Geriatría

Un aspecto que resaltar es que el proceso de envejecimiento en el ser humano trae consigo múltiples y coexistentes
cambios fisiológicos y fisiopatológicos que pueden potencialmente, beneficiarse del uso de medicamentos o afectar la
respuesta a estos. No es infrecuente encontrar 5 a 10 diagnósticos en la ficha clínica de un paciente AM cada una de las
cuales tiene 1 o más terapias farmacológicas probadas como beneficiosas: HTA, enfermedad arterial coronaria,
osteoartritis, osteoporosis, DM2, hipertrofia prostática benigna, cáncer de mama, insomnio, depresión, ansiedad,
enfermedad Alzheimer, pero ¿Fueron estos medicamentos ensayados en población geriátrica para su aprobación en la
indicación? Muchas de las veces la respuesta es NO y ha sido la evidencia que ha surgido posteriormente en la acumulación
de la experiencia que ha invitado a ciertos grupos a desarrollar estudios observacionales o en algunos casos puntuales
también estudios experimentales que han podido ir correlacionando variables de distinta índole sociodemográficas,
clínicas con ciertos resultados en algunos casos negativos y en otros positivos.

El elevado uso de medicamentos en esta población expone a este grupo a sufrir RAMs e interacciones mucho mayores
que en la población general. Muchos de ellos son altamente efectivos, pero ¿Se justifica su uso en el contexto de un
paciente de edad muy avanzada con pobres expectativas de vida? No siempre, es una situación compleja porque el
beneficio terapéutico de agentes trombolíticos, hipocolesterolemiantes, beta-bloqueadores post-IA e IECA pacientes con
ICC mayores de 75 años, es similar que en los más jóvenes. Pero la sensibilidad a los efectos adversos es mayor.

Muchos estudios han demostrado que en la medida que aumenta el consumo de medicamentos de manera concomitante,
aumenta el número de interacciones con significancia clínica siendo desproporcionado el incremento de efectos adversos
cuando el número de medicamentos es mayor de 5.

Los efectos adversos en los adultos mayores ocurren con ciertos fármacos en particular: Warfarina, teofilina, digoxina y
ellos son prescritos en este grupo. Hay investigaciones que han demostrado que el número de medicamentos que toma
un paciente es un excelente predictor del riesgo de morbilidad asociada a medicamentos.

Proceso natural a través del cual el cuerpo humano

declina luego de un peak de crecimiento y desarrollo.

Generalmente el proceso de envejecimiento es el

resultado de factores estresantes ambientales de
acuerdo con el estado de salud y estilos de vida de cada
persona en conjunto con su carga genética.

Si los factores estresantes son lo suficientemente

severos o los factores individuales no son suficientes
para ofrecer una capacidad de reserva apropiada, la
vejez irá acompañada de fragilidad, discapacidad y
elevada vulnerabilidad de enfermedad y muerte. Esto
es muy variable entre paciente y paciente, no es para
nada un proceso uniforme. Podemos encontrar
pacientes de 80 años muy autónomos mientras que
otros con edades menores son muy dependientes, esto
depende sin duda de nuestra carga genética, pero fundamentalmente de nuestros estilos de vida que tuvieron en su
juventud, por eso es tan importante nuestro rol como educadores sanitarios fomentando estilos de vida saludables, el
autocuidado, en lo posible intentar prevenir la enfermedad, pero cuando no es posible también hacer lo posible para que
el enfrentamiento terapéutico de esas enfermedades sea más seguro y apropiado posible.
Geriatría

Como vemos hay datos que entrega la OMS que son muy interesantes entorno al envejecimiento, la población está
envejeciendo a pasos acelerados, de hecho, se prevé que entre el año 2000 y 2050 se va a duplicar, pasando de 11% a un
22%. Este cambio es sumamente rápido y va a ser mayor en los países de acuerdo su ingreso socioeconómico, por ejemplo,
tuvieron que pasar 100 años para que Francia para que la población mayor tuviera que pasar desde un 7% a un 14%, pero
en países como Brasil o China esta duplicación va a ocurrir en menos de 25 años. Nos vamos a encontrar cada vez con
personas octogenarias y nonagenarias, eso implica que nuestros hijos van a conocer a sus abuelos y bisabuelos cosa que
antes no ocurría.

Aproximadamente el 2025 la cantidad de menores de 15 años y

los Adultos Mayores se igualarán en términos absolutos y
porcentuales (20%), en todas las regiones del país.

• Entre 2010 y 2020, el número de dependientes tenderá a

aumentar debido al mayor impacto del incremento de Adultos
Mayores, que superará la baja porcentual de los menores de 15.

• Desde el punto de vista del Índice de Adultos Mayores, en 2010

en Chile habría 58 Adultos Mayores por cada cien menores de 15
años, los que en 2020 llegarían a 86 y a 103 en 2025.
Geriatría
Debido a las mejoras en las condiciones de vida de
la población, la esperanza de vida de los chilenos
fue la más alta de Sudamérica en 2013. En 2009,
esta era de 78,4 años: 75,74 para los hombres y
81,19 para las mujeres. Ese mismo año, la tasa
bruta de natalidad alcanzó el 15,0‰ y la tasa
bruta de mortalidad, el 5,4‰ —con una tasa de
crecimiento natural del 9,6‰ (0,96 %)—,
mientras que la tasa de mortalidad infantil fue del
7,9‰. Estas cifras permiten establecer un
proceso de envejecimiento de la sociedad chilena
en la que la mayor parte de la población tendrá
sobre 35 años en 2020, superando al grupo etario
joven, dominante en este momento. Así, en 2025,
la pirámide de población se convertirá en un perfil
campaniforme producto del proceso de
transición demográfica que vive Chile.

Hoy la esperanza de vida al nacer en Chile es de 76,5 años para los hombres y de 81,7 años para las mujeres. Al 2020, este
indicador aumentaría a 77,4 años y 82,2 años respectivamente, explica Gustavo Villalón, encargado del subdepartamento
de Estadísticas Demográficas del Instituto Nacional de Estadísticas (INE).

Estos números son parte de las últimas proyecciones realizadas por el INE para el país. Pero este miércoles, de la mano de
la ONU, se conocieron otras proyecciones a través del informe World Population Prospects: 2015 Revision, desarrollado
por su División de Población.

El reporte es un compendio de estadísticas sobre la evolución de la población al año 2100, en el que Chile aparece como
el sexto país con mayor esperanza de vida al nacer, 84,8 años, para el período que va entre los años 2025 y 2030, puesto
que mantendrá para el quinquenio comprendido entre 2045 y 2050 con 87,8 años. Lo que le permitirá estar por sobre
países como Israel, España e Islandia (ver infografía).

En 2100, en tanto, la esperanza de vida será de 93,5 años, superando los 81,2 años actuales, según el estudio.

Estos datos globales de la ONU se referirían al total de la población, sin distinguir entre hombres y mujeres, explica Villalón,
quien agrega que este fenómeno está impulsado por múltiples razones.

“La mejora de la cobertura de los servicios de salud a través del tiempo es una de ellas. Hay que recordar que en la década
de los 50 se crearon este tipo de servicios en nuestro país”, dice el demógrafo.

Además, están los cambios tecnológicos, el avance de la medicina, la detección precoz de enfermedades y las mejoras
sociales y los cambios culturales que ha experimentado la población.

Por ejemplo, señala que las madres pueden preparar los alimentos en condiciones higiénicas muy distintas a las que
existían a comienzos del siglo XX.

“La urbanización y la mejora en la disponibilidad de agua han mejorado las condiciones de vida. Por eso es que este tipo
de resultados son de larga data, no son de un año para otro”, agrega Villalón.

Gasto per capita

Rubén Castro, doctor en Demografía de la Universidad de Pennsylvania y profesor investigador del Instituto de Políticas
Públicas de la Facultad de Economía y Empresa de la Universidad Diego Portales, coincide con la idea que las políticas
históricas en salud son las que han impulsado este aumento en la esperanza de vida.
Geriatría
“(En salud) hay un punto relevante que no tiene que ver solo con el plan Auge. Los gastos de salud en Chile per capita en
los últimos 20 años, han sido más alto que el PIB per capita, entonces con todas las críticas que uno le pueda hacer al
sistema, es un sistema que está creciendo a pasos más rápidos que la economía general”, explica el investigador.

Sin embargo, Castro dice que no le extrañan las proyecciones de Naciones Unidas en la evolución de la esperanza de vida
de los chilenos, porque hace tiempo que los indicadores del país aparecen en puestos destacados.

“Chile tiene posiciones top en varios temas y en expectativas de vida normalmente estaba por sobre lo que uno esperaría
por sobre su nivel de ingresos. Pero sí estoy un poco sorprendido por su el rol de liderazgo con el que aparece”, señala.

Por eso, aclara, que estos datos se deben ponderar en su justa medida, porque estamos frente a una tesis, sino que, frente
a una hipótesis, en la que se simula el futuro si se mantienen ciertos supuesto.

“Una proyección al 2100 no se debe tomar como un hecho tan cierto, es algo tentativo exploratorio”, precisa Castro.

A lo anterior, el académico suma la ausencia de un Censo que permita tener datos frescos, por lo que las proyecciones
solo se están realizando con estimaciones de población.

Los adultos mayores

Para Gustavo Villalón, las cifras de la ONU, independientemente de si finalmente se cumplen o no, colocan una serie de
desafíos para los próximos años.

“El país tiene un gran desafío con el qué hacemos con el envejecimiento demográfico, es un tema que va a ir aumentando.
Hacia el 2023, 2024, existirá un equilibrio entre la población mayor de 60 años con el número de niños de 0 a 14 años”,
dice el experto.

Sobre el fenómeno del envejecimiento de la población, Castro es optimista y cree que existirán los recursos para afrontar
esta tendencia demográfica. Explica que el temor de todo el mundo es que Chile va a envejecer muy rápido y no va a
alcanzar a ser un país rico antes de ser un país viejo.

“Pero yo soy optimista, se viene un gasto en pensiones importante, pero Chile está liberando recursos de las pensiones
del INP que ya se están extinguiendo”, explica el investigador de la UDP.

De acuerdo con el informe Demográfico de Género del INE publicado este mes, nuestro país se encamina efectivamente
a mayores niveles se esperanza de vida y una disminución de la brecha que existe entre hombre y mujeres. La región que
está mejor posicionada hasta ahora, con miras al 2020, es Coquimbo, con 78,18 años para hombres y 82,97 años para las
mujeres.
Geriatría

Esto habla del progreso que hemos tenido como país en los ingresos económicos, salud, etc. Pero sabemos que hay
muchos desafíos pendientes entre otros lo que es la protección social de nuestros adultos mayores para que etapa
realmente sea una etapa digna de vivir.

Tenemos una tendencia a la cronicidad y eso

implica cambios en nuestra gestión
sanitaria.

En EE.UU los AM corresponden al 13,3% de

la población (Censo 2010), pero son
responsables de:

- 34% de los costos asociados a

medicamentos
- 36% de las hospitalizaciones
- 40% de las hospitalizaciones relacionadas
con medicamentos
- 50% de las muertes relacionadas con
medicamentos
- Al menos 30 billones de dólares/año en
morbilidad relacionada con medicamentos.
Geriatría
En la actualidad nos encontramos con un grupo de población donde las enfermedades han pasado a ser crónicas.

Gran parte de los enfermos tratados sufren más de una enfermedad y a su vez, éstas afectan a más de un órgano.

Diversos estudios han puesto de manifiesto esta realidad, tanto en el ámbito hospitalario, como en atención primaria.

Tenemos una tendencia a la cronicidad y eso implica cambios en nuestra gestión sanitaria.

Debido al aumento de la esperanza de vida y a la disminución de la tasa de fecundidad, la proporción de personas mayores
de 60 años está aumentando más rápidamente que cualquier otro grupo de edad en casi todos los países. El
envejecimiento de la población puede considerarse un éxito de las políticas de salud pública y el desarrollo
socioeconómico, pero también constituye un reto para la sociedad, que debe adaptarse a ello para mejorar al máximo la
salud y la capacidad funcional de las personas mayores, así como su participación social y su seguridad.

En Chile, las personas viven, en promedio, 10 años más que en 1920.

En el año 2007, 2.005.684 personas en Chile tenían más de 60 años. De ellos, el 56% eran mujeres (1.122.547) y el 44%
hombres (883.137).

Se espera que para el 2015, los mayores de 75 años sean el 4% de la población, medio punto porcentual más que el 2007.

En ese sentido, tenemos que sumarnos a este esfuerzo en conjunto de modificar el curso natural de las enfermedades de
nuestros adultos mayores, demorando su progresión lo más posible y mejorando su acceso a la salud y su calidad de vida
para lo cual es muy necesario que adoptemos políticas que apunten a un proceso asistencial integrado y orientado
específicamente al paciente geriátrico pluripatológico.

¿Con que finalidad? Mantener la independencia y prevenir la discapacidad que van a ser claves para el disfrute de una
vejez plena.

Es conocido que la fisiología del AM es particular, es así como se ha podido identificar algunos síndromes geriátricos que
están estrechamente relacionados con los cambios fisiológicos:

 El hecho de que la demencia si bien no es una condición que acompañe necesariamente al envejecimiento en
todos los casos, sí está bastante presente y hay un mayor riesgo de desarrollarla entre otros muchos factores
porque hay una gastritis atrófica en el paciente AM que conlleva a una deficiencia de vitamina B12 que tiene
funciones neuroprotectoras.
 Hay un mayor riesgo de deshidratación dado por la disminución o la capacidad de la respuesta a la hormona
antidiurética, hay un alto riesgo de toxicidad farmacológica porque sabemos que están disminuidas las funciones
depuradoras de los órganos encargados de esa función, el hígado y los riñones.
 Hay una disminución de la masa muscular lo que conlleva a un mayor riesgo de efectos adversos o de toxicidad
franca frente algunos medicamentos como los digitálicos.
 Hay una disminución del agua corporal que está dada por múltiples factores la pobre o nula sensación de sed que
tiene los pacientes AM.
 Hay una disminución en el flujo sanguíneo cerebral y eso puede conducir a sincopes y a caídas.

Y si sumamos la iatrogenia todos estos síndromes pueden hacerse más factibles de ocurrir.

Entonces sabemos que hay una serie de factores que van a determinar cambios en la disposición y respuesta a los fármacos
y dentro de eso también se han descritos algunos factores que están relacionados estrechamente con la sensibilidad a
determinado fármaco especialmente aquellos que actúan a nivel cardiovascular y a nivel del SNC.
Geriatría

Cambios que implica el envejecimiento

- FÍSICOS: Peso, talla, masa muscular…

- BIOLÓGICOS: Visión, audición, capacidad muscular…
- PSICOLÓGICOS: La actividad mental, el estado emocional, las relaciones sociales…
- ENTORNO FÍSICO Y CAMBIOS SOCIALES: Jubilación, recursos económicos, pérdida progresiva de seres queridos,
cambio multigeneracional…

Esto también dificulta la interacción con ellos con la posibilidad de obtener o transmitir información que pueda ser útil. La
inteligencia no disminuye con el paso de los años, pero si es evidente que hay una disminución ya sea del tejido neuronal
o la capacidad de sinapsis del tejido nervioso y eso afecta la actividad mental, la memoria y también con ello la rutina, la
capacidad de establecer relaciones sociales de los pacientes.

Los cambios sociales también hay que tenerlos en cuenta porque en relación a la escasa de recursos económicos, acceso
a la salud, jubilación no digna, también se puede desarrollar otros hechos que pueden aumentar este estado de
vulnerabilidad de los pacientes, no es poco habitual encontrarse con pacientes abandonados con una escasa red de apoyo
familiar y social. Se ha visto que esto también influye negativamente en el curso de sus enfermedades y poder lograr una
mejor calidad de vida.
Geriatría

A estos cambios se le suman otros que son a otros niveles:

No todos los pacientes van a cambiar de la misma manera, si bien uno sospecha que puede una cierta predisposición a
acumular medicamentos, por ejemplo, no todos van a vivir esta situación y en algunos las dosis pueden ser inefectivas por
eso que es tan importante titular las dosificaciones de los medicamentos, personalizar las terapias y estar muy atentos a
la respuesta individual.

Sabemos que hay una menor agua corporal, mayor grasa corporal y menos masa muscular. Y eso que se tengan ciertas
consideraciones con algunos medicamentos.

Esto puede afectar la disposición de los fármacos en el organismo, particularmente en relación con sus características
fisicoquímicas: hidro-liposolubilidad…es así como sabemos que hay una mayor acumulación de fármacos liposolubles
como las benzodiacepinas lo que favorece vidas medias más prolongadas y más efecto residual, sobre todo con estas
benzodiacepinas con metabolitos activos con vidas medias muy prolongadas como el diazepam y es por eso que son
medicamentos que se desaconsejan usarlos en este grupo de pacientes. Mayores concentraciones sanguíneas de fármacos
hidrosolubles como digitálicos, aminoglucósidos, etc. Por lo tanto, lo hay una mayor predisposición a la aparición de
toxicidad, si a eso le sumamos la disminuida capacidad depuradora está toxicidad se puede hacer más factibles.

El estado de fragilidad es un síndrome clínico-biológico caracterizado por una disminución de la resistencia y de las
reservas fisiológicas del adulto mayor ante situaciones estresantes, a consecuencia del acumulativo desgaste de los
sistemas fisiológicos, causando mayor riesgo de sufrir efectos adversos para la salud como: caídas, discapacidad,
hospitalización, institucionalización y muerte. La prevalencia reportada oscila entre un 7 y un 12 % en la población mayor
de 65 años. La mayoría de los autores coinciden en que las manifestaciones clínicas más comunes son una disminución
involuntaria del peso corporal, de la resistencia y de la fuerza muscular, trastornos del equilibrio y de la marcha y una
declinación de la movilidad física. Varios estudios han relacionado el síndrome de fragilidad con biomarcadores y
reactantes de fase aguda, inflamación, metabolismo y coagulación, en particular: proteína C reactiva, altos niveles del
factor VIII de coagulación y fibrinógeno, insulina, glicemia, lípidos y proteínas como la albúmina.
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Dentro de estos cambios PK/PD en las personas mayores en relación con los medicamentos que les toca utilizar de
forma cotidiana, se han descrito varios cambios a nivel gastrointestinal que pudieran estar afectando la absorción, es
sabido que hay una alteración del ph gástrico, este se ve aumentado y esto puede favorecer la aparición de procesos
fisiopatológicos, por ejemplo, la colonización de bacterias potencialmente patógenas. Hay una alteración de la función
secretora de ácido, hay una disminución de flujo sanguíneo al sistema gastrointestinal, pero afortunadamente como la
mayoría de los medicamentos se absorben a nivel intestinal y por difusión pasiva aprovechando esta gran superficie de
contacto, esté no ha llegado a ser un factor tan determinante. Si por supuesto la distribución, metabolismo y la
excreción renal han sido motivo de mucha discusión porque ahí si se ven más alteraciones, sobre todo en relación con el
nivel de albumina para aquellos medicamentos que tiene una alta unión a proteínas plasmáticas como pueden ser los
anticonvulsivantes, aquellos medicamentos que requieran un alto metabolismo hepático, porque tanto el tamaño como
el flujo sanguíneo hepático están disminuidos.

También se describen otros tipos de cambio que tienen que ver con el sistema nervioso autónomo, hay una disminución
en la capacidad de respuesta refleja y eso determina entre otras cosas o explica porque hay ciertos grupos de agentes
que pueden tener mayor actividad frente a estos sistemas, por ejemplo, el cardiovascular, vemos descrito una
disminución en la frecuencia cardiaca en general y del volumen efectivo, y eso puede determinar una mayor sensibilidad
a la acción de ciertos agentes con propiedades cardiotónicas, así también a nivel del SNC, hay efectos derivados de la
disminución de la suplemento sanguíneo al tejido cerebral.
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Cambios farmacodinámicos que afectan en la población de receptores farmacológicos para algunos agentes como
opioides, anticolinérgicos o colinérgico también puede verse afectados porque las poblaciones de receptores
muscarínicos están disminuidos y eso pudiera explicar cambios en la memoria.

Y así temas que son tan estudiados como el metabolismo hepático de los medicamentos puesto que hay variaciones, no
todos ocupan las mismas vías de bioactivación o de degradación enzimática ni sufren los mismos procesos o reacciones
químicas, pero en general lo que se observa es que las reacciones de oxido-reducción están disminuidas y eso afecta a
todos aquellos agentes que van a usar esta vía para favorecer su eliminación, dentro de ellos los que tienen una mayor
liposolubilidad como aquellos las benzodiacepinas, barbitúricos, anticonvulsivantes, anticoagulantes, su metabolismo va
a estar disminuido, sin embargo reacciones de conjugación y acetilación no se ven alteradas.

ALGUNOS FÁRMACOS CON ACLARAMIENTO DISMINUIDO EN LA VEJEZ

Ruta de aclaramiento Fármacos representativos

Renal Todos los aminoglucósidos, vancomicina, digoxina,

procainamida, litio, sotalol, atenolol, dofetilide, cimetidina.
Única vía metabólica de fase I:
Alprazolam, midazolam, triazolam, verapamilo, diltiazem,
CYP3A
BCC dihidropiridínicos, lidocaína.
CYP2C
Diazepam, fenitoína, celecoxib
CYP1A2
Teofilina
Múltiples vías metabólicas de fase I:
Imipramina, desipramina, trazodona
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Entonces, lo que observamos es que se puede predecir una respuesta farmacológica en relación a todos estos cambios
que se describen de forma teórica, pero la variabilidad en la respuesta a los medicamentos va a ser muy personal, muy
individual porque confluyen la carga genética que trae el paciente, el deterioro de órganos que puede ser particular o
global, la vulnerabilidad que viene dada por otros aspectos, dentro de ellos aspectos sociales. Todo eso va a determinar
que sea muy difícil estimar o predecir cuál va a ser la respuesta a un medicamento en particular y en un paciente en
particular, a pesar de todo este conocimiento fisiológico, fisiopatológico, farmacocinético y farmacodinámico que hoy se
tiene, influye mucho el ambiente, la forma que se presentan los AM frente a una hospitalización o a una atención
ambulatoria, y eso va a determinar que sea complejo hacer ajuste posológicos o adecuar terapias en relación al objetivo
terapéutico que se busca y la seguridad que se espera para estos tratamientos.
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EJEMPLOS DE AAM EN EL PACIENTE GERIÁTRICO

Antiinflamatorios esteroidales y no esteroidales. Suelen determinar la necesidad -cuando se establece un riesgo elevado-
de profilaxis antiulcerosa que no está exenta de sus propios riesgos de efectos adversos o interacciones como es en el
caso de los inhibidores de la bomba de protones.

El estreñimiento, tenemos que recordar que los pacientes geriátricos son más propensos a la deshidratación, de baja
motilidad intestinal disminuida, bajo consumo de fibra y otros factores que pueden estar favoreciendo la aparición de
estreñimiento de forma crónica y eso suele ir de la mano con complicaciones y por supuesto con deterioro de la calidad
de vida.

Los antidepresivos tricíclicos también provocan hipotensión postural y sedación que pueden favorecer en las caídas que
tiene grandes complicaciones. Dentro del grupos de los antidepresivos tricíclicos a veces no hay tanta consideración y se
suele prescribir de forma excesiva. Los relajantes musculares como la ciclobenzaprina, que no debemos olvidar que
también es un derivado tricíclico, y que también puede tener estos efectos adversos.

Los diuréticos que son medicamentos muy usados por los pacientes geriátricos para compensar patologías
cardiovasculares, como en las ICC. Uno ve en las guías clínicas su uso más prudente, con dosis lo más bajas posibles en
relación con su efectividad. La hiponatremia e hipopotasemia pueden tener consecuencia en el electrocardiograma
favoreciendo la aparición de arritmias cardiacas. Muchas veces se dejan de manera crónica diuréticos del asa que son los
más potentes y muchas veces no es necesario usarlos se pueden ajustar sus otros medicamentos y condiciones del
paciente.

Hay factores que contribuyen a la aparición de efectos indeseados

- Polifarmacia.
- Desconocimiento y automedicación.
- Dosis más alta de lo indicado.
- Falta de registros únicos en salud son información actualizada. Muchas veces el paciente desconoce el nombre de
sus medicamentos y si requiere ir urgencia u hospitalizarse hay confusión con el grupo de medicamentos que el
paciente estaba usando en la actualidad. Además, las transiciones asistenciales ya sea al ingreso de una
hospitalización, alta médica o al traslado entre unidades clínicas dentro de un mismo hospital son momentos muy
Geriatría
críticos, porque la falta de estos registros únicos en salud puede favorecer los errores medicación con
consecuencias clínicas para los pacientes.
- Vulnerabilidad de los pacientes, cuando falta una red apoyo familiar suelen ser pacientes abandonados, con peor
estado nutricional.

Complicaciones más frecuentes en paciente mayores pluripatológicos

- Arritmias
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Angina inestable
- Crisis hipertensiva
- Reagudización de EPOC
- Neumonía
- Descompensación diabética
- Deshidratación y desnutrición, es una importante causa de atención sanitaria, de hospitalización, de insuficiencia
renal aguda.

Los pacientes geriátricos se hospitalizan por falta de adherencia a los tratamientos o por necesidad de tratamiento
farmacológico que no están indicados. Es un tema importante que considerar el de la optimización de farmacoterapias
crónicas para prevenir estas complicaciones que son ultra conocidas.

Los pacientes pluripatológicos se caracterizan por presentar una edad media superior a los 65 años y cuentan con un
mayor número de diagnósticos al alta. Los diagnósticos que más se correlacionan con el perfil de paciente pluripatológico
son: ACV, IAM y angina inestable, es decir, la patología cardiovascular, y la diabetes mellitus.

Diversos autores han definido los criterios para identificar los pacientes con elevado riesgo de presentar un PRM/MFT
como la administración de 5 o más medicamentos, 12 o más dosis diarias, 3 o más patologías, pacientes con elevado riesgo
de incumplimiento del tratamiento y fármacos monitorizables farmacocinéticamente.

Índice de comorbilidad de Charlson

Hay algunas herramientas clínicas que han sido

bastante útiles para evaluar la carga de enfermedad ya
que hablamos de pacientes geriátricos que tienen
bastantes enfermedades concomitantes. Si bien no
están exentas de limitaciones este índice comorbilidad
de Charlson es un ejemplo de ello, es bastante
ilustrativo y nos serviría si quisiéramos desarrollar un
estudio y describir a los pacientes que atendemos y
seguimos habitualmente en termino de carga de
enfermedad, en cualquier intervención que podamos
realizar para disminuir o para prevenir esta carga de
enfermedad o hacer favorable no solo para su día a
día, sino que a cuanto su calidad de vida.

Vemos que estas enfermedades cardiovasculares,

pulmonares y neurológicas que hemos mencionado
previamente están aquí presente y tienen una
Geriatría
puntuación, pero hay otras como las neoplasias como hematológicas como los tumores sólidos están asociadas a
puntuaciones bastante elevadas, también está el VIH en etapa SIDA.

Un mayor número de enfermedades concomitantes es clara la disminución la sobrevida de estos pacientes a 5, 10 o 15

años en comparación de los pacientes que tienen una puntuación o índice de Charlson menor. Por lo tanto, este indicador
es útil para reconocer cualitativamente al grupo de paciente con el que estamos trabajando.

Pronóstico de supervivencia

Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. El valor predictivo positivo
puede estimarse, por tanto, a partir de la proporción de pacientes con un resultado positivo en la prueba que finalmente
resultaron estar enfermos.

Se ha demostrado que hasta el 80% - de los pacientes reciben terapias inapropiadas que incluyen: sobremedicación e
inframedicación que involucran un riesgo potencial de morbi-mortalidad asociada.
Geriatría

El uso aislado o concomitante de medicamentos reconocidos por causar efectos adversos importante en pacientes AM,
puede favorecer la adición de nuevo medicamentos para tratar síndromes que no son bien entendidos y se consideran
nuevos problemas de salud. Cuando en realidad son resultado o consecuencia de reacciones adversas del uso de
medicamentos previo que quizás no fueron bien indicados.

El claro ejemplo es el uso de benzodiacepinas y antidepresivos tricíclicos, ambos tiene efectos a nivel de SNC, pueden
causar confusión, sedación y si esto no es bien interpretado es probable que al paciente se le diagnostique de demencia,
y se indique el uso de antipsicóticos y si el arsenal no es muy amplio o el criterio del médico no es lo suficiente acertado
es posible que se indiquen los agentes antipsicóticos con mayor incidencia de efectos adversos en estos pacientes, grupos
de medicamentos como los neurolépticos como la clorpromazina o fenotiacina.

Parkinsonismos por fármacos se conoce desde la década de los 50 con el uso de los primeros fármacos neurolépticos,
como la clorpromazina que es una fenotiacina. Sin embargo, muchos otros fármacos pueden causarlo como los BCC, uno
de los más empleados la cinarizina, flunarizina y verapamilo.

Se han descrito variadas alteraciones del movimiento asociadas a fármacos, incluyendo el parkinsonismo, pero así también
distonías, acatisia y discinesias tardía, las que pueden dejar secuelas permanente. El parkinsonismo inducido por fármacos
clásicamente se diferencia de la enfermedad de Parkinson en que es bilateral y simétrico, predomina la bradicinesia sobre
la rigidez, hay temblor de reposo y de actitud. Sin embargo, puede manifestarse en forma asimétrica también imitando el
curso de una enfermedad de Parkinson idiopático, lo que ha planteado la teoría de que estos fármacos pueden acelerar
la progresión hacia un Parkinson en pacientes que tenían la predisposición a sufrirlo. De allí la importancia de no exponer
innecesariamente a los pacientes a estos medicamentos (muchas veces careciendo de evidencia de utilidad clínica).
Geriatría

Otros ejemplos de esta cascada de la prescripción el uso de AINES que en algunos casos se hacen necesarios para el manejo
del dolor crónico, pero que sabemos que en aquellos pacientes con riesgo cardiovascular van a ser muy favorecedor de
complicaciones la más banal la hipertensión arterial que puede estar determinando la necesidad de usar una terapia
antihipertensiva y en realidad lo que lo gatillo fue el uso de antinflamatorios. Los antagonistas de los receptores de
histamina tipo 1, como la clorfenamina que se utilizan que usan de mala manera para inducir el sueño y algunas veces de
forma auto prescrita y que pueden favorecer la aparición de delirium que a su vez puede ser interpretado como un nuevo
problema médico y requerir el uso de antipsicóticos y que están asociados a efectos colaterales.

En consecuencia, uno ve, aunque no es la regla, que en general esto del menos es mal es bastante valido en este grupo
de pacientes. Hay medicamentos que es mejor evitar en las personas mayores. Hay otros medicamentos que pueden
usarse, pero con mucha precaución. Y podemos mejorar los cuidados ofrecidos a las personas mayores evitando
exponerlos a medicamentos potencialmente inapropiados (MPI) que empeoran su salud y calidad de vida.

Tratamientos farmacológicos habituales en pacientes pluripatológicos.

- Inótropos
- Antiarrítmicos
- Antianginosos
- Hipolipemiantes
- Vasodilatadores periféricos
- Diuréticos
- Antihipertensivos
- Broncodilatadores
- Antidiabéticos orales
- Insulina
- Antibióticos
- Antiinflamatorios no esteroidales
- Anticoagulantes
- Heparinas
- Corticoides
- Antianémicos
- Antiulcerosos
- Laxantes

De este listado los agentes cardiovasculares se asocian de manera frecuente a iatrogenia medicamentosa en los pacientes
pluripatológicos (25) probablemente a consecuencia de ser lo más prescritos.
Geriatría

Interacciones farmacológicas de relevancia clínica en el paciente pluripatológico

El índice de Barthel es ampliamente utilizado para evaluar la capacidad física de una persona (por ej. Para evaluar el
impacto de una determinada intervención médica en la calidad de vida de una población). Este índice valora el grado de
independencia de una persona para realizar labores cotidianas: comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal:
uso del retrete, bañarse/ducharse desplazarse (andar en superficie lisa o en silla de ruedas), subir/bajar escaleras, vestir-
se/desvestirse, control de heces y control de orina. Las actividades se valoran de forma diferente, pudiéndose asignar 0,
5, 10 6 15 puntos. El rango global puede variar entre 0 (completamente dependiente) y 100 puntos (completamente
independiente)
Geriatría

Hay ciertos grupos terapéuticos que se repiten como los inhibidores de la bomba de protones que son agentes que tiene
la capacidad de inhibir el metabolismo a nivel citocromo, específicamente de algunas isoenzimas como la 2C9 3A4 y que
aquellos fármacos que estén implicados en estas vías se vean más afectados dentro de ellos agentes liposolubles como
las benzodiacepinas que pueden estar utilizándose de forma concomitante, por lo tanto, el paciente va a tener una mayor
exposición a efectos adversos. Hay otro grupo que se repite que son las estatinas que tienen propiedades similares
inhibidoras del citocromo, también son inhibidores de la glicoproteína P que pueden ser sujeto a interacciones
importantes.

Hay asociaciones que puede favorecer la aparición de trastornos electrolíticos como es el uso de IECA con espironolactona
que algunas veces se da y se tendrá que vigilar estrechamente el potasio en sangre porque son agentes que puede
predisponer a un mayor riesgo de hiperkalemia.
Geriatría

GRAVEDAD

- Mayor: aquéllas que pueden provocar hospitalización o muerte.

- Moderada: las que pueden producir un deterioro clínico de menor entidad sin llegar a hospitalización o muerte.
- Menor: habitualmente sin consecuencias clínicas detectables.
Geriatría

Podríamos discutir que dos días no es tiempo suficiente para que se alcance concentraciones estables que nos permita
hacer una correcta interpretación de la digoxinemia.

Hay importantes interacciones de digoxina con diuréticos del asa, el efecto de la digoxina a nivel cardiaco es potente
cuando hay hipokalemia y esto es favorecido por diuréticos del asa.

Cuando se usan concomitantemente antibióticos de amplio espectro, por ejemplo, los macrólidos puede haber una
afectación de la flora intestinal que lleve consigo una menor metabolización del fármaco, por lo tanto, mayor
biodisponibilidad, eso puede predisponer a niveles sanguíneos más elevados. Si uno busca en la literatura la asociación de
digoxina y claritromicina en general no se recomienda porque se espera un efecto adverso derivado de la interacción
farmacológica de relevancia clínica. También hay que recordar que claritromicina inhibe la glicoproteína P y la digoxina es
sustrato de la glicoproteína P.

Error de medicación por similitud de envase

Muchas veces hablamos de falta de adherencia de medicamentos crónicos, en esta falta de adherencia pueden influir
varios factores relacionado con una falta de conocimiento, falta de incentivo, falta de oportunidades de recibir una
educación más dirigida.

Cuando revisamos en la literatura los fármacos que están relacionados a los errores de medicación en forma más habitual
o a eventos adversos potencialmente graves, vemos que hay un grupo que se repite en forma mantenida, obviamente
esto va a depender de que pacientes estemos evaluando, si pacientes hospitalizados o ambulatorios. Cuando se trata de
pacientes que acuden a la unidad de emergencia por evento adversos por medicamentos que motivan la hospitalización
nos encontramos con anticoagulantes orales del tipo cumarínico, hipoglicemiantes como insulinas y también
hipoglicemiantes orales están dentro de las primeras causas de consultas, le siguen los digitálicos. Hay algunos criterios
Geriatría
pueden favorecer la pesquisa precoz de este tipo de indicaciones antes de que lleguen a ocasionar eventos adversos que
motiven la hospitalización.

DETERMINACIÓ N DE LOS INGRESOS HOSPITALARIOS CAUSADOS POR ACONTECIMIENTOS ADVERSOS A

MEDICAMENTOS EN EL HOSPITAL BASE VALDIVIA"

Es bastante habitual encontrar en las causas de consultas en urgencia y en particularmente de hospitalizaciones derivadas
de efectos adversos por medicamentos nos encontremos con situaciones prevenibles. A diferencia de lo que uno
encuentra en la literatura no encontramos una frecuencia demasiado alta efectos adversos solo de un 2% que
correspondió a 48 casos que motivaron la hospitalización y se objetivaron que fueron secundarios a efectos adversos por
medicamentos de un total de 2247 ingresos hospitalarios a través de urgencias que fue en un periodo de 4 meses. Los
casos detectados estuvieron relacionados con 50 efectos adversos por medicamentos de los que 37 (78%) resultaron ser
prevenibles o probablemente prevenibles.

Las hospitalizaciones secundarias a AAM generaron un costo directo sanitario de $40.613.957 pesos chilenos, de estos
$33.677.686 fueron prevenibles o probablemente prevenibles. Es muy importante que nosotros cuantifiquemos esto en
nuestra realidad local porque cada intervención que nosotros hagamos para prevenirlas puede generar un impacto
mayúsculo, cuando somos capaces de objetivar esas situaciones que son secundarias a medicamentos con instrumentos
adecuados en términos de establecer una relación causal.

Necesidad de programas específicos de atención al paciente geriátrico y de garantías de continuidad en la atención. Un

caso que nos deja muchas lecciones fue de una paciente que se hospitalizó en 3 ocasiones distanciadas en no más de 2
semanas cada una por hipoglicemia secundaria a hipoglicemiantes que la hospitalización previa le habían suspendido, era
muy claro cuando la paciente se hospitalizaba que tenía insuficiencia renal con una elevada sensibilidad al efecto
hipoglicémico y tenía contraindicado el uso de glibenclamida puntualmente, además tenía un pobre estado nutricional y
no habían expectativas de mejorar, eso era lo que contraindicaba su uso, pero esta falta de comunicación entre el hospital
y la atención primaria hacia que ella por una parte volviera al consultorio a retirar su medicamento y por otra tampoco
comprendía bien las indicaciones que se le daban al alta y seguía tomando el tratamiento, por lo tanto, requirió 3 veces ir
a urgencia con necesidad de hospitalización para manejar una hipoglicemia. Los casos de hipoglicemia son los que más se
describen en la literatura, recordemos que la hipoglicemia puede ser muy grave en estos pacientes y puede condicionar
daños neurológicos permanentes.
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Los problemas relacionados con medicamentos de distinta índole los cuales muchos son prevenibles van a generar un
compromiso tanto en la esfera clínica, mental y social en los pacientes geriátricos lo que puede llevar a la discapacidad
y dependencia, y también a la muerte cuando no son pesquisados oportunamente. De ahí la importancia de asegurar
una estricta y activa farmacovigilancia al paciente geriátrico, especialmente durante las transiciones asistenciales.

Debe asegurarse un mayor control antes y después de las intervenciones dado que el paciente geriátrico presenta
particularidades: pluripatología, polifarmacia, sintomatología larvada, menor capacidad de respuesta al estrés operatorio.

Valoración geriátrica integral

Valoración del riesgo quirúrgico, valoración física, funcional, psicológica, social

En todas las esferas, profundizando en la importancia de la anamnesis farmacológica es posible obtener medicamentos
que se han estado usando de forma permanente algunos con prescripción médica y otros sin prescripción médica, algunos
de los cuales puede inducir síndrome geriátrico medicación, por ejemplo, puede inducir síndromes confusionales:
anticolinérgicos (antiparkinsonianos). Entonces la lista de medicamentos con o sin prescripción médica haciendo énfasis
en preguntar por la “bombita” o “la cremita” que puede ser una crema de corticoide usada de forma crónica, por las
insulinas, que a veces no se consideran medicamentos, por el eutirox que a veces tampoco se considera medicamento, el
uso de pomelo todos los días que sabemos que tiene múltiples interacciones farmacológicas, el uso de hiervas medicinales,
productos fitoterapéuticos que en el ámbito quirúrgico pueden impactar negativamente en el control de la anestesia,
pueden inducir sangrados durante la cirugía, tener efectos a nivel del corazón, sobre todo efectos arritmogénicos, sobre
la presión arterial y también pueden asociarse al efecto sedante del esquema anestésico que se esté utilizando.

(EVALUACION DEL RIESGO QUIRURGICO

Mencionar complicaciones habituales temidas: confusión, infección nosocomial, trombosis, aumento de estadía hosp,
aumento de mortalidad a los 12 meses.

Se ha informado de cambios mentales que duran meses o años tras una intervención quirúrgica mayor en el AM en
relación con el uso de anestesia general, razón por la cual, en la medida de lo posible, suele preferirse la loco-regional.
Hay varias explicaciones posibles: estrés en el intraoperatorio, episodios perioperatorios de hipoxemia o hipotensión* y
acción prolongada de los fármacos administrados*. Aunque para algunos autores, las razones están relacionadas con
antecedentes de depresión, uso de medicación anticolinérgica, más que la técnica anestésica utilizada.

Se ha reconocido sí que la anestesia regional puede estar asociada a mayor NÚMERO de retención urinaria dada la más
lenta recuperación del SNS y del SNA.)

Es importante tener en cuenta la medicación que usaba previamente el paciente, con o sin prescripción.

Hay medicamentos que pueden precipitar confusión: antiparkinsonianos, neurolépticos, antidepresivos. Los diuréticos
pueden precipitarla por desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido-base y uremia. Los antihistamínicos (antiH1-H2) también
pueden desencadenar confusión, informar de uso previo,racionalizar su uso tanto en el intrahospitalario como en casa.
Cuando sea posible, deberá suspenderse su uso o reducirse su uso.

AUNQUE SABEMOS QUE LA INTELIGENCIA NO DISMINUYE CON LA EDAD, SÍ ES CLARO QUE HAY UNA DISMINUCIÓN EN
LA IRRIGACION SANGUINEA CEREBRAL Y DEL TAMAÑO CEREBRAL, DISMINUCION NUMERO DE NEURONAS Y
CONEXIONES ENTRE ELLAS, POR LO QUE ES ESPERABLE QUE EXISTAN, PROBLEMAS DE VISION, AUDICION, PERDIDAS DE
CONCENTRACION, MEMORIA, DIFICULTAD PARA ORGANIZAR LA INFORMACION. ES UTIL COMPLEMENTAR LA
RECOLECCION DE LA HISTORIA CONSULTANDO AL CUIDADOR.
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Algunos de los posibles efectos colaterales son: aumento en el sangrado durante la cirugía, efectos en el corazón y
́
presión sanguinea y reacciones con los sedantes.

Hay una necesidad de distinguir aquellos criterios que nos favorezca una pesquisa de los pacientes que tengan más riesgo
de tener morbilidad secundaria a medicamentos y sea ha podido determinar que son aquellos paciente tomando 5 o más
medicamentos, 12 o más dosis diarias, tomando un grupo limitado de medicamentos donde están anticoagulantes,
digoxina, anticonvulsivantes, pacientes que se pueden estar atendiendo con más de un médico al mismo tiempo (muchas
veces se da la situación que un paciente se atiende en un hospital con un especialista de forma ambulatoria o requiriendo
hospitalización, pero además se atiende en un CESFAM, además va un médico particular una o dos veces al año y eso
favorece la prescripción simultanea que muchas veces se duplican y puede generar confusiones y errores), si retira en más
de un lugar medicamentos. Son todas situaciones que son posible estudiar y que nos ayudaría a distinguir a esos pacientes
con mayor riesgo de morbilidad secundaria a medicamentos.
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En Chile 48,5% de la población consume al menos 1

medicamento.

8,4% consume productos naturales con fines terapéuticos.

Estudio SABE: en Chile, 90% toma a lo menos 1 medicamento y 80% más de 7.

Se debe destacar que, a nivel nacional, de acuerdo con los resultados de la tercera encuesta nacional de calidad de vida
en la vejez, ha habido un aumento en la ingesta de medicamentos, que pasó de 2,9 en promedio el año 2007 a 3,6 para
2013. La mayor ingesta de medicamentos se da entre mujeres, personas de más edad y personas sin educación superior

Vamos a encontrar a pacientes poco informados y orientados con respecto a esta utilización excesiva de medicamentos
que pueden conllevar problemas para la salud.

Estudios han comprobado que pacientes mayores de 65 años usan de 2 a 6 fármacos prescritos y de 1 a 3 de venta libre
o de uso herbolario.
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Polifarmacia y fragilidad

 La polifarmacia puede definirse como la utilización de un número excesivo de medicamentos, habitualmente 4 ó

más, incluyendo tanto aquellos bajo prescripción médica, como los de venta libre.

 La polifarmacia es identificada como un factor de fragilidad en el adulto mayor.

Entre los múltiples problemas de salud que afectan al adulto mayor se encuentra la polifarmacia o polifarmacoterapia,
considerado fenómeno habitual que concierne a la práctica médica y médica-geriátrica. Esta peligrosa condición preocupa
ya a las autoridades médicas en el ámbito internacional y es de interés no sólo a nivel científico, sino también familiar y
social.10

La presencia de varias enfermedades y dolencias lleva en ocasiones a una prescripción excesiva por parte del médico o a
una automedicación por el propio paciente, con un elevado número de fármacos, lo que se llama polifarmacia.11 Aunque
no existe un consenso sobre el número de fármacos necesarios para considerar a un paciente polimedicado, la
polifarmacia puede ser definida como el consumo concomitante y regular de 4 o más medicamentos, aunque hay autores
que la describen como el consumo de 5 o más medicamentos.12

¿Cómo priorizamos?

Pacientes tomando más de 4 medicamentos al día se puede considerar como polifarmacia, pero particularmente van a
ser vulnerables aquellos que han sufrido modificaciones en su tratamiento habitual, por ejemplo, los que han sido dado
recién de alta porque inician tratamiento.

Pacientes tomando medicamentos de alto riesgo, porque están asociados a un estrecho margen terapéutico o a efectos
adversos graves, cualquier error de medicación que ocurra en alguna parte de la cadena de utilización de medicamentos
puede favorecer la aparición de síndrome geriátrico o efectos adversos muy complicados.

- Hipnóticos – riesgo de desorientación y caídas.

- Diuréticos – deshidratación, falla renal y confusión derivada de hipokalemia.
- AINEs – retención urinaria, sangrado digestivo.
- Antihipertensivos – caídas resultantes de hipotensión postural.
- Digoxina – náuseas y vómitos, confusión (intoxicación?)
- Acenocumarol y Warfarina – hematomas, sangrados.

Los ancianos con enfermedad de Parkinson son especialmente vulnerables a complicaciones en el periodo
perioperatorio.

- Síndrome de abstinencia por retirada abrupta de levodopa. Cuando un paciente se somete a cirugía es habitual
encontrar que se suspendan abruptamente los medicamentos por boca, pero hay ciertos tratamientos que
pueden ser determinantes, en el caso de los pacientes con parkinson la literatura recomienda no suspender el
tratamiento no más allá de 6 horas, sobre todo cuando es levodopa y carbidopa, ese tipo de asociaciones, porque
la dependencia farmacológica que se produce es muy elevada y si se retiran de forma abrupta pueden generar
síndrome de abstinencia con complicaciones como agitación y delirium muy difícil de manejar.
- Manejo de la ansiedad.
- Algunos antieméticos podrían estar contraindicados, como la metoclopramida por sus efectos parkinsonianos.
- Ojo con fármacos usados en prevención de delirium, porque algunos de ellos también van a tener efectos
extrapiramidales.
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Detectando prescripciones potencialmente inapropiadas en pacientes de edad avanzada

CRITERIOS DE BEERS

Categoría 1

- Medicamentos y grupos farmacoterapéuticos potencialmente inapropiados y que deberían ser evitados en

personas mayores.

Categoría 2

- Medicamentos y grupos farmacoterapéuticos potencialmente inapropiados y que deberían ser evitados en

personas mayores con ciertas condiciones médicas.

Categoría 3

- Medicamentos y grupos farmacoterapéuticos que deben ser usados con precaución en personas mayores.

De estas revisiones extensa uno puede tratar de elaborar tablas resumen que puede distribuir en los servicios clínicos,
ideal si hay una unidad de geriatría en el centro hospitalario, pero no siempre es así, lo mismo en APS, son ayuda memoria
muy importante y con la práctica la vamos adquiriendo.

¡EVITAR!

Hay ciertas formulaciones como es en el caso de los bloqueadores de calcio como en el caso de nifedipino que tiene
liberación inmediata que debería evitarse en los adultos mayores, está asociado a más hipotensión, si podemos obtener
aquellos de liberación sostenida en el tiempo -que por lo general lleva un costo mayor- o utilizar algunos de vida media
más prolongada como el nitrendipino, es mejor preferirlo porque así será menos la probabilidad de hipotensión que puede
estar asociada a caídas.

El uso de medicamentos en ciertas condiciones que pudieran ser condiciones de riesgo como es en el caso de insuficiencia
renal, en el caso de la espironolactona que ojalá se evite en pacientes con clearance menor 30 ml/min porque el riesgo de
hiperkalemia es elevado y con ellos complicaciones cardiacas y extra cardiacas.

El uso de agentes a nivel de SNC, como antidepresivos tricíclicos, ciclobenzaprina que es un derivado tricíclico que es mejor
evitar que tiene una elevada carga colinérgica, efectos sedantes, pueden causar hipotensión ortostática, efectos
arritmogénicos, por lo general no genera un beneficio terapéutico y sí mucho riesgo de efectos adversos graves.

La clorfenamina se debería evitar por sus efectos pro deterioro cognitivo y alteración de la memoria.

La nitrofurantoína, especialmente si la función renal es disminuida porque además perdería efectividad y favorecería
cuando se usa en tratamiento largos como la profilaxis antibiótica cuando hay ITU requirente provocando efectos adversos
a nivel pulmonar, hepático y otros que se han descrito, aunque sean raros son potencialmente graves.

La amiodarona en el caso de primera línea de una arritmia cardiaca o taquiarritmia, puesto que está asociada a muchos
efectos adversos metabólicos, endocrinos, pulmonares, en la piel, etc. Y los efectos más temidos, los efectos
arritmogénicos. Muchas veces puede ser remplazada por agentes betabloqueadores que tiene propiedades
antiarritmogénicas y que en el contexto de un paciente con insuficiencia cardiaca son de elección.

La digoxina a dosis mayores, más de medio comprimido al día, 0,125 mg, en pacientes AM no debería usarse.
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Benzodiacepinas y drogas Z para el manejo del insomnio, ojalá no se usarán, y en el caso de las drogas z como zopiclona
no se debería usar más de 30 días porque se ha visto los mismos efectos adversos que las benzodiacepinas, ya no se
considerar drogas más seguras. Pueden tener efectos a nivel cognitivo y cardiaco.

Agentes hipoglicemiantes, más aún aquellos lo que tienen vida medias prolongadas, no habrá un chequeo continuo
glicémico, una mejor alternativa es usar insulina ya que es más segura en este grupo de pacientes.

Ketorolaco sobre todo en el manejo perioperatorio como analgésico, es muy usado, suelen usarse dosis mayores de 60
mg endovenoso que es lo máximo recomendado para paciente anciano.

PRN: por real necesidad.

Algunas prescripciones que evitar en AM y que no se mencionan en criterios de Beers (STOP &START)

- AINEs en pacientes con HTA moderada-severa, IC, ERC.

- Vasodilatadores periféricos en caso de hipotensión postural persistente con caída de PAS > 20 mmHg
- Betabloqueadores en pacientes diabéticos con más de 1 episodio/mes de hipoglicemia sintomática.

Nuevamente podemos hacer listas resumen que describan que medicamentos están en la lista negra y en la lista verde
que pudiera ser el pro uso, y algunos interesantes pudieran ser:

- Metformina, sobre todo cuando hay resistencia en la insulina, obesidad, síndrome metabólico en general y
ausencia de insuficiencia renal crónica o clearance de creatinina mayores de 50 ml/min están completamente
aconsejados, favoreciendo una mayor compensación de la diabetes y una prevención de complicaciones derivada
la diabetes, menor riesgo cardiovascular.
- IECA, en la prevención de nefropatías.
- Antiagregantes plaquetarios, en este grupo de pacientes con riesgo cardiovascular elevado que pueden disminuir
la aparición de complicaciones trombóticas y que deberían indicarse en pacientes. Si hay un riesgo gastrointestinal
esta debe evaluarse y requerir profilaxis. Distinto es en la profilaxis primaria en aquellos pacientes sin riesgo
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cardiovascular, pero en aquellos que si tiene riesgo cardiovascular estos medicamentos están perfectamente
indicados.
- Estatinas, en pacientes que además tengas diabetes o con otro tipo de riesgo cardiovascular que van a ir a prevenir
complicaciones cardiovasculares como cerebrovasculares.

STOPP/START, estos mismos criterios alertan situaciones en las que se indican medicamentos para tratar condiciones o
patologías en las que no evidencia de utilidad clínica y si riesgo de efectos adversos.

El uso prolongado de omeprazol se ha asociado a osteoporosis.

Cuando se han realizado estudios de la subutilización de medicamentos indicados y como esto impacta en la calidad de
vida, efectivamente se demuestra que hay terapias como la antiagregante plaquetaria, estatinas, IECA, betabloqueadores
que muchas veces no se indicar y eso favorece la descompensación de patologías crónicas que motivan la hospitalización,
la necesidad de acudir a unidades de emergencia.

Reciente evidencia ha ido reafirmando algunas de estas alertas que generan estos criterios y revisiones sistemáticas de
literatura:

- Anticolinérgicos: deterioro cognitivo y demencia de nuevo inicio.

- Antipsicóticos: hospitalización y falla renal aguda.
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- Antimicrobianos: interacciones farmacológicas y mortalidad. Aquí el cotrimoxazol sale bastante mencionado y
terapias profilácticas de largo uso, y sabemos que está asociado a trastornos electrolitos como son la hiperkalemia
e hiponatremia, ambos pueden generar alteraciones cognitivas y a nivel cardiaco.
- Medicamentos psiquiátricos y sedantes: eventos adversos y visitas a urgencia.

Minimizando el riesgo de efectos anticolinérgicos graves en personas mayores

Geriatría

Cuando damos una atención farmacéutica integral estamos interesados de conversar con los pacientes de evaluar el grado
de conocimiento que tiene respecto a su patología, el grado de adherencia de terapias crónicas, distinguir dentro de esta
medicación potencialmente inapropiada, por lo tanto, nos encontramos con herramientas que nos ayudan en nuestro
quehacer diario y sobre todo si tienen el privilegio de tratar ambulatoriamente a estos pacientes, hacer seguimiento en el
tiempo.

Es muy importante medir el impacto en las intervenciones que tenemos con nuestros pacientes y particularmente en el
grupo geriátrico esto debe hacerse de forma multidimensional, apuntando con aspectos como la calidad de vida del
paciente, si nosotros capaces de enlazar resultado -no solo clínicos también humanísticos- negativos con una mayor
prevalencia de medicamentos potencialmente inapropiados como lo que hemos visto, estamos apuntando a hablar en el
mismo lenguaje del equipo médico, en especial el de geriatría.
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Depresión en el adulto mayor

Es bastante frecuente lamentablemente, no tendría por qué acompañar la vejez, pero a veces está presente, y es bueno
mencionar que hay algunas escalas que podemos aplicar o interpretar y que están validadas en el grupo de paciente
geriátricos y que nos puede ayudar a alertar al equipo tratante de un indicio de una depresión donde va a requerir
tratamiento y ojalá sea el más apropiado.
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Preguntas para medir la calidad de vida

¿Qué hago en la práctica?

 PASO 1: Hacer una lista de los medicamentos y terapia complementaria tomada por el paciente, valorar
conocimiento de las enfermedades y tratamientos ¡Anamnesis farmacéutica, entrevista semi-estructurada,
bolsa de medicamentos!

 PASO 2: Identificar potenciales síndromes geriátricos inducidos por fármacos ¡Anamnesis farmacéutica, DBI
(escala de riesgo anticolinérgico)!

 PASO 3: Detectar e intervenir en la sobreprescripción e disprescripción de medicamentos ¡MAI!

 PASO 4: Medición e intervención sobre la adherencia farmacológica ¡Anamnesis farmacéutica, test de

adherencia! ¡educación!

 PASO 5: Medir parámetros para establecer posología geriátrica: peso, talla, depuración renal ¡Cockroft-Gault!

 PASO 6: Evaluación e intervención sobre la infraprescripción: ¡STOPP/START!

 PASO 7: Prevenir las RAM por retiro inadecuado de medicamentos ¡ADWEs!

 PASO 8: Evaluar la capacidad de manejo de medicamentos de la persona mayor ¡DRUGS!

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 PASO 9: ¡INFORMACIÓN MÍNIMA AL PACIENTE!

¿Qué es lo minimo que debe saber el paciente? TODO.

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