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Sexualidad y desarrollo
Introducción
H. Paniagua Repetto
Centro de Salud Dávila. Santander
La atención pediátrica tradicional comenzó a modificarse en los tidad sexual, adquirida al comenzar la etapa escolar, se verá refor-
años 60 cuando en Estados Unidos, al disminuir la prevalencia de zada al inicio de la adolescencia, momento en que el pediatra, ade-
las enfermedades infecciosas en la infancia, Haggerty et al.(1) pro- más de explicar y asesorar sobre los cambios orgánicos que se irán
pusieron el concepto de la nueva pediatría. El pediatra comenzó, produciendo a partir de esas edades, puede jugar un papel impor-
entonces, a dirigir sus esfuerzos también a otras cuestiones hasta tante ayudando en la comprensión de las nuevas vivencias con-
ese momento no adecuadamente atendidas y que, sin embargo, secuencia del desarrollo de la sexualidad.
eran motivo de preocupación entre pacientes, familias y educado- Las variantes de la normalidad, como la homosexualidad, serán
res. En 1983, la Academia Americana de Pediatría recomendaba la vividas con angustia por algunos adolescentes, que se verá incre-
atención sanitaria al adolescente homosexual y a todos aquellos mentada si se asocia con hostigamiento, rechazo o aislamiento
jóvenes angustiados por su expresión sexual(2). Estas recomenda- social y sentimientos de culpa. Las conductas sexuales anormales,
ciones se revisaron en 1993 y recientemente en 2004, momento en que pueden tener una aparición temprana, tendrán un mejor pro-
que se aconseja la derivación de aquellos adolescentes a los que nóstico si son detectadas precozmente. Pueden observarse, ade-
no se les pueda ofrecer una atención con un consejo sobre homo- más, trastornos de la identidad sexual, difíciles de resolver durante
sexualidad(3). la adolescencia. El pediatra, además de seguir el desarrollo de la
En la década de los 80, Prandi en España alentaba a los pedia- sexualidad de sus pacientes, puede aconsejarles para evitar las
tras a adentrarse en el desafío que suponía la nueva pediatría sugi- conductas de riesgo y ofrecer apoyo y ayuda a los que lo requie-
riendo profundizar en estas cuestiones para intentar resolver los ran, investigar la presencia de conductas sexuales anormales y ante
nuevos problemas que presentaba la atención pediátrica(4). La pedia- un trastorno de la identidad sexual, dentro de un enfoque interdis-
tría primaria española ha ido por estos derroteros, con un impor- ciplinar, asesorar para una ulterior toma de decisiones(6,7).
tante desarrollo en los últimos 20 años, pasando de una atención Las tres ponencias de esta Sesión Plenaria desarrollarán con
en que primaba lo asistencial, a otra donde se intentó ofrecer una detenimiento estos aspectos esbozados brevemente, que sin duda
atención integral del niño y adolescente. Así, puede considerarse aportarán al Pediatra Extrahospitalario y de Atención Primaria una
como una rutina en el trabajo pediátrico actual encontrarse frente a visión que le será de utilidad en su tarea diaria de atención integral
motivos de consulta relacionados con la nueva pediatría. Esto ha que brinda a niños y adolescentes.
motivado al pediatra a profundizar en determinadas áreas menos
desarrolladas dentro de la formación pediátrica clásica para poder BIBLIOGRAFÍA
atender estas nuevas situaciones con la mayor evidencia científica 1. Haggerty R. De la pediatría ambulatoria a la pediatría global. An Esp
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los primeros años de vida. Sin embargo, sus diversas manifesta- 3. Frankowski BL; American Academy of Pediatrics Comittee on Adoles-
cence. Pediatrics 2004; 113: 827-32.
ciones a lo largo de la infancia no están del todo determinadas, pro-
4. Prandi F. Una visión integral del adolescente y de su salud. Bol Pediatr
bablemente por una cuestión cultural que niega de alguna manera 1992; 33: 321-7.
su existencia en estas edades y por razones éticas que impiden 5. López Sánchez F. Intervención en la sexualidad infantil y adolescente.
estudios observacionales directos o a través de cuestionarios con Bol Pediatr 2001; 41:275-89.
menores. Aún así, hay datos concretos en estas edades, como la 6. Ehrhardt AE, Remien RH. Orientación sexual. En: McAnarney ER, Kreipe
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1
Desarrollo sexual normal
M. Pérez Butragueño
Pediatra. EAP S. Juan de la Cruz. Pozuelo de Alarcón. Madrid
hCG/LH
FSH
T T MIF
Trompas Epididimo
Útero Interno Deferente
2/3 vagina Vesículas seminales
FIGURA 1. Esquema de la diferenciación sexual genética, gonadal y genital en el feto humano. SF-1: steroidogenic factor 1; WT-1:
Wilm’s tumor factor 1; SRY: sex determining-region. De: Audi L. Fisiología de la diferenciación sexual(1)
Fase puberal(2,14) rrenales (ver luego adrenarquia precoz) pero esta es independiente
La pubertad se inicia por una serie de cambios neurohormo- del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.
nales en los que interactúan SNC, hipotálamo, hipófisis y gónadas. El comienzo y progresión de la pubertad varía mucho de un
En la infancia y época prepuberal la hormona liberadora de gona- adolescente a otro pero de forma práctica se considera normal su
dotropinas (GnRH) y las gonadotropinas hipofisarias (FSH y LH) inicio entre 8 y 13 años en niñas y 9 y 14 años en niños. Así consi-
están inhibidas por la alta sensibilidad del gonadostato (zona hipo- deraríamos pubertad precoz antes de 8 años en niñas y 9 en niños
talámica productora de GnRH) a los muy bajos niveles de esteroi- y pubertad retrasada después cuando no hay signos de pubertad
des gonadales. La pubertad comienza con una disminución de la a los 13 y 14 años respectivamente. Hay una tendencia secular, de
sensibilidad del gonadostato a la inhibición ejercida por los este- causa multifactorial, a irse adelantando la pubertad (3 meses por
roides gonadales (estrógenos o testosterona), aumentándose la decenio)(14,15).
secreción en pulsos de GnRH estimulando la secreción de gona- En las chicas el primer cambio puberal es la aparición del botón
dotropinas por la hipófisis que provoca, a su vez, un aumento de mamario (antes ocurre un aumento en la velocidad de crecimiento15)
andrógenos y estrógenos. y en los chicos es el aumento del tamaño testicular (4 mL).
En la pubertad también se activa el eje hipotálamo-hipofiso- En la pubertad ocurren cambios físicos a distintos niveles:
somatomedínico (GnRh-Gh-IGF1-IGFBP3) que es importante para • Aceleración y desaceleración del crecimiento óseo y de órga-
el estirón puberal así como para el normal desarrollo de las góna- nos internos. Es un crecimiento por segmentos y de distal a
das. También en esta época se produce la maduración de las supra- proximal. El cierre de las epífisis marca su final (16-17 años en 3
CONCEPCIÓN RUTA MASCULINA RUTA FEMENINA
XY XX
DESARROLLO
EMBRIONARIO Factor SYR, ZFY
Y FETAL transcripción específica cromosoma Y)
TESTÍCULOS OVARIOS
ADULTO
HOMBRE IDENTIDAD Y MUJER
PAPEL SEXUAL ADULTO
chicas y hasta los 21 en chicos). Su valoración es por medio de frente al grupo de iguales es muy importante para el adoles-
la antropometría seriada (períodos de 6-12 m y comparación cente, pudiendo ocasionarles problemas de autoestima.
con antecedentes familiares, gráficas de referencia y estadio También las hormonas sexuales, en la etapa adolescente, pro-
puberal) y la edad ósea. vocan cambios en el núcleo estriado del hipocampo lo cual se ha
• Cambios de la composición corporal y desarrollo de los sis- relacionado con el proceso evolutivo de la identidad sexual(2).
temas y órganos. Las chicas acumulan más grasa que los chi- En esta etapa se completa la maduración psicosexual que con-
cos y en estos predomina el crecimiento óseo y muscular. En lleva: 1) consolidación de la identidad sexual; y 2) decidir sobre la
los chicos hay mayor desarrollo del sistema cardiovascular y actividad sexual, bien participando o absteniéndose en las rela-
respiratorio. ciones sexuales.
• Maduración sexual (gónadas, órganos reproductores y carac-
teres sexuales secundarios). Se valora en la práctica con la Pubarquia precoz, telarquia aislada y ginecomastia(3)
clasificación de Tanner en 5 estadios. En el sexo femenino se • Pubarquia precoz(3,12): el término descriptivo pubarquia indica
caracteriza por el desarrollo mamario, vello púbico y axilar, cam- la aparición de vello púbico. Este proceso se considera pre-
bios del aparato genital y aparición de menarquia. La menar- maturo cuando aparece antes de los 8 años en las chicas y
quia suele ocurrir en un estadio P3-P4 de Tanner (de media a de los 9 años en los chicos. No se acompaña de otro signo de
los 12,4 años), unos 3 años después del inicio del estirón pube- pubertad, virilización franca o avance anormal de la edad ósea
ral. Tras la menarquia las niñas crecen entre 4,3-10,6 cm. Los (superior o igual a 2 DE). El tamaño testicular o de la mama per-
primeros 2 años muchos ciclos son anovulatorios con sangra- manecen siempre a nivel prepuberal. La causa más frecuente
dos irregulares. En el sexo masculino se caracteriza por el desa- de pubarquia prematura es la adrenarquia precoz, pero tam-
rrollo de testículos, pene, vello púbico, axilar, facial y corporal bién puede ser expresión de una hiperplasia suprarrenal con-
y la espermarquia o inicio de la emisión de esperma (sobre génita no clásica, tumores gonadales o suprarrenales o una
4 los 13,4 años). La maduración sexual adelantada o retrasada pubertad precoz.
• Adrenarquia precoz: producción precoz de andrógenos adre- signos de producción hormonal como vello púbico o axilar,
nales. Generalmente aparece entre los 3 y los 8 años aunque tamaño del pene y testículos, olor corporal y aumento de la velo-
puede presentarse tan pronto como a los 6 meses. Las niñas cidad de crecimiento. Testículos pequeños o apariencia mar-
se afectan mucho más con una proporción de 10 a 1. En aque- fanoide obligarán a realizar un cariotipo para descartar el sín-
llos pacientes en los que el vello púbico se acompaña de acné drome de Klinefelter.
quístico, aceleración de la maduración esquelética (EO/ET > – Ginecomastia del recién nacido: está presente en el 60-90% de
1), hipertrofia de clítoris o aumento del tamaño mamario o tes- los recién nacidos durante la tres primeras semanas de la vida.
ticular, es necesario descartar que el cuadro sea secundario Suele ser bilateral y se debe muy probablemente al aumento de
a hiperplasia suprarrenal congénita no clásica de comienzo estrógenos de la unidad fetoplacentaria. Puede existir secre-
tardío, pubertad precoz y excepcionalmente tumor gonadal, ción láctea y se resuelve espontáneamente hacia el cuarto mes
suprarrenal o administración iatrogénica de andrógenos. La de vida. No precisa de ningún estudio. La asimetría, el eritema,
evaluación del paciente constará de historia clínica detallada, la induración y el dolor a la palpación deben hacernos sospe-
examen físico y valoración del crecimiento y edad ósea . La char un absceso mamario.
valoración hormonal está indicada sólo si en la exploración ini- – Ginecomastia puberal: es el aumento del volumen mamario
cial se aprecian hechos atípicos. El mejor indicador de adre- en un adolescente sano tras el comienzo de una pubertad nor-
narquia es el sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHA): nive- mal (6-12 meses desde el comienzo-estadio III de Tanner). AI
les de este metabolito superiores a 40-50 microgr/dL se principio suele ser unilateral y el paciente puede referir aumento
consideran indicadores de su inicio. La adrenarquia prema- de la sensibilidad. En la exploración se evidencia un nódulo de
tura se ha considerado como una variante normal del desa- consistencia firme, centrado, no adherido, ligeramente doloroso
rrollo sin consecuencias a largo plazo. Sin embargo, esta opi- a la presión y de un diámetro habitualmente de entre 0,5-4
nión ha sido recientemente cuestionada debido a que muchas cm. Parece el resultado de una disminución de la relación andró-
chicas con adrenarquia prematura muestran hiperinsulismo genos/estrógenos en el tejido mamario o bien de un aumento
prepuberal, aumento de la incidencia de disfunción ovárica, de la sensibilidad a unos niveles normales de estrógenos. El
hiperandrogenismo ovárico funcional, dislipidemia y obesidad examen físico debe ser suficiente para distinguir, en la mayoría
en la adolescencia(3,12), por lo que, aunque no precisa trata- de los casos, la verdadera ginecomastia de la pseudogineco-
miento, conviene programar controles periódicos de estos mastia producida por el aumento de la grasa. Los tumores de
pacientes. la mama, primarios o metastásicos, son raros y la exploración
• Telarquia precoz: desarrollo aislado del tejido mamario en la clínica muy diferente de la ginecomastia puberal. En el 90% de
niña menor de 8 años. El 60% de los casos aparece antes de los casos la ginecomastia puberal se resuelve espontáneamente
los 2 años y en un porcentaje importante ya está presente al en tres años, si el diámetro es inferior a 4 cm.
nacimiento. En la mitad de los casos el tamaño mamario se
mantiene estacionario, en un 10% aumenta progresivamente A PROPÓSITO DE LA EDUCACIÓN SEXUAL (ES)(16)
y aproximadamente en un tercio de las pacientes desaparece La ES no tendría que significar aleccionamientos ni acúmulo
de forma espontánea. El 14-18% de las niñas el cuadro desa- de información, sino la pretensión de ayudar a desarrollar chicos
rrollan una pubertad precoz, sin que en el momento del inicio y chicas con capacidad crítica y posibilidad de tomar decisiones
del cuadro presenten signos clínicos ni hormonales que nos libremente. Existe amplia bibliografía que demuestra que la ES con-
permitan predecir que pacientes van a desarrollarla, aun- tribuye a la asunción de mayores cotas de responsabilidad por
que frecuentemente, afecta a niñas en las que la telarquia parte de los y las jóvenes, retrasa la edad de inicio de las prime-
aparece después de los 2 años. El diagnóstico habitualmente ras relaciones coitales y disminuye la incidencia de infecciones de
es sencillo y consiste en la realización de una historia clínica trasmisión sexual. No educar es una forma –por omisión– de edu-
detallada, recogiendo especialmente la edad de aparición de car. Significa fomentar el “riesgo” y privar de herramientas para
la telarquia, la posible exposición de la niña a la acción de la vida.
estrógenos externos y la valoración de la edad ósea. La eco- La ES se debe enfocar desde el bienestar y la comunicación
grafía ovárica es muy útil en el diagnóstico diferencial entre interpersonal positiva y no exclusivamente desde el peligro y el
telarquia prematura aislada y pubertad precoz incipiente: los miedo. La prevención de riesgos es una parte fundamental pero no
signos más tempranos y característicos de la pubertad pre- cubre todas las posibilidades. Hablar de sexualidades, de opcio-
coz son el aumento de volumen del útero (> 1,8 mI) y del ova- nes y de respeto es el camino para evitar muchos sentimientos de
rio (>1,2 mL). La ecografía además nos permite descartar la culpa y sufrimiento.
posibilidad de un quiste ovárico productor de estrógenos. En Algunos errores o falacias cuando trabajamos con padres:
el caso de la telarquia aislada benigna de aparición dentro de • “Los niños aprenden solos”. Intenta justificar el pudor parental
los dos primeros años de vida, debemos limitamos a reafir- e incita a los niños a buscar fuentes de información alternativos
mar a los padres que se trata de un proceso benigno, autoli- no siempre acordes con la realidad.
mitado y compatible con un futuro desarrollo puberal normal • “Delante de los niños no”. Cuando los padres mantienen com-
a la edad adecuada. Es necesario un seguimiento clínico pro- portamientos de ocultamiento y vergüenza ofrecen a los niños
longado. patrones de conducta donde la sexualidad adquiere esas con-
• Ginecomastia(3,13): crecimiento glandular de la mama mascu- notaciones.
lina. Se presenta cuando, de forma transitoria o permanente, • “Los hijos son siempre pequeños”. La demora es una estrate-
disminuye la relación andrógenos/estrógenos. Se debe consi- gia frecuente, pero el tiempo pasa. La pubertad en lo que se
derar algo normal en neonatos, en la adolescencia y en per- refiere a interiorización de normas y valores puede que sea
sonas de avanzada edad. Toda ginecomastia prepuberal es, demasiado tarde.
por definición, patológica y obligará a un estudio adecuado. Se Los ámbitos en los que los sanitarios podemos participar en la
investigará la posible administración, tópica o por vía general, ES son múltiples: en la consulta diaria, revisiones del niño, ámbito
de fármacos y se registrará la edad de comienzo, así como otros escolar, medios de comunicación, etc. 5
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6
Comportamiento sexual y sus variantes
R. Hernández Guillén
Al igual que los demás aspectos en la infancia y adolescencia, la TABLA I. Desarrollo psicosexual o formación de la identidad
sexualidad presenta unas manifestaciones propias de cada etapa del sexual
desarrollo. En primer lugar, vamos a ver como se alcanza la identidad
sexual en los distintos momentos del desarrollo, después trataremos las Integrada por tres componentes:
distintas variantes normales del comportamiento sexual, para terminar 1. Sentido de pertenencia a un sexo
abordando las pautas que pueden ayudar al Pediatra de Atención Pri- 2. Actividad o papel sexual
maria en la evaluación de las conductas sexuales problemáticas. 3. Orientación sexual o la atracción o el interés romántico y/o erótico
hacia otra persona
DESARROLLO DE LA IDENTIDAD SEXUAL
Desarrollo psicosexual es sinónimo de identidad sexual y a su vez, Rutter 1980(2).
forma parte de la identidad del yo o lo que es lo mismo del concepto
íntimo que tenemos de nosotros mismos y de lo que somos. En la mayo-
ría de los individuos la identidad sexual es coincidente con su fenotipo del hipocampo que se relaciona con el proceso de identidad sexual
sexual. que continuará durante toda la adolescencia.
El recién nacido no tiene conciencia de su sexo ni tampoco una Las enseñanzas de los padres, las recompensas y castigos que
conducta con él relacionada. Conocimiento y conducta se desarrollan recibe el niño, derivados de su forma de actuar, y la imitación de
gradualmente a lo largo de la infancia y adolescencia. Hay diferentes personas significativas para el niño serán determinantes en la adqui-
teorías que han tratado de explicar esta evolución, resaltando la influen- sición de la identidad del yo.
cia del aprendizaje cognitivo y emocional en la interacción con los La identificación es un proceso en parte inconsciente que impulsa
padres, los iguales y el medio social. al niño a querer comportarse y ser como la persona que está utili-
Saber a qué sexo pertenece, se desarrolla de forma gradual. Pri- zando como modelo. Habitualmente será el padre el modelo a imi-
mero el niño aprenderá a decir si es niña o niño, posteriormente sabrá tar en el caso del varón. Hay dos aspectos que se cree que facili-
que el sexo es estable y más tarde que es constante, que no cambia. tan la adopción de determinada persona como modelo: 1) debe
Inclinarse hacia unos juegos y elegir o preferir determinados compa- provocar en el niño el deseo de poseer alguno de los atributos exter-
ñeros para jugar o estar con ellos se manifiesta antes de que el niño nos del supuesto modelo y 2) tiene que pensar que él y el posible
alcance el concepto de consistencia del sexo que se tiene(1). modelo son similares en algunas cosas.
La identidad sexual o de género (Tabla I) es la forma de perci- Se pensaba que la identidad sexual y la conducta sexual depen-
birse a sí misma la persona como hombre o como mujer y de la que dían fundamentalmente del ambiente y forma de crianza, esto es
se derivan conductas y actitudes. Está formada por tres elementos: del aprendizaje, independientemente de su sexo cromosómico.
a) sentido de pertenencia, b) conducta o papel sexual y c) orienta- Pero el estudio a largo plazo de niños varones que al nacer se les
ción sexual(2). asignó una identidad sexual femenina, porque quirúrgicamente tenía
a. Sentido de pertenencia: a partir de los tres-cuatro años los niños mejor resultado la reconstrucción del aparato genital (presentaban
saben decir si es niño o niña y también puede identificar el género extrofia de cloaca), desmiente este postulado, por el número de
de los otros, aunque solo se fijan en el aspecto externo (pelo, ropas). ellos que han tenido problemas de identidad sexual. En la actuali-
A partir de los 6-7 años saben que el cambio de peinado, ropas o dad se consideran determinantes para el desarrollo posterior de la
juegos no implica que se cambie de sexo, es decir, que el sexo es identidad sexual del individuo, la influencia que ejercen durante
una característica permanente. Por lo general, también a partir de la etapa fetal, tanto las hormonas masculinas (factor biológico más
los tres años, se establece un convencimiento interior de perte- potente de la identidad sexual) como la acción directa de los fac-
nencia a un sexo, que se pone de manifiesto a través de la con- tores de transcripción del cromosoma Y (SRY, ZFY) sobre el cere-
ducta del niño. bro del feto durante la vida embrionaria(4,5).
Hay algunas conductas sociales que son diferentes o que predo- b. Actividad o conducta sexual (Tabla II)(6): desde el nacimiento y durante
minan en función del sexo al que se pertenezca. A partir de los 3- toda la infancia la estimulación de los genitales externos produce
5 años las niñas prefieren jugar con otras niñas, juegan con las satisfacción y placer. Durante la infancia, se pueden observar
muñecas y a juegos que implican menos actividad física. En gene- juegos sexuales normales. Hasta los cinco años suelen tocarse los
ral a los niños les gusta jugar con los niños y sus juegos suelen ser genitales ante la gente si son niños, las niñas se tocan menos en
más violentos y de más actividad física. Los niños suelen ser más público. Tanto los niños como las niñas se sienten atraídos por el
agresivos y tienen conductas menos socializadas que las niñas. pecho de las mujeres, suelen tocarlos. Tanto los niños como las
La identidad sexual es parte de la propia identidad del individuo niñas entre los tres años hasta el inicio de la pubertad suelen mos-
y desde la primera infancia comienza su desarrollo(3). Son muchos trar mucha curiosidad sobre los genitales del otro sexo, sobre el
los factores biológicos y ambientales que influyen en su formación. cuerpo desnudo o cuando se desvisten delante de ellos, también
Al comienzo de la pubertad, las hormonas gonadales (estrógenos, sobre la conducta sexual de los adultos o ante diferentes expre-
testosterona) aumentan en cantidad, siendo esenciales para com- siones eróticas. Los juegos de médicos y enfermeras o de papás
pletar el desarrollo de los genitales externos, los caracteres sexua- permiten que puedan ver y tocar el cuerpo y los genitales de sus
les secundarios y también producen cambios en el núcleo estriado compañeros de juego. A partir de los diez-doce años los niños y 7
TABLA II. Actividad sexual y desarrollo incluso universitarios con ideas tan equivocadas y peregrinas como
creer que masturbarse produce “granos” que “agranda las orejas” o
De 2 a 5 años cualquier otro mal(10).
Se aproximan excesivamente a las personas
Se tocan los genitales en público, las niñas habitualmente en Actividad heterosexual
privado En cuanto los adolescentes entran en la pubertad la actividad sexual
Tocan o tratan de tocar el pecho de sus madres o de otras mujeres aumenta rápidamente y en la actualidad, la mayoría de los adolescen-
Tratan de ver a las personas desnudas o desvistiéndose tes de nuestra sociedad tienen una vida sexual activa, aunque no es en
De 6 a 9 años ningún modo excepcional que algunos practiquen la abstinencia. Dada
la importancia de las enfermedades de transmisión sexual y otros pro-
Se tocan los genitales en privado
blemas como los embarazos en adolescentes, es de capital importan-
Curiosidad por ver el cuerpo humano adulto desnudo cia mejorar la educación sexual de nuestros adolescentes(11).
Interés por ver manifestaciones eróticas La media de edad en la que empiezan a tener experiencias hete-
De 10 a 12 años rosexuales (besos, abrazos, roces, etc.) es de 13 años para los niños
Interés manifiesto de carácter platónico por el sexo opuesto y de 14 para las niñas. Para la primera relación sexual la media de edad
son los 17 años. En la década de 1950 solo el 1% de las chicas y el 5%
Friedrich WN. Barbaresi WJ 2002(4). de los chicos habían tenido relaciones sexuales, frente al 20 y 30% res-
pectivamente de la década de 1990(12). Son muchos los problemas aso-
ciados a esta precocidad en los comportamientos sexuales como: las
niñas tienen mucho interés por el sexo opuesto y se sienten atraí- enfermedades de transmisión sexual, los trastornos depresivos aso-
dos de forma romántica por alguno de sus compañeros o ídolos del ciados a la pérdida de la pareja, los embarazos no deseados y también
espectáculo. los abortos (más del 50% de las adolescentes embarazadas recurren
Durante la adolescencia se produce un incremento en la impulsi- al aborto)(13). En 1990 la tasa de abortos en menores de 18 años fue del
vidad y deseo sexuales que están relacionados con el pico en la 21% y en el 2000 alcanzó el 48% (subió 27 puntos en diez años). En
secreción de andrógenos. Unido a este ambiente interno hormo- cuanto a embarazos, en 1990 había 6,42% embarazos con menos de
nal, la ausencia o presencia de estímulos sexuales exteriores y/o 18 años por cada 1.000 embarazadas y en el año 2000 subió a 10 por
de experiencias sexuales previas pueden ser de forma conjunta cada 1.000 (lo que supone una subida del 31% en la última década).
determinantes en la sexualidad de los adolescentes. Tales expe- Quedarse embarazada durante la adolescencia conlleva una serie de
riencias no solo pueden afectar a la intensidad del impulso sexual riesgos como: partos prematuros, bajo peso del recién nacido, reduc-
sino también a la elección del objeto sexual. ción de las probabilidades de un nuevo embarazo y otros(14).
c. Orientación sexual: aunque desde la etapa escolar los niños se sien-
ten atraídos de forma platónica por otros niños, es en la adoles- Conductas homosexuales
cencia donde se empieza a desarrollar en su total plenitud. En el La homosexualidad es la atracción sexual y emocional persis-
adolescente la orientación sexual puede separarse de la norma con tente hacia los miembros del mismo sexo. El Comité de Adolescencia
la consiguiente carga de estrés para el adolescente aumentado los de la Academia Americana de Pediatría(15,16) a partir de 1983 ha emitido
riesgos de desarrollar alteraciones psicopatológicas(7,8). informes sobre homosexualidad y adolescencia con una periodicidad
de diez años. Consideraron que era pertinente publicar ese primer
VARIANTES NORMALES DEL COMPORTAMIENTO SEXUAL informe porque el decenio anterior había presenciado un cambio de
Masturbación actitud frente a esa orientación sexual, (dejó de ser trastorno mental en
Es la estimulación de los genitales para provocarse placer. Es común 1973), y por el impacto que había supuesto el virus de la inmunodefi-
a niños y niñas. Puede aparecer desde los primeros meses de vida y a ciencia humana. Aconsejan que los pediatras que asisten a adoles-
veces provoca cambios similares a un orgasmo: hay una excitación centes conozcan los aspectos médicos y psicosociales de los jóvenes
importante, movimientos pélvicos, jadeo, rubefacción facial; en estos con orientación homosexual.
casos el niño tiene más de 2-3 años. Habitualmente no tiene un signi- Etiología y prevalencia. Se desconoce la frecuencia en que chi-
ficado patológico, pero hay que descartar que no reciba un trato negli- cos o chicas pre y adolescentes están involucrados de forma ocasio-
gente o que esté siendo objeto de abuso sexual en aquellos casos en nal o regular en actividades homosexuales como por ejemplo la mas-
que se considere excesiva o compulsiva(9). turbación mutua. La conducta sexual durante este período de la
La mayoría de los adolescentes varones se masturban más o menos adolescencia, no predice la orientación sexual en el futuro. Se estima
ocasionalmente para obtener placer y para disminuir la tensión sexual. que el 15% de los varones que viven en internados o comunidades
El hábito es probablemente menos frecuente en las chicas. No se con- cerradas masculinas, pueden tener actividad homosexual, frente al 3-
sidera que la presencia o ausencia de masturbación tenga signifi- 4% de la población masculina normal. Por ello se cree que solo una
cado patológico. pequeña cantidad de chicos que hayan podido tener actividad homo-
En el caso de los adolescentes con retraso mental, puede consti- sexual durante la adolescencia continuará con ella durante la edad
tuir un problema, porque lo hagan de forma habitual en público, gene- adulta. En las niñas pre y adolescentes se estima que hay actividad
rando malestar en su entorno. En estos casos puede ser necesario tra- homosexual en el 10% y en la edad adulta está presente en el 1-2%.
tamiento de modificación de la conducta, para que admita retirarse a La etiología de la homosexualidad no está resuelta. Se sabe que
su cuarto o contenerse si no está solo. ha existido desde siempre, en todas las sociedades y culturas. La socie-
Algunos adolescentes intelectualmente normales pueden experi- dad ha rechazado, estigmatizado e incluso penalizado la orientación
mentar sentimientos de culpa de importancia, en relación con la mas- homosexual, con la excepción de algunos ámbitos fundamentalmente
turbación. La obtención de información a través de los programas de artísticos que se han mostrado más permisivos. En general los indivi-
educación sexual sobre la universalidad del hábito y la ausencia de duos tienden a ocultar que son homosexuales. Por otra parte, solo desde
efectos adversos derivados de la masturbación, deberían ser de utili- 1973 se deja de considerar trastorno mental por parte de la Sociedad
8 dad, pero todavía no es infrecuente encontrarnos con adolescentes Americana de Psiquiatría recalificándola de orientación o expresión
sexual(15). Cada vez hay más pruebas de la contribución genética. La TABLA III. Evaluación de una conducta sexual problemática
concordancia entre gemelos homocigóticos es mayor que entre hete-
rocigóticos. También es frecuente que los adolescentes con antece- 1. Frecuencia: ocasional o persistente
dentes de trastorno de identidad sexual en la infancia, evolucionen hacia 2. Contexto: interfiere en las relaciones con sus iguales, con sus
una orientación homosexual durante la edad adulta. No está determi- padres, con los profesores
nado el papel que pueden desempeñar los antecedentes de abuso 3. Riesgo: derivado del tipo de conducta: relaciones precoces,
sexual durante la infancia o adolescencia. promiscuas, sin profilaxis (adolescentes)
Concepto y tratamiento. En la adolescencia es frecuente la con- 4. Falta de consentimiento
fusión sobre la orientación sexual. En estos casos puede estar indicado 5. Edad: niños con edad y capacidad cognitiva diferente
y beneficiarse de una asesoría u orientación psicoterapéutica. El tra- 6. Intimidación: si hay amenazas físicas o psicológicas
tamiento dirigido específicamente hacia el cambio de orientación sexual 7. Otros problemas de conducta asociados: mentir, robar,
no está indicado, porque puede provocar ansiedad y culpa, pero desobedecer, crueldad, absentismo escolar, alcohol, etc.
además las posibilidades de conseguir un cambio son prácticamente 8. Existen o no factores desencadenantes o de estrés coincidentes
nulas(15,16).
9. Familia: costumbres, criterios en cuanto a la sexualidad, posibilidad
Los jóvenes con orientación homosexual con frecuencia luchan con- de sobreestimulación sexual
tra ella y se sienten muy aislados incluso dentro de sus familias. Por ello
estos jóvenes son a veces más vulnerables a presentar distintos pro- Friedrich WN, Barbaresi WJ. 2002(6,7).
blemas psiquiátricos, siendo los más frecuentes: conducta suicida y
suicidio, depresión, abuso de drogas, estrés, violencia física y victimi-
zación en la escuela o en su entorno(6-8,15,16). GLOSARIO (Definiciones de la Academia Americana de Pediatría)(15,16)
Los pediatras deben poder dar, de forma confidencial, informa- – Identidad sexual: sensación personal de la propia masculinidad o
ción positiva, actual y no crítica a aquellos jóvenes homosexuales que feminidad. Aparece típicamente hacia los tres años de edad.
puedan acudir en busca de asesoramiento y consejo. Deben ofre- – Papel sexual: expresión pública de la identidad sexual. Forma
cer ayuda para afrontar las dificultades que entraña su orientación de actuar y de elegir que señalan a los demás la masculinidad o
sexual y realizar un screening de posibles trastornos asociados como feminidad de una persona.
depresión, abuso de sustancias o enfermedades de transmisión – Orientación sexual: patrón persistente de atracción física y/o emo-
sexual(18). cional hacia los miembros del sexo opuesto o del mismo sexo. Se
incluyen en ella: la heterosexualidad (atracción hacia el sexo
EVALUACIÓN DE CONDUCTAS SEXUALES PROBLEMÁTICAS(6) opuesto); la homosexualidad (atracción hacia el mismo sexo); la
(Tabla III) bisexualidad (atracción hacia sujetos de los dos sexos). En la actua-
Pueden ser motivo de consulta al pediatra determinados com- lidad prefieren los términos para las mujeres homosexuales el de
portamientos de carácter sexual que resultan incómodos o perturba- lesbianas y para los hombres el de “gay”.
dores para la familia o los que conviven con el niño. Algunas de estas – Trastorno de identidad sexual (TIS): deseo intenso y persistente
conductas pueden ser: un lenguaje muy sexualizado, interés excesivo de ser del sexo contrario al que se pertenece. Como entidad psi-
sobre actos o imágenes de contenido erótico o sexual, exhibicionismo, quiátrica, está en la actualidad en debate.
forzar a participar en los intercambios sexuales a sus iguales, u otro tipo – Disforia sexual: engloba un grupo heterogéneo de individuos, que
de violencia o intimidación sexual. Estas conductas, pueden darse de expresan diferentes grados de malestar con su diferenciación sexual
forma aislada o formar parte de otros trastornos y manifestarse desde anatómica. Indica que hay un conflicto entre la identidad sexual y
edades muy tempranas. el sexo asignado. Suele iniciarse en la infancia. En algunas perso-
Para determinar si es anormal una forma de conducta tenemos que nas puede ser transitoria y relacionada con situaciones de estrés
hacer un despistaje de la misma, y averiguar si los padres o cuidado- específicas(10).
res consideran que es normal o anormal la conducta estudiada. Es fun- – Transexual: es el grado más extremo del trastorno de identidad
damental evaluar las características de la familia y sus costumbres. sexual. El individuo cree ser del sexo opuesto al que biológicamente
También debemos saber que puede haber alteraciones conductuales pertenece. La persona con este trastorno desea ser transformado
que no son persistentes y que pueden estar relacionadas con situa- mediante tratamiento hormonal y quirúrgicamente para que se le
ciones de estrés familiar o ambiental. reasigne un nuevo sexo y ocupar su papel en la sociedad. El tran-
El comportamiento sexual problemático, tanto en los niños como en sexualismo se da prácticamente en todos los grupos étnicos. Hay
adolescentes, puede ser un síntoma más de otros trastornos psiquiá- subtipos diferentes según la orientación sexual que desarrollen
tricos como: trastornos de ansiedad, trastorno bipolar, estrés postrau- en la edad adulta: a) con orientación homosexual, b) heterosexual.
mático, trastorno de conducta, déficits en la capacidad de interacción c) bisexual y d) sin orientación sexual.
social, delincuencia y trastornos del desarrollo. Durante la edad esco- – Trasvertido: no es indicativo de orientación sexual. Al individuo
lar siempre hay que descartar la posibilidad de trato negligente así como le gusta vestirse con ropas del otro sexo y siente satisfacción por
estar conviviendo en un ambiente familiar con sobreestimulación eró- ello.
tica, incluyendo los abusos sexuales. Niños con enfermedad de Guilles – Homofobia: temor o aversión irracional de la homosexualidad.
de la Tourette, que cursa con tics crónicos graves, pueden de forma Puede expresarse por estereotipos, estigmatizaciones o prejuicios
compulsiva tener un lenguaje provocativo u obsceno, y también hacer sociales. Puede interiorizarse en forma de autoaversión.
gestos igualmente hipersexuales y reiterativos. En estos casos el trata-
miento es el de su trastorno de base. BIBLIOGRAFÍA
Trastornos psiquiátricos(17) que debutan en la adolescencia, pue- 1. Rodrigo Alfageme M, Hernández Guillén R. Sexualidad y desarrollo. Tras-
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ciosex.htm
10
Desarrollo sexual anormal. Trastornos de la identidad
sexual
M. Rodrigo Alfageme
mación en los primeros momentos, es un médico en formación, con la experiencia de disconfor o malestar por el sexo biológico al que se
poca o nula experiencia en casos similares, y que posiblemente tenga pertenece, no por rechazar el papel que la sociedad exige hacer en
el mismo impacto emocional que tienen los padres del recién nacido. función del sexo que se tiene asignado. Hay autores que recomiendan
Es necesario emplear varias visitas, para posibilitar que los padres una actualización de los ítems diagnósticos. Apuntan los que defien-
entiendan el problema y puedan adaptarse emocionalmente al mismo. den este enfoque, que los criterios diagnósticos, se basan fundamen-
Cuando el diagnóstico se hace en edades posteriores, hay que talmente en el comportamiento de género más que en el sentimiento
incluir en el proceso informativo al propio niño, teniendo en cuenta interno de ser o no de determinado sexo. De esta forma se está eva-
sus capacidades cognitivas. En la tabla II se recogen los momentos luando principalmente papel sexual, más que identidad sexual. Tam-
que deben atenderse de forma específica. bién esos comportamientos cruzados, con el paso del tiempo van desa-
pareciendo en muchos casos, en parte por que el individuo los
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL (TIS) autocensura y corrige porque los rechaza la sociedad(8).
Concepto Los síntomas aparecen pronto, entre los 3-5 años, a veces incluso
La característica esencial de este trastorno es el rechazo intenso y antes. En el caso de los niños, manifiestan que quieren ser niñas,
profundo del sexo al que se pertenece junto con el deseo de ser o la pueden incluso decir que lo son, les gusta jugar con las muñecas de
insistencia de que él o ella es del sexo contrario. Esta alteración no se las niñas y elegir en los juegos los papeles femeninos, rechazan los jue-
trata de un inconformismo estereotipado relacionado con las posibles gos de mucha actividad física y los agresivos; les gusta tocar tejidos
ventajas que se derivan de pertenecer a uno u otro sexo sino una suaves, pintarse y maquillarse, incluso se ponen ropas de la madre.
alteración profunda con la propia identidad masculina o femenina. En
las niñas hay un rechazo marcado y duradero a las ropas femeninas e Etiología
insisten en vestir como un varón junto con una aversión a las caracte- No tenemos una explicación adecuada y contrastada que nos pueda
rísticas anatómicas propias. Los chicos tienen preocupación por las aclarar las causas del trastorno(9-11). Estudios en animales sugieren que
actividades propiamente masculinas y también rechazan sus caracte- una exposición del cerebro fetal a andrógenos, durante un periodo crí-
res anatómicos. tico, podría inducir conductas masculinas(12). En los humanos no hay
Aparece como entidad diagnóstica en 1980. Diez años antes, en dudas sobre la influencia que ejercen las hormonas masculinas tanto
1973, la homosexualidad fue oficialmente retirada del Manual de enfer- en el desarrollo corporal, como en el establecimiento de la identidad
medades mentales de la sociedad Americana de Psiquiatría (DSM). Los sexual. Los andrógenos, tienen una acción directa sobre el sistema ner-
criterios diagnósticos están recogidos en la tabla III(7). Hoy día se dis- vioso central durante la vida intrauterina, que actuaran sobre el senti-
cute si se debe seguir considerando un trastorno o si es mejor inter- miento de pertenencia al sexo masculino en etapas posteriores de la
pretarla como una variante atípica, no patológica, de la identidad sexual. vida. También hay pruebas que avalan la influencia sobre el cerebro de
12 Señalan que el diagnóstico de TIS solo debe hacerse cuando se tiene las hormonas masculinas segregadas durante el periodo puberal. De
TABLA IV. Comportamientos cruzados en el trastorno de TABLA V. Factores temperamentales y vulnerabilidad para
identidad sexual en la infancia desarrollar TIS
• Declaración de la identidad • Vulnerabilidad física, evitan juegos bruscos, de riesgo
• Juguetes preferidos • Timidez, miedoso (expresiones de excesiva ansiedad)
• Compañeros preferidos (contrarios a su sexo asignado) • Muy vulnerable a las separaciones y a las pérdidas
• Conductas amaneradas • Gran capacidad para conectar emocionalmente con otros
• Malestar y/o rechazo de su anatomía • Gran habilidad en la capacidad de imitar
• Juegos de violencia o toscos (rechazados o buscados) • Sensibilidad acusada para los sonidos, el color, la textura, el olor, la
temperatura y el dolor
Bradley, 1990(9). Modificado de Zucker, 1985.
Coates, 1990(17).
14
Talleres Simultáneos
ACTIVIDADES PREVENTIVAS(10,19-22)
Actividad Nivel de evidencia Recomendación
OTROS CONSEJOS(10)
Actividad Nivel de evidencia Recomendación
SUPERVISIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR(10,23,24) 2. Identificar a aquellas familias de alto riesgo psicosocial (ARPS).
1. Identificar mediante anamnesis aquellos recién nacidos de riesgo • Antecedentes de trastornos psiquiátricos o de adicciones.
de trastorno del desarrollo psicomotor (DPM). (Tabla II) • Antecedentes de negligencia, abuso o maltrato en cualquier miem-
• Debe valorarse el DPM de todo niño desde su nacimiento hasta los bro de la familia.
2 a de edad. • Pobreza y marginalidad.
• Esta valoración puede realizarse en todas las visitas del programa • Madres adolescentes.
del niño sano. 3. Desarrollar programas de educación orientada al desarrollo en
• Debe procederse al estudio de las causas del retraso psicomotor casos de ARPS, ya sea de forma individual o grupal.
y a su derivación a centros especializados si es procedente. 4. Promoción de la lactancia materna como alimentación exclusiva en
• En los niños con riesgo de parálisis cerebral infantil se deben super- todos los niños y hasta los 6 meses de edad.
visar el tono muscular, los patrones posturales y los reflejos oste- 5. Realizar siempre que sea posible una visita al domicilio por parte
otendinosos. de un profesional de atención primaria en los casos de ARPS. 17
CALIDAD DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN DE LAS INTERVENCIONES RELACIONADAS CON UNA MEJORÍA
EN EL DPM
Intervención Población Calidad de la EV y FR
Escalas del DPM Niños sanos III-C
Preocupaciones padres Niños sanos III-C
Interv neuroconductual Sanos o prematuros o riesgo PCI II-1-C
Interv neuroconductual RN de madres deprimidas II-1-B
Escalas de patrones posturales y motores Niños en riesgo de PCI II-1-B
Identificar riesgos de PCI Niños de 0-3 años II-2-B
Madres canguro Prematuros II-1-C
Visita a domicilio Alto riesgo psicosocial II-1-B
Lactancia materna Recién nacidos III-C
TESTS DE CRIBADO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR TABLA II. Signos de alarma en la supervisión del desarrollo
Test de Denver (Denver II) psicomotor
Valora el desarrollo psicomotor del niño desde el nacimiento hasta Área evaluada Signos de alarma
los 6 años de vida. Para los nacidos antes de las 38 semanas de ges-
tación la edad debe corregirse hasta los dos años. Social • No sonrisa social > 2 meses
En la literatura anglosajona se refieren a él como Developmental • No fija la mirada > 2 meses
• Irritabilidad permanente
Screening Test II (DDST-II). Segunda revisión o Denver II. Según el pro- • Persistencia del reflejo de moro > 6 meses
pio autor las principales diferencias entre el Denver II y la primera ver- • Pasar ininterrumpidamente de una actividad a
sión son: 1) Un aumento del 86% en ítems de lenguaje; 2) Dos ítems de otra > 34 meses
pronunciación; 3) Una escala de edad diferente; 4) Una nueva cate- • No desarrollo del juego simbólico > 24 meses
goría de interpretación para detectar retrasos más leves; 5) Una escala Manipulación • Adducción permanente de los pulgares > 3 meses
de conducta; y 6) Nuevos materiales en el maletín original. • Asimetría permanente de las manos
Es el test de cribado más extensamente utilizado e investigado.
Postural • Hipertonía de adductores (suele aparecer
Tiene una sensibilidad del 43%, una especificidad del 83% y un VPP 4-8 meses)
del 37%. De la aplicación de este test se producirá por tanto, un exceso • No sujeción cefálica > 3 meses
de derivaciones y nuevas valoraciones, de las que el 14 % son debidas • No deambulación > 18 meses
a la motricidad gruesa, 39% a la motricidad fina y al área personal-social Lenguaje • Pérdida del balbuceo
y el 47% al lenguaje. • Esterotipias verbales > 24 meses
La edición en español está disponible en: http://www.denverii.com/ • Lenguaje incomprensible > 36 meses
DenverII.html
Se puntuarán los ítems: 1, 3, 7, 8, 14, 15, 21, 22, 26 y 28. Se adjudican 0 puntos a “no”,1 punto a “poco”, 2 a “bastante”y 3 a “mucho”. Una
puntuación superior a 15 es “sugestiva”de TDA-H. Este cuestionario y otros parecidos no sirven para realizar un diagnóstico sino para sugerirlo o
corroborarlo, así como para evaluar el seguimiento académico y de conducta escolar.
19
Cuestionario de conners para padres
1. Es impulsivo, irritable
2. Es llorón
3. Es más movido de lo normal
4. No puede estarse quieto
5. Es destructor (ropas, juguetes, otros objetos)
6. No acaba las cosas que empieza
7. Se distrae fácilmente
8. Cambia bruscamente sus estados de ánimo
9. Sus esfuerzos se frustran fácilmente
10. Suele molestar frecuentemente a otros niños
Se adjudican 0 puntos a “no”, 1 punto a “poco”, 2 puntos a “bastante” y 3 a “mucho”. Para niños entre 6 y 11 años > 16 puntos es sospechoso de
DAH. Para niñas es sospechosa una puntuación superior a 12.
1. ¿Disfruta su niño cuando lo balancea o hacen saltar sobre sus rodillas? Sí/No
2. ¿Se interesa su niño por otros niños? Sí/No
3. ¿Le gusta a su niño subirse a las cosas, por ejemplo, subir escaleras? Sí/No
4. ¿Disfruta su niño jugando al cucú y al escondite? Sí/No
5. ¿Le gusta a su niño simular que habla por teléfono, que cuida de sus muñecos o simular
cualquier otra cosa? Sí/No
6. ¿Utiliza su niño su dedo índice para señalar algo o para preguntar algo? Sí/No
7. ¿Usa su niño su dedo índice para señalar algo o indicar intereses en algo? Sí/No
8. ¿Puede su niño jugar bien con juguetes pequeños (como coches o cubos) sin llevárselos a la boca,
manipularlos o dejarlos caer? Sí/No
9. ¿Le trae su niño a usted (padre o madre) objetos o cosas con el propósito de mostrarle algo alguna vez? Sí/No
10. ¿Lo mira su niño directamente a los ojos por más de uno o dos segundos? Sí/No
11. ¿Parece su niño demasiado sensitivo al ruido (p.ej.: se tapa los oidos)? Sí/No
12. ¿Sonríe su niño en respuesta a su cara o a su sonrisa? Sí/No
13. ¿Lo imita su niño? Por ejemplo, si usted le hace una mueca, ¿su niño trata de imitarlo? Sí/No
14. ¿Responde su niño a su nombre cuando lo llama? Sí/No
15. Si usted señala un juguete que está al otro lado de la habitación, ¿su niño lo mira? Sí/No
16. ¿Camina su niño? Sí/No
17. ¿Presta su niño atención a las cosas que usted está mirando? Sí/No
18. ¿Hace su niño movimientos raros con los dedos cerca de su cara? Sí/No
19. ¿Trata su niño de llamar su atención sobre las actividades que está realizando? Sí/No
20. ¿Se ha preguntado alguna vez si su niño es sordo? Sí/No
21. ¿Comprende lo que otros dicen? Sí/No
22. ¿Fija su niño su mirada en nada o camina sin sentido algunas veces? Sí/No
23. ¿Su niño le mira a su cara para comprobar su reacción cuando está en una situación diferente? Sí/No
Anormal si puntúa dos de las preguntas en negrita (items críticos) o tres en toda la lista.
20
TABLA V. Cuestionario de cualidades y dificultades the strengths and dificultéis questionnaire (SDQ)
1. Tiene en cuenta los sentimientos de las otras personas
2. Es inquieto/a hiperactivo, no puede permanecer quieto/a por mucho tiempo
3. Se queja con frecuencia de dolores de cabeza, de estómago o de nauseas
4. Comparte frecuentemente con otros niños chucherías, juguetes, lápices
5. Frecuentemente tiene rabietas o mal genio
6. Es más bien solitario/a y tiende a jugar solo
7. Por lo general es obediente, suele hacer lo que le piden los adultos
8. Tiene muchas preocupaciones, a menudo parece inquieto o preocupado
9. Ofrece ayuda cuando alguien resulta herido, preocupado o enfermo
10. Está continuamente moviéndose y es revoltoso/a
11. Tiene por lo menos un/a buen/a amigo/a
12. Pelea con frecuencia con otros niños o se meten con ellos
13. Se siente a menudo infeliz, desanimado o lloroso/a
14. Por lo general cae bien a los otros niños/as
15. Se distrae con facilidad, su concentración tiende a disiparse
16. Es nervios/a o dependiente ante nuevas situaciones, fácilmente pierde la confianza en sí mismo/a
17. Trata bien a los niños/as más pequeños/as
18. A menudo miente y engaña
19. Los otros niños se meten con él/ella o se burlan de él/ella
20. A menudo se ofrece para ayudar: a padres, maestros, otros niños
21. Piensa las cosas antes de hacerlas
22. Roba cosas en casa, en la escuela o en otros sitios
23. Se lleva mejor con adultos que con otros niños/as
24. Tiene muchos miedos, se asusta fácilmente
25. Termina lo que empieza, tiene buena concentración
Cada ítem presenta tres posibilidades: no es cierto: puntúa 0; a medias es cierto: puntúa 1; y 0 absolutamente cierto. Existen 5 ítems inversos
7,11,14, 21 y 25, que se puntúan al revés: no es cierto: 2, a medias es cierto: 1, absolutamente cierto: 0. La escala total de dificultades se valora de 0
a 40, sumando los resultados parciales de las cuatro de las cinco escalas, ya que la escala de conducta pro-social no interviene. Valora por tanto
cada una de las escalas y la escala total de dificultades con lo que valora el problema de manera global. Los puntos de corte están validados para
población española. Algunas de las ventajas en su utilización para los pediatras de Atención Primaria son: solo ocupa un folio, aplicable a población
entre 4 y 16 años, la misma versión es para padres y docentes (aunque con diferentes puntos de corte), representa tanto problemas, como
cualidades del individuo.
21
CALIDAD DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN DE LAS INTERVENCIONES RELACIONADAS CON EL CRIBADO DE
LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
Cribado de los trastornos y problemas de salud mental AEPap ed. Curso de actualización Pediatría 2003. Madrid: Exlibris Edicio-
Decidir si un síntoma o conjunto de síntomas corresponde a un tras- nes, 2003; p.133-66.
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22
Exploración ORL
L. Jiménez Ferreres
Madrid
El programa clásico consiste en una exposición teórico práctica • Laringoscopia indirecta, enseñando como usar un espejo frontal y
con claves en la exploración pediátrica, y especialmente enfocada a la las utilidades de este sencillo medio en la práctica ambulatoria, para
exploración en ambiente no hospitalario, sin los medios propios de una visualizar la cavidad bucal y la laringe. Y su utilización para extrac-
consulta de ORL. ción de cuerpos extraños.
Posteriormente un taller práctico: • Video-fibrolaringoscopia, mostrando la anatomia nasal, bucofarin-
• Otoscopia con video-otoscopia participando los propios asistentes. gea y laringea, con plena participación de los asistentes.
23
Sistemas de inhalación
J. Pellegrini Belinchón
Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud de Pizarrales. Salamanca
La utilización de la vía inhalatoria para la administración de medi- El mecanismo de sedimentación por gravedad en la pequeña vía
camentos es muy antigua, sin embargo, no ha sido posible aplicarla a aérea y alvéolos es directamente proporcional al tamaño de la partícula
niños pequeños hasta que se han desarrollado dispositivos con las e inversamente proporcional a la velocidad de salida del aerosol, a
características técnicas precisas para la aplicación de fármacos a este mayor velocidad de emisión se produce un mayor impacto en las vías
tipo de pacientes. aéreas superiores.
En el momento actual, la vía inhalada es la de elección en el trata- El flujo inspiratorio del niño influye en la cantidad y tamaño de las
miento del asma para la administración de broncodilatadores y gluco- partículas depositadas, el flujo ideal es entre 30 y 60 L/minuto. También
corticoides y permite conseguir efectos más rápidos y potentes con es muy importante el volumen inspirado, un volumen elevado permite
menores dosis de fármacos. Además, se consigue una acción directa la entrada de una buena cantidad de producto, y por supuesto, una
del medicamento sobre el órgano diana y dado que la absorción es apnea postinspiración de unos 10 segundos es fundamental para que
mínima y, por lo tanto, los niveles plasmáticos alcanzados son muy se produzca una correcta sedimentación de las partículas aerosoliza-
pequeños, los efectos secundarios indeseables son también escasos. das en la vía aérea. La posterior espiración suave parece mejorar la bio-
Pero la vía inhalada también puede tener inconvenientes, algunos disponibilidad del fármaco.
específicos de niños como la respiración nasal, vías aéreas más peque- Las alteraciones anatómicas congénitas o adquiridas pueden tam-
ñas, frecuencia respiratoria elevada, el llanto y la resistencia activa al bién dificultar la penetración del aerosol.
tratamiento y otros generales para todos los pacientes como la dificul-
tad técnica para su manejo que hace que a veces rechacen los dis- TIPOS DE SISTEMAS DE INHALACIÓN
positivos, la imposibilidad de comprobar si la dosificación ha sido correcta, En los últimos años además de aparecer nuevos dispositivos para
el efecto terapéutico es muy rápido por lo que puede prestarse al abuso la inhalación de fármacos, se han perfeccionado, mejorado y adaptado
y, en ocasiones, se han descrito dependencias psíquicas. otros ya existentes, incrementándose con ello el arsenal terapéutico.
De cualquier forma, el principal inconveniente en pediatría para la Pero esto, que ha supuesto una mejoría en el tratamiento del asma infan-
uso de la vía inhalada en el tratamiento del asma bronquial, es la utili- til, ha llevado también a aumentar la complejidad del tratamiento y a
zación de una técnica incorrecta por parte del paciente o el uso de sis- una mayor necesidad de formación del personal sanitario implicado.
temas no apropiados para la edad o capacidad de los niños. Por lo Vamos a tratar a continuación de los cuatro sistemas de inhalación
tanto, es fundamental por parte del personal sanitario, instruir a los niños de que disponemos en la actualidad, y de los distintos dispositivos y
y sus familias en la utilización de los sistemas adecuados y técnicas artilugios para aplicar la medicación, de cómo utilizarlos correctamente
precisas que permitan un adecuado manejo de la enfermedad. y como mantenerlos limpios.
El objetivo de este taller es ofrecer las bases para poder escoger
en cada caso la técnica inhalatoria más adecuada, y desarrollar la capa- Inhaladores dosificados presurizados de dosis controlada (MDI:
cidad de adiestrar correctamente en el manejo de los distintos dispo- Metered Doser Inhaler) y con sistema de autodisparo (Autohaler y
sitivos a los niños, adolescentes y familiares de los pacientes más peque- EasyBreathe)
ños, para una adecuada utilización de los mismos. No existe el inhalador Se llaman así a los sistemas de inhalación que utilizan un cartucho
o la cámara ideal, hay que adaptarse a las necesidades individuales presurizado, producen partículas heterodispersas de distinto tamaño,
de cada paciente. las que llegan a vías aéreas inferiores oscilan entre 2-4 micras. Están
constituidos por tres elementos:
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DEPÓSITO DE FÁRMACOS EN • Cartucho presurizado. Contiene el medicamento activo en solución
LA VÍA AÉREA o suspensión en un gas propelente y a una presión de 3 ó 4 atmós-
Consideramos aerosol a una suspensión de pequeñas partículas feras.
líquidas o sólidas en un gas. Los nebulizadores generan aerosoles de • Válvula dosificadora. Necesaria para liberar en cada pulsación o
partículas líquidas, mientras que los inhaladores lo hacen de partículas “puff” una dosis controlada y reproducible de fármaco.
sólidas. • Envase externo de plástico en el que encaja el cartucho y facilita
Los factores que condicionan el depósito de fármacos en la vía res- su administración.
piratoria dependen del generador del aerosol, de las características del La utilización de propelentes clorofluorcarbonados (CFC) ha sido
paciente y de la técnica de inhalación utilizada. cuestionada por su relación con la destrucción de la capa de ozono, se
Una parte importante de las partículas generadas chocan contra la deben utilizar otros compuestos libres de cloro como los hidrofluor-
superficie de la vía aérea y se produce el depósito por un mecanismo carbonados (HFC).
de impactación, por eso es fundamental el tamaño de las partículas Como ventajas de este sistema, podemos destacar su pequeño
emitidas por los distintos dispositivos, para medirlas utilizamos el diá- tamaño que permite que sea llevado habitualmente por el paciente,
metro de la masa media aerodinámica (DMMA). aporta una dosis fija y reproducible en todo momento, son fáciles de
El tamaño ideal de las partículas aerosolizadas para que se depo- limpiar y poco sensibles a la humedad.
siten en las pequeñas vías y regiones alveolares es de 1 a 5 micras, El principal inconveniente en pediatría es la necesidad de una
tamaños superiores impactan en orofaringe y en vías aéreas superio- correcta coordinación entre el disparo y la inspiración, para evitar
res y cuando son menores de una micra no se sedimentan y no pare- este problema se utilizan las cámaras espaciadoras de las que habla-
24 cen tener implicación terapéutica. remos más adelante. Además el gas sale a gran velocidad (100 km/h)
y si el propelente es CFC está a baja temperatura y puede producir tos Las válvulas deben comprobarse periódicamente, si no están en
e impedir la maniobra de inhalación, si el propelente es HFC no se pro- buen estado deben cambiarse o rechazar la cámara. Reemplazar la
duce el “efecto frío”. La dosis puede variar si no se agita correctamente cámara cuando existan fisuras.
el dispositivo.
• Sistema de “autodisparo”. Easy Breathe (sistema inducido por ins- INHALADORES DE POLVO SECO (DPI DRY POWDER INHALETR)
piración): este inhalador que también cuenta con un cartucho Los inhaladores de polvo seco generan aerosoles del tipo hetero-
presurizado merece una mención aparte ya que su sistema valvu- disperso y un tamaño de partículas de entre 1 y 2 micras. El flujo ins-
lar permite que la emisión del aerosol se active de modo simultá- piratorio ideal que precisan es entre 30 y 60 L/minuto.
neo a la inspiración del niño, eliminando por tanto la necesidad Entre las ventajas de su utilización hay que destacar que la efica-
de coordinación tan difícil de conseguir en pediatría, además se cia clínica es igual o superior a la obtenida con los MDI, incluso con
activan con flujos inspiratorios reducidos, entre 18-30 L/minuto y cámara, ya que el depósito pulmonar llega a alcanzar un 25-35% de la
son muy silenciosos. En el momento actual, en España solo exis- dosis administrada. Es muy fácil de utilizar, no precisa coordinación pul-
ten corticoides con este sistema. sación-inspiración, de muy pequeño tamaño y no precisa cámara por
La limpieza se debe realizar extrayendo el cartucho y con agua y lo que puede llevarse habitualmente, a partir de una determinada edad
jabón suave cuidando solamente de no dejar obstruida la válvula. son los preferidos por los pacientes y además no contienen propelen-
tes contaminantes.
Cámara espaciadora con boquilla y/o mascarilla a la que se aplica MDI El inconveniente principal es que debido al flujo inspiratorio que
Son aparatos diseñados para ayudar a mejorar la eficiencia en el precisan no se pueden utilizar antes de los 6-7 años o en pacientes con
caso de los MDI. Estos dispositivos obvian el problema de la coordi- un grado de obstrucción muy alto, algunos niños no aprecian la inha-
nación ya que permiten un retraso entre el inicio de la inspiración y el lación del fármaco, son más caros que los MDI y además hay que tener
disparo. Al aumentar la distancia entre el cartucho y la boca provocan cuidado de no espirar sobre la boquilla una vez cargado para no per-
un flujo del aerosol más lento, por lo que disminuye el impacto orofa- der la dosis. Por último, se pueden afectar por la humedad al quedarse
ringeo de las partículas y se obtiene un depósito pulmonar más impor- apelmazado el fármaco.
tante: 21% versus 9% con o sin cámara de inhalación. Además dismi- Según el número de dosis del fármaco que proporcionan se pue-
nuyen la aparición de candidiasis oral tras la inhalación de corticoides. den dividir en 2 grupos: DPI monodosis y DPI multidosis.
Como inconvenientes hay que señalar que son objetos volumino- Los monodosis, (Aerolizer®) fueron los primeros, se trata de cáp-
sos, difíciles de llevar y que hay incompatibilidades entre los orificios sulas con una sola dosis del fármaco que son perforadas por agujas al
de sus boquillas y los cartuchos presurizados. accionar el dispositivo y quedan preparadas para la inhalación. Si bien
Hay algunos factores que hay que tener en cuenta con las cáma- el método puede resultar algo engorroso, tiene la ventaja para algunos
ras de inhalación: pacientes que si la cápsula es trasparente se puede ver vacía si la inha-
Las cámaras espaciadoras para asociar al MDI con mascarilla, son lación ha sido correcta.
los dispositivos recomendados para los menores de 3-4 años y cuanto Los DPI multidosis son los más utilizados en pediatría y dispone-
menos colaborador sea el niño, más seguro y rígido debe ser el sistema mos de 3 sistemas: Turbuhaler® y Accuhaler® y Novolizer®.
de unión de la mascarilla a la cámara. Además, la mascarilla debe ser El sistema Turbuhaler® proporciona 200 dosis de fármaco sin gases
de un material flexible para que se acople de una forma correcta al propelentes ni aditivos. El tamaño de las partículas que produce es
tamaño facial del niño, si no se consigue se reducirá la dosis adminis- de 1-2 micras, que al ser inhaladas adquieren una gran turbulencia, cre-
trada. ada al pasar el aire por unos conductos de forma helicoidal, de ahí viene
El efecto electrostático sobre las partículas del aerosol producido su nombre, avisa cuando quedan las últimas 20 dosis con una marca
por las cámaras de plástico disminuye su vida media, será preciso roja en el indicador que tiene en la parte inferior.
impregnarlas previamente con el aerosol, las cámaras de metal pro- En el sistema Accuhaler® el fármaco viene colocado en pequeños
longan la vida media de las partículas y no se afectan por la limpieza. depósitos de una tira autoenrrollable. Cada vez que se acciona el gati-
Se recomiendan las cámaras con válvulas que mejoran la admi- llo un óvulo se desplaza a la zona de inhalación y es agujereado simul-
nistración de los fármacos. Algunas cámaras, en lugar de una o dos táneamente. Proporcionan 60 dosis de producto con un dispositivo en
válvulas tienen orificios que permiten la entrada del aire en la inspira- el exterior que indica el número de dosis que quedan por utilizar.
ción y pueden reducir la cantidad de medicamento administrado. El sistema Novolizer® presenta un cartucho con 200 dosis. Aunque
El volumen de la cámara influye en la cantidad de producto inha- se apriete el botón dosificador varias veces solo se carga una dosis.
lado. En niños mayores se recomiendan cámaras grandes de alrede- Tiene un sistema de ventana que cambia de color rojo a verde tras una
dor de 700-800 cc. En lactantes y niños pequeños, las cámaras deben inhalación correcta.
ser menores, así la concentración del aerosol es mayor y requieren Como norma general los DPI se afectan con la humedad y nunca
menos tiempo para ser vaciadas. Cuanto más pequeño sea el niño es deben limpiarse con agua, limpiar la boquilla después de utilizarse con
importante que las válvulas funcionen a flujos más bajos. un paño o papel.
Solo debe efectuarse una sola pulsación por dosis. Dar más pul-
saciones pueden provocar pérdidas de hasta el 30%. Se ha compro- NEBULIZADORES
bado que entre 3 y 5 inhalaciones a volumen corriente tras cada pul- Mediante algunos sistemas neumáticos o ultrasónicos pueden gene-
sación son clínicamente más eficaces que una pulsación profunda. rarse aerosoles de bajo DMMA para que puedan ser inhalados fácil-
Tanto las cámaras de metal como las de plástico exigen una lim- mente a través de una mascarilla facial o una boquilla. El jet nebuliza-
pieza periódica con agua y jabón suaves. Ahora bien, estas últimas por dor o nebulizador neumático se basa en el efecto “venturi” por el que
su efecto electrostático sobre las partículas se deben remojar al menos se transforma un fluido en un aerosol rompiendo la tensión superficial
una vez por semana y durante una hora con un detergente domes- del mismo. Puede utilizarse con aire comprimido, oxígeno o compre-
tico, aclarándola y dejándola sin secar durante 24 horas, cuando la sor. El nebulizador ultrasónico, es más caro, requiere una fuente de
cámara es nueva o no da tiempo a realizar esta operación, se debe electricidad y está desaconsejado en la utilización de corticoides.
impregnar las paredes con 5-10 pulsaciones del fármaco y esperar unos La administración de medicamentos inhalados mediante los MDI o
minutos antes de utilizarla. DPI es la que reúne mayores ventajas, puesto que ofrece una mayor 25
TABLA I. Dispositivos de inhalación según edad dejando para niños mayores o adolescentes bien entrenados la utiliza-
ción del cartucho presurizado sin cámara.
Edad Dispositivo recomendado Entre nebulización o inhalación con cámara preferimos este último
De 0 a 3 ó 4 años MDI + cámara espaciadora con mascarilla
sistema, dejando la nebulización para casos muy concretos de niños
pequeños no colaboradores.
De 4 a 5 ó 6 años MDI + Cámara espaciadora con boquilla o
mascarilla (según habilidad)
Por supuesto es necesaria la revisión periódica del sistema de inha-
lación, de su aplicación correcta y se debe plantear el cambio de un
Mayores de 6-7 años DPI o MDI + cámara espaciadora con boquilla
sistema a otro dependiendo de la edad, de la preferencia del niño mayor
o cuando el asma no evolucione correctamente.
26
Dermatología por la imagen
H. Fernández Llaca
La dermatología es probablemente de las especialidades que sólo van a depender de que el tratamiento sea el adecuado sino, de
durante los últimos años más ha aumentado la demanda y dentro de saber adaptarlo en cada momento, al proceso evolutivo de las lesio-
ella y de forma particular la dermatología pediátrica. Aunque las urgen- nes.
cias reales son más bien escasas, cada vez las consultas se deman- El planteamiento de ambos talleres tiene el propósito de analizar
dan con un carácter más urgente, hecho que no es de extrañar al ser una serie de situaciones clínicas que son motivo de consulta frecuente
el propio entorno familiar del niño quien en todo momento sigue la evo- en dermatología pediátrica. Se expone en cada taller un total de quince
lución de la enfermedad. Un aumento llamativo de lesiones o el estado casos clínicos, divididos en tres bloques, cada uno con distinto nivel de
de disconfor que produce su sintomatología van a ser ya motivo sufi- dificultad diagnóstica. A continuación de cada bloque se establece un
ciente para demandar una consulta con carácter urgente. turno de discusión en el que se analizan los principales diagnósticos
Por otra parte, a diferencia de otras especialidades en las que se diferenciales, diagnósticos definitivos, así como los problemas que
precisan obtener datos por pruebas más o menos sofisticadas para puede plantear su tratamiento.
poder llegar a un diagnóstico, en dermatología se tiende a exigir un Al inicio de cada taller se da a cada asistente un cuestionario en el
diagnóstico inmediato y exacto. Tal vez algo tan necesario en muchos que podrá ir estableciendo simultáneamente al desarrollo del taller sus
casos como el “wait and see” esperar y ver, solo se le permita con repa- propios diagnósticos. De tal manera que de una forma anónima cada
ros al dermatólogo y no por mucho tiempo. uno pueda evaluar el grado de acierto diagnóstico.
En cuanto al tratamiento exige un largo aprendizaje, sobre todo, Al finalizar se hará entrega a los participantes de un dossier donde
el arte del manejo de los tratamientos tópicos requiere cierto grado de queden recogidos el total de los casos presentados, así como los diag-
experiencia. Es una especialidad en la que los buenos resultados no nósticos considerados como correctos.
27
Manejo del niño diabético en Atención Primaria
P. Giralt Muiña
1º 0’5 Análogo rápido o regular. Cada 6 horas (antes de Probar tolerancia con líquidos y dieta blanda. Si tolera
las tomas) VO. En caso de IV no utilizar análogo pasar a dieta por raciones.
(no disminuir la glucemia más de 100 mg/hora) Si más de 250 mg/dL ofrecer agua o SSF
2º 0’5-1 Antes desayuno: 50% dosis total día. NPH: 2/3 (0,3 U/k) Calorías totales (CT): 1.000 + (años x 100)
R: 1/3 (0,2 /U/k) (Entre 2-12 años. Resto ver capítulo de alimentación)
Antes comida: 10% total día: NPH: 50% (0,1 U/k) Raciones/día = CT/80
R: 50% (0,1 U/k) Distribuidas en 6 tomas
Antes cena: 40%: NPH: 2/3: (0’3 U/k)
R: 1/3 (0,1 U/k)
La NPH puede sustituirse por Glargina en una sola dosis
diaria o Detemir en ,una o dos dosis diaria
3º Según perfil Para modificar glucemia: Calorías totales (CT): 1.000 + (años x 100)
Desayuno: modificar NPH cena (Entre 2-12 años. Resto ver capítulo de alimentación)
M. mañana: modificar I.R desayuno y/o rac. Des Raciones/día = CT/80
Comida: modificar NPH y/o rac. M.M Distribuidas en 6 tomas
Merienda: modificar IR comida y/0 rac. comida
Cena: modificar NPH comida y/0 rac. merienda
Media N: modificar I.R cena y/o rac. cena
Insulinoterapia en diabetes establecida no en el centro. Otros lugares alternativos son el pabellón auricular
• Un solo inyectable/día (NPH)-(GLARGINA): en fase de luna de o el antebrazo.
miel/ asociado a antidiabéticos orales. Deben realizarse un mínimo de un perfil completo semanal y a dia-
• 2 inyectables/día: tipos de insulinas: (NPH) o (NPH+R/análogo rio en desayuno, medianoche y a las 2-3 de la madrugada si tiene
rápido) o Nevemir. Horario: desayuno y merienda o cena. una glucemia de menos de 140 a 180 mg/dL. O si se ha practicado
• 3-4 inyectables/día: tipos de insulinas: glargina o NPH+análogo o deporte. Además, si hay cetonuria o descompensación por enfer-
regular. Horario: desayuno-comida-cena o medianoche. medad o cambio de pauta debe realizarse un perfil completo. Ade-
No recomendable mezclar en la misma jeringa insulinas de distin- más, cada día debe realizarse una glucemia a distintas horas de
tas marcas o NPH y análogos. Prohibida la mezcla con análogos de forma alterna.
acción lenta. • Glucosuria-cetonuria. Se debe medir la acetona en caso de glu-
Cambio de pauta: al estabilizarse, si no presenta perfiles adecua- cemia mayor de 250 mg/dL, enfermedad concomitante o si no es
dos valorar: posible medir la glucemia capilar. Hay que recordar que puede apa-
Sustituir insulina regular por análogo rápido. recer en hipoglucemias previas, por lo que hay que valorar la glu-
“NPH“ lento. cosa en caso de cetonuria y descartar un Somogyi. Existe un reflec-
• Disminuir la dosis total diaria al 80% de la previa. tómetro (medisensse de la casa Abbot), que mide la cetonemia.
• El 60% de glargina 1 vez al día.
• El 40% de análogo rápido en cada toma. Régimen de vida del diabético. Pauta de ejercicio en el diabético
• No en menores de 6 años. No mezclar las insulinas. Hay que individualizar, ya que es muy variable su acción interin-
Cambio a glargina (LANTUS). dividual, aunque hay que insistir en la necesidad de un control glucé-
Tratamiento con BICI/ISCI (bombas de infusión continua de insu- mico exhaustivo antes, durante y al final del ejercicio, hasta 24 horas
lina). No miden la glucemia, no modifican las dosis. después, especialmente por la noche. Hay que tener en cuenta que
Componentes: reservorio → jeringa con la insulina, émbolo, sis- el ejercicio a veces eleva la glucemia al principio del ejercicio o si se
tema de infusión → catéter con una aguja que se inserta bajo la piel y está con déficit de insulina.
se fija con un apósito, microprocesador → programa la dosis. Prohibido: en hipoglucemia, hiperglucemia mayor de 300 o ceto-
Programar: insulina basal → infusión continua, una o + dosis. Bolus sis. Su efecto sobre la glucemia puede durar hasta 24 horas, aunque
→ comidas o ante hiperglucemias. es muy variable. Ofrecer glucosa cada 30 minutos:
Ventajas: menor variabilidad en la absorción de insulina, dosis más – Menos de 10 años: 100-150 mg/dL: 1-3 R cada 30;’ 150-200: la
precisas y más ajustadas a la comida, mayor flexibilidad de vida, menos mitad de la dosis anterior.
riesgo de hipoglucemias. – Más de 10 años: 50% más que la pauta anterior
Desventajas: problemas técnicos, riesgo de cetoacidosis, infección En excursiones o ejercicio continuado poner un 20% menos de la
en los sitios de infusión, se lleva 24 h, alarmas. insulina habitual.
• Vacunaciones/medicamentos: siempre que no tenga cetonuria se
Autocontrol puede vacunar. El paciente diabético puede ser tratado con todo
Autoanálisis tipo de medicación, aunque algunos, especialmente corticoides y
Fundamental como parte del tratamiento intensivo. Para ello se nece- otras hormonas producen hiperglucemia, por lo que generalmente
sita motivar al paciente. requiere una modificación de la pauta previa.
• Glucemia. Método de obtención de muestra: lavarse las manos con • Educación diabetológica: es la formación continuada y constante
agua y jabón (no alcohol) y pincharse en la zona lateral de los dedos del diabético y sus familiares. Debe estar coordinada por un pedia- 29
Tratamiento cetoacidosis leve
• Reposo.
• Dieta pobre en grasas y abundante en líquidos.
• Insulina R: añadir a su pauta habitual 1 U de I. R. cada 50 mg que
queramos disminuir de glucemia o calculando el índice de sensi-
bilidad (IS): calcula la glucemia que disminuye 1 unidad de insu-
lina. Se calcula dividiendo 1.800 por la dosis total de insulina/día
• Tratar causa desencadenante.
o el tipo. El uso de alimentos de bajo índice glicémico puede redu- – Nutritivos: es decir 1 gramo = 4 calorías.
cir la hiperglucemia postprandial Fructosa: es casi el doble de dulce que la sacarosa, por tanto requiere
• Proteinas (15%). Se recomienda aquellas proteínas que presen- menos cantidad para edulcorar. Además tiene un índice glucémico
ten la menor cantidad de grasa acompañante. muy bajo. No se recomienda su utilización en pacientes que no
• Grasas (25-30%) estén muy bien controlados ya que se puede almacenar como glu-
– Reducir el consumo de grasa saturadas < 10% (origen animal, aceite cógeno y liberarse muy rápidamente de forma inesperada sin saber
de palma y coco). cuándo. Si se utiliza mucho eleva el colesterol.
– Grasa polinsaturadas 10% (pescado azul, aceite maíz y girasol). Sorbitol: azúcar del alcohol. Se absorbe muy lentamente y es osmó-
– Grasa monoinsaturadas > 10% (aceite de oliva, cacahuete y colza tico, pudiendo dar lugar a diarreas y dolor abdominales en niños.
• Fibra. Es recomendable el consumo de 20-35 g de fibra al día en Se metaboliza en el hígado a fructosa. Es el más frecuente en cara-
adultos. La fibra retrasa el vaciamiento gástrico e incrementa el melos, chicles sin azúcar, etc., no recomendándose consumir más
tiempo de transito intestinal. Beneficios: laxante, disminuye la res- de 5 -7 “chucherías” sin azúcar a la semana.
puesta glucémica y los niveles de colesterol. Glucemius: Nuevo edulcorante mezcla de polialcholes
• Edulcorantes artificiales. Son sustancias que sirven para endul- – NO nutritivos: no aportan calorías.
zar los alimentos y que sustituyen al azúcar. Se clasifican en nutri- Sacarina: endulza unas 400 veces más que el azúcar. Si se hecha
tivos y no nutritivos. demasiado da sabor amargo. Es estable a cualquier temperatura 31
por lo que es el indicado para repostería o platos que requieran ser TABLA IV. Modificaciones de insulina/alimentación en función
cocinados, aunque el aspecto de estos no es igual que si se pre- del control glucémico
para con azúcar ya que no espesa. No debe ser usada durante el
Glucemia Modificaciones Observaciones
embarazo.
Aspartamo: aunque en sentido estricto es nutritivo (1 g = 4 cal) 140-200 Paseo y quitar 1 ración, A MEDIANOCHE NO tomar
debido a su gran poder edulcorante (20 veces más que el azú- especialmente en luna ninguna medida a no ser que
car) se requieren mínimas cantidades, por lo se considera no nutri- de miel, media mañana pase de 180 mg/dL
tivo. No tolera el calor y el frío por lo que no pueden elaborarse y merienda la glucemia
alimentos que requieran cocción. Es el recomendado en embarazo. > 200 Sin acetona: El IS es muy variable de unos
Contiene fenilalanina por lo que está contraindicado en fenilceto- Añadir 1 U de I R cada pacientes a otros. En fase de
núricos. Es el edulcorante de elección por su sabor. 50-100 mg que deseemos luna de miel suele haber
Ciclamato: no recomendado su uso en la infancia por su posible bajar la glucemia1 hipersensibilidad a la insulina
efecto cancerígeno, aunque sea a grandes dosis.
Acelsufame K: es 200 veces más dulce que la sacarosa y muy esta- Con acetona: En hiperglucemias muy altas
Añadir 1 U de I R cada o en adolescencia suele
ble a la cocción. 50 mg que deseemos haber resistencia a la insulina
• Vitaminas y minerales. No son necesarios suplementos excepto bajar la glucemia1 o
en determinadas circunstancias como puede ser dieta rica en fibra calculando el índice de Por tanto debe ser la
o hipocalórica (menos de 1.000 cal) y en enfermedades que pro- sensibilidad (IS). Indica experiencia la que nos
ducen descompensación. la glucemia que disminuye indique como realizar las
• Alimentos para diabéticos. No deben utilizarse ya que son caros 1 unidad de insulina modificaciones
y no son necesarios para lograr los objetivos, aunque llevan algo (I.S.) = 1.800/dosis total
menos de HC suelen ser muy ricos en grasas, con lo que se incre- de insulina al día
menta el poder calórico y el aumento de colesterol al creerse que
son dieta casi libre.
ÍNDICE GLUCÉMICO(28)
PLAN DE ALIMENTACIÓN POR RACIONES La respuesta de la glucemia postpandrial, se evalúa con el índice
Se define 1 ración de alimento a aquella cantidad de dicho ali- glucémico. En general, se recomienda consumir alimentos de bajo IG.
mento que contengan 10 g de hidratos de carbono. Factores que determina IG: tamaño de las partículas, relación ami-
Los pacientes diabéticos pueden comer de todo, lo que se limita losa/amilopectina, grado de gelatinización, proceso de absorción, pro-
es la cantidad. El método es de “recuento de hidratos de carbono”. ceso de elaboración, asociación a otros alimentos.
Fundamentos: los HC son el principal factor relacionado con la glu- A continuación exponemos una lista (Fig. 3), con el índice glucé-
cemia postprandial. Las proteínas y las grasas tienen poco impacto en mico de distintos alimentos en base a la glucosa. Como se puede obser-
los niveles de glucemia. El control de éstos ha de ir relacionado con var, los alimentos mezclados con grasas disminuyen su IG. Cuanto más
el control de peso y las dislipemias. elaborado, más IG.
Ventajas: permite integrar el plan de alimentación al menú familiar,
escolar o laboral. Facilitan variar los menús de forma equivalente en fun- NORMAS GENERALES DE LA ALIMENTACIÓN DEL DIABÉTICO
ción del contenido de HC. Es posible ajustar la dosis de insulina en fun- 1. Tomar a diario por lo menos un alimento de cada grupo de la rueda
ción del aporte de hidrato de carbono en los niños que son tratados con alimentaria.
terapia intensiva. Clasifican los alimentos en grupos en función de su 2. No saltarse ninguna comida.
nutriente principal. C, proteínas, grasas. 3. Evitar la obesidad, hiperlipemia y la hipertensión arterial.
4. Elegir en lo posible alimentos con índice glucémico bajo, que no
Cálculo de las necesidades calóricas sean ricos en grasas animales.
• Recién nacidos 120 cal/kg. 5. Es mejor la fruta que los zumos. No es recomendable dar más de
• Lactantes: 80-100 cal/kg. 1 zumo al día y siempre con comidas y no más de 3 frutas al día en
• 2-12 años: 1.000 + (años x 100). niños pequeños, aunque no debe darse menos de 2 piezas diarias.
• Adolescentes varones: 2.000-2.500 cal/día. Evitar frutas con desecadas, o muy maduras: dátiles, etc.
• Adolescentes mujeres: 1.500-2.000 cal/día. 6. No menos de 1/2 L de leche al día y no más de 1 (1 yogurt ó 30 g
de queso = 1 vaso de leche). Su diabetólogo le indicará que tipo
Cálculo de raciones de leche es la más adecuada para su hijo.
El nº de raciones se calcula dividiendo las calorías entre 80. 7. Las proteínas preferentemente en forma de pescados o aves.
Ej.: edad: 8 años: Calorías = 1.000 + (años x 100) = 1.800 c HC = 8. No pasar de 2-3 huevos a la semana. Nunca comerlos crudos o
50% = 900 kcal = 225 g de HC. Como 1 ración = 10 g = 22,5 racio- poco cocidos.
nes/día. 9. No recomendable: panceta, tocino, bacón, nata y demás grasas
Esta pauta se modificará en función de las necesidades individua- animales. De las vegetales excluir las de coco, palma, etc. Retirar
les. la grasa visible de los alimentos y evitar bollería industrial, dulces.
Distribución de las raciones: aunque teóricamente se distribui- 10. Evitar la paella ya que eleva mucho la glucemia. Mejor el arroz vapo-
rán según la tabla siguiente, se debe respetar las costumbres, obli- rizado o cocido o mezclado con legumbres, por ejemplo con len-
gaciones laborales u horarias de instituto, pauta de insulina, etc. Se tejas.
deben tomar los alimentos 30 minutos después de inyectarse la insu- 11. Repasar periódicamente los conocimientos adquiridos y ver si se
lina, excepto si se administra análogo. En general, se administrarán en practican.
6 tomas de la siguiente forma: desayuno: 10-20% cal/día; media 12. Dar información adecuada a profesionales, colegios, hospitales,
mañana: 10%; comida: 25-30%; merienda: 10%; cena: 25-30%; media guarderías y todos aquellos lugares que intervengan en la alimen-
32 noche: 5-10%. tación.
LÁCTEOS
Leche (cc) 200 (completa: 150 kcal Denat.: k70 cal.)
Yogurt natural 2 unidades 1 R (0,5 x unidad) (65 kcal x unidad)
Yogurt natural fruta 2,5 R. Por unidad (120 cal x unidad)
Yogurt natural desnatado fruta 2 unidades 1 R (0,5 R x unidad) (45 kcal x unidad)
CEREALES Y DERIVADOS CRUDO COCIDO FRITO ELABORADA
Arroz 13 (45) 30 (45) 15 (paella) (45)
Bollería 15 (75)
Cereales de la leche 12 (45)
Churros 40 25 (100)
Galletas maría 3 unidades (100)
Harinas 13 (45)
Maíz 100 (45) 15 (Palomitas) (45)
Pan 20 (50) 20 (110) 18 (tostada) (50)
Pasta 15 (50) 50 (60)
Pizza 40 (76)
FRUTAS: en general 1 R = 40 cal excepto: aguacate: 400; coco: 391; aceituna: 600
Melón, sandía (sin cáscara), aguacate, aceituna con hueso 200
Fresas, pomelo 150
Habituales: (albaricoque, ciruela, melocotón, naranja pelada, manzana, piña pelada, etc.) 100
Cereza, kiwi, pera pelada 70
Plátano pelado, uva, coco, higo, chirimoya, níspero pelado, higo 50-60 (15 el higo seco)
Frutas desecadas 15 g 1 R (60)
FRUTOS SECOS CON CÁSCARA SIN CÁSCARA
Almendra, avellana, nueces 250 60 (400)
cacahuete 120 40 (225)
Castaña 25 (50)
Pipas, piñones 150 50 (400)
LEGUMBRES CRUDA COCIDA FRITA
En general (Las habituales) 20 (60-80) 50-60 (60-80 sin aceite)
VERDURAS CRUDA COCIDA FRITA ASADA
Las “verdes” (lechuga, pimiento, etc.),
espárragos, etc. 200-250 (40) 300 (40)
Guisante 55 (175) 100 (75)
Cebolla 100 (50) 230 (50) 75 (50)
Patata, batata 60 (50) 60 (50) 35 (15 las de bolsa) (75) 50 (50)
Patata (puré) Polvo: R (45) 60 (50)
Setas 250 (70) 170 (450)
Tomate 250 (50) 260 (50) 200 (205)
Tomate: zumo 250 (50)
Verdura juliana 200 (50)
Zanahoria, remolacha 110 (45) 175 (50)
BEBIDAS SIN ALCOHOL NORMAL LIGHT
Batidos, refrescos, colas, horchatas, yogures líquidos, zumos de frutas 100 (40)
Colacao, Nesquik, etc. 15 g de polvo (50) 25 g de polvo (60)
Eko 10 g de polvo (42)
Isotónicas 150 (40)
Cerveza sin alcohol 250 (60)
FIAMBRES (Muy variables en su composición según marcas, costumbres, etc.)
Embutidos, morcillas, salchichas 60-140 g 1 R (4 kcal x g)
SALSAS
Agridulce, ketchup 90 (45)
Bechamel, mostaza, sofrito 120 (130)
BEBIDAS CON ALCOHOL
Anís 30 (280)
Cava dulce, vermut, vino dulce 50-70 (120)
Cava semiseco, sidra 200 (80)
Cerveza 300 cc x R (130)
DULCES: tartas, mazapán En general 20 g (80)
Mermeladas, miel, etc. En general 12 g x 1 R
Confitura Hero diet y Nutter diet 300 (40) se consideran libres
Para el cálculo de g que contiene una ración de alimento comercial, según indica la etiqueta del producto: dividir 1.000 por la cantidad de HC que
indica la etiqueta del producto. Nos indica los gramos de dicho producto que corresponde a 1 ración. En caso de obesidad debe controlarse la dieta
“libre”. Es decir sin hidratos de carbono. *Entre paréntesis las kcal por ración de alimento o por unidad cuando así se especifique.
35
Manejo de los trastornos del sueño
G. Pin Arboleda
Unidad Valenciana del Sueño. Universidad Católica del Valencia. Hospital Quirón. Valencia
ALGUNAS IDEAS SOBRE EL SÍNDROME DE APNEA-HIPOPNEA TABLA I. Características clínicas del SAHS
DEL SUEÑO (SAHS) (EXTRAÍDO DEL CONSENSO NACIONAL
SOBRE EL SAHS EN EL QUE EL AUTOR FUE PONENTE Niños Adultos
REPRESENTANTE DE LA AEP) Presentación
Definiciones Edad Pico 2-2 años Aumento en 3ª edad
La obstrucción de la vía aérea superior (VAS) en el niño puede mani- Sexo Varón = hembra 2 varón > hembra
festarse como una apnea obstructiva completa o como una obstrucción Obesidad Minoría Mayoría
parcial con hipoventilación. Esta hipoventilación es el resultado de la Falta de medro Frecuente Infrecuente
obstrucción parcial continua que conlleva a una respiración paradójica, Hipertrof. adenoamigdalar Frecuente Infrecuente
hipercapnea y a menudo, hipoxemia. Hipersomnia diurna Infrecuente Común, a menudo
El ronquido es el síntoma que tienen en común los tres síndromes severa
clínicos respiratorios durante el sueño. Aproximadamente el 10-12% de
los niños roncan. Muchos de ellos tienen el llamado ronquido simple Sueño
no asociado a apnea, alteraciones del intercambio gaseoso o excesi- Obstrucción Apnea obstructiva
vos microdespertares. Su frecuencia declina a partir de los 9 años. El o hipoventilación
obstructiva
roncar más de 4 noches a la semana se asocia significativamente con
Arquitectura Normal Disminución
tos nocturna y asma(1). El ronquido primario se suele resolver en el 50% s. delta y REM
de los niños con el tiempo, su progreso a SAHS se observa en el 10% Microdespertares Pueden no verse Al final de cada
de los casos. apnea
En la actualidad, la inocuidad del ronquido simple está en entre-
dicho habiéndose encontrado una asociación con déficits neurocogni- Tratamiento
tivos probablemente relacionados con la fragmentación del sueño; así, Quirúrgico La mayoría En una minoría
los niños con ronquido simple (5-7 años) presentan menor porcentaje Médico (CPAP) Casos seleccionados Muy común
de REM en relación con el tiempo de sueño total, un mayor índice de
microdespertares y peores valoraciones en el test de Conners y en el
child behavioural test así como diferencias en la habilidad lingüística niños de 4-5 años se estima entre el 0,7% y el 3%(4) con un pico de inci-
y visoespacial(2) y el ronquido habitual único se asocia a pobre rendi- dencia entre los 2-5 años.
miento escolar. El ronquido se considera patológico si ocupa más del
30% del tiempo de sueño. Características clínicas
La hipoapnea en el niño es definida como una disminución del Se resumen en la tabla I.
50% o más de la amplitud de la señal de flujo nasal/oral, a menudo
acompañada de hipoxemia o microdespertar(3). Evaluación
Los niños con síndrome de resistencia de las vías aéreas supe- En asistencia primaria la evaluación clínica de un niño con el obje-
riores roncan y tiene una obstrucción parcial de la vía aérea superior tivo de descartar o confirmar la presencia de SAHS y priorizar su aten-
que ocasiona episodios repetitivos de un incremento del esfuerzo res- ción, debe incluir(5):
piratorio que finaliza en un microdespertar. El patrón del sueño se altera • Historia clínica standard completada con una historia de sueño.
y los síntomas diurnos pueden ser similares a los de la apnea obs- • Exploración pediátrica standard con especial valoración del área
tructiva, aunque estos niños no evidencian apneas ni hipoapneas o alte- ORL.
raciones del intercambio gaseoso en la polisomnografía. Su incidencia • Child behavioral test o un test de evaluación psicomotora de vali-
en niños es desconocida aunque parece ser más frecuente que el SAHS. dez semejante. Test clínico de sospecha de SHAS de Chervin o
La apnea obstructiva en niños se define como un desorden de la similar.
respiración durante el sueño caracterizada por una obstrucción parcial • Radiografía lateral de cráneo y cefalometría específica de la vía
prolongada de la vía aérea superior y/o una obstrucción completa inter- aérea superior.
mitente (apnea obstructiva) que altera la ventilación normal durante el • De manera optativa, en función de las posibilidades técnicas, se
sueño y los patrones normales de sueño. Se asocia a síntomas que debería incluir la valoración del trabajo respiratorio durante el sueño
incluyen ronquido habitual nocturno, dificultades con el sueño y/o mediante vídeograbación casera.
problemas de conducta diurnos. Las complicaciones pueden incluir La valoración conjunta de estas técnicas deberá facilitar la indi-
alteraciones del crecimiento, alteraciones neurológicas, y cor pulmo- cación o no de derivación del paciente a una unidad de sueño (prefe-
nale, especialmente en los casos severos. Se han identificado y defi- rible) o al servicio de OLR de referencia para completar el estudio e
nido varios factores de riesgo. indicar el tratamiento de elección.
Los factores de riesgo en cuanto a un compromiso respiratorio serio
Prevalencia en el postoperatorio inmediato mencionados en la literatura son(6):
Su prevalencia entre niños de 4-5 años se estima entre el 0,7% y el – Edad menor 3 años.
36 3% con un pico de incidencia entre los 2-5 años. Su prevalencia entre – SAHS severo diagnosticado por polisomnografía (PSG).
TABLA II. Diferencias clínicas entre parasomnia y epilepsia 10. Existe un elevado riesgo postoperatorio en aquellos niños que tie-
Parámetro Alt. despertar Epilepsia frontal nen un cuadro de apnea obstructiva severo, comorbilidad (por ejem-
(sonambulismo, lobal nocturna plo hipoplasia facial) o son menores de 3 años (III-2).
terror nocturno, etc.) No todos los niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño se
curan con la adenoamigdalectomía. Aproximadamente el 20% nece-
Edad inicio Preescolar 10-20 años sitan se reevaluados y, posiblemente, ser tratados de nuevo (III-2).
Conducta Variada Puede ser estereotipada 11. La PSG nocturna es el método ideal para detectar y graduar la seve-
Duración Variada Generalmente corta ridad del síndrome de apnea nocturna en los niños (III-2).
Síntomas diurnos No Fatiga/letargia diurnal El tratamiento del SAHS ocasionado por hipertrofia adenoamigda-
Persistencia A menudo mejoran Persisten en adulto lar reduce el gasto sanitario de estos niños tras la intervenidos en 1/3.
Los gastos sanitarios previos a la intervención en el grupo de niños con
SAHS es 2,5 veces el gasto de los niños control. La intervención se aso-
– Cardiopatía congénita. Hipertensión pulmonar. Complicación car- cia a una reducción del 60% de ingresos hospitalarios, el 47% en el
diaca del SAHS. número de consultas, una reducción del 39% visitas a servicios de urgen-
– Obesidad mórbida. Retraso de crecimiento estaturoponderal. cia y una disminución del 27% de gasto farmacológico de manera que
– Historia de nacimiento pretérmino. durante el segundo año tras la intervención los niños intervenidos redu-
– Infección respiratoria reciente. Enfermedad neuromuscular. cen su gasto sanitario en un 32,5%(8).
– Anomalía craneofacial. Fisura palatina.
– Alteración cromosómica. PARASOMNIAS: CONCEPTOS BÁSICOS
Son sucesos físicos no deseados o experiencias que ocurren al ini-
Puntos básicos a tener en cuenta frente a la apnea obstructiva ciarse el sueño, durante el sueño o durante los microdespertares del
según la medicina basada en pruebas(7) sueño. Son manifestaciones de una activación del SNC transmitida al
1. Los tres síntomas con mayor poder predictivo de la presencia de SAHS músculo esquelético y al SNA. Incluyen movimientos anormales rela-
son el ronquido profundo, la dificultad para respirar durante el sueño, cionados con el sueño, conductas, emociones, percepciones, ensue-
y las pausas respiratorias (o esfuerzo respiratorio) durante el sueño ños y activación del SNA(10). Es importante conocer las diferencias que
observadas por los padres. El ronquido primario no puede ser dis- desde el punto de vista clínico (Tabla II) nos permitan diferenciarlas de
tinguido de la apnea del sueño sólo mediante la historia clínica (III-2). las crisis epilépticas (un tercio de los pacientes diagnosticados de epi-
2. El factor anatómico más frecuentemente asociado en los niños es lepsia lobar nocturna tienen familiares con el diagnóstico de para-
la hipertrofia adenoamigdalar. Sin embargo, el riesgo de obstruc- somnia(11)).
ción de la vía aérea superior no depende del tamaño de adenoides A nivel general, las características diferenciales de las parasom-
y amígdalas per se, sino de su tamaño relativo comparado con el nias NREM y las crisis epilépticas se pueden resumir en la tabla III(12):
tamaño de la vía aérea (III-2). De la misma manera, las características diferenciales de las para-
3. El SAHS altera claramente el desarrollo normal y el funcionamiento somnias REM y las crisis epilépticas(12) se resumen en la tabla IV.
del niño. En niños menores de 1 año, hay una serie de fenómenos clínicos
4. La compleja interacción de varios factores en el SAHS explica el que ocurren durante el adormecimiento o el sueño que pueden fácil-
retraso de crecimiento observado. mente ser confundidos con ataques epilépticos(13).
5. Se debe prestar especial atención a los detalles del sueño (movi- En la evaluación clínica y de laboratorio de las parasomnias(14)
mientos, sudoración, sueño intranquilo, etc.), un tiempo general- son precisas una historia y exploración clínica completas con espe-
mente olvidado en la historia clínica. cial atención a:
6. El examen realizado durante la vigilia a menudo es completamente • Hora habitual del episodio y descripción de la conducta y sinto-
normal. matología.
7. Una saturación sanguínea normal por la mañana no excluye la pre- • Respuesta a las maniobras de los cuidadores y abandono o no
sencia de hipoxemia o hipoventilación nocturna. de la cama.
8. Los niños con SAHS tienen mayor riesgo de complicaciones pos- • Presencia o ausencia de amnesia posterior del evento.
toperatorias. • Presencia o ausencia de síntomas durante el día. Horarios de sueño
9. La adenoamigdalectomía es el tratamiento de elección en los niños y alimentación.
con SAHS (III-2). El CPAP se indica en los niños que no responden • Presencia de movimientos estereotipados o conductas rítmicas
a la intervención o en los que ésta no es posible. durante el evento.
Incontinencia + - - - - + -
Mordedura de lengua + - - - - - -
Confusión + + + + + - -
Movimientos tónico-clónicos + - - - - - -
Salivación + - - - - - -
Amnesia + + + + + - -
También en vigilia + - - - - - +
Incontinencia + - - - - -
Mordedura Lengua + - - - - -
Confusión + - - - - -
Movimientos Tónico-clónicos + - - - - -
Salivación + - - - - -
Amnesia + - - - - -
Ocurre también en vigilia + - + - - -
• Evolución psicomotora previa y actual: La alteración sugiere causa 6. Nixon GM, Kermack AS, Davis M, Manoukian J, A Brown KA, Brouillete
orgánica. RT. Planing Adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea:
the role of overnight oximetry. Pediatrics 2004; 113 (3): e19-e25.
• Somnolencia diurna y presencia de sintomatología respiratoria diurna
7. Kennedy JD, Waters KA. Investigation and treatment of upper-airway obs-
y/o nocturna.
truccion childhood sleep disorders. MJA 2005; 182: 419-23.
• Descartar efecto secundario de drogas legales e ilegales.
8. Tarasiuk A, Simon T, Tal A, Reuveni H. Adenotonsillectomy in children with
Como pruebas complementarias se puede solicitar un video en el obstructive sleep apnea syndrome reduces health care utilization. Pedia-
hogar y/o PSG. trics 2004; 113 (2): 351-6.
9. Chervin RD, Hedger K, Dillon JE, Kenneth J. Pituch Pediatric Sleep Ques-
BIBLIOGRAFÍA tionnaire (PSQ): validity and reliability of scales for sleep-disordered breat-
1. Lucy R, Lu MB, Peat JK, Sullivan C. Ronquido de los preescolares. Preva- hing, snoring, sleepiness, and behavioural problems. Sleep Medicine 2000;
lencia y asociación con tos nocturna y asma. Chest 2003; 124: 587-93. 1: 21-32.
2. Marcus CL, Hamer A, Loughlin GM. Natural history of primary snoring in chil- 10. American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of
dren. Pediatr Pulmonol 1998; 26: 6-11. sleep disorders. Baltimore; 2005.
3. O´Brien L, Mervis C, Holbrook C, Bruner J, Klaus C, Rutherford J, Raffield 11. Tinuper P, Piáis G, Provini A, et al. The síndrome of nocturnal frontal lobe
T, Gozal D. Neurobehavioral Implications of Habitual Snoring in Children. epilepsia. En: Lugaresi E, Parmeggiani PL, editors. Somatic and autonomic
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5. Nixon GM, Brouillete RT. Diagnostic techniques for obstructive sleep sleep, Dudley S. Dinner and Hans O. Orlando, Florida: Lüders, eds; 2001.
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38
ANEXO 1. Cuestionario de screening de SAHS de Chervin(9)
Su hijo/a…
Tiene tendencia a respirar por la boca durante el día
Tiene la boca seca cuando se levanta por la mañana
Se orina de manera ocasional en la cama
Su hija/o…
Se levanta por las mañanas como si no hubiese descansado suficiente
Tiene problemas de soñolencia durante el día
Que algún profesor o tutor le haya comentado que parece soñoliento por el día
Es difícil de despertar por las mañanas
A veces tiene dolores de cabeza por las mañanas
En algún momento de su vida ha tenido un enlentecimiento de su crecimiento
Tiene sobrepeso
Su hijo/a a menudo…
Parece que no escucha cuando se le habla directamente
Tiene dificultades en tareas organizadas
Se distrae fácilmente por estímulos ajenos
Mueve continuamente sus manos o pies o no para en la silla
A menudo actúa como si tuviera un motor
Interrumpe o se entromete con otros (p. ej.: en conversaciones o juegos)
39
Ponencia
42
Enfoque terapéutico: dietético y farmacológico
J. Dalmau Serra
Unidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital La Fe. Valencia
43
Ponencia
47
Tratamiento de la tuberculosis en el niño
J. Arístegui
Jefe Clínico de Infectología Pediátrica del Hospital de Basurto, Bilbao. Profesor de Pediatría de la Universidad del País Vasco.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE 5. Isoniacida + rifampicina en pauta diaria a las dosis habituales
EN NIÑOS durantes 3 meses, es una pauta de tratamiento de la infección
La infección tuberculosa latente se define como una situación en la tuberculosa útil en niños(4,10). Puede utilizarse en niños en los que
que el niño presenta una prueba de tuberculina (PPD) positiva, está se prevé movilidad familiar o difícil acceso a la red sanitaria, ya
completamente asintomático y la radiografía de tórax es normal. En los que asegura que en tres meses el niño estará protegido frente a
niños el tratamiento de la infección tuberculosa latente permite evitar el la enfermedad. También es de utilidad, en casos concretos en que
desarrollo de formas de TBC que en ocasiones pueden ser graves (TBC existe verdadera dificultad en discernir infección de enfermedad
diseminadas), además de contribuir a una estrecha vigilancia de los tuberculosa, ya que sería posible posteriormente completar un tra-
núcleos familiares, lo que asegura un riguroso estudio de contactos. tamiento de enfermedad tuberculosa sin riesgo de desarrollo de
El tratamiento de elección es la isoniacida administrada diariamente, resistencias.
aunque no existe actualmente un consenso unánime sobre la dosifica- 6. Rifampicina + pirazinamida en pauta diaria durante 2 meses, ha
ción y duración de la misma. En este sentido, la Sociedad Americana de demostrado ser una alternativa eficaz en adultos, pero el CDC ha
Enfermedades del Tórax(1) y la Academia Americana de Pediatría(2,3) reco- desaconsejado su uso por hepatotoxicidad importante(11). En niños,
miendan 10 mg/kg/día y una duración de 9 meses, mientras que la Socie- solo existe un estudio que demuestra su eficacia y parece tener
dad Británica de Enfermedades del Tórax(4) y el Consenso Español del menos efectos adversos que en adultos(12), sin embargo actual-
año 20005 aconsejan 5 mg/kg/día durante un período de 6 meses. La mente no se aconseja su uso en niños.
Sociedad Española de Infectología Pediátrica, en un documento de con- 7. Caso índice multirresistente: no existe experiencia al respecto en
senso pendiente de publicación, recomienda administrar isoniacida cal- niños y no se conoce si es mejor una actitud vigilante estrecha sin
culando la dosis entre el intervalo de 5-10 mg/kg/día, redondeando al alza tratar o tratamiento estándar, ya que supuestamente las cepas resis-
según los miligramos de los comprimidos disponibles en el mercado. tentes pueden ser menos virulentas(13). En caso de disponer de la
Por lo que respecta a la duración del tratamiento tampoco existe sensibilidad de la cepa inicial y si se decide iniciar tratamiento de
acuerdo, variando la duración entre 6 y 12 meses de tratamiento. A la infección tuberculosa, habrá que asegurar un estricto cumpli-
mayor duración mayor protección contra el desarrollo de enfermedad; miento con “terapia directamente observada” (TDO) y un segui-
entre 9 y 12 meses la protección es muy similar(6). En resumen, la dura- miento por una unidad de expertos. El régimen de elección debe
ción del tratamiento en un niño con infección tuberculosa, no debe contener al menos dos drogas con sensibilidad conocida y la dura-
ser nunca menor de 6 meses y preferiblemente debe prolongarse hasta ción no debe ser inferior a 9-12 meses. Los niños infectados con
9 meses. una cepa resistente multirresistente (a isoniacida y rifampicina),
La tolerancia de la INH en niños es buena, mejor que en los adul- pueden tratarse con pirazinamida + etambutol. Cuando éste régi-
tos y no suelen presentar toxicidad hepática, por lo que no es obligado men no pueda utilizarse, pueden asociarse otras 2 drogas, tales
el control analítico de rutina, a no ser que presenten una clínica suges- como etionamida, cicloserina, PAS o fluorquinolonas, a las cuales
tiva de hepatotoxicidad. se conozca la sensibilidad de la cepa(13).
50
Sesión Plenaria
51
Manejo de las infecciones de vías respiratorias altas
en el niño
J.M. Jiménez Fernández
Centro de Salud La Consolación. Molina de Segura. Murcia
56
Indicaciones antibióticas en las infecciones del tracto
respiratorio inferior
M.A. García Cabezas
Servicio de Pediatría. Hospital de Alarcos. Ciudad Real
Las infecciones agudas del aparato respiratorio son las infeccio- plasma pneumoniae y Clamydia pneumoniae; y cultivos virales y PCR
nes más frecuentes en la edad pediátrica; y dentro de éstas, las de las para virus(5).
vías aéreas superiores. La utilización de estos métodos diagnósticos ha permitido cono-
La mayoría de las infecciones del tracto respiratorio inferior (ITRI) cer que la etiología es mixta en el 8-40% de las NAC. Lo más frecuente
son leves y sólo requieren tratamiento ambulatorio; sin embargo, en cier- es la combinación de neumococo con virus respiratorio sincitial o Mico-
tos casos con unas características determinadas, puede existir un incre- plasma pneumoniae, que se ha constatado en un 25-50% de las neu-
mento importante de la morbimortalidad(1). monías neumocócicas diagnosticadas por serología. Inversamente,
El pronóstico va a depender de diversos factores como la edad, casi la mitad de los pacientes con neumonía por VRS, rinovirus, virus
ambiente socioeconómico, germen causal, estado inmunológico del parainfluenza y adenovirus, tiene evidencia serológica de infección
niño o presencia de enfermedad subyacente. concomitante por neumococo. Otras posibles, pero menos frecuentes,
La incidencia de ITRI es de 20-25 casos/100 niños/año en los pri- asociaciones son las infecciones dobles bacterianas y las dobles
meros 2 años de vida, y de 5 casos/100 niños/año entre los 9 y los 15 víricas(6,7).
años; como puede observarse, dicha incidencia disminuye claramente La etiología esta influenciada, de manera muy notable, por la edad.
con la edad. Así, las neumonías víricas ocurren preferentemente por debajo de los
Los virus son los agentes más frecuentes, sobre todo en menores 4 años de edad. Por el contrario, Micoplasma pneumoniae y Clamydia
de 5 años de edad, exceptuando el período neonatal. pneumoniae aparecen, sobre todo, en niños de 5 o más años de edad(8),
Cada microorganismo puede tener asociado un cuadro clínico deter- mientras que el neumococo aparece en todas las edades. A conti-
minado; la traqueobronquitis está asociada a VRS, virus influenza, parain- nuación detallamos los microorganismos más frecuentes por grupos de
fluenza tipo 3 y Micoplasma pneumoniae; la neumonía, a VRS, Mico- edad:
plasma pneumoniae, neumococo y Haemophilus influenzae (muy • Recién nacido: S. agalactie, Listeria y Gram negativos (E. coli y Ente-
infrecuente tras la vacunación); la laringitis, a virus parainfluenza tipo rococcus).
1, y la bronquiolitis a VRS. • De 1 a 3 meses, los mismos que en la etapa de recién nacido sin
Sólo se analizarán con detalle las neumonías adquiridas en la comu- olvidar la participación de VRS y otros virus respiratorios, H. influen-
nidad (NAC). zae (raro tras la vacunación), S. aureus y Listeria.
• Lactantes y preescolares (3 meses a 5 años): los virus son los agen-
DEFINICIÓN tes más frecuentes (2/3), el VRS fue el más frecuente en nuestro
Definimos neumonía como aquel episodio caracterizado por fiebre, país con el 60% en menores de 12 meses, seguido por adenovirus
síntomas respiratorios agudos o ambos, más la evidencia de infiltrados y parainfluenza (30%).
parenquimatosos en la radiografía de tórax. • Escolares-adolescentes: Micoplasma pneumoniae y Clamydia pneu-
Se considera neumonía adquirida en la comunidad la que afecta a moniae son los agentes más frecuentes.
niños no hospitalizados en los 8 días previos, o la que aparece en las • No debemos de olvidar mientras que el neumococo aparece en
48 horas siguientes a su hospitalización(2). todas las edades, con incremento de resistencias y una mayor agre-
En los países desarrollados, la máxima incidencia de neumonía ocu- sividad. Tampoco olvidar el descenso de la incidencia de H. influen-
rre en niños menores de 5 años de edad (35-40 casos/1.000 niños/años), zae tras la vacunación, con disminución del 95% en enfermedades
disminuyendo a 1-16 episodios en niños entre 5 y 14 años de edad. invasivas.
Al no ser una enfermedad de declaración obligatoria y presentar escasa
significación clínica en muchos casos, es difícil de evaluar su verda- ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
dera incidencia. Manifestaciones clínicas
La aproximación diagnóstica basada en las manifestaciones clíni-
ETIOLOGÍA cas en un niño con fiebre y tos exige conocer el valor de cada uno de
La NAC del niño puede estar causada por una gran variedad de los síntomas y signos. El diagnóstico de sospecha es clínico, confir-
microorganismos (Tabla I)(3). Las variaciones en la etiología que se mado con la radiografía convencional de tórax. Además de la tos y la
encuentran en los diferentes estudios dependen de factores como: cri- fiebre, los síntomas que aumentan la probabilidad de neumonía, y
terios de inclusión, situación epidemiológica, edad de los niños estu- que por tanto deberían ser investigados por él médico, son: dificultad
diados y métodos diagnósticos utilizados. En un porcentaje que oscila respiratoria; retracción torácica; respiración ruidosa; dificultad para la
entre el 25-60% de los casos no se llega al diagnóstico. Entre otros posi- alimentación; fiebre; ansiedad e inquietud.
bles factores, esto se debe a la imposibilidad de obtener en los niños La taquipnea es el signo clínico más fidedigno para diferenciar la
muestras de esputo, a la baja rentabilidad diagnóstica de los hemo- infección de las vías respiratorias altas y bajas en niños con fiebre.
cultivos y a la tendencia a no realizar pruebas diagnósticas invasoras Para que la frecuencia respiratoria sea medida de forma objetiva,
en estos grupos de edad(4). Sin embargo, algunos estudios recientes es necesario contar las respiraciones antes de iniciar la exploración
han logrado demostrar la etiología de la NAC de los niños hasta en un física, mientras el niño está en el regazo de su madre. Además, el
65-85% de los casos, utilizando métodos serológicos para detectar anti- recuento debe extenderse durante un minuto, ya que se ha obser-
cuerpos frente al neumococo, anticuerpos frente a Haemophilus influen- vado que si se hace durante menos tiempo tiende a sobrevalorarse la
zae no tipificable y frente a Moraxella catarrhalis; serología para Mico- frecuencia respiratoria. Dependiendo de la edad del niño se utilizan las 57
TABLA I. Etiología de la NAC por grupos de edad
Recién nacido 4 semanas-3 meses 3 meses-5 años 5-9 años 9-14 años
siguientes definiciones de taquipnea: más de 60 respiraciones/minuto aunque a veces puede haber falsos negativos si se realiza muy pre-
en niños < de 2 meses, más de 50 respiraciones/minuto en niños < cozmente. Sin embargo, no hay acuerdo general sobre las circuns-
de 2-12 meses, más de 40 respiraciones/minuto en niños > de 12 meses. tancias en las que se debe obtener una radiografía de tórax en un niño
La observación del trabajo respiratorio es también importante para para descartar una neumonía. En el caso de que no exista clínica com-
estimar la gravedad. Entre otros signos deben observarse las retrac- patible y la auscultación pulmonar sea normal, debemos hacer Rx de
ciones de los músculos respiratorios, el aleteo nasal y el quejido espi- tórax si existe fiebre prolongada sin foco evidente; aunque hay autores
ratorio. que opinan que no se debe hacer Rx de tórax si no existe taquipnea o
Como resumen de lo anterior, la Guía de la Sociedad Británica tiraje o si la auscultación pulmonar es normal.
del Tórax para el tratamiento de la NAC en los niños establece que debe- Siempre se debe hacer proyección posteroanterior para mini-
ría sospecharse neumonía en niños menores de 3 años de edad con mizar la silueta cardiaca y proyección lateral para evitar que pase
fiebre > 38,5 °C, retracción torácica y frecuencia respiratoria > de desapercibida una condensación retrocardiaca o retrodifragmá-
50/minuto(9). tica.
Las manifestaciones clínicas no permiten predecir la etiología de la No existen datos radiológicos patognomónicos que hagan pensar
neumonía. No suele haber grandes diferencias en los cuadros clíni- en un agente causal determinado, aunque existen signos orientativos
cos correspondientes a neumonías víricas y bacterianas, ni existen datos dirigidos hacia una u otra causa(10). Existen solapamientos entre los dife-
patognomónicos de una u otra etiología. rentes patrones y los diversos agentes etiológicos, teniendo más valor
En el caso de las neumonías bacterianas (neumonías típicas), el probablemente el ambiente epidémico, época del año o edad y gra-
cuadro clínico suele iniciarse bruscamente, y quizás el paciente tiene vedad del cuadro.
más afectación del estado general y con mayor dificultad respiratoria o Existen diferentes patrones radiológicos: el patrón alveolar puede
con fiebre más elevada de lo que ocurre con la neumonía viral; a veces corresponder a una condensación neumónica producida por inhala-
se añade al cuadro clínico vómitos y dolor abdominal o dolor torácico- ción de partículas con inicio en zonas periféricas, muy sugestiva de
pleural. En las neumonías bacterianas también puede detectarse mati- infección por S. pneumoniae, o puede ser debido a focos múltiples
dez a la percusión; y a la auscultación pulmonar es frecuente objeti- o bilaterales debidos a aspiración de grandes partículas infectivas
var hipoventilación alveolar y estertores subcrepitantes; el soplo tubárico con inicio de la patología en bronquios más centrales o proximales
es más infrecuente. con producción de infiltrados múltiples segmentarios que pueden con-
En las neumonías de etiología vírica o por Micoplasma pneumoniae fluir y hacerse difusos originando una bronconeumonía que suele aso-
o Clamydia pneumoniae (neumonías atípicas), el inicio suele ser insi- ciarse más fácilmente a necrosis cavitaria, abscesos y neumatoceles
dioso, puede ir precedidas o acompañadas de proceso catarral de vías y más frecuentemente producida por S. aureus, S. pyogenes, H. influen-
altas o exantema, no suele existir signos clínicos de gravedad. Mico- zae y Gram negativos. También puede referirse a un foco único, ori-
plasma pneumoniae aparece sobre todo en edad escolar en ambiente ginando la denominada neumonía redonda. La presencia de una con-
epidémico con inicio gradual de síntomas y tos persistente iterativa. densación lobar o derrame pleural es muy sugestiva de etiología
Clamydia pneumoniae suele iniciar su sintomatología también de una bacteriana.
forma insidiosa durante varios días y no suele ir acompañada de fiebre. El patrón intersticial e infiltrado perihiliar peribronquial suele estar
La conjuntivitis y tos pertusoide son características de Chlamydia tra- más relacionado con virus, Micoplasma pneumoniae, Legionella pneu-
chomatis. La neumonía por VRS suele aparecer en lactantes mayores mophila y Clamydia pneumoniae.
de 6 meses y presenta una clínica de inicio consistente en tos de 1 a Micoplasma suele presentar infiltrados intersticiales o con aspecto
3 días de duración; durante unos 10 días de media, se mantiene la sin- bronconeumónico mientras que Clamydia pneumoniae suele cursar con
tomatología consistente en tos y dificultad respiratoria, y la resolución atrapamiento aéreo y afectación intersticial.
se produce a las 3-7 semanas de inicio de los síntomas. La neumonía La radiografía de control post-tratamiento no es necesaria en
por parainfluenza tiene una clínica similar a la ocasionada por VRS. NAC si existe buena evolución clínica y el paciente está asintomático,
La neumonía por el virus influenza presenta una clínica y comporta- aunque si se decide hacerla, se debe retrasar al menos 2-3 semanas
miento diferente a las neumonías por los virus expuestos anteriormente, tras la recuperación clínica debido a una más tardía recuperación radio-
ya que produce fiebre elevada, malestar general importante y signos lógica (disociación clínico-radiológica)(11). En cambio, se debe hacer
de gravedad ya en las primeras 12-24 horas, es una enfermedad más siempre que exista alguna atelectasia en la primera radiografía o se
breve que las anteriores pues dura de 3 a 7 días, y la convalecencia trate de una neumonía redonda que pueda confundirse con una masa
suele ser larga, de semanas de duración. tumoral o exista afectación pleural o falta de respuesta a tratamiento.
60
Estado actual de la antibioterapia en las infecciones
respiratorias. Nuevos antibióticos
F. del Castillo Martín
Servicio de Pediatría. Enfermedades Infecciosas. Hospital Infantil La Paz. Madrid
Telitromicina ND Otitis media, sinusitis, neumonía de la comunidad, faringitis y celulitis en niños con alergia a penicilina
Linezolid > 7 d a 12 a: Infección gram-posivos, especialmente resistentes
10 mg/kg/q 8 h Neumonía nosocomial, sepsis, infección piel y tejidos blandos
< 7 d 10 mg/q 1 2h
Quinupristina-dalfopristina ND Infección gram-posivos, especialmente resistentes
Ciprofloxacino O: 30-40 mg/kg/d Infección gastrointestinal grave; infección urinaria OMA por Pseudomonas aeruginosa
i.v: 20-30 mg/kg/d
Gatifloxacino O: 10 mg/kg/d Alternativa en OMA con fracaso terapéutico
Amoxicilina O: 80-90 mg/kg/d OMA, sinusitis, neumonía
O: 40-50 mg/kg/d Faringoamigdalitis
Amx-ac. clavulánico 7:1. 80 mg/kg/d OMA, sinusitis
Amx-ac. clavulánico 4:1. 40 mg/kg/d Celulitis. Faringitis estreptocócica recurrente. ITU
ND: no determinado
64
Sesión Plenaria
El conocimiento de lo normal y lo anormal, para cada fase del desa- el pequeño vaya adquiriendo el lenguaje paulatinamente, pero se pre-
rrollo músculo esquelético y el manejo de los problemas para las dis- ocupan si no comienza a caminar perfectamente desde el primer
tintas edades, nos hará sentirnos más cómodos ante un problema orto- día.
pédico infantil (L. Staheli, 1992). Cualquier alteración morfológica de las articulaciones nos va a
Siguiendo con el espíritu de Andry en 1741 cuando publicó el pri- llevar a unas asimetrías de cargas biomecánicas, con la consiguiente
mer tratado de ortopedia infantil con el título de El Arte de prevenir y aparición de las artrosis o desgastes articulares desde el punto de vista
corregir las deformidades en el niño, se entiende que el diagnóstico mecánico o funcional y las consiguientes alteraciones de los movimientos
precoz sería el fundamento de la ortopedia infantil, y al que debemos normales, aumentando el desgaste energético y la aparición de dolor
llegar a través de la exploración y anamnesis adecuada. e impotencia funcional al llegar a la madurez.
Hay que tener presente que el esqueleto infantil es un esbozo Estos síntomas junto con las deformidades-malformaciones, son las
cartilaginoso que a medida que va creciendo es susceptible de sufrir motivos de la consulta diaria. La familiaridad en el manejo de unos SIG-
alteraciones en su desarrollo y correcta formación por múltiples cau- NOS GUÍA en la exploración nos ayudará en la práctica diaria ante
sas. los problemas ortopédicos infantiles.
No solo es necesario hacer un correcto diagnóstico ante cualquier Es necesario valorar los patrones de normalidad para las diferen-
patología que se presente, sino que hay que hacer una relación de sín- tes edades, la laxitud articular va disminuyendo con la edad, el rango
tomas enhebrando la sintomatología con los antecedentes tanto del niño de movilidad articular marca ángulos diferentes para las distintas
y los familiares, resto de síntomas asociados y una detenida explora- edades, al igual que ciertas adquisiciones de desarrollo psicomotor
ción músculo-esquelética. Una limitación de la movilidad de una cadera como el caminar “a la pata coja” se consigue a partir de los 4 años, por
en un recién nacido, junto con otros síntomas infecciosos nos tiene que lo que tenemos que tener presente en la exploración los ítems norma-
hacer sospechar una artritis séptica de la cadera y su retraso diag- les para cada edad del niño.
nóstico puede tener un resultado fatal, un metatarso varo en un recién Tenemos que valorar los grados de afectación patológica para
nacido o un pie talo, nos tiene que hacer pensar en un minuciosa explo- poder determinar su gravedad, ya que un mismo diagnóstico se puede
ración y un seguimiento de una posible DDC, o una gonalgia con sín- presentar en su forma leve o grave, como en el metatarso varo, una
tomas de cojera en un adolescente puede ser diagnosticada de una cadera en abducción, una plagicefalia o un genu valgo. El rango de
osteocondritis de Schlatter-Osgood sin sospechar la epifisiolisis de la afectación y de reductibilidad va a condicionar su tratamiento y por tanto
cabeza femoral. su pronóstico, medidas a tener en cuenta a efectos de resultados y con
Que el diagnóstico sea preciso nos va a llevar a un tratamiento apro- las implicaciones de la responsabilidad profesional a efectos legales.
piado, es decir que sea necesario, que sea eficaz para la detención de Siguiendo con los protocolos de exploración que se adjuntan, se
esta incapacidad y, por último, que los beneficios están por encima de puede hacer un correcto examen ante cualquier problema que se
los riesgos y de los indeseados efectos psicosociales negativos. Tanto presente a diferentes edades, además es importante valorar cuantifi-
los pediatras como los ortopedas infantiles hemos asistido a niños inter- cando las mediciones de un proceso como: ángulos inter-maleolares,
venidos innecesariamente o con resultados desfavorables con el paso femoro-tibiales, arcos plantares, etc., con las tablas de percentiles para
del tiempo, o que han sufrido durante tiempo en uso y abuso de trata- cada edad del niño.
mientos ortésicos innecesarios. Es objetivo de esta exposición el abordaje de la exploración física
El inconveniente más grande del arte de curar es tener que iniciar ante signos y síntomas, obviando el manejo diagnóstico de las pruebas
un tratamiento antes de tener claro el diagnóstico (Marañón, 1950). complementarias, que son tremendamente útiles para llegar a un diag-
Con los avances por parte de los pediatras en la exploración del nóstico preciso en la mayoría de los casos.
niño, y al seguir los calendarios de supervisión y detección precoz, hoy
en día detectamos pequeñas alteraciones, que se van a poder subsa- BIBLIOGRAFÍA
nar y en muchos de los casos, con pequeñas correcciones, y en otros 1. Wenger D, M. Rang M. Art and Practice of Children´s Orthopaedics. New
casos van a ser susceptibles de alguna intervención quirúrgica. York: Raven Press.
En una inmensa mayoría la labor de el especialista va a ser el de 2. Common Orthopedic Problems. The Pediatric Clinics of North America. New
tranquilizar a los padres, ya que muchos de ellos acuden con la idea, York: McGraw-Hill.
de intentar tener unos niños "perfectos“, pensando en poder prevenir 3. Staheli L.Fundamentals of Pediatric Orthopedics. New York: Raven Press;
algunos problemas que ellos tienen sin atender a lo amplio del mar- 1992.
gen de la "normalidad". Con frecuencia se acepta a nivel familiar que 4. Tachdjan M. Ortopedia Pediátrica Enciclopedia. Masson.
65
ANEXO 1. Cuestionario a plantearnos ante el examen ortopédico
A modo de resumen podremos efectuar una revisión de los signos y síntomas necesarios para evaluar una exploración tanto en decúbito como en
bipedestación:
Grados
110
ROTACIÓN DE CADERA
ROTACIÓN EXTERNA ÁNGULO
70 MUSLO/PIÉ
ROTACIÓN INTERNA
Años
30
0 1/2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Grados
ÁNGULO FÉMORO-TIBIAL ÁNGULO
10 VALGO
FÉMORO/TIBIAL
0
VARO
10 Años
0 1/2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
ÁNGULO
Grados ÁNGULO DE MARCHA DE MARCHA
20
10
Años
0
0 1/2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HUELLA
PLANTAR
1,2
67
Valoración de los problemas traumatológicos infantiles
en Atención Primaria
J. Gasco Adrién
Tipo de fractura
especialmente si éste va en aumento. Edema distal persistente y 16 Cúbito-radial
Húmero
signos físicos de disminución de perfusión. Sensación de quema- 13,9 Tibia
zón debajo del yeso en caso de lesiones cutáneas. Fémur
15
• Generalmente no se requiere un programa específico de rehabili-
tación tras retirar la inmovilización, y se auto rehabilitan con el movi- 11,3
miento y el juego. No es inusual que quede una actitud “viciosa”, 7,3
de recuerdo antiálgico, durante unos días tras retirar el yeso, que 13
únicamente requerirá observación.
Vamos a dedicar un apartado a las fracturas infantiles, por su fre- 8,9
cuencia y las características específicas en el niño, que obliga a con-
templarlas y manejarlas de forma diferente al adulto. 0 5 10 15 20
FRACTURAS INFANTILES Edad media
Las fracturas de los niños difieren de las de los adultos debido a
que sus huesos tienen diferencias anatómicas, fisiológicas y biome- Frecuencia fracturas Edad y fracturas
cánicas que propician la aparición de determinados tipos de fractu- Tipo % Tipo Edad
ras que entrañan problemas diagnósticos específicos, y en muchos Fémur 21,7 Fémur 8,9
casos tratamientos diferentes a los empleados en el adulto. Esto es lo Tibia 21,5 Tibia 13
que llevó a RANG en 1974 a afirmar que “los niños no son precisamente
Húmero 17 Húmero 7,3
adultos pequeños”.
La localización más frecuente de los traumatismos es el cráneo Cubito-radio 14,7 Cubito-radio 11,3
(41%) siguiéndole en frecuencia el miembro superior (21%), miembro Vertebral 5,2 Vertebral 15
inferior (16%) y el abdomen (8%) (Amaya 1995). La fractura más fre- Pelvis 4 Pelvis 13,9
cuente es en el antebrazo en su parte distal, entre los 6 y los 11 años Lig. rodilla 4 Lig. rodilla 16
de edad. Antes de los 6 años de edad la localización más frecuente es Mano-dedos 2,6 Mano-dedos 12,7
en el codo debido a la frecuencia de las fracturas condíleas y supra- Pies-dedos 2,3 Pies-dedos 13,1
condíleas. En cuanto a las fracturas que requieren ingreso hospitalario Esg. raquis 1,2 Esg. raquis 13,8
la fractura más frecuente sería la de fémur.
Del 15 al 28% de las fracturas son fracturas que afectan al cartílago
FIGURA 1. Distribución de fracturas por región y edad.
fisario. Un 3% son fracturas abiertas y un 4% son niños politraumati-
zados.
Casi la mitad de los niños tienen la posibilidad de sufrir una frac- e. En niños pequeños y en determinadas localizaciones, pueden exis-
tura a lo largo del período de crecimiento (42%) mientras que en niñas tir epífisis aún no osificadas y plantear problemas diagnósticos radio-
es menor (27%). Esta frecuencia aumenta con la edad siéndolo mucho lógicos ante una fractura.
más los mayores de 6 años y variando las causas. Antes del año de f. Mayor grosor del cartílago epifisario dando lugar a que se pue-
edad siempre hay que pensar en que se trate de un niño maltratado dan producir fracturas condrales u osteocondrales.
(Battered child syndrome) (Fig 1). g. Hueso con módulo de elasticidad más bajo y por tanto con posi-
bilidad de sufrir mayor deformidad elástica y absorber más ener-
Características del hueso infantil (diferencias con el hueso adulto) gía que el adulto. Posible aparición de deformidades plásticas si la
Las diferencias son anatómicas, biológicas y biomecánicas (Ogden fuerza traumática continúa y no es excesivamente violenta.
1986, Beatty y Kasser 2001). Fundamentalmente: La refractura en niños no es rara y se pueden producir en un esta-
a. Presencia de cartílagos de crecimiento o fisis, generalmente más dio precoz cuando se retira precozmente la inmovilización o tardías si
débiles que los ligamento periarticulares, lo que condicionará que ha curado con deformidad (Wenger y Pring 2005).
se puedan localizar fracturas a este nivel con más frecuencia que Todas estas características hacen que aparezcan fracturas dife-
esguinces u otras lesiones ligamentosas, y posibles complicacio- rentes a las del adulto y también lo será la respuesta ósea de dicha frac-
nes de mal pronóstico por aparición de una deformidad progresiva tura ante un traumatismo y por tanto su tratamiento.
si se lesiona parcialmente el cartílago de crecimiento.
b. Periostio grueso, activo osteogénicamente y bien vascularizado, Fracturas específicas de la infancia
fácilmente separable del hueso y que puede cumplir un papel esta- Fracturas fisarias. Epifisiolisis traumáticas
bilizador importante cuando su rotura no es completa. Se trata de fracturas que asientan en la fisis o cartílagos de creci-
c. Estructura ósea más porosa, especialmente en las metáfisis. miento. Incluyen alrededor del 20-25% de todas las fracturas de la infan-
d. Vascularización rica que hace posible la rápida consolidación de cia. Se produce a cualquier edad, incluso puede darse como lesión
las fracturas y que sean raros los retardos y pseudoartrosis. Mayor obstétrica, pero es más frecuente en la pre o adolescencia. Se localiza
potencial de remodelación. Períodos de inmovilización más cor- con más frecuencia en el miembro superior que en el inferior. Las loca-
tos que en el adulto. Esto tiene el inconveniente de la dificultad que lizaciones de más a menos frecuencia son la parte distal del radio, falan-
existe para corregir desviaciones secundarias de los fragmentos ges de los dedos y la tibia distal. En algunos casos, si no existe des-
después de las 2 semanas de inmovilización. plazamiento de fragmentos o bien en niños pequeños si no está osificada 69
Fracturas en tallo verde
Reciben el nombre del aspecto que adquiere el trazo de fractura
similar al producido cuando intentamos romper un tallo verde provo-
cando una inflexión del mismo. Se localiza en huesos diafisarios finos
y con corticales delgadas, tales como son el radio, cúbito y clavícula.
Su diagnóstico es fácil, ya que el aspecto el miembro presenta una gran
deformidad. El tratamiento consistirá en la reducción del desplazamiento
entre los fragmentos. Para ello deberá convertirse la fractura en com-
pleta, fracturando la cortical que ha quedado íntegra. Esto se consigue
acentuando la incurvación o invirtiéndola de forma suave hasta notar
un crujido que indica la fractura de la cortical. Inmovilización con yeso
de 4 a 6 semanas.
71
Ponencia
A comienzos de la década de los ochenta, en el Royal Perth Hos- La patología bacteriana no es la única que provoca el cuadro ulce-
pital de Australia, por Goodwin, se descubrió el Helicobacter pylori, una roso, tenemos que mencionar los AINES, la hipersecreción gástrica,
bacteria helicoidal que coloniza la mucosa gástrica, a pesar de su aci- el estrés y otras raras etiologías como posibles causantes.
dez y que se la considera la causante de la ulcera péptica y de la gas- Concretando en el niño, antes de los doce meses es muy poco pro-
tritis crónica tipo B. En 1986 se demostró que este microorganismo colo- bable esta infección, los anticuerpos maternos, la leche humana, son
niza también la mucosa gástrica del niño, causando frecuentes gastritis portadores de Ig Anticuerpo HP. A partir de los seis años se dan hasta
crónicas en la infancia. un 5% de infecciones, y entre menores de veinte años, en países desa-
Con este descubrimiento, se hace la luz en el campo de la com- rrollados, se llega a un 11%. Esto nos sugiere que la infección detec-
plicada patología gastro-duodenal; el tratamiento y en sí todo el cuadro tada en adultos se pudo adquirir en edades tempranas y ha persis-
patológico gástrico cambia, suponiendo un gran descubrimiento para tido durante muchos años asintomática.
la medicina de la época. Presentado el problema desde el punto de vista médico-sanitario,
En las anteriores décadas, el cuadro de la llamada vulgarmente voy a ceder la palabra a los ponentes que son los especialistas del tema
“úlcera de estómago”, era temido y terrorífico para el paciente y su y nos harán una revisión y actualización de esta patología en el niño.
entorno; este diagnóstico a veces no muy contrastado, llevó al quiró- El Dr. Carlos Maluenda Carrillo, es profesor titular de pediatría de
fano a muchos pacientes, se extirpaban estómagos y se cosían ulce- la Universidad Complutense de Madrid, y Jefe de Sección de la Unidad
ras; la búsqueda del último antiácido traspasaba nuestras fronteras; de Gastroenterología Pediátrica del Hospital Clínico San Carlos. Él
la vida de un ulceroso era un martirio personal y familiar. Los que ejer- nos hará una puesta al día del Helicobacter pylori en pediatría.
cimos por aquellos años tenemos casos que contar y hematemesis que Posteriormente, el Dr. Pedro Urruzunu Tellería, profesor asociado
relatar; el ulceroso en su carácter y en su cara reflejaba su enfermedad. de pediatría de la Universidad Complutense de Madrid desde 1988 y
Todo entró en vías de solución, el descubrimiento del Helicobacter desde 2000, profesor honorífico de dicha Facultad. También ocupa el
pylori bacteria espiciforme, gram negativa, con flagelos, cuyo hábitat puesto de Médico Adjunto de Pediatría en el Hospital 12 de Octubre de
natural y más importante es el estómago humano, que coloniza la mucosa Madrid desde 1980. Y entre otras, forma parte del European Pediatric
gástrica provocando gastritis y ulcera péptica; nos puso en el camino Task Forceo on Helicobacter pylori desde 1998. Nos hablará sobre
a la solución de este cuadro. El tratamiento médico reemplazó al qui- los aspectos prácticos, el diagnóstico y tratamiento, de la infección
rúrgico, los antibióticos han solucionado la mayoría de estos cuadros. en pediatría por el Helicobacter pylori.
77