HISTORIA CLÍNICA

I.- DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: Álvaro Ricardo

Edad: 22
Sexo: M ( ) F ( )
Lugar y Fecha de Nacimiento: Lima
Domicilio: surco
Grado de Instrucción: universitario
Tiempo de Residencia en Lima: 22 años 3 meses y seis dias
Estado Civil: soltero
Religión: agnostico
Ocupación: estudiante
Fecha de Evaluación:
Responsable de la atención

II.- MOTIVO DE CONSULTA

Es parte del estudio de caso, referida a aquellas molestias y comportamientos que han
motivado, en la actualidad, la consulta especializada. No se refiere a toda la historia de la
dolencia, trastorno o enfermedad sino al último episodio del mismo, que según el consultante
(paciente) o su familia, requiere ayuda.

La información solicitada al consultante o su familia deberá responder a las siguientes

preguntas:

a) QUE (Que es lo que tiene, de QUE se trata, etc.)

Se indagará la razón por la que acude(n) a consulta y se hará la DESCRIPCIÓN de la molestia

(síntomas) anotando de la manera más objetiva y completa las características de las mismas.
Puede incluir uno o más síntomas como por ejemplo: tristeza, desasosiego, alucinaciones,
dolores de cabeza, etc.

b) EN QUE CIRCUNSTANCIAS APARECEN LAS MOLESTIAS

Se establecerá y anotará la relación entre la aparición de las molestias y las situaciones

(acontecimientos) que la precedieron por ejemplo: la aparición de la tristeza precedida por el
fallecimiento de un familiar.

c) DESDE CUANDO APARECEN LAS MOLESTIAS

Se establecerá aproximadamente el momento ( fecha) en que aparecen las molestias del último
episodio. Se anotará indicando (este aspecto) de la siguiente manera: “Las molestias (tristeza,
angustia, alucinaciones, etc.) empezaron hace una semana (15 días, un mes, etc.)”

d) COMO EVOLUCIONO (El último episodio)

Se anotará la evolución del último episodio desde su inicio (aparición brusca, lenta). Cómo se
ha desarrollado (de manera continua, ondulante, estacionaria, hacia la mejoría espontanea,
hacia el empeoramiento, etc.). Se anotará también que tipo de estudios clínicos o tratamientos
(psicológicos, médicos o psiquiátricos) ha recibido y como ha respondido a ellos.

III.- ANTECEDENTES

En esta parte se anotará los episodios previos referidos sólo a la sintomatología que motivó la
consulta. Por ejemplo si el motivo de consulta es un trastorno depresivo en la ampliación se
anotarán los episodios sólo depresivos. Episodios previos referidos a otros trastornos, como por
ejemplo fobias, es anotarán en la sección antecedentes patológicos de la Historia Personal (ver
más adelante)Sexualidad orientación y relaciones sexuales

IV.- HISTORIA PERSONAL

En esta parte se anotará la historia de la persona desde el periodo del desarrollo prenatal
(embarazo) hasta el momento de la consulta.

Embarazo: Se anotará si fue hijo(a),si fue planificado(a);cómo transcurrió el embarazo indicando

de manera especial los fenómenos psicológicos (relaciones de pareja, expectativas sobre el
parto, la aceptación del rol materno, etc.) ; enfermedades orgánicas.
Desarrollo Inicial: El periodo comprendido desde el nacimiento hasta los 5 años.
Escolaridad: Nido, primaria, secundaria, superior: Instituto, Universidad
Trabajo: Privado. Estatal, Cargo que ocupa, Tiempo de permanencia, adaptación.
Pasatiempo
Vida marital
Número de hijos:
V.- HISTORIA FAMILIAR: Tipo de familia, estilo de relación ,Patología : Abuelos, padres,
hermanos, hijos, etc.

VI.- EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PSÍQUICAS (Examen Mental) En este acápite se

señalan algunos ejemplos para tomar en cuenta en la realización del informe

A.- Observación: Porte, Comportamiento y actitud:

Porte:
a) Sexo: (M) (F)
b) Edad Aproximada ( )
c) Talla ( 1.78 )
d) Peso ( 73 )
e) Raza: Blanca ( ) Trigueño ( ) Negro ( ) Otro
f) Vestimenta: Adecuada a la situación y estación (SI) (NO)
g) Estado de higiene: Adecuado ( ) Inadecuado ( )
h) Aliño personal: Adecuado ( ) Inadecuado ( )
i) Semblante, describir lo mas saltante
ETC
Comportamiento
a) Marcha: Normal ( ) Rápida ( ) Lenta ( ) ) etc.
b) Posición: Sentada ( ) De pie ( ) etc.
c) Alerta: Alerta ( ) Relajada ( )
d) Facies: Expresivas ( ) Inexpresivas ( ) Denota ansiedad ( )
e) Movimientos: Atentos y adecuados a la situación (SI (NO)
f) Gestos: Ademanes adecuados (SI) (NO)
g) Mirada: Expresiva ( ) Fría ( )
ETC

Actitud

a) Tranquilo ( ) Intranquilo ( ) etc.

b) Colaborador ( ) Poco colaborador ( ) No colaborador ( ) ETC.
B.- Entrevista:
Conciencia, atención, orientación, lenguaje, pensamiento, percepción, memoria, inteligencia,
afectividad, voluntad, sueño, alimentación, eliminación.

Conciencia: Lucida (SI) (NO)

a) Hipervigilancia b) Somnolencia c) Obnubilación d) Estupor e) Coma e) Delirium f)

Estado crepuscular g) Estado confusional h) trastornos de la conciencia del yo. etc

Atención:

a) Distraibilidad
b) Inatención

Orientación: (SI ) (NO)

En persona ( ) En el espacio ( ) En el tiempo ( )

a) Desorientación apática b) Desorientación delusiva c) Desorientación Orgánica

Lenguaje

a) De articulación b) Del tono c) Del ritmo d) Del curso e)

Semánticos f) Sintácticos g) Del Lenguaje mímico y escrito

Pensamiento

(Del contenido)

a) Obsesivo c) Fóbico d) Delusivo

(Del curso)

a) Inhibición del pensamiento b) Aceleración del pensamiento

c) Fuga de ideas d) Pensamiento Perseverante

e) Pensamiento Disgregado f) Pensamiento Incoherente

Percepción

a) Ilusión b) Alucinosis c) Pseudoalucinación

d) alucinaciones (Perecep. Sin objeto) etc

Memoria:

a) Inmediata ( ) Reciente ( ) Remota ( ) etc

Trastornos Cuantitativos

a) Hipermesia b) Hipomnesia c) Amnesia etc

Trastornos Cualitativos

a) Ilusión o distorsión del recuerdo b) Paramnesia Fantástica

c) Falso Reconocimiento d) Confabulación e) Falso reconocimiento etc

Inteligencia

Niveles de CI ,describa su impresión clínica

Afectividad

a) Ansiedad o angustia patológica b) Tristeza patológica c) Alegría Patológica d)

Inafectividad e) Paratimia o inadecuación afectiva f) Labilidad Afectiva etc.

Voluntad

a) Abulia b) Hipobulia d) Cleptomania e) Dromania f)

Piromania g) Esterotipias h) Tics (trast. De la psicomotricidad) etc.

Sueño:

a) Insomnio b) Hipersomnio c) Pesadillas d) Terror Nocturno

e) Parálisis del sueño f) Sonambulismo g) Trastornos del ciclo del sueño y vigilia etc.

Conducta Alimentaria

a) Anorexia Nerviosa b) Bulimia c) Pica etc.

Conducta de Eliminación BH ñ

a) Enuresis b) Encopresis

VII.- CONCIENCIA DE ENFERMEDAD

VIII.-LISTADO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

IX.- LISTADO DE SÍNDROMES

X.- DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO

XI.- COMENTARIO BIBLIOGRAFICO