SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

PRAKTEK dr. Nevy Winata

Dengan

KLINIK ALAM INDAH

Pada hari ini Jumát tanggal sepuluh bulan mei tahun dua ribu Sembilan belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. dr. Nevy Winata : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Praktek Dokter Swasta
yang beralamat di Jalan KS. Tubun 93 Kelurahan Petamburan
kecamatan tanah abang, Jakarta Barat disebut sebagai “Pihak
Pertama”.

2. drg. Sugihartini : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pimpinan Klinik Alam
Indah yang beralamat di Jalan KH. Hasyim Ashari N0.57A, kelurahan
Buaran Indah Kecamatan Kota Tangerang disebut sebagai “Pihak
Kedua”.

(Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak” dan
sendiri-sendiri disebut “Pihak”)

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua dalam hal pengolahan
dan pemusnahan sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua
menyediakan jasa untuk pengelolaan tersebut. Oleh karena itu Para Pihak setuju untuk
menandatangani Perjanjian Kerjasama Pengolahan dan Pemusnahan Sampah Medis
(selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

1. Sampah Medis

2. Sampah Plastik

3. Sampah diberi label

4. Sampah diantar setiap hari Jumát pada jam kerja

1
 Pasal I

Defenisi dan Penafsiran

Sampah medis adalah sampah atau sisa kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain
: alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plaster, sisa jaringan/organ tubuh, (dari
operasi/persalinan), botol obat, selang infuse, sisa obat, tranfusi darah, kantong urine, limbah
yang dihasilkan oleh laboratorium dan lain-lain.

Pasal II

Tempat Pengumpulan

1. Pihak Pertama berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari

pelayanan kesehatan ke Puskesmas Kelurahan Sungai Bengkal setiap satu minggu
satu kali atau lebih, sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh Pihak Kedua.

2. Pihak Kedua menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dikirim dari
tempat tempat pelayanan kesehatan Pihak Pertama.

3. Sampah medis dari Pihak Pertama akan dicatat oleh Pihak Kedua dan ditandatangani
oleh perwakilan Para Pihak.

Pasal III

Biaya dan Jasa Pengelolaan

1. Biaya dan jasa pengelolaan sampah medis yang ditimbulkan akan ditanggung oleh
Pihak Pertama setiap bulan.

2. Para Pihak setuju bahwa biaya dan jasa yang dikeluarkan Pihak Kedua dalam
pengelolaan dan pemusnahan sampah medis akan ditanggung oleh Pihak Pertama
yaitu sebesar Rp. 50.000,00 (lima puluh ribu rupiah) setiap bulan untuk maksimal 3
Kilo Gram sampah medis, jika lebih dari 3 kilo gram biaya perkilo adalam Rp.
30.000,00 (tiga puluh ribu ribu rupiah).

2
3. Pembayaran akan dilakukan Pihak Pertama Kepada Pihak Kedua untuk satu tahun,
pembayaran secara tunai. Jika lebih dari 3 kilo gram pembayaran dilakukan tunai saat
pengiriman sampah medis.

Tangerang, 10 Mei 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama

Pimpinan Klinik Alam Indah Dokter Praktek Swasta

drg. Sugihartini dr. Nevy Winata