 7. Sensibilidad
superifical 8. Sensibilidad profunda 9. Coordinación
estática y dinamica 10. Pares craneales 11. Llenado
capilar