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206584227
Original imeclimái
DATOS DE USUARIO DATOS DE IPS
Nombre: LUZ CARMENZA SANCHEZ CASTELLANOS IPS primaria: Corporación Ips Boyaca - Ctiiquinquira
Documento: Cédula Ciudadanía - 23497238 Plan: Pos Contributivo
Sexo: Femenino Nivel: 1 Edad: 48 años IPS solicita: Corporación Ips Boyaca - Chiquinquira
Tipo de afiliado: Cotizante Dx Principal: I10X Entidad recobro: No aplica
IMPORTANTE: Autorización valida solamanta dantro de los 90 días slgulantes a la expedición. Racuarda actualizar tus datr» en nuestra página web,app o en nu ástras oficinas de atendón el afiliado.
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< 3 I TIPO DE PAGO
COPAGO VLR. MODERADORA Capitación
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INSTITUCIÓN REMITIDA
Nombre IPS: Fisioclinicspa Dirección: CrS No 22-40 Teléfono: 7265782
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- DOCUMENTO NO,VAL!DO COMO AUTORIZACION PARA RED EXTERNA Impreso por: pjbellol 1/2/2019 4:37:49 PM
HISTORIA CLINICA
Fecha Ingreso: 23/05/2019 Hora Ingreso: 02:16 Número Ingreso: 24755494 n' Historia: 24000200
Fecha Atención: 23/05Q019 Hora Atención: 02:19 Ambito de Realización: ambulatorio
Fecha Fin Alendón: 22J05r20^9 Hora Fin Atención: 02:44 Tipo Consulta: Evoludon Historia Clínica Ambulatoria
Nombre IPS: MI IPS Boyaca - IPS Chiquinquira
IPS Primaria: Corporadon Ips Boyaca - Chiquinquira
Convenio: MEDÍMAS EPS S.AS.
Datos Paciente
Nombre: LUZ CARMENZA SANCHEZ CASTELLANOS Tipo Identifjcadón; Cédula Ciudadanía N° Identificación: 23497238
Tipo Afiliado: cotizante Estado Civil; soltero Fecha Nacimiento: 0l/09/l970 Edad: 48 años 8 meses 21 días
Sexo: FEMENINO Ocupadón: mejoradora hogar Direcdón: cra8nio-67 Télefono: 7262616
Acompaflante: solo Teléfono: 3124857351 Parentesco: otro
Responsable: Teléfono: .
Finalidad: no aplica Causa Extema: otra
Anamnesis
Referencia y Contrareferencia:
Motivo de Consulta: CLUB DE LA SALUD
Enfermedad Actual: PACIENTE 48 AÑOS FEMENINO CON ANTECEDENTE DE CATETERISMO SIN EVIDENCIA DE ALTERACIÓN CORONARIA EN
2015. MIGRAÑA EN MANEJO CON NEUROLOGIA. SANOS EN MANEJO CON CPAP, HTA LARINGITIS CRONICA.
PREDIABETES- MANEJO; METFORMINA 850 MG DIA, LOSARTAN 50 MG C/12H. ASA 100 MG DIA, IMIPRAMINA 25 MG DIA
HCLTZ 25 MG DIA. FLUOXETINA 20 MG DIA ACTAUELMNTE REFIRE AGUDIZACION DE SINTOMAS EPIGASTRALGIA
TFIAE RESULTADOS DE GASES ARTERIALES: F102 21 % PH 7.460 PC02 37.8 P0257 MM/HG CHC03 - 26.9 BIOQUIMICA
CTC02 28 MM/MOL LACTATO0.85 ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL 17/05/2019 EST/^DOPOSCOLECISTECTOMIA 16/05/2019
MENOR 15 PCR 1.19 VSG20 MM/H AMÍLASA3S.0 FA 99
Escala del Dolor
Discapaddades
Fecha ingreso: 23/05/2019 Hora ingreso: 02 16 Número Ingreso: 24755494 N* Historia: 24000200
Impresión Diagnóstica
DIAGNOSTICO PRINaPAL* Gastritis, no espeoficaoa
Código CIEtO: K297
npo de Diagnóstico: CONFIRMADO REPETIDO
Observación:
Ayudas Diagnósticas
Proceámierto: ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE Lateralidad: Cantdad: 1
SOD
Observadóa* nnalldad: DIAGNOSTICO
Análisis
PACIENTE 48 ANOS FEMENINO SE DA MANEJO Y RECOMENDACIONES GENERALES SE CAMBIA MEDICACION SE ORDENA EKG POR
ANTECEDENTE
Medicamentos
Medicamento: HIOSCINA N-BUTIL BROMURO X10MG(TAB)
Posdogla: Tomar vía Oral, 1 TA6LETA(s) cada 8 Hora(s] durante 5 dia(s)
Vía Acceso Oral
Cantidad 15
Observadones;
Ips; MI IPS Boyaca - IPS Chiqumquira
Cantidad 30
Observadones:
Ips: MI IPS Boyaca - IPS CNqumquica
Plan de Manejo
CONTROL 1 MES
Fecha Ingreso: 23/05/2019 Hora Ingreso: 02:16 Número Ingreso: 24755494 n'Historia: 24000200
Fecha Atención: 23/05/2019 Hora Atención: 02:19 Ambito de Realización: ambulatorio
Fecha Fin Atención: 23/05/2019 Hora Rn Atención: 02:44 Tipo Consulta; Evoludon Historia Clínica Ambulatoria
Nombre IPS; MI IPS Boyaca - IPS Chiquinquira
IPS Primaria: Corporación Ips Boyaca - Chiquinquira
1
Profesional: Karen Uzeth Roncando Solano Especialidad: MEDICINA GENERAL
SERVICIOS REALIZADOS
CANTIDAD
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OTRAS ESPECIALIDADES MÉDICAS
Ciclos:
Gestaciones:
Partos:
Abortos:
Nacidos Vivos:
Nacidos Muertos:
Ectopicos;
Fecha ultimo parto:
¿Cuál?:
Inicio vida sexual:
MEDICAMENTOS
Nombro Casa Justificación Cantidad Prioridad Concentración Via Do;
IMIPRAMINA CLORHIDRA 25 MG TOMAR 25 MG 180,00 Urgente 25 ORAL 25 24 35 días
TABLETA CADA 24 HORAS TABLETA HORAS
POR 180 DIAS
SERVICIOS
Nombre Indicadores
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR SS: control en 2 meses 1,00 Urgente
ESPECIALISTA EN NEUROLOGÍA
BLOQUEO DE UNIÓN MIONEURAL 10 PUNTOS 10,00 Urgente
BLOQUEO PARACERVICAL BILATERAL 2 PUNTOS 2,00 Urgente
TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE CRÁNEO SIMPLE 1,00 Urgente
Fecha Ingreso: 15/05/2019 Hora Ingreso: 07:04 Número Ingreso: 24464212 N* Historia: 23705190
Fecha Atendén: 15/05/2019 Hora Atención: 07:19 Ambito de Reailzadén: ambulatorio
Fecha Fin Atendén: isro5/20i9 Hora Fin Atendén: 07:37 Tipo Consulta: Evoludon Historia Clínica Ambulatoria
Nombre IPS: Mi iPS Boyaca •iPS Chiquinqulra
IPS Primaria: Corporadon Ips Boyaca• Chiquinqulra
Convenio: MEDIMAS EPS S.A.S.
Ciudad: CHquinquIra Grupo Atendén: Ninguno de los anteriores
Datos Padente
Nombre: LUZ CARMENZA SANCHEZ CASTELLANOS Tlpo Identiflcadón: Cédula Ciudadanía N'Identíficadón: 23497238
Upo Afiliado: cotizante Estado CMI: soltero Fecha Nacimiento: oi/09/i97o Edad: 48 aftos 8 meses 13 días
Sexo: FEMENINO Ocupadón: ama de casa Direcdón: crabnio-67 Télefono: 7262616
Acompafiante: • Teléfono: 4 Parentesco: otro
Responsable: Teléfono;
Finalidad: no aplica Causa Extema: enfermedad general
Anamnesis
Referencia y Contrareferenda:
Motivo de Consulta: control
Enfermedad Actual: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE CATETERISMO SIN EVIDENCIA DE ALTERACION CORONARIA EN 2015. MIGRAÑA EN
MANEJO CON NEUROLOGIA. SAHOS EN MANEJO CON CPAP, HTA. LARINGITIS CRONICA. PREDIABETES.
MANEJO; METFORMINA 850 MG DIA LOSARTAN 50 MG C/12H, ASA 100 MG DIA, IMIPRAMINA 25 MG DIA HCLTZ 25 MG DIA
FLUOXETINA20 MG DIA
TRAE PARACLINICOS:31/08/2017: ECOCARDIOGRAMA HIPERTROFIA CONCENTRICA VENTRICÜLAR IXZUQIRDA LEVE, FEVI
63%. RESTO DENTRO DE LO NORMALHOLTER 24H 2016: DENTRO DE UMITES23/03/2018: HBA1C.5.7%. HDL 54, LDL 94, CT:
172, CREATININA 0.6. GLICEMIA 91. T4L 0.96, TG: 117. TSH:3.3, MICROALBUMINURIA 9.8. INSULINA LIBRE 7,9,14/04/2018:
ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS: HIATO AMPLIO. GASTRITOIS CRONICA ANTRAL. ANOMALIA DENTOFACIAL
05/04,"2018; NASOFIBROLARINGOSCOPIA LARINGITIS CRONICA, REFLUJO. PARESIA CUERDA VOCAL IZQUIERDA.13/04/2018'
ESPIROMETRIA RESTRICCION LEVE. RX DE TORAX: GRANULOMAS EN PULMON.05/06/2018: TAC DE TORAX
CONTRASTADO; GANGUOS UNFATICOS DEAPARIENCIA REACTIVA A NIVEL DE MEDIASTINO, CAMBIOS DEGENERATIVOS
OSEO A NIVEL DE LA COLUMNA. 23AJ3/2019: ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS: ESOFAGITIS GRADO B/D HERNIA
HIATAL, GASTRITIS CORPOROANTRAL. BIOPSIA: GASTRITIS CRONICA ANTRW. MODERADA FOLICULAR NO ATROFICA
CON ACTIVIDAD MODERADA, HEUCOBACTER PYLORI */**■*, BI0SPASIA2: gastritis aonica anlral actolvidad moderada
helicobacter pylori *1***. 04/04/2019: DENSITOMETRIAOSEA: DENTRO DE LIMITES NORMALES. 04/04/2019; TAC DE CRANEO
SIMPLE: DENTRO DE LIMITES NORMALES. PACIENTE YA VALORADA POR GASTROENTEROLOGIA QUIEN SOLICITA NUEVA
ORDEN DE ENDOSCOPIA YA VALORADA POR ORTOPEDIA QUIEN SOLICITA RADIOGRAFIAS ADICIONALES YA VALORADA
POR NEUMOLOGIA QUIEN CONSIDERA DEJAR IGUAL MANEJO YA VALORADA POR NEUROLOGIA QUIEN DEJA ORDEN DE
IMIPRAMINA.
03/05/2019; GLICEMIA; 83, HBA1C; 6%. CH: NORMAL CALCIO: 9.5. LDL 104, CT; 178. CREATININA: 0,58 POTASIO'3 2
SODIO: 139, TG. 116. HDL 54. TSH. 3.3 MICROALBUMINURIA: 20 UROANAUSIS. NORMAL.
Escala del Dolor
Discapa ddades
Antecedentes Ginecoobstétricos
Vaginales: 0 Meoor«-Mayo(5; NO
Riesgo: NO APLICA
Fecha Ingreso: 15/05/2019 Hora Ingreso: 07:04 Número Ingreso: 24464212 N® Historia: 23705i90
Fecha Atendón: 15/0SC019 Hora Atención: 07:19 Ambito de Realizadón: ambulatorio
Fecha Fin Atención: ^SlQ5r20■\9 Hora Fin Atendón: 07:37 Tipo Consulta: Evolutíon Historia Clínica Ambulatoria
Nombre IPS: Mi IPS Boyaca - IPS Chiquinquira
IPS Primaria: Corporadon Ips Boyaca - Chiquinquira
Satuadórt: Glucomeofa:
Examen Físico
Paita dd Cuerpo
Aspecto Cerrera! Nombre Variable: Buen aspecto geireral y mucosas húmedas
Observadón:
Cardiovascular Nombre VarldXe: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares sin soplos
Observadórc
Neurológico Nombre Variable: Normal
Observadórt
impresión Diagnóstica
DIAGNOSIlCü PRINCIPAL Hipertensión esencial (primaria)
CMooaElO: I10X
T1podeDla9)ás1íco: CONFIRMADO REPETIDO
Obsetvadón:
Recomendaciones:
Ayudas Diagnósticas
Procedmiento: CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR Laterelidad; No Aplica
Observación:
Análisis
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE ANTECEDENTES DESCRITOS EN EL MOMENTO EN CONTROLES CON ORTOPEDIA. CON
COMORBILIDADES CONTROLADAS. CON ENDOSCOPIA QUE SOLO MUESTRA GASTRITIS CRONICA, CON HELICOBACTER QUE NO
REQUIERE TRATAMIENTO POR CANTIDAD ESCASA. SE DECIDE MANEJO CON ESOMEPRAZOL 40 MG DIA, Y SE EVALAUARA RESPUESTA,
ADEMAS PACIENTE EN ESPERA DE VALORACION POR REUMNATOLOGIA Y EN CONTROLES CON ORTOPEDIA, SE DECIDE ESPERARA 15
DIAS MAS DE MANEJO CON FLUOXETINA Y SE INICIARA DIETA ESTRICTA.
Observadones:
I - IPS Chiquinquira
Fecha Ingreso; 15/05/2019 Hora ingreso: 07:04 Número ingreso: 24464212 N* Historia: 2370S190
Fecha Aiendón: 15/05/2019 Hora Atención: Ambito de Realización: ambulatorio
Fecha Fin Atención: 15/05/2019 Hora Fin Atención: 07:37 Tipo Consulta: Evolución Historia Clinica Ambulatoria
Nombre iPS: MI IPS Boyaca - IPS Chiquinquira
IPS Primaria: Corporación Ips Boyaca • Chiquinquira
Convenio: MEDIMAS EPS SAS.
Observadoras:
Cantidad 30
Obsetvadones:
Ips; Mi IPS Boyaca• IPS Chiquinquira
Medicamento: IMIPRAMINAX25MG(TAB)
Posologia: Tomarvía Oral, 1 TABLET/ys)cada 24 Hora(s)durante 30 día(s)
Via Acceso Oral
Cantidad
Cantidad
Cantidad
Obsetvadortes:
MI IPS Boyaca - IPS Chiquinquira
CALLE 17 No.9-32
Plan de Manejo
Fecha Inoreso: 15A)5/2019 Hora Ingreso: 07:04 Número Ingreso: 24464212 N" Historia: 23705190
Fecha Atención: 15/05/2019 Hora Atención: 07:19 Ambito de Realización: ambulatorio
Fecha Fin Alendón: 15/05/2019 Hora Fin Atención; 07:37 Tipo Consulta: 'Evoludon Historia Clínica Ambulatoria
Nombre IPS: MI IPS Qoyaca - IPS Chiquinquira
IPS Primaria; Corporation Ips Boyaca• Chtquinquira
Convenio: MEDIMAS EPS SAS.
Ciudad: CNquinquira Grupo Atención: Ninguno de los anteriores
ORDEN DE llflEDICAMENTOS
Ambito: AMBUUTORIO Admisión: ¿¿67076 EXT No. iótiém
Paciente: CC 23497238 SANCHEZ CASTELLANOS LUZ CARMENZA Edad: 48 a 6 m 25 d Fecha nao: 01/09/1970
Género: FEMENINO Carpeta:
PABELLON: HABITACION: CAMA:
APB: MEDIMAS EPS S.A.S Contrato: MEDIMAS EPS S.A.S
Tipo Contrato: 01-EPS. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Especialidad de ingreso:
CUM Nombre medicamento Presentación Vfa administración Cantidad Autorización Prioridad Dosis Frecuencia No. MiPRESS
iNFORMACiON DiAGNOSTICA
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Ordenado por: TRIANA RODRIGUEZ JAVIER DARIO Registro Médico: 80032291 Dependencia: CENTRAL DE
•Señor usuario: si usted presenta alguna reacción adversa luego del consumo de estos medicamentos, favor
avisar al PBX 3538000 ext Servicio Farmacéutico.
03/26/2019 rptOrdenesMedicamentos.rpt