FORMATO DE REGISTRO DE CUADERNO DE CAMPO DE SSU

Instrucciones:

1. Recuerde que la información debe ser constatada por el responsable del grupo o institución y por el
docente tutor de RS VII/RS VIII.
2. El presente formato digital se presenta al término de la unidad para la calificación respectiva.
3. El cuaderno de campo físico sirve para el criterio de evaluación del docente tutor.
4. Las firmas deben ser escaneadas tanto del responsable del grupo o institución, como del docente tutor y
puestas según el ejemplo.

DATOS GENERALES DE LA PRESTACIÓN DEL SSU I UNIDAD

Semestre Académico: VIII CICLO
Asignatura: RESPONSABILIDAD SOCIAL VIII
Nombre del Estudiante: FREDEGUNDO CHAVEZ QUISPE FREDEGUNDO
Programa de Estudios: DERECHO
Nombre del Proyecto de PRESTACION DEL SERVICIO SOCIAL UNIVERSITARIO DE ORIENTACION
SSU: JURIDICA
Población vulnerable: 5,000 HABITANTES
Número de beneficiarios: 50
Dirección: CPNP. EL MILAGRO
Distrito: HUANCHACO
Provincia: TRUJILLO
Región: LA LIBERTAD
Fecha inicio de
15 ABR.2019
actividades:
Semana 1:
Lugar: CPNP. EL MILAGRO
Fecha: 15 ABR.2019
Hora de inicio: 09.00
Hora de término: 11.00
Descripción detallada de Se entrevistó al Sr. Anthony Rodolfo AQUINO CARDENAS (24), natural
las actividades realizadas: de Huanchaco, secundaria completa, soltero, con DNI-73626604, moto
taxista, domiciliado en MZ-24, Lot. 7, Sector 5, CP. El Milagro. Refiere
que el día 15 de Abril del 2019, a las 17.00 hrs. Aprox., paso por la
vivienda de su ex conviviente Sonia Elizabeth ARIAS CASTILLO (29),
observando que su hijo Anthony Aron de 8 meses de edad, procreado
por ambos, estaba alzado en brazos de un hombre desconocido, por lo
que opto por entrevistarse con la madre del menor, reprochándole su
actitud frente al menor; sin embargo este reclamo enardeció a su ex
conviviente quien violentamente la araño y agredió, verbal y
físicamente y que al tratar de retirarse del lado de la agresora, sin
mediar intención la golpeo en la boca causándole rotura en el labio,
dando lugar a ser denunciado y luego detenido por la Policía Nacional,
encontrándose en los calabozos de la Comisaria El Milagro.
ORIENTECION JURIDICA:
- Se le oriento, que solicite pasar un RML, para demostrar sus
lesiones.
- Que, solicite ser asesorado por un abogado defensor de oficio,
toda vez que se encuentra detenido.
 - Que, se someta a la confesión sincera y terminación anticipada,
conforme a ley.
- Que se recabe3 evidencia de los posibles maltratos y descuidos
que puede estar sufriendo su menor hijo y luego solicite la
patria potestad, porque al parecer la madre lo tiene
descuidado y no le brinda la seguridad del caso, a fin de
salvaguardar la integridad física de dicho menor.
- También se le oriento que solicite a al PNP, disponga un RML
del menor, para verificar el estado de salud en que se
encuentra.

Evidencia (Foto o enlace

de video):

Firma del Responsable del

Grupo y/o Institución:

Firma del Docente Tutor:


Lugar:
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:
Descripción detallada de
las actividades realizadas:
Evidencia (Foto o enlace
de video):
Semana 2:
CPNP EL MILAGRO
22 ABR. 2019
09.00
11.00
Se entrevistó a la persona de Humberto Daniro INFANTES RUIZ
(41), natural de Huamachuco, soltero, secundaria, chofer, con
DNI-40888505, domiciliado en Av. Juan Velasco Alvarado MZ-4,
Lot. 6, Sector 4 El Milagro; manifestando que el día de la fecha a
las 08.30 hrs. Aprox., a la altura de la intersección de las calles
Luis Banchero con Juan Velasco-El Milagro, participo en un
accidente de tránsito-choque, cuando conducía su vehículo
automóvil, color negro, de Placa de Rodaje T4D-254, el mismo
que en dicha intersección impacto con una motocicleta lineal,
color negro, sin Placa de Rodaje, conducida por Alberto JIMENEZ
HERNANDEZ (24); producto del impacto, ambos vehículos
resultaron con daños materiales en sus estructura; por lo que a
mérito de lo expuesto intervino la Policía, conduciendo a dichos
vehículos a la CPNP El Milagro, para las diligencias
correspondientes:
ORIENTACION JURIDICA:
- Se orientó a los participantes, a someterse al dosaje
etílico, a fin de determinar su ecuanimidad.
- Asimismo se les indico que ambos vehículos deberían
pasar el peritaje de daños, a fin de determinar los daños
causados.
- También se les oriento a tratar de solucionar el problema,
mediante una transacción extrajudicial, sobre los daños
materiales con lo cual terminaría el presente hecho.
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Lugar:
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:
Descripción detallada de
las actividades realizadas:
Semana 3:
CPNP EL MILAGRO - HUANCHACO
29 ABRIL 2019
09.00
11.00
Se entrevistó al detenido, Jossee Arturo BURGA SAAVEDRA (32),
conviviente, obrero, con DNI-44875571, domiciliado en calle Deán
Saavedra s/n 3ra. Etapa – El Milagro-Huanchaco; refiriendo que fue
intervenido por la policía, por incumplimiento de una disposición
judicial sobre medidas de protección a favor de su ex conviviente
Guisella Noemí AVALOS SALAS (29), viéndose implicado en el presunto
delito de Violencia y Resistencia a la Autoridad-Desobediencia a la
Autoridad. Asimismo indica que desconocía las medidas de protección
que tiene su ex conviviente antes referida con la cual procrearon 3 hijos
con los cuales están a su cuidado.
ORIENTACION JURIDICA:
- Se le oriento al intervenido que solicite un abogado para su
defensa y asesoramiento en el presente caso.
- Asimismo se le oriento, que tiene que cumplir todas las
medidas de protección a favor de su ex conviviente Guisela
Noemí.
- Por otro lado se le recomendó, realizar los trámites, a fin de
 solicitar legalmente la tenencia de sus menores hijos,
incluyendo solicitar el régimen de visitas para la madre.

Evidencia (Foto o enlace

de video):

Se entrevistó al Sr. Laureano BASILIO HUAMAN (21), secundaria

Descripción de los Hechos:
completa, perfilador de zapatos, con DNI-75963278, domiciliado en
Sector Víctor Raúl s/n 5ta. Etapa- El Porvenir; manifestando que el dia
28 de Abril del 2019, a las 18.30 hrs. Aprox., fue intervenido por la
policía, en circunstancias que se dirigía a su domicilio, luego de haber
participado en una reunión familiar, en donde había ingerido licor, la
intervención se produjo frente al grifo El Milagro, cuando conducía su
vehículo motocicleta lineal color negro; permaneciendo actualmente
en calidad de DETENIDO, por disposición del RMP T.

ORIENTACION JURIDICA:
- Se le hizo conocer, que los hechos que dieron lugar a su
detención; constituye delito de Peligro Comun-Conduccion de
vehículo motorizado en estado de ebriedad, en agravio del
Estado.
- Asimismo se le recomendó solicitar un abogado a fin de que
realice su defensa.
- También se le oriento, solicitar al RMP T, acogerse al principio
 de oportunidad, a fin de que el proceso culmine en el
Ministerio Publico y por tal motivo no genere antecedentes
judiciales.

Evidencia (foto)

Firma del Responsable del

Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Lugar:
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:
Descripción detallada de
las actividades realizadas:
Evidencia (Foto o enlace
de video):
Semana 4:
CPNP EL MILAGRO HUANCHACO
06 MAYO 2019
09.00
11.00
Se entrevistó a la persona de Roció Aidé CABANILLAS GAMBOA (34),
natural de Trujillo, conviviente, con DNI-41514158, domiciliada en Calle
Los Laureles No. 530 La Esperanza parte Baja, refiriendo que en
circunstancias que ingresaba al Establecimiento Penal El Milagro, a
visitar a su conviviente Robert W. ARIAS CHIRINOS (39), fue intervenida
por la policía, toda vez que dentro de su cartera se encontró un CHIP
(M), el cual indica haberlo comprado para su celular; dando lugar a una
investigación por la presunta comisión de un delito y que por ese
motivo se encuentra en calidad de DETENIDA. Asimismo refiere que no
tuvo la mala intención de cometer un hecho delictuoso al encontrarse
el CHIP en su cartera, prueba de ello refiere que en ningún momento
trato de ocultar dicho CHIP.
Orientación jurídica:
- Se le oriento y se le hizo conocer que el Código Penal Peruano,
sanciona con pena privativa de la Libertad a toda persona que
trata de hacer ingresar algún tipo de celular y/o chip al interior
de un Establecimiento Penal u a cualquier otro.
- - Asimismo se le sugirió que contrate un abogado para que se
haga cargo de su defensa en el proceso judicial.
- Por otro lado se le sugirió acogerse al beneficio de al confesión
sincera y terminación anticipada.
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:

Firma del Docente Tutor:

Semana 5:
Lugar: CPNP EL MILAGRO HUANCAHCO
Fecha: 13 MAYO 2019
Hora de inicio: 09.00
Hora de término: 11.00
 Se entrevistó al Sr. Danny GUTIERREZ CABEZAS (35), conviviente,
comerciante, con DNI-42043507, domiciliado en Psaje E, MZ.B, Lot. 17
Sector 6B, El Milagro. Indicando que se encuentra DETENIDO, en la
CPNP El Milagro, por haber agredido físicamente a su conviviente
María PECHE UNTOL (43), pero refiere que solamente la empujo y que
por el contrario ella la araño en la cara y el hombro y que es la primera
vez que tiene este tipo de hechos y que al contrario su conviviente es
una persona violenta que siempre y por cualquier motivo grita en la
casa.
Descripción detallada de
ORIEENTACION JURIDICA:
las actividades realizadas:
- Se le instruyo al DETENIDO, qué toda agresión física de
cualquier índole en contra de la cónyuge, hijos u otras
familiares que comparten una misma vivienda, constituye un
hecho penal sancionado por nuestras leyes vigentes.
- También se le oriento que el presente caso es un hecho de
violencia familiar y por ende se realizará una investigación por
lo que se le orienta que solicite al RMPT, un abogado de oficio
para que se haga cargo de su defensa.

Evidencia (Foto o enlace

de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Lugar:
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:
Descripción detallada de
las actividades realizadas:
Semana 6:
CPNP EL MILAGRO
20 MAY.2019
09.00
11.00
Se entrevistó al Sr. Ángel ROJAS CRUZ (46), natural de
Tanguche-Viru, conviviente, con DNI-4019373, domiciliado en
CP Tanguche-Chao-Viru; quien refiere que el día 19MAY19, a las
12.00 hrs., fue intervenido por los efectivos policiales del
Establecimiento Penal “EL MILAGRO”, en circunstancias que
trataba de ingresar (visita) al interior de dicho Centro
Penitenciario; llevando en su bolsillo de su pantalón, un teléfono
celular Nro.965082146, para luego ser trasladado DETENIDO; a
la CPNP El Milagro, para las investigaciones del caso; asimismo
aduce que desconocía que estaba penado hacer ingresar teléfonos
celulares al Establecimiento Penal y que es la primera vez que
comete este tipo de hechos, por cuanto tiene un hijo internado en
dicho E.P, de nombre Juan ROJAS CRUZ.
ORIENTACION JURIDICA:
- Se le oriento contratar un abogado defensor para hacer
prevalecer su defensa.
- Someterse a la confesión sincera y terminación anticipada.
- No volver a cometer los mismos hechos.
Evidencia (Foto o enlace
de video):

Firma del Responsable del

Grupo y/o Institución:

Firma del Docente Tutor:

Semana 7:
Lugar:
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

Descripción detallada de
las actividades realizadas:

Evidencia (Foto o enlace

de video):

Firma del Responsable del

Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Semana 8:
Lugar:
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

Descripción detallada de
las actividades realizadas:

Evidencia (Foto o enlace

de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Semana 9:
Lugar:
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

Descripción detallada de
las actividades realizadas:

Evidencia (Foto o enlace

de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Semana 10:
Lugar:
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

Descripción detallada de
las actividades realizadas:

Evidencia (Foto o enlace

de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Semana 11:
Lugar:
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

Descripción detallada de
las actividades realizadas:

Evidencia (Foto o enlace

de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Semana 12:
Lugar:
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

Descripción detallada de
las actividades realizadas:
Evidencia (Foto o enlace
de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Semana 13:
Lugar:
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

Descripción detallada de
las actividades realizadas:

Evidencia (Foto o enlace

de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Semana 14:
Lugar:
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

Descripción detallada de
las actividades realizadas:

Evidencia (Foto o enlace

de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Semana 15:
Lugar:
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

Descripción detallada de
las actividades realizadas:

Evidencia (Foto o enlace

de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:

ORIENTACIONES PARA REGISTRAR EN EL CUADERNO DE CAMPO DIGITAL

¿Qué es un cuaderno de campo?
El cuaderno de campo es una herramienta esencial para el éxito y la credibilidad del trabajo del
Servicio Social Universitario. El cuaderno de campo debe contener un registro detallado de todas las
actividades realizadas durante el desarrollo del ciclo académico, la información que se registre en el
cuaderno de campo se trasladará al informe preliminar o final según sea el caso.

El cuaderno de campo puede ser un cuaderno diseñado especialmente en hojas sueltas y empastado en
una imprenta que presta este servicio, pero también puede ser un cuaderno comercial que se puede
adquirir en cualquier librería de la ciudad. La información que se registre en el cuaderno debe ser clara
y legible, para que tenga valor debe ser firmado y sellado semanalmente por el docente tutor, tan
pronto termine la labor del Servicio Social Universitario.

La evaluación del Cuaderno de Campo se presenta digitalmente al término de Unidad, para ser
calificado por el docente tutor, según el presente Formato. Las evidencias físicas servirán de criterio
para la calificación.

¿Qué datos debo registrar en el cuaderno de campo?

En el cuaderno, el estudiante registrará con el más mínimo detalle todas las actividades realizadas, si
atiende a personas debe registrar sus nombres incluyendo el N° de su Documento Nacional de
Identidad si así el caso lo requiere. Entre los datos más importantes debe registrar lo siguiente:

El espacio o lugar
Se debe indicar el lugar o espacio donde el estudiante viene realizando el servicio social universitario,
así por ejemplo si está en un asentamiento humano debe indicar el nombre, la etapa, la manzana o
manzanas con las que está trabajando.

La fecha.
Se debe consignar el día en que se está realizando el servicio social universitario, es importante
registrar la fecha, solo así se demostrará al Coordinador de Responsabilidad Social o al Coordinador
del Servicio Social Universitario el cumplimiento de lo programado en el silabo plan de aprendizaje,
cuando se lleve a cabo las supervisiones.

Descripción detallada de las actividades realizadas

Se registra todas las actividades que se realiza durante las horas dedicadas al Servicio Social
Universitario de manera semanal, desde el momento que se inicia a ejecutar hasta la hora en que el
estudiante termina y reporta al docente tutor el cumplimiento de las actividades realizadas. A manera
de ejemplo ilustraremos el caso de la Estudiante Huanca Trujillo María Luisa, de la escuela de
Farmacia y Bioquímica, quien detallo las siguientes actividades:
Modelo de registro de actividad:
Semana 1:
Lugar: Asentamiento Humano José Sánchez Milla
Fecha: 9 – 05-2016
Hora de
10:00 h.
inicio:
Hora de
12:00 h.
término:
Descripción - Al iniciar el SSU el día 9 de mayo a las 10 de la mañana, el docente tutor nos
detallada de orientó de la forma como debemos presentarnos ante las habitantes del
las
actividades Asentamiento Humano José Sánchez Milla de nuevo Chimbote.
realizadas: - El docente me hizo entrega de 12 cuestionarios para ser aplicados a los moradores
de la manzana H que cuenta con un total de 18 lotes, pero que solo viven allí 12
familias, las demás casas se encuentran en estado de abandono.
- En el lote 01 entrevistamos a la señora Rosa Lezcano Meza con DNI N°
32958857, que manifestó que vive con su esposo y 6 hijos menores de edad, de los
cuales 02 están en educación secundaria, 02 en educación primaria, 01 niña en
inicial y un bebito de 6 meses, el niño mayo que tiene 14 años consume
medicamentos para el asma, su esposo sufre de artrosis y utiliza ungüentos
caseros, ella es asmática y cuando se enferma tienen que nebulizarlo para poder
respirar.
- En el lote 02 me atendió una niña de 08 años, quien manifestó que su madre fue a
comprar al mercado La Perla y que regrese en horas de la tarde para que logre
entrevistarme con ella, pero también me manifestó que en su casa su abuelita
consume medicamentos y que sufre de dolor de estómago.
- Continuando con el trabajo del SSU me entreviste con el señor German Reyna
Cruz del lote 04 quien me manifestó, que en su casa nadie consume medicamentos
y que por favor siga entrevistándome con los demás vecinos, pues él no tenía
tiempo para atenderme y que por allí ya fueron otros estudiantes a ofrecer
productos, aplicaron su encuesta y no volvieron más.
- Siguiendo con el trabajo en la manzana H lote 05 me atendió la señora Regina
Cubas Ruiz que al aplicarle el cuestionario manifestó que su papá sufre de dolores
de cabeza y que hasta el momento a solicitado inscribirse en el SIS, sin embargo,
hasta el momento la Posta Medica de Garatea no ha solucionado su caso y que el
anciano se auto medica comprando medicinas en una tienda que existe en el lugar.
- Siendo las 12 del día y al haber cumplido la jornada de SSU, archivé los
 cuestionarios aplicados y me dirigí al punto de encuentro para reportar ante el
docente tutor todo lo realizado.

Evidencia
(Foto o enlace
de video):

Firma del
Responsable
del Grupo y/o
Institución:
Firma del
Docente
Tutor: