ENDOMETRIOSIS

Endometriosis Torácica

18 DE MARZO DE 2018
LUIS VICENTE VAZQUEZ CRESPO
Universidad Veracruzana Facultad de Medicina Región Veracruz
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Contenido
Caso 2................................................................................................................................................ 2
¿Cuál es el diagnóstico más probable? ................................................................................... 3
¿Cuál de las siguientes NO es asociado con la endometriosis torácica?...................... 4
¿Cuál es el mecanismo propuesto para el neumotórax espontáneo? ............................ 5
¿Cuál es el tratamiento ideal de neumotórax espontáneo? ............................................... 6
Progestágenos ................................................................................................................................ 7
Conclusión ..................................................................................................................................... 10
Bitácora ........................................................................................................................................... 10
Referencias .................................................................................................................................... 11
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Caso 2
A 41 años, presenta mujer a la clínica ambulatoria pulmonar con una historia de neumotórax
pulmonar del lado derecho, que se había resuelto. Ella le da una historia de varios neumotórax
espontáneo en su lado derecho en los últimos 6 años.

Se proporciona un historial médico de la endometriosis y está siendo tratado de forma sintomática

con ocasionales sobre los medicamentos de venta libre. Ella también tiene una historia de el lado
derecho el procedimiento pleural después de la segunda neumotórax. Sin embargo, a pesar de esta
intervención quirúrgica, ella sigue teniendo la recurrencia del neumotórax. De la nota de cada uno
de neumotórax resuelto sin la intervención o complicación.

Pruebas de función pulmonar (PFP) se llevó a cabo demostrando un FEV 1 del 86% previsto, la
capacidad pulmonar total (TLC) de 112% del valor teórico y la capacidad de difusión del 93%
previsto. No hubo respuesta significativa al desafío broncodilatador. Sus restantes antecedentes
médicos es importante para el dolor lumbar crónico de un L4-5 hernia de disco, ahora el estado
post-discectomía, dolor crónico de rodilla por osteoartritis, y la cirugía artroscópica del ligamento
cruzado anterior. Sus medicamentos de venta libre sólo son anti-inflamatorios y un
multivitamínico. Ella nunca ha usado tabaco o las drogas recreativas. La historia familiar es normal.

Figura 1: Una radiografía de tórax anteroposterior del último episodio de neumotórax.

Figura 2: Alta resolución tomógrafo computado (TCAR) tras la resolución de un neumotórax.

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¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A. El neumotórax espontáneo

B. Linfangioleiomiomatosis

C. Enfermedad congénita ampollosa

D. Síndrome de Marfan

El neumotórax catamenial es un trastorno poco común que afecta a las mujeres en edad
reproductiva, definido como un neumotórax espontáneo que ocurre dentro de las 72 horas de la
menstruación. La etiología exacta no está clara, pero probablemente esté relacionada con la
endometriosis. Se hipotetiza que el tejido endometrial ingresa al tórax a través de defectos
diafragmáticos y / o microembolización a través de las venas pélvicas. Las mujeres se presentan con
mayor frecuencia con neumotórax del lado derecho. El diagnóstico se establece sobre bases
clínicas.

El LAM afecta a las mujeres en edad fértil y se caracteriza por la proliferación de músculo liso
intersticial pulmonar atípico y la formación de quistes. El estrógeno probablemente desempeña un
papel importante teniendo en cuenta que la enfermedad progresa con frecuencia durante el
embarazo y disminuye después de la ooforectomía. Los receptores hormonales se han identificado
en un subtipo de células del músculo liso que son específicas para el MELA. Las principales
características clínicas son dificultad para respirar, sibilancias, tos productiva y hemoptisis. El
examen físico es variable y puede incluir crepitantes espiratorios al final de la espiración,
hiperinflación o disminución de los sonidos respiratorios . El neumotórax espontáneo ocurre en el
50 por ciento de los casos, a menudo requiere pleurodesis. La PFT generalmente muestra
obstrucción con una capacidad de difusión severamente reducida. Al principio del curso de la
enfermedad, la radiografía es esencialmente normal y progresa a opacidades intersticiales,
panalización e hiperinflación. La TC de tórax de alta resolución es importante para los cambios
quísticos parenquimatosos. Este padecimiento se encuentra ligado a la esclerosis tuberosa,
enfermedad de carácter autosómico dominante con la presencia de tumores como el rabdomioma
cardiaco y manchas hipocrómicas, si este fuera el diagnostico, no se podría llegar a el por datos
insuficientes

El síndrome de Marfan es un trastorno del tejido conectivo multisistémico dominante autosómico

causado por mutaciones en el gen de fibrilina-1 en el cromosoma 15q21.1. El diagnóstico se hace
clínicamente y se basa en los estigmas físicos de la enfermedad y los antecedentes familiares. El
riesgo de neumotórax es mayor en esta población. Esto se atribuye a la ruptura de ampollas
subpleurales, este padecimiento se descarta por la ausencia de pectus excavatum, y falta del reporte
anormalidades de crecimiento características de la enfermedad como extremidades
desproporcionadas y una brazada mas larga que la altura de pies a cabeza, además, no se reportan
problemas cardiacos tipos de este padecimiento como el aneurisma de la aorta.
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¿Cuál de las siguientes NO es asociado con la endometriosis

torácica?
A. Hemoptisis

B. Dolor de cuello

C. Nódulos pulmonares

D. Derrame Trasudativos

La endometriosis torácica, que es la causa más probable del neumotórax catamenial, puede
presentarse en otras formas. El neumotórax es la presentación más común (73%) seguido de
hemotórax (14%), hemoptisis (7%) y nódulos pulmonares (6%). Curiosamente, el hemotórax se
correlacionó más con la presencia de endometriosis pleural o pélvica. La hemoptisis es causada por
tejido endometrial endobronquial o parenquimatoso ectópico. Durante la broncoscopia, las
lesiones aparecen como parches de color rojo violáceo que sangran fácilmente al contacto. La
citología mostrará grupos de pequeñas células cuboidales características del tejido endometrial. El
dolor también es bastante común y, a menudo, se debe a implantes endometriales diafragmáticos.
La incomodidad puede referirse al cuello, hombro, cofre o brazo ipsilateral.
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¿Cuál es el mecanismo propuesto para el neumotórax

espontáneo?
A. Fenestraciones diafragmática congénita

B. Fenestraciones diafragmática Adquirido de los implantes endometriales

C. La diseminación metastásica del tejido endometrial

D. La liberación de trometamina dinoprost durante la menstruación

E. Todo lo anterior

El mecanismo para el neumotórax catamenial no está claro. Cuatro posibles mecanismos han sido
propuestos. El primer mecanismo potencial son los defectos diafragmáticos congénitos que
proporcionan una abertura entre la cavidad peritoneal y la atmósfera. Cuando el tapón de moco
cervical está ausente, se permite que el aire migre hacia arriba a través de la cavidad peritoneal
hacia el espacio pleural. El segundo mecanismo implica implantes endometriales necróticos en la
superficie diafragmática creando una perforación en el diafragma. En tercer lugar, el neumotórax
catamenial también podría ser causado por la diseminación metastásica de los implantes
endometriales a través de las venas pélvicas que alcanzan la circulación sistémica. Este último
mecanismo propuesto implica implantes que alteran la superficie pleural durante la menstruación.
La prostaglandina dinoprost trometamina, que está presente en el plasma de algunas mujeres
durante la menstruación, contrae los bronquiolos y la vasculatura, lo que puede ocasionar
neumotórax cuando el tejido alveolar está dañado y el broncoespasmo asociado prohíbe la
espiración.
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¿Cuál es el tratamiento ideal de neumotórax espontáneo?

A. Anticonceptivos orales

B. Pleurodesis

C. Reparación de defectos diafragmáticos

D. Intervención quirúrgica combinada con manipulación hormonal

Existen varias opciones terapéuticas para tratar el neumotórax catamenial. El tratamiento no

quirúrgico incluye supresión hormonal con medicamentos, como leuprolide, una hormona
liberadora de gonadotropina y anticonceptivos orales estándar. La intervención quirúrgica incluye
salpingo-ooforectomía bilateral, cierre de defectos diafragmáticos y pleurodesis. La malla de
poliglactina también se ha utilizado para cubrir el diafragma en un esfuerzo por ocluir las
fenestraciones ocultas. Esto también promueve la adhesión del pulmón al diafragma. En general,
un abordaje quirúrgico combinado seguido de la manipulación hormonal ha tenido más éxito en la
prevención de recurrencias, con una tasa de éxito del 50%. La toracoscopia asistida por video es el
método preferido para la evaluación y el tratamiento quirúrgicos. Las superficies pleurales y
diafragmáticas pueden inspeccionarse en ese momento, los implantes endometriales superficiales
se vaporizan usando una combinación de hidrodisección y láser de dióxido de carbono. Los
implantes más profundos, sin embargo, requieren una disección nítida. Con la toracoscopia asistida
por video, los defectos diafragmáticos pueden resecarse y cerrarse con un dispositivo de
engrampado endoscópico. La toracotomía estándar puede emplearse cuando falla la toracoscopia
videoasistida en intervenciones quirúrgicas inadecuadas o previas. La pleurodesis de talco y la
pleurectomía solo deben considerarse en casos de fracaso del tratamiento .

A pesar de la bibliografía pupular al tema, a mi preferencia, optaría por comenzar por el tratamiento
farmacológico como acción primaria esperando como beneficio disminución del tamaño del
material endometrial, ya que este es hormono-dependiente, con la supresión hormonal detendrías
y disminuirías el crecimiento y tamaño del endometrio ectópico, además de que podría llegar a no
ser posible el tratamiento quirúrgico, solo el caso de no ser muy eficaz continuar con el tratamiento
Qx. O usar tratamiento farmacológico pre y post evento quirúrgico para evitar la resección de
parénquima pulmonar como en el caso de las lobectomías secundarias a este padecimiento.
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Progestágenos
Mecanismo de acción

El mecanismo de acción de la progesterona, es similar al de otras hormonas esteroideas. Los

progestágenos entran a la célula y se unen a receptores de la progesterona distribuidos entre el
núcleo y el citoplasma. El complejo ligando-receptor se une a un elemento de respuesta de
progesterona (PRE) para activar la transcripción genética. El elemento de respuesta para la
progesterona parece ser similar al elemento de respuesta de los corticoesteroides y la especificidad
de la respuesta depende del receptor que esté presente en la célula, así como en otros
correguladores de receptor específicos entre célula y la interacción con factores de transcripción. El
complejo progesterona-receptor forma un dímero antes de unirse al DNA. Como el receptor de
estrógenos, puede formar heterodímeros así como homodímeros entre dos isoformas: A y B. Estas
isoformas se producen por división alterna del mismo gen.

Efectos de la progesterona

La progesterona tiene poco efecto sobre el metabolismo de proteínas. Estimula la actividad de la

lipoproteína lipasa y parece favorecer el depósito de grasa. Sus efectos sobre el metabolismo de
carbohidratos son más notorios. La progesterona aumenta la concentración basal de insulina y la
respuesta de ésta a la glucosa. Casi nunca hay cambio manifiesto en la tolerancia de carbohidratos.
En el hígado, la progesterona favorece el almacenamiento de glucógeno, tal vez por facilitación del
efecto de la insulina. La progesterona también favorece la cetogénesis. La progesterona puede
competir con la aldosterona por el receptor de mineralocorticoides del túbulo renal y causa un
decremento de la resorción de Na+, lo que lleva a una mayor secreción de aldosterona por la corteza
suprarrenal (p. ej., en el embarazo). La progesterona aumenta la temperatura corporal en los seres
humanos. No se conoce el mecanismo de ese efecto, pero se ha sugerido una modificación de los
centros de regulación de la temperatura del hipotálamo. La progesterona también altera la función
de los centros respiratorios. La respuesta ventilatoria al CO2 aumenta por la progesterona, pero los
progestágenos sintéticos con un grupo etinilo no tienen efectos respiratorios, lo que lleva a una
disminución mensurable de la Pco2 arterial y alveolar durante el embarazo y en la fase lútea del
ciclo menstrual. La progesterona y los esteroides relacionados tienen también efectos depresivos e
hipnóticos en el cerebro. La progesterona se encarga del desarrollo alveololobulillar del aparato
secretor en la mama. También participa en la secreción súbita preovulatoria de LH y causa la
maduración y los cambios secretores del endometrio que se observan después de la ovulación. La
progesterona reduce las concentraciones plasmáticas de muchos aminoácidos y lleva a una mayor
excreción urinaria de nitrógeno. Induce cambios en la estructura y función del retículo endoplásmico
liso en animales de experimentación.

Progestágenos sintéticos

Los análogos de progesterona de 21 carbonos antagonizan la retención de sodio inducida por la

aldosterona. Los compuestos restantes (compuestos “19-nortestosterona” de tercera generación)
producen un cambio residual en el estroma endometrial, no mantienen el embarazo en animales
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de experimentación, son más eficaces inhibidores de gonadotropinas y pueden tener mínimos

efectos estrogénicos y androgénicos o anabólicos. Algunas veces se conocen como “andrógenos
obstaculizados”. Los progestágenos sin actividad androgénica incluyen desogestrel, norgestimato y
gestodeno. Los primeros dos de esos compuestos se usan en combinación con etinilestradiol para
la anticoncepción oral en Estados Unidos. Los anticonceptivos orales que contienen el progestágeno
acetato de ciproterona (también un antiandrógeno), en combinación con etinilestradiol, se utilizan
con fines de investigación en Estados Unidos.

Aplicaciones terapéuticas.

Las hormonas progestacionales se usan sobre todo para el tratamiento de sustitución y la

anticoncepción hormonal. Además, son útiles para predecir supresión ovárica a largo plazo con
otros fines. Cuando se utilizan solos en grandes dosis parenterales (p. ej., acetato de
medroxiprogesterona, 150 mg intramusculares cada 90 días), producen anovulación y amenorrea
prolongadas. Este tratamiento se ha empleado en la dismenorrea, la endometriosis y los trastornos
hemorrágicos cuando hay contraindicación de los estrógenos y para la anticoncepción.

El principal problema con este esquema es el tiempo prolongado que se requiere en algunos
individuos para el retorno de la función ovulatoria después del término del tratamiento. No debe
utilizarse para pacientes que planean un embarazo en el futuro cercano. Esquemas similares alivian
los bochornos en algunas mujeres en la menopausia y se pueden usar si está contraindicada la
estrogenoterapia.
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El acetato de medroxiprogesterona, 10 a 20 mg por vía oral dos veces por semana, o las dosis
intramusculares de 100 mg/m2 cada una a dos semanas evitan la menstruación, pero no detienen
la maduración ósea acelerada en las niñas con pubertad precoz.

Los progestágenos no parecen ser de utilidad en el tratamiento del aborto habitual o la amenaza de
aborto. Los informes iniciales de la utilidad de estos compuestos fueron producto de la aseveración
no corroborada de que después de varios abortos, la posibilidad de aborto repetido era mayor de
90%. Cuando se administran progestágenos a pacientes con abortos previos se alcanza una tasa de
rescate de 80%. Hoy se reconoce que pacientes similares abortan sólo 20% de las veces, incluso sin
tratamiento. Por otro lado, la progesterona se administró de manera experimental para retrasar el
trabajo de parto prematuro con resultados alentadores.
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Conclusión
La terapéutica para la endometriosis torácica dependiendo de la bibliografía es el tipo de abordaje
que se recomienda todas las medias terapéuticas toman en cuenta la prescripción médica y la
intervención quirúrgica, nuestro caso hipotético en los exámenes de imagenología no muestra
adherencias ni penetración diafragmática, es ese caso yo procedería con el tratamiento
recomendado con Manglio P. en su publicación “Catamenial pneumothorax caused by thoracic
endometriosis. Radiology Case Reports. 2018”, el articulo mas resiente mas reciente de mi
bibliografia, en el cual se recomienda como accion primaria el tratamieto medico y como medida
secundaria la intervencion quirurgica, ya que el tratamieto farmacologico disminuye el tamaño del
tumor por si solo, aunque meciona que en caso de realizarse la intervencion quirurgica, debe de
administrarse tratamieto medico, ya que esto reduce el indice de residivas en un 50%

Pronostico
Resultados a corto plazo
 Eliminar los síntomas endometriales
o La terapia con progestágenos inhibe el crecimiento de los cuerpos endometriales
ectópicos y propicia su degradación y eliminación del cuerpo por medio de su
cascada natural de apoptosis.
 Eliminar el tejido endometrial
o Resecar el tejido endometrial de forma quirúrgica para la desaparición del
neumotórax.
Resultado a largo plazo
 Evitar recidivas de neumotórax catamenial o y otras posibles complicaciones como
hemotórax
o Con el tratamiento de progestágenos se evita el crecimiento de nuevos nódulos de
endometriosis en el tórax, de ese modo se espera evitar recidivas, aunque solo se
logra en el 50% de los casos

Bitácora
En esta ocasión, el trabajo en equipo se vio poco favorecido por las pocas clases que se lograron,
nos juntamos 2 veces en la biblioteca, en una de ellas estuvo Jean Carlo y el las 2 Fausto, para
trabajar con las actividades correspondientes a esta evaluación. La discusión se dio poco, el
neumotórax espontaneo como diagnostico fue algo difícil de establecer desde mi punto de vista, ya
que yo lo veía como una afectación secundaria más que como un diagnóstico, revise las otras 3
opciones de manera exhaustiva, de hecho llegue a creer que diagnostico era
Linfangioleiomiomatosis por los problemas articulares que presentaba la paciente, sinceramente,
llegue al diagnóstico que de neumotórax catamenial al pasar a la segunda pregunta, en ese
momento investigue la entidad de la endometriosis de forma extensiva, luego la centré en la
endometriosis torácica y así fue como me di cuenta de que de no ser por esa segunda pregunta mi
diagnostico habría estado equivocado, por lo tanto, probable mente todo el trabajo de mi equipo
habría estado mal.
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Referencias
1. Ginecologia y Obstetricia de Mexico. Diagnostico y tratamiento de endometriosis. Ginecol
Obstet Mex. 2013; 79(11).

2. Manglio p, al E. Catamenial pneumothorax caused by thoracic endometriosis. Radiology Case

Reports. 2018; 13.

3. Papadakis MA, McFhee SJ. diagnostico clinico y tratamiento. 56th ed. ciudad de mexico: Mc
Graw Hill; 2017.

4. Parazzini F, al e. Epidemiology of endometriosis and its comorbidities. European Journal of

Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2017; 209.

5. Saglam M, al e. Pulmonary endometriosis: Diagnosis with computed tomography and high

resolution computed tomography (HRCT). European Journal of Radiology Extra. 2015; 56.

6. Velasquez M, Velasquez M. Neumotórax catamenial. Rev Colomb Cir. 2015; 30.

7. Bruton LL, Laso jS, Parker KL. Las bases farmacologicas de la terapeutica. 11th ed. Mexico, D.F:
McGrawHill; 2006.