TRIAJE EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA

DEFINICIÓN
Triaje es una forma de clasificar a los pacientes. Desde el 2015 se puede usar la palabra “triaje” con J. Clasificarlo para su primera
atención, nació de las guerras napoleónicas y a la vez nacían las ambulancias.
 Origen: verbo “TRIAR” que significa escoger, seleccionar.
 Objetivo: devolver a los soldados al campo de batalla.
 El principal objetivo del triaje: determinar ¿quién debe ser visto primero? Esto debido a que la demanda es mayor que la oferta y
entonces tenemos que clasificarlos. Cuando la oferta es grande y la demanda es pequeña, se atiende a todos (quizás en la parte
privada funcione así en algunos centros).
REGLAS EN EL TRIAJE
 Rápido -> En el traje me debo demorar no más de 5 minutos; no
diagnostica, solo clasifica.
 Completo -> Hay que preguntar FUR; pues si se le pide una tomografía
y estaba gestando 4 semanas puede hacerle daño al bebé. Preguntar
alergias, comorbilidades importantes.
 Preciso y seguro -> Preciso: tener herramientas en el triaje, siempre
tener pulso oxímetro, tensiómetro, termómetro. Seguro: buen lenguaje,
que el paciente se sienta bien atendido.
En nuestro país la norma técnica (del 2006) dice que son 4 prioridades (pero
en el mundo son 5 prioridades).
Van desde 1: si no lo atiendo, se muere. Y 5 como un payaso: no es
una emergencia, pero quiere que lo atiendan.
¿QUIÉN DEBE HACER TRIAJE?
Profesional con perfil:
 Experiencia
 Buena capacidad de comunicación
 Paciencia, discreción, comprensión
 Capacidad organizativa y resolutiva
 Capacidad de reconocer pacientes auténticamente graves

OBJETIVOS
1. Identificar rápidamente a los pacientes en riesgo vital
2. Priorizar en función de la condición clínica, con un nivel de clasificación y con ello ver en qué orden se atiende (de más grave a
menos grave) -> Si hay alguien que está convulsionando lo mandaré a shock trauma o sala de reanimación.
3. Reevaluación periódica de los pacientes que no corren riesgo vital -> Pero si llega un paciente post ictal le diré que espere, ha
convulsionado pero está lúcido, podré decirle que espere y de repente en la espera puede convulsionar; debe haber una evaluación
periódica a ello se le llama re triaje, para comprobar si en verdad se ha descompensado. triaje avanzado es darle algo al paciente
mientras espera (darle ibuprofeno si presentaba fiebre).
4. Derivar el área más apropiada que el paciente precisa (boxes) -> Dolores abdominales se mandan a Medicina Interna, no a cirugía.
Y cuando se define el diagnóstico (por ejemplo si es una apendicitis) va a cirugía recién.
5. Informar al paciente y los familiares de las necesidades diagnósticas del paciente
6. Disminuir la congestión del servicio, organizando el flujo de pacientes -> Si viene un paciente con faringitis prioridad 5 se le manda
a tópico de atención.
7. Registro adecuado y oportuno del paciente -> Debemos registrarlo todo.
CLASIFICACIÓN DE TRIAJE
 Triaje primario: Se debe realizar en el mismo lugar del accidente o desastre (hablamos de IMV incidente de múltiples víctimas, el
bombero hace triaje). El objetivo que persigue es controlar las vías respiratorias, detener hemorragias y aplicar medidas de
reanimación cardiopulmonar, utilizando equipos básicos de primeros auxilios y tarjetas de triaje.
 TRIAGE SHORT
El que se utiliza es el SHORT. S: sale caminando/ H: habla sin dificultad/ O: obedece órdenes/ R: respira/ T: taponar hemorragias.

Primero se pregunta si puede caminar, si la respuesta es SÍ, son VERDES, pero en ese momento son verdes; no significa que todo el
tiempo lo serán, pues puedo tener un trauma abdominal cerrado con una rotura hepática pero aún puede caminar. Si la respuesta es
NO, se le pregunta si habla sin dificultad (vía aérea permeable) u obedece ordenes sencillas (sensorio conservado), si la respuesta
es SÍ, es amarillo; si la respuesta es NO cualquiera de las 2 o solo 1, se pregunta si respira, si la respuesta es SÍ es rojo, si la respuesta
es NO es negro (está muerto). A un negro no se le hace RCP, se le deja y se rescata a los vivos.

TRIAGE START
Simple triaje y rápido tratamiento
Abrir las vías aéreas: maniobra frente mentón. Todos los que están en ROJO tienen que salir rápido. Para evaluar circulación veo pulso
radial o llenado capilar sobre todo. Si el llenado capilar está presente evalúo la conciencia. Si está ausente o > 2 segundos debo
hacer control de hemorragia.
 Triaje secundario: Se debe realizar en un lugar amplio, fuera de peligro y cercano al área del siniestro, con acceso fácil para las
ambulancias, debe ser realizado por médicos y personal paramédico especializado. El objetivo que persigue es evaluar prioridades,
aplicar tratamiento prehospitalario, estabilización de lesionados, establecer la magnitud del problema y solicitar ayuda. Utilizando
equipos avanzados para la atención de pacientes y sistemas de comunicaciones (radios con código por ejemplo 10/10 significa
rápido, urgente, corre).
META
Metodología extra hospitalaria de triaje avanzado

En respiración: vemos el tórax, si hay deformidades, disociación en ventilación. En circulación vemos el llenado capilar, la frecuencia
cardíaca, la presión. En neurológico, si está desorientado o no responde las preguntas. Exposición es cómo ha sucedido si fue eyectado
del cayó y cayó, o si fue por una bomba, entre otros.
Después de toda la primera parte, se valora la PARTE QUIRÚRGICA. Si tengo paciente con trauma facial porque se golpeó la tráquea
o tiene una bala metida en la cara y tiene comprometida la vía aérea, es una prioridad 1 ROJA y quirúrgica, debo llevarlo a sala.
 Triaje terciario: Se realiza a nivel hospitalario en la sala de emergencia. Se realiza por haber mayor demanda que oferta. Por lo
tanto pueden llegar:
- De zona de incidente
- De manera espontánea (de la casa, o estaba caminando y se cayó de la nada)
Primero, debemos conocer cómo es un proceso en emergencia.

El paciente va al área de ADMISIÓN, pasa a triaje, hay gente que está esperando en triaje y puede abandonar (si quiero brindar calidad
de atención los abandonos deberían ser <2%).
El tiempo que debo atender en el triaje de 0 a 5 minutos.
Para que me hagan el triaje no debo esperar más de 10 minutos.
De los que son atendidos en el triaje algunos irán a consulta externa y otros a emergencia. En emergencia esperarán para ir a un box o
tópico de emergencia.
Los rojos van a shock trauma y los naranjas, amarillos, verdes y celestes son los que van a entrar a box. Los colores indican tiempo de
esperar para entrar.
La estancia en el box debe ser menos de 3 horas (ideal), pero nuestras estancias pueden llegar hasta 12 horas (porque tenemos que
pedir imágenes, laboratorio, interconsulta).
Modelo australiano

El primer sistema de triaje de 5 prioridades fue AUSTRALIANO

en el año 1993. Vemos los niveles. FUE EL PRIMERO QUE
EMPEZÓ EN EL MUNDO.
Modelo canadiense

Luego vino el triaje CANADIENSE.

SISTEMA MANCHESTER

El Sistema Manchester empezó en el año 1996, en Manchester

(INGLATERRA). Comenzaron a registrar a los pacientes.
Hicieron algoritmo y comenzaron a ordenarse, demostraron
que había 52 motivos para ir a emergencia. Es un software que
crea preguntas que le hacen al paciente y van respondiendo.
El Sistema Manchester lo divide en 5 prioridades:
 Rojo -> inmediato. Objetivo tiempo: 0. Si veo que alguien está convulsionando, le pongo un tubo, no puedo dudarlo. Cuando alguien
convulsiona no se oxigena, se debe llevar a shock trauma.
 Naranja -> Muy urgente. Tiempo de espera: no más de 10 minutos. Dolor de pecho, HTA, DM, vida sedentaria, dolor opresivo en el
pecho probablemente tenga un IMA.
 Amarillo –> Urgente. Puede esperar: 60 minutos.
 Verde -> Menos urgente. Puede esperar: 120 minutos.
 Azul -> No urgente. Puede esperar: 240 minutos.
En Brasil, Chile, Ecuador usan este sistema. En Perú algunos lo usan pero no como software, como debería ser, se vuelve subjetivo.
En emergencia hay que ser objetivos, debo comprobarlo (convulsiones).

Discriminadores

Cualquiera de los parámetros de riesgo vital de arriba, son prioridad roja, tienen que ir a atención inmediata.
Hemorragia mayor: no la puedo controlar con un apósito. Hemorragia
menor: sí la puedo controlar con un apósito. Ninguna hemorragia es verde o azul, si llega un paciente sangrando lo mínimo es
AMARILLO.
Hipertermia: >40 es naranja. Hipotermia: <36,5 es naranja. Ninguna temperatura es ROJA. Pero si viene un niño con fiebre y está
convulsionando, la convulsión hace que sea ROJA. La fiebre mínimo es NARANJA.
Ñas garantías implícitas: niños, gestantes y ancianos.
Ningún dolor es ROJO NI AZUL.

Que sea abrupto no le da ningún color. Tampoco si es agudo.

Pero si viene con molestia dentro de los últimos 7 días sí se le
clasifica. Paciente con cefalea de más de 2 semanas, lo evalúo
según el dolor no el tiempo, si el dolor es 10/10 u 8/10 según
la escala EVA (escala visual analóga).
Viene mujer en edad reproductiva, viene con dolor súbito que puede ser un embarazo ectópico, manos frías, llenado capilar >2 segundos,
desorientada (SHOCK). Será rojo, prioridad 1.

Modelo andorra

Modelo ANDORRANO, es un modelo que utiliza más discriminadores

más diagnósticos y más motivos de ingreso.

ESI (ÍNDICE DE SEGURIDAD Y EMERGENCIA)

Es un modelo que sí podemos aprender. Utiliza al Manchester como referencia. Usa

discriminadores claves que permiten definir los recursos que se utilizarán en el
paciente.
 Prioridades
 Prioridad I: Es el paciente de gravedad súbita extrema
 Prioridad II: Es el paciente en situación de alto riesgo,
 Prioridad III: Es el paciente con necesidad de múltiples exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas
 Prioridad IV: El paciente con necesidad de exploración diagnóstica o terapéutica, y requiere tratamiento ambulatorio en forma
periódica.
 Prioridad V: El paciente acude por una necesidad que no compromete ningún órgano o sistema y no requiere ninguno tratamiento
urgente o emergente.

Lo divide en A, B C y D.
En recursos por ejemplo si se pide una placa de tórax, se da anti inflamatorios, se pide hemograma, entre otros.

¿Está el paciente Confundido, letárgico o desorientado?

 Confundido: inapropiada respuesta a estímulos, disminución en el período de atención y la memoria.
 Letárgico: soñoliento, duerme más de lo habitual, responde adecuadamente a los estímulos.
 Desorientado: el paciente es incapaz de responder a las preguntas correctamente sobre la hora, lugar o persona.

Ejemplos de los pacientes que se encuentran confundidos, letárgicos o desorientados:

 Paciente anciano.
 En el caso de niños menores de 3 meses de edad, cuya madre informa que el niño está durmiendo todo el tiempo.
 El adolescente encontrado confundido y desorientado.
Cada uno de estos ejemplos indica que el cerebro puede estar estructural o químicamente comprometido.
¿Está el paciente con dolor severo o distress?
 Observación clínica y/o calificación de dolor ≥ 7 en una escala de 0 a 10
 El sufrimiento intenso puede ser fisiológico o psicológico

Ejemplos de dolor:
 Paciente con dolor en el flanco de 10/10 que retuerce.
 Mujer de 80 años de edad con dolor abdominal 7/10 generalizado con náuseas severas.
 Paciente de 30 años con una crisis aguda de enfermedad de células falciformes.

Recursos en ESI

Punto de decisión C: recursos necesarios

ASPECTOS IMPORTANTES
El área de la Unidad de triaje debe cumplir las siguientes condiciones:
 Debe tener acceso directo a las ambulancias, sin obstáculos que impida su ingreso
 Al menos tener una cubierta adecuada (techado y paredes que protejan al personal
 Iluminación adecuada
 Fácil acceso a la Unidad de Shock trauma y a los diferentes tópicos del servicio
 Acceso a conexión telefónica y soporte informático
 Área construida de aproximadamente 6 mt² a 9mt2.
MONITOREO HEMODINÁMICO
Se le hace a un paciente con shock hemodinámico, a un paciente crítico (el que está en riesgo de muerte o incapacidad permanente
o temporal).
 Es el control sistemático y permanente de las variables fisiológicas del paciente cuyo objetivo es reconocer y detectar de manera
temprana las alteraciones fisiológicas de órganos y sistemas que eventualmente puede provocar complicaciones al paciente.
 Puede ser:
- No invasivo
- Invasivo
Normalmente en emergencia usamos monitor no invasivo, de 5 parámetros: presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación,
temperatura y frecuencia respiratoria. También existe monitoreo neurológico que evalúa el Glasgow cada cierto tiempo. Por ejemplo
un paciente con ACV hemorrágico que tiene de Glasgow 15 ¿Cuánto debo esperar para llegar a definir que se está inflamando o debe
entrar a sala? ¿Cuánto debe caer el Glasgow? El Glasgow debe caer 2 puntos, sería una emergencia neurológica y se debe definir
qué se va a hacer. Puede haber monitoreo de la glicemia; en un paciente con cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar, diabetes
descompensada. Monitoreo fetal en una gestante para ver si hay sufrimiento fetal y debe ir a cesárea.
QUÉ SE NECESITA
 Dispositivo -> monitor con sus parámetros
 Experticia y conocimiento del equipo
 Registro -> algunos monitores guardan los parámetros 24 horas otros 6 horas, es importante que lo que se mide se traslade a una
hoja de registro. Se va a ver tendencias.
- Manual
- Electrónico
PROPÓSITO DEL MONITOREO
 Alertar -> no hay que apagarlo
 Guía terapéutica
 Diagnóstico oportuno
 Pronóstico
PARÁMETROS DE UN MONITOR

 Frecuencia cardiaca
 Saturación de oxígeno
 Frecuencia respiratoria
 Presión arterial con la PAM
 Ritmo cardiaco
 Onda de pulso (pulso oximetría)
 Registra los datos de última hora
 Temperatura.

Cuando vemos presión arterial nos guiamos de la presión arterial media (PAM), si la PAM es < 70 mmHg significa que hay mala perfusión.
Para hacer un buen monitoreo debemos ver que esté bien puesto el brazalete, que sea adecuada la talla para la contextura del paciente.
 La FC está elevada (normal hasta 100 y
tiene 108). Está saturando bien (normal es
de 95 a 100%); con saturación de 90% tengo
presión de 60 en sangre arterial. La FR está
en 43 (taquipneico). La PAM es 89, está
dentro del parámetro esperado. De
temperatura tiene 39, tiene fiebre.

¿Qué hacer al ver alteraciones del monitoreo?

 La interpretación del monitoreo a realizar solo es útil si se asocia a un razonamiento clínico de la condición del paciente basado en
la HC, ex físico y resultados de laboratorio: Reevaluar el caso
 Reconocimiento temprano de las alteraciones fisiológicas
 Ver tendencias para tomar decisiones anticipadas
 Tomar decisiones en el manejo.
 Determinar pronóstico según las determinadas variables y sus tendencias.
 Trate al paciente no al monitor!!