MOVIMIENTO ALTERNATIVO INDÍGENA Y SOCIAL – MAIS

INSCRIPCIÓN DE ASPIRANTES A RECIBIR AVAL

FECHA: _________________________

DATOS PERSONALES CARGO AL QUE ASPIRA

Nombres y apellidos: _____________________________________________________ JAL Concejo Asamblea

Número de cédula: __________________ Lugar de nacimiento: __________________ Alcaldía Gobernación

Celular: __________________ Correo electrónico: _____________________________ Cuántos votos se requiere para ser electo:

Redes sociales (Facebook, twitter, página web u otras): ___________________________ REFERENCIAS ELECTORALES

Grupo Étnico: Indígena Afro Otro Ninguno ¿En qué Partido Político ha militado o ha estado afiliado?: _____________
Cuenta con certificado de desafiliación de ese partido: SI NO
Dirección de residencia: ___________________________________________________
Ha sido candidato en pasados elecciones: SI NO
Tiempo de residencia en la entidad territorial donde aspira ser candidato: ___________
Cargo al que aspiró: _____________________________ Año: ________
¿Ha pertenecido a organizaciones sociales o comunitarias?: SI NO Partido que lo avaló: ________________ Votación obtenida: ___________

¿A cuáles?: _______________________________________________________________
¿A qué sector social representa? _____________________________________________
NIVEL ACADÉMICO
Mediante este formato me inscribo como aspirante, y autorizo al Comité
Ejecutivo Nacional del MAIS a realizar el respectivo estudio, como lo
ordenan los estatutos en concordancia con la normatividad nacional.
Cumplidos los requisitos solicito se me otorgue el aval para proceder a
inscribirme como candidato del MAIS para el cargo señalado.

 Ninguno Primaria Bachillerato Técnico Profesional

 Especialización Maestría Doctorado

Nombre de especialización, maestría o doctorado: ________________________

FIRMA HUELLA
ESTUDIO PARA OTORGAMIENTO DE AVAL (Índice derecho)

Usted fue postulado por escrito por el Comité Departamental, Municipal, Distrital, Territorio
Indígena o Colectivo, según corresponda: SI NO

Hizo entrega al Comité de los documentos que solicita el MAIS para su correspondiente
estudio, y previamente el Comité verificó su autenticidad: SI NO