AMENORREIA E INFERTILIDADE

AMENORREIA CLASSIFICAÇAO E INVESTIGAÇAO PATOLOGIAS

Definição: 6 meses sem - COMPARTIMENTO I : uterovaginal * HIPOTALAMICA ( IV )

menstruar ou 3 ciclos; ou - COMPARTIMENTO II: causa ovariana -teste P –
nunca menstruou (14/16 - COMPARTIMENTO III: hipofisaria - teste P + E = +
anos). - COMPARTIMENTO IV: hipotalâmica - FSH ↓ COM ↑ após uso GnRH
- causas SISTEMICAS: doença tireoidiana, insf. OBS: a maioria das amenorreias 2ª são de causas
AMENORREIA 1ª : Adrenal... hipotalâmicas.
* ausência de INVESTIGAÇÃO: Causas: - Psicogênicas ( estresse, anorexia, exercício)
menstruação aos 14 anos AMENORREIA 2ª - Tumor craneofaringioma
e não iniciou os caracteres 1- BHCG ( excluir gestação gravidez é > causa de - SX. De KALLMAN ( anosmia + amenorreia 1ª +
sexuais (telarca, pubarca, amenorreia 2ª ) cegueira para cores)
estirão de crescimento e
menarca) 2- dosar TSH – hipotireoidismo * HIPOFISÁRIA ( III)
* ou sem menstruar aos - teste P –
16 anos mesmo com Dosar PROLACTINA ( normal ate 25 ng/dl) - teste P + E = +
desenvolvimento sexual HIPERPROLACTINEMIA: ↑prolactina inibe o GNRH - FSH ↓ SEM RESPOSTA após uso de GnRH
normal. = leva a alteração menstrual, Amenorreia 2ª e
AMENORREIA 2ª : galactorreia . Causas: - adenoma
* sem menstruar a 6 CAUSAS : - SX. De SHEEHAN ( necrose da hipófise pós- parto-
meses ou 3 ciclos. * adenoma hipofisário (prolactinoma)- + freq→ hemorragia após parto, hipovolemia)
micro ( ate 1 cm) e macro (>1 cm). - SX DE SIMMONDS ( necrose hipofisaria NÃO
FISIOLOGIA Diagnostico inicial: dosagem de TRH e T4 livre- relacionada ao parto)
GnRH (hipotálamo) investigar hipotireoidismo ( pq pode levar ao ↑
↓ prolactina pelo ↑ TRH): dosagem de níveis de * OVARIANA ( II)
FSH e LH ( hipófise) prolactina; RNM ( PADRÃO-OURO) - teste P –
↓ TTO: inicial: clinico (cabergolina ou bromocriptina- - teste P + E= +
E e P ( ovário) são agonistas dopaminérgicos-a dopamina inibe a - FSH ↑
↓ prolactina) e se não melhorar = cirurgia
Endométrio com transesfenoidal. Causas: - DISGENESIA GONODAL ( > causa de amenorreia 1ª
proliferação, secreção e * farmacologico→ metoclopramida ( antagonista e ausencia de desenvolvimento sexual 2ª )
menstruação. da dopamina que inibe a prolactina) *A SX. DE Turner é a mais comum de disgenesia gonodal (

1
 Ranitidina- cimeticona
OBS: gônadas, são Antidepressivos Tricíclicos
testículos ou ovários. ACO
Neuroleptico( aloperidol)
Metildopa
* causas fisiologicas→ gestação , lactação,
estimulação mamaria, lesão torácica e cushing,
sono.
3- teste da PROGESTERONA- (acetato de
medroxiprogesterona 10 mg x 5 dias)
*teste ( +) = SE MENSTRUAR: significa que falta
progesterona e os níveis de estrogênio estão
normal ( problema na ovulação – ANOVULAÇÃO)-
fator de risco p/ CA de endométrio, uma das
principais causas de anovulação é a SOP.
* teste (- ) = SE NÃO MENSTRUAR: pode ser:
1- falta de estrogênio
2- lesão de endométrio
3- obstrução ao fluxo (hímen imperfurado)
... prosseguir as investigações
4- teste de ESTROGENIO ( estrogênio +
progesterona- ACO x 21 dias)
*SE MENSTRUAR: problema no compartimento II ;
III e IV e sinal que NÃO é problema uterovaginais (
compartimento I)
* SE NÃO MENSTRUAR: alteração no trato de
saída- compartimento I ( ex. anormalidade
congênita ou sx. De Asherman)
ovário em fita, implantação baixa de cabelos, ↓ estatura,
tórax em escudo...
*SX DE SWYER: disgenesia gonodal em indivíduos 46 XY com
genitália interna e externa feminina ( genótipo ♂ e fenótipo
♀) , onde as trompas , útero estão normais ou
RUDIMENTARES ( infantil) ,útero e gônadas em fita, ausência
de caracteres sexuais 2ª e infantilismo genital
- Falência ovariana precoce < 40 anos , cursa c/ ↑
FSH e sua amenorreia é 2ª .
- SX. De SAVAGE - resistência a gonadotrofina -entra
em amenorreia precoce ( na biopsia ainda tem folículo). As
gonadotrofinas estão elevadas.
- teste E+P= (-) NEGATIVO ( pois não há útero)
- SX. De MORRIS
-sx. Da insensibilidade androgênica
-46 XY ( cariótipo masculino) :PSEUDO HERMAFRODITISMO
MASCULINO→ NÃO tem CARACTERES SEXUAIS 2ª !!
*NÃO tem: útero, trompa e 2/3 superiores da vagina
* TEM: 1/3 inferior da vagina, genitália externa feminina
-Amenorreia 1ª , NÃO tem pelos, e pode ter um pouco de
mama ( mas não é normal)
- fenótipo feminino ( são meninas altas) e presença de
testículos feminilizante ( os testículos são abdominais).
- é obrigatório a realização de gonadectomia em indivíduos
com cariótipo contendo Y.
“a paciente chega ao consultório com amenorreia 1ª , e
recebe o diagnostico de que é 46XY, ou seja ela recebe a
noticia que de que é HOMEM e MORRE!!”
* UTEROVAGINAL ( I )
- teste P –
- teste P + E = -
2

5- dosar FSH (gonadotrofina)-
* ↑ FSH > 20: problema OVARIANO ( comp. II) →
HIPOGONADISMO - HIPERGONADOTROFICO ( ou
seja ↓ estrogênio e ↑ FSH)- principal causa é a
falência ovariana precoce.
* FSH normal ou ↓ < 5: problema na HIPOFISE (
comp. III ) ou HIPOTALAMO (comp. IV) →
HIPOGONADISMO- HIPOGONATROFICO ( ↓
estrogênio e FSH) não esta ocorrendo produção
ovariana por ausência de estimulo central.
6- teste GnRH- ≠ causa hipofisária de hipotalâmica
* se ↑ LH e FSH : causa hipotalâmica (comp. IV)
* NÃO ↑ LH e FSH: causa hipofisária (comp. III)
AMENORREIA 1ª
1- EXAME FISICO:
- estigma de Turner (45XO)- baixa estatura,
implantação baixa dos cabelos...)
- virilismo – clitoremegalia
- hímen imperfurado
Tem caracteres sexuais secundários presente???
(Mamas e pelos pubianos )
NÃO: LH e FSH ↑ → Cariótipo – DISGENESIA
GONODAL.
LH e FSH ↓ → fazer teste de GnRH
SIM: avaliar compartimento I (uterovaginal)-
ausência de vagina - ANORMALIDADE
MULLERIANA ( pseudo- hemafroditismo
Causas: - SX. De ASHERMAN - lesão endometrial por
curetagem, processos inflamatórios ,causa amenorreia 2ª.
- hiperplasia adrenal congênita
* > causa de genitálias ambíguas na mulher:– PSEUDO
HERMAFRODITISMO FEMININO: induz a masculinização do
sistema genital externo feminino( ↑ clitóris, fusão dos lábios).
A genitália interna não se altera.
* deficiência da enzima ↓ 21- hidroxilase→
→↓ de cortisol e aldosterona
→↑ androgênio: androstenediona e testosterona
→↑ de ACTH
→↑ 17 OH
DX: dosar o hormônio 17- OH: < 200: NÃO é hiperplasia
adrenal; entre 200 e 500: diagnostico incerto, fazer estimulo
com ACTH. > 500: diagnostico de hiperplasia adrenal
congênita.
malformação mulleriana= agenesia mulleriana:
- SX de ROKTANSKY
- 46 XX ( sexo feminino):NÃO forma genitália interna da
mulher= útero, trompa e 2/3 superior da vagina
- genitália externa feminina
- Ovários normal ( desenvolvimento 2ª sexual completo)
- amenorreia 1ª - uterovaginal
- tem caracteres sexuais 2ª ; sem útero ( útero rudimentar) e
vagina curta , pelos e mamas NORMAL!!!
- associações com anomalias renais e das vias urinarias.
- HIMEM IMPERFURADO: a descamação endometrial
ocorre, porem o sangramento não é exteriorizado. Clinica é
dor pélvica cíclica + massa pélvica no hipogástrio, sem
qualquer sinal de infecção, associada a AUSÊNCIA da
menarca e COM caracteres sexuais 2ª presente.
OBS: criptomenorreia: não exterioriza o fluxo menstrual)
3
masculino). * GENITALIA INTERNA
HOMEM: PRESENÇA de hormônio anti- mulleriano, que leva
atrofia ducto de Muller.
MULHER: AUSÊNCIA de hormônio anti- mulleriano.
A mulher se origina a partir dos ductos de MULLER ou
paramesonefricos( útero, trompa e 2/3 superior da vagina)
OBS: os ovários e testículos são gônadas e NÃO fazem parte
da genitália interna!
OBS: Quais são os tipos de MALFORMAÇÃO dos ductos de
Muller ou paramesonefricos?
- útero bicorno
- septo vaginal
- anomalias da tuba
* GENITALIA EXTERNA
HOMEM: diidrotestosterona = genitália masculina
MULHER: NÃO tem diidrotestosterona , então forma a
genitália feminina ( 1/3 inferior da vagina).

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Sx. Do OVARIO FISOPATOLOGIA CLINICA LABORATORIO e TRATAMENTO
POLICISTICO – SOP DIAGNOSTICO
Ou ANOVULAÇAO - RESISTENCIA A INSULINA: - irregularidade menstrual ↓ FSH e SHBG * depende do objetivo
CRONICA → hiperinsulinismo→ ↓ - acne, seborreia, alopecia ↑ testosterona total e livre final: gestação ,
HIPERANDROGENICA SHBG ( globulina - acantose nigricans ( ↑ estrogênio e LH hirsutismo, controle do
- Amenorreia carregadora de hormônio manchas pigmentadas e ↑ prolactina 30% ciclo e controle da insulina
normogonadotrofica. sexuais)→ ↑ fração livre aveludada- sinal de ↑ resistência a insulina
de estrogênio e resistência a insulina) 1- visando a gestação:
OBS: a menarca costuma androgênio e testosterona - infertilidade x CRITERIOS DE DX - indutor de ovulação-
ser precoce e os ciclos livre→ manifestações anovulaçao 2 dos 3 fecha o diag. citrato de clomifeno (
menstruais irregulares. androgênicas, atresia - hirsutismo ( anti- estrogênico)
folicular, anovulação, FSH hiperandrogenismo- pelo 1- oligo ou anovulação - associar a metformina
normal ou ↓ e estrogênio ↑ grosso de distribuição 2- clinica ou bioquímica de
→ inibe FSH, não faz masculina. hiperandrogenismo 2- hirsutismo
crescimento folicular e - obesidade central 3- ovário policístico a - ciproterona (
NÃO tem ovulação. - HTA USG- 12 ou mais folículos progesterona com potente
OBS: androgênio por - virilismo ( raro)- medindo 2 a 9 mm ou vol. efeito androgênico)
aromatização produz clitoromegalia e alteração Ovariano aumentado (>10 - finasteride ( ↓ 5 α-
estrogênio= mas aqui não da voz. cm) redutase)
ocorre.
OBS: a resistência a REPERCURSAO: 3- controle do ciclo
insulina esta associada ao DM; HAS; CANCER DE - ACO ou progestrona
hiperandrogenismo. ENDOMETRIO, DOENÇA
- OBESIDADE: CARDIOVASCULAR 4- resitencia a insulina
↑ resistência a insulina - metformina
↓ SHBG
Piora a aromatização OBS: ↓ de 5 a 7% do peso
androgênica. > conversão durante 6 meses restaura
periférica de a fertilidade em 75% das
androstenediona em pacientes.
estrona, que resulta em
anovulaçao crônica.

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INFERTILIDADE
Ausência de gravidez após 1 ano
de atividade sexual regular sem
contracepção.
3 CAUSAS PRINCIPAIS:
1- fator masculino -35%
2- fator tuboperitoneal- 35%
3- anovulação- 15%
CAUSAS DE INERTILIDADE
FEMININA:
- fator ovulatorio 40%
- fator tuboperitoneal 40%
INVESTIGAÇÃO DO CASAL
INFERTIL:
1- idade da mulher :
>35 anos= investigar imediato ou
após 6 meses.
<35 anos= aguardar 1 ano.
2- paridade
3- frequência de relações sexuais.
4- anamnese
5- exame físico
6- exames complementares
INICIAL:
-dosagem hormonal ( FSH,
estradiol, T4 livre, TSH,
prolactina, progesterona.) OBS:
LH não precisa pedir!!.
- USTV
- histerossalpingografia
- espermograma
INFERTILIDADE MASCULINA
ESPERMOGRAMA
Parâmetros normais:
- concentração ≥20 milhões
- mobilidade 50% com progressão
tipo A e B
- morfologia ≥ 30% de formas
normais e ≥ 14 (KRUGER= que
considera apenas espermas com
cabeça oval)
- vitalidade ≥ 75% de vivos
OBS: principal causa de
infertilidade masculina:
VARICOCELE.
OBS: se tiver NORMAL, NÃO
precisa repetir.
Se haver alteração, repetir em 3
meses.
CONCEITOS:
- azoospermia: ausência de
espermatozoide
- necrozoospermia:
espermatozoides inviáveis ou
imóveis
INFERTILIDADE FEMININA
FATOR OVARIANO
Causas:
1- envelhecimento ovariano > 35
anos: ↓ folículos ↓ estrogênio e ↑
FSH ( > 10)em fases mais precoces
→ significa baixa reserva ovariana
( mal prognostico)
Obs: o FSH é o parâmetro mais
sensível da reserva ovariana.
2- anovulaçao - SPO é a causa
mais comum.
*AVALIAÇAO:
1- curva térmica: ↑ 0,3°C após
ovulação. A progesterona
produzida pelo corpo lúteo tem
ação termogenica.
O ↑ da temperatura dura de 11 a
16 dias, um dia após a ovulação.
< 11 dias: insuficiência do corpo
lúteo
> 16 dias: gravidez.
2- dosagem da progesterona:
dosada do 21-24ª dia
3- biopsia endometrial
4- USTV: documenta ovulação e
programa o coito ( MELHOR
METODO!!).
Contagem de folículos: avaliação
sucesso reprodução assistida (
prognostico)
TRATAMENTO
MASCULINO
FIV convencional- para contagem
de 2 a 5 milhoes/ml de
espermatozoide.= oocito e
esperma numa placa.
FIV com ICSI contagem < 2
milhoes = o esperma é injetado
no oocito.
INSEMINAÇAO INTRAUTERINA
COM O SEMEN DO MARIDO: para
contagem > 5 milhoesml de
esermatoziode.
OBS: homem com aplasia de
células germinativas na biopsia
testicular, o único tratamento é a
doação de sêmen.
FEMININO
*FATOR TUBOPERITONEAL:
Laparoscopia e somente se tiver
insucesso fazer FIV
* FATOR UTERINO: cirurgia (
retirar o pólipo, mioma....)
*FATOR CERVICAL: IIU-
inseminação intra- uterina (
injeção de sêmen preparado no
útero.
IIU, posso usar quando?
- fator cervical ou imunológico
- fator masculino leve ( 5 milhoes)
- esterilidade sem causa aparente
6

AVANÇADA:
- VLSC
- VHSC
OBS: sempre investigar o
parceiro, mesmo que tenha tido
filhos anteriormente.
O que é INFERTILIDADE
PRIMARIA e SECUNDARIA?
1ª – ausência de gestação previa
2ª – historia de gestação previa ,
mas não necessariamente com
nascido vivo.
METODOS DE AVALIAÇAO DA
RESERVA OVARIANA:
- FSH ( + sensível)
- estradiol basal
- teste de citrato de clomifeno
- US com contagem de folículos
antrais.
FATOR TUBOPERITONEAL
Causas:
1- infecção ( DIP)
2- endometriose ( cólica
progressiva)
3- cirurgia pélvica
* AVALIAÇAO
Exame inicial:
HISTEROSSALPINGOGRAFIA (
período ideal após o fluxo (6-8ª
dia)→ PROVA DE COTTE + =
significa que a trompa é pérvia.
PROVA DE COTTE - =
trompa obstruída
Padrao- ouro:
VIDEOLAPAROSCOPIA: o método
usado para avaliar a
permeabilidade tubária é a
cromotubagem.
FATOR UTERINO
Causas:
1- pólipo
2- mioma
3- sinequias
- endometriose leve
* FATOR OVARIANO
- tratar endocrinopatia
- indução de ovulação (clomifeno
+ metformina)
- FIV
Ex- mulher com idade avançada e
baixa reseva ovariana= fazer FIV
* Se o problema for DISGENESIA
GONODAL ( anovulação ↑ FSH)?
Doação de óvulos ou barriga de
aluguel ( parentesco com ate 2
grau entre as doadoras e SEM
caráter lucrativo ou comercial).
*Quais são as complicações da
FIV?
- gestação múltipla
- SX do hiperestimulo ovariano
(SHEO)- é uma condição
iatrogênica, que ocorre quando
utiliza indutores de ovulação
Clinica: leve: distensão
abdominal, N e V. Moderada:
ascite a US. Grave: hidrotorax,
dispneia, hemoconcentraçao....
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4- ma- formação uterina

* AVALIAÇAO
Exame inicial: USTV: avalia
miométrio e cavidade uterina.
HISTEROSSALPINGO
( avalia trompa e cavidade
uterina)
Padrao-ouro: HISTEROSCOPIA

FATOR CERVICAL
Causas:
1- infecção
2- estenose cervical

*AVALIAÇAO
- teste pós-coito ( não usa mais)