Xalapa, Ver.

Facultad de Medicina Universidad Veracruzana

Caso clínico.

Martes 19 de marzo de 2019

15:40 hrs. Servicio de Medicina Interna

Se trata de paciente femenino de 87 años de edad con edad aparente a la cronológica, inconsciente.
Niega alergias medicamentosas y de otro género. Interrogatorio indirecto: las preguntas son
contestadas por una cohabitante sin parentesco con la paciente. Afirma que la paciente tenía disnea
de pequeños esfuerzos de tres años de evolución; sin embargo era capaz de realizar actividades de
la vida diaria.

Índice de Katz

Baño Dependiente
Vestido Independiente
Uso de WC Dependiente
Movilidad Independiente
Continencia Independiente
Alimentación Independiente
Resultado: Incapacidad moderada

Además, tiene demencia, dificultad visual y auditiva. La interrogada niega postración crónica. Desde
que la conoce sólo ha tenido una caída desde su mismo plano de sustentación. Es portadora de
marcapasos cardiaco. Dentro de sus antecedentes quirúrgicos de importancia: una cirugía de cadera
sin especificar hace cuánto tiempo pues la interrogada lo desconoce.

Sin polifarmacia según interrogada.

Hace mes y medio tuvo síncope por lo que fue llevada a clínica particular. No se especifican
procedimientos ni tratamientos practicados en clínica particular porque la interrogada los
desconoce. Es ingresada al servicio de Medicina Interna el sábado 16 de marzo por síncope. Ala
exploración física se encuentra paciente inconsciente, por lo que no se ha realizado MMSE, SPMSQ,
Yesavage y Barthel omitido por el escaso conocimiento de la interrogada de los antecedentes de la
paciente. Úlceras por presión en región sacra y talón. Temp 38°C, TA: 110/70 FC 70 x’, FR 20 x’.
Abdomen blando, depresible sin datos de irritación peritoneal.

Comentario: Paciente cursa con Sepsis, dato obtenido del expediente clínico hospitalario. Muchas
de las referencias que la interrogada proporcionó eran erróneas por lo que algunas se omitieron. Es
tratada con antibioticoterapia de amplio espectro.

Emmanuel Martínez Bravo