BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA

Rabu, 15 Mei 2019

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 19014696/ 766944

Nama : Ny. YBJ

Umur : 62 th

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SLTA

Status : Menikah

Alamat : Prabumulih

MRS IGD : tanggal 14-5-2019 (Pukul 14.00 WIB)

MRS Bangsal : tanggal 15-5-2019 (Pukul 18.00 WIB ) Rupit 1.1 kamar 8 bed 3

KELUHAN UTAMA

(Auto dan Alloanamnesis)

Badan bertambah lemas sejak 3 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

(Auto dan Alloanamnesis)

Mau cuci darah

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 hari SMRS

Pasien mengeluh badan lemas, pandangan berkunang-kunang ada, pusing sempoyongan tidak
ada, telinga berdenging tidak ada, mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada, bintik merah
dan lebam di kulit tidak ada
Batuk tidak ada, sesak ada, memberat jika beraktivitas berkurang dengan istirahat, mual ada,
muntah tidak ada, nafsu makan menurun tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada. BAK sedikit ada
± 2 gelas mineral/24 jam. BAB berwarna hitam tidak ada

Pasien memiliki sakit darah tinggi sejak ± 7 tahun yang lalu, rutin minum obat Valsartan 80
mg, Spironolakton 25 mg, dan Furosemide ½ tab, pasien juga memiliki sakit kencing manis
sejak ± 10 tahun sebelumnya menggunakan suntik insulin namun sejak pasien cuci darah
pasien sudah tidak pernah suntik insulin karena gula darah pasien sering rendah. Pasien juga
mengeluh adanya penurunan pendengaran terutama pada telinga sebelah kiri, pernah
diperiksakan ke dokter THT dikatakan ada kelainan pada persarafan telinga

Pasien juga memiliki sakit gagal ginjal sejak 2 bulan terakhir cuci darah menggunakan akses
double lumen

1 hari SMRS

Pasien mengeluh badan bertambah lemas, pandangan berkunang-kunang ada, pusing

sempoyongan tidak ada, telinga berdenging tidak ada, mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak
ada, bintik merah dan lebam di kulit tidak ada, disertai sesak tidak dipengaruhi aktivitas, dan
tidak berkurang dengan istirahat, keluhan tidak disertai mengi. Pasien lalu kontrol ke poli
Ginjal Hipertensi, dan disarankan untuk dirawat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit batu ginjal disangkal

Riwayat sakit tumor disangkal

Riwayat operasi disangkal

Riwayat kencing manis ada

Riwayat tekanan darah tinggi ada, rutin konsumsi obat captopril selama 3 tahun

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga ada ibu kandung pasien.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga

BPJS kelas II

Kesan sosial ekonomi cukup

Riwayat minum minuman yang berenergi disangkal

ST. FUNGSIONAL /ADL (INDEKS BARTHEL) SAAT MRS

Kendali rangsang pembuangan tinja

0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)

1 Kadang tak terkendali (1x/minggu)

2 Terkendali teratur

Kendali rangsang berkemih

0 Tak terkendali / pakai kateter

1 Kadang tak terkendali (1x/24 jam)

2 Mandiri

Mandi

0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

Penggunaan jamban (masuk & keluar, melepas, memakai celana, menyiram)

0 Tergantung bantuan orang lain

1 Perlu bantuan bbrp kegiatan, dpt melakukan sendiri bbrp kegiatan lain

2 Mandiri

Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat gigi)

0 Tergantung bantuan orang lain

1 Perlu bantuan bbrp kegiatan, dpt melakukan sendiri bbrp kegiatan lain

2 Mandiri

Berubah sikap dari berbaring ke duduk

0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong

2 Mandiri

Berpindah/berjalan

0 Tidak mampu

1 Bisa (pindah) dg kursi roda

2 Berjalan dg dibantu 1 orang

3 Mandiri

Naik turun tangga

1 Tidak mampu

2 Butuh pertolongan

3 Mandiri

Memakai baju

‒ 0 Tergantung orang lain

‒ 1 Sebagian dibantu (mengancing baju)

‒ 2 Mandiri

Makan

‒ 0 Tidak mampu

‒ 1 Perlu ditolong memotong makanan

‒ 2 Mandiri

TOTAL SKOR = 19

20 Mandiri

12-19 Ketergantungan ringan

9-11 Ketergantungan sedang

5-8 Ketergantungan berat

0-4 Ketergantungan total

PENILAIAN NUTRISI MINI (MNA)

Penapisan (skrining)

Adakah penurunan asupan makanan dlm waktu 3 bulan krn kehilangan nafsu makan, masalah
pencernaan, sulit menelan/ mengunyah?

‒ 0 = nafsu makan sangat berkurang

‒ 1 = nafsu makan sedikit berkurang

‒ 2 = nafsu makan biasa saja

Penurunan BB 3 bulan terakhir:

 ‒ 0 = penurunan BB > 3 kg

‒ 1 = tidak tahu

‒ 2 = penurunan BB 1 – 3 kg

‒ 3 = tidak ada penurunan BB

Mobilitas

‒ 0 = harus berbaring di tempat tidur/memakai kursi roda

‒ 1 = bisa keluar dari tempat tidur atau kursi roda, tidak bisa ke luar rumah.

‒ 2 = bisa keluar rumah

Menderita stres psikologis/penyakit akut 3 bulan terakhir?

‒ 0 = ya

‒ 2 = tidak

Masalah neuropsikologis

‒ 0 = demensia berat / depresi berat

‒ 1 = demensia ringan

‒ 2 = tidak ada masalah psikologis

IMT

‒ 0 = IMT < 19

‒ 1 = IMT 19 - < 21

‒ 2 = IMT 21 - < 23

‒ 3 = IMT 23 atau lebih

TOTAL = 6

Skor PENAPISAN (subtotal maks 14 poin)

Skor ≥12 (normal)  tidak berisiko

• tak perlu melengkapi form pengkajian

Skor ≤11  kemungkinan malnutrisi

• lanjutkan pengkajian

PENILAIAN NUTRISI MINI (MNA)

Pengkajian

Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain (bukan di RS / panti werdha)

0 = tidak 1 = ya

Minum obat > 3 macam dalam 1 hari

0 = ya 1 = tidak

Terdapat ulkus dekubitus/luka di kulit

0 = ya 1 = tidak

Berapa kali pasien makan lengkap dalam 1 hari ?

0 = 1 kali 1 = 2 kali 2 = 3 kali

Konsumsi BM ttu yg diketahui sbg BM sumber protein (asupan protein):

‒ Sedikitnya 1 penukar produk susu (susu, keju, yogurt) perhari (ya/tidak)

‒ 2 penukar / lebih dr kacang-kacangan atau telur perminggu (ya/tidak)

‒ Daging/ikan/unggas tiap hari (ya/tidak)

Nilai:

0,0 = jika 0 atau 1 pertanyaan jawabannya ‘ya’

0,5 = jika 2 pertanyaan jawabannya ‘ya’

1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya ‘ya’

Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau lebih buah / sayuran per hari?

0 = tidak 1 = ya

Berapa banyak cairan (air,jus,kopi,teh, susu) yang diminum setiap hari ?

0,0 = kurang dari 3 gelas

0,5 = 3 sampai 5 gelas

1,0 = lebih dari 5 gelas

Cara makan

0 = tak dapat makan tanpa bantuan

1 = makan sendiri, sedikit kesulitan

2 = dpt makan sendiri tanpa masalah

Pandangan pasien terhadap status gizinya

0 = merasa diri kurang makan/kurang gizi

1 = tidak dapat menilai/ tidak yakin

2 = merasa tidak ada masalah dg status gizi

Dibandingkan orang lain seumur, bagaimana pasien melihat status kesehatannya ?

0,0 = tidak sebaik mereka 0,5 = tidak tahu

1,0 = sama baik 2,0 = lebih baik

Lingkar Lengan atas (LLA) dalam cm

0,0 = LLA < 21 0,5 = LLA 21 – < 22

1,0 = LLA ≥ 22

Lingkar betis (LB) dalam cm

0 = LB < 31 1 = LB ≥ 31

Total skor PENGKAJIAN = 10

Total skor PENAPISAN = 7

PENILAIAN TOTAL (Pengkajian + Penapisan) = 17

SKOR INDIKATOR MALNUTRISI

17 sampai 23,5 poin : berisiko malnutrisi

Kurang dari 17 poin : malnutrisi

PEMERIKSAAN FISIK di BANGSAL 15 Mei 2019

(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis

TD : 150/90 mmHg

Nadi : 92 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

RR : 22 kali/menit, tipe pernafasan normal

Temp : 36,6 ºC

VAS : 0

TB : 150 cm

BB : 50 kg

IMT : 22 (normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-) atrofi papil lidah (-), mukosa
mulut dan lidah pucat (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90, terpasang akses CDL, darah
(-), nanah (-)

Cor

I: Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis tidak teraba

P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri 2 jari lateral LMC sinistra

A: HR kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II disemua katup normal, murmur (-), gallop
(-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)

I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri

P : Stemfremitus kanan dan kiri normal

P :Sonor pd kedua lap.paru, batas paru-hepar ICS V peranjakan paru hepar 1 sela iga

A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Pulmo (posterior)

I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri

P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri

P : Sonor pada kedua paru

A : Vesikuler(+) normal, ronkhi (-) , wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen:

I: datar

P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

P: timpani, shifting dullness (-)

A : bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas

Akral hangat (+), edema pretibia (+) minimal, palmar pucat (+), clubbing finger (-), sianosis
(-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, UGD RSMH
15 Mei 2019

DARAH RUTIN

Hb 8,5 g/dl

Ht 28 %

RBC 3,01 juta /mm3

Leukosit 4.800 /mm3

Trombosit 170.000/µL

MCH 28 pg
MCV 92 fl

DC 0/1/59/30/10

Kesan: anemia normositer

Peningkatan ureum kreatinin

KIMIA DARAH

Natrium 145 mEq/L

Kalium 4,9 mEq/L

Kalsium 8 mEq/L

GDS 122 mg/dL

Ureum 113 mg/dL

Kreatinin 6,92 mg/dL

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG BANGSAL RSMH 15 Mei 2019

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG RSMH 15 Mei 2019

Irama sinus ,Irama regular, HR 92 x/menit

Left axis

Gelombang p normal

PR interval 0,12 s

Q pathologis wave (+) II, III, aVf, V1-V4

QRS complex 0,04s

ST-T changed (-)

Gelombang U (-)

R/S V1<1 dan SV1+RV5/V6 <35, AV blok (-),RVH (-),infark miokard(-)

Kesan :LAFB, OMI Anteroseptal

DAFTAR MASALAH

1. Anemia penyakit ginjal

2. CKD stage V ec nefropati diabetikum

3. DM tipe 2 terkontrol tanpa obat

4. Hipertensi stage II

5. HHD fn II

6. Hipokalsemia

7. Impaired of Hearing

PENGKAJIAN MASALAH

S: lemas ada, sempoyongan ada, pandangan berkunang-kunang

O: konjungtiva palpebra pucat (+)

Pemeriksaan penunjang Hb 8.5 g/dL, MCH pg, MCV fl,

A: Anemia penyakit ginjal dd/penyakit kronik

P: -

PENGKAJIAN MASALAH

S: lemas ada, sempoyongan ada, pandangan berkunang-kunang ada, riwayat HT ada 10

tahun, BAK menjadi sedikit 1-2 gelas mineral/24 jam

O: TD 150/90 mmHg, Hb 7,5 g/dL, konjungtiva palpebra pucat (+)

Pulmo: Vesikuler (+) Ronkhi (-)

Pemeriksaan laboratorium :

Kreatinin mg/dl
Ureum mg/dL

A: CKD stage V ec nefropati diabetikum

P: kami rencanakan USG TUG, Urinalisa dan Hemodialisa rutin

PENGKAJIAN MASALAH

S: pasien mengaku adanya riwayat DM sejak 10 tahun SMRS, Awalnya minum OHO
glimepiride, karena kadar GDS tetap tinggi ganti insulin. Semenjak pasien cuci darah, tidak
pernah suntik lagi karena GDS selalu rendah

O: GDS 122 mg/dL

A: DM tipe 2 terkontrol tanpa OAD

P: kami rencanakan GDS pagi/24 jam

Konsul neurologi

Konsul mata

PENGKAJIAN MASALAH

S: pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 7 tahun SMRS

O: TD: 150/90, tekanan darah tertinggi 190 TDS

A: Hipertensi stage 2 tidak terkontrol

P: Valsartan 1x80 mg

Spironolakton 1x25 mg

Furosemide 1x20 mg

PENGKAJIAN MASALAH

S: pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 7 tahun SMRS, adanya keluhan sesak,
yang bertambah jika beraktivitas, berkurang dengan istirahat

O: TD: 150/90, tekanan darah tertinggi 190 TDS

Oedem tungkai minimal

A: HHD fn II

P: Valsartan 1x80 mg

Spironolakton 1x25 mg

Furosemide 1x20 mg
Rencana echocardiografi

PENGKAJIAN MASALAH

S: keluhan (-)

O: nilai kalsium 8 mg/dL

A: hipokalsemia bias dikarenakan hipoalbumin/ hiperfosfatemia

P: kami rencanakan pemeriksan albumin

PENGKAJIAN MASALAH

S: pasien mengeluh penurunan pendengaran terutama pada telinga kiri, pernah periksa ke
dokter THT dikatakan ada kelainan persarafan telinga, ada riwayat konsumsi captopril 3
tahun

O: -

A: impaired of hearing

P: kami rencanakan konsul THT pertimbangan untuk alat bantu dengar

DIAGNOSIS SEMENTARA

Anemia penyakit ginjal, CKD stage V ec nefropati diabetikum, HHD fn II, Hipokalsemia,
Impaired of Hearing

DIAGNOSIS BANDING

Anemia penyakit ginjal, CKD stage V ec nefrosklerosis hipertensif, HHD fn II,

Hipokalsemia, Impaired of Hearing

Anemia penyakit perdarahan, CKD stage V ec nefropati diabetikum, HHD fn II,

Hipokalsemia, Impaired of Hearing

PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis

• Istirahat

• Edukasi : menjelaskan tentang penyakit, rencana pemeriksaan, rencana terapi,

prognosis tentang penyakit

• Diet protein 60 gr

• Hemodialisa (selasa-jumat)

PENATALAKSANAAN
Farmakologis

• IVFD NS 0,9% gtt X/mnt (micro)

• Asam Folat 1 mg PO tiap 8 jam

• Valsartan 1 x 80 mg PO tiap 24 jam

• Spironolakton 1 x 25 mg PO tiap 24 jam

• Furosemide 1 x 20 mg IV tiap 24 jam

• CaCO3 3x500mg

RENCANA PEMERIKSAAN

• SI, TIBC, Ferritin

• Echocardiography

• Konsul divisi ginjal hipertensi

• konsul divisi kardiologi

• Konsul departemen THT

• Konsul departemen neurologi

• Konsul departemen mata

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad malam

• Quo ad sanationam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad malam