KUESIONER PENELITIAN

KEEFEKTIFAN PENERAPAN LATIHAN RANGE OF MOTION (ROM)

PADA PASIEN STROK DI RUANG PENYAKIT SARAF PRIA RSUD
TGK CHIK DITIRO SIGLI KABUPATEN PIDIE

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Responden

Nama :

Umur :

Alamat :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Agama :

Status :

Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :

Diagnosa Medis :

2. Data Fokus

Ds :

……………………………………………………….............................

.................................................................................................................

.................................................................................................................
 Do :

……………………………………………………….............................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

3. Pola Kebiasaan

Pola makan/minum :

………………………………………………………..............................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

Pola aktivitas/istirahat :

………………………………………………………..............................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

Pola Eliminasi:

………………………………………………………..............................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

Personal Hygience :

………………………………………………………..............................

..................................................................................................................

..................................................................................................................
4. Pemeriksaan Fisik

a. Tekanan Darah :

Nadi :

Respirasi :

Suhu :

b. Keadaan Umum :

c. Tingkat Kesadaran :

d. Pemeriksaan head toe toe

1) Kepala dan Leher :

2) Mata :

3) Telinga :

4) Hidung :

5) Bibir dan mulut :

6) Leher :

7) Thorax :

8) Abdomen :

9) Genetalia :

10) Pemeriksaan Ekstermitas :

5. Pemeriksaan Penunjang

………………………………………………………..............................

..................................................................................................................

..................................................................................................................
 6. Pemerikssan Diagnostik

………………………………………………………..............................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

B. IMPLEMENTASI

1. Cuci tangan.

2. Mengucapkan salam.

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan, serta meminta persetujuan

pasien.

4. Menjaga privasi klien, persiapkan tempat tidur (TT), kunci TT, posisi

TT dalam tinggi yang tepat

5. Posisikan klien pada posisi terlentang dan lurus

6. Lakukan ROM pasif pada kepala dan leher: fleksi, ekstensi,

hiperekstensi, fleksi internal dan rotasi.

7. Lakukan ROM pasif pada ekstermitas atas kanan dengan gerakkan dan

jumlah pengulangan yang tepat

a. Bahu: abduksi, adduksi, fleksi, ekstesnsi, sirkumduksi, rotasi

internal dan rotasi luar

b. Siku: fleksi dan ekstensi

c. Lengan bawah: supinasi dan pronasi

d. Pegelangan tangan dan jari-jari tangan: fleksi, ekstensi,

hiperekstensi, abduksi dan adduksi

 e. Ibu jari: fleksi, ekstensi, hiperekstensi, abduksi, adduksi dan

oposisi

8. Lakukan ROM pasif pada ekstermitas bawah kanan dengan gerakkan

dan jumlah pengulangan yang tepat

a. Pinggul: abduksi, adduksi, fleksi, ekstesnsi, sirkumduksi,

rotasi internal dan rotasi luar

b. Lutut : fleksi dan ekstensi

c. Mata kaki : dorsofleksi dan plantar fleksi

d. Kaki : inverse dan eversi

e. Jari – jari kaki : fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi

9. Evaluasi tindakan terhadap pasien.

10. Cuci tangan.

11. Dokumentasi.

C. EVALUASI

1. Emosi Perasaan

a. Bagaimana perasaan bapak hari ni, apakah bapak merasa senang

tentang lartihan range of motion pada hari ini?

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………
2. Feed back terhadap tindakan yang dilakukan

a. Coba bapak gerakkan bagian tubuh yang mampu bapak gerakkan

sekarang ?

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

3. Kesimpulan

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………