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Colombia VERSIÓN 2
FECHA DE
APROBACIÓN
24/10/2018
HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
Gobernación de PÁGINA 1 de 8
Santander
Información Ocupacional
FACTOR DE RIESGO
EMPRESA TIPO DE RIESGO CARGO TIEMPO EPP
F Q B ERG SEG PSC OTRO
Antecedentes familiares
Gobernación de PÁGINA 2 de 8
Santander
Antecedentes Personales
Descripción de Antecedentes
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MENARQUIA _______ CICLOS _________ REGULARES: SI ____ NO ____ FUM _____ DISMENORREA: SI ___ NO ___
PARIDAD: G___ P____ A ____ C ____ E ____ M ____ V ____ FPP ______________________ FUP _________________________
HABITOS TOXICOS
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HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
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TABACO NO FUMADOR__ EXFUMADOR __ AÑOS DE SUSPENSION ____ FUMADOR___ AÑOS ____ NOCIG/DIA ________
LICOR TOMA HABITUALMENTE: SI __ NO __ EDAD DE INICIO ___ AÑOS DE HABIITO ___ TIPO DE LICOR __________________
TIEMPO _____________ FRECUENCIA _____________ EXCONSUMIDOR ___ TIEMPO ______ FRECUENCIA __________________
ACTIVIDAD FISICA
DIARIA ____ 1 VEZ/ SEMANA ____ 2-3 VECES/SEMANA ___ 1 VEZ/15 DIAS ___ 1 VEZ AL MES ___ OCASIONALMENTE ___
EXAMEN TESTICULAR:
Gobernación de PÁGINA 4 de 8
Santander
Examen Físico
Signos Vitales FC ______/min FR ______/min PESO _______Kg TALLA _______ mts IMC ______
OJO CARDIACO
CONJUNTIVA CIRCULATORIO
NARIZ SIST.NERVIOSO
DENTADURA MOTILIDAD
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AMIGDALAS SESIBILIDAD
COLUMNA MARCHA
MAMAS
Descripción y ampliación del hallazgo
Evaluación Mental
PORTE Y ACTITUD
ATENCION
CONCIENCIA
ORIENTACION
PENSAMIENTO
AFECTO
SENSOPERCEPCION
ALIMENTACION
SUEÑO
MEMORIA
INTELIGENCIA
LENGUAJE
Examen Visual
Corrección Óptica SI ___ NO ___ TIPO DE CORRECCION: LENTE DE CONTACTO ___ GAFAS ___ L/C ___ XXX ___
ANTECEDENTES ____________________________________________________________________________________
AGUDEZA VISUAL SC CC
OD LEJOS
OI
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HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
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AO
OD CERCA
OI
AO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
PARACLINICOS
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HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
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APTO
APTO CON
PATOLOGÍAS QUE NO
RESTRINGE LABORES
DE SU CARGO
APTO CON
PATOLOGÍAS QUE
RESTRINGE LABORES
DE SU CARGO
EGRESO
EGRESO
SATISFACTORIO
EGRESO NO
SATISFACTORIO
CLASIFICACION DE APTITUD
OBSERVACIONES
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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
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CONDUCTA A SEGUIR
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FIRMA DEL MEDICO FIRMA FUNCIONARIO