409 809 1 PB

I
Temas de Medicina General Integral
II
Temas de
Medicina General Integral
Volumen I
Salud y Medicina
Roberto Álvarez Sintes
La Habana, 2001
IV
DATOS CIP-EDITORIAL CIENCIAS MÉDICAS
Temas de Medicina General Integral/ Roberto

Álvarez Sintes...[y otros]. La Habana:
Editorial Ciencias Médicas, 2001
2v., XXX, 378 p. : il
Incluye Bibliografía e Índice general

Contiene: 1 Salud y Medicina 2 Principales afecciones del
individuo en los contextos familiar y social
ISBN 959-7132-46-X (Obra completa)
ISBN 959-7132-47-8 (Volumen I)
1. MEDICINA FAMILIAR 2. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
3. MEDICINA COMUNITARIA, I. ÁLVAREZ SINTES, ROBERTO
WB110
Revisión técnica: Dr. Roberto Álvarez Sintes

Edición: Lic. María Elena Espinosa Pérez
Lic.Ana Oliva Agüero
Lic.Tania Sánchez Ferrán
Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez
Realización e ilustración: Ac. Manuel Izquierdo Castañeda
Téc. Yurién Sendón Méndez
Corrección: Marina Castillo Duque
Hortensia Chang Rivero
Composición: Departamento de ECIMED
Emplane: DI. José Manuel Oubiña González
Ac. Manuel Izquierdo Castañeda
Téc. Yurién Sendón Méndez
Belkis Alfonso García
Xiomara Segura Suárez
© Roberto Álvarez Sintes, 2001

© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2001
Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle E No. 452 e/ 19 y 21.
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba .
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Fax:333063. Télex: 0511202
Teléfonos: 32- 5338, 324519 y 32-4579
Tirada: 50 000 ejemplares
V
A Fidel, con la firme disposición de desarrollar en este «ejército de guar-
dianes de la salud» el paradigma biopsicosocial de la medicina, para po-
nerlo al servicio de nuestro pueblo y de toda la humanidad
VI
«… El médico será algo más que alguien que atiende a uno que se
enferma y va al hospital, sino que tendrá un papel especial en la
medicina preventiva, … , en fin será un «Guardián de la Sa-
lud.» (1983)
«…, se hizo todo un programa, se creó un nuevo concepto, con-

vertimos la generalidad en una especialidad: la medicina ge-
neral integral, un concepto asociado a la idea del médico de
familia ». (1997)
Fidel Castro Ruz
VII
Presentación
Quiero presentarles un libro, que más que un libro es un símbolo, la edición

de un texto básico Temas de Medicina General Integral; como toda obra está
llamada a cumplir con su encargo instructivo-formador y además engrosará la
biblioteca personal de los ya miles de profesionales en la Atención Primaria
de Salud en Cuba y de nuestros compañeros en el cumplimiento de sus tareas
en cualquier parte del mundo, el cual será una herramienta poderosa para el
perfeccionamiento del trabajo de cada consultorio del médico y la enfermera
de la familia.
La medicina familiar en nuestro país tomó cuerpo a partir de la idea de Fidel,

se nutrió de lo mejor de la experiencia internacional, fue el signo más impor-
tante en la consolidación de un sistema de salud que llegaba a su tercera
década de existencia, con el reto de convertir a Cuba en una Potencia Médica
Mundial, cuando en Alma Atá en 1979 se había lanzado el reto de «salud para
todos en el año 2000». Asumir las nuevas metas significó replantearse el
enfoque hacia un nuevo paradigma en la formación de los profesionales de la
salud, que tendrían a su cargo la atención integral al individuo, a la familia, a
la comunidad y al ambiente; haciendo acciones de promoción de salud
lidereando su comunidad; conduciendo la prevención de enfermedades y otros
daños a la salud; trabajando con los mayores riesgos de enfermar y morir de su
población; curando como un excelente médico en la cabecera del paciente,
como lo hicieron nuestros ancestros en la lucha por la vida; y rehabilitando
física, mental y socialmente a sus enfermos, en definitiva: ser el guardián de la
salud de nuestro pueblo.
Así, fue necesario un nuevo plan de estudio de medicina para la formación del
médico general básico, y se convirtió la generalidad en especialidad y, a su
vez, esta especialidad en la base del resto de las especialidades; en este proce-
so vio por primera vez la luz el texto provisional Medicina General Integral,
que contiene de manera integrada los contenidos que sostienen las acciones
antes dichas: el paso del tiempo, las experiencias tenidas de más de 15 años y
la mayoría de edad de más de 20 000 especialistas crearon la necesidad de un
nuevo libro: Temas de Medicina General Integral.
Estos cortos, pero importantes años, han permitido acumular el camino reco-
rrido en todos los órdenes: lo asistencial, la organización de los servicios, la
docencia y la investigación, y la integración de los programas en un único
programa de atención integral a la familia. Este material contiene un impor-
tante esfuerzo de síntesis de integración y de sistematización de estas expe-
riencias, así como su actualidad a tono con el estado actual del conocimiento
en las diferentes disciplinas.
VIII
Se han cambiado nuestros escenarios de formación de los futuros médicos y
enfermeras, se han actualizado los contenidos tanto en la enseñanza de pregrado
como en la propia especialización, este es un argumento sustantivo de la
utilidad del libro que les presento.
Este nuevo profesional que se ha gestado no solo ha crecido en número im-

portante que brinda cobertura a más del 99 % de la población en nuestro
territorio, sino que permite que se colabore con un grupo muy importante de
países del mundo, en los lugares más intrincados, atendiendo las difíciles si-
tuaciones de salud que afectan a los pueblos de América y África, validando
su pertinencia y crecientes potencialidades, siendo protagonistas principales
de los indicadores de salud que hoy, aun al paso de los años más duros del
período especial, disfruta nuestro pueblo. Estas son, sin dudas, razones que
sostienen el encargo de elaborar el texto Temas de Medicina General Integral,
que sea compañero de lucha de estudiantes, médicos, psicólogos, personal de
enfermería y profesores, escrito por prestigiosos profesionales de varias gene-
raciones y de varias especialidades, encabezados por un grupo de especialis-
tas en Medicina General Integral, fruto de esta cosecha, y es esto precisamente
lo simbólico, lo profético y lo comprometido de nuestra generación con nues-
tro tiempo en todos los órdenes.
Dra. Yamila de Armas Águila

Viceministra de Salud Pública
IX
Prólogo
Cuando el 4 de enero de 1984 se comenzó, por iniciativa del Comandante en Jefe Fidel Castro, el trabajo
del médico de familia en el área de salud del Policlínico «Lawton», en Ciudad de La Habana, no se podía
predecir que 15 años después, médicos de esta especialidad darían cobertura asistencial, prácticamente,
a toda la población. Hoy, los encontramos trabajando en escuelas, círculos infantiles, fábricas, y
ejerciendo responsabilidades docentes y de dirección en distintos niveles del Sistema Nacional de
Salud. Más recientemente han emprendido hermosas tareas de ayuda solidaria, en remotos parajes de
países hermanos.
Todo comenzó ese año con 10 médicos recién graduados, ubicados en consultorios improvisados,
cada uno con su enfermera para atender a 120 familias. Los resultados superaron todas las expec-
tativas y de la graduación de 1984, se seleccionaron 200 médicos para extender la experiencia a todas
las provincias, incluida la zona montañosa de la provincia Granma.
Múltiples fueron los problemas que demandaron solución, entre ellos, uno que no podía esperar: dispo-
ner de un texto que sirviera de base científica, para su desempeño profesional y formación como
especialista.
Un pequeño colectivo de profesores de medicina interna, pediatría y ginecoobstetricia, asumieron la

dirección de la obra, definieron su estructura en correspondencia con el programa de la residencia y se
rodearon de un grupo de especialistas para escribir los 47 capítulos del libro Medicina General Integral.
Los autores estaban conscientes de la magnitud de esta tarea y de sus propias limitaciones, para imaginar
y llevar al texto los conocimientos fundamentales a incorporar por un especialista que estaba por «na-
cer». Quizás por eso, lo llamaron «texto provisional». No obstante, el libro cumplió su misión y se ha
mantenido durante 16 años.
Ese lapso permitió que Temas de Medicina General Integral, que hoy se presenta, haya sido dirigidio y
escrito, en su mayor parte, por los protagonistas de esta historia: los especialistas en medicina general
integral, que no han tenido que imaginar sino, como resultado de su experiencia, plasmar los conoci-
mientos necesarios para la práctica de esta especialidad.
Los temas que definen y caracterizan la medicina general integral como especialidad, tratados en el
volumen I, han sido ampliados y enriquecidos con la experiencia acumulada de los autores. Pensamos
que los estudiantes de medicina, los residentes en formación y los especialistas no solo encontrarán en
ellos una guía certera y motivante para su trabajo cotidiano, sino que disfrutarán su lectura.
Más de un centenar de coautores y colaboradores han contribuido en este empeño, tanto especialistas de
medicina general integral, como de otras especialidades médicas y profesiones. Un comité de asesores y
otro de arbitraje contribuyeron a velar por el nivel cualitativo de la obra.
X
Unas palabras finales. Un buen médico, entre otras cosas, tiene que estar actualizado en los conocimien-
tos de su especialidad. Es, en realidad, un compromiso moral con su profesión y, sobre todo, con la
población que atiende y confía en él. Esto lo puede alcanzar por diversos caminos: intercambios con sus
colegas, participación en actividades científicas, lectura sistemática de buenas revistas médicas, y hoy
puede hacer uso de la información por vía electrónica, que tiene grandes posibilidades de convertirse en
un medio accesible, diverso y completo de información actualizada. Pero no se debe olvidar que un buen
libro de texto es insustituible, pues es la base sobre la que se inserta toda esa información adicional y
necesaria. Por ello, consideramos tan importante la aparición de Temas de Medicina General Integral y,
desde ya, anticipamos que será punto de referencia para, en pocos años, disponer de una renovada
edición.
Dr. Ernesto de la Torre Montejo

Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular.
Presidente del Tribunal Estatal Nacional para la Obtención del Título
de Especialista de II Grado en Medicina General Integral
XI
Agradecimientos
Para hacer realidad una tarea de este tipo, aunque modesta, hemos necesitado la valiosa, entu-
siasta y oportuna ayuda de prestigiosas instituciones y numerosos compañeros a los que ofre-
cemos nuestra eterna gratitud. Entre ellos:
-El Ministerio de Salud Pública de Cuba.

-El Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
-El Centro Nacional de Perfeccionamiento Médico y Medios de Enseñanza.
-El Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas y su Editorial ECIMED.
-El Centro Nacional de Promoción y Educación para la Salud.
-El Consejo Científico de los policlínicos docentes «Antonio Maceo» y «Luis A. Turcios
Lima» de los municipios Cerro y 10 de Octubre, respectivamente.
-La Sociedad Cubana de Medicina Familiar.
-La Facultad de Ciencias Médicas de Guantánamo.
-El Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas de Guantánamo.
-A los compañeros del Comité Asesor y de Arbitraje, que nos hicieron valiosas sugeren-
cias y rectificaron nuestros manuscritos.
-A los profesores Manuel Rogelio Álvarez Castro, Mariano Valverde Medel, Fidel E.
Ilizástigui Dupuy, Roberto Douglas Pedroso, Cosme Ordóñez Carceller, Mercedes Batule
Batule, José Jordán Rodríguez, Ernesto de la Torre Montejo, José E. Álvarez Hernández
y Sergio Rabell Hernández (recientemente fallecido), por sus consejos y a quienes consi-
deramos ejemplo de médico, investigador y maestro.
-A nuestras familias, que nos apoyaron e incentivaron con su quehacer cotidiano estos
esfuerzos.
-A las editoras María Elena Espinosa Pérez, Ana Oliva Agüero, Tania Sánchez Ferrán y a
las compañeras del Departamento de Composición, las que, a pesar de la experiencia con
nuestros anteriores libros, fueron receptivas con los reclamos, así como por el esfuerzo, la
dedicación y el amor con que siempre acogieron esta difícil tarea. El diseño preparado por
Luciano Ortelio Sánchez Núñez, ha sido un valioso aporte al libro; apreciamos sobrema-
nera su excelente trabajo.
-También damos las gracias a aquellos maestros y colegas que depositaron su confianza
en nosotros y cooperaron para que esta publicación fuese posible.
-No deseamos terminar sin agradecer a quienes siempre nos han estimulado, especialmen-
te y por adelantado a los médicos y enfermeras de familia que son los que deben realizar
la mayor parte de la difícil tarea de atención médica integral a nuestra población, virtud
que lamentablemente no siempre se encuentra en profesionales fuera de la atención pri-
maria de salud.
Los Autores
XII
Autores Principales
de
Temas
Medicina
General
Integral
Dr. Roberto Álvarez Sintes

Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Pro-
fesor Instructor y Asesor Técnico Docente de la Vicerrectoría
de Desarrollo del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La
Habana (ISCM-H). Policlínico Docente «Antonio Maceo»
Dr. Guillermo Díaz Alonso

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor
Instructor del ISCM-H. Policlínico Docente «Luis A. Turcios
Lima»
Dra. Ivet Salas Mainegra

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profeso-
ra Instructora del ISCM-H. Metodóloga del Centro Nacional de
Perfeccionamiento Médico y Medios de Enseñanza (CENAPEM)
Dra. Elia Rosa Lemus Lago

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora
Instructora del ISCM-H. Ministerio de Salud Pública (MINSAP)
Dr. Ricardo Batista Moliner

Instructor del ISCM-H. Master en Epidemilogía. MINSAP
XIII
Coautores
Dr. Rodolfo Álvarez Villanueva Dr. Luis A. Céspedes Lantigua

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. MINSAP Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor
Instructor del ISCM-H. Policlínico Docente «Playa»
Dr. Saúl Armenteros Terán
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxi- Dra. Violeta Chiú Navarro
liar del ISCM-H. Hospital Docente «Joaquín Albarrán» Especialista de I y II Grado en Periodontología. Profesora
Asistente de Estomatología General Integral del ISCM-H.
Lic. María del Carmen Amaro Cano Metodóloga del Viceministerio de Docencia e Investigación del
Licenciada en Enfermería. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Fa- MINSAP
cultad de Ciencias Médicas «Calixto García»
Dra. Magaly Cuza Cáceres
Dr. Humberto Arencibia Pérez Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Alergia e
Especialista de I Grado en Organización y Administración de Inmunología. Hospital Docente Comandante Dr. «Manuel Fajardo»
Salud, y en Gerontología y Geriatría. MINSAP
Dra. Gladys M. de la Torre Castro
Dra. Zaida Barceló Montiel Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. MINSAP
Instructora del ISCM-H. Master en Gerontología Médica y So-
cial. Dirección Municipal de Salud, Habana del Este
Dr. Felipe Barrios Díaz
Especialista de I y II Grado en Pediatría. Master en Nutrición e
Dra. Milagros Delgado González
Higiene de los Alimentos. Dirección Municipal de Salud «10 de
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico
Octubre»
Docente «Guanabo»
Dr. Rafael Borroto Chao
Especialista de I y II Grado en Organización y Administración de
Dr. Fernando Domínguez Dieppa
Salud, y en Educación para la Salud. Centro Nacional de Promoción Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I y II Grado en
y Educación para la Salud (CNPES) Pediatría. Profesor Titular del ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional de
Pediatría
Dra. Isabel Castanedo Rojas
Especialista de I y II Grado en Higiene. Profesora Asistente. Dr. Marco A. Doval Hernández
Investigadora Auxiliar. CNPES Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en
Gastroenterología. Instituto Nacional de Gastroenterología (IGE)
Dr. Juan F. Castañer Herrera
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular Dr. Alberto I. Erice Candelario
del ISCM-H. Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones Especialista de I y II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor
Médico-Quirúrgicas (CIMEQ) Asistente del ISCM-H. Hospital Docente «América Arias».
Facultad de Ciencias Médicas «Calixto García»
Dr. Julio C. Castellanos Laviña
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesor Dr. René F. Espinosa Álvarez
Auxiliar del ISCM-H. Decano de la Facultad de Ciencias Médicas Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profe-
Dr. «Miguel Enríquez» sor Asistente del ISCM-H. Policlínico Docente «Lawton»
Dra. Marta Centelles Cabrera Dr. Orestes Faget Cepero

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Investigador
Atención Primaria de Salud. MINSAP Agregado. Director del Centro de Atención al Diabético
XIV
Dr. Pablo Feal Cañizares Dr. Moisés Hernández Fernández
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los Alimen-
Instructor del ISCM-H. Master en Atención Primaria de Salud. tos. Profesor Titular del ISCM-H. Investigador Auxiliar. Instituto
MINSAP Nacional de Nutrición e Higiene de los Alimentos (INHA)
Dr. Otman Fernández Concepción Dr. Héctor R. Hernández Garcés

Especialista de I Grado en Neurología. Investigador Agregado. Ins- Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
tituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INN) Gastroenterología. IGE
Dr. Juan A. García Fidalgo Dra. Violeta Herrera Alcázar

Especialista de I Grado en Neurología. INN
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesora
Asistente del ISCM-H. Policlínico Docente «Lawton»
Dr. José E. García Nápoles
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Dirección
Municipal de Salud, Centro Habana Dr. Luis E. Hevia González
Dra. Carmen Garrido Riquenes Instructor y Asesor Técnico Docente de la Vicerrectoría de Postgrado
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesora del ISCM-H
Asistente del ISCM-H. Vicedecana de la Facultad de Ciencias
Médicas «Dr. Salvador Allende» Dra. Santa Jiménez Acosta
Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los
Dr. José L. Giroud Benítez
Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora
Especialista de I Grado en Neurología. INN
Titular. INHA
Dr. Ride Gomis Hernández
Especialista de I Grado en Cardiología. Profesor Titular del Dra. Zurina Lestayo O′ Farrill
ISCM-H. Investigador Auxiliar. CIMEQ Especialista de I Grado en Neurología. Investigadora Auxiliar. INN
Dra. Lilia González Cárdenas Dra. Yodalia Leyva Marín

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Especialista de I y II Grado en Psiquiatría y en Sexología Clínica.
Instructora del ISCM-H. Facultad de Ciencias Médicas «Julio Profesora Titular del ISCM-H. Profesora Consultante. Centro Na-
Trigo» cional de Educación Sexual (CENESEX)
Dra. Mayda González Duranza

Lic. Elina de la Llera Suárez
Licenciada en Psicología. Especialista de I Grado en Psicología de
Instructora del ISCM-H. Policlínico Docente «Antonio Maceo»
la Salud. Profesora Instructora del ISCM-H. Policlínico Do-
Dra. Marybel González Limonte cente «Antonio Maceo»
Especialista de I Grado de Medicina General Integral. Policlínico
Docente «27 de Noviembre» Lic. José A. López Espinosa
Licenciado en Información Científico Técnica. Especialista del Cen-
Dra. Griselda V. Hernández Cabrera tro Nacional de Información de Ciencias Médicas.
Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Lic. Isabel Louro Bernal
Clara (ISCM–VC)
Licenciada en Psicología. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Mas-
ter en Psicología de la Salud. Escuela Nacional de Salud Pública
Dra. Isabel M. Hernández Cuéllar
Especialista de I Grado en Reumatología. Servicio Nacional de (ENSP)
Reumatología
Dra. Silvia Martínez Calvo
Dra. María V. Hernández Cuéllar Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de I y II Grado en
Especialista de I Grado en Inmunología. Servicio Nacional de Epidemiología. Profesora Titular del ISCM-H. Profesora
Reumatología Consultante. Vicedecana de la ENSP
XV
Dr. Cristóbal Martínez Gómez Dra. Elia M. Pestana Knight
Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Profesor Titular del Especialista de I Grado en Neurología. INN
ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatría Infantil
Dra. Delia Plasencia Concepción
Dra. Zoila Medina Góndrez Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los Ali-
Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Instructora del ISCM- mentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora Titular.
H. Metodóloga del Viceministerio de Docencia e Investigación del INHA
MINSAP
Dr. José Piñón Vega
Dr. Moisés Morejón García Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Director Na-
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. cional de Promoción y Educación para la Salud. MINSAP
Hospital Docente Comandante «Manuel Fajardo»
Dra. Clarivel Presno Labrador
Dra. Daysi Navarro Despaigne Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora
Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Profesora Asistente Instructora del ISCM-H. Master en Salud Pública. Presidenta de la
del ISCM-H. Investigadora Titular. Instituto Nacional de Endocri- Sociedad Cubana de Medicina Familiar (SOCUMEFA)
nología y Enfermedades Metabólicas (IEEM)
Lic. Natacha Rivera Michelena
Dra. Rosaida Ochoa Soto Doctora en Ciencias. Licenciada en Psicología. Profesora Titular del
Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Profesora Auxi- ISCM-H. Facultad de Ciencias Médicas «Julio Trigo»
liar del ISCM-H. Directora del Centro Nacional de Prevención
ITS/VIH/SIDA. CNPES
Dra. Berta R. Rodríguez Anzardo
Especialista de I Grado en Nutrición y II Grado en Endocrinología.
Dra Caridad O′ Farrill Montero
Investigadora Auxiliar. IEEM
Especialista de I Grado en Salud Escolar. Departamento de Salud
Dra. Laritza P. Rodríguez Rodríguez
Escolar. Dirección Nacional de Salud Ambiental. MINSAP
Especialista de I Grado en Medicina e Higiene del Trabajo.
Master en Salud Ocupacional. Profesora Asistente del
Dra. Lilia M. Ortega González
ISCM-H. Investigadora Agregada. MINSAP
Especialista de I Grado en Medicina Interna y Terapia Intensiva.
Master en Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital
Dr. Andrés Sánchez Díaz
Universitario «Calixto García»
Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringología. Profesor
Titular del ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional de Otorrinolaringo-
Dr. Rubén S. Padrón Durán
logía
Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Profesor Titular del
ISCM-H. Investigador Titular. Presidente de la Sociedad Cuba-
Dr. Leonardo Sánchez Santos
na de Endocrinología
Especialista de I y II Grado en Higiene y Epidemiología. Profesor
Titular del ISCM-H. Vicedecano de la Facultad de Ciencias Médi-
Dr. Alejandro Pando Cabrera cas Comandante «Manuel Fajardo»
Especialista de I y II Grado en Neurología. Profesor Instructor del
ISCM-H. INN Dr. Ricardo Santiago Luis González
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I y II Grado en Neuro-
Lic. Esther Pérez González logía. Profesor Titular del ISCM-H. Investigador Titular. INN
Licenciada en Psicología. Especialista de I Grado en Psico-
logía de la Salud. Profesora Asistente del ISCM-H. Mas- Dr. César E. Silverio García
ter en Psicología de la Salud. Facultad de Ciencias Médicas Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
«Miguel Enríquez» Gastroenterología. IGE
Dr. Luis M. Pérez Pérez Dr. Rolando Suárez Pérez

Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar Especialista de I y II Grado en Endrocrinología. Investigador
del ISCM-H. Investigador Titular. IEEM Titular. Subdirector Docente del IEEM
XVI
Dr. Iván Teuma Cartés Dra. Silvia E. Turcios Tristá
Especialista de I Grado en Nefrología. Instituto Superior de Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora
Medicina Militar (ISMM) Dr. «Luis Díaz Soto» Instructora. Hospital Docente «Hermanos Ameijeiras»
Dra. Ana M. Torres Lima Dr. José L. Valenciaga Rodríguez

Especialista de I y II Grado en Inmunología. Servicio Nacional de Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Policlínico
Reumatología Docente «Güines»
Dra. Virginia Torres Lima Dr. Enrique Vega García

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Especialista de I y II Grado en Gerontología y Geriatría. Profesor
Docente «Dr. Diego Tamayo» Auxiliar del ISCM-H. Director Nacional de Geriatría y Gerontolo-
gía. MINSAP
Dra. María A. Tosar Pérez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Dr. George A. Velázquez Zúñiga
Instructora del ISCM-H. Centro Integral de Medicina Tradicional Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor
Asiática y Natural Dr. «Ernesto Guevara» (CIMTAN) Instructor. Facultad de Ciencias Médicas de Holguín
XVII
Colaboradores
Dr. Tomás A. Álvarez Díaz Dr. Arinando Cabrera Rojo

Doctor en Ciencias Médicas en Medicina Tradicional Asiática y Especialista de I Grado en Neurología. INN
Natural. Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Profesor
Consultante. CIMTAN Dra. Livia C. Cabrera López
Dr. Roberto Amaro Relova Asistente del ISCM-VC. Master en Atención Primaria de Salud
Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. Hospital Do-
cente «Joaquín Albarrán»
Lic. Ana M. Cano López
Licenciada en Psicología. Master en Sexualidad.CENESEX
Lic. Ileana Artiles de León
Licenciada en Psicopedagogía. Master en Sexualidad. CENESEX
Dra. Norma Cardoso Lunar
Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. CITED
Dra. Rosa María Báez Dueñas
Dra. Yolaine Castillo Piñeiro
Asistente del ISCM-H. Master en Atención Primaria de Salud.
Policlínico Docente «Lawton» Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico
Docente «Luyanó»
Dr. José Manuel Báez Martínez
Especialista de I y II Grado en Pediatría. Profesor Titular del Lic. Mariela Castro Espín
ISCM-H. Hospital Docente «Juan M. Marques» Licenciada en Psicopedagogía. Master en Sexualidad. Profesora
Auxiliar del CENESEX
Dr. Juan C. Báster Moro
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Dra. Daysi M. Contreras Duverger
Docente «Manuel Díaz Legra» Especialista de I y II Grado en Urología. Profesora Asistente del
ISCM-H. Hospital Universitario «Calixto García»
Lic. Félix Blanco Horta
Licenciado en Psicología. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Policlínico Dr. Héctor Corratge Delgado
Docente «Párraga» Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor
Instructor de la Escuela Latinoamericana de Ciencias Médicas
Dr. Mario Bonet de la Nuez (ELAM). Dirección Provincial de Salud. Ciudad de La Habana
Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. Centro Ibero-
americano de Evaluación y Tratamiento de la Tercera Edad (CITED) Dr. Leonardo Cuesta Mejías
Dr. Radamés Borroto Cruz Instructor del ISCM-H. MINSAP
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular del ISCM-H. Direc-
tor del CENAPEM Lic. Lourdes Flores Madan
Licenciada en Psicología. Profesora Auxiliar del ISCM-H.
Dra. Sarisabel Borroto Perelló Responsable de las Cátedras de Sexualidad. CENESEX
Dra. Rosario García González
Lic. Ofelia Bravo Fernández Doctora en Ciencias Sociológicas. Master en Tecnología Educativa.
Licenciada en Psicología. Master en Sexualidad. CENESEX Investigadora Titular. IEEM
Dr. Miguel A. Buergo Zuasnábar Dr. Héctor Gómez de Haz

Especialista de I Grado en Medicina Interna. Investigador Auxi- Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Profesor Asistente
liar. INN del ISCM-H. Master en Salud Pública. ENSP
XVIII
Dra. Elba Gómez Sosa Dra. Maritza M. Peñafuerte Pérez
Especialista de I y II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesora Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en
Auxiliar del ISCM-H. Hospital Docente «América Arias» Medicina Física y Rehabilitación. MINSAP
Dr. Eloy G. González Vera Dr. Ricardo L. Pérez Sánchez

Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Geronto- Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor
logía y Geriatría. Profesor Instructor del ISCM-H. Secretario de la Instructor del ISCM-H. Master en Gerontología Médica y Social.
Sociedad Cubana de la Enfermedad de Alzheimer
Centro Provincial de Promoción y Educación para la Salud, Ciudad
de La Habana
Dra. Teresita Gutiérrez Coronado
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesora
Instructora del ISCM-H. Policlínico Docente «Héroes de Girón» Dr. Osvaldo Prieto Ramos
Especialista de I y II Grado en Gerontología y Geriatría. Profesor
Dra. Mileidy Isla Valdés Auxiliar del ISCM-H. CITED
Docente «Ramón González Coro» Dr. Otto R. Recio Rodríguez
Dra. Juana M. Larrea Salazar Docente «Luyanó»
Instructora del ISCM-VC. Master en Salud Pública. Vicedecana de Dra. María E. Reyes García
la Facultad de Ciencias Médicas del ISCM-VC
Especialista de I y II Grado en Medicina del Trabajo. Profesora
Auxiliar del ISCM-H. MINSAP
Dra. Bárbara Leyva Salermo
Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. CITED
Dra. Lilliams Rodríguez Rivera
Dra. Mérida López Nodarse Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. CITED
Doctora en Pedagogía. Investigadora Auxiliar. Master en Sexuali-
dad. CENESEX Dr. Miguel A. Rodríguez Rodríguez
Especialista de I Grado en Microbiología. Profesor Instructor del
Dr. Jesús E. Menéndez Jiménez ISCM-H. Master en Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropi-
Especialista de I y II Grado en Gerontología y Geriatría. Profesor cal. Hospital Docente «Freire Andrade»
Asistente del ISCM-H. CITED
Lic. Mayra Rodríguez. Lauzurique
Dr. Renzo Mestre Miguelez
Licenciada en Psicología. Master en Sexualidad. CENESEX
Especialista de I Grado en Medicina Interna. INN
Dra. Judith Moreno Lamas Dra. Liset Román Fernández

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Ginecología
Docente «1ro. de Enero» y Obstetricia. Profesora Instructora del ISCM-H. Hospital Docente
«América Arias»
Dra. Angela M. Moreno Peréz-Barquero
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. CNPES Dr. Miguel Soneira Pérez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Dra. Ana M. Muñiz Roque Gastroenterología. IGE
Dra. Niurka Taureaux Díaz
Dra. Digna Ramos Molina
Especialista de I Grado en Epidemiología. Profesora Asistente del
ISCM-H. Facultad de Ciencias Médicas «Julio Trigo» Instructora del ISCM-H. Policlínico Docente «Wilfredo Santana»
Dr. Manuel Osorio Serrano Dra. Susana Terry González

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Aten- Especialista de I Grado en Epidemiología, y en Educación para la
ción Primaria de Salud. Policlínico Docente «Manuel Díaz Legrá» Salud. CNPES
XIX
Dr. Roberto Torres Moya Lic. Mabel Villar Pena
Especialista de I y II Grado en Reumatología. Profesor Asistente del Licenciada en Defectología. Especialista en Oligofrenopedagogía.
ISCM-H. Servicio Nacional de Reumatología MINSAP
Dra. Verena Ulloa Cruz Dr. Manuel S. Villar Suárez

Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de I y II Grado en Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringo-
Ginecología y Obstetricia. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Hospi- logía. Profesor Titular del ISCM-H
tal Docente «América Arias»
XX
Comité de Asesores
Dr. Rodrigo Álvarez Cambra

Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I y II Grado en Ortopedia y
Traumatología. Profesor Titular del ISCM-H. Complejo Científico
Ortopédico «Frank País»
Dra. Magali Caraballoso Hernández

Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Master en Salud Pública. Profesora
Titular del ISCM-H. Profesora Consultante. ENSP
Dr. Roberto Douglas Pedroso

Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Fisiología Normal y
Patológica. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor Consultante. Asesor Téc-
nico Docente de la Vicerrectoría de Desarrollo del ISCM-H
Dr. José A. Fernández Sacasas

Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular y Presidente
del Consejo Científico del ISCM-H
Dr. Fidel E. Ilizástigui Dupuy Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medici-
na Interna. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor Consultante. Vicerrector de
Desarrollo de Planes y Programas de Estudio en Ciencias de la Salud. ISCM-H
Dr. José B. Jardines Méndez Especialista de I y II Grado en Organización y Administración de Salud. Profesor
Asistente del ISCM-H. MINSAP
Dr. Raimundo LLanio Navarro Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medici-
na Interna y en Gastroenterología. Profesor Titular del ISCM-H. Investiga-
dor Titular. IGE
Dr. Cosme Ordóñez Carceller Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Profesor
Titular del ISCM-H. Profesor Consultante. Policlínico Docente «Plaza de
la Revolución». Centro de Referencia Nacional en Atención Primaria de Sa-
lud y Medicina Familiar
Dr. Benito Pérez Maza Doctor en Ciencias Pedagógicas. Especialista de I Grado en Organización y
Administración de Salud. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor Consultante.
ENSP
Dr. Ramón Syr Salas-Perea

Especialista de I y II Grado en Cirugía, y en Organización y Administración de
Salud. Profesor Titular del ISCM-H. CENAPEM
XXI
Comité de Arbitraje
Por el Grupo Nacional de Medicina General In- Dra. Lilia González Cárdenas
tegral del MINSAP Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora
Instructora
Dr. Leslie A. Álvarez Cardona
Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Dra. Dulce M. Hernández Vázquez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Secretaria del
Grupo Nacional
Por la Sociedad Cubana de Medicina Fami- Dra. Clarivel Presno Labrador

liar Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora
Instructora. Prresidenta de la SOCUMEFA
Dr. Oscar Soto Martínez
Instructor. Presidente de la SOCUMEFA. Filial Guantánamo
Dra. Alina León de la Torre
Asistente. Presidenta de la SOCUMEFA. Filial Camaguey
Dr. George A. Velázquez Zúñiga
Instructor. Presidente de la SOCUMEFA. Filial Holguín
Dra. Mariela Valdés Mora
Instructora. Presidenta de la SOCUMEFA. Filial Villa Clara
Por la Facultad de Ciencias Médicas de Pi- Dr. Orlando Díaz Tabares

nar del Río Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesor
Asistente
Por la Facultad de Ciencias Médicas Dr. «Miguel Lic. Guillermo Ruiz Rodríguez
Enríquez» Licenciado en Psicología. Especialista de I Grado en Psicología de
la Salud. Profesor Titular
Dra. Bárbara Zamora Castañeda
Instructora
Dr. Eduardo Alemañy Pérez
Instructor
Por la Facultad de Ciencias Médicas «Enrique Dr. Alfredo Phinney Estrada

Cabrera» Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor
Instructor
XXII
Por la Facultad de Ciencias Médicas «Julio Trigo» Dra. Tamara Mendoza Torres
Instructora
Por la Facultad de Ciencias Médicas «Calixto Dr. Francisco Pérez Lemus

García» Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor
Asistente
Por la Facultad de Ciencias Médicas Comandante Dra. Nora Lina Alonso Díaz
«Manuel Fajardo» Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente.
Decana de la Facultad
Dra. Aurora Barriuso Andino
Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Asistente
Por la Facultad de Ciencias Médicas «10 de Dra. Ileana M. Álvarez Aportela

Octubre» Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora
Instructora
Por la Facultad de Ciencias Médicas Dr. «Salva- Dra. Carmen L. Trasancos Cimadevilla
dor Allende» Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en
Intervención Comunitaria
Por la Facultad de Ciencias Médicas «Finlay-Alba- Dra. Elena Hernández Mijares

rrán» Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora
Instructora
Por la Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas Dr. José Placeres Hernández

Instructor
Por la Facultad de Ciencias Médicas del Instituto Dra. Griselda V. Hernández Cabrera
Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora
Asistente
Por la Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos Dr. Rubén García Núñez

Instructor
Por la Facultad de Ciencias Médicas de Santi Dr. Héctor Grau Aguirre

Spíritus Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor
Instructor
Por la Facultad de Ciencias Médicas del Instituto Dr. Ismael Ferrer Herrera
Superior de Ciencias Médicas de Camagüey Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Titular
Por la Facultad de Ciencias Médicas de Cie- Dra. Xiomara Ruiz Méndez

go de Ávila Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora
Instructora
Por la Facultad de Ciencias Médicas de las Tunas Dra. Mercedes García Bode
Instructora
Por la Facultad de Ciencias Médicas de Holguín Dr. Juan C. Báster Moro

Dr. Alcides Ochoa Alonso
Especialista de I y II Grado en Organización y Administración de
Salud. Profesor Auxiliar
XXIII
Por la Facultad de Ciencias Médicas del Instituto Dra. Monserrat Vázquez Sánchez
Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora
Asistente
Por la Facultad de Ciencias Médicas de Dra. María I. Jiménez de Castro

Guantánamo Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora
Instructora. Decana de la Facultad
Dra. Mercedes Nicó García
Instructora
Dra. Dominga Calzado Regué
Instructora
Dra. María V. de la Torre Rosés
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente
Dra. Mirta M. Rojas Rico
Dr. Leopoldo M. Lage Canedo
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en
Gastroenterología
Por la Escuela Latioamericana de Ciencias Dra. Judith Galarza López

Médicas Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora
Instructora
Por el Departamento Docente Metodológico Dra. Zoila Medina Góndrez

Metodologa de la Espècialidad de Medicina General Integral del
Viceministerio de Docencia e Investigación del MINSAP
Por la Revista Cubana de Medicina General Dra. Bárbara Guzmely Escalona

Integral Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Comité de
Dirección
Por la Dirección Provinicial de Salud Dr. Alfredo Alonso Campello

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Director Pro-
vincial de Salud
Dra. Georgina Fonseca Bibescu
Por el Centro Nacional de Promoción y Educa- Lic. Mercedes Torres Hernández

ción para la Salud Especialista en Educación para la Salud. Profesora Auxiliar
Por el Hospital Clínico-Quirúrgico «Hermanos Dra. Alicia Martínez Ramos

Ameijeiras» Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en
Anestesiología
Por la Dirección Nacional de Epidemiología del Dra. Milvia Ramírez Rodríguez

MINSAP Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en
Epidemiología
Por el Centro de Referencia Nacional en Aten- Dr. Dionisio Herrera Gibert

ción Primaria de Salud y Medicina Familiar. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Doctor en
Policlínico Docente «Plaza de la Revolución» Ciencias en Salud Pública y Administración Sanitaria. Profesor
Instructor
XXIV
Índice General
Volumen I. Salud y Medicina

Capítulo 1. La salud pública en Cuba
Capítulo 2. Atención primaria de salud y medicina general integral
Capítulo 3. Salud
Capítulo 4. Atención integral de salud
Capítulo 5. Atención familiar
Capítulo 6. Comunidad
Capítulo 7. Epidemiología en la atención primaria de salud
Capítulo 8. Demografía
Capítulo 9. Gerencia en la atención primaria de salud
Capítulo 10. Formación académica
Capítulo 11. Metodología de la investigación
Capítulo 12. Información en ciencias de la salud
Capítulo 13. Comunicación
Capítulo 14. Medicina natural y tradicional
Volumen II. Principales afecciones del individuo

en los contextos familiar y social
Capítulo 15. Accidentes
Capítulo 16. Afecciones infecciosas más frecuentes
Capítulo 17. Afecciones otorrinofaringolaríngeas más frecuentes
Capítulo 18. Afecciones respiratorias más frecuentes
Capítulo 19. Afecciones cardíacas más frecuentes
Capítulo 20. Afecciones vasculares más frecuentes
Capítulo 21. Afecciones bucodentales más frecuentes
Capítulo 22. Afecciones más frecuentes del aparato digestivo
Capítulo 23. Trastornos más frecuentes de la nutrición
Capítulo 24. Afecciones urinarias más frecuentes
Capítulo 25. Afecciones ginecológicas más frecuentes
XXVI
Capítulo 26. Afecciones mamarias más frecuentes
Capítulo 27. Obstetricia y afecciones más frecuentes
Capítulo 28. Afecciones hemolinfopoyéticas más frecuentes
Capítulo 29. Afecciones endocrinometabólicas más frecuentes
Capítulo 30. Afecciones oculares más frecuentes
Capítulo 31. Afecciones neurológicas más frecuentes
Capítulo 32. Afecciones más frecuentes del tejido conectivo y de las articulaciones
Capítulo 33. Afecciones más frecuentes del sistema osteomiomuscular
Capítulo 34. Afecciones más frecuentes de la piel
Capítulo 35. Afecciones más frecuentes de la psiquis
Capítulo 36. Enfermedades profesionales más frecuentes
XXVII
Contenido
Capítulo 1 Bibliografía consultada 35

Código de Honor del médico de familia 36
La salud pública en Cuba 1
Antecedentes históricos 1 Capítulo 3
Situación actual 3
Perfeccionamiento de la APS desde la óptica de la salud Salud 39
pública 5 Modo y estilo de vida 39
¿Qué es modo de vida? 40
¿Qué es estilo de vida? 40
Capítulo 2 Bibliografía consultada 40
La promoción y la educación sanitarias en la atención
primaria de salud 43
Atención primaria de salud y medicina general integral 7
Bibliografía consultada 44
Atención primaria de salud, medicina familiar y médicos
Municipios por la salud 44
de familia 7
¿Qué es un municipio saludable? 44
Ejes fundamentales de la atención primaria 9
Principales logros de la red 45
Medicina familiar y médicos de familia 10
Deficiencias 45
Práctica médica y medicina familiar 11
Fundamentación de la APS 12
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 46
Componentes de la medicina familiar en la APS 15
¿Qué es una sexualidad sana? 47
Principales características de la práctica de la medicina
La orientación sexual y el médico de familia 48
familiar en la APS 20
Respuesta sexual humana 49
Principales atributos del médico de familia para la prática
La sociedad y la mujer 50
en la APS 20
Lo social en la relación de pareja 50
Funciones del médico de familia en la APS 20
Trastornos sexuales: disfunciones y perversiones o
desviaciones (parafilias) 51
La medicina general integral en Cuba 22
La sexualidad en las diferentes etapas de la vida 53
Evolución histórica 22
Programa de trabajo del médico general integral 24
Salud reproductiva 56
Funciones del médico general integral 26
Cobertura de la población cubana por médicos de familia 26
Salud bucal 57
Fases de la medicina general integral en Cuba 26
Impactos del equipo de medicina general integral 26
Salud escolar 59
La ciencia y el arte de la medicina familiar 28
Género y salud 61
Concepto de género 62
Ética en la atención primaria de salud 30
Origen de las necesidades del enfoque de género en salud 63
La organización de los servicios de salud en la APS y los
programas priorizados 30
Salud familiar 64
El medio físico y social 32
Funciones de la familia 65
Ética y práctica de los profesionales de la salud en la
La familia y la salud 67
atención primaria 33
¿Cómo la persona puede ser saludable? 68
Consideraciones 35
Comentarios sobre salud 68
XXVIII
Persona-familia-sociedad 69 Principales direcciones para el proceso de intervención
Estrategias de salud familiar 69 con los adolescentes 160
Familia sana y familia con problemas de salud 70 Bibliografía consultada 161
Principios básicos de promoción de salud y prevención Atención al adulto 161
de enfermedades y otros daños a la salud familiar 70 Aspectos básicos para el trabajo del médico y enfermera
Salud familiar: ¿familia saludable o familia por la salud? 70 de familia con el adulto dispensarizado 162
¿Qué es una comunidad? 71 Identificación de riesgos en el embarazo 162
La familia como grupo social 72 Proceso de atención médica y de enfermería 162
La familia como objeto de cuidado en salud 73 Educación sanitaria y familiar 162
Consideraciones 73 Bibliografía consultada 162
Bibliografía consultada 73 Atención al trabajador 162
Determinaciones genéticas. Enfermedad prenatal 74 Factores de la tríada en la salud ocupacional 163
Características de la etapa prenatal 74 Definiciones útiles a la hora de profundizar en la determi-
Clasificación de la enfermedad prenatal 75 nación y el estudio de los riesgos 163
Diagnóstico prenatal 79 Elementos importantes para determinar si un hecho es
Profilaxis prenatal 82 accidente de trabajo 163
Bibliografía consultada 83 Fases para el estudio prospectivo para elaborar planes de
Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el medidas de prevención 164
desarrollo 83 Principales índices de accidentabilidad 164
Factores reguladores 83 Medios técnicos de protección 164
Exploración 86 Ramas de la economía con mayores riesgos 164
Detección de los retrasos en el desarrollo 98 Cómo clasificar los riesgos ocupacionales 165
Bibliografía consultada 103 Normas de protección e higiene del trabajo 166
Vacunación/inmunización 103 Bibliografía consultada 166
Fundamentos 103 Atención al adulto mayor 166
Tipos de vacunas 104 Envejecimiento del mundo moderno 166
Vías de administración 104 Evolución del envejecimiento en la población cubana 167
Inconvenientes 104 Caracterización epidemiológica 167
Conservación 105 Morbilidad 168
Esquema de inmunización 105 Mortalidad 168
Comentarios 105 Discapacidad 168
Vigilancia: parotiditis, rubéola y sarampión 106 Envejecimiento individual 169
Bibliografía consultada 106 Prevención en el adulto mayor 171
Alimentación y nutrición 106 Evaluación de la salud en el anciano 172
Consideraciones generales sobre la alimentación 106 Fármacos en la tercera edad 176
En el embarazo 107 Grandes problemas geriátricos 178
Lactancia materna 112 Bibliografía consultada 194
En el niño 122 Discapacidad, deficiencia y rehabilitación 195
En el adolescente 131 Epidemiología 195
En el adulto 136 Clasificación 195
En el adulto mayor 143 Principales acontecimientos en la evolución de una enfer-
Bibliografía consultada 146 medad 196
Deficiencias 196
Capítulo 4 Discapacidad 196
Minusvalía 196
Atención integral de salud 147 Integración de conceptos 197
Atención prenatal 147 Categorías de escala de gravedad 198
Cronología y conducta en la atención prenatal durante el Clasificación de las deficiencias 198
embarazao normal 148 Clasificación de las discapacidades 198
Bibliografía consultada 151 Rehabilitación 199
Atención al niño 151 Bibliografía consultada 201
Atención al recién nacido normal 151 Atención ambiental 202
Atención al recién nacido pretérmino y de bajo peso 154 Atención primaria ambiental en Cuba 202
Bibliografía consultada 159 Integración programática 202
Atención al adolescente 159 Proyectos comunitarios 203
XXIX
Consideraciones 203 Capítulo 6
Atención en centros educacionales 204 Comunidad 279
Funciones del médico de familia ubicado en escuelas 204 Participación comunitaria y social 279
Funciones del médico ubicado en círculos infantiles 205 Participación comunitaria 279
Bibliografía consultada 207 Participación social 280
Atención en centros laborales 207 Bibliografía consultada 281
Funciones del médico de familia ubicado en centros Análisis de la situación de salud 281
laborales 207 Fundamentación epidemiológica 282
Bibliografía consultada 208 Procedimientos metodológicos 282
Participación comunitaria y plan de acción 284
Análisis de la situación de salud en la medicina familiar 285
Capítulo 5 Consideraciones 285
Atención familiar209
Familia 209 Capítulo 7
Funciones de la familia en la salud y la enfermedad 212
Estructura de la familia y su representación gráfica 213 Epidemiología en la atención primaria de salud 287
Familia cubana 217 Fundamentos 288
El ciclo de vida familiar y las crisis familiares 217 Usos y principios 288
Funcionamiento y salud familiar 223 Método epidemiológico 289
Intervención psicológica familiar 227 Mediciones en epidemiología 290
Intervención terapéutica 232 Epidemiología de las enfermedades transmisibles 296
Bibliografía consultada 234 Factores que determinan la enfermedad infecciosa: tríada
Entrevista familiar 235 ecológica 296
Aspectos a tener en cuenta para la realización de la Desarrollo de la enfermedad infecciosa 296
entrevista familiar 235 Proceso de la enfermedad infecciosa 297
Etapas de la entrevista familiar 237 Medidas de control en las enfermedades transmisibles o
Bibliografía consultada 238 del proceso infección-enfermedad 297
La familia en el proceso salud-enfermedad 238 Epidemiología de las enfermedades no transmisibles 298
La familia en la promoción de salud y prevención de Tríada ecológica en las enfermedades no transmisibles 299
enfermedad 239 Determinantes del estado de salud 299
La familia en el tratamiento de la enfermedad 241 Causalidad 301
La familia en el proceso de rehabilitación y muerte 244 Enfoque de riesgo y prevención de enfermedades y otros
Consideraciones 245 daños 302
Bibliografía consultada 245 Clasificación de los factores de riesgo 303
Tratamiento a la familia 246 Prevención. Estrategias de intervención 304
Evaluación y diagnóstico 246 Aplicaciones de la epidemiología 308
Definición de objetivos y diseño de la estrategia 249 Análisis de la situación de salud 308
Técnica para orientar a la familia 252 Vigilancia epidemiológica 310
Bibliografía consultada 256 Investigación causal 316
Planificaciòn familiar y anticoncepción 256 Evaluación de programas, servicios y tecnologías 320
Planificación familiar 256 Bibliografía consultada 322
Anticoncepción 258
Bibliografía consultada 272 Capítulo 8
Riesgo reproductivo 273
Concepto y factores de riesgo 273 Demografía 325
Criterios establecidos para clasificar a una mujer en edad La demografía en la APS 325
fértil o pareja como riesgo reproductivo 276 Fecundidad 326
Metodología del programa de riesgo reproductivo276 Mortalidad 327
Bibliografía consultada 278 Migraciones 327
XXX
La población en el mundo actual 328 Capítulo 12
Fuentes de información sobre la población 329
Medidas e indicadores estadísticos 329 Información en ciencias de la salud 355
Bibliografía consultada 330 Fuentes y servicios de información para el médico de
familia 355
Capítulo 9 La era de la información 355
Necesidades de información 356
Gerencia en la atención primaria de salud 331 Fuentes de información 357
La calidad total en el programa de medicina familiar 331 Los servicios de información 359
Requisitos 331 Modalidades de servicios de información 359
Calidad total/medicina familiar 332 Recursos informativos 361
Mejora continua 332 Consideraciones 363
Gerencia de la calidad total 333 Bibliografía consultada 363
Consideraciones 334
Recomendaciones 334 Capítulo 13
Comunicación 365
Capítulo 10 La dimensión comunicativa en la buena práctica en salud 365
Aspectos generales del proceso comunicativo 365
Formación académica 337 Técnica de la entrevista 367
La formación académica en la especialidad de medicina Entrevista médica 368
general integral 337 Bibliografía consultada 369
Especialización 338
Bibliografía consultada 341 Capítulo 14
Capítulo 11 Medicina natural y tradicional 371
La medicina natural y tradicional en la APS 371
Metodología de la investigación 343 Teoría Yin-Yang 371
Metodología de investigación en la APS 343 Teoría de los cinco elementos 371
Actividad científica 343 Teoría Jin-Lo o de los meridianos 372
Protocolo de investigación 345 Teoría Zang-Fu 373
Informe final 352 La medicina tradicional asiática 373
Bibliografía consultada 353 Terapéutica externa. Técnicas de estimulación 374
Formulario terapéutico 374
XXXI
LA SALUD PÚBLICA EN CUBA actúa interdisciplinariamente, dentro del cual el médico

y la enfermera de familia constituyen los elementos
Leonardo Sánchez Santos fundamentales.
María del Carmen Amaro Cano
Diversas y variadas han sido hasta hoy las numerosas

definiciones de salud pública utilizadas en las diferentes
Antecedentes históricos
publicaciones y foros científicos y, dentro de ellas,
probablemente la más actualizada sea la de Milton Terris, El estudio de la historia de la salud pública forma
destacado salubrista norteamericano, quien afirma que: «es la parte de las memorias de la medicina, y abarca cuándo,
cienciayelartedeprevenirlasdolenciasylas discapacidades, cómo y por qué el hombre se agrupó en instituciones y
prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física organizaciones que le permitieran hacer frente a las
y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad enfermedades en su propio medio social. Para analizar
para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades cómo evolucionó la salud pública cubana, se utiliza la
infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones, educar misma periodicidad de la gesta nacional: colonial,
al individuo en los principios de la higiene personal, republicano y revolucionario.
organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento Durante el período colonial, el municipio y la Iglesia
de las enfermedades y para la rehabilitación, así como Católica fueron las instituciones, civil y eclesiástica
desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada respectivamente, que tuvieron a su cargo la protección
miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para de la salud de la población antes de que se fundaran las
el mantenimiento de la salud». primeras organizaciones que pudieran llamarse
Muy en consonancia con este concepto, el trabajo propiamente de salud pública.
fundamental de la salud pública en Cuba está encaminado a En 1525 se funda el primer hospital en Santiago de
desempeñar el papel rector que le corresponde en las ciencias Cuba, y más tarde otros en La Habana (1538 y 1544) y
de la salud, y realizar los cambios necesarios para perfeccionar Bayamo (1544). En 1634 nace la primera organización
el Sistema Nacional de Salud (SNS). Tiene, entre sus funciones de salud pública en la Isla, el Real Tribunal del
fundamentales, la promoción de salud; prevención, curación Protomedicato de La Habana. A partir de 1807, con la
y rehabilitación de enfermedades y otros daños; y como finalidad de auxiliar en sus funciones sanitarias a este
principal escenario, el espacio de atención primaria de salud último, fueron creadas las Juntas de Sanidad: una central
(APS), con su unidad básica: el policlínico y los consultorios en La Habana y otras subalternas en las capitales de
de medicina familiar; y para ello cuenta con un equipo que provincias y otras ciudades del país.
2 Temas de Medicina General Integral
En 1825 se pone en práctica una forma de atención Gobernación, que, inmediatamente nombró al doctor Carlos
médica estatal, dirigida al tratamiento de las personas J. Finlay al frente de los servicios de Sanidad y al ilustre
en sus propios domicilios, con el nombre de Facultativo higienista doctor Manuel Delfín Zamora, en los servicios
de Semana, dependiente de la Junta Superior de Sanidad, de Beneficencia.
que se mantuvo hasta 1871, en que esta función pasa a Los salubristas cubanos, bajo la dirección de Finlay
ser desempeñada por las Casas de Socorro, que sobrevivi- (1902-1908), logran disminuir la mortalidad por tétanos
rían hasta el inicio del período revolucionario. infantil a partir de 1903; erradicar la fiebre amarilla
En 1833, se sustituye el Real Tribunal del Protomedi- definitivamente en 1908; establecer de manera permanente
cato de La Habana por la Junta Superior Gubernativa de la vacunación contra la viruela; y elaborar una avanzada
Medicina y Cirugía y la Junta Superior Gubernativa de legislación en materia sanitaria. Más tarde, al discutirse
Farmacia, las que más tarde serían integradas a las Juntas una nueva ley sobre la estructura del poder ejecutivo en la
de Sanidad. Fueron creadas, también, las Juntas de Comisión Consultiva, se aprobó una Secretaría de Sanidad
Beneficencia y Caridad. Posteriormente, la integración y Beneficencia, que unía los departamentos nacionales de
de estas tres juntas, dará lugar a la organización de la salud Sanidad y Beneficencia, y que entró en funciones el 28 de
pública en Cuba hasta el final de la dominación española. enero de 1909. Este fue el primer Ministerio de Salud Pública
La Guerra de los Diez Años obligó al sistema de salud (MINSAP) de Cuba, y del mundo.
pública colonial a subordinarse a la sanidad militar del Desde la primera mitad del siglo XIX comienzan a
ejército español. Un poco después, en el período entre fundarse casas de salud privadas y, en la segunda mitad,
guerras, se produce una verdadera recuperación de la las asociaciones regionales españolas de ayuda mutua fundan,
organización de la salud pública colonial. Es por esta época también, casas de salud mutualistas; ambas consolidan su
que el doctor Carlos Juan Finlay y Barrés da a conocer al labor en el presente siglo. Estos dos llamados sistemas de
mundo científico, en 1881, su descubrimiento de la teoría salud -privado y mutualista- tendrían a su cargo, con el SNS
metaxénica del contagio de enfermedades infecciosas y las estatal, la atención médica de la población cubana. Más
medidas para la erradicación de la fiebre amarilla. A este tarde, la Secretaría de Sanidad y Beneficencia cambió su
período corresponden, también, la eliminación del cólera, nombre, por el de Ministerio de Salubridad y Asistencia
a partir de 1882; la introducción de la vacunación Social, con la nueva constitución de 1940.
antirrábica; la reactivación de la Real Academia de Ciencias A fines de este período, la oligarquía gobernante
Médicas, Físicas y Naturales (creada en 1861); el contaba con un sistema de salud privado, que le brindaba
mejoramiento del plan de estudios de la Facultad de una excelente medicina asistencial; la pequeña y media
Medicina; y la fundación de la Sociedad de Higiene y la burguesía, y la propia aristocracia obrera, disponían de un
Revista de Higiene, entre otros muchos logros. sistema de salud mutualista que poseía 242 unidades, de
La guerra independentista de 1895, la reconcentración las cuales 96 estaban en la capital de la República, cuya
de Weyler y el férreo bloqueo naval impuesto por los calidad era variable, pero podía catalogarse como buena en
Estados Unidos de Norteamérica (EE.UU.), al final de la las principales; la inmensa mayoría del proletariado y el
contienda, agravó la situación epidemiológica del pueblo campesinado solo tenían acceso a un sistema de salud estatal
de Cuba. Con una población diezmada, y en la mayor integrado por 97 unidades hospitalarias en toda la nación,
insalubridad todas las ciudades y pueblos, prácticamente mal equipadas, con un presupuesto para gastos asistenciales
sin organización de salud pública, la metrópoli española y preventivos insuficientes; pero el campesinado de las
se vio obligada a abandonar su antigua colonia. zonas más apartadas del país, ni siquiera podía contar
El Gobierno Interventor Norteamericano, actuando en con eso.
defensa de la salud de su propia población, puesta en Al triunfo de la Revolución cubana, existían los tres
contacto con la Isla a través del comercio entre esta y, sistemas nacionales de salud: estatal, privado y mutualista.
fundamentalmente, los pueblos costeros del sur, lleva a cabo De ellos, el único que pasó de inmediato al poder
una importante labor de higienización en todo el país; toma revolucionario fue el estatal, el cual sufriría muy
enérgicas medidas contra las enfermedades transmisibles y tempranamente importantes transformaciones. En julio de
logra reorganizar la salud pública. Todo esto con la 1959 se cambia el nombre de la organización por el de
participación de los médicos del país. Funda la primera Ministerio de Salubridad y Asistencia Hospitalaria y en
Escuela de Enfermeras, en 1899, en el Hospital «Nuestra enero de 1960, por el que mantiene hasta la actualidad
Señora de las Mercedes», con la contribución de las (MINSAP). En esta última fecha, se crea el organismo más
enfermeras norteamericanas que habían acompañado al importante de esta primera etapa, el Servicio Médico Social
ejército y, al año siguiente, como parte de la reforma Rural, que posibilitaría extender la atención médica hasta
universitaria, encomendada al eminente profesor cubano, los lugares más apartados de la nación.
Enrique José Varona, fue enriquecido el plan de estudios A principios de la década de los 60 -en agosto de
de medicina y se creó la Escuela de Cirugía Dental. 1961- se promulga la Ley No. 959, la cual adjudica al
Al instaurarse la República el 20 de mayo de 1902, se MINSAP la rectoría de todas las actividades de salud del
nombra al doctor Diego Tamayo Figueredo, Secretario de país, que incluía las de las unidades privadas y mutualistas.
Al año siguiente, por decreto ministerial de diciembre de luego seguirían otras en las capitales de provincias. A esto
1962, quedan integradas las unidades privadas y mu- se añade el fortalecimiento de la proyección
tualistas en la Empresa Mutualista, organización depen- internacionalista, que se extendió por países en vías de
diente del MINSAP, pero que conservaba su autonomía. desarrollo de tres continentes.
Con el propio desarrollo de la salud pública cubana estatal, Ladescentralizacióndelsectorsaludyla transferencia a
las unidades de la Empresa Mutualista se convirtieron en los gobiernos locales, la creación del policlínico
hospitales u otros tipos de instituciones estatales, y pasaron comunitario y el modelo de medicina en la comunidad -
de 226 unidades existentes en 1961, a 27 en 1968. En la 1974, Policlínico Docente Comunitario de Alamar-, el
traspaso de la formación de los recursos humanos al sector
segunda mitad de 1969 se incorpo-raron, casi en su
salud y el inicio de la formación de enfermeras universitarias
totalidad, a dicho ministerio.
caracterizan, también, esta etapa.
En esta misma década se hace una reforma de la
Al comenzar los años 80, se inicia el fortalecimiento
enseñanza universitaria que incluye, especialmente, de la red de servicios hospitalarios, y la introducción y
medicina y estomatología, y se inicia la formación masiva de extensión del empleo de altas tecnologías, extranjeras y
estos profesionales, que darán respuesta al éxodo de más de 3 cubanas, a lo largo de todo el país, así como el desarrollo
000 médicos. Se inicia, también, la formación masiva de del programa de especialidades médicas. Se crean facultades
enfermeras y otros técnicos −primero en la capital del país y de ciencias médicas en todas las provincias y se constituye
después se extendieron a todas las provincias−; luego se el Destacamento de Ciencias Médicas «Carlos J. Finlay».
organizan los cursos posbásicos para enfermeras −docentes, Se desarrollan los institutos de investigaciones creados en
administradoras, obstétricas y pediátricas- y se fundan las la primera etapa y se crean otros, como el Hospital Clínico-
escuelas de auxiliares de enfermeras para dar respuesta a las Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, el Centro de
nuevas necesidades surgidas con la construcción de nuevos Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ) de la capital
hospitales, incluyendo los rurales. Secreanlasáreasdesalud y las unidades de terapia intensiva pediátricas, que en pocos
y los policlínicos integrales −1964, Policlínico «Aleida años se extendieron a las 14 provincias y al municipio
Fernán-dez Chardiet», en Marianao, Ciudad de La Habana−; especial Isla de la Juventud, y los cardiocentros. Se crean
se desarrollan los primeros programas de salud contra las otras instituciones de más amplia proyección en el área de
principales enfermedades transmisibles, y se inicia la las técnicas médicas modernas como el Centro de Ingeniería
vocación internacionalista de los médicos, enfermeras y Genética y Biotecnología, Centro de Inmunoensayo y
técnicos de la salud cubanos, con la primera misión en Centro Nacional de Biopreparados.
Pero lo más trascendental para el desarrollo del SNS en
Argelia (1962).
esta etapa es, sin lugar a dudas, la implantación, en 1984,
En la década de los 70, continúa su avance progresivo
del Programa del Médico y la Enfermera de Familia como
(en extensión), pero, también, se producen cambios
nuevo modelo de APS, lo que permitió cumplir, bastante
cualitativos. La última unidad asistencial de la Empresa antes de lo proyectado, la meta de «Salud Para Todos en el
Mutualista, el histórico Centro Benéfico Jurídico de año 2000» y proclamar el propósito de convertir a Cuba en
Trabajadores de Cuba, integraba el Sistema Nacional Único una potencia médica mundial.
de Salud en septiembre de 1970. En 1973, se constituye el
Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud (SNTS), y
esto coincide con el comienzo de los programas para la
protección integral de grupos poblacionales, en los cuales Situación actual
la participación activa de la comunidad organizada -CDR,
FMC, ANAP- tanto en la higiene ambiental, campañas de
vacunación y educación para la salud, determinó una En los años 90, la salud pública cubana, que había
vinculación tan estrecha que, a partir de estos trabajos alcanzado indiscutibles logros en la salud de la población,
iniciales, no existe tarea alguna en el sector de la salud en la con un importante potencial de recursos humanos, de
que no participe activamente el pueblo organizado. infraestructura y de experiencias, tuvo que enfrentarse a
La accesibilidad a los servicios de salud, materializada una crítica situación a partir del derrumbe del campo
por su gratuidad, y el desarrollo de vías de comunicación y socialista de Europa del este, el recrudecimiento del bloqueo
transporte en los lugares más apartados, así como la imperialista de los EE.UU. e insuficiencias de la economía
construcción de unidades de salud dentro de las mismas interna, que condujeron a una profunda crisis económica
áreas donde residen los núcleos de población, incluyendo que caracterizó la primera mitad de esta década.
lasrurales,constituye unprincipiobásicodelasaludpública Esta crisis económica ha repercutido en el desarrollo
cubana y se ha mantenido a lo largo de estos años. En esta del SNS, principalmente por las dificultades para obtener
etapa se crea también la Unidad de Terapia Intensiva equipos, materiales médicos y medicamentos, así como por
Polivalente del Hospital «General Calixto García», a la que las carencias que detuvieron los planes para mantener las
unidades de salud de todo el país y las inversiones ya definido, en cada etapa del desarrollo de la salud pública
concebidas para el sector. Sin embargo, se asumió la cubana, las políticas del sector, las que, a su vez, han
incorporación de 20 000 nuevos médicos y un número constituidolabaseparaconstruirlosobjetivosdelosdiferentes
mayor de enfermeras, estomatólogos y otros técnicos que organismos y las dependencias que integran el sistema de
se encontraban en formación, a quienes se les garantizó salud. Luego de analizar toda la información necesaria para
trabajo y salario, una vez concluidos sus estudios. la correcta toma de decisiones, se han elaborado las hipótesis
Gracias a la lucha del pueblo cubano y a su dirección sobre las posibles vías y formas en que debería actuarse
revolucionaria para preservar las conquistas logradas en para materializar los resultados que se han pretendido
el campo de la salud pública en las etapas anteriores, y obtener en cada etapa. En todos los casos se ha tenido
por continuar su desarrollo aun en condiciones de crisis presente la conveniencia de concebir siempre más de una
económica profunda, se ha logrado que sigan funcio- hipótesis, a fin de comparar las ventajas y desventajas de
nando todas las unidades del SNS e, incluso, extender el las diferentes alternativas existentes para alcanzar los
modelo del médico y la enfermera de familia por toda la mismos objetivos.
Isla, al propio tiempo que se han inaugurado nuevas Como la planificación de salud y la de sus servicios
instalaciones, como por ejemplo el Instituto de Medicina debe basarse en las necesidades sociales que requieren
Tropical «Pedro Kourí»(IPK) y el Centro Iberoamericano ser satisfechas, y como toda necesidad tiene un doble
para la Tercera Edad (CITED). carácter −objetivo y subjetivo−, ha resultado imprescin-
En 1995, el país inicia un proceso de transforma-
dible tener todo esto en cuenta al momento de evaluar el
ciones económicas y de perfeccionamiento del Estado y
estado de salud de la población, ya que en las
el Gobierno, que ha permitido asegurar la solución de
determinantes de salud intervienen factores vinculados
los problemas socioeconómicos fundamentales y, dentro
a ese doble carácter, ya sean biológicos, psicológicos,
de ellos, continuar el proceso de perfeccionamiento del
sociales o vinculados con el medio e, incluso, con el
SNS, con la elaboración de nuevas estrategias y políticas
sistema sanitario existente.
hasta el 2000, sin renunciar, incluso, al tradicional
espíritu de solidaridad como lo demuestra la inaugu- Siempre se ha considerado que el estudio de las
ración de la Escuela Latinoamericana de Medicina, en necesidades enmarca la diferencia entre el estado de
1999, que acoge más de 1 500 estudiantes latinoameri- salud de la población, en un momento determinado, y el
canos y caribeños. que se desea tener en un futuro mediato o perspectivo;
Los resultados actuales en materia de salud están sin embargo, la determinación y definición de las
dados, indiscutiblemente, por la voluntad política, que necesidades de salud de la población no significan que
determinaron la reforma sanitaria profunda que se hizo el sistema o sector correspondiente sea capaz de
al inicio de la Revolución cubana materializada en los satisfacerlas en su totalidad, porque ello depende, en
planes y programas de salud, para los cuales se han gran medida, de la capacidad instalada existente y de
involucrado no solo las organizaciones sanitarias, sino las posibilidades reales de su ampliación. De una parte
las esferas y los sectores que, directa o indirectamente, se encuentra siempre la demanda de servicios de salud
están relacionados con el fenómeno salud-enfermedad. que exige la población y, por la otra, la oferta de servicios
En esta planificación han estado bien precisados el que el sector puede brindar sobre la base de los recursos
pronóstico, las políticas, la finalidad, los objetivos, las de que dispone y de la forma en que estos han sido
normas, los procedimientos, los planes, los programas y distribuidos y organizados.
los presupuestos. Además, como en la demanda hay que tener siempre
En todos los momentos del desarrollo de la salud en cuenta lo que exige la población, lo que siente y lo
pública cubana, la planificación sanitaria ha partido de que realmente requiere, cuando se ha establecido el
la identificación de los problemas de salud de la
balance entre las necesidades de salud existentes y los
población, que están presentes en la realidad objetiva y
servicios disponibles, se ha puesto en evidencia la
que han sido observados, con rigurosidad científica, por
directivos y planificadores sanitarios con el fin de imposibilidad de estos para satisfacer completamente
descubrir las verdaderas necesidades de la población, aquellas. Es precisamente en ese momento en el que, al
cuáles son sus dolencias y dificultades, qué deter- dar respuesta a los múltiples cuestionamientos que han
minantes influyen en su estado y nivel de salud, cuáles surgido con cada nuevo problema, se han determinado
son las principales causas de morbilidad y mortalidad, las prioridades. Este proceso de determinación de
cómo están distribuidos los servicios y los recursos de prioridades ha estado precedido por el análisis de las
salud, en qué medida estos dan respuesta a las estrategias y políticas que rigen el sistema de salud y la
necesidades y cómo interactúan los diferentes factores, evaluación de las posibles alternativas de solución,
entre otros. surgidas del estudio para satisfacer las necesidades.
Considerando que el objetivo fundamental del sector Sobre la base de este análisis previo se ha tomado, en
sanitario es alcanzar niveles superiores de salud de la cadacaso,ladecisiónsobrelapriorizacióndelasnecesidades
población, hasidoapartirdeesteobjetivosuperiorque se han que se deben satisfacer. Estas normas de conducta, científica
y éticamente fundamentadas, han permitido exhibir los las acciones propuestas, en cada territorio, de acuerdo con
logros actuales en salud, a pesar de todas las dificultades. las particularidades de cada uno de ellos. Es justamente en
Es en este contexto en el que el MINSAP se planteó, estos casos en que debería ponerse en evidencia no solo la
como parte del proceso permanente de perfeccionamiento existenciadeequipos multidisciplinarios que laboran en la
del sector, acometer una nueva etapa para el período de APS, sino la interdisciplinariedad a la hora de teorizar y
1996 al 2000, para lo cual se partió de dos bases actuar. Indudablemente no podría hacerse una investigación
fundamentales: la definición de políticas y el diagnóstico profunda del por qué y el cómo, sin la participación de
sectorial. En este último participaron 51 expertos del sector médicos y enfermeras de familia, de una parte, y salubristas
y 19 colaboradores, quienes lograron identificar 183 deotra.
problemasprioritariosparaelsector,apartirdelocualfueron
establecidos los propósitos del SNS para el período previsto.
Se establecieron las prioridades según magnitud,
trascendencia, vulnerabilidad y factibilidad, y se orientaron La carpeta metodológica: teoría y praxis
en cinco estrategias y cuatro programas. Entre las estrategias
de desarrollo se ubicó, en primer lugar, el perfeccionamiento
Es el documento que establece la misión y visión de
de la APS; y los programas priorizados son: Atención
cada una de las instituciones del sector, y del propio sistema
Materno Infantil, Control de Enfermedades Transmisibles,
en general, así como los propósitos, objetivos, acciones y
Control de Enfermedades no Transmisibles y Atención al
metodología para el desarrollo de sus funciones, dentro de
Adulto Mayor.
las cuales está el cumplimiento de las estrategias y programas
priorizados, sin descuidar los aspectos de planificación,
organización, dirección, control y evaluación de estos
últimos.
Perfeccionamiento de la APS El proceso de elaboración y puesta en práctica de la
desde la óptica de la salud pública Carpeta Metodológica se inició con la proyección y el
desarrollo estratégico del sector de la salud para el
La APS comprende un conjunto de procederes y quinquenio de 1995 al 2000. A partir de ese momento, el
servicios de promoción, prevención, curación y proceso recorrió seis etapas bien definidas:
rehabilitación, así como la protección de grupos
poblacionales específicos y la atención de problemas de 1. Etapa diagnóstica que finaliza con el primer semestre
salud con las tecnologías apropiadas, dirigidas a la persona, de 1995, fecha en que fuera celebrada la Primera
la familia, la comunidad y el medio. En el caso de Cuba, la Reunión Metodológica, en cuya preparación y
implantación y el desarrollo del Modelo de Atención del desarrollo fueron identificados los principales métodos
Médico y la Enfermera de Familia ha constituido un y estilos de trabajo, y la necesidad de consolidar el
relevante aporte a la teoría y práctica de la salud pública trabajo de grupos de expertos, que incluyera los de la
mundial, como se ha constatado en diferentes foros base, así como desarrollar un amplio proceso de
internacionales. descentralización ejecutiva, desempeñar un trabajo
El Programa del Médico y la Enfermera de Familia se eficiente y promover la participación comunitaria e
ha ratificado como el eje central del actual desarrollo, y el intersectorial. Como resultado fueron identificados
resto de las estrategias se orientan a partir y en función de cinco estrategias y cuatro programas priorizados que
él. Esto hace que permanentemente se tomen medidas son los que rigen actualmente la actividad del
encaminadas a perfeccionarlo; entre ellas podemos señalar organismo.
lassiguientes: 2.Etapa caracterizada por un amplio trabajo en la base,
con visitas e inspecciones a todas las provincias, la
1. Crear los policlínicos-facultades. casi totalidad de los municipios y las diferentes
2. Implantar el ingreso domiciliario. unidades de base, por el equipo de dirección del nivel
3. Desarrollar el sistema de urgencia. central del organismo, desarrolladas durante el segundo
4. Desburocratizar el trabajo del médico y la enfermera semestre de 1995, en estas se observaron directamente
defamilia. las principales insuficiencias, y se pudieron tomar las
5.Mejorar la competencia y el desempeño profesio-nales. medidas organizativas necesarias y decidir el apoyo
6. Incrementar la capacidad resolutiva. con los recursos disponibles para dar solución a las
principales necesidades de cada territorio.
Correspondería ahora, en materia de salud pública, 3. En 1996, a partir de las indicaciones emanadas del
identificar las causas de las principales deficiencias Comité Ejecutivo del Consejo de Ministros a todos los
identificadas en la APS, así como elegir el modo de ejecutar jefes de organismos centrales del Estado, se elaboró el
árbol de problemas en cada provincia y, a nivel Los principios de este nuevo estilo de trabajo se
nacional, se identificaron 332; el mayor número de sustentan en la descentralización e incremento del nivel de
ellos (85) estaba en el área de la Asistencia Médica y resolución del SNS, participación comunitaria e
Social, seguido por los de la Industria Médico intersectorial, consejos de salud, movimiento de comu-
Farmacéutica (55). Este análisis sirvió para formular nidades saludables, una mayor exigencia, sistemático
los objetivos y, una vez que fueron evaluados y trazadas control y supervisión directa de todos los niveles de
las estrategias, con visión del trienio siguiente, se dirección, capacitación permanente de todos los pro-
elaboró el sistema de objetivos para 1997, con las fesionales y técnicos, y, en especial, de los cuadros de
indicaciones metodológicas y la capacitación previa a dirección, evaluación de la competencia y el desempeño
todos los cuadros de dirección del sector. Se técnicos y profesionales, y el trabajo desde la base y en
confeccionó, presentó y discutió, por primera vez, un ella.
instrumento que debería regir metodológicamente el De tal forma, la Carpeta Metodológica, que fuera
trabajo del SNS, y se enfocó hacia el cumplimiento de implantada en 1996 y actualizada anualmente desde esa
los principales programas y estrategias priorizados. Al fecha, enriquecida con la experiencia no solo de los
celebrarse la Segunda Reunión Metodológica, en 1996, expertos, sino con las opiniones de todos aquellos que
se entregó la Carpeta Metodológica y se orientó cómo las han aportado, se ha caracterizado por la flexibilidad
implantarla en todas las unidades del SNS. y adaptabilidad a las condiciones existentes, lo que,
4. Es prácticamente igual a la segunda, pero incluye las indiscutiblemente ha repercutido de manera favorable
inspecciones territoriales con similares propósi-tos y en el grado de aceptación general entre los cuadros
acciones, en el verano de 1996. dirigentes del sistema, para quienes ha constituido un
5. Esta etapa se desarrolló en los últimos meses de 1996 instrumento de valor para la normalización y estandari-
y enero de 1997, y comprendió un profundo proceso zación de los procesos técnicos y, además, en la defi-
de evaluación de los cuadros de dirección ante el nición del método y los estilos de trabajo que se van a
Consejo de Dirección del Ministro, durante el cual emplear, enriquecido todo este proceso con los resultados
se efectuó un análisis crítico de los resultados del alcanzados en la práctica cotidiana y la opinión de los
trabajo de cada dirección nacional, de los expertos.
viceministros y de cada uno de los consejos de
dirección de las provincias. Se analizó, también, la
metodología aplicada por las provincias para la eje-
cución y el control de las actividades relacionadas Bibliografía consultada
con dicha carpeta, y la evaluación de sus resultados
en función de las estrategias y programas prioriza-
dos. Este proceso se realizó por igual, en cada Delgado García, G. «Desarrollo histórico de la Salud Pública en
Cuba». En:Introducción a las Ciencias de la Salud. Selección de
provincia y municipio. En enero de 1997 se
Temas. Literatura Básica. ELAM, La Habana, 1999.
desarrolló, simultáneamente, en todo el territorio na- Fernández Caballero, E. “La planificación del sector salud”. En: Gerencia
cional, la evaluación de la competencia de los de Salud. Selección de Temas. t 2. Centro de Perfeccionamiento
directores de las unidades de salud, a través de un Gerencial. Escuela Nacional de Salud Pública, La Habana, 1998.
instrumento evaluativo confeccionado y calificado Hadad Hadad, J. «El Sistema Nacional de Salud: evolución, evaluación,
por profesores de la Escuela Nacional de Salud estrategias y estilos». En: Gerencia de Salud. Selección de Temas. t.2.
Pública. Centro de Perfeccionamiento Gerencial. Escuela Nacional de Salud
Pública, La Habana, 1998.
6. La sexta etapa comenzó con la Tercera Reunión
López Sánchez, J. Finlay, el hombre y la verdad científica. La Habana, Ed.
Metodológica, en febrero de 1997, durante la que Científico-Técnica, 1987.
se continuó el proceso de perfeccionamiento del Martínez Calvo, S. «Análisis de la situación de salud». En: Gerencia
trabajo. Se revisó el contenido de la Carpeta, y fueron en Salud. Selección de Temas. t.2. Centro de Perfeccionamiento
discutidos y consensuados los principales ajustes Gerencial. Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, 1998.
que era necesario hacer para garantizar la calidad Rodríguez Expósito, C. La primera Secretaría de Sanidad del mundo se
creó en Cuba. Cuadernos de Historia de la Salud Pública. No. 25, La
del trabajo en la base en ese año, cuestión que fue
Habana, Empresa Consolidada de Artes Gráficas, 1964.
controlada en la inspección territorial del verano de Terris, M. Temas de Epidemiología y Salud Pública (Aldereguía, J.
ese propio año y que se propuso continuar controlan- Compilador). La Habana, Ed. Ciencias Médicas, 1989.
do en lo adelante por las diferentes vías, tanto en su .«Public Health Policy to 90´s.». In: Health Policy No. 3, Vermont,
ejecución como en el grado de cumplimiento. USA, 1990.
ATENCIÓN PRIMARIA
Veinte años más tarde, «Salud Para Todos» queda
DE SALUD Y MEDICINA como meta para después del 2000. La APS como mode-
GENERAL INTEGRAL lo para desafiar los problemas de salud, vistos en las
dimensiones biopsicosociales y ligados al desarrollo
politicoeconómico de los países, hoy se discute como
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD, estrategia efectiva.
Sin embargo, al hacer el análisis para implantar
MEDICINA FAMILIAR Y MÉDICOS la APS, es obvio que el concepto y sus principios no
DE FAMILIA han sido adecuadamente entendidos siempre, lo que
se aprecia en la desarticulación entre la práctica y la
teoría existente en múltiples lugares en el proceso de
Elia Rosa Lemus Lago aplicación de esta estrategia.
Radamés Borroto Cruz
En 1978, la Conferencia Internacional de Alma Atá

definió la APS, como la estrategia para cumplir la meta de Concepto
«Salud Para Todos en el año 2000», y se entiende la APS
como: ...«La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
Existen múltiples definiciones sobre la APS. En
tecnologías prácticos, científicamente fundados y 1920, Dawson, ministro de salud de Inglaterra, se
socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los aproximó a los conceptos actuales cuando definió la
individuos y familias de la comunidad mediante su plena institución encargada de brindar atención médica a
participación y a un costo que la comunidad y el país pue- nivel primario. Y dijo que «el centro de salud primario
dan soportar, en todas y cada una de las etapas de su de- es la institución equipada con servicios de medicina
sarrollo con un espíritu de responsabilidad y autodetermi- preventiva y curativa, conducida por un médico
nación. La APS forma parte integrante tanto del sistema general del distrito. El centro de salud primario debe
nacional de salud, del que constituye la función central y modificarse acorde al tamaño y complejidad de las
el núcleo principal, como del desarrollo social y económico necesidades locales, así como a la situación de la
global de la comunidad. Representa el primer nivel de con- ciudad. Los pacientes se atenderán mayoritariamente
tacto del sistema nacional de salud con los individuos, la con médicos generales de su distrito y mantendrán
familia y la comunidad...» los servicios de sus propios doctores.»
En 1966, el informe de la Comisión Millis(Comisión abasto de alimentos y nutrición adecuada, suministro

de ciudadanos) en los EE.UU. consideró la APS como: adecuado de agua potable y sanidad básica; prevención y
«Entrega de primer contacto, la adopción de la res- reducción de enfermedades locales y endémicas, salud
ponsabilidad longitudinal por el paciente independiente materno-infantil, incluyendo planificación familiar,
de la presencia o ausencia de enfermedad y la integración inmunizaciones contra las principales enfermedades trans-
de los aspectos físicos, psicológicos y sociales de la salud.» misibles; tratamiento apropiado para las enfermedades co-
En los EE.UU., en la década de los 70, la Academia munes y lesiones; y suministro de fármacos esenciales».
Americana de Médicos de Familia define la atención La Dirección de Atención Primaria del MINSAP de
primaria como: «Forma de entrega de cuidados médicos Cuba, en la Carpeta Metodológica publicada en enero de
que acentúa los cuidados de primer contacto y asume la 1996, enuncia la APS para su programa de trabajo vigente
responsabilidad continuada en el mantenimiento de la salud como: «La asistencia ambulatoria basada en métodos y
y el tratamiento a las enfermedades de los pacientes. Estos tecnologías prácticas, científicamente fundamentada y
cuidados personales están envueltos en una interacción socialmente aceptable; puesta al alcance de la comunidad,
única de comunicación entre el paciente y el médico, que con énfasis en los individuos, la familia y el ambiente. La
incluye la coordinación de la atención a los problemas de APS debe lograr la participación de la comunidad y todos
salud del paciente, tanto biológicos, psicológicos como los sectores económicos y sociales a un costo sostenible
sociales.» con un sentido de autorresponsabilidad y autodetermina-
En España, en 1984, el Real Decreto 137 sobre ción».
estructuras básicas de salud en la Ley General de Sanidad En el análisis de estas y otras definiciones, emergen
define que: «La zona básica de salud es la unidad geográfica como elementos comunes los siguientes aspectos que
base en la atención primaria. El equipo de atención primaria coinciden, en gran medida, con los componentes de la
es el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios medicina familiar, en este tipo de atención:
que efectúan su actividad sobre la zona de salud, y el centro
de salud es el lugar físico de reunión del equipo de atención 1. Primer contacto. Encuentro inicial y puerta de entrada
primaria y centro de la zona de salud». alsistema.
2. Responsabilidad. Compromiso permanente del médico
En Cuba, en 1984, el doctor Cosme Ordóñez, profesor
con el paciente.
y científico cubano dedicado a la atención primaria, definió
3. Atención integral. Amplio espectro del equipo de salud
la APS como: «El conjunto de actividades planificadas de
en la prestación de servicios para la atención y solución
atención médica integral que tienen como objetivo alcanzar
de las necesidades de salud de los pacientes.
un mayor nivel de salud en el individuo y la comunidad,
4. Continuidad. Atención, dirigida a la persona, perma-
aplicando la metodología científica con la óptima
nente y sistemática en el tiempo.
utilización de los recursos disponibles y la participación
5. Coordinación. Representante de los pacientes, la
activa de las masas organizadas.»
familia y la comunidad, ante los servicios de salud.
Barbara Starfield en la revista Lancet, en 1994, define
la APS como: «La atención primaria es el primer contacto; No en todos los casos la puesta en marcha de la estrategia
la atención continuada, integral y coordinada, ofrecida a basada en la atención primaria se ha desarrollado teniendo
poblaciones no diferenciadas por género, enfermedad o en cuenta los conceptos esenciales enunciados
sistema orgánico». anteriormente, lo que ha generado que se utilice el término
Capote Mir y Granados Toraño definen los sistemas de APS para estrategias o formas de atención que en realidad
locales de salud como: «La atención de la salud se organiza son ajenas a los verdaderos requisitos determinados para la
localmente, basada en los problemas de la salud, y el misma. Por esta razón es importante intentar una definición
principio básico de su organización no es jerárquico a la inversa para contribuir a clarificar el concepto de APS,
piramidal, sino de redes locales que incluyen los hospitales que parte de las reflexiones de varios expertos en el tema,
y otras organizaciones, integradas en estrategias únicas de entre ellos el doctor David Tejada de Rivero- y que, además,
intervención sobre los problemas de salud, fundamentando recoge la experiencia de los autores como ejecutantes del
la atención mediante la ingeniería de procesos para los modelo de Medicina Familiar en la Atención Primaria en Cuba.
sistemas y servicios de salud». ¿ Qué no es APS?
Cristina Puentes-Markides señala que: «La APS
representa el primer nivel de contacto entre los individuos, 1. No se reduce a la utilización de personal no profesional
la familia y la comunidad. Incluye como mínimo, educación de la salud procedente de la comunidad que se entrena
relativa a los problemas de salud más comunes, métodos de para prestar una atención elemental, de forma retribuida
prevención y formas de combatirlos; promoción del monetariamente o de manera voluntaria.
2. No es un nivel de atención poco importante dentro de lo que significa que la población contribuye a determinar
un sistema de servicios de salud ni se reduce a lo que sus propias dificultades y priorizarlas; que participe, con
podría considerarse como el nivel menos efectivo. responsabilidad y autoridad definidas, en la realización de
3. No es una forma rudimentaria de atención, que se acciones y en la toma de decisiones; y, finalmente, que sea
sustenta solamente en tecnologías que no incorporan parte integrante de la supervisión, evaluación y control de
los adelantos del progreso de la ciencia y la técnica, y los recursos y programas de salud.
que está dirigida al cuidado elemental de las personas Participación intersectorial. Es la intervención
de menores ingresos económicos. consensual de dos sectores sociales o más en acciones de
4. No es un nivel de atención independiente, sin conca- salud, basadas en la lógica de las alteraciones de la salud y
tenación con la red sanitaria. no en la lógica de los sectores. La multicausalidad de los
5. No es un nivel de atención solo para la prestación de
problemas de salud supera la capacidad de manejo
servicios restauradores de la salud lesionada por la
productivo para un sector o institución.
enfermedad.
La efectiva participación intersectorial lleva implícita
6. No es únicamente responsabilidad del sector salud, ni
puede por sí sola resolver las múltiples causas de los la organización coordinada de los sectores al efectuar
problemas sanitarios que afectan a la colectividad, a acciones por la salubridad, con liderazgo alterno de los
las familias y a los individuos. mismos, en dependencia de los problemas y situaciones a
7. No es la simple suma de los contenidos y habilidades enfrentar. Esta participación varía desde la realización de
provenientes de las diferentes especialidades médicas, actuaciones aisladas por la salud hasta actuaciones
utilizadasparalaprestacióndeserviciosalospacientes sistemáticas en el marco de una conducta ordenada por la
en el primer nivel de atención. sanidad; significa, entonces, que los sectores no solo se
8. No se reduce a un programa específico o a la presta- organizan ante el surgimiento de un problema que afecte la
ción de servicios a través de paquetes básicos. salud, sino que también ordenan sus acciones para evitar el
9. No está restringida a la atención brindada por médicos surgimiento de problemas sanitarios en los que su sector
y enfermeras u otro personal de salud. está involucrado.
Descentralización. Es la capacidad ejecutiva para tomar
Los autores consideran que la APS se enmarca como la decisión necesaria, de acuerdo con la disponibilidad de
una estrategia flexible, realizada a través de un primer recursos en cada uno de los niveles de gestión y en función
contacto entre pacientes y prestadores de los servicios de de las necesidades sociales del área específica. Comprende
salud −equipo de salud− que garantiza una atención integral, la autoridad y facultad para manejar las herramientas
oportuna y sistemática en un proceso continuo; sustentada tecnicoadministrativas que posibiliten el desarrollo positivo
en recursos humanos científicamente calificados y del bienestar y la salud de la comunidad.
entrenados; a un costo adecuado y sostenible, que
Tecnología apropiada. Este término se acuñó
trasciende el campo sanitario e incluye otros sectores;
inicialmente a finales de la década de los 70 por la
organizada en coordinación con la comunidad y
concatenada con el resto de los niveles de la red sanitaria Organización de las Naciones Unidas para el Desarrollo
para promover, proteger, restaurar y rehabilitar la salud de Industrial (ONUDI); este concepto proviene de la expresión
los individuos, las familias y la comunidad; en un proceso tecnología intermedia, utilizado por la Organización de
conjunto de producción social de salud −a través de un las Naciones Unidas para el Desarrollo de la Educación, la
pacto social− que incluye los aspectos biopsicosociales y Ciencia y la Cultura (UNESCO) a partir del año 69 para
del medio ambiente; y que no discrimina a ningún grupo designar el nivel de tecnología propio para las economías
humano por su condición económica, sociocultural, de raza en desarrollo, que se fundamenta en la escasez de capital y
o sexo. la abundancia de mano de obra en la mayoría de los países
subdesarrollados.
La ONUDI considera la tecnología apropiada como
aquella que contribuye en mayor medida a la realización
Ejes fundamentales de la atención de los objetivos socioeconómicos y ambientales en el
desarrollo, que está de acuerdo con las condiciones y los
primaria requerimientos del medio ambiente donde será utilizada,
aprovecha de manera racional los recursos de que dispone
La diferencia entre la atención médica usual, con base cada región, se adapta localmente e interpreta y enriquece
reparadora, y la atención primaria estriba en los procesos las tecnologías autóctonas.
que surgen de los ejes fundamentales de la APS: Entre los elementos para evaluar la apropiación de esta
tecnología, se destacan los siguientes:
Participación comunitaria. Es la intervención activa
de la comunidad en la solución de sus problemas y nece- 1. Conduce a la elevación de la calidad de vida y pro-
sidades sanitarios en coordinación con el equipo de salud, pende al desarrollo con un uso racional de recursos.
2. Interpreta, racionaliza, incorpora y enriquece las En Cuba, la especialidad de medicina familiar se deno-
tecnologías autóctonas. mina medicina general integral (MGI); la misma se estudia
3. Tiene un consumo de energía o combustible sosteni- durante 3 años como proceso de formación de posgrado, a
ble, usa racionalmente los recursos renovables y em- partir de un médico general básico que requiere 6 años de
plea materiales locales o regionales. formación de pregrado con un perfil profesional orientado
4. Estimula la confianza en las capacidades creativas de a la APS. Dicha especialidad tiene como principal escena-
los pueblos y tiene en cuenta los elementos de la cultu- rio de formación la propia comunidad en la que el residente
ra donde se inserta. se desempeña como médico de familia, bajo la asesoría
5. Resuelve problemas propios y contribuye a la inde- permanente de un grupo de profesores-tutores de las espe-
pendencia. cialidades de medicina familiar, medicina interna, pedia-
tría, ginecoobstetricia y psicología.
A partir de las consideraciones anteriores se concluye La formación de posgrado de MGI tiene como eje fun-
que para la APS, tecnología apropiada es aquella que damental la educación en la práctica del servicio concreto
contribuye a la solución de los problemas dominantes de de la APS. Tiene, además, rotaciones en las principales áreas
salud del territorio específico, está disponible, se utiliza de atención secundaria, y culmina con la realización de un
racionalmente, y es asimilable y sostenible por la co- examen estatal, ejecutado por evaluadores externos a los
munidad. que contribuyeron a su formación, y la presentación de una
tesis de investigación ante un tribunal estatal.
En general, en la práctica médica internacional, el tér-
mino médico de familia se utiliza para nombrar a los médi-
Medicina familiar y médicos de famlia cos cuya función básica es atender a la comunidad, la fami-
lia y al individuo en un área de salud determinada, inde-
pendientemente de si tiene entrenamiento especializado
Los términos APS y medicina familiar se utilizan in- posgradual o no.
distintamente para nombrar las acciones de salud que se En España, la legislación de 1978, que reconoce la
realizan a nivel comunitario, cuando en realidad son con- especialidad de medicina familiar y comunitaria, define en
ceptosdiferentes. su artículo primero: «el médico de familia constituye la
La APS es una megatendencia mundial de los sistemas figura fundamental del sistema sanitario y tiene como mi-
de salud, considerada como la estrategia global para alcan- sión realizar una atención médica integrada y completa a
zar la meta de «Salud Para Todos y Por Todos» . La APS, así los miembros de la comunidad».
concebida, es un eje central del sistema prestador de servi- Robert Taylor enuncia que el médico de familia es el
cios de salud. que practica la especialidad y utiliza los principios de la
La medicina familiar, también llamada medicina de medicina familiar. Es el médico que provee cuidados de
familia (family practice), es la especialidad médica efectora salud continuos e integrales en el contexto de la familia,
de la APS, que posee un cuerpo de conocimientos propios, sin limitaciones por edad o sexo del paciente o por el tipo
con una unidad funcional conformada por la familia y el de problema que se presenta, sean estos biológicos,
individuo, y tiene como base el método clinicoepide- psicosociales o del comportamiento, o cualquier combina-
miológico y social e integra las ciencias biológicas, clínicas ción de los mismos.
y de la conducta. La Organización Mundial de Colegios, Academias y
En algunos países, entre ellos los EE.UU., existe dife- Asociaciones Generales de Médicos de Familia (WONCA)
rencia entre los términos práctica familiar (family practice) resalta en su declaración de 1992: «La atención primaria de
y medicina familiar (family medicine). El primer término alta calidad depende de la disponibilidad de médicos ge-
se refiere a la especialidad y el segundo a la disciplina nerales o médicos de familia bien entrenados trabajando
definida como la medicina científica que sirve como como miembros de equipos de salud en la comunidad. La
fundamento de la especialidad, que representa el cuerpo de medicina familiar necesita ser firmemente establecida como
conocimientos acumulados relacionados con la salud, la la disciplina central de la medicina, alrededor de la cual se
enfermedad y los cuidados de la salud del individuo en el ordenen las disciplinas médicas y las profesiones aliadas
contexto de la familia. de la salud para formar un equipo cooperativo en beneficio
El Consejo Americano de Medicina Familiar definió del individuo, la familia y la comunidad».
la práctica familiar como: «la especialidad médica que se El documento que recoge las reflexiones de la Confe-
preocupa por el cuidado de la salud total del individuo y la rencia Conjunta OMS-WONCA, celebrada en Canadá en
familia. Es una especialidad en amplitud que integra las 1994, dice: «Los médicos de familia son considerados
ciencias clínicas, biológicas y del comportamiento, y su como personas que poseen una situación fundamental a la
alcance no está limitado por la edad, sexo, órgano, sistema hora de proporcionar una atención sanitaria global,
o entidad mórbida». continuada, coordinada y personalizada. Su papel, a la
vez que los demás profesionales de atención primaria, es de las familias y actuó como consejero de problemas
considerado muy importante para llevar a cabo una educacionales y matrimoniales, entre otros.
utilización óptima de los recursos sanitarios. En el futuro, Este médico ejerció una actividad múltiple, de carácter
supapeldentrodelossistemassanitariosllegaráaserincluso integral e integradora que se dio en llamar «sacerdocio de
más importante si son capaces de mejorar la coordinación la medicina». Dicho profesional fue muy respetado por la
de la salud individual y de los servicios sanitarios comuni- sociedad. La calidad de la relación médico-paciente y su
tarios». componente ético era la principal arma diagnóstica y tera-
Carlos Dotres Martínez, ministro de Salud Pública de péutica de este tipo de práctica médica y, por esa razón,
Cuba, enunció en el VI Seminario Internacional de Aten- ocupaba un lugar preponderante dentro de los valores liga-
ción Primaria en 1997 que: «el modelo de atención del dos al desempeño profesional y a la formación académica.
médico y la enfermera de la familia garantiza que cada cu- Después de la presentación del informe Flexner, en 1910
bano cuente, a pocos metros de su vivienda, con un médico en los EE.UU., la enseñanza de la medicina se orientó a las
y enfermera, que constituyen el primer contacto con el sis- especialidades, y la medicina general perdió espacio en los
tema de salud a través de programas de promoción, protec- curricula, y casi llegó a desaparecer de los programas de
ción, prevención, restauración y rehabilitación de la salud». formación. El florecimiento y expansión de la tecnología
ocurridos después de la Segunda Guerra Mundial se tradujo
en el auge de la formación superespecializada de los
profesionales médicos, que se había iniciado a partir del
impacto del informe Flexner.
Práctica médica y medicina familiar En este proceso de progresiva diferencia y ultratec-
nicidad de la práctica médica moderna se genera una
Las transformaciones de la organización de los siste- tendencia a la despersonalización de la relación médico-
mas de salud ocurridas en el desarrollo histórico han res- -paciente que trae aparejada, unido al peligro de la des-
pondido a las necesidades sociales de cada momento. humanización, el no menos importante de la no obtención
La práctica médica predominante en cada época de una percepción integral y armónica del individuo
histórica ha estado determinada por el nivel alcanzado en enfermo, pues se enfoca al hombre dividido en sistemas,
la vida material de la sociedad. Las relaciones de producción aparatos u órganos y se relega o ignora la dimensión
económica que los hombres establecen entre sí son primarias sociopsicológica de la necesidad de salud que presenta el
sujeto concreto.
y causa determinante de la calidad de los sistemas de
El desarrollo en el médico de una práctica que
servicios orientados a la satisfacción de las necesidades de
fragmenta la integridad sociobiológica del individuo
los estratos sociales dominantes en cada época. engendra un pensamiento escotomicista, totalmente
A la práctica de la medicina, en su devenir histórico, le opuesto al enfoque unicista de la clínica verdadera e
ha sido necesario evidenciar resultados satisfactorios de su incrementa la dependencia médica de los, cada vez más
quehacer −en el marco de las limitaciones consustanciales sofisticados, exámenes de laboratorio. El acto diagnóstico
al nivel de desarrollo técnico y científico existente en los y la terapéutica médica dependen, cada vez más, de la
distintos momentos históricos− como muestra objetiva de tecnología y, por tanto, el riesgo de iatrogenias peligrosas
su pertinencia social para legitimarse a sí misma y ganar se incrementa.
credibilidad ante los grupos humanos financiadores. Tanto Los elementos expuestos, aunque en muchos casos son
el shamán más primitivo como el superespecialista actual solo peligros potenciales, pues el uso racional y ético de
han debido convencer y mostrar sus resultados ante el los adelantos tecnológicos siempre será deseable y factible
usuario de los servicios médicos, ya que al garantizar el de control, contribuyeron a engendrar una creciente
insatisfacción en la población usuaria de los servicios
valor de uso de estos servicios garantiza su supervivencia y
médicos superespecializados. Este grado de insatisfacción
desarrollo.
en la opinión pública, al valorar la práctica médica
La medicina familiar tiene sus orígenes en la medicina
dependiente de la tecnología, influyó decisivamente en el
general, la que surgió y tomó auge desde el siglo XIX hasta las proceso de concientización social respecto a la necesidad
primeras décadas del siglo XX. El médico general de aquella de rescate de las bondades de la actividad del médico de
época era responsable de la atención a familias, y sus cabecera.
funciones de consejero ante los problemas de sus pacientes La medicina familiar resurge, entonces, en una espiral
se reconocían como característica específica de dichos dialéctica de desarrollo ascendente, que retoma lo mejor de
profesionales. En el período comprendido entre la Revolución la práctica histórica de la medicina ante el imperativo de
Francesa y la Revolución Industrial, surgió el médico de satisfacer la necesidad social de una atención médica que
cabecera, profesional de alta calificación con conocimientos garantice un servicio de salud eficiente y humano, de alta
sobre medicina, que se hizo cargo de los problemas de salud calidad cientificotécnica a un costo sostenible.
En este sentido, en la década de los 40, la respuesta de tuyeron fuentes de impulso para el desarrollo de la me-
los médicos generales se manifestó en la creación de dicinafamiliar.
academias y colegios dedicados a la medicina general para En 1996, se realizó en Buenos Aires la Reunión
impulsar una práctica médica con base en el modelo del Regional para la América sobre «Medicina Familiar en la
médico de familia. Reforma de los Servicios de Salud». Algunos de los aspectos
A finales de los años 60, el informe de la Comisión considerados en la declaración emanada de dicha reunión,
Millis de los EE.UU. (1966) y el informe del Comité Adjun- fueron los siguientes:
to de Educación para la Práctica Familiar del Consejo de
Médicos para la Educación Médica constituyeron elemen- 1. Por las características particulares de la práctica de la
tos referentes de gran valor para la crítica a la práctica y medicina familiar, los países deben utilizarla como es-
educación médicas dirigidas a la superespecialización y al trategia básica para responder integralmente a los
desarrollo de los programas de especialización en medici- propósitos de la reforma de los sistemas de salud y en
na familiar. El primero aseguró la existencia de una presta- particular a las necesidades de la gente.
ción de servicios a la salud cada vez más fragmentada y la 2. En los sistemas de educación médica de cada país, las
necesidad de su transformación hacia una práctica médica instituciones formadoras de recursos humanos deben
integral, y el segundo aconsejó la formación de un nuevo involucrarse en la definición del perfil y en la formación
tipo de especialista: el médico de familia. de los profesionales necesarios para la atención médica
En Canadá, que fundó el Colegio de Médicos de primaria, bajo el contexto de la reforma de los sistemas
Familia (1954), se inició la formación de posgrado en de salud.
medicina familiar en 1966. En 1969, se aprobó la medici- 3. El entrenamiento de los especialistas en medicina
na familiar en los EE.UU. y se crearon los programas familiar requiere, indispensablemente, un programa de
educativos de posgrado. posgrado residencial de alta calidad, que responda a
En 1970, en Chicago, en la Cuarta Conferencia Mun- las necesidades de una fuerza de trabajo equilibrada
dial de Médicos Generales bajo el lema «La Unidad Fa- con las otras especialidades.
miliar en la Atención de Salud», se estableció la WONCA. 4. Ante las necesidades inmediatas de algunos países por
En América Latina y el Caribe la concientización para contar con una masa crítica de médicos de familia a
la implantación y desarrollo de programas de medicina corto plazo, se pueden diseñar y operar programas de
familiar en las universidades médicas, se inició a partir de reconversión con carácter transicional y temporal.
la década de los 60. En los años 70 comenzó la aplicación
de la formación posgradual de la medicina familiar en
México, Brasil, Bolivia, Costa Rica, Argentina, Colombia,
Ecuador y Venezuela, entre otros. Fundamentación de la APS
En Australia, en 1973, se estableció el Programa de
Medicina Familiar y la formación de pregrado con medi-
El actual reconocimiento de que la APS contiene los
cina comunitaria. En 1974, se introdujo la especialidad de
elementos esenciales para guiar la política de salud para
medicina familiar. En Israel se inició el primer programa de
todos y con todos en el siglo XXI y que es la principal vía
medicina familiar en 1979. En Singapur, desde 1971, existía
para garantizar opciones concretas de acceso a la atención
la práctica general de medicina comunitaria y se inició la
médica y al consiguiente mantenimiento y promoción de
especialidad de medicina familiar en 1987. En Filipinas
la salud, se basa en que esta estrategia permite enfrentar con
comenzó en 1976.
éxito −si se cumplen sus principios básicos− un grupo de
En 1978 se celebró, con la participación de más de 140
procesos objetivos y subjetivos propios del grado de
países, la Conferencia de Alma Atá, que concluyó con la
desarrollo socioeconómico actual, entre los que pueden
Declaración de Alma Atá en la que se aprobó la estrategia
citarselossiguientes:
de atención primaria como la pertinente para alcanzar «Salud
Para Todos». 1. Reconocimiento del derecho a la salud:
En 1981, se creó el Centro Internacional para la a) El reconocimiento del derecho a la salud, como
Medicina Familiar. derecho de todo ser humano, sin distinción de raza,
En 1991, la Declaración de WONCA sostiene: «El papel religión, ideología política, o condición económica
del médico general/familia en los sistemas de atención de o social en el marco de la inequidad y la
salud» y en 1994 se efectuó, en Canadá, la Conferencia inaccesibilidad económica, geográfica y so-
Conjunta OMS-WONCA que se publicó en el documento ciocultural para grandes grupos poblacionales.
«Haciendo el ejercicio médico y la formación médica más 2.Crisisfiscal:
adecuada a las necesidades de la población: la contribu- a) Tendencia al fin del Estado benefactor vs. modelo
ción del médico de familia.» Ambas conferencias consti- salud-mercado.
3. Situación de la formación de recursos humanos: b) Incremento de las necesidades subjetivas de la

a)Aumento de la fuerza de trabajo médica superes- población a partir de la existencia de un mayor
pecializada desempleada. conocimiento sobre la salud.
b) Reestructuración de departamentos académicos para c) Urgencia de una relación médico-paciente más
curricula orientados a la APS. personalizada, más comunicativa y más partici-
c) Creación de departamentos de medicina familiar pativa.
para la docencia.
d) Incremento de las relaciones puramente contrac-
d) Médicos generalistas como resultado de la reforma
tuales entre el médico y el paciente.
de salud.
e) Aumento de demandas legales de los pacientes por
e) Medicina preventiva como centro de la reforma de
salud: implicaciones para los curricula de pre y mala praxis médica.
posgrado. f) Creciente insatisfacción de los pacientes y sus fami-
4. Tipo de prestación de servicios: liares por inadecuada comunicación de informa-
a) Reconocimiento de que la asistencia de salud, cen- ción y afecto por parte del médico y el equipo de
trada en la atención hospitalaria, no puede por sí salud.
sola resolver los problemas de salud de la pobla- g) Necesidad de cambios en el estilo de vida para
ción. promover salud.
b) Tendencia a la fragmentación de la práctica médica. h) Aumento de las exigencias de la sociedad a los
c) Uso indiscriminado e irracional de tecnologías. médicos, caracterizado por: tendencia al incremento
d) Incremento del peligro de iatrogenia en las áreas de la autonomía de los pacientes vs. el paternalismo
biológica y psicológica. y hegemonismo médico, e incremento del nivel
5. Transición demográfica: cultural de la población.
a) Crecimiento de la población mundial. ) Aumento de la vulnerabilidad sociopsicológica en
i
b) Gran proporción de hombres y mujeres en edad el marco del deterioro de las condiciones de
activa. existencia social: enfermedades de fin de siglo como
c) Aumento acelerado del grupo humano de adul- soledad, suicidio, violencia y drogadicción.
tos mayores. Se espera que en el año 2000 el 8,1 %
(42 000 000) de la población en América Latina y Los factores que han sido enunciados contribuyen
el Caribe tendrá más de 60 años de edad y para el decisivamente a que se desarrolle una nueva estrategia de
año 2020 la cifra será 12,4 % (84 000 000). atención médica, como respuesta a una necesidad objetiva
d) Migración rural hacia las ciudades. de la sociedad; por esta causa, vienen produciéndose varios
6. Transición epidemiológica: procesos desde la década de los 60 y que se han fortalecido
a) Cambio en el perfil epidemiológico con incremento a partir de 1980, y son los siguientes:
de las enfermedades crónicas no transmisibles y de
problemas de salud de origen eminentemente social. 1. Resurgimiento de la medicina de familia.
b) Creciente control de las enfermedades transmisibles. 2. Desarrollo y fortalecimiento de la APS.
c) Permanencia en grandes grupos humanos de en- 3. Declaración de Alma Atá en 1978.
fermedades eminentemente infectocontagiosas, 4. Declaraciones de Edimburgo en 1988 y 1993.
prevenibles por vacunas o tributarias de ser dis- 5. Formación de recursos humanos de pregrado y
minuidas con acciones educativas y de promoción posgrado con enfoque comunitario.
sanitaria.
7. Aumento de los costos: En la actualidad, se han desarrollado en el mundo dos
a) Incremento de los costos de la tecnología sanitaria. vertientes fundamentales de APS:
b) Impacto financiero de las enfermedades crónicas
no transmisibles. 1. Modelo biomédico, que enfoca la atención médica para
c) Aumento creciente de los costos de la práctica el individuo en un sistema basado en el encuentro.
médica. 2. Modelo biopsicosocial más amplio, que enfatiza el
8. Necesidad del reconocimiento de la importancia de la servicio de salud a la colectividad al igual que el
dimensión sociopsicológica: servicio individual, y también se llama atención pri-
a) Reconocimiento de la necesidad de intervención maria orientada a la comunidad.
sociopsicológica como un método fundamental para
el desarrollo del proceso atencional a la salud en la El modelo biopsicosocial es el propugnado por la
contemporaneidad. mayoría de las organizaciones de salud internacionales y el
Cuadro 2.1 que está contenido en la Declaración de Alma Atá. La

El médico como prestador de servicios estrategiaglobalylaacciónactualdelosserviciossanitarios
en el mundo está francamente orientada a la APS; esta
Paradigma estrategia establece el principio de que: «la promoción y
Vigente Emergente protección de la salud de un pueblo es esencial para el
desarrollo económico y social sostenible, a la vez que
contribuye a mejorar la calidad de la vida y a la paz
Centrado en la enfermedad Centrado en la salud del indivi- mundial». El desarrollo hacia estas metas requiere el
del individuo duo, la familia y la comunidad aseguramiento de la continuidad de la atención de salud en
términos de formación de recursos humanos y de
Predomina la utilización Predomina la intervención so-
delatecnología ciopsicológica sin abandonar financiamiento.
latecnología «Todo ha cambiado, excepto nuestro pensamiento»,
indicó Einstein al inicio de la era nuclear. Para el desarrollo
Médico superespecializado Médico generalista especializa- efectivo de la atención primaria se requiere un pensamien-
que brinda atención frag- do que brinda atención médica
mentada a un paciente integral a un ser humano indi- to primarista de los que tienen el encargo de llevarla a cabo.
visible En la actualidad, la práctica de la medicina familiar se acerca
cada día más a los fundamentos teóricos que la sostienen,
Práctica médica enminente- Práctica médica enminentemen-
pues pasando por sucesivas negaciones dialécticas de su
mentecurativa, paciente te preventiva, pacienteatendido
atendido en la dimensión en su integridad sociobiológica propio quehacer emerge un nuevo modelo (paradigma
biológica fundamentalmente y psicológica emergente) de práctica médica que tiene al médico de
familia como efector de la APS, a partir del paradigma aún
Tendencia a la información Tendencia a la información ve-
limitadaalpaciente.Alta raz y amplia del paciente. Incre-
predominante de práctica médica (paradigma vigente).
confidencialidad y menor mento de la autonomía El nuevo modelo emerge del actual arquetipo vigente,
autonomía lo niega dialécticamente, pero mantiene lo mejor del modelo
a superar en un nivel cualitativo superior, a la vez que
Alto peligro de iatrogenia Bajo peligro de iatrogenia
engendra cualidades nuevas ante las demandas de la práctica
Enfoque etiopatogénico fun- Enfoque etiopatogénico funda- sociohistórica (cuadros 2.1-2.7).
damentalmente biologista mentalmente sociobiológico
Tendenciaalainsatisfacción Tendenciaalasatisfaccióninte-
del paciente con la dimen- graldelpaciente
sióninterpersonaldelaaten-
ción médica
Mayor grado de incumplimien- Menor grado de incumplimiento

todelpaciente delpaciente Cuadro 2.2
El médico como comunicador
Atención médica con enfoque Atención médica con enfoque
Paradigma
escotomicistasegúnsuespecia- integral,valorandolascaracterís-
lidad,generalmentesinanálisis cas del individuo y su medio Vigente Emergente
integraldelindividuoenfermo
Participación individual y Participaciónindividualysocial
Internamiento consustancial a Internamiento en el hogar social mínimas máximas
desarraigofamiliar
Relación médico-paciente Relación médico-paciente que
Solicituddelpacientedemodo Pesquizajeactivoconlapartici- individualypaternalista.Pre- trasciendelarelación individual
general pación del individuo, la familia
y la comunidad dominio del modelo contrac- y se abre al equipo médico y
tual alafamilia
Menor tiempo de atención Mayor tiempo de atención di-
directa recta Menor influencia del médico Mayor influencia del médico
sobreconductayestilosdevida sobre conducta y estilos de vi-
Preponderancia del pensa- Preponderancia del pensamien-
delpaciente dadelpaciente
mientoclínico individual y to clínico epidemiológico con
tendencia a la superación un enfoque social
tecnológica Poca importancia al modo in- Alta importancia al modo indi-
dividual de enfrentamiento a vidual de enfrentamiento a la
la enfermedad enfermedad
Cuadro 2.3 Cuadro 2.6

El médico como coordinador El médico como persona
Paradigma Paradigma
Vigente Emergente Vigente Emergente
El médico es el responsable El médico funciona como Altoprestigiosocialysimbólico Prestigio social condicionado

casi único, pues coordina con coordinador de acciones y
al desempeño individual diario
otrosespecialistasenlainstitu- responsableintegral.Esdi-
ciónhospitalaria namizador de las acciones
de la comunidad en bene- Predominio del rol médico Poder médico más compartido
ficiodelasalud individual con el equipo de salud, el pa-
y colectiva ciente,lafamiliaylacomunidad
Generalmente no tiene partici- Altaparticipaciónintersec- Difícilidentificaciónentre Identificacióndevaloresentre

paciónintersectorial torial médico y paciente médicoypacientefacilitadapor
comunicación permanente
Cuadro 2.4
El médico como investigador Cuadro 2.7
Paradigma El médico y su formación
Vigente Emergente Paradigma
Vigente Emergente
Médico que realiza investigación Médico que realiza investiga -
biomédica generalmente costosa ción orientada a resolver los Formación eminentemente hos- Formación hospitalaria y
y delimitada aplicaciónmasiva problemas de salud de la pitalaria comunitaria
población para prevenirlos y
tratarlosdeforma costo-efec- Formación especializada en el Formación especializada en
tiva marco del hospital con marcado el marco hospitalario y co-
enfoque clínico munitario, con un enfoque
clínicoepidemiológico y
social
Cuadro 2.5 Formación que capacita para Acciones preventivas y de
El médico como profesor de la salud enfrentar problemas médicos rehabilitación
bien diferenciados yenetapasde
Paradigma
evolución que requieren atención
Vigente Emergente
curativa
Altos costos Costo-efectiva (sostenible)
Accesibilidad limitada Accesibilidad total y perma-

asistemática nente
La atención primaria funciona como puerta de entrada a la
Cobertura limitada Coberturatotal red sanitaria. El médico familiar, con mayor preparación para
atender problemas indiferenciados y con un espectro de
conocimientos mucho más variado que un especialista
lineal, es el recurso humano idóneo para funcionar como
puerta de entrada de un sistema de salud organizado por
Componentes de la medicina familiar niveles de cuidado.
Las múltiples ventajas de la utilización del médico
en la APS
general integral como efector del primer encuentro no se
concretan adecuadamente, si el médico carece de los recur-
sos que le permiten la resolución de los principales proble-
mas de salud.
Primer contacto Por eso la formación y el entrenamiento adecuados del
médico de familia, por un lado, y el cambio de la cultura en
Se refiere al punto de encuentro original entre los cuanto a demanda de atención médica prevaleciente en la
pacientes y el sistema de prestación de servicios de salud. sociedad, por el otro, se vuelven requisitos básicos para
que el primer contacto sea apreciado como un beneficio y La proximidad que se desarrolla entre el médico y los
no como una barrera por los pacientes. pacientes jóvenes durante su período de crecimiento
No se trata de que el médico de familia cumpla el simple beneficia la relación médico-paciente, y la ayuda del
papel de «portero» del sistema sanitario, al remitir a otros primero en etapas difíciles como la pubertad y la ado-
facultativos especializados de la red, según la dolencia del lescencia.
paciente. El médico de familia debe tener un alto nivel de Si el médico mantiene vinculación permanente con
formación científico-técnica y un conjunto de recursos bá- sucesivas generaciones en una familia su habilidad para
sicos que le permitan atender con éxito los principales pro- tratar los problemas indiferenciados aumenta al crecer su
blemas de salud de los ciudadanos y resolver del 80 al 90 % conocimiento de todos los antecedentes familiares. En vir-
de dichos problemas y solo, entonces transferir al resto del tud de este vínculo mantenido y esta asociación íntima con
sistema a los pacientes cuyas alteraciones no son suscepti- la familia, el médico desarrolla un conocimiento exhausti-
bles de solución por el primer nivel de atención. vo de la naturaleza de una familia y su funcionamiento.
Esta habilidad para observar el entorno familiar, le permite
adquirir una valiosa intuición que mejora la calidad de la
atención médica.
Responsabilidad El médico de familia necesita evaluar la personalidad
de un individuo, de manera que los síntomas que refiera
puedan ser analizados apropiadamente y atendidos, por el
Uno de los atributos esenciales de los médicos de fami- equipo de salud, con el énfasis necesario. No son poco
lia es la disposición de aceptar la responsabilidad constan- frecuentes los pacientes que necesitan llamar la atención
te para manejar la atención médica de un paciente. El médi- de los más allegados o requieren muestras de cariño con
co de familia enfatiza el concepto de la responsabilidad mayor intensidad, que simulan alteraciones de la salud para
primaria por el bienestar del individuo, su familia y la co- satisfacer sus necesidades íntimamente sentidas.
munidad en el proceso de producción social de salud. Es directamente proporcional el grado de conocimiento
y la comprensión que, a través de una atención de
Este médico está involucrado en la atención de cual-
continuidad sistemática, logra el médico sobre su paciente
quier problema de salud que surja, pues lo maneja comple-
con la capacidad del primero para evaluar de forma rápida y
tamente o se auxilia de consultantes y otros profesionales
eficaz las alteraciones que presenta el segundo. Mientras
de salud cuando sea necesario. menos información tenga el médico, mayor será su
Una vez que el médico acepta la responsabilidad de dependencia de los exámenes complementarios y más
atención inicial de un paciente, él también asume el deber probabilidad de desarrollo del problema de salud del
de seguirlo hasta su conclusión, lo que significa que tiene aquejado.
la responsabilidad de confirmar los resultados, aun cuando El médico de familia tiene que estar comprometido
haya sido remitido a otro médico. El compromiso del médico con el manejo de las enfermedades crónicas, para las que no
de familia con las personas que atiende no finaliza al hay cura conocida, y requieren un largo seguimiento y
concluir la dolencia, es una responsabilidad permanente, control; la atención mantenida de un médico personal
independientemente del estadio en que se encuentre la contribuye a compensar estas enfermedades y a ofrecer el
expresión concreta del proceso salud-enfermedad. consuelo y alivio necesarios en los estadios finales. Resulta
El médico, que conoce bien a su paciente, puede evaluar un trabajo difícil, entre otros aspectos, porque lleva a la
la naturaleza de sus problemas con mayor rapidez y transformación del estilo de vida del paciente y casi siempre
precisión. Al tener un mayor grado de interrelación con él implica un cambio del estilo de vida de toda la familia.
y, por consiguiente, un amplio conocimiento sobre la
dimensión biológica y social del individuo, el médico será
más capaz de detectar tempranamente signos y síntomas de
derivaciones del patrón de normalidad en las aristas de la Atención integral
integridad biopsicosocial del paciente.
Las alteraciones de salud derivadas de conflictos Consiste en la prestación de servicios médicos de am-
emocionales y sociales también pueden ser manejadas con plio espectro con alto nivel de resolutividad, para lo que
más efectividad por un médico que tenga conocimiento es imprescindible contar con profesionales de la salud
íntimo del individuo, y su trasfondo familiar y comunitario formados y entrenados integralmente.
como resultado del discernimiento alcanzado al observar La disciplina de medicina familiar integra conoci-
los patrones de conducta del paciente y su respuesta a las mientos del resto de las disciplinas médicas. Un médico
cambiantes situaciones tensionantes a las que se ha familiar requiere conocimientos y habilidades, en diversos
enfrentado. grados, en áreas de otras especialidades, en dependencia
de la prevalencia de los problemas encontrados en la práctica representante de su integridad como ser humano ante el
diaria. Tiene base amplia de conocimientos generales que le resto de los niveles de prestación.
permite solucionar del 80 al 90 % de los problemas que se le Un abordaje integral implica atención al enriqueci-
presentan. Por el contrario, un médico especializado en una miento, protección, restauración y rehabilitación de la salud
disciplina lineal tiene una base menor de conocimientos que responde a las necesidades sanitarias de la comunidad
generales,peroconmayorniveldeprofundidadenladisciplina en cuestión, con responsabilidad continuada en la
escogida, por lo que se convierte en un consultor excelente, prestación de servicios.
pero no está entrenado para funcionar efectivamente como Para la prestación integral de servicios es esencial
un médico de familia (fig. 2.1). utilizar adecuadamente las relaciones interpersonales en el
manejo de los pacientes. La comprensión y atención a los
sentimientos de los individuos y las familias constituye
una potente arma para el trabajo sanitario. La medicina
familiar enfatiza la integración de la compasión, la empatía
y la preocupación personalizada, por lo que el médico debe
ser un buen oyente, y tener la pericia para observar y
descodificar el lenguaje extraverbal.
La diferencia entre la etapa temprana de enfermedades
graves y las dolencias menores resulta difícil; los
diagnósticos se hacen, con frecuencia, en dependencia del
cuadro epidemiológico del área de salud y siguiendo un
principio de diagnóstico por exclusión. Usualmente, se iden-
tifica el síntoma de mayor pronóstico y se observa con
detenimiento, utilizando el factor tiempo como medio diag-
nóstico para al final, evaluar de nuevo y llegar a conclusio-
nes. La efectividad del médico de familia se determina,
muchas veces, por su perspicacia para percibir la manifesta-
ciones sutiles de las alteraciones que desequilibran la sa-
lud, por lo que es evidente la importancia de las habilida-
des semiológicas para un buen diagnóstico. El médico de
familia tiene que ser un clínico diestro con capacidad para
discernir sobre la prioridad de los síntomas y habilidad
para evaluar la comunicación verbal y no verbal, así como
Fig. 2.1. Proporción de conocimientos y habilidades de los los signos iniciales de la enfermedad, en función de selec-
generalistasvs.especialistas. cionar los procederes diagnósticos pertinentes para realizar
un diagnóstico temprano del problema.
El médico de familia tiene que ser esencialmente hu-
mano, y estar alerta para identificar de forma temprana, y
El médico de familia debe estar preparado para atender atento para encontrar la justa relación entre el componente
pacientes que no han sido preclasificados y presentan pro- físico y emocional de los procesos patológicos. Es muy
blemas de salud muy indiferenciados, mantener en el tiem- frecuente atender a un paciente con dolor precordial, que
po, a partir de ese momento, una relación médico-paciente solicita le realicen un electrocardiograma, porque un fami-
estable que trascienda los intereses individuales del paliar cercano falleció de un infarto agudo del miocardio, o
ciente al consultar y penetrar en otras vertientes de las ne- que un hombre o una mujer que ha perdido a su pareja por
cesidades específicas de salud. Esta forma de actuación un cáncer de colon aparezca con diarreas frecuentes y recla-
médica es exponente de una atención realmente integral, me un examen radiográfico del colon. La personalidad de
pues identifica todas las necesidades de salud del paciente un paciente, sus temores y ansiedades desempeñan un pa-
en sus variadas expresiones cualitativas y genera acciones pel en todas las enfermedades y son factores a tener en
cuenta durante la prestación de servicios en la atención
para su solución de forma integral en el marco de una rela-
primaria.
ción médico-paciente continua que engendra compromiso
El médico de familia tiene que estar preparado conti-
y satisfacción mutuos. nuamente para resolver los problemas más comunes que se
El paciente aprende que sus principales necesidades presentan en la comunidad y no solo para aquellos que
de salud pueden ser resueltas por el médico de la salud y llegan al hospital universitario donde se ha formado.
que en el caso de que su problema requiera una atención en Un resumen de datos realizado por White en 1961,
otro nivel, siempre será su médico el que facilitará esta muestra que de 1 000 pacientes de 16 años o más de una
atención específica, a la vez que continuará participando comunidad promedio, 750 experimentan lesiones por
protagónicamente en las decisiones, al funcionar como mes, pero solo 250 asisten al médico; 9 se internan; 5 son
derivados a otro médico y 1 es enviado a un centro terciario, Coordinación

lo que confirma que la mayoría de los problemas de salud
se resuelven con autocuidado y muy pocos se interconsultan
con otro especialista. La Comisión Millis (1966) reportó que: «El paciente
El médico de familia no tiene un modelo común para requiere a alguien de alta competencia y buen sentido para
la práctica, y está condicionado a la distribución de los que se encargue de la situación completa, alguien que pueda
servir como coordinador de todos los recursos médicos que
recursos humanos, materiales y financieros de salud; las
pueden resolver su problema. Él quiere al presidente de
condiciones económicas, higienicoepidemiológicas; y a la
compañía que hará un uso apropiado de sus habilidades y
pirámide poblacional, entre otros aspectos, del área especí-
del conocimiento de los miembros más especializados de
ficadetrabajo. la firma. Quiere al futbolista de mediocampo que
diagnosticará la situación constantemente cambiante,
coordinará a todo el equipo y solicitará de cada miembro la
mejor contribución que sea capaz de hacer para el esfuerzo
Continuidad del equipo».
La coordinación consiste en la autoridad centralizada
del médico de familia, previo acuerdo con el individuo, la
Es la atención permanente y sistemática en el tiempo por familia o la comunidad, para dirigir las acciones de salud
un mismo médico. La continuidad se materializa de forma que se realizarán con cada uno de ellos a través de toda la
real y efectiva en el contacto de la práctica de la medicina red sanitaria o las acciones que devienen del trabajo con-
familiar, pues el médico de familia sigue al paciente, la junto con otros sectores.
familia o la comunidad durante todo el proceso concreto de El médico general es el encargado de velar por el
atención médica integral, en función de la necesidad de beneficio de las acciones de salud que reciben sus pacientes,
saludespecífica. sus familias y su comunidad.
El componente de continuidad de la medicina familiar El médico de familia cumple el papel de integrador de
en la APS se extiende a la atención mantenida a lo largo del los servicios, lo que cada día es más importante, si tenemos
tiempo, independientemente de la existencia de alteración en cuenta el carácter altamente especializado de la medicina
de la salud del individuo o la familia, o no. Constituye una actual. Además de facilitar el acceso del paciente a todo el
herramienta diagnóstica poderosa, y permite el conoci- sistema de atención, armoniza las acciones del sistema a las
miento acumulado sobre el paciente y su familia. necesidades específicas del paciente, para ayudar a la
Los factores que favorecen la continuidad son los comprensión de la naturaleza de la enfermedad, las
siguientes: implicaciones del tratamiento, y en general las nuevas
condiciones a que se debe enfrentar el individuo y su familia.
1. Estabilidad del médico. Para llevar a cabo la función coordinadora, el médico
2. Estabilidad del equipo de salud. general tiene que poseer una perspectiva realista de los
3. Organización sectorizada de la población. problemas y tener claridad de las rutas alternativas para
4. Capacidad del facultativo para solucionar los pro- poder seleccionar la más pertinente. Una misma situación
puede tener diferentes opciones, según el grado en que se
blemas de salud que demanda la población.
encuentre el problema en cuestión. Por ejemplo: un paciente
5. Relaciones de comunicación, afectivas y de infor-
con dolor abdominal puede ser atendido en la consulta del
mación, satisfactorias entre el médico y sus pacientes,
médico de familia y tener solución, o puede observarse
el médico y las familias, y el médico y la comunidad.
para decidir conducta posterior o puede ser un abdomen
6. Participación protagónica de la comunidad en la claramente quirúrgico y necesita ser objeto de atención por
solución de sus propias necesidades sanitarias. loscirujanos.
7. Papel de facilitador del equipo sanitario. El médico de familia está preparado para elegir con
8. Accesibilidad geográfica a los centros de segundo y mayor flexibilidad de pensamiento la ruta a seguir, mientras
tercer niveles de la red sanitaria a los que se remiten los que el especialista que está habituado a un esquema general
ciudadanos del área atendida. de actuación tiende involuntariamente a pensar en el marco
9. Existencia en la población de una imagen positiva del de su manera habitual de accionar, de ahí que, por ejemplo,
trabajo del equipo de salud. para algunos cirujanos el análisis frente a un cuadro doloroso
10. Satisfacción de la comunidad con la calidad de la abdominal se circunscribe a la forma de decisión de si se
prestación de servicios sanitarios. trata de un abdomen quirúrgico o no.
11. Coordinación con otros sectores implicados en la La función coordinadora del médico de familia se
resolución de las necesidades sanitarias. realiza respetando los principios éticos de beneficencia y
12. Efectividad del sistema de transferencia. no maleficencia, de autonomía y de consentimiento
informado. El médico de familia se convierte en el abogado 13. Intervenir en la toma de decisión acerca de la conducta
del paciente, su familia y la comunidad, al explicarles las terapéutica que debe seguir el paciente internado.
características de los procederes diagnósticos y de las 14. Asegurar una atención sistemática al paciente y su
acciones propuestas a realizar. familia.
La habilidad para coordinar no es un atributo inherente
a cada médico de familia, necesita entrenamiento y además
requiere canalizar toda la información de salud, indepen-
dientemente de qué institución o facultativo preste el ser- Accesibilidad
vicio; por lo que tanto la coordinación como la continui-
dad requieren un sistema de transreferencias efectivo. En la
práctica, se utilizan diversas vías de coordinación de las Consisteenlaoportunidadgarantizadadeacceder a la red
acciones sanitarias para el paciente o la familia. Las sanitaria. Se constituye en el componente estructural
interconsultas, el subsistema de transreferencia, el contacto principal de la atención primaria, comparable con la función
personal con el facultativo a consultar, las historias clíni- de sostén propia del esqueleto humano. Sin la garantía
cas, son ejemplo de estas. absoluta de la accesibilidad, los componentes de primer
El profesional de la APS puede ofrecer al resto de los contacto, responsabilidad, atención integral, continuidad
niveles del sistema un mejor conocimiento de los aspectos y coordinación, serían imposibles de realizar.
psíquicos, sociales y económicos del paciente para La accesibilidad presupone la eliminación de todas las
contribuir a una valoración integral de la enfermedad y trabas o barreras geográficas, legales, culturales, de orga-
colaborar en la decisión de la terapéutica a utilizar, lo que nización y económicas que pueden impedir la obtención
permitirá en muchos casos, el acortamiento de la estancia pertinente de servicios médicos calificados a la población.
hospitalaria, y facilitará la continuación del proceso de La accesibilidad geográfica se garantiza mediante el
atención integral del paciente, tanto para concluir su acercamiento de los centros de salud a las áreas comu-
tratamiento como para la rehabilitación y resocialización. nitarias y el desarrollo de vías de comunicación con las
De igual forma, el profesional de la atención secundaria instituciones prestadoras de servicios sanitarios. Para este
o terciaria puede colaborar con el especialista de medicina tipo de accesibilidad, el tiempo y la distancia son factores
familiar en interconsultas solicitadas y puede facilitar los clave. Si la distancia para atenderse en el centro de salud
recursos diagnósticos, a petición de los profesionales primario excede la de otra institución de la red sanitaria, no
primaristas. es posible cumplir el resto de los componentes de la
Los elementos que debe tener en cuenta el generalista medicina familiar en la APS.
para la coordinación efectiva, son: Por accesibilidad legal se entiende la existencia de
una plataforma jurídica que garantice el acceso a la aten-
1. Decidir con toda la información aportada por el pa- ción sanitaria como un derecho inalienable de los ciudada-
ciente y su familia la pertinencia de la ruta a seguir. nos. Existe la tendencia, en la actualidad, de considerar en
2. Conversar con el paciente su propuesta, en función de el concepto de accesibilidad legal o jurídica el elemento
conocer si este la acepta. referido a los deberes que la población tiene que cumplir
3. Procurar comunicarse directamente con el especialista para actuar con responsabilidad en el desarrollo de accio-
que recibirá al paciente. Tanto la comunicación nes dirigidas a promover y mantener la salud individual y
personal como la telefónica favorecen la coordinación colectiva.
efectiva. La accesibilidad cultural se refiere a la posibilidad de
4. Ser minucioso en la referencia de información.
la comunidad para acceder a un equipo médico capaz de
5.Escribirconletralegible.
entender su lenguaje, sus raíces historicoculturales, que
6. Utilizar un lenguaje claro.
respete sus tradiciones, que comprenda sus costumbres y
7. Solicitar información de contrarreferencia.
que esté, por lo tanto, capacitado para generar, sin
8. Elegir los especialistas que mejor trabajen con los
etnocentrismo, un espacio de comunicación dirigido a
médicos de familia.
catalizar los esfuerzos del individuo y la comunidad, para
9. Estudiar detenidamente cada paciente remitido.
mejorar su estilo de vida y reconstruir de mutuo acuerdo
10. Mantener comunicación sostenida con el inter-
un ambiente cada día más saludable. Independientemente
consultante o facultativo del centro donde está inter-
nado el paciente. del grado de desarrollo sociocultural que posea la
11. Visitar al paciente en el centro hospitalario donde se comunidad, el equipo de salud y en especial su líder −el
encuentre ingresado. médico de familia− debe ser capaz de romper todas las
12. Participar activamente en la discusión diagnóstica del barreras socioculturales que limiten la comunicación para
paciente internado, junto al equipo médico que le presta generar, en una primera etapa un nivel de credibilidad y
atención en el hospital. prestigio hacia su acción sanitaria y, posteriormente, una
actividad educativa que posibilite armonizar las acciones Principales atributos del médico de
de la población, para contribuir a transformar la situación
de salud existente. familia para la práctica en la APS
La accesibilidad organizacional contribuye a la ade-
cuada ordenación de los elementos de la red y de las formas 1. Fuerte sentido de responsabilidad por el cuidado total
de trabajo en servicio a la población, de forma tal que la del individuo y de la familia durante la salud, la en-
organización del servicio tenga como eje garantizar la aten- fermedad y la rehabilitación.
ción sanitaria a las necesidades específicas de la comuni- 2. Capacidad de establecer empatía y sentir compasión
dad; el análisis con la propia comunidad de los horarios de sincera por las personas.
atención y los mecanismos organizativos básicos contribu- 3. Actitud curiosa y constantemente inquisitiva.
yen decisivamente a optimizar esta importante arista de la 4. Entusiasmo por el problema médico indiferenciado y
accesibilidad. su solución.
La necesidad de contribuir a garantizar la accesibili- 5. Alto interés por el amplio espectro de la medicina
dad económica a la atención médica, o por la vía de la clínica.
oferta gratuita del servicio o por otras vías que minimicen, 6. Habilidad para tratar cómodamente con múltiples pro-
en alguna medida, los costos se convierte en un eslabón blemas que se manifiesten en el paciente, la familia o la
fundamental de un sistema que pretenda brindar atención a comunidad.
todos y engendrar salud para todos. 7. Deseo de enfrentar frecuentes retos intelectuales y téc-
nicos.
8. Habilidad para apoyar a los niños, adolescentes y
jóvenes durante el proceso de crecimiento y desarrollo,
y durante su integración a la familia y la sociedad.
Principales características 9. Habilidad para ayudar a los pacientes a enfrentarse a
de la práctica de la medicina los problemas cotidianos, y mantener una postura
homeostática en la familia y la comunidad.
familiar en la APS 10. Capacidad para actuar como coordinador de todos los
recursos de salud requeridos en la atención al paciente.
1. El médico de familia debe disponer de un conjunto de 11. Entusiasmo por el aprendizaje continuado y la satis-
conocimientos integrales y habilidades que lo orienten facción que resulta de mantener un conocimiento
a especializarse en la atención integral al paciente, la médico actual mediante la educación permanente.
familia y su comunidad, y no a las enfermedades o 12. Habilidad para mantener la calma en momentos de
procederes terapéuticos. tensión, y para reaccionar rápidamente con lógica y
2. La práctica médica se define estratégicamente por la efectividad.
demanda del paciente y no por las potencialidades 13. Deseo permanente de identificar problemas en la etapa
más temprana posible o de prevenir completamente la
técnico-científicas de una rama específica del campo
enfermedad.
médico de una especialidad.
14. Fuerte deseo de obtener un máximo de satisfacción por
3. Cada paciente y cada familia deben ser observados
la atención brindada al paciente, a partir del reconoci-
pensando en los riesgos potenciales a los que pueden
miento de la necesidad de que el paciente incremente
verse sometidos. permanentemente la confianza en el desempeño profe-
4. Cada contacto médico-paciente, médico-familia y sional del médico.
médico-comunidad constituye una oportunidad para 15. Habilidad y compromiso para la educación de los pa-
promover y proteger la salud. cientes y las familias sobre los procesos de enfermedad
5. Las acciones de promoción, prevención, restauración y y los principios de gestión de salud.
rehabilitación no son independientes unas de otras, y
no requieren espacios de prestación independientes,
pues constituyen acciones de salud que se realizan
integralmente.
6. Los contextos demográfico, socioeconómico, político,
Funciones del médico de familia
ambiental y cultural deben tenerse en cuenta para comen la APS
prender las alteraciones de la salud de los individuos,
las familias y la comunidad.
7. El médico de familia debe utilizar pertinentemente los Las funciones del médico de familia en la APS están
recursos disponibles. dadas por las características particulares de cada contexto.
Las funciones que, con mayor frecuencia, realiza son las La función educativa implica que el médico de familia
siguientes: se forme en la atención primaria o que participe en la
formación de estudiantes de medicina y de otras carreras de
1. Atención integral. la salud propias de la educación universitaria.
2. Educativa. La formación académica de la medicina familiar tiene
3.Investigativa. el objetivo de desarrollar un nivel de competencia
4.Gerencial. profesional que garantice un desempeño exitoso en el
proceso de atención a la salud; e incremente el poder re-
solutivo, la pertinencia y la calidad de las prestaciones
sanitarias, de manera tal que satisfaga eficientemente las
Atención integral necesidades de salud que orientaron su formación y
contribuya al aumento permanente de la credibilidad social
Considera la unidad de los aspectos curativos con los de este modelo de atención.
preventivos, de lo biológico con lo social, así como las La formación de pregrado en las universidades no debe
condiciones del ambiente físico que están en interacción quedar circunscrita a una asignatura, sino que debe consti-
con el individuo y su colectividad, y que condicionan el tuir una línea estratégica docente que oriente la enseñanza
proceso salud-enfermedad. Para cumplir esta función el de los estudiante a las nuevas necesidades sociales referi-
médico realiza acciones de promoción, prevención, das a la salud y a las concepciones actuales de la práctica
restauración y rehabilitación de la salud. Estas tareas médica integral.
principales fueron definidas por Sigerist, en 1945, como La otra vertiente de la función educativa consiste en el
las «funciones de la medicina». papel que desempeña el médico y su equipo de salud como
Estas acciones se realizan integradamente en la atención educador de las conductas y estilos de vida de los
al individuo, la familia o la comunidad. individuos, las familias y la comunidad; así como la
capacitación activa de los líderes comunitarios y los agentes
de salud.
Función educativa
Se define como la participación del médico de familia

Función investigativa
en la formación de los recursos humanos en el escenario de
atención primaria, con el apoyo del resto de los niveles del Se define como la capacidad de accionar en la prác-
sistema de salud. Esta formación se produce de forma tica médica con un enfoque investigativo fruto de un
consustancial al proceso de atención médica, al insertar en pensamiento científico que garantice una permanente
esa práctica concreta a los educandos de modo tal que el actitud reflexiva, que se oriente al análisis causal de los
proceso de enseñanza y aprendizaje en el escenario de la problemas observados en el quehacer cotidiano y a la
atención primaria utiliza como método fundamental la elaboración, aplicación y evaluación de soluciones que
educación en el trabajo y por el trabajo, con el objetivo de respondan a los problemas de salud del área.
adquirir conocimientos y habilidades en el desempeño El desarrollo del proceso de atención médica debe
profesional propio de la atención primaria. producirse como un acto científico en sí mismo, tanto a
La formación en la que participa el médico de familia nivel individual como familiar o comunitario, pues las
etapas clásicas del pensamiento clínico son en sí mismos
puede ser de pregrado, posgrado o educación permanente.
peldaños ascendentes del ejercicio de la formación
Algunas de las habilidades principales que se alcanzan por
investigativa. Cuando un médico de familia recoge
los estudiantes y residentes en la formación de medicina
información, la analiza y sintetiza, emite un juicio diag-
familiar en la APS se relacionan a continuación:
nóstico y genera una conducta terapéutica; si tiene una
verdadera formación científica, está ejercitando la función
1. Obtener información. investigativa.
2. Ejercitar el examen físico. Entre las principales acciones a realizar se encuentran:
3. Plantear diagnósticos.
4. Analizar la información. 1. Realización de un diagnóstico de la situación de salud
5. Integrar problemas de salud. del área de trabajo que brinde la información básica
6. Evaluar terapéutica y resultados individuales. inicial para analizar las causas preliminares de los
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mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias, el desarrollo de la vigilancia epidemiológica y las

bajos índices de parto institucional, escaso desarrollo de actividades de control de las enfermedades epidémicas.
los sistemas de servicios de salud estatales, atención En los años 80, el país contaba con suficientes recur-
primaria limitada a la consulta privada de los médicos y sos humanos y materiales para la salud, sin embargo, conti-
algunos servicios externos en hospitales que daban co- nuaba la inadecuada utilización de los mismos en los
bertura a una reducida parte de la población, con un carácter policlínicos comunitarios. Anualmente, acudían a estas ins-
eminentemente curativo. tituciones entre el 75 y el 85 % de la población asignada;
En el año 1959 triunfó una revolución que tenía y los cuerpos de guardia o de urgencia de los hospitales con-
tiene entre sus principios fundamentales la salud de la tinuaban sobrecargados con consultas de atención prima-
población. Para mejorar la calidad de vida de las personas, ria y las personas, familias y comunidades no estaban satis-
familias, colectivos y comunidades se realizaron acciones fechas con la atención recibida a nivel comunitario. Entre
económicas, sociales y médicas, a partir de los principios los factores causantes de esta situación estaban: la frag-
de gratuidad y accesibilidad. mentación en la atención, debido al incremento incesante
En los años 60, se llevó a cabo un modelo de atención de especialidades médicas, lo que deshumanizaba a la me-
integral basado en un modelo asistencial por médicos en el dicina, así como el elevado número de médicos generales
policlínico,ylaatencióndeterrenoporauxiliaresdeenfermería no especializados que se mantenían laborando en los
y trabajadores sanitarios por sectores de 2 000 habitantes, policlínicos.
que se ocupaban de la solución integral de los problemas En esta situación, se plantea la necesidad urgente de
de salud de la época −enfermedades diarreicas y respiratorias transformar los servicios de salud y orientarlos principal-
agudas, tuberculosis, enfermedades inmunoprevenibles y mente a la promoción y prevención con un enfoque fami-
otras, así como demanda de asistencia médica− que recibió liar, para evitar las enormes pérdidas de capital humano, así
el nombre de policlínico integral (1963). En ese tiempo se como la carga insostenible para los servicios de tratamien-
to, resultantes de la falta de medidas eficaces para combatir
practicaba una medicina integral, preventiva y curativa; y
las enfermedades evitables: transmisibles y no transmisi-
se ejecutaban acciones de salud sobre las personas y el
bles, los traumatismos y los accidentes.
medio, que se agruparon en forma de programas, como
respuesta a los problemas de salud que prevalecían
(enfermedades infectocontagiosas).
Estos policlínicos integrales coexistieron hasta 1968
con la atención prestada por las clínicas mutualistas Concepto
que atendían por aquel entonces un millón de personas
−población aproximada en la época: siete millones de habi- Ante este reto surge la decisión política de la formación
tantes−. El éxito mayor de los policlínicos integrales fue de un personal médico que absorbiendo los adelantos en el
disminuir la incidencia y prevalencia de las enfermedades conocimiento, brinde atención integral. Este médico
infectocontagiosas y sentar las bases del programa de dis- general integral−especialistaenmedicinageneralintegral− o
minución de la mortalidad infantil. médico familiar −especialista en medicina familiar, como
Con la desaparición del mutualismo −a partir de se denomina la especialidad en otros países− debía llevar a
1969,− en la década de los 70 y siguiendo los prin- cabo una práctica centrada en la promoción, prevención y
cipios de la declaración de Alma Atá (1978), el SNS abordaje del individuo como entidad biopsicosocial, con lo
elaboró un nuevo modelo de atención que tuvo en cuenta cual quedaría atrás la etapa de superespecialización,
los cambios ocurridos en el estado de salud de la tendencia que además de no lograr un impacto posterior en
población −predominio de las enfermedades crónicas los indicadores de salud, conducía a un incremento de los
no transmisibles−; por tanto, fue necesaria la búsqueda de costos de la atención con el consiguiente efecto de
nuevos procedimientos que dieran respuesta a las necesi- inequidad e inaccesibilidad.
dades de la población y fue así que surgió el modelo de El aumento cuantitativo de los recursos e indicadores
medicina comunitaria, el cual no negaba, sino mantenía los de salud posibilitó un cambio cualitativo en el modelo de
principios del policlínico integral, pero con nuevos proce- atención sanitaria; entonces, surgió en 1984 en el Po-
dimientos que permitieran mayores avances en el desarro- liclínico Lawton, ubicado en el municipio 10 de Octubre
llo de la atención primaria. Este modelo consistía en la en la capital del país una nueva forma organizativa de
dotación a los policlínicos de especialistas en medicina atención primaria: el médico y la enfermera de familia, y
interna, pediatría y ginecoobstetricia, y la elevación de la con ello la formación de aquel como especialista en
calidad en la visita domiciliaria mediante la visita médica. medicina general integral, con un programa de residencia
Sus éxitos principales fueron la disminución de la de 3 años, consecutivos a 1 ó 2 años de posgraduado, en
mortalidad infantil a la cifra de 10 por 1 000 nacidos vivos, dependencia de su ubicación rural o urbana; el perfil
profesional de este especialista está dirigido a la atención manera el médico general integral y la enfermera forman
primaria de salud (APS) y este es su principal escenario de parte de un equipo multi e interdisciplinario.
formación: en la educación en el trabajo, en el servicio Con participación comunitaria. Se relaciona estre-
donde se desempeña como médico de familia bajo la chamente con las organizaciones de masas representantes
asesoría permanente de un grupo de profesores de las de la comunidad, entre ellas los Comités de Defensa de la
especialidades: medicina general integral, medicina interna, Revolución (CDR), la Federación de Mujeres Cubanas
pediatría, ginecoobstetricia y psicología. Realiza, además, (FMC) y la Asociación Nacional de Agricultores Pequeños
turnos de urgencia y rotaciones en las principales áreas de (ANAP). La más alta expresión de estos logros es la creación
atención secundaria y culmina con la realización de un de los consejos populares, al que se han integrado las
examen estatal ejecutado por profesores evaluadores de otras unidades de salud para su administración por la propia
facultades de ciencias médicas y la presentación de una comunidad que disfruta de dichos servicios. En conjunto
tesis de investigación ante el tribunal. conestasorganizacionesserealizaelanálisis delasituación
Este programa se fue extendiendo paulatinamente al de salud del área, concebido como uno de los instrumentos
resto de la nación y este es el modelo predominante durante más importante para el trabajo y la solución de los
la década de los 90. De esta manera, el médico y la enfermera problemas. Se considera a la comunidad no como un recurso
son responsables de la salud de 140 a 180 familias, con un utilizable para garantizar mejores niveles de salud, sino
aproximado entre 600 y 1 000 habitantes. como sujeto de cambio o transformación en términos de un
El especialista en medicina general integral brinda una mejor proyecto de vida y unas metas determinadas.
atención médica con las características siguientes: La participación social y comunitaria y los municipios
por la salud son vías importantes para el trabajo en la APS,
Integral. Pues considera la unidad de los aspectos pre- fundamentalmente para el médico y la enfermera de familia,
ventivos, curativos, biológicos, psicológicos y sociales, así que implica acciones integrales dirigidas al individuo, la
como las condiciones del ambiente físico, los cuales están familia, la comunidad y al ambiente para promover el
en interacción con el individuo y su colectividad, y bienestar total de la población.
condicionan el proceso salud-enfermedad.
Sectorizada. Ya que responsabiliza al médico general
integral con un número determinado de habitantes.
Regionalizada. Asigna hospitales para la remisión de Programa de trabajo del médico
pacientes que lo ameritan, con lo que se interrelacionan los general integral
distintos niveles de atención y se garantiza la aplicación de
todos los adelantos científico-técnicos de la medicina, lo
La misión de la APS es alcanzar un adecuado estado de
que propicia que la atención hospitalaria sea un
bienestar físico, mental y social en personas, familias y
complemento del Programa de Atención Integral a la
comunidades con una amplia participación de los actores
Familia.
sociales tanto intra como extrasectoriales, a través de
Continuada. Atiende a la población asignada en su
acciones de promoción, prevención, diagnóstico temprano,
domicilio, en el consultorio, en el policlínico y en el
tratamiento y rehabilitación; esto se logrará en los servicios
hospital; acompaña al paciente al ingreso hospitalario y
que sean capaces de garantizar la equidad, eficiencia,
puede determinar la conducta a seguir con el paciente
efectividad y la mayor calidad científico-técnica de las
ingresado, es decir, atención médica ambulatoria y actividades que desarrollen.
hospitalaria. El programa de trabajo del médico y la enfermera de
Dispensarizada. Dispensariza a toda la población, familia es el Programa de Atención Integral a la Familia que
incluyendo a los individuos sanos, ya que estos merecen se desarrolla en los policlínicos y hospitales rurales, que
una atención activa y controlada periódicamente. son atendidos por médicos familiares.
En equipo. Existe una estructura asistencial, docente, Cada equipo básico de trabajo −médico y enfermera de
investigativa y administrativa encargada de jerarquizar, familia− está subordinado administrativamente al director
coordinar y controlar el trabajo individual del médico y la del policlínico y a su vez desarrolla su labor en tríos de
enfermera, que lo hace a su vez, parte de un equipo mayor consultorios, de acuerdo con su cercanía y trabajando
en las dimensiones verticales y horizontales. Esta estrechamente unidos, de manera que si un médico o
responsabilidad recae en el policlínico, donde se crean enfermera se ausenta por algún motivo, su población no
grupos básicos de trabajo como estructura integradora de deja de recibir atención médica integral.
un conjunto de médicos y enfermeras de familia, que se El médico y la enfermera de familia generalmente viven
encargan de coordinar el trabajo entre los médicos y entre en el área de trabajo asignada, en módulos construidos al
ellos, el policlínico y otros servicios del sistema. De esta efecto o en locales adaptados, cedidos por la propia
comunidad, o por los CDR o consejos populares. Un número Las actividades se programan teniendo en cuenta a la
más reducido desempeña su trabajo en centros laborales, familia como unidad básica (enfoque familiar), pero sin
centros educacionales −jardines de la infancia y escuelas−, olvidar las acciones individuales a realizar en el niño,
así como en hogares de ancianos. adolescente, adulto, embarazada, puérpera, anciano y en el
Junto a la historia clínica individual se trabaja con la trabajador de forma integral y de acuerdo con los problemas
historia de salud familiar (HSF), cuyo objetivo es recepcionar de salud de la comunidad.
información relacionada con el control biológico, La dispensarización y el análisis de la situación de
salud (ASS) son dos elementos fundamentales en el trabajo
higiénico, epidemiológico y socioeconómico de la familia
del médico familiar: el primero es el registro, agrupamiento
y sus integrantes. La HSF se confecciona a cada núcleo
y control de las personas y familias a él asignadas: personas
familiar y permanece en la consulta del médico como medio supuestamente sanas, en riesgo, enfermas y con secuelas;
de control de una serie de datos relacionados con la familia esta acción facilita la observación permanente y dinámica
y sus integrantes. de individuos y grupos con el objetivo de controlar riesgos
El equipo de medicina familiar organiza su trabajo con el y daños a la salud individual y colectiva. El segundo
objetivo de satisfacer las necesidades de la población que representa un enfoque de la situación de salud poblacional
atiende. Por tanto, la labor que realiza no puede estar a partir de los perfiles de morbilidad y mortalidad, elementos
enmarcada en horarios rígidos y esquemas inflexibles. Se socioeconómicos y de organización de los servicios como
labora en consulta médica y en actividades de enfermería eje conductor de su desarrollo, con un enfoque mul-
todos los días, de lunes a sábado, generalmente desde las tisectorial resultado de la acción de los diferentes actores
8:00 hasta las 12:00 a.m., aunque un día a la semana se sociales en la identificación de los problemas. El ASS
trabaja desde las 5:00 hasta la 9:00 p.m. (deslizantes), para constituye un ejemplo del más alto grado de participación
facilitar la asistencia a consultas programadas de personas comunitaria para mejorar la salud de la comunidad, lo cual
es un instrumento importante en el trabajo del equipo básico
supuestamente sanas, principalmente trabajadores y
para dirigir sus pensamientos y actividades diarias en el
estudiantes. En horas de la tarde se efectúan visitas al hogar,
análisis de los problemas existentes para buscar las
y una tarde a la semana se dedica a las actividades docentes soluciones.
o de investigación. El Programa de Atención Integral a la Familia tiene los
El médico de familia forma parte de un equipo de siguientes objetivos.
trabajo multi e interdisciplinario, que realiza las inter-
consultas de las especialidades básicas −medicina interna,
pediatría, ginecoobstetricia y psicología− en el propio
consultorio de medicina familiar, por lo menos cada 15 días
y también cada vez que se le solicite. De ser necesario, esta
Objetivo general
seefectúaenelhogardelpaciente,así,surgelainterconsulta
docente en el hogar. El resto de las interconsultas con Mejorar el estado de salud de la población con accio-
especialidades no básicas se realiza en el policlínico o en nes integrales dirigidas al individuo, la familia, la comuni-
los hospitales asignados −hospitales clínico-quirúrgicos, dad y al ambiente, mediante una íntima vinculación con
pediátricos y ginecoobstétricos−. El médico puede asistir a las masas.
las interconsultas de las especialidades no básicas con el
objetivo de recibir docencia o intercambiar criterios con el
otro especialista, lo que garantiza su educación permanente
que se complementa en la guardia médica −turnos de Objetivos específicos
urgencia− que realiza semanalmente: en el policlínico y en
los hospitales, durante 3 meses en cada uno de ellos, de
manera cíclica. 1. Promover la salud a través de cambios positivos en los
El equipo de medicina familiar desarrolla el ingreso en conocimientos, hábitos de vida y costumbres
el hogar, que consiste en la atención médica domiciliaria higienicosanitarias de la población.
continua a pacientes que requieran un seguimiento diario 2. Prevenir la aparición de enfermedades y daños a la
salud de la población.
de su enfermedad y que no necesariamente necesiten para
3. Garantizar el diagnóstico temprano y la atención médica
su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación su permanencia
integral, ambulatoria y hospitalaria oportuna y
en el hospital, pero sí su encamamiento, aislamiento o
continua a la comunidad.
reposo domiciliario. 4. Desarrollar la rehabilitación con base comunitaria
Gran parte de los exámenes de laboratorio se realizan dirigida a la población incapacitada física o psíqui-
en los propios policlínicos o en estos se realiza la toma de camente.
muestras y se envían a otros laboratorios mejor dotados; los 5. Alcanzar cambios positivos en el saneamiento ambiental
resultados son recogidos por el equipo de trabajo y no por de su radio de acción, así como de las condiciones
lospacientes. higiénicas en que viven las familias bajo su control.
6. Lograr cambios positivos en la integración social de la médicos, 1 378 están localizados en zonas montañosas y
familia y la comunidad. el 100 % de la población rural está atendida por este tipo
7. Lograr la formación de un especialista en medicina defacultativo.
general integral de alta calidad científica y ética con
disposición de servir a la humanidad donde sea ne-
cesario acorde con la tradición internacionalista del
pueblo cubano.
8. Desarrollar investigaciones que respondan a las ne-
Fases de la medicina general integral
cesidades de salud de la población. en Cuba
En nuestro país se ha transitado por tres fases, que están

muy interrelacionadas:
Funciones del médico general
integral 1. Fase política. La nueva concepción del trabajo se
desarrolló utilizando formas adaptadas de modelos
anteriores, por no contarse con experiencias concretas
Para poder cumplir estos objetivos, el médico familiar que permitieran delinear todos los aspectos corres-
cubano realiza actividades de promoción de la salud, de pondientes a su labor, a su formación como especia-
prevención de enfermedades y otros daños, de atención
lista en medicina general integral y a la nueva función
médica, de rehabilitación, de lo higiénico, de lo social, de
que se asignaba al resto de la unidades del sistema de
docencia y de investigación. Cabe destacar la incorporación
salud.
de la comunidad con formas participativas como los círcu-
2. Fase administrativa. Las experiencias y los cambios
los de niños, de adolescentes, de ancianos, de embaraza-
que el médico y la enfermera van introduciendo en el
das, los encuentros deportivos, culturales y actividades de
sistema, permiten trazar una forma más coherente y
recreación.
definida de trabajo y de formación de este especia-
El Ministerio de Salud Pública se propuso incrementar
lista, así como el papel que le corresponde al resto de
el poder resolutivo de las unidades de atención primaria
las unidades del sistema en la nueva concepción,
frente a la urgencia y emergencia médica, por lo que en el
organizarlosserviciosconlascaracterísticasquetienen
año 1996, se creó el subsitema de atención a la urgencia en
actualmente y extenderlos por todo el país.
atención primaria de salud; para ello se seleccionó el
policlínico: unidad principal de urgencias (UPU); una o 3. Fase académica. Su objetivo principal es el perfec-
excepcionalmente dos por el nivel de complejidad del cionamiento de la calidad de la atención médica,
municipio, así como los consultorios de urgencia. El mediante la transmisión de conocimientos sobre me-
objetivo de este sistema es la atención inmediata, próxima dicina familiar en la formación de pre y posgrado.
y regionalizada, de tipo escalonado, integrada con otros Ejemplos elocuentes de su desarrollo son la existencia
niveles de atención en dependencia de las necesidades del del Grupo Nacional de Medicina General Integral,
paciente, e incluye procedimientos que de no realizarse los grupos provinciales y municipales, la Sociedad
con la rapidez y calidad necesarias, influyen en el Cubana de Medicina Familiar con sus filiales
pronóstico y pueden comprometer la vida del mismo. Este provinciales y municipales, la Revista Cubana de
subsistema está integrado a los factores sociales de la Medicina General Integral, la Especialidad de II Gra-
comunidad. do y la cada vez mayor cantidad de especialistas que
pasan a la actividad docente como profesores y a las
actividades de dirección en los distintos niveles y la
obtención de grados de maestría en diferentes ramas.
Cobertura de la población cubana
por médicos de familia
Impactos del equipo de medicina
En el Anuario Estadístico (1999) del Ministerio de general integral
Salud Pública se presentan los datos oficiales más
actualizados acerca del modelo de medicina familiar. El
programa alcanza una cobertura del 98,2 % de la 1. La extensión de este modelo durante los años finales
población cubana, y el total de médicos de familia es de de la década de los 80 contribuyó a rescatar la atención
29 648, de los cuales cerca del 50 % son especialistas de integral que había disminuido a principios de dicha
I grado y 7 especialistas de II grado. Del total de estos década.
2. El elevado grado de satisfacción de la población por 19. El incremento de la práctica sistemática de ejercicios
los servicios que recibe, además de las magníficas físicos como elemento para promover la salud, así como
relaciones médico-enfermera con la población atendida de terapia y rehabilitación de numerosas enfermedades.
que los coloca en inmejorables condiciones para 20. La elevación progresiva del número de gimnasios
convertirse en educadores de la comunidad. fisioterapéuticos como eslabón superior de los servicios
3. La significativa contribución en la reducción de las de fisioterapia de los policlínicos y de las áreas tera-
tasasde: péuticas de cultura física, en muchos de los cuales su
a) Mortalidad infantil, la cual en el año 1999 registró responsable es el especialista de medicina familiar.
6,4 fallecidos por 1 000 nacidos vivos. 21. La aplicación y extensión de nuevas formas
b) Mortalidad materna directa (1999) 29,2 por terapéuticas, tales como medicina verde, acupuntura,
100 000 nacidos vivos. digitopuntura y otras.
c) Mortalidad en menores de 5 años (1999) 8,3 por 22. Los positivos resultados en las acciones relacionadas
1 000 nacidos vivos. con la planificación familiar y la educación sexual.
4. La dispensarización de la población atendida por los 23. El incremento del ingreso en el hogar −92 178 en el
médicos de familia es superior al 90 %. primer semestre del año 1997−, que ha descongestiona-
5. La disminución de las consultas externas hospitala- do los hospitales de los casos cuyos tratamientos no
rias, y las de cuerpos de guardia, y el incremento de las requieren la atención de un segundo o tercer nivel de
de los policlínicos y consultorios. complejidad, así como la reducción de la estancia hos-
6. La continuación de la tendencia decreciente de los ingre- pitalaria, mediante el rápido egreso.
soshospitalarios, que en1990erade15por100 habitan- 24. La modificación positiva de los hábitos higiénicos de
tes y actualmente es de 13 por 100 habitantes. la población.
7. El descenso que muestra el registro de estancia 25. La expectativa de vida mayor de 75 años.
hospitalaria. 26. El cubano que llega a los 60 años vive 15 años más y el
8. La captación temprana de la embarazada por encima que arriba a los 80 años vive 8 años más.
del 95 %, lo cual ha permitido aumentar la atención
prenatal. A modo de reflexión final destacamos que transitamos
9. El parto institucional elevado al 99,9 %. hacia un modelo de salud más democrático, en el cual se
10. El nivel inmunitario superior al 95 y el porcentaje de abre paso a la cooperación y responsabilidad compartidas.
niños menores de 2 años con todas sus dosis inmunizantes Esto no significa que la medicina general integral cubana
es del 98,5 y están protegidos contra 12 enfermedades sea un modelo completo y acabado; concebirlo así es negarle
prevenibles por vacunas. sus características dinámicas y dialécticas y sus
11. La prevalencia de las enfermedades crónicas no trans- posibilidades de perfección. Con él aspiramos a ver cada
misibles es superior en la población atendida por los vez menos personas, familias y comunidades con proble-
médicos familiares, lo cual es expresión de un mejor mas de salud y más personas, familias, colectividades y
conocimiento del estado de salud de su población. comunidades sanas o por la salud, convencidos de que la
12. El aumento del control de las enfermedades infecciosas; sanidad es una necesidad individual y comunitaria.
se redujeron enfermedades como la tuberculosis, la
leptospirosis y nos mantenemos libres de cólera.
13. El incremento del número de mujeres examinadas y
controladas para la detección precoz del cáncer cer- Bibliografía consultada
vicouterino, de mama, colorrectal, de pulmón y de piel.
14. La elevación del número de hombres examinados y
controlados para la detección precoz del cáncer de Álvarez Sintes, R, y Díaz Alonso, G. La Medicina Familiar en Cuba.
Rev UDCA. Actualidad & Divulgación Científica, 2000: 3 (1).
próstata, colorrectal, de pulmón y de piel.
Álvarez Sintes, R. Medicina Familiar y Comunitaria. Recursos e
15. El descenso del índice del bajo peso al nacer en la Instrumentos. Ed. Universidad de Ciencias Aplicadas y
población atendida por médicos de familia en relación Ambientales, Santafé de Bogotá, Colombia, 1999.
con la población general. Cardona Osorio, J. Una interpretación dialéctica de la experiencia del
16. El incremento de la lactancia materna exclusiva hasta nuevo médico de familia en Cuba. Revista Facultad Nacional de
el cuarto mes. Salud Pública, 1992; 11 (2): 96-113.
Cuba. Ministerio de Salud Pública. Situación de Salud en Cuba.
17. El crecimiento sostenido en la creación y funciona-
Indicadores Básicos. La Habana, Ed. ECIMED,1999.
miento de los círculos de abuelos, que sobrepasa la _____. Objetivos, Propósitos y Directrices para incrementar la salud
cifra de 11 139 con más de 200 000 miembros. de la población cubana 1990-2000. MINSAP,1992: 1-19.
18. El incremento en la creación y funcionamiento de los _____. Historia Clínica Familiar. Programación, Consulta y Terreno.
círculos de adolescentes. La Habana, MINSAP, 1988: 1-17.
_____. Fundamentación para un nuevo enfoque de la medicina en la La medicina general integral, con su enfoque sistémico
comunidad. La Habana, Ed. ECIMED, 1987: 29-34.
_____. Carpeta Metodológica 1999-2001. La Habana. Ed. ECIMED,
y como disciplina horizontal en interacciones con otras,
1999. puede ser considerada una transdisciplina encargada del
Instituto de Desarrollo de la Salud. El Sistema Nacional de Salud en cuidado de la persona, e involucrándose en su familia, la
Cuba: Antecedentes, situación actual, perspectivas. La Habana. comunidad y el ambiente. No puede verse como una
Ed. ECIMED/ MINSAP,1977; 9-11.
Moya MA; Garrido, E y Rodríguez, J. Lineamientos Generales para
sumatoria aislada de conocimientos de diferentes espe-
el Ingreso en el Hogar. Rev Cubana Med Gen Integr, 1988; cialidades, en realidad es una interrelación de estos, ya que
(4):72-7. su «cuerpo» está determinado por el conocimiento de las
Piñón Vega, J; Guzmely Escalona, B y Vergara Fabián, E. El subsitema esencialidades de las diferentes especialidades y reconoce
del médico y la enfermera de la familia y su desarrollo en Cuba
(1984-1993). Rev Cubana Med Gen Integr 1994; 10 (1): 61-9.
cuándo una atención más especializada es necesaria.
Rojas Ochoa, F. Die Entwicklung des Gesundheitswesens in der La salud, y por ende la medicina, no pueden estar
Republik Kuba (1959-1973), Medezin und Gesellschaft, band /6. determinadas solo por el individuo; es necesario considerar
Jena: VEB Gustav Fischer Verlag. 1979:84-6. Ministerio de Salud la familia, la colectividad, la comunidad y el ambiente.
Pública de Cuba. Programa de trabajo del médico y enfermera de
la familia. El Policlínico y el Hospital. La Habana, Ed. ECIMED
Rudolf Virchow, creador de la patología celular, −por tanto,
1988: 1-20. un precursor de la biomedicina−fue precisamente quien en
Tejeiro Fernández, AF. El sistema nacional de salud en Cuba. En: el siglo pasado se pronunció a favor de que «la medicina es
Newell KW. Ed. La Salud por el Pueblo, Geneva: OMS (WHO), una ciencia social y la política no es más que la medicina
1975:3-6.
en gran escala» −precursor de la medicina social−, por lo
que fundió la teoría celular con la concepción social de la
medicina.
La creciente aplicación inadecuada de la tecnología
LA CIENCIA Y EL ARTE médica, incluida la teleconsulta, entre otras, ha contribui-
DE LA MEDICINA FAMILIAR do y puede acrecentar aún más la deshumanización de la
medicina. Las personas, y por ende, las familias y las
comunidades necesitan un médico que converse, conozca
Roberto Álvarez Sintes sus problemas, atienda sus dolencias, promueva su salud y
prevenga las enfermedades y otros daños, donde cada
encuentro con el paciente sea único e irrepetible.
Desde la antigüedad existe la polémica de si la medici-
na es una ciencia, un arte o un oficio. Es bueno recordar que Se impone una adecuada relación médico-perso-
de la misma manera que el médico familiar busca al pacien- na-familia. El médico general integral debe ser capaz de
te, el paciente se dirije a él no solo en busca específica de desarrollar un sexto sentido que le permita darse cuenta de
ciencia, sino que va principalmente en busca de la seguri- cuándo un paciente está somatizando un problema que
dad y confianza en una persona a la que concede capacidad responde a una crisis familiar o cuándo se vale de una
aparente queja sin importancia para lograr que se le tran-
para resolver su problema de salud. Esta persona ha adqui-
quilice frente a sus temores por la presencia de una enfer-
rido esa capacidad por medio del estudio y el conocimiento
medad en él o en algún ser querido.
de la ciencia y la técnica puestas al servicio de la persona,
Actualmente, esta relación deja de ser tan de
la familia y la comunidad a través de él.
médico-paciente y se modifica, se impone una adecuada
correlación equipo de medicina familiar y persona, familia
«La medicina es una ciencia llena de incertidumbre y
o comunidad, ya que para la solución de los problemas de
un arte lleno de posibilidades».
salud de las personas, familias y comunidades con arte y de
Sir William Osler
manera científica, es necesaria la formación de un equipo
multi e interdisciplinario, por lo que se incorporan varias
El especialista en medicina general integral desarrolla
personas−entreellasotrosmédicos,otrasprofesionesy otros
una práctica inexacta, en incertidumbre; gran parte de los
técnicos−a la relación antes dicha.
problemas por los que se le consulta son indiferenciados, es
No obstante, es necesaria una buena comunicación
decir, no tienen una entidad nosológica definida, por lo −cultural, intelectual y emocional− médico-paciente para
que el arte de esta especialidad se adquiere en la atención tener éxito en la terapéutica.
primaria de salud (APS), al lado de un maestro, a través de la La atención de segundo y tercer niveles ha demos-
educación en el trabajo con personas, familias y comunida- trado ser incosteable para dar solución a los problemas
des interrelacionadas con el ambiente, con problemas sanita- fundamentales de salud de la población. La medicina
riosysinellos. general integral «viene» a no depender tanto de la alta
tecnología y sí del razonamiento clínico, epidemiológico,
«El paciente es el mejor libro de texto». social y humano. Debemos recordar que la tecnología es
manejada por seres humanos; por tanto, es susceptible de
Sir Willian Osler error. Debe utilizarse la tecnología avanzada de manera
adecuada, recurrirse a ella después de un oportuno análisis El facultativo de esta especialidad que considere la
clínico, epidemiológico, social y psicológico, de las unidad de los aspectos preventivos con los curativos, lo
ventajas o beneficios, posibles complicaciones −eficiencia, biológico, lo psicológico y lo social, así como las condi-
eficacia y grado de confiabilidad− y solo después de la ciones del ambiente físico que están en interación con el
aprobación del paciente y/o sus familiares. individuo y su colectividad estará realizando esta práctica
Es necesario, en todo el equipo, alcanzar un enfoque en su doble condición de arte y ciencia. Reflexionemos los
integralenlaesferabiopsicosocialanivelpersonal,familiar pensamientos siguientes:
y comunitario que nos permita comprender el proceso salud-
-enfermedad, para de esta manera equilibrada, defender la «Laprácticadelamedicinaesunarte,basadoenciencia».
salud más que la enfermedad. Sir William Osler
La regla de que hay que decir toda la verdad al pacien-
te hay que aplicarla con cautela; solo la sabiduría del médico «En la medicina, la ciencia tiende a predominar sobre
familiar permite conocer con certeza a quién puede decírsele
el arte. Si se mantiene una perspectiva correcta, ambas se
toda la verdad o parte de ella sobre su problema de salud y
complementan mutuamente. No se deben despreciar los
cuál es el momento más oportuno para la familia y el pa-
adelantos científicos, si bien estos rinden sus mayores frutos
ciente.
cuando se aplican después de que el arte haya iniciado la
búsqueda de la solución de un problema».
«La medicina no solamente es ciencia sino también
Garfield G. Duncan
arte. No consiste en preparar píldoras y emplastos sino que
interviene en los mismos procesos vitales, los que es
«Medicina familiar es atención con ciencia y asistencia
necesario conocer para poder modificarlos».
Paracelso con amor».
Francisco Lancís y Sánchez
El médico general integral maneja el ciclo vital de la
familia y es capaz de prevenir o diagnosticar tempranamente «El buen médico es aquel que aplica con habilidad la
las diferentes crisis familiares, así como interpretar los ciencia al paciente no solo cuando este se encuentra en-
sentimientos de culpa que en ocasiones afectan a los miem- fermo o con discapacidad; sino también, cuando disfruta
bros de la familia ante una crisis −transitoria o no− para de buena salud, con el objetivo de mantenerlo o perpetuarlo
participar en su solución y solicitar la ayuda de otros espe- en dicho estado».
cialistas cuando sea necesario. José Jordán Rodríguez
La medicina familiar es un híbrido, una mezcla de arte
y ciencia. Todos coincidimos en que es integral. No podemos El arte de la medicina general integral se pondrá de
negar que el componente biomédico de esta es cada vez manifiesto con la capacidad, habilidad y experiencia técni-
más preciso, como tampoco podemos obviar que el social y ca para aplicar el conocimiento a la solución de un proble-
el psicológico −ciencias del comportamiento− requieren ma de salud individual, colectivo o ambiental.
cada vez más arte.
Sin entrar ahora en discusiones filosóficas y
considerando que en los últimos años el número de dis-
ciplinas científicas que contribuyen a la medicina general Bibliografía consultada
integral ha aumentado y seguirá aumentando, podemos
plantear que más que un arte práctico puede considerarse
Álvarez Sintes, R. Desarrollo Científico Técnico en Medicina General
una ciencia aplicada, práctica y humanista; no es una Integral. Memorias del V Seminario Internacional de Atención
ciencia pura, ocupa un lugar intermedio entre la ciencia y Primaria. La Habana, Cuba, 1995.
Boland, M. Qué esperan los pacientes de sus médicos. Foro Mundial
el arte; este último se enriquece cada vez más con el estudio de la Salud. Vol. 16, 1995: 251-8.
de la conducta humana. Fernández Sacasas, JA. Los Paradigmas Médicos y la Práctica de la
La consideración de todos estos aspectos exige algo Medicina Clínica. Ateneo «Juan César García», 1996;4(1-2):72-8.
Harrison, TR; Adams, RD; Bennett IL, Jr; Resnik, WH; Thorn, GW y
más que un completo conocimiento de la enfermedad. La Wintrobe, MM. Las relaciones con el enfermo. En: Harrison, TR;
persona, su familia y su comunidad necesitan sentir que el Adams, RD; Bennett IL, Jr; Resnik, WH; Thorn, GW y Wintrobe,
médico de familia se interesa por conocer todos sus proble- MM. Medicina Interna. Ed. Revolucionaria, La Habana, Cuba,
1968: 3-9.
mas de sanidad y no escatima esfuerzos por mantenerlos o Ilizástigui Dupuy, F. La Ciencia Clínica como Objeto de Estudio.
recuperarles su salud. Ateneo «Juan César García,» vol. 4, Nos. 1-2. 1996:7-25.
Rigol Ricardo, O; Pérez Carballás, F; Perea Corral, J et al. Medicina de la mortalidad materna, la disminución de los índices de
General Integral. t.1, Ed. Ciencias Médicas, 1985: 163-77.
morbilidad y mortalidad por enfermedades infectocon-
Wootton, R. Telemedicina: Bienvenida Cautelosa en los Sistemas de
tagiosas que constituían, hasta mediados de este propio
Salud. BMJ. Ed. Latinoamericana, vol. 5, 1997: 75-78.
siglo, un gran azote, han dado paso a nuevas interrogantes
Wyatt, JC. Comentario: Ensayos sobre Telemedicina: Demanda de la
Clínica o Presión de la Tecnología. BMJ. Ed. Latinoamericana,
acerca de las causas de las enfermedades cronicode-
vol. 5, 1997: 78-79.
generativas, lo cual ha incentivado el proceso de investiga-
ción sobre las causas genéticas, así como han preparado a
los científicos para la lucha por obtener mayores conoci-
mientos sobre enfermedades emergentes de este siglo, entre
ellas el SIDA, que amenazan con interrumpir el proceso del
desarrollo humano.
La panorámica mundial del estado de salud de la
población del universo apunta cada vez más hacia la
ÉTICA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA necesidad de utilizar mejor los recursos, para que sus be-
DE SALUD neficios cubran la mayor parte de la población, y ello solo
puede lograrse con la priorización del nivel primario de
atención. El nuevo siglo recaba más acciones masivas de
María del Carmen Amaro Cano promoción de salud y prevención de enfermedades que
acciones aisladas de curación y rehabilitación, sin que ello
signifique que estas deberán ser abandonadas o descuidadas.
El ejercicio profesional en el sector salud en los
De lo que se trata es de acercar, cada vez más, estas acciones
momentos actuales, de gran desarrollo científico-técnico,
al escenario natural en el que se desarrolla el hombre común.
ha enfrentado a los profesionales de la atención médica, sin
excepción, a muchos dilemas éticos de naturaleza tan
compleja como lo son en sí mismos los propios hombres y
las relaciones sociales que establecen en el proceso de
producción y reproducción de sus bienes materiales y La organización de los servicios
espirituales. de salud en la APS y los programas
Muchos estudiosos de la ética médica y la bioética han
centrado su atención en los grandes conflictos derivados priorizados
de la invasión tecnológica en el campo de las ciencias
médicas, cuestión evidentemente importante, pero al propio
tiempo han soslayado el tratamiento profundo de los La organización de los servicios de salud en el primer
problemas que plantea la sociedad moderna al hombre nivel de atención requiere una ética en su aplicación. ¿Cómo
común en el enfrentamiento a la atención de su propio pro- se van a distribuir los recursos materiales y humanos asig-
ceso salud-enfermedad, a la atención que recibe en el pri- nados? ¿Cómo se organizará el trabajo? ¿Cuál será la distri-
mer nivel de atención de salud y, muy particularmente, a bución de las funciones entre el equipo de salud: médico y
los problemas relacionados con la justicia sanitaria. Esta enfermera de familia, psicólogo, trabajadora social, farma-
cuestión abarca el insuficiente tratamiento dado a los céuticos, especialistas y jefes de grupos básicos de trabajo?
dilemas éticos que enfrenta el profesional de la salud en la Frecuentes dilemas están relacionados con medica-
atención primaria. mentos en falta total, específicos para determinadas enfer-
Desde los tiempos más remotos del ejercicio de la medades. No han sido pocas las ocasiones en que este
medicina, al médico se le ha formado la conciencia de la país, pobre y bloqueado, ha decidido utilizar sus escasos
necesidad de justificar éticamente su actuación profesional, recursos en la compra, a través de terceros países, de
a partir del conocimiento y comprensión de la dimensión medicamentos nuevos, probadamente eficaces en
moral que ella entraña. Desde la segunda mitad del siglo enfermedades mortales, para salvar vidas humanas. Pero
pasado, en que la enfermería se constituyó en una profesión no siempre y en todos los casos puede hacerse, así que,
sanitaria, esta necesidad afecta también a estos profesionales muy a pesar del espíritu de la justicia revolucionaria y la
y, en el actual siglo, se ha ido haciendo extensiva a nuevos voluntad política de la dirección del país, también los
profesionales que actúan en la esfera de la salud. La profesionales de la salud cubanos se ven enfrentados a
modernidad ha acentuado esa necesidad, y para cubrirla se situaciones morales verdaderamente difíciles.
hace preciso instruir y educar a las nuevas generaciones de Es cierto que existen dilemas éticos relacionados con
profesionales de la salud, con especial atención a los inconsecuencias teóricas y prácticas de los profesionales y
médicos y enfermeras de familia y a los salubristas, en las dirigentes del sector salud; pero estos dilemas a los que se
diferentes aristas del problema. ha hecho referencia anteriormente obedecen a una causa
Las grandes conquistas de la humanidad, entre las cua- externa, también en el plano de las inconsecuencias teó-
les merecen destacarse el aumento de la esperanza de vida ricas y prácticas, aunque en esta ocasión de parte del
al nacer, la disminución de la mortalidad infantil y también gobierno de los Estados Unidos de Norteamérica. Se hace
abanderado, en el discurso teórico, de la defensa de los hacer. De manera que el médico de familia deberá dar
derechos del hombre y del absoluto respeto a su autonomía; atención preferente a las personas de su comunidad
pero, en la práctica de su política con respecto a Cuba no comprendidas en estos cuatro programas priorizados.
toma en consideración que este pueblo tiene el derecho a Los logros alcanzados en la erradicación de enferme-
preservar su salud, tanto como a elegir libremente el dades transmisibles −que aún prevalecen en el tercer mundo
mantenerse independiente.
como causa de muerte−, que han sido alcanzados a lo largo
Es esta realidad, que repercute desfavorablemente en
de estas cuatro décadas a través de medidas concretas de
la adquisición de medicamentos, la que ha impuesto la toma
de algunas decisiones que contribuyan a evitar la intervención, campañas y programas de probada eficacia
provocación de estados de ansiedad en la población ante preventiva −que no requieren decisiones individuales de
recetas médicas sin respaldo correspondiente. Esto ha los profesionales− han generado pocos y aislados conflictos
obligado al médico de familia y a otros especialistas que éticos. Sin embargo, justamente ahora -cuando se acomete
laboran en la APS a acudir diariamente a la farmacia que le con énfasis particular y visión epidemiológica más
corresponde para cerciorarse de los recursos de los cuales abarcadora el control de enfermedades para las que se
dispone y, a partir de lo posible, recetar lo ideal. Esta nueva requieren juicios y responsabilidades compartidas entre
situación crea la necesidad de incorporar, de manera efectiva, colegas, con los propios pacientes y con las direcciones
al farmacéutico al equipo de salud, para lograr, de esta forma, institucionales-, se han ido incrementando situaciones y
un trabajo interdisciplinario que redunde en beneficios para conflictos que requieren atención ética calificada.
la comunidad que atienden.
Existen muchas y variadas formas de violación de la
Si el médico y el farmacéutico comprenden que esta
ética profesional por parte de los profesionales del sector.
labor conjunta que realizan no responde a una disposición
burocrática, sino que entraña algo muy importante Sobre esto se ha hablado mucho y lamentablemente no se
relacionado con el respeto que se le debe al paciente, ha hecho todo lo necesario para disminuirlas. Pero también
entonces estarán asumiendo la responsabilidad moral que existen violaciones de la ética institucional hacia las
les corresponde en su ejercicio profesional. personas, familias y comunidades que atienden, e incluso
Otra cuestión importante, desde el punto de vista ético, hacia sus profesionales, sin que estos temas hayan sido
está relacionada con los programas priorizados y su tratados hasta ahora. Se viola la ética, en este caso por parte
ejecución. ¿Conocen, respetan y cumplen los profesionales de la institución, cuando, por ejemplo, por falta de atención
de la salud de la APS todos los programas priorizados de a las consecuencias estresantes, evitables, se organiza una
salud? ¿Son realmente privilegiados con el seguimiento y tramitación administrativa de algunos programas,
control los niños y los adultos mayores? ¿Cuáles son las particularmente relacionados con la atención prenatal.
diferencias cualitativas en la atención entre esos grupos
Es por ello que todos los miembros del equipo de salud
poblacionales? ¿Cómo se está comportando la atención y
deben estar imbuidos de las metas y objetivos que persigue
el control de las enfermedades transmisibles y crónicas no
transmisibles? ¿Cómo se ha retroalimentado la alta dirección la dirección de su centro y los niveles superiores; pero ello
del Sistema Nacional de Salud (SNS) con las opiniones de no basta. Es preciso que cada uno de los miembros del
los ejecutores, en su condición de expertos de la materia equipo de salud haya tenido la posibilidad de construir y
objeto de estudio? Estas interrogantes y otras muchas más perfeccionar, junto a los factores de dirección del centro,
surgen a diario en los momentos de reflexión y debate entre las metas y objetivos de trabajo. Este es un derecho
los miembros de la comunidad científica del sector. reconocido por el proyecto social de la Revolución y forma
La dirección del ministerio (MINSAP) tiene priorizados parte de las aspiraciones de los trabajadores en cada centro
cuatro programas: Materno Infantil, Adulto Mayor, laboral. El ejercicio de este derecho es parte indisoluble del
Enfermedades Transmisibles y Enfermedades Crónicas no proceso de perfeccionamiento de la democracia socialista.
Transmisibles. Ello está en relación tanto con los índices Las instituciones y sus directivos están obligados a
de desarrollo humano (IDH) como con la situación actual,
cumplirlo. Los profesionales de la salud, como parte de los
dada por las enfermedades emergentes y reemergentes, y
trabajadores del centro, del territorio y del país, están
por los cambios producidos en las primeras causas de
morbilidad y mortalidad. obligados a reclamar ese derecho y a ejercerlo.
El médico de familia no solo debe conocer las Pero esto tampoco basta, es imprescindible tener en
estadísticas sanitarias de su comunidad, sino las del cuenta que existe también el derecho ciudadano de
policlínico, municipio y provincia a los que pertenece y, participar en la elaboración de leyes, códigos, normas,
por supuesto, del país, para poder establecer las disposiciones y otras regulaciones que les afecten su vida
comparaciones correspondientes. Esto también forma parte pública y privada. Una importante arista del problema es la
de la primera responsabilidad moral: para hacer bien, hace frecuente violación del derecho de las personas, familias y
falta saber hacer; y, para saber hacer, hace falta estar bien comunidades, relacionadas con la elaboración de estrategias
informado. Pero solo con saber hacer no basta, es preciso de intervención por parte del sector salud, sin que se tomen
en cuenta las necesidades sentidas de las personas sobre ción de muestras de egoísmo. Si el hombre muestra egoís-
quienes se proyecta la referida intervención. mo con sus congéneres, ¿cómo no lo manifestará en sus
relaciones con el resto de los seres vivos con los que se
relaciona? El problema ecológico está profundamente rela-
cionado con la cultura. La relación del hombre con su en-
El medio físico y social torno depende, en gran medida, de la relación de los hom-
bres entre sí. La ecología es, pues, un problema político y
cultural.
Es ya un concepto admitido por todos, con indepen-
Para Cuba, resulta vital no solo luchar por los logros y
dencia de las posiciones filosóficas o políticas, que el hom-
las conquistas sociales alcanzadas, sino también dirigir las
bre es un ser social y, en tanto que tal, no solo se relaciona
capacidades y esfuerzos hacia la concepción de un trabajo
con los otros congéneres, sino que está en estrecha relación
con el ecosistema. Por ello, al hombre de este período ambiental más dinámico que responda a las situaciones
finisecular le interesa tanto el ambiente social en que des- que enfrenta el país. La propia Constitución de la República
envuelvesuvidalaboral,familiar,políticayespiritual,tan- contempla, desde 1976, la protección del medio ambiente.
to como el ambiente natural con el cual está en constante En 1981 se dictó una ley especial de Protección del Medio
interacción. Le interesa la conservación de los animales y Ambiente y Uso Racional de los Recursos Naturales, y más
las plantas, tanto como el aire que respira, las aguas de los recientemente, en diciembre de 1997, se aprobó por la
mares y los ríos, como parte de su proyecto de desarrollo Asamblea Nacional del Poder Popular la Ley del Medio
sostenible o, lo que es lo mismo, el aseguramiento de la Ambiente.
vida de sus sucesores. De la calidad de vida de las personas responde, en última
No toda la población está consciente de la responsabi- instancia, el sistema socioeconómico adoptado por cada
lidad moral que entraña garantizar el desarrollo de las ac- país, puesto que de ello se deriva la forma de distribución
tuales generaciones, sin comprometer el que les corresponde las riquezas y, en consecuencia, se define si el Estado
de en legítimo derecho a las venideras. En este sentido, el asume o no la responsabilidad de garantizar la salud como
profesional de la salud, si realmente está comprometido un derecho de la población. Pero, a partir de ese presupuesto,
con la época histórica que está viviendo, está obligado existen funciones y responsabilidades concretas que deben
moralmente a asumir su responsabilidad de educador. Tan asumir los directivos y profesionales de la salud. Las
importante es la educación sexual, la educación higie-
cuestiones de salud son cuestiones de calidad de vida, de
nicosanitaria, los programas de promoción y educación para
relaciones personales, de legislación ciudadana y sanitaria,
la salud para evitar o rehabilitar el alcoholismo y otros,
de libertad, de instrucción, hasta de sentimientos. Todo eso
como la educación para promover el cuidado del ecosistema.
influye de manera decisiva en el nivel de salud.
La humanidad contemporánea está siendo testigo y
protagonista del desarrollo de la ciencia y la técnica, al La salud, como todo profesional del sector conoce, es
propio tiempo que del deterioro del medio ambiente. No precisamente el grado de equilibrio entre las agresiones
siempre el progreso técnico contribuye al progreso huma- que recibe, tanto del medio natural (físico, biológico) como
no. En su afán de avanzar, no importa a qué precio, el hom- psicosocial, y sus posibilidades de defenderse, sentirse bien
bre se ha vuelto tan agresivo con la naturaleza como con y adaptarse, sin que se detecten signos ni síntomas con los
sus propios congéneres. La falta de solidaridad y el medios diagnósticos vigentes. En el proceso salud-
consumismo invaden cada día más el escenario en que el -enfermedad están presentes, con un alto rango de impor-
hombre actúa, aun a sabiendas de que con ello está tancia, las determinantes socioeconómicas, entre las
autoagrediéndose. cuales se sitúan, en primer lugar, las condiciones mate-
Cierto es que esta situación se hace mucho más evi- riales de vida y de trabajo: alimentación, vivienda, ubica-
dente en las sociedades capitalistas, especialmente ahora, ción laboral, salario, etc. De ahí que el profesional de la
con la asimilación del modelo económico neoliberal; pero salud que ejerce funciones de dirección en el gobierno lo-
ello no excluye a la sociedad cubana, aun cuando la ética cal tenga la responsabilidad moral de contribuir, con su
general del proceso revolucionario está centrada en el res- juicio de experto, a la mejor distribución de los recursos
peto al hombre en su más amplia dimensión. Lamentable- hacia los factores de este orden que determinan el estado de
mente, la crisis económica provocada por el recrudecimien- salud de la población a su cargo.
to del bloqueo económico norteamericano, la caída del so- Esto no significa que la responsabilidad total recaiga en
cialismo en Europa del este y las propias insuficiencias de los profesionales que dirigen en el sector salud. Todos los
la economía nacional, han obligado al Gobierno cubano a líderes sociales y políticos de la comunidad están, por igual,
admitir fórmulas económicas capitalistas en el nuevo mo- responsabilizados moralmente en la solución de los problemas
delo económico del socialismo y ello, junto a las desigual- de salud de la población que los eligió como tales; y para
dades que ya se están viendo, ha traído aparejado la apari- ello es preciso que, como primer paso, colaboren con los
profesionales del sector en el diagnóstico de salud de esa sean expertos en la ejecución de todas esas técnicas y pro-
población, para, luego, desde su esfera de acción, trazar la cedimientos.
estrategia correspondiente para contribuir a su solución. La diferencia de conocimientos entre un especialista
de medicina general integral y otro médico de cualesquiera
de las especialidades médicas o quirúrgicas se basa en el
nivel de profundidad de los conocimientos, no en su exten-
Ética y práctica de los profesionales sión. Si de extensión se trata, el especialista en MGI está
obligado a tener conocimientos más amplios, pues atiende
de la salud en la atención primaria no solo a personas, sino a familias y comunidades; y no
solo cura y rehabilita, sino, fundamentalmente, se ocupa de
Antes de entrar a particularizar los aspectos rela- promover salud y prevenir enfermedades.
cionados con la ética y la práctica de los profesionales de la Al hablar, pues, de la ética en la práctica profesional en
salud en la atención primaria, resulta imprescindible aclarar la APS se está reclamando la concientización, por parte de
los presupuestos teóricos que avalan el criterio de que el todos los profesionales de la salud que laboran en ese nivel
médico y la enfermera de familia están obligados a mostrar de atención y, muy especialmente, del médico y la enferme-
un altísimo grado de competencia y desempeño profe- ra de familia; y la responsabilidad moral que entraña el
sionales. responder cabalmente por su competencia y desempeño
En el mundo de hoy, con los recursos de alta tecno- profesionales, requisito indispensable para cumplir con los
logía invadiendo indiscriminadamente todos los campos principios éticos tradicionales: no dañar y hacer el bien. Es
del saber humano, sin tomar en consideración los posibles preciso, entonces, garantizar la competencia y el desempe-
costos físicos y morales que ello trae aparejado, en especial ño no solo en los aspectos científico-técnicos, sino tam-
en las ciencias que se ocupan de forma directa del hombre bién relacionados con la dimensión humana (satisfacción
como sujeto de estudio, la superespecialización y la interpersonal), para lo cual deberán ser incluidos aspectos a
extraordinaria dependencia de los avances tecnológicos evaluar en este sentido.
están enfrentándonos a médicos que, al decir de Ortega y Tomando en cuenta que la APS es la puerta de entrada
Gasset, «saben cada día más y más, de menos y menos al SNS y que está en contacto directo con la comunidad, en
su propio escenario contextual, el médico de familia se
cosas».
encontrará con un gran número de pacientes que presentan
Pero el médico y la enfermera de familia, enfrentados
síntomas, pero no están enfermos. Es justamente en este
al hombre en todo el espectro del proceso salud-enfermedad,
momento en que deberá asumir la responsabilidad moral
están conminados a saber cada día más y más, de más y más
que entraña un diagnóstico temprano y lo obligará a tomar
cosas de la vida de los individuos, familias y comunidades
decisiones con altas cuotas de incertidumbre.
que constituyen los sujetos de estudio de sus respectivas
El propio compromiso del médico de familia, más con
especialidades. Esto significa que no basta con saber bas-
la persona, la familia y la comunidad, que con un órgano
tante y bien de su ciencia particular, necesitan recurrir al
enfermo, determinada enfermedad poco frecuente o una
estudio de otras ciencias que puedan complementarles su
nueva tecnología en el campo de las ciencias médicas, hace
cultura científica −psicología social, sociología, historia
que este profesional se vea obligado a destacar más la pers-
de la localidad donde ejerce, entre otras, para poder conocer
pectiva humana y subjetiva de las personas que atiende.
loshábitos,costumbres,tradiciones,aspiracionesculturales,
Por otra parte, el reconocimiento del valor decisivo de la
creencias religiosas, etc.−. De manera que el uso diario y familia en el proceso salud-enfermedad de las personas,
sistemático de los métodos clínico, de enfermería y propicia que el médico aprecie el trabajo interdisciplinario
epidemiológico estén avalados por una sólida preparación -enfermería, psicología, sociología- para interactuar de
general, que les permita tomar decisiones según el problema manera positiva en cada caso concreto.
que presente cada paciente en cada situación específica. Otros dos aspectos, relacionados con las funciones del
Resulta absolutamente falso que el médico de familia médico de familia, llevan en sí mismos una gran carga éti-
no necesita conocer tal o cual técnica o procedimiento esca: primero, la necesidad de promover la autonomía del
pecíficos de las especialidades por las que rota en sus años paciente, a partir de la consideración de que una dependencia
de estudiante de pregrado -otorrinolaringología, oftalmo- excesiva del sistema de salud y del médico es contraprodu-
logía, urología, etc-. Debe conocerlos para poder explicar- cente para la salud; y segundo, que los cambios producidos
les a sus pacientes lo que espera de la atención secundaria en los indicadores de salud, en especial las primeras causas
cuando los remite a ella. Debe conocerlos, además, para de morbilidad y mortalidad, hacen que las enfermedades
poder evaluar la atención que recibió su paciente en ese crónicas no transmisibles adquieran un papel relevante en
nivel de atención y darle entonces el necesario seguimien- la práctica clínica del médico de familia, tanto por su alta
to. Lo que indudablemente no se les está pidiendo es que prevalencia como por el envejecimiento de la población.
Lo importante es que el paciente sienta que el médico salud de la atención primaria no pierdan profesionalismo.
no es ingeniero biológico que evita que él se enferme o lo En ocasiones,«en nombre del buen trato» la relación profe-
cura, si no ha logrado evitar la enfermedad, sino que está sional de la salud-paciente se ha tornado, de profesional en
ante una persona que sabe lo que hace y lo hace bien, que lo excesivamente familiar, a veces promiscua, y a veces se
ayuda a entender cómo y por qué debe cambiar su estilo de olvida, o no se sabe, que la discreción es un componente
vida para promover su salud y evitar las enfermedades, y obligado de la profesionalidad, y se emiten criterios sobre
que, si finalmente se enferma, lo ayuda a entender su dolen- la actuación de otro colega o sobre la calidad de otros servi-
cia para hacer más fácil el tratamiento y así pueda superar cios, o se hace partícipe al paciente y la familia de sus
rápidamente la enfermedad. propias dudas diagnósticas o acerca del pronóstico.
De tal forma, la primera gran responsabilidad de los Otra violación ética, de relativa frecuencia, es el brin-
profesionales que laboran en la atención primaria es co- dar información confidencial, acerca de ciertos estilos de
nocer el universo al cual deberán atender, y, a partir de ahí, vida de carácter moral, a personas u organizaciones que
una vez que se haya caracterizado, en la confección de la nada tienen que ver con el sector salud. Esta violación es
historia de salud familiar (HSF), proceder a la medición cometida, a veces, por profesionales de la salud y en mu-
del nivel de salud individual, familiar y de lacomunidad, a chos casos por las propias instituciones sanitarias.
través de los indicadores de salud −demográficos, morbilidad Cada profesional, con independencia de que conozca
e invalidez y desarrollo físico−, o, lo que es lo mismo, y acepte, al menos teóricamente, el sistema de valores mo-
establecer el diagnóstico de salud. rales de la sociedad en la que vive y del sector al que perte-
Pero, si somos consecuentes con el concepto de que el nece, goza de un rango de libertad de actuación que le
nivel de salud está determinado por el equilibrio del hom- permite adoptar una conducta verdaderamente moral en el
bre con su medio, resulta imprescindible estudiar los facto- plano profesional o no adoptarla.
res que determinan el estado de salud de la población ¿Quién controla a una enfermera en su atención siste-
-socioeconómicos, biológicos, naturales y la estructura y mática a un adulto mayor que se encuentra postrado en una
funcionamiento de la atención médica- para poder estable- cama? ¿Quién, si no es su propio sistema de valores perso-
cer el diagnóstico. De este dependerán las acciones de sa- nales −que no es más que la determinación del sistema de
lud a acometer, en cada caso concreto.
valores de la sociedad y su adecuación en el sistema de
El gran protagonismo de los profesionales de la salud,
valores profesionales− le dictará la obligación de identifi-
especialmente del médico y la enfermera de familia, está
car las necesidades básicas de la persona enferma para ga-
dado por dos cuestiones fundamentales: el SNS confía en
rantizar su debida y oportuna satisfacción? ¿Quién, si no es
ellos, pues son «guardianes » de la salud de la población, y
su propia conciencia profesional le dictará la obligación
esa población tiene grandes expectativas con su médico y
moral de garantizar que ese paciente no padezca de úlceras
enfermera. De modo que, por ambas partes, se espera su
por presión? ¿Quién, si no es su regulador interno de la
actuación protagónica.
conducta, le dictará el deber de educar a la familia en el
Pero, ¿en qué consiste realmente ese actuar prota-
necesario clima de tolerancia para las supuestas
gónico? Precisamente esta es una de las cuestiones en las
«majaderías» del anciano enfermo? ¿Quién, si no es su éti-
cuales se pone de mayor relieve el aspecto ético. Protago-
ca profesional, la motivará a visitar cada día a ese paciente
nismo significa, en este caso, el asumir la responsabilidad
de la tercera edad, para escucharlo y apoyarlo en la soledad
de eje fundamental en la defensa de:
de su postración? Por último, ¿quién la estimula a disfrutar
1. La calidad de la propia atención que brinda. del maravilloso encanto de una dulce sonrisa en el rostro de
2. Las condiciones higienicosanitarias de las viviendas y un paciente agradecido?
elbarrio. Otra acción de salud importante, en la APS, es la deci-
3. La garantía de los recursos sanitarios ofrecidos por el sión de ingreso en el hogar. Esta tiene, como toda actuación
SNS en cada momento. profesional, una dimensión eminentemente científico-téc-
4. Las condiciones de vida y de trabajo de la población nica y otra dimensión humana. Para el estudio de la prime-
de su comunidad. ra, existen las normas de la especialidad y las específicas
dictadas por la organización institucional. Interesa en este
Para poder asumir tal defensa, es preciso que el médico caso tratar la otra cuestión, es decir, la dimensión humana.
y la enfermera de familia estén imbuidos de la responsabili- De la misma forma que constituye una flagrante violación
dad moral que entraña el ser las personas mejor preparadas de la ética el hecho de que un médico deje de pasar visita a
dentro de la comunidad, para identificar los factores deter- un paciente hospitalizado, lo es que un médico de familia
minantes del proceso salud-enfermedad y, en consecuen- decida ingresar a un paciente en el hogar y no le pase visita,
cia, promover los cambios favorables necesarios. Pero, para tantas veces al día como el caso lo requiera; pero, al me-
ello resulta también necesario que los profesionales de la nos, una vez diariamente.
Pero el pase de visita no es el simple acto de presencia investigación científica en el nivel primario de atención
en el hogar, sino que constituye un momento de especial médica, en la que deberá tomarse en cuenta, incluso a la
relevancia en la relación médico-paciente. Es el momento, hora de proyectar el diseño, que no es posible escribir «ma-
no solo de examinar físicamente al enfermo, sino de explorar terial» y método, puesto que la investigación pretende es-
su estado psicológico para enfrentar la enfermedad y brindar tudiar «sujetos». Otros aspectos, tales como la selección
la ayuda consecuente. Pero, es algo más, puesto que permite no discriminatoria de la muestra, el obtener el consenti-
interactuar con la familia, en su propio escenario, para miento informado antes de comenzar la investigación y la
favorecer la ayuda necesaria al enfermo. Constituye un discreción sobre los resultados, deberán ser cuidadosamen-
momento excelente para explorar alguna necesidad de or- te respetados por los profesionales de la salud que investi-
gan acerca del proceso salud-enfermedad de su comunidad.
den social que sea necesario solucionar después, con la
Por otra parte, existen problemas serios que pueden
ayuda de los dirigentes sociales y políticos de la comunidad.
convertirse en verdaderos conflictos y engendrar dilemas
Especial consideración merecen los pacientes que se
de carácter ético. Esto obliga a prestar atención al estudio
encuentran en estadio terminal, es decir, aquellos pacientes
de los diferentes métodos que pueden ser utilizados en la
acerca de quienes se ha determinado médicamente que su-
toma de decisiones éticas en la práctica clínica de la aten-
fren un proceso de enfermedad irreversible que tiene la po- ción primaria. Algunos de estos problemas están relaciona-
sibilidad de ser causante directa de la muerte en un futuro dos con la medicina y la religión; negación al autocuidado
previsible. Muchos de estos pacientes, por razones diver- de la salud; diagnóstico y tratamiento del maltrato infantil,
sas, han estado ingresados en algún momento en una uni- a la mujer y al anciano; psicopatías y delitos; y el secreto
dad de cuidados intensivos (UTI), a pesar de que ya en esa profesionalylaley.
fase no pueden ser tributarios de ninguno de los beneficios Mucho podrían ayudar, en estos casos, los comités de
que esos servicios prestan. Otros son el resultado de un ética clínica en la atención primaria de salud, a los cuales
ingresoenlaUTIconelcriteriodepacientecrítico,esdecir, pueden pertenecer los líderes formales e informales de la
pacientes con un riesgo en el momento del ingreso o, en comunidad que estén interesados en la temática. Por su
potencia, capaces de sufrir complicaciones graves en su parte, las comisiones de ética médica en la APS deben ser
evolución que le pudieran comprometer su vida, aunque de conocidas por todos los trabajadores del área de salud, es-
forma evidente recuperables; pero a lo largo de su estadía pecialmente su estructura, y funciones, y las relaciones que
en la UTI evolucionan fatalmente hacia el estadio terminal. pueden y deben desarrollar con el médico y enfermera de
Es en este momento en que el paciente, si conserva su familia de los consultorios.
capacidad de autonomía, decide que quiere regresar a su En fin, se trata de que el nuevo paradigma de la medi-
casa, su dormitorio, su cama, junto a sus cosas y familiares cina familiar insufle aires de contemporaneidad a las rela-
más queridos, para aguardar el momento final de su vida. ciones humanas, en su sentido más amplio, en el sector
Entonces el médico y la enfermera de familia tienen la po- salud, en el marco de la comunidad en la que se ejerce y
sibilidad plena de demostrar que son tan capaces en la her- dentro del sistema de valores de la sociedad a la que se
pertenece.
menéutica como en la técnica. El paciente en fase terminal
requiere sobre todo la compañía de alguien que él sabe que
tiene los conocimientos necesarios y suficientes para ayu-
darlo a «bien» morir; pero sobre todo que posee las cuali-
Bibliografía consultada
dades morales necesarias para respetarle sus últimos de-
seos, entre los cuales pueden estar el reencuentro familiar
Amaro Cano, María del Carmen. Experiencia personal en sus años de
con algún miembro largo tiempo ausente o desvinculado a
trabajo en las Oficinas del Ministro de Salud Pública (1981-1987).
consecuencia de conflictos pasados, o la necesidad de que Asamblea Nacional del Poder Popular. Constitución de la República
le traigan a un representante de su credo religioso, que sus de Cuba. La Habana, 1976.
familiares no comparten. Colectivo de Autores. «Una muerte digna para una vida digna».
Cuadernos de Bioética No. 36. Galicia, 1998.
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______. Programa de Trabajo del Médico y Enfermera de la Familia,
el Policlínico y el Hospital. La Habana, 1988.
Existen muchas otras cuestiones que deben ser trata- MINSAP. Carpeta Metodológica. La Habana, 1999-2001.
das, bajo el prisma de la ética, en la APS. Entre ellas se OMS. Informe de la Asamblea General. Ginebra, 1998.
Organización de Naciones Unidas. Conferencia Mundial sobre Me-
encuentran las relaciones entre colegas y otros profesiona- dio Ambiente y Desarrollo, 1992.
les, así como las propias relaciones con los otros niveles de PCC. Documento sobre el perfeccionamiento de la democracia socia-
atención. Otro aspecto muy importante es la ética de la lista. La Habana, 1997.
Policlínico «Wilfredo Santana». Una experiencia local. La Habana, Las observaciones que realice y las consultas o
1998.
confidencias que se le hagan serán objeto de estricta reserva,
Potter, Van Rensselaer. Bioethics: bridge to the future. Englewood
Cliffs. New Jersey, Prentice Hall, 1971. y se utilizarán solo para alcanzar el propósito de promover
una mejor salud, tanto del colectivo como de los individuos
que lo conforman.
Especial atención y cuidado debe prestarse al desarrollo
CÓDIGO DE HONOR DEL MÉDICO de los niños desde su más temprana edad, a los problemas
de los adolescentes y de los ancianos, grupos todos que
DE FAMILIA* tienen particularidades biológicas y sociales que los hacen
especialmente vulnerables.
Los médicos y enfermeras que trabajan en el modelo El interrogatorio y el examen físico, tanto en el hogar
de atención a 120 familias deben observar estrictamente como en la consulta, se harán siempre de forma meticulosa
los principios de la ética médica vigente en nuestro país, e impecable técnicamente, en condiciones de privacidad
para todo el personal de salud. adecuada, para respetar el pudor y no lesionar la sensibili-
Las particularidades que caracterizan su trabajo, que dad de la persona.
se desarrolla de manera fundamental en el terreno, necesaria Siempre que el paciente deba realizarse un proce-
y convenientemente, deben promover amistad, confianza y dimento médico diagnóstico o terapéutico en el policlínico
respeto entre el médico y la población por cuya salud debe o en el hospital, se procederá de la manera siguiente:
velar. Esto, a la vez, determina que los principios de la ética
médica tengan que ser cuidadosamente observados y 1. Hacer la coordinación con el médico o personal
algunos ampliados. responsabilizado con la realización del procedimien-
Su función esencial −ser guardián de la salud− implica to, para fijar día y hora en que este debe hacerse.
que debe estar en estrecho contacto con las familias que 2. Explicarle cuidadosamente al paciente la necesidad
atiende; visitar sus hogares; y familiarizarse con sus hábitos del procedimiento y, si este es el caso, las reacciones
de vida, higiene, cultura y todos los aspectos que directa o biológicas o riesgos que el mismo implica. Responder,
indirectamente influyen en la salud. como se señaló anteriormente, todas las preguntas que
Su primer deber es detectar lo que en la vida diaria se formulen.
puede incidir de forma negativa en la salud y con paciencia, 3. Estar a su lado en el momento de realizarse el procedi-
sencillez y perseverancia, esforzarse por producir los miento, y tratar de inculcarle tranquilidad y confianza.
cambios necesarios, tendientes a alcanzar un modo de vida Si se trata de una interconsulta, se obtendrá −siempre
más sano. que se considere necesario y sea posible− del especia-
Debe ser observador perpicaz y aprender a escuchar lista interconsultante toda la información que se re-
atentamente y sin prisa todo lo que le refieren y mostrar un quiera para asegurar la calidad del seguimiento médi-
gran interés por las preocupaciones o interrogantes que le coulterior.
planteen, las cuales deben tener una respuesta adecuada. 4. Explicarle, de forma comprensible, los resultados obteni-
Debe lograr que sus respuestas sean comprendidas, por dos y el significado diagnóstico, pronóstico y terapéuti-
lo que su lenguaje debe ser claro y las explicaciones, aunque co de los mismos. Cuando se estime que los resultados
deben estar fundamentadas científicamente, tienen que estar total o parcialmente no deben ser de su conocimiento, se
despojadas de palabras técnicas, y utilizar ejemplos y seleccionará a un familiar para brindarle la información
expresiones, que sin caer en la vulgaridad, sean adecuadas completa, a fin de aclarar, en la medida de las
y asequibles al nivel cultural de las personas, a quienes se posibilidades, todas las dudas que al respecto se
dirige. planteen.
El médico, al visitar los hogares, independientemente
de la familiaridad con la que se reciba y trate, debe, en sus Todo paciente asistido en el hogar o en la consulta,
expresiones y conducta personal, comportarse con gran que debe ser seguido médicamente, se visitará o citará a la
respeto hacia la familia y cada uno de sus miembros. El consulta cuantas veces se crea conveniente, sin esperar su
grado de confianza en él depositado, no debe ser defraudado llamada. Si es necesario, deben hacerse las coordinaciones
por acción alguna que hiera el pudor o la sensibilidad de la pertinentes que posibiliten una interconsulta o remisión,
familia, o sea, contraria a la moral y principios de nuestra justamente en el momento oportuno.
sociedad. Cuando una de las personas que le corresponde aten-
der, ingrese en el hospital, la visitará con frecuencia y,
coordinadamente con el médico de asistencia, se preci-
* MINSAP, Cuba, 1984. sará lo que se le puede o debe explicar del diagnóstico,
pronóstico, evolución y tratamiento. Se tendrá cono- miento de una obligación, tiene que estar sustentado sobre
cimiento de toda la historia hospitalaria para que, con un criterio estrictamente médico, sin que medie ningún
posterioridad al alta, se pueda seguir adecuadamente en la elemento basado en nexos familiares, de amistad o de
consulta. cualquier otro tipo ajenos a la profesión médica.
Los pacientes con enfermedades malignas o incura- Al ofrecer información a los organismos del gobierno o
bles, o pacientes agonizantes se deben visitar con fre- de masas sobre el estado de salud de la población que atiende,
cuencia, tanto en el hospital como en el hogar, y a ellos y a no divulgará aspectos que sean parte de la vida privada de los
sus familiares apoyarlos en todo lo que sea necesario. pacientes o de personas relacionadas con ellos.
Cuidará su aspecto personal, tanto físico como en el
Por ningún motivo o circunstancia se dejará de escu-
vestir, y evitará todo tipo de extravagancias. Debe conver-
char, atender o examinar médicamente a aquel que lo solicite.
tir en necesidad el estudio diario, de manera que se manten-
Si se trata de un paciente que no está comprendido en las
ga actualizado permanentemente.
120 familias asignadas, se atenderá con la misma solicitud Se esforzará porque su trabajo tenga una alta calidad
y calidad que si le correspondiera y con posterioridad se le técnica y sea a la vez realizado con sencillez, afabilidad y
informará dónde debe ser atendido para su seguimiento. dedicación, lo que hará que gane el afecto y reconocimien-
Si es un paciente con una urgencia médica o quirúr- to de la población que atiende.
gica, para cuya atención no se cuenta con los recursos Por su trascendencia, esta idea de nuestro Comandante
necesarios, se acompañará al enfermo al centro asistencial en Jefe, basada en la mejor tradición del trabajo médico y en
más cercano donde pueda ser atendido de manera adecuada. infinito amor por el hombre, dará a la práctica de la medicina
Todo certificado de salud, dieta u otra documentación una nueva dimensión más universal y humana. El contribuir
que se firme y pueda ser utilizado para eximir el cumpli- a su éxito es un alto honor y un sagrado compromiso.
Salud 39
SALUD
prevención, recuperación y rehabilitación, lo que impul-
sa el estudio de los elementos no biológicos que intervie-
MODO Y ESTILO DE VIDA nen en la salud.
El camino generalizado para arribar a estos nuevos
conocimientos en medicina se produjo a partir del cam-
Elina de la Llera Suárez bio del estado de salud en poblaciones con desarrollo
socioeconómico avanzado, donde las muertes y enfer-
medades se asocian cada vez menos a enfermedades in-
Concepto fecciosas y se comienza a prestar atención a aquellos
elementos que inciden en estas muertes y enfermedades,
Los conceptos de modo y estilo de vida comienzan a a saber: inadecuación del sistema de cuidado de la salud
ser objeto de las ciencias médicas en la segunda mitad del existente, factores conductuales o estilos de vida poco
siglo XX, a partir del redimensionamiento del concepto de sanos, riesgos ambientales para la salud y factores bio-
salud y, por tanto, del redimensionamiento de los determi- lógicos. De esta forma se comenzó a concebir que la de-
nantes de la salud. terminación de la salud es un proceso complejo,
Estos conceptos, desarrollados anteriormente por otras multifactorial y dinámico en que los factores enunciados
ramas de las ciencias sociales, han contribuido a la mejor interactúan no solo para deteriorar la salud, sino para
comprensión y operacionalización de los elementos no bioló- incrementarla y preservarla.
gicos que intervienen en el proceso salud-enfermedad y son En 1974, Marc Lalonde propone un modelo explicati-
parte integrantede la medicina social, característica de nues- vo de los determinantes de salud, en uso en nuestros
trosiglo. días, en que se reconoce el estilo de vida de manera parti-
Tienen sus orígenes en la década de los 50, cuando simul- cular , así como el ambiente —incluyendo el social, en el
táneamente se establecen en los EE. UU. las primeras escuelas sentido más amplio— junto a la biología humana y la orga-
de medicina preventiva en que se recomendaba prestar aten- nización de los servicios de salud. Posteriormente, P.L.
ción a la prevención de salud y, por tanto, se comienza el Castellanos (1991) esclarece cómo se produce esta
estudio de los elementos que intervienen en su cuidado, aun- interacción entre los determinantes de salud con la cate-
que aún no se identifican el estilo y modo de vida dentro de goría condiciones de vida, que serían «los procesos gene-
estos elementos; y en Inglaterra, cuando H. Sigerist (1945) rales de reproducción de la sociedad que actúan como
define las cuatro tareas principales de la medicina: promoción, mediadores entre los procesos que conforman el modo de
vida de la sociedad como un todo y la situación de salud ¿Qué es estilo de vida?

específica de un grupo poblacional específico».
El reconocimiento de la determinación social de salud,
desde entonces, ha significado la comprensión del proceso
salud-enfermedad en el marco de condiciones concretas que El estilo de vida es un modo de vida individual, es la
forma de vivir de las personas. Se relaciona estrechamente
sobrepasan la biología humana y que abarcan desde la so-
con la esfera conductual y motivacional del ser humano, y
ciedad como un todo hasta el individuo, de forma que la
por tanto, alude a la forma personal en que el hombre se
determinación social de salud se produce en diferentes ni- realiza como ser social en condiciones concretas y particula-
veles: res. En la actualidad, se considera que la familia, como grupo
particular con condiciones de vida similares, posee un estilo
1. Nivel macrosocial, que relaciona la formación socio- de vida propio que determina la salud del grupo familiar y
económica como un todo y el estado de salud de la sus miembros, por lo que se concibe, además, la categoría de
población en general. estilodevidafamiliar.
2. Nivel grupal, que relaciona el modo de vida y las condi- Han existido varias formas de identificar el estilo de
ciones de vida de determinado grupo con su estado de vida; una forma ampliamente difundida ha sido caracterizar
salud. los comportamientos de riesgo de las personas para aludir a
3. Nivel individual, que relaciona el estilo de vida indivi- aquellos comportamientos y hábitos que en un momento
determinado ponen en peligro la salud, por ejemplo el hábito
dual, las condiciones de vida individuales y el estado
de fumar, la conducta sexual desprotegida, etc., y las con-
de salud individual. ductas protectoras de salud, que se refieren a aquellas ac-
ciones que las personas llevan a cabo para defenderse de
Según este presupuesto, modo y estilo de vida son las enfermedades o sus secuelas.
categorías que expresan formas particulares del quehacer Estos elementos resultan importantes y decisivos para
humano en determinado momento y formas de organización el estudio de los factores personales que intervienen en la
social que determinan el estado de salud y que se producción de enfermedades y, por tanto, para instrumentar
interrelacionan entre sí con mutuas influencias. estrategias de prevención en los llamados grupos de riesgo,
Para Castellanos (1991) es «el resultado de la diná- pero son insuficientes para llevar a cabo estrategias de
mica de las condiciones particulares de vida de un grupo de promoción de salud, ya que se ha demostrado que el ejerci-
población, su articulación con el proceso general cio de conductas protectoras, cuando está asociado a la
amenaza de enfermedad o sus secuelas, no es permanente.
reproductivo de la sociedad y las acciones de respuesta
Aspectos como los factores motivacionales, el aprendi-
social ante los procesos conflictivos que se producen en
zaje, las creencias y las influencias sociales, además de la
esta dinámica, se produce un balance que se expresa en historia biológica, han sido identificados como componen-
problemas de salud y bienestar o ausencia de ellos». tes de las conductas y hábitos que caracterizan el estilo de
vida de una persona, por lo que establecer conductas salu-
dables y eliminar conductas de riesgo de manera estable,
como aspiración de la promoción de salud, resulta un reto
¿Qué es modo de vida? para nuestra ciencia.
Se impone el análisis desde una óptica multidi-
mensional. Tal como expresara Rodríguez Marín (1995): «el
Para caracterizar el modo de vida como determinante de análisis de los estilos de vida debe hacerse desde un modelo
salud, se han utilizado múltiples criterios, en los que la que considere al ser humano como punto de corte entre
epidemiología y las ciencias sociales han hecho grandes sistemas sociales y microsistemas orgánicos. El comporta-
aportes, al establecer relaciones entre las condiciones mate- miento individual se produce en la intersección de los dos
riales y la forma en que los grandes grupos sociales se tipos de sistemas, de forma que los acontecimientos socia-
organizan y se realizan productivamente en esas condicio- les y los acontecimientos biológicos tienen un impacto recí-
nes.Porejemplo:serviciosdesaludysuutilización,institu- proco sobre tal comportamiento, y a su vez sobre la integri-
ciones educacionales y nivel educacional de la población, dad funcional de la persona».
tipos de vivienda, condiciones y hacinamiento, abasto de
agua e higiene ambiental, etc.
Esta categoría resulta, pues, imprescindible en la com-
prensión no solo del estado de salud de una población, sino Bibliografía consultada
además en la confección de políticas sanitarias y estrategias
de promoción de salud, ya que su campo abarca los grandes Castellanos, PL. Sistemas Nacionales de Vigilancia de la situación de
grupos sociales en su conjunto. salud según condiciones de vida. OPS/OMS, Washington D.C. 1991.
Salud 41
Lalonde, M. A New perspective on the Health of Canadians Ottawa, En este modelo el ambiente no se limita a los factores
health and Welfare Canada, 1974.
físicos, sino que predominantemente incluye el ambiente
Pérez Lovelle, R. La psiquis en la determinación de la salud. La
Habana, Ed. Científico- Técnica,1987. social en el más amplio sentido.
Rodríguez Marín, J. Promoción de la salud y prevención de la enfer- La combinación de factores que determinan la salud
medad: estilos de vida y salud, en Psicología Social de la Salud, varía entre países, regiones y comunidades dentro de una
Madrid, Ed. Síntesis. 1995.
misma región, lo que impone un estudio particular de los
Suárez, J. “Los proyectos locales de promoción de salud. Nuevos
escenarios para el desarrollo de la salud pública”. OPS/OMS, Cuba, determinantes para decidir las intervenciones; lo importante
1995. es identificar cuál es la combinación específica de factores
que en cada realidad, momento histórico, grupo poblacional
y problema concreto, están determinando la situación espe-
cífica de salud de la población.
El concepto de promoción de salud está bien estableci-
do y universalmente aceptado, y consiste en: proporcionar
a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y
PROMOCIÓN DE SALUD ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un
estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un
individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus
Marta Centelles Cabrera aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o
Clarivel Presno Labrador adaptarse al medio ambiente. Es un concepto positivo e in-
Ana Margarita Muñiz Roque tegral que no se preocupa por una enfermedad específica,
Leonardo Cuesta Mejías sino por ganar en salud independientemente de que se esté
sano.
La promoción de salud ha recibido gran atención sobre De acuerdo con lo anterior, se afirma que la promoción
todo a partir de la década de los 70, no solo por el sector de salud interviene en la dimensión social de los determi-
salud sino también por quienes se ocupan de las políticas nantes de salud de la población y que es una categoría
sociales y de salud. Los centros académicos y de investiga- integradora esencialmente intersectorial y de participación
ción, los gobiernos, ministerios de salud pública y organis- social, por lo que rebasa las fronteras del sector salud y
mos de colaboración internacional en salud, han dedicado mucho más la competencia exclusiva del accionar médico.
importantes espacios de debate a este tema, y se han pro- De las estrategias salubristas se ha concluido que la
nunciado en relación con su concepción e importancia de promoción de salud es la más social e integral, la que más
las estrategias de salud, y han elaborado y difundido decla- impacto tiene en las raíces de la salud y la que menos depen-
raciones; la más conocida es la Carta de Ottawa, emitida en de de la acción de los servicios de salud por sí solos.
la Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de Es importante no reducir la promoción de salud en ac-
Salud en noviembre de 1986, dirigida a la consecución del ciones dirigidas a lograr cambios en los estilos de vida indi-
objetivo «Salud Para Todos en el año 2000»; en la misma se viduales, y es de interés que los individuos asuman estilos
induce a pensar de nuevo en la salud, no como el objetivo de vida sanos, pero esto solo se logra cambiando las condi-
sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. ciones de vida de los grupos humanos. Los estilos de vida
individuales responden, en gran medida, a las condiciones
en que los individuos viven; lo verdaderamente importante
en la promoción de salud es la modificación positiva de las
Concepto condiciones de vida y mediante esta de los estilos de vida
individuales.
Según Milton Terris, la primera vez que se usó el térmi-
La definición de salud y sus determinantes son aspec- no promoción de salud fue en 1945, cuando Henry E. Sigerist
tos centrales en el campo de la promoción de salud, y existe definió las cuatro grandes tareas de la medicina:
consenso en que el estado de salud de una población es
producto de la interacción de múltiples factores que la 1. Promover salud.
incrementan, la preservan o la deterioran. 2. Prevenir la enfermedad.
En el concepto de campo de salud quedan bien estable- 3. Favorecer el restablecimiento del enfermo.
cidos sus factores determinantes: 4.Buscarlarehabilitacióndelpaciente.
1.Estilodevida Decía también este eminente médico que: «la salud se

2. Medio ambiente promueve cuando se facilita un nivel de vida decente, bue-
3. Biología humana. nas condiciones de trabajo, educación, cultura física y me-
4. Organización de los servicios de salud. dios de descanso y recreación». Y enumeró como puntos a
incluirse en un programa nacional de salud, primero: la El avance alcanzado por la atención primaria de salud,
educación gratuita para todos, incluyendo la educación en y muy especialmente dentro de esta por el Programa del
salud; segundo: las mejores condiciones de trabajo y de Médico y la Enfermera de Familia, dan a este el impulso
vida posibles; tercero: los mejores medios disponibles de necesario.
descanso y recreación; cuarto: la atención médica; y quin- Para fortalecer aún más esta estrategia emerge el movi-
to: la investigación y la capacitación. miento de municipios saludables -que tienen como antece-
En nuestro país, los niveles de salud alcanzados en dentes el modelo europeo-canadiense de Ciudades Saluda-
estos 40 años han orientado el peso de las acciones desde la bles- y que en nuestro país se expresa a través del funciona-
curación y rehabilitación hasta los grandes programas de miento de los Consejos Populares por la salud, donde se
prevención y control. Esta estrategia se consolida con la desarrollan como nunca antes, la participación social o co-
formulación, en 1984, del fortalecimiento del nivel primario munitariaylaintersectorialidad.
con la creación y ejecución del Programa del Médico y la Laparticipaciónsocialserefierealosprocesossociales
Enfermera de Familia, como piedra angular del sistema. en los cuales los grupos: comunidad, organizaciones, insti-
Con este perfil de avance social y del sector salud, las tuciones y sectores -actores sociales a todos los niveles
políticas de promoción de salud como nueva dimensión de dentro de una zona geográfica determinada-, intervienen en
la identificación de las cuestiones de salud u otros proble-
trabajo se asumen como parte del desarrollo con el objetivo
mas afines, y se unen en alianza para diseñar, probar y poner
de potencializar las acciones locales en pro de la salud a
en práctica las soluciones.
través del fortalecimiento de la labor intersectorial y de la
A menudo existen diferencias conceptuales entre las
amplia participación de la comunidad.
definiciones de participación social contenidas en las po-
Dejando por sentado que no es el médico de familia el líticas de salud y aquellas expresadas por los actores so-
único que debe desempeñar un papel importante en estos ciales.
aspectos, esto requiere de la acción coordinada de todos: Algunas veces es vista solo como la utilización de los
gobiernos, sector salud y otros sectores económicos y so- servicios de salud por parte de la población. Otras veces,
ciales como educación, cultura, transporte, comercio, indus- como la colaboración de la comunidad con los servicios en
tria y otras, las organizaciones benéficas, las gentes de to- actividades programadas y coordinadas por y desde las ins-
dos los medios sociales, en fin de toda la comunidad. En tituciones de salud.
síntesis la intersectorialidad y la participación comunitaria La participación social exige un grado máximo de
son elementos fundamentales para el desarrollo de la pro- autorresponsabilidad, y la participación de la comunidad y
moción de salud. El proceso para obtenerla pertenece a to- elindividuoenlaplanificación,laorganización,elfunciona-
dos los actores sociales. Corresponde al sector salud darle miento y el control de los servicios. Esta participación debe
el impulso necesario. ser permanente y no circunstancial, activa y no pasiva, es
Es en el nivel local donde se dan las mejores condicio- decir, que la comunidad debe asumir un papel de sujeto–
nes que propician el éxito de la promoción de salud. Para agente transformador de su propia realidad.
ejecutar esta estrategia se precisa el abordaje de las líneas La participación comunitaria se refiere a las acciones
de acción siguientes, identificadas por la Carta de Otawa: individuales, familiares y de la comunidad para promover la
salud, prevenir las enfermedades y detener su avance.
1. Elaboración de políticas públicas. La intersectorialidad se refiere a la intervención de los
2. Creación de ambientes favorables. diferentes sectores sociales y económicos en la producción
3. Reforzamiento de la acción comunitaria. de salud. Nadie duda hoy que la salud ni puede depender ni
depende solamente de las acciones que desarrolle el sector
4. Desarrollo de habilidades personales y cambios en el
salud. Se requiere el esfuerzo de todos.
estilodevida.
En nuestro país, el Consejo Popular por la salud es el
5. Reorientación de los servicios de salud.
espacio donde se unen estos esfuerzos, donde el gobierno
local convoca a todos los sectores y donde el sector salud a
En nuestro país, se dan condiciones sui generis para el través de sus representantes ejerce su papel asesor como
desarrollo de la promoción. La existencia de una voluntad lídertécnico.
política del más alto nivel ha hecho que, siendo un país sub- La investigación y la acción participativa son una meto-
desarrollado del Tercer Mundo, podamos exhibir indicadores dología clave para llevar a cabo la promoción de salud y la
de salud de un país altamente desarrollado; nuestros logros, participación social dentro de la atención primaria de salud.
muy de la mano con los de educación, son las más grandes e A través de esta todas las personas claves en el sistema,
irrenunciables conquistas de nuestro pueblo. incluida la comunidad, deben estar conscientes de cómo
El grado de organización social de este, la existencia de está funcionando y de cualquier acción coercitiva que sea
organizaciones comunitarias como los CDR y la FMC, y la necesaria.
integración de todos en el Consejo Popular son pilares fun- Como estrategia, involucra a la comunidad en el conoci-
damentales para el desarrollo de esta estrategia. miento y la solución de sus problemas. Implica, a la vez, un
Salud 43
proceso de aprendizaje por parte de los propios profesiona- utilización de un enfoque integral, para resolver los proble-
les, ya que el objetivo es la comunidad y no el hacer estu- mas -enfoque clínico-epidemiológico y social-, a todos los
dios académicos ni contribuir al adelanto de la investiga- servicios del sistema al ponerlo al servicio de los demás
ción puramente convencional. sectores y de la comunidad.
La educación para la salud es un componente funda- El estudio de este tema contribuirá a la formación del
mental de la promoción de salud. Permite la transmisión de espacio organizacional necesario para facilitar y desarrollar
conocimientos y de información necesaria para la participa- la estrategia de promoción de salud en la APS, y para ello
ción social, y para el desarrollo de habilidades personales y nos basamos en los objetivos siguientes:
cambios en los estilos de vida.
1. Concebir la salud como un problema complejo de deter-
minación económicosocial, al enfocar las acciones ha-
cia los aspectos positivos que la promueven.
La promoción y la educación 2. Incrementar los conocimientos y las destrezas del per-
sanitarias en la atención primaria sonal de la APS, en especial al médico y la enfermera
de familia en aspectos de participación social y comu-
de salud nitaria.
3. Lograr que nuestro personal de la APS incorpore, en su
Susana Terry González trabajo, el enfoque intersectorial, multisectorial,
José Piñón Vega transectorialymultidisciplinario.
4. Fortalecer la participación social y comunitaria en la
Ricardo Luis Pérez Sánchez
identificación y solución de los problemas.
5. Trabajar en el desarrollo de habilidades y cambios de
Los cambios operados en nuestros perfiles de salud, en
estilosdevida.
los últimos años, han determinado las transformaciones que,
6. Estimular los equipos de salud para trabajar en el movi-
en el orden demográfico y epidemiológico, se vienen produ-
miento de municipios por la salud y enfatizar en aspec-
ciendo en nuestro país; de ahí, que la dirección del Ministe-
tos de salud positiva.
rio rediseña el trabajo hasta ahora desplegado y se formulan
7. Constituir y poner en funcionamiento los consejos lo-
prioridades sobre la base de la calidad de la atención, la
cales de salud.
satisfacción de los servicios prestados, la eficiencia y la
8. Realizar evaluaciones sistemáticas y analíticas de la si-
eficacia, en relación con cinco estrategias y cuatro progra-
tuación de salud de la comunidad, para considerar
mas priorizados.
integralmente todos los componentes y determinantes
En correspondencia con estos cambios, el trabajo se ha
delasalud.
ido desplazando de la muerte a la enfermedad, de esta al
9. Perfeccionar y generalizar los enfoques clínico epide-
riesgo y de este último a la salud, de las acciones terapéuti-
miológico y social.
cas a las preventivas y de estas a la promoción de salud.
10.Trabajarcongrupospoblacionalesespeciales: niños, ado-
El Estado cubano, y dentro de este el Ministerio de
Salud Pública, ha desarrollado un proceso de descentraliza- lescentes, mujeres, fumadores, alcohólicos y ancianos,
ción, para acercar cada vez más a la población a la solución entreotros.
ágil y eficiente de los problemas, mediante la concertación,
negociación, y participación social y comunitaria. De ahí Las actividades a desarrollar, centradas en la pro-
que se trabaje en los consejos locales de salud, como el moción y educación para la salud en la APS, estarán
espacio sociogeodemográfico ideal, para llevar a cabo las dirigidas a:
acciones e intervenciones de la promoción de salud.
El fortalecimiento de las acciones de la promoción de 1. Coordinar con las direcciones de atención primaria,
salud en la APS constituye una herramienta para brindarle maternoinfantil, asistencia social, higiene y epidemio-
todos los elementos necesarios en esta materia al personal logía, docencia y economía, dentro del sector salud, así
que labora en este nivel de atención y en especial a nues- como con diferentes organismos y organizaciones ta-
tros médicos y enfermeras de familia, lo cual potenciaría el les como: MINED, MES, MINAZ, INDER, MINCULT,
trabajo integral de estos, y permitiría lograr los cambios ICRT, MININT, CDR, FMC, UNEAC, UPEC, FEU, UJC y
esperados en nuestros perfiles de salud y dar cumplimien- ANAP, entre otros.
to a una de las líneas de trabajo de nuestro sector en este 2. Establecer estrecha relación con los grupos de trabajo
quinquenio. del Centro Nacional de Promoción y Educación para la
En estos momentos, asistimos a un proceso de integra- Salud (CNPES) que atienden: tabaquismo, ETS/VIH-SIDA,
ción de la epidemiología y sus estructuras, programas y re- investigación y docencia, comunicación educativa,
cursos a la atención primaria de salud (APS), mediante la producción de materiales educativos y hospitales.
3. Brindar capacitación en aspectos de promoción y edu- Declaración del Primer Encuentro Nacional de Municipios por la
Salud. Cienfuegos, Cuba. 1994: 4.
cación para la salud, al enfatizar en comunicación HSD/Silos-7. Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de
interpersonal, grupal y social en salud; aspectos meto- Salud. La participación social. Estudio de casos. OPS, Oficina
dológicos de análisis de la situación de salud e inves- Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la OMS: 3.
tigación sociocultural. Martínez Calvo Silvia. Las Categorías Promoción y Prevención de
Salud en el Programa de Medicina General Integral. Rev Cubana
4.Fortalecerlaestrategiademunicipiosporlasalud con la Med Gen Integr 1994;10 (4): 321-326.
ejecución de las diferentes modalidades ya estableci-
das e incorporar un nuevo escenario: círculos de abue-
losporlasalud.
5.Trabajarenelfortalecimientodelalaborde losconsejos
locales de salud y tomar como base la promoción de
estilos de vida saludables.
6. Diseñará la producción y difusión de materiales educa-
tivos, para hacer hincapié en los programas priorita-
MUNICIPIOS POR LA SALUD
rios.
7. Desarrollar el programa de comunicación social en rela- Isabel Castanedo Rojas
ción con la medicina natural y tradicional, hipertensión
arterial, tabaquismo, ejercicios físicos y uso de vegeta-
les,entreotros. La estrategia de comunidades saludables surge en la
8. Diseñar investigaciones de conjunto con médicos y en- década de los 80 en Europa, Canadá y Estados Unidos. Este
fermeras de familia u otro personal de la APS que den movimiento constituyó un ejemplo de cómo los programas
respuesta a los problemas detectados en el análisis de de políticas mundiales y locales pueden unirse y reforzarse.
la situación de salud. En América Latina se le denomina, con más frecuencia,
9. Desarrollar actividades de conjunto con las organiza- municipios saludables o municipios por la salud, tomando
ciones de masas y políticas. en cuenta la importancia de esta unidad politicoadministrativa
10. Revitalizar las escuelas populares de salud. local y, por otra parte, pone énfasis en el carácter procesal y
11. Realizar talleres de formación de promotores, basados dinámico del movimiento.
en aspectos de aptitud, actitud y liderazgo.
¿Qué es un municipio saludable?

Consideraciones
Un municipio comienza a ser saludable cuando sus or-
El trabajo de promoción sanitaria se realizará según las ganizaciones locales y sus habitantes adquieren el compro-
proyecciones y líneas prioritarias del sistema de salud, y miso de iniciar el proceso para mejorar las condiciones de
teniendo en cuenta el diagnóstico y análisis de la situación vida y establecer una relación armoniosa con el medio am-
de salud de cada localidad, para enfatizar en: biente, para movilizar los recursos dentro de la comunidad y
fueradeella.
1. Programa maternoinfantil. En Cuba se conformó la red, el 9 de diciembre de 1994;
2. Programa de enfermedades transmisibles -ETS/VIH actualmente, la integran 79 municipios de los 169 con que
SIDA y vectores. cuenta el país y cada provincia tiene establecida su red pro-
3. Programa de enfermedades no transmisibles y sus fac- vincial.
tores de riesgo: tabaquismo e hipertensión arterial. Esta estrategia se materializa en los diferentes escena-
4. Atención al adulto mayor. rios, y así se declaran «por la salud»: comunidades, escue-
5. Estrategia de municipios por la salud. las, universidades, mercados, cooperativas, centros labora-
6. Programa de medicina natural y tradicional. les, bateyes y hospitales entre otros; donde después de
7.Saluddelescolar. identificar los problemas y prioridades, se elabora el plan de
acción para darle solución a los mismos; para ello se estable-
cen el monitoreo y la evaluación.
Este proceso se realiza con amplia participación comu-
nitaria y social, lo que ofrece la oportunidad práctica de
Bibliografía consultada ejecutar estrategias integrales de desarrollo de la salud. Es
de singular importancia el desarrollo de proyectos locales,
Carta de OTAWA para la promoción de salud. I Conferencia Interna- según las necesidades identificadas en el análisis de la si-
cional sobre promoción de salud, 1986. tuación de salud, donde los líderes políticos y comunitarios
Salud 45
de conjunto con los líderes técnicos -personal de salud, en presentación de OPS y Asamblea Nacional del Poder
especial médicos y enfermeras de familia, y personal de Popular.
otros sectores involucrados-, ejecutan y dan posibles solu-
ciones a los problemas de la comunidad. La estrategia municipios por la salud forma parte de las
Es de gran importancia el papel que desempeñan el políticas priorizadas del Estado y Gobierno cubanos, que
médico y la enfermera de familia en el desarrollo de esta tiene como base la realidad del país y aprovecha la experien-
estrategia, donde generalmente de conjunto con represen- cia de otras regiones del mundo.
tantes de los sectores involucrados en la ejecución de los
proyectos, materializan el abordaje de los mismos; y tienen
entresustareaslassiguientes:
1. Identificación de líderes formales e informales de la co-

Principales logros de la red
munidad.
2. Identificación de necesidades de aprendizaje. 1. Unificación de voluntades para la realización de ac-
3. Proceso de sensibilización y capacitación. ciones en pro de la salud.
4. Elaboración del análisis de la situación de salud, para 2. Desarrollo de la capacidad resolutiva a nivel local.
definir, con amplia participación comunitaria, los 3. Fortalecimiento de alianzas estratégicas intersec-
problemas prioritarios que se abordarán y el plan de toriales.
acción. 4. Proceso capacitante.
5. Participación activa en el desarrollo de la estrategia de 5. Intercambio de experiencias.
comunicación social.
6. Aplicación de la metodología de investigación-acción
participativa en la solución de los problemas de salud
priorizados de su comunidad. Deficiencias
7. Evaluación sistemática de las acciones propuestas y el
impacto en los niveles de salud de su población.
1. Capacitación aún insuficiente.
Esta estrategia ha sido propiciada por: 2. Falta de una metodología de planificación de proyec-
tossostenibles.
1. La voluntad política del Estado cubano para mejorar 3. Sistema de evaluación deficiente.
las condiciones de vida de la población. 4. Poca obtención de recursos financieros.
2. El proceso de descentralización, municipalización y 5. Pocas acciones de comunicación social.
desarrollo local, con mayor capacidad de acción y ges- 6. Pobre diseminación de la información e intercambio
tión a ese nivel, y el desarrollo del liderazgo. de conocimientos.
3. Las potencialidades del país que constituyen forta-
lezas de esta estrategia, como son el nivel educacio- Llevemos la salud a la vida, es uno de los mensajes
nal, cultural, el movimiento deportivo, la seguridad expresados en este movimiento y nuestro lema es propiciar
y equidad sociales, y las organizaciones sociales y cada vez más un salto al bienestar.
de masas.
4. El desarrollo de la salud pública cubana con amplia
cobertura en la atención primaria y la reorientación de
los servicios de salud hacia la promoción. Bibliografía consultada
5. La proyección de la salud como factor de desarrollo
social y económico.
Banco Mundial.«Informe sobre el desarrollo mundial, 1993. Invertir
en salud», Washington D.C. Banco Mundial,1993.
La metodología del movimiento comprende: Carpeta metodológica. Municipios por la Salud. MINSAP, Cuba, 1996.
Declaración de Yakarta sobre la promoción de la salud en el siglo XXI.
1. Pronunciamiento de la Asamblea Municipal de Go- OMS, Ginebra, 1997.
bierno. «Municipios Saludables». Comunicación para la Salud #11. Washing-
2. Conformación del equipo técnico local. ton D.C.,OPS,1997.
Ochoa Soto, R et al. Promoción de Salud. Compilaciones. Ed. Pueblo
3. Presentación del análisis de la situación de salud.
y Educación, La Habana, Cuba, 1997.
4. Formulación del plan de acción y elaboración del pro- Ochoa Soto, R. Red Cubana de Municipios por la Salud. Trabajo pre-
yecto. sentado en el Congreso Latinoamericano de comunidades saluda-
5. Visita de evaluación y monitoreo por el Consejo Técni- bles. Veracruz, México, 1997.
co Asesor Nacional -Ministerio de Salud Pública, Re- Restrepo, H. Proyecto Municipios hacia la Salud. OPS/OMS,1996.
SALUD SEXUAL, SEXUALIDAD -para muchos el color rosado, para niñas y el azul, para los
varones-, los juguetes -muñecas para las niñas, los carritos
Y TRASTORNOS SEXUALES para los varones- y hasta el modo de tratarlos.
Desde pequeños los niños aprenden a sentir y a com-
Yodalia Leyva Marín portarse como «hombres» o como «mujeres». Es muy co-
Ileana Artiles de León mún escuchar «los niños no lloran», «no juegues con muñe-
Lourdes Flórez Madan cas que eso es de niñas», «juega con los niños, que los
Ana María Cano López niños no juegan con las niñas» y en el otro caso «no jue-
Ofelia Bravo Fernández gues a la pelota que eso es de varones», «no te subas a los
árboles que eso no lo hacen las niñas», «no corras, no grites
Mariela Castro Espín
que las niñas caminan suave y no gritan», «siéntate con las
Mérida López Nodarse
rodillas unidas que así se sientan las niñas». De esta forma
Mayra Rodríguez Lauzurique
se van inculcando los valores que definen su identidad, así
como las formas de relacionarse entre sí.
Se establecen mecanismos de inclusión-exclusión, pre-
mio-castigo, que van conformando la personalidad de ni-
Concepto ños y niñas, que van a frenar o sancionar la transgresión
de valores, normas y comportamientos adscriptos a cada
Consideramos necesario, antes de desarrollar este sexo.
subcapítulo, recordar algunos conceptos que se manejarán A partir de ese momento, los estímulos que lo rodean, el
durante el mismo. ambiente y la familia fundamentalmente, van a empezar a
Salud sexual según la OMS, es «la integración en el ser conformar comportamientos de tipo femenino o de tipo mas-
humano de lo somático, lo emocional, lo intelectual y lo so- culino. Así surge el sexo psicológico y socialmente actuará
cial de la conducta sexual para lograr un enriquecimiento de acuerdo con ser hombre o con ser mujer.
positivo de la personalidad humana que facilite sus posibi- Según Anameli Monroy «si el sexo biológico coincide
lidades de comunicación y de dar y recibir amor». con el sexo social y psicológico se puede decir que se logra
una identidad sexual», y se entiende por identidad sexual el
Sexualidad son «las características biológicas, psicoló-
aspecto psicológico de la sexualidad y comprende tres ele-
gicas y socioculturales que nos permiten comprender el
mundo y vivirlo a través de nuestro ser como hombres o mentos indivisibles: la identidad de género, el papel de gé-
nero y la orientación sexual.
mujeres».
Así -continúa la autora citada- «la identidad de género,
Es una necesidad humana, expresada a través del cuer-
que es el aspecto psicológico de la sexualidad es el sentirse
po como parte de nuestra personalidad, que determina lo
hombre o mujer y manifestarlo externamente a través del rol
femenino o lo masculino, de la imagen y conciencia de cada
de género que es todo lo que una persona hace o dice para
ser humano, y también es parte de nuestra identidad.
indicar a los otros y/o a sí mismo el grado en el que se es
Al hablar de sexualidad tenemos que conocer que esta
tiene tres componentes fundamentales: el biológico, el so- hombre, mujer o, inclusive, ‘ambivalente’ y la orientación
cial y el psicológico. La dimensión biológica nos lleva al sexual que se refiere a la atracción, gusto o preferencia para
sexo biológico. elegir compañero sexual».
El sexo biológico es el conjunto de características ana- ¿Y cómo el sujeto incorpora estos comportamientos? A
tómicas y fisiológicas que diferencian a los seres humanos través de los canales de socialización. Se entiende por so-
en femeninos y masculinos. cialización el proceso por el cual los individuos adquieren
De la combinación de los cromosomas aportados —El conductas y valores asociados a sus papeles culturalmente
X por la mujer y el Y por el hombre— tendremos el sexo asignados.
cromosómico: Los canales fundamentales de socialización son:
la fórmula XX, sexo femenino 1.Lafamilia.

XY, sexo masculino 2. La educación.
3. Los medios masivos de comunicación.
Las gónadas se diferencian entre la 6ta.. y 8va.. sema- 4.Lareligión.
nas en testículos y ovarios, y surge el sexo genital.
La observación en vivo de los genitales del recién naci- Estos canales de socialización se encargan de confor-
do establece el sexo social, que marcará los roles y las ex- mar, mantener o perpetuar valores, creencias y actitudes que
pectativas que se crean alrededor de ese o esa recién na- influyen, y contribuyen en el modo de pensar y actuar de las
cido(a). Desde ahí se desprende el nombre, el tipo de ropas personas.
Salud 47
Ninguno de los tres componentes —biológico, psico- anticonceptivo, la práctica de un sexo no seguro y la pro-
lógico y social— de lo sexual es determinante por sí mismo, miscuidad pueden ser causa de muchos males.
sino que actúan dialécticamente y en determinado momento El embarazo precoz, embarazo en adolescentes, embara-
del desarrollo humano; uno de ellos puede tener una in- zo no deseado al que el hombre no hace frente en muchos
fluencia o papel preponderante para la continuidad del de- casos considerando que «el haberse embarazado no es pro-
sarrollo. blema de él, es ella que no se cuidó», termina generalmente
Esto lo analizaremos cuando tratemos sobre la sexuali- con un aborto que la familia ignora o apoya; o si acepta el
dad en las diferentes etapas de la vida, partiendo del princi- embarazo significa la deserción escolar y la frustración al no
pio de que somos seres sexuados desde que nacemos hasta poder continuar los estudios o el niño se convierte en el hijo
que morimos y que cada una de las células que integran de la abuela, esta lo atiende, lo cuida para que su hija pueda
nuestro organismo es sexuada. seguir adelante y la joven no vive ni disfruta la responsabi-
lidad de madre ni que esto implica.
El aborto —insistimos que no es un método anticon-
ceptivo y, por tanto, debe evitarse— que se acepta como
algo muy natural, sencillo e inocuo, puede ser después
¿Qué es una sexualidad sana? causa de lesiones en el cuello uterino, cáncer cervicouterino
u otras complicaciones. Se llega a él con gran naturalidad;
Según el Informe Técnico 572 sobre Instrucción y Asis- el desconocimiento y la falta de educación sexual la hace
tencia en cuestiones de sexualidad humana: «Formación de acudir a él confiada en las condiciones en que se produce
Profesionales de la Salud» de la OMS (1975) para disfrutar en nuestro país: centros de salud adecuados, personal es-
una sexualidad sana, son elementos básicos: pecializado, las mejores medidas de asepsia y antisepsia e,
irresponsablemente, algunas jóvenes, «como no sienten
nada y es tan rápido», abusan del mismo con frecuencia,
1. La aptitud para disfrutar la actividad sexual y repro-
aunque conocen que existen otras medidas para evitar ese
ductiva, y para regularla en conformidad con una ética
embarazo.
personal y social. La sexualidad humana, desde su con-
Lasenfermedadesdetransmisiónsexual:sífilis,blenorra-
cepto más amplio, es el derecho que tiene cada ser hu- gia, condiloma, herpes genital, etc., se observan en estas
mano a vivirla de manera plena, placentera, responsa- adolescentes y en mujeres jóvenes que llevan una vida
blemente, sobre la base de la igualdad, sin excluir sexo, sexual promiscua o que resultan víctimas de una relación
razaniorientaciónsexual. contagiante, en ocasiones de su propia pareja. Aumentan
2. La ausencia de temores, sentimientos de vergüenza y las enfermedades de transmisión sexual y aumenta el SIDA.
culpabilidad, creencias infundadas y de otros facto- Los jóvenes confían en que ellos no se van a enfermar, que
res psicológicos que inhiban la reacción sexual o per- su pareja es estable -y a lo mejor, hace una semana que lo
turben las relaciones sexuales. Muchos mitos y tabúes conoce y ya están haciendo vida sexual activa- y, además,
producto de modelos transmitidos de generación en que como solo tienen relación sexual con esa persona no
generación, inhiben y afectan, en muchas ocasiones, hay riesgo. Consideran que el preservativo (condón), el
la relación sexual del individuo o de la pareja. Son más adecuado de los anticonceptivos por su acción, al
mitos, sobre los que hay que trabajar educativamente: evitar un embarazo no deseado y las enfermedades de trans-
«la mujer que insinúa o solicita al hombre es una cual- misiónsexual,lesimpedirásentirplacer,limitaráeldisfrute
quiera; así me enseñó mi padre», nos decía un pade una sexualidad plena, «estorba» o sencillamente por-
ciente. «Si te inhibes y no te entregas al placer en la que no le gusta a él y ella es incapaz de defender su salud
relación sexual, evitas el embarazo»; «ponerte de pie, sexual explicándole o imponiéndose, y no admitiendo una
sin zapatos, después del coito, puede volverte loca»; relación sexual sin protección, pues esto pone en peligro
constante su salud sexual y reproductiva.
«la masturbación es sucia y enferma»; «la mujer no
El médico de familia genera las condiciones para preser-
tiene porqué tener orgasmo»; «el cuerpo de una mu-
var la salud física y mental mediante la práctica educativa y
jer embarazada no es atractivo», etc.
el fomento de los hábitos de vida más adecuados que propi-
3. La ausencia de trastornos orgánicos, de enfermedades cien esta. Una de sus actividades más importantes tiene
y deficiencias que entorpezcan la actividad sexual y mucho que ver con la salud sexual y la reproductiva, las
reproductiva. cuales están en sus manos por su proximidad, precisamente
a los niños, adolescentes, embarazadas, adultos jóvenes y
De todo esto se desprende también el velar por aque- adulto mayor, con lo que puede realizar acciones educativas
llos factores de riesgo que atentan contra una salud sexual y en el campo de la sexualidad, para instruir a esta población
reproductiva sana. en los problemas relacionados con la educación sexual, la
La relación sexual temprana -12 a 13 años de edad-, la planificaciónfamiliaryalertarloscontralosfactoresderies-
estabilidad en la pareja, el uso del aborto como método go ya tratados.
Por los círculos de adolescentes, los de embarazadas y ba hacia lo orgánico, la mujer buscaba al ginecólogo y el
los de abuelos pueden llevar a cabo verdaderas campañas hombre al urólogo. Si bien los profesionales procuraban dar
de educación sexual para garantizar una sexualidad sana, una atención integral apoyándose o remitiendo a otro espe-
plena, responsable, segura y placentera. Para esto debe pre- cialista de ser necesario, se hacía trabajoso poder brindar un
pararsebien. buen servicio.
Es necesario que comprenda que la relación sexual es La atención secundaria en hospitales clínico-quirúrgi-
algo más que lo relativo a las relaciones sexuales íntimas, cos también recoge experiencias de atención interdisci-
algo más que el coito. «La educación sexual es una educa- plinaria con la participación de múltiples especialidades.
ción para la sexualidad, entendida esta como las expresiones Algunos de ellos, por sus recursos y casuística, pueden
afectivas, ideológicas, éticas y filosóficas, vinculadas y de- ofrecer servicio de tercer nivel asistencial y constituir un
rivadas del hecho biológico del sexo». centro de referencia.
Entre los principales objetivos y finalidades de la edu- No es posible desconocer la sexualidad en la atención
cación para la sexualidad y las áreas sobre las que esta integral a la salud humana. Esta, mucho más que cualquier
puede producir impacto, se pueden señalar: «Derecho a otra función fisiológica, resulta imbricada en todas sus rela-
la Vida», Recomendaciones del Seminario sobre Educa- ciones sociales y afectivas. Desde la edad temprana en que
ción Sexual y Salud Reproductiva de la Federación Lati- se manifiesta la conciencia de independencia, el niño o la
niña comienzan a asumir el rol de género asignado, y sus
noamericana de Sociedades de Sexología y Educación
expresiones, junto a otras manifestaciones en cada etapa,
Sexual, celebrado en Varadero en 1994, donde se plantea
van mostrando el desarrollo.
el derecho a:
La sexualidad se vincula estrechamente a la realización
personal;losafectos,laformacióndelapareja,ylafamilia,y
1. Una sexualidad plena.
el intercambio íntimo personal, son también expresión de
2. La equidad de género.
ella. Los motivos de consulta con ella relacionados, siempre
3. Formar una familia.
tienen en mayor o menor medida, aspectos psicógenos, pues
4. La salud sexual.
su trascendencia en el bienestar es importante, ya que los
5.Laplanificaciónfamiliar.
«modelos» de mujer y sobre todo de varón de nuestra cultu-
ra, exigen no tener problemas en esa área y necesitan la
Para lograr estos objetivos en su población, indepen- orientaciónsexual.
dientemente de los planes que se trace, requerirá, como ele- La orientación sexual se enfoca como un trabajo de lími-
mentos de su personalidad aplicables en el quehacer diario tes estrechos, toda vez que responde a inquietudes sobre
y en la relación médico-paciente: situaciones específicas. La misma incluye la educación
sexual, pues sería erróneo presuponer que todo el que soli-
1
. Asumir su propia sexualidad y aceptar la de los demás. cite orientación o consejo conoce lo necesario acerca del
2
. Disponer de información científica sobre la sexualidad. tema de la sexualidad.
3
. Crear y poner en práctica los sentimientos y actitudes La orientación sexual debe considerarse un trabajo per-
de equidad entre los sexos. teneciente a la esfera de las acciones preventivas y, en ese
4. Respetar las diferencias individuales y socioculturales. sentido, se hace necesario llevarla a cabo en todos los gru-
5
. Saber dialogar, y ser tolerante y democrático. pos etáreos.
6
. Haber superado mitos, prejuicios y tabúes sexuales. La adolescencia, a causa de los cambios biológicos y
7
. Ser participativo, empático y comunicativo. psicológicos, así como de la asunción de las nuevas respon-
sabilidades sociales que se contraen en esa etapa, hace que
Pero respetando siempre los principios éticos y mora- las expresiones de la sexualidad se vean con inmenso temor
les que señala su sociedad y su condición de profesional por parte de los adultos. Es necesario, entonces, desplegar
honesto. los mayores esfuerzos para que arriben a ella con la posibili-
dad de tener los conocimientos necesarios para que la pulsión
sexual pueda ir vinculada a la nueva expresión amorosa que
surge:larelacióndepareja.
La orientación sexual y el médico Al trabajar con los adolescentes no puede olvidarse
de familia que a su característica «rebeldía» -quizás la más señalada-
se acompaña la posibilidad de enjuiciar a los adultos que los
rodean, no solo por sus gustos de canciones o vestuarios,
Ante los problemas relacionados con la sexualidad, la sino por la conducta y actitud ante la vida. Además, no
persona tradicionalmente acudía al psicólogo o al psiquia- todos los adolescentes han tenido modelos adecuados de
tra, quienes los abordaban desde los aspectos psicológi- sexualidad, pareja y familia. Esto, unido a la desinformación
cos, pero cuando surgía la idea de que la afección se inclina- y desconocimiento, los tabúes que reciben «por herencia»,
Salud 49
es decir, por la transmisión sociocultural que les llega de blico y a la justicia, hasta que en 1953 publicó su famoso
formaincidental,lapocaposibilidaddeplanificarelfuturoy informe. Fue un estudio en Nueva York, con una muestra
la no conciencia de los peligros, hace difícil poder vivir la numerosa sobre conducta sexual humana, pero con un enfo-
sexualidad exenta de conflictos. que sociológico. No es hasta 1966 en su libro La Respuesta
Por lo atractivo que resultan para los adolescentes los Sexual Humana que William Master y Virginia Johnson, gi-
programas de orientación sexual, colaboran, uniendo otras necólogo y psicóloga, respectivamente, abren una ventana al
áreas como cultura y deporte, a enriquecer los intereses y a conocimiento y estudio de la sexualidad, realizado con todo
favorecer un mayor disfrute de todas las posibilidades de rigor científico en su laboratorio con más de 360 parejas.
realización. Ellos describieron la respuesta sexual humana en cua-
En la etapa final de la adolescencia comienza la elección trofases:
delaparejaconelfindeconstituirlafamilia. Portalrazón,no
deberán obviarse los factores que influyen en una adecuada 1
. Excitación.
elección. Sin pretender encasillar la elección en un esquema 2
. Meseta.
a seguir, las cifras de divorcio que se producen en el primero 3
. Orgasmo.
y segundo años de matrimonio, hace pensar que hombre y 4
. Resolución.
mujer no son preparados adecuadamente para tal decisión.
La orientación sexual a los adultos plantea a los espe- La primera fase se desarrolla a partir de una estimulación
cialistas una ardua tarea. Ellos pueden defender sus posi- somatogénica o psicogénica. Si la estimulación es adecua-
ciones «a capa y espada». La resistencia a un cambio de da a la demanda individual, la intensidad de la respuesta
actitud hacia la sexualidad está impregnada de múltiples ex- aumenta, por lo general, con rapidez y la fase de excitación
presiones de defensa de sus puntos de vista. Se manifies- resultaaceleradaocorta. Sielestímuloesfísicoopsicológi-
tan la orientación selectiva, las resistencias motivacionales camente objetable, la fase de excitación se prolongará mu-
y el equilibrio, con tal claridad que parecerían sacadas de los cho o se interrumpirá.
ejemplos clásicos. Afloran los criterios de doble moral y La primera fase y la última representan la mayor parte
prejuicios. Por ejemplo: aceptar la sexualidad durante una del tiempo que dura el ciclo de la respuesta sexual humana.
etapa curiosamente coincidente con la etapa reproductiva Si la excitación continúa viene la fase de meseta. La
de la mujer, más amplia para el hombre aunque, para ambos, tensión sexual se intensifica y llega al máximo.
descartada en la tercera edad. La duración de esta fase depende de la efectividad del
Laorientaciónrequiereeldesarrollodeciertashabilida- estímulo empleado, combinado con el factor de canalización
des básicas que propicien escuchar atentamente para cono- individual para la culminación del incremento de la tensión
cer el problema de la persona, haciéndole saber que el orien- sexual.
tador lo escucha y comprende, mientras verifica con su En la fase de orgasmo se experimenta una respuesta de
consultante si realmente lo está comprendiendo y la percep- todo el organismo a la tensión sexual, dura los escasos se-
ción del orientador es adecuada, y apoyarlo en la percep- gundos durante los cuales la vasocongestión y la miotonía
ción y comprensión de sí mismo, su situación y posibles desarrolladas por el estímulo sexual son liberadas, según
soluciones o cambios. señalan Master y Johnson.
La orientación, en general, y la sexual, en particular, La última fase del ciclo de la respuesta sexual es un
persiguen ayudar al paciente a que se dé cuenta de que hay período involucionario, de pérdida de la tensión sexual y de
más de una manera de ver las cosas, ofrecer un modelo o la fase de meseta y excitación; se pasa a una etapa de
guía en la búsqueda de soluciones alternativas de ver un inexcitabilidad.
evento y que él o ella aprenda la autointerpretación para En el hombre, la fase de resolución incluye un período
encontrar nuevos puntos de vista para entender mejor sus refractario y la reestimulación efectiva solo es posible des-
problemas con nuevas y distintas soluciones. La orienta- pués de pasada esta etapa refractaria. La mujer puede vol-
ción propicia que el o la paciente conozca mejor sus senti- ver al estado de orgasmo en cualquier punto de la fase de
mientos ocultos y cómo se relacionan con lo verbalizado. resolución, si se reaplica un estímulo adecuado.
Respuesta sexual humana ¿Cómo se origina la respuesta sexual?
La conducta sexual humana ha motivado muchos estu- La respuesta fisiológica básica del organismo humano
dios, son notables los de Dickinson como Human Sex a la estimulación sexual está dada por dos reacciones: una
Anatomy, 1933, y Atlas de Anatomía Sexual Humana, en reacción primaria, que es una extensa vasocongestión, y
1949. Kinsey en 1938 comenzó estudios epidemiológicos una secundaria, que es un aumento generalizado de la ten-
sobre sexualidad que guardó secretamente por temor al pú- sión muscular.
La vasocongestión puede ser superficial y profunda, y La sociedad y la mujer

la miotonía refleja la contracción de músculos voluntarios e
involuntarios.
Dentro de este esquema descrito por Master y Johnson En la Edad Media, los sabios y sacerdotes discutían si a
podemos observar, por tanto, que la respuesta sexual no la mujer se le incluía o no entre los seres humanos, en la
consiste en una causalidad única, sino en los dos compo- India, hasta hace poco, se les quemaba con el esposo, su
nentes específicos ya citados, por eso se dice que la res- «dueño», cuando este fallecía. Recordamos lo ya citado en
puesta sexual es bifásica. Como los dos componentes de otras culturas, por ejemplo, el Islam que las condenaba a
la respuesta sexual están controlados por distintas partes vivir prisioneras durante toda su vida en el harén. Vendidas
y compradas como mercancía. Servidoras del hombre, obje-
del sistema nervioso central, uno de ellos puede bloquearse
to de adorno y placer sexual.
o inhibirse, mientras que el otro permanece normal, por
Es en la sociedad socialista donde en realidad la mujer
eso se explica que en las disfunciones sexuales puede
alcanza su verdadera y lógica posición de igualdad, junto al
existir eyaculación sin erección y erección sin eyacula-
hombre.
ción en el hombre e ingurgitación y lubricación, sin or-
Esa igualdad, ese disfrute de los mismos derechos, ese
gasmo en la mujer.
derecho a conformar su vida como corresponde a su indivi-
Esta respuesta sexual puede estar alterada en cualquie- dualidad, con los mismos derechos en el amor y en el matri-
ra de sus fases y dar lugar a las disfunciones sexuales. monio que el hombre, son conquistas de nuestra época, que
En 1974, Helen Singer Kaplan describe la respuesta deben mantenerse y hacerse cada vez más conscientes.
sexual humana en solo dos fases, el modelo bifásico: una La verdadera dicha de lo sexual, que va más allá de la
fase que provoca la vasocongestión genital, y origina la sexualidad, la fuerza de una unión en que predomina el amor,
erección en el hombre y la congestión y lubricación en la la consideración, el respeto mutuo, la comprensión y la dis-
mujer; esta fase está regida por el sistema nervioso posición de darlo todo por el ser querido, es derecho tanto
parasimpático. Y una segunda fase, causa de las contraccio- del hombre como de la mujer. La mujer tiene el mismo dere-
nes musculares que culminan en el orgasmo en ambos sexos, cho que el hombre a la satisfacción. Esta es una de las
y está regida por el sistema nervioso simpático. primeras premisas de la relación sexual.
Entre 1977 y 1979 la Kaplan agrega un tercer compo- Muchos ignoran esto o no lo quieren reconocer, y ha-
nente a su modelo bifásico que es la fase llamada de deseo. cen de su relación de pareja una situación de egoísmo, vani-
Según Anamely Monroy «la respuesta sexual humana dad y desconsideración.
es la respuesta integral del organismo a un estímulo sexual
efectivo que engloba cambios fisiológicos genitales y
extragenitales. Es una reacción en la que se involucra el
organismo en su totalidad y en la que intervienen no solo Lo social en la relación de pareja
los genitales, sino los sentimientos, pensamientos y expe-
riencias previas de la persona».
En la respuesta sexual encontraremos factores bioló- La sexualidad humana, con su base biológica de mucho
gicos, psicológicos y sociales. La edad, el estado de sa- peso, no es un hecho puramente biológico, sino que es al
lud, la personalidad, la autoestima, la asertividad, la capa- mismo tiempo un hecho social, en que es muy importante la
comunicación entre la pareja. Esta es la otra premisa valiosa
cidad de comunicarse con la pareja, la privacidad, el am-
en la relación sexual. Debe existir entre el hombre y la mujer
biente donde se lleve a cabo, y la ausencia de temores a ser
la suficiente confianza que garantice una comunicación li-
sorprendidos, al embarazo, a las ETS, influirán en el éxito
bre, amplia, que es a la vez necesaria para una relación de
de esta o no.
parejasatisfactoria.
Toda una serie de contracciones reflejas involuntarias
Muchas de las situaciones conflictivas en la pareja,
y rítmicas de las estructuras que comprenden la plataforma muchas de sus disfunciones, se resolverían tal vez con una
orgásmica, o sea, de los músculos y tejidos que rodean el buena comunicación entre ellos. A veces llevan años uni-
introito vaginal en la mujer, y que provocan la emisión y la dos y prácticamente se desconocen. La mujer no es capaz
eyaculación en el hombre, serán las causas del orgasmo, de expresar al hombre todo lo que siente o desea.
tanto en el hombre como en la mujer. En oportunidades todo se da por comprendido o reali-
Pero si importante es conocer la respuesta sexual huma- zado. Muchas parejas con magníficas relaciones interper-
na y las disfunciones que pueden presentarse, también es sonales, que comparten todos sus intereses y motivacio-
importanteaclararlatrascendenciadelarelacióndelapareja nes, son incapaces de comunicarse lo que más placer les
como seres sociales que son, y el logro de una relación causa en la relación sexual o aquello que más desearían dis-
conyugal armónica, a partir de una convivencia adecuada. frutar. Conversan de todo menos de esto.
Tendremos que ver cómo ha evolucionado la situación La incomunicación lleva a otra situación que hace mu-
de la mujer a lo largo del desarrollo histórico. cho daño a la pareja, la simulación. Muchas mujeres se ven
Salud 51
condenadas a fingir a sus maridos, a veces, hasta por reco- En todas estas intervenciones o explicaciones es im-
mendación de su médico, por «temor a perder su matrimo- portante un lenguaje claro y sencillo, pero evitando vulgari-
nio», o a que «su marido se ofenda». dades y groserías, que no son nada educativas y desmeritan
Así llegan a la consulta y tenemos que proceder a seña- al médico y la relación. Es frecuente que al explicarle al
larles que el tratamiento, sin colaboración del otro, es una paciente las fases de la respuesta sexual, ambos concluyan
empresa sin esperanzas y que es necesario que la pareja que existen errores de concepto, desconocimiento más que
acepte las perturbaciones y su superación como problema la propia disfunción.
común, que esto es imprescindible para lograr buenos resul-
tados.
En fin, en las relaciones de pareja es de destacar la nece-
sidad de respetar la igualdad entre el hombre y la mujer, y de Trastornos sexuales: disfunciones
establecer una buena comunicación entre ambos.
La comunicación en la pareja y el disfrute pleno de su
y perversiones o desviaciones
relación sexual pueden verse afectados por distintas cir- (parafilias)
cunstancias: discusiones frecuentes, reservas, descortesía,
brusquedad, indiferencia y grosería, son situaciones que
Los trastornos sexuales pueden estar causados por:
ninguno de los dos miembros de la pareja soporta con ecua-
nimidad y sin ver afectada su vida íntima. Es difícil sonreír,
1
. Síntomas de trastornos emocionales profundos o sín-
complacer y tratar de agradar, cuando existen reservas y
tomas de una enfermedad mental (depresión, neuraste-
disgustos.
nia,etc.).
El embarazo y el parto son, a veces, situaciones conflic-
2
. Reactivos a una inadecuada relación de pareja o de las
tivas en la relación conyugal.
condiciones en que el acto sexual se produce, con mala
Los vómitos y las náuseas, las amenazas de aborto y la
o difícil comunicación, desinterés, desamor, promiscui-
abstinencia en los días del puerperio, pueden atentar contra
dad, poca privacidad, etc.
laestabilidaddelapareja.
3
. Consecuencias del uso de determinados medicamen-
La esterilidad, el deseo de tener un hijo y no lograrlo, no
tos, psicofármacos, betabloqueadores, hipotenso-
siempre es maduramente tolerado por una pareja y el engaño
res,etc.
o divorcio da fin a la misma.
Cientos de mujeres culpan a una salpingectomía de su 4
. Consecuencias del uso del alcohol, de cigarros, dro-
disminución o pérdida de la libido y no pocos hombres con- gas,etc.
sideranqueesteactoquirúrgico,aligualquelahisterectomía 5
. Síntomas de otras enfermedades neurológicas, endo-
y la menopausia, por el cese de la capacidad reproductiva, crinas o urológicas.
implica también una pérdida de las capacidades de dar y
recibirplacerenlasrelacionessexuales. Se sabe que pueden presentarse en personas perfecta-
Otras noxas son: infartos, accidentes vasculares transi- mente sanas, libres de síntomas psicológicos o de cualquier
torios y sus convalecencias; estas son situaciones críticas otra enfermedad, y que de súbito se enfrentan por ejemplo
en la vida de la pareja, y hay que ayudarlos y enseñarlos a ante la experiencia de un fracaso en la relación sexual, temor
superar esa dificultad, sin afectar su relación sexual. al rechazo, a la humillación por parte del compañero sexual,
No insistiremos en otras situaciones como son: la falta etc.,ydeformatransitoria.
deprivacidad,lapresenciadeloshijos,elagotamientofísico Los trastornos sexuales han sido considerados por al-
y la relación extramarital o paralela, que indiscutiblemente gunos como trastornos psicofisiológicos, psicosomáticos o
acarrean grandes trastornos y en muchas ocasiones son corticoviscerales del aparato genitourinario; pero por su
fuente de inhibiciones, discordias y desconfianzas que lle- importancia en el DMC IV Classification, se han separado
gan a provocar verdaderas y serias disfunciones en cual- de dicha categoría y descrito en acápite aparte.
quiera de los dos miembros de la pareja. Los trastornos sexuales se clasifican en:
¿Por qué es necesario y útil para el médico de familia y
el médico general integral conocer la respuesta sexual hu- 1
. Disfunciones.
mana? 2
. Desviaciones o perversiones, también llamadas varian-
tessexuales.
1. Para transmitirla a los pacientes en forma educativa y de
acuerdo con su nivel de comprensión. Las disfunciones son trastornos en los cuales el pa-
2. Para ubicar al propio paciente en qué fase está su ciente sufre inadecuada respuesta sexual, sin placer ni dis-
disfunción y si en realidad existe o no. frutedelactosexual.
3. Para situarse él mismo en el diagnóstico y conducta a Son trastornos que impiden o limitan una relación de
seguir. pareja sana, plena y placentera.
Las desviaciones o perversiones son trastornos en los La eyaculación retardada es también un trastorno de la
cuales un funcionamiento sexual placentero está condicio- fase orgásmica. Suele ser, no solo difícil y demorada, sino
nado por un objeto u objetivo sexual desviado de la norma. llegar a no producirse, como suele ocurrir en relación con
Para explicar cada una de estas desviaciones recordemos enfermedades orgánicas, ingestión de medicamentos, etc.
ciertos aspectos de la respuesta sexual humana, descritos Este trastorno no es tan frecuente como la eyaculación pre-
por Master y Johnson, en la cual se señalan cuatro fases o coz o la disfunción eréctil. Hay que recordar que las
ciclos: disfunciones masculinas muchas veces se presentan al in-
tentar repetir la actividad durante la fase de resolución de la
1.Fase de excitación. Se genera a partir de una respuesta sexual, cuando la inhibición es fisiológica.
estimulación somatogénica o psicogénica, que produ- Las disfunciones sexuales femeninas se clasifican en
ce un incremento de la tensión sexual, lográndose du- disfunción sexual general, disfunción orgásmica, dispareunia
rante esta una ingurgitación por vasocongestión de toda y vaginismo.
la zona del clítoris o del glande, una expansión y En la disfunción sexual general, más frecuentemente
elongamiento involuntario de las paredes de la vagina y llamadafrigidez,existe,aligualqueenladisfuncióneréctil
en el hombre una elevación de ambos testículos hacia el masculina, una dificultad en la fase vasocongestiva de la
perineo, por acortamiento del cordón espermático: erec- respuesta sexual, que provoca la no ingurgitación, la ausen-
ción del pene. Durante esta fase se logra la lubricación cia de lubricación, vagina seca o constreñida, la mujer no
de la vagina en la mujer y la erección peneal en el hom- desea, no responde a la estimulación, aunque puede llegar a
bre. Se produce también tumescencia de las mamas. tener orgasmos. El término y clasificación de frigidez es mal
2.Fase de meseta. En la mujer se produce en esta etapa la aplicado a estos casos en que se trata de pacientes
retracción del clítoris, se establece una plataforma anorgásmicas, mejor dicho, portadoras de disfunción
orgásmica que provoca una constricción fisiológica orgásmica.
hacia el tercio externo vaginal, que actúa, como una La disfunción orgásmica consiste en la inhibición del
especie de tapón. En el hombre, esta fase se caracteriza componente orgásmico de la respuesta sexual, aunque pue-
por un cambio de color en el glande, que se torna rojo de quedar sin afectarse el componente vasocongestivo; la
paciente puede tener deseos, lograr la lubricación y, sin em-
purpúreo.
bargo, no llegar al orgasmo. Es la disfunción más frecuente
3.Fase orgásmica. Aparecen contracciones, tanto en la
en la mujer que consulta, pero la que también puede ser
vagina como en el pene, la eyaculación en el hombre y
diagnosticada erróneamente. Con frecuencia muchas muje-
la sensación de máximo placer en la mujer. Estas con-
res dicen ser anorgásmicas y no lo son. En ocasiones, des-
tracciones expulsivas son rítmicas en ambos sexos.
conocen qué es el orgasmo y errores de concepto las hacen
En el hombre, las contracciones se desarrollan a todo lo
considerar que no lo tienen.
largo de la uretra peneal y empujan el líquido seminal
La dispareunia consiste en dolores asociados al coito,
desde las porciones prostáticas y membranosas de la
sin antecedentes de daño físico. Es factor de tensiones y
uretra hacia y a través del meato uretral.
conduce a la frigidez y/o anorgasmia.
En esta fase vemos el placer sexual llegar al máximo: el El vaginismo es causa de no consumación sexual del
hombre disfruta de un orgasmo en cada coito, mientras matrimonio; consiste en un espasmo de la musculatura del
que en la mujer pueden aparecer varios orgasmos, siem- tercio externo de la vagina, que provoca tensión y dolor en
pre que se mantenga la excitación. el intento del coito. Da origen a los llamados matrimonios no
4.Fase resolutiva. Es una fase regresiva, de relajación, consumados.
sensación de bienestar, de aflojamiento, en la cual los Ante todo paciente portador de una disfunción sexual
varones están refractarios a nuevas erecciones. se impone una entrevista con privacidad, que permita una
anamnesis completa, una buena relación médico-paciente y
Las disfunciones sexuales se clasifican en masculinas y el logro de un diagnóstico, que en la mayoría de las veces no
femeninas. es tan fácil, pues se dificulta por la presencia de serios con-
Las disfunciones sexuales masculinas se clasifican flictosintrapsíquicos. Esprecisoconocersieltrastornopor
en: disfunción eréctil, eyaculación precoz y eyaculación el que se consulta es ya conocido por el otro miembro de la
retardada. pareja,siesteestádispuestoacooperarenlaterapia,puesla
La disfunción eréctil, mal llamada impotencia, consis- disfunción sexual, aunque parezca un problema individual,
te en dificultad o inhibición de la fase vasocongestiva lo- corresponde generalmente a una situación de la pareja. Ade-
cal en la respuesta sexual; como resultado, no se produce la más, hay que verificar los errores de concepto que, por la
erección. falta de educación sexual, se presentan en nuestros hom-
La fase orgásmica puede mantenerse sin dificultad; así, bres y mujeres.
un hombre sin erección puede presentar eyaculación. Los elementos que hacen desdichada o infructuosa una
En la eyaculación precoz, se produce la eyaculación, relación sexual pueden ser: criterios de machismo, de dife-
pero muy rápidamente, antes de lo deseable para el sujeto, rencias entre los sexos, conceptos de lo que es «decente» y
que queda frustrado, insatisfecho, lo mismo que su pareja. de lo que es «moral», de lo que está permitido a un sexo y no
Salud 53
a otro, las relaciones extramatrimoniales, los tabúes y mi- muchachos o en el balcón de su casa. Generalmente
tos, el miedo al ridículo, la pérdida de la ilusión, el des- está casado y puede mostrarse «impotente» durante
amor, dificultades en la comunicación, el resquemor, los una actividad heterosexual.
disgustos, el temor a un embarazo no deseado o a complica- 6. Sadismo. La excitación sexual se logra infligiéndole
ciones durante una enfermedad -posinfarto, por ejemplo-. dolor a otra persona. Se asocia con frecuencia al maso-
Una relación de amor, compañerismo y compenetración, quismo, que es el individuo que siente placer sexual
son esenciales para lograr la felicidad y el éxito en la rela- cuando se le golpea, humilla o causa daño.
ción sexual. 7. Zoofilia o bestialismo. Es el acto de tener contacto
La falta de privacidad, la presencia de los hijos, el ago- sexual con animales en busca de obtener satisfacción
tamiento físico y mental y el estrés psiquicofísico mantenido sexual.
conspiran contra una relación sexual exitosa. 8. Coprofilia y urofilia. Se refiere a obtener el placer
Resulta también muy importante en el diagnóstico defi- sexual mediante el contacto con heces fecales u orina.
nir hasta qué punto la patogenia de la disfunción sea orgáni-
ca o psíquica. La clismafilia consiste en obtener el placer sexual me-
Estudios muy recientes destacan que más del 90 % de diante el uso de enemas.
las disfunciones sexuales responden a una causa orgánica. La frotación es la excitación sexual que resulta de la
Esto impone un estudio interdisciplinario de todo caso que frotación de los genitales contra el cuerpo de una persona
consulte por una disfunción, sea al psiquiatra, al psicólogo, totalmente vestida. Se observa en aglomeraciones de públi-
al urólogo, al ginecólogo o al endocrinólogo; todos son co, ómnibus o ascensores.
imprescindibles en un equipo de trabajo que atienda las La necrofilia es aquella parafilia en la que la excitación
disfunciones sexuales. sexual se experimenta mediante la vista o el contacto sexual
Las desviaciones o perversiones, también llamadas va- con un cadáver.
riantes sexuales o parafilias, son aquellos estados en que la Muchas teorías tratan de explicar el por qué de estas
excitación sexual y la gratificación del individuo están supe- preferencias; se señalan como aprendizajes que se inician
ditadas por entero a la fantasía recurrente de una experiencia desde muy pequeño el individuo, un mal acondiciona-
sexual insólita, que se convierte en el foco principal de la miento, pero lo cierto es que raras veces solicitan la ayuda
conducta sexual. médica, salvo que se vean involucrados en una causa
Entre las parafilias tenemos: judicial, descubiertos por un miembro de la familia o presos.
El médico de familia debe atender, respetar, tratar a
1. Paidofilia. Para estas personas, el método repetidamen- estas personas como a cualquier otro miembro de la comu-
te preferido o exclusivo de conseguir la excitación nidad que atienda, pero conociendo su desviación porque
sexual, es el acto o la fantasía de establecer relaciones este o algún familiar se lo haya hecho conocer debe enviar-
sexuales con niños de edad prepuberal. En muchas lo al especialista (psicólogo o psiquiatra) para su tratamien-
ocasiones el paidófilo es un pariente, y se convierte el to, teniendo en cuenta sobre todo que algunos de ellos
contacto sexual en un incesto. pueda tener en algún momento un problema medicolegal.
2. Fetichismo. La excitación sexual es la respuesta frente
a un objeto inanimado o una parte del cuerpo. El obje-
to se utiliza durante la masturbación y aun durante el
acto sexual. Puede ser generalmente prendas femeninas, La sexualidad en las diferentes etapas
cabellos, determinados géneros de telas, medias, etc. Es
frecuente que exija a su pareja frotarlo o usar determina-
de la vida
das prendas (medias o ligas) durante el acto sexual.
3. Travestismo. Es un hombre heterosexual que se excita Hace años, cada vez que se hacía referencia a la sexua-
vistiendo ropa femenina, acompañada esta por un ma- lidad, se asociaba a la pubertad, a la vida reproductiva, ya
quillaje muy completo, una peluca y consigue, gene- que se consideraba que con esta comenzaba la vida sexual.
ralmente, engañar al observador más sagaz. Actualmente, nadie duda que no es en estos momentos en
4. Vouyerismo. Consiste en obtener la excitación sexual que surge lo sexual. Somos seres sexuados desde que nace-
mientras observa a otras personas que realizan la acti- mos hasta que morimos, y eso nos lo demuestra cómo se va
vidad sexual o están desnudos o desnudándose. Son comportando el desarrollo psicosexual en cada una de las
los llamados mirones, mira huecos, o rascabucheadores. etapasdelavida:laniñez,laadolescencia,eneladultojoven
5. Exhibicionismo. El individuo se siente compulsado a y en el adulto mayor.
enseñar repetidas veces los genitales a desconocidos En el niño observamos desde que nace el placer que
que no lo esperan con el fin de lograr una excitación siente en el chupeteo de sus manos, del dedo, del biberón, la
sexual. Se presentan cerca de las escuelas para hacer un almohadita, la ropa. Se comunica con el ambiente tocándolo
acto exhibicionista a la salida de las clases de los con la boca, después con las manos y más tarde con sus
pies. Explorará su cuerpo hasta encontrar sus genitales, persona parece honesta y sana no puede ser portador de esa
descubrirá placer al tocarlos, otras zonas de su cuerpo le enfermedad y se entregan a la relación sexual sin ninguna
resultan agradables al ser acariciadas por la madre o por él protección. El uso del condón es la mejor garantía para
mismo. Ya mayorcito, en el círculo infantil, o antes en la disfrutar un sexo seguro, sin riesgo y sin que por su uso se
casa, si tiene hermanitos o amiguitos, descubrirá que hay demuestre que no se ama, que resta sensibilidad o placer.
algo diferente en ambos y pregunta y, como le produce pla- Las ETS aumentan amenazantemente y el SIDA igual -no
cer, es posible que juegue con sus genitales, que se toquen sabes con quién tu pareja pudo haber tenido un contacto
unos a otros y hay que canalizar ese «descubrimiento» sin que lo contagiara-. La relación precoz, al igual que el emba-
tabúes ni escándalos. No será un niño perverso o sucio, razo precoz, afecta tu desarrollo físico, psíquico y social.
porque manipule sus genitales; es normal en esa etapa de su Esto es a veces causa de la deserción escolar y el número de
vida. Igual puede suceder con la niña, aunque es menos jóvenes que dejan sus estudios por embarazos muy
frecuente. tempranos es notable.
Después vendrán unas tras otras preguntas que se En la adolescencia, las fantasías y las ensoñaciones
deben responder adecuadamente, sin rechazo, de forma son frecuentes. En el varón la masturbación se torna un
afectiva: ¿de dónde vienen los niños?, ¿cómo yo nací? El acto placentero, lo que no se debe señalar como origen de
embarazo de un familiar o una vecina facilita muchas expli- ninguna enfermedad -acné, debilidad, tuberculosis, etc-.
caciones que deben ser sencillas, breves, sin complicacio- La actividad, el deporte, el compartir espacios culturales,
nes. El niño se conforma con lo que se le dice, pero debe música, cine y excursiones, lo ayudarán a canalizar parte
decírsele lo que contribuya desde ya a la comprensión del de ese impulso que lo lleva a las fantasías eróticas en oca-
macromundo en el que se va a desarrollar, a su formación siones con más frecuencia de lo habitual. Es también nor-
integral, a la formación de sentimientos, valores, respeto y mal y no criticable la masturbación en el adolescente; reco-
equidad, que desde pequeños conducirán al desarrollo ple- noce su cuerpo, lo que lo prepara para el ejercicio de su
no de su personalidad. sexualidad. La adolescencia es el tránsito de la niñez a la
La pubertad aparece alrededor de los 10 u 11 años; la vidaadulta.
menstruación y la eyaculación les demuestran cambios para Todavía en el mundo puede haber muchas personas y
los que hay que prepararlos. La curiosidad por conocer hasta culturas que nieguen que las mujeres son seres
sobre su sexualidad aumenta y en estos momentos deben sexuados desde que nacen —igual que el hombre— y que,
esclarecerse todas sus dudas, informarlos para que conoz- por tanto, duden que en el climaterio, en la menopausia, en la
can y admitan esos cambios que irán organizando su identi- tercera edad y hasta que se mueren, tienen el derecho a
dad y los roles que la sociedad les va exigiendo. Es frecuen- conocer y disfrutar de la sexualidad.
te que tengan un amigo o una amiga de gran confianza, que La menopausia, se ha repetido muchas veces, no es el
no por esto, por ser de su mismo sexo, puede considerarse cese de la vida. Es el cese de la vida reproductiva, pero les
que su orientación sexual no está bien definida. abre una ventana al disfrute de una nueva forma de vida,
Fisiológicamente debe conocer que puede sentir un que debe decursar con menos tensión, con menos carga.
impulso o «algo» hacia el joven o la joven que acaba de Ya no se tendrá el riesgo ni el temor de un embarazo; no
conocer, pero que eso no es amor, que eso no debe llevarlo requerirá un DIU ni tabletas. Cesarán las molestias
a una relación sexual; definir que aunque le parezca «algo menstruales si es que las tuvo y su vida sexual, su sexuali-
extraordinario», debe evitar el acercamiento sexual, espe- dad, podrá disfrutarla más a plenitud, más libremente, con
rar a que su madurez sea mayor, le permita una relación más placer y de una forma más sana, al no requerir de medi-
estable, alejar la edad de la primera relación sexual de una das anticonceptivas que antes ocuparon su atención y pu-
manera espontánea, razonada, con seguridad, responsa- dieran hasta haber agredido su salud.
blemente, será parte de la información que le llegue por la Si todas las mujeres conocieran y valoraran esto, sería,
educación sexual, que en los círculos de adolescentes es tal vez para algunas, más tolerable esa «crisis» que para
un tema que el médico de familia puede trabajar; conocer ellas significa el climaterio y la menopausia, y pasarían esta
que el cambio frecuente de pareja, que la relación sexual etapa de su vida, como muchas, sin notables molestias.
con desconocidos, que intimar el mismo día o semana que Recordemos al profesor Sigfried Schnabl en su libro
se conocen, sin darse tiempo a que surjan sentimientos En defensa del amor, cuando expresa: «una mujer que no se
como la amistad, el apego, el compañerismo, el afecto, el sugestione ni se deje sugestionar de que es diferente o es ya
enamoramiento y el amor, es enfrentar algo tan agradable, vieja por ser manopáusica y que tenga planes, exigencias,
lindo y placentero como puede ser la relación sexual, con la tareas para el futuro, que se sienta joven, con sus hijos y
promiscuidad, la relación primitiva, prácticamente como los nietos y que se mantenga activa intelectualmente, se estará
seres sin vida. asegurando al mismo tiempo, una felicidad estable en su
El sexo en estas condiciones arriesga a contraer una vida y cuando la mujer de edad ‘mediana’ no descuide man-
enfermedad de transmisión sexual -blenorragia, sífilis y lo tenerse físicamente en forma, se vista con gusto y se atreva
peor, el SIDA-. Muchos jóvenes consideran que porque esa a utilizar el maquillaje en la medida adecuada, su esposo o
Salud 55
los compañeros para los que también valen estos criterios, Si se conocieran y comprendieran los cambios físicos
la verán como una compañera atractiva». Tal vez, entre y sexuales que se producen durante el envejecimiento, no
otras, esta sea la mayor preocupación que tenga una mujer se presentarían las perturbaciones en las relaciones. Otra
al llegar la edad de su menopausia y en todo el mundo la influencia negativa son las enfermedades crónicas que, mu-
pérdida de atributos y de atractivos, están muy vinculados chas veces, innecesariamente, se consideran prohibiciones
con todo aquello que es la dimensión sexual humana. desde el punto de vista sexual.
Hay que desmitificar muchos conceptos, muchos mi- El tema de los cambios que sufre la sexualidad del hom-
tos y muchos tabúes que nosotros mismos hemos ido te- bre según avanza la edad, no está ni con mucho agotado. Es
jiendo alrededor de la relación sexualidad-climaterio-me- más, cobra una mayor actualidad cada vez que acude a con-
nopausia. sulta médica un hombre que no conoce esos cambios, que
Los grandes cambios y avances que tienen lugar en la se asusta cuando comienzan, los interpreta como el inicio de
sociedad a veces son continuos y bruscos, lo que exige una un período obligatorio y definitivo de «decadencia sexual»,
capacidad de adaptación que va por encima de las posibilida- y su preocupación lo lleva a tener cada vez más problemas
des en esas edades, por lo que comienzan a sentir que su tiem- con su vida sexual -disminución del deseo, dificultades con
po ya pasó, y adoptan habitualmente una actitud de resigna- la erección o la eyaculación-. Todos saben que el miedo a
ción y automarginación que empata con la ancianidad. «fallar» en el acto sexual —«miedo al desempeño» según
los especialistas— sí puede interferir realmente con los me-
Por lo general, se produce la crisis del sistema familiar
canismos normales del deseo, la erección o la eyaculación.
tradicional que, junto a las formas de vida moderna, hacen
También lasmujeres consultan con preocupación cuan-
que algunos ancianos se queden solos, con poco contacto
do notan algunos de esos cambios en sus parejas y los
con su descendencia, sin un sistema de relaciones adecua-
interpretan erróneamente como que el compañero está en-
do y sin vínculos afectivos fuertes.
fermo, o peor aún, que ya no siente atracción por ellas o
Esto también afecta el campo sexual, dado por influen-
expresan sospechas de que existe una relación con otra mujer.
cias de la cultura, con una serie de conductas erróneas que
¿Pueden ustedes imaginarse todos los grandes problemas
se resumen a continuación:
que se pueden desencadenar a partir de simples variaciones
de la sexualidad, que no se conocen, no se discuten y no se
1. Los viejos no tienen capacidad fisiológica que les per-
aceptan? No es raro que la pareja llegue a la disolución o la
mita tener conductas sexuales. vidasexualsehagainfeliz.
2. Los viejos no tienen intereses sexuales. En el hombre joven, los estímulos de tipo psíquico
3. Los viejos que se interesan por la sexualidad son per- —recuerdos, fantasías, gestos, miradas, palabras, etc.—
versos. lo excitan fácilmente. El hombre según madura, aunque
4. Las desviaciones sexuales son más frecuentes en los sigue influido por estos mecanismos, va respondiendo
viejos. menos a ellos y cobra mayor importancia la estimulación
5. La actividad sexual es mala para la salud, especial- por contacto directo: caricias, rozamientos, besos en di-
mente en la vejez. ferentes zonas del cuerpo o de la piel, o por estimulación
6. La procreación es el único fin de la sexualidad y, por directa de los genitales.
tanto, no tiene sentido que los viejos tengan actividad El hombre joven puede lograr una erección completa y
sexual. total desde los primeros momentos en que se produce, con
7. La esposa debe ser más joven o de la misma edad que el respecto al grado de ingurgitación y rigidez del pene. En el
esposo. hombre maduro el grado de erección se obtiene en forma pau-
8. Los hombres viejos sí tienen intereses sexuales, pero latina y, a veces, solo se tiene rigidez total después de la
las mujeres no. introducción en vagina, que sirve como estímulo o en momen-
9. Los viejos, por el hecho de ser viejos, son feos. tos cercanos a la eyaculación. Sin embargo, la calidad es más
10. Es indecente y de mal gusto que los viejos manifies- que suficiente para una relación satisfactoria y plena.
ten intereses sexuales. Si comparamos el acto sexual en la juventud y en la
11. La función sexual solo sirve para procrear. vejez, la diferencia fundamental es que en esta última etapa
12. La tensión sexual se manifiesta como respuesta a la de la vida cobra más fuerza la cercanía y la intimidad corpo-
atracciónfísica. ral. Es importante hacer énfasis en los aspectos placenteros
13. La tensión sexual llega al máximo en los jóvenes, va y eróticos del sexo, ya que el procreativo no está vigente. La
disminuyendo hasta la edad madura y es casi inexis- meta no debe ser el orgasmo, sino cierto grado de tensión
tente en los ancianos. sexual que favorece una mayor intimidad corporal que hace
14. Se ama solo cuando se es joven y las relaciones sexua- resaltar sentir el calor del otro, y así el anciano se siente
les están en función del amor romántico. mejor.
15. El nivel óptimo de funcionamiento sexual se alcanza La sexualidad humana puede satisfacerse, reprimirse,
en la juventud, en tanto que una incapacidad crecien- prorrogar su satisfacción, sublimarse y orientarse hacia ob-
te es propia de la vejez. jetos de satisfacción muy diversa. La orientación del deseo
-heterosexual, homosexual, etc.- y las formas de conducta En este contexto la salud reproductiva es un elemento
sexual son también muy diferentes de unas personas a otras esencial, no solo como un reflejo de los niveles de salud de
y de unas culturas a otras, pero en todas las edades, como la niñez y la adolescencia o esta como tal, sino que contri-
todos somos sexuados: niños, adolescentes, adultos y an- buye a determinar los niveles de salud más allá del período
cianos, tiene sus características propias y está presente. reproductivo para hombres y mujeres, y tiene, además, mar-
cados efectos intergeneracionales fundamentalmente a tra-
vés de la mujer, ya que esta afecta y es afectada por otras
variables del nivel de salud, esencialmente por la nutrición,
Bibliografía consultada salud durante la infancia, y la adolescencia, los estilos de
vida y el ambiente.
Para comprender la definición de la salud reproductiva
Botella, Llusiá. La edad crítica: climaterio y menopausia. Ed Salvat, y sexual es necesario reconocer que la pareja tiene la habili-
1996.
dad de reproducirse de forma adecuada, de regular su fe-
Bravo, Ofelia. Los médicos y las enfermeras de la familia también
trabajan por una sexualidad placentera. CENESEX. cundidad y del goce sexual pleno; por otro lado, aspira a que
Cano, Ana María. «Estrategias de trabajo para la preparación de los el producto de la concepción sea un hijo deseado y sano
Médicos de Familia en aspectos relacionados con la sexualidad con oportunidades para crecer y desarrollarse física y men-
humana». CENESEX. talmente; y por último, que todos los métodos de regulación
CONAPO. Antología de la sexualidad humana t.1, México, 1990.
Díaz Noriega, Oscar. Sexualidad en la tercera edad. Taller Pre-Congre- de la fecundidad a que aspiren las parejas sean seguros,
so. Memorias. VII CLASES, 1994. que los embarazos y partos ocurran en ambientes adecua-
FLASSES: “Derecho a la Vida”. Recomendaciones del Seminario dos y que la sexualidad pueda ejercerse de manera plena, sin
sobre Educación Sexual y Salud Reproductiva. Varadero, Cuba, riesgos para los individuos.
Documentos 1 y 2 1994.
Krassoievitch Miguel. “La sexualidad en la tercera edad”. En: Antolo- En la Conferencia Internacional de Población y Desa-
gía de la Sexualidad Humana, vol. II. rrollo en el Cairo, en 1994, se ratificó el concepto de salud
Lerer María Luisa. Sexualidad femenina. Ed. Sudamericana, Buenos reproductiva y sexual siguiente: «En el marco de la defini-
Aires, 1987. ción de la salud de la OMS, como un estado total de bien-
. Hacerse mujer. Colección en Hojas de Parra, 1993.
Leyva Yodalia. Algunos temas sobre sexualidad. Ed. Ciencias Médicas,
estar físico, mental y social no solo como la ausencia de
1992. enfermedad, la salud reproductiva se preocupa de asegu-
Master, W H, y Johnson, V. Respuesta Sexual Humana. rar que el individuo sea capaz de tener una vida sexual
Master, W H. La sexualidad humana. Ed. Científico-Técnica, 1987. responsable, satisfacción y libre de riesgos con la capaci-
Según H. Hacia una sexología humanizada. Ed. Planeta, Buenos Aires,
dad de reproducirse y la libertad para decidir cuándo y con
1992.
qué frecuencia hacerlo. En esta última condición, está im-
plícito el derecho del hombre y la mujer a recibir informa-
ción y a tener acceso efectivo aceptable a un costo razona-
ble y libre de riesgos a los métodos de regulación de la
fecundidad de su elección, así como el derecho a acceder a
servicios adecuados de salud que permitirán a la mujer
tener un embarazo y un parto seguros y a la pareja la opor-
SALUD REPRODUCTIVA tunidad de tener hijos sanos».
Por tanto, el concepto de salud reproductiva abarca el
Rodolfo Álvarez Villanueva ciclo completo de la vida de los individuos, pero se hace
sentir su efecto con mayor fuerza y sobre todo en la mujer
en tres períodos:
La introducción de un nuevo enfoque de trabajo, con la 1

. Nacimiento.
instauración de la Carpeta Metodológica, está producien- 2
. Adolescencia.
do transformaciones en el pensamiento de todos los profe- 3
. Edades reproductivas.
sionales del Sistema Nacional de Salud y particularmente en
el nivel primario de atención. Incluir en la atención primaria el rango completo de salud
Estas transformaciones crean las mejores condiciones reproductiva,dondeseincluya planificación familiar y salud
para producir un cambio en materia de salud reproductiva y sexual para prestar servicios a personas sanas -mujeres y
sexual, en el pensamiento y modo de actuar en los médicos hombres-, es un reto que tenemos que afrontar y para lo que
de familia, en la ejecución de acciones integrales dirigidas senecesitaqueelpersonaldesaludenestenivelestécalifica-
no solo a las familias sino también a los individuos; con do y sea capaz de responder a las necesidades de hombres,
estas condiciones, podremos favorecer un mejor nivel de mujeres, niños y jóvenes en las distintas etapas de la vida.
salud general de la población y, por ende, contribuir al desa- La salud reproductiva tiene expresiones positivas por la
rrollo económico y social del país. sensacióndebienestarquelasrelacionesentrelosindividuos
Salud 57
pueden producir, así como por las consecuencias que tie- para estas etapas de la vida y definen acciones en los tres
nen que definir los patrones de crecimiento y desarrollo niveles del sistema.
humano, la oportunidad, y la satisfacción de tener un hijo
sano y saludable, pero por otro lado existe un grupo de
manifestaciones negativas expresadas en desviaciones de
la salud e, incluso, la muerte como resultado del problema Bibliografía consultada
del proceso reproductivo, a través de la salud reproductiva
hasta la vejez. Problemas tales como las enfermedades de
transmisión sexual y el SIDA, la fertilidad no controlada, la Cuba. MINSAP. Salud reproductiva. La Habana, Editorial CNPES, 1998.
morbilidad materna, los cánceres del aparato reproductor, . Dirección Nacional de Salud Materno Infantil y Planificación
Familiar. Procedimientos en Obstetricia y Ginecología para el
la osteoporosis y el climaterio entre otros problemas de médico de familia. La Habana, ECIMED, 1998: 5-46.
salud tienen que ser abordados de forma integral; las muje- Keller S. La salud de la reproducción requiere muchos servicios.
res son las más afectadas, a modo de ejemplo señalemos NETWORK. 1995; 10 (4): 21-24.
que en edades de 15 a 45 años las enfermedades de trans-
misión sexual afectan en el 40 % a las mujeres en relación
con el 12 % de los hombres.
Con este enfoque, algunas organizaciones internacio-
nales han listado los elementos fundamentales de la salud
reproductiva. Estos son:
SALUD BUCAL
1.Planificacionfamiliar.
2. Cuidados del embarazo.
3. Servicios de ETS/SIDA. Violeta Chiú Navarro
4.Consejería.
5. Amamantamiento materno.
6.Serviciosdeinfertilidad. El desarrollo de la estomatología en Cuba, desde 1959,
7. Cánceres del aparato reproductivo. se ha orientado a lograr incrementar el estado de salud bucal
8. Mamografía. de la población y su grado de satisfacción, mediante la for-
9.Serviciosdenutrición. mación de recursos humanos altamente calificados y la crea-
10. Servicios relacionados con el aborto. ción de una infraestructura que satisfaciera con la calidad
11. Formación técnica. requerida las necesidades de la población, a través de la
12. Gerencia y servicios de información gerencial con enfo- promoción y la prevención, fundamentalmente.
que de género. Para alcanzar estos propósitos el Ministerio de Salud
13. Educación pública. Pública, a través de la Dirección Nacional de Estomatología,
14. Cuidados del recién nacido y del niño. ha ido adoptando formas organizativas de atención que se
15. Otros vínculos. corresponden con el resto del SNS, transitando por la esto-
matología orientada a eliminar el daño en la década de los 60,
Nuestro país ha venido desarrollando desde la década la estomatología comunitaria que abarcaba los grupos
de los 60 un trabajo sistemático y muy bien orientado en priorizados en los años 70, y actualmente la estomatología
este sentido, a través de subprogramas que están incluidos general integral que se articula al Programa del Médico y la
dentro del Programa Nacional Materno Infantil que se inte- Enfermera de Familia para lograr la salud de la población.
gran a nivel de los policlínicos y llegan en formas de accio- Todas estas formas organizativas de atención, de una
nes a realizar sobre salud reproductiva por los médicos y manera u otra, se han estructurado en programas que enun-
enfermeras de familia, pero que obviamente están dirigidos cian los objetivos a alcanzar y las actividades a ejecutar para
solo a la madre y al niño. lograrlos, y desde 1992, el Programa Nacional de Atención
No obstante, este programa incluye los tres grandes
Estomatológica Integral a la Población es el que rige el tra-
períodos de la salud reproductiva que mencionamos en pá-
bajo de los servicios estomatológicos en nuestro país, y
rrafosanteriores.
tiene como premisas fundamentales la promoción de la sa-
Este encierra acciones de promoción, prevención, aten-
ción médica y rehabilitación; durante la evolución del SNS lud y la prevención de las enfermedades.
hasta nuestros días, el mismo ha estado en constantes trans- Los objetivos generales de este programa son:
formaciones dirigidas a mejorar el estado de salud de la
mujer y el niño, y ha desarrollado un grupo de acciones que 1. Alcanzar cambios positivos en el medio social e higie-
permiten el avance alcanzado en los indicadores de salud nicosanitario del individuo, la familia y la comunidad.
maternoinfantil. 2. Desarrollar la atención estomatológica integral basada
El programa consta de 32 objetivos de trabajo los cua- en las acciones de promoción, prevención, curación y
les están dirigidos a los principales problemas de salud rehabilitación.
3. Desarrollar la producción de conocimientos, mediante Para brindar atención oportuna a la población median-
la ejecución de investigaciones y la educación perma- te la promoción de la salud bucal, la prevención de las
nente. enfermedades, el tratamiento y la rehabilitación se forman
a los estomatólogos generales, los que están capacitados
La estomatología es una especialidad que se dedica al para la atención de todas las enfermedades y, además, se
estudio, prevención y tratamiento de las enfermedades que forman especialistas en ortodoncia, prótesis, periodoncia y
afectan la boca y los tejidos que la rodean, incluyendo la cirugía maxilofacial, a los que se remiten aquellas que no
articulación temporomandibular, así como aquellas presen- puedan ser resueltas en el nivel primario de atención.
tes en los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal, in- La atención estomatológica se debe brindar de con-
clusive los dientes y los tejidos que los rodean. junto con el médico de familia al ser este el máximo respon-
Las enfermedades más prevalentes que requieren la sable de la salud de la población en su territorio, para lo
atención estomatológica son la caries dental, las periodonto- cual integrarán el equipo que analizará la situación de sa-
patías y las maloclusiones dentarias, las que a continua- lud de la comunidad y se establecerán las medidas necesa-
ción describiremos brevemente. rias a ejecutar para modificar positivamente el estado de
La caries dental es una enfermedad infectocontagiosa salud diagnosticado.
que aparece en los dientes cuando existe una higiene bucal Cada estomatólogo se vincula con un grupo de médi-
inadecuada, un consumo indiscriminado de alimentos ricos de familia, en dependencia de la proporción estomató-
cos en azúcares y carbohidratos, y presencia de logo-médico del territorio; la relación ideal es de 1 a 2, lo
microorganismos como los estreptococos mutans, los que se pretende alcanzar en los próximos años. En los luga-
lactobacilos, entre otros, así como una resistencia del es- res donde se ha logrado esta proporción, se trabaja con
malte baja a la acción de los ácidos, fundamentalmente.
historias clínicas familiares. En todos los casos, los
Alrededor del diente se forma una trama de restos de
estomatólogos deben participar en las reuniones de los gru-
alimentos y bacterias denominada placa dentobacteriana
pos básicos de trabajo para la discusión conjunta de las
por un cepillado inadecuado que favorece un medio para
estrategias a seguir en las comunidades.
que se produzca una cavidad de caries en los dientes, la que
El trabajo del equipo de salud debe enfatizar en los
se manifiesta como una mancha de color negro en la mayo-
grupos de riesgo, a saber: menores de 18 años, embaraza-
ría de los casos, aunque también puede ser de color marrón
das, madres con niños menores de 1 año, población adulta
o blanco, y que en sus etapas avanzadas se ve a simple vista
mayor, retrasados mentales e impedidos físicos, pacientes
por producir la destrucción del tejido dentario, y llega a
con lesiones en tejidos blandos y con cáncer bucal y toda
lesionar el tejido pulpar y producir la muerte del mismo y la
aquella población que tenga enfermedades sistémicas como
pérdida del diente.
diabetes, cardiopatías y discrasias sanguíneas, entre otras;
La periodontopatía es la enfermedad de los tejidos
los que deben ser seguidos de conjunto para mantener su
que rodean y soportan el diente y que es producida por la
infección que tiene como punto de partida la placa salud bucal y general.
dentobacteriana antes enunciada y que en sus inicios se Los hábitos presentes en la población y que constitu-
manifiesta por la inflamación de las encías, el sangramiento, yen factores de riesgo de las enfermedades bucodentales
la pérdida de la morfología, y en etapas más tardías provoca sobre los que debe trabajar el médico de familia en su con-
la reabsorción de los huesos alveolares, que sostienen el sultorio con su comunidad son, entre otros: alimentación
diente en su cavidad; se manifesta por la movilidad y por inadecuada, fumar, alcoholismo, higiene bucal deficiente,
último la pérdida dental. succión digital, malos hábitos posturales, respiración bu-
La maloclusión se manifiesta como la oclusión anor- cal, deglución atípica, queilofagia, onicofagia, bruxismo,
mal a partir de la malposición dentaria, la que puede deber- uso de chupete, no lactancia materna y lactancia materna
se a problemas hereditarios que motivan discrepancias hue- prolongada. Además, debe tener en cuenta otros factores
so-diente o por la presencia de hábitos incorrectos desde como prótesis mal ajustadas, obturaciones deficientes, y
edades tempranas de la vida, así como por la pérdida de otros de índole biológica y ambiental que pueden ser cau-
dientes o presencia de caries que provocan un desplaza- sas de enfermedades.
miento de los dientes hacia posiciones anormales. Para erradicar o disminuir estos hábitos inadecuados,
Otra enfermedad altamente priorizada por la estomato- es necesario ejecutar acciones de promoción de salud y de
logía es el cáncer bucal que, aunque no tiene una alta inci- prevención, tales como:
dencia en la población, es causa de mortalidad. Son dife-
rentes sus localizaciones y formas, así como su prevalencia 1. Educar a las gestantes y a las madres en la importan-
en uno u otro sexo. Es uno de los objetivos fundamentales cia de que tanto ellas como sus hijos mantengan una
del Programa de Estomatología y del Programa de Oncolo- higiene bucal adecuada mediante un correcto cepi-
gía de nuestro país. llado dental.
Salud 59
2. Educar a las gestantes en la importancia de la lactancia origen y desarrollo de la historia de la educación y de la

materna para el correcto desarrollo osteomuscular de escuela, de la cual existe constancia desde la Edad Antigua.
sus hijos, así como para evitar la aparición de hábitos La higiene escolar se conoce en Cuba desde 1882,
incorrectos. fecha en que se establece la Cátedra de Higiene Escolar en
3. Educar a la población en la importancia de que visiten la Facultad de Educación de la Universidad de La Haba-
el estomatólogo cada 6 meses y que realicen un correc- na. Desde 1910 hasta 1959, la cátedra perteneció de forma
to cepillado dental. alterna a los ministerios de Salud y Educación. En 1959,
4. Educar a la población en hábitos nutricionales ade- pasa a la responsabilidad del Departamento Nacional de
cuados, e insistir en la frecuencia de ingesta de alimen- Salud Escolar del Ministerio de Salud Pública hasta 1967,
tos ricos en azúcares y carbohidratos, fundamentalmen-
momento en que desaparece como departamento y las ac-
te en los niños.
tividades de atención al escolar quedan distribuidas en
5. Controlar que todos los niños menores de 5 años que no
los viceministerios de Asistencia Médica e Higiene y
estén en instituciones infantiles reciban las aplicacio-
nes de flúor según lo establecido, al igual que los pa- Epidemiología.
cientes retrasados mentales. En 1973, con el incremento de los campamentos del
6. Realizar el examen clínico a toda la población mayor sistema de escuela al campo, se decide la creación de una
de 15 años que acuda a los consultorios para detectar Dirección Nacional de Higiene Escolar adscripta al Vicemi-
lesiones en los tejidos blandos, remitirla al estomató- nisterio de Higiene y Epidemiología, con el concepto de aten-
logo en caso positivo e insistir en el autoexamen de la ciónintegralalescolar.
cavidad bucal. La salud escolar se basa en la teoría dialéctico-mate-
rialista de Pavlov, en cuanto a sus concepciones entre el
organismo y el ambiente, introduce el principio básico de
la prevención, ve al organismo y el medio natural y social
Bibliografía consultada que lo rodea en su unidad o interacción constante, y para
el mecanismo de obtención de experiencia individual por
la vía de los reflejos condicionados o las relaciones tem-
Ceccotti EL. Clínica estomatológica: SIDA. Cancer y otras afeccio-
porales que puede lograr el organismo con las condicio-
nes. Buenos Aires. Ed Médica Panamericana, 1993.
Cuba. MINSAP. Programa Nacional de atención Estomatológica In- nes y factores del medio y las influencias negativas que
tegral a la población . La Habana, 1992. llegan a él a través del primero y del segundo sistema de
Munghmba EG, Marckaman HA, Hencala E. Risk factors for señales.
periodontal disease in Tlaly Tanzania. J Clin Periodontal, La teoría de Pavlov respecto a la función del cerebro
22(5);347-54, 1995.
para la regulación de las funciones entre el organismo y el
Posenberg ES, Kemey A. Risk factors associated with periodontal
breale down. Dent Surg, 12:41-5. 1994.
medio, es una importante base metodológica para la higiene
Santana Garay JC, De Miranda J. Conferencia de Patología bucal. La escolar socialista, y tiene una considerable importancia para
Habana. MINSAP, 1988. la solución de los problemas médico-pedagógicos que la
salud escolar se plantea.
Desde la incorporación del trabajador del sistema edu-
cacional al universo de trabajo de la salud escolar, el profe-
sional de la salud ubicado en centros educacionales integra
los contenidos de todas las ramas de las ciencias médicas,
además de las ciencias sociales y la pedagogía.
SALUD ESCOLAR La salud escolar está insertada en la salud ambien-
tal. Su principal objetivo se ajusta al concepto actual
de resiliencia: identificar y promover factores protec-
Caridad O’Farrill Montero
tores que impidan que escolares y adolescentes expuestos a
Sarisabel Borroto Perelló
riesgos sufran daño, a partir del conocimiento de los factores
individuales -autoestima, autonomía, educación, proyecto de
La salud escolar es la rama de la higiene y la epide- vida y creatividad-, familiares -hogar estructurado, tutoría y
miología responsabilizada con la promoción y protección recreación- y de la comunidad -ambiente de aceptación al
de la salud del educando y de los trabajadores de la ense- adolescente, respeto y promoción de sus derechos-, factores
ñanza, así como del control higiénico de los locales donde que fortalecen a las personas expuestas a situaciones
estos desarrollan sus actividades. adversas en su aspecto biopsicosocial, dando como re-
La higiene escolar, como rama del conocimiento, se sultante una acción de mayor provecho para su desa-
remonta a muchos siglos, y se corresponde con el propio rrollo personal.
La integración médico-pedagógica define los propósi- superiores pedagógicos las acciones del Programa «Para
tos de salud y educación, al complementarse la labor de la vida» y el Movimiento de Escuelas para la Salud.
ambos sectores y potenciar el óptimo aprovechamiento de 6. Lograr niveles aceptables en el aporte dietético y en el
su capacidad técnica. Esta integración se materializa en la estado nutricional de educandos y trabajadores.
práctica cuando médicos y enfermeras de familia, como 7. Fortalecer las acciones educativas conjuntas para in-
integrantes del consejo de dirección de los centros educa- crementar, en los centros, los huertos y jardines de plan-
cionales, conjuntamente con los docentes, ejecutan o se tas medicinales y alimenticias, así como el uso de la
integran en las acciones de promoción, prevención, cura- medicina natural y tradicional.
ción y rehabilitación. 8. Estimular la práctica deportiva y de actividades re-
Por tanto, el objetivo fundamental de la integración es creativas y culturales en todos los centros educaciona-
contribuir a elevar los niveles de salud y los resultados de les,enfatizando enloscentrosinternos,ytrabajarenel
la gestión educativa en las instituciones educacionales a rescate y desarrollo de los cantos, bailes y juegos tradi-
través del trabajo integral médico-pedagógico, para cionales.
disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en las 9. Lograr un trabajo de orientación profesional desde las
edades de 0 a 19 años, en el 100 % de las entidades primeras edades, que tenga en cuenta las aptitudes de
que afectan a la población educacional, incluyendo los educandos y las necesidades sociales.
en estos intereses la reducción de la deserción esco- 10. Garantizar la cobertura médica y docente de los cen-
lar, los accidentes escolares, la atención especializa- tros, desde el inicio y durante todo el curso.
da al 100 % de los niños con trastornos de conducta, de 11. Realizar el análisis de la situación de salud con la
aprendizaje y con desventajas sociales. participación del personal médico, estomatológico,
En el Programa de Atención Integral Médico-Peda- de enfermería, docentes y no docentes, la familia y la
gógica a educandos y trabajadores del sistema educa- comunidad, que propicie mejorar el estado de salud
cional, documento rector de las acciones de salud en las de los niños, adolescentes, jóvenes y trabajadores, y
instituciones educacionales, es esencial el hecho de que preservar su integridad biopsicosocial.
el 61 % de las acciones básicas son de ejecución con- 12. Sistematizar la atención a las individualidades de ni-
junta entre los equipos médico y pedagógico, y que más ños y adolescentes, así como garantizar la evaluación
del 75 % de los objetivos, de las acciones básicas y de periódica de la evolución de aquellos con necesida-
los indicadores se corresponden con actividades de pro- des educativas especiales y discapacitados físicos, mo-
moción, prevención y educación, sin abandonar las actores, mentales y/o sensoriales, y brindar atención a la
ciones asistenciales, de rehabilitación, de docencia, de rehabilitación de estos y de los trabajadores en los
capacitación, investigativas y administrativas. Sus prin- casos posibles.
cipales proyecciones son: 13. Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en los
centros educacionales.
1. Lograr que el personal médico y pedagógico garanti- 14. Perfeccionar la atención estomatológica al escolar me-
cen las condiciones de salud necesarias en las institu- nor de 19 años de edad.
ciones para evitar la interrupción de las actividades 15. Evaluar los programas priorizados establecidos en la
educacionales. Resolución MINED-MINSAP 1/ 97 a través de la eje-
2. Garantizar las condiciones de vida y de trabajo de cución de este programa.
los educandos y trabajadores, propiciando ambien- 16. Instrumentar la superación y la capacitación del per-
tes agradables e higiénicos, para fortaler las accio- sonal pedagógico y de salud en los contenidos que
nes educativas. requiere el trabajo conjunto, de acuerdo con las nece-
3. Garantizar la inclusión de los temas de salud a través sidades identificadas, priorizando la autopre-paración,
de los objetivos de las asignaturas, en las actividades e incluyendo los diplomados, las maestrías, doctora-
programadas y procesos de la enseñanza preescolar. dos, licenciaturas, cursos y otros. La capacitación in-
4. Fomentar a través de las acciones conjuntas del perso- tegral debe responder, además, a varios intereses:
nal médico y pedagógico la formación y desarrollo de a) Educación en salud con escolares.
valores, y de una conducta ciudadana responsable, b) Formación de niños y jóvenes promotores de salud.
haciendo énfasis en la educación de la sexualidad y en c) Organización de «Escuelas de Padres».
la desestimulación de la práctica de hábitos tóxicos. d) Control de crecimiento y desarrollo.
5. Fortalecer en los centros de referencia, en las zonas de e) Consejería y orientación para adolescentes.
referencia de las vías no formales y en los institutos ) Organización de servicios de atención integral.
f
Salud 61
17. Realizar investigaciones conjuntas entre las faculta- GÉNERO Y SALUD

des e institutos de salud pública y de educación,
que respondan a los problemas pedagógicos y de
salud en instituciones educacionales y aprovechar Clarivel Presno Labrador
los resultados de las existentes para su introduc- Leonardo Cuesta Mejías
ción en la práctica.
18. Consolidar las relaciones de trabajo con los organis- Desde el hombre de las cavernas, las mujeres realizaban
mos y organizaciones nacionales e internacionales que laslaboresdomésticasyteníanlaresponsabilidaddelacrian-
lessonafines. za de los hijos; mientras que los hombres salían a cazar y a
pescar. En la época de la esclavitud empiezan a destacarse
La elaboración del programa puesto en vigor en 1999, fue algunas mujeres reinas o esclavas hermosas, asociado esto
una necesidad a partir de la aprobación de la Resolución Con- a su atracción sexual.
junta MINED-MINSAP 1/97, que establece las indicaciones La evolución histórica ha ido cambiando paula-
para el trabajo conjunto MINED-MINSAP, además de la ne- tinamente esta situación; cuando el desarrollo de las fuerzas
cesidad lógica de la incorporación de los médicos y enferme- productivas pone los medios de producción al alcance de
ras de familia al sistema educacional desde 1986, lo cual no se mujeres y hombres por igual, se inicia un cambio trascen-
contemplaba en el anterior, y del reclamo de los educadores dental: el hombre aparece como único dueño del trabajo
por tener un coprotagonismo en las tareas de salud escolar, remunerado, mientras que la mujer tenía que limitarse a cola-
para que se evidencie la verdadera intersectorialidad. borar con él y a la atención del hogar.
La condición social de la mujer se ha ido transformando
Actualmente, en el mundo se plantea que los países
poco a poco en el mundo; hoy en día son muchos los que se
deben elaborar sus programas de salud escolar de forma
preguntan por qué si las mujeres tienen iguales condiciones
conjunta y, sobre todo, es importante conseguir que estos
paraenfrentareldesarrollotecnológicoyeltrabajocientífi-
se puedan ejecutar una vez elaborados, dado el beneficio
co, no hay actividad que no pueda cumplirse con igual efi-
que representa para la población educacional, las familias,
ciencia para hombres y mujeres, y persiste el machismo en
la comunidad y la población en general, y por la importancia
los umbrales del siglo XXI, con una discriminación que no
que tienen para poder orientar debidamente a los políticos y
tiene ningún sustento.
decisoresafavordelainfancia.Sedestacalainfluenciadela
Está demostrado que las diferencias de origen fisiológi-
salud para la consecución de los objetivos de la escuela
co devienen de la existencia de condiciones, enfermedades
como institución y la importancia de la educación para sen- o riesgos que son exclusivos del sexo femenino o que afec-
tar las bases de la salud. tando ambos sexos registran una mayor prevalencia entre
Para todo ello no basta con la voluntad de grupos de las mujeres; sin embargo, en términos de equidad, el sector
personas y organismos independientes. Se hace imprescin- salud en muchos países del mundo se enfrenta a la exigencia
dible las voluntades política, estatal y jurídica, las cuales de responder no solo a las necesidades y riesgos particula-
han coincidido en nuestro país haciendo posible la ejecu- res ligados a la función reproductiva que recae exclusiva o
ción de este programa. predominantemente sobre el sexo femenino, sino también a
la desventaja social que como grupo exhiben las mujeres
frente a los varones, en relación con los niveles de acceso, y
control sobre los recursos y procesos para proteger su pro-
Bibliografía consultada pia salud y la de los demás.
La reciente introducción de consideraciones de género
en el análisis de salud ha venido a visualizar las distintas
Costa Rica. Ministerio de Salud. Primera reunión y asamblea
maneras en que las construcciones sociales de lo masculino
constitutiva Red Latinoamericana de Escuelas Promotoras de
Salud, 1996.
y lo femenino moldean diferencialmente los perfiles de salud
Cuba. MINSAP. Programa integral de atención médico- pedagógica y de participación sanitaria de mujeres y hombres; estas
a educandos y trabajadores del sistema educacional, 2000. desigualdades se manifiestan no solo en términos de la ex-
OPS. Escuelas promotoras de salud: Entornos saludables y mejor posición diferencial a riesgos, sino de manera fundamental,
salud para las escuelas. Washington, D,C, 1998. en la cuota de poder de que disponen mujeres y hombres
Iniciativa “Escuelas siglo XXI” “Formato para la vida”. Propuesta para enfrentar dichos riesgos, proteger su salud e influir en
para una estrategia operativa. Washington. D,C, 1997.
la dirección del proceso de desarrollo sanitario.
Perú. Ministerio de Salud. Plan Nacional para la Atención Integral de
la Salud del Escolar y del Adolescente. 1997 – 2001, 1998. No son pocos los países del Tercer Mundo donde las
Creating critical viewers: a partnership between schools and television mujeres tienen condiciones de vida más bajas que los hom-
professionals, New York: National Academy of Television Arts bres; carecen de derechos políticos y civiles; tienen proble-
and Science, 1977. mas con el acceso a la educación, salud y trabajo; están
sometidas a la violencia y prostitución como única forma como médicos de familia y sin considerarnos expertos en
de sustento y ocupan, además, espacios sociales asignados; el tema, asumimos el reto.
esta, categóricamente, no es la situación de la mujer cuba- Resultará imposible abordar en unas cuartillas todo lo
na, sin embargo. pudiéramos preguntarnos: ¿se hace nece- concerniente a esta problemática; pretendemos, en esta oca-
sario para nuestros profesionales tener en cuenta el enfoque sión, un primer acercamiento que les permite a los profe-
de género en el abordaje de los problemas de salud en un sionales de la atención primaria de salud (APS), primero
país con las características económicas, políticas, sociales conocer, después poner en práctica estos conocimientos y
y culturales que tiene Cuba? por último buscar respuestas, mediante la investigación a
Una de las tasas de mortalidad materna más bajas los problemas de salud que hoy enfrentamos con un enfo-
del continente (2,6 x 10 000 nv), una mortalidad infan- que de género.
til de 7,9 / 1 000 nv y una institucionalización del parto El introducir este enfoque en la APS con un alto apoyo
de más del 99 % son reflejo de una política de salud institucional favorece un nuevo nivel de análisis de los pro-
consecuente y prioritaria en la salud maternoinfantil; blemas de salud que desborda el tratamiento netamente
sin embargo, a pesar de estos logros, al igual que en el biologicista, y da paso a un enfoque biopsicosocial y cultu-
resto de los países de la región, ha prevalecido el enfo- ral que perfecciona la interpretación sobre el proceso salud-
que biologicista y medicalista, debido a la no incorpo- enfermedad sin un condicionamiento sexista y que llevado a
ración de los factores sociales como determinantes del cabo por medio de la promoción de salud, toma como auto-
proceso salud-enfermedad. res la propia comunidad autogestora de sus necesidades de
El énfasis en lo social dentro del abordaje de género no bienestar.
implica una exclusión del elemento biológico; por el con-
trario, el foco de análisis, dentro de esta perspectiva, se
dirige al examen de las interacciones entre los factores bio-
lógicos y los del medio social que conducen a ventajas o Concepto de género
desventajas relativas para uno de los dos sexos.
Es importante tener en cuenta que el abordaje de géne-
ro incorpora no solo a la mujer, sino también a los hombres; Identificalascaracterísticassocialmenteconstruidasque
ahora bien, cuando analizamos las ventajas o desventajas definen y relacionan los ámbitos del ser y del quehacer fe-
en términos de las probabilidades de mantener salud, de meninos y masculinos dentro de contextos específicos. Se
enfermar o morir por causas prevenibles, y la equidad con podría entender como la red de símbolos culturales, concep-
que aparecen distribuidos los recursos, las responsabilida- tos normativos, patrones institucionales y elementos de iden-
des y las retribuciones en el proceso de producción de la tidad subjetiva que a través de un proceso de construcción
salud con un enfoque de género, este sostiene la inequidad social, diferencia los sexos y al mismo tiempo los articula
en las relaciones entre hombres y mujeres, y coloca a uno u dentro de relaciones de poder sobre los recursos.
otro sexo en desventaja frente al otro; para corregir este Lacategoríaanalíticadegénerotienelascaracterísticas
desequilibrio y en busca de un estado de desarrollo ideal, siguientes:
en el cual las relaciones de género sean equitativas, se han
encaminado múltiples esfuerzos; no obstante, las mujeres 1. Relacional. No se refiere a mujeres y hombres de forma
están más lejos que los hombres de llegar a este estado de aislada, sino a las relaciones entre unos y otros, y a la
desarrollo equitativo y, por tanto, el foco especial sigue manera en que estas relaciones se construyen social-
siendo la mujer desde un enfoque de género. En particular, mente.
en el proceso salud-enfermedad, podríamos señalar que los 2. Jerárquica. Las diferencias que se establecen entre
hombres están en una situación de desventaja en compara- mujeres y hombres, lejos de ser neutras, tienden a atri-
ción con las mujeres y, por tanto, habría que promover in- buir mayor importancia y valía a las características y
tervenciones que busquen mejorar esta situación de des- actividades asociadas con lo masculino y a producir,
equilibrio. por ende, relaciones desiguales de poder.
Hoy en día hablar de género se ha convertido en un 3. Histórica. Se nutre de elementos mutantes en el tiempo
tema difícil para muchos por lo polémico, pero cada vez y en el espacio; por tanto, son elementos susceptibles
más resulta necesario incorporar el enfoque de género a de cambio a través de intervenciones.
las acciones de salud que desarrollamos. Para quien se 4. Contextualmente específica. Existen variaciones en el
atreve a escribir hoy sobre este tema, no resulta menos difí- interior de las relaciones de género que subrayan la
cil; sin embargo, conociendo la importancia de la integra- necesidad de incorporar la perspectiva de la diversidad
ción de estos conceptos en el arsenal de nuestro trabajo en el análisis de género.
Salud 63
Origen de las necesidades del enfoque de género en salud
Las diferencias biológicas entre hombres Las diferencias entre los roles sociales
y mujeres entrañan que desempeñan mujeres y hombres entrañan
Requerimientos fisiológicos diferentes Condiciones de riesgo diferentes

Susceptibilidades fisiológicas diferentes Acceso y control diferentes con respecto a los recur-
Resistencias o inmunidades fisiológicas diferentes sos intrafamiliares y públicos relacionados con la salud
Situaciones, condiciones o problemas de salud

Exclusivos de uno de los dos sexos
Más prevalentes entre las mujeres o entre los hombres
Que tienen consecuencias (físicas, psicológicas o sociales)
diferentes para los hombres y para las mujeres
Con factores de riesgo diferentes para mujeres y hombres
Ante los cuales las mujeres y los hombres responden de manera
diferente
Ante los cuales el sistema (institucional, familiar, comunitario)
responden de manera diferente, según se trate de hombres o
de mujeres
Veremos ahora algunas situaciones, condiciones o pro- Tabla 3.1

blemas en salud, diferentes para cada sexo, según las cate-
goríassiguientes: Enfermedad Tasa total Tasa masculina Tasa femenina
1. Situaciones, condiciones o problemas exclusivos para Asma bronquial 59,72 58,23 61,21
cada sexo: HTA 72,32 59,00 85,56
a) Mujer: embarazo, cáncer de mama, cáncer cervico- Diabetes mellitus 19,25 14,01 24,46
Insuficienciarenal 0,59 0,55 0,62
uterino, aborto, mortalidad materna.
Enfermedad cere-
b) Hombre: cáncer de próstata, hemofilia.
brovascular 3,01 2,96 3,06
2. Situaciones, condiciones o problemas (diferentes ta- Cardiopatía isquémica 16,33 14,53 18,13
sas de prevalencia): Hipercolesterolemia 3,25 2,51 3,98
a) Mujer:
- Depresión de dos a tres veces más frecuente en mu- Fuente: Dirección Nacional de Estadística.
jeres que en hombres, en todas las etapas de la vida. Tasa / 1 000 habitantes.
- Osteoporosis: ocho veces más frecuente en muje-
res que en hombres.
-Artritis.
Se evidencia que la mujer se enferma más que el hom-
-Várices.
bre, y prevalecen con más fuerza la HTA, el asma bronquial
b) Hombres: cirrosis, esquizofrenia, cáncer de próstata.
y la cardiopatía isquémica. Esta sobremorbilidad femenina
Analizaremos ahora algunos de estos aspectos relacio- está dada por dos razones:
nados con la prevalencia de enfermedades crónicas no trans-
misibles de la población cubana, en 1996, con un enfoque 1. Porque se enferman más.
de género (tabla 3.1). 2. Porque se consultan más.
Esto también está soportado por el condicionamiento SALUD FAMILIAR

de género; la sociedad admite que la mujer se lamente, se
consulte más que el hombre, pero no necesariamente esto
quiere decir que el hombre no se enferme. Roberto Álvarez Sintes
Cuando analizamos las principales causas de muerte
según el sexo, ocurridas en 1996 (tabla 3.2), encontra- Al igual que sobre el individuo y la comunidad, duran-
mos nuevamente la diabetes mellitus como una de las te muchos años las investigaciones sobre la familia estu-
causas principales de muerte en la mujer, y en los últi- vieron centradas en una tradición epidemiológica, que la
mos años se observa una nueva tendencia hacia las en-
consideraba solo en sus aspectos patogénicos, desde la pers-
fermedades cerebrovasculares, lo que podría explicarse
con la mayor prevalencia de HTA, diabetes mellitus e pectiva del contagio, de su incapacidad para combatir la
hipercolesterolemia que existe en la mujer. A esto se enfermedad o de ambas cosas, cuando en realidad al ser esta
adiciona la sobrecarga social que tiene la mujer mayor un grupo social, esa tendencia debe incluir también la di-
en los últimos 7 años. námica de los conflictos emocionales de la misma, la di-
mensión de la dicotomía del proceso
salud-enfermedad y los problemas de
Tabla 3.2 salud que generan las crisis familiares.
Llegamos al fin del siglo y del
Causa Masculino Femenino
milenio, y las personas, familias y co-
Defunción Tasa Defunción Tasa Razón de tasas munidades se han ido e irán incremen-
tando notablemente en nuestros países
Enfermedades del corazón 12 295 222,2 10 365 189,4 1,2
Tumores malignos 8 638 156,1 6 474 118,3 1,3
y también a nivel mundial. El hombre
Enfermedades cerebrovas- vive en familia, en la que nace y en la
culares 3 801 68,7 4 144 75,7 0,9 que es capaz de crear, por lo que el bien-
Accidentes 3 587 64,8 2 066 37,8 1,7 estar de las poblaciones está muy rela-
Influenza y neumonía 2 483 44,9 1 979 36,2 1,2 cionado con ella.
Enfermedades de arterias 1 781 32,2 1 731 31,6 1,0 La familia como grupo ha sido de-
yarteriolas
finida de diferentes maneras:
Diabetes mellitus 857 15,5 1 716 31,4 0,5
Suicidio 1 347 24,3 662 12,1 2,0
Bronquitis, enfisema y asma 535 9,7 492 9,0 1,1 1.La noción de hogar, como equivalen-
Cirrosishepáticayotras tedefamilia.
enfermedades crónicas 582 10,5 341 6,2 1,7 2. Conjunto de personas que viven juntas
bajo el mismo techo en forma regular.
Fuente: Anuario Estadístico. MINSAP.
3. Personas que conviven en una mis-
Tasa / 100 000 habitantes. ma unidad residencial entre las cua-
les existen lazos de dependencia y
Estas morbilidad y mortalidad demuestran que, a pesar obligaciones recíprocas y que, por lo
de contar con programas de salud, estos están dirigidos a la general, pero no siempre, están ligadas por lazos de
prevención y al diagnóstico precoz de enfermedades, lo que parentesco.
aumenta la incidencia; sin embargo, carecen del abordaje de 4. Agrupación de dos personas o más integrantes de un
losfactoresderiesgo,enespecialdelosfactoressociales. mismo núcleo particular, emparentados hasta el cuarto
El sistema de salud cubano ofrece las posibilidades, grado de consanguinidad (padres, hijos, nietos, abue-
probablemente más que en cualquier otro país del los, hermanos, tíos, sobrinos y primos) y segundo de
subcontinente, para trazar estrategias que consientan en el afinidad (esposo, suegro, yerno, hijastro y cuñado). En
abordaje de estos temas.
esta definición se destacan los vínculos consanguíneos,
de afectividad y cohabitacionales.
Para nuestro trabajo y con el propósito de alcanzar la

Bibliografía consultada salud familiar integral, es conveniente considerar familia
también lo que algunos autores llaman: persona sin fami-
El progreso de las Naciones. Unicef, 1997. lia, equivalentes familiares o núcleo censal; es decir, el nú-
Género y salud en las Américas. OPS. Publicación Científica 541, cleo constituido por la persona o grupo de personas con
1993.
OPS/OMS: Programa Regional Salud y Desarrollo de Capacitación. vínculo de parentesco o sin este, que tienen presupuesto
Mayo, 1995. común, cocinan para el conjunto, conviven de forma habi-
Violencia doméstica y salud. México, 1996. tual y ocupan una vivienda o parte de ella.
Salud 65
La Organización de Naciones Unidas (ONU), desde tras una nueva nupcia, y no están preparadas para enfrentar
1986, en el «Informe del papel de la familia en el proce- estacrisis.
so de desarrollo» señaló que: «el más básico de los con-
ceptos de la vida social es el de familia, por constituir un
fenómeno universal del que toda persona ha sido testigo
de una u otra manera, cualquiera que sea su edad.» Funciones de la familia
La consideración del papel de la familia en el proceso
salud-enfermedad y el lugar prioritario que ocupa en la Ya vimos cómo a las puertas del siglo XXI, la familia se
atención primaria de salud, se promueve a partir de la Con- diversifica más estructuralmente; sin embargo, ella tiene
ferencia de Alma Atá donde la Organización Mundial de la funciones bien específicas que le permiten alcanzar los ob-
Salud (OMS) la considera como «el primer agente interme- jetivos que le corresponden como institución social. Las
diario entre el individuo y la sociedad y la primera unidad más importantes son las siguientes:
de intervención preventiva y terapéutica».
Pero para poder organizar nuestro trabajo, encaminado 1. Satisfacer las necesidades afectivas de sus integrantes.
al logro de la salud familiar integral, es necesario desarro- 2. Compartir colectivamente los deberes y derechos in-
llar acciones de promoción, protección, recuperación y re- herentesaella.
habilitación. Por ello, preferimos utilizar como definición 3. Cumplir con el mantenimiento económico material
de familia la que la considera como un núcleo de personas de sus miembros.
que conviven bajo un mismo techo y que pueden tener o no 4. Reproducir sus miembros para la conservación de
vínculos sanguíneos afectivos. laespecie.
No existen dudas de que por medio de la genética se 5. Educar a sus hijos en los valores de la sociedad; el
transmiten algunas enfermedades y que la familia tiene amor a la propia familia, al estudio, al centro educacio-
patrones que interactúan repetidamente, los cuales regu- nal, la patria y sus símbolos, y al trabajo; en las normas
lan y modifican el comportamiento de los miembros, por de convivencia; administración y cuidado de los bie-
ello cada familia cuenta con su historia natural, que se nes; la moral y el respeto.
conforma en el tránsito por las diferentes y sucesivas eta-
pas del ciclo vital. En ella sus miembros van experimen- Después de analizar todas estas funciones, podemos
tando cambios, y por eso cada etapa de su ciclo de vida decir que la familia, como célula fundamental de la socie-
posee su propio proceso salud-enfermedad, y unas pautas dad, tiene una función educativa en la formación de las
propias y características. nuevas generaciones, es el centro de la vida en común de
No siempre el concepto de familia alude a una dimen- hombres y mujeres, entre estos, sus hijos, padres y de todos
sión homogénea; no es igual partir conceptualmente de con sus parientes. Ello nos permite afirmar que el compor-
familia como la suma de sus integrantes, que considerarla tamiento saludable hay que practicarlo desde la cuna.
como las interacciones que en ella se producen, o como el Si relacionamos las dos últimas definiciones de fami-
cumplimiento de las expectativas de cada integrante familia, las funciones que acabamos de enumerar y la teoría
liar por separado; por tanto, es cuando se divisa como un general de sistemas, vemos que ella constituye un sistema
conjunto en sí misma, que adquiere relevancia para el per- abierto con muchos subsistemas. La familia nuclear co-
sonal de salud (profesional y técnico). mienza como una díada, aislada en términos del espacio
En los últimos años, la cantidad de crisis familiares se vital y el apoyo económico, que después de cumplir su
ha ido incrementando de forma notable en nuestro país y en misión de guiar a la nueva generación en su formación
el mundo. Por ejemplo: actualmente un elevado porcentaje hacia sus papeles de adultos semejantes, se transforma de
de los cubanos se divorcia; y en países de América Latina nuevo en otra díada.
como Colombia, según las estadísticas del Instituto Colom- Esta agrupación de individuos bajo un mismo techo es
biano de Bienestar Familiar y Profamilia de las 30 000 pare- la institución que se ha desarrollado sistemáticamente en
jas que se casaron en 1996, el 33 %, es decir 10 000 ya se todos los regímenes sociales, y es idónea para desarrollar,
separaron; cifra que aumentó considerablemente si se tiene entre otras, las acciones siguientes:
en cuenta que en los últimos 10 años, el 27,8 % de quienes
contrajeron nupcias ya no están casados. La consecuencia 1. Facilitar el medio social para el progreso y el senti-
de esto es el surgimiento de una gran cantidad y dispersión miento de sus integrantes.
de los grupos familiares (familia monoparental o 2. Ejercer la acción socializadora de los niños y jóve-
uniparental). Esto afecta el movimiento y las funciones de nes, por lo cual fomenta en ellos hábitos, costumbres
la familia, ya que la mayoría de ellas tiende a desaparecer yvalores.
Es el agente intermediario por excelencia entre el hom- esto la hace constituir una unidad estructural y funcional, y
bre y su medio social. Es una de las instituciones sociales una de sus tareas más importantes es controlar las transicio-
más antiguas y fuertes. Sus miembros comparten rasgos nes o crisis evolutivas de la misma. Estas crisis evolutivas
genéticos, ambiente, actitudes generales y estilos de vida. se consideran, asimismo, como una sucesión de separacio-
Es una sociedad en miniatura, en la cual se adquieren nes que todos los miembros de la familia deben aprender a
hábitos de conducta social que pueden persistir durante controlar; como ejemplo de ello tenemos: el matrimonio o
el nacimiento del primer hijo en la etapa de formación, el
toda la vida.
cese de la tutela en la etapa de extensión, la jubilación o el
Es un pequeño grupo al cual se aplica la dinámica de
rol de abuelos en la etapa de contracción y el rol de viudez
los pequeños grupos, pero es también uno muy especial, ya
en la etapa de disolución, entre otras.
que tiene continuidad histórica y está formado de manera
En los últimos años ha existido gran interés en relacio-
natural.
nar el rol de la familia con sus integrantes, ya que en la
Por ser una unidad social primaria universal, ocupa
actualidad está plenamente demostrado que las condicio-
una posición central para la comprensión de la salud y la
nes del proceso salud-enfermedad de cada uno de sus miem-
enfermedad.
bros influye sobre la familia y viceversa.
Todo esto hace que se analice la concepción de la fami-
Sin embargo, en la literatura contemporánea se habla
lia como grupo y su función mediatizadora del proceso sa-
casi siempre de lo que las personas aportan a la familia y no
lud-enfermedad en cuatro momentos:
lo suficiente de lo que la familia aporta o puede aportar a
sus integrantes. La persona tiene necesidades psicológicas,
1. Mantenimiento de la salud. Garantiza la satisfacción
el afecto es una de las mayores, y la familia debe satisfa-
de las necesidades materiales y espirituales de sus miem-
cerlas.
bros (momento económico). Tiende a buscar la satis-
El primer ambiente social de todos los seres humanos
facción de las necesidades afectivas, lo que propicia el
es la familia. En consecuencia, ella es una institución
desarrollo de una personalidad sana.
sociocultural importante, base de la sociedad y un lazo
Es un espacio de aprendizaje de conocimientos de sa-
entre las generaciones, por lo que se debe preparar para
lud como son los hábitos higiénicos y nutricionales, el
proporcionar a sus integrantes un terreno protegido contra
autocuidado, la utilización de servicios preventivos, los
las enfermedades y otros daños a la salud y, más que eso,
determinantes psicológicos del proceso salud-enferme-
contra todo lo que atente contra ella, para que como unidad
dad como la autorregulación, la autovaloración y la toma
pueda ser saludable.
de decisiones, así como las conductas protectoras de la El abordaje de la familia como institución constituye
salud. Es un amortiguador de estrés. una tarea de insoslayable valor y deber para todos los médi-
2. Producción y desencadenamiento de la enfermedad. cos generales integrales. La misma ha significado siempre
Se considera al enfermo como depositario de ansiedad una fuente primaria en lo que se refiere a la atención sanita-
familiar, lo que refuerza su rol de enfermo. Se estima que ria. Sin embargo, no es hasta hace relativamente poco tiem-
un mal funcionamiento familiar puede provocar emocio- po, que la literatura científica le confiere importancia y
nes negativas en sus miembros que conducen a una atención como factor prioritario en cuanto a su relación
depresión inmunológica por estrés, lo que propicia la directa con el proceso salud-enfermedad y ha comenzado a
aparición de la enfermedad. reconocerse su importancia, así como las funciones y roles
3. Proceso de curación. La familia influye en: que ella pudiera desempeñar.
a) Las conductas de autocuidado por creencias de sa- La especialización en medicina general integral, con
luddelapropiafamilia. su concepción actual, implica un salto cualitativo en la
b) La toma de decisiones ante problemas de salud. atención médica a la población, pues desarrolla la atención
c) La adherencia terapéutica. del proceso salud-enfermedad con un enfoque familiar, lo
d) El sistema de apoyo. cual posibilitará un conocimiento de la dinámica y caracte-
4. Rehabilitación. La familia favorece el proceso de adapta- rísticasdeestegrupo.
ción a la discapacidad o no y cubre la pérdida de funcio- Abogamos por un enfoque integral, cuya esencia está
nes de autonomía, validismo, economía y sociales. dada por considerar la unidad de los aspectos preventivos
con los curativos, lo biológico, lo psicológico y lo so-
Entre las interacciones de sus miembros y la depen- cial, así como las condiciones del ambiente físico que
dencia mutua que pueda existir entre ellos, la familia fun- están en interacción con el individuo y su colectividad.
ciona como un todo. Los factores que influyen en uno de Se trata, por tanto, de incorporar a la población a los
sus miembros afectan a los demás en mayor o menor grado, círculos de embarazadas, pioneros (niños), adolescentes
Salud 67
y ancianos; disminuir los factores de riesgo, prevenir Primero vamos a definir lo que es salud en la persona,
los mal llamados accidentes; elevar los niveles de luego seguiremos con el ambiente microsocial (familiar) y
finalmente el macrosocial (comunitario).
inmunización, higiene mental, nutrición, sexualidad, plani-
Al profundizar en el estudio de las definiciones de sa-
ficación familiar, maternidad sin riesgos y educación lud en cualquier literatura moderna, parecen vinculadas a
sanitaria,entreotros. conceptos como los de belleza y felicidad, que durante
La socialización es un elemento importante; la familia siglos los filósofos hantratado de definir.
es un microsistema social que está inmerso en el gran siste- La mayoría de las personas, y por tanto familias y co-
ma que es la sociedad, y pudiéramos decir que la sociedad munidades, creen comprender lo que es salud, pero les re-
está formada por órganos que son las familias y estas por sulta difícil expresarlo. Al preguntarles, seguramente ten-
células que son las personas que las componen. Se pone de dremos una respuesta enmarcada desde lo más simple, como
manifiesto que es a través de la familia que la persona que por ejemplo: salud es estar sano o salud es no estar enfermo
perdió la socialización, entra en contacto con la sociedad y (tienden a decir lo que no es salud) hasta las definiciones
más complejas, como la que presentamos a continuación.
una de sus funciones, en este caso, es hacer que ese indivi-
En la Constitución de la OMS esta se define como el
duo se relacione con los demás grupos sociales: círculos de perfectoestadodebienestarfísico,mental,socialyreciente-
salud (ya mencionados), vecinos, familiares, etc. mente espiritual, y no solo a la ausencia de enfermedades. Se
Alguien pudiera pensar erróneamente que si cada uno afirma, también, que el goce del grado máximo de la misma
de los integrantes de una familia de manera aislada disfruta que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de
de bienestar biológico, psicológico y social, o no presenta todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología
enfermedad, la familia es saludable. Este enfoque política, o condición económica o social. Es
se centra en el individuo más que en el grupo poco probable que se disienta de esa afirma-
ción, pese a que implica la existencia de grados
social; es necesario ver la familia en su conjun-
diversos de salud. Esta definición aunque
to, ver la interacción del individuo con el medio «amplia», proclamó su carácter humano y
y viceversa. No podemos olvidar que en medici- aunque expresa un ideal más que un obje-
na no se puede romper el equilibrio de la salud. tivo alcanzable, la hace valer como una enti-
dad conceptual positiva y elimina mencio-
narla en forma negativa.
Esto ha generado entendimientos y
La familia y la salud usos extraños de la palabra salud; cuando se
habla de salud mental muchos piensan en cen-
tros de salud y en enfermedades. La salud
La familia es un conjunto (grupo) compuesto bucodental se mide, con frecuencia, en función
por elementos (miembros del grupo familiar) que del número de dientes cariados, perdidos u
se encuentran en una dinámica acción particular, obturados. La salud ambiental trata
donde lo que ocurre a una persona afecta a toda la principalmente del establecimiento de límites
familia, y a su vez la familia como sistema influye coercitivos a ciertos factores que pueden pro-
vocar enfermedades. La salud familiar se
sobrelapersonaylasociedad,yviceversa(fig.3.1).
refiere a la salud de la familia sin considerar a
Por tanto, a la hora de abordar la salud debe-
sus miembros, a la comunidad y al ambiente,
mos hacerlo en tres niveles: en el cual estos (sus integrantes) se gestan,
nacen, crecen, desarrollan, envejecen y
1. Macrosocial o comunitario. En él la finalmente mueren.
relación sería entre la formación La posibilidad de utilizar los criterios de
socioeconómica como un todo y el estado salud mental, bucodental, ambiental y familiar
de salud de la población en general. (enunciados anteriormente) radica en un as-
2. Microsocial o familiar. Se establece una pecto fundamental: representan facetas nega-
relación entre el modo y las condiciones de tivas de un problema, bien lejos de los matices
positivos que debe representar la salud como
vida de determinado grupo, y el estado de
concepto para cualquier persona, familia o co-
salud de ese grupo. munidad.
3. Individual o personal. La relación aparece No hay dudas de que estos términos pue-
entre el estilo de vida, las condiciones y el den ser utilizados como medida de salud, pero
estado de salud individual. definitivamente no deben ser utilizados como
concepto.
¿Cómo la persona puede sistémico es generadora del proceso salud enfermedad, ya

que en ella se forman las normas y valores que resultan
ser saludable? determinantes en el mismo.
La familia aporta con sus características y regularida-
La salud es el equilibrio entre el hombre y su ambiente; des internas toda una riqueza de contenido al proceso sa-
si nos referimos a la de grupos específicos (gestantes, niños lud-enfermedad, y lo hace muy específico para cada una de
y ancianos) estos factores del medio tienen una importancia acuerdo con sus normas, valores, modelos cognitivos de
aún más relevante, pues en ellos son más evidentes las in- salud, funcionamiento familiar y modo de vida.
fluencias de los factores externos, ya que en estas condicio- La familia funciona como un sistema que facilita la vida
nes o en estas edades las personas son más susceptibles, de sus miembros, los pone en contacto y les permite adap-
por lo que se benefician o perjudican, de manera más evitarse y confrontar puntos de vista, aunque sus aspiracio-
dente, de las acciones de la familia a la que pertenecen. Para nes, aptitudes y potencialidades no sean idénticas.
que una persona se sienta saludable debe tener autonomía, El tercer círculo establece la relación entre la persona y
dignidad, y responsabilidad en su familia y en la comunidad. la comunidad, y se valora su integración a esta, sus funcio-
La salud depende de dos grandes grupos de factores nes sociales, la ayuda recibida de la sociedad y los aportes
fundamentales: el primero corresponde a los constituciona- brindados.
les o genéticos, que marcan al ser humano, desde el naci- De este modo, en el proceso salud-enfermedad se da la
miento; el otro grupo está dado por los medios ambientales, unidad biológica, psicológica y social, y en el mismo, la per-
los cuales, además, ejercen su influencia en los genéticos o sona debe asumir una actitud activa al recibir las influencias
constitucionales. del medio ambiente, así se convierte en gestor social de su
Está demostrado que en las determinantes del estado propia salud.
de salud de las personas, solo el 10 % depende de los servi- Actualmente, la salud familiar integral es difícil de al-
cios de atención médica. Por ello se hace necesaria una canzar en la mayor parte de los países. A las puertas del
reorientación del concepto de salud, y se impone convencer siglo XXI, millones de personas, familias y comunidades en
a las personas, familias y comunidad de que el enfoque co- nuestra América carecen de las mínimas posibilidades de
rrecto es el que se basa en la salud positiva. Habría que acceso a los programas y servicios de atención primaria.
procurar, con empeño, concientizar a toda la población de la Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986 a
necesidad de la responsabilidad personal en cuestiones de partir de que la OMS afirmara que «la salud es un hecho que
salud. determina y está determinado por el funcionamiento efecti-
vo de la familia como unidad biopsicosocial en el contexto
de una sociedad dada».
El término salud familiar comienza a emplearse, con fre-
cuencia, al estudiar el proceso salud-enfermedad en la fami-
Comentarios sobre salud lia, pero ha constituido un elemento polémico en su defini-
ción y operacionalización, así como en la determinación de
La definición de la OMS implica que un inválido no los factores que la componen.
puede estar sano, cosa de la que sería difícil convencer a los Consideramos que un intento de acercamiento a la sa-
participantes en los Juegos Paralímpicos. lud familiar lo constituyen los estudios de N. Horwitz y co-
Una persona desarrolla su vida en tres círculos íntima- laboradores, quienes concluyeron que es una síntesis dife-
mente ligados entre sí, y su integración a partir de la misma rentealasaludindividual,queestáreferidaalaincidenciay
depende de sus capacidades funcionales, físicas, mentales prevalencia de enfermedades, y que al parecer su definición
ysociales. se acerca a la de buena función familiar.
El primer círculo (interior) corresponde a la propia per- La OMS plantea que la salud de la familia se evalúa a
sona, su capacidad de atender su higiene, vestirse, alimen- partir de la capacidad de cumplir sus funciones, adaptarse y
tarse, medicarse, etc., responde al nivel mínimo de atención. superar las crisis con sus propios recursos.
El segundo círculo (relacionado con su microambiente, Ortiz (1997) la define como «la salud del conjunto de los
lafamilia)determinalasrelacionesexistentesentresusmiem- miembros de la familia en términos de funcionamiento efecti-
bros; se establece una relación de interconexión en torno a vodelamisma,enladinámicainternarelacional,enelcumpli-
una finalidad, donde cada miembro se desarrolla con sus miento de las funciones para el desarrollo de los integrantes y
propias características y motivaciones en función del con- en la capacidad de enfrentar los cambios del medio social y
junto de reglas, normas y valores que establece la familia, la delpropiogrupo,propiciandoelcrecimientoydesarrolloindi-
ayuda recibida y los aportes brindados. De esta manera, un vidual según las exigencias de cada etapa de la vida».
miembro de este grupo es un sistema que está subordinado Pérez E. (1997) plantea que la salud familiar «no es la
al de la familia como esta a la sociedad. Pues como grupo suma de la salud individual, no es estática, es el resultado
Salud 69
del equilibrio armónico de sus tres componentes: la salud que afectan su comportamiento y su autopercepción, la fa-
(incidencia y prevalencia), los factores socioeconómicos y milia y los contactos sociales que le sirven de apoyo, la
culturales y el funcionamiento familiar (como expresión de la identificación con grupos étnicos o religiosos, organizacio-
capacidad de la familia para optimizar sus recursos y dismi- nes políticas o de masas que le brindan apoyo social, y el
nuir su vulnerabilidad a los diferentes eventos vitales). La efecto del crecimiento poblacional sobre la sociedad y la
salud familiar adquiere un carácter específico para cada fa- salud, como determinantes de bienestar.
milia, aunque refleje regularidades generales». La familia constituye un grupo insustituible y las perso-
El elemento común en todas las definiciones es el refe- nas deben permanecer en ella el mayor tiempo posible, pues
rido al aspecto de la familia como sistema y el elemento diná- desvincularlas de su medio constituye un factor de alto ries-
mico relacional entre sus miembros, así como el considerar la gosocial.
salud familiar como algo diferente a la suma de la de cada La atención a la familia presupone atenderla en forma
uno de sus miembros. continuada y a lo largo del tiempo, ya sea resolviendo pro-
Algunos autores llegan a considerar el funcionamiento blemas o bien propiciando acciones de prevención y promo-
familiar como medida unitaria de salud. Pero la existencia de ción, utilizando junto a los recursos de la atención médica
un paradigma amplio, resultado de la misma concepción del tradicional, los correspondientes a la dinámica familiar y a
hombre, la interrelación de los factores biológicos, psicoló- las interacciones humanas.
gicos y socioeconómicos; y el considerar la medicina como El médico general integral debe considerar todos los
una ciencia social, evidencian que el diagnóstico de los es- factores, sean estos de orden genético, ambiental, ocupa-
tados de salud familiar y la medición del funcionamiento cional o social, capaces de repercutir en la salud de la perso-
familiar se complementan. na, su familia y la comunidad.
No basta con que las definiciones existentes hayan
sido útiles en el pasado. Una razón por la que se ha des-
atendido el enfoque integral de la definición de salud fami-
liar integral, y valga la redundancia, es que los profesiona- Estrategias de salud familiar
les con más experiencia se han resistido a discutirlo a fon-
do, y a aceptar su interdependencia con la comunidad y el
ambiente.
Las funciones vitales que ejerce la familia en términos El crecimiento, desarrollo y envejecimiento del hombre
de ayuda sobrepasan la aportada por cualquier organiza- dependen de la intervención de ciertos factores biológicos,
ción formal; sin embargo seguir suponiendo que la misma psicológicos y sociales; dentro de estos son importantes
puede cubrir a plenitud todas las necesidades de sus inte- los del medio familiar. Las malas condiciones de la vivienda,
grantes, es prácticamente imposible. el hacinamiento, la alimentación insuficiente y la falta de
Si el equipo de salud conoce la familia de su objeto, que instrucción, afectan a todos los miembros de la familia que
a la vez es sujeto, y maneja los aspectos relacionados con el tienen en común ciertas formas de comportamiento. Es lógi-
funcionamientofamiliar(ladinámica),elloleposibilitará,desco, pues, considerar un conjunto y abordar los problemas
de una perspectiva biosocial mucho más amplia, correlacionar de salud en el marco de la atención primaria misma. Consiste
sus datos con el correspondiente saldo de una mayor rique- en trazar una estrategia que implique orientar en forma coor-
zapara: dinada programas de acción de distintas áreas, que a su vez
contribuyan a generar políticas, recursos, y actitudes para la
1. La descripción de su cuadro de salud. atención y servicios a las personas, familias y comunidades;
2. El enfoque integral de sus pacientes. son prioritarios, entre los mismos, mantener un óptimo esta-
3. El diagnóstico causal. do de salubridad.
4. El abordaje psicoterapéutico y terapéutico en caso ne- Le corresponde al equipo de salud: estimular; propo-
cesario. ner; diagnosticar; planificar; programar; ejecutar; evaluar;
reprogramar;crear;orientar;jerarquizarycapacitaralasper-
sonas, familias y comunidades para llevar adelante alternati-
vas de acciones concretas y viables, donde todos los miem-
bros puedan participar directamente junto con los servicios
Persona-familia-sociedad y las comunidades en la estrategia de atención primaria de la
salud, organizando, discutiendo y promoviendo el uso ade-
Al estudiar las interacciones persona-familia-sociedad, cuado de los medios científicos, técnicos, humanos y de
deberán tenerse en cuenta los factores siguientes: el impac- comunicación social para la educación en salud y el control,
to individual de la distribución del ingreso del país, el am- tratamiento, recuperación y prevención, como una dimen-
biente sociocultural y psicológico donde vive, los cambios sión más del proyecto global de calidad de vida.
Familia sana y familia con problemas estado de sanidad satisfactorio, expresado en el desarrollo
y el bienestar familiar, y localizar aquellos aspectos que
de salud conspiran contra esto, ya que el propósito principal de la
atención primaria es la promoción de un óptimo estado de
Hagamos ahora, algunas reflexiones sobre familia sana salud poblacional e individual.
y familia con problemas de salud.
Es preciso distinguir entre salud de los miembros de
unafamiliaysaludfamiliar;laprimeraserefierealainciden-
cia y prevalencia de enfermedades en una familia dada, en Principios básicos de promoción
tanto la segunda se refiere al funcionamiento de la familia de salud y prevención de enfermedades
como un todo, como una unidad; la salud de una familia
rebasa la suma de sus partes. y otros daños a la salud familiar
El funcionamiento del grupo familiar es un elemento
dinámico que puede ejercer influencia en la preservación de No es lo mismo promoción que prevención, aunque
la salud o en la aparición de enfermedades y otros daños. tienen puntos en contacto. Estos aspectos son relativa-
Al nivel familiar le corresponde brindar afectividad, mente recientes; si usted lee libros de familia, medicina y
convivencia, respeto y tolerancia. Si no existe satisfacción salud pública, solo en algunos muy actualizados se alude
de las necesidades afectivas de las personas, no podrá ha- a la promoción.
bersaludfamiliar. Este concepto tiene que ver con muchos factores, por
Elnivelfamiliardeberescatarohacervalerlasaludcomo ejemplo: cultura, deporte, recreación, salud pública y co-
entidad positiva, y que sus miembros y la sociedad estén munales, entre otros; por tanto, podemos afirmar que es
convencidos con este enfoque; todos los sectores relacio- intersectorial, ya que no compete solo a los profesionales y
nados con la salud se enriquecen, al estar en disposición de técnicos de la sanidad. La promoción es más que educación
comprender mucho más la manera en que esta se pierde y se para la salud, es más que cambio de estilo de vida, pues
presenta la enfermedad, los mecanismos que se desencade- implica condiciones supraindividuales que condicionan el
nan o que pueden contribuir a desencadenar la dolencia. comportamiento. De esta forma, el personal de salubridad
De hecho, el diagnóstico puede situarse en cualquier formará parte de un equipo social y no será el único respon-
nivel: el órgano, la familia o la comunidad. Todo depende de sable de modificar comportamientos. Su papel es de asesor
en cuál categoría se insertan las mayores complicaciones. en propiciar soluciones y crear escenarios propicios, que
El abordaje de la familia permite atender a la persona generalmente serán más sociales que médicos.
no aisladamente, sino por el contrario, como médicos ge- Este tema toma auge en las últimas 3 ó 4 décadas de
nerales integrales nos interesamos tanto por la persona este siglo. La Primera Conferencia Internacional sobre Pro-
como por su familia, por el medio en el cual se gestó, crece, moción de la Salud, celebrada en Ottawa (Canadá) en no-
se desarrolla, envejece y donde finalmente va a morir; todo viembre de 1986, emitió la Carta de Ottawa para la promo-
ello en beneficio de la persona, su familia, la comunidad y ción de salud, y le señaló, como propósito, proporcionar a
toda la sociedad. los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y
Cualquier contacto con los integrantes de la familia debe ejercer un mayor control sobre la misma.
encaminarse no solo a descubrir enfermedades físicas, sino Como podemos darnos cuenta, la promoción de salud
también a valorar aspectos de la adaptación social y psico- es la base para lograr mantenerla o recuperarla, tanto en las
lógica que puedan necesitar intervención terapéutica. De personas como en las familias y las comunidades; se puede
esta manera, demostramos a la familia que nuestro interés afirmar que propicia un mayor desarrollo social y ganancia
por ella va más allá, que abarca todos los temas relacionados en salud, obtenidos por las personas en su vida cotidiana.
con la sanidad.
El diagnóstico de cualquier problema de salud parte de
la concepción de la familia como un sistema, que la hace ser
uno de los niveles de determinación en el proceso salud- Salud familiar: ¿ familia saludable
enfermedad. Esta concepción lleva implícito ver a la familia
como un todo, donde se establecen interrelaciones dinámi- o familia por la salud?
cas y cambiantes con otros sistemas (sociedad y entorno) y
entre los subsistemas que la componen. Es por esto que se Nuestro objetivo final es que la familia sea saludable y
considera influido y con capacidad de influir en el resto de para ello nuestra misión es lograr que esté por la salud.
los elementos, al brindar la posibilidad de un análisis Pensamos que para ser una familia saludable no es im-
multifactorial y multicausal de los problemas de salubridad. prescindible que todos sus integrantes no presenten pro-
El diagnóstico de la salud familiar tiene como objetivo blemas de salud. Si todos sus miembros están por la salud,
fundamental identificar los elementos que proporcionan un de hecho ya pudiéramos considerarla como saludable.
Salud 71
Una familia por la salud será aquella cuyos integran- dades y detectar su avance. La participación consciente se
tes hagan saber su decisión a la unidad de medicina fami- caracterizapor:
liar o atención primaria; esta decisión debe aparecer refle-
jada en su historia de salud familiar y comprometerse, de 1. Conocimiento interno de los problemas.
hecho, al cumplimiento de las medidas que faciliten la pro- 2. Identificación de las necesidades percibidas.
moción, prevención, recuperación y rehabilitación para al- 3. Acción intencional para satisfacer las necesidades.
canzar lo que es realmente la sanidad. 4. Resolver problemas.
Sin embargo, en la elaboración de una definición y
requisitos de familia por la salud debieran participar no Pero para que el resultado de ambas participaciones sea
solo los trabajadores de la sanidad, sino también otros inte- efectivo, es necesario comprender qué se entiende por co-
lectuales, la familia y, por supuesto, la comunidad. munidad.
Pudieran ser útiles para los gobiernos, las sugerencias
siguientes:
1.Desarrollarlamedicinafamiliar. ¿Qué es una comunidad?

2. Elaborar una política de salud, sobre la base de una
familia de tres generaciones.
Es el territorio geográfico (parámetro geográfico), con
3. Incrementar la capacidad de la familia para asistir a sus
una población determinada (parámetro demográfico); con
miembros.
los mismos ideales, hábitos y costumbres (parámetro cultu-
4. Que el papel esencial que desempeña o debe desempe-
ral), cuyo cuarto parámetro está dado por el poder interno
ñar la familia en favor de sus integrantes no exima a las
para tomar parte activa en las decisiones, en la solución de
autoridades públicas de su deber de garantizar las me-
sus problemas y por la satisfacción de las necesidades de la
didas para que disfruten una vida saludable y digna.
población (parámetro social).
En un intento por acercarnos a una familia por la salud,
en el Segundo Congreso Latinoamericano de Familia.
«Familia siglo XXI» (1998) se realizó una propuesta de
requisitos. Toda familia que aspire a serlo debe esforzar- ¿Qué es una comunidad saludable?
se por tener:
Una comunidad comenzará a ser saludable, cuando sus
1. Situación higiénica limpia y estable.
organizaciones legales y sus ciudadanos adquieran el com-
2. Entorno físico sin riesgos de accidente.
promiso e inicien el proceso de mejorar continuamente las
3. Cohesión en pro de la salud.
condiciones de salud y bienestar de todos sus habitantes.
4. Alto grado de participación en las acciones y decisio-
Una comunidad saludable será aquella cuya adminis-
nes que afecten su salud.
tración apoya la decisión, y elabora una propuesta de cómo
5. Mejoramiento de sus necesidades básicas.
obtener que las organizaciones sociales y las instituciones
6. Vinculación a un servicio de medicina familiar o de
locales intervengan para acordar metas de bienestar, proce-
atención primaria de la salud con enfoque familiar.
dimientos y responsabilidades para alcanzarlas.
7. Equilibrio entre las fuerzas morfogenéticas y morfoes-
Este concepto se refiere a que las personas, las familias
táticas.
y la localidad están conscientes de la salud y se esfuerzan
por mejorarla.
Con ello aspiramos a que toda la familia esté conscien-
te de su estado sanitario y se esfuerce por mejorarlo.
En un intento por fortalecer la estrategia de sanidad,
surge el movimiento de comunidades saludables.
¿CÓMO LO HACE?
No se podrá alcanzar salud familiar sin participación
social y comunitaria. La primera se refiere a los procesos
sociales a través de los cuales los grupos: comunidad, orga- Identificando los principales problemas, establecien-
nizaciones, instituciones y sectores (actores sociales a todo prioridades y desarrollando un plan de acción para
dos los niveles) dentro de una zona geográfica determinada solucionarlas.
intervienen en la identificación de las cuestiones sanitarias Otro elemento importante es la conciencia a desarro-
u otros problemas afines y se unen en una alianza para llar en los grupos poblacionales; la solución a sus proble-
diseñar, probar y poner en práctica las soluciones. La se- mas sanitarios no puede ser impuesta desde afuera. Las per-
gunda se refiere a las acciones individuales, familiares y de sonas, familias y la comunidad tienen que hacer conciencia
la comunidad para promover la salud, prevenir las enferme- del o de los problemas y tomarlos en sentido positivo.
Para lograr familias sanas es necesario reorientar los El bienestar personal se relaciona sobremanera con el
servicios de salud hacia la atención primaria; esto no pre- funcionamiento y dinámica de su familia; esta puede pro-
supone ignorar la tecnología, pero la mayor parte de los ducir un impacto en la salud de la persona, y este impacto
problemas de salud de las personas, familias y la comuni- de lo que menos depende es de recursos materiales de la
dad se resuelve en la atención primaria sin grandes sociedad y sí de aspectos educativos. Un programa de
«aparatajes». acción para mejorar el bienestar y la calidad de vida de las
La familia, la comunidad y la sociedad tampoco pueden personas no sería eficaz si no incluye como elemento im-
olvidar a los discapacitados o frágiles; hay que prepararlas, portante su integración al entorno familiar y comunitario,
educarlas y asesorarlas para atender a las personas con es- ya que la familia constituye el pilar fundamental de la vida
tas limitaciones; y esta es también una manera de lograr y es en la comunidad donde ocurre la mayor parte de los
salud personal, familiar y comunitaria. sucesos que repercuten sobre la salud de la población, y
Las personas que piensan que sus problemas pueden es en este nivel donde deben brindarse las soluciones a
constituir una carga para otros pierden su autoestima, se de- los problemas principales.
primen con facilidad y se afecta su satisfacción por la vida. Este es el papel que les corresponde desarrollar a las
La estrategia de salud familiar integral consiste en con- comunidades, familias y personas como ámbito propicio para
tinuar avanzando por el camino trazado en la Conferencia de la promoción de salud y prevención de enfermedades y otros
Alma Atá para el fortalecimiento de la atención primaria de daños a la misma, así como al mejoramiento de la calidad de
salud, la Carta de Ottawa y la Declaración de México relacio- vida personal con el concurso y apoyo de todos los secto-
nadas con la promoción. res de la sociedad.
El análisis integral de la salud del individuo, familia y Las personas necesitan afecto, si logramos canalizarlo
comunidad (análisis de la situación de salud); la identifica- en las familias y comunidades, de seguro ellas mostrarán los
ción de necesidades y prioridades; la coordinación de re- primeros signos de bienestar. Si esto se logra, se habrá obte-
cursos disponibles intra y extra sectoriales; y la planifica- nido, sin duda alguna, una contribución importante para
ción, ejecución de acciones y evaluación de los resultados alcanzar nuestra meta de una óptima salud para todos.
apuntan a ser la estrategia adecuada esencial para desarro-
llarlasaludfamiliarintegral.
Como podemos darnos cuenta, para lograrla son nece-
sarias las acciones individuales, familiares y comunitarias. La familia como grupo social
No se trata de solicitar la colaboración pasiva de la familia y
la comunidad en forma esporádica para la solución de un
determinado problema de salud, de lo que se trata es de rom- La familia tiene, como rasgo distintivo de otros ti-
per con su enfoque unilateral, con el propósito de lograr que pos de grupos sociales, su desarrollo regular, el cual
la familia y la comunidad sean objeto y sujeto de esta salud. puede dividirse en determinadas fases, y de ellas el tra-
La persona es un ser social y la salud no puede experi- bajador de la salud familiar integral, fuese cual fuese su
mentarse solo en el ámbito individual, también hay que lo- profesión, debe tener un conocimiento pleno y dominar
grarla a nivel familiar y comunitario; sin salud comunitaria todas sus características para determinar la conducta que
rara vez se alcanzará la familiar y sin la familiar no habrá se debe seguir.
Las personas, la familia y la comunidad deben ser consi-
jamásla individual.
deradas como una unidad dialéctica, interrelacionadas entre
La sanidad es una responsabilidad de todos y no solo
sí en el pensamiento y en la acción. Si enfocamos a la perso-
de nuestro sector; tanto la persona como su familia, comuni- na aisladamente, desligada de la familia a que pertenece y a
dad, sociedad, y el Estado tienen igual responsabilidad en la comunidad en que vive, no estamos propiciando una
su mantenimiento y recuperación. salud familiar integral. Si consideramos la familia indepen-
Pero al constituir la familia un eslabón importante en la dientemente de la comunidad en que vive, no estamos de-
sociedad, por ser el contexto en que se desenvuelve la sarrollando una salud familiar integral. Si estudiamos
mayor parte del tiempo de la vida del hombre, hace de tras- la comunidad sin tener en cuenta las familias ni las perso-
cendental valor el estudio de las situaciones que pudieran nas, no estamos desarrollando una salud familiar integral.
ocasionar problemas de salud en la familia, lo cual consti- Lo racional es pensar, y actuar con los problemas de salud y
tuye un elemento fundamental para su preservación o re- proyectarlos a la familia y la comunidad. Lo racional es consi-
cuperación en la persona, familia y comunidad (salud fami- derar la solución de los problemas de salud de las personas, la
liarintegral). familia y la comunidad con un enfoque integral.
Salud 73
La familia como objeto de cuidado lograr resultados positivos con un movimiento de fami-
liasporlasalud.
en salud
Es importante y vale la pena recalcar lo siguiente:

1. Que para promover salud, prevenir enfermedades y re-
cuperar la sanidad de las personas es necesario
Álvarez Sintes, R. Familia y Salud. Conferencia dictada en el Segundo
involucrarse en los problemas de ellas, sus familias y la
Congreso Latinoamericano de Familia. «Familia siglo XXI». Hacia
comunidad con un enfoque integral en todas sus di- la convergencia entre el pensamiento y la acción. Memorias.
mensiones. Medellín, Colombia, 1998.
2. Las acciones se dirigen a la familia como tal, pero sin . Promoción de Salud: Un Reto. COMEDI, Ed. Patria, Colombia,
olvidar las acciones específicas a desarrollar en cada 1996.
. Familia, Salud y Vejez. Conferencia dictada en el Segundo Congre-
una de las personas de manera particular. so Nacional de Gerentología. Memorias. Medellín, Colombia, Me-
3.Saludfamiliarintegralnoquieredecirsaludexclusivaen morias, agosto, 1997.
la familia, ni que las acciones de salud se restrinjan ex- . Salud y Vejez. Conferencia dictada en el VI Seminario Internacio-
clusivamente a ella. Todo lo contrario, se reconocen los nal de Atención Primaria de Salud. MINSAP, OMS/OPS, FNUAP,
UNICEF, SOCUMEFA. Ciudad de La Habana, noviembre, 1997.
factores socioculturales que determinan el bienestar y
Álvarez Sintes, R y Alonso Díaz, G. Medicina Familiar en Cuba.
se hace énfasis en el hecho de que la mayoría de las México, 1998.
intervenciones se hacen con la persona. Álvarez Sintes, R y Bertrán Marín, O. Círculo de Pioneros en Salud.
4. Ante situaciones de crisis, la familia dispone de recur- Consultorio Médico de Familia Manguito del Guaso. Guantánamo.
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gión, comunidad, familia y persona debe implementar la atención primaria del proceso salud-enfermedad. Policlínico
Antonio Maceo, 1997: 1-12.
un sistema para mantener o recuperar la salud. La clave Quevedo Hernández, N. La Crisis de la Familia en Colombia. El Es-
para cambiar está en pensar creativamente. Se pueden pectador, 7 sep., 1997, 5A.
La reacción del huésped ante la agresión depende del

Determinaciones genéticas. momento en que esta tenga lugar. De acuerdo con el deno-
Enfermedad prenatal minado período crítico de cada órgano y tejido la vulnerabi-
lidad de estos será variable. El momento vulnerable crítico
para un determinado sistema coincide con la máxima intensi-
Zoila Medina Góndrez dad de síntesis de ADN. Estas características delimitan los
aspectos siguientes:
Concepto 1. Crecimiento y desarrollo.

2. Nutrición del producto de la concepción.
3. Respuesta a la agresión.
Malformaciones congénitas. Son un defecto 4. Manifestaciones patológicas.
morfológico primario. Se originan durante el proceso
organogenético fundamentalmente. Poseen una represen- El esquema de Moore, sobre los estadios críticos del
tatividad importante. Condicionan una enfermedad secun- desarrollo, evidencia el factor crono-especificidad, que hace
daria a la malformación durante la vida posnatal en muchos más importante el momento en el que se produce la agresión
casos. Pueden ser definidas como toda anomalía estructural al producto, que la propia naturaleza del factor causal.
presente en el momento del nacimiento, macroscópica o Período de blástula. Está definido morfológicamente
microscópica, interna o externa. Ejemplo: labio leporino, por la formación de las tres hojas blastodérmicas. La nutri-
cardiopatías congénitas, etc. ción se realiza por difusión. La reacción a la agresión en el
Deformación congénita. Alteración en la forma, la es- producto se traduce en forma de desplazamiento de masa o
tructura o ambas de una parte normalmente formada con regulación. La expresión clínica es la muerte del producto
anterioridad. Ejemplo: tortícolis. o la aparición de monstruosidades, pues durante las dos
Anomalía congénita. Malformación, junto con las con- primeras semanas del período de blástula esta no es suscep-
siguientes alteraciones morfológicas derivadas. tible a los agentes teratogénicos en orden de producir mal-
Síndrome de malformación. Cuadro reconocido de malformaciones. Una vez superado dicho momento, se inicia
formaciones que obedecen presumiblemente a una misma una etapa crítica de producción de malformaciones.
causa y por lo habitual no se interpreta
como consecuencia de un simple error Cuadro 3.1
localizado en la morfogénesis.
Enfermedades hereditarias. Inclu- Aspectos Blástula Embrión Feto
yen un amplio grupo de procesos pa-
tológicos secundarios a mutaciones Duración cronológica 3 primeras 4ta - 12a 13a - 40a
génicas que se transmiten a la descen- semanas semana semana
dencia según las leyes mendelianas. Crecimiento Primitivo Organogénesis Aumento de
Dentro de estos están incluidos los ydesarrollo (3hojas tamaño y desarrollo
errores innatos del metabolismo que blastodérmicas) funcional
suman en la actualidad más de 250 en- Nutrición Difusión Aparece circulación Increción
fermedades. sanguínea Reacción
Enfermedades fetales. Son procesos Respuesta a la agresión Regulación Regeneración Enfermedad fetal
queocurren en el feto. En la actualidad, Enfermedad Muerte del Malformaciones
han sido definidos diferentes procesos producto
patológicos que engrosan considerable- Monstruosidades
mente este grupo. Ejemplo: enferme-
dadhemolíticadelreciénnacido,sífilis
Período embrionario. Se caracteriza por la formación
congénita,etc.
de los órganos y tejidos (organogénesis). La nutrición se
Cromosomopatías. Son los accidentes de la distribución
realiza a partir de la circulación sanguínea. La reacción del
cromosómica que originan enfermedades de los gametos.
producto frente a la agresión tiene lugar en forma de fenóme-
nos de degeneración y regeneración local. Patológicamente
se traduce en forma de malformaciones congénitas de las
estructuras que se encuentran en el período crítico de su
Características de la etapa prenatal desarrollo. El lugar del órgano embrionario donde
selectivamente actúa el agente teratogénico queda bien esta-
Cada período prenatal posee características específicas blecido.
que van a condicionar la expresión de los distintos cuadros Períodofetal.Secaracterizaporelcrecimientoydesarro-
clínicos(cuadro3.1). llo de las estructuras previamente formadas. La nutrición
Salud 75
continúa siendo sanguínea. El feto reacciona contra la agre- En relación con las alteraciones numéricas, el núme-
sión en forma de respuestas ordenadas, similares a las que ro normal de cromosomas puede alterarse por exceso
tienen lugar durante la vida posnatal. Clínicamente los pro- o por defecto y estas alteraciones afectarán toda la
cesos patológicos se expresan en forma de lesiones tisulares. serie haploides o pares de cromosomas aislados, aneu-
ploidías. Dentro de estas alteraciones pueden men-
cionarse:
- Monosomía: pérdida de algún cromosoma.
Clasificación de la enfermedad prenatal - Trisomía: aumento de 1 cromosoma.
- Tetrasomía: aumento de 2 cromosomas.
- Hiperploidias: aumento de varios cromosomas ais-
Teniendo en cuenta lo anterior, la enfermedad prena-
tal puede sistematizarse de acuerdo con el momento de la lados.
gestación o período crítico en que actúa el agente patóge- - Mosaicos: es la presencia de más de una línea celu-
no. Siguiendo este criterio, Warkany estableció cuatro lar; una puede ser normal y el resto patológica o
grupos de cuadros patológicos: gametopatías, embriopatías todas anómalas, por alteración numérica y estruc-
yfetopatías. tural.
En las alteraciones estructurales existe una modifica-
1. Gametopatías. La noxa patógena actúa sobre los ción morfológica del cromosoma: delección,
gametos, por lo que casi siempre se trata de causas traslocación, inversión, duplicación, cromosoma anu-
presentes desde la etapa preconcepcional. Las gameto- lar, cromosoma dicéntrico e isocromosoma.
patías tienen un origen generalmente endógeno, aun- En los síndromes autosómicos la traducción clínica, en
que pueden ser influidas por circunstancias ambienta- ocasiones, constituye síndromes específicos por la cons-
les. Este grupo se subdivide en:
tancia con que se asocia la lesión cromosómica con
a) Cromosomopatías o errores cromosómicos nu-
ciertos síntomas, pero otras veces no sucede así y esto
méricos y estructurales, que se acompañan de ma-
nifestaciones patológicas complejas, que afectan constituye los síndromes inespecíficos.
las distintas estructuras derivadas de las tres hojas Dentro de los síndromes específicos merecen destacar-
blastodérmicas. se los descritos originariamente entre 1959 y 1963:
En las cromosopatías el material genético del orga- - Trisomía 21 o síndrome de Down.
nismo está representado por los cromosomas. - Trisomía 18 o síndrome de Edwards.
Todas las células del cuerpo del hombre tienen - Trisomía 13 o síndrome de Patau.
46 cromosomas, que constituyen la serie diploide, - Monosomía de brazos cortos del cromosoma 5.
representada por 2n; las células sexuales (óvulos y Desde entonces muchos otros se han establecido -con-
espermatozoo( solo tienen 23 cromosomas cada una, forme han progresado las técnicas citogenéticas-, tales
con la serie haploide, por lo que los 46 cromosomas como las trisomías 8; 9; 22, etc.
forman 23 pares; de ellos, 22 pares de autosomas Los síndromes autosómicos inespecíficos incluyen to-
homólogos y 1 par de gonosomas o cromosomas
dos los cuadros consecutivos a lesiones cromosómicas
sexuales; XX en la hembra y XY en el varón. Cada
poco frecuentes, de los que no existe todavía una clara
par consta de un cromosoma procedente de la madre
y otro procedente del padre. relación entre el tipo de lesión y las manifestaciones
En la patología cromosómica, los cromosomas, en clínicas, o en las que la lesión puede variar en grave-
ocasiones, sufren una serie de alteraciones respon- dad y como consecuencia las manifestaciones clínicas
sables de cuadros patológicos. Según el momento también, y carecen en algún caso del carácter específi-
del error en la distribución de cromosomas, pueden co propio de los síndromes anteriores. No obstante, es
producir gametopatías o blastopatías. Se conocen importante señalar que en todos los casos existe retra-
diferentes factores ambientales que influyen en la so mental en mayor o menor grado y alteraciones
producción del accidente cromosómico, tales como fenotípicas.
las radiaciones, edad de los progenitores e, incluso, Dentro de estos pueden mencionarse:
la acción de ciertas drogas. - Delección del cromosoma 7.
Los defectos o anomalías del desarrollo representan - Delección del grupo D.
cierta encrucijada entre los factores genéticos y am-
- Delección de brazos cortos del cromosoma 18 (18p-).
bientales, gran número de ellos pendientes de cata-
- Delección de brazos largos del cromosoma 18 (18q-).
logarse. Los genéticos representan el 25 % de los
factorescausales. - Cromosoma 18 en anillo (18r).
Estas alteraciones pueden ser numéricas o estructura- - Delecciones del grupo G (21-22), etc.
les, en los cromosomas autosómicos, o en los cromo- En los síndromes gonosómicos, los gonosomas X y Y
somas sexuales o gonosomas. también presentan anomalías numéricas y estructura-
les, al igual que los autosomas, y dan lugar a una serie presente un patrón horizontal: padres normales, hi-
de cuadros patológicos. Los más frecuentes y típicos jos enfermos. La alteración bioquímica determinan-
son el síndrome de Turner en la hembra (XO) y el sín- te de la enfermedad es casi siempre un defecto enzi-
drome de Klinefelter en el varón (XXY, XY/XXY, XX/ mático. Ejemplo: la mayoría de los errores innatos
XXXY, XY/XXY/XXXY, etc.). del metabolismo son autosómicos recesivos.
Dentro de otros menos frecuentes pueden mencionar- -Herencia ligada al sexo: el gen mutante anormal se
se: aumento del cromosoma Y (XYY), alteraciones localiza en el cromosoma X. Hay dos variedades de
morfológicas del cromosoma Y y el síndrome Triple X este patrón de herencia: la recesiva, que es la más
(XXX). frecuente, y la dominante.
Lo más importante de estos procesos es conocer la En el caso de la recesiva, la madre recibe un
causa, para reconocer dónde es posible actuar. cromosoma X del padre y el otro de la madre, y da
b) Genopatías o enfermedades hereditarias, resultan- uno de ellos a sus hijos. El varón portador del gen
tes de mutaciones multiformes de largo alcance pre- mutante anormal en su único cromosoma X se llama
sentes en el oocito o espermatocito, o en ambos a la hemocigoto y padece la enfermedad. Ejemplo: he-
vez, que son transmitidas a la descendencia de mofilia A. Es decir, que en estos casos las hembras
acuerdo con las leyes de herencia mendeliana. son portadoras y los varones enfermos. El patrón de
Cada cromosoma se divide en segmentos de ADN, herencia es de tipo oblicuo en el árbol genealógico.
posición ocupada por los genes. Cuando dos genes La afección puede verse en hembras homocigotas.
tienen el mismo efecto, son homocigotos y cuando No hay transmisión de padres a hijos. El matrimonio
el efecto de cada gen es diferente, son heterocigotos. más común es el de una mujer portadora con un
Los genes situados en un mismo locus son alelos. hombre normal.
Cuando un carácter determinado por un gen se ex Desde el punto de vista etiológico, en las mutaciones
presa en un individuo en forma heterocigota, es do- genéticas los factores ambientales pueden tener un
minante; y cuando, por el contrario, para que se ex- papel desencadenante, y existen datos experimenta-
prese el carácter en la persona se necesitan ambos les que apoyan este concepto. Se estima actualmente
genes (homocigoto), se llama recesivo. Se conocen que del 10 al 15 % de las malformaciones son causa-
varios tipos de enfermedades hereditarias humanas das por genes mutantes. Mackusick lista en su libro
debidas al efecto de un solo gen mutante anormal. 1 218 ejemplos de herencia autosómica dominante,
De acuerdo con los distintos cromosomas que con 947 de herencia autosómica recesiva y 171 genes
tienen los genes, la herencia puede ser: mutantes ligados al cromosoma X.
-Herencia autosómica dominante: el gen anormal 2. Blastopatías. Engloban cuadros patológicos surgidos
se expresa fenotípicamente, tanto en el homocigoto en el período de blástula o en los primeros 21 días de
como en el heterocigoto. Por lo general, el rasgo desarrollo. Como se ha planteado anteriormente, la en-
dominante es raro en la población general y el matri- fermedad de las dos primeras semanas suele expresarse
monio más frecuente es el de una persona afectada en forma de aborto espontáneo. Los cuadros patológi-
con una persona normal y la afección se transmite cos que se desarrollan en la tercera semana conducen a
más o menos a la mitad de su prole. Estas enferme- la producción de monstruosidades.
dades son menos graves que las recesivas y a veces Las blastopatías constituyen un grupo etiológicamente
comienzan muy tarde en la vida del individuo (corea mal conocido; en algunos casos obedecen a factores
de Huntington). endógenos (mosaicismo cromosómico), pero verosí-
Para este grupo de enfermedades es fundamental el lmente los factores causales son ambientales.
diagnóstico correcto y la elaboración del árbol a) Aborto precoz: si se incluyen en los procesos esta-
genealógico. Dentro de las enfermedades transmiti- dísticos los resultados del examen citogenético de
das por herencia autosómica dominante tenemos: los abortos precoces, puede estimarse que el riesgo
síndrome de Marfan, síndrome de Ehler-Danlos, de cromosomopatías asciende hasta el 3,5 % de to-
acondroplasia, etc. dos los embarazos. Otros diversos factores no
-Herencia autosómica recesiva: para que se pre- cromosómicos pueden producir abortos precoces.
sente la enfermedad se requiere que el gen mutante Es por ello que, dentro de la atención prenatal, uno
anormal esté en doble dosis (aa). El matrimonio más de los elementos a tener en cuenta en la valoración
común es el de dos personas heterocigotas norma- del riesgo de una embarazada de tener un producto
les fenotípicamente. Cuando son consanguíneos, con enfermedad prenatal es recoger el
aumenta la probabilidad del riesgo. antecedentede abortos espontáneos anteriores sin
Las enfermedades transmitidas por herencia causa aparente desde el punto de vista clínico.
autosómica recesiva son graves y de aparición pre- b) Monstruosidades: son anomalías graves del desa-
coz en la vida. En los diagramas genealógicos está rrollo, surgidas entre los días 10 y 20 del período de
Salud 77
blástula. Ejemplos conocidos son las ciclopías, En el momento presente están científicamente de-
monstruo sirenoides, teratomas sacrococcígeos y mostradas como sustancias teratogénicas para la
principalmente la enfermedad de gestaciones múlti- especie humana: talidomida, dionas, hidantoínas,
ples. En el caso de los gemelos monocigóticos, una aminopterina, busulfán, andrógenos, estrógenos y
división incompleta del disco embrionario da lugar a progestágenos de síntesis, drogas antitiroideas y
importantes alteraciones, tales como gemelos alcohol.
toracópagos y otras anomalías de gemelos siameses. Son altamente probables teratógenos: LSD, cortiso-
Otros embarazos múltiples (triples, cuádruples, na, warfarina, anfetaminas, cafeínas, nicotina, mari-
quíntuples y hasta séptuples) han sido reportados huana,etc.
en la especie humana. En el arsenal de drogas y fármacos disponibles, mu-
La inducción artificial de la ovulación es un trata- chos de ellos han demostrado la no teratogenicidad,
miento complejo y en casos no bien controlados pero en otro gran grupo no ha sido demostrado ni lo
origina múltiples ovulaciones con la aparición de uno ni lo otro. Este elemento nos sirve para alertar
estos tipos de gestaciones. en dos aspectos fundamentales: al prescribir cual-
Otra de las enfermedades que puede aparecer en quier fármaco a las gestantes, deben conocerse las
este período es el mielomeningocele. Dado que el indicaciones precisas del fabricante en relación con
neuroporodistalsecierrahaciaelfinaldelatercera la teratogenicidad del producto; y, por otro lado,
semana, los mielomeningoceles en sus distintas va- evitar la prescripción de fármacos a la embarazada
riedades pueden considerarse como enfermedad en enelperíodocríticodeldesarrollo,ylimitarsealos
el límite entre blastopatías y embriopatías. Esta ano- estrictamente necesarios y de probada inocuidad
malía es bastante frecuente, y coincide en ese tiem- para el producto de la concepción.
po con la implantación del huevo y el comienzo de la Un aspecto de particular interés es la presencia de
circulación sanguínea fetal. Ello hace muy vulnera- drogas en semen y la posible teratogenicidad
ble este momento del desarrollo, posiblemente en paternodependiente. La talidomina, metadiona y
relación con factores ambientales.
fármacos antiepilépticos han sido comprobados en
3. Embriopatías. Corresponden a la enfermedad del em-
el semen del hombre, y es posible que algunos de
brión y están caracterizadas clínicamente por desvi-
aciones del desarrollo organogenético, que dan lugar a ellos actúen desfavorablemente en el desarrollo em-
malformaciones congénitas, únicas o múltiples. brionario.
Cronológicamente quedan limitadas al período que se b) Agentes químicos: de los diferentes productos quí-
iniciadurantela4ta.semanadeldesarrolloyquefinaliza micos (no farmacológicos) capaces de inducir ano-
en la 12a. semana de la gestación. malías del desarrollo, el mejor documentado es el
Aquí tienen un papel fundamental los agentes metilmercurio (enfermedad de Minamata).
teratogénicos, fundamentalmente los factores ambien- c) Infecciones: la infección del producto puede dar lu-
tales, ya sean infecciosos, químicos, físicos y farmaco- gar a su muerte intraútero, la aparición de malforma-
lógicos, y, por tanto, es donde el médico en la aten- ciones y enfermedades lesionales fetales. Una u otra
ción integral a la embarazada puede actuar en aras de posibilidad está determinada por el factor crono-
prevenir las embriopatías para evitar la exposición a especifidad, como se mencionó anteriormente.
dichos factores y, por otro lado, sospechar precoz- El papel patógeno se aplica a virus, bacterias,
mente ante cualquier exposición en los diferentes pe- protozoos y espirilus. Estas infecciones pueden
ríodos críticos del desarrollo y, por tanto, el estudio existir previamente en la madre o aparecer el germen
prenatal correspondiente para confirmar cualquier en la circulación materna y pasar a través de la
tipo de malformación. placenta.
Dentro de los factores teratogénicos pueden estable- Características del agente patógeno y el papel de
cerse distintas categorías de agentes inductores de las barreras defensivas (barrera hemática,
embriopatías. Consideramos necesario que todo médi- placentaria, membranas fetales) explican la varie-
co responsable de la atención a las embarazadas debe dad de cuadros clínicos y su distinta aparición. Por
conocer, al menos, los agentes más importantes y fre- ejemplo, los virus pueden atravesar la placenta des-
cuentes en su uso: de fases precoces de la gestación; no así ciertos
a) Drogas y fármacos: del amplio grupo de drogas protozoos, bacterias y espirilus, que solo pueden
investigadas, en unos casos la droga tiene toxicidad efectuar dicho paso hacia el 4to. mes de la gesta-
directa sobre el embrión o el feto; en otros casos, va ción. Esta última característica explica que en unos
a interferir el metabolismo del ácido fólico, durante casos se produzcan embriopatías y en otros
los procesos de diferenciación de ciertas estructu- fetopatías.
ras craneofaciales; por último un tercer grupo de En el caso de las embriopatías, los agentes infec-
agentes va a interferir en el metabolismo endocrino ciosos más frecuentes que se han encontrado rela-
del embrión y del feto. cionados con estas enfermedades se encuentran
fundamentalmente los virus. El virus teratogénico Es sabido el papel protector del líquido amniótico
por excelencia es el de la rubéola. También se men- sobre el producto, que evita entre otras agresiones
cionan el virus de la poliomielitis, hepatitis B, gri- los traumas externos. La disminución del líquido
pe, viruela y vacunas de virus vivos atenuados. amniótico (oligohidramnios) puede inducir anoma-
d) Agentes físicos: el primer agente físico encontrado lías en las extremidades del feto (genus recurvatum
como capaz de producir efectos teratogénicos en el congénito o hiperextensión de la rodilla). Las ban-
embrión humano fueron las radiaciones ionizantes. das amnióticas originan constricción local y secun-
Existen múltiples evidencias que confirman su efecto, dariamente producen amputaciones intrauterinas. En
todolocualjustificaqueentodagestantedebeevitar- la patogenia de ciertas anomalías del aparato loco-
secualquierprocedimientoderadiación,especialmente motor (luxación congénita de la cadera, pie bot con-
durante el primer trimestre del embarazo. génito) se han involucrado factores mecánicos, en
La hipertermia ha sido señalada como agente especial malformaciones uterinas. No obstante, la
teratogénico en animales. Smith y colaboradores existencia en estos casos de factores genéticos no
(1978) describen ocho casos en lactantes, cuyas pueden obviarse.
madres presentaron hipertermia entre la 4ta. y 6ta. En el cuadro 3.2 se resumen los principales agentes
semanas de gestación. Todos ellos mostraron un y factores con efectos tóxicos sobre el embrión o el
fenotipo similar consistentes en deficiencia mental, feto,segúnelperíodocríticodeldesarrollo.
convulsiones, hipotonía, microftalmía, hipoplasia 4. Fetopatías. Son las enfermedades del período que se
mediofacial y anomalías distales de extremidades. inicia al final de las 12 semanas y finaliza con el naci-
Estos hallazgos son similares a los inducidos en ani- miento. Las fetopatías, al igual que las embriopatías,
males. Es discutible si la hipertermia o el agente son de origen exógeno ambiental, y en distintos casos
etiológico de la infección que acompaña a aquella estos factores permanecen sin aclarar. Estos factores
son contribuyentes aislados o asociados a las ano- causales pueden actuar aisladamente, pero en otras
malías señaladas. ocasiones precisan para manifestarse condiciones
e) Nutrición: de forma experimental se ha demostrado genéticas predisponentes.
que en animales sometidos a dietas tóxicas o carentes Según Murillo el período fetal queda dividido en: perío-
de vitamina A han aparecido distintas malformacio- dofetalI(47a50días),períodofetalII(50a140días)y
nes en su descendencia. La hipoavitaminosis A período fetal III (141 a 280 días). El período fetal I
produce diversas anomalías como anoftalmía, mal- cualitativamente se caracteriza por la organización de la
formaciones auditivas, paladar hendido, cardio- organogénesis;elperíodofetalII,porlaintegraciónfun-
patías, defectos esqueléticos, anomalías renales, hi- cional del producto, que culmina en el período fetal III.
drocefalia, etc. La hiperavitaminosis A conduce a Muchas veces no resulta fácil establecer una neta dife-
anencefalia,espinabífida,sindactilia,ectromelia,car- rencia entre embriopatías y fetopatías, por lo que algu-
diopatías, etc. También a nivel experimental se han nos autores sostienen la teoría de que el agente
inducido anomalías prenatales con dietas carentes etiológico persiste en su actuación durante ambos pe-
de riboflavina, ácido fólico, ácido pentoténico e in- ríodos (virus de la rubéola), de ahí que prefieran hablar
cluso vitaminas D y E. Todas estas experiencias son defetopatías.
dificilmente extrapolables a la especie humana. Ma- Desde el punto de vista etiológico se pondrán
yor interés tiene la posibilidad de enfermedad prena- específicamente los relacionados con las fetopatías, a
tal en hijos de madres fenilcetonúricas tratadas. pesar de lo ya mencionado desde el punto de vista
Se ha encontrado que en hijos de madres con esta general (cuadro 3.3).
anomalía, además de presentar retraso del crecimien- Las distintas causas de fetopatías incluyen:
to intraútero, se han detectado anomalías congéni- a) Enfermedades fetales producidas por fármacos o
tas en los sistemas y aparatos esqueléticos, agentes químicos. Ejemplo: enfermedad de Minamata.
cardiovascular, intestinal, ocular, hematopoyético y b) Fetopatías infecciosas.
pulmonar. Finalmente debe incluirse aquí la fetopatía c) Metabulopatías.
de madre diabética dada la evidente relación dia- d) Inmunopatías, tanto por isoinmunización como por
betes-nutrición. Unido a las características del autoinmunidad.
neonato (macrosomía, facies pletórica, e) Enfermedades maternas diversas.
visceromegalia, hipotonía, sopor, etc.) es conocido ) Drogas como el tabaco y el alcohol.
f
el riesgo de malformaciones diversas en especial el g) Otras afecciones, incluidas las radiaciones, las he-
síndrome de regresión caudal. morragias, las deformidades posturales, y los
f) Factores mecánicos: la significación teratogénica traumatismos físicos y psíquicos, siempre posibles,
de las influencias mecánicas es objeto de discusión. pero discutidos.
Salud 79
Cuadro 3.2
Agentes y factores Ovogénesis Espermatogenésis Fertilización Embrión Feto Recién nacido

-8 -4 0 1ra - 10 sem 10 – 40 sem 40 sem
Drogas y Hormonas Fenitoína Hormonas Metilmercurio Tetraciclinas Fluidos IV

fármacos SLD Talidomida Abortivos Dietilbestrol Quinina Pitresina
Metadiona Contraceptivos Talidomia Cloroquina Naftaleno
Estrógenos Fenitoína Bociógeno Vitamina K Gangliopéjicos
Trimetaditiona Tiouracilo Bloqueadores
Alcohol Terdax Reserpina
Walfarina Salicilatos Morfina
Aminopterina Metales Analgésicos
Estrógenos pesados Amonio
Andrógenos Antibióticos Drogas cardíacas
Progesterona Tabaco
Microorganismos Rubéola Rubéola

Toxoplasmosis Toxoplasmosis
Varicela Varicela
Sífilis Sífilis
Herpes Herpes
Citomegalovirus
Radiación Radiación
atómica
Factores maternos Edad Estado Nutrición Enfermedaddes

endocrino Enfermedades maternas
neural maternas
Gemelaridad
Clasesocial
Geografía
Estación
Posibles efectos Anomalías Muerte Prematuro Prematuridad Prematuridad Morbilidad

cromosómicas Aborto Aborto Aborto Aborto neonatal
Muerte? Malformaciones Muerte Daño orgánico
Prematuridad Malformaciones Morbilidad
fetal
En este período disminuye el líquido amniótico, lo g) Otras fetopatías donde se incluyen trastornos
que, junto con el rápido crecimiento fetal, facilita hemorrágicos antes del parto (antepartus) y la en-
la lesión mecánica del feto. En la práctica no siem- fermedad hemolítica del recién nacido por conflicto
pre es posible distinguir netamente entre ABO y Rh.
embriopatías y fetopatías, y sus respectivas conse-
cuencias clínicas. Entre las fetopatías más frecuen-
tes e importantes se destacan:
a) Enfermedad de Minamata.
b) Fetopatíasinducidasporbifenolespoliclorados.
Diagnóstico prenatal
c) Fetopatíasdeorigeninfeccioso.
d) Fetopatíasdiabéticas. La finalidad de establecer un diagnóstico prenatal de
e) Deformidades posturales congénitas: luxación con- los procesos anteriormente estudiados radica en la posibi-
génitadelacadera,tortícolis,piesequinoyvaro,etc. lidad de establecer la prevención de algunas enfermedades
) Efectos de la drogadicción de la madre.
f prenatales, poder realizar un asesoramiento genético de
Cuadro 3.3 c) Edad de los progenitores: está

Fármacos y agentes químicos Mercuriales orgánicos comprobada la importancia de
Hidrocarburos clorados la edad avanzada de los padres
Anestésicos en el determinismo de
Narcóticos (morfina) cromosomopatías, particular-
Tetraciclina mente en el síndrome de
Anticoagulantes (cumarínicos) Down, pero las estadísticas ac-
Tolbutamida tuales ofrecen cada vez más
Quinina,cloroquina,salicilatos casos en madres jóvenes. Aun-
Teridax que no faltan objeciones, se
consideran madres de alto ries-
Infecciones Virales:citomegalia,herpessimple, go a las de edad superior a los
enterovirus,hepatitis,varicela,rubéola, 35 años. La edad inferior a los
encefalitis equina venezolana 16 años puede ser un factor de
riesgo.
Alteraciones nutricionales Fetopatías diabéticas d) Historia familiar: existen ra-
y metabólicas Desnutrición global zones convincentes para ob-
Desnutrición selectiva tener siempre una cuidadosa
Metabolopatías hereditarias (fenil- historiafamiliar.Elestudiodel
cetonuria) árbol genealógico es de gran
Cretinismo endémico interés, ya que permite anali-
zar la posibilidad de transmi-
Enfermedades maternas Hipertensiónarterial sión genética, según los patro-
diversas Nefropatías nes mendelianos de un núme-
Endocrinopatías, etc. ro muy importante de desór-
denes. La obtención de datos
Drogas Tabaco, alcohol, drogadicción en general positivos en este sentido, debe
indicar la puesta en marcha de
Otras Radiaciones procedimientos diagnósticos
Hemorragias maternas y fetales para detectar portadores de los
Deformidades posturales congénitas casos indicados. En ocasiones,
Traumatismos físico y psíquico resulta pertinente el examen de
estos pacientes. Los antece-
dentes de consanguinidad son
de interés, ya que incrementan
aquellas que tengan un determinismo hereditario y final- el riesgo de aparición de en-
mente llevar a cabo procedimientos terapéuticos intraútero. fermedades de transmisión
Los métodos diagnósticos comprenden tres grandes recesiva autosómica.
apartados: anamnesis, examen clínico y métodos comple- e) Antecedentes de enfermedades maternas: dentro
mentarios: de ellos se destacan las cardiopatías, nefropatías,
diabetes mellitus, factor Rh, anemias hemolíticas
1. Anamnesis. Su papel dentro del diagnóstico tiene gran fundamentalmente la sicklemia o portadoras de
importancia, de ser exhaustivo, puede tener un gran Hb S, etc.
valor predictivo y, sobre todo, induce a que se indiquen f) Antecedentes en la madre durante el embarazo: esta
métodos complementarios específicos; y en los que se información es de gran interés para detectar posibles
realiza para pesquisaje masivo, se logra mayor énfasis factoresteratogénicos.Particularmenteseinvestiga-
en casos particulares. ránduranteelprimertrimestredelagestación.Dentro
Dentro de los puntos a recoger en la anamnesis se des- del interrogatorio debe indagarse sobre virosis en
tacan: general, administración de fármacos, drogas, taba-
a) Duración de la gestación: aquí se incluye edad quismo crónico, alcoholismo, intoxicaciones con in-
gestacional para evaluar los estados críticos de de- secticidas,exposiciónaradiaciones,etc.
sarrollo. 2. Examen clínico. Incluye en relación con el diagnósti-
b) Trastornos ocurridos durante la gestación: tie- co prenatal dos aspectos:
nen gran importancia los antecedentes de abor- a) Examen general: es imprescindible el estudio clí-
tos y sangramientos en embarazos anteriores, y nico materno para detectar posibles enfermedades
en el actual. responsables de alteraciones fetales.
Salud 81
b) Examen obstétrico: hoy son universalmente acon- Cuadro 3.4

sejables las consultas prenatales de la embarazada
en forma periódica. En Cuba, está establecida de Renales Agenesia e hipoplasia renal
forma priorizada la atención integral a la embaraza- Riñón poliquístico
da y al niño dentro del programa maternoinfantil a Uropatías obstructivas
nivel nacional y con la responsabilidad máxima de
su ejecución del médico de familia en la atención Membranas Aborto tratado
primaria de salud. Ruptura de membranas
Además de los datos generales, el examen físico Placenta extraconal
obstétricodebeincluir: Corioangioma placentario
- Movimientos fetales: se presentan alrededor de las
18 a 22 semanas de gestación, pero son más tardíos Otras Posmadurez, insuficiencia
en las primíparas. Si no se detectan, en su tiempo placentaria
habitual, además se considerará la posibilidad de Preeclampsia, HTA
muerte fetal; pueden ser indicativos de existencia Transfusión fetofetal
de sufrimiento fetal, enfermedades musculares, ano- Retención de feto muerto
malías de miembros y distrofias óseas graves. Embarazo extrauterino
- Palpación abdominal: a través de esta es posible,
en primer lugar, hacer un cálculo aproximado de la
edad gestacional. Por palpación también es posible
observar el tamaño de la cabeza fetal, para un diag-
nóstico eventual de anencefalia o hidrocefalia. Cuadro 3.5
- Altura uterina: en cada consulta debe medirse la
Digestivas Atresia esofágica
altura uterina, al igual que la circunferencia abdo-
Atresia duodenal
minal y su comparación con la edad gestacional, y
Vólvulo
así diagnosticar un embarazo con signo de más o
Hernia diafragmática
signo de menos. Dentro de las causas de estas
Fisura palatina
alteraciones, deben sospecharse
Ausencia de mandíbula
variaciones en la cantidad del líquido amniótico.
Fibrosisretroperitoneal
Tanto los casos de oligohidramnios (cuadro 3.4)
como los de polihidramnios (cuadro 3.5) suelen
Nerviosas Anencefalia
acompañarse de diversos procesos malformativos.
Hidrocefalia
3. Métodos complementarios. Los métodos diagnósticos
Microcefalia
actuales, con creciente incorporación a la medicina
Raquitismo
perinatal,son:
a) Ultrasonido: su uso es relativamente reciente. Con
Óseas Acondroplasia
este procedimiento se obtiene una planografía de la
Artrogriposis
cavidad abdominal de gran utilidad en el período
Teratoma sacrococcígeo
prenatal. Su empleo es básico para la exacta localiza-
ción placentaria, procedimiento esencial antes de
iniciar otros métodos de exploración. Cardiorrespiratorias Cardiopatías
En todo examen de rutina a la embarazada con ecografía Hipoplasia pulmonar
se determina el tamaño de la cabeza fetal (diámetro Atresia de coanas
biparietal) y el tamaño del fémur, además de la es- Obstrucción del mediastino
tructura de los órganos macisos (encéfalo, corazón,
riñón, sistema esquelético, etc). Todo esto indica que Otras Síndrome de Down
mediante la ultrasonografía se pueden detectar mal- Hidropisfetalis
formaciones de estos órganos y sistemas en la etapa Diabetes mellitus
prenatal. No obstante, existen malformaciones que Embarazo múltiple
aun siendo sensibles a la ultrasono-grafía, pasan in- Bocio congénito
advertidas, por lo que deben tenerse en cuenta los
antecedentes recogidos en la anamne-sis y el tiempo
de gestación, para un examen más exhaustivo.
La ecografía interesa además para el control del b) Radiografía: el efectuar exploraciones radiográficas
crecimientofetal,muertefetal,estáticafetal,edema a una mujer embarazada conserva en la actualidad
fetalyactividadcardíacafetal. sus limitaciones. En nuestro país, ha sido desplazada
por la ultrasonografía en la búsqueda de malfo- cromatínico en familias con enfermedades transmi-

rmaciones y casi exclusivamente se limita a explorar tidas por herencia ligadas al sexo y estudio de
la proporción cefalopélvica cuando la mujer está a metacromasia para el diagnóstico prenatal de la
término, donde ya las radiaciones no surten ningún fibrosisquísticadelpáncreas.
efecto teratogénico. ) Otras determinaciones: aquí se incluyen comple-
f
Desde el punto de vista general, sus indicaciones se mentarios indicados a la madre con la finalidad de
limitan al examen del desarrollo óseo y al diagnósti- detectar enfermedades maternas que puedan reper-
co de determinadas enfermedades óseas. cutir negativamente en el producto, fundamental-
c) Amnioscopia: esta técnica consiste en el examen mente en enfermedades fetales:
visual a través de las membranas fetales del aspecto -Serología:paradetectarsífilismaterna,ponerletra-
del líquido amniótico, con lo que se reconocerá si tamiento y así prevenir trastornos en el feto.
existe peligro de muerte fetal en los últimos estadios - HIV: para detectar la presencia de este virus.
del embarazo. La técnica es sencilla de realizar, con - Grupo y factor: en el caso de que la madre sea Rh
una discreta experiencia. Los datos fundamentales negativo, se le realiza también al esposo para vigi-
en relación con la enfermedad prenatal son el color y larhidropisfetalis.
el volumen, este último para la valoración de - Electroforesis de hemoglobina: para el diagnósti-
oligoamnios y polihidramnios, con el valor co prenatal de la sicklemia, en el caso de que am-
semiológico ya señalado con anterioridad. Está in- bos padres sean portadores.
dicada en todo riesgo de sufrimiento fetal, toxicosis - Alfafetoproteínas: tasas séricas en sangre materna
materna e HTA materna. elevadas son presumibles de lesiones abiertas del
d) Fetoscopia: la observación directa del feto des- sistema nervioso central, fundamentalmente el
pués de atravesar las membranas por vía vaginal o mielomeningocele.
transabdominal es posible en la actualidad, aunque
con elevado riesgo. Las indicaciones más importan-
tes incluyen la observación de malformaciones con-
génitascomoespinabífida,anencefaliaypolidactilia Profilaxis prenatal
en embarazo de riesgo y la obtención de sangre fetal
y de especímenes para biopsia cutánea útiles en el
diagnóstico de hemoglobinopatías, enzimopatías di- Dado que unos factores inciden con anterioridad a la
versas y para la realización de cariotipo. concepción (genopatías), la profilaxis en este campo es
e) Amniocentesis: constituye uno de los métodos fun- antenatal y sobre los padres. Sobre los factores causales
damentales de diagnóstico prenatal a través de los que inciden durante la vida intrauterina (blastopatías,
datos suministrados por el estudio citobioquímico y embriopatías y fetopatías), la profilaxis es fundamentalmen-
virológico del líquido amniótico. Puede realizarse ya tematernayfetal:
a partir de la semana 16 de gestación, y la obtención
de muestra puede llevarse a cabo por vía vaginal y, 1. Prevención antenatal. Junto a las medidas clásicas de
sobre todo, por vía transabdominal. En Cuba, se rea- vigilacia prematrimonial de la salud del matrimonio,
liza a todas las embarazadas mayores de 35 años, detección de enfermedades transmisibles, crónicas no
con la finalidad de buscar cromosomopatías, funda- transmisibles y taras hereditarias, actualmente la pro-
mentalmente el síndrome de Down. filaxis descansa en el asesoramiento genético, cuya
Esta técnica ha tenido amplia aceptación para el filosofía básica descansa en la hipótesis de intentar
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad he- asegurar a los padres de riesgo elevado de descenden-
molíticaintraútero. cia defectuosa que puedan tener de forma selectiva
hijos libres de enfermedades genéticas serias.
Las indicaciones para el estudio citobioquímico
Estudiar la historia clínica familiar y la detección de
del líquido amniótico con fines diagnósticos son: posibles portadores de trastornos hereditarios son fun-
descendientes de portadores de translocación damentales. El asesoramiento genético se basa en el
cromo-sómica, edad superior a los 35 años, hijos diagnóstico correcto de las enfermedades heredita-
previos afectos de cromosomopatías, historia de rias, en el establecimiento de los árboles genealógicos
abortos a repetición, existencia de árbol y en el conocimiento sólido de la genética. El asesor
genealógico de enfermedades genéticamente de- genético, no obstante, solo debe ser consejero y la
terminadas y susceptibles de diagnóstico prenatal, decisión final de tener descendencia o no, deben to-
especialmente metabo-lopatías y/o anomalías del marla los padres.
desarrollo del tubo neural sospechadas por un in- Puede ayudar a la profilaxis, la administración de va-
cremento de las tasas séricas maternas de cunas contra las infecciones que traen graves conse-
alfafetoproteínas, diagnóstico y tratamiento de la cuencias de producirse durante la gestación; un ejem-
enfermedad fetal Rh. También se realiza el sexo plo de ello es la vacuna contra la rubéola, que es cono-
Salud 83
cida su eficacia, y la conveniencia de su aplicación Concepto

antes de que la mujer llegue a la edad fértil.
Otra medida de interés es procurar que la mujer tenga su
embarazo en la edad más ventajosa, situada entre los 18 y Crecimiento. Es un término que expresa el aumento en
30 años, período este de menor incidencia de complica- el número y tamaño de las células, es decir, hiperplasia e
ciones durante la gestación y de menor riesgo de hipertrofiacelulares.Serefiere,portanto,aloscambiosenlas
cromosomopatías, aunque las excepciones sean muchas. dimensiones corporales. Se trata de un fenómeno anatómico
Otra de las medidas es el control adecuado desde la manifestado generalmente en la característica externa del
infancia de enfermedades crónicas que puedan incidir incremento en la talla. Es un proceso cuantitativo.
en situaciones desfavorables ulteriores: cardiopatías, Desarrollo. Es un concepto fisiológico que indica la
nefropatías,diabetes,etc. diferencia progresiva de órganos y tejidos, con adquisición
2. Prevención prenatal. Esta se realiza durante la gestación y perfeccionamiento de sus funciones. Es un proceso cuali-
de forma periódica por el médico de familia y el obstetra. tativo.
Se incluyen todas las medidas adoptadas en la atención Ambos son hechos medibles y están sujetos a veloci-
prenatal a la embarazada y específicamente las indicacio- dad y ritmo diferentes en los distintos niños. Los procesos
nes de exámenes de laboratorio tales como: serología, de crecimiento y desarrollo se inician con la concepción y
HIV, electroforesis de hemoglobina, grupo y factor, estu- finalizan al alcanzar la edad adulta. Por eso puede decirse
dio bioquímico del líquido amniótico, alfafetoproteínas, que más de la cuarta parte de la vida media del hombre, se
glicemia, etc. Se indica ultrasonografía, además de un emplea en estos fenómenos biológicos.
examen físico minucioso en cada consulta.
En la atención prenatal también se lleva a cabo el consejo
genético cuando se detecta precozmente alguna patolo-
gíaprenatalparalarealizacióndelabortoelectivo.
Particularinteréstieneevitarlaexposiciónateratógenos, Factores reguladores
teniendo en cuenta las características de cada etapa
críticadeldesarrollo. Pueden dividirse en dos grandes grupos: endógenos y
exógenos. Ambos actúan tanto en el período embriofetal,
como en el extrauterino:
Bibliografía consultada 1. Factores endógenos:

a) Factores genéticos: está demostrada la influencia
Cruz Hernández, M.: Patología Prenatal. Clasificación, etiología ge- que tienen los factores genéticos sobre el crecimien-
neral. Tratado de Pediatría. Espaxs, Sexta edición. Barcelona. to, que de hecho no son modificables. Dentro de
Tomo I, 197-212, 1994. estos pueden mencionarse la identidad genética, el
Granda, I. Hilda.: Programa para el diagnóstico y prevención de
malformaciones congénitas y enfermedades hereditarias. La Ha- sexo y la raza, como esenciales.
bana, 1990 En cuanto a la herencia, está bien establecido que
Nelson Waldo E. et al. Genética humana. 15ª edición. Editorial Mcgraw- existe proporción entre la talla de los padres y la
Hill- Interamericana. Tomo 1, 375-409, 1998.
alcanzada por los hijos. En la adolescencia, el co-
eficiente de correlación entre padres e hijos llega a
serde0,7.
La pareja cromosómica sexual también tiene im-
portancia en el ritmo y la cronología del crecimien-
to. Las hembras van a tener un desarrollo puberal
más precoz que los varones de su misma edad, así
CRECIMIENTO Y DESARROLLO. como el desarrollo óseo, aunque la talla definitiva es
DETECCIÓN DE LOS RETRASOS superior en los varones en cualquier población de
EN EL DESARROLLO que se trate. Esto está determinado, fundamental-
mente, por factores hormonales y porque existen
genes en el cromosoma X que influyen en el creci-
Zoila Medina Góndrez miento y desarrollo del individuo. Los pacientes XO
(síndrome de Turner) tienen una talla más baja que
El conocimiento adecuado del crecimiento y desarro- las hembras normales. Los varones que ganan un
llo del organismo humano, desde la concepción hasta la cromosoma X en su dotación cromosómica (síndro-
madurez, tiene mucha importancia. me XXY) tienen una talla superior a la de los varones
normales. La talla es uno de los más claros ejem- en la secreción de HC por la hipófisis, que alcanza
plos de la herencia poligénica multifactorial. los valores máximos durante la noche y los míni-
Existen, asimismo, diferencias raciales de origen mos durante el día, también hay pequeñas eleva-
genético: los niños negros tienden a ser más peque- ciones después de las comidas, en especial si estas
ños en el nacimiento, para madurar más rápidamente sonricasenproteínas.
que los blancos. Las acciones de la HC no se limitan a estimula el
En ocasiones, la determinación de la raza se hace aumento de la talla, sino que intervienen además
difícil, pues al ser dependiente habitualmente solo en el metabolismo de las proteínas, de los hidratos
de elementos somatoscópicos, pueden producirse de carbono, de los lípidos y de los minerales, en el
situaciones de duda en presencia de algunas combi- metabolismo celular y en el crecimiento de órga-
naciones de rasgos. Hoy existe una tendencia a ser nos. En el déficit de HC es típico observar peque-
más cautelosos en las clasificaciones raciales, ubi- ñez de las vísceras; en la acromegalia, por el con-
cando a los individuos no en grupos específicos, trario,existegranvisceromegalia.
sino en categorías que se crean en dependencia del La acción de la HC sobre el crecimiento lineal la
predominio de los caracteres de los grupos raciales lleva a cabo a través de estimulación de la produc-
tradicionalmente conocidos. Así, por ejemplo, se ción de somatomedinas a nivel hepático, muscular
tiende a hablar de individuos de características con y renal, y estas actúan a nivel del cartílago,
predominio negroides, europoides, etc. fibroblastos y músculo.
Porotrolado,lasvariacionesracialesysuinfluencia De todo lo anterior se deduce que cualquier tras-
en el crecimiento y desarrollo se han visto limitadas torno a nivel del hipotálamo o hipófisis que altere
por la discriminación en poblaciones clasificadas la producción de la HC, puede producir enanismo o
como negras y mestizas que viven en niveles baja talla si es por defecto y gigantismo o acrome-
socioeconómicos inferiores y, por tanto, no se pue- galia si es por exceso.
de estar seguro de que las diferencias se deban solo - Hormonas tiroideas: estimulan el crecimiento fetal
a factores genéticos. y posnatal, al asegurar el metabolismo energético
b) Factores neurohormonales: las hormonas tienen un celular; la hiperfunción tiroidea, sin embargo, solo
papel relevante sobre el control del crecimiento y produce una aceleración ligera sobre el crecimien-
desarrollo, tanto durante el período fetal como du- to lineal, pero más intensa sobre la maduración ósea,
rante el extrauterino. Dentro de estas hormonas te- que puede comprometer la talla definitiva. Las hor-
nemos: monas tiroideas también son necesarias durante el
- Hormona de crecimiento (HC): desde hace más de desarrollofetalparalasíntesisproteicacerebraly
50 años se conoce la existencia de una sustancia paralaactividadfuncionaldelaanhidrasacarbónica
estimulante del crecimiento, producida por las cé- (neuroglia ) y ATP-asa, Na y K (neuronas).
lulaseosinófilasdellóbuloanteriordelahipófisis, - Andrógenos: los andrógenos, especialmente la
que recibe el nombre de hormona de crecimiento testosterona, tienen una vigorosa acción sobre el
o somatotropa (HC). crecimiento muscular y sobre la maduración ósea.
La producción y liberación de la HC por el lóbulo Estas acciones se patentizan normalmente duran-
anterior de la hipófisis está regulada por el te la pubertad. La aceleración de la maduración
hipotálamo. A través de neurotransmisores libera- ósea lleva al cierre del cartílago de crecimiento,
dos por el SNC (noradrenalina, dopamina y por lo que limita finalmente el crecimiento. Los
serotoninas( el hipotálamo produce dos hormonas: estrógenos aceleran el crecimiento lateral de la
la liberadora (GHRh) y la inhibidora (SRIF) de la pelvis y la maduración ósea, sin afectar el creci-
hormona de crecimiento. Diversos elementos si- miento lineal. Estas hormonas determinan, tam-
guiendo esta vía central influyen en la producción bién, los cambios producidos en la maduración
de la HC; el estrés, la fiebre, el ejercicio, el sueño sexual.
profundo y la L-dopa constituyen factores - Insulina: la insulina va a tener una acción impor-
liberadores de HC, mientras que los sedantes, como tante y precoz sobre el control del crecimiento, ya
la reserpina y la clorpromacina, actúan como que al introducir glucosa a la célula, le proporcio-
inhibidores. Existe, por otra parte, un ritmo diario na fuente de energía para su crecimiento. Estimula
Salud 85
la síntesis proteica en el citoplasma celular. En los grasos esenciales, aminoácidos esenciales,

recién nacidos de madres diabéticas la macroelementos y microelementos). Los nutrientes
hiperglicemia materna y la hipertrofia fetal energéticos están representados por los principios
pancreática se correlacionan estrechamente con el inmediatos, hidratos de carbonos, grasas y, en par-
peso del feto. Por el contrario, en los niños con te,lasproteínas.
diabetes mellitus insulinodependiente, si no tie-
De todo lo anterior se deduce que en los individuos
nen un adecuado control metabólico, se ve afecta-
do su crecimiento y desarrollo, de ahí que este sea que están privados de una nutrición adecuada, se
uno de los parámetros que se tienen en cuenta para ve perturbado su crecimiento y desarrollo normal.
evaluar el adecuado control metabólico en el niño Este factor está estrechamente vinculado con la si-
diabético. tuación socioeconómica.
c) Factores específicos del crecimiento: las somato- b) Estado de salud: la atención médica adecuada, so-
medinas se consideran factores específicos del cre- bre todo de las enfermedades crónicas, la práctica
cimiento. Son sustancias que lo regulan positiva o sistemática de inmunizaciones preventivas, así
negativamente al actuar: como otras actividades de prevención en la aten-
- Incrementando el tamaño celular y el ritmo de pro- ción al individuo, favorecen el crecimiento y desa-
liferación, así como el de la matriz de producción. rrollo adecuados. Está demostrado que a menor de-
- Prolongando la supervivencia celular. sarrollo sanitario de un país, existe peor desarrollo
Las somatomedinas son sintetizadas en el hígado, físico.
músculo y riñón, y actúan directamente a nivel c) Clima y estación: los cambios estacionales también
del cartílago, fibroblasto y músculo, a diferencia influyen en el crecimiento y desarrollo. En países
de las otras hormonas que actúan a distancia del no tropicales, donde se suceden estaciones bien de-
lugardesu síntesis. finidas, se demuestra mayor velocidad de crecimien-
A nivel del cartílago estimulan la incorporación to en primavera y verano. En países tropicales sub-
del sulfato al mismo, por eso era conocida como desarrollados a menudo este fenómeno está ligado
factor de sulfatación. Además, estimulan el creci- a épocas de sequía o lluvia por la mayor o menor
miento y multiplicación de los fibroblastos y las disponibilidad de alimentos.
fibras musculares. d) Factores psicológicos: se ha observado que niños
Existen varias sustancias con actividad somato-
sometidos a estrés prolongados tienen un pobre cre-
medina (somatomedina A, somatomedina B y
cimiento.
somatomedina C). Además de las somatomedinas,
e) Factores socioeconómicos: estos factores forman el
existen otros factores específicos de crecimiento.
Su interés radica no solo en conocer en profundidad denominador común de los factores ambientales.
sus actividades fisiológicas, sino en su posible La civilización, el confort y la elevación del nivel
relación con procedimientos terapéuticos en ni- de vida aseguran un crecimiento y desarrollo ade-
ños con desórdenes de crecimiento. cuados; mientras que la llamada cultura de la po-
d) Factores metabólicos: están representados por una breza presente en el Tercer Mundo produce la inhi-
serie de fenómenos que constituyen el influjo exóge- bición del crecimiento físico de millones de niños,
no del crecimiento. Estas funciones aseguran el así como un escaso desarrollo tanto físico como
aprovechamiento de los nutrientes, esenciales para mental con daño cerebral permanente, probable-
el crecimiento, a través de su participación en la mente.
biosíntesis y en el aporte de energía. Estos factores
metabólicos incluyen las distintas etapas de absor- Según M. Hernández estos factores pueden resu-
ción y digestión, respiración y circulación, meta- mirse en:
bolismo intracelular y excreción.
2. Factores exógenos. Estos son nutrición, estado de sa- 1. Factores determinantes. Corresponden a los factores
lud, clima y estación, factores psicológicos y factores genéticos.
socioeconómicos. 2. Factores permisivos. Permiten que el informe genético
a) Nutrición: es quizás el más relevante dentro de este pueda plasmarse en el organismo y están representa-
grupo. Los nutrientes son los alimentos que tienen dos por los factores ambientales.
capacidad nutritiva. Existen nutrientes esenciales 3. Factores realizadores. Formados por el cartílago de
que no pueden ser sintetizados por el organismo, por crecimiento y el esqueleto.
lo que debe tomarlos del exterior (vitaminas, ácidos 4. Factores reguladores. Constituidos por las hormonas.
Todos estos factores interactúan de manera que el plas- deradas como básicas: peso, talla o longitud, períme-
ma germinal recibe la información para crecer, esto debe ser tro cefálico, perímetro torácico, perímetro abdominal,
favorecido por el aporte de energía, procedente de los segmento superior/segmento inferior (índice de
nutrientes; permitidos por los otros factores ambientales y Wilkins) y pliegue cutáneo.
regulados por las hormonas. Los órganos diana constitu- a) Peso: refleja el estado de crecimiento y nutrición.
yen los factores realizadores y están representados por el El registro del peso tiene gran importancia durante
cartílago de crecimiento. los primeros años de la vida, pues sirve de guía en
cuanto al adecuado progreso nutricional del niño.
Este parámetro se debe considerar desde la etapa
prenatal. Según Dunn y Butler, el crecimiento y de-
Exploración sarrollo del embrión comienza desde la primera divi-
sión que realiza el óvulo fecundado. En este momen-
to tiene un peso aproximado de 0,005 mg. El ritmo de
Es de suma importancia tener en cuenta que el creci- incremento de peso sufre una importante acelera-
miento y desarrollo tienen sus peculiaridades en dependen- ción durante los dos últimos meses de vida
cia del período de la vida del niño, que transcurre desde la intrauterina, que transcurre en forma de una línea
fecundación del huevo hasta la madurez plena. De esta ma- recta con un peso de 1,1 kg a las 28 semanas; 2,2 kg
nera, tiene características particulares y específicas en la a las 34 semanas y 3,3 kg a las 40 semanas con un
etapa prenatal, en el período de lactancia, en el período pre- intervalo de 6 semanas para cada kilogramo de
escolar y escolar, adolescencia y en el adulto. manera que al nacimiento, como resultado del creci-
Estas especificidades se expondrán más adelante al tramiento intrauterino, el niño ha aumentado el peso en
tarse la atención al niño sano; aquí se expondrán, de manera más de mil millones de veces (3,5 kg).
general, la exploración y evaluación. La medida del peso en el lactante se realiza con el
Para la exploración del crecimiento y desarrollo hay que pesabebés y estando completamente desnudo, en
tener en cuenta tres aspectos fundamentales: obtención de niños mayores se obtiene en pesas adecuadas. La
los datos, interpretación de los datos y evaluación unidad de peso más utilizada actualmente es el ki-
longitudinal. logramo.
En recién nacidos a término, el peso promedio varía
I. Obtención de los datos. Se realiza a través de una serie de de acuerdo con distintas características de la pobla-
medidas e índices, los cuales deben anotarse periódica- cióndelacualproviene.Engeneral,oscilaentre3000y
mente, para ser representados en gráficas de crecimiento. 3500g(7,5lb).
Es importante destacar que para la obtención de las dife- Durante el primer año de vida aumenta rápidamente,
rentes medidas hay que tener en cuenta una serie de re- de tal forma que el peso del recién nacido se duplica
quisitos, según se recomienda en el Programa Biológico haciaelfinaldel4to.mesysetriplicahaciaelfinal
Internacional, que de no cumplirse pueden alterar la ulte- del 10mo. mes. Este incremento se realiza fundamen-
rior interpretación de los datos y, por tanto, realizar una talmente por aumento de masa muscular, depósito
evaluación errónea. Dentro de estos requisitos tenemos: graso en panículo adiposo y crecimiento longitudinal.
el conocimiento pleno del manejo de los instrumentos de Después del nacimiento, en el primer mes y des-
medición, el estado de los mismos, la consecutividad de pués de los 10 días el recién nacido aumenta a ra-
las mediciones con los mismos instrumentos y el vestua- zón de 30 g/d. Posteriormente durante el primer
rio del niño, entre otros. No es raro que en la práctica se semestre de la vida tiene una ganancia de peso
evalúen niños como que no aumentan de peso, o no aproximada de ½ libra (200 g) semanal, 1 libra quin-
crecen simplemente por estar mal pesados o mal medidos. cenal (460 g) y 2 libras mensuales (900 g-1 kg).
Los distintos parámetros que se obtienen e interpretan Durante el segundo semestre este crecimiento ya
pueden clasificarse en: medidas de dimensiones corpora- es más lento, y se estima que aumenta la mitad de
les(longitud,talla,perímetros,diámetros)ymedidasdela lo que aumentó en el primer semestre.
composición corporal (peso, pliegue cutáneo, índices). Con este incremento de peso, el niño duplica lo que
Ambos se analizan en conjunto (antropometría o pesóal naceralos5mesesdeedad(7,5x2=15lb);lo
somatometría). Existe un tercer parámetro en la explora- triplica al año ( 7,5 x 3 = 22 lb) y lo cuadriplica a
ción del crecimiento y desarrollo que son las medidas de los 2 ½ años (7,5 x 4 = 30 lb).
maduración (ósea, sexual) que no se incluye en la Para la valoración del peso, se han estimado valores
antropometría. teóricos según la edad y se exponen a continuación:
1. Antropometría o somatometría. Los índices antropo-
métricos son clásicos y muchos de ellos se conocen des- edad (meses) + 11
de principios de siglo. Existen más de 1 000 medidas Peso (kg) = (para3-12meses)
diferentes, si bien en la práctica se limitan a las consi- 2,2
Salud 87
edad (años) x 5 +17 Un incremento en longitud (estatura) es el resulta-

Peso (kg) = (para 1-6 meses) do directo del crecimiento de la columna vertebral
2,2 y de las extremidades inferiores.
Aunque el crecimiento en longitud o estatura de
edad (años) x 7 +5 un niño típico no es lineal, puede dividirse en seg-
Peso (kg) = (para 7-12 meses) mentos de tiempo durante los cuales los incremen-
2,2 tos sí son esencialmente lineales; este va disminu-
yendo progresivamente en intensidad hasta la eta-
pa puberal, en que de nuevo experimenta un gran
Para la evaluación del peso, un aspecto a tener en incremento.
cuenta es el sexo. Desde el 0,1 de año y hasta los La longitud se obtiene por medio de los neonanó-
19 años, el peso de los varones supera el de las metros (recién nacidos) e infantómetros (lactantes
niñas de la misma edad; se exceptúa el de los 7 años hasta los 18 meses), y se expresa en centímetros.
que es idéntico. A partir de los 10 años y hasta los Para ello, el niño desnudo en decúbito supino se
15, las niñas tienen mayor peso como consecuencia sitúa entre un tope fijo en donde se apoya el vértex
de su maduración biológica más temprana, que da y un tope móvil que se desliza para apoyar el talón
inicio al estirón de talla y cambios de la composición del pie derecho, con la extremidad correspondiente
corporal a una edad más temprana que el varón, con totalmente extendida. Dichos instrumentos dan di-
la consecuente repercusión sobre el peso. Desde rectamente las medidas.
los 15 años en lo adelante, el peso de los varones va A partir del 2do. año, se obtiene en bipedestación
superando cada vez más el peso de las hembras. A por medio de tallas mecánicas. Para una estimación
los 19 años la diferencia entre uno y otro sexo es de correcta, el niño se situará desnudo, mirando al fren-
8,7 kg a favor de los varones. te, con el vértex tangente al tope móvil y alineados
En la edad adulta, poco después de los 20 años (unos en un mismo plano ambos conductos auditivos ex-
3 a 4 años en la mujer) el crecimiento ha cesado y se ternos y el suelo de las órbitas. El tope móvil da
deben haber alcanzado el adecuado desarrollo directamente la medida en centímetros y sus fraccio-
osteomuscular y orgánico, por lo que los únicos nes. Es importante obtener la medida de la talla a la
cambios fisiológicos de las dimensiones corporales misma hora, debido a que hay diferencias entre un
son los resultantes del envejecimiento o los asocia- momento y otro del día hasta de 0,48 cm (axitud de la
dos al ejercicio constante.
columna vertebral.
En relación con el peso, la tendencia general es que
También es importante la determinación de la longi-
el individuo aumenta de peso con el transcurso de
tud desde la etapa prenatal. Según Dunn y Butler en el
los años. Este aumento de peso se debe casi, sin momento de la primera división del óvulo fecunda-
excepción, a un aumento de grasa corporal, cuyo do, el embrión tiene un diámetro de 0,1 mm y alnacer
porcentaje en relación con el peso total del organis- lalongitudsehaincrementadoenunas5000 veces para
mo se incrementa notablemente, ya que la masa ma- alcanzar 50 cm. Durante los primeros 4 meses del pe-
gra corporal sufre una disminución en la medida en ríodo fetal, la longitud del feto puede hallarse me-
que el individuo envejece. diante una sencilla regla nemotécnica: la longitud
Existen estudios que estiman que la pérdida de teji- en centímetro es igual al número de meses eleva-
do magro entre los 25 y los 65 años llega a ser como do al cuadrado, de tal forma que a los 3 meses
promedio 12 kg en el hombre y 5 en la mujer. mide 9 cm; a los 4 meses mide 16 cm; a partir del
Al igual que en la infancia, en el adulto el sexo es 5to. mes es igual al número de mes de gestación
un factor que influye en la evolución del peso. Su multiplicado por 5; a los 5 meses, 25 cm; a los
incremento al aumentar la edad, en el caso del sexo 6 meses, 30 cm; a los 7 meses, 35 cm; a los 8 meses,
masculino; se prolonga hasta la quinta década de la 40 cm y así sucesivamente.
vida y va seguido de una disminución paulatina en La longitud en decúbito supino del recién nacido a
edades posteriores. En la mujer se prolonga tam- término tiene un valor promedio de unos 50 cm con
bién hasta la quinta década, pero posteriormente oscilaciones entre 49 y 51 cm.
tiende a estabilizarse. De esta manera, el predomi- Durante el primer año de vida, si lo dividimos
nio de mayor peso en el sexo masculino sobre el en 4 trimestres, los incrementos en longitud
femenino durante los primeros años, va siendo pau- en cada uno de esos períodos aparecen en la
latinamente menor en la medida en que aumenta la tabla 3.3.
edad. Según esta norma, el niño en su primer año de vida
b) Talla o longitud: son dos medidas que indican la ha experimentado un incremento total en longitud
máxima distancia entre el vértex y el talón. La pri- de 24 cm y para volver a crecer otros 25 cm deberán
mera se obtiene en bipedestación; la segunda, en pasar unos 3 años; es decir que nunca más en el
decúbito supino. resto de la vida crecerá a tanta velocidad.
Tabla 3.3 - Predicción de la talla definitiva: consiste en esta-

blecer un pronóstico del crecimiento definitivo o
Trimestres Incremento Longitud talla del adulto, basado principalmente en niños
(cm) (cm) sin posible enfermedad.
Existen varios métodos, algunos de ellos muy com-
Nacimiento - 50
Primero 9 59 plicados por la cantidad de parámetros que hay que
Segundo 7 66 tener en cuenta. Dentro de los más sencillos expon-
Tercero 5 71 dremos la fórmula de Tanner y colaboradores, que
Cuarto 3 74 demuestra que la estatura a la edad de 3 años está en
mejor correlación que la de cualquier otra edad, con
la supuesta estatura de la edad adulta.
Tabla 3.4
Estatura adulta (cm) = 1,27 x estatura (a los 3 años)
Edad Incremento Longitud + 54,9 cm (varones)
(años) (cm) (cm) Estatura adulta (cm) = 1,29 x estatura (a los 3 años)
+ 42,3 cm (hembras)
1-2 12 86
2-3 8 94 Puede utilizarse también la siguiente fórmula bajo
3-4 8 100 (1 metro)
el concepto de aceptación general de que el niño a
los dos años de edad ha llegado a la mitad de su
estatura final; en el caso de las hembras, hay que
Duranteelrestodelainfancialaevolucióndelincre-
sustraer de la estatura así pronosticada, la canti-
mento de la talla se expone en la tabla 3.4.
dad de 10 a 12 cm.
El incremento de la longitud entre el primer y segundo
c) Perímetro cefálico: es de gran utilidad durante los
años de vida es solo la mitad del incremento del pri-
2 primeros años de la vida. Alcanza gran valor en
mer año y en lo adelante continúa disminuyendo, y
los procesos craneales (hidrocefalia, microcefalia),
alcanza 1 m en algún momento entre los 3 ½ y 4 años
ya que la caja ósea del cráneo crece bajo el impulso
de edad. A partir de los 4 años, el incremento en esta-
del crecimiento de la masa cerebral.
tura es solo de unos 5 a 6 cm por año, hasta llegar a la
El perímetro cefálico crece rápidamente durante los
etapa del estirón de la pubertad, en que pueden al-
primeros meses, para después irse haciendo cada
canzar en 1 año un incremento de alrededor de 9 cm
vez más lento hasta llegar a la edad adulta. Curio-
en las hembras y 10 cm en los varones. La estatura de
samente parece que este perímetro no experimenta
1,5 cm se alcanza entre los 12 y 14 años.
la influencia del estirón puberal. Al año de edad, ya
Completada la madurez, la estatura promedio del
ha alcanzado 2/3 de su tamaño adulto y a los 2 años,
hombre en nuestro país es de 169 cm, mientras que 4
/5 partes de su perímetro final.
la de las mujeres adultas es de cerca de 157 cm. El
Su medida se efectúa con la cinta métrica flexible, y
crecimiento en estatura cesa en la hembra alrededor
sirven como referencia la glabela y los bordes
de los 17 años y en el varón probablemente alrede-
supraorbitarios.
dor de 18,5 años según la Investigación de Creci-
A partir del recién nacido normal, que nace con
miento y Desarrollo de la Población Cubana.
34 cm, aumenta a razón de 1,5 cm por mes en el
Al igual que para el peso, se han diseñado reglas
primer semestre; mientras que en el segundo se-
elementales que nos permiten, de modo aproxima-
mestre, el incremento es de 0,5 cm mensual. De esta
do, calcular la talla conociendo la edad, tales como manera a los 6 meses mide 43 cm y al año de edad
las de Weech: unos 46 a 47 cm. A los 3 años alcanza los 49 cm y
a los 5 años tiene 50 cm. Posteriormente transcurren
Estatura (cm) = [ (2,5 x edad en años) + 30 ] x 2,54 10 años para crecer 5 cm y así a los 15 años alcanza
(para 2-14 años) un perímetro de 55 cm.
Hasta aquí hemos mencionado las mediciones más im-
Los autores europeos recomiendan: talla (cm) = edad portantes en la observación del crecimiento y desarro-
en años x 5 + 80. llo físico, pero existen otras que nos orientan aún más
Con la regla de Weech se obtienen cifras algo más para su evaluación, como son:
elevadas a partir de los 4 ó 5 años de edad. d) Perímetro torácico: tiene valor desde el punto de vis-
Aunque se pueden utilizar estas reglas, lo más co- ta de la valoración nutricional. Durante los dos pri-
rrecto es comparar con las tablas adecuadas. meros años de la vida el perímetro cefálico predomina
Salud 89
sobre el torácico y a partir de esta edad, se invierte. niñas y a los 15 años en los varones. De ahí en lo
De no existir proporción, es decir que si en los me- adelante se incrementa en el 1 ó 2 %, debido al
nores de 2 años predomina el torácico sobre el ligero crecimiento del tronco en la última parte de
cefálico, podría orientarnos hacia una microcefalia la adolescencia.
y a partir de esta edad si predomina el cefálico, h) Pliegue cutáneo: se mide mediante un calibrador de
puede plantearse malnutrición por defecto. presión continua como el diseñado por Tanner. Es-
Su medida se obtiene con cinta métrica a nivel de tas medidas se correlacionan bien con la grasa total
la mamila y en semiinspiración. Su valor es de 32 a del cuerpo o con el grado de adiposidad del indivi-
34 cm al nacer. A los 5 años es de 55 cm y en el duo explorado.
adulto alcanza los 85 ó 90 cm. Las localizaciones para las medidas son varias: re-
e) Perímetro abdominal: tiene un interés secundario en gión subescapular, tricipital media del brazo,
la exploración del crecimiento, como el dato ante- suprailíaca, etc. El pliegue cutáneo subescapular se
rior. toma obteniendo un pellizco vertical de piel y teji-
f) Relación segmento superior/segmento inferior (ín- do adiposo subcutáneo en la región subescapular
dice de Wilkins): el segmento inferior es la distan- media manteniendo la presión del calibrador du-
cia existente entre el borde superior del pubis y el rante 3 s sobre dicha zona y entonces se efectúa la
suelo. El segmento superior se obtiene restando de lectura. El pliegue tricipital se obtiene a través del
la longitud o talla el segmento inferior. Con ambas pellizco vertical sobre la piel y tejido subcutáneo
medidas se obtiene el cociente o relación segmento medio entre el codo (olécranon) y hombro
superior/segmento inferior (SS/SI). (acrómion) del brazo izquierdo, igualmente con lec-
El recién nacido tiene un tronco grande en rela- tura 3 s de presión del calibrador.
ción con extremidades cortas, por lo que existe un El grosor de los pliegues cutáneos va aumentando
predominio claro del segmento superior sobre el desde el nacimiento hasta los 9 meses de edad, cuan-
inferior y en este período la relación es superior a do comienza a disminuir poco a poco para experi-
la unidad (1,7). mentar un nuevo incremento en el período
De ahí en lo adelante, las piernas crecen más rápido prepuberal, a partir de los 7 u 8 años de edad. En la
que el tronco, por lo que poco a poco el cociente se
etapa de la pubertad, el incremento de grosor de los
va acercando a la unidad. Permanece mayor que la
pliegues se mantiene en ambos sexos para el tronco,
unidad hasta los 10 años, en que su valor es de 1,0 y
pero la grasa de las extremidades continúa acumu-
posteriormente oscila alrededor de 0,97, inferior a
lándose en las hembras y disminuyendo en los varo-
la unidad (tabla 3.5).
nes, probablemente por influencia de la testosterona.
i) Diámetros: los más importantes son el biacromial y
Tabla 3.5 el biilíaco o bicrestal. El primero expresa la anchu-
Edad (años) SS/SI ra de los hombros y el segundo la anchura de las
caderas. Ambos permanecen sensiblemente iguales
Recién nacido 1,7
en ambos sexos hasta la pubertad en que en la hem-
1 1,5
bra, hay mayor desarrollo del biilíaco y en el varón
2 1,4
4 1,2
mayor incremento del biacromial.
6 1,2 j) Índice de circunferencia media del brazo/circunfe-
10 1,0 rencia cefálica en el recién nacido (CMB/CC): es
> 10 0,97 un buen indicador del estado nutricional y resulta
de gran utilidad para el diagnóstico de la
malnutrición proteico-calórica.
g) Talla sentado: es otra medición importante que nos Al índice CMB/CC se le reconocen dos grandes
informa de las proporciones corporales. Se mide ventajas: la posibilidad de identificar al recién na-
desde la superficie de la mesa donde está sentado el cido con un crecimiento intrauterino retardado y
sujeto hasta el vértice del cráneo con las escápulas posibilita una evaluación del estado nutricional du-
apoyadas contra la pared. En el lactante se realiza la rante la etapa posnatal precoz en niños pretérmino
medición con el niño acostado y se convierte en el y con bajo peso al nacer, en los cuales los cambios
llamado vértex-isquión, y se utiliza el infantómetro. en el peso y la circunferencia cefálica de forma ais-
Normalmente, la altura del sujeto sentado represen- lada no reflejan fielmente el estado de crecimiento.
ta alrededor del 70 % de la longitud del cuerpo en La circunferencia media del brazo se obtiene midi-
el caso de recién nacido, pero solo el 57 % a los 3 años endo con una cinta métrica flexible, al igual que la
de edad y el 52 % en la edad de la menarquía en las circunferenciacefálica.
2. Medidas de maduración. La maduración es el nivel de la evaluación del crecimiento, ya que es muy in-
desarrollo alcanzado en un momento dado y se traduce dependiente de otros fenómenos que estiman la
en la maduración ósea y sexual principalmente. madurez.
a) Maduración ósea: consiste en la aposición cálcica La segunda dentición o definitiva incluye las pie-
sobre la matriz cartilaginosa del tejido óseo y cons- zas dentarias que sustituyen la primera cuando ca-
tituye la adaptación funcional de este tejido, duca y a los molares que no aparecen en la primera
objetivable en diferentes etapas cronológicas. Es- dentición. Una vez completada la dentición defi-
tos procesos se producen según un ritmo propio nitiva, se acumula un total de 32 piezas dentarias.
para cada individuo y para cada especie. Es amplia- Esta dentición sale primero en las hembras, sobre
mente variable entre niños normales de idéntica edad todo en determinadas piezas dentarias; para los
cronológica, en particular entre los 2 y los 10 años primeros molares promedia 2 meses de anticipa-
de edad. La edad aproximada de aparición de los ción en las niñas; para los caninos esta diferencia
puntos de osificación aparece en el cuadro 3.6. puede ser de hasta 11 meses antes.
La maduración ósea tiene gran correlación como ín- - Maduración ósea en huesos largos (edad ósea): la
dice de edad biológica. En períodos precoces de la aparición de los puntos de osificación en la radio-
vida puede ser examinada a nivel de la bóveda grafía, así como los cambios en la forma del hueso
craneana, huesos faciales y, sobre todo, a partir de y el final de la osificación en los centros
radiografía de huesos, para estimar el nivel del desa- epifisiarios, son excelentes índices de edad bioló-
rrolloóseo. gica.
Para la exploración de la maduración ósea se utilizan A nivel de la epífisis de todos los huesos largos
como indicadores el estado de las fontanelas, desa- aparecen los puntos de osificación (centros secun-
rrollo dentario y maduración ósea en huesos largos dariosdeosificación)adiferentesedades,peropara
(edad ósea). la exploración de la edad ósea, convencionalmente
- Fontanelas: es un indicador de la maduración ósea. se utiliza la radiografía de la mano y muñeca iz-
En el recién nacido la fontanela anterior o bregmá- quierda a partir de los 3 años de edad y en el perío-
tica tiene un tamaño medio de 3,5 x 3,5 cm; la doneonatal,laradiografíaderodillaypieizquierdo
fontanela posterior o lamboidea está cerrada en el por las siguientes razones: en el primer caso por la
recién nacido a término o tan solo es permeable a poca cantidad de radiaciones necesarias, su fácil
punta de dedo. A lo largo del primer año de vida alejamiento del área de las gónadas y la gran canti-
tienelugarlaosificacióndelafontanelaanterior,y dad de huesos en distintas etapas de madurez; en
disminuye de tal forma que entre los 12 y los 18 meses el caso del neonato, porque son los únicos puntos
acaba por cerrarse. Cuando el momento del cierre de osificación que presenta el niño al momento de
de esta fontanela se retrasa, hay que pensar en cir- nacimiento.
cunstancias patológicas, entre las que encuentran Para calcular la edad ósea el método más utilizado
con mayor frecuencia el raquitismo y el es comparar la radiografía del niño con atlas
hipotiroidismo. Cuando se osifica precozmente, se estándares ya desarrollados. Dentro de ellos el más
descartarálacraneoestenosis. reciente es el de Tanner-Whitehouse (Atlas TW2),
-Desarrollodentario:laerupcióndelosprimerosdien- diseñado con una puntuación para cada centro de
tes en un lactante viene acompañada del orgullo de osificacióndelcarpo(exceptoelpisiforme),epífisis
los padres por el hecho de haberse superado una distales del cúbito y radio, y huesos del I, III y IV
época. La manera más sencilla de seguir el desa- dedos, en total 20 huesos. Esta puntuación se basa
rrollo dentario es simplemente la de contar el nú- en la presencia, forma y tamaño de cada hueso.
mero y clase de piezas que han brotado. La b) Maduracion sexual: se caracteriza por la aparición
evolución cronológica aparece en el cuadro 3.7. de los caracteres secundarios y primarios, así como
El desarrollo dentario es un buen índice de mine- por la maduración gonadal. Si bien este fenómeno
ralización ósea y contempla la primera dentición, acontece en el período puberal, viene determinado
caduca o de «leche» y la segunda o definitiva. desde el período intrauterino y culmina con la ad-
La primera dentición o caduca son aquellas piezas quisición de la función reproductiva. Antes de pro-
dentarias que se caen a determinada edad y aquí se ducirse los estímulos hipotalámicos que desenca-
incluyenhastalossegundospremolares.Alos2,5 años denan las crisis hormonales y los cambios físicos
esta dentición se ha completado con un total de que ellos determinan, existen diferencias entre in-
20 piezas. La caída de estos dientes se produce dividuos de uno y otro sexo, lo que constituye el
entre los 6 y 12 años en el mismo orden que apare- llamado dimorfismo sexual.
cieron, para dar paso a la dentición definitiva. Esta Desde la niñez, existen algunas pequeñas diferen-
dentición es un elemento relativamente pobre en cias entre los sexos que son evidentes: el antebrazo
Salud 91
del varón es más largo que el de las hembras, aun liares, y ocasionalmente el médico se cuestiona
desde el período fetal. En las niñas, con frecuencia, lo apropiado de las dimensiones del niño exami-
el segundo dedo de la mano es más largo que el nado. La longitud y circunferencia son varia-
cuarto dedo del varón. bles. La longitud se toma en estado de flaccidez
La cronología de la maduración sexual es variable desde la sínfisis del pubis hasta el extremo ante-
y depende de distintos factores como el sexo, cli- rior del glande, y la circunferencia en la parte
ma, condiciones genéticas, estado de nutrición, etc. media.
Existen grandes oscilaciones para el momento de Un niño que no haya comenzado a desarrollar no
comienzo de la maduración y algunos autores se- puede ser considerado como anormal hasta que
ñalan que puede ser tan temprana como a los 8 años no tenga más de los 13 ½ años. Sin embargo, en
de edad o comenzar a los 17 años. ocasiones hay niños que no comienzan su desa-
En el varón las características sexuales más impor- rrollo hasta los 15 años y después siguen una
tantes a valorar son: crecimiento y desarrollo del evolución completamente normal.
peneylostestículos;vellospubiano,axilaryfacial; . Vellos pubiano, axilar y facial: el vello pubiano
cambio de la voz; crecimiento estatural y madura- aparece unos meses después que el aumento
ción ósea; desarrollo mamario y eyaculación. de tamaño del pene. Durante 2 ó 3 años tiene
En la hembra se incluye la exploración de: desarrollo distribución triangular de base superior. Solo al
mamario, vellos pubiano y axilar, desarrollo de los final de la pubertad y no en todos los varones
genitales externos, crecimiento estatural y madura- adopta una distribución romboidal con un vértice
ción ósea, y aumento del tamaño uterino y apari-
superiorquellegahastael ombligo.
ción de la menarquía.
El vello pubiano no se halla estrictamente vincula-
- Maduración sexual en el varón:
. Crecimiento y desarrollo del pene y los testícu- do al desarrollo genital. Cualquier niño puede
los: el aumento del tamaño de los testículos es el estar en diferentes estadios en relación con am-
primer signo clínico externo del inicio de la ma- bos procesos.
duración sexual en el varón. En la edad El vello axilar aparece generalmente 1 ó 2 años
prepuberal su volumen es inferior a 3 mL (en después que el vello pubiano, pero no siempre
general de 1,0 a 1,5 mL), mientras que en la edad ocurre así y a veces lo precede.
adulta llega a ser de 20 a 25 mL. El agranda- El vello facial aparece al mismo tiempo que el
miento de los testículos aparece hacia los 12 años, vello axilar. Se inicia en la comisura del labio
pero puede comenzar normalmente a cualquier superior, después en el inferior y los laterales, y
edad después de los 9 ½ y precede en unos 12 meses finalmente en la barbilla.
a la aparición de los caracteres sexuales secun- Generalmente han pasado 2 ó 3 años desde el
darios. El crecimiento es rápido en los 2 prime- aumento inicial de los testículos y alcanza una
ros años, luego se hace más lento y continúa distribución adulta cuando se ha completado el
durante 2 ó 3 años más. desarrollogenital.
El escroto aumenta de tamaño precozmente, al .Cambio de la voz: el crecimiento de la laringe co-
tiempo que la piel se hace rugosa, de color rojizo
mienza cuando está finalizando el crecimiento del
oscuro.
pene. Esto trae como consecuencia que la voz adopte
En la exploración del desarrollo puberal en el va-
un tono más grave.
rón es muy útil la palpación de los testículos;
cuando el volumen de estos se encuentra aumen- . Crecimiento estatural y maduración ósea: en el cre-
tado puede afirmarse que en un tiempo próximo cimiento puberal de los varones interviene de for-
(de meses), aparecerán los cambios puberales. El ma muy importante la testosterona suprarrenal.
tamaño de los testículos puede valorarse con el El aumento de la talla durante la pubertad sig-
orquidómetro de Prader. También puede estimar- nifica alrededor del 25 % de la altura definiti-
se el volumen testicular midiendo con un compás va. La velocidad de crecimiento es de 4 a 6 cm/año
la longitud y anchura de los mismos. en la época prepuberal; al llegar a la pubertad
El pene comienza a aumentar hacia los 13 años. Su se acelera y alcanza un pico que es casi el doble
longitud, que en época prepuberal es de unos 4 ó de la velocidad prepuberal, para descender lue-
5 cm, pasa a ser de unos 13 cm en el adulto, aunque go y llegar rápidamente a cero. Este brote se
hay grandes variaciones individuales. La circunfe- conoce como estirón de la pubertad y es consi-
rencia en la edad adulta alcanza unos 8 cm como derado como un auténtico carácter sexual se-
promedio, con grandes variaciones también. cundario.
El tamaño del pene es, con frecuencia, motivo El estirón es unos 2 años más precoz y algo me-
de preocupación para el adolescente y sus fami- nos intenso en las hembras que en los varones.
Cuadro 3.6
Salud 93
El momento del comienzo es variable. En los que es motivo de preocupación para el adoles-
varones puede ser entre los 10,5 y 16,0 años, y el cente. Suele desaparecer en unos meses.
momento de máxima velocidad de crecimiento . Eyaculación: por lo general la eyaculación mas-
o pico también es variable, pero suele ocurrir culina o «sueños húmedos» sucede a partir de
hacia los 14 años. los 13 años y no está relacionada con el desarro-
Los que maduran pronto (pubertad adelantada) cre- llo del vello pubiano. Aparece por primera vez
cen más de prisa y son transitoriamente más altos; normalmente durante la masturbación y más
con posterioridad, como el crecimiento se detiene adelante de forma espontánea durante el sueño.
antes, la talla final tiende a igualarse. Los niños Casi todos los jóvenes de uno y otro sexo al-
que maduran tardíamente (pubertad tardía) tienen canzan la fertilidad completa alrededor de los
el problema opuesto. Durante el estirón crece de 15 años, es decir, hacia la parte media de la
forma proporcional más el tronco que las extremi-
adolescencia
dades, aunque los hombres adultos tienen miem-
- Maduración sexual en la hembra:
brosinferioresmáslargosenrelaciónconlalongi-
. Desarrollo mamario: las mamas inician su desarro-
tuddeltronco,porloquelarelaciónSS/SIcambia.
llo hacia los 10,5 u 11 años. Suele ser el primer
El aumento de peso alcanza alrededor del 50 %
signo de pubertad en la hembra. No es raro que
del peso ideal del adulto, y se debe a la acelera-
durante algunos meses su crecimiento sea unilate-
ción del crecimiento y al aumento de tamaño de
diversas vísceras (pulmón, corazón, hígado, bazo, ral y que aparezcan molestias locales. Su desarro-
riñón, etc.). Este pico de la curva de velocidad de llo completo dura aproximadamente 2 ó 3 años.
aumento de peso ocurre simultáneamente con el . Vellos pubiano y axilar: el vello pubiano suele
pico de la curva de velocidad de la talla. aparecer algunos meses después del comienzo
deldesarrollomamario,peronoesraroqueleprece-
También ocurre en el varón aumento de la masa
da y constituya el primer signo de la pubertad.
muscular, con el consiguiente aumento de la for-
Alcanza su desarrollo completo en 2 ó 3 años.
taleza física. Además, existe una redistribución
. Desarrollo de los genitales externos: la vulva
de la masa corporal hacia el tronco y menor en las
extremidades inferiores. Crece el diámetro cambia de aspecto. Los labios mayores y meno-
res aumentan de tamaño. Aparece leucorrea fi-
biacromial con aumento de la anchura de los
siológica.
hombros.
En cuanto a la madu-
raciónósea,alfinalde Cuadro 3.7
la pubertad se cierran
los cartílagos de cre- Dentición Edad Erupción dentaria Total dedientes Observaciones
cimiento y se alcanza
así el 100 % de la Primera 6 meses 2incisivoscentrales 2
maduración ósea, por («de leche») inferiores
acción de los este- 8 meses 2incisivoscentrales
roides sexuales. La superiores 4
pubertad se inicia 10 meses 2incisivoslaterales
cuando la edad ósea superiores 6
es, en los varones, de 12 meses 2incisivoslaterales
unos 13 años. inferiores 8
. Aumento mamario: 12-18 meses 4 1ros. premolares 12
las mamas aumentan 18m-2 años 4 caninos 16
de tamaño de forma 2-2,5 años 4 2dos. premolares 20
transitoria en más del
60 % de los varones 6 años 4 primeros molares 24 Muelas de los 6 años
púberes. En el primer
o segundo año de la Segunda 6-8 años 8 nuevos incisivos 24
pubertad aparece una (definitiva) 8-9 años 4 nuevos premolares 24 Edad del cambio
intumescencia unila- 9-12 años 4 nuevos caninos 24
teral o bilateral, de 4 nuevos premolares 24
unos 2 ó 3 cm de diá-
metro,sensiblealtac- 12 años 4 segundos molares 28 Muela de los 12 años
to y a veces dolorosa 16-25 años 4 terceros molares 32 Muela del «juicio» o
espontáneamente, y cordal
Salud 95
. Crecimiento estatural y maduración ósea: en el ción de la menarquía, ha sido demostrado en
crecimiento puberal de las niñas intervienen los países desarrollados y se atribuye en lo funda-
estrógenos suprarrenales. Estos son menos acti- mental a factores socioeconómicos, principal-
vos que la testosterona sobre el crecimiento y mente a la nutrición adecuada.
los estrógenos ováricos, cierran el cartílago de Tanner, con la finalidad de graduar el desarrollo
crecimiento; de ahí la menor estatura en el sexo puberal y usando exclusivamente la exploración
femenino. clínica, distingue cinco estadios en el desarrollo de
El estirón de la pubertad en la hembra tiene rasgos los genitales del varón, otros cinco en el desarrollo
distintivos en relación con el varón. Ocurre más de las mamas en las hembras y seis en el desarrollo
tempranamente, alrededor de los 9,5 y 14,5 años del vello pubiano en ambos sexos.
de edad con un pico alrededor de los 12 años. El desarrollo de los genitales en el varón considera
El aumento de peso de las hembras también ocu- lascaracterísticassiguientes:
rre y el pico de la curva de velocidad de aumen- Estadio 1. Los testículos, el escroto y el pene tie-
to de peso ocurre 6 meses después que el pico de nen aproximadamente el mismo tamaño y aparien-
la curva de velocidad de la talla. Estudios de cia que en la etapa infantil.
Frisch y Revelle señalan que el peso promedio Estadio 2. Aumento de tamaño del escroto y los
de las niñas en el momento del inicio del estirón testículos, con enrojecimiento de la piel del escro-
puberal es de 31 kg y que la menarquía ocurre to y cambios en su textura. Muy ligero o ningún
cuando llegan a un peso promedio de 48 kg. La aumento del pene.
distribución de la grasa es diferente al varón, Estadio 3. Aumento de tamaño del pene. Al prin-
aumenta fundamentalmente en los miembros in- cipio, fundamentalmente en longitud. Continúa
feriores. Existe aumento del diámetro biilíaco el crecimiento del escroto y los testículos.
con aumento de la anchura de la cadera. Estadio 4. Continúa aumento de tamaño en longi-
En relación con la maduración ósea, la puber- tud y circunferencia del pene; ya hay desarrollo del
tad se inicia cuando la edad ósea es de unos glande. Continúa el aumento de los testículos y el
10,5 u 11,0 años.
escroto,conoscurecimientodelapieldeesteúltimo.
. Aumento del tamaño uterino y aparición de la
Estadio 5. Los órganos genitales tienen el tamaño
menarquía: la menarquía marca un hito en el de-
y proporciones del adulto.
sarrollopuberal.Esunacontecimientotardío;apa-
El desarrollo mamario en la hembra contempla los
rece alrededor de los 13 años, poco después de
aspectos siguientes:
haberse alcanzado el pico de velocidad de creci-
Estadio 1 (preadolescente). Mama de tipo infan-
miento y en el 99 % dentro de los 5 primeros años
til,sindesarrollo.Solosenotalatetilla.
siguientes al comienzo del desarrollo de las ma-
Estadio 2. Estadio del botón o yema. Se observa
mas, las cuales, cuando la menstruación ocurre,
aumento del seno y del pezón, que forma una peque-
suelen estar en un grado avanzado de desarrollo.
ña elevación. Aumento de diámetro de la areola.
La menarquía señala un punto elevado en la ma-
durez del desarrollo uterino, pero no es índice de Estadio 3. Mayor crecimiento de la mama, areola
una capacidad reproductiva completa. Los pri- y el pezón para formar una elevación secundaria
meros ciclos menstruales son anovulatorios y hay sobre el nivel de la mama.
un período de infertilidad relativa que dura poco Estadio 4. Proyección de la areola y el pezón para
más de 1 año, después de iniciada la menstrua- formar una elevación secundaria sobre el nivel de
ción. Solo cuando la joven sigue presentando la mama.
menstruaciones irregulares 2 años después de Estadio 5. Etapa de madurez. Proyección exclusi-
la menarquía, es que debe sospecharse una alte- va del pezón a receso de la areola del contorno
ración patológica. general de la mama.
El único hecho de la pubertad que parece mante- El desarrollo del vello pubiano en ambos sexos tie-
ner relación estrecha con el estirón puberal es la ne la evolución siguiente:
menarquía. No se ha informado el caso de algu- Estadio 1 (preadolescente). No se ha desarrollado
na niña que experimente la menarquía antes de aún vello en el pubis. El vello pubiano existente
haberrealizadoelestirón.Unavezpasadoelperío- es similar al del resto de la pared abdominal.
do de incremento máximo en estatura, la niña Estadio 2. Ligero crecimiento de un vello ralo,
disminuye su velocidad de crecimiento y es en- esparcido, largo y ligeramente pigmentado, suave
tonces cuando aparece la menarquía. y lacio o muy ligeramente encrespado, que apare-
La edad de la menarquía ha estado descendien- ce principalmente en la base del pene.
do desde mediados del siglo pasado con acelera- Estadio 3. Vello considerablemente más oscuro,
ción aproximada de 4 meses menos, cada 10 años. más grueso y más encrespado, esparcido sobre la
Este cambio, cada vez más precoz de la apari- sínfisispubiana.
Estadio 4. Ya el vello es más parecido al tipo del 12 meses Es probable que siga imitando el habla
adulto, pero el área que cubre es todavía conside- de los demás, pero con tanta habilidad
rablemente menor. Todavía no se extiende a la cara que parece incluso tener bastante que
interna de los muslos. decir. En la mayoría de los niños, pri-
Estadio 5. Vello adulto en cantidad y tipo, con dis- meras palabras calificativas
tribucióndetriángulodebasesuperior,clásicamente
18 meses Incremento del inventario de palabras,
femenina. Invade la cara interna de los muslos, pero
posiblemente entre 3 y 50 palabras. Las
no asciende a la línea alta o media del abdomen. vocalizaciones revelan una modalidad de
Estadio 6. En la mayoría de los varones el vello entonación (melodía) de adultos que ha-
pubiano se extiende más allá del patrón triangular blan. Puede comenzar a emitir frases de
de base superior, pero esto ocurre algún tiempo dos palabras comprensibles en el 25 %
después de haberse alcanzado el estadio 5.
c) Desarrollo del lenguaje: El médico debe estar fami- 24 meses Comprende cientos de palabras y ora-
liarizado con el progreso ordenado del desarrollo ciones.
del lenguaje y, por tanto, debe ser valorado como Posee un vocabulario de 50 palabras o
tal en la evaluación del desarrollo psicomotor del más. Puede comenzar a utilizar combi-
niño desde su nacimiento. En el cuadro 3.8 se ex- naciones de dos palabras, inteligibles
ponen, de manera resumida, los aspectos más im- en el 50 al 70 %
portantes en cada etapa de la vida que sirven de
guía para dicha evaluación. 30 meses La ampliación del vocabulario es pro-
El lenguaje es un parámetro que nos sirve para porcionalmente mayor que en cualquier
otroperíodo.
evaluardesarrollo, por eso es importante recono-
Muchas, aunque no todas, de las ora-
cer en forma temprana problemas del habla y del
ciones del niño son desde el punto de
lenguaje. vista gramatical, similares a las de los
adultos.
Cuadro 3.8 Comprende casi todo lo que se dice, si
eso cuadra dentro de su experiencia.
Edad aproximada Lo que dice el niño
Lainteligibilidadescasitotal
Nacimiento a Llorando
4 semanas 36 meses El vocabulario de su habla puede su-
perar 1 000 palabras. La sin taxis es casi
1 a 4 meses Arrullosyruidossimilaresalarisa.Ese completamente adulta. Sabe decir todo
juego de voz produce vocales y algunos lo que piensa y logra presentar sus ten-
sonidos con sonantes que involucran la ciones en forma clara
actividad de la lengua y de los labios.
Puede entrar en un «diálogo bocal» con 48 meses Vocabulario productivo entre 1 500
su madre y 2 000 palabras; comprende hasta
20 000. Desde el punto gramatical, ha
5 meses Vocaliza cuando se siente bien. adquirido mucho de lo que es probable
Arrullos que parecen vocales y bastante que sea capaz de adquirir
balbuceo, con consonantes que modifi-
canlavocalidentificable.
Emite algunos sonidos nasales (m, n) y Hay que expresar preocupación cuando existan cual-
algunos sonidos labiales quiera de las condiciones siguientes:
6 a 7 meses Ahora el balbuceo incluye autoimitación.
- El niño no habla nada a la edad de 2 años.
Muchas de las producciones de sonido
asemejan emisiones monosilábicas que - El habla es mayormente ininteligible, después de
pueden incluir: ma, da, di, do la edad de 3 años.
- El niño omite muchas consonantes al comienzo de
8 a 9 meses Considerable juego sonoro de autoimita- las palabras, después de pasar de la edad de 3 años.
ción. Es también probable que el niño - A la edad de 3 años, el niño todavía no maneja
imitesílabas (eco) y palabras que dicen oraciones de 2 a 3 palabras.
otros - Los sonidos que el niño usa en su habla son mayor-
mente vocales.
10 a 11 meses Repite las palabras de otra persona, con
- Faltan consistentemente las sílabas finales de las
habilidad cada vez mayor. Responde
apropiadamente a muchas «palabras» palabras, después de la edad de 5 años.
familiares para cosas y acontecimientos - La voz es monótona, demasiado fuerte, demasiado
Un niño precoz puede tener varias pala- baja o de escasa calidad, todo lo cual puede indi-
bras en su vocabulario car una deficiencia auditiva.
Salud 97
d) Control de los esfínteres: el control de la evacuación su responsabilidad. El niño debería tener su pro-
intestinal no es un simple reflejo fisiológico; es un pio asiento en el baño. Tal asiento debe permitirle
complicado patrón de conducta, influido profun- al niño colocar sus pies directamente sobre el piso
damente por factores de madurez que son tanto de o sobre una barra para poder desarrollar la necesa-
carácter neurológico como psicológico. Por razones ria presión intraabdominal. Es posible que el niño
difíciles de entender, la sociedad colocó un énfasis necesite ayuda para quitarse la ropa.
indebido sobre la necesidad de un temprano entre- Treinta meses: a esa edad, es frecuente que los
namiento del hábito de aseo personal. Eso se con- niños muestren extremos y exageraciones de con-
vierte, a menudo, en una creencia de que «la prácti- ducta. Los movimientos intestinales pueden vol-
ca hace la perfección». Exigimos a nuestros niños verse menos regulares.
que sostengan nuestra carga cultural a una edad Treinta y seis meses: el niño ha desarrollado una
muy temprana; el niño tiene que hacer su «obliga- capacidad creciente para retener y posponer. Los
ción». A los padres hay que explicarles los hechos movimientos intestinales diarios pueden ocurrir
de crecimiento y madurez. La mayoría de ellos creen en las últimas horas del día. El infante está listo
erróneamente que todos los niños pequeños deben para aceptar la carga cultural.
estar entrenados en los hábitos de evacuación alre- Cuarenta y ocho meses: se ha convertido en un
dedor de los 2 años de edad y que cualquier fallo al asunto privado. El niño tiene un sano interés in-
respecto es una forma ya sea de perversidad o bien fantil en las propiedades físicas de las heces. El
de desobediencia, lo cual es incluso peor. niño es franco, directo e independiente.
- Etapas que se observan en el control normal de la
evacuación intestinal: Como puede verse el proceso de entrenamiento requiere
Cuatro meses: a esta edad, el reflejo gastrocólico un sistema nervioso neurológicamente maduro, en un niño
se ha debilitado un poco y existe una demora en- psicológicamente preparado, dentro de un ambiente cul-
tre la alimentación y la defecación. Una madre turalsano.La«fortalezaintestinal» noesunrequisito.
observadora puede notar esa demora y tomar la El proceso podría facilitarse (pero no acelerarse) por:
oportunidad para colocar al niño en determinada una actitud educada y relajada por parte de los padres;
posición para la defecación. Un éxito le hará creer el suministro de un asiento de baño para el niño; la
que su niño ya está entrenado. creación de la oportunidad para una conducta de imi-
Siete meses: los movimientos de evacuación in- tación; la evitación de castigo o de premios excesivos;
testinal se hacen más irregulares. Ellos pueden te- la evitación de entrenamiento durante períodos de
ner lugar sin relación con el momento de despertar estrés en la vida del niño, tales como un nuevo herma-
o con la alimentación. Los lactantes suelen estar nito o un nuevo hogar; y el suministro de «pantaleta
indiferentes al hecho de ensuciarse. de entrenamiento» cuando parezca apropiado.
Diez meses: la capacidad de estar sentado suele II. Interpretación de los datos. Consiste en compararlos con
estar bien desarrollada. El niño puede estar senta- los patrones considerados como normales. Es impor-
do sobre el asiento del baño, mirando a su mamá y tante señalar que todos estos datos son dinámicos y
haciendo unos gruñidos de imitación. Ocasional- con una notable variabilidad individual. Por ello, los
mente pueden hacer una evacuación. valores promedios expresados en las distintas tablas y
Un año:al adoptar la posición vertical, se está for- obtenidas a través de estudios estadísticos, son orien-
mando una madurez neurológica de orden superior. tativos, y se deben considerar las variaciones fisioló-
En esta época, el niño suele desinteresarse de gicas de la norma. Los distintos parámetros
estar sentado encima de la taza haciendo muecas antropométricos estudiados se agrupan en torno a una
faciales. media, en dependencia de la edad cronológica y el
Quince meses: si el niño ya aprendió a estar de pie sexo, en una población sana a la que pertenece el indi-
y a caminar, es posible que realmente le guste ir al viduo. Dada las grandes variaciones normales se han
baño. Algunos niños pueden asumir por instinto adoptado los métodos de representación gráfica según
una posición de cuclillas. desviaciones estándar o según percentiles. Se estima
Dieciocho meses: si el niño ha incorporado con que valores situados más allá de las 2 desviaciones
plena comprensión palabras como “pupú” a su vo- estándar son probablemente muy patológicos.
cabulario en su expansión, si puede relacionarlo La interpretación de los resultados en la comparación del
con el control de la evacuación y además camina crecimiento físico entre poblaciones de distintos países
sin dificultad, puede entonces estar listo para el encierra un gran número de aspectos a tomar en conside-
«entre-namiento»en las cuestiones de su aseo per- ración. Los fundamentales están dados por las diversida-
sonal. Aún le faltará al niño la comprensión del des genéticas y ambientales que existen entre las distintas
significado social de este acto. poblaciones. Además se adicionan variaciones dadas por
Veinticuatro meses: a esa edad, la mayoría de los el método de estudio utilizado; representatividad de la
niños son entrenables. Debe permitírseles asumir muestra de determinado grupo social, región o país; la
técnica de examen utilizado, etc. Todo lo cual obliga a cimiento del niño, la fecha del examen y realizar una
tener mucho cuidado al hacer las valoraciones al compa- simple operación de resta. El entero lo proporcionan
rar y de ser posible utilizar las de su país. En Cuba se han los dos últimos dígitos del año. La fracción decimal se
realizado dos investigaciones nacionales sobre crecimien- busca en la tabla 3.10.
to y desarrollo, en 1972 y 1982. Veamos un ejemplo: el día 23 de agosto de 1997, se
Segúnestasinvestigaciones,alanalizarelpesoylatallade
examina un niño. ¿Cuál es la fecha decimal? El entero es
la población cubana existe una tendencia secular positiva,
aunque no de una manera uniforme en todas las edades. 97, al cual se le añade la fracción decimal del año. Se
Este comportamiento irregular de la tendencia secular se ha busca en la tabla en la columna del mes 8 (agosto), el día
señalado como propio de países en desarrollo. 23, que en este caso es 641. La fecha decimal es 97,641.
A continuación se exponen las tablas cubanas para la El niño examinado nació el 5 de septiembre de 1993.
valoración del crecimiento y desarrollo, las cuales apor- El entero es 93 y el decimal se busca con el mismo
tan normas apropiadas para la evaluación física de los procedimiento que el anterior. En este caso es el 93,677.
niños y jóvenes de nuestro país. Los parámetros que se Posteriormente se realiza la resta: fecha del examen:
evalúan son: peso para la edad (P/E) (tablas 3.6 y 3.7, y 97,641. Fecha de nacimiento: 93,677. Edad decimal
figs. 3.2 y 3.3), talla para la edad (T/E) (tablas 3.8 y 3.9, del niño: 03,964.
yfigs.3.4y3.5)ypesoparalatalla(P/T)(figs.3.6-3.9).
III. Evaluación longitudinal. Considera la evolución en
Las curvas están trazadas sobre la base de los datos recogi- el tiempo del crecimiento y desarrollo de un determi-
dos a nivel nacional y representan una norma promedio
nado niño. Ello significa que los parámetros obtenidos
para toda la población comprendida entre las edades de
no son para anotarlos simplemente, sino para evaluar si
referencia. La graficación se ha hecho utilizando el sistema
el cambio fue adecuado o no. El seguimiento
de las curvas de percentiles. Este método permite evaluar el
longitudinal de las distintas medidas antropométricas
desarrollo de cualquier niño en peso o talla y compararlo
con la población de la cual proviene, se han trazado los permite obtener curvas de distancia. Lo más importan-
percentiles 3; 10; 25; 50; 75; 90 y 97. Cuando un niño está te en la evaluación del crecimiento es su ritmo, el cual
en el 25 percentil de estatura por ejemplo, ocupa una posi- debe ser analizado periódicamente según la edad del
ción tal en la población, que 25 niños normales son más niño, pues sirve para hacer una valoración real del
bajos que él y 75 son más altos. Igual razonamiento se progreso del niño, independientemente de los resultados
sigue para explicar el resto de los percentiles. de la interpretación de los datos antropométricos, según
En la interpretación de los resultados pueden considerarse las comparaciones realizadas en un registro aislado. La
los aspectos siguientes: observación longitudinal continuada y periódica, y la
vinculación de los factores de tipo genético y ambiental
1. Se consideran normales los individuos que se encuen- nos brindará siempre una mejor observación. No existe
tran comprendidos dentro de la franja de curvas que mejor patrón para comparar que el propio niño.
forman el haz entre el 3 y el 97, de acuerdo con la edad
y el sexo.
2. Individuos por debajo del 3 o por encima del 97 percentil
deben considerarse atípicos para la población de que Detección de los retrasos en el desarrollo
proceden y, por tanto, deben ser objeto de un estudio
minucioso para conocer las causas y, en consecuencia,
decidir la conducta a seguir. Es importante en la evaluación del crecimiento y de-
3. Individuos ubicados entre el 3 y el 10 percentil tam- sarrollo tener en cuenta cuándo debemos preocuparnos
bién deben ser analizados con detenimiento para inda- ante un retardo en el mismo. En la relación que a conti-
gar sobre factores causales. nuación se expone, se incluyen muchos indicadores que,
4. Cambios bruscos de un percentil a otro en cortos pe- a menudo, señalan patrones anormales de desarrollo.
ríodos y de gran disparidad entre los percentiles de Ciertos signos, sin embargo, son muy importantes por su
peso y talla (por ejemplo: 97 percentil de talla y 25 de contenido intrínseco.
peso o viceversa), también deben ser evaluados cui- Las indicaciones para una evaluación adicional, en
dadosamente.
busca de un retraso del desarrollo, son:
5. Debemos tener en cuenta que no existe para ninguna
medida en particular un punto fijo que separa lo nor-
1. A los 3 meses:
mal de lo anormal. Entre ambos existe una zona inter-
a) No reacciona a ruidos repentinos.
media en la que ocurren la mayoría de los problemas
b) Da la impresión de no escuchar la voz de quien le
diagnósticos del desarrollo. habla.
Para el cálculo de la velocidad del crecimiento, Tanner c) No trata de encontrar con su vista la cara de quien le
recomienda el uso de la edad decimal, además de la habla.
edad en meses, con el objetivo de un manejo más fácil. d) No ha comenzado a vocalizar sonidos.
El método para determinar la edad decimal es el si- e) No levanta la cabeza cuando está en posición de
guiente: lo único necesario es conocer la fecha de na- decúbito ventral.
Salud 99
Tabla 3.6 Tabla 3.7

Edad Percentiles Edad Percentiles
3 10 25 50 75 90 97 3 10 25 50 75 90 97
0,1 3,0 3,4 4,0 4,8 5,6 6,2 7,3 0,1 2,5 3,2 3,8 4,4 5,2 6,1 7,3
0,3 4,5 5,0 5,7 6,5 7,3 8,1 9,2 0,3 4,2 4,7 5,4 6,1 6,9 7,9 9,0
0,5 5,5 6,1 6,9 7,8 8,6 9,4 10,6 0,5 5,1 5,7 6,5 7,2 8,1 9,0 10,2
0,7 6,4 7,0 8,0 8,8 9,7 10,5 11,7 0,7 5,8 6,5 7,3 8,1 9,0 10,0 11,1
0,9 7,0 7,7 8,7 9,5 10,4 11,3 12,5 0,9 6,4 7,1 8,0 8,9 9,8 10,8 11,8
1,0 7,3 8,0 9,0 9,8 10,7 11,6 12,9 1,0 6,7 7,4 8,3 9,2 10,1 11,1 12,2
1,1 7,6 8,3 9,3 10,1 11,1 12,0 13,2 1,1 6,9 7,7 8,6 9,5 10,4 11,5 12,5
1,3 8,2 8,9 9,8 10,7 11,6 12,6 13,8 1,3 7,4 8,2 9,2 10,1 11,0 12,1 13,1
1,5 8,7 9,4 10,3 11,2 12,2 12,6 13,8 1,5 7,9 8,7 9,7 10,6 11,6 12,6 13,7
1,7 9,2 9,9 10,7 11,7 12,7 13,7 15,0 1,7 8,4 9,1 10,1 11,1 12,1 13,2 14,4
1,9 9,6 10,3 11,1 12,1 13,2 14,2 15,6 1,9 8,8 9,4 10,5 11,5 12,6 13,7 15,0
2 9,7 10,4 11,3 12,3 13,4 14,5 15,9 2 8,9 9,7 10,7 11,7 12,8 14,0 15,3
3 10,9 11,8 12,8 14,2 15,5 17,1 18,7 3 10,1 11,2 12,4 13,6 15,0 16,5 18,0
4 12,2 13,5 14,6 16,0 16,7 19,5 22,4 4 11,9 13,0 14,2 15,5 17,3 19,0 21,1
5 13,5 14,7 16,1 17,9 19,7 21,6 25,3 5 13,3 14,4 15,8 17,4 19,3 21,6 24,5
6 15,0 16,6 18,0 19,7 21,8 24,0 27,6 6 14,4 15,8 17,3 19,3 21,3 24,0 27,7
7 16,4 18,0 19,4 21,1 23,7 26,1 29,7 7 15,6 16,4 19,2 21,1 23,6 26,5 31,3
8 18,0 20,0 21,2 23,1 26,1 28,7 32,9 8 17,4 19,2 20,8 23,0 26,0 30,0 35,0
9 19,9 22,0 23,7 26,0 29,3 23,4 39,2 9 19,0 20,8 22,9 25,2 29,0 33,8 40,2
10 21,3 23,5 25,7 28,3 31,9 36,7 43,7 10 21,0 23,0 25,3 28,4 32,7 38,4 45,5
11 22,8 25,0 27,4 30,4 34,2 40,0 45,5 11 23,0 25,2 28,3 31,9 36,8 43,0 50,5
12 24,9 27,1 29,9 33,2 37,6 42,5 49,2 12 25,0 28,3 31,6 36,1 41,6 48,6 56,2
13 27,7 30,2 33,2 37,5 43,2 49,5 56,2 13 29,2 32,1 36,0 41,0 46,9 54,2 61,5
14 30,4 33,1 37,1 42,7 49,3 55,3 61,6 14 33,4 36,8 41,0 45,5 51,3 57,4 54,3
15 33,8 37,5 42,7 48,3 55,1 60,8 67,0 15 36,5 39,6 43,7 48,5 54,0 59,8 66,6
16 38,6 43,2 48,2 53,4 59,4 65,2 72,3 16 38,7 41,9 45,8 50,5 56,2 61,6 69,0
17 42,8 47,5 52,2 57,2 62,8 68,4 76,0 17 39,8 43,0 46,6 51,6 57,5 63,4 71,3
18 45,7 50,0 54,6 59,7 65,1 70,7 78,5 18 40,3 43,6 47,0 51,9 58,0 64,6 73,0
19 47,2 50,9 55,6 60,7 66,1 71,7 79,5 19 40,5 43,7 47,1 52,0 58,1 64,8 74,0
P/E, sexo masculino. P/E, sexo femenino.
Fig. 3.2. Peso para la edad. Sexo masculino. Fig. 3.3. Peso para la edad. Sexo femenino.
Tabla 3.8 Tabla 3.9

Edad Percentiles Edad Percentiles
DE 3 10 25 50 75 90 97 DE 3 10 25 50 75 90 97
0,1* 2,71 49,9 51,5 53,2 55,0 56,8 58,5 60,1 0,1* 2,62 49,0 50,5 52,1 53,9 55,7 57,3 58,8
0,3* 2,92 56,2 58,0 59,7 61,7 63,7 65,4 67,2 0,3* 2,54 55,1 56,7 58,3 60,1 61,9 63,5 69,8
0,5* 3,01 60,6 62,4 64,3 66,3 68,3 70,2 72,0 0,5* 2,73 59,6 61,2 62,9 64,7 66,5 68,2 59,8
0,7* 3,07 64,2 66,1 67,9 70,0 72,1 73,9 75,8 0,7* 2,95 52,8 54,5 55,3 58,3 70,3 72,1 73,8
0,9* 3,14 67,2 69,1 71,0 73,1 75,2 77,1 79,0 0,9* 3,14 65,6 67,5 59,4 71,5 73,6 75,5 77,4
1,0* 3,17 68,5 70,4 72,4 74,5 76,6 78,5 80,5 1,0* 3,21 66,9 68,8 70,7 72,9 75,1 77,0 78,9
1,1* 3,21 69,9 71,8 73,7 75,9 78,1 80,0 81,9 1,1* 3,28 68,1 70,1 72,1 74,3 76,5 78,9 81,4
1,3* 3,29 72,1 74,1 76,1 78,3 80,5 82,5 84,5 1,3* 3,42 70,4 72,4 74,5 76,8 79,1 81,2 83,2
1,5* 3,40 74,1 76,1 78,2 80,5 82,8 84,9 86,9 1,5* 3,53 72,5 74,5 76,7 79,1 81,5 83,6 85,7
1,7* 3,52 76,1 78,2 80,3 82,7 85,1 87,2 89,3 1,7* 3,64 74,6 76,7 78,9 81,4 83,9 86,1 88,2
1,9* 3,64 77,7 79,8 82,0 84,5 87,0 89,2 91,3 1,9* 3,75 76,2 78,5 80,8 83,3 85,8 88,1 90,4
2,0* 3,71 78,4 80,6 82,9 85,4 87,9 90,2 92,4 2,0* 3,80 77,2 79,4 81,7 84,3 85,9 89,2 91,4
2,0 3,67 78,3 80,5 82,7 85,2 87,7 89,9 92,1 2,0 3,72 77,1 79,3 61,6 84,1 86,5 88,9 91,1
3 4,71 84,7 87,6 90,4 93,6 95,8 99,6 102,5 3 4,53 84,2 86,9 89,6 92,7 95,8 98,5 101,2
4 5,22 91,1 94,2 97,4 100,9 104,4 107,6 110,7 4 5,14 90,3 93,4 95,5 100,0 103,5 106,6 109,7
5 5,51 97,0 100,3 103,7 107,4 11,1 114,5 117,8 5 5,60 96,1 99,4 102,8 106,6 110,4 113,8 117,1
6 5,73 102,6 106,1 109,5 113,4 117,3 120,7 124,2 6 5,77 102,0 105,5 109,0 112,9 116,8 120,3 123,8
7 5,92 107,7 111,2 114,8 118,8 122,8 125,4 129,9 7 5,76 107,6 111,0 114,5 118,4 122,3 125,8 129,2
8 6,10 112,5 116,2 119,9 124,0 128,1 131,8 135,5 8 6,41 111,5 115,5 119,4 123,7 128,0 131,9 135,8
9 6,31 117,0 120,8 124,6 128,9 133,2 137,0 140,8 9 7,02 115,6 119,8 124,1 128,8 133,5 137,8 142,0
10 6,78 120,7 124,8 128,9 133,5 138,1 142,2 146,3 10 7,10 120,5 124,9 129,2 134,0 138,8 143,1 147,4
11 7,21 124,1 128,5 132,8 137,7 142,6 146,9 151,3 11 7,50 125,7 130,2 134,7 139,8 144,9 149,4 153,9
12 7,50 128,4 132,9 137,4 142,5 147,5 152,1 156,6 12 7,81 130,9 135,6 140,3 145,6 150,9 155,6 160,3
13 8,70 132,2 137,4 142,7 148,6 154,5 159,8 165,0 13 7,24 137,0 141,3 145,7 150,6 155,6 159,9 164,2
14 9,28 137,5 143,1 148,7 155,0 161,3 166,9 172,5 14 6,73 141,4 145,5 149,5 154,1 158,6 162,7 166,8
15 8,57 144,8 149,9 155,1 160,9 166,7 171,9 177,0 15 6,43 144,1 148,0 151,9 156,2 160,5 164,4 168,3
16 7,73 151,6 156,2 150,9 166,1 171,3 176,0 180,6 16 6,29 145,4 149,1 153,0 157,2 161,4 165,3 169,0
17 7,20 155,2 159,5 153,8 168,7 173,6 177,9 182,2 17 5,25 145,8 149,5 153,4 157,6 161,8 165,6 169,4
18 7,10 150,5 160,8 165,1 169,9 174,7 179,0 183,3 18 6,24 148,1 149,8 153,6 157,8 162,0 165,8 169,5
19 7,10 157,2 161,5 165,8 170,6 175,4 179,7 184,0 19 6,23 146,3 150,0 153,6 158,0 162,2 166,0 169,7
*Dimensión tomada en decúbito supino. *
Dimensión tomada en decúbito supino.
T/E, sexo masculino. T/E, sexo femenino.
Fig. 3.4. Talla para la edad. Sexo masculino. Fig. 3.5. Talla para la edad. Sexo femenino.
Salud 101
Fig. 3.6. Peso para la talla. Sexo masculino. Fig. 3.7. Peso para la talla. Sexo masculino.
Fig. 3.8. Peso para la talla. Sexo femenino. Fig. 3.9. Peso para la talla. Sexo femenino.
Tabla 3.10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre diciembre
1 000 085 162 247 329 414 496 581 666 748 833 915
2 003 088 164 249 332 416 499 584 668 751 836 918
3 005 090 167 252 334 419 501 586 671 753 838 921
4 008 093 170 255 337 422 504 589 674 756 841 923
5 011 096 173 258 340 425 507 592 677 759 844 926
6 014 099 175 260 342 427 510 595 679 762 847 929
7 016 101 178 263 345 430 512 597 682 764 849 932
8 019 104 181 266 348 433 515 600 685 767 852 934
9 022 107 184 268 351 436 518 603 688 770 855 937
10 025 110 186 271 353 438 521 605 690 773 858 940
11 027 112 189 274 356 441 523 608 693 775 860 942
12 030 115 192 277 359 444 526 611 696 778 863 945
13 033 118 195 279 362 447 529 614 699 781 866 948
14 036 121 197 282 364 449 532 616 701 784 868 951
15 038 123 200 285 367 452 534 619 704 786 871 953
16 041 126 203 288 370 455 537 622 707 789 874 956
17 044 129 205 290 373 458 540 625 710 792 877 959
18 047 132 208 293 375 460 542 627 712 795 879 962
19 049 134 211 296 378 463 545 630 715 797 882 964
20 052 137 214 299 381 466 548 633 718 800 885 967
21 055 140 216 301 384 468 551 636 721 803 888 970
22 058 142 219 304 386 471 553 638 723 805 890 973
23 060 145 222 307 389 474 556 641 726 808 893 975
24 063 148 225 310 392 477 559 644 729 811 896 978
25 066 151 227 312 395 479 562 647 731 814 899 981
26 068 153 230 315 397 482 564 649 734 816 901 984
27 071 156 233 318 400 485 567 652 737 819 904 986
28 074 159 236 321 403 488 570 655 740 822 907 989
29 077 238 323 405 490 573 658 742 825 910 992
30 079 241 326 408 493 575 660 745 827 912 995
31 082 244 411 578 663 830 997
Fuente: Investigación Nacional sobre Crecimiento y Desarrollo. Instituto de la Infancia.
2. A los 6 meses: c) No se está movilizando para explorar.

a) No se vuelve hacia la persona que le habla. d) No está ofreciendo contacto visual.
b) No responde cuando se intenta jugar con él. e) No se pone en cuclillas o no lo hace espontánea-
c) No está visualmente alerta. mente, cuando recoge objetos.
d) Nunca sonríe. 5. A los 2 años:
e) No se entretiene balbuceando.
a) No está nombrando algunos objetos familiares o
f) No intenta alcanzar o tratar de levantar un juguete.
utilizando varias frases de dos o tres palabras.
g) No está aprendiendo a sentarse.
h) No arquea la espalda cuando está en posición de b) No se fija en animales, carritos u otros juguetes.
decúbito ventral. c) No está comenzando a jugar simbólicamente con
3. Al año: objetos de uso doméstico.
a) No ha estado respondiendo a los juegos de bebé. d) No se está movilizando vigorosamente, corriendo,
b) No está imitando una diversidad de sonidos del trepando o explorando su ambiente.
habla. e) Evita contacto de mirada.
c) No está diciendo dos o tres palabras, como adiós, f) No parece estar fijando su vista sobre un cuadro
mamá y papá. grande.
d) No está intentando ponerse de pie. g) Se está meciendo o golpeando la cabeza por largos
4. A los 18 meses:
períodos.
a) No está comenzando a alimentarse con una cucharita.
h) No sube escalera.
b) No está imitando el habla o vocalizando en su pro-
piajerga. 6. A los 3 años:
Salud 103
a) No parece estar enterado de la presencia de otros VACUNACIÓN / INMUNIZACIÓN

niños, adultos o del tiempo, tráfico, etc.
b) Habla poco o nada.
c) No se entretiene en juegos simbólicos imitando ac- Roberto Álvarez Sintes
tividades del adulto.
d) Evita mirar los cuadros o señalar dibujos de objetos
familiares.
e) No obedece directivas sencillas. Concepto
) Se dedica durante largos períodos a ocupaciones
f
repetitivas, tales como voltear páginas de una re-
vista, o entra dando vueltas a una rueda o a golpear Edward Jenner es considerado el padre de la vacuna-
lacabeza,etc. ción. A finales del siglo XVIII descubrió que a partir de la
g) No sabe montar. maceración de pústulas de la viruela vacuna (vaccinia), la
7. A los 4 años: inoculación en el hombre (vacunación) provocaba una
a) No domina un habla comprensible, con oraciones, lesión local que daba origen a una excelente inmunidad
aunque en forma parcial. contralaviruela.
Las vacunas son preparaciones antigénicas, obteni-
b) Usa un “habla” ecolálica de frecuentes sonidos ra-
das a partir de microorganismos, otros agentes infecciosos
ros,sinsentido. o ingeniería genética, que inducen una inmunidad ad-
c) No enfoca su vista en cuadros. quirida activa frente a determinadas enfermedades
d) No parece interesarse en escuchar un cuento senci- infecciosas con un mínimo de riesgo de reacciones lo-
llo acerca de sus propias experiencias. cales y generales.
e) Prueba todos los límites repetidamente.
) Presenta pronunciados temores y fobias.
f
g) A menudo agita los brazos o bate las manos para
expresar excitación.
h) Cambia a cada rato de una cosa a otra, sin entrar
Fundamentos
plenamente en una sola actividad.
) Sigue todavía sin estar entrenado en su aseo personal.
i
) No trata de dibujar ninguna clase de representación
j 1. Inmunidad adquirida. Es aquella que el hombre
de seres humanos, aunque se le hayan facilitado obtiene después del nacimiento, desarrollada a partir
creyones o lápices. de la penetración en el organismo de una sustancia
k) Permaneceenlaperiferiadelcuartodejugar,sinfijarse antigénica, bien sea por el contacto con el agente
en los demás niños durante varias semanas, incluso biológico o sus productos antigénicos. La misma
cuando ya todos los niños perdieron su timidez y em- ejerce su acción a través de la utilización de
pezaron a jugar con o cerca de otros niños. elementos específicos: anticuerpos (inmunidad
) Evita todo contacto visual.
l humoral) y linfocitos sensibilizados (inmunidad
m)Se entrega a golpearse la cabeza o mecerse. No es celular). Puede ser activa o pasiva:
capaz de tolerar cambios o frustración, sin presen- a) Inmunidad adquirida activa: se logra en forma na-
tural o artificial. La forma natural o espontánea se
tar frecuentes rabietas como si tuviese 2 años.
produce cuando el huésped reacciona frente a los
agentes patógenos por padecer la enfermedad o
tener una infección inaparente sin desarrollar el
cuadro clínico. La forma artificial se adquiere me-
Bibliografía consultada diante la aplicación de vacunas que protegen al
huésped del ataque de dichos agentes.
Berkowitz, Carol D.: Desarrollo normal y valoración del desarrollo.
b) Inmunización adquirida pasiva: también puede
Pediatría en la atención primaria. Editorial McGraw-Hill- obtenerse en forma natural o artificial. En la forma
Interamericana. Tomo I, 60-67. 1998. natural,elhuéspedrecibelosanticuerpospreformados
Crecimiento y desarrollo. Las mejores referencias en pediatría. Pro- en la madre, por la vía transplacentaria. En la forma
grama de Salud Infantil, S.A/Venezuela, 1991. artificial, los anticuerpos provienen de suero humano
Cruz Hernández, M.:Fisiología y exploración del crecimiento y desa- (homólogo) o de suero animal (heterólogo); por ejem-
rrollo. Tratado de Pediatría. Espaxs, Sexta edición. Barcelona.
Tomo I, 67, 1994.
plo: sueros antitetánico,antidiftéricoyantirrábico.
Nelson Waldo E. et al. Crecimiento y desarrollo. 15ª edición. Editorial
Los anticuerpos inyectados de forma pasiva son
Mcgraw-Hill- Interamericana. Tomo 1, 57-79, 1998. metabolizados por el receptor y al cabo de cierto
Tablas cubanas. Investigación Nacional de Crecimiento y Desarrollo. tiempo, son inactivados y pierden la capacidad pro-
Instituto de la Infancia. tectora.Elprocesoduraunassemanas, es porello que
este tipo de inmunización adquirida pasiva no pue- se selecciona una sola variante. Como ejemplo te-
de utilizarse de forma sistemática. nemos la de la fiebre tifoidea.
2. Inmunidad humoral. Cuando el organismo se pone en b) Vacunas polivalentes: son necesarias cuando la
contacto por primera vez con el antígeno, se produce especie se subdivide en diversos tipos antigénicos
la formación de anticuerpos de la clase inmuno- que no inducen una respuesta inmunitaria cruzada.
globulina (Ig) M, seguida poco después por IgG. Los Ejemplo: meningococo y poliomielitis trivalente.
primeros tienen duración limitada y desaparecen a c) Vacunas combinadas: cuando se realizan asociacio-
nes de varios elementos antigénicos de distinta
partir del décimo día.
naturaleza. Ejemplo: DPT -difteria, tos ferina y
El segundo contacto con el antígeno origina una fuer-
tétanos-en la que se encuentrananatoxinas-difteria
te y rápida producción de IgG -más elevada y sosteni-
ytétanos-ybacteriastotalesmuertas (tosferina).
da que con el estímulo primario-, y carece de impor-
tancia la síntesis de IgM, tanto por los niveles alcanza-
dos como por la brevedad de su presencia.
La acción de los anticuerpos puede ser mediante:
a) La neutralización de las exotoxinas o los virus. Vías de administración
b) La activación de factores inespecíficos, por ejem-
plo sistema del complemento y fagocitosis; de esta
Para evitar efectos adversos locales o generales y ase-
forma se logran la lisis bacteriana y el incremento
gurar una eficacia óptima, se han establecido diferentes
delafagocitosis, entreotros.
vías de aplicación: multipuntura, intradérmica, subcutánea,
3. Inmunidad celular. Numerosos microorganismos intramuscular y oral.
-bacterias, virus y protozoos- se ubican y multipli-
can en el interior de las células. En estos casos, los
anticuerpos que pueden detectarse en el suero no son
protectores y la inmunización es de base celular. Inconvenientes
1. Contraindicaciones. Cualquier enfermedad infeccio-
sa aguda en evolución o en período de convalecencia,
Tipos de vacunas antecedentes de encefalopatía o síndrome convulsivo,
pacientes con tratamiento inmunosupresor, enferme-
1. Según sus componentes biológicos, se agrupan en: dades graves o en fase de descompensación, tales como:
a)Vacunas de microorganismos vivos: están consti- tuberculosis activa; diabetes mellitus; insuficiencia
cardíaca, renal o hepática; crisis aguda de asma bron-
tuidas por gérmenes vivos atenuados.
quialentreotras.
b)Vacunas de microorganismos muertos: están elabo-
2. Reacciones secundarias:
radas con gérmenes muertos o sus productos. Pue- a) Complicaciones menores: son las más frecuentes e
den ser de tres tipos: incluyen: eritema o induración del sitio de la in-
- Vacunas de microorganismos totales: en las que se yección, febrícula, fiebre de 38 a 39oC, irritabili-
administra un preparado que contiene el agente dad y malestar general. Estos trastornos son poco
muerto, pero íntegro. Su empleo es necesario importantes y habitualmente desaparecen en el
cuando no se conoce exactamente el antígeno transcurso de unas horas. Entre el 5 y el 10 % de
inmunizante o cuando su purificación no ha sido los vacunados, pueden presentar un nódulo en el
satisfactoria. sitio de la inyección que puede persistir algunas
-Vacunas con antígenos purificados: en ella se pres- semanas.
cinde de todos los antígenos que no tienen in- b) Complicaciones mayores: reacciones anafilácticas,
fluencia en la respuesta protectora; la vacuna complicaciones respiratorias o neurológicas e, in-
ideal sería la constituida exclusivamente por cluso, la muerte. Algunos autores han reportado un
antígenos inmunizantes. incremento en el riesgo de enfermedad hemolítica
-Vacunas antitóxicas: son aquellas que inducen la del recién nacido por incompatibilidad ABO cuando
formación de anticuerpos (antitoxinas) frente a se ha vacunado a la madre durante el embarazo con
lastoxinas. toxoide tetánico, aunque no parece un hecho rele-
2. Según su composición, se agrupan en: vante. Sin duda alguna lo más importante es la re-
a) Vacunas monovalentes: contienen un solo tipo comendación de no utilizar vacunas de virus vivos
antigénico, porque el agente microbiano tiene una durante el embarazo, especialmente en los casos de
composición inmunológica homogénea o porque parotiditis, rubéola y sarampión.
Salud 105
Conservación Comentarios
Todas las vacunas requieren refrigeración permanen- 1. El bacilo Calmette Guerrin (BCG). Protege contra la
te, es decir, tanto durante el almacenamiento como en la tuberculosis. Se aplica después de las 6 h y hasta los
distribución. La temperatura óptima de conservación es 45 días de edad.
entre 4 y 8 0C. 2. DPT (triple bacteriana). Está constituida por toxoide
Dentro del refrigerador deben colocarse alejadas del diftérico tetánico y bacilos muertos de tos ferina;
congelador, en la parte media del equipo y ordenadas de protege contra la difteria, el tétanos y la tos ferina.
tal manera que siempre las más accesibles sean aquellas cu- El intervalo entre la primera y la segunda dosis es
yas fechas de vencimiento estén más próximas. Mediante el desde 45 hasta 60 días como máximo. Entre la se-
uso del termómetro debe comprobarse dos veces al día la gunda dosis y la tercera el intervalo debe oscilar
temperatura en el interior del equipo. entre 60 y 180 días.
3. Antipoliomielítica. Protege contra la poliomielitis.
4. DT. Protege contra la difteria y el tétanos. La DT infan-
til contiene 40 U de toxoide diftérico y 10 U de
Esquema de inmunización toxoide tetánico. Se utiliza en vacunación pri-
maria hasta los 7 años de edad. La DT adulto con-
tiene 10 U de toxoide diftérico y 6 U de tetánico. Se
En correspondencia con las condiciones de cada país utiliza en niños mayores de 7 años y en adultos, de ser
se establecen y cambian los esquemas de inmunización. El necesario.
esquema de vacunación en Cuba aparece en el cuadro 3.9. 5. Hepatitis B. Protege contra la hepatitis B.
Cuadro 3.9
Tipo de vacuna Número de dosis Cantidad Vía de Región Lugar

1ra. 2da. 3ra. Reactivación de dosis administración anatómica de aplicación
(mL) de aplicación
BCG Alta ma- - - - 0,05 i.d. Deltoides Maternidad

ternidad
1
HBV Entre 1 mes 2 meses 12 meses 0,5 i.m. 1/3 medio Maternidad
12 y 24 h c.a.l.m.
de nacido
2
HBV Entre 1 mes 6 meses - 0,5 i.m. 1/3 medio Maternidad
12 y 24 h c.a.l.m.
de nacido
DPT 2 meses 4 meses 6 meses 15 meses 0,5 i.m. 1/3 medio Policlínico
c.a.l.m. o consultorio
Hib 2 meses 4 meses 6 meses 15 meses 0,5 i.m. 1/3 medio Policlínico
AM-BC 3 meses 5 meses - - 0,5 i.m 1/3 medio Policlínico
PRS 12 meses - - - 0,5 s.c. Deltoides Policlínico
o consultorio
DT - - - 5 a 6 años 0,5 i.m. Deltoides Escuela
(1er. grado)
AT 9-10 años 9-10 años - - 0,5 s.c. Deltoides Escuela
(5to. grado) (5to. grado)
AT - - - 12-13 años 1 s.c. Deltoides Escuela
(8vo. grado)
TT - - - 13-14 años 0,5 i.m. Deltoides Escuela
(9no. grado)
AT - - - 15-16 años 1 s.c. Deltoides Escuela
(11no. grado)
TT 15-59 años - - - 25-35-45-55 0,5 i.m. Deltoides Policlínico
o consultorio
TT 60 años o más - - - 60-65-70, etc. 0,5 i.m. Deltoides Policlínico
o consultorio
1
Hijos de madres positivas al HBsAG.
2
Hijos de madres negativas al HBsAG.
calm: cara anterolateral del muslo.
Nota: la vacunación antipolio (OPV) se realiza por campañas.
6. Antisarampionosa. Protege contra el sarampión. 3. Clasificación programática:

7. Triviral (PRS). Protege contra la parotiditis, rubéola y a) Evitable: es todo aquel individuo que no fue vacu-
sarampión. nado por negligencia.
8. Antitifoídica. Protege contra la fiebre tifoidea. b) No evitable: es todo aquel individuo que no fue
9. Antimeningocócica B y C. Protege contra los menin- vacunado por contraindicación a la misma.
gococos B y C. Los sueros pareados se deben indicar en las primeras
10. El Haemophilus influenzae. Es una bacteria agresiva res- 72 h y a los 15 días.
ponsable, anualmente y a nivel mundial, de 3 000 000 de Los pacientes, a quienes no se les realiza el segundo
casos y 600 000 muertes. En los países en vías de de- suero pareado, se convierten en compatibles, es decir,
sarrollo constituye la segunda causa, en orden de fre- evitables por negligencia.
cuencia, de las afecciones por neumonía y la primera
de muerte entre los menores de 5 años por enfermeda-
des respiratorias; entre las meningoencefalitis es el se-
gundo agente causal más frecuente; además origina Bibliografía consultada
secuelas graves-retardo mental, sordera y ceguera, en-
tre otras-. Por ello, en enero de 1999 se inició en
Cuba la Campaña Nacional de Vacunación contra Álvarez Sintes, R. Salud Familiar Integral. Manual de Educación. Ed.
UNI-RIONEGRO. Rionegro, Colombia, 1997.
el Haemophilus influenzae tipo B (Hib) para pro- Cuba. MINSAP. Esquema Oficial de Vacunación de la República de
teger a todos los niños nacidos a partir del primero Cuba, 1999.
de enero de 1999. . Informe Anual. Ed., ECIMED, 1998.
Cuba. Programa Nacional de Acción para el Cumplimiento de los
Acuerdos de la Cumbre Mundial a favor de la Infancia. Tercer
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Cruz, M. Tratado de Pediatría. 7a. ed., Ed. Espaxs, Barcelona, 1994.
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y sarampión Kenneth J. B. Prácticas de inmunización. En: Behrman R. E. et al.
Nelson. Tratado de Pediatría. Vol. 2 15a, ed, Ed, Mc Graw-Hill.
Interamericana, 1999: 1276-86
En 1994 la OPS tomó la decisión de eliminar de la región,
la parotiditis, la rubéola y el sarampión; para alcanzar esta
meta, el equipo de salud –médico y enfermera de familia–
debe desarrollar la vigilancia basándose en tres clasifica-
ciones:
1. Clasificación clínica:
a) Sospechoso: es todo paciente que presenta síntomas ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
y signos que simulan la enfermedad, pero no presen-
tanotras enfermedades.Estepacienteestributariode
ingreso en el hogar y observación durante 72 h.
Santa Jiménez Acosta
b) Probable: es todo paciente que presenta sínto-
mas y signos que simulan la enfermedad y solo
falta el resultado de los estudios complementa- Consideraciones generales
rios (sueros pareados) realizados. En este paciente
se debe valorar el ingreso en el hogar, y obser- sobre la alimentación
var durante 7 días, si se piensa en parotiditis;
y durante 5 días, si se sospecha rubéola o sa- La nutrición es la ciencia que estudia los alimentos,
rampión. nutrientes y otras sustancias presentes en ellos; su acción,
c) Confirmado: es todo paciente en que se confirma interacción y balance en relación con la salud y la enferme-
el diagnóstico presuntivo.
dad, y el proceso mediante el cual el organismo ingiere,
2. Clasificación epidemiológica:
digiere, absorbe, transporta, utiliza y excreta las sustancias
a) Autóctono: es aquel paciente que desarrolla la en-
alimenticias.
fermedad en el país.
La nutrición, como proceso, está integrada por tres eta-
b) Importado: es aquel paciente que adquiere la en-
pasofases:
fermedad fuera del país.
En ambos casos se debe tener en cuenta el período de
1. La alimentación o etapa de aporte.
incubación para cada una de las enfermedades.
2. El metabolismo o etapa de los intercambios.
Salud 107
3. La excreción o eliminación de los desechos del orga- forma de manipularlos a fin de que resulten nutritivos e
nismo. inocuos.
El otro momento de la alimentación es el consumo;
La etapa de alimentación comprende todos los proce- aparte de las sensaciones gustativas que se experimentan,
sos que van desde la elaboración de la dieta hasta la absor- este momento representa una situación privilegiada para la
ción, pasando por las modificaciones digestivas. Interesa, comunicación familiar y debe representar un momento de
por tanto, la prescripción, preparaciones alimenticias y di- encuentro e intercambio.
gestión de los alimentos. En la alimentación hay varios elementos que se deben
La etapa del metabolismo se refiere a los intercambios considerar:
producidos en las células mediante reacciones químicas,
con la finalidad de obtener energía y efectuar síntesis de 1. La cantidad. Debe ser suficiente para cubrir las necesi-
tejidos o sustancias necesarias para la vida. dades del organismo.
La etapa de excreción comprende los procesos que per- 2. La calidad. La dieta debe ser completa en su composición
miten al organismo desembarazarse de aquellas sustancias para ofrecer al organismo, que es una unidad indivisible,
resultantes del metabolismo de los nutrientes que ya no son todaslassustanciasquelointegran.Laalimentacióndebe
utilizables por el mismo o de los que no se utilizaron. contener todos los nutrientes que necesita el individuo
para mantener su integridad metabólica y funcional.
3. La armonía. Las cantidades de los diversos nutrientes
que integran la alimentación deben guardar una rela-
Aspectos a considerar ción de proporciones entre sí, para garantizar la utili-
en la alimentación zación correcta de los mismos por el organismo.
4. La adecuación. La finalidad de la adecuación está
supeditada a su ajuste al organismo, especialmente al
La elección de los alimentos es uno de los momentos aparato digestivo.
más fuertemente influidos por factores sociales, económi-
cos y culturales que rodean al individuo y su familia. Es Para el ser humano, alimentarse significa mucho más
decir, todo grupo humano o sociedad tiene un patrón que comer, ya que el alimento no solo satisface una de sus
alimentario que le es propio, resultado de una compleja necesidades primarias, el hambre, sino también constituye
trama de usos, costumbres y tradiciones que transmiten y un importante estímulo sensorial, debido a sus característi-
modifican a lo largo de la historia. Un ejemplo claro de los cas organolépticas. El acto de alimentarse actúa como un
factores que influyen en la elección del tipo de alimento lo integrador social, ya que brinda la posibilidad de encon-
constituye la lactancia materna, la cual está condicionada, trarse, compartir y comunicarse.
entreotrosfactores,porlasinstituciones(alintroducirtem- Desde las etapas más tempranas de la vida, el alimen-
pranamente el biberón), la familia (por desconocimiento to constituye un elemento fundamental para el individuo,
del amamantamiento y de la protección y apoyo que nece- pues suministra los nutrientes esenciales para el crecimien-
sita la mujer), el entorno sociocultural (mayor valoración to y desarrollo.
de las mamas como elemento erótico que como órgano para
la nutrición), los medios de comunicación (culto a la del-
gadez, a otros alimentos, etc.).
El equipo de salud deberá tener presente estos elemen-
tos a la hora de promover cambios en los hábitos y costum-
En el embarazo
bres alimentarias de la población.
Otro momento determinante del proceso de alimenta- Moisés Hernández Fernández
ción es la elaboración, en cuyo proceso influye el tiempo Rosa María Báez Dueñas
disponible para dicha función. Las condiciones que impone
la vida moderna, sobre todo a la mujer, determinan que cada
día las preparaciones de alimentos sean más simples y no La nutrición materna antes y durante el embarazo es re-
siempre nutritivas. En este sentido, también se deben tener conocida como un factor determinante del resultado del na-
presentes las condiciones básicas de saneamiento, sobre todo cimiento. Variados estudios han demostrado la importancia
la calidad del agua y el equipamiento disponible para la que representa el peso pregestacional y la ganancia durante
cocción y conservación de los alimentos, ya que condicio- el embarazo, para evaluar el riesgo del resultado del emba-
nes precarias obligan a simplificar las formas de cocción e razo. Mujeres con peso bajo para la talla, al comenzar el
incrementar el tiempo disponible para la elaboración de los embarazo, tienen incrementado el riesgo de resultados ad-
mismos. Asimismo, predisponen a la contaminación de los versos; en las adolescentes, está asociado con nacimientos
alimentos y a las enfermedades que de ella se derivan. En pretérminos. Kramer en un metaanálisis encontró que un
este sentido, es fundamental que el equipo de salud oriente a peso inferior a 54 kg al iniciarse el embarazo estaba asocia-
las familias en la preparación higiénica de los alimentos y la do con un riesgo relativo de l,25 para tener pretérminos.
Los factores nutricionales maternos explican el 50 % Evaluación nutricional de la mujer

de las diferencias entre las tasas del retraso del crecimiento
intrauterino en los países desarrollados, respecto a los sub-
embarazada
desarrollados. La raza explica el 25 % de esas diferencias, y
las enfermedades endémicas, la morbilidad general y la ta- El peso corporal tomado en la captación de la embara-
lla materna, explican el resto. zada (que en nuestro país es precoz), es considerado como
Es conocido que en el transcurso de la gestación una peso pregestacional, ya que no resulta fácil conocer con
serie de indicadores antropométricos constituyen buenos exactitud en todos los casos el peso real antes de ser fecun-
predictores del resultado del embarazo, tales como el peso dado el óvulo y por otro lado la ganancia de peso en las
al nacer y la supervivencia. Dichos indicadores son: au- primeras 10 a 12 semanas de gestación es mínima.
mento de peso gestacional, peso para la talla como tanto En nuestro medio se han usado, hasta el presente, las
por ciento de la norma y circunferencia del brazo. tablas nacionales de peso para la talla de mujeres adultas de
Existe consenso internacional para utilizar el índice 20 a 39 años. Estas precisan los valores que delimitan el peso
de masa corporal (IMC) para monitorear la curva de peso adecuado del peso que puede ser considerado bajo o alto.
gestacional, tomando como premisa básica que durante el Los pesos altos y bajos están clasificados en grados de I a
embarazo la mujer delgada debe ganar más kilogramos que IV, los que implican la probabilidad de mayor riesgo de
la de peso promedio alto. malnutrición. Se considerarán que están en riesgo nutricional
El peso para la talla como tanto por ciento de un patrón las mujeres que al inicio del embarazo tengan un peso para la
de referencia en diferentes etapas del embarazo se usa para tallainferioralvalordelgradoIIdelpesobajo.
monitorear madres embarazadas y no solamente para eva- En la actualidad se recomienda utilizar el IMC, el que
luar su estado nutricional inicial. resulta de la división del valor del peso corporal (en kilo-
gramo) por la talla (en metro cuadrado). Se usa nomograma
La principal ventaja del IMC estriba en que al ser un
con los valores del IMC, lo que permite evaluar rápida-
coeficiente independiente no requiere tablas de referencia,
mente el estado nutricional, sin tener que realizar los cálcu-
en contraste con el peso para la talla que sí las requiere; y
lospertinentes.
permite comparar resultados entre diferentes países, ya que
El Instituto de Medicina de los Estados Unidos ha pro-
es un indicador estandarizado.
puesto las categorías siguientes:
Los patrones y proporciones de ganancia de peso du-
rante la gestación han recibido mucha atención y existen
Categoría IMC
estudios que demuestran que una inadecuada ganancia
durante la segunda mitad del embarazo produce resultados
Bajo peso < 19,8
adversos. Algunos estudios realizados con suficiente rigor
Peso normal de 19,8 a 26,0
señalan una interacción entre el peso pregestacional y la
Sobrepeso > 26,0 a 29,0
ganancia durante el embarazo. Mujeres con bajo peso al
Obesidad > 29,0
inicio del embarazo con ganancia de 12 kg y las sobrepeso
y obesas con ganancia entre 6,8 y 11,4 kg, tienen los mejo- El criterio en el caso del bajo peso según IMC, corres-
resresultadosperinatales. ponde al grado II de peso bajo de las normas cubanas de
En nuestro país aún persisten los efectos de la depre- peso para talla. El criterio de sobrepeso según IMC corres-
sión económica acaecida con la desaparición del campo ponde bastante al grado I de peso alto y el de obesidad al
socialista y el recrudecimiento del bloqueo norteamerica- grado II de peso alto de las normas cubanas.
no, por ello la proporción de mujeres que inician el embara- El embarazo durante la adolescencia está asociado con
zo con un peso para la talla deficiente, es considerable. La muchos cambios en las dimensiones y composición corpo-
ganancia durante el embarazo tampoco alcanza, en todos ral que pueden ser reflejados por la antropometría. Se ha
los casos, el nivel deseado para lograr pesos al nacimiento cuestionado el uso de valores de peso para la talla que
mayores que 2 500 g. ignoran el efecto de la edad durante la adolescencia, debi-
do a los bruscos cambios que ocurren con la maduración
Es evidente que en la tarea de reducir el índice de bajo
biológica en esa etapa de la vida. La Organización Mun-
peso al nacer, la atención a la ganancia de peso durante el
dial de la Salud señala el IMC para la edad como un indi-
embarazo, se constituye en una acción prioritaria.
cador más apropiado para la evaluación nutricional de las
En el decursar de los últimos años se ha fomentado la
adolescentes y propone como punto de corte valores
creación de los hogares maternos en todo el país, como inferioresalpercentil5.
contribución importante a la reducción del bajo peso al Al comparar los percentiles del IMC para la edad de
nacer. También ha sido importante el papel desempeñado los valores de referencia del National Center of Health
por las consultas de nutrición materna y el servicio de Statistics (NCHS) y las normas cubanas, se encontró que
alimentación brindado en centros de trabajo y de gastrono- el percentil 10 de Cuba coincide con el percentil 5 pro-
mía, a embarazadas con deficiente estado nutricional. puesto por la OMS, de los valores del NCHS, por lo que se
Salud 109
recomienda en el caso de las adolescentes cubanas usar el su gestación con peso bajo. Tiene un IMC de 19,7; o sea,
percentil 10 del IMC para la edad de las normas naciona- por esta clasificación también presenta peso bajo (< 19,8):
les como punto de corte. hay coincidencia entre ambas clasificaciones y mientras no
contemos con valores cubanos de ganancia de peso ade-
cuado, asumimos que esta gestante debe ganar entre 12,5 y
18 kg: 15,3 kg como promedio.
Ganancia de peso durante el embarazo Si una embarazada tiene una ganancia superior a la
recomendada según la guía expuesta, puede aumentar el
riesgo de retención del peso materno posparto y de
Según transcurre el embarazo la ganancia de peso de la macrosomía fetal; ganancias inferiores a lo recomendado
mujer es el resultado del crecimiento del feto, la placenta, favorecen el riesgo de peso bajo al nacer. Las mujeres con
el líquido amniótico y los tejidos maternos. El feto repre- talla baja (< 150 cm), deben tratar de alcanzar el límite
senta aproximadamente el 25 % de la ganancia total, la inferior del intervalo recomendado de ganancia de peso
placenta alrededor del 5 % y el líquido amniótico el 6 %. para la talla. Las adolescentes deberán aproximarse al lími-
La expansión de los tejidos maternos aporta dos terce- tesuperior.
ras partes de la ganancia total. Se produce aumento del Hytten y Leicht realizaron un estudio en Aberdeen,
útero y las mamas, y hay expansión del volumen sanguí- con el fin de conocer los valores de ganancia de peso ade-
neo, los líquidos extracelulares y las reservas de grasa. La cuados durante la última mitad del embarazo, y encontra-
expansión del volumen sanguíneo aporta el 10 % de la ron que una ganancia promedio de 0,45 kg por semana,
ganancia total. Cuando existe edema en miembros inferio- durante las últimas 20 semanas, era compatible con la más
res, la expansión del líquido celular representa aproxima- baja incidencia de peso bajo al nacer, preeclampsia y mor-
damente el 13 % de la ganancia total. talidad perinatal. Como conclusión recomendaron los si-
La toma del peso con regularidad (al menos una vez al guientes valores de ganancia en primigrávidas:
mes) es la única medición corporal con valor para evaluar
Semanas de gestación Kilogramos/semana
la ganancia de peso en el embarazo.
La ganancia total de peso está referida al peso De 0 a 10 0,065
pregestacional. El Instituto de Medicina de los Estados Uni- De 10 a 20 0,335
dos recomienda una ganancia diferente, según el estado De 20 a 30 0,450
nutricional de la gestante al inicio del embarazo: De 30 a 40 0,335
Categoría Peso/talla Ganancia total Promedio Una forma más simple es que para las mujeres con un
recomendada (kg) IMC normal al inicio del embarazo se recomienda una ga-
(kg) nancia aproximada de 0,4 kg/semana en el segundo y tercer
trimestres; para las peso bajo 0,5 kg/semana; y para las
Bajo (IMC < 19,8) 12,5-18,0 15,3
Normal (IMC 19,8-26,0) 11,5-16,0 13,8 sobrepeso, 0,3 kg/semana.
Sobrepeso (IMC 26,1-29) 7,0-11,5 9,3 En los embarazos gemelares estos parámetros no son
Obesas (IMC > 29) 6,0 6,0 válidos y lo sugerido por instituciones internacionales pue-
de servir de guía al considerar que una ganancia entre 16 y
Resulta necesario conocer cómo se adecuan estos va- 20,5 kg es compatible con el resultado favorable de un
embarazo gemelar a término. Ello significa que una mu-
lores de ganancia a mujeres cubanas desnutridas; pero mien-
jer con embarazo gemelar debe ganar aproximadamente
tras no se cuente con información del país, estas guías pue-
0,75 kg (1,5 lb)/por semana, durante el segundo y tercer
denutilizarse.
trimestres del embarazo.
Actualmente el Instituto de Nutrición e Higiene de los A continuación enunciamos cuatro aspectos de suma im-
Alimentos de nuestro país analiza la información obtenida portancia en la valoración nutricional de las embarazadas:
de una investigación donde se evaluó ganancia de peso
según estado nutricional al inicio del embarazo y su aso-
1. Realizar la toma del peso y la talla con la mayor exac-
ciación con el peso del recién nacido, lo que permitirá esta-
titud y precisión, ya que como hemos visto, de ello
blecer puntos de corte para la ganancia total en nuestro
depende la evaluación nutricional de la embarazada y
medio.
en gran medida la conducta a seguir, según el monitoreo
Presentamos un ejemplo que ilustra lo explicado ante-
de la ganancia de peso durante el embarazo.
riormente: una mujer de 23 años de edad. con una edad 2. Estimar con la mayor exactitud posible la edad
gestacional de 11 semanas, peso de 51 kg y talla de 160 cm. gestacional.
Según las normas cubanas esta embarazada está por debajo 3. Calcular la ganancia de peso deseable, según la clasi-
del grado II de peso bajo, por tanto, se considera que inició ficación nutricional, al inicio del embarazo.
4. Brindar educación nutricional a la mujer, incluyendo CÁLCULO ENERGÉTICO

como aspecto importante la ganancia de peso en su
concepción integral. 6,8 kcal x 25,0 kg = 170 x 1 000 = 170 000 kcal (total).
170 000 kcal: 280 (días de embarazo) = 607 kcal (adiciona-

Alimentación durante el embarazo lesdiarias).
Debemos partir de los requerimientos energéticos de RECOMENDACIÓN

este estado fisiológico y aunque existen en la literatura
diversos criterios tomaremos a Hytten, que plantea que
para estimar el costo energético de la ganancia de peso 2 090 kcal (actividad ligera, no embarazada)
durante el embarazo, las necesidades teóricas totales son + 607 kcal (adicional diaria)
de 85 000 kcal. Si esa cifra se divide entre 12,5 kg (ganan-
2 697 kcal diarias
cia que podemos considerar adecuada), obtenemos el va-
lor de 6,8 como costo energético (kcal) de cada gramo de
En este caso se ofrecerá el patrón de 2 800 kcal, por ser
peso a ganar.
el que más se acerca.
Esta estimación resulta más baja que la de 8 kcal/g, Como no resulta fácil ni necesario confeccionar pa-
encontrada por Forbes en mujeres no embarazadas. Esto trones dietéticos para cada una de las embarazadas según
refleja, probablemente, el alto contenido de agua del tejido su estado nutricional particular, hemos comprobado en la
magro (músculo) de la embarazada. práctica que el empleo de los cuatro patrones siguientes
Según las recomendaciones nutricionales para la po- da respuesta a los requerimientos de la mayoría de las
blación cubana, la mujer embarazada con edad entre 18 y embarazadas: 2 300, 2 500; 2 800 y 3 000 kcal.
35 años, y actividad física normal deberá recibir diariamen- Como elementos prácticos de orientación general pue-
te, desde el comienzo del embarazo, un suplemento de 285 kcal den emplearse estos patrones, según estado nutricional de
sobre las 2 090 que le corresponden, si no estuviera emba- la forma siguiente:
razada ( 2 375 kcal en total). Patrón de 2 300 kcal. Cubre las recomendaciones de
Del total de la energía, la distribución porcentual ca- la embarazada normal, de actividad ligera y también de
lórica será la normal de una dieta balanceada: 12 % de sobrepeso.
Patrón de 2 500 kcal. Cubre las recomendaciones de la
proteína, 28 % de grasa y 60 % de carbohidratos.
embarazada con un déficit ligero de peso.
Al hablar de recomendaciones nutricionales se está
Patrón de 2 800 kcal. Cubre las recomendaciones de la
asumiendo que se refiere a grupos específicos de pobla- embarazada con déficit moderado de peso y las de la ado-
ción supuestamente sana. Cuando se trata de personas lescente (IMC > 10 percentil).
con desviación del estado de salud, se prescribirán dietas Patrón de 3 000 kcal. Cubre las recomendaciones de la
modificadas. Al tratarse de alteraciones nutricionales du- embarazada severamente desnutrida y de la adolescente
rante el embarazo, habrá que aplicar una guía que dé res- con déficit de peso.
puesta tanto al déficit como al exceso de peso. Un aspecto de importancia, y con frecuencia se olvida,
A continuación se presenta un ejemplo de embarazada es el de indicar a la gestante con deficiencia de peso, reposo
malnutrida por defecto y la metodología que aconsejamos al menos de 2 a 3 h al día, fundamentalmente después de
emplear para calcular su dieta, en términos de energía y merendar o almorzar.
macronutrientes: La suplementación con vitaminas del complejo B, vi-
tamina C y hierro deberá tenerse en cuenta.
Edad: 33 años Presentamos un ejemplo de patrón de alimentación
Peso real: 49,0 kg de 2 500 kcal, en términos de alimentos, que puede ser-
vir como guía (a modificar por el médico según el caso)
Talla: 158,0 cm
para orientar la alimentación durante el embarazo (cua-
Peso ideal: 58 kg (IMC: 19,8-26,0)
dro 3. 10).
Diferencia: 9 kg También se presenta una lista de intercambio que per-
mite recomendar alimentos con equivalencias muy simila-
Esta gestante requiere ganar en peso para recuperar el res (cuadro 3.11).
déficit más la ganancia del embarazo. Por último aparecen un no mograma y la tabla cubana
Gananciadeseada:16,0kg(puntomedioentre12,5-18,0kg) de índice de masa corporal para la edad, del sexo femenino
Ganancia total: 16,0 + 9,0 = 25,0 (tabla3.11).
Salud 111
Cuadro 3.10
Plan de alimentación Patrón de menú
Leche Desayuno
(4 intercambios) 1 T de leche o yogur
1 U de fruta
1 U de pan
1cdta.deaceite
1 cda. de azúcar
Carnes (incluye leguminosas) Merienda

2 U de galleta o 1 reb. de pan de 1 dedo de grosor
1 cda. de azúcar
Cereales y viandas Almuerzo

(10 intercambios) 1 U de fruta
1 T de leguminosas (½ T granos + líquido)
1 oz de carne de res, carnero, pollo, pescado o 1 huevo
1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maíz ½ T de viandas
Vegetales ½ T de vegetales
(2 intercambios) 4 cda. de postre 1/3 U de pan 1½ cda. de aceite
Frutas Merienda
2 U de galleta o 1 reb. de pan de 1 dedo de grosor1 cda. de azúcar
Grasa Comida
(3 intercambios) 2 ½ oz de carne de res,carnero, pollo o pescado
1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maíz
½ T de vegetales
4 cda. de postre 1/3 U de pan 1 ½ cda. de aceite
Azúcares y dulces Cena

Cdta.: cucharadita; oz: onza; T: taza; U: unidad; reb.: rebanada; cda:cucharada.

Valor nutricional aproximado:
Energía (kcal):2 500. Grasas (g): 87-28 %.
Proteínas (g): 84-12 %. HC (g): 420-60 %.
Cuadro 3.11
Grupos Unidad Cantidad de alimentos para intercambiar Composición aproximada

de alimentos de intercambio
Energía Proteína Grasa Carbohidrato
(Kcal) (g) (g) (g)
1 T de leche fresca
1 T de leche en polvo (4 cda. de polvo)
Leche 1 T (240 g) 1 T de leche evaporada (reconstituida al 50 %) 130 7 6 14
1 T de leche condensada (reconstituida a 4 cda.)
1 T de yogurt de vaca o soya
1 T de instacereal (reconstituida a 4 cda).
Cuadro 3.11 (continuación)

Grupos Unidad Cantidad de alimentos para intercambiar Composición aproximada
de alimentos de intercambio
Energía Proteína Grasa Carbohidrato
(Kcal) (g) (g) (g)
1 oz de carne de res, cerdo, carnero, vísceras,

pollo, pescado, embutido, picadillo de res
con soya (3 cda.), masa cárnica (3 cda.) 75 7 4 1
½ embutido de pollo (fricandel)
Carnes 1 oz (30 g) 1 U de perro caliente
½ hamburguesa con soya
2 fish steak
1 oz de queso
1 U de huevo
1 T de frijoles (½ T de granos + líquido)
½ T de arroz,
pastas o harina de maíz
Cereales ½ T (150 g 1/3. U de pan suave
y viandas de puré de 1 reb. de pan de flauta (2 cm de espesor) 70 2 - 15
viandas) 4 de galletas
½ T de puré de papa
¼ T de otras viandas
Vegetales 1T Lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga,

grupo A chayote, pimiento, habichuelas o rábano - - - -
(cantidad a consumir según se desee)
Vegetales ½ T ½ T de calabaza, nabo, remolacha o zanahoria 35 2 - 7

grupo B
1 naranja mediana
1 mandarina mediana
½ plátano fruta
1 guayaba mediana 40 1 - 10
Fruta 1U ½ toronja
1 mango pequeño
1/8 mamey colorado
½ T de piña en cuadritos
½ T de frutabomba en cuadritos
. 1 cda. de aceite, manteca, mantequilla

o mayonesa
Grasas 1 cda. 2 cda. de queso crema 110 - 12 -
½ U de aguacate mediano
1 cda. de azúcar
1 cda. de mermelada, dulce en almíbar,
pasta de fruta o miel
4 cda. de compota
Azúcar 1 cda. ½ U de panetelita
y dulces 1 ½ cda. de helado Coppelia 45 - - 12
4 cda. de helado Varadero
3 ½ cda. de helado Guarina
½ T de gelatina (1 ½ cda. de polvo)
3 oz de refresco, malta o cerveza clara
T: taza; cda.: cucharada; oz: onza; U: unidad.
Lactancia materna para el niño y la que le ofrece la naturaleza: la leche de

su madre.
El uso y desuso de la lactancia materna ha sido tema de
Elia Rosa Lemus Lago contradicción desde épocas anteriores: se han encontrado
José Manuel Báez Martínez biberones de barro en tumbas de niños romanos, lo que
indica que desde muchos años atrás se intentó la búsqueda
de alimentación artificial.
La leche materna, llamada también sangre blanca, La historia recoge que los primeros biberones fueron
se denomina alimentación natural, porque es la normal cuernos de vaca ahuecados, que usaban como mamila ubres
Salud 113
Tabla 3.11 de la leche humana, lo que atrajo la atención

de los médicos, y se establecieron las reglas
Edad Percentiles
generales para la alimentación de los lactantes.
3 10 25 50 75 90 97
Se recomendó intervalos de 3 y 4 horas
0,1 10,4 11,9 13,1 14,9 16,5 18,9 24,0 entre una y otra comida, y 20 min como el
0,3 11,0 13,3 14,8 16,5 18,2 19,9 25,2 tiempo aceptable para dar un biberón. Estas
0,5 11,9 14,2 15,5 17,2 18,8 20,4 23,8 reglas diseñadas para hacer segura la alimen-
0,7 13,5 15,1 16,3 17,9 19,4 20,9 23,0
taciónartificialpersistenennuestrosdías,con
0,9 14,1 15,0 16,1 17,6 19,0 20,5 22,2
1,0 13,9 15,0 16,1 17,5 18,8 20,2 21,9 el arrastre de la aplicación de las mismas a la
1,1 13,8 14,9 16,0 17,4 18,6 20,0 21,6 alimentación natural.
1,3 13,6 14,8 15,9 17,2 18,3 19,6 21,1 Después de la mitad del siglo, se desarro-
1,5 13,5 14,7 15,8 16,9 18,1 19,3 20,8 llan acciones por la promoción de la lactancia
1,7 13,5 14,6 15,7 16,7 17,9 19,1 20,5
materna en el mundo; entre ellas, por la acepta-
1,9 13,5 14,5 15,6 16,5 17,7 18,8 20,3
2,0 13,5 14,5 15,5 16,5 17,6 18,7 20,2 ción del Código sobre prácticas de comer-
3 13,2 14,2 15,0 15,9 17,0 18,0 19,7 cialización y distribución de los sucedáneos
4 12,9 13,8 14,7 15,6 16,6 17,7 19,6 de la leche materna; se define como sucedá-
5 12,7 13,5 14,4 15,3 16,3 17,7 19,6 neo todo alimento comercializado o de otro
6 12,6 13,2 14,2 15,1 16,2 17,7 19,6
modo presentado como sustituto parcial o total
7 12,6 13,3 14,2 15,1 16,3 17,7 19,9
8 12,8 13,4 14,3 15,3 16,5 18,1 20,8 de la leche materna, sea o no adecuado para
9 13,0 13,6 14,5 15,6 16,9 19,0 21,8 este fin. Dicho código fue adaptado por la 34a.
10 13,1 13,9 14,8 15,9 17,4 19,8 22,3 Asamblea Mundial de Salud en 1981, y tiene
11 13,4 14,3 15,2 16,3 18,1 20,5 22,9 como objetivo contribuir a proporcionar a los
12 13,8 14,8 15,8 17,0 19,0 21,5 24,7
lactantes una nutrición segura y eficiente, pro-
13 14,6 15,3 16,6 18,1 20,1 22,4 25,5
14 15,2 16,0 17,5 19,3 21,0 23,0 26,0 tegiendo y promoviendo la lactancia natural y
15 15,9 16,8 18,2 20,1 21,8 23,6 26,2 asegurando el uso correcto de los sucedáneos
16 16,4 17,4 18,8 20,6 22,2 24,4 26,9 de la lecha materna, cuando estos sean necesa-
17 16,7 17,7 19,1 21,0 22,8 25,0 27,9 rios, sobre la base de una información adecua-
18 16,9 17,8 19,2 21,1 23,0 25,3 28,5
19 17,0 17,9 19,3 21,2 23,1 25,5 29,0
da y mediante métodos apropiados de
comercialización y distribución. En 1989,
con la declaración OMS/UNICEF, se inicia
de vaquillas, las que se descomponían con rapidez a pesar un movimiento mundial para la promoción
de ponerlas en alcohol. Con el tiempo se inventó la ma- y apoyo de la lactancia materna y en septiembre de 1990
mila de hule, lo que mejoró la higiene de la alimentación la Asamblea de las Naciones Unidas, aprobó la Declara-
artificial. ción sobre la supervivencia, la protección y el desarrollo
En el siglo XVIII existían teorías que apuntaban las del niño. En las metas que se especifican para la aplica-
bondades de la lactancia. Willian Mossdo, cirujano de la ción de la declaración se anota: lograr que todas las
maternidad de Liverpool, en 1794, escribió: «Se ha ob- mujeres amamanten a sus hijos durante 4 a 6 meses y
servado repetidamente que el alimento que se proporciona continúen la lactancia con la adición de alimentos hasta
en la lactancia seca (lactancia artificial) causa cólicos y bien entrado el segundo año.
suelta el intestino y que es muy difícil dar sustituto adecua- En Cuba, a partir de la Cumbre Mundial a Favor de
do del pecho. Por lo tanto, no es de extrañar que haya niños la Infancia, se intensificaron acciones específicas con-
que no pueden mantenerse o existir sin él (el pecho)». tenidas en el Programa Nacional de Atención Materno
En el siglo XIX, producto de la Revolución Indus- Infantil a fin de cumplir los acuerdos emanados de di-
trial de occidente, la economía se transformó. La adqui- cha cumbre, así como la puesta en marcha de la iniciativa
sición de un salario constituyó la forma fundamental de de Hospital amigo de la madre y el niño, lo que se ha
subsistencia para las familias, lo que significó que mu- convertido en una importante opción para el impulso de la
chas madres con niños pequeños tuvieran que trabajar lactancia natural exclusiva, no solo de hospital sino tam-
lejos de sus hogares. bién de policlínicos y consultorios del médico de fami-
En los inicios del siglo XX, con el auge de la era moder- lia, con el seguimiento adecuado de los recién nacidos
na de la alimentación artificial, se intensificó el abandono egresados hasta los 4 meses de lactancia materna exclusi-
de la lactancia materna. Se lograron los primeros sustitutos va y hasta los 6 meses suplementada.
Concepto El pezón es el extremo de la mama, contiene gran

inervación, y es responsable de los reflejos de la lactación y
de la forma que adquiere durante la alimentación. La glán-
Es un término usado en forma genérica para señalar dula mamaria se fija a tejidos profundos, mediante los liga-
que es la alimentación del recién nacido y lactante a través mentos de Cooper y la fascia profunda. Está formada por
del seno materno. alrededor de 20 segmentos de tejido glandular, del que par-
te un conducto galactóforo hacia el exterior a través del
pezón, el conducto llega hasta los alvéolos -grupo de célu-
las donde se produce la leche-. La agrupación de 20 a
Clasificación 25 lobulillos forman los lóbulos. Los conductos
galactóforos al llegar a la base del pezón forman dilatacio-
nes llamadas senos galactóforos que sirven como depósitos
Puede ser de dos tipos -completa o parcial: de leche en el amamantamiento.
Envuelta alrededor de los alvéolos, los conductos y
1. Completa: los senos hay una red de células mioepiteliales que se con-
a) Exclusiva. traen y expulsan la leche, a lo que se debe que a veces
b) Casi exclusiva. pueda fluir la leche sin que el bebé succione. En torno a los
2.Parcial: alvéolos existen vasos capilares encargados de suministrar
a) Alta. los nutrientes necesarios para la síntesis láctea.
b) Media. Embriológicamente, el pezón y la areola se forman des-
c)Baja. de la 5ta. semana a través de grupos de células a partir de las
líneas de tejido glandular, que se encuentran en el feto co-
La lactancia materna completa se divide en exclusiva nocidas como líneas de la leche. Están localizadas a ambos
materna, sin agregar otro tipo de líquido o sólido, con fines lados del tórax y abdomen, desde las axilas hasta la región
nutricionales o no y en casi exclusiva que es la alimenta- inguinal. Dichas líneas desaparecen, y únicamente se desa-
ción al seno materno, pero se le brinda agua o té entre las rrollan los brotes localizados en el tórax.
tetadas, o bien, una vez al día, un complemento alimenticio Cuando los otros grupos de células no desaparecen
por necesidades de la madre. sobre las líneas, aparecen las mamas supernumerarias, lo
La lactancia parcial o mixta se divide en: que constituye la anomalía más frecuente.
1. Alta. Cuando el 80 % del total de tetadas, son con seno

materno.
2. Media. Cuando se da seno materno entre el 20 y 79 % Fisiología de la lactancia
delastetadas.
3. Baja. Cuando se da seno materno en menos del 20 %
delastetadas. Desde el nacimiento hasta la senectud ocurren cambios
estructurales en las glándulas mamarias, y este proceso es
Este tipo de lactancia se combina con otras leches o conocido como mamogénesis. Al nacer, en ocasiones, se ob-
alimentos. serva actividad secretora de la glándula, lo que está condi-
cionado al estímulo hormonal del embarazo. En la pubertad,
la prolactina, estrógenos, progesterona y otras hormonas in-
fluyen en el alargamiento y ramificación de los conductos a
Anatomía y embriología de la mama partir de los que brotan los lobulillos, dichos cambios oca-
sionan aumento de tamaño y densidad de las mamas.
Durante las primeras semanas del embarazo, la glándu-
Las mamas son glándulas secretoras que contienen te- la se agranda y también la red de vasos sanguíneos. En la
jido glandular, productor de leche, y tejido de soporte, cons- medida en que aumentan en número, los alvéolos despla-
tituido por grasas, ligamentos y vasos sanguíneos. Externa- zan parte del tejido de sostén, el cual disminuye. Al final de
mente, la mama presenta la areola y el pezón; la primera es la gestación los alvéolos tienen en su interior una sustancia
una superficie circular que rodea el pezón, de coloración amarilla llamada calostro. No todos los ácinos de un
más oscura que el resto de la mama. Contiene glándulas lobulillo tienen el mismo grado de dilatación y secreción,
sebáceas encargadas de proteger con sustancias antimi- lo que garantiza la producción ininterrumpida de leche. En
crobianas y lubricantes. Estas glándulas son unas pequeñas la menopausia, las mamas disminuyen su tamaño y densi-
salientes llamadas tubérculos de Morgagni, que durante el dad, debido a la disminución de estrógenos.
embarazo aumentan de tamaño y se denominan glándulas La alimentación natural funciona por reflejos depen-
de Montgomery. dientes de la madre y del niño. En la madre: reflejo de la
Salud 115
prolactina o productor de leche, reflejo de erección del sión coloidal de sustancias albuminoides. Fluido biológico
pezón y reflejo de la oxitocina o secreción láctea. En el que contiene carbohidratos, lípidos, proteínas, calcio, fós-
niño: reflejo de búsqueda, de succión y de deglución. foro, vitaminas y otras sustancias que la hacen el alimento
Cuando el niño succiona, se estimulan las terminacio- ideal para el niño.
nes nerviosas sensitivas del pezón. Los impulsos viajan a Desde el 3er. mes de la gestación la glándula mamaria
lo largo de las fibras nerviosas sensitivas del vago al produce una sustancia denominada precalostro, formada
hipotálamo donde, por una parte, se inhibe el factor inhi- por un exudado de plasma, células, inmunoglobulinas, lac-
bitorio de la prolactina y, por tanto, la liberación de esta toferrina, seroalbúmina, sodio, cloro y una pequeña canti-
hormona por la hipófisis anterior hacia la sangre, que se
dad de lactosa.
encarga de llevarla a la mama, actuando directamente sobre
Hacia el final del embarazo las células alveolares
las células productoras de leche -reflejo de prolactina-.
secretan calostro, que es un líquido amarillo por la presen-
Por otra parte, esos mismos impulsos nerviosos que se
cia de betacarotenos, con una gravedad específica alta, que
originan por la succión del pezón estimulan las células
productoras de oxitocina en el hipotálamo, alcanzan la lo hace espeso. Aumenta su volumen en forma progresiva a
hipófisis posterior donde se libera la oxitocina a la sangre, 100mLaldíaenlostresprimeros días. El calostro tiene 87 %
lo que provoca la contracción de las células mioepiteliales, de agua. Por cada 100 mL contiene 57 ó 58 kcal; 2,9 g de
así como la eyección de leche por los alvéolos, conductos grasa; 5,3 ó 5,7 g de lactosa y 2,3 g de proteína -casi tres
y senos galactóforos hacia el pezón -reflejo de oxitocina. veces más que la leche madura-. Este líquido amarillo tiene
El mantenimiento de la producción de leche por la alta concentración de IgA, lactoferrina que junto a linfocitos
interacción de la prolactina y la oxitocina se conoce como y macrófagos le confieren la condición protectora para el
galactopoyesis. Para la sostenibilidad de la secreción lác- recién nacido y para la glándula misma.
tea y los niveles elevados de prolactina, es indispensable el Entre el 4to. y el 10mo. días posparto se produce la
vaciamiento adecuado y frecuente de la mama, por lo que leche de transición, que contiene en relación con el calostro
la succión del pezón por el niño es el mejor estímulo. mayor contenido de lactosa, grasas, calorías y vitaminas
En los niños el reflejo de búsqueda se desencadena al hidrosolubles, y menos cantidad de proteínas,
estimularles alrededor de los labios, lo que les permite abrir inmunoglobulinas y vitaminas liposolubles.
la boca, localizar el pezón e introducirlo en ella. A partir del décimo día se produce la leche madura, la
Es precisamente este estímulo el que activa el reflejo misma está compuesta por 90 % de agua y 7,3 % de
de succión-deglución, que le permite ejercer presión nega- carbohidratos del total de componentes de la leche. El prin-
tiva y comprimir la areola contra el paladar duro con movi- cipal azúcar es la lactosa, que le da la dulzura y parte del
mientos ondulantes de la lengua, que exprimen y evacuan sabor especial; la lactosa es un disacárido compuesto de glu-
la leche hacia la parte posterior de la boca para ser degluti- cosa y galactosa, con un valor osmótico fundamental en la
da. El reflejo de deglución se encuentra presente desde las secreción de agua. Además, existen más de 50 oligosa-cáridos
12 semanas de gestación, el reflejo de succión se inicia que constituyen el 1,2 % de la leche, entre los que se encuen-
desde las 28 semanas y el de búsqueda a las 32 semanas. tra la fructuosa. Estos carbohidratos y glucopro-teínas poseen
Algunos autores han descrito patrones de succión de efecto beneficioso para el desarrollo de lactobacilos bífidos.
acuerdo con el comportamiento del niño al alimentarse: Entre el 2,1 y el 3,3 % de los constituyentes de la leche son
lípidos. El mayor componente son los triglicéridos, aunque
1. Barracuda. Cuando se colocan en el seno, aprietan el
también contiene fosfolípidos y colesterol. Se ha demostrado
pezón con rapidez, succionando enérgicamente durante
la presencia de ácidos grasos poliinsaturados, el ácido
10 a 20 min; en ocasiones, lastiman el pezón.
linoleico y docoexanoico, con un efecto primordial en el
2. Desinteresado. No tienen interés por tomar el pezón
hasta el 4to. o 5to. días, en que comienzan la succión desarrollodelsistemanerviosocentral.El0,9%delalechelo
esperando que la leche baje con facilidad. componen las proteínas. El mayor porcentaje corresponde a
3. Excitado: Son los que aprietan y sueltan el seno alter- la caseína (40 %) y el resto a las proteínas del suero:
nativamente. lactoalbúmina, lactoferrina y lisozima. Como parte del nitró-
4. Flojo. Succionan unos minutos, descansan entre suc- geno no proteico se encuentran aminoácidos libres, entre ellos
ción y succión. No es necesario apresurarlos. la taurina que funciona como neurotransmisor y es necesaria
5. Gourmet. Toman el pezón saboreando unas gotas de leche para la conjugación de ácidos biliares.
Como se ha descrito, en la leche no solo encontramos
y se chupan los labios antes de empezar a succionar.
la proteína nutriente, también existen otras proteínas cuyas
funciones principales no son las de nutrir, entre ellas las
limosinas, que son factores antimicrobianos no específi-
cos, con acción bactericida contra enterobacterias y bacte-
Composición de la leche materna rias grampositivas; las inmunoglobulinas -IgA, IgG, IgM-;
la principal es la IgA secretora, cuya función consiste en
La leche humana es una emulsión de grasas en una proteger las mucosas y proporciona protección local intes-
solución azucarada. También se describe como una suspen- tinal contra poliovirus, E. coli y V. cholerae. La IgG e IgM
lo hacen contra el virus sincitial respiratorio, el citome- reducir al ebullirse, el cuajo de la leche humana es fino y se
galovirusylarubéola, entreotros.Porsuparte,lalactoferrina fragmenta con facilidad en el estómago.
contribuye a la absorción del hierro en el intestino del niño Dar al niño leche de vaca sin diluir resultará una carga
y tiene efecto bacteriostático importante contra demasiado elevada de nitrógeno para los riñones. La osmola-
estafilococos, E. coli y Candida albicans, mediante priva- ridad de la leche de vaca es significativamente mayor que
ción del hierro que requiere para su crecimiento. la de la leche materna, lo cual genera una mayor carga de
La leche de las madres con niños prematuros difiere en solutos.
los primeros meses de la leche madura, contiene mayor can- Encarbohidratos,losazúcaresdifierenencantidad:6,5 a
tidad de sodio y de proteínas, menor lactosa e igual de 7,1 % la leche de la mujer y 4,5 % la leche de vaca. Ambas
calorías. La lactoferrina y la IgA son más abundantes en contienen lactosa.
ella. Esta leche no cubre los requerimientos de calcio y La grasa es casi la mitad del contenido energético de la
fósforo de un recién nacido menor de 1,5 kg. leche humana. La cantidad de grasa en la mujer varía de
alguna forma con la dieta. El contenido de grasa, al final de
cada tetada, es más elevado y contribuye a que el niño
quede saciado al terminar la toma.
LECHE HUMANA VS. LECHE DE VACA
En la leche de vaca varía según la raza del ganado; no
obstante, la mayoría de estas leches se encuentran mezcla-
La lactancia de los mamíferos es diferente entre ellos, das y tienen niveles promedios de 3,25 a 4 %. La grasa de
responde a la madurez del recién nacido, el número de crías, ambas leches está constituida fundamentalmente por
la necesidad de estímulo sensorial, edad de la ablactación y triglicéridos de los ácidos oleico y palmítico.
otros factores. La succión está adaptada, entre otras, al apa- En relación con las vitaminas, ambas tienen cantida-
rato secretor y a la composición de la leche. des altas de vitamina A. Las vitaminas C y D son pobres en
La cantidad de proteína está relacionada con la tasa la leche de vaca. Esta leche contiene mayor cantidad de
de crecimiento y el tiempo a que duplican su peso al nacer; tiamina y riboflavina, respecto a la leche humana. La ali-
a menor tiempo, mayor concentración de proteína y grasa. mentación natural tiene las vitaminas suficientes para los
Las especies cuya leche es de baja concentración proteica requerimientos del niño.
tienen un patrón de mamadas más frecuente y son mamífe- El contenido de hierro es poco en la leche humana y
ros de contacto continuo (humanos, herbívoros). Las que mucho menos en la de vaca. Los lactantes alimentados al
poseen alta concentración tienen más proteína y un patrón seno materno absorben hasta el 49 % del hierro, cifra alta
de mamadas más espaciado (ballena, foca). La densidad de comparativamente con el 10 % que se absorbe de la leche
calorías por concentración de grasa en la leche, está rela- de vaca y del 4 % de las fórmulas maternizadas.
cionada con el tamaño del animal y con la temperatura El zinc presente en la leche materna tiene un índice de
ambiental. absorción del 42 %, mayor que el de las fórmulas
Por ejemplo, la leche de canguro tiene 8 % de proteína maternizadas que es del 31 % y que el de la leche de vaca
y carece de lactosa. El producto de la concepción tiene un que es 28 %.
crecimiento acelerado: aumenta de 50 mg a 50 g en 50 días. El flúor, que se asocia con una disminución de los proce-
La cría de la ballena azul no puede estar mucho tiempo sos de caries dentales, en la leche humana tiene niveles meno-
bajo el agua, la leche de este mamífero tiene 50 % de grasa res (0,025 mg/L) que en la leche de vaca (0,3 A 0,1 mg/L). La
y su reflejo de bajada es muy fuerte. absorción es mayor en la leche humana.
Se pudiera pensar que por ser la leche humana madura La leche de vaca contiene concentraciones mucho más
más pálida que la leche de vaca, fuera preferible usar la altas de calcio y fosfatos. El fosfato se combina con el cal-
última; sin embargo, la leche de la mujer contiene las nece- cio y el magnesio, y evita que se absorban. La relación
sidades requeridas para los seres humanos. calcio-fósforo en la leche humana es de 2 a 1, lo que favore-
Existen diferencias notables entre una y otra leche. ce la absorción del primero.
Nos referiremos a algunas de ellas. Las cantidades relativas de agua y sólidos en ambas
La leche de vaca contiene más proteína que la humana, leches son aproximadamente iguales. Se ha demostrado
3,3 y 1,5 % respectivamente, lo que responde a las necesi- que los niños sanos alimentados exclusivamente al pecho,
dades de cada especie. La leche humana es más digerible no necesitan agua extra y su orina es diluida. La leche
para el niño; la caseína, que es seis veces mayor en la leche humana presenta bajo contenido de sales -sodio, potasio
de vaca, forma en el estómago del recién nacido un coágu- y cloruro-; su absorción es suficiente para sostener el cre-
lo de difícil digestión; en cambio, la caseína de la leche cimiento normal del niño. La leche de vaca tiene mucha
humana tiene la propiedad de formar micelas pequeñas fá- más sal que la leche humana. El lactante necesita agua
cilesdedigerir. extra para excretarla.
El tiempo de vaciamiento es más rápido con la leche Se pudiera pensar que al analizar cuantitativamente
humana, el tamaño del cuajo de la leche de vaca se puede ambas leches, se considere que la leche de vaca es más
Salud 117
nutritiva. Pero si comparamos la leche materna con las ne- nesia es unilateral, la madre puede lactar. Si se practicó
cesidades de los humanos, sin dudas, la alimentación natu- mastopexia de reducción y se lesionó el tejido mamario,
raleslaidealparaelniño. puede producirse secuestros de leche en tejido que no tiene
sistema ductal para drenarlos.
La entrevista médica, y el examen físico general y es-
pecífico de las mamas, en cada consulta, permiten detectar
Para el manejo de la madre y el niño mujeres con alto riesgo de abandonar la lactancia materna.
Los riesgos de abandono son:
La preparación específica para la lactancia comienza
desde la etapa prenatal, en las primeras consultas se debe 1. Anomalías del pezón.
establecer una relación médico-paciente, que logre identi- 2. Cirugía de mama.
ficar las expectativas de las embarazadas sobre la lactancia. 3. Malformaciones congénitas.
Se preguntará sobre sus deseos de amamantar, el tiempo 4. Fracaso de la lactancia en embarazos anteriores.
que quiere hacerlo, así como las experiencias previas de 5. Embarazo no deseado.
lactancia. 6. Falta de apoyo familiar.
La exploración de las mamas en este período es de vital 7. Madre adolescente.
importancia, pues permite conocer el estado de las mismas 8. Madre ansiosa o tensa.
para la lactancia. En este examen podemos encontrar: 9. Madre con problemas de salud generales o locales.
1. Pezón normal que sobresale poco en reposo. En el período prenatal, la información adecuada de las
2. Pezón normal que sobresale más con la estimulación. características y ventajas de la lactancia materna como ali-
3. Pezón normal que se encuentra invertido en reposo, mento natural ideal para el buen crecimiento y desarrollo
pero sobresale con la estimulación. del niño, influirá en la decisión de la madre sobre el tipo de
4. Pezón plano corto que no sobresale. leche a utilizar en el recién nacido y lactante.
5. Pezón plano que mejora con técnicas de preparación.
6. Pezón invertido retraído o sobresale ligeramente en
reposo.
7. Pezón invertido retraído con estimulación. DESPUÉS DEL NACIMIENTO
Los pezones planos e invertidos pueden dificultar el

amamantamiento. La corrección de estos se realiza por ma- La primera tetada favorece la instalación de la lactan-
nipulación de los mismos. Se debe ser cuidadoso en la indi- cia materna y la involución del útero; además, el bebé
cación de tales maniobras, pues pueden ocasionar proble- aprende a succionar con mayor prontitud, ingiere cantida-
mas como parto prematuro, mastitis o desprendimiento de des importantes de IgA secretora y evacua tempranamente
placenta. elintestino.
Algunos autores ponen en duda la eficacia de dichas En los últimos años se ha preconizado la práctica del
maniobras. A continuación las describiremos. alojamiento conjunto que consiste en la convivencia per-
Se pone un dedo a cada lado del pezón y se estira la manente de la madre y el niño, lo que facilita la alimenta-
piel de la areola en sentido horizontal u oblicuo. Se repi- ción a libre demanda. Los criterios para el alojamiento con-
te varias veces. junto son los siguientes:
Se lubrica el índice y pulgar con cualquier tipo de acei-
te, se sujeta la base del pezón y se rotan los dedos como 1. En la madre. Puerperio fisiológico; poscesárea sin com-
dando cuerda a un reloj. Se completa el masaje estirando el plicaciones, integridad física y mental para lactar y
pezón y traccionando hacia fuera. Se realiza tres veces al día. cuidar al niño; y ausencia de enfermedades que impidan
En caso de producirse alguna contracción uterina, se estapráctica.
suspende el ejercicio. 2. En el niño. Ausencia de dificultad respiratoria, proble-
El manejo posnatal consiste en la estimulación del pe- mas neurológicos o metabólicos severos; recién naci-
zón antes de amamantar, sentar al niño para lactar y la utili- dos con buena succión y buen control de temperatura.
zación de copas protectoras.
Es posible encontrar el llamado pezón largo, que lle- En la preparación de las mamas y los pezones para la
ga a medir más de 2 cm en reposo y que puede provocar lactancia, se debe evitar una excesiva limpieza con jabones
náuseas y vómitos en el lactante, al estimular el paladar o cremas; es suficiente el baño diario; no se utiliza alcohol
blando y la úvula. u otras sustancias sobre los senos, para que actúen los
En el examen de mama también se buscará agenesia de lubricantes naturales de las glándulas de Montgomery.
una o ambas glándulas, ausencia quirúrgica o alteraciones Para lactar, la madre tendrá en cuenta que su hijo esté
provocadas por otros procesos quirúrgicos. Cuando la age- frente a ella y que la mayor parte de la leche quede dentro
de la boca del niño. La posición clásica para amamantar es energéticas durante la lactancia. Es importante tener en cuen-
la siguiente: con la espalda recta, colocar una almohada ta los factores de riesgo nutricional para las madres que ama-
debajo del niño para que quede más cerca del pezón. Acer- mantan:
car al pecho y no viceversa, de hacerlo provoca molestias
en la espalda. El niño se coloca sobre un brazo de forma que 1. Malnutrición severa.
se pueda sostener con la mano del mismo brazo, la pierna o 2. Sobrepeso y peso bajo en la etapa prenatal.
la región glútea del mismo. La cara debe quedar frente al 3. Incremento pobre de peso en el embarazo.
seno, lo que permite sostener el pecho con la otra mano en 4. Baja rápida de peso en el posparto.
forma de letra C, es decir, con el pulgar arriba de la areola y 5. Anemia.
los otros cuatro dedos por debajo del pecho. Una vez colo- 6. Enfermedades sistémicas o locales.
cado adecuadamente el lactante, se toca con el pezón su
labio inferior para desencadenar el reflejo de búsqueda. Existen factores que condicionan la suspensión tem-
Al abrir la boca, se atrae rápidamente hacia el seno poral o definitiva de la lactancia y están relacionados di-
para que logre tomar no solo el pezón, sino también la rectamente con el pezón, la glándula mamaria y enfermeda-
mayor parte de la areola. des de la madre.
Para cambiar de seno o al terminar de lactar se introdu- Los relacionados con el pezón son los siguientes:
ce suavemente el dedo en la comisura labial del niño, con
lo que se rompe el vacío que se forma dentro de la boca y 1. Pezón agrietado. Las grietas se pueden presentar alre-
pueda soltar el pezón sin lastimar el seno. dedor de la base, a través de la punta en forma recta y
Existen otras posiciones: acostada en decúbito lateral y enestrella.
en «balón de fútbol». En la primera, el cuerpo del niño Generalmente, lacausaeslamalaposicióndelniño;sila
sigue el cuerpo de la madre y están juntos abdomen con grietaevoluciona, llevaalamastitisyalosabscesos.El
abdomen. La madre ofrece el pecho del lado en que está riesgo es mayor si la leche no es extraída. Para el manejo
acostada. En la segunda, el cuerpo del bebé se encuentra de este problema, se debe corregir la posición del bebé y
debajo de la axila de la mamá, con el abdomen pegado a las continuarlalactancia.Entrelastetadas,sedebenexponer
costillas de la madre. La mamá sostiene el cuerpo del bebé lossenosalaire.Alfinaldecadatetada,sedebedejaruna
con el brazo del mismo lado y con la mano le sostiene la gota de leche en la zona dañada, lo que ayuda a sanar la
cabeza. Estas dos posiciones son las más apropiadas, cuan- piel. No se usan jabones o cremas. Si el dolor es intenso,
do la madre ha sido operada por cesárea.
la madre debe aprender a extraer la leche y darla con un
Para el mejor desarrollo de esta práctica, la madre debe
vaso hasta que mejoren las grietas.
comprobar que el niño esté con el pañal seco y limpio, debe
2.Pezón adolorido. La causa más frecuente es que no
lavarse las manos con agua y jabón cada vez que vaya a
queda suficiente superficie alveolar en la boca del niño
lactar, y estar tranquila y cómoda mientras amamanta.
y este solo succiona la base del pezón. Otras causas
El tiempo promedio de lactancia por cada seno es de 10 a
15 min, pero se respetará la necesidad individual de cada son: congestión mamaria, candidiasis y dermatitis de
niño. Los senos se deben alternar cada vez que se lacte, contacto, entre otras. Para el manejo de este problema,
iniciando con el que terminó de dar en la ocasión anterior. se indica el cumplimiento de la técnica correcta para
Esta alimentación debe ser a libre demanda. lactar y para interrumpir la succión. Se debe examinar
En las consultas de seguimiento posnatal conviene real niño para buscar moniliasis oral, ya que esta entidad
afirmar en la madre la confianza en su capacidad para lactar, localizada en el pezón causa dolor punzante durante la
las ventajas de la leche materna para ella y su hijo, el ama- alimentación.
mantamiento a libre demanda, la no introducción temprana
de alimentos o bebidas y la ingestión adecuada de nutrientes Entre los factores relacionados con la glándula mamaria
de ella misma. encontramos:
Los requerimientos nutricionales de la madre durante la
lactancia aumentan aproximadamente el doble de las nece- 1. Conducto obstruido. Ocurre cuando se tapa el conduc-
sidades exigidas durante el embarazo. El gasto energético to de un segmento de la glándula, no drena y se forma
en este período es de 640 kcal diarias, las necesidades una masa dolorosa. El tratamiento incluye masaje, uti-
proteicas son de 16 g más por día y los requerimientos de lización de compresas húmedas calientes y el aumento
calcio son de 1 200 mg por día; las cantidades extras de del número de tetadas, y se inicia por el lado afectado.
calorías y proteínas recomendadas para la madre toman en 2. Congestión mamaria. Es el seno demasiado lleno por
cuenta las reservas acumuladas durante el embarazo que equi- vaciamiento inadecuado o reflejo de eyección inhibi-
valen a 2 ó 3 kg de grasa extra, las cuales se pierden en los do. Se recomienda extraer manualmente la leche, para
tres primeros meses de posparto. Estas reservas aportan de evitar infecciones, tetadas frecuentes, masajes y com-
100 a 150 kcal diarias, para complementar las necesidades presasfríasalterminardelactar.
Salud 119
3. Mastitis. Cuando el seno está demasiado lleno o el 6. Salicilatos -altas dosis, más de 3 g.
conducto se obstruye, la mama se puede inflamar e 7. Cloranfenicol.
infectar. Se debe orientar extraerse manualmente la le- 8. Metronidazol.
che, aplicar compresas calientes y usar si fuera necesa- 9. Litio.
rio antibióticos, considerando como elemento impor- 10. Ergotamina.
tante el descanso de la madre.
4. Absceso mamario. El conducto obstruido, la conges-
tión mamaria y la mastitis son entidades nosológicas
que pueden conducir a un absceso de la mama. El mis- Drogas y medicamentos de uso riesgoso
mo debe drenarse en el punto adecuado y utilizar
analgésicos, antipiréticos y antibióticos. 1. Alcohol -en grandes dosis y en mujeres alcohólicas.
2. Antihistamínicos y descongestivos.
Existen enfermedades que impiden una lactancia ma- 3. Antitiroideos.
terna exitosa; mencionaremos algunas de ellas: 4. Narcóticos.
5. Fenobarbital.
1. Septicemia. Debido al estado de la madre, al uso de 6. Quinolonas.
antimicrobianos y a la posibilidad de contagio. 7. Sulfonamidas de larga acción -no se recomienda en
2. Diabetes mellitus. Pueden producirse hipoglicemias menores de 2 meses de edad.
en la madre por el amamantamiento. Se debe recon-
siderar su dieta y sus medicamentos; en caso de utili-
zarinsulina,seránecesarioajustarladosis.
LACTANCIA Y RECHAZO
3. Cáncer mamario. Cuando es bilateral se suspende
definitivamente la lactancia. El deterioro de la glándu-
la no permite la lactogénesis y la lactopoyesis. Existen varias situaciones que nos inducen a pensar
4. Virus de inmunodeficiencia humana. Es un tema de que el niño rechaza el seno materno; mencionaremos algu-
contradicción la lactancia de las madres infectadas a nasdeellas:
sus hijos. En 1985, se notificó el primer caso de un
lactante que adquirió la infección por VIH de su madre 1. Niño que toma el pecho, pero no hace movimientos de
seropositiva y en ese mismo año se demostró la presen- succión.Lacausadeestasituaciónserelaciona,frecuen-
cia del virus en la leche materna. Otros autores refieren temente, con la administración de medicamentos al lac-
que no necesariamente la presencia del virus en este tante, enfermedad del niño o alargamiento insuficiente
líquido corporal significa que sea infeccioso. La con- del pezón para la estimulación al reflejo de succión.
ducta que debe adoptarse sigue siendo motivo de con- 2. Llanto fuerte al acercar al niño hacia el seno mater-
troversia. no. Entre las posibles causas se enumeran la intro-
ducción temprana de biberones y el dolor en algún
punto específico por fractura de clavícula, lugar de
vacuna u otro similar.
3. Toma de un seno y rechazo del otro. La responsabili-
LACTANCIA Y MEDICAMENTOS
dad mayor de este problema está en la diferencia entre
los pezones o en el flujo de leche y en la facilidad de la
En relación con los medicamentos, se recomienda du- madre para colocar al niño en uno de las dos mamas.
rante el período de lactancia no utilizar medicamentos de En este caso, también puede existir dolor en una zona
largaacción,establecerelhorariodeadministracióndeacuer- específica que moleste al recién nacido para la toma
do con la vida media de los mismos y elegir los que alcancen del seno rechazado.
concentraciones bajas en la leche materna. 4. Otras causas de rechazo son las siguientes:
a) En la madre:
- Retardo en la bajada de la leche.
- Bajada brusca de leche.
Drogas y medicamentos contraindicados - Madre con sedación.
- Madre que toma metronidazol.
- Madre con pezón plano, retráctil, congestión
1. Bromocriptina. mamaria y otras afecciones de la glándula mamaria.
2. Agentes antineoplásicos. b) En el niño:
3. Radiofármacos. - Lactante incómodo -muy arropado u otra causa.
4. Cocaína. - Falta de estimulación del reflejo de búsqueda.
5. Fenindiona. - Ambiente tenso.
El conocimiento de la o las causas de rechazo se logra 3. Leche resfriada. Si la mujer presenta catarro, deberá
de la observación del equipo de salud en el momento que tener cuidado para no contagiar a su hijo. La leche
ocurre el amamantamiento y su solución dependerá de la materna no sufre modificaciones. La lactancia se pue-
erradicación de las causas ya mencionadas. de mantener.
4. Leche rala. El color de la leche no define su calidad.
La humana es más clara que la de vaca, pero responde
a las necesidades de su especie.
SITUACIONES ESPECIALES 5. Leche acumulada. Algunas personas piensan que si la
madre no da de comer a su hijo por varias horas, la
leche se descompone. La leche materna siempre está
1. Recién nacido bajo peso al nacer. De inicio el niño en buenas condiciones.
debe colocarse al seno materno, aunque la succión no 6. Madres acaloradas. El calor presente en el fuego o el
sea efectiva. La madre debe extraerse la leche preferen- sol no alteran la leche humana.
temente en forma manual, cada 2 a 3 h, con la finalidad
de que mantenga la producción de leche. La misma se En otras ocasiones, miembros de la familia recomiendan:
administrará al recién nacido de acuerdo con las condi-
1. Administrar otros líquidos para que la madre descanse.
ciones clínicas y con la calidad de la succión-deglu-
2. Completar con biberón.
ción, a través de sonda, gotero o cuchara. Para cubrir
3. No dar el pecho, pues echa a perder el cuerpo.
necesidades nutricionales se puede proporcionar suple-
mentos, adicionando los requerimientos de calcio y fós- Para el éxito de la lactancia materna, el trabajo de pro-
foro. moción con la familia debe iniciarse desde la etapa prenatal.
2. Recién nacido hipotónico. Si la hipotonía no permite La lactancia materna no es únicamente responsabili-
una succión adecuada, la madre debe extraerse la leche dad de la madre; en este período ella está vulnerable, y
y administrarla según las técnicas explicadas para los necesita ayuda física y emocional. La alimentación a libre
niños de peso bajo. demanda agota a la mujer, necesita el apoyo de la familia,
3. Gemelos nacidos a término. Es primordial convencer a para poder alimentarse adecuadamente y descansar en fun-
la madre de que la cantidad de leche que ella tiene es ción de brindarle al niño lactancia de calidad. La madre
suficiente para ambos niños y que esta aumentará, mien- en los primeros días está ansiosa por causa de la disminu-
tras la succión sea efectiva y constante. La mamá pue- ción brusca de hormonas en su cuerpo, la responsabilidad
de su hijo, el cansancio del parto, la gran demanda de
de lactar a cada niño o utilizar la técnica de«balón de
atención del bebé, así como la inseguridad de poder ali-
fútbol» y amamantar los dos a la vez.
mentarlo.
El hombre y la mujer pasan al nuevo rol de madre y
padre. Frecuentemente, la llegada de un niño es recibida
como una crisis transitoria relacionada con el ciclo vital de
PARA EL MANEJO DE LA FAMILIA lafamilia.
Los estados emocionales negativos influyen en el de-
Se debe considerar cada madre y cada familia de forma sarrollo exitoso de la lactancia. Pueden provocar:
individual. Ninguna es igual a otra. Existen tradiciones y
1. Disminución del flujo sanguíneo a las mamas y, por
costumbres particulares en relación con la práctica de la
consiguiente, de secreción láctea.
lactancia. El conocimiento de los mitos y creencias en cada
2. Reduce la calidad de la succión, lo que disminuye la
caso ayudará a proporcionar herramientas para estimular a estimulacióndelosreflejosfisiológicosdelalactancia.
la familia a que apoyen la lactancia, al otorgarle bases 3. Influye en la expulsión de leche al bloquear el reflejo
científicas sobre sus creencias. de bajada.
Los mitos más comunes son los siguientes:
1. Uso de lactagogos. Consiste en ingerir diferentes be-

bidas procedentes de mezclas de hierbas, para aumen- Fertilidad, lactancia y familia
tar la producción de leche. Como se ha explicado, la
succión frecuente y el apoyo emocional son las mane- Los aspectos relacionados con la fertilidad deben ser
ras fisiológicas de aumentar la producción de leche. de conocimiento previo por la familia. La lactancia mater-
2. Baño con agua fría. Si la madre tiene este hábito, no na contribuye al espaciamiento de los hijos, cuando su prác-
hay razón cambiarlo. No altera la cantidad ni la cali- tica es exclusiva. Sin lactancia materna, la ovulación regre-
dad de la leche. sa en unas 7 semanas.
Salud 121
Los factores que causan disminución en la calidad de El período de 6 a 9 meses se considera de transición entre
la succión, reducen la producción de leche y ocasionan el lactancia y dieta sólida.
reinicio de la ovulación son: Fisiológicamente, a los 6 meses de edad el niño está
completamente desarrollado para hacer uso biológico de
1. Uso de biberones. alimentos complementarios a la leche humana. Por tanto,
2. Introducción de otros alimentos o líquidos. está preparado para el destete.
3. Largos intervalos entre tetadas. La mayoría de los niños suspenden voluntariamente la
4. Enfermedades de la madre o del niño. alimentación al seno entre 1 y 3 años, lo que se conoce
como destete natural.
Cuando se incorporan otros alimentos se altera el pa- El destete debe ser poco a poco; el destete súbito es
trón de lactancia, la secreción de prolactina disminuye, y causa frecuente de desnutrición y puede ocasionar proble-
provoca una disminución en la producción de leche y cam- mas emocionales en el niño, que originen negación a inge-
bios en la liberación de gonadotropina, con la subsiguiente
rirotrosalimentos.
estimulación organizada del desarrollo de los folículos del
Se debe aumentar el número de comidas diferentes a la
ovario. A continuación se reinicia la ovulación y puede
leche materna, se disminuye una de las tetadas diarias cada
ocurrir la menstruación en cualquier momento. La probabi-
1 ó 2 semanas durante 3 meses y, por último, se suspende el
lidad de concebir durante la lactancia es superior después
amamantamiento nocturno.
que se ha reiniciado la menstruación. Mientras mayor sea la
frecuencia con que la mujer lacta diariamente y menores Será vital para el desarrollo y progreso del niño recibir
los intervalos entre tetadas, más protegida estará contra el una atención máxima, de manera que sienta cercana a su
retornodelafertilidad. madre, y perciba cariño y cuidado de los que lo rodean.
Si el niño tiene más de 6 meses, la menstruación se ha
reiniciado y no está lactando de forma exclusiva o casi
exclusiva, se sugiere la utilización de los métodos de plani-
ficación familiar. Durante el período de lactancia son prefe- PARA EL MANEJO DE LA COMUNIDAD
ribles los métodos no hormonales: dispositivo intrauteri-
no, condón, diafragma, espermaticidas y otros. La aplicación de cualquier estrategia en función de au-
Los anticonceptivos que contienen únicamente mentar la comprensión de las madres y los padres acerca de la
progesterona constituyen la segunda opción. lactancia y, por consiguiente, el beneficio de la misma para
La información previa a la familia relacionada con la un número creciente de niños, debe partir del análisis previo
lactancia y la fertilidad, ayudará a evitar la utilización de de la situación en la comunidad donde se labora.
métodos para el control de la planificación. El equipo de salud deberá conocer los mitos y creen-
cias sobre la práctica de la lactancia en su comunidad,
así como otros aspectos relacionados con la estructura
demográfica, el nivel de salud, el nivel de educación, las
Destete, lactancia y familia principales ocupaciones laborales, el porcentaje de niños ama-
mantados y otros que influyan sobre el uso de la lactancia.
La obtención de estos datos será a través del diagnóstico
El destete es el retiro absoluto de la alimentación al
de la situación de salud, y de la observación y comunicación
seno materno. La ablactación es la introducción de otros
con líderes formales e informales del área de atención; cual-
alimentos diferentes de la leche.
Frecuentemente existe contradicción familiar, en cuan- quier estrategia debe ser discutida con la comunidad.
to al momento para el destete. El niño es inmaduro al nacer, Se recomienda el desarrollo de grupos de apoyo: gru-
pudiera considerarse como un mamífero de período pos de mujeres que lactan o que están embarazadas y que
gestacional de 18 meses, pues se encuentra 9 meses depen- se reúnen para obtener información e intercambiar ideas,
diendo de la placenta (período intrauterino) y 9 meses de- reflexionar sobre el tema y apoyar a las que inician la lac-
pendiendo del seno materno (período extrauterino). tancia. Este grupo debe tener las características siguientes:
El recién nacido humano no está preparado para cami-
nar, hablar y sus sistemas aún son inmaduros. En el sistema 1. Cercanía entre sus miembros.
digestivo, la secreción de lipasa pancreática y sales biliares 2. Compartir la información.
para la digestión de las grasas está disminuida, antes de los 3. Creación de un grupo de apoyo donde se aliente la
6 meses de vida. Sin embargo, la digestión de las grasas lactancia.
presentes en la leche humana se realiza por la lipasa conte- 4. Brindar tiempo para preguntas y planteamientos de
nida en la leche materna, además de la lipasa lingual que problemas.
produce el niño.
A los 7 ó 9 meses comienzan a aparecer movimientos El desarrollo de este grupo puede estar a cargo del
rítmicos de masticación, a la vez que se inicia la dentición. médico,laenfermeraoeltrabajadorsanitariodelacomunidad.
Su función en el grupo no consiste en dar conferencias ni en biberones. La opción universal es la leche de algún ma-
criticar posiciones, sino en alentar a las madres a hablar, mífero; en nuestro país, la leche de vaca.
ayudar a que se escuchen y se apoyen. Si bien la introducción de la alimentación complemen-
De igual forma, es necesario involucrar a todos los sec- taria no debe estar determinada por criterios rígidos, sino
tores, en función de apoyar a las madres que lactan y el adecuarse a cada caso en particular, se recomienda que la mis-
trabajo de promoción por la lactancia materna. ma se produzca lo más cercanamente posible al 6to. mes y
nunca antes del 4to. mes, período en que recién se alcanza la
adecuada madurez neurológica, gastrointestinal y renal que
permiterecibirotrosalimentosdistintosalalechematerna.
En el niño Desde el punto de vista práctico, se recomienda que
antes de decidir el inicio de la alimentación complementa-
ria el equipo de salud evalúe no solo la edad del niño sino
Santa Jiménez Acosta también los aspectos siguientes:
Alimentación del niño menor de 2 años 1. Desarrollo psicomotor. Buen control neuromuscular
(cabeza, cuello y tronco), y adquisición de la posición
sentada con apoyo; pérdida del reflejo de protrusión
Una correcta nutrición, un óptimo desarrollo y una ade- de la lengua e interés por el alimento.
cuada maduración son hechos equiparables al bienestar del 2. Evolución de la curva pondoestatural. Si un niño ali-
niño.Lasinterrelacionesdeestosfactoressonesencialespara mentado al pecho no está creciendo bien y no se en-
una realización total del potencial genético individual. cuentra otro motivo que lo justifique, puede ser el mo-
Algunas etapas de la infancia están dominadas por las mento apropiado para iniciar la alimentación comple-
particularidades del proceso de maduración de todas las fun- mentaria.
ciones relacionadas con la alimentación. Tales funciones re- 3. Disposición e interés de la madre para iniciar esta
percuten en la transformación y utilización de los alimentos nueva etapa. El papel materno es importante como
y su conocimiento es esencial para establecer los fundamen- actividad facilitadora del aprendizaje en la incor-
tos nutricionales, especialmente durante el primer año. En poración de los nuevos alimentos y logro de hábi-
este período es cuando se cometen graves errores, por lo que tos saludables. Las razones que más frecuentemente
hay que conceder interés especial a la etapa de la lactancia. conducen a la introducción precoz o inadecuada de
alimentos complementarios son las presiones socia-
Durante los 4 a 6 primeros meses de la vida, el niño
les, la mala interpretación de que el niño no queda
debe recibir solo lactancia materna exclusiva.
satisfecho con la leche materna, creencia incorrecta
Definimos el destete como el proceso que se inicia con
de que la alimentación complementaria mejorará el
el ofrecimiento de otros alimentos distintos de la leche de sueño nocturno y desconocimiento del incuestiona-
la madre al niño hasta entonces exclusivamente amamanta- ble valor de la leche materna como alimento exclu-
do, y que culmina con la ablactación total y definida. sivo en los primeros 4 meses.
El destete puede iniciarse por decisión voluntaria de la
madre, por razones de tipo laboral o personal, o como con- El inicio de la alimentación complementaria
secuencia de la disminución de la cantidad de leche y len- precozmente, así como la introducción de alimentos inade-
titud del crecimiento del niño. El destete puede ser brusco cuados para la edad implican riesgos para la salud y el
y definitivo o lento y prolongado con alimentos comple- desarrollo del niño, y pueden conducir a una sobrecarga
mentarios de la lactancia materna que continúa mucho tiem- renal de solutos. En el primer trimestre de vida la inmadu-
po más. Puede corresponder a niños sin limitaciones para rez renal limita la capacidad de este órgano para manejar
acceder a alimentos infantiles destinados a esta situación, o adecuadamente la sobrecarga de solutos, determinada por
a niños que viven en condiciones donde los alimentos que la incorporación de leche de vaca u otros alimentos
recibirán serán principalmente los disponibles en el hogar, proteicos. Esta situación predispone a la deshidratación
componentes de la dieta del resto de la familia. por diéresis osmótica, lo cual se va agravando en caso de
cuadros febriles o diarreicos en los niños más pequeños.
Cuando los niños son muy pequeños su forma de ali-
La interferencia con la lactancia materna es otro resul-
mentarse es mediante la succión, combinada con la
tado del inicio precoz de la alimentación complementaria,
protrusión de la lengua para exprimir el pezón, en coordi- ya que conduce a la sustitución de mamadas que se acom-
nación con la deglución. El reflejo de protrusión comienza pañan de la disminución en la producción de leche, cerrán-
a extinguirse alrededor del cuarto mes de vida, lo que per- dose el círculo vicioso que concluye con el destete defini-
mite el inicio de la administración de alimentos de consis- tivo de manera precoz.
tencia semisólida. Es obvio entonces que el alimento que La sustitución de mamadas puede llevar a la oferta de
ha de recibir el niño más pequeño en remplazo de la dietas con un bajo aporte energético y menor biodisponibi-
leche materna deberá ser líquido, generalmente ofrecido lidad de nutrientes.
Salud 123
La manipulación de alimentos, sobre todo cuando no La velocidad de crecimiento de un niño durante los
hay las mejores condiciones de saneamiento ambiental, au- primeros 3 meses de vida es la más rápida en la vida de un ser
menta el riesgo de infecciones, fundamentalmente de en- humano, solo comparable con la que se observa durante el
fermedades diarreicas. Por último, la alergia alimentaria pico del proceso de recuperación de un niño desnutrido. La
puede ser otra complicación. El aumento de la permeabili- mayor parte de los requerimientos nutricionales está destina-
dad intestinal a macromoléculas, sumado a la inmadurez da a la formación de nueva masa corporal, o sea, al crecimien-
del sistema inmunitario, condicionan la aparición de cua- to. Por eso, en el requerimiento de proteínas determinado por
dros atópicos en niños genéticamente predispuestos. la Organización Mundial de la Salud/Universidad de las Na-
Más recientemente, se ha puesto de manifiesto que los ciones Unidas (FAO-OMS-UNU, 1985) para diferentes eda-
anticuerpos producidos por la albúmina sérica bovina, pre- des, el 43 % debe estar constituido por aminoácidos indis-
sente en la leche de vaca, reaccionan en forma cruzada con pensables, en el primer trimestre; el 32 %, en los preescola-
proteínas de superficie de las células beta del páncreas, pre- res; el 22 %, en los escolares; y solo el 11 % en los adultos.
cipitando la aparición de diabetes mellitus tipo I. También por eso, cuanto más pequeño sea el niño, más
Por otro lado, la incorporación de alimentos más allá importancia tiene que los nutrientes estén presentes en el
de los 6 meses puede traer aparejado trastornos en el creci- alimento en las concentraciones adecuadas, tanto en canti-
miento debido al insuficiente aporte nutricional, así como dad como en calidad, y que guarden adecuada relación entre
alteraciones de la conducta alimentaria manifestadas por ellos para no afectar su biodisponibilidad. La etapa del ama-
mayor dificultad para incorporar nuevos sabores y texturas. mantamiento es el único momento en que el ser humano reci-
be todos los nutrientes que necesita de un único alimento por
tiempo prolongado, que además debe ser apto para las carac-
Consideraciones fisiológicas terísticas de inmadurez funcional del aparato digestivo y
renal, y del sistema inmunológico del niño pequeño. Estas
para la alimentación de los niños propiedades son las de la leche humana; todos los otros ali-
mentos empleados como sucedáneos de esta o para comple-
En el diseño del esquema de alimentación de los niños, mentarla durante el destete deberían tener estas propiedades
es necesario considerar que ellos nacen con ciertas limita- nutricionales, lo cual está muy lejos de haberse logrado tec-
ciones fisiológicas para poder digerir y absorber completa- nológicamente, a pesar de los esfuerzos que se realizan.
mente algunos componentes de los alimentos. Durante el primer trimestre de la vida, el niño acumu-
A nivel esofágico es necesario considerar que a pesar la una importante cantidad de grasa corporal, tanto que
de que el esófago se encuentra anatómicamente desarrolla- representa el 40 % de la ganancia en peso. Esta acumula-
do antes de la 20ma. semana de la gestación, en los recién ción de grasa posiblemente representa una reserva energé-
nacidos la presión del esfínter esofágico inferior es menor tica disponible para el crítico período de la vida que suce-
que la registrada a las 6 semanas de edad en que alcanza la de al destete. A partir del segundo semestre, disminuye la
presión de los adultos, de ahí que con frecuencia se obser- velocidad de crecimiento y cambia la partición de las ne-
ven gran parte de las regurgitaciones pospandriales en las cesidades de energía, que cada vez más se destina a la
primeras semanas de vida. actividad física. Al disminuir la velocidad de formación de
Estómago. En los recién nacidos la acidez gástrica au- masa corporal, los requerimientos de proteína disminuyen
menta durante las primeras 24 h de la vida; sin embargo, no proporcionalmente, lo mismo que los de muchos nutrientes
es hasta los 4 meses que la producción de ácido en función predominantemente intracelulares. Pero al mismo tiempo apa-
del peso corporal, es equiparable a la de los adultos. rece la deficiencia de otros, al agotarse los depósitos acumu-
Páncreas. En los niños recién nacidos la actividad de la lados durante los últimos 2 meses de la gestación (hierro,
amilasa está apenas identificada o ausente del intestino; cobre y algunas vitaminas), salvo que los reciba de los
esta condición permanece estable durante los primeros me- alimentos en cantidades y biodisponibilidad adecuadas.
ses de la vida. Los niños prematuros de 32 a 34 semanas de Este proceso continúa perfilándose con mayor nitidez
gestación carecen de esta enzima, al menos en las prime- con el transcurso del tiempo. A los 3 años el niño ya no tiene
ras 4 semanas de su etapa neonatal. el aspecto querubínico del primer año; se ha transformado
en un activo explorador, con más masa magra proporcional-
mente a su peso, una musculatura creciente, gran actividad
física y, desde el punto de vista alimentario, se ha integrado
Requerimientos nutricionales en los niños a la alimentación de la familia. Sus requerimientos
menores de 2 años nutricionales son menos exigentes y su intestino y función
renal ya han madurado lo suficiente como para no necesitar
preparaciones demasiado especializadas.
El principal determinante de los requerimientos En esta etapa de la vida (los primeros 2 años) tan sensible
nutricionales de todo ser vivo es su velocidad de crecimien- a los requerimientos nutricionales, es cuando comienza a
to.Porello,estancríticosatisfacerlosenestaedaddelavida. producirse el retardo de crecimiento tan común en nuestra
región. En comunidades en las que la práctica de la lactan- meses de vida y que no ha sido compensada aún por el
ciamaternaesrelativamentesatisfactoria,elretrasodelcre- aumento de la actividad física del niño.
cimiento tiene necesariamente que producirse a partir del
segundo semestre. Este retraso se ha achacado a la deficien-
cia de energía y proteínas, y a la reiteración de infecciones
en nuestros niños, pero no alcanzan como única explica- PROTEÍNAS
ción. Deficiencias aún no bien estudiadas de micronutrientes
(minerales, vitaminas, ciertos aminoácidos, etc). pueden
Las recomendaciones de proteínas se establecieron a
estar contribuyendo a ello de manera importante. Es lo que
partir del cálculo del 12 % de la ingestión total de energía.
se ha dado en llamar la desnutrición oculta.
En el caso de los niños hasta 1 año de edad, se consideró la
recomendación a partir del cálculo del 10 % de la energía
total, ya que la mayor fuente de proteína en estas edades
proviene de la leche, alimento que se usa como referencia
ENERGÍA para establecer las dosis inocuas. Estas cifras también ofre-
cen una mayor posibilidad de alcanzar el cumplimiento de
Los alimentos son la fuente de energía para las funcio- las recomendaciones de algunas vitaminas, minerales y
nes metabólicas del organismo, incluyendo la síntesis de oligoelementos.
compuestos orgánicos y el crecimiento celular. Todo ali-
mento que contenga carbohidratos, proteínas o grasas es
una fuente de energía para el organismo. Su densidad ener-
gética se mide por la cantidad de energía metabolizable GRASAS
contenida en cada gramo del alimento. Los alimentos de
mayor densidad energética son aquellos ricos en grasas y La grasa es de suma importancia para lograr una ade-
en segundo término los ricos en carbohidratos. cuada composición corporal y, fundamentalmente, el desa-
Los niños retienen una parte de la energía que ingie- rrollo del sistema nervioso central.
ren, transformada en tejido de crecimiento. Aparte de eso, Durante los cuatro o seis primeros meses de vida, la
el ser humano tiende a mantener un equilibrio entre la ener- dieta puede contener de 50 a 55 % de grasa animal, tal
gía que ingiere y la que gasta en procesos metabólicos y como sucede durante la lactancia materna exclusiva. Esto
actividad física. La ruptura de ese equilibrio puede llevar a podría reducirse a alrededor de 40 ó 45 % para niños ali-
la desnutrición energética o a la obesidad. mentados con fórmulas infantiles.
Las recomendaciones de ingestión diaria de energía Durante los dos primeros años de vida, no es conve-
para el niño durante el primer año de vida se presentan en niente usar alimentos pobres en grasa y colesterol. Esto
las tablas 3.12 (sexo femenino) y 3.13 (sexo masculino). puede traer consecuencias indeseables para el crecimiento
La reducción entre el 3er. y 9no. meses se considera normal, y desarrollo, y no ofrece ventajas respecto a la prevención
por corresponderse con una etapa en la cual disminuye de enfermedades crónicas no transmisibles. A partir de los
la elevada tasa de crecimiento típica de los tres primeros 2 años de edad, es conveniente limitar la ingestión de
Tabla 3.12
Grupos Edad1 Peso Energía Proteínas2 Grasas3 Carbohidratos4

(kg) (kcal) (kcal/kg) (g) (g/kg) (g) (g)
Lactantes Meses
0-3 4,3 500 116 13 3,0 22 63
3-6 6,3 630 100 16 2,5 28 79
6-9 7,9 750 95 19 2,4 25 113
10 - 12 9,1 920 101 23 2,5 31 138
Niños Años
1-2 11,0 1,190 108 36 3,3 40 173
1
Los intervalos de edad no incluyen el límite superior.
2
Calculada sobre la base del 10 % de la energía alimentaria total hasta el año de edad y del 12 % para el resto de las edades.
3
Calculada sobre la base del 40 % de la energía alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 % durante el
segundo semestre y hasta los 2 años de edad, y del 28 % a partir de los 3 años de edad.
4
Calculada por diferencia, una vez establecidas las cifras de proteínas y grasas.
Salud 125
Tabla 3.13

Lactantes Meses
0-3 4,7 550 116 14 3,0 24 69
3-6 7,0 700 100 17 2,4 31 88
6-9 8,5 810 95 20 2,3 27 122
10 - 12 9,7 980 101 25 2,6 33 147
Niños Años
1-2 11,4 1 190 104 36 3,2 40 173
1
2
Calculada sobre la base del 10 % de la energía alimentaria total hasta el año de edad y del 12 % para el resto de las edades.
3
Calculada sobre la base del 40 % de la energía alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 % durante el segundo semestre
y hasta los 2 años de edad, y del 28 % a partir de los 3 años de edad.
4
colesterol a un máximo de 300 mg/día. Ese límite puede mantados en forma exclusiva, en comunidades donde la
ampliarse en comunidades donde los huevos sean una de mayoría de las madres están bien nutridas. El consumo pro-
las principales fuentes de proteínas de alta calidad y otros medio de leche materna en tales comunidades es de 750 mL
nutrientes. En estos casos, se hará énfasis en limitar el con- diarios durante los primeros 6 meses de edad, con un coefi-
sumo de ácidos grasos saturados. ciente de variación del 12,5 %.
Laingestióndegrasatotal,grasassaturadasycolesterol En el cuadro 3.12 se muestran las vitaminas más im-
se debe limitar más de lo antes indicado solo en aquellos portantes en la nutrición humana y su función en el orga-
niños con sobrepeso o susceptibles de desarrollar obesidad nismo, las fuentes alimentarias y las pérdidas.
u otras enfermedades asociadas con la grasa alimentaria. Inestable en soluciones neutras y alcalinas y cuando se
expone al aire, a la luz y al calor
Varios minerales son esenciales para la vida y la salud,
y deben ser aportados por la dieta o adicionado a los ali-
CARBOHIDRATOS mentos(fortificación).
Hay tres aspectos fundamentales que el médico de fa-
No es factible definir el requerimiento mínimo de milia debe tener presente en la labor educativa en relación
carbohidratos, ya que el organismo humano puede usar di- con la alimentación:
versos sustratos como fuente de energía, y puede sintetizar
glucosa a partir de grasas y proteínas. 1. Comprender el papel que tiene la alimentación en
Las recomendaciones se basan en mantener un balance lavida.
energético, cuando las recomendaciones para proteínas y 2. Ubicar la comida en el lugar que le corresponde.
grasas dietéticas se han cumplido. En general se recomien- 3. Fijar las reglas para una alimentación sana, sin que por
da dar prioridad al uso de carbohidratos complejos, ya que eso deje de ser placentera.
los alimentos que los contienen también contribuirán a las
Un aspecto de interés a considerar es la no adición de sal.
necesidades que los niños tienen de otros nutrientes.
El contenido natural de sodio en los alimentos es suficiente
para satisfacer los requerimientos del niño. Por tanto, no es
aconsejable agregar sal a la comida ni ingerir alimentos enla-
VITAMINAS Y MINERALES tados con gran contenido de sodio. La ingesta de sodio au-
mentada puede determinar sobrecarga renal de solutos y si
bien no está probada su relación con la hipertensión arterial
Las recomendaciones de vitaminas y minerales se mues- en la edad adulta, el consumo de sal adicional durante la
tran en las tablas 3.14 y 3.15. niñez condiciona la instalación de hábitos alimentarios inco-
Las vitaminas son nutrientes esenciales que deben apor- rrectosydifícilesdemodificardespués.
tar la dieta. Sus funciones principales son como coenzimas Se debe realizar un aumento progresivo de la consis-
en diversas reacciones metabólicas, aunque algunas vita- tencia y viscocidad. Se recomienda dar papillas o purés y
minas también tienen otras funciones específicas. en la medida en que aumenta la capacidad para masticar,
Las recomendaciones promedio para lactantes se ba- morder y tragar ir introduciendo los alimentos sólidos o
san en la cantidad de la vitamina consumida por niños ama- semisólidos.
Tabla 3.14
Vitaminas
Grupos Edad1 A2 D3 E4 K5 C B16 B27 Niacina8 B6 B12 Ácido fólico
(µg) (µg) (mg) (µg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (µg) (µg)
Lactantes Meses
0-3 400 10 3 5 35 0,3 0,3 4 0,3 0,5 30
3-6 400 10 3 5 35 0,3 0,4 6 0,3 0,5 30
6-9 400 10 4 10 35 0,4 0,5 6 0,6 1,5 45
9 - 12 400 10 4 10 35 0,5 0,6 7 0,6 1,5 45
Niños Años
1-2 500 10 5 15 45 0,6 0,7 8 0,9 2,0 80
1
2
1 equivalente de retinol (ER) = 1 µg de retinol = 6 µg de betacaroteno.
3
Como colecalciferol: 10 µg de colecalciferol = 400 U de vitamina D.
5
1 µg/kg de peso para mayores de 1 año de edad.
6
0,5 mg de tiamina/1 000 kcal.
7
0,6 mg de riboflavina/1 000 kcal.
8
1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano dietario. Hasta los 6 meses de edad se recomiendan 8 EN/1 000 kcal
y después de los 6 meses 7 EN/1000 kcal.
Es preciso insistir en que la ablacta- Tabla 3.15

ción temprana implica ciertos riesgos: fa- Minerales y oligoelementos
vorece el sobrepeso y la obesidad en los Grupos Edad1 Ca P Mg Fe Zn I Se
lactantes, y da lugar a que los niños corran (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (µg) (µg)
mayor riesgo de padecer fenómenos de hi-
persensibilidad a algunos antígenos con- Lactantes Meses
tenidos en los alimentos. A este respecto 0-3 360 240 50 10 3 40 10
es aconsejable que los lactantes cuya fa- 3-6 360 240 50 10 3 40 10
milia tiene antecedentes de alergia, cum- 6-9 540 360 70 10 5 50 15
plan 1 año de edad para introducir el hue- 9 - 12 540 360 70 10 5 50 15
vo, el chocolate, los cítricos, las fresas y Niños Años
otros alimentos alergénicos. 1-2 800 800 150 10 10 70 20
1
Hábitos alimentarios Los niños, aun los más pequeños, regulan su ingestión
energética de una manera muy eficiente, lo que lleva a una
Laintroduccióngradualdealimentosapartirdel4to. mes, gran variabilidad en la cantidad de alimentos que aceptan a
permite que el niño se incorpore a la dieta familiar al térmi- lo largo del día, y a la ingestión de menos alimentos en un
no del primer año de vida. Después de esta edad, no hay tiempo de comida que ha sido precedido por otro con una
objeción para que reciba los alimentos propios de la cultu- ingestión abundante.
ra en que está inserta su familia. La guía de ablactación propone lo siguiente:
En relación con la alimentación de los niños, una de
las mayores preocupaciones de los padres es que los niños 1. Etapa de 0 a 4 meses. Lactancia materna exclusiva,
habitualmente rechazan las comidas nuevas. Esta neofobia, según demanda del niño.
o poca aceptación inicial de un alimento, no debe ser inter- 2. Etapa de 4 a 5 meses. Introducción de jugos de frutas y
pretada como rechazo sino como una situación esperable vegetales naturales. Las frutas se podrán indicar tam-
en el proceso de incorporación de nuevos sabores y textu- bién como puré (majadas); se pueden utilizar los jugos
ras, que se modifica con la exposición reiterada, no o puré de frutas y vegetales en conserva (compotas), de
compulsiva al alimento en cuestión. no estar disponibles las frutas o vegetales frescos.
Salud 127
Cuadro 3.12
Vitaminas Función Fuentes alimentarias Pérdidas
Vitamina A Visión,crecimiento, Origen animal: hígado, aceites Muy sensible a la oxidación por la luz; también
(retinol) diferenciacióndelos de pescado, huevo, leche entera, seafectaporelcalor,elaire,laacidez.ylahu-
Provitamina A tejidoscorporales,repro- productos lácteos medad. La freidura es el proceso de cocción
ducción y el sistema in- Origen vegetal: zanahoria, que más la destruye
munológico espinaca, lechuga, fruta bomba,
mango, calabaza, malanga ama-
rilla,yucaamarilla,boniatoamarillo
Vitamina D Desarrollo y funciona- Origen animal: aceite de hígado de Inestable cuando se expone al aire y a la luz
(calciferol) miento del sistema osteo- pescado, pescado fresco, pescado en
mioarticular.Elraquitismo conservas en aceite, yema de huevo,
es la enfermedad más carac- hígado, mantequilla y queso crema
terísticadeladeficienciade
estavitamina
Vitamina E Previene la oxidación de los Origen animal: mantequilla, Muy sensible al calor. Inestable cuando se
(tocoferoles) ácidos grasos polinsaturados huevo entero exponeal aire y a la luz
Origen vegetal: aceite de soya,
maíz, maní y girasol, guisantes
como el chícharo, garbanzos,
lentejas,arrozintegral
Vitamina K Participa activamente en la Origen animal: leche, hígado, Inestable en un medio ácido y cuando se
(naftoquinonas) coagulación de la sangre especialmente de cerdo expone a la luz
Origen vegetal: vegetales de
color verde intenso
Vitamina B1 Funcionamiento del sistema Origen animal: vísceras, carne Inestable en soluciones neutras y alcalinas
(tiamina) muscular y nervioso. El beri- de cerdo y cuando se expone al aire y a la luz
beri es la enfermedad carac- Origenvegetal:cerealesintegrales,
terísticadeladeficienciade leguminosas, nueces, levaduras,
estavitamina frutas, verduras y viandas
Vitamina B2 Esencial para el funciona- Origen animal: vísceras, carne, leche Inestable en soluciones alcalinas y cuando se
(riboflavina) mientodelapiel,yelsis- y derivados, huevos expone al calor y a la luz
tema nervioso Origen vegetal: leguminosas, vege-
tales de hojas, levadura y cereales
no refinados
Vitamina B6 Esencial para el funcio- Origen animal: vísceras, carne fresca Inestable cuando se expone a la luz
(piridoxina) namiento de la piel, del de res, pescado, cerdo, embutido
sistema nervioso y mus- Origen vegetal: cereales no refinados,
cular vegetales de color verde
Niacina Esencial para el funcio- Origen animal: carnes, pescado, Bastante estable al medio
(ácidonico- namiento del tracto gas- huevos, leche y sus derivados
tínico) trointestinal,lapielyel Origen vegetal: leguminosas, maní
sistema nervioso. La pela- y cereales no refinados
gra es la enfermedad carac-
terísticadeladeficiencia
de esta vitamina
Vitaminas Función Fuentes alimentarias Pérdidas
Ácido
pantoténico Esencial para el metabo- Origen animal: carne de res, Inestable en soluciones alcalinas y cuan-
lismo intermediario. Forma cerdoypollo,vísceras,leche, do se expone al calor
parte de la acetil-CoA embutidos, yema de huevo
Origen vegetal: leguminosas,
cerealesintegrales,maní,col,
coliflor,papa,boniatoyfrutas
como el plátano.
Biotina Esencial para el metabo- Origen animal: hígado de res, Bastante estable al medio
lismo intermediario, du- pollo y pescado, huevo entero
rantelasíntesisdeácidos Origen vegetal: guisantes, maní,
grasos y en la gluconeo- chocolate,cerealesintegrales,
génesis vegetalescomolacolylacoliflor,
frutascítricasyvegetalesdecolor
verde intenso
Acido fólico Esencialparaelcreci- Origen animal: hígado, carne, Inestable en soluciones ácidas y cuando se
(folatos) miento y la división huevo entero exponealcalor,alaireyalaluz
celular Origen vegetal: leguminosas,
cereales integrales, viandas como
la papa, quimbombó, el berro, el
nabo, los pimientos y los tomates,
diversas frutas como el plátano,
los cítricos y el melón
Vitamina B12 Esencial para el funciona- Origen animal: vísceras, carne y Inestable cuando se expone al aire y a la luz
(cianocobala- miento del sistema hema- lecheentera
mina) topoyético La anemia per- Origen vegetal: leguminosas
niciosa es la enfermedad
característicadeladeficie-
cia de esta vitamina
Vitamina C Participa activamente en Origen vegetal: frutas crudas Inestable en soluciones neutras y alca-
(ácido el metabolismo interme- y frescas como la guayaba, linas y cuando se expone al aire, la luz
ascórbico) diario y favorece la absor- el marañón, el mango, la yalcalor
cióninstestinaldelhierro piña,loscítricos,vegetales
no hemínico como el pimiento, el tomate,
elperejil,lacol ylaacelga,
la papa, el boniato y la yuca
Los jugos se preparan diluidos, al principio, con una Se introducirán las viandas en forma de puré. Se ofre-
cantidad igual de agua hervida fresca; las concen- cerá una sola vez al día, que puede ser un puré de vian-
traciones irán aumentando de manera progresiva, das y vegetales, y luego puré o jugo de frutas.
hasta ofrecerlo puro. No es aconsejable el uso de Es recomendable introducir alimentos semisólidos en
azúcar ni de miel, pues este último alimento está, la dieta del niño entre los 4 y 6 meses de edad. Además
con frecuencia, contaminado; además, no es de los nutrientes que esos alimentos pueden propor-
conveniente habituar al niño al consumo de alimen- cionar, esta práctica enseñará al niño a comer alimen-
tos con diferentes texturas, consistencia y sabor.
tos excesivamente dulces. Se ofrecerá una vez al
En la medida en que el niño crece y empieza a desarro-
día comenzando por 3 ó 4 onzas y se aumentará la llar la habilidad de masticar y deglutir alimentos más
cantidad de forma gradual. Hay que advertir que no consistentes, se le debe dar alimentos más sólidos. Al
se hierva o caliente, pues ocasionará pérdidas de principio deben ser blandos, picados en trocitos pe-
vitaminas. Se debe brindar de preferencia a tempe- queños, y según se desarrolla la dentición se puede
ratura ambiente y recién preparado. aumentar la firmeza y el tamaño de los trozos.
Salud 129
3. Etapa de 5 a 6 meses. A partir de esta edad, la reserva de te dividida) e ir aumentando progresivamente hasta
hierro comienza a disminuir y es necesario el aporte de darla completa una vez al día, por lo general en el
este nutriente para prevenir su deficiencia. Una forma horario del almuerzo.
de aportarlo es ofreciendo al niño cereales sin gluten, A esta edad se introducirán los jugos, preferentemente
tales como el arroz y el maíz. Se recomienda empezar naturales de frutas cítricas y los cereales con gluten
por el arroz, el cual puede introducirse en algunos ca- (derivados del trigo); se comienza con papilla de cereal
sos entre los 4 y 5 meses. Los cereales se pueden prepa- de trigo y más tarde se ofrecerán pastas alimenticias.
rar mezclados con leche; casi siempre es necesario Además de ser una excelente fuente de proteínas, las
cocinarlos y es conveniente colar los de consistencia carnes aportan hierro hemínico, que es fácilmente ab-
gruesa. Al principio se comenzará con una pequeña sorbido, zinc y ácidos grasos esenciales. También fa-
cantidad en las primeras horas de la mañana (desayu- vorecen la absorción del hierro inorgánico que se en-
no), que se irá aumentando poco a poco a la vez que la cuentra en los alimentos vegetales que son ingeridos
consistencia pueda ser más espesa. junto con la carne.
En los niños, principalmente en el primer año de vida, Este aumento de la absorción también ocurre cuando
la densidad energética de los alimentos es un factor se ingieren alimentos que contienen vitamina C, junto
esencial, debido a la capacidad gástrica limitada, ca- con alimentos que contienen hierro inorgánico.
racterística de estas edades. Si la concentración de Se debe evitar la administración de remolacha y espi-
energía es baja, el niño no podrá ingerir las cantida- naca durante el primer año de vida para reducir el ries-
des necesarias, por lo que se recomienda que los ali- go de metahemoglobinemia, como consecuencia de la
mentos líquidos tengan una densidad energética de producción de nitritos a partir de los nitratos conteni-
0,60 a 0,75 kcal/mL y los sólidos de 2 kcal/g. dos en esos alimentos.
A esta edad se pueden introducir vegetales que apor- 5. Etapa de 7 a 8 meses. Se introducirán la carne de cerdo
tan, entre otros, carotenos y vitaminas del complejo B. y el pescado graso. En esta edad se ofrecerán al niño las
Se puede cocinar al vapor en poca cantidad de agua, frutas maduras en trocitos. Puede comer helados, prefe-
comenzando por una papilla suave, que se irá espe- rentemente de frutas, y dulces caseros que no conten-
sando hasta una mayor consistencia. También se brin- gan clara de huevo.
dará leguminosas en forma de puré, con ello se aporta- 6. Etapa de 8 a 10 meses. Se incorporan el aceite, la
rán proteína, fibra dietética y algunas vitaminas. mantequilla y la margarina.
Cuando se usan alimentos de origen vegetal, se debe 7. Etapa de 10 a 12 meses. Se introducen el queso crema
poner atención a factores tales como el descascarado, y la gelatina. Los alimentos se ofrecerán finamente
refinamiento y grado de molienda de los cereales, las picados, ya que la fórmula dentaria del niño permite su
leguminosas y sus productos (harinas y mezclas ve- asimilación en esta forma.
getales), que aumentan la digestibilidad de las pro- Un resumen de la alimentación del niño menor de 1 año
teínas y almidones, pero pueden reducir el aporte de aparece en el cuadro 3.13.
algunos micronutrientes. El contenido de fibra, fitatos, 8. Mayores de 12 meses. Se ofrece el huevo completo,
taninos y otros compuestos puede interferir con la comenzando por pequeñas porciones de clara para ir
biodisponibilidad de diversos nutrientes. observando su tolerancia. También otros vegetales y
El tiempo de cocción y el procesamiento industrial carnes en conserva que no se recomiendan antes de
como la precocción, extrusión y tostado destruyen esta edad, ya que en su procesamiento y conservación
los factores antinutricionales, y mejoran la se utilizan sustancias cuyo uso se prohibe en la ali-
digestibilidad de proteínas y almidones. mentación del lactante.
4. Etapa de 6 a 7 meses. Se incluyen las carnes que se Otros alimentos que contienen aditivos químicos se
brindarán molidas finas, raspadas o pasadas por li- pueden comenzar a ofrecer en esta etapa, así como los
cuadora, de esta forma se aportarán al niño proteínas alimentosfritos.
de alto valor biológico, hierro y algunas vitaminas No se debe agregar sal a la comida del niño y se deben
del complejo B. Luego se introducirá la yema de hue- escoger alimentos con bajo contenido de sodio, para
vo cocida o pasada por agua (1 min en agua hirvien- reducir el riesgo de hipertensión en la edad adulta.
do), ya que el calor coagula la albúmina, y la hace
más digestiva y también menos alergénica; nunca En la génesis del retraso del crecimiento intervienen
debe ofrecerse cruda. factores no relacionados estrictamente con los alimentos,
Se comienza solamente con la yema por su contenido pero que tienen que ver con el cuidado general del niño, y
en hierro y ser menos alergénica que la clara, esta con el tiempo y posibilidades de la madre o cuidadora
última se ofrecerá en edades posteriores. Debe comen- para dedicarlos a este. Solo recientemente han comenza-
zarse con 1/8 de la yema (se recomienda partir la yema do a ser estudiados en forma orgánica, como una de las
cocida a la mitad y esta a su vez, en 4 partes; resulta así estrategias para disminuir la prevalencia de desnutrición
fácil ofrecer 1 de estas 8 partes en que queda finalmen- infantil.
Cuadro 3.13
De 0 a 4 De 4 a 5 De 5 a 6 De 7 a 8 De 8 a 10 De 10 a 12 Más de 12
meses meses meses meses meses meses meses
Lactancia Jugos de frutas Cereales sin Carnes Puré Queso crema Huevo completo
materna yvegetales gluten Cerdo magra Judías Gelatina Jamón
Guayaba Arroz Pescados Garbanzos Otros quesos
Piña Maíz Pastas alimen- Grasa Chocolate
Guanábana Verduras ticias Aceite Remolacha
Mango Acelga Helados Mantequilla Aguacate
Mamey Berza Natilla Margarina Nabo
Melón Chayote Budín Quimbombó
Tamarindo Habichuela Flan Col
Anón Leguminosas Arroz con leche Pepino
Frutabomba Lenteja Frutas maduras Rábano
Chirimoya Chícharo entrocitos Alimentos fritos
Tomate Frijoles
Zanahoria Negros
Puré de frutas Bayos
y vegetales Colorados
Compotas Carne de res
Puré de calabaza ypollo
Puré de viandas
Papa
Malanga
Ñame
Boniato
Plátano
No habitúe al niño a ingerir alimentos dulces, porque mitos, se reduce la respuesta neofóbica y a través de nue-
promueve la cariogénesis. Los vegetales ricos en nitratos vas exposiciones, el alimento es gradualmente aceptado.
(espinaca, remolacha) administrados durante los 3 ó 4 prime- En efecto, la exposición repetida a un alimento puede
ros meses son potencialmente tóxicos, ya que a esta edad ser una manera muy efectiva para aumentar la aceptación de
existe una inmadurez del metabolismo intermediario hepáti- las comidas; procurar repetidas ocasiones al niño para que
co. Algunos lactantes albergan en su intestino delgado ce- consuma nuevos alimentos sin ejercer presiones de ninguna
pas de E. coliyB. subtilis capaces de transformar nitratos en clase, es fundamental en el establecimiento de una dieta
nitritos, con el consiguiente riesgo de metahemoglobinemia. variada.
En los niños predispuestos a la enfermedad celíaca, los Las recomendaciones para mejorar las prácticas de la
cereales que contienen gluten pueden ser la causa alimentación complementaria, según la edad del niño, son
desencadenante. lassiguientes:
El temor de lo nuevo no es exclusivo del niño pequeño,
también es común en todas las especies omnívoras, inclusive 1. Antes de los 4 meses. No ofrecer líquidos diferentes de
en la rata y el hombre. Sin embargo, si se dan repetidas la leche materna.
oportunidades para probar el nuevo alimento, se termina cam- 2. De 4 a 9 meses, Garantizar la adecuada densidad de
biando el rechazo inicial por aceptación. nutrientes de los alimentos que se le brindan.
Esta seguridad aprendida proporciona la interpreta- 3. De 9 a 12 meses. Aumentar la variedad de alimentos y
ción sobre cómo la neofobia infantil puede ser reducida preparaciones ofrecidas.
mediante de la exposición reiterada a un alimento: cuando 4. De 12 a 23 meses. Incorporar al niño a la dieta fami-
la ingestión de un alimento nuevo no es seguida de conse- liar y permitirle que realice por sí solo la ali-
cuencias gastrointestinales negativas como náuseas o vó- mentación.
Salud 131
Consejos útiles para que el equipo máximo su potencial biológico. El consumo de una dieta
inadecuada puede influir desfavorablemente sobre el creci-
de salud desarrolle la educación nutricional miento somático y la maduración sexual.
Al evaluar el estado nutricional del adolescente, se
A partir del 4to. mes en que se inicia la introducción deben de tener en cuenta los aspectos siguientes:
de alimentos diferentes a la leche materna y hasta los 2 años
de edad, se debe: 1. El proceso dinámico de aceleración del crecimiento, el
aumento de estatura y peso, y los principales cambios de
1. Utilizar alimentos que se encuentren fácilmente dispo- la composición corporal que caracterizan al adolescente.
nibles. Los cambios en la composición del organismo tienen
2. Adecuar la densidad energética > 60 kcal/100 g. una importancia esencial en relación con las recomen-
3. Contener baja osmolaridad (< 350 mOsm/L). daciones nutricionales y con los patrones alimentarios
4. Aumentar la viscosidad según la edad. que favorecen la salud en la población adolescente. Las
5. Preparar de forma razonablemente fácil y en poco tiempo. necesidades de energía aumentan con el rápido creci-
miento, con la mayor proporción de masa corporal ma-
Si se utilizan suplementos de vitaminas y minerales, se gra, con la menor proporción de grasa en el organismo,
debe cuidar bien la dosificación, y recordar que: con el aumento de la actividad física que estimula el
buen estado cardiovascular, y con el gran desarrollo
1. La hipervitaminosis A en lactantes produce irritabili- muscular y la maduración del esqueleto.
dad o letargo, hipertensión de fontanela, diplopía, 2. Los aspectos emocionales y los valores culturales de
eritema, prurito, coloración anaranjada de la piel, la alimentación, con sus efectos favorables y desfa-
nódulos subcutáneos, alopecia, gingivitis, hepa- vorables en las actividades regulares de la vida de los
toesplenomegalia, anemia, neutropenia e insuficien- adolescentes.
cia renal aguda. Cada adolescente madura a su propio ritmo, se preo-
2
. La hipervitaminosis D ocasiona fatiga, cefalea, náu- cupan desmesuradamente por su figura, el grado de
seas,vómitos,diarreas,poliuria,proteinuria,hiperten- madurez que han alcanzado y el atractivo que tienen
hacia el sexo opuesto. Por eso aunque resulta difícil
sión arterial y nefrocalcemia.
que oigan razones sobre nutrición o cualquier otro asun-
3
. El hierro causa efectos adversos y trastornos
to, se les puede persuadir de que se alimenten bien
gastrointestinales como náuseas, epigastralgia, cóli-
apelando al efecto que tendrá sobre su figura o su cutis,
cosydiarreas.
y convencerlos de que al seguir un buen régimen
alimentario beneficiará su desarrollo físico y mental.
Uno de los principales retos de la atención primaria es
cómo transmitir a los adolescentes y a la comunidad los
conceptos básicos sobre alimentación y nutrición. Los
cambios de comportamiento que tienen lugar en esta
etapa pueden servir de motor impulsor para progra-
EN EL ADOLESCENTE mas educativos sobre salud y nutrición; los adoles-
centes, como señalamos anteriormente, se cuestionan
Santa Jiménez Acosta su apariencia física, su estilo de vida, sus creencias y
preferencias.
La adolescencia es un período de cambios biológicos Por ese mismo motivo, son receptivos a nueva infor-
rápidos, que se caracteriza por una intensificación del cre- mación sobre nutrición, siempre y cuando se establez-
cimiento y desarrollo, y por el comienzo de la diferencia- ca una relación de respeto, sin imposiciones; el médi-
ción sexual que va a convertirlo en un individuo maduro co de familia puede desempeñar un papel de facilita-
capaz de reproducirse. Se inicia entre los 12 y 15 años en dor y saber compartir las responsabilidades con los
los niños, y entre los 11 y 14 en las niñas, abarca un período propios adolescentes, que pueden escoger nuevas for-
de crecimiento rápido que dura entre 2 y 4 años, al que mas de satisfacer sus necesidades alimentarias, cuan-
sigue una disminución progresiva hasta su detención. Sin do se les estimula de una forma adecuada.
embargo, estos cambios pueden realizarse a través de patro- Es importante dar prioridad a los adolescentes que vi-
nes distintos en cuanto a cronología e intensidad, por lo ven en comunidades con gran densidad de población,
que las peculiaridades individuales han de tenerse muy en en barrios marginados, jóvenes internados en institu-
cuenta a la hora de valorar este desarrollo. ciones, adolescentes embarazadas y en período de lac-
La nutrición apropiada es una de las necesidades bási- tancia adolescentes con desnutrición crónica, obesi-
cas de salud para que el adolescente pueda desarrollar al dad y enfermedades endocrinometabólicas.
NECESIDADES NUTRICIONALES Energía
Durante la adolescencia, las necesidades de energía y La estimación de las necesidades de ingestión de ener-
nutrientes se relacionan más con la edad fisiológica que gía para los mayores de 10 años de edad realizada por el
con la cronológica. Hay que considerar siempre la etapa de Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos de Cuba
maduración, el estadio de desarrollo puberal y sexual, y la se basó en estimaciones del gasto energético, para el cual la
velocidad de crecimiento. Se debe hacer énfasis en tres as- tasa metabólica basal (TMB) es el principal contribuyente.
pectos del crecimiento: la intensidad y la duración del esti- Los factores a tener en cuenta en el cálculo de la TMB son
rón puberal, las diferencias sexuales en relación con la com- el peso corporal, la edad y el sexo, y para ello se utilizan las
posición corporal y las variaciones individuales. siguientes ecuaciones propuestas por el Comité de Exper-
Durante la pubertad, los varones engordan a mayor ve- tos FAO/OMS/UNU, 1985:
locidad y su crecimiento óseo continúa durante un período
mayor que en las hembras. Sin embargo, en estas se deposita Varones de 10 a 18 años: TMB = 17,5 P + 651
una mayor cantidad de masa adiposa y en los varones una Hembras de 10 a 18 años: TMB = 12,2 P + 746
mayor cantidad de masa muscular. La proporción y distribu- P: peso corporal total en kg: TMB = kcal/24 h
ción de la composición corporal también difieren en la ado-
lescencia. Los varones adelgazan más y, paradójicamente, Para el cálculo del gasto energético total se utilizaron
aumenta su número de células adiposas, mientras disminuye diferentes factores múltiplos de la TMB que representan
el aporte porcentual de la adiposidad al total de la masa grados de actividad compatibles con una tasa de crecimiento
corporal. Por el contrario, las mujeres tienen un aumento y desarrollo, y un estado de salud adecuados. Como mar-
progresivo de la acumulación de grasas y un incremento del gen de seguridad se añadió 5 % a las kilocalorías por kilo-
porcentaje de adiposidad en relación con el total de masa gramo de peso corporal estimadas.
corporal.
Como resultado de los cambios puberales, los varones
tienen una mayor masa corporal, un esqueleto más grande y
menos tejido adiposo, en relación con la masa corporal, Proteínas
que las hembras. Estas diferencias en la composición cor-
poral y en la velocidad de crecimiento entre los sexos de- Durante la adolescencia existe un aumento de las necesi-
ben considerarse siempre en la determinación de las reco- dades proteicas que se debe al aumento de la masa corporal
mendaciones nutricionales, que generalmente son más in- magra, de las necesidades de hematíes y hemoglobina, y a los
tensas y de mayor duración en los varones. De ahí que estos cambios hormonales. Entre los factores que influyen en
necesitan un mayor consumo de energía, proteínas, calcio, las necesidades de proteínas, además de la velocidad de
zinc y magnesio que las mujeres. Las recomendaciones de crecimiento y el estado nutricional previo, cabe destacar
ingestión diaria de energía, proteínas, grasas y la calidad de la proteína y el aporte energético y de otros
carbohidratos, para ambos sexos aparecen en la tabla 3.16. nutrientes.
Tabla 3.16
Hembras 10 – 12 34,2 2 020 59 61 1,8 63 303

12 – 14 43,2 2 120 49 64 1,5 66 318
14 – 16 48,9 2 200 45 66 1,3 68 330
16 – 18 50,4 2 170 43 65 1,3 68 326
Varones 10 – 12 31,7 2 220 70 66 2,1 69 333
12 – 14 39,5 2 370 60 71 1,8 74 356
14 – 16 51,8 2 690 52 80 1,5 84 404
16 – 18 57,1 2 800 49 83 1,5 87 420
1
2
Calculada sobre la base del 10 % de la energía alimentaria total hasta el año de edad y del 12 % para el resto
de las edades.
3
Calculada sobre la base del 40 % de la energía alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 %
durante el segundo semestre y hasta los 2 años de edad, y del 28 % a partir de los 3 años de edad.
4
Salud 133
Para cubrir las necesidades proteicas diarias de los Se recomienda ingerir entre el 50 y 70 % de la energía
adolescentes, se estableció la recomendación a partir total de carbohidratos complejos digeribles en lugar de azú-
del cálculo del 12 % de la ingestión total de energía -1g cares refinados, ya que los primeros aportan además fibra
de proteína aporta 4 kcal-. Estas cifras, además de brin- dietética, minerales y vitaminas; estos abundan en los ce-
dar un margen de seguridad ante ingestiones de mezclas
reales, raíces, tubérculos y frutas. Los refinados solo apor-
proteicas que difieren en su valor biológico con respec-
tancaloríasvacías.
to a las de referencia, ofrecen una mayor posibilidad de
alcanzar el cumplimiento de las recomendaciones de al-
gunas vitaminas y oligoelementos, cuya fuente princi-
pal son, precisamente, los alimentos de este origen. Vitaminas
Los datos sobre las necesidades de vitaminas durante

la adolescencia son limitados y se han extrapolado de estu-
Carbohidratos y grasas
dios de la infancia y de otras etapas de la vida. En general,
las vitaminas hidrosolubles y algunas de las liposolubles
Las grasas tienen gran importancia en la alimentación,
presentan problemas en subgrupos de adolescentes, en los
por suministrar el mayor valor energético por unidad de
que las deficiencias dietéticas son inadecuadas o secunda-
peso y ser vehículos de vitaminas liposolubles. Las reco-
mendaciones de grasas para el adolescente se estimaron riasaotrosfactores.
sobre la base del 28 % de la energía total -1g de grasa aporta Las vitaminas hidrosolubles como la tiamina, niacina
9 kcal-. Un elemento fundamental a tener en consideración y riboflavina cumplen importantes funciones en el meta-
en la ingestión de grasas es el adecuado suministro de áci- bolismo energético y, por esta razón, las recomendacio-
dos grasos esenciales, especialmente de la serie del ácido nes sobre su ingestión se basan en la ingesta de energía.
linoleico y linolénico. El consumo óptimo de estos ácidos Además, las necesidades de tiamina aumentan con el con-
grasos debe representar el 3 % de la energía. sumo de grandes dosis de azúcares refinados, lo cual es
Es bueno que el médico de familia tenga presente que un hábito bastante arraigado en nuestra población. Los
además de las fuentes principales de grasas visibles -acei- profesionales de la salud que tratan directamente con los
tes, mantecas, mantequillas, queso crema, mayonesa-, tam- adolescentes, sobre todo con régimen de internado, deben
bién existen las fuentes indirectas llamadas grasas invisi-
evaluar en su orientación dietética los derivados natura-
bles que se encuentran en las carnes, embutidos, quesos y
otros alimentos de origen animal. les que contengan vitaminas y suplementar debidamente,
Los carbohidratos son los portadores principales de en el caso de que existan deficiencias. En la tabla 3.17 se
energía y deberán aportan entre el 55 y 75 % de la energía presentan las recomendaciones de estos nutrientes para
de la dieta -1g de carbohidratos aporta 4 kcal. la adolescencia en ambos sexos.
Tabla 3.17
Vitaminas
Grupos Edad1 A2 D3 E4 K5 C B16 B27 Niacina8 B6 B12 Ácido fólico

(µg) (µg) (mg) (µg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (µg) (µg)
Hembras 10 - 12 600 10 8 35 60 1,0 1,2 14 1,8 3,0 150

12 - 14 600 10 8 45 60 1,1 1,3 15 1,8 3,0 250
14 - 16 700 10 8 50 60 1,1 1,3 15 2,0 3,0 250
16 - 18 700 10 8 50 60 1,1 1,3 15 2,0 3,0 250
Varones 10 - 12 700 10 8 35 60 1,1 1,3 16 1,8 3,0 150

12 - 14 700 10 8 40 60 1,2 1,4 17 1,8 3,0 250
14 - 16 800 10 10 55 60 1,3 1,6 19 2,0 3,0 250
16 - 18 800 10 10 60 60 1,4 1,7 20 2,0 3,0 250
1
2
1 equivalente de retinol (ER) = 1 µg de retinol = 6 µg de betacaroteno.
3
Como colecalciferol: 10 µg de colecalciferol = 400 UI vitamina D.
4
5
6
0,5 mg tiamina/1 000 kcal.
7
0,6 mg riboflavina/1 000 kcal.
8
1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg triptófano dietario. Hasta los 6 meses de edad se recomiendan 8 EN/1 000 kcal
y después de los 6 meses 7 EN/1 000 kcal.
Minerales 5. Los requerimientos de minerales y vitaminas son altos.

La forma de cubrir estas necesidades es mediante una dieta
variadaqueincluyalaleche ysusderivados,otrosalimen-
Un aporte adecuado de minerales es imprescindible tosdeorigenanimal,frutas,verdurasy hortalizas.
para el correcto funcionamiento de numerosos sistemas 6. El zinc es indispensable para el crecimiento y la madu-
enzimáticos y para permitir la expansión de los tejidos ración sexual. Las dietas pobres en proteínas de origen
metabólicamente activos, que sufren un notable incre- animal, difícilmente, cubren las recomendaciones dia-
mento en este período. rias estimadas en 15 mg.
Durante el estirón puberal aumenta la necesidad de to-
dos los minerales, en especial del calcio para el aumento de Existen condiciones especiales de los adolescentes
la masa ósea, el hierro para el aumento de la masa muscular quese deben tener en cuenta por su relación con el estado
y la expansión del volumen sanguíneo, y el zinc para la nutricional, entre ellas se encuentran:
producción de nuevo tejido óseo y muscular. Las recomen-
daciones de ingestión diaria de minerales y oligoelementos 1. El uso de anticonceptivos orales. Se ha demostrado en
para ambos sexos aparecen en la tabla 3.18. varios estudios que estos pueden modificar procesos
metabólicos, entre ellos el aumento del colesterol y
triglicéridos, glucosa, insulina, vitamina A, hierro y
cobre, y la reducción de la concentración circulante de
ASPECTOS A CONSIDERAR PARA LA ELABORACIÓN albúmina, riboflavina, piridoxina, ácido fólico, vita-
DE LA DIETA DE LOS ADOLESCENTES mina B12, ácido ascórbico y zinc. A pesar de que en la
actualidad no existen suficientes pruebas que indiquen
la necesidad de suplementación, se hace necesario la
1. Laadolescenciaesunperíododeriesgonutricional,debido
orientación de una dieta adecuada que fomente mejo-
alascaracterísticasfisiológicasdeestaetapadelavida. res hábitos nutricionales y la observación clínica de la
2. El exagerado anabolismo de esta etapa hace que el adolescente que usa anticonceptivos, para detectar al-
adolescente sea muy sensible a las restricciones teraciones precozmente y reponer de forma adecuada
calóricas y a las carencias en proteínas, algunas vita- losnutrientesespecíficos.
minas y oligoelementos, pero las cantidades de energía 2. El acné juvenil. Es una afección que se debe tener en
y nutrientes deben ajustarse para evitar tanto los esta- consideración al tratar a los adolescentes que la pade-
dos carenciales como la sobrealimentación. cen, aunque el acné no está correlacionado con la die-
3. El marcado dimorfismo sexual, debido a la diferente ta; la falta de información y los hábitos culturales lle-
composición corporal en estas edades, obliga a indivi- van a conceptos erróneos sobre la causa de ese trastor-
dualizar el régimen alimentario, teniendo en cuenta no, atribuido a las exageraciones dietéticas de los ado-
además de la edad cronológica el sexo. lescentes. La orientación dietética adecuada debe eli-
4. El comienzo del estirón puberal y el momento en que minar los falsos conceptos y disminuir la frustración
se alcanza el pico de la máxima velocidad de creci- de los adolescentes.
miento sufren amplias variaciones individuales, de ahí 3. La influencia de las modas y hábitos sociales sobre
la necesidad de valorar cuidadosamente este hecho, los mecanismos intrínsecos que regulan la ingestión
para evitar sobrecargas de energía en los casos de ma- de alimentos. En la adolescencia, la separación total o
duración lenta. parcial del medio familiar, el consumo de alimentos
Tabla 3.18
Grupos Edad1 Ca P Mg Fe Zn I Se
(µg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (µg)
Hembras 10 – 12 1 200 1 200 300 11 15 150 30

12 – 14 1 200 1 200 300 18 15 150 40
14 – 16 1 200 1 200 300 18 15 150 50
16 – 18 1 200 1 200 300 18 15 150 50
Varones 10 – 12 1 200 1 200 350 11 15 90 20

12 – 14 1 200 1 200 350 16 15 120 25
14 – 16 1 200 1 200 400 16 15 150 30
16 – 18 1 200 1 200 400 16 15 150 40
1
Salud 135
refinados, regímenes desequilibrados y las irregu- 6. Orientación dietética con el objetivo de disminuir el
laridades en el horario de las principales comidas son consumo de grasas y colesterol.
causas frecuentes de alteraciones nutricionales.
El médico general integral debe mantenerse informado
Los hábitos alimentarios inadecuados tienen un efec- sobrelarelacióndelosfactoresalimentariosynutricionales,
to a largo plazo en la morbilidad por enfermedades no trans- y su relación con la salud y la enfermedad; en el caso de los
misibles, muchas pruebas sugieren que la aterosclerosis y adolescentes, la labor educativa debe realizarse empleando
la hiperlipidemia se inician durante el período juvenil, y técnicas de comunicación propias para este grupo de edad.
que representa una reacción a lesiones y daños. Esta labor educativa no puede realizarse al margen de la
Los factores de riesgo relacionados con la ateros- comunidad, sobre todo de la escuela y con la participación
clerosis son principalmente concentraciones séricas eleva- activadelafamilia.
das de lípidos, obesidad, además del tabaquismo, seden- La variedad en la alimentación favorece interacciones
tarismo y otros. En la atención primaria se debe garantizar beneficiosas de los componentes de la dieta y ayuda a mejo-
la prevención de la aterosclerosis desde estas edades y se rar la aceptación de la misma. La leche y sus derivados
recomienda lo siguiente: deben estar presentes en la dieta del adolescente, por las
grandes demandas de calcio. Dietas sin este alimento, solo
1. Evaluación del riesgo: historia familiar y concentración pueden cubrir apenas la tercera parte de las ingestas reco-
de colesterol y presión arterial de los padres. mendadas de calcio.
2. Determinación de las concentraciones de colesterol Para lograr la variedad en la dieta, se propone seleccio-
por lo menos una vez durante la adolescencia, aun entre nar cada día uno o más alimentos de cada grupo principal:
familias expuestas a poco riesgo. leche y derivados; carnes, huevos y frijoles; pan, cereales,
3. Determinación de la presión arterial. arroz, pastas y viandas; vegetales y frutas.
4. Determinación del peso y la relación del peso con la En el cuadro 3.14 se presentan los grupos de alimentos,
altura o el índice de masa corporal para la edad. las porciones necesarias y los intercambios para conformar
5. Orientación sobre el tabaquismo y la actividad física. una dieta patrón que aporte aproximadamente 1 000 kcal.
Cuadro 3.14
Grupos de alimentos Porciones Intercambios
Leche y derivados 1 1 porción = 1 T de leche fresca, de leche evaporada -reconstituida al 50 %-,de yogurt;
4 cdas. de leche en polvo; 3 cdas. de queso proceso; 4 cdas. de instacereal en
polvo fortificado
Carnes, huevos y frijoles 2 1 porción = 2 cdas. -aproximadamente 1 onza- de carne de res, cerdo, carnero, vís-
ceras, ave, pescado o mariscos; 1 U de embutido de pollo -(sin tripa)-; 3 cdas.
de picadillo de res con soya, pescado con soya o hamburguesas; 1 huevo; ½ T
de frijoles, chícharos u otras leguminosas (grano drenado)
Pan, cereales, arroz, pastas 3 1 porción = 1 pan redondo; 6 galletas de sal o soda; ¾ T de arroz; ½ T de pastas o
viandas viandas -papa, yuca, boniato, plátano, etc. -; 1 T de harina de maíz; o 1 ½
onza de panetela
Vegetales grupo A 2 1 porción = 1 T de acelga, apio, berro, berza o lechuga; ½ T de nabo o calabaza; 1 pi-
miento mediano; o 6 rodajas grandes de pepino
Vegetales grupo B 2 1 porción = ½ T de remolacha, habichuela o chayote; 1 tomate pequeño; zanahoria

mediana; 5 rodajas de berenjena; o 9 vainas de quimbombó
Frutas 2 1 porción = 1 naranja, mandarina o lima; 2 limones; ½ anón; ½ mango; ¼ mamey

colorado; 1 T melón de castilla o de agua; ½ T de fruta bomba; ½ T de piña; o
¼ T de pulpa de guanábana
Dulces y azúcares 2 1 porción = 1 cda. de azúcar, miel o melado de caña; 2 cdas. de mermelada o dulces
en almíbar; 2 galletas dulces; o ½ onza de pasta de frutas
Grasas 1 1 porción: 1 cda. de aceite, manteca, mayonesa o mantequilla; 2 cdas. de que-

so crema; o ¼ aguacate mediano
T: taza = 240 mL; cda.: cucharada = 15 mL; U = unidad.

Para estimar una dieta de mayor contenido energético, por disminuir la ingestión de sal y limitar el consumo de bebi-
ejemplo, de 2 000 ó 3 000 kcal, se duplica o triplica el das alcohólicas:
número de porciones, excepto los vegetales del grupo A,
los cuales pueden consumirse a libre demanda y, aunque 1. Mantener un peso corporal deseable:
2 porciones constituyen la cantidad mínima deseable, pue- a) El peso corporal y el estado de salud se encuentran
den ser ingeridos en mayor cantidad en dependencia del volu- en estrecha relación. Tener un peso deseable dismi-
men que sea admitido por el comensal. nuye los riesgos para la salud, que se presentan tan-
Se recomienda ingerir los alimentos del día en una to en el bajo peso como en el sobrepeso.
frecuencia de cinco veces: desayuno, merienda, almuezo, b) El peso, además de la actividad física y la edad,
constituye la principal determinante de las nece-
merienda y comida. El desayuno debe constituir una de
sidades nutricionales en energía y proteínas para
las principales comidas del día y debe aportar aproxi-
calcular la dieta recomendada.
madamente el 20 % de la energía del día, ya que de
c) Como peso corporal de referencia para adultos se
hacerse correctamente estimula la capacidad de trabajo utilizan los valores de peso para la estatura consi-
y de concentración. derados como adecuados (tabla 3.19). Para el peso
Esta forma práctica de estimar la dieta se aplica a cual- femenino, deben utilizarse de preferencia las cifras
quier grupo de población, para lo cual debe hacer un uso correspondientes al intervalo entre el límite infe-
adecuado de las recomendaciones nutricionales. rior y mediano; para el masculino, utilizar la cifra
correspondiente a la mediana.
d) La obesidad está asociada a la enfermedad
hipertensiva, enfermedades cardiovasculares y
En el adulto cerebrovasculares,ciertostiposdecánceryotrasalte-
raciones. La desnutrición energeticoproteica se en-
cuentra asociada a mayor riesgo de muerte temprana.
Felipe Barrios Díaz e) También debe prestarse atención a la estética corpo-
Otto Rafael Recio Rodríguez ral. Para comprobar si se tiene demasiado tejido adi-
poso en el abdomen, se utiliza el índice entre cintura
Yolaine Castillo Piñeiro y cadera; para tomar la medida en centímetros: de la
cintura se toma como punto anatómico de referencia
A pesar del gran desarrollo alcanzado por la nutrición el borde inferior de la duodécima costilla y de la ca-
y la neuroendocrinología, aún no están totalmente esclare- dera, la cabeza del fémur en los bordes laterales, y en
cidos los mecanismos que regulan la ingestión de alimen- la parte posterior, la porción más prominente de los
tos en el adulto. Dicho proceso consta de dos mecanismos glúteos. Una proporción igual o mayor que la unidad
opuestos: uno localizado en el hipotálamo ventromedial, está vinculada a un mayor riesgo de enfermedad
que origina sensación de saciedad; y otro en la región del hipertensiva, enfermedades cardiovasculares y dia-
hipotálamo ventrolateral, responsable de provocar la nece- betes mellitus, ya que el cúmulo de tejido adiposo se
sidad de ingerir alimentos. Ambos se modulan recíproca- localizadelacinturahaciaarriba.
) Si el peso corporal se encuentra dentro del interva-
f
mente; hay evidencias de otras estructuras del sistema ner-
lo deseable y el índice cintura-cadera es inferior a
vioso central, como el sistema límbico, sistema reticular y
la unidad, no hay ninguna ventaja en modificar el
neocorteza que participan de forma activa en estos meca-
peso corporal.
nismos; sin subestimar la función que también desempeña
2. Evitar la ingestión excesiva de energía alimentaria.
el sistema nervioso autónomo, sustancias como Las necesidades alimentarias de un individuo depen-
monoaminas, péptidos gastrointentinales y neuroléptidos den de una serie de factores que incluye el tipo de
pudieran tener una función finalmente moduladora en el trabajo que realiza. Habitualmente, se ha clasificado la
control del apetito. intensidad laboral en ligera, moderada e intensa. Se
considera que un trabajo es ligero, cuando se permane-
ce el 75 % del tiempo sentado o de pie y el 25 % restante
de pie y moviéndose; moderado, cuando se permanece
Recomendaciones para la alimentación el 40 % del tiempo sentado o de pie y el 60 % restante en
la actividad ocupacional específica; e intensa cuando
del adulto se está el 25 % del tiempo sentado o de pie y el 75 %
restante en la actividad ocupacional específica. A con-
tinuación se ejemplifican algunas de las actividades
Entre estas se encuentran: mantener un peso corporal laborales más representativas.
deseable; evitar la ingestión excesiva de energía alimen- a) Actividad ligera: trabajadores de oficinas y
taria; consumir alimentos variados; confeccionar una dieta profesionales: abogados, médicos, contadores,
baja en grasas; seleccionar una dieta abundante en frutas y maestros, arquitectos y empleados del comercio;
vegetales; consumir azúcar con moderación; limitar el con- además amas de casa poseedoras de aparatos mecá-
sumo de alimentos curados, ahumados, horneados y fritos; nicos del hogar, y ocupaciones similares.
Salud 137
Tabla 3.19
Peso adecuado (kg)

Sexo masculino Sexo femenino
Estatura Límite Mediana Límite Límite Mediana Límite
(cm) inferior superior inferior superior
140 - - - 43,7 48,2 53,8

141 - - - 44,0 48,5 54,1
142 - - - 44,3 48,7 54,4
143 - - - 44,6 49,1 54,7
144 - - - 44,9 49,4 55,1
145 - - - 45,3 49,8 55,6
146 - - - 45,7 50,2 56,1
147 - - - 46,1 50,7 56,7
148 - - - 46,6 51,2 57,3
149 - - - 47,2 51,8 58,0
150 - - - 47,8 52,5 58,7
151 - - - 48,4 53,2 59,4
152 - - - 49,0 53,9 60,1
153 51,8 56,5 61,4 49,7 54,6 60,8
154 52,4 56,9 61,8 50,3 55,4 61,6
155 52,8 57,3 62,1 50,9 56,1 62,3
156 53,3 57,7 62,5 51,5 56,8 63,1
157 54,4 58,1 62,9 52,2 57,5 63,8
158 55,0 58,5 63,4 52,8 58,3 64,5
159 55,6 59,0 64,0 53,4 59,0 65,3
160 56,2 59,5 64,6 54,1 59,7 66,1
161 56,8 60,1 65,3 54,8 60,5 66,9
162 57,4 60,8 66,0 55,4 61,2 67,7
163 58,0 61,4 66,7 56,1 61,9 68,5
164 58,6 62,1 67,4 56,7 62,7 69,3
165 59,2 62,8 68,1 57,4 63,4 70,1
166 59,8 63,5 68,8 58,0 64,2 70,9
167 60,4 64,3 69,6 58,7 65,0 71,6
168 61,0 65,0 70,4 59,4 65,8 72,4
169 61,7 65,7 71,2 60,1 66,6 73,2
170 62,3 66,5 72,0 60,8 67,4 74,1
171 63,0 67,3 72,8 61,5 68,2 74,8
172 63,7 68,0 73,5 62,1 68,9 75,7
173 64,3 68,8 74,4
174 65,0 69,6 75,2
175 65,7 70,4 76,0
176 66,4 71,3 76,9
177 67,1 72,1 77,8
178 67,8 72,9 78,6
179 68,5 73,8 79,5
180 69,2 74,6 80,4
181 69,8 75,4 81,3
182 70,4 76,3 82,2
183 71,0 77,2 83,1
b) Actividad moderada: la mayoría de los trabajadores c) Actividad intensa: algunos trabajadores agrícolas y
de la construcción, trabajadores no especializados,
delaindustrialigera,estudiantes,obrerosdelacons-
trabajadoresforestales,reclutasdelejércitodelservicio
trucción -excluyendo los de trabajos duros-, mu- activo,trabajadoresdeacerías,etc.
chos trabajadores agrícolas, soldados que no están d) Actividad muy intensa: leñadores, herreros, traba-
en servicio activo, pescadores y amas de casa carentes jadores de la construcción (contingente), cortado-
de aparatos mecánicos del hogar, entre otros. res de caña y ocupaciones similares.
e) Actividad excepcionalmente intensa: cortadores de b) Sexo: femenino.

caña de alta productividad que realizan jornada la- c) Peso: 65 kg
boral de 12 a 14 h de trabajo, con un rendimiento d) Actividad laboral: se clasifica de moderada.
de 8 a 10 toneladas de caña. e) Cantidad de kcal. requeridas: 2 520 kcal/día.
f) Estatura: 1,68 cm, y se encuentra en el límite medio
Las recomendaciones de energía se deben basar princi- de su valoración peso-talla, o sea, normopeso.
palmente en estimaciones del gasto energético; tradúzcase De forma general se observa una estrecha relación en-
estocomolaintensidaddelaactividadfísicaquerealiza, tre el hábito de ayunos prolongados -largos períodos
teniendo en cuenta el peso corporal (tabla 3.20). entre la ingestión de alimentos - en el día y el sobrepeso,
Como ejemplo podemos señalar el de una mujer de la hiperlipemia, tolerancia a la glucosa disminuida y
32 años de edad, 65 kg de peso, 1,68 cm de estatu- las enfermedades cardiovasculares.
ra, trabajadora de la industria textil. Le realizamos La costumbre de ingerir pocas comidas al día está muy
una evaluación de su gasto energético para indicar generalizada en nuestra población, y en muchos casos
una dieta balanceada, donde se tienen en cuenta se acompaña de una omisión del desayuno y la inges-
los elementos siguientes: tión de una comida nocturna excesiva. Por lo que se
a) Rango de edad: comprendido entre las edades de 30 y recomienda la ingestión de alimentos 5 veces al día,
60 años. con una distribución de la energía total del 20 % en el
Tabla 3.20
Edad Sexo Peso Actividad ligera Actividad moderada Actividad intensa Actividad muy intensa
(años) (kg) (kcal/día) (kcal/día) (kcal/día) (kcal/día)
50 2 320 2 610 2 900 3 190

55 2 420 2 720 3 030 3 330
60 2 540 2 860 3 180 3 500
M 65 2 700 3 040 3 380 3 720
70 2 800 3 150 3 500 3 850
75 2 940 3 310 3 680 4 040
80 3 070 3 460 3 840 4 220
18-30
40 1 730 1 940 2 160 2 380
45 1 840 2 070 2 300 2 530
F 50 1 960 2 200 2 450 2 700
55 2 070 2 330 2 590 2 840
60 2 210 2 480 2 760 3 040
65 2 340 2 630 2 930 3 220
70 2 460 2 770 3 080 3 390
75 2 580 2 900 3 230 3 550
50 2 320 2 610 2 900 3 190

55 2 420 2 720 3 030 3 330
60 2 500 2 810 3 120 3 430
M 65 2 600 2 930 3 250 3 580
70 2 690 3 020 3 360 3 700
75 2 820 3 170 3 530 3 880
80 2 880 3 240 3 600 3 960
30-60
40 1 890 2 120 2 360 2 600
45 1 980 2 230 2 480 2 720
50 2 040 2 300 2 550 2 810
F 55 2 110 2 380 2 640 2 900
60 2 160 2 430 2 700 2 970
65 2 240 2 520 2 800 3 080
70 2 300 2 580 2 870 3 160
75 2 400 2 700 3 000 3 330
Salud 139
desayuno, 10 % en cada merienda, 30 % en el almuer- aminoácidos, ciertos ácidos grasos, las vitaminas y los
zo y 30 % en la comida. minerales. Esto es posible mediante una alimentación
El desayuno debe constituir una de las comidas princi- variada. La recomendación diaria de proteína, grasas,
pales, ya que brinda al organismo la energía necesaria carbohidratos, vitaminas y minerales aparece en las
para comenzar las actividades del día. Un desayuno tablas 3. 21 a 3.24.
correcto estimula la capacidad de concentración, el Ningún alimento por sí solo puede ofrecer al organis-
nivel de comprensión y la capacidad física. mo todos los nutrientes que necesita. La variedad en la
La comida de la noche no debe exceder el 30 % de la alimentación permite que puedan tener lugar
energía, ya que la ingestión excesiva en este horario interacciones beneficiosas entre otros componentes de
favorece el desarrollo de la obesidad y constituye un ladieta.
factor de riesgo para la aterosclerosis y los accidentes La leche y sus derivados deben formar parte del consu-
vasculares. Para las personas mayores de 50 años de mo diario de alimentos para todas las edades. Dietas
edad o con tendencia al sobrepeso, se recomienda dis- mixtas, pero desprovistas de estos alimentos, pueden
minuir la comida de la noche a menos del 25 % de la cubrir apenas la tercera parte de las recomendaciones
energíatotaldeldía. de calcio. Una medida preventiva de la osteoporosis
3. Consumir alimentos variados. Para mantener la salud en la vida adulta, especialmente en la mujer posmeno-
se necesita consumir diferentes nutrientes; las fuentes páusica, es lograr durante la etapa de crecimiento un
de energía: proteínas, grasas y carbohidratos; los buen desarrollo esquelético con máxima osificación.
Tabla 3.21
Sexo masculino Energía Proteínas Grasas Carbohidratos

Grupos Edad Peso (kcal) (kcal/kg) (g) (g/kg) (g) (g)
(años) (kg)
Actividad 18-30 65 2 680 41 80 1,2 83 402

físicaligera 30-60 2 610 40 78 1,2 81 392
Activivad 18-30 65 3 010 46 90 1,4 94 452
física 30-60 2 940 45 88 1,4 91 441
moderada
Actividad 18-30 65 3 350 52 101 1,6 104 503
físicaintensa 30-60 3 270 50 98 1,5 102 491
Actividad muy 18-30 65 3 680 57 110 1,7 114 552
intensa 30-60 3 590 55 108 1,7 112 539
Actividadfísica 18-30 65 4 520 70 136 2,1 141 678
excepcionalmente 30-60 4 410 68 132 2,0 137 662
intensa
Tabla 3.22
Sexo femenino Energía Proteínas Grasas Carbohidratos

Grupos Edad Peso (kcal) (kcal/kg) (g) (g/kg) (g) (g)
(años) (kg)
Actividad 18-30 55 2 090 38 63 1,1 65 314

físicaligera 30-60 2 090 38 63 1,1 65 314
Activivad 18-30 55 2 350 43 71 1,4 73 353
física 30-60 2 350 43 71 1,4 73 353
moderada
Actividad 18-30 55 2 610 47 78 1,4 81 392
físicaintensa 30-60 2 610 47 78 1,4 81 392
Actividad muy 18-30 55 2 870 52 86 1,6 89 431
intensa 30-60 2 870 52 86 1,6 89 431
Tabla 3.23
Ambos sexos Vitaminas
Grupos Edad A D E K C B1 B2 Niacina B6 B1 Ácido fólico

(años) (µg) (µg) (mg) (µg) (mg) (mg) (mg) (mg) (µg) (µg) (µg)
Mujeres 18-30 700 7,5 8 55 60 1,2 1,4 16 2,0 3,0 250

30-60 700 5 8 55 60 1,2 1,4 16 2,0 3,0 250
Hombres 18-30 800 7,5 10 65 60 1,5 1,8 21 2,2 3,0 250

30-60 800 5 10 65 60 1,5 1,8 21 2,2 3,0 250
Tabla 3.24
Ambos sexos Minerales y oligoelementos
Grupos Edad Ca P Mg Fe Zn I Se
(años) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (µg) (µg)
Mujeres 18-30 800 800 300 18 15 150 50
30-60 800 800 300 18 15 150 50
Hombres 18-30 800 800 350 12 15 150 60
30-60 800 800 350 12 15 150 60
La variedad en el consumo de alimentos tiene un efec- nes magras. Se recomienda estimular el consumo de
to psicológico al mejorar el aspecto y sabor de la dieta, pescado por la calidad de su grasa, para prevenir las
lo que favorece su ingestión. enfermedades cardiovasculares.
Una manera de asegurar la variedad en la alimentación En adultos, particularmente que presentan riesgos, se
es seleccionar cada día varios alimentos de cada grupo recomienda el consumo de leche y derivados
principal: descremados y semidescremados.
a) Leche y derivados. 5. Seleccionar una dieta abundante en frutas y vegetales.
b) Carnes, huevos y frijoles. Por su contenido en carbohidratos, fibras, vitaminas y
c) Pan, cereales, pastas y viandas. minerales, las frutas y los vegetales constituyen parte
d) Vegetales. esencialdeladieta.
e)Frutas. Los alimentos ricos en fibras favorecen la digestión, y
f) Dulces y azúcar. reducen la constipación y la evidencia de diverticulitis.
g) Grasas Se ha señalado cierta asociación entre la ingestión de
Esto lo podemos observar en la lista de intercambio la fibra dietética y la prevención o mejoría de otras
(cuadro 3.15). alteraciones como la diabetes mellitus, obesidad,
4. Seleccionar una dieta baja en grasas. Se pueden aterosclerosis y cáncer de colon.
reducir las enfermedades cardiovasculares y ciertos Además de la fibra dietética, estos alimentos son
tipos de cáncer, al disminuir la ingestión de las grasas importantes fuentes de vitaminas entre las cuales la
totales, las grasas saturadas y el colesterol. Es reco- A, C, y E han sido asociadas con la prevención de
mendable una cantidad de grasas que proporcione las enfermedades crónicas no transmisibles.
entre el 25 y el 30 % de la energía total, lo que repre- Debe tenerse en cuenta que las vitaminas se destruyen,
senta entre 28 y 33 g de grasa/1 000 kcal. en gran medida, durante la recolección, transporte, alma-
Puede lograrse una reducción de la grasa si se disminuye cenamiento, preparación y cocción de los alimentos.
principalmente el consumo de la misma de origen 6. Consumir azúcar con moderación. La ingestión de azú-
animal, tanto las grasas sólidas como las contenidas en car aporta casi el 20 % de la energía total; se recomien-
las carnes; por lo que se debe dar preferentemente car- da por organizaciones internacionales ingestiones
Salud 141
Cuadro 3.15
Grupos de Unidad de Cantidad de alimentos Energía Proteína Grasa HC

alimentos intercambio para intercambiar (kcal) (g) (g) (g)
Leche 1 T (240 g) 1 T de leche fresca 130 7 6 14

1 T de leche en polvo (4 cda.
de polvo)
1 T de leche evaporada (reconst.
50 %)
1 T de leche condensada (reconst.
4cda.)
1 T de yogurt de vaca o soya
1Tdeinstacereal(reconst.
4cda.)
Carnes 1 onza(30 g) 1 oz de carne de res, cerdo,
carnero,vísceras,pollo, 75 7 4 1
pescado,embutido, picadillo
de res con soya (3 cda.),
masa cárnica (3 cda.)
½ embutido de pollo (fricandel)
1 unidad de perro caliente
½ hamburguesa de soya
2fishsteak
1 oz de queso
1 unidad de huevo
1 T de frijoles (½ T de granos
más líquido)
Cereales y viandas ½ T (150 g ½ T de arroz, pastas o harina 70 2 - 5
de puré de viandas) de maíz
½ de unidad de pan suave
1 rebanada de pan de flauta
(2 cm de espesor)
4 unidades de galletas
½ T de puré de papas
¼ T de otras viandas
Vegetales
grupo A 1T Lechuga, col, berro, pepino, - - - -
tomate, acelga, chayote, pimiento,
habichuela, rábano (cantidad a
consumir según desee)
Vegetales
grupo B ½T ½ T de calabaza, nabo, remo- 35 2 - 7
lacha,zanahoria
Frutas 1U 1 naranja mediana 40 1 - 10
1 mandarina mediana
½ plátano fruta (microjet)
1 guayaba mediana
½ toronja
1 mango pequeño
1/8 de mamey colorado
½ T de piña en cuadritos
½ T de fruta bomba en cuadritos
Grasas 1 cucharada 1 cda. de aceite, manteca, man- 110 - 12 -
tequilla, mayonesa
2 cda. de queso crema
½ unidad de aguacate mediano
Azúcar y
dulces 1 cucharada 1 cda. de azúcar 45 - - 12
1 cda. de mermelada, dulce
en almíbar, pasta de frutas, miel
4 cda. de compota
½ unidad de panetelita
½ cda. de helado Coppelia
4 cda. de helado Varadero
3½ cda. de helado Guarina
½ T de gelatina (1½ cda de polvo)
3 oz de refresco, malta o cerveza clara
Leyenda: T: taza, cda.: cucharada, oz: onza.

inferiores al 10 %, lo que representa 25 g de azú- Entiéndase por una ración (equivalencia):

car/1 000 kcal. a) Una línea y media (45 mL) de licores fuertes: ron,
El azúcar y muchos alimentos que incluyen azúcar aguardiente, ginebra u otros.
-dulce en almíbar o bebidas endulzadas- proporcionan b) Una botella de cerveza (360 mL).
energía, pero son limitadas en su aporte de otros c) Dos copas pequeñas de vino (150 mL).
nutrientes (energía vacía), por lo que se deben consu-
mir con moderación. En los cuadros 3.16 y 3.17 enumeramos los patrones
7. Limitar el consumo de alimentos curados, ahumados, dietéticos para el adulto de 18 a 60 años, con su correspon-
horneados y fritos. En el curado y ahumado de las diente lista de intercambios.
carnes se emplea el nitrito de sodio que, en el sistema
digestivo al actuar con las aminas derivadas de las pro- Cuadro 3.16
teínas, forman compuestos con alto nivel Grupo de alimentos Patrón para adultos de 18 a 60 años
cancerogénico. (intercambios)
Los métodos de cocción que emplean temperaturas
Leche 2
superiores a 200 0C (freidoras) producen compuestos
de alto nivel mutagénico que, a largo plazo, pueden Carnes (incluye leguminosas) 4½
determinar la aparición de procesos tumorales gastroin-
Cereales y viandas 11½
testinales. De forma general, se recomienda limitar el
consumo de alimentos curados, horneados, ahumados Vegetales 2
y fritos a no más de 2 veces por semana. Frutas 2
8. Disminuir la ingestión de sal. Con los niveles de cloruro
Grasas 3
de sodio existentes en diversas poblaciones -de 10 a
12 g al día-, entre el 20 y 30 % de individuos Azúcar y dulces 11½
normotensos, puede ser sensible a esta adecuada in-
gestión de sodio. Esta proporción crece según se
incrementa la ingestión de sal.
De acuerdo con los hábitos alimentarios de nuestra Cuadro 3.17
población, se supone que la ingestión del cloruro de Patrón de menú
sodio es superior a la necesaria.
Desayuno: 1 T de leche o yogurt, 1unidad de pan, 2 cdta.
Se recomienda que la ingestión de sal no debe exceder de aceite, 1 cda. de azúcar
de 5 g/día. Para lograr este propósito, se requiere utili- Merienda: 1 T de jugo de frutas, 1 cda. de azúcar
zar menos sal al cocinar los alimentos y abandonar el
Almuerzo: 1T de leguminosa (½ T de granos más líquidos)
hábito de agregar sal a la hora de comerlos (sal de mesa). 1½ oz de carne de res, carnero pollo pescado u otra
También debe prestarse atención al consumo de los 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maíz
alimentos ya elaborados, los cuales, frecuentemente, ½ T de viandas
ya tienen sal añadida. ½ T de vegetales
¼ de T de postre
9. Limitar el consumo de bebidas alcohólicas. El alcohol 1/3 de unidad de pan
no se considera un componente de la vida normal y 1 1/3 de cda. de aceite
mucho menos de una dieta normal, desde el punto de Merienda: 1 T de jugo de frutas,
vista médico. Las bebidas alcohólicas proporcionan 1 cda. de azúcar
una energía vacía (no nutritiva). Comida: 2 oz de carne de res, carnero, pollo o pesca-
No se recomienda el consumo de alcohol por estar este do
1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maíz
vinculado a muchas enfermedades como la cirrosis he- ½ T de viandas o 1/3 de unidad de pan
pática, degeneración del sistema nervioso central, tras- ½ T de vegetales
tornos gastrointestinales, alteraciones metabólicas y ¼ T de postre
1 cda. de aceite
cáncer,entreotros. Cena: 1 T de leche o yogurt
Generalmente se recomienda que la ingestión de alco-
hol sea moderada, lo cual significa que las mujeres no
Leyenda: T= taza, cda.= cucharada, cdta.= cucharadita, Oz= onza.
deben ingerir más de una ración de bebida alcohólica
Energía (kcal) = 2 400
al día y los hombres no más de dos. Esto está avalado Proteínas (g): 72 = 12 %
por la diferente composición corporal y los niveles de Grasas (g) 77 = 25 %
actividad física para cada sexo. Carbohidratos (g) 378 = 63 %
Salud 143
Los médicos y enfermeras de familia que laboran en edad está constituido por la escasez de medios econó-
internados escolares, fábricas, círculos infantiles y comuni- micos, ignorancia y soledad.
dad en general deben mantener una estrecha relación con el En ocasiones, el hecho de tener acceso a una pensión
especialista en nutrición del municipio o área de salud co- insuficiente y el incremento de los gastos domésticos
rrespondiente, a fin de orientar aspectos alimentarios para poder ser atendido por otros, hacen que la alimen-
nutricionales de la población que atiende; así podrán infor- tación en tales circunstancias resulte monótona, cuan-
mar y, a su vez, alertar sobre situaciones deficitarias que se do no insuficiente.
detecten y proponer posibles soluciones. Por otra parte, en la edad senil existe una considerable
dificultad para comprender y aceptar nuevos proble-
mas. Además, la mala memoria y el déficit audiovisual
pueden ser un problema a la hora de aceptar instruccio-
En el adulto mayor nes. Las personas de edad avanzada tienen temor a los
alimentos perjudiciales, al estreñimiento y a la «indi-
gestión». Con razón, se ha dicho que el objetivo del
Santa Jiménez Acosta médico debe ser modificar con discreción, suavidad y
comprensión los patrones vitales de su paciente y crear
el clima adecuado en su entorno familiar.
Los ancianos del sexo masculino con pocos conoci-
El número creciente de personas de edad avanzada en mientos culinarios no tienen una alimentación equili-
la población mundial ha centrado la atención sobre la in- brada, ya que recurren a alimentos que exigen poca pre-
vestigación gerontológica y geriátrica. En Cuba, la pobla- paración -pan, dulces y, en ocasiones, café con leche.
ción con edades mayores de 60 años en 1998 era de aproxi- Muchos ancianos viven solos. Sus padecimientos físi-
madamente el 13 % de la población total. cos crecientes y su declinación psíquica restringen los
El incremento de la población de personas seniles se contactos humanos, y finalmente se produce una situa-
debe a los avances en el campo de la medicina y la nutri- ción de soledad. Esto se traduce por apatía, depresión y
ción. En los países muy desarrollados también deben con- anorexia. Cuando las personas seniles comen en agru-
siderarse la mejora de las condiciones de vida y el mayor paciones o en compañía de otros, la alimentación sue-
número de servicios de salud pública. le ser mejor. En Cuba, actualmente, se están
Todos estos datos justifican, por una parte, el interés incrementando los servicios de alimentación social a
por el estudio de los fenómenos del envejecimiento (geron- personas de la tercera edad y, sobre todo, a las que no
tología) y, por otra, la preocupación de la medicina pre- tienen amparo filial; esto redunda en un mejoramiento
ventiva y social por la profilaxis y tratamiento de las situa- del estado nutricional y de la calidad de vida de estas
ciones y enfermedades que acosan a las personas de edad personas.
avanzada(geriatría). El aislamiento social, la ignorancia y la soledad son
tres de los grandes peligros que acechan a las personas
de edad avanzada.
2. Defectos bucales. En la boca, la edad aparentemente
Factores que afectan el estado nutricional produce una atrofia de la mucosa oral. La sequedad
en las personas de edad avanzada bucal también produce un problema en la masticación
y en la deglución de los alimentos, y puede ser un
factor importante en la disminución de la ingesta de
Si bien las necesidades nutricionales básicas per- alimentos.
manecen constantes, las personas seniles pueden presen- Los defectos bucales consisten principalmente en au-
tar problemas especiales, debido a las modificaciones sencia de dientes, prótesis dentarias defectuosas y atro-
fisiológicas propias del envejecimiento y a la presen- fia mandibular. Tales defectos constituyen un factor
cia de trastornos que afectan la ingestión, digestión y importante en la ingestión deficitaria de estos.
absorción de los alimentos, así como al metabolismo Muchas personas de edad avanzada tienen la den-
de las sustancias nutritivas. tadura bastante defectuosa; otros tienen adentia
Estas características inherentes al proceso de envejeci- total o llevan una dentadura postiza mal ajustada.
miento y las peculiaridades del anciano agregan facetas En consecuencia, evitan los alimentos duros que
singulares a la nutrición en la edad avanzada. Los factores exigen masticación y eligen los más blandos. El
principales que afectan el estado nutricional del anciano valor nutritivo de las ya escasas carnes, frutas y
son los siguientes: verduras que ingieren disminuye aún más con la
larga cocción para que se ablanden. De esta forma,
1. Factores socioeconómicos y culturales. El espectro la ingestión de proteínas animales y vitaminas re-
que acosa potencialmente a las personas mayores de sulta insuficiente.
3. Malabsorción y estreñimiento. En el proceso de mucosa intestinal, a la formación activa de vitamina

senescencia existe una disminución de las sensibilida- D -1,25 dihidróxido colecalciferol- o a una disminu-
des gustativas y olfatorias, así como de las secreciones ción en la formación de este compuesto en el riñón.
digestivas. La presencia de atonía intestinal, la menor Además, la capacidad de adaptación del intestino frente
actividad física, y el rechazo a frutas y verduras -fuen- a una ingesta baja en calcio, disminuye con la edad.
tes de fibra- conducen al estreñimiento habitual tan La osteoporosis senil es una afección común, especial-
frecuente y al que tanto temen. mente en la mujer -desmineralización ósea posmeno-
En el intestino delgado el envejecimiento parece pro- páusica-. Su causa no está aclarada, pero posiblemente
ducir una reducción del área de absorción. En las per- intervienen la disminución de la secreción de hormo-
sonas de edad avanzada existe una alteración de la nas sexuales -parcialmente anabólicas-, la inactividad
absorción intestinal, sin llegar a un franco cuadro de e inmovilización, y la ingestión inadecuada de calcio
malabsorción con esteatorrea. Dicha alteración parece y otros nutrientes -proteínas, vitamina D, magnesio y
deberse a una isquemia del intestino delgado, ya que otrosminerales-.
la esteatorrea es más frecuente en los ancianos que han 6. Ingreso excesivo de alimentos. La obesidad no abun-
padecido episodios trombóticos: ictus cerebral o infar- da en las personas seniles pertenecientes a un estrato
to del miocardio. social pobre. Sin embargo, en determinados sectores
A veces se observan cuadros de intolerancia al gluten con ingresos moderados suele observarse (ancianos
(enfermedad celíaca) o a la lactosa. jubilados).
Las mencionadas anomalías bucales, la disminución
de la ingestión de líquidos, la hiposecreción de ácido
clorhídricoybilis,eldéficitdeenzimasdigestivas,así
como la disminución de la tasa de fibra vegetal contri- Aspectos cuantitativos y cualitativos
buyen a la aparición de estreñimiento.
4. Reserva insuficiente de vitaminas. Una característica Los estudios sobre recomendaciones nutricionales de
del estado nutricional del anciano es poseer una re- los ancianos están aún en desarrollo. Generalmente se han
serva insuficiente de vitaminas, que parece condicio- hecho extrapolaciones de los requerimientos del adulto, ba-
nada por una disminución del ingreso total de ali- sadas en los cambios que ocurren con la edad, pero si se tiene
mentos, una mala selección cualitativa de los mismos en cuenta que el anciano debe ser considerado como una
y una absorción deficiente. El alcoholismo y la admi- unidad biológica diferente, tal como lo es el niño, esto no es
nistración de ciertos medicamentos también contri- suficiente para determinar las necesidades del anciano.
buyen al déficit de vitaminas.
Los déficit vitamínicos más característicos y frecuen-
tes en las personas de edad avanzada son los de vita-
minas C y D. Sin embargo, en Cuba no se encuentran ENERGÍA
manifestaciones clínicas de estas carencias, aunque en
el caso de la vitamina C en estudios realizados en an- Los requerimientos de energía disminuyen con la edad,
cianos residentes en hogares, se han encontrado bajos lo que se acompaña por una disminución en la ingesta de
niveles. Respecto a la carencia de vitamina D, sus cau- calorías. La disminución de los requerimientos puede de-
sas más frecuentes pueden ser el déficit de aporte, una berse a una disminución en el peso corporal, un descenso del
inadecuada exposición a la luz solar, un síndrome de metabolismo basal y una reducción de la actividad física.
malabsorción y enfermedades del tracto hepatobiliar o En Cuba se han estimado las recomendaciones de ener-
renal. También asociado a la disminución de la secre- gía para los individuos de 60 años de edad o más, en de-
ción de ácido clorhídrico, se dificulta la absorción de pendencia del sexo y de la actividad física (tablas 3.25 y
otras vitaminas como la B12 y la B6. 3.26). Las necesidades de proteínas se han fijado como pro-
El déficit de ácido fólico se puede observar en alcohó- medio en 12 % de la energía total y las de grasas en 28 %.
licos crónicos con afectación hepática. Suele asociarse Mucho se ha discutido sobre la relación entre la ingesta de
con déficit de vitamina C, ya que ambas vitaminas se grasas y el riesgo de enfermedad cardiovascular. La reduc-
encuentran particularmente en frutas y verduras fres- ción de grasas saturadas en la dieta puede disminuir los
cas. Por otra parte, la administración prolongada de niveles de colesterol sanguíneo, aunque en ancianos esta
barbitúricos o anticonvulsivos puede conducir igual- relación no es tan clara como en adultos más jóvenes. Antes
mente a un déficit de ácido fólico, con la consiguiente de imponer una restricción en grasas, es preciso comparar
anemia macrocítica. losposiblesbeneficiosyriesgosen elindividuoenparticular.
5. Ingestión deficiente de hierro y calcio. Los cambios en Las necesidades de vitaminas y minerales en indivi-
la absorción de hierro con la edad son contradictorios. duos de 60 años de edad o más para ambos sexos se expo-
Mientras algunos estudios plantean un descenso en la nen en la tabla 3.27.
absorción con la edad, otros no encuentran diferencias. Las recomendaciones de ingestión diaria de minerales
La reducción de la absorción de calcio a nivel intestinal y oligoelementos en personas mayores de 60 años, de am-
puede ser debida a una disminución en la respuesta de la bos sexos, se presentan en la tabla 3.28.
Salud 145
Tabla 3.25
Actividad Energía 1 Proteínas Grasas Carbohidratos

física (kcal) (kcal/kg) (g) (g/kg) (g) (g)
Ligera 2 180 34 65 1,0 68 327

Moderada 2 460 38 74 1,1 77 369
Intensa 2 730 42 82 1,3 85 410
1
Calculada para un peso corporal promedio de 65 kg en el sexo masculino.
Tabla 3.26
Actividad Energía 1 Proteínas Grasas Carbohidratos

física (kcal) (kcal/kg) (g) (g/kg) (g) (g)
Ligera 1 180 34 56 1,0 58 282

Moderada 2 130 39 64 1,2 66 320
Intensa 2 350 43 71 1,3 73 353
1
Calculada para un peso corporal promedio de 55 kg en el sexo femenino.
Tabla 3.27 Tabla 3.28
Vitaminas Masculino Femenino Minerales Masculino Femenino

A (µg) 1
800 700 y oligoelementos
D (µg)2 5 5
E (mg)3 10 8 Calcio (mg) 800 800
K (µg)4 65 55 Fósforo (mg) 800 800
C (mg) 60 60 Magnesio (mg) 350 300
B1 (mg)5 1,2 1,1 Hierro (mg) 12 10
B2 (mg)6 1,5 1,3
Niacina (mg)7 17 15 Zinc (mg) 15 15
B6 (mg) 2,2 2,0 Yodo (µg) 150 150
B12 (µg) 3,0 3,0 Selenio(µg) 60 50
Ácido fólico (µg) 250 250
1
1
Equivalente de retinol (ER) = 1µg de retinol = 6 µg de betacaroteno. Recomendaciones establecidas para un hombre de 65 kg de peso y
2
Como colecalciferol: 10 µg de colecalciferol = 400 UI de vitamina D. una mujer de 55 kg de peso, con actividad física moderada.
3
1 mg de alfatocoferol = 1 equivalente de alfatocoferol.
4
5
0,5 mg de tiamina/1 000 kcal.
6
0,6 mg de riboflavina/1 000 kcal.
7
1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg de es equivalente a un descenso del 5 % o más en 1 mes;
triptófano dietario. Se recomiendan 7 EN/1 000 kcal. 7,5 % o más en 3 meses o 10 % o más en 6 meses.
Además, cualquier pérdida mayor de 5 kg es un indica-
dor importante.
2. Otra forma de evaluar, desde el punto de vista antropo-
Indicadores de desnutrición en el anciano métrico, alancianoesutilizarelíndicedemasacorporal.
Debe tenerse presente que la talla de los ancianos debe
tomarse con extremo cuidado y que además las deformi-
Los indicadores de desnutrición deben ser considera- dades óseas propias de la edad la pueden afectar. No
dos sobre la base de los métodos disponibles en la atención obstante,elíndicedemasacorporal-pesoenkg/tallaenm2-
primaria de salud e incluyen: y los valores de puntos de corte sugeridos pueden ayudar
a evaluar el estado nutricional. Se plantea que un IMC
1. Pérdida de peso significativa en un período. Este indi- de18,5 kg/m2 o menos, define deficiencia energética
cador es relativamente fácil de usar y solo requiere el crónica; de 25 a 29,9 kg/m2, indica sobrepeso y mayor
peso del individuo. Una pérdida significativa de peso que o igual a 30, obesidad.
3. Se deben buscar signos clínicos fáciles de identificar socioeconómicos limitan, a menudo, la variedad y cali-
como la queilosis y/o estomatitis angular -vitaminas dad de los alimentos ingeridos. Ello supone tener que
del complejo B-. Estos signos son: recurrir al empleo de suplementos vitamínicos. En cual-
a) Glositis: vitaminas del complejo B. quier caso, una anamnesis dietética puede ser suficien-
b) Sequedad de los labios y baja eliminación de orina te para establecer una suplementación vitamínica que
(deshidratación). prevenga una posible carencia.
c) Falta de grasa subcutánea.
d) Falta de masa muscular.
e) Retención de líquidos (edema).
Recomendaciones para la alimentación Álvarez, N. Nutrición infantil. Prescripciones normales y dietoterápicas.

Venezuela, Ed. de la Universidad de Zulia, 1998.
Berdasco, A, Romero, JM. Pesquisaje de la malnutrición del adulto
Los principios que deben asistir la alimentación de las mediante el uso de las tablas de peso para la talla. Rev Cubana Med
Gen Integr 1989; 5: 334-50.
personas mayores deben ser los siguientes: Bruce, J. Elementos básicos de la lactancia. Fam Plann, 1996;191:45-9.
Cavedes: Nutrición y alimentación del niño en los primeros años de
1. Deben tenerse en cuenta los factores geriátricos seña- vida. Serie Pattex, OPS/OMS, Washington DC, 1997.
lados: situación socioeconómica, defectos bucales, Díaz ME. Manual de Antropometría para la atención primaria de
salud. La Habana: Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimen-
cambios digestivos, estado nutricional, padecimientos; 1989.
tosfísicosasociados,etc. Einsenstein, E. Nutrición y salud en la adolescencia. En: La salud del
2. La ración energética total debe conseguir el peso ideal. adolescente y del joven. Washington D C, Organización Paname-
ricana de la Salud, 1995 (Publicación científica 552).
3. La alimentación debe ser rica en proteínas, moderada en FAO/WHO Expert Consultation”, en Food and Nutrition Series No.23,
carbohidratos y relativamente baja en grasas. Se reco- FAO, Rome, 1988.
miendan alimentos ricos en fibra: frutas y verduras. Gay, J; Porrata, C y Hernández, M. Atención alimentaria y nutricional
4. Deben abundar los alimentos ricos en vitaminas y mine- de la población por el médico de la familia. Rev Cubana Med Gen
Integral, 1993; 9 (4): 361-85.
ralesparaevitarescorbuto,lostrastornosdelaosifica- IUNS/WHO Conclusions, guidelines and recommendations from
ción y las anemias nutricionales. Leche, derivados lác- the IUNS/OMS Workshop: Nutrition in the pediatric age group
teos, pescados, carnes, huevo, verduras y frutas deben and later cardiovascular disease. J Am Coll Nutr 1992; 11(suppl):
1s-2s.
estar siempre presentes en la alimentación.
Jiménez, S, Gay, J. Vigilancia Nutricional Maternoinfantil. Instituto
5. No debe abusarse de los alimentos ricos en sodio -pan de Nutrición e Higiene de los Alimentos: Ciudad de La Habana,
blanco, jamón, tocino, embutidos, pescados secos y en 1997: 15.
conserva, mariscos, carnes saladas y ahumadas, mantequi- López,H. y otros: Tabla Provisional de la Composición Nutritiva de los
alimentos cubanos. 1956. Reproducción de la Publicación N. 13
lla salada y conserva en general-, máxime si existe del Laboratorio FIM de Nutrición, La Habana, MINSAP, 1963.
hipertensiónuotraenfermedadquelojustifique. OPS. Conocimientos actuales de nutrición. 6 ed. Washington, DC,
6. La ingestión de agua debe ser suficiente. 1991 ( Publicación Científica; 532)
OPS. Manual de Crecimiento y Desarrollo del niño. 2da. Ed, Serie
7. Los alimentos deben prepararse bajo formas culinarias
Paltex, 1994.
sencillas. Placencia Concepción D. y colaboradores. Manual de Dietoterapia.
8. Debe mantenerse normal el ritmo de evacuación intes- Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimento, 1999
tinal. Si no se consigue mediante una alimentación Rozovski, J. Nutrición en los ancianos. En: La atención de los ancia-
nos: un desafío para los años noventa. OPS, Publicación Científi-
adecuada -frutas, vegetales ricos en fibra, pan integral, ca, No. 546, Washington DC, 1994.
mermelada, etc. - y ejercicio, debe recurrirse al empleo WHO. Physical status: The use and interpretation of antropometry.
de preparados de fermentos digestivos y laxantes. Pregnant and lactating women. Tecnical Report Series, 1995;
854:37-120.
9. Aunque no parece existir una necesidad especial de
WHO/UNICEF/CIDA/USAID/FAO/UNAP. Ending hidden hunger: A
vitaminas en las personas de edad avanzada, la presen- poliey conference on micronutrient malnutrition. Montreal, 1991.
cia de ciertas enfermedades o determinados factores Yohm Yudkin. Este asunto de la Nutrición, 1979.
Atención integral de salud 147
ATENCIÓN INTEGRAL Dispensarizada. Porque se registran y se dispen-

DE SALUD sarizan acciones a cada gestante de acuerdo con sus ca-
racterísticas(clasificación),ysedefinenestrategiasyaten-
ción especializada para los grupos de riesgos. Con el
subsistema del médico de familia que se aplica nacional-
ATENCIÓN PRENATAL mente, las gestantes se incorporan al grupo II de la dispen-
sarización.
Integral. Porque considera unidos los aspectos pre-
Violeta Herrera Alcázar ventivos, curativos, biológicos y sociales, así como las
condiciones del ambiente.
Regionalizada. Porque esta es la base para estable-
La atención prenatal será precoz, periódica, continua, com-
cerlaefectivainterrelaciónentrelosdistintosnivelesde
pleta, dispensarizada, integral, regionalizada, en equipo y con
participación activa de la comunidad. atención, y lograr la máxima utilización de los recursos y
Precoz. Porque la captación ha de producirse antes de las materiales disponibles. Se basa en el principio de la aten-
14 semanas. ción escalonada.
Periódica. Porque la gestante es atendida por el equipo En equipo. Porque interviene el equipo primario ho-
de salud, con la periodicidad que queda establecida en esta rizontal, integrado por el médico y la enfermera de familia
metodología. con su grupo básico de trabajo.
Continua. Porque el médico de familia y su grupo básico Con participación de la comunidad. Porque los
de trabajo (GBT) atienden durante todo el embarazo a las integrantes de los consejos de salud garantizan la vin-
gestantes correspondientes a su territorio. Incluye las accio- culación entre las acciones del equipo de salud y la co-
nes que realiza en su terreno. munidad, y viceversa. Estos pueden verificar el cumpli-
Completa. Porque se cumple el esquema de atención esta- miento de las tareas y lograr la participación de sus
blecido, con la calidad requerida para cada una de las consul- miembros en la solución de los problemas, tanto indivi-
tas. Cada gestante recibirá no menos de ocho consultas du- duales como colectivos, que intervienen en el proceso
rante su atención. salud-enfermedad.
Cronología y conducta en la atención -de acuerdo con el Programa de Diagnóstico Pre-

coz del Cáncer Cérvico Uterino- y de exudado
prenatal durante el embarazo normal vaginal -con el cultivo si es posible-, el que se
repetirá en cualquier otro momento si se considera
Para el estudio de este tema se recomienda ver en el ca- necesario. Se proscribe la toma sistemática de exu-
pítulo 3. Determinaciones genéticas. Enfermedad prenatal. dado endocervical durante la gestación.
Cada embarazada normal recibirá un mínimo de ocho b) Tacto vaginal -sin introducir el dedo en el canal cer-
consultas hasta las 40 semanas de gestación (cuadro 4.1). vical- para constatar tamaño y características del
útero y los anejos, la posición del cuello y su longi-
Cuadro 4.1 tud en centímetros.
c) Examen de las mamas para detectar posibles anoma-
Consultas Semanas de amenorrea lías o enfermedades que pudieran afectar la lactan-
ciamaterna.
Captación Antes de las 14 4. Control del peso y valoración ponderal, según talla.
5. Toma de tensión arterial.
Segunda: interconsulta 6. Exámenes complementarios: determinación del gru-
de evaluación No más de 15 días después po sanguíneo y factor Rh, exámenes serológicos
parainvestigarsífilis,yVIH1y2alapareja,análi-
Tercera Alrededor de las 18 sis parcial de orina para detectar bacteriuria
asintomática, hemoglobina, hematócrito, glicemia,
Cuarta Alrededor de las 24 examen parasitológico de heces fecales y electro-
foresis de hemoglobina.
Quinta: interconsulta 7. Remisión al estomatólogo.
de reevaluación Alrededor de las 30
8. La interconsulta con el psicólogo se efectuará según
necesidad individual. Se debe citar a la gestante para
Sexta Alrededor de las 34
la interconsulta de evaluación dentro de los 15 días
Séptima Alrededor de las 37
siguientes, a fin de ser valorada por el especialista
en obstetricia o en medicina general integral.
Octava: interconsulta
de término Alrededor de las 40 La detección de una embarazada puede lograrse espon-
táneamente, o por el personal de enfermería, las brigadistas
sanitarias de la Federación de Mujeres Cubanas, las trabaja-
En la interconsulta de las 40 semanas, la embarazada debe doras sociales o por el propio médico en labor de terreno o
ser remitida para su seguimiento a la consulta de gestante a en el consultorio, y será citada a la consulta de captación.
término que se brinda en los hospitales. Allí, la embarazada Esta será precoz si es antes de las 14 semanas, intermedia
en evolución normal puede ser seguida hasta las 42 semanas, entre las 14 y 23 semanas, y tardía a partir de las 24 semanas.
apartirdelacualdebeseringresadaenelhospital. La captación precoz permite el cumplimiento de otras carac-
terísticas importantes de la atención prenatal.
Atención durante la primera consulta

Segunda consulta: interconsulta
(captación)
de evalución
La realizará el médico de familia o del sector. Se pro-
cederá como sigue: Será realizada de conjunto por el médico de asisten-
cia (médico de familia) y el especialista del grupo básico
1. Anamnesis general y obstétrica, incluye aspectos bio- de trabajo -en medicina general integral o en obstetricia.
psicosociales. Ellos pueden solicitar interconsultar con otro especialis-
2. Examen físico completo -con énfasis en el examen carta, si se considera necesario.
diovascular y respiratorio-. Si tiene afecciones asocia- Sedeberealizardentrodelos15díassiguientesalacapta-
das de cualquier tipo, se debe interconsultar con el ción. Ambos especialistas procederán de la forma siguiente:
clínico del GBT, y se realizará el seguimiento conjunto
con el especialista pertinente. 1. Evaluación de los antecedentes familiares y personales.
3. Examen obstétrico que incluye: 2. Análisis de los antecedentes obstétricos.
a) Examen con espéculo para ver los caracteres del 3.Valoraciónnutricional.
cérvix y tomar muestra citológica si corresponde 4. Toma de tensión arterial.
5. Interrogatorio básico y exámenes físico general, cardio- sido evaluados ya por el médico en actividades de te-
rrespiratorio y obstétrico. Este último incluirá tacto rrenouotras.
mesurador -sin atravesar el canal cervical- y examen con 2. Interrogatorio básico, y examen físico que incluye peso
espéculo. El especialista prestará mucha atención a la y buscar presencia de edemas.
existencia de cambios inflamatorios locales o de 3. Toma de tensión arterial.
secreciones que sugieran una infección que alcance el 4.Altura uterina, palpación de partes fetales, así como
canal cervical, en cuyo caso impondrá tratamiento de existencia de movimientos.
acuerdo con las características de la secreción. Si se 5. Explicar a la gestante cómo seguir patrón contráctil
sospecha Gardnerella vaginalis, mycoplasmas, normal.
ureaplasmas, peptococos o peptoestreptococos, 6. Indicar hemoglobina, hematócrito, serología, parcial de
Bacteroides fragilis, trichomonas u otro germen -sobre orina y antígenos de superficie B y C.
todo anaerobio- se indicará tratamiento con metronidazol 7. Continuar la indicación de antianémicos y dar orienta-
después de las 14 semanas por vía oral durante 10 días: ciones generales.
250 mg cada 8 h. Si se demuestra Chlamydia 8. Chequear si está inmunizada con toxoide tetánico e in-
trachomatis o no hay respuesta al metronidazol se indi- dicarreactivación,siesnecesario.
cará eritromicina: 250 mg cada 6 h por 7 a 10 días. Debe 9. Comprobar asistencia a estomatología, psicología u otras
tratarse al compañero sexual.
especialidadesoreferirla,siesnecesario.
6. Evaluación de los complementarios indicados.
7. Indicar antianémicos por vía oral, así como dar orienta-
ciones generales sobre dieta, higiene del embarazo y
lactancia.
8.Indicarlaalfafetoproteínaparaserrealizadaentrela15y Quinta consulta: interconsulta
17 semanas de gestación. de reevaluación
9. Si se cataloga de riesgo, se indican las investigaciones
de acuerdo con el criterio médico, y el especialista defi-
nirá laestrategiaaseguir:niveldeatenciónespecializa- Será realizada, como toda inteconsulta, por el médico
do,periodicidad,etc. de asistencia (médico de familia) y el especialista del grupo
10. Se realizarán actividades encaminadas a desarrollar el básico de trabajo en medicina general integral o en obstetri-
programa de maternidad y paternidad conscientes. cia -o por la persona de mayor calificación en el área de
11. Indicar de nuevo un análisis parcial de orina. Se clasifi- salud.
cará a la gestante como normal o con riesgo. Se procederá como sigue:
1. Analizar los resultados de los exámenes complementa-

riosindicadosenlaconsultaanterior,parahacervalora-
Tercera consulta ción integral de la paciente, y decidir estrategia y nivel
posterior de atención.
2. Revalorar la curva de peso -ganancia de peso desde la
Se debe valorar integralmente la evolución de la primera consulta- y valoración ponderal inicial.
gestante: 3. Valorar la curva de tensión arterial. Considerar la pre-
siónarterialbasaldelapaciente.
1. Efectuar interrogatorio básico y examen físico general 4.Evaluarelcrecimientodelaalturauterina.Tenerencuenta
que incluye peso. la talla, el peso y el panículo adiposo de la paciente.
2.Chequearlatensiónarterial. 5. Realizar interrogatorio básico y examen físico que inclu-
3.Evaluarlaalturauterina. ye el peso y buscar presencia de edemas.
4. Indicar ultrasonido del programa y orientar realizar- 6.Chequearlatensiónarterial.
lo alrededor de las 22 semanas. 7. Examinar altura uterina, presentación, situación, posi-
5. Continuar la indicación de antianémicos por vía oral y ción, frecuencia cardíaca fetal y tono uterino.
dar orientaciones generales sobre el embarazo. 8.Realizar,sifueranecesario:
6.Indicaranálisisparcialdeorina. a) Tacto vaginal mesurador -sin introducir el dedo en
el canal cervical-, que busque características del
cuello -posición y longitud- y de la pelvis -ángulo
subpúbico, espinas ciáticas, promontorios y partes
Cuarta consulta blandas.
b) También, si es necesario, debe visualizarse el cuello
con espéculo.
1.Valorar resultadosdelultrasonido,laalfafetoproteínay 9. Valorar ingreso en elhogar materno, en las áreas rurales,
los demás complementarios realizados -pueden haber si hay riesgo de prematuridad.
10. Desarrollar actividades del programa de maternidad y síntomas del parto, así como de los cuidados del puer-
paternidad conscientes, psicoprofilaxis y lactancia ma- perio,delreciénnacidoylalactancia.
terna. 7. Continuar el tratamiento con antianémicos y dar orien-
11.Precisarfechadelalicenciaprenatal. taciones generales.
12.Indicaranálisisparcialdeorina.
13. Continuar tratamiento con antianémicos y dar orienta-
ciones generales.
14. Reclasificar de acuerdo con el riesgo. Hacer todas las Octava consulta: interconsulta
anotaciones necesarias en el carné obstétrico. de término
1. Valorar los resultados de los complementarios.

2. Efectuar interrogatorio básico, y examen físico que in-
Sexta consulta cluye peso y buscar presencia de edemas.
3.Chequearlatensiónarterial.
1. Valorar los resultados de los complementarios indica- 4.Realizar examenobstétricoqueincluye:alturauterina,si-
dos en la consulta anterior. tuación,presentación,posición, movilidaddelapresenta-
2. Efectuar interrogatorio básico, y examen físico que in- ción, frecuenciacardíacafetalytonouterino.
cluye peso y buscar presencia de edemas. 5. Indagar y orientar sobre pródromos del parto, programa
3.Chequearlatensiónarterial. de maternidad y paternidad conscientes, así como cui-
4. Realizar examen obstétrico que incluye: altura uterina, dados perinatales y del recién nacido.
situación, presentación, posición, movilidad de la pre- 6.Ordenaranálisisparcialdeorina.
sentación, auscultación de la frecuencia cardíaca fetal 7. Indicar antianémicos y dar orientaciones generales.
y tono uterino. 8. Hacer la referencia a consulta de gestante a término en
5. Efectuar examen de mamas -puede ser antes o después, elhospital.
pero debe hacerse en este último trimestre.
6. Indicar análisis parcial de orina y hemograma.
7. Desarrollar actividades del programa de maternidad y
paternidad conscientes y lactancia materna, explicar de Consulta hospitalaria de gestante
nuevo el patrón contráctil normal y el número de mo- a término
vimientos fetales por hora.
8. Verificar la ingestión de antianémicos y dar orientacio-
nes generales. 1.Serealizaráporelespecialistaenobstetriciadesignado.
9. Entregar licencia de maternidad. 2. Valorar los resultados de los complementarios.
3. Interrogatorio básico, y examen físico que incluye peso
y buscar presencia de edemas.
4. Toma de tensión arterial.
5. Examen obstétrico que incluye: altura uterina, situa-
Séptima consulta ción, presentación, posición y movilidad de la presen-
tación, auscultación de la frecuencia cardíaca fetal y
1. Valorar los resultados de los complementarios indica- tono uterino. Precisar correspondencia entre amenorrea
dos en la consulta anterior. y edad gestacional clínica.
2. Efectuar interrogatorio básico, y examen físico que in- 6. Indagar y orientar sobre pródromos del parto, así como
cluye peso y buscar presencia de edemas. cuidados del puerperio y del recién nacido.
3.Chequearlatensiónarterial. 7.Indicar,siesposible,estudiodebienestarfetaldeforma
4. Realizar examen obstétrico que incluye: altura uterina, ambulatoria -cardiotocografía no estresada e índice de
situación, presentación, posición, movilidad de la pre- líquido amniótico.
sentación, frecuencia cardíaca fetal y tono uterino. 8. Valorar realizar tacto vaginal o examen con espéculo de
5.Indicaranálisisparcialdeorina. acuerdo con los síntomas y la evaluación general por
6. Desarrollar actividades del programa de maternidad y ultrasonografía.
paternidad conscientes. Instruir sobre pródromos y 9. Valorar necesidad de ingreso en el hospital o no.
Consulta de las 42 semanas ATENCIÓN AL NIÑO
1. Se realizará por el especialista en obstetricia a cargo Fernando Domínguez Dieppa

de la consulta.
2. Cumplimentar cuidadosamente los aspectos relaciona-
dos en la consulta de las 41 semanas.
3. Ingreso hospitalario si realmente tiene 42 semanas.
Atención al recién nacido normal
Se considera un neonato a término cuando ha nacido

Interconsultas entre las 37 y 42 semanas de gestación. El peso promedio, a
las 40 semanas, está entre los 3 200 y los 3 500 g; realmente
Durante el embarazo, la gestante será evaluada por el el 95 % de los niños a término, estará entre 2 500 g y 4,2 kg de
personal especializado cuatro veces como mínimo -evalua- peso, es decir, entre 5,5 y 9,5 lb. Son considerados como
ción, y reevaluación a las 40 y 41 semanas- y podrá ser recién nacidos con peso bajo los de menos de 2 500 g y
valorada adicionalmente tantas veces como el médico de como macrosómicos, los de peso superior a 4 000 g. Obvia-
asistencia lo entienda necesario. mente el peso al nacer está influido por diversos factores,
Lasinterconsultasserealizarándepreferenciaenelpro- entre los que deben citarse la duración de la gestación, la
pio consultorio del médico de familia, entre el médico de nutrición materna, la talla de los padres, el sexo y las afec-
asistencia y el especialista designado. ciones maternas que interfieran de algún modo con el buen
funcionamiento placentario.
En la primera semana de vida, los recién nacidos
disminuyen de peso y se considera dentro de los límites
Terreno normales una disminución entre el 5 y el 10 %. Posterior-
mente, en el período neonatal, aumentan a un ritmo de
El médico de familia que trabaja en un medio urbano; 145 a 225 g/semana, es decir, entre 6 y 8 oz. La pérdida
debe pasar visita mensual a todas las gestantes. inicial de peso puede ser explicada en relación con el
El médico de familia que trabaja en el medio rural; debe gasto calórico, frente a la ingestión de calorías que es
pasar visita mensual a todas las gestantes, salvo situacio- aún pobre, porque la madre le aporta calostro en los
nes excepcionales. primeros 3 días, que si bien es cierto que es rico en
proteínas y anticuerpos, presenta un valor energético
inferior a la leche materna propiamente dicha.
La talla promedio está entre 48 y 52 cm, con un prome-
Ingreso en el hogar dio de 50 cm a las 40 semanas; el 95 % de los recién nacidos
a término estará comprendido entre los 46 y los 56 cm.
Lacircunferenciacefálicaaltérminodelagestacióndebe
Debe fomentarse esta acción siempre que se cumplan medir como promedio de 34 a 35 cm, aunque se considera
estas dos condiciones: que sea afección tratable de forma
normal con un rango de 32 a 37 cm.
ambulatoria y que pueda ser visitada diariamente.
El cráneo estará modelado en mayor o menor grado,
En el medio rural, sobre todo en áreas de montañas, se
según el tipo de presentación, y es marcadamente así en los
valorará cada situación en particular y se actuará de acuerdo
hijos de madres primíparas, pero redondeado y sin modelaje
con las posibilidades de cada lugar.
alguno en las pelvianas y en los niños nacidos por una
cesárea que se ha realizado al inicio del trabajo de parto. Con
elevada frecuencia se palparán cabalgados los parietales,
Bibliografía consultada uno sobre el otro, en la presentación cefálica, así como la
bolsa serosanguínea o caput sucedaneum, que no es más
que una infiltración edematosa en el área craneal más afecta-
Cabezas Cruz, E; Herrera Alcázar, V; Ortega Blanco, M y Santiesteban
Albar, S. Procederes en Obstetricia y Ginecología para el Médico
da por el tipo de presentación, la que desaparece en las
de la Familia. Ed. ECIMED, La Habana,1998. primeras 12 a 16 h, sin ninguna secuela. El tamaño de la
Cuba. MINSAP. Programa Nacional de Salud Materno Infantil, 1997. fontanela anterior es de 2 a 3 cm como promedio, pero puede
llegar a alcanzar de 4 a 5 cm de diámetro. La tensión profundos en su totalidad. La maniobra de aducción de

fontanelar es más importante que el tamaño, para valorar caderas o la maniobra de Ortolani es un proceder que se
alteraciones de la presión intracraneana. La presencia de realiza de rutina para descartar la luxación congénita de la
craneobates es un hallazgo normal, cuando está circunscri- cadera, que resulta la malformación musculoesquelética
ta a zonas pequeñas y cercanas a las suturas. más frecuente de la niña en Cuba.
La facies del recién nacido a término es casi siempre La piel es suave, de mediano espesor y de color rosa-
edematosa, las orejas poseen un cartílago fuerte y regresan do, que se intensifica cuando el niño llora de forma inten-
al instante cuando se les doblan, los ojos resultan difíciles sa; es común la acrocianosis, fundamentalmente en las
de explorar, hay respuesta de parpadeo ante la luz intensa, el primeras 72 h, cuando no se acompaña de otros síntomas.
color del iris es generalmente gris y varía en las primeras Pueden apreciarse petequias en el sitio de la presentación
semanas. Existe, en la mayoría de los neonatos, algún grado y son frecuentemente vistas en la cara y en el cráneo, acom-
de hemorragia subconjuntival; también pueden existir pe- pañadas de zonas violáceas, casi siempre en los casos de
queñas hemorragias retinianas. El puente nasal está depri- circulares apretadas al cuello. Después de pasadas entre
mido; algún grado del llamado aleteo nasal puede verse en 24 y 48 h aparecen, a menudo, unas lesiones eritematosas
los primeros días de la vida, sin que este hecho aislado sig- en la cara, el tronco y los miembros, con un centro blan-
nifiqueunadificultadrespiratoria. quecino, en forma de pápulas, que se denominan eritema
En la boca se observa, en la unión del paladar duro tóxico o urticaria neonatal y no requieren tratamiento, pues
con el blando, un grupo de dos a tres acúmulos de restos desaparecen de forma espontánea. Se pueden presentar,
epiteliales que se denominan perlas de Epstein. La con frecuencia, angiomas planos o hemangiomas capilares
protrusión de la lengua puede verse impedida, en algún superficiales en la nuca, párpados y frontal. La mancha
grado, cuando existen frenillos sublinguales. Una lengua mongólica, que consiste en una zona de color azul oscuro,
engrosada y que protruye con facilidad hace pensar en las a veces de bordes difusos y otras veces de bordes capri-
variadas causas de macroglosia -cretinismo, síndrome de chosos y por lo general localizada en la parte baja de la
Beckwith, etc.-. La presencia de dientes, fundamentalmen- espalda, se considera una variante normal en nuestro medio.
te los incisivos medios inferiores, se registra con una inci- El vérnix o unto sebáceo presente al nacimiento, pero
dencia de 1 2 000 nacimientos, son pobres en esmalte y no en menor cantidad que en el prétermino, no se aprecia con
dificultan la succión, tienden a aflojarse y desprenderse facilidad después de realizarse el aseo del neonato.
confacilidad. Después de las primeras 24 a 48 h, la piel toma un color
El cuello es corto, sin tumoraciones palpables ni amarillo, al igual que las mucosas, fenómeno conocido como
pliegues. ictericia fisiológica que tendrá su mayor intensidad entre el
En el tórax predomina el diámetro anteroposterior, el 4to. y 6to. días, y desaparecerá al final de la 1ra. semana.
pezón está pigmentado, con un borde que hace relieve. El También a partir del 3er. día comienza a producirse la
botón mamario será mayor que 0,5 cm en uno o ambos descamación fisiológica de la piel, y es más evidente al nivel
lados. Las mamas se irán ingurgitando, tanto en niñas como del tronco y de los miembros inferiores.
enniños,apartirdel3er.día,hastaelfinaldela2da.semana La respiración del niño a término normal es de tipo
y, en ocasiones, producen una secreción parecida al calostro diafragmática, irregular y se modifica con el llanto y el
denominada tradicionalmente leche de «brujas». Debe re- sueño fácilmente; se acepta como una frecuencia respirato-
comendarse la no palpación excesiva, pues esto facilita la ria normal entre 30 y 60 veces / min.
aparición de mastitis y en algunos casos hasta la La percusión del tórax es de poca utilidad. Al auscul-
abscedación. tarse, parece que la inspiración y la espiración son de igual
El apéndice xifoides del esternón hace protrusión en duración y en las primeras horas existen estertores húmedos
el epigastrio y es motivo de preocupación de la familia, finos que se denominan estertores de desplegamiento.
pero es intrascendente. El abdomen es globuloso, como La circulación fetal, a partir del momento del nacimien-
de batracio y sigue los movimientos de la respiración, to, sufre importantes variaciones, toda vez que los pulmo-
puede ser palpable el hígado hasta 2 cm por debajo del nes, al expandirse, inician la ventilación y demandan mayor
reborde costal, así como una punta del bazo. El cordón cantidad de sangre -solo recibían el 12 % del gasto cardía-
umbilical deberá ser rutinariamente examinado para com- co y la placenta el 50 %-. Aumenta la resistencia vascular
probar la existencia de dos arterias y una vena -el cordón peri-férica, con aumento también de presiones en la aorta,
se desprende normalmente entre el 6to. y el 10mo. días-. en el ventrículo izquierdo y en la aurícula izquierda. Se
La hernia umbilical es frecuente en nuestro medio y ge- cierra el foramen oval. En el pulmón expandido se inicia
neralmente no requiere tratamiento, pues desaparece así la disminución de la resistencia vascular. El ductus
cuando el niño tiene entre 1 y 2 años. arterioso deja de funcionar y con posterioridad ocurre su
Los miembros son cortos en relación con el tronco, cierre anatómico. En el transcurso de tantos y variados
las uñas alcanzan el borde del lecho ungueal o lo rebasan. cambios hemodinámicos, no será raro, pues, auscultar so-
La planta de los pies está cubierta de pliegues gruesos y plos fundamentalmente sistólicos, de baja intensidad, que
son considerados como funcionales, transitorios y carecen múltiples arrugas, testes descendidos o en el canal in-
de importancia. En realidad, los soplos en algunos niños guinal. Es frecuente la presencia de hidrocele, el que des-
con severas y complejas cardiopatías congénitas, en mu- aparece espontáneamente en el primer año. Las hembras
chas ocasiones, no son audibles hasta la 2da. o la 3ra. sema- presentan labios mayores pigmentados, que cubren los
nas. La presión sistólica es de 65 mmHg y puede llegar a ser menores. A través de la vulva fluye una secreción viscosa,
hasta de 90 mmHg al final de la 1ra. semana. La frecuencia adherente, de color blanquecino, mucoide y hacia el 4to.
cardíaca se considera normal entre 120 y 160 pulsaciones/min. o el 5to. días hay un sangramiento vaginal que considera-
Los pulsos femorales débiles sugieren coartación aórtica y mos como colofón de la llamada crisis genital, que es se-
si se palpan saltones, persistencia del conducto arterioso. cundaria al influjo hormonal materno posparto.
La función digestiva y la absorción intestinal son rela- La volemia del niño se ha calculado como correspon-
tivamente buenas, en general; el alimento óptimo resulta, diente a 85 mL/kg de peso o, lo que es lo mismo, al 8 % de
sin lugar a dudas, la leche materna. El neonato a término su peso corporal. Así un neonato de 3 kg posee de 255 a
digiere bien las proteínas de la leche, los disacáridos, fun-
260 mL de sangre total, al perderse 40 mL de sangre; esto
damentalmente la lactosa, y prácticamente no tolera las
equivale a una pérdida de 500 mL en el sujeto adulto. La
grasas.Estándeficitariaslaamilasaylalipasapancreáticas.
hemoglobina promedio es de 18 a 20 g % y se considera su
Al ingerir el alimento deglute también aire en cantidades
límite inferior en 14,5 g % y el superior en 22 g %; el
variables, por lo que después de la toma puede expulsar de
5 a 10 mL de leche en forma de regurgitación o como hematócrito es normal de 50 a 65 vol %. El 80 % de la
pequeño vómito, al expulsar el gas deglutido, y esto se hemoglobina es de tipo fetal, que posee mayor avidez por
observa en general en las primeras 3 ó 4 semanas. el oxígeno. Los leucocitos pueden oscilar normalmente
Las heces fecales del feto y del recién nacido se han entre 6 y 22 000, con predominio de los neutrófilos. Las
denominado meconio. La primera deposición en el neonato plaquetas son superiores a las 100 000/mm3.
ocurre, por lo general en las primeras 24 h, pero algunos El tono muscular está aumentado en el recién nacido
niños totalmente normales se demoran desde 2,5 a 3 días normal a término. Sus movimentos espontáneos son am-
para ello, y esto es más la excepción que la regla. Son estas plios y realizados por los cuatro miembros en estado de
heces meconiales -de color verde brillante, viscosas y vigilia; se alterna la flexión con la extensión. Los temblores
adherentes- restos de líquido amniótico, moco, restos de ligeros son frecuentemente observados y no significan nin-
fermentos digestivos, bilis, epitelios descamados, pelos de- guna afección, por el contrario, si persisten y son intensos,
glutidos, mucopolisacáridos y bilirrubina. sugieren al explorador la posibilidad de descartar alteracio-
Después del 3er. día, el niño alimentado con leche nes metabólicas como hipoglicemia o hipocalcemia, pero tam-
materna presenta en el 95 % de los casos deposiciones bién pueden ser expresión de irritación cerebral.
denominadas diarreas transicionales, que son en número Desde el punto de vista sensorial, debe consignarse
de 6 a 12 por día y se producen después de ingerir el ali- que es capaz de responder ante la luz intensa con parpa-
mento, de forma explosiva, de color amarillento, líquidas, deo y que posee visión de bultos. La audición, compleja de
pero a pesar de ello el estado de hidratación del niño es explorar en la clínica, puede evidenciarse desde las 24 h de
normal y mantiene la vitalidad adecuada. Cuando se han nacido, en que ya es capaz de girar la cabeza hacia la voz de
indicado fórmulas de leche de vaca, las deposiciones son la madre. Distinguen los olores fuertes de los más suaves,
más consistentes, de color amarillo grisáceo y hay tenden- y los sabores dulce, salado, amargo y ácido, fundamental-
cia a la constipación. mente.
La emisión de orina tiene lugar in utero, fundamental- Hay un conjunto de reflejos característicos en esta eta-
mente en la segunda mitad de la gestación. Al nacer, muchos pa, algunos de los cuales son indispensables para el mante-
niños realizan la primera micción y esto pasa inadvertido; nimiento de la vida. Podemos agrupar estos reflejos en tres
es frecuente que tarde de 24 a 36 h en emitir orina subdivisiones:
nuevamente, pues resulta escasa la diuresis en las primeras
48 a 72 h; la cantidad y la frecuencia de las micciones 1. Los que desaparecen antes de los 2 meses:
aumentan progresivamente, y en la 2da. semana orinan
a) Incurvación del tronco.
alrededor de 20 a 25 veces por día; el volumen es variable
b) Reflejo de extensión cruzada.
y está en función de la cantidad de líquido ingerido y la
c)Natatorio.
diuresis promedio es de 50 a 100 mL/kg/día. En los primeros
2. Los que desaparecen antes de los 4 ó 5 meses:
días es frecuente que la orina presente una coloración rojiza,
con aspecto terroso, debido a la presencia de cristales de a) Moro.
uratos, lo que, en ocasiones, es interpretado erróneamente b) Magnus.
como hematuria neonatal. El riñón del recién nacido es c) Marcha.
capaz de concentrar la orina, pero no con la eficiencia del 3. Duración más tardía:
riñón adulto. a) Prehensión palmoplantar -hasta los 6 meses.
Los genitales externos del recién nacido a término mas- b) Cardinal o de hociqueo -hasta 1 ó 1,5 años.
culino, se caracterizan por ser escrotos pigmentados con c) Respuesta tipo Babinski -hasta los 2 años.
Exploración de los reflejos orientación terapéutica oportuna, aplicando técnicas de

estimulación temprana.
Incurvación del tronco. Se coloca al niño sobre la

mano del observador en decúbito prono y se sostiene por el
abdomen, se estimula un lado de la columna con un dedo Atención al recién nacido pretérmino
del explorador y el niño se inclina al lado estimulado.
Extensión cruzada. Con el niño en decúbito supino, se y de bajo peso
hace tracción del talón o el pie sobre la cuna o la mesa,
entonces extiende la otra pierna por el borde interno de la El término prematuro ha sido utilizado hace mucho tiem-
que se tiene fijada, como si rechazara la mano del explorador. po en la medicina y solo ha servido para causar confusión.
Natatorio. Es cuando al colocar al neonato en decúbito Verdaderamente debe hablarse de recién nacido pretérmino y
prono y se procede a impulsarlo ligeramente hacia delante, de recién nacido de bajo peso; se identifican como pretérmino
este realiza movimientos con miembros superiores e inferio- a los que nacen antes de las 37 semanas de gestación y con la
res como si estuviese nadando. segunda denominación se abarcan a los que hayan nacido
Moro -o reflejo del abrazo-. Se obtiene de diversas a término o no, con peso inferior a 2 500 g. El índice de bajo
maneras: bien al sostenerlo por los miembros superiores y peso expresa en tanto por ciento el número de neonatos de
soltándolo suavemente sobre la cuna, dando una palmada o bajo peso. Los países desarrollados poseen índices de bajo
moviendo bruscamente la cuna. En un primer tiempo, hay peso inferiores al 6 % y de dicho total, aproximadamente, las
abertura de ambos brazos, posteriormente aducción de es- dos terceras partes son pretérmino.
tos sobre la línea media, como abrazando, seguido de llanto Así, aunque dos neonatos pesen menos de 2 500 g, si
vigoroso, no siempre constante este último elemento. Este uno de ellos es pretérmino y el otro no, se diferenciarán no
reflejo traduce la integridad del sistema nervioso central y solo en las posibles complicaciones del período neonatal,
cuando está positivo en un solo lado, debe hacer pensar en sino también en la evolución ulterior, ya que su crecimiento
parálisis branquial superior del lado en que no hay el movi- y desarrollo serán diferentes y, por ende, no podrán ser so-
miento descrito. metidos a valoraciones con iguales criterios para su creci-
Magnus -o tónico del cuello-. Al girarle la cabeza hacia miento físico y desarrollo, porque esto podría acarrear erro-
un lado, unos minutos después adopta actitud de esgrimis- res diagnósticos y de manejo.
ta, pues estira el miembro superior y el inferior hacia donde Para conocer la verdadera edad gestacional de un re-
mira,yflexionaelmiembrosuperioryelinferiordelotrolado. cién nacido existen métodos clínicos y paraclínicos, estos
Marcha. Al colocarlo en posición vertical sobre un pla- últimos resultan solo de utilidad limitada dada su compleji-
no duro, realiza movimientos como si estuviera deambulando, dad. Los métodos clínicos basados en las características
es decir, sube y baja alternadamente cada pie. externas y neurológicas, por medio de sistemas de puntajes,
Prehensión. Al colocársele en la palma o en la planta casi siempre, son los más difundidos y utilizados.
un objeto duro, se produce un cierre o flexión de los dedos Se ha relacionado el parto pretérmino con la edad muy
bruscamente. joven de la madre, la sucesión rápida de los embarazos, la
Cardinal, de orientación, de hociqueo o de búsqueda. dilatación permanente del cuello uterino y con distintas en-
Alestimularlacomisuradeloslabiosolamejilla,giralacara fermedades o complicaciones del embarazo.
y lleva los labios hacia el lado explorado. El crecimiento intrauterino retardado se ha relacionado
con la desnutrición materna, factores ambientales o socia-
También sobre la base del tono y de la postura, se ha les, la pobreza y distintos factores socioeconómicos. En
descrito una serie de signos que resultan útiles al evaluar la ocasiones, puede ser considerado como un efecto genera-
edad gestacional o maduración de determinado paciente. cional.
Son, entre otros: el rebote de las piernas, el rebote de los El hábito de fumar incide tanto en el parto pretérmino
brazos, el ángulo pedio, el ángulo poplíteo, la maniobra como en el crecimiento intrauterino retardado.
talón-oreja, el signo de la bufanda, el sostén cefálico y la Así, existe un conjunto de factores que pueden resultar
suspensión ventral, que junto a las características externas causantes de recién nacidos de bajo peso, entre los cuales
permiten, por sistemas de puntaje, la valoración del grado de los más frecuentemente detectados en nuestro país son:
madurez alcanzado in utero.
Puede concluirse que, desde el punto de vista neuro- 1. Embarazo en la adolescente.
lógico, resulta útil atender los factores que son capaces de 2. Desnutrición en la madre: peso inferior a 100 lb, talla
producir alteraciones neurológicas, entre los que pueden in- inferior a 150 cm, bajo peso para la talla y ganancia
cluirselaprematuridad,elbajopeso,lospartosdistócicos,la insuficiente de peso durante la gestación.
asfixia perinatal y ciertas anomalías congénitas, y de este 3. Hábito de fumar.
modo obtener evaluaciones neurológicas seriadas para la 4. Antecedentes previos de niños con bajo peso.
detección precoz de alteraciones neurológicas y facilitar la 5. Abortos previos provocados.
6. Hipertensión durante el embarazo. cado directamente al seno materno. El aporte calórico a

7. Incompetencia istmicocervical. través de dicho alimento natural se va incrementando en la
8. Embarazos gemelares. medida en que la tolerancia digestiva así lo permita.
9. Anemia. El pronóstico a corto y a largo plazo depende de las
10. Sepsis cervicovaginal. complicaciones perinatales. Al evaluarse el neurodesarrollo,
deberá considerarse con su edad gestacional corregida du-
rante los primeros dos años de vida.
La participación de la madre en los cuidados del
Características clínicas y biológicas pretérmino, desde los primeros momentos de la vida, resulta
de gran utilidad y facilita una mejor evolución ulterior, a
del recién nacido pretérmino través de la estimulación temprana, en estos niños de alto
riesgo.
Desde el punto de vista antropométrico, las caracterís-
ticas difieren según la edad gestacional; la proporción entre
la longitud del tronco y los miembros es mayor que en los
niños a término. Características clínicas y biológicas
El cabello no es grueso, resulta difícil separar uno de del recién nacido hipotrófico
otro, es fino como pajuza. La oreja está constituida por esca-
so cartílago, lo que dificulta su retorno a la posición normal
una vez que se le flexiona sobre su eje longitudinal. En el Por definición, un recién nacido hipotrófico es aquel
dorso del tronco se aprecia abundante lanugo. Las areolas cuyo peso está por debajo de la segunda desviación estándar
están pobremente pigmentadas y no hacen relieve, y el bo- para su edad gestacional, aunque ya cuando está por deba-
tón mamario es menor que 0,5 cm. jo del 10mo. percentil de la curva de crecimiento intrauterino
El color de la piel es rosado uniforme, su textura es existe un retraso moderado. El crecimiento fetal desviado
fina y suave y en los pretérmino inmaduros -menores de puede tener lugar en cualquier momento de la gestación, por
30 semanas- la piel es de aspecto gelatinoso, de un color
lo que un recién nacido hipotrófico o con crecimiento intrau-
rojo intenso. La transparencia de los vasos abdominales
terino retardado (CIUR) puede ser a término o no.
es más evidente en el pretérmino que en el niño a término.
Los genitales de la niña se caracterizan por la protrusión Son considerados simétricos o proporcionados los que
de los labios menores, ya que los labios mayores no cubren presentan afectación de peso, talla y circunferencia cefálica,
bien el introito; en tanto que en los varones los escrotos en tanto los que tienen afectadas una o dos de dichas
están poco pigmentados, con escasas arrugas y los testícu- variables se denominan asimétricos o desproporcionados.
los no están totalmente descendidos. Los posibles trastornos clínicos dependen de la severidad
Los pliegues plantares son escasos y existen funda- de la malnutrición y sus causas. En general en el CIUR
mentalmente en el tercio anterior. Las uñas están poco de- existe un aumento de la morbilidad y la mortalidad neonatal.
sarrolladas y no alcanzan el borde del lecho ungueal. Las principales afecciones del recién nacido hipotró-
Son poco activos, con tono muscular disminuido y re- fico son:
flejo de succión pobre o ausente. La postura en decúbito es
con menos flexión de los miembros que en el niño a término. 1.Asfixiaperinatal.
Obviamente su respuesta neurológica depende de la madu- 2. Síndrome de aspiración meconial.
rez alcanzada in utero. 3. Hipertensión pulmonar persistente neonatal.
Las principales afecciones del recién nacido pretér- 4.Hipotermia.
mino son: 5. Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia e
hiperbilirrubinemia.
1.Asfixiaperinatal. 6. Policitemia e hiperviscosidad.
2.Hipotermia.
7. Malformaciones congénitas.
3. Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia,
8. Infecciones prenatales (grupo TORCH) y perinatales.
hiponatremia e hiperbilirrubinemia.
4. Enfermedad de la membrana hialina.
5.Hemorragiaintraventricular. Los requerimientos hídricos son mayores que los del
6. Persistencia del conducto arterioso. recién nacido normal a término, así como las calorías necesa-
7. Anemia. rias para que pueda lograr una ganancia de peso adecuada
8. Infecciones connatales y adquiridas. en el período neonatal. Si el grado de desnutrición es ligero
y se trata de un recién nacido a término con buena succión,
La leche materna es el alimento de preferencia, la que se puede nutrirse directamente al pecho. En niños con succión
suministra por diferentes técnicas al neonato hasta que tie- débil, se recomiendan diversos procederes de alimentación
ne suficiente madurez en su reflejo de succión para ser colo- para suministrar leche materna con suplementos o sin ellos
y se valorará estrechamente su evolución nutricional. Cuan- PROBLEMAS NUTRICIONALES

do se trata de un niño hipotrófico a término, su mayor capa- Y DE LA ALIMENTACIÓN
cidad gástrica permite volúmenes mayores de leche en cada
toma, si se le compara con un niño de igual peso pero
En ocasiones, al evaluarse la evolución del peso, se
pretérmino. detecta una disminución excesiva en los primeros 7 a 10 días
En general, el pronóstico es mejor en los asimétricos de vida -mayor que el 10 % del peso al nacer o un incremen-
que solo tienen poco peso para su edad gestacional, pero to inadecuado, pasado dicho período-. Debe revisarse la
tienen talla y circunferencia cefálica apropiadas. Cuando alimentación y buscar si existe:
se trata de un pretérmino con crecimiento intrauterino re-
tardado, el riesgo de morbilidad y mortalidad es doble, y 1.Faltadeavidez.
también hay en ellos una alta incidencia de malformaciones 2.Succióndébil.
congénitas. 3. Agotamiento al succionar.
Es importante que la madre participe, desde el inicio de 4. Llanto por hambre.
la vida, en los cuidados dispensados a su hijo, con la finali-
dad de adiestrarla y permitirle que no se sienta extraña ni Cuando hay falta de avidez o rechazo al alimento, con
ajena ante el mismo en el momento del alta, pues esto favo- historia previa de alimentación sin dificultad, deberá descar-
rece su recuperación a través de una estimulación temprana tarse: infección, alteraciones metabólicas congénitas o ad-
bien orientada. quiridas y trastornos neurológicos.
Como resumen, puede afirmarse que tanto los recién La succión débil puede estar relacionada con la
nacidos pretérmino como los hipotróficos a término tienen, prematuridad o con las afecciones antes mencionadas, si la
en los primeros días de vida, las causas básicas de muerte succión fue vigorosa previamente.
siguientes: La prematuridad puede ser también la causa de un ago-
tamiento al succionar, pero las cardiopatías congénitas con
1. Infecciones: connatales y adquiridas. flujo pulmonar aumentado y la insuficiencia cardíaca tam-
bién pueden dar dicho síntoma.
2.Asfixiaperinatal.
Cuando el neonato llora por hambre, descartadas ob-
3. Insuficiencia respiratoria: enfermedad de membrana hia-
viamente otras causas de llanto, es necesario revisar la téc-
lina o síndrome de aspiración meconial.
nica de lactancia materna, así como la calidad, y frecuencia
4. Hemorragias intraventricular y pulmonar.
de las micciones y las deposiciones; valorar la producción
5. Malformaciones congénitas letales. láctea de la madre, y el estado de salud física y psíquica de
esta, con el objetivo de determinar la necesidad real de ini-
La perinatología contemporánea ha permitido una ma- ciar una lactancia mixta o no.
yor supervivencia de estos neonatos de alto riesgo, con Si elniñorecibelactanciaartificial,esnecesariorevisar
menor número de complicaciones y secuelas a largo plazo. el método de preparación de la leche: cantidad de tomas al
No obstante, la prevención de la prematuridad y de la día, cantidad de leche por cada toma y garantizar que la
malnutrición intrauterina es lo fundamental para una menor fórmula tenga 20 cal/30 mL (1 oz).
mortalidad neonatal, y una menor morbilidad a corto y a La revisión minuciosa de la cantidad y calidad de la
largoplazo. alimentación es muy importante, si la evolución del peso ha
sido inadecuada. Debe garantizarse un aporte de líquidos y
elementos nutritivos indispensables, en todos los casos.
Evolutivamente se pesará al paciente todas las semanas,
Principales alteraciones del niño para valorar el acierto de las medidas tomadas.
Los trastornos de la alimentación tienen especial rele-
en el período neonatal vancia, cuando se comprueba que están afectando la evolu-
ción del peso; sin embargo, estos trastornos pueden ser
muy agudos y, en ese caso, deben ser evaluados aun antes
La mayoría de los recién nacidos egresan del hospital
de que aparezca el descenso de peso.
materno entre las 48 y 72 h de vida, pero son varias las
enfermedades cuyos signos aparecen cuando el niño se
encuentra ya en su casa.
A continuación se exponen los principales problemas
PROBLEMAS DIGESTIVOS
por los que son atendidos los neonatos a nivel primario, y
cómo deben ser enfocados por el médico de familia para
evitar, en lo posible, la progresión de afecciones potencial- La persistencia de deposiciones meconiales escasas
mente invalidantes y frecuentemente letales. obliga a pensar en un cuadro oclusivo no diagnosticado
con anterioridad, ya que el neonato a partir del 5to. al sanos en la primera semana de vida, hará sospechar una
7mo. días de vida tiene deposiciones amarillas, líquidas, enfermedad hemorrágica primaria por déficit de vitamina K,
con olor peculiar y en número de 10 a 15 al día, que son aunque habrá que descartar otras afecciones. En nuestro
diferentes de otras diarreas patológicas. Presentan buen medio, es excepcionalmente por dicha causa, dada la profi-
estado general, aspecto saludable y buena avidez por el laxis que se realiza en casi todos los neonatos con la admi-
alimento. Obviamente, esto puede inquietar a la madre y nistración intramuscular de vitamina K al momento del naci-
resulta indispensable tranquilizarla, explicándole lo be- miento. La hematemesis y la melena aisladas pueden ser por
nigno y fisiológico de esta alteración. deglución de sangre materna.
La constipación, es decir, la demora en defecar hasta La ictericia debe ser bien seguida desde el punto de
4 ó 5 días, también puede ser considerada como normal en vista clínico, desde el alta de la maternidad hasta los 10 días
un recién nacido alimentado con lactancia materna exclu- de vida. En los recién nacidos con lactancia materna exclusi-
siva, fundamentalmente hacia finales del primer mes de va, pueden registrarse valores altos de bilirrubina en san-
vida. No obstante, en casos con este síntoma más pre- gre, incluso algo peligrosos entre los 5 y 10 días de vida. Es
coz, deberá descartarse una insuficiente alimentación y importante valorar con algún especialista en neonatología,
el megacolon agangliónico. para decidir la conducta, en aquellos niños con ictericia
Las regurgitaciones, si son ocasionales y en muy pe- evidente en el dorso de las manos y de los pies, en quienes
queña cantidad, pueden considerarse normales. Si son la ictericia se incrementa de manera ostensible y en los
frecuentes y en cantidad significativa, deben ser conside- casos en que la ictericia se acompañare de otras alteraciones
radas como expresión de reflujo gastroesofágico y tratar- tales como: prematuridad, bajo peso, descenso excesivo de
las oportunamente; se comenzará por evaluar la técnica de peso en la primera semana, trastornos de la alimentación o
alimentación para corregirla, si fuera necesario. signos sugestivos de infección.
Los cólicos se observan con mucha frecuencia y pue- En todos los neonatos con ictericia, se deberá garanti-
den deberse a múltiples causas: errores dietéticos, circuns- zar de modo especial una adecuada alimentación, y se vigi-
tancias ambientales que provocan tensión en el niño, mar- lará que la diuresis y las deposiciones sean suficientes.
cada aerofagia y alergia alimentaria. Pero a menudo no se
encuentra causa alguna que los pueda explicar; algunos
los denominan cólicos vespertinos, porque el dolor apare-
ce casi exclusivamente al atardecer. En general, se ven en PROBLEMAS UROGENITALES
un niño que estando aparentemente bien durante el día,
comienza con llanto agudo entre las 6:00 y las 10:00 p.m. La
cara se enrojece, frunce el entrecejo y estira los miembros Debe recordarse que en los primeros días de vida, la
inferiores. No se conoce su causa, existen muchas hipóte- orina puede dejar una mancha de color rojo ladrillo en el
sis para tratar de explicarlos, son un trastorno benigno que pañal por precipitación de cristales de urato, y que esto
se alivia espontáneamente y desaparece a los 3 meses de carece de importancia.
edad. Ante los cólicos deben descartarse todas las otras Puede haber secreción blanquecina y sangramiento
causas de llanto en el recién nacido y obviamente eliminar genital en las niñas durante la primera semana de vida pro-
el factor etiológico de estos, si fuera detectado. ducto de la llamada crisis genital, lo que es completamente
La presencia de vómitos obliga a indagar sobre las normal. Si existieran malformaciones genitales que hagan
características de estos; si son verdosos y abundantes sospechar la posibilidad de genitales ambiguos, debe va-
requieren ser atendidos como una urgencia neonatal, para lorarse al paciente con especialistas en urología y en endo-
diagnóstico etiológico y tratamiento oportuno, en una ins- crinología, para precisar su causa, ya que si existen signos
titución de nivel secundario. Existen varias causas clínicas de deshidratación, vómitos y otras alteraciones sistémicas
y menos frecuentemente quirúrgicas; dentro de estas últi- se sospechará hiperplasia adrenal congénita.
mas, está la estenosis hipertrófica congénita del píloro que Antes del nacimiento, el glande y el prepucio se desa-
debuta entre la 4ta. y 6ta. semanas de vida, en ocasiones rrollan como un tejido único. Al nacer, el prepucio se halla
antes aun; se ve con más frecuencia en varones. Los vómi- adherido, fusionado al glande. Con el tiempo, esta fusión
tos son «en proyectil» y pospandriales, con ausencia de deja de existir espontáneamente. A veces 5 ó 10 años des-
bilis, y, a menudo, conducen a la deshidratación. pués del nacimiento o más se produce una separación com-
pleta entre el glande y el prepucio, que puede ser entonces
retraído. Esto ocurre así, de modo espontáneo, durante las
erecciones que ocurren desde el nacimiento o aun en etapa
PROBLEMAS HEMATOLÓGICOS fetal.Lanoretracciónfácildelprepucionodebeconsiderarse
como algo anormal, sino que se debe esperar, pues en al-
gún momento se producirá. No debe forzarse. La separa-
La presencia de sangramiento digestivo, del muñón ción del prepucio del glande ocurre en cada niño de
umbilical y en sitios de punturas previas en recién nacidos modo diferente. Puede ser antes del nacimiento, pero rara
vez sucede así. Puede tomar semanas, meses o años. Nor- PROBLEMAS OCULARES
malmente se separarán alrededor de los 5 años, aunque
puede ocurrir incluso en plena adolescencia.
La presencia de secreción ocular debe ser tratada con
El cuidado del pene es muy sencillo, solo debe lavarse
lavados oculares de agua hervida o con solución salina fi-
por fuera y secarlo diariamente. Forzar hacia atrás el prepu-
siológica a temperatura ambiental, cada 4 ó 6 h precedidos
cio puede dañar el pene, causa dolor, sangramiento y des-
por 1 min de masajes infralagrimales. En caso de que la se-
pués, probablemente, dará lugar a adherencias.
creción sea amarilla o francamente purulenta también se in-
dicará un colirio antibiótico, después de realizarse cada la-
vado ocular, por un período de 5 a 7 días. Si hay epífora o
secreción escasa persistente en un solo ojo, se sospechará
PROBLEMAS UMBILICALES
la obstrucción del conducto lacrimonasal y entonces es ne-
cesaria la interconsulta con el oftalmólogo.
La caída del cordón umbilical debe producirse antes
de los 14 días. Si esto no ocurre así, debe pensarse que el
retraso en la caída puede deberse a un hipotiroidismo con-
génito. INFECCIONES NEONATALES
El eritema periumbilical y la secreción purulenta
umbilical son signos de onfalitis; esta requiere tratamiento La sospecha de una infección mayor en el recién nacido
local y en muchas ocasiones antibioticoterapia por vía obliga a su remisión a un centro especializado. Obviamente,
parenteral, por lo que el paciente debe ser hospitalizado. los antecedentes perinatales desfavorables y la existencia
La salida de líquido o la humedad mantenida en el om- de enfermedades neonatales previas, incrementan la rele-
bligo pueden deberse a la presencia de fístulas o a la persis- vancia de cualquier signo sugestivo de infección.
tencia de conductos fetales -onfalomesentérico o uraco-. Los signos de infección se pueden dividir en cuatro
En estos casos, es obligada la interconsulta con el cirujano grupos y tienen la peculiaridad de no ser específicos, pues
pediatra. se pueden deber a otras causas. No obstante, hasta que no
pueda precisarse otro origen, siempre que estén presentes,
se sospechará que son producidos por una infección grave
y se debe proceder en correspondencia con ello.
PROBLEMAS EN PIEL Y TEGUMENTOS Los grupos de signos sugestivos de infección
neonatal son:
Las infecciones en la piel y en el tejido celular sub-
cutáneo son relativamente frecuentes en el neonato. El 1. Distermia. Puede existir fiebre o hipotermia. En ambos
impétigo es producido básicamente por estafilococos y casos, se descartará la vestidura inadecuada del pa-
se presenta en forma de ampollas medianas y grandes, ciente con respecto a la temperatura ambiental; la falta
como si fueran quemaduras de cigarro. El tratamiento es de líquido -por administración escasa- puede producir
una elevación de la temperatura. En estos casos al co-
tópico con antibiótico local, a menos que sea muy gene-
rregirlacausa,desapareceladistermia.
ralizado; en este caso, se indicará antibiótico específico
Silaalteracióndelatemperaturapersisteoserepite,el
contra el estafilococo, como son: oxacilina, cloxacilina o
recién nacido deberá ser valorado en un centro especia-
dicloxacilina.
lizado para diagnóstico y tratamiento.
Las infecciones que afectan el tejido celular subcutá-
2. Trastornos de la alimentación. Ya fueron expresados
neo, como la celulitis, pueden ser muy peligrosas en el
anteriormente: falta de avidez y succión débil. Estos
neonato. Tanto estas, como la mastitis, que es relativamen-
pueden acompañarse de vómitos y/o diarreas.
te frecuente, deben ser evaluadas con un neonatólogo para 3. Trastornos de la conducta. Irritabilidad, movimientos
decidir la conducta a seguir, pues el paciente debe ser hos- anormales referidos, somnolencia, pobre respuesta a
pitalizado. estímulos, hipertonía o hipotonía.
En ocasiones, se aprecian unas lesiones nodulares, de La somnolencia, cuando no se evidencia durante la va-
color algo azulado o grisáceo en zonas de la espalda y a loración del paciente, deber motivar un interrogatorio
veces de la cara, que son expresión de la necrosis adiposa minucioso y la búsqueda de otros signos, antes de cla-
neonatal; esta se debe a compresiones externas ejercidas sificarla como anormal.
sobre esas zonas con lesión del tejido celular subcutáneo De manera similar se procederá con la irritabilidad, que
y evolucionan espontáneamente hasta su desaparición. se presenta en un neonato totalmente sano y no está
Ante un recién nacido irritable siempre, se buscará la acompañada de otros signos clínicos.
presencia de signos flogísticos para descartar la posibilidad Los trastornos del tono muscular, la pobre respuesta a
deosteoartritisséptica. estímulos y los movimientos anormales obligan a la
interconsulta del paciente con personal especializado nes, objetivos y aspiraciones que señalan un nivel de acepta-
en afecciones neonatales. ción positiva o negativa de este grupo, en el espacio social y
4. Trastornos de la coloración. La cianosis distal y el el escenario cultural donde transcurren los años más impor-
livedo reticular pueden deberse a exposición a un am- tantes de su desarrollo humano.
biente frío. Si se acompañan de otros signos o se hacen A partir de la dispensarización se inicia la Atención
persistentes, adquieren importancia como signos de Integral al Adolescente, como los protagonistas principales
posible infección. La ictericia terrosa o «sucia» y la del equilibrio de salud comunitaria.
palidez se identifican como signos más tardíos de infec- Las etapas en el proceso de dispensarización son:
ción neonatal.
1. Registro y notificación de los adolescentes en la histo-
Obviamente, el diagnóstico precoz de infección en el riaclínicafamiliar.
recién nacido contribuye a un tratamiento más oportuno, 2. Control médico para determinar la presencia de factores
que es necesario para disminuir la posibilidad de complica- de riesgo, enfermedades o secuelas que afecten la salud.
ciones y la mortalidad en este período de la vida. Es muy 3. Confección y actualización de la historia clínica indi-
importante el tratamiento de sostén y una adecuada selec- vidual.
ción de antimicrobianos en el manejo de estas infecciones 4. Orientación de medidas terapéuticas, y de promoción y
neonatales. prevención de salud, para lograr un mayor estado de
bienestar y equilibrio biopsicosocial del adolescente.
5. Seguimiento y evaluación de sus problemas según el
patrón dispensarial.
Bibliografía consultada 6. Incorporación a círculos de adolescentes promovidos
por el médico y enfermera de familia, y sustentados por
los factores de la comunidad integrados en el consejo
American Academy of Pediatric & The American College of de salud o no.
Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care 4th
ed., Illinois, APP/ACOG, 1997.
Clohorty, JP y Stark, AR. Manual of Neonatal Care 4th ed., Según investigaciones realizadas, durante la adolescen-
Philadelphia, Lippincott-Raven Press, 1998. cia se generan algunas conductas que inciden negativa-
Dueñas, E. Neonatología. En: Colección Pediátrica, t. 5. La Habana, mente en los medios familiar y social, lo cual produce estilos
Ed. Pueblo y Educación, 2000.
Jasso, I.: Neonatología Práctica. 4th. ed. México DF, Ed. El Manual de vida poco saludables, que afectan su calidad de vida.
Moderno, 1995. Algunos estudios realizados en Cuba y otros países
Kliegman, RM. El feto y el recién nacido. En: Behrman, RE; Kliegman, demuestran que la salud en la etapa infanto-juvenil, está
RM y Arvin, AM. Nelson: Tratado de Pediatría 15ta. ed. vol. 1,
condicionada por riesgos que pueden resultar determinan-
Madrid, Mc Graw-Hill Interamericana, 1996.
tes para mantener el equilibrio y su estado de bienestar
físico,mentalysocial.
Los principales trastornos de salud en el adolescente a
partir de estadísticas registradas, son los siguientes:
1. Afecciones estomatológicas. Provocadas por la alta pre-

valencia de caries dentales: más del 90 % de los adoles-
ATENCIÓN AL ADOLESCENTE centes las padecen.
2. Afecciones ortopédicas:
José Erasmo García Nápoles a) Cifosis.
b) Escoliosis.
c) Pieplano.
d) Desprendimiento epifisiano -enfermedad de Osgoot -
La adolescencia es una etapa de la vida del ser humano,
-Schlater.
en la cual se suceden sistemáticos cambios relacionados
con las actitudes asumidas por los jóvenes en los aspectos 3. Alteraciones durante el desarrollo de los caracteres
psicológicos, fisiológicos, socioculturales y biológicos. sexuales:
Según los criterios de la OMS se considera de forma a) Pubertad: período en que se desarrollan los carac-
convencional adolescente a toda persona cuya edad esté com- teres sexuales sumáticos y el que da comienzo a la
prendida entre 10 y 20 años -y joven entre 15 y 20 años-, en la actividadcíclicadelamujer.
que se adquiere una filosofía de la vida y del mundo circun- b) Menarquía: es la aparición de la primera menstrua-
dante, acorde con los cambios sexuales, las transformaciones ción y ocurre como un proceso de la pubertad.
físicas,elmomentosocialenelcualsedesarrolla,yelequili- c) Nubilidad: surge a partir de que una mujer es fértil.
brio que se produce entre los diferentes intereses, motivacio- d) Obesidad y ginecomastia.
e) Trastornos menstruales. Principales direcciones para el

) Desarrollo de los genitales.
f
4. Acné juvenil. proceso de intervención con los
5. Trastornos en la adaptación psicosocial: adolescentes
a) Trastornos de personalidad y de conducta.
b) Dificultadesenelaprendizaje.
1. Realizar un diagnóstico adecuado de los problemas que,
c) Ideas suicidas.
de forma integral, presentan los adolescentes, con el
d) Hábito de fumar, consumo de bebidas alcohólicas y
objetivo de lograr cambios en los hábitos y actitudes
otras adicciones.
no deseados.
e) Manifestaciones de prostitución y «jineterismo».
2. Crear círculos de adolescentes en correspondencia con
) Conducta sexual insegura.
f
los intereses, inquietudes, necesidades, motivaciones
g) Falta de autoestima individual y subestimación
y preferencias, donde los adolescentes, a partir de la
familiar.
ganancia del liderazgo, ejerzan influencias positivas
h) Vulnerabilidad a los accidentes.
sobre sus respectivos grupos y contribuyan a la forma-
ción de valores eticosociales.
La dispensarización del adolescente se realiza cumplien- En estos círculos el médico de familia tiene una herra-
do los mismos elementos que en el resto de los grupos de mienta que le permite realizar una intervención
edades, pero particularizando en aspectos que producen promocional educativa y multiplicar los efectos positi-
una diferenciación, como: vos de las acciones sociales, desde un enfoque comu-
nitario de salud integral, teniendo en cuenta que las
1. Problemas biopsicosociales. exigencias que se plantean a los adolescentes están
2. Inquietudes, intereses y motivaciones de los adoles- vinculadas con la sociedad y la época en que se desen-
centes. vuelven.
3. Necesidades identificadas por el equipo de salud: médi- 3. Involucrar y comprometer los diferentes elementos
co y enfermera de familia. intersectorialesparadesarrollarlaspotencialidadesrea-
4. Necesidades sentidas, expresadas, por este grupo dis- les, individuales y colectivas de los adolescentes, al
pensarial, la familia y los diferentes factores comuni- facilitar el desempeño gerencial de los líderes en la con-
tarios. ducción de sus grupos. La junta directiva de los círcu-
los de adolescentes será elegida y estará integrada por
El médico de familia participa en el proceso de interven- los propios adolescentes, y pueden contar con presi-
ción para el desarrollo integral del adolescente, a través de: dente, vicepresidente, tesorero y otros miembros.
4. Promover el desarrollo de posibilidades sociales que
1. Mejoramiento de la infraestructura. Fomentando pro- permitan un nivel de autoestima adecuado e incremen-
yectos de colaboración y movilización de recursos in- tar los conocimientos sobre:
ternos, para el acondicionamiento de instalaciones ju- a) Conducta sexual responsable.
veniles y centros de la comunidad. b) Prevención de las caries dentales y las parodon-
2. Fomento del desarrollo de los recursos humanos de la topatías.
comunidad. A partir de la incorporación de conocimien- c) Educación formal y ética.
tos y habilidades a los integrantes de las organizacio- d) Estilos de vida poco saludables.
nes y entidades comunitarias: FMC, CDR, Comisión de e) ETS-SIDA.
Prevención Social, PNR, Educación, Cultura, Deporte y ) Riesgos de accidentes.
f
líderes comunitarios, para que participen de forma acti- g) Conducta escolar y laboral.
va en la preparación integral del adolescente. h) Factores de riesgo de las enfermedades no transmi-
sibles.
Los estudios realizados en el ámbito mundial y en nues- )
i Orientación profesional.
tro país sobre la adolescencia demuestran la necesidad de 5. Prevenir a través de la pesquisa activa y el control
una atención integral por todos los sectores de la sociedad, dispensarial, la aparición de enfermedades y trastornos
a partir de la cual se realiza la creación de los círculos de situacionales,paralograrunaatenciónintegralante las
adolescentes para lograr un equilibrio psíquico, físico, bio- conductas de riesgo.
lógico y social, lo que ayudaría a las familias en la educación 6. Fomentar en el Consejo Popular la creación de ambien-
de estos jóvenes. tes seguros para los adolescentes con el objetivo de
formar nuevos valores y crear nuevos intereses, con 2. Patrón para la identificación del riesgo:
una repercusión educacional positiva en la familia y en a) Riesgo de cáncer bucal:
la comunidad. -Dientesfilosos.
- Prótesis mal ajustada.
- Hábito de fumar.
-Gingivitis.
- Lesiones de la mucosa bucal.
Bibliografía consultada b) Riesgo de cáncer del pulmón:
- Fumadores.
García Nápoles, JE; Álvarez Sintes, R; Santiesteban Saldívar, D y - EPOC.
Marina García, R. Manual para el médico y la enfermera de la - Alergenos externos.
familia. Ed. AGCD, La Habana, 2000. - Hombres de más de 50 años.
Liff, I. et al. Medicina adolescente. Clínicas pediátricas de nor-
teamérica. 1, 1997.
c) Riesgo de cáncer de mama:
OMS. Actualidad Científica, Rev Panamericana Salud, 4ta. ed., 1999. -Displasia.
Rey González, F. Motivación profesional en adolescentes y jóvenes. - Antecedentes familiares de cáncer de mama.
La Habana: Ed. Ciencias Sociales, 1995. - No lactancia materna.
Rigol Ricardo, O et al. Medicina General Integral. t.2, La Habana: Ed. - Tratamiento con estrógenos.
Pueblo y Educación, 1987-1995:140.
d) Riesgo de cáncer de próstata:
- Hombres de más de 45 años.
- Antecedentes familiares de cáncer de próstata.
e) Riesgo de cáncer de colon:
- Trastornos gastrointestinales sistemáticos.
-Parasitismointestinal.
ATENCIÓN AL ADULTO - Constipación crónica.
f) Riesgo de cáncer de cervicouterino:
- Antecedentes familiares.
José Erasmo García Nápoles - Inflamación pélvica crónica.
-Úterofibroso.
El grupo comprendido entre 20 y 60 años de edad se g) Riesgo de enfermedades no transmisibles:
relaciona con la etapa plena de desarrollo humano, en la - Obesidad.
cual el individuo se enfrenta a la sociedad con un nivel de - Hábito de fumar.
responsabilidad en la formación de las nuevas generacio- - Sedentarismo.
nes, la traducción de valores eticomorales, la consecución -Hipercolesterolemia.
yrealizacióndelosobjetivosparaeldesarrollointegraldela h) Riesgo suicida:
sociedad, y la formación de la familia. - Alcohólicos.
En el adulto, como en otros grupos etáreos, se presen- -Crisisydesatenciónfamiliar.
- Antecedentes de intento suicida.
tan procesos de cambios en el comportamiento biológico,
- Trastornos psiquiátricos.
psicológico y social; y en esta etapa se consolida la madu-
i) Riesgo de accidentes:
rez plena del individuo.
-Delhogar.
La dispensarización permite al médico de familia cono-
-Deltránsito.
cer y accionar sobre los principales riesgos, enfermedades y -Deltrabajo.
secuelas que afectan su calidad de vida y no permiten alcan- j) Riesgo preconcepcional:
zar indicadores de salud positiva. Estudios realizados sobre - Factores biológicos.
medicina familiar exponen lo siguiente: - Factores socioambientales.
- Antecedentes obstétricos.
1. Enfoque de riesgo individual -se exponen los riesgos - Enfermedades asociadas.
fundamentales en el adulto:
a) Riesgos de enfermedades no transmisibles: El equipo del médico y enfermera de familia realizan una
-Cáncer. valoración integral del medio familiar en el que se desen-
- Conducta suicida. vuelven los adultos, teniendo en cuenta su interrelación
- Preconcepcional. con el resto de los integrantes de la familia en su rol para la
- Accidentes. formación y desarrollo del adolescente y la atención a los
- Socioeconómico y ambiental. adultos mayores.
Aspectos básicos para el trabajo 2. Evaluación en consulta multidisciplinaria: obstetra,

clínico, psicólogo y otros especialistas de interés.
del médico y enfermera de familia 3. Realización de controles según la dispensarización y las
con el adulto dispensarizado indicaciones del Programa Nacional Materno-Infantil.
4. Atención domiciliaria de la gestante por el médico, la
enfermera y las brigadistas sanitarias.
1. Prevención y modificación de los factores y conductas 5. Atención comunitaria brindada por los integrantes del
deriesgo. consejo de salud del consultorio, para lograr su aten-
2. Atención priorizada al programa de las principales en- ción diferenciada en la sociedad.
fermedades no trasmisibles -etapa donde aparece más
del 80 % de estas afecciones:
a) Hipertensiónarterial.
b) Asma bronquial.
c) Cardiopatía isquémica.
Educación sanitaria y familiar
d) Diabetesmellitus.
e) Enfermedad cerebrovascular. Preparar a la familia para el advenimiento de un nuevo
) Otras.
f miembro, y para cumplir los elementos básicos de una mater-
3. Educación y promoción de salud orientadas a la pre- nidad y paternidad conscientes, y de una actitud sexual res-
vención de sus fundamentales problemas de salud: ponsable.
a) Estilos de vida poco saludables: alcoholismo, taba-
quismo, sedentarismo, obesidad, estrés, alimentación
yotros.
b) Educación sexual. Bibliografía consultada
c) Atención estomatológica.
d) Inmunizaciones.
e) Higiene personal y ambiental. Ferrero Obeso, et al. Atención al adulto. Rev Cubana Med Gen Integr
) Orientaciónfamiliarysocial.
f 1990;6(3):334-338.
García Nápoles, JE; Alvarez Sintes, R; Santiesteban Saldívar, D y
g) Conductas de riesgo. Marina García, R. Manual para el médico y la enfermera de la
familia. Ed. AGCD, La Habana, 2000.
La mujer adulta constituye un eslabón determinante en OMS. Actualidad Científica, Rev Panamericana Salud, 4ta. ed., 1999.
la formación de la familia, pues cuenta con una mayor prepa- Rey González, F. Motivación profesional en adolescentes y jóvenes.
La Habana, Ed. Ciencias Sociales, 1995.
ración y madurez para el desarrollo reproductivo, donde el Rigol Ricardo, O et al. Medicina General Integral. t.2, La Habana, Ed.
embarazo representa un elemento vital de su realización per- Pueblo y Educación, 1987-1995: 140.
sonal, y a partir del control del riesgo reproductivo y la pla-
nificación familiar lograr su consolidación.
Identificación de riesgos en el embarazo

ATENCIÓN AL TRABAJADOR
1. Enfermedades crónicas e infecciosas graves.
2.Estadonutricional. Laritza Paula Rodríguez Rodríguez
3
. Riesgos social, económico y ambiental.
4
. Antecedentes personales y familiares.
5
. Enfermedades asociadas con el embarazo. Los trabajadores forman un grupo muy importante de
la población y su salud es esencial para lograr una vida
económicamente productiva, lo cual constituye una de las
aspiraciones enunciadas en la meta social de «Salud Para
Todos en el año 2000».
Proceso de atención médica Muchas actividades agrícolas e industriales pueden
y de enfermería producir efectos secundarios perjudiciales para la salud.
La atención primaria de salud tiene una función que de-
sempeñar en la mayoría de estas actividades, tanto
1. Atención especial a la captación de la mujer embaraza- orientadora, educacional como protectora de los indivi-
da y al desarrollo de la primera consulta. duos que forman parte de la comunidad a la cual sirve; es
la asistencia esencial basada en métodos y tecnologías atmosférica y electricidad, los cuales son llamados factores
prácticas, científicamente fundadas y socialmente acep- físicos no mecánicos.
tables, puesta al alcance de todos los individuos y fami-
liares de la comunidad, mediante su plena participación y
a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en
todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un Definiciones útiles a la hora
espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación; for-
ma parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud,
de profundizar en la determinación
como del desarrollo social y económico global de la y el estudio de los riesgos
comunidad, representa el primer nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con dicho sistema,
Causalidad. Relación entre la causa y el efecto.
y lleva lo más cerca posible la atención de salud al lugar
Causa. Aspecto que produce el fenómeno (accidente).
donde residen y trabajan las personas, para mejorar
Pueden ocurrir hechos individuales o colectivos.
gradualmente las condiciones y la calidad de vida.
Condiciones. Fenómenos que existen en conjunto con
la causa en el espacio y en el tiempo, que no producen efec-
to, pero que influyen en la causa.
Peligro. Grado que tiene un riesgo de convertirse en
Factores de la tríada en la salud causa.
ocupacional
El accidente de trabajo es un hecho repentino relacio-
nado causalmente con la actividad laboral, que produce le-
La interacción de estos factores o la presencia de uno siones al trabajador o su muerte (ver capítulo 15).
de ellos o más serían las responsables de los accidentes o
enfermedades del trabajo.
No cabe duda de que la organización y el ambiente de
trabajo, así como las condiciones técnicas laborales reper- Elementos importantes para
cuten en el desempeño del trabajo, la salud y la satisfac-
determinar si un hecho es accidente
ción en el empleo. Los factores de riesgo pueden conducir
a una ruptura del equilibrio del sistema económico hom- de trabajo
bre-trabajo y de los subsistemas hombre-máquina,
hombre-ambiente y hombre-hombre, y pueden causar acci- Hecho repentino. Acción súbita relacionada causal-
dentes, enfermedades profesionales y otras relacionadas mente con la actividad laboral.
con el ambiente laboral. Relación causal. Nexo de causalidad necesaria y con-
Además de los factores que menoscaban la salud de la dicionesexistentes.
población en general, con frecuencia los trabajadores están Actividad laboral. Vínculo entre el hecho y la actividad
expuestos a factores de producción peligrosos y nocivos laboral,puesdenoexistireste,elaccidentenoseríadetrabajo.
(riesgos), yseclasificanen: Lesión. Serequiereaparicióndelesión,seaincapacitante
o no; cuando no exista esta, este no es un accidente de
1. Físicos. Mecánicos y no mecánicos. trabajo, sino una interrupción u otro caso.
2. Químicos. Gases, vapores, líquidos y sólidos. Investigación de accidentes. Tiene múltiples objetivos,
3. Biológicos. Agentes animados y agentes inanimados pero el propósito fundamental es hallar sus causas a fin de
-reinos animal y vegetal. adoptar las medidas adecuadas. En lo esencial, toda investi-
4. Psicológicos. Condiciones de trabajo y susceptibilidad gación debe de dar respuesta a las preguntas siguientes:
individual.
5. Ergonómicos. Inadaptación del puesto de trabajo al 1. ¿Quién resultó lesionado?
hombre. 2. ¿Qué ocurrió y qué factores constribuyeron a que
ocurriera?
Dentro de los riesgos físicos mecánicos tenemos: 3. ¿Cuándo sucedió el accidente?
traumatismos o accidentes, y presión aumentada o dismi- 4. ¿Por qué sucedió el accidente?
nuida. Además, existen los factores de ruido, vibración, 5. ¿Cómo puede impedirse que un accidente similar se
radiaciones, iluminación, microclima, ventilación, presión repita?
Fases para el estudio prospectivo Medios técnicos de protección

para elaborar planes de medidas
de prevención Evitan o disminuyen la influencia de los riesgos en los
trabajadores. Se clasifican según su empleo, en medios de
1. Fase organizativa. Reunión de factores de la empresa protección colectiva y medios de protección individual:
para la elaboración del programa de trabajo.
2. Fase de diagnóstico. Análisis del estado actual, estu- 1. Medios de protección colectiva. Impiden que el traba-
dios anteriores, documentación técnica, etc. jador o alguna parte de su cuerpo, se ponga en contac-
3. Evaluación de las condiciones. Puntos esenciales, so- to con el punto o zona peligrosa. Se agrupan en res-
luciones y propuestas. guardos y dispositivos de seguridad, en función de la
4. Evaluación y discusión del plan de medidas. Medidas naturaleza operativa o protectora.
y alternativas de solución, y jerarquización de los pues- 2. Medios de protección individual. La protección del
tos. individuo debe considerarse como la última medida a
5. Aplicación, control y evaluación. Ejecución de las aplicar y se prescribirá después de haber agotado todas
medidas, evaluaciones económica y técnica, y genera- las posibilidades de corrección del riesgo. Estos son
lización a puestos de trabajo similares. los que protegen al trabajador personalmente de un daño
oriesgo.
Principales índices de accidentabilidad

Requisitos para la selección
La valoración de la accidentabilidad en determinados de los medios de protección individual
períodos y áreas puede efectuarse tomando los criterios si-
guientes: cantidad de accidentes y consecuencias de estos.
Índice de incidencia. Panorámica de la accidentabilidad: 1. Localización de los riesgos existentes.
2.Característicasdelriesgo.
I I= N (P .K) 3. Parte o partes del cuerpo a proteger.
4. Información sobre su uso y efecto de protección.
N: número de accidentes de obligatoria información -lesiones
incapacitantes en el período.
P: cantidad promedio de trabajadores en ese período.
K: constante = 1 000.
Ramas de la economía con mayores
Índice de frecuencia. No deben incluirse los acciden-
tes de trayecto, sino las horas reales de trabajo: riesgos
IF = N (N0 . K)
1. Industria azucarera. Sector agrícola, del transporte e
N: número de accidentes con lesiones incapacitantes en un período industrial.
determinado. 2. Industria minera. Para su identificación hay que obser-
N0: horas-hombre trabajadas en ese período.
var el tipo de mina -a cielo abierto o subterránea-, pro-
K: constante = 1 000 000.
ductos que se obtienen -metálicos, no metálicos o com-
bustible- y tipo de proceso -extracción o minados y
Índice de gravedad. Brinda una idea del tiempo medio
beneficios.
de discusión de cada accidente.
3. Industria pesquera. Están expuestos además a las con-
diciones meteorológicas.
Jornadas perdidas
Ig= x 106 4. En la agricultura. Los sectores agropecuario y fores-
No. de horas-hombre trabajadas tal son las ramas de la actividad del mundo, en general,
que emplean más personal, poseen mayor contacto con
En Cuba, no se utiliza este índice de gravedad. El movi- animales y plantas, y también están más expuestos a
miento obrero, a los efectos de los indicadores de emula- las condiciones meteorológicas.
ción, utiliza como índice de gravedad el siguiente: 5. En la construcción. Sector de la producción de mate-
riales y sector de la construcción de obras o sector
No. de jornadas perdidas abierto.
Ig= 6.Industriatextil. Fibrasuaveodura,ounafibraartificial
No. de accidentes (sintética).
7. Industria metalúrgica. Altas temperaturas, ruido y pro- desempeño de las faenas que corresponden al puesto que
ductos químicos. desea ocupar, así como las predisposiciones a los acciden-
tes y enfermedades que pueden producirse como conse-
Las industrias textiles y metalúrgicas, por lo general, cuencia de la actividad laboral.
solo poseen riesgos físicos y químicos. Deben cumplir los aspectos siguientes:
Existe otra clasificación de riesgo, según su repercu-
sión legislativa, la cual ejemplificaremos con un trabajador 1. Diagnóstico de las enfermedades transmisibles que pue-
agrícola: dan afectar la salud de los demás trabajadores.
2. Investigar si existen estados patológicos personales.
1. Los específicos del trabajo y que afectan únicamente a 3. Realizar el examen clínico y el diagnóstico.
los trabajadores. Ejemplo: improvisación tradicional en 4. Practicar los medios auxiliares diagnósticos.
eltrabajo. 5. Valorar la capacidad física y funcional.
2. Los que son principalmente profesionales, pero que pue- 6.Realizarlahistoriaocupacional.
den ser transmitidos a otros miembros de la familia del 7. Chequear inmunizaciones.
trabajador.Ejemplo:parasitismointestinaluotrasenfer- 8. Realizar recomendaciones higienicodietéticas y terapéu-
medades infecciosas. ticaspertinentes.
3. Los que son principalmente problemas comunitarios, pero 9. Determinar la aptitud del trabajador para desarrollar su
que pueden verse agravados por factores específicos de actividad, sin riesgo para él o para sus compañeros.
trabajoprofesional.Ejemplo:eluso,enciertospaíses,de
heces humanas como fertilizantes, exposición a los in- Finalmente, realizaremos el informe sobre aptitud ante
sectos, el analfabetismo, la pobreza y otros. eltrabajoarealizar,queindica:
1. El nombre del trabajador, ocupación y departamento o

lugardetrabajo.
Cómo clasificar los riesgos 2. Fecha del examen médico.
ocupacionales 3. Si el diagnóstico médico determinó:
a) Apto.
b) Apto con limitación.
Podemos clasificarlos según los factores que estén ex- c) No apto temporalmente.
puestos, por ejemplo: en una industria azucarera agruparía- d) No apto permanentemente para ese puesto de trabajo.
mos a los trabajadores expuestos a riesgos físicos, después 4. Firma del médico, y nombre y apellidos del mismo.
a los de riesgos químicos, y finalmente los de riesgos bioló- 5. Cuño de la unidad donde se realizó el examen médico.
gicos y psicofísicos, si los hubiera.
Otros controlan los riesgos por departamentos y den-
tro de estos los clasifican, según los factores peligrosos o
nocivos. Esto ayuda a planificar el número de controles mé-
dicos periódicos anuales que se les realizará a cada trabaja-
Objetivo del examen médico periódico
dor, según su exposición.
Existen tres tipos de chequeos médicos dirigidos a los El objetivo de este examen es verificar, a los efectos de
trabajadores,ellosson: la permanencia en el tipo de labor que se halla realizando el
trabajador, si este se encuentra capacitado física y mental-
1. Los de preempleo. Recomendables antes del comienzo mente para continuar en el puesto de trabajo.
del trabajo o dentro de los primeros 30 días laborables. Al examinar al trabajador, el médico debe considerar el
2. Los periódicos. Según la exposición, se le indican las trabajo que este viene realizando y los cambios fisiopato-
fechas de la periodicidad. lógicos experimentados en su organismo, en relación con
3. Los de reintegro al trabajo. Después de un certificado los exámenes anteriores.
o de un peritaje médico temporal. Debe cumplir los aspectos siguientes:
1. Descubrimiento precoz de enfermedades e intoxicaciones

personales.
Objetivos del examen médico preempleo 2. Control médico de seguridad.
3. Propuesta de cambios de puesto de trabajo a la Comi-
sión de Peritaje Médico.
Pretende valorar la capacidad para el trabajador en ge- 4. Prevención de enfermedades transmisibles.
neral y específicamente su aptitud fisicomental, para el 5. Descubrimiento de afecciones crónicas.
Fundación MAPFRE, III Master de Seguridad Integral a las Empresas,

Objetivo del examen de reintegro Carpetas Docentes 1-9. Madrid, 1990.
altrabajo Gobierno del Distrito Federal. Curso de Posgrado de Medicina Fami-
liar. Programa Servicio Autonomo de Salud Municipal, Caracas,
1989,1:36.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía para la elaboración del Pro-
Determinar si se ha curado satisfactoriamente el traba- grama de Atención al Medio en Atención Primaria de Salud. Ma-
jador o si ha quedado algún grado de invalidez definitiva o drid: Ed. Gráficas Solana, 1990, 1:189.
temporal e incorporarlo a la sociedad en el caso de la cura Ministerio de Salud Pública. Funciones de los médicos de familia ubica-
ción en dispensarios de Centros de Trabajo, documento guía, Cuba,
satisfactoria, para mejorar su bienestar psíquico y económi- 1988,1:2.
co,ysigasiendoútil. . Ficha de inspección a centros de trabajo, modelo guía actualizado
Sería conveniente recordar que el cambio de un puesto 87.18, Cuba, 1989.
de trabajo temporal o permanente, solo está autorizado le- . Modelo de Historia Clínica de examen médica de preempleo, 87-
01, Cuba, 1989.
galmente por una Comisión de Peritaje Médico, al igual que . Modelo de examen médico periódico. 43-03, Cuna, 1989.
la reincorporación posperitaje. Ministerio del trabajo. La Medicina Familiar Venezolana, Caracas: Ed.
Inst. Seguridad Social, 1983, 1:32. (16) OPS. Epidemiología y pro-
moción de salud, Folleto, Ginebra, 1992, 1:8.
. Boletín bibliográfico d ela prevención, Ginebra: Ed. Inst. Nacional
de Medicina y Seguridad del Trabajo, 1990, Vol 21, No. 5.
Normas de protección e higiene Ordóñez Carceller C. Reflexiones sobre el médico de la Familia como
guardián de la Salud del pueblo, folleto, Cuba, 1994, 1:25.
del trabajo OPS. Enfermedades Ocupacionales, Guía para su Daignóstico, NIOSH,
EUA, 1986, 1:341.
. L.P y Colectivo de Autores: Manual de Medicina del Trabajo, Ed.
Pueblo y Educación, Cuba, 1989, 1:117.
Nuestro país cuenta con el Sistema de Normas de Pro- Rodríguez, Rodríguez, LP. Salud Ocupacional en el medio rural, folleto
tección e Higiene del Trabajo que garantiza la seguridad del docente. Cuba, 1993, 1:9.
trabajo, la conservación de la salud y la capacidad laboral al UNICEF, UNFPA, OPS-OMS. MINSAP. El Plan del Médico de la
hombre en el proceso de trabajo. Este conjunto de normas Familia en Cuba, 1991,1:49.
sirve de base jurídica a la inspección estatal y sindical, y
está estructurado de acuerdo con su contenido como:
Grupo Denominación
00 Normas básicas
01 Factores de producción peligrosos y nocivos ATENCIÓN AL ADULTO MAYOR
02 Requisitos generales de seguridad para
los medios de trabajo
03 Requisitos generales de seguridad para Enrique Vega García
los procesos de producción Jesús E. Menéndez Jiménez
04 Requisitos para los medios de protección Osvaldo Prieto Ramos
a los trabajadores Eloy Gustavo González Vera
05 Requisitos de protección e higiene para Bárbara Leyva Salermo
las edificaciones y otros Norma Cardoso Lunar
Mario Bonet de la Nuez
Ejemplos: Lilliams Rodríguez Rivera
NC - 19-01-04:80 SNPTH. Ruido. Requisitos generales
higiénicossanitarios.
NC - 19-04-18:81 SNPTH. Gruas, colores para la señali-
zación de elementos peligrosos y otras.
Envejecimiento del mundo moderno
El envejecimiento individual no es un fenómeno exclu-

Bibliografía consultada sivo de las sociedades modernas; ha estado presente en
todas las etapas del desarrollo social, y ha sido siempre de
interés para la filosofía, el arte y la medicina. Sin embargo,
Betancourt, O. Reflexiones para la investigación de la salud de los
trabajadores, folleto. Central, Ecuador: Ed. Universidad, 1994. durante el presente siglo, asistimos a una situación singular:
De Carpio, C.C. Fundamentos de la Medicina Familiar. Libro del IV más y más personas sobrepasan las barreras cronológicas
Congreso del Centro Internacional de Medicina Familiar. Caracas: que el hombre ha situado como etapa de vejez, lo que ha
CIMF, 1991,1;10. convertido al envejecimiento poblacional en un reto para las
sociedades modernas. Esto, considerado como uno de los tras que en 1982 se registró el valor más bajo alcan-
logros más importantes de la humanidad, se transforma en zado por esta tasa con 1,67 hijos por mujer y una tasa
un problema, si no se es capaz de brindar soluciones ade- bruta de reproducción de 0,78 hijas por mujer, la cual
cuadas a las consecuencias que del mismo se derivan. se halla por debajo del nivel de remplazo de la pobla-
Se ha definido el envejecimiento poblacional como el ción; que de mantenerse, hará que la población total
aumento progresivo de la proporción de personas de edad del país disminuya.
avanzada, en una población determinada. Aunque las cau- 2. La entrada al país de alrededor de 1 000 000 de inmi-
sas del envejecimiento poblacional son las mismas en todos grantes, en las tres primeras décadas del presente siglo,
los países, a través del tiempo, estas han tenido un papel contribuyó a que se alcanzara una tasa de crecimiento
diferente en cada etapa. elevada entre 1919 y 1950 (2,31 %); sin embargo, el im-
Todavía no está claro cuáles son las causas del enveje- pacto de este fenómeno disminuyó, en cierta medida, por
cimiento demográfico y su orden de importancia. La dismi- el descenso posterior de la fecundidad.
nución de la natalidad y la fecundidad parece ser la causa 3. A pesar de lo anterior, el mejoramiento del nivel de
más importante, mientras que la disminución de la mortali- mortalidad puede señalarse como el principal compo-
dad aparece como un factor de envejecimiento o no, en nente del envejecimiento durante el período de 1900 a
dependencia de cuál es el grupo de edades donde se produ- 1960 y aunque posteriormente la disminución de la
ce esta disminución. Las migraciones son el tercer factor fecundidad fue el factor de mayor relevancia, la morta-
que influye; los flujos migratorios tanto internos como ex- lidad continuó disminuyendo de forma acelerada. La
ternos, pueden llevar al aumento de las proporciones de expectativa de vida al nacer se elevó de 55,7 años en la
ancianos en una población determinada. década de los 50 hasta 75 años en el presente, o sea,
Según datos de las Naciones Unidas, en 1950, existían aumentó en 20 años durante este período. Esto ha moti-
en el mundo 200 000 000 de personas mayores de 60 años, vado que Cuba tenga niveles de mortalidad similares a
pero ya en 1975 esta cifra alcanzó los 350 000 000. Las pro- los de las áreas más desarrolladas del mundo y que su
yecciones demográficas indican que en el año 2000 habrá expectativa de vida al nacer, sea mayor que el prome-
alrededor de 600 000 000 de ancianos, cifra que prácticamen- dio de estos países.
te se duplicará en el 2025. 4. La expectativa de vida geriátrica o expectativa de vida a
Este fenómeno no es un problema exclusivo del mundo los 60 años, en Cuba, ha aumentado sensiblemente; en
1950 era de 15,5 años y en menos de 40 años se elevó a
desarrollado, hace ya más de un decenio se reconoce que es
20,5, según datos de 1986. Los actuales niveles de en-
también una realidad para el Tercer Mundo. En 1950, existía
vejecimiento de la población anciana son comparables
igual proporción de personas de edad avanzada viviendo en
con los más altos del mundo. Especialmente es marcada
países desarrollados que en países en desarrollo y se espera
la expectativa de vida geriátrica de los hombres cuba-
que para el año 2000, 2 de cada 3 ancianos vivan en las zonas
nos, la cual excede los 19,5 años, por 21,1 para las muje-
menos favorecidas económicamente. En los próximos 40 años,
res. El crecimiento de la población anciana no ha sido
8 de los 11 países con mayor número de ancianos en el mun-
homogéneo, con un crecimiento relativo mayor en las
do, pertenecerán al grupo de países en vías de desarrollo.
zonas rurales que en las urbanas, y con una mayor pro-
porción de ancianos en las provincias occidentales y
centrales,queenlasorientales.
Evolución del envejecimiento Un dato importante que se comienza a manejar es el

en la población cubana aumento de la cantidad de los llamados viejos-viejos, con
implicaciones socioeconómicas y médicas muy especiales.
La expectativa de vida actual de las personas que en Cuba
Cuba ya es un ejemplo de país en desarrollo, con un cumplen 80 años es de 7,6 años.
envejecimiento importante de su población. El 13,9 % de
los cubanos tiene 60 años o más, cifra que aumentará, se-
gún estimaciones, a casi el 25 % en el 2025, con una
expectativa de vida al nacer actual de más de 75 años. Caracterización epidemiológica
El proceso de envejecimiento de la población cubana
ocurre en el presente siglo y demográficamente ha tenido
variasexplicaciones: En conjunto, los ancianos hacen mayor uso de servi-
cios sociales y de salud, lo cual ocasiona mayores gastos.
1. El factor clave del proceso durante todo este siglo ha Esto presupone que se necesitarán mayor número de recur-
sido una acelerada declinación de la fecundidad. La sos,yunamejorplanificaciónyutilizacióndelosexistentes;
tasa global de fecundidad pasó de 5,76 hijos por mu- para ello, es indispensable el conocimiento del estado de
jer en 1919 a 3,61 en 1953; en 1970 fue de 1,88, mien- salud de esta población.
En todo el mundo, los esfuerzos por medir salud en la Desde el punto de vista estadístico, las infecciones han
población anciana han estado influidos, en los últimos años, dejado de figurar entre las primeras causas de mortalidad. En
por la tendencia a evaluar esta, en términos de función, y se cambio, los grandes problemas médicos hoy son las enfer-
ha llegado a considerar en algunos estudios la función como medades crónicas no transmisibles.
medida absoluta de salud; sin embargo, hay evidencias de En el conocimiento de las causas de defunción influyen
que los diagnósticos tradicionales y la medición de la fun-
la cantidad de autopsias y las causas mal definidas como
ción, más que excluirse, cumplen fines complementarios.
senilidad y paro, todo lo cual falsea las estadísticas. Habi-
tualmente, coexisten varias causas básicas de muerte en los
ancianos, aunque la causa directa sea una sola. Estas difi-
cultades, que son reales también en otros grupos de edades,
Morbilidad se hacen más difíciles de controlar en las muertes de perso-
nas mayores, donde incluso existen problemas para cono-
En comparación con los jóvenes, las personas mayores cer los diagnósticos post mortem en los estudios anatomo-
sufren proporcionalmente más enfermedades crónicas, y me- patológicos.
nos de las agudas y breves. Utilizan más los servicios socia-
les de salud, pero la proporción en que lo hacen resulta afec-
tada, más que para cualquier otro grupo, por su discapacidad,
asequibilidad y accesibilidad de esos servicios.
En la encuesta nacional sobre personas de 60 años o Discapacidad
más, realizada en Cuba, se obtuvo que el 69,6 % de los
encuestados padecían, al menos, de una enfermedad cróni- Resulta muy importante lo concerniente a la posibilidad
ca y el 13,9 % alguna alteración de los sentidos. El estado de
de prevenir las secuelas funcionales de las enfermedades,
la audición, con audífonos o sin ellos, varió de 1 % como
ya que en realidad, aunque se acepta que el envejecimiento
muy mala, al 6,9 % como buena. La mayoría de los ancianos
clasificaron con audición buena o regular. La visión con produce disminución de las capacidades funcionales del
lentes o sin ellos fue regular o buena para el 80,9 %. hombre, excepcionalmente esta disminución es capaz de lle-
Existen dificultades en el conocimiento exacto de la gar a la discapacidad. Tanto para los propios ancianos como
morbilidad de los principales problemas geriátricos, en esto para sus familias y servicios sociales, el diagnóstico tiene
ha influido la necesidad de un incremento en el conocimien- un valor limitado si no añade la afectación que el problema
to de estos problemas, por parte de los médicos de familia, produce en la capacidad del anciano para manejarse en la
además de una mejora en los registros y estudios epidemioló- vidadiaria.
gicos sobre ellos. La prevalencia de discapacidad se incrementa progre-
sivamente con la edad, aunque la mayor parte de los ancia-
nos son independientes y activos. La discapacidad afecta
más a las mujeres que a los hombres, por lo que los hom-
Mortalidad bres tienen una esperanza de vida más corta, pero más
activa. Esto implica, al aumentar la proporción de mujeres
con la edad, que la discapacidad aumentará notablemente.
El comportamiento de la mortalidad, en Cuba, en la última
Ninguna de las medidas de morbilidad permi-
décadaaparecereflejadoenlatabla4.1.
ten conocer con certeza la capacidad de un indi-
viduo para funcionar normalmente en su vida dia-
Tabla 4.1
ria. Cada uno reacciona de manera muy distinta a
Grupos una misma enfermedad y al mismo grado de esta.
de edades 1989 1993 1995 1996 1997 1998 1999 Además las dificultades para moverse, oír, ver y
masticar son de vital importancia para los ancia-
60 o más 38,6 46,3 41,6 43,0 40,7 40,2 42,3
nos, pero pueden no percibirse como morbilidad.
60-64 13,4 14,2 12,6 13,2 12,3 13,7 13,6
65-69 22,2 21,4 20,4 21,1 19,8 20,6 21,1 Las actividades de la vida diaria se utilizan
70-74 29,1 36,3 32,5 33,2 32,0 31,8 34,0 para evaluar el grado de discapacidad de los indi-
75 o más 81,1 91,7 90,2 94,7 90,9 82,6 87,7 viduos. Las definiciones de estas varían poco de
un autor a otro. Pueden definirse como la capaci-
Tasa/1 000 habitantes de 60 años o más. dad de valerse por sí mismo y desarrollar las activi-
Fuente: Dirección Nacional de Estadística, MINSAP, 1999. dades propias de la vida cotidiana.
En la tabla 4.2 se exponen los hallazgos de la encuesta Repercusión del envejecimiento

nacional sobre personas de 60 años o más realizada en Cuba.
en algunos órganos y sistemas
Tabla 4.2
SISTEMA NERVIOSO
Actividad Incapaz Con ayuda Sin ayuda
Salirlejosdelacasa 2,33 21,4 76,06 1. Disminución del número de células nerviosas,

Salircercadelacasa 1,23 8,88 89,74 mayor en algunas áreas como el hipocampo.
Prepararse sus alimentos 2,58 10,14 87,05 2. Disminución del peso y tamaño del cerebro.
Hacer labores caseras 3,17 9,42 87,20 3. Aumento del tamaño de los ventrículos.
Tomar sus medicinas 0,56 5,82 93,46
4. Depósito del pigmento del envejecimiento
Comer sus alimentos 0,28 2,05 97,35
Vestirse o desvertirse solo 0,30 3,20 96,38 (lipofuscina) en las células nerviosas.
Subirescaleras 3,86 18,43 77,37 5. Depósito de amiloide en las células y vasos.
Bañarse o lavarse solo 0,40 3,82 95,67 6. Aparición de placas seniles y ovillos neuro-
Uso de servicio sanitario 0,39 2,96 96,42 fibrilares.
7. Reducción de las células nerviosas y el flujo
sanguíneo cerebral.
8. Velocidad de conducción del nervio más baja.
Envejecimiento individual
El envejecimiento se define como la serie de modifica- ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

ciones morfológicas, psicológicas, funcionales y bioquímicas
que origina el paso del tiempo sobre los seres vivos. Se carac- Visión
teriza por la pérdida progresiva de la capacidad de adapta-
ción y de la capacidad de reserva del organismo ante los
cambios. Es un proceso dinámico que se inicia en el momen- 1. La presbiopía es característica, y está dada por pérdida
to del nacimiento y se desarrolla a lo largo de nuestra vida. en la elasticidad del cristalino, cambios en el nervio
Envejecer no es lo mismo que enfermarse, en el camino óptico, corteza visual y mácula.
hacia el envejecimiento se van produciendo cambios en 2. Pupilas pequeñas por cambios involutivos en el mús-
los órganos y sistemas que tienen repercusión directa en la culodelesfínterpupilar.
valoración semiológica y fisiopatología, la actitud diagnós-
tica y las decisiones terapéuticas.
Audición
Consecuencias del envejecimiento

1. Hipoacusia en el 50 % causada por otosclerosis.
en el organismo humano 2. Se deterioran los sonidos de alta frecuencia, fundamen-
talmente por degeneración coclear.
1. Pérdida total de determinadas funciones -reproductora
en la mujer.
2. Cambios funcionales secundarios a estructurales -fun-
ción renal por pérdida de nefronas. SISTEMA CARDIOVASCULAR
3. Cambios funcionales sin alteración estructural demos-
trable.
4. Cambios secundarios por fracaso de los sistemas de 1. En la mayoría de los ancianos sanos la función cardio-
control. vascularglobalenreposo,esadecuadaparasatisfacerlas
5. Respuestas por exceso -secreción de ADH. necesidades del organismo en cuanto a presión y flujo.
6. Cambios en circunstancias no basales (presbicia). 2. La frecuencia cardíaca en reposo se mantiene inalterada.
3. El tamaño del corazón es fundamentalmente similar 2. Aproximadamente el 50 % del flujo sanguíneo renal
en los adultos jóvenes y ancianos, si bien el grosor de disminuye y, por tanto, el filtrado glomerular entre los
la pared cardíaca experimenta un aumento moderado 20 y los 90 años.
con la edad por aumento del tamaño de los miocitos. 3. La función tubular decrece y causa menor efecto de
4. Aunque la velocidad del llenado diastólico inicial está concentración en la orina. Esta función explica también
reducida, un incremento de la contribución auricular
la disminución de la reabsorción de glucosa, que causa
al llenado ventricular mantiene un volumen normal en
glucosuria y proteinuria sin mayor significado diagnós-
los ancianos.
5. Aunque la TA sistólica en reposo aumenta con la edad, el tico.
volumen telesistólico y la fracción de eyección son nor- 4. Declina la excreción diaria de creatinina y su aclara-
males, debido al aumento del grosor del ventrículo iz- miento.
quierdo.
6. La capacidad de trabajo físico disminuye al avanzar la Cuadro 4.2
edad, pero no está claro si puede atribuirse a una reduc-
ción en la reserva cardíaca. Capacidad pulmonar total
7. Parte del descenso del consumo máximo de O2 parece Capacidad residual funcional Aumenta
más relacionado con factores circulatorios periféricos Volumen de cierre
que centrales. Ejemplo: a una disminución de la masa Volumen residual
muscular.
8. Algunos individuos presentan dilatación cardíaca, lo
que aumenta el volumen sistólico en un grado sufi- Volumen espiratorio forzado en 1 s
ciente para contrarrestar el descenso que se produce Volumen meso espiratorio
con la edad en la frecuencia cardíaca durante el es- Capacidad vital
fuerzo; como consecuencia, pueden mantenerse Fuerza elástica muscular estática
elevados los niveles del gasto cardíaco durante el Respuesta la hipoxia Disminuye
ejercicio. Respuesta a la hipercapnia
9. Hay disminución de la capacidad de respuesta a la Capacidad de difusión del CO
Presión arterial de O2
modulación betaadrenérgica.
Presión arterial de CO2
SISTEMA RESPIRATORIO
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Y LOCOMOTOR
1. Apariencia mayor de los pulmones por pérdida de la

elasticidad y mayor rigidez. La variedad de cambios musculoesqueléticos que ocu-
2. Descenso en la actividad ciliar. rre con la edad se anuncian por: cifosis, aumento en la
3. Reducción de la capacidad de inspiración máxima. extensión de las articulaciones, flaccidez muscular y dis-
4. Pobre aireación en las bases. minución del peso corporal. La atrofia y disminución en
5. Mayor rigidez en los músculos torácicos. número de las fibras musculares se remplazan
6. Menor número de alvéolos y aumento en el tamaño. gradualmente por tejido fibroso. Toda la masa muscular
7. A los 90 años hay 50 % de incremento de la capacidad junto a la fuerza y los movimientos musculares disminuyen,
residual. los músculos de los brazos y las piernas pueden parecer
8. Debilitamiento en los músculos respiratorios. fláccidos y débiles. Se pueden presentar temblores
9. Hay una reducción del 15 % de la PO2 entre los 20 y los musculares y se piensa que están asociados a la
80 años. degeneración del sistema extrapiramidal.
10. En las vías aéreas extrapulmonares, hay aumento de la Los tendones se encogen y endurecen, y provocan
rigidezylaluzbronquial. la disminución de la elasticidad en las articulaciones;
también hay disminución de los reflejos en los miembros
Las modificaciones de algunos parámetros ventilatorios superiores, mientras que en las rodillas permanecen sin
en el envejecimiento aparecen en el cuadro 4.2 modificarse.
La masa y el mineral óseo se reducen. Hay una gra-
dual reabsorción de la superficie interior de los huesos
largos y una producción más lenta de tejido óseo nuevo
SISTEMA GENITOURINARIO
en la superficie exterior. Hay acortamiento de las vérte-
bras, deterioro de la superficie de los cartílagos en las
1. La masa renal disminuye con la edad, a expensas de articulaciones, y limitación de los movimientos y acti-
mayor pérdida de la corteza que la médula. vidades de las mismas.
La atrofia de los discos intervertebrales repercute en Todo esto provoca:

las articulaciones interapofisiarias y poco a poco se pro-
duce una verdadera artrosis; las apófisis espinosas se des- 1. La disminución de la funcionalidad.
plazan hacia arriba y dan a la línea media espinal una 2. La discapacidad.
apariencia huesosa, esto trae consigo cambios en la si- 3. La dependencia.
lueta de la persona y por la cifosis hay aumento del diá- 4.Lahospitalización.
metro anteroposterior del tórax, disminución del diáme- 5.Lainstitucionalización.
tro transverso, desplazamiento del plano frontal hacia ade- 6. La muerte.
lante y desplazamiento del centro de gravedad de la cica-
triz umbilical a la sínfisis del pubis. Por todo esto son necesarios varios tipos de abordajes
en la prevención del adulto mayor: prevención primaria, pre-
Existen muchos cambios asociados al paso del tiempo
vención secundaria y prevención terciaria.
y la mayoría son cambios involutivos que tienen una reper-
cusión indudable sobre la fisiología del organismo, pero su
principal efecto está en la capacidad de adaptación del in-
dividuo a las exigencias del medio. Todo esto hace que los
cambios no determinen una necesidad de patrones especia- Prevención primaria
les, para las pruebas de laboratorio o estudios funcionales,
a consecuencia de la edad avanzada y que se tenga en cuen- Consiste en evitar el deterioro patológico o la apari-
ta que la presencia de síntomas clínicos en el paciente vie- ción de enfermedad.
jo, debe ser vista como una enfermedad y no como simples Es viable cuando se conocen las causas -las determi-
cambios asociados al envejecimiento. nantes, los factores de riesgo, los indicadores de riesgo y
los procesos fisiológicos- del propio proceso de envejeci-
miento, y de ciertas formas de morbilidad y mortalidad pre-
maturas.
Prevención en el adulto mayor Los métodos más conocidos son:
1. Educación para la salud, pero con el enfoque partici-

Para lograr este objetivo sus acciones tanto asisten-
pativo, intergeneracional y estratégico que se enfoca
ciales, docentes e investigativas estarán dirigidas, funda-
mentalmente, a cambiar estilos de vida para tratar de lograr en este subcapítulo.
que las personas lleguen a la vejez con las óptimas capaci- 2. Inmunización.
dades funcionales posibles. 3. Quimioprofilaxis.
Sin embargo, conocemos que para que este proceso de
cambios se produzca, la persona o grupos sociales necesi- Ejemplos:
tan, además de las condiciones objetivas, los conocimien-
tos que induzcan a adquirir nuevas aptitudes ante la vida, y 1. Ajustada nutrición para garantizar los aportes necesa-
es el equipo multidisciplinario de atención geriátrica rios de los procesos metabólicos.
(EMAG) uno de los encargados de modificar los conceptos 2. Actividad física apropiada, para prevenir la disfunción
de envejecimiento y vejez que tiene la población, así como física.
la forma de abordar los problemas del anciano por los pro- 3. Adecuadas recreación y socialización del anciano, para
fesionales de la salud. prevenir la depresión y el aislamiento.
La vejez se concibe como un proceso involutivo irre-
versible, que opera con el paso del tiempo y se manifiesta
en diferentes aspectos funcionales, es una etapa del ciclo
vitaldelavida: laetapafinal.
La salud del anciano presenta un amplio espectro de
Prevención secundaria
situaciones posibles que van desde:
Es aquella que permite identificar una enfermedad es-
1. La aparición de nuevas enfermedades, tanto agudas tablecida en un período presintomático, para curarla en la
como crónicas. forma temprana o prevenir su progresión.
2. La morbilidad y comorbilidad generadas por enferme- Este es el nivel de prevención que se centra en el diag-
dades ya presentes y por las consecuencias de las en- nóstico precoz, la utilización de servicios de consulta y el
fermedades crónicas. rápido inicio del tratamiento al detectar una enfermedad,
3. Los accidentes. para evitar así que se manifieste.
En el anciano, las prevenciones primaria y secundaria biológico, psicológico y social, establecidas en edades más
incluyen la pesquisa de factores de riesgo, y la detección tempranas y en las que han interactuado la información
temprana de enfermedades y discapacidades. genética adquirida de sus progenitores, los errores acumu-
También es una realidad durante el envejecimiento y la lados en la vida, las enfermedades que ha impuesto el azar
vejez. y el estilo de vida desarrollado en la adultez, en relación
Ejemplos: con hábitos y costumbres nocivos. Por tanto, en una gran
proporción, la salud del anciano queda establecida en edades
1.Exámenes masivos: previas a los 60 años.
a) Citología de cuello uterino. Al arribar a la tercera edad, los individuos, en corres-
b) Mamografía. pondencia con su pasado, pueden «exhibir» una serie de
c) Sangre oculta en heces fecales. deficiencias e incapacidades que pueden limitar su desem-
2. Tratamiento de los factores de riesgo cardiovasculares. peño. Los adultos mayores que sufren tres enfermedades
Control de la hipercolesterolemia e hipertensión crónicas o más, observan que su bienestar depende menos
de los tratamientos que de las condiciones de vida. Tanto
para los propios ancianos como para su familia, el diagnós-
tico clínico tradicional, si no se complementa con la inclu-
Prevenciónterciaria sión de parámetros que evalúen el nivel de impacto en la
capacidad, para desempeñarse por sí mismos ante los pro-
Es en realidad una forma de prevención de enfermeda- blemas de salud que los afectan. Es por eso que la salud del
des, ya que constituye un intento por limitar el daño ocasio- anciano debe medirse en correspondencia con su funcio-
nado por la enfermedad ya manifiesta y disminuir sus efec- nabilidad.
tos, es decir, es el nivel de la medicina preventiva que se Las mediciones del estado funcional evalúan el funcio-
ocupa de la rehabilitación de un paciente al estado de mayor namiento de las personas con respecto al desempeño en las
funcionalidad, con un mínimo de riesgo de recurrencia de actividades de la vida diaria y el grado de dependencia que
una enfermedad física y mental. puedan tener, y constituyen un indicador resumen del esta-
Está dirigida a reducir o eliminar las deficiencias, do de salud del individuo.
discapacidades y minusvalía. Evaluar clínicamente a un paciente anciano difiere, en
Los esfuerzos en la prevención terciaria en el adulto su esencia, de los procederes aplicados a sujetos más jó-
mayor están dirigidos al mantenimiento de la autonomía y venes y exige más concentración, tolerancia y calma. La
de la calidad de vida; su acción consiste en la evaluación de vivienda del anciano y el consultorio del médico y enfer-
los fallos físicos y cognoscitivos, del impacto del medio mera de familia son los primeros niveles de atención
ambiente y las capacidades de las familias, así como de los geriátrica en la comunidad, ya que, por su permanencia en
servicios sociales de la comunidad, para compensar las ca-
la comunidad, este equipo es capaz de abordar los aspec-
rencias.
tos de salud de las personas de la tercera edad, lograr su
Generalmente se considera que la rehabilitación es el
vigilancia continua ambulatoria e, incluso, el ingreso domi-
componente de la prevención terciaria que se centra en la
reducción o eliminación de una discapacidad. ciliario. Permite, además, mantener al anciano el mayor tiem-
Ejemplos: po posible en su comunidad, para garantizar su bienestar y
seguridad.
1. Suministro de un audífono para compensar una defi-
ciencia auditiva, operación de cataratas. Estas son me-
didas de prevención terciaria, pero no ejemplos de reha-
bilitación. Examen periódico de salud. ¿Qué,
2. Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson, del acci-
dente vascular encefálico y del infarto del miocardio, por qué y para qué?
entreotros.
La prevención de las mayores condiciones crónicas en La herramienta que tiene el médico de familia para
los ancianos aparece en el cuadro 4.3. iniciar el proceso de evaluación de las personas mayores
es el examen periódico de salud (EPS). En ningún grupo
de edades, tal vez con excepción de los lactantes, es tan
importante este proceder. Los resultados que en términos
Evaluación de la salud en el anciano de salud se pueden derivar de este, no solo benefician a
los ancianos sino también a los que de una manera u otra
Medir salud en el paciente anciano resulta complejo, les brindan atención y, en general, a toda la sociedad.
pues es medir la resultante de diversas variables de carácter Para la medicina familiar cubana, no es nuevo que se
realice un examen periódico al adulto mayor. El Progra- permite obtener todos los elementos biológicos, psicológi-
ma de Atención Integral a la Familia recomienda que cos y socioeconómicos, y, sobre todo, funcionales que con-
estas personas deben ser dispensarizadas y evaluadas. forman el cuadro integral de salud del adulto mayor como
El equipo del médico y la enfermera de familia debe individuo y grupo poblacional.
evaluar, como mínimo, anualmente a sus ancianos, tenien- Dado que las personas de edad avanzada pueden te-
do en cuenta sus aspectos sociales, psicológicos y ner manifestaciones atípicas de las enfermedades y pue-
biomédicos; esta evaluación multidimensional de la salud den ser interpretadas erróneamente como «achaques pro-
pios de la vejez», tales como pérdidas de la memoria, vi-
del senescente permite no solo conocer el estado base de
sión o audición, el médico de familia debe buscar estos
la misma, sino valorar precozmente cualquier cambio que
trastornos activa y periódicamente. Muchos de estos tras-
en ella se produzca.
tornos se expresan muy temprano como pérdida de las
El médico de familia realiza el EPS para buscar de forma funciones, expresadas en limitaciones para realizar sus
activa y precoz los problemas que aquejan a las personas de actividades cotidianas. Los aspectos funcionales que de-
edad avanzada, en correspondencia con el establecimiento ben ser evaluados en estas personas, han sido recogidos
de un plan de acción que modifique estos, ya sea con medi- en un instrumento que debe ser aplicado por el médico de
das de promoción, prevenciones primaria, secundaria o ter- familia: la escala geriátrica de evaluación funcional
ciaria, o con otras formas de intervención. Esta evaluación (EGEF), la cual forma parte del EPS (cuadro 4.4) .
Cuadro 4.3
Condición Prevención Prevención Prevención

primaria secundaria terciaria Medidas preventivas
Artritis Efectiva Ambigua Efectiva Abolir el peso en las articulaciones, actividad físi-
ca moderadas tratamiento temprano de la artritis
reumatoidea y rehabilitación de las discapacidades
Problemas
dentales Efectiva Efectiva Efectiva Higiene bucal, profilaxis dental, examen periódico
de la cavidad bucal y prótesis dental
Hipertensión Muy efectiva Ambigua Efectiva Actividad física moderada, disminuir la ingesta de
sal, dieta rica en potasio, calcio y magnesio
Enfermedades Efectiva Efectiva Efectiva Control de los factores de riesgo, abandono de los
cardiovasculares hábitos de fumar, control de la hipertensión, con-
trol de la hipercolesterolemia, baja dosis de ácido
acetil salicílico, terapia de remplazamiento de estró-
genos y rehabilitación
Problemas
visuales Ambigua Efectiva Efectiva Abolirexcesodeluzultravioleta,refracción,cirugía
decataratas
Osteoporosis Muy efectiva Ambigua Efectiva Consumo de calcio y vitamina D, ejercicios físicos
moderados, evitar la ooforectomía temprana y tera-
pia de remplazo de estrógenos
Problemas Efectiva Efectiva Efectiva Abolir el exceso de ruido, audiometría y prótesis

audutivos auditivas
Depresión Ambigua Efectiva Efectiva Evaluación y tratamiento
Enfermedad Efectiva Ambigua Efectiva Control de los factores de riesgo, fumar, hiperten-
cerebrovascular sión e hipercolesterolemia, bajas dosis de ASA,
terapia de remplazo de estrógenos, ejercicios físi-
cos moderados y rehabilitación
Dependencia Efectiva Ambigua Muy efectiva Ejercicios de otras actividades, evaluación y trata-
funcional mientoespecíofico, y rehabilitación
Cuadro 4.4
Escala geriátrica de evaluación funciona (EGEF)
Instruciones: defina el item por la respuesta del paciente; si este no cooperara, utilize la opinión del cuidador responsable. Ante la duda entre
item,marqueelinferior.
I.Continencia 5. Perfectamente continente

4.Ha perdido ocasionalmente el control de la micción
3. Incontinencia urinaria, con limitaciones en su vida cotidiana
2. Incontinencia urinaria que le impide realizar su vida cotidiana
1. Doble incontinencia (urinaria y fecal) con pérdida de autonomía
II. Movilidad 5. Se moviliza sin limitaciones tanto fuera como dentro del hogar
4. Alguna limitación en la movilidad, en particular con transporte público
3. Dificultades de movilidad que limitan satisfacer su vida cotidiana
2. Depende para movilizarse de la ayuda de otra persona
1. Se encuentra totalmente confinado a la cama o el sillón
III.Equilibrio 5.Norefieretrastornodelequilibrio
4. Refiere trastornos del equilibrio, pero no afectan su vida cotidiana
3. Trastornos del equilibrio, con caídas y limitación de la autonomía
2. Trastornos del equilibrio lo hacen dependiente de su vida cotidiana
1. La falta de equilibrio lo mantienen totalmente incapacitado
IV. Visión 5. Tiene visión normal, aunque para ello use lentes
4. Refiere dificultad para ver, pero esto no lo limita en su vida cotidiana
3. Dificultad para ver que limita sus actividades cotidianas
2. Problemas de la visión, que lo obligan a depender de otra persona
1. Ciego o totalmente incapacitado por la falta de visión
V. Audición 5. Tiene audición normal, aunque para ello use prótesis auditiva
4. Refiere dificultad para oir, pero esto no limita su vida cotidiana
3. Dificultad para oír, con algunas limitaciones en la comunicación
2. Severos problemas de audición, que limitan su comunicación
1. Sordo o aislado por la falta de audición
VI. Uso de medicamentos 5. No toma medicamentos, no contar suplementos vitamínicos

4. Usa menos de 3 de forma habitual
3. Usa de 3 a 5 por más de un mes o indicados por varios médicos
2. Usa más de 6 medicamentos
1. Se automedica o no lleva control de los medicamentos que toma
VII. Sueño 5. No refiere trastornos del sueño

4. Trastornos ocasionales del sueño, pero no tiene necesidad de somníferos
3. Debe usar somníferos para lograr el sueño que lo satisfaga
2. Pese al uso de psicofármacos, mantiene trastornos del sueño
1. Trastornos severos del sueño que le impiden realizar su vida diaria
VIII. Estado emocional 5. Se mantiene usualmente con buen estado de ánimo

4. Trastornos emocionales ocasionales que supera sin ayuda
3. Trastornos emocionales lo obligan al uso de psicofármacos
2. Mantiene limitación por trastornos emocionales, aun con tratamiento
1. Los trastornos emocionales lo incapacitan. Intento o idea suicida
IX. Memoria 5. Buena memoria. Niega trastornos de la misma

4. Refiere problemas de memoria, pero no limitan sus actividades diarias
3. Trastornos evidentes de memoria, que limitan actividades de su vida
2. Trastornos de memoria lo hace dependiente parte del tiempo
1. La pérdida de memoria lo mantiene totalmente incapaz y dependiente
X. Situación familiar 5. Cuenta con el apoyo familiar que demandan sus necesidades
4. Existe apoyo familiar, pero tiene limitaciones en alguna ocasión
3. El apoyo familiar está restringido a situaciones de crisis
2. El apoyo familiar es escaso e inseguro, incluso en crisis
1. Ausencia o abandono familiar total
XI. Situación social 5. Buena relación social. Apoyo total por vecinos y/o amigos
4. Buena relación social. Tiene apoyo limitado de vecinos o amigos
3. Relación social limitada. Apoyo se limita a crisis
2. Relación social limitada. Ausencia de apoyo de vecinos y/o amigos
1. Ausencia de relaciones sociales y de apoyo por vecinos o amigos
XII. Situación económica 5. Niega problemas económicos

4. Sus ingresos cubren sus necesidades básicas, pero no otras
3. Tiene ocasionalmente dificultad para cubrir necesidades básicas
2. Tiene habitualmente dificultad para cubrir necesidades básicas
1. Depende económicamente de la asistencia social
Estado funcional global 5. Es independiente, activo y está satisfecho con la vida que lleva
4. Independiente, alguna limitación funcional para sentirse satisfecho
3. Tiene limitaciones en su vida diaria, lo que exige la ayuda de otros
2. Depende en su vida diaria de los cuidados de otra persona
1. Está totalmente incapacitado, exige cuidados constantes
Los pacientes que encuentran mayor beneficio en los 10. Alteraciones del estado funcional global menor que
cuidados geriátricos son aquellos que resultan frágiles. Esto 4 según EGEF.
implica que tengan un aumento de la susceptibilidad a los
estados adversos de salud, aumento de las demandas de Cuando se hace mención de «alteraciones», se refiere a
cuidado de salud para mantener el funcionamiento físico y que el item correspondiente en la EGEF se encuentra en 3 o
mental o aquellos con alto riesgo de ser institucionalizados. menos.
Los criterios de remisión para el equipo multidis- Una vez realizado el EPS y detectados los pacientes
ciplinario de atención gerontológica (anciano frágil) apa- que tengan criterios de fragilidad o aquellos que por la
recen a continuación: complejidad y magnitud de sus problemas biomédicos,
psicológicos y sociales necesiten una evaluación más
1. Doble incontinencia. especializada para mantenerse en el medio familiar o co-
2. Alteraciones de la movilidad y el equilibrio menor que munitario y deban recibir un manejo más complejo, el mé-
4 según EGEF. dico de familia cuenta con un segundo escalón de apoyo en
la atención comunitaria: el equipo multidisciplinario de
3. Polifarmacia (uso de menos de 3 medicamentos).
4. Alteración de todos los items de la EGEF en 4 o menos. atención gerontológica (EMAG).
5. APP de síndrome demencial con: A continuación se brindan algunas recomendaciones
a) Alteraciones del estado emocional. prácticas que pueden ser útiles en esta pesquisa de salud.
b)Alteraciones del sueño. Además de los datos de la EGEF, en el EPS se incluyen
c) Alteraciones de la movilidad. otros aspectos que han de tomarse en cuenta en la evalua-
d) Alteraciones del uso de medicamentos. ción. Para fines didácticos los hemos dividido en:
e) Deficiente apoyo familiar.
f) Deficiente apoyo social. 1. Datos generales. En cada examen, es necesario
g) Mala situación económica. reevaluar algunos datos generales que pueden tener
6. Cualquier combinación de los problemas sociales (si- gran repercusión en el estado de salud de la persona
tuación familiar, social y económica) menor que 4 se- mayor. Aunque la edad no es por sí sola determinante
gún EGEF. de ninguna enfermedad, es indudable que puede sig-
7. Anciano solo con alguna alteración de la EGEF. nificar un factor de riesgo para algunas entidades clíni-
8. Anciano mayor de 80 años con alguna alteración de la cas y para la limitación funcional.
EGEF. Se ha planteado que la incapacidad funcional puede
9. Alteración de la memoria menor que 4 según EGEF. duplicarse por encima de los 60 años y triplicarse
después de los 80. El equipo de salud familiar debe gica -en mujeres y hombres respectivamente-; altera-
estar preparado para reconocer que este riesgo aumen- ciones de la cavidad bucal; lesiones premalignas de
ta ostensiblemente cuando se asocia a otras situacio- piel y malnutrición. Además de lo anteriormente seña-
nes desfavorables, como trastornos en la convivencia, lado, el examen físico también debe estar dirigido a la
viudez y características inadecuadas de la vivienda, búsqueda de los elementos que nos permitan evaluar
entre otros. Algún cambio en los dos primeros casos, el estado de las enfermedades -fundamentalmente cró-
puede poner en riesgo la independencia del adulto nicas no transmisibles- que padezcan las personas exa-
mayor: la pérdida del cónyuge es un evento vital, so- minadas.
bre todo a esta edad, y la recuperación puede ser lenta 4. Exámenes complementarios. Los objetivos de la reali-
y difícil; si a esto se suma que el adulto mayor puede zación de pruebas complementarias son, en el marco
quedar solo, significa un incremento aún mayor de los de un examen periódico de salud: confirmar o recha-
riesgos que tiene esta persona. Una persona mayor sola, zar una sospecha clínica, determinar una posible causa
si es independiente, puede vivir sola sin dificultad; sin y evaluar el estado de una dolencia. Por ello, sería re-
embargo, el incremento que existe con la edad de limi- comendable conocer el estado de los lípidos sanguí-
taciones funcionales, hace recomendable una vigilan- neos, cada 5 años, en personas que no padezcan de
cia más estrecha de estas personas, para evitar una po- dislipoproteinemia; realizar sangre oculta en heces
sible pérdida de la autonomía. Por último, la vivienda fecales, electrocardiograma y glicemia, solamente a los
que tradicionalmente fue habitada por el paciente pue- individuos en riesgo de padecer cáncer de colon, car-
de convertirse, con el envejecimiento de este, en un diopatía isquémica y diabetes mellitus respectivamen-
riesgo para su funcionabilidad. te, así como una determinación de la cifra de hemoglo-
2. Antecedentes patológicos personales. Como indica la bina, todos con una periodicidad anual.
lógica, la persona mayor puede tener una mayor canti-
dad de antecedentes patológicos personales que de-
ben tomarse en cuenta al establecer los posibles ries-
gos que pueda tener dicha persona. Por ello, es impor- Fármacos en la tercera edad
tante interrogar sobre aspectos tales como HTA,
hipotensión ortostática, dislipoproteinemia, diabetes
Está bien comprobado cómo la biodisponibilidad de
mellitus, hábito de fumar, obesidad y enfermedad
un fármaco cualquiera se afecta en función de la edad, pues
inflamatoria o pólipos intestinales, por solo mencionar
algunos de los que constituyen importantes factores esta influye sobre su acción, así como sobre el bienestar y la
de riesgo para padecer alguna de las primeras causas de calidad de vida de la persona medicada.
morbilidad y mortalidad entre las personas de la tercera
edad: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebro-
vascular y cáncer.
Por otro lado, también se deben tener en cuenta que las Farmacocinética
personas de edad avanzada son más propensas a pade-
cer otras situaciones que, si bien no son enfermedades
La forma como se dispone el medicamento en el orga-
desde el punto de vista tradicional, no por ello dejan de
nismo, su tiempo de acción, modificación y excreción se
constituir problemas de salud. Ejemplo de ello son las
caídas y la inmovilidad. Por ello, es importante indagar conoce como la farmacocinética del mismo, y está determi-
sobre la existencia de enfermedad cerebrovascular, en- nada por la forma de absorción, distribución, metabolismo y
fermedades articulares o trastornos ortopédicos que excreción, parámetros todos afectados en mayor o menor
dificulten la marcha, así como por la existencia de enfer- medida en el anciano.
medad de Parkinson, demencias o alcoholismo.
3. Examen físico. El examen físico en un EPS está dirigi-
do a buscar activamente signos de enfermedades o pro-
ABSORCIÓN
blemas de salud que, al ser detectados tempranamente,
permitan realizar prevención de las complicaciones o
de la discapacidad a que pudieran conducir. En el caso La absorción de la mayor parte de los medicamentos
del examen físico en el marco del EPS de estas perso- que consume el anciano se realiza por el tubo digestivo,
nas, se deben buscar los signos de afecciones que pre- donde se registran cambios que afectan desde el paso del
sentan una elevada prevalencia o fuerte tendencia a la fármaco a través de él por cambios del peristaltismo y la
discapacidad y que su detección temprana pueda inci- función esfinteriana, hasta la reducción del número y capaci-
dir en la evolución posterior de dicho problema de dad de las células mucosas encargadas de la secreción nece-
salud. De esta manera, el examen físico debe estar en- saria y la propia función de absorción. Al mismo tiempo, con
caminado a la detección de soplos carotídeos; cifras el envejecimiento disminuye el nivel de la secreción
tensionales elevadas; bocio, mama o próstata patoló- enzimática necesaria para una función digestiva adecuada.
Es lógico que la declinación de la relación entre los no. Al disminuir el catabolismo general con la vejez, dismi-
órganos y sistemas afecte todas las funciones y no es una nuye a su vez el proceso de biotransformación hepática, lo
excepción la de absorción; esto está ejemplificado por el que influirá en el nivel del producto que llega a los sitios
hecho de presentarse en el envejecimiento una menor acti- efectores sin modificación.
vidad cardíaca y una disminución consecuente del flujo El hígado disminuye su volumen con el paso de los
esplácnico, con vistas a no afectar otras áreas de riego vita- años; además, hay aumento de su consistencia y evidentes
les, con una menor posibilidad de absorción de diferentes alteraciones nucleares de los hepatocitos, donde también se
fármacos. observan una mayor vacuolización, disgregación de las cé-
lulas, aumento de la grasa y disminución de las partículas de
glucógeno. Existen, al mismo tiempo, cambios funcionales
del tejido hepático como son la disminución de la produc-
DISTRIBUCIÓN ción de albúmina y la reducción de la actividad enzimática
responsable de la transformación de las sustancias que lle-
gan al hígado, aun sin existir evidencias manifiestas de insu-
La distribución de los medicamentos en el organismo es
ficienciahepática.
un proceso mal conocido, al existir múltiples factores que la
Sin embargo, para algunos autores, no hay datos que
determinan, como son: la capacidad de captación de los
hagan pensar en la presencia de un deterioro clínicamente
fármacos por los tejidos, lo que a su vez depende de la masa
importante del metabolismo hepático de los fármacos en el
de estos últimos; la perfusión sanguínea; la permeabilidad de
anciano, pero sí existen otros factores que influyen sobre
las membranas; el pH del medio y la posibilidad que tenga el
los procesos metabólicos hepáticos, como son: el hábito de
medicamento para transportarse con la proteína del plasma.
fumar, las costumbres dietéticas, las enfermedades asocia-
Durante el envejecimiento normal, la proporción entre
das y la posible interacción medicamentosa, pero existen
la masa muscular y la grasa se vería modificada a favor de la
grandes variaciones individuales.
segunda, lo que condicionaría la creación de un reservorio
para aquellos medicamentos liposolubles, mientras que, al
mismo tiempo, disminuye el volumen de agua corporal, y
esto afecta el volumen de distribución de un medicamento
ELIMINACIÓN
hidrosoluble con el aumento consecuente de la concentra-
ción del mismo, al no modificarse la dosis.
El medicamento, normalmente, circula unido a las proteí- El deterioro de la función renal en relación con la edad
nas del plasma, como son: la alfa-1-glicoproteína, la albúmina es un hecho demostrado. Existe una reducción del filtrado
ylaslipoproteínas,ylafracciónlibreonounidaalaproteína glomerular en relación directa con el aumento de la edad,
eslafracciónactiva,porloqueunadisminucióndelasproteí- sobre todo al superarse los 65 años de vida. Se registra,
nas plasmáticas por cualquier causa, puede ocasionar una además, una disminución del flujo renal total, que declina
elevación en la concentración de los fármacos activos, y en- 10 % por cada década de vida luego de los 40 años de edad,
tonces el volumen de distribución es proporcional a la frac- situación esta importante al considerar los niveles de fár-
ción libre. En el anciano se establecen diversas situaciones maco en sangre, cuya vía de eliminación sea la renal.
que explican un aumento de la fracción libre activa de cual- Es importante tener en cuenta la función renal y la
quier fármaco, como son: presencia de anemia, enfermedades evaluación del filtrado glomerular, para la dosificación de
caquectizantes u otra enfermedad crónica que implique una los medicamentos; hoy ya existen tablas con dosis especí-
disminución de la proteína circulante, así como la utilización ficas para ancianos y se utilizan de acuerdo con la ecua-
de varios fármacos, al establecerse un mecanismo competiti- ción de Cockroft:
vo por el sitio de unión con la proteína del plasma.
(140 - edad) x kg
= FGE en mL/min
0,82 x creatinina plasmática (mol/L)
BIOTRANSFORMACIÓN
o
72 x creatinina plasmática (mg %)
El aclaramiento sistemático de un medicamento es la
medida de su eliminación y puede ser expresado como el En las mujeres, se debe multiplicar el resultado por 0,85
volumen aclarado del fármaco por la unidad de tiempo. La al tener menor masa corporal.
eliminación de un medicamento del organismo se realiza por La declinación de la función renal tiene una importante
el mecanismo de la biotransformación o proceso metabólico implicación en las dosis terapéuticas de ciertos medicamen-
y por la excreción. tos, y existe una considerable variación entre los pacientes
La biotransformación se realiza en el hígado, donde se en cuanto a la presencia de deterioro renal o no, por lo que
producen metabolitos activos de los fármacos originales o la individualización de las dosis es esencial.
Farmacodinámica ENFERMEDADES ASOCIADAS
Las enfermedades asociadas pudieran afectar la

SENSIBILIDAD A LOS FÁRMACOS
farmacodinamia adecuada a través de trastornos farmaco-
cinéticos que acarrean, y este es el caso de la presencia de
La sensibilidad a las drogas pudiera estar incrementada insuficiencia de función de algún órgano, así como de ane-
para ciertos fármacos con la edad, como es el caso de los mia,malnutriciónydetrastornosdelequilibrio hidromineral,
medicamentos psicotrópicos, y una dosis habitual de nitra- que provocan cambios considerables en las funciones fisio-
zepam o diazepam puede deteriorar la función psicomotora lógicas que modifican de forma importante la acción de las
en un paciente anciano. Por otra parte, se ha demostrado drogas en este grupo de edad.
que existe un aumento con la edad del requerimiento de la Seríaútilparaelmédicodefamiliaseguirlassiguientesre-
dosis de isoprenalina, capaz de acelerar la frecuencia cardía- glas,alprescribiralgúnfármacoalpacientedeedadavanzada:
ca; es mayor la cantidad de propranolol necesaria, a su vez,
para bloquearla, por lo que se sugiere que el número y/o la 1. Evaluar el uso de un medicamento como totalmente
afinidad por los receptores beta en el viejo estarían dismi- imprescindible.
nuidos. 2. Tratar solo aquellas manifestaciones médicas que cons-
tituyan un problema para el paciente.
3. Evitar las combinaciones de medicamentos con ac-
ciónsimilar.
DETERIORO DE LA HOMEOSTASIS 4. No utilizar aquellos fármacos con una acción no com-
probada o una eficiencia dudosa.
La reducción en la eficiencia de los mecanismos

hemostáticos parece ser una parte integral del proceso de
envejecimiento, lo cual da como resultado que el anciano Grandes problemas geriátricos
es menos capaz de compensar los efectos adversos de
muchas drogas.
Como un resultado del deterioro de la función de los Caídas
barorreceptores, la hipotensión postural inducida por
fármacos es particularmente frecuente entre las personas Los cambios fisiológicos con la edad, que favorecen
viejas. Los medicamentos hipotensores son, en muchas oca- las caídas, son los siguientes:
siones, perjudiciales, como es el caso de la guanetidina, cuyo
uso no debe prolongarse en el anciano. Los diuréticos 1. Cambios en la visión:
tiazídicos también acarrean riesgos al provocar hipotensión a) Disminución de la capacidad de acomodación.
postural, así como algunos agentes psicotrópicos como las b) Disminución de la agudeza visual.
fenotiacinas, los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores c) Disminución de la visión periférica.
de la monoaminooxidasa y los antihistamínicos. d) Disminución de la adaptación a la oscuridad.
e) Alteraciones de la sensibilidad de contraste.
El anciano presenta una marcada reducción en su habi-
2. Cambios en la audición:
lidad para la termorregulación, por lo que la hipotermia pro- a) Trastorno en la discriminación del lenguaje.
vocada por los medicamentos y el resultado de un efecto b) Aumento del umbral de caída del tono puro -espe-
farmacológico directo o indirecto por la inmovilización que cialmente sonido de alta frecuencia.
pudiera acarrear, es un problema particularmente asociado c) Disminución de la excitabilidad vestibular
a la vejez. Las fenotiacinas se incluyen dentro del grupo de periférica.
drogas que condicionan esta situación junto a los barbitúri- 3. Cambios neurológicos:
cos, benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos y analgé- a) Disminución del tiempo de reacción.
sicos. b) Disminución del reconocimiento sensorial.
Las caídas por el deterioro en el mantenimiento del equi- c) Aumento de la marcha oscilante.
d)Trastornodelosreflejosdeenderezamientodelcuerpo.
librio postural es frecuente en el anciano, y están incremen-
tadas por la acción de múltiples fármacos que deterioran di-
cha regulación.
Los medicamentos pueden influir, además, en la regula-
PREVALENCIA Y REPERCUSIÓN
ción de otros mecanismos homeostáticos, como son la tem-
peratura, el nivel de azúcar en sangre y el control neurológico
esfinteriano, y no puede contrarrestarse su efecto depresor La magnitud exacta del problema no se conoce, pues
por fallos en el resto de los mecanismos compensadores. hay gran nivel de subregistro.
El 30 % de las personas mayores de 65 años y hasta el riesgo, podemos presuponer cuáles son los clínicamente
50 % de los mayores de 80, que viven en la comunidad, se más importantes. Estos pueden agruparse en: factores que
caen al menos una vez al año, y con frecuencia, en la mitad dependen del individuo (intrínsecos) y factores asociados
de estas personas las caídas se presentan repetidamente. almedio(extrínsecos).
Las caídas son causa de muerte para más del 30 % de
los ancianos que viven en la comunidad y que reportan, al
menos, una al año. El porcentaje se eleva en ancianos hos-
pitalizados o residentes en instituciones. Factores de riesgo intrínsecos
Las fracturas son la consecuencia más grave, su inci-
dencia aumenta con la edad y es más alta en mujeres. El 1 %
En el mundo, han sido propuestos y validados múlti-
de las caídas produce una fractura de cadera, el 5 % otras
ples instrumentos que ayudan a los proveedores primarios
fracturas mientras otro 5 % presenta lesión hística grave.
de salud a identificar este riesgo. El envejecimiento produ-
El 50 % o más de los ancianos que se caen, admiten
ce cambios que hacen más susceptible a la persona mayor;
vivir con este temor y a una cuarta parte, el miedo los ha
además, lo que es aún más importante, aparecen muchas
hecho dependientes para bañarse y vestirse. Los familia-
condiciones patológicas que alteran, con frecuencia, el
res, a menudo, reaccionan con ansiedad y toman actitudes
equilibrio y la marcha de esta. El examen periódico de
excesivas.
salud recomendado a las personas mayores debe hacer
Los accidentes son la sexta causa de muerte para las
hincapié en estos aspectos, e incluye la evaluación siste-
personas de 60 años o más en Cuba, y las caídas son el
mática del equilibrio y la movilidad. Cualquier cambio en
motivo más común. De todas las muertes por caídas, más del
estos acápites puede advertir al equipo primario de salud
70 % ocurren en personas de edad avanzada.
sobre el riesgo. En caso de duda, le proponemos que
El costo de los daños relacionados con las caídas
utilice la escala para evaluación del equilibrio y la marcha
entre los ancianos se calcula en los Estados Unidos, en
de Tinetti (cuadro 4.6); esta, aunque un poco más comple-
más de 7 000 000 000 de dólares al año.
ja que los items respectivos de la EGEF, tiene un mayor
índice de especificidad para evaluar el riesgo intrínseco de
caídas.
ETIOLOGÍA
Las principales causas de caídas en el anciano se resu- Factores de riesgo extrínsecos

men en el cuadro 4.5.
Muchas de las caídas se deben a factores multiambien-
tales o extrínsecos, casi siempre en el hogar, que es donde
con más frecuencia ocurren las caídas. El equipo de medi-
DIAGNÓSTICO
cina familiar es un conocedor de la salud ambiental que
rodea a la familia, pero debe, no obstante, insistir en eva-
El médico de familia tiene ventajas sobre otros espe- luar la seguridad del medio que rodea al adulto mayor y
cialistas al momento de evaluar el problema, y estas se muy especialmente al que presenta otros factores de ries-
acrecentan si este cuenta con los conocimientos adecuados go. El cuadro 4,7 recoge una encuesta que sistematiza la
sobre las peculiaridades fisiológicas y clínicas del paciente detección de riesgos en el hogar. Su sencillez permite que
mayor, y cuenta con una metodología de evaluación conse- pueda ser utilizada por parte del anciano o la familia, como
cuente. La evaluación de las caídas tiene dos tipos de per- autoevaluación de estas condiciones.
sonas: el individuo que aún no se ha caído, pero que tiene
predisposición a hacerlo, y el paciente que se ha caído.
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA CAÍDA
EVALUACIÓN PARA LA PREVENCIÓN

La accesibilidad más fácil del profesional de salud a
la comunidad y su conocimiento del estado basal del pa-
La búsqueda y detección precoz de los factores ciente permiten la identificación precoz de la «caída
involucrados en el riesgo de caer es el primer paso para complicada», al garantizar las medidas adecuadas para
lograr un programa de prevención de un problema mayor en evitar nuevas complicaciones y sufrimientos innecesa-
geriatría. Aunque todavía está por definirse con exactitud rios al paciente. El cuadro 4.8 resume las principales
cuáles son estos factores y en qué magnitud determinan el consecuencias de las caídas.
Cuadro 4.5
Factores intrínsecos Factores extrínsecos
Cambios asociados al envejecimiento Factores medio ambientales

Disminución de la agudeza visual Característicasdelsuelo
Disminución de la acomodación Resbaladizo, abrillantado o encerado
Disminución del reconocimiento sensorial Alfombras gruesas no fijas
Disminución del tiempo de reacción Iluminación
Marcha oscilante Excesiva o inadecuada
Trastornos reflejos de enderezamiento del cuerpo Escaleras
Ausencia de pasamanos
Enfermedades
Neurológicas Iluminación insuficiente
AVE, ATI Peldaños demasiado altos o desgastados
Enfermedad de Parkinson Cuarto de baño
Mielopatías Ducha o bañera resbaladiza
Insuficienciavertebrobasilar Ausencia de agarraderas
Hipersensibilidad del seno carotídeo Retrete muy alto
Neuropatía Dormitorio
Demencias Cama muy alta
Distancia excesiva entre la cama y el baño
Cardiovasculares Otras
IMA Sillasdealturaincorrecta
Hipotensión Ausencia de brazos en las sillas
Arritmias
Estantes demasiado altos
Musculoesqueléticas
Artritis Factores sociales
Miositis Calles o aceras en mal estado
Deformidades óseas Demasiada altura del contén de la acera
Alumbrado público deficiente
Psiquiátricas Transporte público poco accesible para la persona adulta
Depresión mayor
Ansiedad Institucionalización
Estado confusional Desplazamiento excesivo
Otras
Síncope
Anemia
Deshidratación
Hipoglicemia
Infecciones agudas
Medicamentos
Polifarmacia
Diuréticos
Antihipertensivos
Hipnóticos o sedantes
Cuadro 4.6
Equilibrio
Instrucciones: siente al sujeto en una silla dura sin brazos. Haga las maniobras siguientes:
1. Equilibrio sentado Serecuestaoresbaladelasilla =0 ______

Estable y seguro =1
2. Se levanta Incapaz sin ayuda =0

Capaz, pero usa los brazos para ayudarse =1 ______
Capaz sin usar los brazos =2
3. Intentalevantarse Incapaz sin ayuda =0

Capaz, pero requiere más de un intento =1 ______
Capaz con un solo intento =2
4. Equilibrio inmediato Inestable: vacila, mueve los pies o balanceo marcado del cuerpo de pie =0
(primeros 5 s) Estable, pero usa bastón o andador, o se agarra de otros objetos en busca de apoyo =1 ______
Estable sin andador ni otro apoyo =2
5. Equilibrio de pie Inestable =0

Estable, pero con posición abierta de los pies: talones separados más de 4 pulgadas
o usa bastón, andador u otro apoyo =1 ______
Estable, con talones cerrados sin apoyo =2
6. Tocado: el sujeto
de pie con los pies
lo más cerrados posibles, Comienza a caer =0
se le empuja levemente Vacila, se agarrra, pero se mantiene =1 ______
por el esternón 3 veces, Estable =2
con la palma de la mano
7. Ojos cerrados: Inestable =0 ______

igual posición que en 6 Estable =1
8. Giro de 360o Pasos discontinuos =0 ______

Pasos continuos =1
Inestable =0 ______
Estable =1
9. Sentándose Inseguro, juzga mal la distancia y se cae en la silla =0

Usa las manos en movimiento uniforme o no = 1 ______
Seguro, movimiento uniforme =2
Equilibrio score ____/ 16
Marcha
Instrucciones: el sujeto se para con el examinador, camina por el pasilllo o habitación, primero a su paso usual, de vuelta a un paso rápido
pero seguro -debe usar su ayuda habitual para caminar: bastón o andador
10. Inicio de la marcha Cualquier vacilación o múltiples intentos por empezar =0 ______
(inmediatamente después Sinvacilación =1
de que se le dice «anda»)
11. Longitud y altura del paso Balanceo del pie derecho:

No sobrepasa la posición del pie izquierdo con el paso =0 ______
Sobrepasa la posición del pie izquierdo =1
El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso =0 ______
El pie derecho se levanta completamente del suelo =1
Balanceo del pie izquierdo:
No sobrepasa la posición del pie derecho con el paso =0 ______
Sobrepasa la posición del pie derecho =1
El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso =0 ______
El pie izquierdo se levanta completamente del suelo =1
12. Simetría del paso Longitud del paso derecho e izquierdo desigual (cálculo) =0 ______
Pasos derecho e izquierdo parecen iguales =1
Marcha
13. Continuidad de los pasos Interrupción o discontinuidad entre los pasos = 0 ______
Los pasos parecen continuos =1
14. Pasos (calculado en relación Desviación marcada =0

con las losas del piso, Desviación benigna o moderada,
12 pulgadas de diámetro; o usa ayuda para caminar = 1 ______
observe la excursión En línea recta, sin ayuda para caminar = 2 ______
de un pie durante alrededor
de 10 pies de recorrido)
15. Tronco Marcado balanceo o usa ayuda para caminar =0

Sin balanceo, pero flexiona las rodillas o la espalda,
o abre los brazos mientras camina = 1 ______
Sin balanceo, sin flexión, no usa los brazos ni ayuda para caminar =2
16. Posición de los pies Talones separados = 0 ______

al caminar Los talones casi se tocan mientras caminan =1
Puntuación de la marcha: ___/12

Puntuación total: ___/28
Puntuaciones por debajo de 26 indican un problema; a menor puntuación, mayor será el problema. Puntuaciones por debajo de 19, indican
5 veces más riesgo de caerse.
Cuadro 4.7
Tareas domésticas
¿Limpia las salpicaduras tan pronto como se producen? Sí ____ No ____
¿Mantiene limpio y sin obstáculos el suelo y las escaleras? Sí ____ No____
¿Guarda los libros, revistas y material de costura, y juguetes de los niños tan pronto como acaban de usarlos? Sí ____ No____
¿Guarda con frecuencia los objetos usados en estantes accesibles? Sí ____ No____
Suelos
¿Procura que todas las alfombras pequeñas tengan dorso antideslizante? Sí ____ No____
¿Están bien fijos los bordes de las alfombras? Sí ____ No____
¿Ha corregido los desniveles del suelo? Sí ____ No____
Baños
¿Usa alfombra o adhesivo antideslizante en la bañera o la ducha? Sí ____ No____
¿Tiene barandilla su baño? Sí ____ No____
¿Mantiene el jabón en una jabonera de fácil acceso? Sí ____ No____
¿Son de fácil acceso las toallas u otros objetos de uso en el baño? Sí ____ No____
¿Usa cortina en su bañera para evitar mojar el piso del baño? Sí ____ No____
¿Tiene el interruptor del baño al lado de la puerta? Sí ____ No____
Pasillos
¿Puede cruzar todas las habitaciones y pasar de una a otra sin dar vueltas alrededor de los muebles? Sí ____ No____
¿Está libre de obstáculos el camino desde el dormitorio hasta el baño? Sí ____ No____
¿Permanecen apartados del camino los cables del teléfono y de otros aparatos? Sí ____ No____
Iluminación
¿Tiene interruptores cerca de todas las puertas? Sí ____ No____
¿Tiene iluminación suficiente para eliminar las áreas oscuras? Sí ____ No____
¿Tiene una lámpara o interruptor al alcance de la cama? Sí ____ No____
¿Tiene luces nocturnas en el cuarto de baño y en el pasillo que conduce del dormitorio al baño? Sí ____ No____
¿Están bien iluminadas las escaleras? Sí ____ No____
¿Tiene interruptor al principio y al final de las escaleras? Sí ____ No____
Escaleras
¿Tiene barandillas seguras a ambos lados y a todo lo largo? Sí ____ No____
¿Están bien separadas las barandillas de las paredes, de modo que usted se pueda sujetar bien? Sí ____ No____
¿Tienen las barandillas una forma bien definida de modo que usted sepa cuándo llega al final de la escalera? Sí ____ No____
¿Están las escaleras en buen estado? Sí ____ No____
¿Están todos los bordes de la escalera bien sujetos y en buen estado? Sí ____ No____
¿Ha sustituido usted los niveles por rampas y los ha iluminado bien? Sí ____ No____
¿Es de poca pendiente su escalera? Sí ____ No____
¿Es ancha como para no tropezar con alguien que suba o baje al mismo tiempo? Sí ____ No____
Sillas
¿Evita usted las escaleras para alcanzar anaqueles altos? Sí ____ No____
¿Usa usted una silla fuerte para alcanzar anaqueles altos? Sí ____ No____
¿Están todas las sillas en buen estado? Sí ____ No____
¿Apoya siempre la silla en una base firme y nivelada? Sí ____ No____
¿Cuando usa una escalera o silla, lo hace mirando los escalones y manteniendo el cuerpo nivelado? Sí ____ No____
¿Evita las sillas sin reposamano? Sí ____ No____
¿Evita las sillas con respaldos demasiado bajos? Sí ____ No____
Cocina
¿Coloca los utensilios más usados a la altura de la cintura? Sí ____ No____
¿Coloca los armarios a la altura del pecho? Sí ____ No____
¿Señala claramente el encendido y apagado de la cocina? Sí ____ No____
¿Evita las mesas con patas inseguras? Sí ____ No____
¿Evita los adornos o mesas con trípodes o pedestal? Sí ____ No____
Calzado
¿Tienen sus zapatos suela o tacones que eviten los deslizamientos? Sí ____ No____
¿Utiliza zapatillas bien ajustadas y que no se salgan del pie? Sí ____ No____
¿Evita caminar descalzo? Sí ____ No____
¿Utiliza zapato bajo y cómodo para trabajar en la casa o el jardín? Sí ____ No____
¿Sustituye el calzado cuando se gastan las suelas y pudiera resultar resbaladizo? Sí ____ No____
Evaluación : conceda 1 punto a cada respuesta negativa: 1-5: buena (poco riesgo), 6-9: regular (mediano riesgo) y + 10: mala (alto riesgo).
Cuadro 4.8
Consecuencias inmediatas Consecuencias mediatas
Fracturas (1- 6 %) Síndrome poscaída

Lesiones que requieren cuidados médicos (5 - 25 %) Trauma psicológico
Hospitalización (1 de cada 40) Limitación de la movilidad
Mortalidad (2/3 de los accidentes) Dependencia en las actividades de la vida diaria
Permanencia prolongada en el suelo Sobreprotección familiar
Institucionalización (40 % de residencias asistidas)
Una vez controladas las consecuencias, se impone la Rehabilitación

búsqueda de la causa de la caída; para ello, se revisará
exhaustivamente las causas intrínsecas o extrínsecas que
El origen multifactorial de las caídas exige un aborda-
pudieron causar el problema. Un interrogatorio y un exa-
men físico completo, y a partir de ello la indicación de los je multidimensional de su rehabilitación. Esto incluirá la
complementarios necesarios será la regla. En algún mo- corrección de aspectos biológicos, psicológicos, sociales y
mento de la evaluación el paciente puede necesitar la funcionales, que incluye los ambientales. La educación debe
interconsulta o el manejo por parte de otros especialistas. estar encaminada a un mayor conocimiento por parte del
Un sistema coherente para evaluar una caída, debe for- paciente de sus problemas de salud y de medidas que pue-
mar parte del arsenal de cualquier médico comprometido con den tomar para evitar caerse, lo que pudiera incluir la reco-
la atención al anciano. El profesional debe proponerse no mendación de medios auxiliares de sostén. El entrenamiento
solo evaluar los aspectos biomédicos, sino además los as- del paciente incluyen cómo caminar sin obstáculos, bajar y
pectos psicológicos, sociales y ambientales involucrados subirescaleras,sentarseylevantarsedelasilla,ylevantarse
en las causas y sus consecuencias; este será el camino para del suelo después de una caída. Las medidas encaminadas a
ofrecer un plan de manejo apropiado. la modificación del ambiente, para convertirlo en seguro para
el adulto mayor, deben ser parte del programa de rehabilita-
ción. Las áreas más importantes son: el mobiliario, los obs-
táculos potenciales y la iluminación. Los pasamanos en
BASES PARA SU MANEJO
algunos lugares, como escaleras y baños, son de utilidad.
Nunca será ocioso insistir en el rescate o mantenimien-
Prevención de las caídas to de la funcionalidad. Las medidas encaminadas a la recu-
peración psicológica, sobre todo de la limitación funcional
por el miedo a caerse y la educación social que evite la
Las caídas y sus complicaciones son previsibles. La sobreprotección familiar, deben ser también parte de este
estrategia debe ser tan amplia que no solo evite la repeti- esfuerzo.
ción de las caídas o sus complicaciones, sino prevenga la
primera caída. Esto implica una evaluación periódica de
las condiciones del individuo que pueden predisponerlo
a caerse, así como una revisión de los peligros ambienta-
les a los que está expuesto. Algunos de los principales Incontinenciaurinaria
problemas, con las medidas para su erradicación, se resu-
men en el cuadro 4.9. CONCEPTO
La incontinencia urinaria constituye uno de los gran-

Tratamiento de las caídas des síndromes geriátricos y se define según la International
Continence Society como: «una condición mediante la cual
se origina la pérdida involuntaria de orina a través de la
En primer lugar, se impone tratar las consecuencias
uretra, objetivamente demostrable y que produce proble-
ocasionadas por la caída. Estas han de ser tratadas en todo
mas sociales e higiénicos para el individuo».
su espectro; la repercusión psicológica y social puede ser
Básicamente se distinguen dos tipos de incontinencia
muy evidente y deben recibir un manejo inmediato desde
urinaria:laaguda,reversibleotransitoriaylacrónica,per-
un inicio, al mismo nivel que las otras complicaciones clí-
sistente o establecida. Esta distinción es importante desde
nicas. Es importante, desde ese momento, evitar limitacio-
elpuntodevistaclínico.
nes funcionales por cualesquiera de estas causas.
El diagnóstico debe continuar con un esfuerzo por
erradicar la causa o las causas que la provocaron. Está
claro que muchos de los factores propios del individuo
Variantes de definición
causantes de caídas, no son reversibles, pero sí tratables
y modificables. En ningún caso, la restricción funcional
definitiva será una solución. Los casos donde los facto- 1. Incontinencia urinaria transitoria. Es aquel tipo de
res ambientales hayan causado la caída, exigen la co- incontinencia caracterizada por una aparición súbita, a
rrección de las causas, sin olvidar una actuación general menudo de forma secundaria a agresiones iatrogénicas,
sobre el medio, ya que pudieran existir otros problemas enfermedades agudas o consumo de fármacos y que,
que, si bien no causaron la presente caída, son un riesgo por lo general, desaparece con tratamiento adecuado
evidente. del trastorno subyacente.
Cuadro 4.9
Problemas Prevención
Ambiente general
Iluminación
Demasiada oscuridad Iluminación amplia y uniforme
Demasiada luz y deslumbrante Iluminación uniforme e indirecta
Interruptores inaccesibles Instalarlos cerca de las entradas
Mobiliario
Obstrucción del paso Los muebles no deben obstruir el paso
Muebles inestables Muebles usados de apoyo con estabilidad
Ausencia de reposabrazo Sillas con brazos ayudan a levantarse o sentarse
Respaldo de las sillas demasiado bajo Los respaldos altos proporcionan sostén al cuello y
evitanlascaídashaciaatrás
Cocina
Armarios y estantes
Demasiado altos Colocar los utensilios más usados a la altura de la cin-
tura; los estantes y armarios a la altura del pecho o
delacara
Suelo húmedo o encerado Colocar esteras de goma cercanas al fregadero o utili-
zar calzado con suela de goma
Sillas o mesas con patas inseguras Evitarsillasinsegurasoinestablesymesas con trípo-
des o patas en pedestal
Cuarto de baño
Bañadera
Suelo resbaladizo Usar banda antideslizante, estera o zapatos de goma;
utilizarunasiento, siesnecesario
Uso del borde de la bañera como apoyo Colocar un asidero a cada lado de la bañera
Tazadelretrete
Demasiado bajas Utilizar tazas del retrete altas (55 cm) y colocar ba-
randillas a uno de los lados
Botiquín de medicamentos
Etiqueteados incorrectamente Etiquetear los fármacos según sea su aplicación, tener
una lupa y luz adecuada
Puertas
Cerrojos deficientes No usar cerrojos en las puertas de los baños o usar
los que puedan abrirse de ambos lados
Escaleras
Altura excesiva entre los peldaños La altura máxima de los peldaños debe ser de 15 cm
aproximadamente
Pasamanos
Ausencia de pasamanos Fijarlos bien a ambos lados de las escaleras, deben
ser cilíndricos y estar separados de la pared
Longitud inadecuada Deben sobrepasar los extremos superiores e inferio-
res
Estructura
Pendiente excesiva o demasiado larga Colocar descansos intermedios
Suelo resbaladizo Colocar antideslizantes de seguridad
Iluminación inadecuada Colocarlucesalinicioyalfinaldelaescalera

Habitación
Camas
Demasiado altas o demasiado bajas La altura de la cama y del colchón hasta el suelo debe
ser de aproximadamente 45 cm, o sea, al nivel de las
corvasorodillas
Demasiado estrechas La cama debe ser lo suficientemente ancha que permi-
ta al anciano voltearse sin riesgo
Iluminación
Interruptor alejado de la cama Se debe colocar una lámpara con interruptor cercano
a la cama, que pueda ser encendida sin necesidad
de levantarse
Suelo
Alfombras dobladas, o ropas o zapatos desordenados Colocar alfombras de goma o antideslizantes al borde
de la cama; evitar objetos en el piso
Cambio del equilibrio y la marcha
Dificultadparalevantarsedelasilla Sillas con brazos

Elevar los asientos
Ejercicios musculares
Inestabilidad al inicio de la marcha Levantarse lentamente

Uso de agarraderas en la pared
Soporte (bastón)
Tratamiento podológico
Tratamiento específico
Inestabilidad con movimientos del cuello Evitarobjetosaltos:estantes,roperos,etc.

Girar la cabeza junto con el cuerpo
Tratamiento de fisioterapia
Entorno sin obstáculos
Disminución en la altura y longitud del paso Calzado adecuado

Evitar objetos en el piso
Evitar la prisa y los caminos desconocidos
Rehabilitar la marcha
2. Incontinencia urinaria crónica. Es aquella inconti- dida y se caracteriza por la eliminación constante,
nencia que persiste durante un largo período, indepen- tanto periódica como continua de pequeñas canti-
dientemente de la enfermedad aguda o de la agresión dades de orina.
iatrogénica y normalmente se clasifica en los cinco ti- c) Incontinencia urinaria de esfuerzo: se denomina
pos siguientes: así la pérdida involuntaria de orina, al efectuar un
a) Incontinencia urinaria por urgencia: se define como esfuerzofísico.
el deseo urgente de orinar, seguido de una pérdida d) Incontinencia urinaria funcional: constituye la in-
involuntaria de orina. Cuando existe lesión continencia observada en pacientes con una fun-
neurológica, se utiliza el término hiperreflexia del ción vesicouretral normal y parece deberse a la in-
músculo detrusor y cuando no hay tal lesión, ines- capacidad, por parte del enfermo, para reconocer la
tabilidad del músculo detrusor. necesidad de orinar o de comunicar su inminencia.
b) Incontinencia urinaria por rebosamiento: es la pér- e) Incontinencia urinaria compleja: es la combinación
dida involuntaria de orina en una vejiga hiperdisten- de incontinencia por urgencia con la de esfuerzo.
MAGNITUD DEL PROBLEMA c) Neoplasias vesicales.

d)Uretritis.
e) Obstrucción del tracto de salida.
Tradicionalmente era considerada, tanto por los propios
f) Parkinsonismo.
ancianos como por los profesionales de la salud, como un
g) Daño o enfermedad en la médula espinal
fenómeno fisiológico asociado al proceso de envejecimiento.
En la actualidad, se reconoce como una de las enfermedades suprasacra.
más comunes y características de la población anciana que h) Demencia.
requiere una evaluación y tratamiento adecuados. 3. Incontinencia urinaria crónica de esfuerzo:
Los estudios epidemiológicos realizados presentan una a) Déficit de estrógenos.
serie de limitaciones que impiden un análisis correcto de b) Debilidad de la musculatura pélvica.
los datos obtenidos. c) Obesidad.
Dichas limitaciones están correlacionadas no solo con el d)Debilidaddelesfínteruretral.
tipo de estudio realizado, sino también con factores e)Partos.
socioculturales y condicionamientos mentales de la pobla- 4. Incontinencia urinaria crónica por rebosamiento:
ción en general, así como por la falta de sensibilidad y en a) Crecimiento prostático.
ocasiones insuficiente preparación del personal de salud. b) Neuropatía diabética.
Como resultado, el índice de consulta por incontinencia c)Estenosisuretral.
urinaria en el anciano es bajo: menor que el 50 %. d) Enfermedad medular.
La prevalencia varía en dependencia del nivel e) Impactación fecal.
asistencial considerado: comunidad (30 %), hospital (30 f) Medicamentos.
%) e instituciones (50 %). g) Disinergia detrusor-esfinteriana.
En general, la prevalencia es mayor en las pacientes 5. Incontinencia urinaria crónica funcional:
femeninas de más de 75 años e ingresadas. a) Enfermedades musculoesqueléticas.
Las principales repercusiones de la incontinencia uri- b) Uso de restricciones físicas.
naria afectan tanto la esfera física como la psíquica, ade- c) Deterioro del estado mental.
más de derivar consecuencias sociales y económicas. Las d) Depresión.
complicaciones de la pérdida de la continencia urinaria e) Ambiente no familiar.
aparecen reflejada en el cuadro 4.10. f)Hostilidad.
El impacto económico es considerable; el costo mone- g)Accesodifícil.
tario para el manejo de la incontinencia se estima en, aproxi- h) Ausencia de luz.
madamente, diez billones de dólares anualmente. i) Desatención por parte del personal, para facilitar el
acceso a los urinarios.
Cuadro 4.10
ETIOLOGÍA
DE LA INCONTINENCIA Saludfísica Úlceras de decúbito
URINARIA EN EL ANCIANO Infecciones recurrentes del tracto urinario
Caídas especialmente con la incontinencia nocturna
Las distintas causas de in- Salud psíquica Depresión

continencia urinaria se relacio- Dependencia
nan a continuación: Aislamiento
1. Incontinencia transitoria: Consecuencias sociales Estrés en la familia, amigos o cuidadores

a)Delirio. Predisposición a la institucionalización
b) Infecciones.
c)Vaginitisouretritisatró- Consecuencias económicas Aumento de los costos económicos (lavandería, labor de
ficas. enfermeras y cuidadores, y manejo de las complicaciones).
d) Fármacos.
e) Trastornos endocrinos.
f) Movilidad restringida.
g) Impactación fecal. DIAGNÓSTICO
h) Disfunción psicológica.
2. Incontinencia urinaria crónica por urgencia:
a)Cistitis. Antes de adentrarnos en el diagnóstico de este impor-
b)Litiasisvesicales. tante problema de salud, es necesario conocer los requisitos
para mantener una adecuada continencia urinaria, y es- Los componentes básicos de dicha evaluación están cons-
tos son: tituidospor:lahistoriaclínica,elexamenfísico,laspruebas
básicas de laboratorio y la determinación del residuo
1. Efectivo almacenamiento del tracto urinario inferior. posmiccional.
2. Efectivo vaciamiento del tracto urinario inferior. El estudio urodinámico formal completo no se realiza
3. Suficiente movilidad y destreza para acceder al baño. de forma habitual en el anciano, pero la palabra nemotécnica
4. Capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional. orina puede ayudarnos, pues recoge cinco de las indica-
5. Motivación para ser continente. ciones más corrientes:
6. Ausencia de barreras arquitectónicas.
O: Operaciones para incontinencias urinarias infructuosas.
La medicación y las múltiples enfermedades constitu- R: Para infecciones recurrentes tras, urografía y cistoscopia.
yen los factores de riesgo más importantes en la génesis de I: Para incontinencias urinarias tras operación de próstata.
la incontinencia urinaria entre la población anciana. N: Por no respuesta al tratamiento médico.
En el cuadro 4.11 aparecen los medicamentos relacio- A: Por aumento del residuo posmiccional.
nados con la incontinencia urinaria y sus efectos.
Este estudio urodinámico inclu-
ye varios procedimientos: cisto-
Cuadro 4.11 metría,uroflujometría,perfildepre-
sión uretral y electromiografía
Medicamento Efecto implicado pélvica. Para muchos estudiosos del
tema, es cuestionable su utilidad en
los pacientes ancianos por lo caro,
Diuréticos Poliuria, polaquiuria y urgencia miccional
Anticolinérgicos Retención urinaria, impactación fecal y delirio invasivos y muchas veces no con-
Calcioantagonistas Retención urinaria cluyentes.
Analgésicos narcóticos Retención urinaria, impactación fecal, sedación y delirio
Antidepresivos Sedación y acción anticolinérgica
Antipsicóticos Sedación, inmovilidad, delirio y parkinsonismo
Alfaadrenérgicos agonistas Retención urinaria Historia clínica
Betaadrenérgicos agonistas Retención urinaria
Hipnóticos Sedación, inmovilidad y delirio
Enelinterrogatorioseprecisarán
losaspectossiguientes:
Los factores de riesgo relacionados con la incontinen-
cia urinaria son los siguientes: 1. Características: frecuencia, cantidad, severidad, dura-
ción y factores precipitantes.
1. Inmovilidad. 2. Tipo: urgencia, funcional, esfuerzo, rebosamiento, mix-
2. Sexo femenino. tao transitoria.
3. Hospitalización. 3. Síntomas asociados: disuria, nicturia, hematuria y va-
4. Infecciones del tracto urinario. ciamiento incompleto.
5. Retención urinaria. 4. Características del chorro y la micción.
6. Trastornos neurológicos, sobre todo enfermedades de- 5. Historias ginecológica y sexual.
6. Alteraciones del hábito intestinal.
menciales.
7. Medicación recibida.
7. Edad por enfermedades asociadas.
8. Capacidad de deambulación.
8. Medicación.
9. Estado mental.
9. Depresión.
10. Factores sociales y ambientales.
10. Impactación fecal.
11. Percepción de la incontinencia: interferencia con las
11. Cirugía pélvica previa.
actividades de la vida diaria.
12. Deterioro funcional: físico y/o mental.
12. Otros factores relevantes: diabetes mellitus, cáncer,
13. Barreras arquitectónicas.
enfermedades agudas, cirugía previa, enfermedades
neurológicas y factores iatrogénicos.
El tipo más corriente de incontinencia urinaria entre
los ancianos es la de urgencia y llega a alcanzar hasta el En el examen físico se hará énfasis en los aspectos
65 % de los casos. Debido a que la incontinencia puede siguientes:
tener un origen multifactorial, está justificada la evalua-
ción exhaustiva; además, esta constituye la piedra angular 1. Estado mental. Función cognitiva, motivación y esfe-
que garantiza un manejo y tratamiento adecuados. raafectiva.
2. Exploración neurológica. Marcha, reflectividad, sig- Principios generales del tratamiento

nos focales, tono del esfínter anal, y sensibilidad
perianal y en miembros inferiores
1. Toda persona con incontinencia debe ser considerada
3. Región abdominal. Distensión de vejiga y masas abdo-
minales. paraestudioytratamiento.
4. Región rectal. Sensibilidad, tono del esfínter, 2. La decisión del tratamiento debe estar basada en una ade-
impactación fecal, masas, tamaño y contornos de la prós- cuada evaluación del paciente.
tata. 3. El tratamiento debe ser individualizado y específico pa-
5.Regiónpélvica.Sensibilidad,característicasdelapiel, ra cada paciente.
vaginitisatrófica,masaspélvicas,prolapsosyotrasano- 4. Para lograr una buena cooperación del paciente en su
malías. tratamiento, es necesario brindarle una información cla-
6. Movilidad y destreza. raysuficiente.
El manejo comprende el tratamiento preventivo,

medicamentoso y/o quirúrgico, y rehabilitador:
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
1. Medidas preventivas. Estarán dirigidas a evitar:
a) Sedación excesiva.
Las pruebas básicas de laboratorio son: b) Impactación fecal.
c) Servicios inaccesibles.
1. En sangre: d) Fármacos adversos para la función vesicouretral.
a) Glicemia. 2. Tratamiento medicamentoso:
b)Electrólitosséricos. a) Anticolinérgicos y antiespasmódicos.
c)Calcio. b) Agonistas alfaadrenérgicos.
d) Creatinina y otros tests de función renal. c) Estrógenos conjugados sistémicos o tópicos.
2. En orina: d) Agonistas colinérgicos.
a) Análisis y cultivo de orina. e) Antagonistas alfaadrenérgicos.
b)Citologíadeorina. f) Otros como inhibidores de las prostaglandinas y
3. Determinación del residuo posmiccional. Debe rea- calcioantagonistas.
lizarse estudio urológico en pacientes con más de 3. Tratamiento quirúrgico:
100 mL. a) Intervenciones sobre inervación vesical.
4. Estudios imagenológicos: b) Plastias de agrandamiento.
c)Esfínterartificial.
a) Ultrasonido renal.
d)Prótesisactivas.
b) Ultrasonido pélvico.
4. Estimulación eléctrica:
c) Ultrasonido vesicoprostático.
a)Estimulacióneléctricaintravaginalorectal.
d) Cistouretrografía miccional.
5. Tratamiento rehabilitador (reeducación vesical):
5. Cistoscopia. Para descartar una enfermedad sobreaña- a) Entrenamiento vesical.
dida. b) Reeducación del hábito.
6. Estudio urodinámico. c) Vaciamiento controlado.
d) Vaciamiento espontáneo.
Los métodos diagnósticos deben ser ajustados e e) Biofeed back.
individualizarse en cada paciente. f)EjerciciosdeKegel.
A continuación mencionaremos una serie de precau-

ciones relacionadas con el sondaje vesical, que son necesa-
BASES PARA EL MANEJO rias tener en cuenta:
1. Se relaciona con un incremento del riesgo de infección.

En el manejo de cualquier paciente anciano incontinen-
2. Limitarse a pacientes que por su evolución clínica nece-
te, existen medidas generales que utilizadas por el propio
sitan medida exacta de su diuresis, incontinentes in-
paciente o por sus cuidadores son capaces de mejorar las
movilizados con úlceras de decúbito y pacientes seve-
condiciones de vida, sobre todo en aquellos casos donde ramente enfermos en los cuales no es posible la utiliza-
está limitada la terapéutica agresiva. Además, es necesario ción de otra modalidad terapéutica.
eliminar factores de riesgo, así como iatrogénicos, instaurar 3. Mantener el sistema estéril.
tratamiento de enfermedades asociadas y finalmente apli- 4.Noutilizardeformarutinarialaantibioticoterapiaprofi-
car tratamiento específico. láctica.
5. En caso de obstrucción del catéter, aumentar la ingesta - Insuficiencia autonómica primaria.

de líquidos y acidificar la orina. - Simpatectomía: farmacológica, por antihiper-
6. Retirar tan pronto sea posible. tensores como alfametildopa e hidralacina, o qui-
rúrgica.
Una última consideración: ¿cuándo remitir de la aten- - Enfermedades de los sistemas nervioso central y
ción primaria para una evaluación más específica?: periférico, incluyendo nervios autónomos.
- Síncope del seno carotídeo.
1. Si hay infecciones a repetición del tracto urinario. - Hiperbradicinemia.
2. Hallazgo de anomalías anatómicas. b) Hipovolemia:
3. Síntomas obstructivos. - Pérdida de sangre: hemorragia gastrointestinal,
4. No eficacia de medidas generales. otras.
5. Necesidades de investigaciones más específicas. - Enfermedad de Addison.
6. Posibilidad de tratamiento quirúrgico. c) Reducción mecánica del retorno venoso:
- Maniobra de Valsalva.
-Tos.
- Micción.
Síncope - Mixoma auricular o trombo de válvula esférica.
d) Reducción del gasto cardíaco:
- Obstrucción de la salida de sangre del ventrículo
CONCEPTO izquierdo:
.Estenosisaórtica.
. Estenosis subaórtica hipertrófica.
Se define como la pérdida súbita y transitoria de la
. Obstrucción del riego pulmonar:
conciencia, caracterizada por falta de respuesta a los estí-
. Estenosis pulmonar.
mulos y ausencia del control postural con recuperación
. Hipertensión pulmonar primaria.
generalmente espontánea, por lo que no precisa de manio-
. Embolismo pulmonar.
bras de resucitación y es debido a un deterioro temporal de
- Miocardio: infarto masivo del miocardio con insu-
la perfusión cerebral. El síncope no es una enfermedad, ficiencia de bomba.
sino un síntoma común a muchas entidades nosológicas. - Pericardio: taponamiento cardíaco.
e) Arritmias:
-Bradiarritmias:
. Bloqueo auriculoventricular de segundo y ter-
EPIDEMIOLOGÍA cer grados con crisis de Stokes-Adams.
.Asistoliaventricular.
La prevalencia e incidencia del síncope en los ancia- . Bradicardia sinusal: bloqueo sinoauricular, paro
nos no han sido bien estudiadas; no obstante, algunos estu- sinusal y síndrome del seno enfermo.
dios realizados señalan que alrededor del 25 % de los an- - Síncope del seno carotídeo.
cianos han presentado un episodio de síncope durante los - Neuralgia del glosofaríngeo (y otros estados dolo-
10 años precedentes y que el 6 ó 7 % lo padece cada año. El rosos).
síncope puede ser recurrente en aproximadamente el 33 % - Taquiarrítmicas:
de los casos. . Fibrilación ventricular episódica con bradiarrit-
No aumenta por sí mismo el riesgo de mortalidad, pero mias acompañantes o sin ellas.
se asocia a incapacidad física y a la consiguiente pérdida de .Taquicardiaventricular.
función y constituye, en muchas ocasiones, la expresión de . Taquicardia supraventricular sin bloqueo AV.
una enfermedad grave con elevada tasa de morbilidad y 2. Otras causas de debilidad y trastornos episódicos del
mortalidad. conocimiento:
a) Alteraciones del mecanismo que hace circular la
sangre hacia el cerebro:
- Hipoxia.
ETIOLOGÍA - Anemia.
- Disminución del CO2 a causa de hiperventilación:
desmayo común, rara vez síncope).
1. Circulatorias -cantidad deficiente de sangre en el cere- - Hipoglicemia: es común la debilidad episódica,
bro: ocasional el desmayo y raro el síncope.
a) Mecanismos vasoconstrictores insuficientes: b) Cerebrales:
- Vasovagales (vasodepresores). - Trastornos cerebrovasculares: ataques cerebrales
- Hipotensión postural. isquémicos.
.Insuficienciavascularextracraneal:basilaryver- no de la conciencia. El diagnóstico se hace por los antece-

tebral,carotídea. dentes del paciente, la comprobación de hipoglicemia y la
. Espasmo difuso de las arteriolas cerebrales: ence- respuesta a la administración de dextrosa.
falopatíahipertensiva. La pérdida aguda de sangre es una causa de síncope,
- Trastornos emocionales, ataques de ansiedad y generalmente existe la evidencia de la misma: melena,
convulsiones histéricas. hematemesis, etc.
Los ataques isquémicos cerebrales siempre se acompa-
ñan de focalización neurológica transitoria: visión borrosa,
hemiparesia, adormecimiento de un miembro y lenguaje
DIAGNÓSTICO disártrico.
El desmayo histérico suele presentarse en pacientes
Dada la frecuencia etiológica multifactorial del síncope con rasgos de personalidad histérica y ante situaciones es-
en los ancianos, el médico debe descartar la presencia tanto pectaculares, no se acompaña de ansiedad ni de alteracio-
de las alteraciones relacionadas con la edad como de la enfer- nes en el pulso, presión arterial, color de la piel y mucosas;
medad que interfiere en el suministro de oxígeno al cerebro. en esto se diferencia del desmayo de origen vasodepresor.
La evaluación debe comenzar por un historial médico La forma de comienzo del síncope también es muy
exhaustivo que comprenda anamnesis detallada y examen orientadora; cuando el síntoma se presenta en período de
físico amplio, con el cual en la mayoría de los casos se llega segundos, es posible que se trate de un síncope del seno
aldiagnóstico. carotídeo, de hipotensión postural, bloqueo AV súbito, paro
En la anamnesis debe precisarse sobre la ingestión de ofibrilaciónventricular.
fármacos, sobre todo de aquellos con propiedades anti- Cuando los síntomas se presentan gradualmente du-
colinérgicas -pueden desencadenar síncope por hipotensión rante un lapso de varios minutos, habrá que pensar en
postural y taquiarrítmicas-, betabloqueadores -dentro de hiperventilación e hipoglicemia.
estos algunos colirios que tienen también efectos sistémicos El comienzo del síncope durante e inmediatamente des-
como broncospasmos e insuficiencia cardíaca- que pueden pués del ejercicio, sugiere estenosis aórtica o estenosis
asociarse a síncope. subaórtica hipertrófica idiopática, bradicardia excesiva o
Tiene gran importancia el interrogatorio a las personas hipotensión postural. El síncope del ejercicio se observa,
que presenciaron el ataque para precisar lo que hacía el ocasionalmente, en personas con insuficiencia aórtica y
paciente antes del episodio y su comportamiento durante el enfermedad oclusiva grave de las arterias cerebrales.
mismo, así como el modo de recuperación. La posición al comienzo del ataque también es orienta-
Cuando del síncope está relacionado con disminución da. Los ataques epilépticos y por síncope debidos a
del flujo sanguíneo cerebral secundario a un trastorno de la hipoglicemia, hiperventilación o bloqueo cardíaco no tie-
función cardíaca, es posible que el cuadro se acompañe de nen relación con la postura. Los síncopes acompañados de
cianosis o de trastornos respiratorios. hipotensión arterial y de taquicardia ectópica, generalmen-
Cuando la circulación periférica es defectuosa, la pali- te, ocurren cuando el paciente está sentado o de pie; mien-
dez suele ser intensa, pero no se acompaña de cianosis o de tras que el desmayo por hipotensión ortostática, es posible
trastornosrespiratorios.
que se presente poco después de cambiar la persona del
Cuando el trastorno principal está en la circulación ce-
decúbito a la posición de pie.
rebral, la cara puede estar congestionada y la respiración es
Los síntomas acompañantes también ayudan al diag-
lentayestertorosa.
nóstico. Las palpitaciones se presentan posiblemente cuan-
Una frecuencia cardíaca mayor que 150 latidos/min du-
do el síncope es causado por ansiedad, hiperventilación,
rante el síncope, indica ritmo cardíaco ectópico; mientras que
una frecuencia cardíaca menor que 40 latidos/min, sugiere la taquicardia ectópica e hipoglicemia. El hormigueo y adorme-
existencia de un bloqueo cardíaco completo. Siempre que el cimiento de las manos y de la cara con frecuencia coinciden
síncope se acompañe de bradicardia, se tiene que distinguir con hiperventilación.
entre los debidos a insuficiencia de reflejos neurógenos de Las convulsiones genuinas durante el ataque pueden
los de causa cardiovascular. Aquí el electrocardiograma es ocurrir, de forma ocasional, en el bloqueo cardíaco, paro
decisivo, aunque clínicamente el ataque de Stokes-Adam se ventricularofibrilación.
reconoce por su duración más larga, frecuencia cardíaca len- Existen métodos diagnósticos especiales y dentro de
ta, presencia de sonidos audibles, sincrónicos con la con- estos resulta de gran utilidad el intento de reproducir el sín-
tracción auricular, por las ondas de contracción auricular cope, sobre todo cuando es recurrente: el secundario a
(A) en el pulso venoso yugular y por variación importante hiperventilación haciendo que el paciente respire rápido y
en la intensidad del primer ruido a pesar del ritmo regular. profundamente durante 2 ó 3 min; el síncope del seno
La hipoglicemia, cuando es grave, puede provocar sín- carotídeo por masaje del seno, la hipotensión y la taquicardia
cope; cuando es ligera, como ocurre más frecuentemente, ortostática mediante la observación de estos parámetros, al
es de tipo reactiva y se presenta de 2 a 5 h después de la pasar al paciente del decúbito a la bipedestación; y el sínco-
ingestión de alimentos y no suele acompañarse de trastor- pe tusígeno, por la maniobra de Valsalva.
El electrocardiograma de Holter también es de gran Un enfoque terapéutico consiste en el tratamiento si-

utilidad para el diagnóstico de los síncopes en el transcurso guiente:
delasarritmias.
En el caso de síncope recurrente de causa desconocida, 1. Antiarrítmicos en las taquiarritmias.
el empleo de técnicas electrofisiológicas intracardíacas pue- 2. Marcapasos en las bradiarritmias.
de ser útil para demostrar anomalías cardíacas como 3. Ajuste de las dosis de fármacos en tratamientos con
taquicardia ventricular rápida, retardo de la conducción del diuréticos, levadopa, beta bloqueadores, nitritos, etc.,
haz de His, aleteo auricular, síndrome del seno enfermo o en pacientes con síncopes asociados a medicación.
hipervagotonía. 4. Medidas generales encaminadas a normalizar el volu-
El electroencefalograma y la TAC de cráneo son com- men circulante en pacientes con hipotensión ortostática,
plementarios que se indican y realizan con frecuencia, pero
así como medicación como fludrocortisona, aminas
solo tienen valor cuando se encuentran anomalías focales
presoras, etc.
en el examen neurológico.
5. Cirugía en paciente con estenosis aórtica sintomática
A continuación se resumen los exámenes complemen-
tarios, según criterio médico: (reparación valvular), cardiopatía isquémica -cirugía de
las arterias coronarias- y enfermedad cerebrovascular
1. Analítica de sangre completa. extracraneal (endarterectomía carotídea).
2. Electrocardiograma. 6. Fármacos vagolíticos o simpaticomiméticos: síndrome
3. Pruebas ortostáticas. del seno carotídeo en su forma cardioinhibitoria.
4. Masaje del seno carotídeo. 7. Radioterapia, exéresis quirúrgica y marcapaso definiti-
5. Electrocardiograma de Holter. vo en el síndrome del seno enfermo.
6. Electroencefalograma.
7.Pruebaselectrofisiológicas.
Síndrome demencial
TRATAMIENTO
La memoria es la capacidad para retener y hacer uso
posterior de una experiencia, condición necesaria para de-
El tratamiento del síncope debe estar encaminado a sarrollar una vida independiente y productiva. Lamenta-
identificar y tratar todas las causas primarias, así como to- blemente es una de las funciones que con mayor frecuencia
dos los procesos patológicos predisponentes que pudieran se deteriora en los ancianos, tanto por el envejecimiento
contribuir a su aparición. como por el efecto de enfermedades sobre el sistema ner-
La edad por sí misma no contraindica ningún tratamien-
vioso.
to ni incluso para intervenciones terapéuticas importantes,
como reparación quirúrgica de una válvula cardíaca, que
por demás son bien toleradas en los individuos geriátricos
sanos y que se preparan adecuadamente para la cirugía. Sí
deben tenerse en cuenta, a la hora de elegir el tratamiento,
MAGNITUD DEL PROBLEMA
las enfermedades coexistentes, que tampoco contraindican
de forma absoluta ningún proceder, siempre que el paciente Se ha demostrado que en la medida en que las perso-
sea evaluado y preparado para la cirugía según lo normado nas envejecen, disminuye su capacidad funcional y ade-
paralaterceraedad. más aumenta en forma gradual el riesgo de padecer algu-
Se debe enseñar al paciente a evitar los factores nas enfermedades, entre ellas las enfermedades degene-
desencadenantes del síncope: rativas del sistema nervioso. Estas enfermedades no solo
producen un alto nivel de morbilidad y mortalidad en este
1. Evitar levantarse de la cama rápidamente, sobre todo segmento poblacional, sino que además provocan un altí-
en la mitad de la noche. simo nivel de discapacidad, y sobrecarga social y fami-
2. Sentarse al lado de la cama y flexionar los pies, los que liar. Entre ellas, el síndrome demencial es la causa más
sufren hipotensión ortostática. común de trastornos cognitivos en el anciano.
3. Comer en pequeñas cantidades y fraccionadas, así como Definido clínicamente como un deterioro progresivo de
permanecer en reposo durante un rato luego de las la actividad cognitiva o intelectual, a partir de un nivel in-
mismas, en los pacientes que sufren de hipotensión telectual anterior normal, es observable por trastornos de
posprandial. la memoria y por al menos alguna otra alteración de la acti-
4. Evitar la maniobra de Valsalva, el esfuerzo durante la vidad nerviosa superior, como por ejemplo: trastorno en el
defecación mediante la modificación en la dieta y el lenguaje, la orientación, en la praxia, en el juicio y en la
uso de laxantes suaves. capacidad de aprender. Estos trastornos deben ser lo
suficientemente importantes para producir un deterioro de la c) Origen carencial:

actividad social, laboral y de atenderse a sí mismo. -Déficit de vitamina B12 y de ácido fólico.
La prevalencia de demencia se incrementa con la edad -Pelagra.
y las tasas se duplican cada 5,1 años desde los 65 a 95 años. d) Origen tóxico:
En Cuba, se han realizado estudios puntuales en la -Asociada al alcohol: demencia alcohólica, enfer-
comunidad y así se ha encontrado prevalencia de demencia medad de Korsakoff y de Marchiafava-Bignani.
en La Habana Vieja del 10,5 %, en Santiago de Las Vegas -Otros tóxicos: metales -aluminio, arsénico,
del 16,5 % y en Marianao del 7,7 %. bismuto, plomo- y medicamentos.
e) Otras: por ejemplo, colagenosis.
3. Infecciones del sistema nervioso:sífilis, tuberculosis,
torulosis, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, leucoen-
ETIOLOGÍA cefalopatía multifocal progresiva y SIDA.
4. Tumores: meningiomas, gliomas y metástasis.
Antes de los años 70 se consideraba la entidad de 5.Encefalitislímbica.
presenil o senil, con la división arbitraria a los 65 años. Se 6. Parálisis supranuclear progresiva.
estimaba la enfermedad de Alzheimer como la principal
causa de demencia presenil, y en cuanto a los seniles se
pensaba que eran debido al envejecimiento o a la arterios-
clerosis cerebral. Esta clasificación, sin embargo, se con- DIAGNÓSTICO
sidera obsoleta, a partir de que se demuestra que la princi-
pal causa de demencia en los ancianos es la enfermedad La mayoría de las personas al envejecer se quejan de
de Alzheimer. una mayor frecuencia de olvidos cotidianos, pero estos lla-
Adams ha propuesto su clasificación actualizada de las mados «olvidos benignos» no interfieren en la vida diaria
demencias que agrupa criterios etiopatológicos, fisiopato-
de las personas. Este trastorno de la memoria relacionado
lógicos y clínicos, y que por su sencillez brinda un instru-
con la edad es muy frecuente y no se considera patológico.
mento necesario para el diagnóstico y estudio científico,
No obstante, la pérdida de memoria casi siempre es el pri-
por lo que ha tenido una amplia difusión entre los investi-
mer síntoma de una demencia comenzante. Para que estos
gadores y médicos prácticos.
«olvidos» se consideren un síntoma, deben interferir en la
Existen otras causas de demencia que, aunque son me-
vida de relación de las personas.
nos frecuentes, no son menos importantes, ya que algunas
El término demencia, del latín «fuera de mente», fue
como el hematoma subdural, los déficit vitamínicos, el
introducido por Pirel en 1706, quien lo definió como «una
hipotiroidismo, la hidrocefalia normotensa y otras son
debilidad peculiar del razocinio y de los actos volitivos».
reversibles cuando se identifican precozmente y se tratan
A más de 280 años de la introducción de la primera
de manera adecuada. El interrogatorio y los elementos del
definición, no se ha logrado todavía un concepto univer-
examen físico nos orientarán hacia las mismas.
salmente aceptado para esta entidad, lo cual se ha agudizado
Entre las otras causas tenemos:
en los últimos decenios y aunque hay opiniones múltiples,
se ha llegado a coincidir en algunos puntos:
1. Demencias primarias:
a) Demencias degenerativas:
-Demencia por cuerpos de Lewy. 1. La demencia es un síndrome, es decir, un conjunto de
-Enfermedades de Pick, de Huntington y de Parkinson. síntomas y signos que deben inducir al médico a in-
-Parálisis supranuclear progresiva. vestigarlascausas.
b) Demencias vasculares: 2. Es de carácter crónico y habitualmente progresiva.
-Demencia multiinfarto. 3. Es adquirida.
-Enfermedad de Binswanger. 4. Produce incapacidad y llegado a un grado, desadapta-
2. Demencias secundarias: ción social.
a) Origen intracraneal: tumores, hidrocefalia normo- 5. Puede ser reversible.
tensa, infecciones del SNC y traumatismos (hema-
toma subdural). El anciano con un posible trastorno de la memoria debe
b) Origen metabólico: ser sometido a un estudio clínico, con una evaluación
-Tiroideayparatiroideas,suprarrenalesheipofisaria. neurológica que incluya el examen de las funciones
-Insuficiencia renal crónica. cognitivas, así como una valoración neuropsicológica y la
-Hepatopatía crónica. realización de pruebas más complejas.
-Hipóxico-anóxica. Para que una información sea registrada y evocada
-Pancreática, hidroelectrolítica e hipoglicémica. adecuadamente, es decir, para que funcione la memoria, es
necesario que otras funciones neuropsicológicas estén A continuación aparecen las principales investigaciones:
intactas. Así, los trastornos del estado de alerta, el lengua-
je, la comunicación y las motivaciones pueden dificultar 1. Conteo sanguíneo completo, que incluya sero-logía.
el funcionamiento de la memoria, sin que esta función per 2. Hemoquímica completa.
se esté afectada. 3. Determinación de B12 y folato.
Los trastornos que pueden interferir con el funciona- 4. Determinación de hormonas tiroideas.
miento de la memoria y simular una demencia son: 5. Cituria.
6. ECG.
1. Depresión. 7. Radiografía de tórax:
2. Trastornos de la atención (delirio). 8. TC de cráneo.
3.Afasia.
4. Defectos sensoriales: visuales y auditivos. En algunos pacientes, puede ser necesario realizar otros
estudios como EEG -enfermedad de Creutzfeldt-Jakob-, LCR
Los cuadros depresivos simulan, con bastante frecuen- -infecciones del SNC-, VIH, RMN -trastornos de la sustan-
cia, un síndrome demencial, por lo que deben ser de los cia blanca y en otros casos con tomografía positiva para
primeros diagnósticos diferenciales que se realicen. Para mejor apreciación de lesiones, etc.
ello, existen varios instrumentos que pueden ayudar al mé-
dico de familia a realizar el diagnóstico.
Después de esta evaluación clínica puede conocerse si
TRATAMIENTO DE LA CAUSA DEL TRASTORNO
existe un trastorno de la memoria. Sin embargo, hay sujetos
COGNITIVO
en quienes es muy ligero y puede requerirse una nueva
valoración 6 meses después.
En los casos en que se constata un trastorno de la me- Cuando la causa del trastorno cognitivo tiene un trata-
moria, hay que conocer si el mismo interfiere con las acti- miento específico, este debe comenzarse lo antes posible,
vidades sociales, laborales, vocacionales o de la vida ya que cuando la curación es tardía, el paciente queda con
cotidiana, es decir, si afecta su capacidad funcional. Para un deterioro neurológico permanente (cuadro 4.12). La-
esto pueden aplicarse escalas de evaluación funcional que mentablemente un grupo importante de enfermedades como
la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad por cuerpos
permitan tener una idea más exacta de su estado funcional.
de Lewis difusos carecen, hasta el momento, de tratamiento
Cuando no se constata merma en la capacidad fun- específico.
cional, puede que estemos asistiendo a un sujeto en los
estadios iniciales de una demencia, en los que el trastorno
cognitivo es ligero. Una reevaluación en 6 meses permiti- Cuadro 4.12
rá en la mayoría de estos casos constatar la progresión del
trastorno, aunque a veces se requiere un tiempo de obser- Causa Tratamiento
vación mayor para estar seguros del diagnóstico de de-
mencia. En los casos con trastorno de la memoria relacio- Vascular Antiagregantes
nados con la edad, el mismo no progresa significativamente Control de factores de riesgo
y no interfiere con la capacidad funcional del anciano. Hidrocefalia normotensa Derivación de LCR
Si existe deterioro de la memoria suficientemente se- Hematoma subdural Evacuación quirúrgica
vero para que interfiera con la vida social y personal del Alcoholismo Supresión
paciente, con frecuencia, pueden encontrarse otras altera- Encefalopatías metabólicas Corrección del trastorno
ciones cognitivas como apraxias, agnosias, trastornos del Encefalopatías por drogas Supresión de las drogas
lenguaje y signos de disfunción frontal, lo que indica una Infecciones del SNC Antimicrobiano específico
afectación difusa de la corteza cerebral y conduce al diag-
nóstico del síndrome demencial.
Con todos estos elementos se ha creado una definición
ampliamente aceptada, que la considera como: «aquel de- Bibliografía consultada
terioro mental, siempre asociado a un trastorno de memoria
lo bastante severo como para impedir la función social y Adams, RD; Victor, M y Ropper, A. Principles of Neurology. 6th. ed.
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nas con Discapacidad que, desde el año 1995, es auspiciado
por el Ministerio del Trabajo y Seguridad Social.
Este plan de acción tiene como propósito lograr una
participación plena y activa en la vida social de las personas
con discapacidad, mediante la intervención intersectorial de
los organismos de la administración central -MINTRAB,
DISCAPACIDAD, DEFICIENCIA MINSAP, MINED, INDER, MINCULT, MINCONS, ICRT y
Y REHABILITACIÓN otros-, de las propias personas con discapacidad, la familia,
las asociaciones de discapacitados y la comunidad.
Cada uno de los organismos mencionados tiene su pro-
Humberto Arencibia Pérez pio plan de actividades. En el caso de la salud, las principa-
Digna Ramos Molina les proyecciones contenidas en el plan de acción para los
próximos 5 años son las siguientes:
Mabel Villar Pena
Maritza M. Peñafuerte Pérez 1. Establecer un sistema de información de discapacidades
y rehabilitación, que incluye un sistema computado-
rizadoelcualtienecomopilarfundamentalladispensari-
zación del médico de la familia.
Epidemiología 2. Establecer un sistema de vigilancia de la discapacidad.
3. Implantar el programa de prevención de iscapacidades.
4. Perfeccionar el Programa de Rehabilitación Basada en la
La OMS estima que al menos el 10 % de la población Comunidad.
iberoamericana está afectada por algún tipo de discapacidad 5. Consolidar el Programa de Detección Temprana y Aten-
y que a la vista de los índices de crecimiento poblacional en ción Precoz de las Pérdidas Auditivas.
América Latina y el Caribe, se prevé un notable aumento en 6. Establecer los servicios de baja visión.
el número absoluto de personas discapacitadas. 7. Consolidar el Programa Comunitario de Atención a las
Varios países de la región que han realizado encuestas de Personas con Discapacidad Mental.
prevalencia de discapacidad evidencian cifras superiores a las
estimadas por la OMS. Por ejemplo: Perú reporta el 31,28 %. Estas proyecciones de trabajo se verán favorecidas por
En Europa, también como mínimo el 10 % de la po- el proceso de reorientación de las especialidades hacia la
blación tiene algún tipo de discapacidad; sin embargo, en atención primaria de salud.
Bélgica, según Eurostat, la tasa es del 12 %; en Italia y
Alemania del 13 % y en España del 15 %.
En Cuba, un estudio de prevalencia concluido en 1995
-Lic. Arsenio Carmona y colaboradores- arrojó que el 7 %
Clasificación
de la población tenía algún tipo de discapacidad, con un
ligero predominio del sexo femenino y del grupo de edad Una condición de salud es una alteración o atributo de
de 60 años o más (18,3 %). un individuo que puede conducir a distrés, interferencia con
las actividades de la vida diaria o contactos con los servicios Deficiencias

de salud; esto puede ser una enfermedad -aguda o crónica-,
desorden,injuriaotrauma,oreflejarotrosestadosrelaciona-
dos con la salud como el embarazo, envejecimiento, estrés, Definición. Dentro de la experiencia de salud, una de-
anomalías congénitas o predisposición genética. ficiencia es toda pérdida o anomalía de una estructura o
Las condiciones de salud como tales están clasifica- función psicológica, fisiológica o anatómica.
das principalmente en el Clasificador Internacional de Enfer- Características. La deficiencia se caracteriza por pér-
medades (CIE), mientras que las consecuencias asociadas didas o anomalías que pueden ser temporales o perma-
con las condiciones de salud -deficiencias, discapacidades nentes, entre las que se incluye la existencia o aparición
y minusvalía- están clasificadas por el Clasificador Interna- de una anomalía, defecto o pérdida producida en un miem-
cional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías bro, órgano, tejido u otra estructura del cuerpo, incluidos
(CIDDM). los sistemas propios de la función mental. La deficiencia
El CIE y el CIDDM son, por tanto, complementarios. representa la exteriorización de un estado patológico y,
El primero brinda un diagnóstico y esta información es en principio, refleja perturbaciones a nivel de órgano o
enriquecida por el segundo que brinda los niveles de fun- estructura corporal.
cionamiento de las personas a nivel corporal (deficiencia),
personal (discapacidad) y social (minusvalía).
El presente documento se propone brindar una infor-
mación de manejo práctico sobre las consecuencias o im- Discapacidad
pactos de la enfermedad -deficiencias, discapacidades y
minusvalía.
Definición. Dentro de la experiencia de salud, una dis-
capacidad es toda restricción o ausencia -debida a una defi-
ciencia- de la capacidad de realizar una actividad en la
forma o dentro del margen que se considera normal para un
Principales acontecimientos ser humano.
en la evolución de una enfermedad Características. La discapacidad se caracteriza por ex-
ceso o insuficiencia en el desempeño y comportamiento de
una actividad rutinaria normal, los cuales pueden ser tem-
1. Algo anormal ocurre en el individuo: puede estar pre-
porales o permanentes, reversibles o irreversibles y progre-
sente en el momento de nacer o adquirirse más tarde. sivos o regresivos.
Una cadena de circunstancias causales (la etiología) de Las discapacidades pueden surgir como consecuencia
provocar cambios en la estructura o funcionamientos directa de la deficiencia o como una respuesta del propio
del cuerpo (la patología), pueden hacerse patentes o no individuo, sobre todo la psicológica, a deficiencias físicas,
-síntomas y signos-. Estos son los componentes del mo- sensoriales o de otro tipo. La discapacidad representa la
delo clínico de enfermedad -condiciones de salud. objetivacióndeunadeficienciay,comotal,reflejaalteracio-
2. Alguien, o el propio paciente, comienza a tomar con- nes a nivel de la persona.
ciencia o a darse cuenta de lo que ocurre; en otras pala- La discapacidad está relacionada con aquellas habili-
bras, se exterioriza el estado patológico -la enfermedad dades, en forma de actividades y comportamientos com-
clínica es notada-, su enfermedad anuncia la existencia puestos, que son aceptados, por lo general, como elemen-
de una deficiencia -anomalías o perturbaciones de un tos esenciales de la vida cotidiana. Son ejemplos de ello las
órgano o de una parte del cuerpo (corporal). alteraciones de las formas apropiadas del comportamiento
3. El desempeño de las actividades del individuo pue- personal -tales como el control de esfínteres, y la destreza
de estar alterado -limitación de las actividades-, es para lavarse y alimentarse con autonomía-, del desempeño
decir, aparecen las discapacidades que reflejan las de otras actividades de la vida cotidiana y de las activida-
consecuencias de las deficiencias desde el punto de des locomotrices -como la capacidad de caminar.
vista del rendimiento funcional y de las actividades
del individuo. Representa perturbaciones a nivel de
la persona.
4. El individuo es puesto en desventaja en relación con Minusvalía
otros; este plano refleja la respuesta de la sociedad a la
experiencia del individuo, mediante actividades que
generan un estigma a través del comportamiento. Estas Definición. Dentro de la experiencia de salud, una
experiencias representan la minusvalía -las desventa- minusvalía es una situación desventajosa para un indivi-
jas que se producen como consecuencia de las defi- duo determinado, consecuencia de una deficiencia o
ciencias y de la discapacidad. discapacidad, que limita o impide el desempeño de un rol
que es normal en su caso, en función de la edad, sexo, y dedo; esta malformación de estructura no interfiere con
factoressocialesyculturales. las funciones de la mano del niño, entonces aquí no hay
Características. La minusvalía se relaciona con el valor discapacidad. La ausencia de uña en el dedo -no es apre-
atribuido a la situación o experiencia de un individuo, cuan- ciable. De esta manera no hay restricción (desventajas) en
do se aparta de la norma. Se caracteriza por la discordancia la participación tales como jugar con otros niños sin sen-
entre el rendimiento o status del individuo y las expectativas tirseexcluido.
del individuo mismo o del grupo concreto al que pertenece. En las estrategias de intervención es importante tener
La minusvalía representa, pues, la socialización de una defien cuenta los factores contextuales a través de los cuales
ciencia o discapacidad, y como tal refleja las consecuencias el proceso de discapacidad tiene lugar (fig. 4.2). Estos in-
–culturales, sociales, económicas y ambientales- que para el cluyen factores que interactúan con la persona con
individuo se derivan de la presencia de la deficiencia y discapacidad, y determinan el nivel y la extensión de la
discapacidad. participación de las personas en su entorno. Estos facto-
La desventaja surge del fracaso o incapacidad para sa- res pueden ser agrupados en ambientales o personales.
tisfacer las expectativas o normas del universo del indivi- Los primeros son extrínsecos al individuo: actitud de la
duo. Así pues, la minusvalía sobreviene cuando se produce sociedad,característicasarquitectónicas,sistemalegal,etc.
un entorpecimiento en la capacidad de mantener lo que po- Los segundos también tienen un impacto en cuanto a cómo
dría designarse como «roles de supervivencia». la discapacidad es experimentada; estos incluyen género,
edad, otras condiciones de salud, bienestar, estilos de vida,
hábitos, antecedentes sociales, educación, profesión, y
patrones de conductas, entre otros.
Integración de conceptos
Salud, autonomía y riesgo
Una representación gráfica (fig 4.1) puede dar la im-
presión de que hay una progresión lineal sencilla a lo largo
de toda la secuencia; la situación en la realidad es más Prevención primaria
compleja.
Enfermedades
o daños
Enfermedad Deficiencias Discapacidad Minusvalía
o Prevención secundaria
trastorno
(exteriorizada) (objetivizada) (socializada)
Deficiencias
Fig. 4.1. Integración de conceptos.
En primer lugar, una minusvalía puede ser consecuen- Rehabilitación

cia de una deficiencia sin que medie un estado de discapa-
cidad. Por ejemplo: una desfiguración del rostro puede dar Discapacidad
lugar a problemas relacionados con las normas habituales
del trabajo social y constituir un inconveniente real, a parte
del complejo que puede sentir el propio individuo desfigu- Equiparación de oportunidades
rado. En este ejemplo es difícil identificar una discapaci-
dad que pueda ubicarse entre la desfiguración y la
minusvalía. Igualmente, un niño que padezca un síndrome Minusvalía
de malabsorción -deficiencia a nivel de órgano- puede que
Fuente: Sistema Conceptual y Terminológico (Casado, 1990,
no experimente ningún tipo de restricción en su actividad;
p 122).
sin embargo, pudiera experimentar alguna desventaja por
no seguir un régimen de comida normal. Fig. 4.2. Esquema de estrategias de intervención.
Hay personas que con una ligera discapacidad, pueden
tener una mayor desventaja social que otra persona con
una discapacidad más grave, debido a que esta última reci- En la medida en que logremos modificar estos factores
be mayor apoyo de la familia y de otras redes de apoyo. estaremos en condiciones de alcanzar un entorno más ami-
Tampoco la deficiencia siempre conduce a limitación gable para las personas con discapacidades, para facilitar
de las actividades: ejemplo, un niño nace con ausencia del integración social y evitar así los estados de minusvalía.
Categorías de escala de gravedad 4. Órgano de la audición. Hacen referencia tanto al oído

como a estructuras y funciones asociadas a él:
a) Pérdidas auditivas.
0. No discapacitado. 5. Órgano de la visión. No solo hace referencia al ojo,
1. Dificultad en la ejecución. El sujeto puede realizar la sino también a las estructuras y funciones asociadas a
actividad o mantener la conducta sin ayuda y por cuen- él, incluidos los párpados.
ta propia, pero solo con dificultad. a) Deficiencia de la agudeza visual -visión subnormal o
2. Ejecución ayudada. El sujeto puede realizar la activi- ceguera).
dad con ayuda física o un dispositivo. 6. Viscerales. Se incluye la de los órganos internos y otras
3. Ejecución asistida. El sujeto puede realizar la actividad funciones especiales:
o mantener la conducta, ya se halle esta incrementada a)Cardiorrespiratorias.
por ayuda o no, solo con la asistencia de otra persona. b)Deficienciasrelativasalolfato.
4. Ejecución dependiente. El sujeto puede realizar la acti- c) Hipertrofia de mamas.
vidad o mantener la conducta, pero solo cuando al- d) Deficiencias y deformidad de los genitales externos.
guien está con él la mayor parte del tiempo. 7. Musculoesqueléticas:
5. Incapacidad incrementada. Actividad imposible de lle- a) Amputaciones.
var a cabo si no es con la ayuda de otra persona, la cual b) Hemiplejías.
precisa de una ayuda o dispositivo que le permita pres- 8. Desfigurativas. Incluye aquellas que puedan interferir
tar dicha ayuda -por ejemplo: no se puede sacar al suje- o perturbar las relaciones sociales con otras personas:
to de la cama si no es mediante la utilización de un a)Cicatrices.
dispositivo que lo levante-; la conducta solo puede b) Pérdidas de estructuras faciales.
mantenerse en presencia de otra persona y en un entor- c) Alteraciones de la pigmentación.
no protegido. 9. Generalizadas, sensitivas y otras:
6. Incapacidad completa. Actividad o conducta imposi- a)Parestesia.
ble de conseguir o mantener -por ejemplo: un sujeto b) Calambres.
forzado a permanecer en cama es también incapaz de c)Intoleranciasalasdietas.
desplazarse. d)Alergias.
7. No aplicable. e) Deficiencias metabólicas.
8. Gravedad sin especificar.
Clasificación de las discapacidades

Clasificación de las deficiencias
1. Discapacidades de la conducta. Hacen referencia a la
conciencia y capacidad de los sujetos para conducirse,
1. Intelectuales. Se incluyen las de inteligencia, memo- tanto en las actividades de la vida diaria como en la
ria y aprendizaje: relación con otros, incluida la capacidad de aprender:
a)Deficienciasdelainteligencia(retardomental). a) Discapacidad de la conciencia del yo. Incluye:
b) Deficiencias de la memoria -amnesia o confabula- perturbación de la capacidad para desarrollar o
ción. mantener una representación mental de la identi-
c) Deficiencias del pensamiento -deficiencias de la dad del yo o el cuerpo del sujeto (esquema corpo-
conceptualización y del pensamiento lógico. ral) y su continuidad en el tiempo; y perturbación
2. Psicológicas. Se han interpretado de forma tal que inde la conducta resultante de la interferencia con la
cluyen la interferencia con las funciones básicas cons- conciencia o sentido de la identidad y confusión
titutivasdelavidamental: -interpretación inadecuada y respuestas a los
a) Deficiencias de la emoción, afecto y humor. acontecimientos externos, que se expresan por me-
b) Deficiencias de la atención. dio de agitación o inquietud:
3. Lenguaje. Hacen referencia a la comprensión y utiliza- - Desaseo personal.
ción del lenguaje, y a sus funciones asociadas, inclui- - Maquillarse o vestirse de forma descuidada y apa-
do el aprendizaje: rienciafísicamuyextraña.
a)Disartria. - No prestar atención a las rutinas sociales de
b)Afasia. apoyo; ejemplo: saludar, dar las gracias, pedir
c)Dislexia. prestado, excusarse, etc.
d)Disgrafía. b) Discapacidad en lo referente a la localización en el
e)Otros. tiempo y el espacio.
c) Discapacidad para identificar debidamente objetos das, tales como la realización de tareas asociadas
y personas. con su domicilio:
d) Discapacidad para la seguridad personal. a) Domésticas: dificultades para hacer compras en la
e) Discapacidad de las relaciones: vecindad, próximo o en lugares alejados; transpor-
- Discapacidad del rol familiar: incluye las discapa- tarlascompras;paraabrirlatas,cortar,mezclarali-
cidades para la participación en las actividades del mentos, cocinar, etc.
hogar: comer juntos, salir juntos, participar en los b) Para las tareas del hogar: dificultades para lavar
juegos,etc. pequeñas cantidades de ropa, limpiar y otras.
- Discapacidad del rol conyugal afectivo: perturba- c) Del movimiento del cuerpo: dificultad para coger
ción de la relación afectiva de manera continuada objetos,arrodillarse,agacharse,etc.
conlapareja. 6. Discapacidades de las destrezas. Hacen referencia a la
-Delrolmarital:perturbaciónconlasrelacionessexua- destreza y habilidad de los movimientos corporales, in-
les. cluidas las habilidades manipulativas y la capacidad
-Delrolparental: perturbaciónparaasumiryrealizar para regular los mecanismos de control.
actividades del cuidado de los hijos. Excluye la capacidad para escribir, o hacer signos o grá-
- Discapacidad del rol ocupacional: incluye pertur- ficos.
bación de la capacidad para organizar y participar a) Discapacidades de la vida cotidiana: discapacidad
en las actividades rutinarias relacionadas con la para abrir y cerrar puertas, prender fuego y encen-
ocupación del tiempo, no limitada a la realización der fósforos, uso de grifos, enchufes, uso del teléfo-
deltrabajo. no de disco, manejo del dinero, etc.
- Otras discapacidades de las relaciones: conducta b) Discapacidades de la actividad manual: dificultad
antisocial. para agarrar objetos y manipular los dedos.
2. Discapacidades de la comunicación. Hacen referencia 7. Discapacidades de situación: aunque algunas de las
a la capacidad del sujeto para generar y emitir mensa- dificultades integradas en esta sección no son, en sen-
jes, así como para recibir y comprender mensajes: tido estricto, perturbaciones de la realización de la ac-
a)Delhabla. tividad, se les incluye aquí por razones de índole prác-
b) Para escuchar. tico, por lo que se refiere a la especificación recíproca
c)Paraver. del entorno:
d)Paraescribir. a) De dependencia y resistencia: dependiente de equi-
3. Discapacidades del cuidado personal. Hacen referen- pos mecánicos externos e internos para garantizar
cia a la capacidad del sujeto para cuidarse en lo concer- la supervivencia (respiradores o riñones artificia-
niente a las actividades fisiológicas básicas, tales como les).
la excreción y alimentación, el cuidado propio, la hi- b) Para la resistencia: discapacidades para mantener
giene y el vestido: funciones -estar sentado o estar de pie.
a) Incontinencias urinarias y/o fecal. c) Ambientales: discapacidades relativas a la toleran-
b)Derivacióngastrointestinal-hiliostomíaocolostomía. ciadetemperatura-fríoocalor.
c) Discapacidad para bañarse. d) Discapacidades en una determinada actitud. La
d)Dificultadparapeinarse,afeitarse,lavarselasmanos reinserción profesional requiere la evolución de
olacara,etc. múltiples aspectos del nivel de capacidad y realiza-
e) Discapacidad para vestirse o calzarse. ción del sujeto. Entre ellos merecen citarse:
f) Dificultad para la preparación y distribución de los e) Capacidad de la conducta: como la inteligencia, el
alimentos. instinto, la motivación, la percepción, la concien-
g) Discapacidad para alimentarse. cia, la capacidad para aprender, la orientación de la
4. Discapacidades de la locomoción. Hacen referencia a forma y el espacio, y la concentración.
la capacidad del sujeto para llevar a cabo actividades f) Capacidad para realizar las tareas: como la ca-
características, asociadas con el movimiento de un lu- pacidad para planificar tareas, resolución de proble-
gar a otro, de sí mismo y de los objetos: mas o adaptabilidad.
a) Paracaminar.
b) Para salvar desniveles.
c)Parasubirescaleras.
d)Paracorrer. Rehabilitación
e) De transporte.
5. Discapacidades en la disposición del cuerpo. Ha-
cen referencia a la capacidad del sujeto para llevar a El desarrollo de la ciencia y la tecnología ha ensancha-
cabo actividades asociadas con la disposición de las do el horizonte de la medicina y más allá de los aspectos
partes del cuerpo y se incluyen actividades deriva- preventivos y curativos, nuestra responsabilidad con el
paciente no puede terminar a las puertas del hospital. El cuadriplejía, paraplejía y las parálisis cerebrales en los ni-
concepto de rehabilitación ha surgido de una nueva ten- ños, son muchas veces las más limitantes para el desempe-
dencia. ño del paciente en el ámbito hogareño y social.
Solo desarrollando al máximo todo lo que queda en sus Es en el contexto de la atención primaria de salud y de la
capacidades físicas, mentales y vocacionales, podemos rea- comunidad, donde, con aplicación de procedimientos senci-
lizarlainsercióndelpacientea lasociedad,locualconstitu- llos y una adecuada orientación al paciente y la familia, se
ye el propósito de la rehabilitación. facilita el proceso rehabilitador y la prevención de complica-
Es un proceso complejo que resulta de la aplicación ciones que pueden empeorar la discapacidad.
integrada de muchos procedimientos, para lograr que el in- Las complicaciones a las que hacemos referencia son
dividuo recupere su estado funcional óptimo, tanto en el lassiguientes:
hogar como en la comunidad, en la medida en que lo permita
lautilizaciónapropiadadetodassusposibilidadesresiduales. 1. Limitaciones articulares por falta de movilización. Pro-
En nuestro país, se aspira a que el proceso rehabilitador cesosencilloyfácildeorientaralpacienteyalafamilia.
del paciente se realice de forma continua e ininterrumpida, a 2. Deformaciones articulares que se originan por un in-
través de los distintos niveles de atención. Es, precisamen- correcto tratamiento postural. Al no mantener, duran-
te, en la comunidad donde pueden influir sobre este proceso te los distintos decúbitos, las articulaciones alineadas,
los médicos de familia, en estrecha interelación con el grupo por ejemplo: el equinismo del pie, al no orientarlo du-
básico de trabajo, incluido el médico fisiatra que atiende la rante la noche; mantener el tobillo a 90 0, bien sea con
rehabilitación de base comunitaria, con vistas a mejorar la calzado alto, férulas o sencillamente apoyado contra la
calidad de vida de las personas con discapacidad. cama.
Los factores que pueden influir sobre la calidad de 3. Úlceras por presión (llamadas escaras) -esta es solo
vida y sobre los que debemos trabajar son los siguientes: una fase de la úlcera por presión-. Se producen por el
apoyo de forma continua sobre prominencias óseas, en
1. Alimentación, alojamiento, vestuario y seguridad per- un paciente con trastornos de la sensibilidad. Se pre-
sonal. vienen manteniendo una adecuada higiene; además,
2. Redes de apoyo de la comunidad. cambiando la postura de la cama o del sillón cada 2 h
3. Supervivencia de los órganos esenciales. como máximo. En el caso de pacientes de larga evolu-
4. Conciencia-conocimiento. ción, que acostumbran a deambular en sillas de ruedas,
deben realizar elevaciones sobre los brazos cada 15 min.
5. Comodidad versus dolor.
Se debe tener presente que estas medidas de no apo-
6. Sensación de autoestima.
yarse sobre la zona, deben extremarse una vez estable-
7.Placerysatisfacción.
cida la lesión e iniciar curas locales con antisépticos
8. Orientación en el espacio:
en solución acuosa -ejemplo: hibitane al 1 x 2 000-
a)Táctil.
más oclusión del área.
b)Visual.
4. Sepsis urinarias. Se previenen con ingestión adecuada
c) Auditivo. de líquidos -2 a 3 L diarios-; uso de antisépticos urina-
9. Percepción sensorial. rios nocturnos; cambio frecuente de la sonda vesical,
10. Movilidad: en caso de usar -máximo 10 días-; y adecuada
a) Ambulación. reeducación vesical, en caso de una lesión medular -por
b) Transporte. un urólogo entrenado.
c) Habilidad para manipularse. 5. Sepsis respiratoria. Se debe evitar el encamamiento
d)Postura. prolongado; prevenir la broncoaspiración; entrenar la
11. Actividades de la vida diaria. respiración diafragmática, enseñando al paciente a res-
12. Capacidad de comunicación: pirar por la nariz, elevando el abdomen y a espirar por la
a)Escritura. boca, deprimiendo al máximo el abdomen; también pue-
b)Lectura. de enseñársele a inflar globos y a movilizar las secrecio-
c)Oral. nes, con espiraciones forzadas intensas.
13.Interacciónsocial.
14. Capacidad y desempeño vocacional. Debe, además, prevenirse la anemia o hipoalbuminemia,
15. Aspiración de logros personales y continuidad. que favorece la aparición de complicaciones de todo tipo,
con una dieta balanceada.
Como podemos apreciar, la rehabilitación abarca, prác- Estas medidas sencillas, que pueden ser orientadas
ticamente, todas las enfermedades, aunque la tendencia en por el médico de familia, contribuyen a mejorar la calidad
la comunidad es considerar que solo los grandes inválidos de vida de estos pacientes y a mantener el estado de salud
son tributarios de rehabilitación, ya que la hemiplejía, de la población.
Modalidades de la atención nos casos, es necesaria la capacitación en una nueva área, a

fin de lograr una rehabilitación satisfactoria.
enrehabilitación Rehabilitación basada en la comunidad. Este enfoque
abarca toda situación en la que los recursos de rehabilitación
están disponibles dentro de la comunidad, para aprovechar, y
1. La rehabilitación basada en las instituciones.
potenciar los recursos humanos y materiales de esta, entre
2. La rehabilitación institucional con extensión a la comu-
los que se encuentran las personas con discapacidad, sus
nidad.
familias y todos los miembros de la comunidad, donde se
3. La rehabilitación basada en la comunidad (RBC).
incluyen los movimientos asociativos -Asociación de Cie-
gos, Sordos e Hipoacúsicos, y Limitados Físicos y Motores.
La rehabilitación es el proceso global y continuo de
El objetivo primordial es disminuir el impacto de la limi-
duración limitada, y con objetivos definidos, encaminados
tación, por medio de la ampliación de coberturas y la integra-
a permitir que una persona con deficiencias alcance un
ción de las personas con discapacidad.
nivel físico, mental y social óptimos, para proporcionarle
Las acciones de rehabilitación alcanzan todas las
así los medios que posibiliten llevar en forma independien-
áreas de intervención en salud, desde las más simples a
te y libre su propia vida. Puede comprender medidas enca-
las más complejas, tales acciones contemplan la detec-
minadas a compensar la pérdida de una función o una limi-
ción precoz de la enfermedad, la limitación, y el nivel de
tación funcional y otras medidas destinadas a facilitar ajus-
potencialidad funcional, intelectual y laboral para la bús-
tes o reajustes sociales.
queda de soluciones adecuadas que apoyen el desarrollo
Rehabilitación funcional. La rehabilitación funcio-
del individuo y el medio.
nal deberá contemplar un conjunto de tratamientos y sis-
Es importante destacar que está comprobado que del
temas especializados de rehabilitación dirigidos a reducir
80 al 85 % de las personas que necesitan rehabilitación se
las consecuencias de la lesión o enfermedad, y restablecer
logra en el contexto comunitario, pues esta modalidad pue-
las condiciones físicas y mentales de la persona, entre los
de beneficiarse con la aplicación de técnicas simplificadas,
que se incluyen el uso y adaptación de ayudas técnicas
de ahí la importancia de desarrollarla en todas sus posibili-
personales y la cirugía reconstructiva. En función de la
dades.
naturaleza y del grado de la deficiencia, los tratamientos
Un pilar fundamental para el desarrollo de la RBC es la
rehabilitadores deberán, también, comprender apoyo
dispensarización del médico de familia, pues constituye una
psicopedagógico para la adaptación a la situación de
fuente de información, y conocimiento sobre las limitacio-
discapacidades, que permita a la persona llegar a ser tan
nes y actividades que pueden desarrollar las personas con
autónoma como sea posible.
discapacidad y demás factores que intervienen en este pro-
La rehabilitación funcional como combinación
ceso -familia, ONG, medio ambiente físico y natural, y aso-
interdisciplinariadetécnicassusceptibles demejorarelpro-
ciaciones de discapacitados, entre otras.
nóstico funcional de las afectaciones invalidantes, debe
comprender medidas de rehabilitación motriz, dirigidas a la
recuperación de las funciones motoras afectadas, al fortale-
cimiento de las estructuras musculoesqueléticas intactas,
de rehabilitación del habla, de la visión y de la audición, y Bibliografía consultada
de la rehabilitación de las funciones psicológicas. La reha-
bilitación funcional es, fundamentalmente, una interven- Colectivo de autores. Avances en Medicina Física y Rehabilitación.
ción centrada en la deficiencia de la persona y su criterio Ed. Médica, OPS, 1995.
de éxito en la mejora del balance funcional global. Folleto del Master Universitario en Integración de Personas con
Rehabilitación profesional. Es aquella parte del pro- Discapacidad. Brasilia, 1999.
Krusen. Medicina Física y Rehabilitación. 4ta ed. Ed. Médica Pana-
ceso continuo y continuado de aceptación y readaptación, mericana, 1997.
que comprende el suministro de medios, especialmente orien- Ministerio de Asuntos Sociales. IMSERSO. Clasificación Internacio-
tación profesional y colocación selectiva, para permitir que nal de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalía. 2da. ed.
la pésima discapacidad obtenga y conserve un empleo ade- Madrid: Editorial Ministerio de Asuntos Sociales, 1992.
Ministerio de Salud de Perú. Instituto Nacional de Rehabilitación. Pre-
cuado y progrese en el mismo, y se promueva así la integra- valencia de la Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía. Perú, 1993.
ción o reintegración de las personas en la sociedad. Moragas R. Rehabilitación Integral. 1ra. ed, España, Ed. Vicens-Vi-
Este proceso debe iniciarse en etapas tempranas, y rea- ves,1972.
OMS, OPS. Acerca de la Discapacidad y sus Instrumentos Jurídicos:
lizarse de forma continua y ser conducido por un equipo Una Perspectiva Sanitaria. Washington, DC, 1997.
multidisciplinario. Desde el inicio, se debe hacer una correc- OPS, OMS. Aproximaciones para Establecimiento de Sistema de Vigi-
ta evaluación del problema para así poder dar una adecuada lancia Epidemiológica de la Discapacidad. Washington, DC, 1997.
orientación, luego se debe formar profesionalmente a la per- Restrepo Albelaez, R. Rehabilitación en Salud. Una Mirada Médica
Necesaria. 1ra. ed: Medellín, Colombia: Ed. Universidad de
sona y después ubicarla de manera selectiva, según sus Antoquia, 1995.
condiciones, el medio y la formación profesional; en algu- Verdugo, MA. Introducción a la Habilitación y a la Rehabilitación.
ATENCIÓN AMBIENTAL 3. Control y ahorro del agua y la electricidad.

4. Recuperación de materiales desechables.
5. Participación en labores de repoblación forestal, y de
Rosaida Ochoa Soto recuperación y mantenimiento de áreas verdes urbanas.
María Elena Reyes García 6. Programas educativos desarrollados en los museos, par-
ques zoológicos, jardines botánicos, acuarios y otros.
La atención primaria ambiental (APA) ha sido desarro- Lo anterior se fortalece con la labor desarrollada en el
llada, en los últimos años, con fuerza, y se han dedicado campo de la educación ambiental por maestros y profesores
importantes debates al análisis del ambiente y el desarrollo, en el desarrollo de actividades docentes, a través de asigna-
y en qué forma afecta la ampliación de las posibilidades y turas específicas como El mundo en que vivimos, Biología y
opciones abiertas al ser humano. otras; actividades extraescolares vinculadas al conocimien-
Instituciones académicas, de investigación, ministerios to y protección de la naturaleza, y en estrecha relación del
y gobiernos se han pronunciado acerca de la relación entre estudio con el trabajo; la experiencia de los huertos en las
ambiente y desarrollo, y han expresado sus opiniones en escuelas primarias urbanas y rurales, y la estancia en las
importantes foros científicos, lo que ha contribuido a la escuelas al campo de 15 a 45 días en los niveles de ense-
ampliación y perfeccionamiento del concepto. ñanza media y superior, cada año, consolidan la educación
La Cumbre Mundial del Medio Ambiente y Desarrollo, e identifica los elementos del ambiente como fuente de
celebrada en Río de Janeiro (1992), más conocida como Cum- riqueza en la vida humana.
bre de la Tierra, reafirmó que el ser humano, como centro del En el ámbito de la educación informal, se han hecho
desarrollo sustentable, debe vivir con salud y en armonía esfuerzos por sistematizar la transmisión de mensajes que
con la Naturaleza. contribuyan a estimular el cuidado y protección del medio
Dicha cumbre propuso la instrumentación de estrate- ambiente, y a establecer relaciones armónicas en el barrio y
gias integradas para poder detener el impacto negativo del la comunidad.
comportamiento humano sobre el medio ambiente físico y El Gobierno cubano, consciente de esta realidad, creó
promover un desarrollo armónico sustentable. el Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente
Además, resaltó que la protección y promoción de la que tiene entre sus funciones dirigir la estrategia de edu-
salud humana dependen de la capacidad para regular la cación ambiental, en coordinación con los sectores
interacción entre los medios ambientes físico, biológico, es- involucrados.
piritual y economicosocial, sirvió para reforzar la relación Uno de los sectores con mayor interés es el Ministerio
del medio ambiente sano y equilibrado con el desarrollo de Salud Pública, por la relación de este tema con la salud.
humano y el desarrollo sustentable, y para defender el dere- El sistema de atención establecido en el país, el médico y
cho de todas las personas para que tengan acceso a la infor- la enfermera de familia, propician las condiciones para
mación sobre el medio ambiente. Esta cumbre de 1992 dio desarrollar un importante trabajo en el nivel local.
origen a lo que sería la Conferencia Panamericana de Salud y
Ambiente para el Desarrollo Humano Sostenible, realizada
en Washington en 1995, la cual enunció importantes
lineamientos de trabajo. Integración programática
La integración programática de las acciones está

Atención primaria ambiental dada por el enfoque de promoción de la salud y preven-
ción de enfermedades y otros daños que aborda el Pro-
en Cuba grama del Médico y la Enfermera de Familia en la comu-
nidad reflejado por:
Los antecedentes que podrían enunciarse dentro de
esta estrategia están contenidos en las diferentes acciones 1. Realización de los análisis de la situación de salud.
desarrolladas en el quehacer social, a través de la participa- 2. Identificación de las prioridades.
ción popular, organizaciones gubernamentales y no guber- 3. Formulación de planes de acción.
namentales en comunidades y barrios vinculados al mejora- 4. Vínculos con los consejos populares (consejos de salud).
miento de la calidad de vida, y que tienen relación con el 5. Dispensarización de la población.
ambiente y el desarrollo, como son: 6. Trabajo educativo según grupos poblacionales y ne-
cesidades.
1. Participación de la población en actividades de limpieza
y saneamiento. La integración de los programas de salud pública, a
2. Tareas de prevención de salud. nivel local, se produce en el consultorio de los médicos de
familia y la intersectorialidad se establece a nivel de los Una de las experiencias más avanzadas se está ejecutan-
consejos de salud, donde se logra la discusión de los pro- do en el municipio Yaguajay, mediante el proyecto «Planeta
blemas que afectan la comunidad y la búsqueda de solucio- Azul», que tiene como finalidad el mejoramiento del ambiente
nes entre todos los sectores. en colaboración con la comunidad, y se desarrolla con la parti-
A su vez, el abordaje del tema por organizaciones inter- cipación de niños y mujeres como promotores de salud.
nacionales apoya el trabajo en las comunidades. La Organi- En la actualidad, están en fase de ejecución los proyec-
zación Panamericana de la Salud ha impulsado el movimiento tos en cada uno de estos municipios.
de municipios saludables, expresión que agrupa el esfuerzo
de instituciones, organizaciones, autoridades y población
para buscar alternativas que eleven la calidad de vida de sus
habitantes, y fomentar ambientes saludables.
La UNICEF, a través del programa «Para la Vida», brin- Consideraciones
da una herramienta adecuada para elevar la información y
educación de las personas en las comunidades y escuelas.
La estrategia de atención primaria ambiental sustenta
sus pilares básicos en la promoción de salud y la atención
primaria. Brinda un escenario ideal para renovar las accio-
nes en el campo de la salud ambiental con participación
Proyectos comunitarios comunitaria e intersectorial, toma en cuenta los factores
políticos, económicos, culturales, científicos y sociales
A partir de la revitalización del concepto de atención de cada país.
primaria ambiental (APA) se hizo un levantamiento de los El desarrollo de proyectos locales fortalece el papel de
proyectos existentes en el país, a nivel local, que aborda- las comunidades y constituye uno de los eslabones funda-
rán el tema. mentales de las estrategias nacionales.
En 1997, de 53 municipios incluidos en la Red Cubana En Cuba, el programa del médico y la enfermera de
de Municipios por la Salud, 39 habían identificado proble- familia y la constitución de los consejos de salud ofrecen
mas del ambiente y estaban desarrollando proyectos locales
un marco propicio para el desarrollo de esta estrategia,
a nivel de consejos populares.
potencializada por la voluntad política de apoyar en la bús-
En cada una de las comunidades del país, a través de la
queda de soluciones para los problemas del ambiente.
coordinación del trabajo realizado por el Ministerio de Edu-
La atención primaria ambiental, al destacar el papel de
cación con otros sectores, se han fortalecido los proyectos
con las acciones realizadas en las escuelas a través del pro- cada individuo en la construcción de ambientes saludables,
grama «Para la Vida», que extiende el trabajo de estas insti- pone de manifiesto la participación activa del hombre como
tuciones a la comunidad. Esto se monitorea anualmente elemento fundamental en el desarrollo.
para obtener resultados que reflejan indicadores de progre-
so, donde el tema de la salud ambiental es uno de los más
debatidos.
En 1998, en colaboración con la Organización Paname- Bibliografía consultada
ricana de la Salud (OPS) se inició un proyecto de APA en
cuatro municipios del país: Yaguajay, Trinidad (Sancti
Spíritus), Manicaragua (Villa Clara) y Cumanayagua (Cien- CITMA. Estrategia Nacional de Educación Ambiental. La Habana,
1997.
fuegos).
MINSAP. Registro de Municipios por la Salud, 1997.
La metodología de trabajo utilizada fue participativa e Ochoa Soto, R et al. Proyecciones de la Promoción de Salud en Cuba.
incluyó: Serie Desarrollo Municipios por la Salud. Bol. 1, junio, 1995.
Ochoa Soto, R; Castanedo Rojas, I; Cobas, M et al. Compilaciones de
1. Selección de los equipos locales intersectoriales e la promoción de la salud. Cuba: Ed. Pueblo y Educación, 1997.
OPS. La Crisis de la Salud Pública. Reflexiones para el Debate. Publi-
interdisciplinarios.
cación Científica 1992; 540: 174
2. Capacitación de los equipos. . Los proyectos locales de promoción de salud. Nuevos escenarios
3. Identificación de líderes formales e informales. para el desarrollo de la Salud Pública. Abril, 1995.
4.Identificacióndelaszonasatrabajar. . MASICA-HEP-AECI-UICN-FUNDATEC. En la salud y el am-
5. Identificación del árbol problema en cada localidad. biente rural. Memorias del Taller Regional sobre Participación
Comunitaria y Saneamento Básico Rural. marzo, 1997: 16.
6. Realización de actividades de capacitación, y asesorías
Pérez de Cuéllar, J. Nuestra Diversidad Creativa. Informe de la Comisión
a través de talleres y visitas del equipo técnico nacional Mundial de Cultura y Desarrollo. Ed. UNESCO, septiembre, 1996.
representado por especialistas del Ministerio de Salud PNUD. Investigación sobre el Desarrollo Humano en Cuba. La Haba-
Pública y la OPS. na, 1996: 8.
ATENCIÓN EN CENTROS Prevención de enfermedades

EDUCACIONALES y otros daños a la salud
Zaida Barceló Montiel 1. Realizar el análisis de la situación de salud con partici-

pación comunitaria, para tomar acciones al respecto.
2. Controlar y propiciar alternativas que garanticen el
cumplimiento de las normas higiénico sanitarias vi-
Funciones del médico de familia gentes.
3. Confeccionar un expediente médico para cada alumno
ubicado en escuelas
y trabajador en el cual se incluirá:
a)Historiaclínica.
1. Ser el responsable del equipo de salud. b) Exámenes médicos preventivos.
2. Controlar el uso racional de los medicamentos y mate- c) Inmunizaciones.
rial gastable, así como la conservación de los equipos d) Pruebas citológicas.
del consultorio; además, controlará el uso de la ambu- 4. Realizar examen médico al inicio del curso a los nue-
lancia. vos ingresos, y periódicos a los escolares y trabaja-
3. Participar como miembro activo de los órganos técni- dores.
cos y de dirección, para propiciar el análisis integral 5. Identificar los peligros potenciales de accidentes y
del trabajo de salud en el desarrollo del proceso docen- buscar alternativas para eliminarlos o controlar sus
te educativo. efectos.
4. Perfeccionar la interrelación entre el equipo de salud y 6. Efectuar sistemáticamente el análisis de la morbilidad
el personal docente, al aprovechar el contenido de en-
de su escuela, para tomar acciones al respecto.
señanza, actividades extracurriculares y de educación
7. Participar en la confección del menú para velar porque
familiar para el desarrollo de la cultura en salud.
sse aprovechen convenientemente los recursos de que
5. Coordinar relaciones de cooperación con los médicos
de la comunidad próximos a su centro. se dispone y se conserven de forma adecuada sus
6. Establecer estrecha relación con el Consejo Popular, valores.
consejo de padres, organizaciones estudiantiles y de- 8. Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado de
más entidades de la comunidad. la fuente y de las instalaciones, así como los controles
sobre su cloración.
9. Controlar la recogida de la muestra testigo.
10. Controlar el uso adecuado de plaguicidas en estudian-
Promoción de salud tes que realizan trabajo agrícola, así como los medios
de protección e higiene.
11. Cumplir con las tareas de los programas priorizados en
1. Realizar actividades educativas que promuevan la hi- la APS.
giene ambiental y personal, y preserven la salud del 12. Participar en el proceso docente-educativo, para iden-
escolar y trabajadores del centro; además, priorizará tificar las posibles alteraciones en la salud de los
los temas siguientes: educandos como consecuencia del mismo.
a) Hábitos tóxicos.
13. Mantener vigilancia de los riesgos higienicoepide-
b) Hábitos alimentarios.
miológicos de los centros educacionales, y orientar
c) Lactancia materna.
medidas necesarias y oportunas para su solución.
d) Embarazo en la adolescencia.
e) Educación sexual. 14. Revisar la higiene personal de los niños y trabajado-
f) Enfermedades transmisibles. res, y proponer alternativas que garanticen su cumpli-
g) Nutrición. miento.
h) Accidentes. 15. Participar en el pesquisaje y control de focos de enfer-
2. Promover, mediante el trabajo comunitario, actitudes medades transmisibles.
conscientes encaminadas al mejoramiento de las con- 16. Controlar el cumplimiento de las regulaciones sobre
diciones higienicosanitarias y de vida en los centros, la protección e higiene del trabajo, con mayor énfasis
para lograr un cambio favorable en el cuadro de salud. en las causas de accidentes en trabajadores y estudian-
3. Participar activamente en la implementación y com- tes que realizan actividades laborales.
pletar con su acción las orientaciones metodológicas 17. Hacer cumplir las medidas dirigidas al buen uso y
de educación para la salud. conservación de los medios de protección individual
4. Fomentar el movimiento de escuelas por la salud. de alumnos y trabajadores.
Asistencia médica Capacitación
1. Dispensarizar al 100 % de los estudiantes y traba- 1. Participar en los cursos de perfeccionamiento y entre-
jadores. namiento programados, con prioridad en aquellos que
2. Controlar sistemáticamente a estudiantes y trabajado- le permitan elevar el nivel de conocimientos en salud
res, según lo establecido. escolar.
3. Realizar la toma de peso, talla y estado nutricional a 2. Participar en el entrenamiento metodológico conjunto.
todos los estudiantes, como mínimo una vez durante el
curso escolar. Seguimiento periódico de los casos con
problemas nutricionales.
4. Garantizar la interconsulta de especialistas a educandos Investigación
y trabajadores que lo requieran.
5. Realizar visitas a hospitales y hogares, si el proceso
Realizar investigaciones que den respuesta a las prio-
de la enfermedad o condición del caso lo requiere,
ridades planteadas en el análisis de la situación de salud.
mantendrá retroalimentación con el médico de la co-
munidad.
6. Incrementar el uso de la medicina tradicional y natural.
7. Asistir con sus trabajadores a la consulta de enferme- Funciones del médico ubicado
dades profesionales, para colaborar, con su experien-
cia y criterios, en el diagnóstico. en círculos infantiles
8. Acreditar la invalidez temporal de los educandos y
trabajadores, al expedir el certificado médico según lo 1. Ser el responsable del equipo de salud.
establecido en la resolución vigente. 2. Controlar el uso racional de los medicamentos y mate-
9. Informar al director del centro para que sean remitidos rial gastable, así como de la conservación de los equi-
al Centro de Diagnóstico y Orientación (CDO) a los pos del consultorio.
alumnos que presentan trastornos de aprendizaje. 3. Participar como miembro activo en el consejo de direc-
10. Enviar a la comisión de peritaje médico los casos ción,paraproponerelanálisisintegraldeltrabajodesalud.
que lo requieran y participar en la reunión de análi- 4. Participar en los colectivos de ciclo.
sis del mismo. 5. Establecer estrecha relación con el Consejo Popular,
11. Participar durante todo el período, en los centros don- consejo de padres y demás entidades de la comunidad.
de exista etapa de escuela al campo. 6. Participar en el trabajo metodológico para asesorar al
12. Participar en la comisión del dictamen médico al esco- personal docente y promotores en aspectos relaciona-
lar y en el proceso de análisis político, para la incorpo- dos con los cuidados integrales al niño y de educación
ración de los estudiantes a la actividad laboral. para la salud, de forma que estén preparados para
13. Mantener actualizadas las historias clínicas de los es- desarrollar estos contenidos a través de las diferentes
tudiantes y trabajadores de su centro. actividades que se imparten en el proceso docente-
14. Realizar la guardia médica, según la programación rea- educativo y en las actividades de las vías no formales.
lizada en su área de salud. 7. Controlar y asesorar el estado de cumplimiento de las
regulaciones sobre la protección e higiene del trabajo,
con mayor énfasis en las causas que provocan los acci-
dentes.
Rehabilitación
1. Seguir la evolución de los trabajadores con dictamen Promoción de salud

médico concluido con posibilidades, a largo plazo,
de incorporarse a la vida laboral.
2. Conocer las limitaciones en los educandos que les 1. Orientar al personal y a la familia para elevar al máxi-
impidan efectuar algún tipo de actividad física y mo la calidad de los cuidados integrales al niño, del
orientar tratamiento de rehabilitación, cambio de de- proceso de adaptación, y la importancia de un adecua-
porte, intensidad del ejercicio o vincularse a las áreas do crecimiento físico y psicomotor.
terapéuticas, con las cuales debe mantener estrecha 2. Brindar educación sanitaria a través de las técnicas
relación. adecuadas, dirigidas a educadoras y padres, y priorizará
3. Coordinar la rehabilitación de trabajadores y estu- los temas siguientes:
diantes. a)Nutrición.
b) Enfermedad diarreica aguda (EDA). Asistencia médica

c) Enfermedad respiratoria aguda (ERA).
d) Enfermedades de transmisión digestiva (ETD).
e) Parasitismointestinal. 1. Dispensarizar al 100 % de los niños y trabajadores.
) Higiene personal.
f 2. Realizar examen médico a todos los niños y trabajado-
g) Escabiosis y pediculosis. res de nuevo ingreso, y seguimiento sistemático según
loestablecido.
h) Accidentes.
3.Vigilarelcrecimientoydesarrollodecadaniño.Realiza-
) Hábitos tóxicos.
i
rátomadelpeso,talla,circunferenciacefálica,torácica
3. Orientar a los padres el conocimiento de la sexualidad y valoración nutricional; para ello aplicar las normas
humana y su manejo en la edad preescolar. cubanas vigentes.
4. Promover y participar en las acciones de educación fa- 4. Controlar el cumplimiento de las indicaciones para aque-
miliarrealizadasenlainstitución. llos que presentan intolerancia alimentaria.
5.Perfeccionarla integración entreelequipodesalud y las 5.Garantizarlainterconsultadeespecialistasalosniñosy
educadoras, al aprovechar el contenido de la enseñanza trabajadores que lo requieran.
yactividadesparaeldesarrollodelaculturaensalud,al 6. Asistir con sus trabajadores a la consulta de enferme-
priorizar temas como: dades profesionales, para colaborar, con su experiencia
a) Hábitos alimentarios. ycriterios,eneldiagnóstico.
b) Hábitos higiénicos. 7. Acreditar la invalidez temporal de los niños y trabajado-
c) Lactancia materna. res,alexpedirelcertificadomédico,segúnloestableci-
d) Hábitos tóxicos. do en la resolución vigente.
e) Accidentes. 8. Enviar a la comisión de peritaje médico los casos que
lo requieran y participar en la reunión de análisis del
mismo.
Prevención de enfermedades
y otros daños a la salud Rehabilitación
1. Realizar el análisis de la situación de salud, con parti- 1. Seguir la evolución de los trabajadores con dictamen
cipación comunitaria, para tomar acciones al respecto. médico concluido con posibilidades, a mediano o largo
2. Orientar al personal de servicios la correcta manipula- plazo, de incorporarse a la vida laboral.
ción de los alimentos. 2. Participar en el aseguramiento, y control de los niños
3. Orientar actividades que estimulen tempranamente el que reciben tratamiento y rehabilitación.
desarrollo psicomotor del niño.
4.Identificarlospeligrospotencialesdeaccidenteyorien-
taralternativasparaevitarlos.
5. Confeccionar un expediente médico para niño y traba-
Capacitación
jador en el cual se incluirá:
a)Historiaclínicageneral. 1. Participar en los cursos de perfeccionamiento y entre-
b) Inmunizaciones. namiento programados.
c) Pruebas citológicas (trabajadoras). 2. Participar en las reuniones metodológicas de su área de
6. Analizar sistemáticamente la morbilidad de su círculo salud y grupo básico de trabajo.
infantil, para tomar acciones al respecto. 3. Participar en el entrenamiento metodológico conjunto.
7. Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado de
la fuente y las instalaciones, así como los controles
sobre su cloración.
8. Controlar la recogida de las muestras testigos. Investigación
9. Cumplir con todas las tareas de los programas vigentes
en la APS. Realizar investigaciones que den respuesta a las priori-
10. Revisar la higiene personal de niños y trabajadores, y dades del sector educacional y a los problemas identifica-
exigir su cumplimiento. dos en el análisis de la situación de salud.
Bibliografía consultada 3. Realizar actividades educativas que promuevan ade-

cuados hábitos alimentarios.
4. Promover adecuada higiene personal, colectiva y am-
Cuba. MINSAP. Programa de trabajo del médico y la enfermera de biental.
familia. El policlínico y el hospital, 1988.
. Funciones del médico de familia en centros educacionales, 1995.
Prevención de enfermedades
y otros daños a la salud
ATENCIÓN EN CENTROS 1. Identificar y evaluar los factores de riesgo laborales a

que se encuentran expuestos los trabajadores.
LABORALES 2. Chequear el cumplimiento de las medidas estableci-
das en las inspecciones a su centro, así como el uso de
los medios de protección individual.
Zaida Barceló Montiel
3. Dispensarizar el total de trabajadores, y realizar y man-
tener actualizada la historia de salud del colectivo o
grupo laboral.
4. Realizar el 100 % de los exámenes médicos preventivos
Funciones del médico de familia -preempleo, periódicos y de reincorporación.
5. Confeccionar un expediente médico en el que se in-
ubicado en centros laborales cluirá:
a) Examen médico preventivo.
1. Ser el responsable del equipo de salud. b) Historia clínica general y ocupacional.
2. Participar de forma activa como miembro del consejo de c) Inmunizaciones.
dirección de su centro de trabajo, para: d) Citología orgánica.
a) Examinar el plan de estrategias para el mejoramien- e) Exámenes específicos, según exposición a riesgos y
to de las condiciones de trabajo. otros.
b) Analizar el desarrollo de actividades promocionales 6. Realizar visitas de inspección, en las industrias que po-
en seguridad e higiene del trabajo y salud de los sean cocina-comedor, a esas instalaciones, para con-
trabajadores. trolar los aspectos higienicosanitarios de los locales y
c) Emitir criterios para la elaboración del presupuesto los manipuladores. Además, chequear la toma de la
dirigido a los medios de protección individual. muestra testigo de alimentos elaborados.
d) Considerar cualquier otro tema relacionado con la 7. Efectuar análisis de morbilidad de su universo de aten-
promoción y prevención de la salud de los trabaja- ción, para tomar acciones al respecto.
8. Establecer interrelación con el área de seguridad in-
dores.
dustrial, para formar parte del comité de protección e
e) Coordinar el cumplimiento del plan de donaciones
higiene del trabajo.
de sangre.
9. Participar en el análisis de la accidentabilidad y en las
) Asesorar a la administración en cuanto a riesgos
f
acciones encaminadas a prevenir los accidentes del
laborales.
trabajo.
3. Controlar el uso racional de los medicamentos y mate-
10. Conocer las materias primas que se utilizan en los pro-
rial gastable, así como la conservación de los equipos cesos de producción y servicios, así como los cambios
delconsultorio. propuestos por la administración.
11. Evaluar el cumplimiento de las normas higienicosa-
nitarias.
12. Realizar visitas de terreno a los diferentes puestos de
Promoción de salud trabajo y áreas de trabajo para fortalecer la relación
médico-paciente, interesarse por los problemas de sa-
lud del colectivo y sus miembros, y familiarizarse con
1. Realizar actividades educativas encaminadas a identifi- las condiciones de trabajo de los mismos.
car factores de riesgo a la salud del trabajador. 13. Realizar el análisis de la situación de salud, con parti-
2.Estimularlaprácticasistemáticadeejercicios. cipación comunitaria.
Asistencia médica pacidades psicofísicas después de accidente, enfer-

medades profesionales u otras que impidan el am-
biente laboral.
1.Facilitarlainterconsultaasustrabajadores,alpartici- 2. Coordinar la rehabilitación de sus trabajadores con la
par con estos siempre que sea posible. unidad asistencial correspondiente.
2. Asistir con sus trabajadores a la consulta de enferme-
dades profesionales, para colaborar con su experiencia
ycriterios,eneldiagnóstico.
3.Acreditarlainvalideztemporal,alexpedirelcertificado
médico, según lo establecido en la resolución vigente. Capacitación
4. Recoger en los modelos establecidos todas las activi-
dades realizadas en el consultorio. 1. Participar en las reuniones metodológicas de su área
5. Controlar el uso adecuado de la ambulancia de su de salud y su grupo básico de trabajo.
centro. 2. Participar en eventos de capacitación programados.
6. Participar de forma activa en la comisión de peritaje 3. Discutir, en su grupo básico de trabajo, casos con en-
médico. fermedades ocupacionales que por su interés lo re-
7. Realizar la guardia médica, según lo programado por su quieran.
área de salud.
8. Cumplir con las tareas de los programas priorizados en
atención primaria de salud.
9. Visitar a los trabajadores en el hospital u hogar, cuando
el proceso de su enfermedad o condición del mismo lo Investigación
requiera, y mantendrá retroalimentación con el médico
de la comunidad.
Realizar investigaciones que respondan a los proble-
10. Incrementar el uso de la medicina natural y tradicional.
mas identificados en el análisis de la situación de salud.
11. Prestar atención médica a los trabajadores en caso de
enfermedad eventual o accidente.
Rehabilitación
Cuba. MINSAP. Programa de trabajo del médico y la enfermera de
familia. El policlínico y el hospital, 1988.
1. Asesorar a la administración sobre posibilidades de . Propuesta de funciones del médico de familia en centros labora-
ubicación del trabajador, en dependencia de sus cales, 1997.
Atención familiar 209
ATENCIÓN FAMILIAR
cultural de la sociedad concreta. A su vez, la familia tam-
bién influye sobre la vida de la sociedad en la medida que
FAMILIA cumple sus funciones básicas.
Respecto al origen de la familia existen dos puntos de
Isabel Louro Bernal vista: la mayoría de los especialistas siguen considerando
Concepto que en las etapas iniciales del régimen de la comunidad pri-
mitiva dominaban las relaciones sexuales desordenadas. Las
sustituyó el matrimonio en grupo, desplazado más tarde por
Distintas ciencias han abordado el estudio de la fami- el matrimonio sindiásmico, que al comienzo se convirtió en
lia desde su ámbito de interés particular. La filosofía, la base de una gran familia-comunidad materna y, más tarde,
sociología, el derecho y la psicología, entre otras, han apor- de una gran familia-comunidad paterna, en conformidad con
tado el significado del mencionado concepto con diferentes el linaje materno (matriarcado) y el paterno (patriarcado).
niveles de generalidad. Son innumerables las definiciones Nuevas investigaciones sugirieron, a distintos científi-
del concepto familia y cada una brinda contribuciones es- cos, la conclusión de que desde el comienzo existió la fami-
pecíficas al mismo. Investigadores y estudiosos de la familia sindiásmica sobre la base de las gens femenina y mascu-
lia, como otros investigadores, elaboran su propia definición lina -matriarcado o patriarcado-, que fijaba el parentesco
en función de sus intereses investigativos. A continuación por línea tanto materna como paterna. El establecimiento
de la monogamia surgió acompañado de la esclavización
expondremos las características más generales del concepto
de la mujer por el hombre. La mujer se iba convirtiendo
familia, así como algunas definiciones del mismo.
gradualmente en propiedad y esclava de su dueño: el mari-
Se define la familia como célula fundamental de la so-
do. El fin principal de la familia pasa a ser acumulación de
ciedad, importantísima forma de organización de la vida riquezas y su transmisión a los herederos legítimos.
cotidiana personal, fundada en la unión matrimonial y en La familia se ha denominado como la institución básica
los lazos de parentesco; en las relaciones multilaterales ende la sociedad, ya que constituye la unidad de reproducción y
tre el esposo y la esposa, los padres y sus hijos, los herma- mantenimiento de la especie humana. Para este propósito
nos y las hermanas, y otros parientes que viven juntos y cumple funciones importantes en el desarrollo biológico, psi-
administran en común la economía doméstica. cológico y social del hombre, y ha asegurado, junto a otros
La vida de la familia se caracteriza por distintos proce- grupos sociales, la socialización y educación del individuo
sos materiales y espirituales. para su inserción en la vida social, y la transmisión de valores
El papel social de la familia se determina por su parti- culturales de generación en generación. La sociedad des-
cipación directa en la reproducción del hombre mismo, en cansa en la familia como entidad llamada a garantizar la
la prolongación del género humano. La familia es una cate- vida organizada y armónica del hombre.
goría histórica. Sus formas y funciones se condicionan por Desde el punto de vista económico, la familia constitu-
el carácter de las relaciones de producción, por las relaciones ye una unidad de producción, y reproducción de bienes y
sociales en su conjunto, así como por el nivel de desarrollo valores materiales.
A través de la historia de la humanidad, la familia ha unidad residencial y tiene intereses cohabitacionales. El

estado condicionada e influida por las leyes sociales y eco- grupo familiar constituye aquel conjunto de personas que
nómicas, y los patrones culturales de cada región, país y viven juntas, bajo un mismo techo, en forma regular. Este gru-
clase social. El modo de producción imperante en cada so- po de personas puede incluir aquellas que no tengan vínculos
ciedad condiciona la ubicación de la familia en la estructu- consanguíneos, pero compartan la vida de relaciones como
ra de clase, en función de la inserción en la organización miembros de la familia. Para los intereses de los programas
del trabajo. de salud, pueden ser útiles los datos tanto de familiares que
Sin embargo, las funciones de la familia para la socie- no conviven como los que conviven que no son familias
dad y el individuo tienen un carácter universal, y relativa- por sangre.
mente estable con independencia del tipo de sociedad, de El concepto de hogar o núcleo censal emitido por la
clase y de etapa histórica. Se ha planteado que la institución Oficina Nacional del Censo (1981) hace referencia a la per-
familia ha sido la más estable de todas las instituciones de sona o grupo de personas con vínculo de parentesco o sin él
la sociedad, pues ha permanecido, a pesar de las transfor- que comparten presupuesto común, cocinan para el con-
maciones sociales y económicas que han acaecido a lo lar- junto y conviven de forma habitual, al ocupar una vivienda
go de la historia de la humanidad. o parte de ella.
El tipo de vínculo que se establece en la familia y las Para los fines de censo este concepto separó los hoga-
funciones que en ella se cumplen son fenómenos inheren- res en los cuales se divide el presupuesto y se cocina por
tes al género humano, en cualquiera de los contextos en los separado, aunque compartan la misma vivienda, lo cual puede
que se presente. La forma de vida familiar, los roles hacia el ser muy útil para fines censales, pero no tanto para el análisis
interior de la familia y los tipos de familia son los que han de la situación de salud y las interacciones familiares.
ido cambiando, en función de los cambios sociales y de las La investigación científica con la familia requiere la
nuevas exigencias que la sociedad le va imponiendo a la consideración del grupo familiar como unidad para el aná-
familia. lisis, y como guía teórica y metodológica para la acción.
La delimitación del concepto con el cual operar debe
considerar al grupo familiar unido por vínculos consanguí-
neos, afectivos y cohabitacionales.
Como categoría psicológica
La familia es un grupo de pertenencia natural, en el Como sistema

cual se establecen relaciones de dependencia y vínculos
afectivos entre sus miembros. Posee estructura jerárquica
dinámica y funcionamiento sistémico. Tiene carácter de La teoría general de los sistemas planteada por Ludwing
subsistema abierto en relación con el sistema social, en tan- Von Bertalanffy propone principios y leyes aplicables a sis-
to se encuentra en interacción recíproca y constante con los temas generalizados, sin importar el género, la naturaleza
otros grupos e instituciones de la sociedad. de los elementos o las fuerzas participantes. De este modo,
La familia constituye el primer grupo al cual pertenece plantea que esta teoría es válida para sistemas en general,
el individuo, y nace de la unión biológica y espiritual de un ya sean del campo de la física, la biología o la sociología,
hombre y una mujer, los cuales deciden una vida en común. como una consecuencia de la existencia de propiedades
El grado de invalidez con el cual el ser humano llega al generales de sistemas, de la aparición de similitudes estruc-
mundo lo hace en su totalidad dependiente de uno o varios turales o isomorfismos en diferentes terrenos. Conceptos,
adultos que, por lo general, son los padres, quienes lo ali- modelos, principios y leyes parecidas surgen una y otra vez
mentan, visten, calzan y protegen, y le permiten el contacto en campos diversos e independientes, como por ejemplo la
social que posibilita el desarrollo humano de forma auténtica, organización del trabajo en comunidades animales y las
bajo las condiciones de amor y seguridad. sociedades humanas.
La necesidad de vivir en familia que tiene el ser huma- Un sistema es un conjunto de elementos en interacción
no, se acrecienta ante el carácter eminentemente psicológi- dinámica, donde cada uno cumple una función respecto al
co que tiene la relación niño-adulto durante todo el período todo, pero este no es reducible a sus partes y su función es
en el cual crece y deviene en personalidad. Los adultos que más que la simple suma de ellos. El sistema no es solo un
se ocupan del cuidado de un niño y que constituyen su fa- conjunto de elementos, sino de nexos y relaciones que se
milia garantizan que se produzcan los procesos psicológi- organizan de una determinada forma, en función de una fi-
cos que intervienen en el desarrollo de la personalidad, como nalidad en determinadas condiciones de espacio y tiempo.
son la identidad del yo, la socialización y la autonomía, entre La familia, con sus principios y regularidades que la
otros. rigen en toda sociedad y a través de todas las épocas, no
A los efectos de la atención primaria de salud (APS) y escapa al análisis sistémico como conjunto compuesto por
de los estudios descriptivos de corte comunitario, se preci- individualidades interactuantes, por una finalidad, en un
sa el concepto grupo familiar como aquel que comparte la medio determinado.
En el caso de la familia, los miembros constituyen sis- 3. Intercambio variable con el medio e internamente. Los
temas individualizados con objetivos y motivaciones pro- miembros del grupo familiar están en constante inte-
pios, que difieren de los objetivos del grupo. Precisamente racción entre sí y con los otros grupos e instituciones
una de las funciones del grupo es lograr la individualidad de la sociedad. Cada miembro de la familia intercambia
de los miembros, para que sean seres independientes, esta- información proveniente de los otros sistemas a la fa-
bles y maduros. milia y viceversa. Esta característica pone a la familia
La finalidad del sistema la interpretamos en el sentido en condición de subsistema abierto, en relación con la
de la función de la familia de transitar por el ciclo vital, sociedad y su participación activa en ella.
enfrentar las crisis, y facilitar el espacio de formación, cre- 4. Organización de una estructura jerárquica. El siste-
cimiento y desarrollo de sus miembros. ma tiene una organización estructural y funcional. La
La complejidad de esta función define la complejidad familia tiene una organización estructural jerárquica,
del sistema, ya que depende de una amplia gama de varia- en la cual existe un subsistema regulador y otro regula-
bles que entran en juego, como las características individua- do. El subsistema regulador (padres) es rector, dicta las
normas, organiza y controla. El subsistema regulado
les, el medio material, la calidad de las relaciones en sí mis-
(hijos menores) debe acatar, y cumplir las normas y
ma y el sistema de relaciones sociales al que se pertenezca.
tareas.
La familia es un conjunto (grupo) compuesto por ele-
Cada miembro tiene sus funciones en el sistema y las
mentos -miembros del grupo familiar- que se encuentran en debe cumplir para ayudar al funcionamiento del todo
una dinámica de interacción particular y, a la vez, es un y, en el caso de la familia, también por su propio desa-
subsistema del sistema social. rrollo individual. El subsistema parental tiene respon-
El medio externo lo constituye todo lo ajeno al sistema sabilidades, deberes y obligaciones para con el
familiar mismo; digamos el ambiente, la comunidad, las otras subsistema fraterno, y distribuye y controla el cumpli-
instituciones de la sociedad, etc., pero lo fundamental es la miento de las funciones.
interrelación mutua del sistema con el medio social. La so- La estructura familiar facilita la organización del siste-
ciedad constituye fuente de desarrollo para la familia y sus ma, en tanto se pautan normas de vida cotidiana y de
integrantes. Del mismo modo la familia como parte inte- cumplimiento social. La comunicación permite la or-
grante de la sociedad, como subsistema, contribuye a su ganización, la regulación y la eficacia para el cumpli-
formación y desarrollo. En el marco del sistema familiar, el miento de las funciones tanto las materiales como las
hombre se convierte en un ser preparado para aportar a la espirituales, así como la función que cumple la familia
vida social. Los elementos poseen atributos, es decir, deter- como un todo en la sociedad.
minadas propiedades del sistema. 5. Capacidad de cambio y transformación. El sistema po-
sibilita la adaptabilidad al medio de modo activo y trans-
formador, y, a la vez, tiene capacidad de flexibilizarse
dentro de determinados límites, asimilar el cambio y
ajustar sus funciones. El sistema familiar se reorgani-
ALGUNAS PROPIEDADES DE LOS SISTEMAS
za frente a las influencias de la vida social que le de-
Y SU APLICACIÓN AL GRUPO FAMILIAR mandan cambios.
6. Tendencias al equilibrio. Es la característica del siste-
1. Interdependencia. Característica relativa a la interco- ma familiar de restablecer el equilibrio del grupo como
nexión dependiente de un elemento respecto a los de- un todo; la tendencia a buscar la estabilidad y la armo-
más. La conducta de un miembro de la familia está en nía; y favorecer la continuidad del sistema.
interrelación con la de los demás. El problema de uno 7. Retroalimentación. Esta propiedad permite aprovechar
afecta a los otros y estos, a su vez, lo mantienen. Las la información con fines correctivos y reguladores. Son
modificaciones de uno provoca cambios en las relacio- los procesos que generan la autorregulación del siste-
nes con los otros. ma, en función de categorías normativas y valorativas.
La unión de los elementos del sistema tiene una filia- Generalmente, la familia se vale de otras instituciones
ción necesaria, perdurable en el tiempo; y establece que sirven de dispositivos para la retroalimentación,
nexos de consanguinidad, parentesco y amor que reba- digamos por ejemplo: la escuela, el centro laboral, cen-
san los límites de la interconexión entre elementos de
tros de salud, etc.
cualquier otro sistema viviente. Luego, entonces, la ca-
Como todo sistema, la familia tiene diversos criterios
racterística del vínculo entre los elementos del grupo
familiar es sui generis de este sistema. La interdepen- de clasificación en relación con:
dencia del sistema familiar no es ajena a la capacidad a) El medio: es sistema abierto.
de independencia de cada miembro dentro del sistema b) El grado de complejidad: es un sistema sumamente
y esta, a su vez, la va modificando. complejo en tanto sistema donde rige la autorre-
2. Diferenciación progresiva. Es la característica del siste- gulación, la retroalimentación y por la propia natu-
ma que explica la individualidad y particularidad de cada raleza de los miembros, que son organismos vivos
miembro. Cada uno se va diferenciando de los demás, de más alta complejidad y organización en interco-
según transita por las distintas etapas del desarrollo. nexión interna con semejantes.
c) Su predictibilidad: es un sistema probabilístico, ya micro por el efecto de la función a nivel de la pareja, en su

que existe un grado de incertidumbre en la predic- necesidad de procrear y extenderse.
ción del comportamiento, las motivaciones, las cau- En la literatura revisada se describen tres grandes grupos
sas que lo originan y efectos que lo producen. Ejem- de funciones: biosocial, económica y educativo-cultural.
plo: una conducta puede deberse a varios motivos y
un motivo generar conductas diferentes, hasta con- 1. Función biosocial. La familia cumple la función de re-
trapuestas. producción, ya que en ella se gesta la necesidad de la des-
d) Su dinamismo: la familia es un sistema dinámico. cendencia y se crean las condiciones para el desarrollo
El principio de la actividad caracteriza todos los físico, psicológico y social de sus integrantes.
procesos psicológicos; la conducta es dinámica en La conducta reproductora a nivel familiar incide en
sí misma, en tanto supone movimiento constante indicadores demográficos, tales como densidad
regido por motivos. La relación mutua entre los poblacional, fecundidad y natalidad.
miembros de la familia modela una dinámica parti- 2. Función económica. Se ejerce a través de la realiza-
cular interactiva y circular. ción de actividades para garantizar la integridad de los
e) Su estabilidad: consideramos el sistema familiar miembros. Incluye la obtención y administración de los
cuasi-estable, ya que sus elementos sufren necesa- recursos tanto monetarios como bienes de consumo, la
riamente cambios que desestabilizan el sistema. El satisfacción de necesidades básicas tanto por la vía de
medio social proporciona una serie de situaciones a abastecimiento como el mantenimiento.
la familia que la desestabilizan. Aunque la familia Comprende la realización de tareas domésticas que ga-
tiende a recuperar su equilibrio y lo logra, existen rantizan los servicios que se brindan en el hogar para la
períodos de inestabilidad, aun en los sistemas más existencia, la conservación y el bienestar de la familia.
estables. El hogar y la familia son considerados como pequeñas
El sistema familiar tiende a la estabilidad y, por lo empresas encargadas de la mantención, cuidado y de-
general, conserva elementos estables de su estruc- sarrollo de sus integrantes. Contribuye al proceso
tura y organización aun dentro del caos. reproductivo económico de la sociedad, y a la vez, se
El carácter de sistema que tiene la familia no debe producen los recursos para garantizar la inserción ple-
analizarse al margen de la dialéctica de su desarro- na del hombre a la vida social y la reposición de la
llo, de la historia de las generaciones en un contex- fuerza laboral.
to social determinado. Solo teniendo una concep- El hogar constituye el hábitat del hombre, el lugar don-
ción dialéctica, se pueden superar las limitaciones de satisface necesidades materiales y espirituales, y las
atribuibles al enfoque sistémico: su ahistoricidad y bases para su participación en la vida social; significa
mecanicismo. el lugar donde se forma, se recupera y se desarrolla el
individuo en su intercambio constante con la sociedad,
a través de todas las etapas de la vida.
3. Función educativo-cultural. Se incluye bajo esta de-
nominación la influencia que ejerce la familia en sus
Funciones de la familia en la salud miembros, en todo el proceso de aprendizaje indivi-
y la enfermedad dual y en el propio desarrollo familiar.
Es la función que produce el proceso de transmisión de
experiencia historicosocial en la vida cotidiana. Es,
La familia cumple importantes funciones para la socie- también, la transmisión de valores eticomorales que se
dad y para el propio individuo, funciones que para su com- derivan de los principios, normas y regulaciones que
prensión pueden separarse por dimensiones, pero que en la se observan, y se aprenden en la familia en el mundo
realidad se dan de forma conjunta. de relaciones intra y extrafamiliares. Incluye la contri-
«El concepto de funciones comprende las actividades bución al proceso formativo del desarrollo de la perso-
que de forma cotidiana realiza la familia, las relaciones nalidad individual y, en general, a la formación ideoló-
sociales que establecen en la realización de estas activida- gica de las generaciones.
des -intra y extrafamiliares- y los efectos producidos por «El cumplimiento de la función formadora o educativa
ambas.» «Las funciones familiares no pueden analizarse no es resultado de la ejecución aislada de algunas de
como si fuesen diferentes para la familia y para la sociedad, sus funciones de forma independiente». La función de
porque las funciones que ella cumple en relación con la so- educación es inherente a la vida en familia, en el ejerci-
ciedad global se realizan al mismo tiempo que desarrolla cio de todas sus actividades y tareas cotidianas, aunque,
sus vínculos con el entorno inmediato (la comunidad) y en por lo general, no se realizan con ese fin específico.
los procesos y relaciones intrafamiliares.»
A modo de ejemplo, se cita la función de reproducción Las funciones que realiza la familia están sujetas a va-
de la población, la cual es a la vez la función que satisface riaciones relacionadas con los cambios de estructura y con
la necesidad de tener descendencia, vista desde un nivel la etapa que atraviesa. Las funciones en la etapa de los
hijos pequeños es diferente a las que se ejercen con los hi- 6. Transmisión de experiencia historicosocial y de los va-
jos adultos o en el hogar de adultos mayores. lores de la cultura.
Desde el punto de vista psicológico, otras funciones de
la familia tienen un carácter más específico en la relación
del individuo y con el entorno social.
Citemos el caso de la función afectiva. Esta es la fun- Estructura de la familia
ción que realiza la familia de transmitir el amor que se pro-
fesan entre sí sus integrantes. El afecto constituye el vehí- y su representación gráfica
culo en el cual se ejercen el resto de las funciones, como es
el caso de la función biosocial y educativa, fundamental-
mente. La composición de la unidad familiar permite la clasi-
La satisfacción de las necesidades afectivas que ocurre ficación de esta, según su estructura, en función de los miem-
a nivel familiar permite el desarrollo de la confianza básica, bros que comparten el hogar.
la seguridad y la autoestima que requieren los individuos
para la vida; además, constituye la base de apoyo y estabi-
lidad psicológica.
La familia constituye la primera red de apoyo social Criterios de clasificación estructural
que posee el individuo, a través de toda su vida y, por tanto,
se reconoce que esta instancia ejerce una función amorti-
guadora ante las tensiones que genera la vida cotidiana. Es 1. Por el número de miembros que da lugar al tamaño de
conocido para todos que una ayuda familiar tanto de índole la familia:
económica, material o espiritual, a menudo, contribuye a a) Familia grande: más de 6 miembros.
paliar el impacto de ciertos cambios de alto significado para b) Familia mediana: entre 4 y 6 miembros.
la vida del sujeto. Las posibilidades que brinda el apoyo c) Familia pequeña: de 1 a 3 miembros.
familiar supera la popular «almohada que se le consulta todo Este dato es útil para la obtención del índice de hacina-
o el paño que aguanta tantas lágrimas». miento y el percápita familiar. Para el análisis de la si-
La familia es el más efectivo espacio, muro o puntal de tuación de salud, su valor dependerá de otras caracte-
contención que tiene el individuo para tolerar las exigen- rísticas estructurales, de la edad y la condición de sa-
cias provenientes del propio proceso de su desarrollo, de
lud que posean los miembros de la familia.
los otros grupos e instituciones y de la vida social en el cual
2. Por la ontogénesis de la familia:
se encuentra inmerso. El apoyo que brinda un familiar cuan-
do cuida al enfermo, cuando acompaña a recibir malas no- a) Familia nuclear: presencia de hasta dos generacio-
ticias y a pasar malos ratos, como por ejemplo, frente a mé- nes -padres e hijos, matrimonio con hijos o sin ellos
todos cruentos e invasivos o cuando colabora en la rehabi- y hermanos solos.
litación de las secuelas que dejó una enfermedad. b) Familia extensa o extendida: presencia de dos ge-
De igual modo citemos el apoyo de una abuela en el neraciones o más. Incluye hijos casados con des-
cuidado de nietos para que la hija o hijo cumpla funciones cendencia y sin ella.
sociales y de desarrollo personal, o cuando se precisa ayu- c) Familia mixta o ampliada: cualquier tipo de familia
da monetaria por situación de constricción económica. que rebasa las anteriores estructuras, puede incluir
Sin embargo, vale aclarar que no siempre la familia es otros parientes y amigos.
fuente de apoyo y amortiguadora de estrés; es, a menudo, También se denomina familia multigeneracional
generadora de estrés en sí misma. Muchos de los casos de aquella en la cual conviven más de dos generacio-
estrés a nivel individual se encuentran en la desarmonía y la
nes como por ejemplo la trigeneracional y cuatrige-
falta de apoyo familiar. El individuo necesita y anhela el
apoyo familiar, y la ausencia de este, le genera frustración y neracional. Si solo conviven dos generaciones es
soledad. bigeneracional.
A modo de resumen, las funciones psicosociales de la
familia son las siguientes: La clasificación de la familia, según su estructura, es
útil para describir su composición en un momento determi-
1. Reproducción de la población. nado de su desarrollo y en determinadas condiciones de
2. Cumplimiento de necesidades básicas de subsistencia
convivencia. También para caracterizar la familia de una
y convivencia familiar.
3. Satisfacción de necesidades afectivas y red de apoyo comunidad, de un territorio, y de un país en términos de
social. tamaño y de convivencia generacional.
4. Contribución a la formación y desarrollo de la perso- Es válido aclarar que el término familia extensa tam-
nalidad individual. bién alude a los padres, hermanos y abuelos, a la familia de
5. Formación de valores éticos, morales y de conducta origen -que toda persona tiene-, aunque se viva en una fa-
social. milia de estructura típica nuclear.
La familia nuclear típica estaría representada por la Las relaciones de parejas legalmente establecidas se
pareja con un hijo o más y en dependencia del número de trazan con línea continua y las relaciones de parejas
hijos puede variar el tamaño de la misma, desde pequeña convivientes, no formalizadas legalmente (concubinato), se
con un solo hijo hasta grande si tienen cinco hijos. expresan en líneas discontinuas.
La familia extensa pudiera ser pequeña si conviven en
el hogar tres personas: abuelo (a), hijo (a) y nieto (a).
No todas las familias, tanto nucleares como extensas,
están representadas con los dos padres. Si la pareja sufrió
muerte, divorcio o separación de uno de los dos cónyuges y
es nuclear puede nominarse familia monoparental.
Si falta un miembro de una generación ya la familia
tiene carácter de incompleta. Se denomina completa cuan-
do están representados en el subsistema conyugal ambos
cónyuges. Por encima de la barra se puede colocar la fecha de
Si existe matrimonio nuevo, se denomina familia recons- matrimonio con m 1990, o concubinato con c.
truida o reconstituida, o de segundas o terceras nupcias. En esta línea horizontal se refleja el divorcio con dos
En el estudio del proceso salud-enfermedad de la fami- barras inclinadas para simbolizar la ruptura y en la separa-
lia, las variables: tamaño, estructura, funcionamiento y si- ción, una sola barra. La fecha de separación y divorcio, se
tuación económica son, entre otras, de gran utilidad para la coloca encima de las barras inclinadas.
investigación, el diagnóstico, y la intervención educativa y
terapéutica.
Representación gráfica de la familia
El familiograma es el gráfico a través del cual se repre-

senta la familia. Permite, con un solo golpe de vista, obte-
ner información acerca de la estructura familiar, así como
de las relaciones entre los miembros. Constituye un forma-
to de símbolos para dibujar un árbol familiar. Involucra tres
niveles de información: el mapeo o trazado de la estructura,
el registro de información individual y el señalamiento de
las relaciones familiares.
Si es necesario reflejar las uniones previas, se colocan

también, y se pone ausente a la pareja anterior.
MAPEO O TRAZADO DE LA ESTRUCTURA
El trazado de la estructura se realiza para expresar a

través de símbolos las relaciones biológicas y legales entre
los miembros de la familia. Los círculos y cuadrados repre-
sentan las personas, y las líneas describen las relaciones.
Símbolos
Varón a la izquierda
y mujer a la derecha
Los hijos penden con líneas verticales de la línea unión

horizontal entre sus padres. Se sitúan de izquierda a dere-
cha, por orden de nacimiento.
Los hijos adoptivos se unen con líneas de puntos a la

línea horizontal que une a los padres. Si los hijos son geme-
los, las líneas se hacen converger en el punto de unión con
la línea de los padres.
Miembro ausente: el cuadrado o el círculo se hacen

con líneas de puntos o discontinua y se coloca donde le
corresponda su lugar en la estructura.
Miembro fallecido: se coloca una x dentro del círculo

o del cuadrado, según corresponda.
REGISTRO DE LA INFORMACIÓN INDIVIDUAL

Los abortos espontáneos se reflejan con una línea con-
tinua igual que un hijo nacido con el círculo o el cuadrado, Consiste en colocarle al familiograma información de-
según corresponda, relleno y más pequeño de tamaño. Los mográfica y de salud de los miembros de la familia.
abortos provocados, con una x pequeña y los neonatos muer- La fecha de nacimiento y fallecimiento se refleja den-
tos, con círculo o cuadrado, según corresponda, pero la fi- tro de la figura, si fuera necesario señalarlo.
La información respecto al grupo dispensarial, se colo-
gura muy pequeña. Esta información se señalará en los ca-
ca al margen externo de cada figura.
sos que resulte necesario para el estudio de la familia.
SEÑALAMIENTO DE LAS RELACIONES FAMILIARES
Este tipo de información refleja la dinámica de las rela-

ciones, puede ser muy cambiante o perdurar largos períodos,
significa el tipo de relación que establece cada miembro con
todos los demás integrantes de la familia y estos con él.
Para obtener esta información se necesita observar la fami-
lia en visita de terreno, en el consultorio y en otros espacios
de la comunidad. Las relaciones que se representan se ba-
san en la cercanía afectiva.
Símbolos Familia extensa
Relación fusionada,
sobreinvolucrada
Relación distante
Relación conflictiva
Ruptura de la relación
Si la relación es normal,
no se traza ninguna línea
EJEMPLOS DE FAMILIOGRAMA
Familia nuclear
Familia ampliada
Se engloba en un círculo los que conviven con un no pariente.

El familiograma puede ser utilizado en estudios de ca- 6. La presencia de familias básicas en los hogares exten-
sos, para las historias clínicas familiares que se realizan en didos y compuestos indica en qué medida se ha visto
los consultorios de medicina familiar y en la atención fami- frenada, en el período más reciente, la formación es-
liar de los sistemas locales de salud. pontánea de unidades nucleares.
La información que brinda el diagrama facilita la com- 7. Ha faltado integridad en las políticas dirigidas a la fa-
prensión de los vínculos consanguíneos y la relación entre milia. El nuevo tipo de familia no ha abandonado, to-
los integrantes de la familia, así como permite anticipar los talmente, las formas tradicionales de funcionamiento.
posibles conflictos que pueda enfrentar la familia e identi-
Se reconoce la existencia de multiplicidad de estructu-
ficar algunas estructuras que pueden constituir riesgo de
ras familiares que coexisten con la familia nuclear, como en
por sí. el caso de la madre soltera, abuelos con nietos, tutor con un
Veamos algunos ejemplos de estructuras que pudieran menor, familias reconstruidas, y hogar de homosexuales y
ser de riesgo: lesbianas.
1. Familia monoparental: mujer sola con cuatro hijos ado-
lescentes.
2. Ausencia del subsistema parental por muerte, y niños
o jóvenes sin amparo filial. El ciclo de vida familiar
3. Hogar unipersonal de un anciano. y las crisis familiares
La familia recorre un proceso de desarrollo en el cual

se distinguen etapas o fases marcadas por la ocurrencia de
Familia cubana acontecimientos significativos de la vida. Al proceso de
desarrollo, como un todo, se le ha denominado ciclo vital
Un buen ejemplo de la utilidad de los indicadores es- familiar.
tructurales para el estudio sociodemográfico de la familia, El ciclo vital es un proceso que toda familia atraviesa
son los resultados de las investigaciones que caracterizan la desde la unión de la pareja para una vida en común hasta su
familia cubana: muerte.
Cada familia se desarrolla y madura en un proceso per-
1. La disminución en los niveles de fecundidad y el des- manente de contradicciones entre constantes exigencias que
censo de la mortalidad han provocado importantes va- demandan los acontecimientos de la vida, y la organización
riaciones en la estructura por edades de la población. y estructura familiar. La familia se crece frente a cada etapa
El aumento de la población de ancianos es uno de sus de desarrollo que presenta características diferentes.
signos más perceptibles. Un acontecimiento vital es un hecho de particular sig-
2. La nupcialidad en Cuba, durante la última década, ha nificado que produce un cambio en la vida del individuo y
experimentado un progresivo cambio, en cuanto al re- del grupo familiar como un todo. Produce modificaciones
juvenecimiento de la población al momento de unirse en la estructura y el funcionamiento familiar, implica ajus-
en matrimonio o consensualmente. Las nuevas parejas tes en los roles y genera nuevos mecanismos de enfrenta-
muestran cada vez una mayor motivación para reducir miento para incorporar la nueva situación; ejemplo: naci-
el número de hijos que potencialmente podrían tener, miento de un hijo o separación de la pareja.
lo que ha contribuido, también, a reducir el tamaño pro- El impacto que produce la ocurrencia de un aconteci-
medio de la familia. miento de la vida tiene repercusiones afectivas, cognitivas
3. El ritmo de incremento de los núcleos particulares ha y conductuales en el individuo, no solo por el hecho en sí,
disminuido, aunque la tasa continúa siendo más eleva- sino por el significado que este le atribuya en el conjunto de
da que el lento crecimiento de la población. valoraciones personales y en dependencia de la percepción
4. En los hogares cubanos la mayoría de los jefes de ho- de eficacia que el individuo tenga sobre el control del acon-
gar son hombres; no obstante, los dirigidos por muje- tecimiento.
res presentan una tendencia creciente. El incremento Una serie de acontecimientos denominados normati-
en las tasas de jefatura femenina obedece, por un lado,
vos marcan el paso de una etapa a otra del ciclo vital. Este
a los cambios que ha experimentado la mujer dentro de
la sociedad y, por otro, al incremento en la tasa de di- es el caso del matrimonio o emparejamiento, el nacimiento
vorcio. de un hijo, la salida de un hijo del hogar o la muerte del
5. El tipo de hogar más frecuente es el nuclear, seguido cónyuge.
del hogar extendido. Los hogares nucleares son dirigi- Existe una amplia gama de acontecimientos que tienen
dos, principalmente, por hombres, activos y casados o carácter accidental y que, por lo general, tienen significado
unidos consensualmente, mientras en los hogares ex- negativo, ya que están relacionados con pérdidas inespera-
tendidos predomina la jefatura femenina, sin ocupadas como puede ser la muerte de un hijo, de uno de los
ción y sin vínculo marital. padres o de un familiar antes del período comprendido en
la esperanza de vida o una pérdida violenta. También son El vocablo crisis no solo implica la vivencia de cir-
acontecimientos relacionados con situaciones que afectan cunstancias negativas o la máxima expresión de un proble-
la moral, la integridad de una familia según sus patrones ma, sino también la oportunidad de crecer y superar la con-
valorativos como es el caso de la infidelidad, la drogadic- tradicción con la consiguiente valencia positiva. Las crisis
ción, la conducta antisocial o una madre soltera. no son señales de deterioro, suponen riesgos y conquistas,
En este tipo de acontecimiento, también se clasifican son motores impulsores de los cambios.
las enfermedades graves y estigmatizadas como el SIDA, el La familia en crisis no es necesariamente una familia
cáncer, las enfermedades invalidantes y sus secuelas, enfer- disfuncional o problema. Toda familia atraviesa muchos ti-
medades psiquiátricas, orgánicas y déficit mental. pos de crisis a lo largo de su existencia. La familia que no
Vale destacar que el impacto de estos acontecimientos puede resolver sus crisis y se queda atascada, fija mecanis-
tendrá una repercusión familiar variable, en función de la mos patológicos de interacción intra y extrafamiliares y, por
atribución del significado que tengan en cada familia. Sin lo general, va produciendo uno o más miembros en estado
embargo, a pesar de la intensidad del impacto, la familia de desequilibrio o enfermedad. El hecho de vivir crisis no
siempre se expone a una situación de prueba. necesariamente es la causa de disfunciones familiares, sino
Los acontecimientos antes mencionados no marcan las el modo como se enfrentan.
etapas del ciclo vital, pero sí generan cambios que influyen La familia como grupo tiene fuerza interna propia que
en el desarrollo familiar. la hace capaz de asimilar las transformaciones del medio so-
Los acontecimientos, tanto de carácter normativos como cial que es, a su vez, fuente de desarrollo. Es un grupo armó-
los accidentales, van a producir las llamadas crisis familiares. nico y flexible, teóricamente apto para gestar el desarrollo
del individuo sano.
Entiéndase por crisis de la familia el proceso de agudi-
zación de las contradicciones internas familiares que ponen
de manifiesto la necesidad de un ajuste de las relaciones, en
función de las demandas provenientes del propio medio in-
terno familiar y de su relación con el medio externo. Etapas del ciclo vital de la familia
Cada acontecimiento de la vida pone en crisis la organiza-
ción, estructura y funcionamiento de la familia, y cada fami-
Existen diferentes clasificaciones del ciclo vital. En el
lia recrea sus crisis y se crece frente a las mismas con dife-
cuadro 5.1 exponemos la clasificación de la OMS, al respecto.
rentes niveles de efectividad y de re-
percusión individual.
Cuadro 5.1
En el proceso de desarrollo de
una familia cualquiera, se consta-
Acontecimientos que la definen
tan períodos de estabilidad y otros Etapas Comienzo Final
de agudas contradicciones, algu-
Formación Matrimonio Nacimiento del primer hijo
nas propias del desarrollo de los Extensión Nacimiento del primer hijo Primer hijo sale del hogar
miembros en su ciclo vital indivi- Contracción Primer hijo sale del hogar Muerte del primer cónyuge
dual, que repercuten en el sistema
familiar y otras contradicciones Disolución Muerte del primer cónyuge Muerte del segundo cónyuge
que reflejan ciertas desviaciones
del proceso normal de desarrollo
y asimilación social. Esta clasificación utiliza la expresión salida del hogar,
El paso de una etapa a otra del ciclo vital supone crisis lo cual significa el momento del desprendimiento del hijo,
y este tipo de crisis se ha denominado crisis normativas de del cese de la función de tutela de los padres. En muchos
desarrollo o transitorias, ya que dependen del tránsito de países, los hijos adultos o jóvenes acostumbran a abando-
una etapa a otra del ciclo y del enfrentamiento a los aconte- nar la casa de los padres, ya sea para estudiar, casarse o
cimientos normativos que le ocurren a toda familia en su simplemente independizarse. No solo se marca el paso de
proceso de desarrollo. la etapa con la salida física del hogar. La salida psicológi-
Las crisis derivadas de los acontecimientos accidenta- ca, la independencia de los hijos provoca el mismo efecto.
les pueden ocurrir en cualquier etapa del ciclo y afectan de En las familias en las cuales los hijos adultos se mantienen
manera muy variable en dependencia de las características en el hogar, los padres viven el llamado cese de tutela, con
y principios de cada familia. Estas crisis se denominan la complejidad que presenta la convivencia de padres e hi-
paranormativas, accidentales o no transitorias, ya que jos adultos.
no dependen del tránsito de una etapa a otra del ciclo vital. La denominación cese de la tutela para el hecho que
Cualquier familia puede atravesar a la vez dos o tres marca el cambio de etapa de vida familiar, resulta menos
tipos de crisis, las que depende del ciclo de desarrollo y las confuso.
que puede sufrir producto de la ocurrencia de cualquier Otro problema de este ordenamiento de fases es que
hecho situacional o accidental. unifica, en una misma etapa, un período largo de variados
acontecimientos, como es el caso de la fase de extensión enfrentar el embarazo, lo cual significa enriquecimiento de
desde el nacimiento del primer hijo hasta su salida, la cual la pareja, y un crecimiento como personalidad individual y
puede durar hasta 25 ó 30 años y contiene períodos bien como pareja.
complejos como etapa preescolar, escolar y adolescencia. Esta es la etapa en la cual se construye y consolida el
En esta clasificación se aprecia la etapa de extensión, llamado proyecto de vida. El proyecto conjunto que unifi-
muy larga y poco homogénea, ya que incluye desde que ca los intereses, objetivos y metas de la pareja es un arreglo
nace el primer hijo, la etapa preescolar, escolar y adoles- negociado y planificado, de forma tal que estén representa-
cencia hasta la independencia del primer hijo adulto. das las entidades individuales, y permita el desarrollo per-
Algunos autores han llamado una etapa intermedia de sonal y de la pareja.
consolidación de la extensión, la cual comienza con la en-
trada del primer hijo en la escuela y que inicia un período
diferente de interacción con la institución que marca pautas
importantes en la vida del niño, así como de interacción Posibles conflictos de esta etapa
con maestros y grupos coetáneos.
De este modo, esta fase comprendería los procesos de
adaptación a instituciones y la complementariedad que tie- 1. Frustración de expectativas relativas al matrimonio.
ne la familia en el proceso de aprendizaje que se gesta en la 2. Prevalecimiento del rol individual frente a la dualidad
escuela. El fin de esta etapa lo marcaría la independencia de pareja.
3. Dependencia excesiva con la familia de origen. Ejem-
del primer hijo.
plo: hijo o hija en alianza con los padres.
Nótese que los hechos que le van ocurriendo al primer
4. Problemas concepcionales: infertilidad, aborto o hijo
hijo ya van poniendo a la familia frente a las tareas, conflic- no deseado.
tos y problemas de cada etapa, aun cuando puedan repetirse 5. Disfuncionalidad sexual.
con otros hijos posteriormente.
Cada etapa del ciclo vital está caracterizada por un con-
junto de tareas o funciones derivadas del status y de los
roles principales que tienen los miembros de la familia.
De igual forma, se describen una serie de conflictos ETAPA DE EXTENSIÓN
que frecuentemente se presentan en la familia y que, si se
conocen de antemano, es posible prevenirlos.
Sus eventos vitales son: nacimiento del primer hijo e
independización del último.
Esta es la etapa más larga del ciclo, y comprende una
gran variedad de cambios en la familia influidos por el cre-
ETAPA DE FORMACIÓN E INTEGRACIÓN
cimiento y desarrollo de los hijos.
Una función importante que se da espontáneamente es
el aprendizaje del rol papá/mamá- esposo/esposa. Este mo-
Sus acontecimientos vitales son: matrimonio, embara- mento es una etapa en la cual hay una gran tarea común:
zo y nacimineto del primer hijo. En esta etapa, se realiza el criar y educar al hijo, pero también satisfacerse como pare-
ajuste de individualidades y roles, con el consecuente aco- ja y continuar construyendo la sólida base de la relación.
ple funcional de intereses y necesidades. La pareja aprende La pareja debe aprender a socializar en un trío la co-
la forma relacional de convivencia, al establecer las nuevas municación y el amor que se daba en relación de dos hasta
formas de interacción que incluyen el modo de acordar el ese momento. Esta situación se vuelve a redimensionar al
desacuerdo y legalizar las diferencias. nacimiento del segundo hijo, en que se reestructuran los
roles nuevamente, así como las formas comunicativas.
Otra función importante que se realiza en esta etapa es
Las tareas relativas a la educación, los cuidados de la
el ajuste con la familia de origen o familias anteriores, que
salud, la incorporación a las instituciones infantiles, inclu-
incluye los hijos de otros matrimonios.
yendo la escuela, siguen un largo y sinuoso recorrido. En
El primer período del matrimonio es un verdadero en- buena medida, hay una dependencia a las características
cuentro entre dos familias, no solo entre dos miembros de propias del infante, en cuanto a su salud y regularidades del
una pareja, ya que cada uno sintetiza los modos relacionales desarrollo psicológico. La comunicación de la pareja, y el
de su familia de origen, que da lugar a un nuevo espacio establecimiento claro y preciso de los roles, y los límites de
familiar. cada uno frente a la formación y consolidación de su hogar
Otra función importante de esta etapa es el ajuste de la constituyen elementos esenciales en el desenvolvimiento de
sexualidad y la planificación concepcional. Es muy impor- todas las tareas de la etapa.
tante acordar el momento de ser padres, para que el hijo sea Pudiera decirse que una prueba difícil, la pasa la fami-
un resultado deseado y la motivación hacia él sea lo sufi- lia cuando encara la edad adolescente de los hijos, de modo
cientemente fuerte como para jerarquizarla adecuadamen- general. El púber comienza a oponerse a la autoridad de
te, en relación con las otras múltiples motivaciones de cada los padres y a desafiar las normas hasta ahora establecidas,
miembro de la pareja. De esta función se deriva la forma de lucha por la autonomía y la independencia, y se manifiesta
rebelde y voluntarioso. El grupo familiar ensaya nuevas De acuerdo con esta característica común en nuestro
formas de actuación, de comunicación y establece nuevas medio, esta fase de la familia nuclear no sufre la contracción
normas, se realiza un reajuste de la dinámica en la relación de la pareja en tanto disminución de miembros ni funcio-
familiar, la familia se convierte en un blanco vulnerable al nes, y el regreso de la comunicación intensa entre cónyu-
advenimiento de conflictos comunicativos y jerárquicos en ges como la familia nuclear que se queda sola en su hogar.
las estructuras de poder. La relevancia y dimensión del problema cambia, según las
características del medio social en el cual evolucione la
familia nuclear.
Durante esta etapa se disfruta de un mayor tiempo para
la individualidad, ya sea proyectada hacia la realización la-
Posibles conflictos boral, cultural, educacional o artística.
Las características de la etapa para la familia van a es-
tar ligadas a la edad en la cual suceda la independización de
1. Excesiva unión madre-hijo y el padre queda periféri- los hijos, puesto que puede concomitar con el pleno esplen-
co, como descolocado en la relación familiar. dor de la vida social y laboral o con la jubilación y el enve-
2. Expropiación del rol de padre y dejación del rol de es- jecimiento; estos dos últimos constituyen motivos de ajuste
posa. individual y familiar.
3. Enfrentamiento inadecuado a las etapas críticas de de- En esta etapa, en dependencia de la edad y la condi-
sarrollo: las perretas del año, la crisis de autoconciencia ción de salud, la pareja va a enfrentar enfermedad, incapa-
de los 3 años y la adolescencia. cidad y disfuncionalidad orgánica, que incluye la sexual.
4. Manejo de los celos fraternos. El cambio en las metas de futuro, el balance del pasado
5. Enfrentamiento inadecuado a los cuidados del infante, y la percepción de las limitaciones del presente son caracte-
así como en el proceso salud-enfermedad. Ejemplos: rísticas muy comunes de este período.
excesivos cuidados, madre obsesiva o hipocondríaca, Un hallazgo importante es el sentido de la utilidad del
abandono y negligencia frente a los cuidados de la in- tiempo, en función de la individualidad y la familia. La crea-
fancia. ción de un espacio y tiempo nuevos para el envejecimiento,
es fundamental para disfrutar alegremente la vida.
FASE DE CONTRACCIÓN
Posibles conflictos
Sus eventos son: independización del último hijo y

muerte del primer cónyuge. 1.Transgresiones en roles y límites, respecto a hijos adul-
La función más importante de esta etapa es el cese de tos y nietos.
la tutela directa hacia los hijos y un regreso a la comunica- 2. Alianzas con nietos en contraposición al padre o madre.
ción directa de los esposos, sin mediación de los hijos. En 3. Actitud inadecuada frente al envejecimiento, la disfun-
la literatura del tema es frecuente encontrar esta etapa como cionabilidad y la incapacidad.
4. Frustración en el balance de la vida o desbalance entre
la del «nido vacío», para referirse a que se han ido los hijos
aspiración y realización.
del hogar.
5. Regresión a etapas anteriores.
En nuestro medio, este fenómeno se produce de forma
6. Aislamiento familiar, social o ambas.
diferente. La pareja joven constituye su hogar dentro del
hogar paterno y los futuros abuelos acogen en su casa a un
hijo casado o más; de esta manera, los abuelos adquieren
nuevos roles.
Por motivos de disponibilidad de viviendas o por ayu- FASE DE DISOLUCIÓN
da mutua familiar, es común la existencia de dos familias
nucleares o más compartiendo el mismo hogar y formando Sus eventos son: muerte del primer cónyuge y muerte
un núcleo extenso, por tanto, coexistiendo las funciones,
del segundo cónyuge.
tareas y conflictos derivados de varias etapas del ciclo, se-
Esta es la etapa triste de la familia nuclear, aunque ge-
gún los eventos de vida que estén ocurriendo.
neralmente se reprodujo y creó generaciones que se forma-
El rol de abuelo(a) llega muy directamente en este tipo ron y crecieron en su seno, bajo su tutela y abrigo.
de familia y los roles, con frecuencia, se intercambian, su- El ajuste a la viudez es la función más compleja de esta
perponen o se confunden; y, en ocasiones, es difícil estable- etapa por la pérdida que se sufre y las consecuencias que
cer los límites y los espacios individuales referentes a cada esto trae para la familia. Se requiere un reajuste de roles
rol. Sin embargo, la alta demanda de la vida cotidiana de nuevamente y una reestructuración de la jerarquía familiar.
los tiempos modernos, así como la multiplicidad de roles El viudo(a) percibe que le sobra tiempo y siente un vacío
de hombres y mujeres en la sociedad, reclaman la colabora- importante en cuanto a comunicación, afecto, y funciones
ción familiar extensa y esta se convierte en ventajosa para de la vida cotidiana.
el cumplimiento exitoso de la vida social de cada miembro La familia extensa y el grupo de amigos pueden desem-
de la familia. peñar un papel importante en la valoración personal, sentido
de la utilidad social y, en general, en el reajuste a la vida sin Momentos de crisis normativas

pareja en la tercera edad.
Desde la etapa anterior y en esta se hace evidente la
pérdida de la independencia y el regreso a la dependencia 1. Matrimonio.
de la familia. Este hecho es difícil de asimilar, ya que im- 2. Embarazo.
plica pérdida de autonomía y validismo, y la legalización 3. Nacimiento del primer hijo.
interna del envejecimiento. 4. Entrada del primer hijo a una institución infantil escolar.
5. Hijo adolescente.
6. Jubilación.
7. Envejecimiento.
Posibles conflictos 8. Muerte del primer cónyuge.
1. Enfrentamiento inadecuado a la viudez. Muchas interrogantes se presentan cuando queremos

2. Enfrentamiento inadecuado a la enfermedad o incapa- ubicar una familia en una etapa del ciclo vital. En muchas
cidad. familias resulta muy fácil y en otras casi imposible. Esta
3. Frustración de planes fracasados. diferencia se debe a que ese conocimiento utilizado para
4. Falta de apoyo familiar. fines clasificatorios, solo es válido para las familias nuclea-
5. Relativos a la herencia de bienes. res donde hay hasta dos generaciones. Si deseamos identi-
ficar las tareas, los problemas y conflictos que están pre-
Otra clasificación propuesta por M. Solomón y enri-
sentes en un hogar multigeneracional, aplicando el enfoque
quecida por E. Carter, M. McGoldrick, M. Karpel y E.
Strauss expone la siguiente relación de las etapas del ciclo de desarrollo (ciclo vital), se requiere hacer un análisis por
vital: subsistemas, ya que cada uno está en etapas diferentes y no
se aprecia una sola etapa.
1. Emparejamiento. ¿Cómo considerar una familia en etapa de disolución
2. Paternidad-maternidad. porque falleció el abuelo y la abuela quedó viuda, si esta
3. Crecimiento de los hijos. vive con sus hijos y nietos? La abuela, sus hijos y nietos
4. Salida de los hijos. -vivan juntos o no- están sufriendo los problemas de la pér-
5. Integración de las pérdidas. dida: el duelo. El subsistema está en disolución, pero la nueva
familia que crearon sus hijos está en fase de extensión o de
Esta clasificación denomina las etapas, según la tarea contracción, si los hijos son adultos.
fundamental que se realiza en ella, y enfatiza los roles de
El hecho de convivir varias generaciones, así como la con-
cónyuges, padres e hijos (cuadro 5.2).
sideración de los miembros cercanos, aunque no convivan,
obligan a un análisis más flexible y complejo que rebasa la
Cuadro 5.2
Fases Tareas Conflictos Problemas
Primera Separación de la familia de origen De lealtad Sobreinvolucración de uno de los esposos

Construcción de la nueva familia Clarificar nuevos roles con sus padres, en contra del otro esposo
Regreso a la familia de origen
Segunda Balance entre responsabilidades Intereses entre esposos e hijos Exceso de dedicación a los hijos en detrimento
maritales y parentales del matrimonio
Consolidación del matrimonio Exceso de dedicación al matrimonio, en de-
trimento de los hijos
Tercera Construcción de la independencia De separación Hijos y padres sobreinvolucrados, para abo-

entre padres e hijos gar por la independencia mutua
Cuarta Los padres se convierten en pareja Individualidad Dependencia excesiva de los padres
nuevamente Nido vacío Hijos estimulados a salir fuera, a andar por
Los hijos adultos tienen una nueva su cuenta demasiado temprano
familia independiente
Rol de abuelo(a)
Quinta Elaboración del duelo Duelo incompleto Incapacidad de establecer valoraciones

Los hijos adultos asumen afectivas que alivien el duelo
responsabilidades por los padres Sobreprotección con el miembro sobreviviente
simple identificación de una sola etapa del ciclo vital fami- Si la pareja se disolvió por muerte y no por separación,
liar para una familia. Sin embargo, si hacemos análisis para se sufren prematuramente los conflictos y problemas del due-
un individuo desde el enfoque de ciclo vital familiar, pode- lo, la crisis relativa a la pérdida inesperada o fuera de tiempo
mos identificar que la señora viuda sí está en etapa de diso- y se interrumpe el ciclo normal de desarrollo familiar.
lución.
Otra consideración importante es la crítica a la tenden-
cia clasificatoria por el solo hecho de etiquetear o dar nom-
bre a un ordenamiento, mucho menos el pobre valor que
tiene manejar ese dato con los usuarios o pacientes.
Crisis no transitorias
El valor de la aplicación del conocimiento del ciclo de
vida familiar está en contextualizar al individuo en un pro- Las crisis paranormativas o no transitorias derivadas
ceso de desarrollo que de antemano se conoce sus oportu- del enfrentamiento con acontecimientos accidentales o
nidades y amenazas, las posibles causas de desequilibrio de situacionales, pueden clasificarse según la estabilidad de la
salud y enfermedad, y orienta en cuanto a medidas de pre- membresía, o sea, incremento de miembros o desmembra-
vención de disfunciones familiares y trastornos psicopato- miento:
lógicos.
En resumen, el análisis permite la consideración de 1. Crisis por incremento. Se refiere a la crisis que puede
varias etapas del ciclo vital que se superponen en una mis- provocar acontecimientos tales como retorno al hogar
ma familia, y producen una complejidad y variedad de inte- de un hijo(a) divorciado(a), o cuando algún pariente
reses, necesidades, roles, tareas, funciones y posibles con- que decide unirse al grupo familiar -abuelos, sobrinos,
flictos que caracterizan a la familia multigeneracional. etc.- y cuando se producen adopciones.
Hay una gran variedad de familias que se escapan a los 2. Crisis por desmembramiento. Se refiere a la crisis que
casos típicos y requieren valoraciones más integrales. provoca la muerte de un hijo(a) o del cónyuge antes
Tenemos el caso de una pareja que no tiene hijos y vi- del período esperado, hospitalización prolongada y se-
ven solos. Si la pareja está en edad de procreación pode- paración por períodos largos. Ejemplos: misiones, tra-
mos ubicarlos en etapa de formación, se están preparando bajo o estudio fuera del país o ciudad.
para la paternidad-maternidad y están construyendo el pro-
yecto de vida; ahora bien, si la pareja ya no tiene edad fértil, Las crisis paranormativas también pueden clasificarse
sufrieron el problema de infertilidad y ya resolvieron ese por el efecto que causan en la dinámica familiar y en la
conflicto, llevan 25 años juntos, podemos clasificarlos en subjetividad individual:
etapa de formación. Esta pareja ya no se ajusta al esquema
tradicional de desarrollo familiar. Quizás están próximos a 1. Crisis de desmoralización. Se refiere a la vivencia de
la disolución y la vivan como cualquier otra familia en la acontecimientos relacionados con los valores éticos y
particularidad de «sin hijos propios». morales de la familia, y la transgresión de los mismos
Otros autores plantean que la familia atraviesa un ciclo por alguno de sus miembros. Ejemplo: la infidelidad,
vital que revela su dinamismo y que consta, por tanto, de la delincuencia, la drogadicción y actos deshonrosos,
las tres etapas siguientes: formación -matrimonio legal o entre otros.
consensual-; ampliación de la familia -embarazo, adopción 2. Crisis de desorganización. Se refiere a la crisis que se
o crianza de los hijos-; ruptura de la familia -muerte e incluye genera a partir de que se presente en un miembro una
los eventos accidentales, divorcio y migración-. Esta últi- condición de enfermedad grave, discapacidad e invali-
ma clasificación no contempla cuando la pareja llega unida dez, el sufrimiento de un accidente y la infertilidad.
a la etapa de los hijos adultos, o sea, obvió la contracción,
la cual es muy importante; sin embargo, incluyó eventos Igualmente se presenta la desorganización ante la pér-
accidentales que por su frecuencia se van haciendo norma- dida del status económico o la vivienda, así como el aban-
tivos en las condiciones actuales de la familia en muchos dono e incumplimiento de roles parentales.
países del mundo. Existe una serie de situaciones en la vida que generan
Analicemos ¿qué pasa cuando la pareja se divorcia? crisis susceptibles de ser clasificadas por ambos ejes, ya
Es otro caso en el cual se interrumpe el curso de las etapas que pueden afectar la estabilidad de los miembros en el hogar
con una misma pareja. El ciclo comienza cuando la pareja y la dinámica grupal. Tal es el caso del divorcio, el suici-
decide unirse en un proyecto de vida en común. Si uno de dio, abandono o ingreso hospitalario prolongado.
los miembros decide otra unión en pareja, comienza la eta- Este tipo de crisis puede tener carácter de mixta. Tam-
pa de formación para ellos, con la peculiaridad de que la bién puede producir desmoralización cualesquiera de las
tarea paternidad-maternidad ya está presente, y se presenta crisis restantes, si se desarrollan en un contexto y con una
la nueva tarea de asumir el rol de madre-padre sustituto(a). connotación que afecten la integridad moral de la familia.
Funcionamiento y salud familiar Para que una familia sea funcional debe cumplir tres esferas
básicas de funciones, según Westley y Epstein. Estas son:
En la bibliografía consultada sobre el funcionamiento 1. Esfera de tareas básicas. Encargada de la satisfacción

familiar, encontramos una variedad de acepciones y desde necesidades materiales.
cripciones del concepto. La funcionabilidad de la familia 2. Esfera de tareas de desarrollo. Relacionada con el
no es solo el cumplimiento de las funciones familiares, sino tránsito por el ciclo vital.
el proceso resultante del conjunto de interacciones entre los 3. Esfera de tareas arriesgadas. Encargada de valorar la
parientes, o sea, se refiere a la condición que describe la capacidad que posee la familia para dar solución a las
síntesis de las relaciones internas (intrafamiliar). Aunque crisis.
se conoce que no están aisladas de las relaciones extrafami-
liares, sino, al contrario, están íntimamente conectadas en- Para estos autores, la familia funcional es aquella ca-
tre sí, se reconoce que tanto las funciones como el funcio- paz de resolver con eficacia los tres tipos de tareas. Este
namiento interno familiar, están en la base de la salud de la modelo teórico contempla el cumplimiento de las funcio-
familia. nes de la familia, así como su afrontamiento a las crisis nor-
La funcionabilidad de la familia se refiere a la caracte- mativas y paranormativas, pero no evalúa la dimensión
rística relativamente estable de relacionarse el grupo de for- interactiva que está en la base de las tres tareas básicas.
ma interna. Es el conjunto de relaciones interpersonales que Otro modelo teórico (Chagoya L.) considera que la
se da en el interior de cada familia y que le dan identidad funcionabilidad de la familia se mide por la capacidad para
propia. resolver las crisis que se le presentan a la familia, unida
El enfoque sistémico de la familia considera que el fun- como grupo, por las formas en que expresa sus afectos, en
cionamiento familiar depende de la dinámica relacional cómo se permite el crecimiento individual, y cómo se pro-
sistémica, que se produce en el proceso interactivo entre duce la interacción entre ellos para respetar la autonomía y
sus miembros. La dinámica relacional conforma el ambien- el espacio individual. Define a la familia como una mezcla de
te y la atmósfera del hogar, le imprime al mismo un clima sentimientos, comportamientos y expectativas que permite a
agradable, de satisfacción, o un clima desagradable, de ten- cada uno de los miembros desarrollarse como individuo,
sión. con el sentimiento de no estar aislados y de poder contar
La calidad de las relaciones familiares regula el desarrollo con el apoyo de los otros. Las familias funcionales encaran
del grupo familiar como un todo. las crisis en grupo y cada miembro acepta un papel para
Actualmente, se debate por investigadores de la fami- hacerles frente. Identifican los problemas y expresan con-
lia, la pertinencia de las dimensiones que deben conformar formidades e inconformidades. Se respeta la autonomía, a
el concepto de funcionamiento familiar, así como los la vez que el espacio y los roles están bien definidos.
indicadores para su evaluación. Las familias disfuncionales son incapaces de expresar
Los estudiosos de la familia que han dado a conocer con libertad los sentimientos negativos, no identifican los
sus investigaciones, por lo general, provienen del campo de problemas, no son capaces de enfrentar las crisis, no se co-
la terapia familiar y sus métodos evaluativos son fundamen- munican con claridad, utilizan dobles mensajes, no permi-
talmente clínicos. ten el desarrollo individual, la unión no es productiva y existe
El problema principal de los autores contemporáneos confusión de roles.
radica en que hiperbolizan el valor de algunos de estos pro- Para Walsh F., las familias funcionales enfrentan las
cesos interactivos como causantes de las disfunciones fa-
crisis unidas como grupo, para buscar solución adecuada a
miliares, a la vez que descontextualizan a la familia de su
los conflictos, los cuales estimulan la creatividad y favore-
entorno sociocultural y obvian el valor de lo personológico
cen el cambio. Las opiniones diversas son consideradas de
e intrasubjetivo en el proceso de hacer familia.
manera positiva y se respeta la individualidad.
Los representantes de la Escuela Estructural conceden
Este autor introduce la creatividad para afrontar los
gran importancia a las categorías límites y jerarquías, para
cambios, pero no sugiere la forma de medirla.
medir el funcionamiento familiar, y los de la Escuela
Para los autores antes mencionados, los criterios de
Comunicacional evalúan la funcionabilidad en términos de
comunicación, expresión afectiva, ejercicios de roles, unión
la comunicación intrafamiliar, el tipo de mensaje y los
estilos comunicativos. familiar, identificación de problemas, afrontamiento de cri-
No obstante las limitaciones antes mencionadas, las sis, desarrollo individual y respeto a la autonomía, son aque-
investigaciones para la evaluación del funcionamiento fallos con los cuales se mide el funcionamiento familiar.
miliar han aportado un conjunto de métodos importantes La familia funcional cumple con la misión social, sin
que abordaremos posteriormente. afectar el proceso interno de interacción, la calidad de las
Según el criterio con el cual se evalúa a la familia, por relaciones internas y el desarrollo individual, según los re-
lo general, puede clasificarse en funcional o disfuncional. querimientos de cada etapa.
Algunos indicadores para considerar a una familia estrés. Se manifiesta en un continuo desde el caos: poca
como funcional, elaborados por Arés P., se mencionan a adaptabilidad, hasta rigidez: exceso de patrones e inflexibi-
continuación: lidad.
Smilkstein y colaboradores, crearon una prueba para
1. Presencia de límites y jerarquías claras. medir la percepción del funcionamiento familiar y sobre
2. Respeto al espacio físico y emocional de cada miembro. esa base trabajar un programa de intervención familiar. La
3. Reglas flexibles, pero claras y precisas. prueba denominada apgar familiar consta de cinco
4. Capacidad de reajuste ante los cambios. reactivos que corresponden con las variantes siguientes:
5. Posibilidad de expresar sentimientos.
6. Comunicación clara y directa. 1. Adaptabilidad. Capacidad de utilizar los recursos fa-
miliares y comunitarios, para resolver situaciones de
7. Adecuada distribución de roles.
crisis.
8. Presencia de códigos de lealtad y pertenencia, sin per-
2. Participación. Capacidad de compartir los problemas
der la identidad e independencia.
y comunicarse con los demás, para explorar el modo
9. Adecuadas estrategias para resolver situaciones de
de resolverlos.
conflicto.
3. Gradiente de desarrollo. Capacidad de atravesar dis-
Otra dimensión llamada fuerza familiar (Kinball Young) tintas etapas del ciclo vital en forma madura, pero que
se refiere a los recursos que tiene la familia en términos permita la individualización.
personales, de salud mental y física, de habilidades para las 4. Afectividad. Capacidad de experimentar cariño y pre-
relaciones, valores morales, y en términos materiales y eco- ocupación por cada miembro de la familia y de demos-
nómicos. trar emociones de afecto, amor, pena o rabia.
Los criterios para evaluar las fuerzas familiares, inclu- 5. Resolución. Capacidad de aplicar los elementos ante-
yen las habilidades para: riores para compartir el tiempo, y los recursos espiri-
tuales y materiales de cada miembro de la familia.
1. Proveer satisfacción de necesidades físicas, emociona-
les y espirituales. Los resultados de esta prueba permiten clasificar a los
2. Ser sensibles a las necesidades de los miembros de la individuos, según la satisfacción de sus familias, en:
familia.
3. Comunicarse afectivamente. 1. Altamente funcional.
2. Moderadamente funcional.
4. Proveer apoyo, seguridad y estímulo.
3. Severamente disfuncional.
5. Iniciar y mantener relaciones sociales fuera del hogar.
6. Crecer con los hijos y a través de ellos.
Otro modelo evaluativo, elaborado por McMaster, pro-
7. Ayudarse uno mismo y aceptar ayuda.
pone el estudio de las variables siguientes:
8. Ejecutar roles en forma flexible.
9. Usar una experiencia de crisis como una forma de creci- 1. Identificación del problema y solución del mismo.
miento. 2. Comunicación.
10. Estimular el desarrollo individual y la autoestima. 3. Roles.
11. Posibilitar la lealtad y la cooperación intrafamiliar. 4. Respuestas emocionales.
12. Pedir ayuda exterior frente a la identificación de pro- 5. Involucración afectiva.
blemas. 6. Control de conducta -estilos de afrontamientos.
Olson, Rusell y Sprenkle proponen dos categorías bá- Este método consiste en un cuestionario que da salida
sicas para el estudio del funcionamiento familiar: cohesión a dichas variables; el mismo fue validado en la población
y adaptabilidad. En 1979, crearon una prueba para su me- norteamericana con una muestra de 583 familias.
dición, la cual denominaron faces. De acuerdo con el cru- Método genograma. Se basa en un estudio descripti-
zamiento de estas variables, resulta una matriz de 16 tipos vo-cualitativo de la familia, basado en un análisis detallado
de familias. Gráficamente, la matriz se lleva a una circunfe- de la historia familiar. Se acompaña del gráfico que cono-
rencia que ilustra la distribución de las familias según los cemos con el nombre de familiograma. Las categorías que
resultados de la prueba. Este modelo se ha llamado modelo se estudian son las siguientes:
circumplejo. Para estos autores, la cohesión es la unión
emocional, intelectual y física de los miembros de la fami- 1. Estructura familiar.
lia. Se manifiesta como alta cohesión (amalgamiento) o 2. Ciclo vital.
baja cohesión (desligamiento); ambos extremos son pato- 3. Patrones que se repiten por generaciones.
lógicos. La adaptabilidad se considera como la habilidad 4. Acontecimientos de la vida.
de la familia para cambiar la estructura de poder, relaciones 5. Patrones familiares de relación.
de rol y las reglas, en dependencia de las situaciones de 6. Balance o desbalance.
Arés P. considera evaluable el diagnóstico del funcio- 5. Afectividad. Capacidad de los miembros de vivenciar,
namiento familiar a través de las variables siguientes: y demostrar sentimientos y emociones positivas unos a
los otros.
1. Distribución y ejercicios de roles. 6. Rol. Cada miembro de la familia cumple las responsa-
2. Autoridad. bilidades y funciones negociadas por el núcleo fami-
3. Códigos emocionales. liar.
4. Enfrentamiento a situaciones de conflicto. 7. Permeabilidad. Capacidad de brindar y recibir expe-
5. Manejo de los límites. riencias de otras familias e instituciones.
6. Comunicación.
La puntuación final se obtiene de la suma de los puntos
Método del círculo familiar. Es un método gráfico que por reactivos y permite clasificar a la familia en cuatro tipos:
aporta información acerca de las atracciones y rechazos en
el ámbito familiar, según la percepción de un miembro. Se Puntos
1. Familia funcional 70 - 57
le pide al sujeto que dibuje en una hoja de papel el lugar
2. Familia moderadamente funcional 56 - 43
que ocupa cada miembro de la familia a través de círculos
3. Familia disfuncional 42 - 28
en una circunferencia. El gráfico representa la imagen sub-
4. Familia severamente disfuncional 27 - 14
jetiva de la familia y sus relaciones en un individuo. Pue-
den ser evaluadas las categorías distancia, jerarquía, espa-
Esta prueba ha sido utilizada en distintas investigaciones,
cios y límites. y ha permitido una valoración cuantitativa y cualitativa de
En un estudio de caracterización sociodemográfica de la percepción del funcionamiento familiar. Por ejemplo, se
154 familias de un consultorio médico en Ciudad de La ha utilizado para caracterizar a las familias en la comuni-
Habana, se diagnosticó a las familias a través de los crite- dad, para familias de enfermos crónicos, de alcohólicos, en
rios evaluativos de la historia clínica familiar y se obtuvo individuos con conductas suicidas y en niños con retardo
que la condición de disfuncionabilidad estuvo asociada con
del desarrollo.
las condiciones materiales limitadas, con la estructura
En 1996, esta prueba fue utilizada para diagnosticar el
multigeneracional y con riñas matrimoniales e intergene-
funcionamiento familiar en una muestra de familias de un
racionales.
grupo básico de trabajo, con el fin de diseñar un proyecto
Las familias disfuncionales tenían una incidencia más
de intervención. Como resultado se obtuvo alta tasa de
alta de enfermos crónicos con pobre control de su enferme-
disfuncionabilidad, y las familias de bajos ingresos, con ha-
dad, y las mujeres de esas familias no planificaban su re-
cinamiento y condiciones de vida más desfavorables son
producción. En esos hogares se concentraban los problemas
las más expuestas a la condición estudiada. Los problemas
de alcoholismo, conducta antisocial, promiscuidad, conducta
suicida y métodos incorrectos de crianza. de divorcio, salida del país, alcoholismo y enfermedades
Con estos resultados se demuestra la relación de las psiquiátricas estuvieron asociados a la disfuncionabilidad.
disfunciones familiares en la salud de las familias y la im- Mucho se discute acerca del concepto salud familiar.
portancia de su prevención. La OMS definió la salud del conjunto de los miembros de
En Cuba, en 1994, se diseñó una prueba para medir la familia como un hecho que determina y está determinada
percepción de funcionamiento familiar que fuera de fácil por el funcionamiento efectivo de la familia, como unidad
aplicación y calificación para el equipo de la atención pri- biosocial en el contexto de una cultura y sociedad dadas.
maria. La prueba denominada FF-SIL (cuadro 5.3) -Pérez, Resume que la salud de la familia se evalúa a partir de la
De la Cuesta, Louro y Bayarre- fue validada en una mues- capacidad de la misma para cumplir sus funciones, adaptar-
tra de familias de dos municipios de Ciudad de La Habana, se y superar las crisis con sus propios recursos.
y obtuvo alta confiabilidad y validez, lo cual indica que la De acuerdo con esta definición, la salud de la familia
prueba mide lo que pretende medir a través de las dimen- es una categoría de lo grupal, que enfatiza la unidad biosocial
siones siguientes: en su determinación recíproca con la sociedad.
La salud familiar no es en modo alguno la suma de la
1. Cohesión. Unión familiar física y emocional al enfren- salud de sus miembros ni tampoco la ausencia de enfermedad
tar diferentes situaciones, y en la toma de decisiones
de todos. Es un concepto que encierra múltiples variables com-
de las tareas cotidianas.
2. Armonía. Correspondencia entre los intereses y nece- plejas de resumir y mucho más difíciles de clasificar.
sidades individuales, con los de la familia en un equili- No se precisa que los miembros de una familia sean to-
brio emocional positivo. dos sanos para que haya salud familiar ni tampoco creer que
3. Comunicación. Los miembros son capaces de transmi- son aquellos núcleos donde no hay ninguna crisis. Pudiera
tir sus experiencias, y conocimientos de forma clara y pensarse en una familia ideal, que no existe.
directa. Hay familias de miembros supuestamente sanos y tie-
4. Adaptabilidad. Habilidad para cambiar estructura de nen graves problemas de relaciones intrafamiliares; sin
poder, y relación de roles y reglas, ante una situación embargo, puede haber familias de enfermos crónicos o
que lo requiera. discapacitados con buenos niveles de funcionabilidad.
En investigación realizada en una comunidad en el Consideraciones acerca de la evaluación

municipio Playa, C. Habana, en 1997, para analizar la si-
tuación de salud familiar con el uso de grupos focales, se familiar
obtuvo la información siguiente:
La evaluación como proceso para obtener información,
1. Problemas de orden interno familiar. categorizar y comparar con estándares establecidos requie-
2. Alcoholismo en uno de los miembros. re un conjunto de indicadores diseñados para tal efecto,
3. Migraciones. mediante los cuales se realiza la medición en consonancia
4. Problemas económicos. con el método evaluativo.
5. Problemas de vivienda. En el caso de la evaluación familiar nos enfrentamos ante
6. Pocas opciones recreativas. una seria problemática que entraña un análisis en los planos
teórico, metodológico y ético, en el cual se considere:
Las alteraciones del sistema de relaciones familiares
fueron identificadas como una de las causantes de los pro- 1. ¿Qué concepción teórica sustenta el modelo evaluativo?
blemas de la salud familiar. 2. ¿Qué se desea evaluar?
3. ¿Los métodos se corresponden con la teoría?
4. ¿Qué le aporta a la familia el resultado de la evaluación?
5. ¿ Cómo velar la ética del proceso evaluativo?
Cuadro 5.3
A continuación se presenta un grupo de situaciones que pueden ocurrir en su familia o no. Usted debe clasificar y marcar con una X su
respuesta, según la frecuencia en que la situación se presente.
Casi nunca Pocas veces A veces Muchas veces Casi siempre
1 Se toman decisiones para cosas importantes de la familia
2 En mi casa predomina la armonía
3 En mi casa cada uno cumple sus responsabilidades
4 Las manifestaciones de cariño forman parte de nuestra vida cotidiana
5 Nos expresamos sin insinuaciones, de forma clara y directa
6 Podemos aceptar los defectos de los demás y sobrellevarlos
7 Tomamos en consideración las experiencias de otras familias,

ante situaciones difíciles
8 Cuando alguien de la familia tiene un problema, los demás lo ayudan
9 Se distribuyen las tareas de forma que nadie esté sobrecargado
10 Las costumbres familiares pueden modificarse ante determinadas

situaciones
11 Podemos conversar diversos temas sin temor
12 Ante una situación familiar difícil, somos capaces de buscar ayuda

en otras personas
13 Los intereses y necesidades de cada cual son respetados por el núcleo

familiar
14 Nos demostramos el cariño que nos tenemos

Estas preguntas y quizás otras más son oportunas al Las dimensiones más utilizadas responden a variables
enfrentar la investigación familiar. La mayoría de los inde tipo estructurales, funcionales y de desarrollo, así como
vestigadores realizan sus trabajos como resultado de la prác- del modo de vida familiar.
tica clínica con familias que han dado su consentimiento, y Existen variados métodos que facilitan la evaluación,
que han aceptado ser investigadas y tratadas. De cualquier como ya hemos estudiado en este capítulo. Algunos son con-
manera, la investigación presenta límites, y la invitación al siderados directos, tales como: entrevista familiar, observa-
cambio de la familia llega hasta donde sus valoraciones y ción, familiograma y escalas familiares. Otros son indirec-
principios lo permitan: tos, tales como: las composiciones, dibujos psicodramas y
esculturas familiares. El proceso diagnóstico se diferencia
1. Si la familia se estudia en el ámbito terapéutico, la medel simple etiquetado de una familia, es el resultado del tra-
dición se obtiene en un ambiente de enfermedad, lo bajo de análisis y síntesis de la información. Implica la com-
cual es útil para esas condiciones y no otras. binación de métodos directos e indirectos.
2. Si la familia se estudia en el ámbito comunitario, la
medición, por lo general, se obtiene de una sola perso-
na, quien aporta su percepción familiar. Los instrumen-
tos que se diseñan, casi siempre requieren la opinión
de un miembro de la familia, quien en la mayoría de Intervención psicológica familiar
los casos es el jefe del hogar y este elemento puede
introducir un sesgo a la investigación.
3. Si se solicita, el jefe de núcleo puede ser la persona de La intervención familiar consiste en la aplicación de
mayor edad o el dueño y, por lo general, un represen- un conjunto de medidas que responden a una política de
tante masculino. La selección de jefatura puede no co- desarrollo y bienestar familiar. Como todo proceso de in-
rresponder con la persona que lleva la organización y tervención en salud puede tener fines promocionales, pre-
sostén del hogar. Por tanto, se debe solicitar la persona ventivos y de curación-rehabilitación, ya sean aplicados a
que toma decisiones y está al frente de la familia. los grupos como a una familia en particular.
4. Si la opinión de la familia se obtiene a través de un La intervención psicológica pretende influir sobre el
paciente, puede correrse el riesgo de que persiva a su funcionamiento de la familia, para favorecer el bienestar
familia desde una posición desventajada y no refleje su del grupo y de cada uno de sus integrantes. La forma de
verdadera dinámica. influencia debe encaminarse a generar en ella recursos para
5. La condición de observador participante en la cual se la toma de decisiones y la solución de problemas para esti-
encuentra el equipo del consultorio de la atención pri- mular la independencia y la autoayuda. No se trata de ma-
maria puede resultar peligrosa; por un lado, puede te- nejar la familia ni trazarle sus estrategias, se trata de cola-
ner la objetividad necesaria, ya que la información se borar en su gestión interna de desarrollo y en el favoreci-
la da la convivencia cotidiana y sistemática en la co- miento de la formación de nuevas generaciones.
munidad; pero, por otro lado, se corre el riesgo de que Según Argyris, la intervención, en general, debe estar
esté influida por la relación empatía-antipatía que se orientada por los principios siguientes:
puede producir como resultado de la participación como
1. El sistema debe ser capaz de generar fundamentalmen-
vecino(a). te información que nutra su funcionamiento.
6. La posición del evaluador requiere la observación de 2. Debe tener nivel de decisión acerca de sus propias es-
los principios éticos, la sabiduría en el manejo de la trategias con alto grado de independencia.
información y la capacidad de mantenerse multiparcial, 3. La participación conjunta para la realización en las ta-
o sea, ni imparcial ni parcializado con una parte de la reas de solución de problemas.
familia u otra. 4. Garantizar la involucración afectiva.
7. El fenómeno que se estudia, la vida familiar, su estruc-
tura, funcionamiento y desarrollo es cambiante, varia- En efecto, es importante tener en cuenta estos cuatro
ble y la veracidad de la información es relativamente aspectos, en tanto que cualquier proceso de intervención en
limitada en el tiempo. salud debe propiciar la participación motivada y responsa-
8. La información con fines investigativos debe servir a ble para resolver las necesidades, así como desarrollar los
propios recursos y las potencialidades que faciliten las con-
la familia como retroalimentación, de modo que la mis-
ductas individuales y familiares protectoras de la salud.
ma pueda recibir alguna intervención productiva y no
La intervención familiar puede aplicarse en distintos
solo ser objeto de diagnóstico.
niveles, en la sociedad en su conjunto, en la comunidad a
nivel grupal y en cada grupo familiar.
En resumen, a través de la evaluación de la familia se A nivel social. Se expresa en un conjunto de medidas
puede recopilar información para la caracterización y diag- para educar a la familia, que llegan a través de las regula-
nóstico de la misma, dentro de determinados límites. ciones del Estado, de los medios masivos de comunicación
y, en general, en las políticas que traza el Gobierno y se Intervención educativa

llevan a cabo por medio de las instituciones. Por ejemplo:
se puede señalar el código de la familia, la ley de protec-
ción de los niños, la creación de círculos infantiles, los pro- Se refiere a los procesos para proveer en las familias
gramas de televisión y radiales, y proyectos tales como «Para información y facilitar la reflexión acerca del estado de la
la Vida». vida familiar, de las relaciones interpersonales y la crianza
A nivel comunitario. Se expresa en las políticas de de- de los hijos. El objetivo es fundamentalmente promover la
sarrollo comunitario y en la implantación local de los pro- salud familiar y prevenir las disfunciones. Debe tener en
yectos nacionales. Por ejemplo: la creación de las casas de cuenta la adopción de patrones intrafamiliares funcionales
orientación familiar. y adaptativos, y fortalecer los recursos propios para enfren-
A nivel grupal. Son las estrategias encaminadas a in- tar los estresores provenientes del medio externo o interno.
fluir sobre la familia, a través de los grupos específicos. El En la atención primaria de salud, el psicólogo ha traba-
grupo es un excelente espacio y vehículo para la interven- jado con la familia al utilizar en las escuelas los grupos de
ción familiar. Pongamos por ejemplo los círculos de ado- madres, las escuelas para padres de niños con problemas psi-
cológicos, los grupos de madres de lactantes, y los grupos de
lescentes, abuelos y amas de casa.
embarazadas y sus parejas. La clínica infantil acercó al psi-
El nivel familiar propiamente se refiere a la interven-
cólogo al trabajo con los padres, abuelos y hermanos, y
ción hacia el interior de una familia como grupo, la cual
demostró la necesidad de intervenir con el grupo familiar
puede tener objetivos preventivos o curativos. como un todo.
Las intervenciones a nivel intrafamiliar requieren un Otra vía de intervención comunitaria es a través de la
alto grado de entrenamiento y especialización para lograr creación de grupos de desarrollo para adultos y jóvenes,
el efecto deseado, respetar la ética familiar y no producir grupos de adolescentes, tercera edad y dispensarizados, con
iatrogenia. enfoque familiar.
Los casos en que la familia requiere la intervención,
según la naturaleza del problema y los recursos propios,
son los siguientes:
1. Existe un gran grupo de familias que poseen los recursos Detección de necesidades
psicológicos e interactivos suficientes, para generar so- de aprendizaje en grupos formados
luciones adaptativas y funcionales ante los problemas en la comunidad
de la vida cotidiana. Consiguen un equilibrio armónico,
sin afectar la salud individual y familiar.
2. Existe otro grupo de familias que sus recursos son in- La satisfacción del criterio de normalidad es una regula-
suficientes, para la envergadura del problema. Y, por ridad que se observa con frecuencia en los grupos. Se llama
tanto, requieren las redes de apoyo familiar y comuni- criterio de normalidad a la necesidad de conocer la norma
tario. Entiéndase apoyo en términos de consejería, de conducta, o sea, lo que es normal para cada edad y ante
orientación, facilidades de comunicación y colabora- determinadas circunstancias.
ción en la solución de problemas. Las redes de apoyo En lo fundamental, en estadios tempranos del desarro-
están constituidas por familiares, amigos, vecinos y llo y hasta la adolescencia, la problemática del crecimiento
organizaciones. En nuestro país, dada la accesibilidad y el desarrollo, así como la forma de crianza son motivos de
y cobertura del Sistema Nacional de Salud, el recurso curiosidad y preocupación de padres y educadores. La ne-
médico especializado forma parte de las redes de apo- cesidad del consejo psicológico o la simple satisfacción
yo comunitario. Por tanto, es aún más importante que cognoscitiva de las etapas de desarrollo, por parte de la fa-
este subsistema de la atención primaria esté capacitado milia, es motivo de búsqueda de ayuda especializada y es
para satisfacer las necesidades de apoyo en términos terreno propicio para planificar los espacios de interven-
de salud familiar. ciones educativas.
3. Otros grupos de familias son aquellos que dada la es- Otro aspecto contenido en la intervención educativa es
la necesidad de conocimiento y recursos de enfrentamiento
casez de recursos propios, la naturaleza del problema y
a los cambios de las etapas del ciclo vital, así como a los
la ineficacia de las redes de apoyo, requieren ayuda
eventos de vida que provocan crisis familiares.
especializada, como es el caso de intervenciones No es ocioso la cantidad de problemas psicológicos en
psicoterapéuticas planificadas en función de cada fa- niños y adolescentes que se asocian con el mal manejo de
milia. sus padres que le retardan el proceso de desarrollo, y en
ocasiones, hasta provocan huellas traumáticas que afectan
Los dos primeros grupos requieren intervenciones el desarrollo de la personalidad. Frecuentemente, la ignoran-
promocionales y preventivas. La intervención psicológica cia de los agentes psicotraumatizantes, así como la negligen-
con la familia puede ser educativa o terapéutica. cia y la desatención son responsables de serios problemas
familiares que solo el hecho de tener un espacio donde La planificación de las actividades de intervención
tratarlos, hablarlos y pensarlos puede resolverlos sin llegar educativa requiere la anticipación a los problemas que
a tener repercusiones tan dañinas. presenta la familia para su verdadera prevención, así como
Las intervenciones educativas en lo referente a la edu- el traslado de los especialistas a los terrenos comunitarios.
cación de padres es una de las importantes acciones de pro- Se puede intervenir en la familia a través del trabajo
moción y prevención de salud que se puede realizar en la educativo con grupos específicos, tales como:
comunidad.
La estabilidad y la armonía familiar, así como una for- 1. Grupos de embarazadas.
ma adecuada de ejercer la autoridad sobre los hijos, unido a 2. Madres de niños menores de 1 año.
la comunicación afectiva necesaria en el hogar, son exce- 3. Grupos de adolescentes en riesgo.
lentes formas de proteger la salud de la familia. 4. Grupos expuestos a riesgo.
Los recursos de afrontamiento al estrés individual y 5. Grupos de enfermos crónicos.
familiar, así como los mecanismos de ajustes ante las crisis 6. Grupos de la tercera edad.
son susceptibles de ser instrumentados en grupos de
autoayuda en medios escolares, laborales y comunitarios, en
general, para dotar a la familia y la población de mejores con-
diciones psicológicas para vivir en forma más saludable. DINÁMICA FAMILIAR
Los grupos de mujeres son buenos espacios para ejercer
el trabajo educativo con la familia, no porque se excluye al
hombre, sino porque lo que se da en la realidad en la comu- Esta técnica proviene de la aplicación de la técnica di-
nidad es mayor participación femenina específicamente námica de grupos a la familia. Se caracteriza por:
amas de casa, mujeres jubiladas o que de forma transitoria
están en el hogar cuidando a los hijos. 1. Reunión del grupo familiar en torno a un objetivo.
Otra problemática tributaria de la intervención educativa 2. Exposición, discusión y análisis del tema por parte del
es relativa a la educación para la sexualidad y la reproduc- grupo y con poca participación del coordinador.
ción, aspecto importante para la felicidad de la pareja, la 3. El coordinador conduce el grupo, modera la dinámica,
planificación familiar, la paternidad-maternidad responsa- pero no asume el rol directivo.
bles, así como la integridad en la educación de los hijos. 4. Se induce a la búsqueda de soluciones alternativas y
Un problema común que requiere el ajuste familiar es funcionales.
la necesidad de aspiración versus realización que se manifiesta 5. Se fomenta el acuerdo y el compromiso con el mismo.
a distintos niveles; por ejemplo: los padres que idealizan a los
hijos los preconciben de una manera determinada que no se En la dinámica familiar se trabaja con el contenido te-
ajusta a la realidad de los individuos que su concepto de mático y con el objetivo de la familia, en cuanto a la bús-
nivel de desarrollo familiar va mucho más allá de sus posi- queda de orientación ante un problema.
bilidades de realización; con esto comprometen la acepta- El moderador no va a intervenir con técnicas terapéuti-
ción de pertenencia familiar y social. cas, para modificar el proceso de interacción en la relación
La vida cotidiana del hogar y su organización, y la par- familiar. Las técnicas utilizadas son de:
ticipación social de la mujer son motivos de intervenciones
educativas por la frecuencia de enfoques tiránicos, autori- 1. Orientación psicológica y aconsejamiento.
tarios y machistas que aparecen en nuestro medio como 2. Manejo grupal.
modos «perfectos» de organizar la vida de la familia.
El hecho de considerar un nivel educativo en la inter- El coordinador se pronuncia por apoyar las sugeren-
vención familiar basado en la orientación y el consejo psi- cias acertadas o promueve alternativas de solución de pro-
cológico, no la exonera del uso de técnicas y recursos blemas para lograr el bienestar psicológico, el crecimiento
movilizativos que apoyen el objetivo educativo de elevar el y la independencia, disminuir los daños y aminorar los cos-
conocimiento y propiciar la reflexión. tos para la salud.
La distinción del nivel educativo del terapéutico no sig-
nifica en modo alguno una diferenciación por orden de im-
portancia; muy por el contrario, creemos que a nivel del tra-
bajo comunitario la intervención educativa es fundamental,
en tanto se encamina a la profilaxis de las crisis familiares. Variantes
Una característica importante de la intervención edu-
cativa en su aplicación a nivel de la atención primaria es la 1. Prescindir de los hijos menores.
accesibilidad, ya que la disposición de los pocos recursos 2. Formar parte de un tratamiento terapéutico familiar o no.
que se necesitan se deben planificar con la comunidad y no 3. Planificarse en torno a un paciente o por consenso fa-
en la institución de salud. miliar.
Técnicas alternativas La posibilidad de tener un espacio de comunicación

incondicional resulta necesario para el individuo en el gru-
po.
1. Tareas de ensayo para cumplir un objetivo. La dinámica grupal potencializa las posibilidades y
2. Escenificaciones. oportunidades que da la familia como espacio de comuni-
3. Historia de vida familiar. cación y como vía efectiva de solución de problemas.
Propiciar la comunicación abierta; y educar la comuni-
cación positiva, clara y directa son objetivos que pueden
lograrse con técnicas específicas en la dinámica familiar.
Tipos de familias tributarias de la dinámica familiar Entrenar la comunicación no directiva y el mensaje no
paternalista es un aprendizaje indispensable para liderear al
grupo familiar como moderador.
1. Familias predominantes funcionales, pero atascadas en
Afectividad. Manifiesta la comunicación afectiva entre
una crisis situacional o debida a algún acontecimiento los integrantes de la familia. El amor y sentido de pertenen-
del ciclo vital, como por ejemplo la adolescencia. cia a ese grupo da seguridad y apoyo. Las expresiones de
2. Familias que buscan el consejo psicológico para tomar emergencia como la tristeza, la angustia o el llanto pueden
una decisión importante, ya sea por existir opiniones frecuentar las sesiones. Educar la expresión de los efectos, y
contrapuestas o para adoptar un estilo en la toma de las emociones positivas y negativas no significa reprimirlas
decisiones, o cambios en las normas de disciplina. como suele ocurrir debido a la presión social y los estereo-
tipos existentes.
Tomemos como ejemplo un grupo familiar que solicita Por el contrario, la educación implica liberar las emo-
ayuda para tomar decisión ante las reglas de disciplina frente ciones para que resulten menos dañinas y produzcan efec-
tos constructivos. La expresión de los sentimientos verba-
a la conducta del hijo adolescente. Los padres piensan de
les y no verbales resulta frecuentemente escasa en el grupo
un modo, y los abuelos de otro. familiar.
La dinámica familiar se planifica para buscar un acuer- Existen familias donde no se ha educado la expresión
do y soluciones que emanen del análisis del propio grupo. del amor y este se da por sabido; así, se priva a los miem-
Un ejemplo de las técnicas alternativas puede ser es- bros de la riqueza espiritual que brinda esa vivencia. No
cenificar una situación problemática en el hogar de un ado- son pocas las sesiones de familias en las cuales los hijos por
lescente. primera vez oyen a sus padres expresiones de amor y apoyo
Lograr que la familia diseñe la situación, que dramatice, emocional.
intercambie papeles y trabaje las emociones y los sentimien- Nacer, crecer, vivir, morir sin palpar, sentir, dar el amor
tos que afloran en cada rol, son recursos básicos para el de los padres, hermanos, hijos, etc., es privarse del más ele-
mental derecho que le dio al hombre la vida en familia.
logro de los objetivos.
El principal problema radica en el aprendizaje de las
La tarea tiene sus ocasiones que se diseñan en función expresiones emocionales en un modelo ideal que no susti-
del objetivo educativo, como por ejemplo: educar el respeto tuye las relaciones cotidianas del hogar; sin embargo, en
a la individualidad del adolescente o estrechar el subsistema este tipo de intervención, se contribuye a mejorar la comu-
parental. nicación afectiva y las relaciones interpersonales.
El uso de la dinámica familiar como técnica breve, es Reflexión. Proceso cognitivo que opera en las indivi-
eficiente como recurso alternativo e intermedio, para abor- dualidades, a partir del análisis de la información de las
dar los problemas que atraviesa la familia, y esta razón nos vivencias y de la situación de conjunto de interacciones
condujo a la teorización de un modelo que contiene cuatro entre los miembros de las familias. El grupo utiliza sus
potencialidades intelectuales para elaborar la situación pro-
variables conductoras o rectoras de este tipo de interven-
blemática y encontrar las soluciones.
ción. Ellas son: Hacer la reflexión permite un conocimiento mayor, pero
no se trata de buscar causales, culpables ni chivos expia-
1. Comunicación. torios. El grupo se conduce para evitar las construcciones
2. Afectividad. defensivas y destructivas.
3 . Reflexión. La construcción de alternativas de soluciones es el eje
4 . Actividad. de la dinámica, sin proponerse como objetivo modificacio-
nes conductuales importantes. El énfasis de la dinámica no
Este modelo (CARA) nos permite recordar los cuatro está en el por qué, sino en el para qué.
El moderador debe cuidarse de hacer interpretaciones;
procesos que deben estar presentes en la dinámica grupal.
más bien se describe lo que ocurre y se orientan posibles
Comunicación. Proceso que sirve de vía verbal o no modos de encarar un problema.
verbal para manifestar los mensajes de ayuda, incompeten- Actividad. Se considera la actividad en tanto uso de
cia, insatisfacción, y ansiedades hacia el moderador y el técnicas participativas y vivenciales. El grupo se pone en
grupo, al manifestar las reglas o patrones de interacción, o acción desde que realiza actividades intelectuales para ana-
las expresiones afectivas de la vida cotidiana familiar. lizar un tema, construye una escena, la dramatiza, la discute
y la vivencia. La práctica objetiviza aquello que pertenece El resultado de esta evaluación generalmente orienta
al mundo interior y que constituye motivos de dudas, pre- el camino a seguir, para satisfacer las necesidades y mante-
ocupaciones y conflictos. ner la motivación del grupo.
Sin caer en enfoques pueriles, el uso de las técnicas El trabajo grupal requiere el dominio de las técnicas
participativas adaptadas a la familia y orientadas hacia ob- que lo caracterizan, pero además este grupo requiere el do-
jetivos concretos resulta eficiente. minio de las técnicas participativas grupales y de la creati-
El uso de las llamadas tareas como actividad indicada vidad para ajustarlas a la familia.
para el hogar con objetivos específicos también da resulta- Como todo grupo, el de orientación familiar debe fijar
dos, ya que la familia experimenta la vivencia de una situa- sus reglas, su duración, etc.
ción novedosa y posible de ejecutar. La organización de grupos de orientación familiar se
La actividad del moderador es fundamental, pues cons- recomienda a través de las etapas del ciclo vital:
cientemente debe liderear la dinámica pero participando al
mínimo posible en forma no directiva. 1. Etapa de formación e integración:
El planteamiento de este modelo (CARA) para la inter- a) Rol de mujer o rol de hombre.
vención educativa supone la consideración de elementos b) Roles asignados estereotipados.
generales componentes y no de pasos a seguir. c) Proyecto de vida.
d) Sistema vincular de pareja-hijo.
e) Comunicación de pareja.
2. Etapa de expansión y consolidación:
Grupo de orientación familiar a) Roles de padre-madre y hombre-mujer.
b) Superposición de roles.
Es considerado como un grupo conformado por miem- c) Espacio personal y límites.
bros adultos de varias familias con el objetivo de crecer, d) Manejo de los hijos.
madurar, y desarrollarse en su vida personal y familiar. e) Hijos adolescentes.
El grupo puede estar conformado por: f) Comunicación familiar.
3. Etapa de contracción:
1. Padres de niños que asisten a consulta psicológica. a) Nueva comunicación familiar.
2. Adultos jóvenes sin hijos. b) Hijos adultos.
3. Padres de niños de escuela o círculo infantil. c) Hogar vacío versus hogar demasiado lleno.
4. Familias de la comunidad. d) Rol de jubilado.
5. Abuelos. 4. Etapa de disolución:
a) Rol de mujer y hombre en la tercera edad.
El grupo permite el intercambio de ideas y sentimien- b) Nueva comunicación social.
tos, favorece la reflexión, el análisis, funciona como red de
apoyo y estimula el compromiso de cambio. Las técnicas más comúnmente utilizadas en esta meto-
Los grupos que se forman para vínculos de superación dología son las afectivo-participativas y psicodramáticas.
y educación deben organizarse sobre la base de los princi- Algunas técnicas posibles de aplicar para desarrollar
pios siguientes: estos temas en estos grupos han sido tomadas y modifica-
das de colegas argentinos tales como Mirta Cucco y Luis
1. Afiliación voluntaria. Losada, quienes han desarrollado en España una metodolo-
2. Crece con tu familia. gía de intervención familiar derivada de indicadores diag-
3. Aprende a envejecer. nósticos de vida cotidiana.
4. Cumplimiento de las normas éticas. Otras técnicas han sido creadas a partir de las conoci-
das técnicas participativas de educación en salud.
En dependencia del tipo de grupo, se debe bautizar el Extraterrestre en un hogar cubano. Técnica muy útil y
mismo con un nombre, ya que de la identidad y sentido de novedosa para trabajar los roles en la vida cotidiana del gru-
pertenencia para los miembros, por ejemplo: po familiar. La técnica consiste en imaginar que ha llegado
un extraterrestre a un hogar cubano y se asoma por la ven-
1. Ayuda a tus hijos a crecer. tana a una hora y un día de la semana determinado (según
2. Crece con tu familia. conveniencia), ya que le interesa saber cómo viven las per-
3. Aprender a envejecer sonas en la tierra.
Comienza la dinámica preguntando a cada miembro
Los grupos formados en la comunidad se unen en tor-
del grupo qué vio el extraterrestre a través de la ventana.
no a necesidades e intereses y estos deben ser explorados
mediante una evaluación a través de técnicas participativas Una vez resumidas las situaciones de los hogares, el extra-
como la «lluvia» de ideas, test de funcionamiento familiar terrestre no entiende por qué suceden esas cosas y entonces
o de vulnerabilidad al estrés. le damos una explicación, la cual se le pide al grupo.
La riqueza de la técnica permite evaluar el modo de «Escudo» familiar. Técnica para trabajar en grupo la
vida familiar, y la brecha existente entre el ideal de vida y la autoestima familiar. Se les pide representar gráficamente la
realidad cotidiana. A través de esta actividad afloran una respuesta a seis preguntas para construir un escudo fami-
gran cantidad de informaciones y vivencias que permiten liar. Estas son:
realizar el análisis del contenido.
El diseño de esta actividad facilita la proyección y dis- 1. El máximo logro familiar.
minuye las defensas. 2. Una costumbre que los caracterice.
Ecuación simbólica. Se refiere al empleo simbólico del 3. Lo que más valoras de tu familia.
espacio para la proyección psicológica. En esta técnica, se 4. Lo que más te preocupa de tu familia.
utilizan sillas para representar a la pareja en su posición de 5. Una aspiración del grupo familiar.
acuerdo con el proyecto de vida trazado. La posición de la 6. El objeto más estimado en el hogar.
silla va a objetivizar el lugar de cada miembro de la pareja
en relación con el otro y al primer hijo. Se analiza cómo el Se puede construir un escudo del grupo y plasmarlo en
modelo de familia ideal heredado culturalmente no armoni- una pancarta, de modo que sirva de material a la discusión.
za con la realización personal, debido al sistema de víncu- Cada integrante se construye su escudo, el cual tendrá ca-
los establecidos.
rácter de distintivo personal. Las preguntas que originan
La técnica requiere un momento de expresión vivencial
los símbolos pueden ser variadas, en función del objetivo.
para preguntarle al sujeto cómo se sintió ocupando ese lu-
gar y en relación con las otras dos personas. Los grupos de orientación familiar, al igual que tiene
Escenificaciones. Se diseñan situaciones problemas que una evaluación inicial, deben ser evaluados al final. El pro-
representadas en escenas cortas sirvan para proyectar los pio grupo realiza la evaluación, ya sea a través de formu-
problemas derivados de los roles en la vida familiar, así como laciones verbales o escritas. También puede aplicarse un
hacer toma de conciencia y elaborar soluciones. instrumento de retroalimentación de la información y los
El intercambio de papel repitiendo la escena, permite contenidos tratados. Hombres, mujeres, padres y jóvenes
poner al sujeto en roles diferentes y contrapuestos. se convierten en seres más seguros, confiados, dispuestos
La expresión vivencial en cada rol asumido forma par- para construir y desarrollar su proyecto de vida familiar.
te del análisis del contenido, para lograr la reflexión acerca
del objetivo propuesto.
Las escenificaciones pueden planificarse para las se-
siones de comunicación, roles, límites, métodos de crianza Intervención terapéutica
y ciclo evolutivo familiar.
Las dramatizaciones de escenas contribuyen a que los
padres construyan las pautas de cambio evolutivo, integren Consideraciones previas. Esta estrategia se utiliza con
algunas pérdidas y resuelvan contradicciones de desarrollo. las familias que requieren modificaciones importantes en
Entrenamiento en comunicación positiva. Se trata de su patrón de relación interpersonal y que enfrentan la vida
intercambiar mensajes solamente con expresiones positivas, en forma destructiva. Por lo general, este tipo de familia
para evitar los juicios críticos, agresiones, enmascaramientos tiene un miembro desajustado o enfermo, llamado paciente
y ambigüedades. Se facilita una lista de mensajes que de- identificado, el cual está resumiendo o cristalizando la cri-
ben ser cambiados a positivos. El uso de esta técnica tiene sis familiar.
como objetivo reflexionar acerca del daño de las comuni- También la familia puede tener un enfermo crónico
caciones negativas y los metamensajes, y entrenarse en co- descontrolado como es el caso de algunos hipertensos, dia-
municarse más saludablemente. béticos o ulcerosos, a quienes la dinámica familiar los man-
Llegada de un turista a un país desconocido. El turista tiene en estrés; y posiblemente esta sea la responsable del
simboliza al niño en la familia y el mismo necesita un guía, mecanismo generador de la enfermedad.
ya que se siente perdido e inseguro y desconoce el idioma. La familia que requiere intervenciones terapéuticas, es
El guía lo puede conducir para enseñarle el lenguaje y an- la llamada familia disfuncional.
dar por el país que simboliza la sociedad; se trabaja en las
formas de conducción del guía con respecto al turista y vi-
ceversa.
La técnica arroja diversos modelos utilizados en la edu-
cación familiar. Antecedentes en la práctica
«Lluvia» de ideas. Con esta técnica se recoge informa- de terapia familiar
ción en los participantes del grupo acerca de las problemá-
ticas que tiene, las exigencias, los malestares, las demandas
y las posibles formas de enfrentar diversas situaciones. La idea de intentar tratar a la familia como grupo surge
Resulta conveniente para evaluar indicadores de vida coti- en América, en 1950, y constituye un cambio importante en
diana familiar en la comunidad. el campo de la psicoterapia.
La familia va a constituir la unidad de análisis, obser- La integración de las dimenciones antes menciona-
vación y tratamiento, en vez del individuo enfermo, el niño das permite la formulación de hipótesis sobre la
con su mamá o papá, o el grupo de enfermos. naturaleza del problema en diferentes niveles.
La mayoría de los clínicos de la primera mitad de este Para esta escuela, los síntomas son una forma de
siglo fueron educados en la teoría individual del diagnósti- mantener un blance homeostático en el sistema
co y tratamiento, y buscan en las personas las causas de los disfunsional. Una forma de mantenerse «leal» a la
problemas e intentan cambiarlas. familia de origen es reproduciendo en la familia
Desde distintos enfoques teóricos y metodológicos, se actual patrones destructivos, aún a expensas del
avanzó en la curación de enfermedades mentales y trastor- sufrimiento individual. En consecuencia, el objeti-
nos psicofisiológicos, pero, no obstante, algunos terapeutas vo terapéutico se encaminaría a crear consciencia
advertían que, en ocasiones, la mejoría del paciente afecta- de esos patrones destructivos y el falso balance
ba negativamente al resto de la familia y esta entorpecía la intergeneracinal como forma de expresión de la
evolución del mismo. «lealtad», y a crear formas adoptivas y constructi-
Un primer paso de cambio fue el tratamiento del vas para el ser «leal».
esquizofrénico, en quien se descubrió que la relación 2. Escuela comunicacional. Sus principales exponentes
interpersonal entre padre, madre y enfermo influía en la son Watzlavick y V. Satir. Esta escuela sustenta sus
variación de los síntomas y en la frecuencia de las crisis. objetivos en mejorar la comunicación de la familia, para
En 1948, Frieda-Fromn se refiere a la madre esqui- reducir los síntomas. Trabaja sobre la situación pre-
zofrenógena como factor influyente en la enfermedad y es sente de la familia; para ello, utiliza técnicas paradojales
en esta ocasión en que se piensa que los esquizofrénicos y tareas específicas en la comunicación.
tenían mamá, pues hasta ese momento fueron aislados del 3. Escuela estructural. Sus principales exponentes son S.
contexto familiar. Minuchin, B. Montalvo y H. Aponte. En esta se defien-
El uso del dúo en la terapia -paciente/madre-padre- no de el trabajo sobre la estructura familiar. El objetivo de
tardó en extenderse al trío, para que participaran ambos la terapia es cambiar, reorganizar y rebalancear la es-
padres y hermanos, lo que facilitó el enfoque sistémico para tructura de la familia en el momento presente -aquí y
el tratamiento de la familia. ahora-, su enfoque enfatiza la importancia de los roles
de los miembros de la familia y su estructura jerárqui-
ca, así como el respeto a los límites que estas circuns-
tancias imponen.
Modelos teóricos 4. Escuela psicodinámica. Sus principales exponentes son
Ackerman, Skinner y Tavistock. En esta se enfoca el
tratamiento familiar desde la unidad de la pareja, con
En la década de los 50, numerosos terapeutas comen- un enfoque psicodinámico y transferencial, donde se
zaron a tratar familias como grupo desde diferentes mode- utiliza fundamentalmente la técnica interpretativa. El
los teóricos, y se desarrolló una variedad de escuelas de problema se considera como una neurosis familiar.
terapia familiar, que explicamos a continuación: 5. Escuela estratégica. Su principal exponente es J. Haley
-quien comenzó utilizando un enfoque comunicacional-
1. Escuela intergeneracional. Se plantean cuatro dimen- -interaccional y derivó su teoría hacia el estratégico-.
siones para el ordenamiento de los principios de esta Esta escuela utiliza la terapia para «solucionar proble-
escuela: mas», pues utilizando la reestructuración de la jerar-
a) Existencial: analiza la herencia o legado cultural, quía familiar se eliminan los síntomas. El concepto de
que se refiere a las condiciones económicas, histó- disfunción familiar está considerado como un distur-
ricas y étnicas de la familia. bio en la jerarquía familiar, y las principales vías para
b) Psicológica: se refiere a los elementos dinámicos obtener los cambios son la aplicación de las tareas y las
de la personalidad de los miembros de la familia intervenciones paradójicas.
tales como necesidades, conflictos, defensas, etc.
c) Sistemática (o transaccional): se refiere al conjun- De forma general, estos terapeutas de familia que re-
to de patrones de conducta que adopta la familia, presentan diferentes escuelas, comparten premisas impor-
como estilo de relaciones interpersonales, y a la tantes, tales como:
interacción dinámica entre ellos.
d) Ética-relacional: se refiere a los principios de justi- 1. El núcleo del problema excede al individuo y pertenece
cia que rigen las relaciones entre los diferentes gru- al conjunto de las relaciones familiares.
pos generacionales, que se basan en el balance de 2. El problema del paciente es visto en función sistémica
los méritos y las obligaciones transmitidos de gene- y el diagnóstico requiere el enunciado de posibles hi-
ración en generación. pótesis sistémicas.
3. Se diagnostica el proceso disfuncional de las relacio- El establecimiento del plan del médico de familia en la
nes y el sistema disfuncional, en general, para interve- atención primaria de salud, en 1984, contribuyó a incre-
nir sobre él. mentar la práctica profesional del psicólogo con la familia
como grupo en la comunidad.
A partir del estudio de distintas escuelas de terapia fa- El trabajo docente asistencial con el médico de familia
miliar, se han podido identificar algunos principios básicos en la atención primaria de salud impuso la necesidad de
del quehacer profesional que resultan comunes a cualquier tratar a la familia desde una perspectiva promocional, pre-
tendencia teórica y que son válidos para todo el proceso de ventiva y curativa. El psicólogo ha sido para el médico un
intercambio con la familia, desde la primera entrevista has- asesor en la manera de enfrentar la amplia gama de proble-
ta el final de la terapia. Ellos son: mas sociales y psicológicos asociados a la salud, la enferme-
dad y la secuela que presentan las familias en la comunidad.
1. Respecto a la ética de la familia. Las intervenciones
no deben proponerse cambios en el estilo de vida fami-
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mas y valores eticomorales. Bibliografía consultada
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3. Postura multiparcial. El terapeuta debe mantenerse Colectivo de autores. La familia cubana: Principales rasgos sociodemo-
equidistante, dispuesto a entender a cada miembro de gráficos que han caracterizado su desarrollo y dinámica. CIPS, 1994.
la familia, de forma tal que no se parcialice unilateral- Colectivo de autores. La familia en América Latina. Publicación UNAM,
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se cree en las entrevistas debe garantizar confianza, Grau, J. Los Estados Afectivos y la Enfermedad Crónica. Conferencia
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ENTREVISTA FAMILIAR Aspectos a tener en cuenta para

la realización de la entrevista familiar
Isabel Louro Bernal
Respeto a los principios éticos
La entrevista familiar constituye una técnica en la cual
los entrevistados son personas integrantes de un grupo con
1. Consentimiento informado de la familia y participación
características especiales: la familia. Es una de las técnicas
consciente de esta respecto a los objetivos de las
utilizadas para la evaluación y la intervención familiar. Pro-
sesiones de entrevista planificadas.
viene del campo de la terapia familiar y muy en particular
2. Garantía de confidencialidad de la información mane-
de la práctica profesional de psicólogos y psiquiatras. Las jada en la entrevista.
diferencias en su empleo y estilo de conducción, se deben a 3. No transgresión a la ética de la familia y respeto a sus
las diferentes posiciones teóricas y escuelas de psicoterapia ideas, creencias, prácticas, límites y perspectivas de
familiar. cambio que posee. Procurar no emitir juicios valorativos
La propuesta que se presenta en este tema integra di- que dañen la autoestima de sus miembros.
versos enfoques y métodos aplicados en la práctica psico- 4. No generar expectativas de cambio que no estén al alcan-
lógica en servicios de psicología en la atención primaria de ce del tipo de intervención que se pueda acometer.
salud en Cuba y en las prácticas docentes de la Escuela 5. Evitar las comparaciones con familias en situaciones
Nacional de Salud Pública. semejantes, ni poner ejemplos con casos de la propia
La entrevista familiar se utiliza para alcanzar determi- comunidad ni establecer modelos a imitar.
nados objetivos en favor de la salud familiar. Se realiza con 6. La filosofía de la intervención en salud de familia está
el fin de obtener información necesaria para el diagnóstico orientada hacia la toma de conciencia de esta sobre la
y el análisis de la situación de salud familiar o con el obje- necesidad del cambio, la vía es participativa y no
tivo de realizar intervenciones. Resulta muy útil para la con- impositiva, para generar fortaleza, autoayuda y
autogestión, y no dependencia paternalista.
fección y actualización de la historia de salud familiar, para
7. Las relaciones de poder se manifiestan más simétricas
realizar de conjunto el plan de acción, tratar y evolucionar
y democráticas entre la familia y el equipo de salud de
determinado problema en el seno familiar.
la comunidad, sin embargo, cierta asimetría se pone de
Para los terapeutas de familia, la entrevista tiene como manifiesto y resulta favorable cuando se revela el po-
objetivos principales: obtener información sobre el problema der de la autoridad técnica, la capacidad de liderazgo
que motiva la consulta, y lograr un cambio en el síntoma y la credibilidad. Se involucran los miembros con dife-
del paciente identificado y en ciertos aspectos del funcio- rentes actividades, para permitir que cada uno lleve una
namiento familiar que mantienen la conducta sintomática. parte de la mejoría de la salud familiar, ya sea desde lo
También se han planteado, como objetivos obtener infor- curativo hasta lo preventivo y promocional.
mación y lograr el enganche de la familia para seguir parti-
cipando.
Un aspecto importante en la entrevista de corte psicote-
rapéutico es la formulación de hipótesis tentativas, para Neutralidad del equipo de salud
posteriormente ser confirmadas, ampliadas y revisadas en
para con la familia
el transcurso del tratamiento.
El enfoque sistémico para el análisis de los problemas
de la familia, considera que estos, y los síntomas mentales y Significa la adopción por parte del entrevistador de una
psicosomáticos están básicamente en el mal funcionamien- posición en la que no tome partido por nadie -explícita o
to de la familia como un todo, Los síntomas del paciente implícitamente-, y en la que acepte las ideas, valores, metas
identificado -integrante de la familia objeto de atención-, se y creencias de todos los componentes de la familia. Supone
evalúan dentro del contexto relacional familiar. el no asumir una actitud a favor de un integrante de la fami-
lia, en particular o en contra. Se muestra atención e interés
En la entrevista se ponen de manifiesto las peculiarida-
por todos y cada uno, sin expresar agrado por uno en parti-
des del funcionamiento del grupo familiar, que tiene carác-
cular o desagrado. Cada integrante debe sentirse en igual-
ter sistémico y representa los vínculos de particular signifi- dad de condición respecto a los demás en su relación con
cado entre sus miembros. Cada uno cumple funciones dentro los entrevistadores.
del proceso comunicativo que se produce en la entrevista. El Esta postura va a evitar las alianzas con una parte del
grupo aporta datos para el conocimiento del sistema fami- sistema, que generaría distanciamiento con la otra. Supo-
liar, aun cuando no estén presentes todos los integrantes. ne darle lugar en la sesión a los miembros de la familia,
independientemente de su forma de ser y actuar. Se logra en su medio y oportunidades de mayor participación de la

mejor compenetración con el grupo y se disminuye la resis- familia en su conjunto.
tencia de una parte del grupo familiar. Siendo neutral, se La citación a la familia. La decisión de la entrevista
evita formar parte del juego familiar y protege la capacidad familiar va a determinar, en gran medida, cómo será la cita-
de introducir algún cambio algo nuevo. ción a la misma, ya que puede ser a solicitud del equipo de
La ausencia de confrontación permite que la familia salud, a solicitud de la familia, presentarse la necesidad o
acceda con más facilidad a una solución eficaz de su pro- darse la oportunidad de realizarla cuando se esté visitando
blema. La neutralidad establece un clima de aceptación y el hogar, o en el consultorio sin que haya mediado la plani-
confianza que favorece la productividad de la entrevista ficación previa.
familiar. Si el equipo determina citar a la familia para su evalua-
ción, puede optar por dejar citación escrita en el hogar que
explicite que es para todos los convivientes, y los detalles
de fecha, hora y lugar. Puede hacerse una concertación pre-
Carácter circular del proceso via con los integrantes de la familia o la mayoría de ellos, a
fin de convenir la mejor oportunidad de reunión.
comunicativo Se debe cuidar que en el proceso de citación de un
miembro hacia los demás, no intermedien datos adicionales
La comunicación en la entrevista familiar no debe ser que puedan indisponer a algunos miembros de la familia o
un proceso lineal entre un emisor y un receptor. Tanto el aparentar alianzas con el equipo, pues esto provocaría re-
equipo como el grupo familiar son emisores y receptores. chazo y produciría inasistencia a la entrevista.
No debe predominar el diálogo entre un integrante de la El encuadre del tiempo. Resulta conveniente dejar fi-
familia y el médico o la enfermera, sino que estos deben jada la duración de la entrevista con la familia, desde el
conducir el proceso de forma tal que facilite que la familia inicio. La familia debe conocer que el tiempo es limitado y
se escuche, hablen entre sí e interactúen en la discusión. cuánto tiempo estará ocupada en esta tarea. Esta limitación
El análisis de los problemas y sus posibles soluciones contribuirá a la productividad y valoración de la sesión de
se centran en las relaciones grupales familiares y en cada trabajo. Se conoce que entre 45 min y 1 h es suficiente, para
individuo. cumplir los objetivos. Si esto no ocurre, se planifica otra
La historia de vida individual, con sus factores causales sesión.
intrapsíquicos, no debe ser el tema central de la sesión, sino Acuerdo previo respecto a los objetivos y roles a cum-
el problema en cuestión en el contexto de las relaciones plir. La entrevista debe tener previsto, desde el inicio, cuá-
familiares. les son los objetivos del equipo de salud para con la familia,
aun cuando la propia dinámica pueda necesitar un ajuste de
ellos.
El equipo debe acordar previamente el rol a asumir por
Planificación de condiciones cada uno en la entrevista, quién será el conductor o facilitador,
y quién asumirá el rol de observador y registrador de la sesión
de trabajo. El observador debe llevar su hoja de anotación y
El lugar para la entrevista. La entrevista debe produ- reflejar la información necesaria, que se va trasladar a la his-
cirse en un lugar donde haya condiciones físicas que permi- toria de salud de la familia. El observador puede colaborar
tan la estancia de la familia y el equipo. Las condiciones con el facilitador en el desarrollo de la entrevista, siempre
agradables del ambiente físico, en términos de ventilación, que esté preparado para hacerlo.
iluminación y espacio favorecen el bienestar en el momen- El equipo de entrevistadores familiares debe repasar
to de la entrevista, lo cual contribuye a su mejor desenvol- los pasos de la entrevista y trazar una estrategia que le faci-
vimiento. lite el cumplimiento de los objetivos, en dependencia de las
Se debe contar con privacidad para concentrarse en la características que previamente se conocen de la familia.
tarea, de manera que no exista la posibilidad de ser escu- La observación. Debe acompañar la entrevista en to-
chados por personas ajenas al proceso. Se puede elegir como das las etapas de su desarrollo e, inclusive, desde el mo-
mento de la concertación de lugar y hora. Cumple la fun-
lugar el propio consultorio, un local de la comunidad acon-
ción de brindar información adicional a la verbal, ya sea
dicionado a tal efecto o la casa de la familia. Esta presenta
reafirmando, complementando o falseando los contenidos
ventajas y desventajas. Por un lado, las propias características de las otras fuentes comunicativas.
del ambiente hogareño en la comunidad pueden obstaculi- Los datos que se obtienen a partir de la observación
zar el desarrollo de la entrevista y hacer perder el dominio a deben estar contenidos en el reporte, también son útiles en
los entrevistadores, de forma tal que no se puedan cumplir los el propio transcurso de la entrevista, pues pueden ser mane-
objetivos previstos; por otro lado, también puede favorecer jados como un elemento para las preguntas, por ejemplo:
por la posibilidad de aportar elementos importantes al diag- me percato que el niño está temblando ahora que empeza-
nóstico, datos de la observación de las relaciones familiares mos a hablar de la escuela.
Las actitudes, las reacciones emocionales frente a de- explicación que la familia da al problema, ¿cuál es
terminadas situaciones y frente al equipo de salud, los ges- el problema en esta familia?, ¿desde cuándo ocurre
tos entre ellos, la posición que ocupan en el local, cómo se esto que me cuentan? Las preguntas circulares se en-
colocan en los asientos y cuándo se producen cambios de focan hacia los nexos de los problemas en vez de a sus
puesto o de posición en el mismo puesto, son datos de gran orígenes: se trata de poner de manifiesto acciones,
interés para la evaluación de la familia y para la actualiza- personas, percepciones, sentimientos y contextos,
ción de la historia de salud de la familia, en especial. por ejemplo, al padre, ¿cómo se pone su esposa
cuando el niño tiene asma, qué hace?
Las preguntas reflexivas tienen el objetivo de capaci-
tar a la familia para que genere por sí misma nuevas
Etapas de la entrevista familiar reflexiones y conductas que faciliten la solución de sus
problemas. Activan intencionalmente las reflexiones
en la familia, el sistema de significados y creencias,
1. Etapa social: lo cual estimula el cambio.
a) Recibimiento, saludo, y acomodo de la familia y Si un adolescente tiene dificultades en las califica-
del equipo en el local destinado para la entrevista. ciones escolares, se le puede preguntar: ¿qué pla-
b) Presentación del equipo de salud, exposición de los nes tienes respecto a estudiar el preuniversitario?,
objetivos de la entrevista y encuadre del tiempo. ¿qué podría pasar si suspendes este curso?
c) Se debe comunicar a la familia que la duración de Las preguntas estratégicas son de un nivel más alto
la entrevista es de aproximadamente 45 min, esto de complejidad, se usan cuando se desea sacar a la
contribuye a la optimización del tiempo y a la profamilia de un atascamiento en un problema o se
ductividad de la sesión. desea producir un viraje en la sesión. Son más típi-
d) Si la familia es entrevistada por primera vez, o hay cas de las intervenciones propiamente terapéuticas
miembros nuevos, se requiere la presentación de y son más directivas del terapeuta, hacia alguien en
cada integrante de la familia, debe enunciar sus da- la familia.
tos generales, la relación de parentesco, explicar su 3. Etapa de compromiso:
dedicación laboral, escolar o ambas, El jefe o cabe- a) La dinámica de grupo se acerca a la identificación
za de familia, deberá responder las preguntas rela- de posibles soluciones y la adopción de compromi-
cionadas con el entorno de vida material y socio- sos. En esta etapa la propia discusión que se ha ge-
económico de la familia. nerado en torno a los problemas que se presentan y
Al final de esta etapa, se ha creado un clima de consus posibles alternativas de solución, va dando paso
fianza y comodidad para proceder a la segunda etapa. a las decisiones que la familia va a tomar, ya sea
2. Etapa de interacción: reestructuración de roles, replanteamiento de nor-
a) Cada integrante de la familia expresará su percep- mas, creencias o costumbres, adopción de un nue-
ción respecto a los problemas de salud existentes vo estilo de vida, de tratamiento e indicaciones mé-
en su familia y dirá su forma de contribuir al pro- dicas de algún miembro. Los entrevistadores deben
blema existente. estimular al máximo las propias posibilidades de la
b) Los entrevistadores deben ser tolerantes y brindar familia, para la búsqueda de soluciones.
confianza, para que la familia se sienta cómoda al b) Se involucra a los miembros con diferentes activi-
exponer sus problemas. dades para permitir que cada uno lleve una parte de
c) Se estimula la interacción comunicativa entre los la mejoría de la salud familiar, ya sea desde lo cura-
miembros de la familia. tivo hasta lo preventivo y promocional.
d) Se formulan preguntas que contribuyan a la aplica- 4. Etapa de cierre:
ción del proceso circular de comunicación, y a que a) En este momento de la entrevista, se concluye la
la familia piense y encuentre soluciones en concor- discusión.
dancia con el problema. b) Se brinda connotación positiva, que significa ex-
La técnica de la entrevista familiar requiere un ri- presarle al grupo los elementos positivos que ha te-
guroso cuidado de las preguntas que son formula- nido la discusión, la forma en que fueron capaces
das, por parte de los entrevistadores, en ningún caso, de abordar los problemas, las contribuciones de al-
deben sugerir un tipo de respuesta deseada y que gunos miembros, lo positivo que puede tener los
no entrañe en sí un criterio valorativo respecto a elementos más negativos.
cuán positiva, negativa, inaceptable, inmoral, etc., c) Se planifica el próximo encuentro, si fuera necesario.
pueda ser.
Se describen cuatro grandes grupos de preguntas En la literatura se reportan diferentes etapas de la en-
lineales, circulares, estratégicas y reflexivas. Las trevista terapéutica: varios autores como J. Haley, V. Satir,
preguntas lineales son para conocer la definición y y M, Andolfi coinciden en caracterizar la primera entrevista
familiar. Para Haley, son cinco las etapas: social, plantea- LA FAMILIA EN EL PROCESO
miento del problema, interacción, fijación de metas y contra-
to. Según Stierlin, las etapas son: diagnóstico, motivación SALUD-ENFERMEDAD
para trabajar, celebración del contrato y preparación
orientadora para la terapia ulterior. Las etapas de acuerdo con Esther Pérez González
Andolfi, van desde el estadio social, la focalización del pro-
blema, el estadio interactivo hasta el contrato terapéutico.
El Grupo de Terapia Familiar de Milán propone que el Muchas son las disciplinas como la sociología, el de-
recho, la demografía, la antropología y la psicología que
equipo de entrevistadores, en una misma sesión, hagan la
han abordado el tratamiento de la familia desde diferentes
presesión dedicada al diagnóstico y establecimiento de hi-
ópticas, y existen múltiples definiciones en función de los
pótesis y la possesión dedicada a la intervención propia-
intereses de la ciencia que la estudia.
mente dicha, incluso se permiten dos pausas para consultarse Teniendo en cuenta los intereses y acciones de salud
los entrevistadores entre sí. en la atención primaria, asumimos como criterio de familia
La primera conversación familiar constituye una situa- el núcleo de personas que conviven bajo un mismo techo y
ción nueva y única para el terapeuta, ya que cada familia es que pueden tener vínculos sanguíneos afectivos o no.
un organismo particular y complejo, de ahí que no se pueda Es necesario realizar el estudio de la familia a partir de
estandarizar el proceder para la primera entrevista, debe que- un enfoque psicosocial, pues la familia y las relaciones que
dar espacio para cierta flexibilidad, espontaneidad y comen ella se establecen reflejan la vida habitual de las perso-
prensión empática entre terapeuta y familia. nas en condiciones históricas concretas, y cómo esa
Sin embargo, una guía de los pasos a seguir en la entre- cotidianeidad influye en sus ideas, en su conducta y en su
vista familiar, aun cuando no tenga fines terapéuticos, con- salud.
tribuye a la organización y estructuración mental del proce- La familia, a la vez que influye en el modo de vida, es
der conductual para enfrentarla, produce cierta seguridad a responsable también de que esta adquiera resultados
los inexpertos y facilita considerablemente los primeros cualitativamente superiores, pues en ella se reproduce y
momentos del aprendizaje de esta compleja, pero necesaria socializa el hombre.
Los problemas familiares no son universales ni eter-
técnica de trabajo, para los profesionales de la atención pri-
nos, en ellos actúan factores tanto socioeconómicos, cultu-
maria de salud.
rales como de carácter individual, por tanto, no tener en
La entrevista familiar es un procedimiento válido para
cuenta que la familia como grupo pertenece a un contexto
el médico y la enfermera de familia, se encuentra en la base socioeconómico específico, y a su vez presenta mecanismos
de las entrevistas terapéuticas, pero usarla como hemos ex- propios de autorregulación, induciría a un análisis parcial e
plicado, no significa hacer terapia familiar; esta intervención incompleto que posibilitaría la comprensión de los proble-
requiere entrenamiento muy especializado. Su aplicación mas familiares y de sus posibilidades de transformación.
contribuye a brindar una atención más integral y eficaz a la La familia no es una formación estática; por el contra-
familia, y se enmarca en el nivel de intervención educativa, rio, su carácter evolutivo se manifiesta en su constante trans-
promocional y preventiva, y como momento del diagnósti- formación a través del tiempo, al pasar de una forma infe-
co familiar que permite discernir si la familia necesita otro rior a una superior en la misma medida en que la sociedad
nivel de intervención, dada la complejidad de los proble- evoluciona, y se amolda la forma de la familia a las condi-
mas, el nivel de disfunción y la desestructuración familiar. ciones de vida que predominan en un lugar y tiempo deter-
minados.
Federico Engels en su libro El origen de la familia, la
propiedad privada y el estado, hace referencia al proceso
Bibliografía consultada de transformación que sufre la familia, desde la familia con-
sanguínea hasta la monogamia, en correspondencia con los
estadios fundamentales de la evolución humana.
Louro, BI. Familia, Salud y Enfermedad. Un enfoque psicológico. Texto Este análisis implica ver el desarrollo familiar en un
para Maestrías. Escuela Nacional Salud Pública, 1996.
nivel macrosocial, al reflejar sus contradicciones, las parti-
Marrero, V. Síntesis de Terapia Familiar. Texto para la Maestría Interna-
cional en Psicología de la Salud, Guayaquil, Ecuador, 1995. cularidades propias de la sociedad en una etapa concreta de
Navarro, J. Técnicas y Programas en Terapia Familiar, Ed. Piados, Barce- su desarrollo, y en un nivel microsocial en que el desarrollo
lona, Buenos Aires, México, 1992. de la familia está determinado por las relaciones familiares
Ochoa de Alda, I. Enfoques en Terapia Familiar Sistémica. Ed. Herder,
que se forman en el marco de un sistema social determina-
Barcelona, 1995.
Weber T, James Mckeever, Susan McDaniel. Guía para Principiantes de do, pero además como pequeño grupo social, la familia fun-
una 1ra entrevista familiar orientada al problema, Hospital Sant Joan, ciona en correspondencia con sus propias regularidades in-
Argentina, 1990. ternas.
En resumen, la naturaleza del modo de vida de la fami- 2.Un nivel microsocial grupal, en el cual se establece una
lia va a depender directamente del sistema social en el cual relación entre el modo de vida y las condiciones de
esta se desarrolla; de las características étnicas, culturales, vida de determinado grupo, y el estado de salud de ese
económicas y políticas, y de las relaciones internas que se grupo.
dan en las diferentes etapas que atraviesa; así como las con- 3. Un nivel individual, en el cual aparecen entre el estilo
diciones materiales que van a determinar la salud de sus de vida individual, las condiciones individuales de vida
miembros. y el estado de salud individual.
El estudio de la familia se basa en la Teoría General de
los Sistemas (L. Von Bertalanffy), según la cual un sistema
Abordaremos en este trabajo el proceso salud-enfer-
es un conjunto de elementos en interacción dinámica, don-
medad en un nivel microsocial, al tomar en consideración
de cada elemento cumple una función con respecto al todo,
el importante papel que tiene la familia en la promoción de
pero este no es reducible a sus partes y su función es más
que la simple suma de ellos. salud, y en la prevención, tratamiento y rehabilitación de la
El sistema es no solo un conjunto de elementos, sino enfermedad.
además nexos y relaciones que se organizan de determinada Al analizar el papel de la familia según las acciones de
forma en función de una finalidad, en determinadas condi- salud, se hace énfasis en que la misma está presente desde
ciones de espacio y tiempo. que el individuo nace hasta que muere.
La familia es un sistema, dado que es un conjunto (grupo) Todas las peculiaridades de la familia se manifiestan
compuesto por elementos -miembros del grupo familiar- que en cada una de las acciones de salud que ejerzamos sobre
se encuentran en una dinámica acción particular, donde lo esta, solo que en algunas se hace más evidente el desempe-
que ocurre a una persona afecta a toda la familia; a su vez, ño de una particularidad que en otra.
la familia como sistema influye sobre el individuo y la so- La familia aporta, con sus características y regularida-
ciedad, y viceversa. des internas, toda una riqueza de contenido al proceso salud-
Entre los miembros de la familia se establece una rela- enfermedad, que lo hace muy específico para cada una de
ción de interconexión en torno a una finalidad, donde cada estas de acuerdo con sus normas, valores, modelos cognitivos
miembro se desarrolla con sus propias características y de salud, funcionamiento familiar y modo de vida.
motivaciones en función del conjunto de reglas, normas
y valores que establece la familia.
Así, un miembro de la familia es un sistema que está
subordinado al sistema de la familia como la familia está La familia en la promoción de salud
subordinada a la sociedad.
La familia puede concebirse como un sistema, en tanto y prevención de enfermedad
expresa un conjunto de reglas, normas y valores que
interdependen e interactúan en el logro de un objetivo común;
se entiende como un grupo social que representa valores de En los últimos años, han ocurrido cambios en el cua-
la sociedad y desempeña un papel fundamental en la for- dro de salud, donde se ha producido un desplazamiento en
mación de los estilos de vida de cada miembro. los primeros lugares de las enfermedades infectocontagiosas,
La familia como grupo sistémico es generadora del pro- para ser ocupados por enfermedades no transmisibles; con-
ceso salud-enfermedad, pues en ella se forman las normas y juntamente se ha originado una modificación en el pensa-
valores que resultan determinantes en el mismo. miento científico, ya que se le otorga mayor participación a
Además, es en ella donde se desarrollan las condicio- los factores psicológicos y sociales en la determinación
nes de vida en que se desenvuelve el individuo, matizado multicausal del proceso salud-enfermedad.
por la posición que ocupa la familia en la sociedad. Para la solución actual de los problemas de salud, es
En el proceso salud-enfermedad se da la unidad biológi- inevitable que las políticas de salud prioricen la acción de
ca, psicológica y social, y en el mismo el individuo debe promover y prevenir, como única vía para elevar el estado
asumir una actitud activa al recibir las influencias del medio de salud de la población.
ambiente; así, se convierte en gestor social de su propia salud. F. Morales define la promoción de salud como aque-
El proceso salud-enfermedad posee una realidad social llas acciones de los sistemas de salud, las instituciones de
muy concreta que se presenta en individuos o grupos con salud locales y de los promotores de salud de la comunidad,
determinadas características socioeconómicas y culturales, para lograr la participación consciente y activa de la pobla-
que en última instancia son producto de las condiciones de ción en el cuidado y la optimización de su bienestar me-
trabajo y vida de los propios individuos. Por consiguiente, diante actividades que fomenten:
las causas e implicaciones del proceso salud-enfermedad de-
ben buscarse en el ámbito de lo social. 1. La motivación por el cuidado de la salud y la evitación
Pérez Lovelle en su libro La Psiquis en la determinación de los riesgos de enfermarse.
de la salud, conceptualizó tres niveles de salud. Ellos son: 2. La higiene personal y ambiental.
3. Los buenos hábitos nutricionales.
1. Un nivel macrosocial, en el cual la relación sería entre 4. La eliminación de hábitos nocivos como el de fumar.
la formación socioeconómica como un todo y el estado 5. La realización de ejercicios físicos y la práctica de de-
de salud de la población en general. portes.
6. El buen uso del tiempo libre, descanso activo y disfru- bros, para garantizar la formación de hábitos y estilos de
te de la cultura. vida adecuados, a través de la satisfacción de las necesida-
7. El estímulo a la participación activa, y creadora en la des básicas elementales como el vestir, calzar, comer y edu-
vida laboral y de la comunidad. car, es en ella donde debe apoyarse la labor de promoción y
8. Los buenos patrones de crianza infantil y de apoyo en este sentido dirigir sus esfuerzos.
mutuo de sus miembros, que tomen en consideración La promoción de salud, entonces, debe estar encami-
las peculiaridades de estos dentro del ciclo vital. nada a fomentar el autocuidado personal, al brindarle a la
9. La educación sexual, la planificación familiar y la sa- familia recursos y alternativas con el objetivo de que esta
tisfacción de las necesidades de los recién nacidos: lac- promueva salud y genere estilos de vida sanos, como parte
tancia materna, estimulación precoz, etc. de la educación integral de sus miembros; para la cual es
10. La preparación para afrontar nuevas situaciones: es- necesario que el equipo de salud en la atención primaria se
cuela, trabajo y matrimonio, entre otras. dote de técnicas que permitan crear y evaluar programas de
11. La preparación de los individuos y las familias para el atención, donde la familia se convierta en actor social de
enfrentamiento de situaciones de crisis: separación, en- estos.
fermedad y muerte de sus miembros, y otras situacio- El desarrollo y la activación de potencialidades regula-
nes tensionales de carácter laboral, escolar, etc. doras de la familia unidas al fortalecimiento de los progra-
12. La capacitación de la comunidad para que identifique mas de intervención en educación para la salud, son impor-
sus necesidades de salud y trabaje a través de sus orga- tantes elementos para modificar el modo de vida familiar y el
nizaciones en la solución de sus necesidades. estilo de vida individual, con el fin de lograr un individuo
capaz de asumir la salud como una responsabilidad indivi-
Al analizar estas tareas, podemos apreciar que la fami- dual, y de darle un sentido a la orientación e información
lia está presente en cada una de ellas; sin embargo, es a los obtenidas a través del medio familiar y las instituciones de
niveles macrosociales a los que se les otorga la labor de salud.
promover y fomentar la salud. La prevención de la enfermedad va más allá de la pro-
En Cuba, el Estado y la sociedad desde el inicio de la moción de salud, se trata de identificar el factor de riesgo
Revolución han asumido la responsabilidad de la salud de presente en un individuo o comunidad antes de que se pro-
la población, hecho necesario dadas las condiciones histó- duzca el acontecimiento que predice.
ricas concretas en un momento determinado; actualmente, El factor de riesgo ha sido definido como toda caracte-
están creadas las condiciones para que esta responsabilidad rística o circunstancia determinada de una persona o un gru-
pase a nivel individual, y la familia sea la máxima respon- po de personas que según los conocimientos que se poseen,
sable de la salud de cada uno de sus miembros.
asocia a los interesados a un riesgo anormal de sufrir un
En el medio familiar es donde se originan y desarrollan
proceso patológico o de verse afectado desfavorablemente
los hábitos de vida, los cuales necesitan para su formación
de determinadas conductas que deben ser orientadas, con- por tal proceso. Puede caracterizar a los individuos, la fa-
troladas y estimuladas por la familia para su formación. milia, el grupo, la comunidad o el medio ambiente.
La existencia de hábitos alimentarios, higiénicos, edu- Para poder prevenir, es necesario tener un conocimien-
cativos y de descanso, entre otros, que se forman durante la to sobre el riesgo y sus implicaciones sobre la salud, para
niñez y se reafirman durante toda la vida va a constituir la lograr entonces modificar actitudes, conductas, normas y
base para el disfrute de una salud plena. condiciones familiares que faciliten esta labor; pero el co-
Sin embargo, la carencia de estos hábitos puede provocar nocimiento por sí mismo, no regula directamente el com-
dificultades en la esfera autorreguladora de la personalidad, al portamiento del sujeto.
no tener desarrollado el sistema volitivo y desenvolverse en un Es conocido que el hombre bebe, fuma o come en ex-
medio inestable carente de hábitos de conducta. ceso, conociendo en muchos casos lo perjudicial de estos
De igual manera, en la familia se fomentan relaciones hábitos para su salud y la repercusión de los mismos en la
de afecto únicas e irrepetibles por sus características. Cuan- aparición y/o descompensación de múltiples enfermedades
do un miembro de la familia nace, aprende a dar cariño en como las cardiovasculares, diabetes y respiratorias, entre
la medida en que lo recibe, y en función de estas relaciones
otras.
de afecto y la satisfacción de sus necesidades emocionales
Solo modificando los tres componentes actitudinales
será que se desarrollen patrones sanos de respuesta emo-
-afectivo, cognitivo y conducta- a través de la involucración
cional.
activa del sujeto, es que lograremos evitar las conductas de
Si en la familia prevalece la hostilidad, agresividad o
indiferencia como vía de expresión de la esfera emocional, riesgo para prevenir las enfermedades.
la misma será fuente de ansiedad y distrés, y de ella obten- Esa labor preventiva sobre un individuo se hace más
dremos potencialmente factores psicopatológicos, que in- efectiva si trabajamos con su familia, pues la misma posee
fluirán de forma negativa en la salud de sus miembros. mecanismos internos de regulación; es fuente de afecto y
Si la familia entre sus principales funciones tiene la seguridad, lo que tiene un impacto sobre el estado de ánimo
tarea de brindar afecto y seguridad a cada uno de sus miem- y conducta del individuo, a su vez la familia es fuente de
información y de ayuda práctica, que contribuirá a que el La enfermedad es una condición patológica del órgano
sujeto se oriente mejor ante la situación e, incluso, que dis- u organismo, es una entidad que existe por sí misma y que
ponga de algunas vías para evitar el riesgo. siempre va a estar acompañada de componentes psicológi-
En Cuba, en estos momentos, se está aplicando el Pro- cos.
grama Latinoamericano contra el Cáncer, el cual contiene La comprensión de cómo el psicólogo y el médico de
los diez signos de alarma más frecuentes relacionados con fasmilia participan en el origen y desarrollo de la enferme-
la enfermedad, a saber: dad, se ha ido modificando tanto sobre la base de los resul-
tados de investigaciones psicológicas en la salud humana,
1. Mantener un comportamiento sexual y una adecuada como por los resultados de investigaciones en campos co-
higiene. laterales que evidencian la acción de lo psíquico sobre com-
2. Evitar un exceso de peso, y comer frecuentemente fru- plejos mecanismos de regulación humana.
tas, cereales, legumbres y verduras. Investigaciones muy recientes han demostrado que to-
3. No consumir tabaco y respetar al fumador. das las enfermedades tienen una causa psicosomática, pues
4. Moderar el consumo de bebidas alcohólicas. lo psíquico participa de una forma u otra en la aparición y
5. Protegerse durante la exposición al sol. desarrollo de la enfermedad.
6. Seguir las recomendaciones de seguridad en el trabajo, Lo mental afecta lo somático no por la aparición del
siempre que por su actividad esté expuesto a sustan- síntoma sino por la multiplicidad de formas, mecanismos y
cias cancerígenas. manifestaciones funcionales que resultan generadoras de in-
7. Acudir regularmente a realizarse una citología. seguridad, ansiedad, depresión, distrés y otras formas de
8. Examinarse las mamas mensualmente y, si es posible, expresiones psicológicas no sanas, que una vez que alcan-
realizarse una mamografía a partir de los 45 años. zan determinada estabilidad en el nivel personológico, afec-
9. Consultar al médico en caso de aparición de un bulto, tan por múltiples vías el funcionamiento somático del orga-
llaga o herida -incluso en la boca- que no cicatrice y nismo.
cambio de color de un lunar o verruga. Toda la enfermedad asume características peculiares en
10. Consultar al médico en caso de trastornos persistentes cada enfermo, lo cual va a estar relacionado con la percep-
como pérdida de peso injustificada, molestias gástricas ción individual de los síntomas por el mismo y el sentido
y cambios en sus hábitos intestinales, tos, ronquera o personal que tengan para él, por tanto la enfermedad tiene
dificultad al tragar. un carácter subjetivo que la va a matizar en todos sus esta-
dios de desarrollo.
Como vemos, muchos de ellos están relacionados con La expresión subjetiva de la enfermedad va a depender de:
el modo de vida familiar y en cómo la familia sea capaz de
transmitir a sus miembros el autocuidado y la responsabili- 1. Los valores familiares y sociales al asignar el rol de
dad por su salud y el promover hábitos de vida sanos que
enfermo. El enfermo asume su rol en dependencia de
garanticen el evitar conductas de riesgo.
De la acción directa que ejerzamos sobre la familia, sus propias características personológicas y los patro-
dependerá en gran medida la prevención del cáncer y de nes familiares referentes a su estado, lo cual facilitará o
otras enfermedades crónicas que tienen una alta incidencia dificultará su evolución.
en la población. Cuando la familia le brinda seguridad al enfermo y lo
Por tanto, si desde la óptica de la atención primaria de apoya en las demandas de su enfermedad, al estimular-
salud se hace partícipe a la familia en la concepción y eje- lo en la búsqueda de soluciones, esta está trabajando
cución de los programas nacionales de salud como el Ma- en función de obtener ganancia en salud y eliminar
terno Infantil, Cérvico Uterino y del Adulto Mayor, se lo- enfermedad.
grarán resultados altamente significativos al convertir a la Si la familia devalúa al sujeto por su enfermedad y este
familia en actor y gestor de sus propios problemas de salud. se devalúa a sí mismo, pierde sus intereses y se rompen
Tanto en la promoción como en la prevención, la fami- sus objetivos, que da como resultado, conjuntamente
lia constituye el eslabón primario sobre el cual debe estar con el proceso de su enfermedad, estados anímicos de
encaminada toda acción de salud. depresión y ansiedad que pronostican un desarrollo
desfavorable de la misma.
2. Los valores estereotipados, y prejuicios establecidos
a nivel individual y familiar en la decisión de búsque-
La familia en el tratamiento da de ayuda profesional. Esta actitud va a estar deter-
de la enfermedad minada por la capacidad que tenga la familia de abrirse
como sistema, para romper las barras que permitan la
entrada de agentes extraños a la misma, en la solución
En la historia natural de cualquier enfermedad, prime- de sus problemas.
ro aparecen síntomas inespecíficos, luego aparecen sínto- La búsqueda oportuna de ayuda profesional garantizará
mas aislados y más tarde la enfermedad. el diagnóstico precoz de la enfermedad, lo que facilitará
el tratamiento oportuno, y la toma de medidas profilác- En estos casos, se hace aún más evidente el papel de la
ticas y terapéuticas para que la enfermedad se detenga y familia en el cumplimiento del tratamiento médico, sobre
no se extienda en el caso de las enfermedades infectocon- todo si la hacemos partícipe de la necesidad para el pacien-
tagiosas, como por ejemplo la hepatitis, a otros miem- te de cambiar su estilo de vida y cómo ella puede facilitar
bros de la familia. las vías para que esto ocurra, al modificar su modo de vida
3. Deseabilidad social de las enfermedades expresadas familiar.
en una forma particular de autorrepresentación. Está Algunos estudios realizados señalan la importancia de
en relación con el modelo cognoscitivo de enfermedad la estabilidad familiar en la adherencia terapéutica y rela-
que tenga el individuo y su familia, lo que va a determi- cionan el grado de estabilidad familiar junto con la super-
nar el grado de aceptación de la enfermedad y el impac- visión de un miembro de la familia con el incremento del
to en su manejo.
tratamiento adecuado en niños, ancianos y esquizofrénicos.
Tomemos por ejemplo una familia que considere que el
SIDA constituye una manifestación de conductas inmo- La familia en el afrontamiento de la enfermedad de
rales; la presencia de esta enfermedad en uno de sus uno de sus miembros debe desarrollar una serie de activi-
miembros sería sinónimo de desmoralización familiar, dades para que este resulte más efectivo. Entre ellas:
lo que ocasionaría una crisis familiar no transitoria por
desmoralización, que ocasionaría la ruptura de la 1. Buscar información profesional sobre la enfermedad, sus
homeostasis familiar, por lo que la familia no cuenta en causas, consecuencias y métodos para su tratamiento.
esos momentos con los recursos necesarios para afron- 2. Aprender los procedimientos específicos que ayuden
tar la enfermedad, lo cual, a su vez, influye en que el a combatir la enfermedad.
enfermo se mantenga en su rol y no vaya a la búsqueda 3. Mantener dentro de los límites posibles las normas de
de alternativas de solución ante su nueva situación. conducta habituales que permitan minimizar la enferme
A su vez, la enfermedad le reporta al individuo la obten- dad y apoyar emocionalmente al miembro enfermo.
ción de ganancias propias del rol de enfermo, la dismi-
4. Crear un conjunto de alternativas de solución posibles,
nución de las exigencias familiares y sociales, y la justi-
ficación de sus propios fracasos. en caso de empeorar o prolongarse la enfermedad.
Los autores L. Marcia y L. Rodríguez en su artículo «El Al analizar estas actividades, la familia le está brindan-
estrés de las enfermedades crónicas y el tratamiento médi- do al enfermo apoyo social, lo cual es la vía más importante
co» consideran que la presencia de enfermedades crónicas para que este obtenga los recursos que no encuentra en sí
puede constituir una situación estresante para el enfermo. mismo.
Este criterio se hace extensivo a la presencia de cual- Algunos autores como Sian y Len consideran a la fa-
quiera enfermedad, pues como plantean los autores, la pre- milia como el grupo ideal para obtener apoyo social, por
sencia misma de la enfermedad puede implicar diferentes tener las características siguientes:
amenazas para el paciente, capaz de producir una demanda
por encima de la capacidad sentida para hacerle frente. 1. Énfasis en la responsabilidad, atención e interés
Estas amenazas pueden referirse a la propia vida del pa- mutuo.
ciente y a sus temores de morir, a todo lo relacionado con la
2. Gran identificación mutua.
integridad corporal, su funcionamiento y el confort emocio-
3. Énfasis más bien en la persona como individuo único
nal, a la realización de las actividades y los papeles sociales
acostumbrados a la independencia, etc. que en su rendimiento.
Este estrés que acompaña la enfermedad puede generar 4. Interacción y comunicación cara a cara.
conductas facilitadoras que lo movilicen en la búsqueda de 5. Asociación y lazos estrechos entre sus miembros.
alternativas de solución a su problemática de salud, para mo- 6. Entrega de apoyo, afecto, seguridad y respuesta.
dificar su estilo de vida, en caso necesario.
Sin embargo, si lo que acompaña a la enfermedad es el Caplan, quien también considera la familia como el
distrés, generará comportamientos no sanos que influirán en sistema de apoyo mejor conocido y más generalizado en
un desenlace desfavorable para la misma. todas las sociedades, señala entre las características de estos
El estrés que acompaña al enfermo se hace extensivo a sistemas que en las relaciones con la persona, esta es consi-
la familia y esta puede asumirlo como un evento que la for- derada como un individuo único, al que se le remunera por
talecerá como sistema o romperá su equilibrio. sus éxitos, y se le estimula y apoya si fracasa. El grupo fami-
El tratamiento médico puede implicar un estrés adicional liar es sensible ante sus necesidades personales, que se con-
para el enfermo, en la medida en que le impone demandas sideran merecedoras de respeto y satisfacción.
que requieren un ajuste de mayor o menor envergadura, como Si bien resulta beneficioso que la familia brinde apo-
sucede cuando debe lograr cambios básicos en su estilo de yo social al enfermo, se debe tener en consideración las
vida personal, tales como el abandono de hábitos nocivos verdaderas necesidades de este, y tener presente que:
como el fumar, comer en exceso, beber, vida sedentaria, asistir
con frecuencia a consulta, tomar medicamentos periódica- 1. El enfermo puede sentir que recibe sin dar nada a cam-
mente, etc. bio, lo que deteriora su autoestima y provoca senti-
miento de minusvalía; esto afecta su autovaloración y ción y descompensación de las enfermedades crónicas, en
le ocasiona limitaciones en sus relaciones interpersonales. la mayoría de las enfermedades psiquiátricas y en las con-
2. El enfermo puede ocultar sentimiento y preocupacio- ductas de riesgo de salud.
nes para dar una imagen favorable y no «disgustar» a En recientes estudios realizados sobre el funcionamien-
la familia, lo que se convierte en fuente de distrés y to familiar se ha observado cierta relación entre este y la
ansiedad, lo cual se expresa en respuestas emocionales presencia de, al menos, un miembro enfermo dentro del nú-
inadecuadas como hipersensibilidad, celos y agresivi- cleo familiar.
dad, lo que dificulta la interacción familia-enfermo. En el municipio 10 de Octubre (Luyanó), se manifestó
3. Cuando el apoyo consiste en negar la enfermedad, por una tendencia a la disfuncionalidad familiar en aquellas fa-
ejemplo: «Tu estás muy bien», puede reforzar la nega- milias que tenían al menos un miembro dispensarizado en
ción como mecanismo de afrontamiento del enfermo, el grupo III ó IV de la historia clínica familiar, es decir, que
y esto obstaculiza que este acepte su enfermedad con tenían una enfermedad crónica no transmisible, psiquiátri-
los consiguientes efectos negativos que tiene este he- ca o de alguna secuela.
cho, pues el sujeto asume un estilo de vida por encima De igual manera, en el Centro Nacional de Rehabilita-
de sus posibilidades reales, lo cual ocasiona el agrava- ción del Asma, en estudio realizado a los adolescentes que
miento de su enfermedad. padecían esta enfermedad se constató una tendencia hacia
la disfuncionalidad, según su autopercepción del funciona-
Según Fernando González, el óptimo funcionamiento miento familiar.
del apoyo social implica:
Asimismo, en el área de salud del municipio Regla, se
encontró una tendencia hacia la disfuncionalidad en aque-
1. Reconocimiento a la persona tal cual es.
llas familias con enfermedades crónicas no transmisibles y
2. Respeto a la expresión auténtica de su individualidad.
una tendencia a la funcionalidad en las familias supuesta-
3. Que la persona sienta afecto en la comunicación.
mente sanas.
4. Que la persona sienta la posibilidad de expresarse y ser
Estos resultados nos alientan a continuar esta línea de
considerada en las decisiones de ese marco relacional.
investigación, para buscar los recursos metodológicos que
Solo teniendo en consideración los aspectos anterior- permitan su profundización.
mente señalado, el apoyo familiar será realmente efectivo. La OMS en su artículo «La Salud y la Familia» considera
Para que la familia intervenga en todo el proceso de que: «la salud del conjunto de los miembros es un hecho
tratamiento de la enfermedad, es necesario que movilice sus que determina y está determinado por el funcionamiento
recursos familiares, es decir, que sea capaz en esta nueva efectivo de la familia como unidad biosocial en el contexto de
situación de: una cultura y sociedad dadas».
No es difícil, entonces, darse cuenta que cuando la
1. Mantener una unión física y emocional, al tomar las familia pierde su capacidad funcional se produce un daño
decisiones relacionadas con el afrontamiento adecua- importante en cada uno de sus miembros y en la familia
do de la enfermedad. como grupo sistémico, lo cual afecta la salud familiar. Esta
2. Cambiar de estructura de poder, roles y reglas, si las es un proceso único e irrepetible, con manifestaciones pro-
condiciones lo requieren. pias que se caracteriza por:
3. Transmitir sus ideas de forma clara y directa, para lo-
grar una comunicación eficaz. 1. No es la suma de la salud individual, sino que tiene un
4. Expresar sus sentimientos y emociones positivos, para origen multicausal.
controlar la manifestación de los negativos en función 2. No es un estado estático; por el contrario, se encuentra
de las demandas del enfermo. en constante desarrollo y en él participa activamente
5. Mantener el equilibrio entre los intereses y necesida- cada miembro como subsistema que se encuentra en
des de cada uno de sus miembros con los de la familia interacción con el sistema familiar.
como sistema. 3. Es el resultado del equilibrio armónico entre sus tres
6. Cumplir cada miembro de la familia con las funciones componentes: la salud, los factores socioeconómicos y
y responsabilidades asignadas ante este nuevo evento culturales, y el funcionamiento familiar; este último es
vital. el que desempeña un papel rector, pues expresa la rela-
7. Buscar y aceptar ayuda de otros familiares o institucio- ción dinámica y sistémica que se establece entre sus
nes especializadas, si la solución del problema va más miembros y la capacidad que tiene como grupo para
allá de sus posibilidades. afrontar las crisis.
Estos recursos familiares expresados en forma de cate- La salud familiar expresa la capacidad de la familia para
gorías -cohesión, adaptabilidad, comunicación, afectividad, optimizar sus recursos y disminuir su vulnerabilidad a los
armonía, roles y permeabilidad- constituyen la manifesta- diferentes eventos vitales que tengan valor psicológico para
ción del funcionamiento familiar. Este influye en la apari- ella, por tanto, la salud familiar adquiere carácter específico
en cada núcleo familiar, aunque refleje regularidades gene- ción posible en la autonomía real del sujeto y entrañen las
rales. mínimas variaciones en su vida habitual.
La familia sana en el afrontamiento y tratamiento de la Actualmente, es incuestionable el papel de la familia
enfermedad es capaz de: en la rehabilitación del enfermo, la atención médica espe-
cializada cuenta con ella en la reincorporación del paciente
1. Experimentar bienestar y mostrar a sus integrantes el infartado, psiquiátrico y discapacitado.
disfrute pleno de la vida con objetivos bien orientados. Es a través de la consulta especializada que la familia
2. Autorregularse y mantener un funcionamiento fami- puede asumir de manera adecuada el proceso de rehabilita-
liar adecuado, que le permita afrontar los eventos vita- ción, pues no solo se trata de la deficiencia orgánica causa-
les y crecerse ante las crisis. da por la enfermedad, sino de la desventaja que experimen-
3. Respetar y estimular el crecimiento individual de cada ta el enfermo como resultado de su incapacidad.
uno de sus miembros, para mantener la cohesión y ar- El enfermo se siente derrotado por la sensación de pér-
monía familiar. dida de su sentido de vida, lo cual desorganiza sus sistemas
4. Movilizarse por lograr un modo de vida sano, al im- de regulación psicológica, y trae consigo la pérdida de inte-
plicar en esto, de forma activa, a cada uno de sus miem- reses y objetivos esenciales en las esferas relevantes para
bros. él, lo que tiene efectos verdaderamente dañinos para el pro-
ceso de rehabilitación.
La familia enferma no cuenta con estos recursos para Con frecuencia, el enfermo asume una actitud negativa
afrontar una enfermedad, lo cual produce una crisis hacia la familia, se culpa por su estado actual, y expresa de
paranormativa en el núcleo familiar que va a dañar aún más forma agresiva sus frustaciones, necesidades y conflictos
el estado de salud del enfermo. internos.
Si la familia como sistema está enferma, entonces es Este afrontamiento inadecuado de su incapacidad, uni-
incapaz de suplir las demandas de atención y afecto del do a las propias limitaciones de la enfermedad, produce una
miembro enfermo, pues la salud familiar constituye la base crisis no transitoria al desorganizarse la estructura familiar.
para afrontar efectivamente cualquier enfermedad. De hecho, la familia trabaja por mejorar la calidad de vida
de su enfermo, para reajustarlo a una nueva modalidad, pero
en ocasiones adopta estilos de afrontamientos inadecuados
y asume actitudes sobreprotectoras, negativistas, permisivas
o rechazantes.
La familia en el proceso Cuando la familia sobreprotege al enfermo limita sus
de rehabilitación y muerte potencialidades de desarrollo, y crea las condiciones para
que aumente aún más su sentimiento de minusvalía y dis-
minuya la capacidad del sujeto para afrontar la vida.
El proceso salud-enfermedad es continuo, y la pérdida
Al negar las limitaciones reales del enfermo, la familia
de grados de salud lleva al hombre a la ganancia de grados le exige por encima de sus posibilidades y él no cuenta con
de enfermedad, porque nada limita tanto la calidad de vida los recursos necesarios para hacerle frente, lo que repercute
como experimentar en cada momento el empobrecimiento negativamente en su esfera autovalorativa con la repercu-
de las actividades diarias, y el progresivo y permanente acor- sión que esto tiene en el ajuste de su personalidad.
tamiento de las propias posibilidades. La permisividad genera descontrol en los mecanismos
Se sufre en estos casos la experiencia de una involu- reguladores de la personalidad y limita el impacto de la fami-
ción que fácilmente puede afectar la autoestima y el sentido lia sobre el enfermo; y al no influir en él, frena el desarrollo
personal de la vida, y esto provoca estados o procesos de- de la esfera volitiva tan importante para su recuperación.
presivos. Si la familia rechaza al enfermo, está obstaculizando
La preocupación por la calidad de vida está presente toda posibilidad de recibir afecto, lo que es vivenciado ne-
en toda la historia natural de la enfermedad, pero es preci- gativamente por él; esto promueve manifestaciones inade-
samente en los tratamientos de rehabilitación donde este cuadas que agudizan su desajuste emocional, al añadir el
concepto adquiere importancia vital, pues no basta alargar desequilibrio psíquico a su incapacidad orgánica.
la vida del enfermo, ya que gran parte desea vivir y no me- Todas estas respuestas inadecuadas de la familia a la
ramente sobrevivir. situación actual del enfermo, frenan su reincorporación a la
Si la calidad de vida es importante para aquel que pue- vida social.
de sanar, lo es aún más para aquel que solo le queda la capa- La familia, en este caso, debe ser capaz de cuidar al
cidad para disfrutar los aspectos positivos de cada momento enfermo, y tratar, dentro de los límites que permita su en-
presente. fermedad, de mantener su autonomía y reincorporarlo lo
Desde esta óptica, mejorar la calidad de vida implica el más rápidamente posible a sus hábitos anteriores, para lo
esfuerzo para que la enfermedad inevitable y la disminu- cual es necesario que el enfermo y su familia acepten su
ción real de las capacidades, signifiquen la menor altera- enfermedad y aprendan a vivir con sus limitaciones.
Para alcanzar estos objetivos, la familia debe pro- dificultades en las relaciones interpersonales matiza-
ponerse: das de agresividad y violencia en la comunicación.
3. Depresión:
1. Respetar ante todo la individualidad del paciente. a) Dolor que experimenta la familia y limita la expre-
2. Reestructurar su rol dentro de la familia, con vistas a sión plena de sus afectos y emociones.
disminuir las responsabilidades que sobre él existían, b) Ante esta situación, la familia debe ser capaz de bus-
para modificar, en caso necesario, la jerarquía familiar. car ayuda especializada para poder brindar apoyo a
3. Garantizar las necesidades económicas de la familia su enfermo. Este apoyo debe tener como objetivos:
para que el enfermo no se sienta como una «carga» - Vivir a plenitud todos los momentos con el enfermo.
- Establecer una comunicación clara y directa, y no
dentro de ella.
evadir preguntas que generan más ansiedad y an-
4. Motivarlo hacia la vida con intereses y objetivos bien gustias al mismo.
definidos. - Transmitir afecto, esperanza y seguridad, para sa-
5. Implicarlo de forma activa en el proceso de rehabilitación. tisfacer las demandas del enfermo.
6. Promoverle un nuevo estilo de vida para modificar, si
es necesario, el modo de vida familiar. La familia no acepta la muerte de su enfermo, aun cuando
7. Elevar las capacidades físicas y psíquicas presentes en esta es inminente, lo cual provoca, en su interior, sentimientos
él, para disminuir su vulnerabilidad ante la enfermedad. de furia, enojo, desesperación, aislamiento y soledad, y se en-
8. Proveerlo, en todo momento, de afecto y apoyo emo- frenta a una crisis no transitoria por desmembramiento.
cional para lograr un mayor ajuste en sus relaciones Este hecho se agrava en la familia, cuando la ocurrencia
interpersonales, confianza y seguridad en sí mismo. de la muerte es de forma accidental y rápida, sin previo
período de preparación para afrontarla.
De esta forma, la familia está garantizando la rápida La familia es el lugar ideal para que ocurra la culmina-
ción del proceso de salud-enfermedad. Ahí el enfermo ha
recuperación del enfermo y la optimización de todas sus
nacido, crecido y se ha desarrollado como individuo; ha
potencialidades.
logrado sus éxitos y fracasos, rodeado de apoyo y afecto,
Una vez aceptada la enfermedad por el enfermo y su
por tanto, ahí él se sentirá tranquilo y seguro hasta el último
familia, y creados los mecanismos de ajuste familiar, la fa-
instante de su vida.
milia se ha crecido como sistema y ha sido capaz de superar
las crisis, por lo que está en óptimas condiciones para fun-
cionar como una familia sana.
La mayor pérdida de grados de salud se ve evidenciada
en la muerte; antes de que este momento llegue, general-
Consideraciones
mente le precede un estadio terminal de la enfermedad, don-
de el enfermo asume determinadas características. 1. A la familia, por su condición natural de formar nor-
Se trata, en este caso, de una persona a quien la inmi- mas, actitudes y estilos de vida que van a caracterizar
nencia de la muerte es tenida como cierta y predecible a al individuo, le es inherente toda acción de promoción
corto plazo, debido a que su enfermedad ya no puede ser de salud y prevención de la enfermedad.
curada, a pesar de haber recibido un tratamiento adecuado 2. La familia es el eslabón principal de apoyo social en el
y para quien la terapia ha pasado de curativa a paliativa. afrontamiento efectivo de la enfermedad y en su trata-
El objetivo de atención se centra en brindar apoyo y miento adecuado.
cuidado al enfermo en las últimas fases de la enfermedad, 3. La familia constituye la base para el trabajo de rehabi-
de modo que pueda vivirlas tan plenas y confortablemente litación, con el objetivo de lograr en el enfermo el re-
como sea posible; se trata de detener el deterioro prematuro ajuste a una nueva modalidad de vida que eleve su ca-
de la calidad de vida. lidad.
La familia, al tener conocimiento de la evidencia de la 4. La presencia y afecto familiar es el mejor paliativo del
muerte de su enfermo, atraviesa por varias etapas: enfermo terminal; en este sentido, debe estar encami-
nada la labor de la familia.
1. Negación. Asume una barrera de silencio artificial e
incómoda entre los familiares, y entre ellos y el enfer-
mo, lo cual de ser percibido por el enfermo le genera
sentimientos de inseguridad y desamparo; así no se sien- Bibliografía consultada
te apoyado por sus familiares.
2. Agresividad. Se manifiesta contra el equipo de salud o Ackerman, NW. Psicodinamismo de la vida familiar. Diagnóstico y tra-
contra el médico que realizó el primer diagnóstico. tamiento de las relaciones familiares. 8va. ed. No. 2 Ed. Home,
Durante esta etapa, en la familia, se pueden generar Buenos Aires, 1986:35-37.
Aguilera, MC. Salud familiar en familias sanas y con enfermedad
crónica no transmisible del consultorio 31. Municipio Regla. Sin embargo, creemos importante dar a conocer a este
Trabajo de terminación de residencia de MGI, Ciudad de La
Habana, 1997. médico, baluarte y sostén de nuestro sistema de salud, algu-
ALCC. Guía Latinoamericana contra el Cáncer. Curso de posgrado. nos elementos diagnósticos que lo faculten para hacer una
Instituto de Oncología. Ciudad de La Habana, 1997. evaluación de determinadas problemáticas, a su nivel, y
Ares, P. La familia como objeto de estudio psicosocial. Mi familia es
así. Ed. Ciencias Sociales, Ciudad de La Habana, 1990: 136. detectar precozmente alteraciones en la dinámica o en la
Beltrán, FJ. y Torres, I. Lo psicológico en la determinación de la estructura familiar, que le permitan orientarla de forma
salud: la salud y lo psicológico determinado socialmente. Rev adecuada, si está a su alcance. De acuerdo con su evalua-
Psicolog y salud. Aportes del análisis de la conducta, Universidad
de Sonora, Méjico, 1992. ción y la profundidad del problema podrá, por supuesto,
Caplan, G. Sistemas de apoyo. Actualidad en Psicología. vol. 2, (1), hacer una mejor remisión hacia el terapeuta familiar más
1980. cercano. Nos proponemos, a este efecto, brindar, además,
De la Cuesta, D; Pérez E; Louro, I. et al. Un instrumento de funciona-
miento familiar para el médico de la familia. Rev Cub MGI 1996; algunos elementos útiles para servir como intermediario
12, (1). en determinados casos.
Engels, F. El origen de la familia, la propiedad privada y el estado. Hemos conocido por informaciones directas de estos
Ed. Política, La Habana, 1963.
García, L y Rodríguez, L. El estrés de la enfermedad crónica y el especialistas, en los innumerables cursos que le hemos im-
cumplimiento del tratamiento médico. Rev Cubana Med Gen partido en las 14 provincias, que estos conocimientos les
Integr.1992; 8 (1). son muy necesarios y con la debida dosificación los pueden
González, F. Personalidad, modo de vida y salud. Ed. Félix Varela,
Ciudad de La Habana, 1994: 7. aplicar con buenos resultados.
Grau, J. Conferencia de enfermedades crónicas y calidad de vida. Se ha puesto de manifiesto que el profesional de la salud
Maestría Internacional de Psicología. Facultad de Salud Pública, que más cerca está y mejor conoce a la familia que atiende
Ciudad de La Habana, 1994.
Lorenzo, A. Funcionamiento familiar en pacientes asmáticos. Centro es el especialista en Medicina General Integral, lo cual le da
de Rehabilitación del Asma. Ciudad de La Habana, 1996. evidentes ventajas para manejar determinadas situaciones
Louro, I. Algunas características acerca de la familia en el proceso con más éxito que otros con mucha tecnología, pero sin
salud-enfermedad. Experiencia en la Atención Primaria de Salud.
Facultad de Salud Pública, Ciudad de La Habana, 1993. esta cercanía emocional.
Maynes, R y Sackett, DL. With Therapeutic Regimens. Johns. La «confianza básica» que la familia tiene en su médi-
Hopkins University Press, 1976. co, cuando este la ha reforzado con su dedicación, es a ve-
Morales, F. La promoción de salud como problema de la psicología
en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr. 1991; 7 ces más terapéutica que la mejor de las técnicas.
(4), :363-370. Si además tenemos en cuenta que, en ocasiones, en co-
.Procedimientos de evaluación de factores psicosociales de ries- munidades específicas, es la única persona a quien puede
go de enfermar. Revista Interamericana de Psicología. 1992; 24
(2), : 215-201. acudir la familia en busca de ayuda y en quien únicamente
Moreno, B. Evaluación de la calidad de vida. Manual de evaluación confía, entonces este acierto se hace aún más valedero.
en Psicología, Clínica de la Salud. Siglo XXI de España. Ed. S. A., Al no darle a nuestros médicos estos elementos, corre-
1996.
OMS. La salud y la familia. Estudios sobre la demografía sobre los mos el riesgo de que la familia caiga en manos de charlata-
ciclos de vida de la familia y sus implicaciones de salud. OMS, nes y oportunistas que van a medrar con estas situaciones.
Ginebra, 1978. Para poder intervenir en una familia, aunque solo sea a
Pérez, R. La psiquis en la determinación de la salud. Ed. Científico-
Técnica. Ciudad de La Habana, 1989. un nivel elemental, es necesario hacer una evaluación de
Simón, FB; Sterling H; Wynne, LC. Vocabulario de terapia familiar. los problemas, y algunas categorías dinámicas y estructura-
Ed. Hedesa, Argentina, 1988: 204-205. les, los recursos con que se cuenta y una integración
Von Bertalanffy, L. Teoría General de los Sistemas. Ed. Fondos de la
diagnóstica. Estamos seguros que el médico de familia, a su
Cultura Económica, Méjico, 1976: 30-53.
nivel, puede hacerlo e incluso intermediar en algunos con-
flictos con eficacia, sin peligro de hacer iatrogenia, si sigue
las recomendaciones que le vamos a indicar y si procede
con el cuidado y las precauciones que señalamos. En fun-
ción de ello, vamos a ofrecerles algunos elementos teóricos
sobre evaluación, diagnóstico, objetivos, estrategia y una
técnica con pocos riesgos para orientar a las familias con
TRATAMIENTO A LA FAMILIA dificultades.
Cristóbal Martínez Gómez

Evaluación y diagnóstico
Ante todo, es oportuno y necesario aclarar que el he-
cho de incluir este tema en este libro, no aspira ni pretende
que los especialistas en Medicina General Integral se con- La evaluación y el diagnóstico de la familia tiene tras-
viertan, como por arte de magia, en terapeutas familiares,
ya que, como es conocido, para ello es imprescindible un cendental importancia, ya que sin este paso previo será
entrenamiento sistemático y profundo, lo cual no puede ser imposible establecer la orientación adecuada. Ante todo,
objetivo de este capítulo. es necesario definir qué está sucediendo (proceso), qué se ha
deteriorado (estructura) y qué recursos posee la familia. Es Se puede enfocar de diferentes maneras de acuerdo
necesario, también, establecer la jerarquía de cada uno de con el marco referencial que se tenga, pero lo más
estos factores en la situación problemática en cuestión y, aceptado es considerar tres tipos de familia: la nu-
de acuerdo con ello, hacer la integración diagnóstica diná- clear, la extensa y la ampliada:
mica del conflicto en relación con necesidades no satisfe- -Familia nuclear: son todos los individuos que vi-
chas. Para ello vamos a describir seis pasos: ven bajo el mismo techo, y comparten los mismos
recursos y servicios, tengan vínculos parentales o
1. Problemas identificados por la familia. Cuando la fano. Según este criterio, lo importante no es el vín-
milia acude a un médico en busca de ayuda, es eviden- culo parental o sanguíneo sino la convivencia y la
te que tiene una preocupación o ha detectado un pro- interacción que se produce, al tener que usar los
blema determinado. Es muy importante tomar buena mismos recursos y servicios, así como el hábitat
nota de ello, pues a veces este problema puede ser el en común. Para otros, familia nuclear es solamen-
que esté creando el malestar o la disfunción familiar. te la madre, el padre y los hijos. En este caso, el
Aunque no sea así, de todas formas es oportuno y con- criterio que prima es el vínculo de parentesco y la
veniente ponerle atención y aclararlo lo más posible. consiguiente relación afectiva, positiva o negati-
Debemos tener en cuenta que, en ocasiones, el proble- va, que se establece.
ma que la familia trae como «tarjeta de presentación» -Familia extensa: son los abuelos, tíos, primos y
solo está enmascarando, consciente o inconscientemen- demás familiares, independientemente del lugar de
te, un problema más doloroso o más vergonzoso que residencia. Es necesario especificar que, en nues-
este. De cualquier manera, una cosa o la otra tienen tro caso particular, es muy importante determinar
importancia diagnóstica y terapéutica. El médico debe si la familia nuclear vive independiente o convive
estar atento a ello, para no caer en el simplismo de recon parte de la familia extensa, ya que esto casi
solver el pequeño problema y no profundizar suficien- siempre tiene implicaciones en la dinámica. Es fre-
temente en lo que acontece. cuente encontrar familias en las cuales conviven
tres o cuatro generaciones en la misma vivienda,
2. Problemas detectados por el terapeuta. Independien-
lo cual crea serias complicaciones de funciona-
temente de que el problema que la familia trae identifi-
miento.
cado sea real o no, sea importante o no, sea consciente
- Familia ampliada: son todas aquellas personas que,
o inconsciente, el médico debe indagar en busca de otros
sin tener vínculos de parentesco, tienen participa-
problemas esenciales o secundarios.
ción en la vida familiar: vecinos, compañeros de
Un problema secundario puede condicionar o favore-
trabajo y amigos. Vemos con frecuencia que estos
cer la aparición de un problema de principios y, por
factores ejercen una influencia extraordinaria en
tanto, también debemos tratar de resolverlo. Por su-
las decisiones familiares y en la solución o crea-
puesto que el médico debe establecer una metodología
ción de problemas. Si desconocemos esta posibi-
para detectar estos problemas que pueden estar en los
lidad, estamos perdiendo la oportunidad de saber
límites psicológicos de la familia, en su permeabili- el origen del conflicto o de utilizar este recurso, a
dad, en los límites generacionales, en la distribución veces beneficioso.
de la jerarquía y la significancia, en su estructura, en su
b) Permeabilidad socio-familiar: se refiere a la posi-
cohesión, o en las relaciones afectivas. Todo lo cual se
bilidad de intervención en la toma de decisiones de
ha sistematizado en lo que pasamos a detallar como
la familia por personas o instituciones agenas a ella.
categorías dinámicas y estructurales. Entre los proble-
Cuando una familia tiene que tomar una decisión
mas que puede detectar también el médico está la au-
debe tener en cuenta las repercuciones que para la
sencia o déficit de recursos intelectuales, afectivos, so-
propia familia va a tener esta decisión y en qué me-
ciales y económicos.
dida esto va a repercutir en el medio que la rodea.
3. Revisión de categorías dinámicas y estructurales. Se
El balance entre estos dos elementos nos va a per-
trata de ocho categorías creadas para evaluar a la fami-
lia y, de esta forma, facilitar el trabajo de todo aquel que mitir clasificar a las familias en tres grupos:
intenta ayudarla a obtener un mejor funcionamiento. -Familia impermiable: es aquella que no acepta su-
a) Límites: esta categoría se refiere a la extensión de la gerencias ni consejos de su familia, extensa o apli-
familia, es decir, hasta dónde llega. Es importante cada, ni de las instituciones sociales con capaci-
saber los límites de la familia, ya que esto nos dará dad y prestigio para hacerlo. No toman en cuentan
el tamaño de ella, y en muchos casos esto en sí ya ni les interesan lo que piensan familiares, amigos
constituye un problema. Una familia muy pequeña o sociedad en general.
o muy grande puede ser motivo de mal funciona- -Familias excesivamente permeable: es aquella que
miento o de dificultades operativas. Para el médico no puede tomar desiciones sin prebiamente con-
de familia será fácil determinarlo, pues la conoce sultar a todo el mundo. Viven pendiente del «qué
perfectamente. dirán».
-Familias de permeabilidad moderada: es aquella e) Significancia: es la importancia y el grado de partici-

que acepta sugerencias, que toma las decisiones pación que tiene en las actividades de la vida fami-
en función de sus necesidades y tienen en cuenta a liar cada uno de los miembros. Ahora no se trata de
los de más. quién toma la decisión sino de la significación que
El primer grupo de familia tendrá difilcutades, pues tiene cada miembro en las actividades cotidianas y
chocará continuamente con el entorno social, for- la importancia que tiene esa participación. Deter-
mará a su descendencia con dificultades en la so- minar quién tiene la mayor significancia, nos per-
cialización y tendrá el rechazo de la mayoría. El mite valorar la repercusión que va tener en la fami-
segundo grupo confrontará enormes dificultades lia cualquier acción terapéutica sobre este miembro
para decidir cualquier cosa y muchas veces debi- en particular, pues en la medida en que esa acción
do a ello no resuelve problemas esenciales para la terapéutica beneficie a este va a influir positivamente
vida. El hecho de pertenecer a uno de estos dos sobre los demás.
grupos constituye un problema que el médico de Un ejemplo práctico se aprecia en la siguiente anéc-
la familia debe tener en cuenta en su evaluación. dota: un niño asmático es llevado al alergista y este
Por supuesto, el más funcional es el tercer grupo. determina que el ambiente de la ciudad en que vive
c) Límites generacionales: se rerfieren a la línea de es la causa de su padecimiento, por tanto recomien-
separación entre las generaciones, al tomar en cuenta da a la familia que se traslade a otra ciudad. El
las funciones, actividades y decisiones que a estas padre decide cambiar de centro de trabajo, de vi-
le corresponden. El hecho de pertenecer a una ge- vienda y de localidad. En ese ejemplo se ve claro
neración no constituye ningún problema. La situa- que el padre tiene la jerarquía, pero la significancia
ción se hace problemática cuando la posición que la tiene el niño. A veces significancia y jerarquía
los miembros ocupan no se corresponde con las fun- están en la misma persona, pero no siempre.
ciones inherentes a su generación. A esto es a lo f) Estructuración (adaptabilidad): es el grado en que
que llamamos violación del límite generacional, la estructura familiar se adapta al medio social o
lo cual, a veces, es un problema. no. Estructura es la organización interna e invisible
Según el grado en que los miembros de la familia que establece la interacción entre los miembros. Es
se limiten o no a las funciones, actividades y deci- decir, cuando la familia está absolutamente
siones que le competen a las expectativas tradicio- desestructurada (caótica), no puede adaptarse a las
nales de su generación -viejo, adulto o niño- y si exigencias de la vida diaria. Exactamente sucede
son congruentes con su posición -abuelos, padres o cuando la familia está absolutamente estructurada
hijos-, se podrá establecer si existen violaciones de (rígida). Tampoco se adapta adecuadamente. Los
límites generacionales. estadios intermedios -flexible y estructurada- serán
Como ejemplos más frecuentes podemos citar el caso los más adaptados. Esta clasificación fue elabora-
de la abuela haciendo funciones de madre, que ne- da por David Olson y ha sido usada, con gran utili-
cesariamente no tiene que ser un problema, pues en dad durante los últimos años, en nuestro país. De
acuerdo con este criterio, podemos clasificar a la
muchas de nuestras familias es funcional, pero en
familia en: caótica, flexible, estructurada y rígida.
otras hay que valorarlo como un problema. Es evi-
g) Cohesividad: es el grado de involucración emocio-
dente que el médico de familia puede, mejor que
nal con la vida familiar de cada uno de sus miem-
nadie, evaluar esta situación de forma adecuada. bros. Cuando hay un grado extremo de cohesión
A veces, se pueden ver niñas cumpliendo rol de ma- entre los miembros de una familia decimos que está
dre de sus hermanitos, lo que casi siempre no es amalgamada y cuando no existe ningún grado de co-
muy adecuado, ya que esa posición de adulto es muy hesión decimos que está desentendida. Los estadios
difícil para ella y a la vez puede ser perjudicial para intermedios serán las familias separadas y conectadas.
sus hermanos. Un adulto haciendo el papel de hijo Con este criterio se clasifica a las familias en: desen-
es evidentemente patológico. tendida, separada, vinculada o amalgamada.
d) Jerarquía: se refiere al grado de participación for- Si relacionamos estructuración con cohesividad,
mal que tiene un miembro determinado en la toma tendremos 16 tipos:
de decisiones de la familia.
Se trata de conocer quién decide lo que hay que - Caótica desentendida. - Estructurada desentendida.
hacer en la mayoría de las ocasiones, el grado de - Caótica separada. - Estructurada separada.
aceptación que esto tiene en el resto de la familia, si - Caótica vinculada. - Estructurada vinculada.
estas decisiones se imponen o se analizan con el - Caótica amalgamada. - Estructurada amalgamada.
- Flexible desentendida. - Rígida desentendida.
resto de los miembros, etc. Se debe determinar quién
- Flexible separada. - Rígida separada.
tiene más jerarquía y si ello es funcional para la - Flexible vinculada. - Rígida vinculada.
familia en cuestión o no. - Flexible amalgamada. - Rígida amalgamada.
En el modelo circumplejo de Olson se pueden apreciar sido satisfechas, ya que en realidad hacia ello es que
con más claridad (fig. 5.1). De acuerdo con este mode- debemos encaminar nuestros esfuerzos y a nada más.
lo, podemos establecer que las familias que están en el
extremo del modelo -fuera de los dos círculos- son fa-
milias con muchas posibilidades de ser disfuncionales
o con conflictos serios: son la caótica desentendida, caó- Definición de objetivos y diseño
tica amalgamada; la rígida desentendida y la rígida
amalgamada; las nombraremos familias extremas. Las
de la estrategia
del círculo central, flexible separada, flexible vincula-
da, estructurada separada y estructurada vinculada, son Planteamientos de objetivos en relación con proble-
las familias balanceadas y, por supuesto, serán habi- mas. Es muy necesario y conveniente establecer qué objeti-
tualmente funcionales. Las del círculo intermedio se- vos perseguimos con la familia en cuestión para no exce-
rán familias de rango medio y pueden ser familias en dernos o quedarnos por debajo de las posibilidades reales.
riesgo. Al hacerlo debemos tener extremo cuidado de no inducir
4. Evaluación de recursos: criterios nuestros que nada tienen que ver con la idiosincra-
a) Intelectuales: es muy importante establecer el nivel sia y necesidades de la familia.
intelctual de la familia, para colocarnos a su nivel y Concretamente me refiero al peligro de llevar a la fa-
que la comunicación sea fluida. Adémas, si el nivel milia a conseguir una meta que en realidad sería lo que no-
sotros haríamos y no lo que ella necesita. Para ello es muy
es alto, no debemos andar con explicaciones obvias
útil el concepto «familia ideal»¿Qué es la familia ideal? Pues
y si el nivel es bajo, no debemos hacer reflexiones nada más que ese «ideal» de familia que todos tenemos y
muy complejas. Es bueno aclarar que no nos referi- que, por supuesto, inconscientemente siempre está presen-
mos al hablar del nivel intelectual, al coeficinte de te. A veces las decisiones, expectativas, posibilidades y pro-
inteligencia, sino al nivel cultural o de escolaridad, yectos de esa nuestra «familia ideal» pueden influir en lo
ya que hay familias muy inteligentes con poca es- que vamos a proponerle a la familia en tratamiento. ¡Cuida-
colaridad. Somos nosotros los que debemos do, pero mucho cuidado! No debemos dejarnos arrastrar
adaptanos y no ellos a nosotros. por ello y determinar o decidir qué debe hacer una familia
b) Afectivos: hay familias que disponen de grandes re- en un determinado caso. Solo nos compete evaluar los pro-
cursos afectivos y el médico puede hacer uso de blemas, las categorías dinámicas, ayudar a aclarar la situa-
ellos para motivar la solución de sus conflictos. ción, determinar cuál es el conflicto, intermediar en él, si es
posible, y dejar que la familia decida la solución. De esa
También es importante saber cuándo estos no exis-
forma es muy difícil que hagamos daño.
ten, ya que entonces es evidente que la situación Los objetivos son: terminales o intermedios y estos, a
será más difícil. su vez, pueden ser mediatos o inmediatos. El objetivo ter-
c) Sociales: los recursos sociales de la familia son las minal, como su nombre indica, es el más importante y que
relaciones que tienen con sus vecinos, amigos, com- persigue resolver el problema esencial. Por ejemplo: una
pañeros de trabajo, condiscípulos, etc. Es lógico que familia indecisa que por no decidir algo está confrontando
estos recursos le van a dar a la familia gran ayuda dificultades, el objetivo terminal es que decidan lo que de-
en un evento determinado y el médico puede apo- ben hacer. Pero la familia no se percata de ello, ya que
yarse en ellos como coadyuvantes en el tratamiento. nunca se ha dedicado a analizarlo; este será el objetivo me-
d) Económicos: aunque no son tan importantes como diato. Pero no son capaces de hacer el análisis, debido a que
los anteriores, es necesario conocer si disponen de la comunicación entre ellos es enmascarada e indirecta, en-
estos recursos pues, en ocasiones, ello en sí consti- tonces el objetivo inmediato es aclarar la comunicación, para
tuye un problema. No quiere decir que el médico que sepan cuál es el problema y finalmente lo resuelvan.
los pueda resolver, pero debe tenerlo en cuenta para La estrategia es definir el uso de «X» recursos (ya eva-
su evaluación. luados) para manejar «Y» problema (ya jerarquizado) y
5. Jerarquización. Cuando se hayan llevado a cabo los lograr «Z» objetivo (ya definido) a través de «tal» técnica
cuatro puntos anteriores, o sea, se hayan establecido (ya aprendida).
los problemas que plantea la familia, los que detecte el
médico, se evalúen las categorías dinámicas y estruc-
turales, y se conozcan los recursos, es necesario darle
una jerarquía determinada a cada uno de ellos. De esto Esquema para trazar estrategia
depende cuál de todos estos asuntos es el que se va a
tratar con prioridad.
6. Integración diagnóstica del conflicto en relación con 1. Qué intentos de solución ha habido. Ante todo es im-
necesidades no satisfechas. Una vez evaluada la fami- prescindible conocer qué intentos de solución ha ela-
lia, entonces es el momento de establecer una integra- borado la familia. Debemos tener en cuenta que todas
ción diagnóstica del conflicto que hemos encontrado, las familias, hasta las más disfuncionales, tienen meca-
pero haciendo énfasis en las necesidades que no han nismos de solución de problemas que han creado de
Fig. 5.1. Modelo circumplejo de Olson.

manera espontánea. Si el médico no explora estos in- - Enmascarado e indirecto -algunas mujeres por las
tentos anteriores, va a repetir lo que ya quedó demos- mañanas no lucen tan bien-. No se lo dijo claro ni
trado que no es útil, lo cual lo descalifica ante la fami- se lo dijo directamente.
lia y lo hace perder esfuerzos. ¿Por qué es importante determinar qué tipo de comu-
2. Capacidad de expresión afectiva. Al igual que un indi- nicación predomina en la familia? No es posible re-
viduo tiene determinada capacidad para expresar sus solver los conflictos, si no se plantean en un lenguaje
afectos, así tenemos personas muy expresivas que de- claro y directo. Por lo general se piensa que la comu-
muestran siempre lo que sienten y aquellas que les cues- nicación clara y directa es la más sana. Seguramente
ta mucho expresar sus sentimientos. Hay familias que se estarán preguntando si un esposo le dice a su espo-
tienen también mucha capacidad expresiva y otras muy sa fea, -aunque sea realmente fea-, todos los días por la
poca. La importancia de conocer este detalle radica en
mañana, esto va a terminar mal. Aquí se hace necesa-
que valoraremos las expresiones de una familia de
acuerdo con este criterio. rio aclarar que aunque la comunicación clara y directa
Así, si la reacción es exagerada en una familia muy es la más sana, tiene que reunir ciertos requisitos como
expresiva, no nos dejaremos engañar por las aparien- son: debe ser necesaria, oportuna, específica, congruen-
cias, y una reacción discreta en una familia con poca te y estable. Es evidente que no es necesario recordar-
capacidad de expresión, será valorada consecuentemen- le a la esposa que es fea todos los días. Si fuera necesa-
te. Aunque quizás, a priori, luzca algo difícil estable- rio decirle a alguien algo desagradable, hay que buscar
cer el grado de expresividad, creemos que el médico el momento oportuno y no hacerlo en medio de una
de familia, quien mantiene una relación estable, siste- reunión de amigos o en un festejo. Debe ser específi-
mática y cercana con sus familias, puede hacerlo sin ca, lo que se manifiesta cuando decimos solo lo exac-
grandes dificultades. to, ni más ni menos.
3. Involucración afectiva. Es necesario diferenciar qué
Lo congruente se refiere a que cuando se comunica
es la capacidad de expresión afectiva e involucración
afectiva, ya que esta última se refiere al grado en que algo triste uno no se debe reír, ni llorar cuando se ex-
los miembros de la familia están involucrados con ella. presa algo alegre. Lo estable es que no se debe, ante
De cierta manera, esto mide la cohesión a que se refie- un mismo hecho o acontecimiento, expresar una opi-
re el esquema del modelo circumplejo ya descrito. En nión en una ocasión y en otra lo contrario. Es eviden-
las familias muy cohesivas (amalgamadas) es fácil lo- te, entonces, lo importante que resulta conocer el tipo
grar que trabajen unidos, pero serán muy difíciles los de comunicación prevaleciente en la familia.
cambios. En las familias con poca cohesión, será muy 5. Roles. Analizaremos dos tipos de roles: los tradiciona-
difícil que trabajen unidos, pero serán más fáciles los les y los idiosincrásicos. Los roles tradicionales son
cambios. aquellos, como indica la palabra, que le vienen dados a
4. Tipo de comunicación prevaleciente. Es el sistema de la familia por la tradición y la cultura. El rol de padre,
actividades que mantiene, regula y hace posible las re- madre, hermanos, hijos, abuelos, tíos, etc. Lo impor-
laciones humanas.
tante es ver en qué medida se cumplen estos roles en la
En el estado actual del desarrollo de la ciencia, se pu-
familia en cuestión y los problemas que se crean por
dieran describir innumerables formas de comunicación,
pero, para la tarea que nos ocupa, es suficiente tener en ello. Los roles idiosincrásicos son aquellos que la fa-
cuenta dos elementos de ella que nos van a permitir milia crea y así surgen «el inteligente» y «el bruto»,
evaluarla fácilmente y será de innegable utilidad. Ha- «el bonito» y «el feo», «el simpático» y «el pesao».
remos énfasis en la dirección y en la claridad. Según Muchas veces, lo cual es peor aún, estos roles atribui-
su dirección puede ser directa o indirecta y según su dos a alguien no se corresponden con la realidad. Re-
claridad puede ser clara o enmascarada. cuerdo siempre a una madre que trajo a su hijo a con-
Las posibles combinaciones solo son las cuatro siguientes: sulta porque era tan «bruto» que se ganó una beca para
a) Clara y directa. estudiar física nuclear y lo comparaba con su hermano
b) Clara e indirecta. que era tan «inteligente» que al obtener malas notas en
c) Enmascarada y directa. la secundaria decidió no continuar en el preuni-
d) Enmascarada e indirecta. versitario. Ejemplos como ese dan la idea de cómo se
Con una situación cotidiana se ejemplifican las cuatro. puede distorsionar la realidad y crear un verdadero mito,
Hace unos instantes que un matrimonio se ha desperta- con sus funestas consecuencias.
do y la esposa está fea, el esposo puede comunicarlo de 6. Subsistemas. Algo que puede crear dificultades en el
estas cuatro formas: funcionamiento de una familia es que existan subsis-
- Claro y directo -qué fea tú estás-. Le dijo fea y se temas dentro del sistema familiar. Estos subsistemas
lo dijo a ella. pueden ser de dos clases: las alianzas y las coaliciones.
- Claro e indirecto -qué feas amanecen algunas mu- Las alianzas son aquellos vínculos que se establecen en-
jeres-. Le dijo fea, pero no directamente. tre unos miembros, pero no son para combatir a los otros
- Enmascarado y directo -tú por las mañanas no lu- miembros; podríamos calificarlos como subsistemas
ces tan bien-. Se lo dijo a ella, pero enmascaró el positivos. Las coaliciones son subsistemas que se crean para
decirle fea. combatir contra otra coalición y generalmente producen
efectos negativos. Es prudente que el lector se familia- que las reglas sean humanas, lo cual quiere decir que
rice con algunos conceptos sobre la teoría de los siste- cambian cuando aumentan las necesidades. Si surge
mas: una situación que impide el cumplimiento de la regla,
a) Sistema: conjunto de elementos dependientes que esta se puede modificar en función de la persona. Debe
se interrelacionan y que al unirse presentan carac- estar actualizada, lo cual equivale a que estén acordes
terísticas nuevas y distintas. Posee organización in- con el momento en que vive la familia. Un ejemplo con-
terna. Tiene funciones con objetivos específicos. trario sería obligar a una joven a salir con su novio acom-
Posee retroalimentación y control. Si le aplicamos pañada de «chaperona» en el momento actual. Deben
este concepto a la familia, vemos cómo esta cumple permitir libertad de comentario, lo cual se refiere a la
totalmente con todos los elementos. De acuerdo con posibilidad de discutir la regla en familia y adecuarla a
ello, las familias se clasificarán en:
las necesidades de cada miembro.
- Familias con sistema abierto:
. Comunicación: clara, directa, oportuna, necesa-
ria, específica, congruente, estable.
. Reglas: humanas -cambian cuando aumentan las
necesidades- actualizadas, con libertad de comen- Técnica para orientar a la familia
tario.
. Resultado: apropiado, constructivo, relacionado
con la realidad. Proceso de intermediación
-Familias con sistema cerrado:
. Comunicación: enmascarada, indirecta, innece- El proceso de intermediación es un proceso grupal que
saria, inoportuna, inespecífica, incongruente, puede modificar las relaciones de poder en los grupos y,
culpígena. por ende, es de particular interés su aplicación en la psico-
. Reglas: fuera de tiempo, inhumanas -necesida- terapia de grupo y en la familiar.
des de cambio que se conforman a las reglas es- Mucho se ha discutido acerca de dónde radica el efecto
tablecidas. terapéutico de la relación terapeuta-paciente. ¿Cuál es la
. Resultado: accidental, caótico, inapropiado, fuente del poder terapéutico?
destructivo. El criterio más antiguo afirma el insight y el proceso
7. Autonomía. Haremos dos enfoques de la autonomía. tendente a hacer consciente lo que era inconsciente consti-
En primer lugar, nos referiremos a la autonomía que la tuye la fuente clave. Actualmente hay suficientes elemen-
familia tiene como sistema con respecto al macrosistema tos de juicio, tanto teóricos como prácticos, para poder afir-
social. Como célula fundamental de la sociedad, pue-
mar que con eso solo no basta.
de tener determinado grado de autonomía y así tendre-
Al surgir las modalidades grupales de psicoterapia, se
mos familias excesivamente autónomas que no toman
pone de manifiesto que el terapeuta tiene una función tre-
en cuenta su pertenencia al entorno social en que se
mendamente importante como intermediario en los conflic-
desenvuelven. Desde otro punto de vista, serían las fa-
milias impermeables que describimos anteriormente. tos que surgen entre los miembros de un grupo o entre los
Lo contrario son las familias sin autonomía y que de- miembros de una familia. Ahora bien, para realizar esta fun-
penden de forma absoluta del entorno, serían las fami- ción, ese mediador tiene que ser designado como tal a tener
lias excesivamente permeables. la suficiente habilidad para asumir ese rol, a pesar de que
El otro enfoque es el que se refiere a la autonomía que no haya sido elegido y de mantenerlo, aunque se hagan in-
la familia como sistema le concede a sus miembros. tentos por arrebatárselo. Gran parte del poder del terapeuta
Habrá así familias muy abiertas muy poco contro- radica en la capacidad que este tiene para definir la relación
ladoras, con reglas flexibles y otras que serán exacta- terapeuta-paciente y para controlar el proceso de interme-
mente lo contrario. diación, fenómeno de los sistemas sociales que surge en
8. Control. El control que la familia ejerce con sus miem- particular como secuela del conflicto y que pudiéramos de-
bros va a estar en relación directa con la autonomía. finir de la manera siguiente: es el proceso que modifica la
Ese control puede ser rígido y no permitir ni la más interacción de los miembros de un grupo por el cambio de
mínima autonomía o ser flexible y dar la autonomía actitudes de los protagonistas en un conflicto, debido a la
necesaria para un desarrollo armónico de todos. La influencia de otro miembro o terapeuta designado como
ausencia de control es lo peor que pueda suceder, ya intermediario.
que un sistema sin control pierde una de las cualidades Este proceso presupone que el conflicto constituye una
que lo caracterizan y por supuesto se desmorona. Un fase característica e inevitable de la vida grupal y que a
control caótico, o sea, que se ejerce unas veces y otras quienes participan les resulta conveniente tomar medidas,
no, es evidentemente incongruente y negativo. secreta o públicamente, para verificar su magnitud. Una de
9. Reglas familiares. Valorar cómo se manifiestan las re- las medidas es la búsqueda y selección de un participante
glas en la familia reviste gran importancia. Lo ideal es con poder para mediar. El poder de este participante, este
intermediario, para modificar la naturaleza del conflicto, la El mediador participa entre dos contendientes, evita
posición de los participantes entre sí y también para pro- que se usen armas prohibidas, se hagan trampas, se violen
mover un cambio en las actitudes en cada uno de estos, no las reglas, etc. En psicoterapia familiar es necesario, mu-
ha sido suficientemente estudiada en el campo de la psico- chas veces, «mediar» de esa manera.
terapia ni en otras áreas donde el proceso de intermediación El intermediario no solamente media sino que trata de
se realiza, por ejemplo, en las relaciones entre gobiernos, modificar las posiciones de los protagonistas en el conflicto,
entre las diferentes empresas, organizaciones sociales, así de manera que este se resuelva, se redefina o ambas cosas.
como entre los miembros. El rol de mediador está incluido en el rol de interme-
Es evidente que el proceso de intermediación tiene con- diario y ambos en el proceso de intermediación. Además
secuencias para otras terapias, además de la terapia fami- en el proceso de intermediación están incluidos los prota-
liar, y que puede ser utilizada con magníficos resultados en gonistas.
la psicoterapia de grupo, ya que los conflictos que surgen En psicoterapia familiar, el poder terapéutico lo tiene
en este tipo de terapia, aunque no tienen el arraigo y la im- aquel que controla el proceso de intermediación. Para con-
portancia que tienen en la familia, es conveniente y necesa- trolar este proceso hay que estar muy alerta, para evitar que
rio resolverlos. la familia realice maniobras con el fin de mantener el status
Los trabajadores sociales pueden y deben, en muchas quo, al negar o delimitar el poder del terapeuta para mediar
ocasiones, asumir el rol de intermediarios entre el paciente en el conflicto.
y la comunidad o entre la familia y la comunidad. El cambio genera angustia, por tanto, va a ser rechazado
En la terapia familiar, el conflicto no surge entre des- inconscientemente por la familia. Una forma de no cambiar
conocidos sino entre individuos que tienen una larga histo- es boicotear la intermediación, al impidir que el terapeuta
ria de interrelaciones mutuas y que ya han elaborado un controle este proceso. Él está en condiciones de introducir
proceso complejo para la mediación o la pseudomediación problemas como fuentes potenciales de conflicto. Al tomar
de conflictos. La función del terapeuta en terapia familiar la iniciativa en tal sentido, demuestra tener control del pro-
es por ello mucho más difícil, aunque también mucho más ceso de intermediación. Debe observar cuidadosamente a
eficaz, debido a que tiene que introducirse en esta situación la familia para averiguar si un problema crea de hecho un
prefabricada y, en ocasiones, fuertemente estructurada. conflicto, y luego si este produce protagonistas.
Deberá hacer uso de sus conocimientos y experiencia, para Debe decidir cuál será su propia orientación frente a
lograr los cambios necesarios en las posiciones de los parti- los acontecimientos, esto es, debe decidir entonces si ha de
intervenir en el conflicto con el rol de intermediario o no.
cipantes, y evitar el uso que la familia pretende hacer de él
El terapeuta puede decidir desde el comienzo intervenir en
para resistirse al cambio.
el conflicto como intermediario, pero a veces las ventajas
Se puede describir el proceso de intermediación con la
terapéuticas aumentan si lo hace después de transcurrido
secuencia siguiente:
algún tiempo.
En la medida en que el proceso de intermediación se
1. Se plantea un problema concreto.
desarrolla como consecuencia del conflicto, el terapeuta y
2. Alrededor de ese problema concreto surge un conflic-
los miembros de la familia se establecen como protagonis-
to, ya que un miembro de la familia o varios tienen una
tas o intermediarios. Sobreviene, entonces, una lucha con
posición contradictoria con los otros miembros. Al ha-
respecto a la definición y delimitación de sus posiciones
ber un conflicto y dos bandos cada uno de ellos se con-
respectivas, aunque puedan haberle dado atribuciones para
vierten en protagonistas. actuar como tal; los protagonistas a menudo toman medi-
3. Aparece un intermediario que puede ser el terapeuta o das para negar o delimitar severamente el poder del inter-
un miembro de la familia. En este momento se define mediario. Puede definírsele como la persona capaz de «de-
la relación de poder, ya que si la asunción del rol de tener la pelea». En la medida en que el terapeuta queda de-
intermediario no es controlada por el terapeuta este pier- finido de esta manera y acepta esta definición, su poder se
de el poder terapéutico. ve limitado.
4. Se realiza la intermediación propiamente dicha para Al intermediario le incumbe ampliar los límites de su
definir, y delimitar los roles y posiciones de cada pro- poder, de ser necesario, incluso para señalar y destacar los
tagonista. La esencia de la intermediación, entendemos temores y ansiedades o las expectativas recíprocas de los
nosotros, radica en el cambio de actitudes de los parti- protagonistas. El intermediario puede delimitar su propio
cipantes en el conflicto. rol en beneficio de la acción terapéutica, al llegar a la con-
5. Solución del conflicto, debido al cambio de posiciones clusión de que los protagonistas le permiten excesiva liber-
de los participantes, con una redefinición del conflicto tad con la esperanza de que llegue a confundirse, en cuanto
o con ambas cosas. Es necesario aclarar que, en nues- a los cambios específicos que puede exigir de ellos para
tro medio, se considera que rol de mediador, rol de in- resolver el conflicto.
termediario y proceso de intermediación son concep- Si el proceso de intermediación es «algo más que» el
tos muy relacionados entre sí, contenidos unos dentro papel de intermediario, del mismo modo el rol de interme-
de los otros, pero no iguales. diario es «algo más que» lo asociado con el rol de mediador.
De manera típica el mediador de la familia es una persona Variante 3. El terapeuta como intermediario y los miem-
que reclama ese rol y lucha por conseguirlo. El rol de inter- bros de la familia como protagonistas.
mediario puede no solo pasar de un participante a otro, sino Variante 4. El terapeuta como intermediario, y la fami-
que quien actúa como tal puede negar específicamente que lia y un agente de la comunidad como protagonistas anta-
lo hace. gónicos.
El intermediario puede:
1. Ser activo, intruso y confrontador.

2. Ser inactivo y pasivo.
3. Atacar a los participantes para convertirlos en prota- Variante 1
gonistas.
4. Señalar serenamente una diferencia entre dos partici- Constituye una interacción común en la terapia fami-
pantes. liar, observada a menudo en padres que desean provocar
5. Negarse a tomar partido en una disputa.
desacuerdos entre sus cónyuges e hijos, con el propósito de
6. Presentar un nuevo punto de vista en una discusión.
preservar para sí mismos un rol de intermediarios benevo-
7. Apoyar a uno contra otro más fuerte (intencionada-
mente). lentes. La madre explica las dificultades entre el padre y los
hijos: -Alguien tenía que mantenerlos separados. La madre
El papel de intermediario posee un considerable poder tuvo que asumir ese rol. Se queja quizás con amargura de
terapéutico potencial, pues los protagonistas, como ocurre tener que interceder continuamente. Esta es una situación
en otras áreas en que funcionan intermediarios, lo autorizan en que la madre emplea el proceso de intermediación para
a lograr ciertos cambios en sus posiciones. La aceptación controlar las relaciones entre su esposo y sus hijos. En las
de una persona como intermediaria revela en sí misma la entrevistas asume el rol de intermediaria no solo entre los
disposición a modificar posiciones fijas. Sin duda, cada pro- esposos e hijos sino también entre estos y el terapeuta.
tagonista espera que el otro hará mayores concesiones. Cada Al inicio del tratamiento, el terapeuta puede recurrir a
uno de ellos confía en que el intermediario actuará, sobre ella para comprender mejor la situación y canalizar la orien-
todo, en defensa de sus intereses y contra el protagonista tación a la familia, pero a veces comete el error de conside-
opositor. rarla su aliada. En realidad, puede socavar seriamente los
Este conocimiento constituye una ventaja para el inter- esfuerzos del terapeuta, ya que como intermediaria puede
mediario, quien entonces puede oponer a los protagonistas alterar y modificar sus mensajes a la familia. Esta madre
entre sí, con el propósito de lograr cambios significativos puede ser la resistencia más fuerte al cambio dentro de la
que considera terapéuticos. El intermediario puede presen- familia.
tar iniciativas que no han sido sugeridas por los protagonis- El terapeuta puede utilizar, por lo menos, tres manio-
tas opositores como soluciones posibles y también ejercer bras terapéuticas con la familia descrita:
poder terapéutico para postergar o apresurar su arbitraje.
En el tratamiento a la familia, el proceso de interme- 1. Definir a la madre como protagonista en un conflicto
diación puede ser efectuado tanto por el terapeuta como con otro miembro de la familia, por ejemplo la hija, y
por la familia. En su manejo del proceso, el terapeuta tiende luego señalar e interpretar sus intentos posteriores para
a modificar a la familia. En su manejo del proceso, la familia recuperar el papel de intermediaria.
intenta mantener su status quo, ofrece resistencia y socava los 2. Alentar a otro miembro de la familia para que adjudi-
intentos del terapeuta por modificarla. Las descripciones que a la madre el rol protagónico-opositor.
que se ofrecen a continuación ilustran la manera en que el 3. Designar y apoyar a un miembro de la familia, que no
terapeuta puede utilizar el proceso de intermediación, como sea la madre, para que desempeñe el rol de interme-
una técnica destinada a provocar el cambio en la familia y diaria y luego confrontarla con sus esfuerzos para re-
también cómo puede la familia emplearlo para resistirse a ese cuperar ese error.
cambio.
Estas descripciones simplemente sugieren que el cam- En estas maniobras, el terapeuta explora la forma en
bio terapéutico puede ser consecuencia de la hábil aplica- que la familia utiliza el proceso de intermediación. Cada
ción del proceso de intermediación por parte del terapeuta maniobra permite, en cierta medida, poner de manifiesto,
y también que dicho proceso, cuando la familia lo maneja limitar el control y la conducción de la intermediación por
con habilidad, puede constituir una importante resistencia. parte de la madre.
TIPOS DE PROCESO DE INTERMEDIACIÓN Variante 2
Variante 1. Un miembro de la familia como interme- También un miembro de la familia como intermediario
diario y los demás como protagonistas.
Variante 2. Un miembro de la familia como interme- y los otros miembros y el terapeuta como protagonistas opo-
diario, y otros miembros y el terapeuta oponiéndose unos a sitores constituyen una interacción bastante común en la
otros como protagonistas. terapia familiar. En la práctica se manifiesta de la manera
siguiente: un miembro de la familia opone a otro miembro de recursos para contrarrestar esta situación puede hacer
contra el terapeuta, para reducir la capacidad de este último interpretaciones o reflexiones sobre el conflicto, para evitar
para intermediar y modificar a la familia. Uno de los ejem- así la participación directa.
plos más frecuentes se produce en familias que tienen hijos Si la familia intenta convertirlo en juez, pidiéndole que
manifieste quiénes tienen la razón, puede negarse a ello di-
pequeños con problemas de conducta, en las cuales se ma-
ciendo que ese no es su papel o más sutilmente asumiendo
nifiesta una tendencia a enfrentar a los niños con el tera-
la posición de no tener la autoridad suficiente para hacerlo.
peuta, mientras los padres asumen el rol de intermediarios. Otra forma de disminuir el poder del terapeuta es, por
Los padres afirman que los hijos son ruidosos, ejemplo, cuando un padre utilizó el recurso de iniciar dis-
indisciplinados, agresivos, etc. y sugieren de manera sutil e cusiones con él. Por ejemplo, se oponía a un comentario
indirecta que el terapeuta se haga cargo del manejo de los hecho por el terapeuta, lo dividía en partes y cuestionaba la
niños. Esto es muy riesgoso, porque a menos que el tera- validez de cada una de ellas. La táctica usada consistió sim-
peuta maneje también el secreto apoyo que los padres dan a plemente en establecer que la discusión no constituía una
la conducta de los hijos, es posible que quede atrapado en de las funciones del terapeuta. Cada vez que este intentaba
una situación que lo lleva a dedicar varias sesiones a conse- una controversia, el terapeuta sonreía comprensivamente y
guir que los niños presten atención. decía que no podía responder porque no le incumbía discu-
Es una forma de asumir el rol de intermediario, por los tir. El padre, entonces, sonreía reconociendo de mala gana
padres, lo que proclama su ineficiencia. Se trata, en este que debía someterse a esa decisión. Otra forma de despojar
caso, de retar al terapeuta y enfrentarlo a los niños, con lo al terapeuta de su poder de intermediario es atribuirle el
cual se menoscaba su autoridad y su capacidad. papel de consejero. Tengamos en cuenta que cuando alguien
Existen dos maneras de enfrentar esta situación: pide consejo está casi siempre pidiendo aprobación a lo que
ya tiene decidido. Si usted cae en la trampa de aconsejar, se
1. Negarse a aceptar su ineficiencia y señalarle a los pa- hará responsable, si es que coincide con la decisión ya to-
dres su intención de sabotear la terapia al utilizar a los mada, por el futuro. Si usted no coincide con la decisión ya
hijos contra él. Esta posición no nos resulta adecuada, tomada, perderá prestigio ante el aconsejado. Por tanto, en
ya que en nuestro medio se va a interpretar como pre- terapia no se debe aconsejar. En esta variante podemos ser
potencia o falta de «tacto» por parte del terapeuta. bien claros desde muy tempranamente en el proceso tera-
2. La otra manera es organizar sesiones con los padres y péutico, de que nuestro papel no es discutir ni juzgar.
los hijos por separado, para explorar mejor la natura-
leza de su alianza secreta y terminar con ella.
En la práctica procedemos de la manera siguiente: le Variante 4

indicamos a los padres que salgan del consultorio y quedamos
a solas con los niños, estos esperan reprimendas, regaños o Una familia consulta porque uno de sus hijos se nega-
castigos por parte del médico. Muy al contrario, establecemos ba a asistir a la escuela. Se necesitó poco tiempo para esta-
una relación afable y amistosa, inclusive jugamos con ellos. blecer una conexión entre la negativa del niño y el temor que
Los padres fuera del consultorio tienen la expectativa de que la madre experimentaba ante la posibilidad de separarse de
los niños se van a comportar muy mal, como de costumbre. él. Se resistía físicamente a todo esfuerzo por enviarlo, en-
Luego hacemos salir a los niños y entrevistamos a los pa- tonces los padres desesperados descargaban el problema en
dres; entonces, les señalamos que es su presencia la que el terapeuta. Los padres tendían a percibir al terapeuta como
condiciona la mala conducta de los hijos. De esa manera, un aliado que los libraría de las continuas exigencias de la
mucho más sutil, les estamos señalando su resistencia al escuela. El terapeuta llegó a la conclusión de que debía aban-
cambio. donar el rol de coprotagonista con los padres contra las au-
toridades escolares, por tanto, manifestó que el niño estaba
en condiciones de regresar a la escuela y que ellos debían
utilizar los medios posibles para asegurar que así fuera.
Variante 3 En caso de no lograrlo, sería sometido a la acción dis-
ciplinaria de la escuela. Al mismo tiempo, manifestó que
Constituye, en nuestra opinión, la más ventajosa para trabajaría con los padres y las autoridades escolares para
el terapeuta, en cuanto a sus esfuerzos para lograr un cam- coadyuvar al regreso del niño a la escuela. Así se definió a
bio. El principal problema consiste en no dejar que la fami- sí mismo como una tercera fuerza (intermediario) entre los
lia le adjudique un rol rígido de intermediario, como podría padres y la escuela. Estableció bien claro a padres y maes-
suceder si el terapeuta se convierte en «el juez familiar» o tros que no aceptaba lo que ambos habían esperado que era
«el consejero familiar». El terapeuta cuenta con una serie «curar al niño».
White, M y Epston, D. Medios narrativos para fines terapéuticos. Ed.

Consideraciones Paídos, Barcelona, 1993.
White, M., Guías para una terapia familiar sistémica Ed. Gedisa S.A.
Barcelona, 1994.
Mediante la intermediación vamos a resolver los con-
flictos para hacer un manejo eficaz de este proceso, al definir
cuándo, en qué forma y en cuál conflicto vamos a asumir el
rol de intermediario o va a designar a un miembro de la familia
como tal, pero manteniéndolo bajo control. Hemos compro-
bado, en la práctica de 20 años haciendo terapia familiar de
manera sistemática, que el proceso de intermediación es la
esencia de este método terapéutico. Desde la primera entre- PLANIFICACIÓN FAMILIAR
vista podemos usarlo, ya que nos sirve tanto para explorar y Y ANTICONCEPCIÓN
evaluar a la familia como para lograr la modificación de las
interacciones familiares. Si los conflictos son resueltos,
entonces mejorará la interacción y todas las dificultades Carmen Garrido Riquenes
secundarias. Teresita Gutiérrez Coronado
Haley plantea que el terapeuta asegura el cambio cuan-
do «fuerza» una posición dominante en la medida en que
controla la relación, decide cuáles van a ser sus metas y Planificación familiar
bloquea los esfuerzos del paciente por socavar su control.
No basta la habilidad para crear situaciones paradójicas.
La terapia familiar es una transacción entre un terapeu- La salud reproductiva es la posibilidad del individuo
ta y dos personas o más que tienen una relación mutua. de tener una vida sexual plena, con capacidad para repro-
El terapeuta dirige cuando: ducirse y que una vez decidido cuántos hijos tener y cuán-
do, posea la información necesaria para seleccionar el an-
1. Tantea «válvulas de escape». ticonceptivo más adecuado, así como tener acceso a otros
2. Expone esfuerzos por negar. métodos de regulación de la fecundidad que no estén fuera
3. Alienta a manifestar el desacuerdo actual. de la ley y a servicios adecuados de atención en salud que
4. Alienta a manifestar el conflicto entre los presentes. permitan a la mujer un embarazo y un parto seguros, y a la
5. Selecciona disensiones dignas de debate. pareja la posibilidad de tener hijos saludables.
Se hace evidente la importancia de la planificación fa-
miliar como política que contribuye a la salud reproductiva
-política de salud-. Sin embargo surgió después de 1789
Bibliografía consultada como política poblacional, basada en el argumento ecológico
dado por Roberto Malthus, quien fue apoyado por varios
movimientos sindicales y la teoría feminista (de 1914) que
Bethea, L. Primary Prevention of Child Abuse. American Family
Physician. March 15, 1999. la defiende como un modo de emancipar a la mujer, con el
Canessa, P. Manual para la educación en salud integral del adolescente control de la natalidad. No es hasta 1923 que un médico
de OPS/OMS, 1997. americano llama la atención sobre la precaria condición de
CEPAL. Familia y Futuro Organización de Naciones Unidas. Santiago de
Chile, 1994. salud de las multíparas.
Marique, R. Familia y sociedad, su papel en la atención primaria. En: En 1952, en la India, surgió el primer Programa Nacio-
Psiquiatría en Atención Primaria. ed. José Luis Vázquez –Barquero. nal de Planificación Familiar, al tratar el tema del desarro-
Ed. Grupo Aula Médica S.A. Madrid, 1998.
Martínez, G. C. Maltrato psicológico infantil. En: En que tiempo puede
llo nacional y la necesidad de regular la fecundidad; otros
cambiarse la mente de un niño. Ed. Abril, 2000. países se suman en la década de los 60 y 70. En América
. Mitos cultura y familia. En: 7º Congreso Mundial de Terapia Fami- Latina, en 1961, solo un país ofrecía estos servicios; en 1975
liar. Guadalajara, 1995. ya eran 17 y en 1983 solo 2 no los brindaban. Esto se debió
. Psicoterapia familiar, monografía Revista. Actualidad en Psiquiatría, a la aceptación que tuvo este programa, lo que quedó con-
1981.
firmado en las conferencias mundiales celebradas en
. Terapia Familiar en un caso de Maltrato Infantil Memorias del Primer
Congreso Iberoamericano sobre el Maltrato Infantil. FICOMI, Méxi- Bucarest (1974) y México (1984).
co.1993. El período fértil se considera entre los 15 y 49 años, y
.Violencia Intrafamiliar. Memorias del Seminario de FLCOMI efec- alcanza su máxima capacidad entre los 20 y 35 años; se
tuado en la Universidad Pedagógica Nacional México D.F, 1997. estima que una mujer promedio que no regule su fecundidad
Olson, DH. Family Inventories (compendio del Family Social Science
University of Minnesota, s.f.). puede tener alrededor de 15 hijos, esto puede verse afectado
OPS/OMS. Plan de acción de desarrollo y salud de adolescentes y jóve- por la pérdida de óvulos fecundados o abortos espontáneos
nes de las américas, 1998. que ocurren en las primeras cuatro semanas, lo cual hace que
Vírseda, JA. La salud y el terapéuta familiar. Psicología Iberoamericana,
1995; 3 (1):56-60.
el promedio esté entre cuatro y nueve hijos.
Diversos factores pueden afectar la fecundidad, como Durante la infancia deben tratarse contenidos -en los
son: la lactancia materna exclusiva, la infertilidad, el uso programas escolares-, que permitan elaborar conceptos y
de métodos de regulación de la fecundidad -anticonceptivos, poner en claro valores con respecto al cuerpo humano, la
regulaciones menstruales o abortos- y la nupcialidad -socieda- función social, la maternidad, la paternidad, la familia, la
des donde no se concibe el embarazo fuera del matrimonio o en niñez, la adolescencia y la vida adulta, de forma tal que el
las que ocurre a edades muy tempranas-, la frecuencia de la niño, el púber y el adolescente, durante su proceso evoluti-
relación sexual y el tiempo para el reinicio de esta después vo, participen en las experiencias de aprendizaje; de esta
del parto. forma, desarrollan su autonomía que les permite ser res-
Desde la década de los 50 se ha podido apreciar una ponsables frente a sí mismos y a la sociedad. Como se sabe,
caída importante en las tasas de fecundidad. En América las actitudes y valores que intervienen en el comportamiento
Latina, la mayoría de los países reportaban tasas muy altas reproductivo, tienen origen y relación con las vivencias y
-por encima de 6-, ya en el período de 1985 a 1990 solo un mensajes recogidos antes del inicio de esta etapa.
país (Bolivia) reportó una tasa de 6,1; el resto de los que En los adultos también debe desarrollarse una ense-
anteriormente estaban en igual situación -tasas muy altas- ñanza activa que lo ayude a aprender, escoger, reflexionar y
disminuyeron a moderadas y altas -entre 3 y 5,9- y los que ejercer su autodeterminación al ser parte activa del proce-
estaban en tasas altas descendieron a bajas (hasta 2,9); para so; es importante que el facilitador tenga confianza en las
la década de los 2000 se estima que la mayoría de los países potencialidades de los individuos, debe además ser flexi-
mostrarán bajas sus tasas de fecundidad. ble ante los problemas, dar respuestas creativas y brindar al
En algunos países la caída fue muy significativa, como educando los recursos necesarios para que logre asimilar
el caso de Guyana que de 6,1 (muy alta) descendió a 2,7 una enseñanza que corresponda a sus necesidades e intere-
(baja) y que se le pronostica 2,1 para el año 2001; en el ses vivenciales.
caso de Uruguay las tasas se han mantenido bajas en todos Esta educación debe ser consciente y sistemática, y es
estos períodos: 2,7; 2,6 y se le estima que será de 2,3. Cuba responsabilidad de padres, maestros, medios de comunica-
de una tasa alta (4) bajó a 2 y se le calcula en el 2000 una ción y del sector de la salud. El médico de familia, desde
tasa de 2,1. sus diferentes puestos de trabajo, puede contribuir con ello.
Aunque los anticonceptivos influyen en el descenso de Debe quedar claro que educación no es igual a comu-
la fecundidad, otros métodos también la regulan. Las tasas nicación; esta última se limita a transmitir información y
de abortos son altas en los países que los reportan, sobre no logra cambios profundos que son necesarios para eli-
todo en la mujeres menores de 20 años; en otros existen minar los mitos, prejuicios y estereotipos que interfieren
subregistros, pues son ilegales. Las complicaciones de la con la responsabilidad familiar y de procrear. Actividades
interrupción de embarazo son muchas y pueden dejar se- esporádicas que no toman en cuenta la forma en que se de-
cuelas como: perforaciones, infecciones, infertilidad secun- sarrolla el pensamiento, pueden incrementar el caudal de
daria y hasta la muerte materna, la más grave de todas, conocimientos, pero no lograr que el individuo llegue a la
además de otras; el riesgo de que estas aparezcan aumenta etapa de cuestionamiento del comportamiento. Esto expli-
con el tiempo de embarazo, sobre todo en países donde el ca porqué algunas personas, aunque conocen las caracte-
aborto es clandestino -muchas veces se realiza sin garanti- rísticas, indicaciones y contraindicaciones de los métodos
zar todas las condiciones de asepsia y de calificación del de regulación de la fecundidad, no desarrollan capacidades
personal. para tomar decisiones responsables en materia sexual y
La planificación familiar como política de salud per- reproductiva.
mite la decisión libre, consciente y voluntaria de las pare- La educación persigue cambios en la conducta, y para
jas para determinar cuántos y cuándo tener los hijos que
ello debe seguir una metodología que fomente la creativi-
deseen, mediante la utilización de los diferentes métodos
anticonceptivos, su finalidad es: reducir la morbilidad y mor- dad, el sentido crítico, la capacidad de pensar, que permita
talidad materno infantil, que las parejas disfruten plena- identificar, y resolver los problemas y promuevan la parti-
mente la sexualidad, y se logre una parternidad y materni- cipación social. De esta manera, la transformación en el com-
dad responsables. portamiento reproductivo se realizará por convicción indi-
Entre las funciones más importantes del médico de fa- vidual, resultado de la toma de conciencia sobre la función
milia están las de promoción y prevención de la salud; cae que todos y cada uno debe desempeñar en el mejoramiento
en este campo la planificación de la familia -de ahí la im- de la calidad de vida individual y colectiva.
portancia del manejo de este tema-. Esta debe lograrse con Para poder desarrollar este proceso educativo, es im-
la participación libre, consciente y voluntaria de las pare- portante que el educador tenga un amplio conocimiento
jas, para lo que se impone que los individuos tengan una
sobre sexualidad y métodos de regulación de la fecundi-
adecuada educación sexual.
Este proceso educativo puede tener lugar en cualquier dad, además de manejar las técnicas participativas que le
etapa de la vida; lo ideal es que se inicie en la infancia, esta permitan desarrollar en las parejas la capacidad de: cono-
enseñanza, además, debe ser activa: el educador como fa- ciendo sus características: psicológicas, biológicas y
cilitador y el educando participa con su propia experiencia socioeconómicas, y su deseo de descedencia, determinar el
en el aprendizaje y contribuye al de los demás. mejor momento para reproducirse y el método anticonceptivo
más adecuado para lograrlo, con el auxilio de un personal 3. Realizar exámenes complementarios, que estarán diri-
calificado para ello. gidos a descartar aspectos que pudieran contraindicar
Cuando una pareja concurre a la consulta de planifica- o reforzar la utilización de un método anticonceptivo;
estos exámenes son:
ción familiar en busca de algún anticonceptivo, es muy
a) Hemograma con diferencial.
importante saber escuchar y tener en cuenta sus caracterís- b) Eritrosedimentación.
ticas, así como los riesgos, los beneficios, los efectos se- c) Exudado vaginal simple y con cultivo.
cundarios y las complicaciones que implica el uso de cada d) Exudado endocervical.
método anticonceptivo disponible y su aceptación por parte e) Prueba citológica.
de la pareja. Debe conveniarse el anticonceptivo que utili- En el caso de los anticonceptivos hormonales:
zará; la frecuencia del chequeo, que varía de acuerdo con - PTG, si hay factores de riesgo personales o fami-
el método seleccionado, y orientar la consulta rápida ante liares de diabetes.
- Electrocardiograma: antecedentes de hipertensión.
cualquier alteración para decidir la conducta.
- Estudio lipídico, en obesas, o presencia de otros
Se impone, por tanto, siempre que una mujer o pareja factores de riesgo.
solicite algún método anticonceptivo: - Estudio hepático, si hay antecedentes de alteraciones.
1. Realizar un buen interrogatorio, en busca de enferme-

dades,factores de riesgo o características que contrain-
diquen alguno de los métodos, para lo que se debe pre- Anticoncepción
cisar:
a) Edad actual y de la menarquía (madurez biológica).
b) Hábitos tóxicos. Los anticonceptivos se clasifican de acuerdo con el
c) Antecedentes patológicos personales y familiares. tiempo de duración de su efecto en transitorios (reversibles)
d) Antecedentes obstétricos: paridad, fecha del último o definitivos (irreversibles); existen otras muchas clasifi-
parto y embarazos ectópicos. caciones, pero hoy en día se hace difícil poder ubicar en
e) Antecedentes ginecológicos: características del ci- cada grupo los diferentes anticonceptivos, porque en la
práctica se combinan muchos de ellos en busca de una ma-
clo menstrual, infecciones, malformaciones, fibro-
yor efectividad. Nosotros preferimos dividirlos en:
mas, endometriosis, operaciones, etc.
f) Características de la vida sexual: si conviven juntos 1. Métodos de barrera:
o no, frecuencia de la relación de pareja, número de a) Espermicidas: cremas, jaleas, aerosoles de espumas,
compañeros sexuales. supositorios o tabletas espumantes y supositorios
g) Condiciones sociales que puedan influir en la selec- solubles.
ción del método anticonceptivo: creencias religiosas, b) Mecánicos sin medicar: preservativo, diafragma, ca-
o características individuales que hagan desagrada- puchón, escudo vaginal o condón femenino.
c) Mecánicos medicados: esponjas vaginales.
bles el empleo de algún método en particular.
2. DIU:
h) Antecedentes de uso de algún método anticoncepti- a) Inertes.
vo y causas de su abandono. b) Bioactivos o medicamentosos.
i) Tipo de esterilidad que se desea: reversible o irre- 3. Hormonales:
versible. a) Locales.
j) Deseo de participar en la anticoncepción de la pareja. b) Orales: combinados o progestágeno solo.
Para poder obtener la información suficiente y que c) Sistémicos: inyectables o implantes.
4. Biológicos:
esta sea confiable, es importante establecer una ex-
a) Abstinencia periódica.
celente relación médico-paciente, ya que exploramos b) Coito interrupto.
aspectos de la vida íntima que deben ser tratados c) Lactancia materna exclusiva.
con la máxima discreción y respeto. 5. Quirúrgicos:
2. Realizar un examen físico completo, donde se preste a) Femeninos.
especial interés al aparato cardiovascular: central y pe- b) Masculinos.
riférico, descartar hipertensión, várices, etc.; a signos
que evidencien trastornos hepáticos y al aparato La efectividad de cada método es variada y puede
modificarse de una pareja a otra, se dice que el anticoncep-
ginecológico -características del cérvix: cervicitis, des- tivo ideal debe reunir los requisitos siguientes:
garros, incompetencia; descartar infecciones vaginal o
pélvica, malformaciones, tumoraciones y precisar la 1. Eficaz en el 100 % de las parejas que lo utilicen.
existencia de prolapsos; se incluye el examen de las 2. Inocuo, es decir, que no produzca efectos secundarios
mamas. en los usuarios.
3. Reversible; una vez interrumpido su uso, se recupera eyaculado- (fig. 5.2), algunos vienen lubricados para facili-
la fertilidad en un período inferior a 2 años. tar su aplicación; se fabrican de varios grosores, colores,
4. Aplicable; que su manejo sea fácil y aceptado por la con superficie lisa o rugosa y también pueden contener
pareja. espermicidas. Se presentan enrollados, en paquetes sella-
5. Económico, que no sea costoso. dos, individualmente.
Métodos de barrera
Su mecanismo de acción impide el paso de los

espermatozoides al canal cervical y de ahí al tracto genital
superior, por el bloqueo que establece la barrera mecánica
o espermicida, que contiene un agente no iónico que actúa
sobre la superficie de los espermatozoides y rompe sus
membranas, los inmoviliza y mata cuando se encuentran
en concentraciones apropiadas. Al diafragma y al capu-
chón, además del efecto de barrera, se les atribuye el de
portadores de espermicidas, y a las esponjas se les adiciona
el absorber el eyaculado en su interior.
Fig. 5.2. Tipos de preservativos.
ESPERMICIDAS Modo de empleo. Se coloca el condón enrollado sobre

la punta del pene erecto y se desliza sobre este al ir desen-
Modo de empleo. Las tabletas y supositorios se colo- rollándolo, de modo que el órgano quede cubierto con el
can profundamente en la vagina, con el dedo o con un in- dispositivo. Si se usa condón de tetilla, habría que extraer
troductor, 10 y 15 min antes del coito respectivamente; son el aire contenido en ella antes de colocarlo; si se usa el
efectivos hasta 1 h después de su aplicación, y son váli- simple, es conveniente dejar la punta un poco floja para
dos para un solo coito. recojer el producto de la eyaculación. Debe sostenerse con
Los aerosoles y espumas necesitan obligatoriamente de la mano el extremo abierto del condón y retirarse con el
un introductor (jeringa), este carga del recipiente, y luego se pene (aún erecto), para evitar que se derrame el semen.
introduce en la vagina y se inyecta. Ventajas:
Ventajas. Su utilización es simple y requiere poca ma- 1. Es fácil de usar y se lleva discretamente en un bolsillo.
nipulación de los genitales. 2. Sirve además para prevenir las enfermedades de trans
misión sexual.
Desventajas:
Desventajas:
1. Requieren autocontrol.
2. A algunas parejas no las motiva, pues consideran que 1. Para algunos es desagradable el interrumpir el acto se-
interrumpen la espontaneidad de la relación sexual. xual para colocar el condón.
3. Los preparados espumantes producen algo de calor al 2. Puede reducir la sensación de contacto durante el coito.
formar la espuma, así como irritación genital.
3. Algunos hombres y mujeres son sensibles a la goma o
los lubricantes.
4. Pueden producir molestias por la fricción con el pene,
los labios o la vagina, cuando se utilizan condones sin
MECÁNICOS SIN MEDICAR
lubricar.
5. El condón puede tener imperfecciones o dañarse al
Preservativos colocarlo.
Son de goma látex y en varios estilos, los tipos básicos La tasa de fallo varía entre 2 y 10 embarazos por 100 pare-
son los simples -de punta redondeada- y los que tienen te- jas al año, según el rigor en su uso; pero se considera que
tillas en la punta -pequeño receptáculo que recoge el semen puede ser más baja, si se usa el condón con espermicida.
Diafragmas posterior detrás del cérvix-. Debe retirarse el diafragma en-

tre 6 y 8 h después del contacto.
Son circulares, en forma de cúpula, y están hechos de
goma látex; el reborde exterior tiene un arco de metal, los
hay disponibles en tamaños que varían de 50 a 105 mm de
diámetro, que aumenta en variaciones de 5 mm, se usan
junto con espermicidas -jaleas o cremas-. Usualmente hay
tres tipos disponibles (figs. 5.3 y 5.4): con resorte plano,
con resorte en espiral y con resorte arqueado.
Fig. 5.3. Tipos de diafragma. Fig. 5.5. Modo de colocación.
Todo esto requiere un proceso previo en el que se exa-

mina a la mujer y se calcula la medida del diafragma; se le
coloca el dispositivo escogido y si no le ajusta bien, se prue-
ban otros tamaños o tipos hasta que se encuentre el correc-
to; se le enseña a la mujer cómo usar el dispositivo y se le
pide que se lo coloque -acostada, en cuclillas o de pie con
una pierna sobre un taburete o cajón-. Se verifica si está
bien colocado. Puede solicitársele que practique en la casa
y si existen dudas, debe acudir nuevamente con él colocado
para verificar su empleo correcto. Debe recomendarse
asociarlo a otro método, mientras no se esté segura de su
uso adecuado.
Requiere ser ajustado nuevamente después de partos y
abortos.
Ventajas:
1. Puede colocarse con bastante antelación al acto sexual.

2. Se recomienda adicionar una cantidad extra de esper-
micida, si el coito demora más de 3 h y antes de cada
acto subsiguiente.
Fig. 5.4. Manipulación.
Desventajas y efectos colaterales:
Modo de empleo. Se coloca una cucharadita de
espermicida en el domo del dispositivo y en sus bordes -en 1. Requiere manipulación de los órganos genitales.
algunos países en ambos lados del diafragma-. Se compri- 2. Necesita guardarlo limpio y protegido -lavado con agua
men los bordes y se desliza en la vagina utilizando su largo y jabón suave, secado y guardarlo en envase cerrado.
diagonal, desde atrás de la sínfisis del pubis al fórnix pos- 3. Algunas mujeres tienen dificultad para su inserción y
terior, de modo que el cérvix y gran parte de la vagina retiro.
anterior queden cubiertos- el espermicida debe rodear el 4. Sensibilidad al material del diafragma o al espermicida.
cérvix. La mujer debe verificar que el dispositivo cubra bien 5. Puede hacerse incómodo después de permanecer en la
el cérvix (fig. 5.5) -identificándolo a través de la goma o vagina por cierto tiempo.
reconociendo el anillo grueso del diafragma en el fórnix 6. Son más frecuentes las infecciones del tracto urinario.
7. Reacciones inflamatorias donde los bordes del disposi- 3.Capuchón Dumas o en bóveda (fig. 5.8). Tiene forma
tivo están en contacto con las paredes vaginales. de domo ancho y bajo, se parece al diafragma, con la
8. Erosiones en el fórnix anterior y posterior. diferencia de que es más grueso y el borde no tiene
reborde; colocado cubre la parte superior de la vagi-
La tasa de eficacia, cuando se utiliza con espermicida, na además del cérvix, se fabrica en medidas que va-
es igual que la del condón. rían de 50 a 75 mm de diámetro exterior, en variacio-
nes de 5 mm. Es el menos utilizado de los tres.
Capuchones cervicales
Son muy utilizados en países como el Reino Unido y

EE.UU.; existen tres tipos:
1. Capuchón con reborde o Prentif. Frecuentemente se

le llama capuchón cervical simplemente (fig. 5.6). Se
fabrica en cuatro medidas; es un dispositivo en forma
de domo con un reborde más grueso, tiene una cavidad
circular en el interior del reborde que ayuda a mante- Fig. 5.8. Capuchón Dumas o en bóveda.
nerlo adherido al cérvix, se ajusta directamente sobre
él y cubre su longitud. Es el más popular de los tres. El modo de utilizarse es similar al diafragma, con la
diferencia que los dos primeros se ajustan sobre el cérvix.
Ventajas: las mismas que el diafragma y además se
pueden utilizar en cérvix con irregularidades.
Desventajas: las mismas del diafragma, además en las
mujeres en que cambia de tamaño el cérvix en las diferen-
tes fase del ciclo requieren cambio de medida.
Eficacia: pocos estudios la reportan, se señala una tasa de
fallo que puede variar entre 2 y 13 embarazos por 100 mujeres
en1año, según la meticulosidad en el empleo del método.
Fig. 5.6. Capuchón con reborde. Escudo vaginal o condón femenino
Consiste en un tubo «fuerte» de poliuretano, cerrado

2. Capuchón de Vimule (fig. 5.7). Tiene forma de campa- en un extremo, de unos 15 cm de largo y unos 7 de diáme-
na con el extremo abierto más ancho que el resto del tro. Alrededor del extremo abierto se encuentra un anillo
dispositivo, se fabrica en tres medidas, también se ajusta exterior de poliuretano flexible, que sostiene el «condón» a
directamente sobre el cérvix, pero el extremo abierto la vulva. El otro extremo contiene un anillo flexible que
cubre, además, parte del fórnix vaginal. Es el segundo ayuda a mantenerlo en la vagina durante el contacto sexual.
en popularidad. Puede usarse una sola vez. Las tasas de fallo oscilan entre
5 y 21 %.
Modo de empleo. Se comprimen los bordes del anillo
del extremo cerrado del dispositivo y se introduce en la
vagina como si fuera a colocarse un diafragma, quedará
recubriendo el cérvix y las paredes vaginales.
Ventajas:
1. Interfiere menos en el placer de ambos sexos que el condón

masculino.
2. Está bajo el control de la mujer.
3. Se puede insertar con buena antelación al contacto
Fig. 5.7. Capuchón Vimule. sexual.
4. Posiblemente proteja contra las enfermedades de trans- DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS

misión sexual, al igual que el condón masculino.
Los dispositivos intrauterinos son los más difundidos
Desventajas. Las mismas del diafragma. y utilizados en el mundo, se calcula que unos 60 000 000 de
mujeres los emplean y que esta cifra aumenta constante-
mente; esto se debe a las ventajas que ellos ofrecen: requie-
ren poca participación por parte de las usuarias o ninguna,
una vez que es insertado; el contacto sexual pierde toda
MECÁNICOS MEDICADOS
relación con el método, puede dejarse en el útero por lo
menos 5 años -en el caso de los DIU de cobre- y por tiempo
Esponja anticonceptiva indefinido en el caso de los inertes. Su principal desventaja
es que requiere de un personal entrenado para su coloca-
ción y retiro. La tasa de fracaso se calcula en alrededor
La esponja medicada es de poliuretano, y consiste en
una esfera achata y blanda con una depresión u hoyuelo en 3 por 100 mujeres al año.
un costado en el que se aloja el cérvix y lo cubre; en el lado Existen múltiples diseños (fig. 5.10) que los podemos di-
opuesto tiene un asa de nylon que sirve para retirar el dispo- vidir según fueron desarrollados y por su composición en:
sitivo y contiene, además, un espermicida (fig. 5.9).
1. Inertes o de primera generación. Los hechos de catgut,
polietileno, plásticos o acero inoxidable, dentro de los
que están: el anillo, el asa Lippes, el escudo de Dalkon
(en desuso), el Sof T Coil, la espiral de Margulies y
otros.
2. Bioactivos o medicamentosos. De plástico con hormo-
nas, con cobre y, con cobre y plata:
a) De segunda generación: 7 de cobre, T de cobre 200,
nova T, multiload 250 y progestaser (con proges-
tágeno).
b) De tercera generación -los más recientes-: T de cobre
200 C, T de cobre 380 Ag, T de cobre 380 A y
multiload 375.
Fig. 5.9. Esponja anticonceptiva. La eficacia ha ido en aumento y las tasas de fallo
que se recogen son:
Forma de presentación. Se empaquetan de manera in- - En los de primera generación, además en el 7 de
dividual en recipientes hermé-ticamente cerrados. Son de
cobre y la T de cobre 200, por encima de 2 por
un solo tamaño.
cada 100 mujeres por año.
Modo de empleo. Se aconseja humedecer con dos cu-
charadas de agua la esponja de poliuretano antes de colo- - En los restantes de segunda generación, inferior a
carla y exprimirla suavemente, para eliminar el exceso de 1,5 por 100 mujeres en un año.
agua y al mismo tiempo hacer que se forme un poco de espu- - En los de tercera generación, muy inferior a las
ma, -la esponja de polivinilo no necesita humedecerse-,se anteriores.
dobla la esponja con el asa colgando hacia abajo, se sepa- - En el caso de los DIU con hormonas, la tasa es de
ran los labios y se introduce en la vagina con la usuaria en aproximadamente 2 por cada 100 mujeres por año.
cuclillas, acostada o con una pierna levantada; se coloca la
esponja en lo alto de la vagina de forma que cubra el cuello, Mecanismo de acción. Produce una reacción inflama-
se utiliza el asa para extraerla; se recomienda esperar unas toria local estéril con aumento de macrófagos, por la pre-
6 h después del coito, para retirarla. sencia del cuerpo extraño, que se incrementa con la pre-
Ventajas: sencia del cobre. Los DIU liberadores de progestágenos
tienen una acción similar a los administrados por vía oral y
1. Se puede colocar hasta 24 h antes del contacto y dejar- sistémica; estos cambios afectan la capacitación y trans-
la colocada hasta un total de 30 h, pues admite varios
porte de los espermatozoides y, por tanto, la fecundación,
coitos.
2. Incluye un espermicida. así como la nidación. La mayoría de los autores coinciden
en que el mecanismo es complejo y que interviene más en
Desventajas y efectos colaterales. Puede ser irritante, lo primero que en lo segundo.
producir prurito o erupción cutánea, se puede expulsar o Indicaciones. Los DIU tienen indicaciones precisas que,
producir olor desagradable. La eficacia es muy variada, sesi no son respetadas, conducen a complicaciones y fraca-
gún lo reportado por las diferentes investigaciones; parece sos; para evitar esto, deben considerarse estas y seguir los
ser menos efectiva que el diafragma. procedimientos adecuados para su implantación.
Procedimientos adecuados para la implantación:
1. Interrogatorio para descartar contraindicaciones.

2. Cuidadoso examen pélvico y del cuello uterino.
3. Descartar todo proceso infeccioso a nivel de pelvis y
vagina.
4. Consentimiento de la paciente para utilizar el método.
5. Personal adiestrado en el manejo de la técnica de im-
plantación.
Técnica:
1. Se coloca un espéculo para visualizar el cuello uterino.

2. Limpieza del cérvix y vagina con algodón o torunda y
solución desinfectante.
3. Se pinza el cérvix para rectificar el canal uterino.
4. Se realiza medida del útero con el histerómetro o pue
de utilizarse el émbolo que se emplea para empujar el
dispositivo a través del introductor o conductor.
5. Luego, manteniendo rectificado el canal, se introduce
el conductor a través del cuello hasta algo después del
orificio cervical externo o hasta el fondo del útero, se-
gún el tipo de dispositivo específico, para lo cual debe
leerse cuidadosamente las instrucciones. Por ejemplo,
el caso del asa de Lippes estaría en la primera genera-
ción (fig. 5.11), en tanto que la mayoría de los DIU con
cobre le corresponde la segunda (fig. 5.12).
Fig. 5.10. Tipos de DIU.
Contraindicaciones absolutas:
1. Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) aguda o crónica.

2. Embarazo comprobado o sospechoso.
3. Sangramiento uterino anormal en que no se conozca la
causa.
4. Tumor confirmado o sospechoso al tacto vaginal.
5. Anomalías congénitas del útero, que afecten la cavidad
uterina.
6. Fibroides múltiples, especialmente si están chocando
con la cavidad uterina.
Fig. 5.11. Asa de Lippes.
Contraindicaciones relativas:
1. Historia de enfermedad inflamatoria pélvica desde el Momento oportuno para colocar los DIU:
último embarazo.
2. Embarazo ectópico previo. 1. Durante la menstruación.
3. Trastornos de la coagulación sanguínea. 2. Después de un aborto o de un parto -en desuso después
4. Enfermedad cardíaca vascular. del alumbramiento-, se recomienda en el examen pos-
5. Flujo menstrual abundante. parto a las 6 semanas.
6. Dismenorrea severa. 3. Inserción poscoito. En circunstancias en que la mujer
7. Alto riesgo de ETS. ha estado expuesta al riesgo de embarazo como resulta-
8. Nuliparidad, sobre todo cuando se asocia a otras con- do de un contacto sexual no protegido, es posible colo-
traindicaciones. car un DIU de cobre hasta 5 días después del contacto
sexual. En las nulíparas será necesario sopesar con cui- 2. Dolor. Puede ir desde una ligera molestia en bajo
dado los riesgos y beneficios que implican esta forma vientre y/o región lumbar hasta un síncope en los casos
de anticoncepción poscoital. En este método debe to- más graves -poco frecuente, ocurre sobre todo en
marse en consideración los riesgos de un procedimien- nulíparas o mujeres con muchos años sin parir-; gene-
to invasor y especialmente el de infección. ralmente es en forma de cólicos y no sobrepasa las
primeras semanas, aunque puede aparecer como
dismenorrea. Es importante descartar otras causas de
dolor: complicaciones como infección o perforacio-
nes.
Las mujeres deben conocer estos efectos secundarios;

está demostrado que cuando esto ocurre, los síntomas se
atenúan y son bien tolerados. Sin embargo, cuando los desco-
nocen, es causa de abandono del método en muchos casos.
También es importante que conozcan las otras complicacio-
nes para que, una vez identificados sus síntomas, acudan rápi-
damente en busca de ayuda especializada estas son:
1. Perforación.
2. Sangramiento y dolor.
3. Infección.
4. Embarazo.
5. Embarazo ectópico.
6. Expulsión.
Hormonales
Fig. 5.12. DIU de segunda generación. ANTICONCEPCIÓN HORMONAL VAGINAL
Los DIU más recomendados actualmente son los que

tienen cobre, que han probado ser más apropiados, inocuos, Anillo vaginal anticonceptivo: contiene progestágenos
eficaces y provocar menos pérdida de sangre menstrual solamente o bien una combinación de estos con estrógenos.
que los inertes, así como tener una mayor duración de uso El anillo de levonorgestrel formado por un material de
que los que contienen hormonas, estos últimos son los que silástico hueco de 5,5 cm de diámetro y 8,5 mm de grosor,
menor sangrado inducen. parecido en su textura al anillo pesario «portex», contiene
Cuidados del seguimiento: en su interior la hormona.
Modo de empleo. La usuaria debe insertarlo en la parte
1. Inmediato. Dejar recostada o sentada a la mujer por alta de la vagina alrededor del cuello, no necesita una
unos minutos después de la inserción, por el reflejo colocación exacta, se mantiene durante la menstruación y
vagal que puede producir la colocación del dispositivo. el coito, aunque puede ser retirado para este fin o para
2. Mediatos. Examen a las 6 semanas para detectar sa- lavarlo si lo desea -por breve tiempo-, no afecta el uso de
tisfación de la paciente, presencia de dolor, expulsión tampones. Si fuera expulsado, se puede lavar y volver a
del DIU o asegurarse de que no hay infección. Debe colocar.
repetirse a los 3 y 6 meses. Este método produce una liberación de la hormona
3. Tardío. Examen con una frecuencia anual. continua y controlada -20 g diario-, que es absorbida por
el epitelio vaginal y actúa localmente sobre el moco cervi-
cal y la maduración del endometrio, aunque se ha reporta-
Efectos secundarios: do hasta el 25 % de ciclos anovulatorios.
Su eficacia es comparada con las píldoras de proges-
1. Sangrado. Después de la colocación, y puede durar tágeno solo. Inicialmente su efecto colateral principal es el
entre 8 y 10 semanas; menstruaciones más abundantes sangrado irregular, puede ocurrir irritación vaginal y secre-
que pueden durar por tiempo indefinido, pero que rara ción u olor vaginal.
vez se convierten en metrorragias; y cuando el sangra- Ventajas:
do es muy severo, causa anemia y no resuelve con tra-
tamiento -progestágenos y antiinflamatorios no 1. Evita el paso de hormonas a través de la circulación
esteroideos, será necesario retirar el DIU. hepática.
2. Se evitan los problemas en los casos asociados con (HFS) y la hormona luteinizante (HL), para impedir de este
diarreas y vómitos. modo la maduración folicular y la onda preovulatoria de la
3. Se hace más fácil el cumplimiento de su uso, pues no LH. El efecto neto de los AOCs sobre el moco cervical es
necesita recordarse tomar las tabletas puntualmente. que el componente progestágeno lo torna relativamente
4. Total control sobre el método, puede interrumpirse su impermeable para el espermatozoide, en la misma forma
uso en caso de no tolerarse los efectos colaterales. que es posible que la receptividad del endometrio para el
blastocito quede reducida. Estos mecanismos actúan a modo
Los anillos con etinilestradiol más desogestrel combi- de respaldo, en el caso de que ocurra ovulación.
nados, se encuentran a prueba, se reporta una eficacia simi- Existe muy poca conexión entre el ciclo de los AOCs y
lar a las de las píldoras combinadas, con la ventaja sobre el sangrado de retiro con el ciclo menstrual y la menstrua-
los anteriores que evita las alteraciones del ciclo. Se deja ción; este último controlado por el eje hipotálamo-pitui-
colocado en la vagina durante 3 semanas y se le retira por tario-ovario queda anulado cuando una mujer usa AOCs; el
una, para permitir que se produzca el sangrado de retiro. sangrado de retiro es una respuesta endometrial, al suprimir
las hormonas artificiales y es independiente de la acción
que la píldora ejerce sobre el ovario.
Absorción de las hormonas esteroideas. El estrógeno y
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL el progestágeno ingerido por vía oral son absorbidos en el
intestino delgado superior y transportados al hígado por la
1. Combinados (AOCs). Contienen estrógenos y proges- circulación portal. El metabolismo del hígado genera meta-
tágenos, y pueden ser monofásicos o multifásicos. bolitos de ambas hormonas principalmente en forma de
2. Píldora de progestágeno solo (PPS). sustratos y glucurónidos, mediante un proceso de conjuga-
3. Anticoncepción hormonal poscoital. ción -efecto del «primer paso»-; aquellos que no son con-
jugados entran en la circulación general y son fisiológi-
camente activos. Los esteroides conjugados vuelven a en-
trar al intestino con la bilis -hasta el 40 % del etinilestradiol
Anticonceptivos orales combinados (AOCs) pasa por la circulación enterohepática y retorna al intesti-
no-, la flora bacteriana del intestino aparta los grupos de
sulfatos y glucurónidos del etinilestradiol y permite su
Son los más utilizados actualmente; compuestos por
reabsorción; en la forma activa, los progestágenos conju-
combinaciones de estrógenos y progestágenos, tomados du-
gados que vuelven a entrar al intestino, se mantienen
rante 20, 21 ó 22 días, seguidos de un intervalo sin esteroides
biológicamente inactivos.
durante el cual ocurre el sangrado uterino. El régimen más
El anticonceptivo esteroide puede interactuar con otras
común es el curso de 21 días seguidos por un intervalo de
drogas e interferir en su acción -o a la inversa-. Cualquier
7, durante el cual no se toman tabletas o se sustituyen por
reducción de la biodisponibilidad de los esteroides anticon-
placebo: tabletas de hierro y/o vitaminas.
ceptivos producirá un sangrado intermenstrual u, ocasio-
Los anticonceptivos orales secuenciales, actualmente
en desuso por las altas dosis de estrógenos con que comen- nalmente, un embarazo indeseado.
zaban sin oposición, aumentan el riesgo de carcinoma endo- Drogas con las que los anticonceptivos esteroideos ora-
metrial, además de ser menos eficaces. les pueden interactuar:
Los AOCs monofásicos mantienen la misma concen-
tración de estrógenos y progestágenos en todas las píldoras 1. Antibióticos de amplio espectro, sobre todo ampicillina,
del ciclo, por lo que no requieren un orden específico para tetraciclina, cefalosporina y cloranfenicol, los que pue-
su ingestión; no ocurre así con los multifásicos en los cua- den alterar la flora bacteriana del intestino y reducir la
les las concentraciones varían en los diferentes momentos tasa de producción de etinilestradiol no conjugado.
del ciclo, por lo que el orden es obligado para garantizar su Deben tomarse precauciones durante el tratamiento y
efecto. Estos preparados permiten utilizar dosis mínimas durante 7 días después.
más cercanas al ciclo normal, con una alta eficacia; es por 2. La rifampicina y algunos anticonvulsivos como los bar-
ello; que la tendencia en el mundo es utilizar más estos bitúricos, la etosuximida, la primidona, la carbamaze-
preparados; son conocidos en nuestro medio el triquilar, pina y la fenitoína; ciertos hipnóticos como el hidrato de
trinordiol, triminulet, etc. cloral, la dicloralfenazona y la glutetimida; además de otras
Mecanismo de acción anticonceptiva de los AOCs. drogas tales como la clorpromacina, el meprobamato, la
Todos los anticonceptivos esteroidales operan mediante la fenil-butasona, la griseolfulvina y la espironolactona, son
combinación de efectos directos e indirectos a los mismos drogas que incrementan la actividad de las enzimas del
niveles: hipófisis, ovario, endometrio y cérvix. La acción hígado. Esto aumenta la producción de metabolitos de
primordial de los AOCs es impedir la ovulación mediante esteroides anticonceptivos y, por ende, reducen su efi-
la inhibición de la hormona folículo estimulante pituitaria cacia.
En todos estos casos, será necesario recomendar el uso b) Trombosis arterial venosa: cardiopatía isquémica,
de un anticonceptivo adicional, si el tratamiento con la HTA esencial severa.
droga interactuante es corto; para una terapia más prolon- c) Hiperlipidemia.
gada podrá hacer falta cambiar el método por otro anticon- d) Cefalea migrañosa.
ceptivo o bien podría usarse un anticonceptivo oral combi- e) Historia de ictericia colestásica del embarazo y sín-
nado con más de 50 g de estrógeno inicialmente o puede drome de Dubin Johnson -desórdenes de excreción
aumentarse la dosis por encima de 50 g, si otros métodos hepática.
no son aconsejables.
f) Hepatitis infecciosa.
Por otra parte, los anticonceptivos orales pueden dis-
g) Adenomas del hígado.
minuir la eficacia de otras drogas utilizadas en el control de
la presión sanguínea y de la diabetes (warfarina), lo que los h) Cáncer dependiente de hormonas.
contraindican en cierta manera. i) Sangramiento genital no diagnosticado.
La probabilidad de fallo por el método oscila entre j) Lactancia materna, hasta el destete o 6 meses des-
0,2 y 1 por 100 mujeres en 1 año; sin embargo, por una ina- pués del nacimiento.
decuada utilización -olvido en tomar las píldoras-, puede k) Ansiedad inaplacable de la mujer por la utilización
llegar hasta 6,2. del método.
Beneficios anticonceptivos de los AOCs: l) Historia de cualquier condición seria afectada por
los esteroides sexuales como síndrome urémico
1. Son altamente eficaces para evitar el embarazo. hemolítico, corea u otosclerosis.
2. Son sumamente convenientes al no estar relacionados 2. Relativas:
con el coito. a) Factores de riesgo para la enfermedad arterial: há-
3. Son reversibles. bito de fumar; hipertensión leve; edad mayor de
35 años, sobre todo asociada al hábito de fumar;
Otros beneficios no anticonceptivos establecidos de los obesidad -mayor que 50 % del peso ideal-; diabetes
AOCs:
mellitus, si existe nefropatía o retinopatía se con-
1. Regulan los desórdenes relacionados con el ciclo mens-
vierte en absoluta; historia familiar de enfermedad
trual.
2. Reducen la probabilidad de dismenorrea y síndrome arterial: cardiopatía isquémica, AVE isquémico en
premenstrual. familiar de primera línea, sobre todo si es menor de
3. Disminuyen el riesgo de anemia por pérdida de sangre, 50 años. La combinación de dos factores la hace
de enfermedad inflamatoria pélvica, y de embarazos absoluta.
extrauterinos. b) Enfermedad cardíaca vascular.
4. Reducen el número de mujeres con cáncer de endome- c) Hiperprolactinemia -investigar antes de prescribir
trio y de ovarios, y los quistes funcionales de este. la píldora. Los AOCs pudieran causar expansión del
5. Disminuyen al 50 % las enfermedades mamarias be- adenoma pituitario.
nignas. d) Oligomenorrea o amenorrea (previo estudio).
e) Inmovilización a largo plazo.
Adémas, se ha comprobado la disminución del riesgo f) Depresión severa.
de fibromas uterinos por cada 5 años de uso de un AOCs. g) Enfermedad sistémica crónica: enfermedad de
una modesta protección sobre las enfermedades del tiroides Crohn, diabetes, síndrome de malabsorción y en-
y su efecto protector contra la artritis reumatoidea. fermedad renal crónica, debe consultarse con el es-
Es posible que se presenten menos úlceras pépticas. pecialista de atención.
Las usuarias de AOCs en la última década de su vida h) Enfermedad trofoblástica reciente.
reproductiva tienen aumentada la densidad ósea. i) Anemias falciformes.
Indicaciones :
Efectos colaterales:
1. Cuando exista contraindicación temporal o definiti-
va de métodos locales: infecciones genitales, pro- 1. Sangramiento intermenstrual.
lapso, malformación uterina. 2. Náuseas.
2. Al inicio de la vida sexual activa. 3. Hinchazón.
3. La existencia de trastornos menstruales. 4. Aumento de peso cíclico.
4. Afecciones ginecológicas: endometritis, hiperplasia 5. Depresión.
glanduloquística, ovaritis escleroquística, enfermedad 6. Secreción vaginal no específica.
inflamatoria pélvica, endometriosis. 7. Tensión premenstrual.
8. Sensibilidad en los senos.
Contraindicaciones: 9. Pérdida de la libido o sequedad de la vagina.
10. Acné.
1. Absolutas: 11. Cefalea.
a) Embarazo. 12. Infección del tracto urinario.
Píldoras de progestágeno solo (PPS) 5. Mujeres con drepanocitemia.

6. Mujeres que sufren migraña focal con el empleo de
AOCs.
Son píldoras con microdosis de progestágenos -del gru-
7. Mujeres que están lactando -después de 6 semanas.
po de noretisterona o del levonorgestrel-, que logran una
eficacia anticonceptiva, sin inhibir necesariamente la ovula-
Contraindicaciones:
ción en la mayoría de las usuarias; requiere una disciplina
por parte de ellas, ya que deben ser tomadas puntualmente
1. Embarazo.
todos los días sin atender al patrón de sangrado.
2. Enfermedad arterial severa reciente o actual -acciden-
Mecanismo de acción. Ejercen un efecto multifocal so-
te cerebrovascular.
bre el sistema genital, que produce cambios que se com- 3. Sangramiento del tracto genital no diagnosticado.
plementan para lograr su efecto anticonceptivo: 4. Enfermedad trofoblástica reciente hasta que desapa-
rezca la HCG en sangre y orina.
1. Cambios sobre el moco cervical. Reduce su cantidad a 5. Embarazo ectópico anterior.
la mitad del ciclo y lo mantiene en un estado de alta 6. Quistes de ovario funcionantes (relativo).
viscocidad que hace difícil la penetración de los 7. Cualquier efecto colateral serio de los AOCs que no se
espermatozoides. trate de un efecto exclusivamente relacionado con los
2. Efecto sobre la función uterina. Afecta la bioquímica y estrógenos.
morfología endometrial, lo que lo vuelve un medio 8. La constante ansiedad de la mujer con respecto al mé-
desfavorable para la implantación. todo.
3. Cambios en la función ovárica. Van desde la inhibición
total de la ovulación que conducen a la amenorrea hasta Efectos colaterales:
la ovulación normal potencialmente fértil en aque-
llas mujeres que continúan con un patrón menstrual 1. Irregularidad menstrual.
regular. 2. Amenorrea.
4. Para algunos disminuye la motilidad tubárica, lo que 3. Embarazo ectópico.
aumenta el riesgo de embarazo ectópico. 4. Cefaleas.
5. Mastalgias.
Las PPS logran su efecto anticonceptivo a las 48 h de
iniciada su ingestión. Poseen una eficacia inferior a los AOCs
-sus tasas de fallo varían entre 0,3 y 5,0 embarazos por
100 mujeres en 1 año-, que se relaciona con la edad, aumenta Anticoncepción hormonal poscoital
después de los 35 años y sobre todo depués de los 40 -tasas
de fallo de 0,8 y 0,3 respectivamente.
La necesidad de contar con una forma de anticon-
Ventajas: cepción que pueda usarse después de un evento no protegi-
do o para aquellas parejas que experimentan accidentes
1. Alta eficacia en la mujer de mayor edad y durante la anticonceptivos, ejemplo: rotura de un condón, colocación
lactancia materna. incorrecta de un diafragma o la omisión de píldoras y ante
2. Retorno inmediato de la fecundidad, después de des- una violación se puede utilizar la anticoncepción poscoital:
continuado el método.
3. Evita todos los riesgos de efectos colaterales inheren- 1. Progestágenos. Se utiliza una dosis única de levonor-
tes a los estrógenos. gestrel de 0,6 mg en las primeras 12 h después del coito.
4.Efecto insignificante sobre el metabolismo de los 2. AOCs: «régimen de Yuzpe». Con un contenido de
lípidos. 50 g de etinilestradiol y 0,25 mg de levonorgestrel, se
administran 2 tab. lo antes posible dentro de las prime-
Indicaciones: ras 72 h y luego 2 más a las 12 h. Tasa de fallo entre
el 1 y 4 % según la etapa del ciclo en que ocurrió el
1. Mujeres con efectos colaterales por el empleo de los coito.
AOCs o que tienen contraindicaciones para su uso, 3.Danazol. Tres dosis de 400 mg cada una administrada
especialmente efectos relacionados con los estrógenos. cada 12 h; eficacia similar al régimen de Yuzpe.
2. Mujeres mayores de 35 años, con factores de riesgo; 4.Mifepristona (RU 486). es un agente de antiimplantación
ejemplo: hábito de fumar. y abortifaciente; se puede utilizar una dosis única de
3. Diabéticas y obesas. 600 mg en el día 27 del ciclo o bien 200 mg diario a
4. Mujeres con hipertensión arterial, ya sea relacionada partir del día 23 y hasta el 27; una de las desventajas
con los AOCs u otras variantes controladas con drogas. de este método es una prolongación del ciclo de
postratamiento, debido a la maduración folicular de- enfermedad inflamatoria pélvica y del embarazo
morada. El seguimiento es obligatorio para poder ectópico.
confirmar su éxito. 4. Las pacientes con drepanocitemia mejoran el nivel de
hematócrito y reducen la frecuencia de los ataques.
Efectos secundarios: 5. Su uso es independiente del contacto sexual.
6. No son afectados por la función gastrointestinal ni tie-
1. Náuseas y vómitos. nen efecto sobre ella.
2. Sangrado uterino irregular. 7. Al estar libres de estrógenos pueden usarse en situa-
3. Sensibilidad en los senos. ciones donde estos estén contraindicados.
4. Dolor de cabeza. 8. Los inyectables evitan el efecto del primer paso a tra-
vés del hígado y así causan menos cambios metabólicos.
Contraindicaciones. Debe observarse las contraindica-
ciones normales en el uso de la anticoncepción hormonal. Desventajas:
Se ha observado una eficacia de alrededor del 98 %.
1. Debe ser administrado por un personal de la salud y
una vez aplicado no es posible retirar.
2.Producen alteración en el patrón menstrual -causa más
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL SISTÉMICA común de abandono del método-, en forma de sangra-
do frecuente o prolongado o en forma de oligomenorrea
y amenorrea. El ON-NET provoca menos trastornos
Inyectables de progestágenos solo que el DAPM.
3. Puede demorar el retorno de la fertilidad hasta 7 meses
Existen dos progestágenos inyectables de acción pro- -para el ON-NET 2,6 y para el DAMP 5,5 meses-; por
longada: lo general, se logra el embarazo en el 92 % de las mu-
jeres antes de los 2 años,origina aumneto de peso, hin-
chazón, mareos, fatiga, nerviosismo e irritabilidad.
1. Depósito de medroxiprogesterona (DAMP, Depro-Pro-
vera). Es una suspensión microcristalina acuosa que se
Indicaciones:
administra en los primeros 5 a 7 días del ciclo por vía
intramuscular profunda en el glúteo o en el músculo
1. Cuando hay contraindicaciones para el estrógeno.
deltoide -no se debe masajear-, contiene 150 mg de
2. Problema con la toma regular de las píldoras.
DAPM con duración de 3 meses (12 semanas), tiene 3. Afecciones ginecológicas que se beneficien con la su-
una tasa de fallo de 0,5 por 100 mujeres en un año. presión de la ovulación, ejemplo: endometriosis o
2. El onantato de noretisterona (ON-NET). Es un éster metrorragias.
de noretisterona de cadena larga formulado en una so- 4. Cuando existan contraindicaciones pertinentes para los
lución de aceite de ricino-benzoato de bencilo; se ad- AOCs y los DIU.
ministra por vía intramuscular profunda igual a la 5. Drepanocitemia.
Depro-Provera, contiene 200 mg de ON-NET y provee
anticoncepción por 8 semanas. La tasa de fallo es de Contraindicaciones. Todas las contraindicaciones vá-
1,5 por 100 mujeres en 1 año. lidas para las PPS con excepción del ectópico, ya que los
inyectables suprimen la ovulación.
Mecanismo de acción: Opciones terapéuticas disponibles para el sangrado por
inyectables. Si una mujer presenta un sangrado inaceptable
1. Inhiben la ovulación. con el uso de los anticonceptivos inyectables, será necesa-
2. Acción sobre el moco cervical. rio excluir una causa ginecológica o embarazo, para lo cual
debe realizarse un examen físico. Descartadas estas cau-
3. Efecto supresivo sobre el endometrio -igual que los
sas, existen las siguientes opciones terapéuticas, aunque
AOCs.
pocas veces hará falta recurrir a ellas:
Ventajas: 1. Administrar 2 dosis después de haber pasado 4 sema-
nas de la ingestión anterior.
1. Alta eficacia anticonceptiva. 2. Administrar estrógenos -cuando no hay contraindica-
2. Facilita el uso y conveniencia. ción- durante 14 a 21 días, ya sea en forma de
3. Poseen muchas de las ventajas de los AOCs: disminu- etinilestradiol -hasta 50 g por día- o de estrógenos
yen la pérdida de sangre, y reducen el potencial de la conjugados -0,625 mg por día.
3. Legrado terapéutico, para excluir enfermedad uterina.

4. Tratar la anemia.
Inyectables combinados
Compuestos de estrógenos y progestágenos que poseen

anticoncepción eficaz, tasa de fallo del 0,2 por 100 mujeres
en 1 año; con pocos trastornos menstruales, se manejan pre- Fig. 5.14. Implante de las cápsulas.
parados como cicloprovera, compuesto por 25 mg de DAPM
y 5 mg de cipionato de estradiol y mesigyna (HRP-102), Ventajas del Norplant:
compuesto por 50 mg de ON-NET y 5 mg de valerato de
estradiol. 1. Provee administración reversible a largo plazo sin ne-
cesidad de la rutina diaria.
2. Los niveles de hormona en plasma son más constantes.
3. La protección anticonceptiva dura 5 años.
Implantes con sistema de administración 4. Puede retirarse en cualquier momento con retorno de
no biodegradables la fertilidad.
5. Una vez colocado no requiere más atención por parte
de la usuaria.
Son implantes subdérmicos que ofrecen un depósito
6. Puede mejorar el nivel de hematrócrito.
de liberación lenta, el prototipo de este campo es el
7. Es una alternativa para el método irreversible de la
Norplant, que consiste en una cápsula de goma de silicona
esterilización quirúrgica.
(silástica), que mide 2,4 mm de diámetro y 3,4 cm de largo
que contiene 36 mg de levonorgestrel cristalizado, se
Desventajas:
utilizan seis pequeñas cápsulas (fig. 5.13) con una liberación
aproximada de 80 g de la hormona en las primeras semanas
1. Debe insertarse y retirarse por personal de la salud bien
seguido de un promedio diario de 30 g, se insertan
formando un abanico bajo la piel del brazo o antebrazo entrenado.
(fig. 5.14) con un trócar calibre 10, en los primeros 7 días 2. Alteraciones del patrón de sangrado.
del ciclo, requiere anestesia local y técnicas de asepsia, y 3. No se puede suprimir su uso por su propia cuenta.
necesita ser retirado a los 5 años. 4. Puede ser visible y es posible se pueda palpar por la
piel.
5. En una de cada 200 mujeres ocurre infección en el sitio
del implante.
Mecanismo de acción. Tiene tres modos de actuar:
1. El levonorgestrel actúa sobre el hipotálamo y la hipó-

fisis, e inhibe el flujo de LH, responsable de la ovula-
ción.
2. Sobre el moco cervical, lo torna viscoso y escaso, y
esto lo hace poco permeable a los espermatozoides.
3. En la mayoría de los casos el endometrio muestra sig-
nos de regresión.
Efectos secundarios:
1. Sangrado irregular durante el primer año de uso.

2. Manchado intermenstrual o amenorrea.
Se calcula una tasa de fallo entre 0,2 y 1,3 por 100 muje-
res en 1 año. Por un período de 5 años la tasa acumulativa es
de 2,6; una tasa muy baja de uso-eficacia para un método
Fig. 5.13. Cápsulas de levonorgestrel cristalizados. reversible.
Implantes con sistema de administración síntomas de ovulación -dolor, tensión de los senos y/o
biodegradables sangrado-, y cálculo del calendario.
4. Método del ritmo o de Ogino-Knaus.
Evitan la necesidad de retirar el portador del esteroide,
El empleo del método del calendario solo tiene una alta
entre ellos: el capronor, contiene levonorgestrel y posee una
tasa de fracaso, ya que se confía en la predicción estadísti-
eficacia de 18 meses de duración. También se han ensayado ca de la duración de los ciclos futuros, según el registro de
unas peloticas plásticas de noretisterona con contenido de los ciclos pasados; no obstante, podría tener aplicación para
35 mg de ON-NET cada una, para uso subdérmico. las mujeres que tienen períodos completamente regulares, a
Los implantes de progesterona consisten en seis quienes habría que explicarles muy bien el método, si es
peloticas de 3,2 por 11,5 mm con un contenido de 100 mg que quieren usarlo.
de la hormona cada una, se insertan subcutáneamente en El método se basa en la observación de que la ovula-
mujeres que estén amamantando, a las 6 semanas del ción se produce unos 16 a 12 días antes de que se inicie la
posparto, son efectivas por 6 meses como mínimo. próxima menstruación. Basándose en la duración de los ci-
Las microcápsulas de ácido poliláctico, con un conte- clos anteriores, se predice el momento de la menstruación
nido de cristales micronizados de noretisterona o norges- siguiente y contando retrospectivamente desde esa fecha
se podrá calcular el momento aproximado de la ovulación,
timato, logran suprimir la ovulación con éxito; se han utili-
a lo que hay que agregar el margen que cubra el tiempo de
zado formas trimestrales y semestrales de anticoncepción vida del espermatozoide y del óvulo; el resultado final será
reversible. un número de días en los que de tener contacto sexual es
Mecanismo de acción. Parecido a otros esteroides: probable que ocurra un embarazo los días restantes se con-
sideran potencialmente infértiles.
1. Suprimen la función ovárica. Se precisa tener la duración de por lo menos 6 ciclos
2. Actúan sobre el endometrio y el cérvix. consecutivos para poder predecir razonablemente la dura-
ción de los siguientes 3; la precisión aumenta, si el número
Efectos colaterales. Similares a los inyectables: de meses consecutivos es de 12.
Existen varias fórmulas para facilitar su aplicación, y
1. Tienen la desventaja de no poder retirarse una vez im- dependen del margen que permitan para la duración de la
vida del espermatozoide y del óvulo. Una de las que se
plantado con excepción del Capronor, que puede reti-
aplica usualmente es:
rarse quirúrgicamente.
2. El empleo de métodos hormonales exige un seguimiento
El ciclo más corto - 20 = primer día fértil
clínico, por los riesgos de asociación con el cáncer de
El ciclo más largo - 10 = último día fértil
mama, sobre todo en las mujeres mayores de 35 y 40 años.
Por ejemplo:
Ciclo más corto (26 días): 26 - 20 = 6
Ciclo más largo (29 días): 29 - 10 = 19
Biológicos
Los días de peligro serán entre el 6 y 19 del ciclo, por
Dentro de los métodos biológicos se encuentran los de lo que deberán abstenerse de la relación sexual o deberán
abstinencia periódica: método de temperatura basal, del emplear otro método en esos días.
moco cervical, del síntoma-térmico, de palpación cervical
y del calendario; se basan en la fisiología del ciclo menstrual, Ventajas:
el cual produce cambios que pueden ser apreciados
clínicamente; puede, además, inferirse la fecha probable 1. No produce efectos colaterales dañinos como el resto
de ovulación, según la duración del ciclo. Estos métodos de los anticonceptivos.
tienen como desventajas que requieren un manejo amplio 2. No requiere hacer nada en el momento de la relación
de aspectos fisiológicos y que varios eventos pueden modi- sexual.
ficar su interpretación, de ahí su menor eficacia, aunque
esta puede aumentar cuando se combinan varios de ellos: Desventajas:
1. Método de temperatura basal del cuerpo (TBC). Se 1. La eficacia es menor que la mayoría del resto de los
fundamenta en la elevación de 0,5 oC de la TBC des- métodos.
2. Necesita un buen conocimiento de la vida reproductiva,
pués de la ovulación hasta la próxima menstruación.
y registrar y controlar las funciones físicas diarias.
2. Método del moco cervical. Se basa en los cambios que 3. Necesita un acuerdo mutuo entre la pareja.
experimenta el moco en las diferentes fases del ciclo. 4. Desventaja para los casos en que un miembro de la
3. Método síntoma-térmico. Combina dos técnicas o más: pareja permanece lejos de la familia: a su regreso pu-
cambios del moco cervical y de temperatura basal, los diera coincidir con un período de abstinencia.
La abstinencia periódica representa un medio para la Después de la aparición del primer menstruo, durante
planificación familiar en las parejas que tienen escrúpulos la lactancia materna, los ciclos ovulatorios son irregulares,
éticos o religiosos respecto a otros métodos como: por lo que el efecto anticonceptivo es poco confiable.
¿Cuándo comenzar la anticoncepción durante la lac-
1.Coito interrupto o retirada del pene de la vagina poco tancia? Es imposible hacer una generalización, pero debe
antes de la eyaculación. Es sin duda el método anti- valorarse:
conceptivo más antiguo de la humanidad, es muy poco
eficaz, y se le atribuye ser la causa más frecuente de 1. Cuando la práctica de la lactancia sea poco confiable
numerosos síntomas neuróticos en el hombre y de in- como anticonceptivo –ver modo de empleo– y la madre
satisfacción en la mujer. esté ansiosa por evitar un embarazo temprano, comen-
zar a las 4 semanas después del parto, antes de la
2. Lactancia materna. Numerosos estudios han demos-
ovulación más temprana posible.
trado que la lactancia demora el retorno de la mens- 2. Cuando la práctica de la lactancia sea confiable como
truación, la ovulación y la concepción después del parto, anticonceptivo, algunos autores recomiendan el empleo
aunque esto varía enormemente de una comunidad a de otro método a los 6 meses; otros sugieren estudiar en
otra y depende de los patrones de lactancia. Las muje- cada país el tiempo medio de amenorrea y comenzar un
res que no amamantan suelen tener la primera ovula- mes antes de que el 5 % de la población haya alcanza-
ción a las 6 semanas después del parto y el 50 % habrá do el «mes vulnerable».
concebido a los 6 ó 7 meses en ausencia de anticon- 3. Deben considerarse los factores de riesgo reproductivo
cepción o de abstinencia sexual. en cada mujer.
Mecanismo de acción de la lactancia materna como Métodos recomendables:

anticoncepción. La inhibición de la actividad ovárica es el
resultado de la actividad de succión: el pezón se hace espe- 1. Mujeres no lactantes. Cualquier método, siempre que
cialmente sensible a la succión a las pocas horas después no tenga contraindicación.
del parto, por lo que su estímulo produce impulsos nervio- 2. Mujeres lactantes. Los DIU sobre todo los que poseen
sos que hacen más sensible a la inhibición esteroidea al cobre; los DIU de levonorgestrel, después de 6 sema-
hipotálamo, lo que reduce la liberación de gonadotropinas nas del posparto; progestágenos solos: orales inyecta-
–especialmente de la hormona luteinizante– y la ausencia bles e implantes; métodos de barrera, es necesario re-
o reducción de la actividad ovárica. La prolactina es un ajustar las medidas; la esterilización femenina, cum-
pliendo con las normas establecidas y la esterilización
buen marcador de la actividad de succión; no se ha
masculina.
comprobado que contribuya a los cambios de sensibilidad
del hipotálamo ni al bloqueo de la acción de las
gonadotropinas sobre el ovario.
Modo de empleo. Para que la lactancia materna tenga
efecto anticonceptivo debe ser mantenido el estímulo de Quirúrgicos
succión, de ahí que se aconseje a las madres:
ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA FEMENINA
1. Dé el pecho al niño cada vez que lo pida –con un inter-
valo no mayor de 90 min.
2. Dé el pecho el tiempo que el bebé lo demande –no Consiste en la oclusión de las trompas, que puede ha-
menos de 20 min. cerse de diferentes formas: con ligaduras, cauterizadas,
ocluidas con clips o anillos, por criocanterio o electrocan-
3. Lo amamante durante la noche.
terio del ostium. Las vías quirúrgicas son:
4. Mantenga una lactancia materna exclusiva.
5. Evite el uso de chupetes. 1. Abdominales: minilaparotomía, laparotomía o laparos-
copia.
Algunas consideraciones. Las mujeres que practican 2. Transvaginal: culdoscopia o colpotomía.
una lactancia materna prolongada, permanecen con ame- 3. Transcervical y con sustancias químicas -aún en fase
norrea durante más o menos el 60 % del período que dura. de experimento.
Desgraciadamente no es posible esperar el primer mens-
truo para la protección con algún anticonceptivo, ya que Cuándo puede realizarse:
entre el 30 y 75 %, de acuerdo con los diferentes estudios,
1. Puerperio inmediato.
comenzarán a ovular en el ciclo anterior y entre el 1 y 10 % 2. Durante una cesárea.
de las mujeres concebirán, por lo que la mujer puede pasar 3. En el transcurso de una operación abdominopélvica.
de la amenorrea de lactancia a la del próximo embarazo: el 4. Solicitud de una mujer no embarazada autorizada por
riesgo es mayor con la dilatación del período de lactancia. la parte médica.
Factores que deben tenerse en cuenta: 3. No necesita suministro continuo de anticonceptivos.

4. No interfiere en la relación sexual.
1. Edad de la mujer -mayor de 28 años. 5. Pocas complicaciones.
2. Paridad -número de hijos y sexo.
3. Estabilidad, y madurez emocional individual y de la
pareja.
4. Momento de elección.
5. Criterio médico de acuerdo con enfermedades asocia- Anticoncepción en las adolescentes
das o riesgo reproductivo.
Condiciones que deben cumplirse: Métodos que se recomiendan:
1. Información suficiente sobre las características del mé- 1. Condones.

todo. 2. AOCs.
2. Solicitud por escrito. 3. Anticoncepción poscoital, como alternativa.
3. Exámenes físico y complementarios. 4. DIU, en aquellas que han tenido abortos o partos.
4. Aprobación por parte del hospital que realizará la téc-
5. Diafragma, según las características de la joven.
nica.
5. Cumplimiento de las indicaciones del comité técnico y 6. Condón femenino.
reglamentaciones estadísticas. 7. Coito interrupto; deben conocerlo, pues en ocasiones
pudiera ser su única alternativa, aunque deben mane-
Complicaciones: jarse otros más seguros.
1. Lesión interna.
2. Infección.
3. Embarazo ectópico.
4. Muerte. Bibliografía consultada
Arango, MC y García, P. Sociedad, educación y salud reproductiva ante

las realidades cambiantes En: López, G; Yunés, J; Solis, JA y
ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA MASCULINA Omran, AR, eds. Salud Reproductiva en las Américas. Washington
O VASECTOMÍA DC, 1992: IPPF. 615-632.
Federación Internacional de Planificación Familiar. Abstinencia periódi-
ca. Inglt., Ronald L. Kleinman, 1983.
Consiste en la oclusión de los conductos deferentes, .Anticoncepción hormonal. Inglt. Ronald L. Kleinman,1991.
tiene la ventaja sobre la esterilización femenina de ser .Métodos de barrera. Inglt. Ronald L. Kleinman,1985.
más barata y sencilla, sin riesgo alguno de lesión interna o IMAP. Declaración sobre anticoncepción para adolescentes (Reporte).
complicaciones que pongan en peligro la vida, con una Boletín médico de IPPF, 1994;28(1).
tasa discretamente más alta de recanalización y embarazo. IPPF. Declaración del sobre abstinencia periódica con fines de planifica-
Alcanza su efectividad al cabo de 6 a 12 semanas des- ción familiar (Reporte). Boletín médico de IPPF,1996; 30 (1).
pués de la operación: 12 eyaculaciones; se aconseja espe- .Declaración del sobre anticoncepción inyectable (Reporte). Boletín
rar entre 15 y 20, lo ideal sería tener un espermograma médico de IPPF, 1996; 30 (2).
negativo, puede ser practicada por una sola persona capa- .Declaración sobre anticoncepción quirúrgica voluntaria (esterilización)
citada o con un asistente, no requiere equipo especializa- (Reporte). Boletín médico de IPPF,1993;27(3).
do, se utiliza anestesia local, la técnica es muy sencilla: .Declaración sobre consejería anticonceptiva (Reporte). Boletín médi-
una o dos pequeñas incisiones de acuerdo con la habili- co de IPPF, 1994; 28 (3).
dad del cirujano, se separa el conducto deferente del cor- .Declaración sobre eficacia anticonceptiva (Reporte). Boletín médico
dón espermático, en la parte superior del escroto, donde de IPPF, 1994; 28 (4).
es más fácil localizarlo. .Declaración sobre el sistema Norplant de implante anticonceptivo
Se ha descrito una técnica sin bisturí, no requiere su- subdérmico (Reporte). Boletín médico de IPPF, 1993; 27 (2).
tura, la oclusión del conducto se puede realizar con .Declaración sobre lactancia, fertilidad y anticoncepción posparto (Re-
electrofulguración, ligadura o con clips; es un método poco porte). Boletín médico de IPPF, 1996; 30 (3).
usado, pero que debe ser valorado seriamente cuando la .Declaración sobre los métodos anticonceptivos de barrera (Reporte).
pareja es estable y decide no tener más hijos. Boletín médico de IPPF, 1994; 28 (2).
Ventajas de la esterilización: .Declaración sobre anticoncepción para mujeres con desórdenes médi-
cos (Reporte). Boletín médico de IPPF, 1993; 27 (5).
1. Técnica que se realiza una sola vez. .La píldora y el ataque cerebral: dos nuevos estudios indican que el
2. No tiene controles regulares. riesgo es muy bajo (Reporte). Boletín médico, 1997; 31 (1).
.La píldora y el cáncer de mama: nueva información (Reporte). te- durante el proceso de la reproducción -embarazo, parto
Boletín médico, 1996; 30 (6). y puerperio, etapa perinatal, infantil y niñez.
.Progestágeno intrauterino para una anticoncepción eficaz (Re- El riesgo reproductivo se divide en:
porte). Boletín médico, 1992; 26 (4).
.Vasectomía sin bisturí: un enfoque innovativo (Reporte). Boletín
médico, 1993; 27 (6). 1. Preconcepcional.
2. Obstétrico.
3. Perinatal.
4. Infantil.
RIESGO REPRODUCTIVO
El riesgo reproductivo preconcepcional es la proba-
Carmen Garrido Riquenes bilidad que tiene una gestante de sufrir daño -ella o su pro-
ducto-, si se involucrara en el proceso reproductivo.
Factores de riesgo reproductivo preconcepcional. Se
La salud materno infantil es uno de los indicadores que entiende como tales todos aquellos elementos o circunstan-
se utilizan para medir el nivel de desarrollo de un país. Tie- cias precondicionantes o desencadenantes de morbilidad o
ne como objetivo conseguir el óptimo estado para las ma-
mortalidad relacionados con el proceso reproductivo, tanto
dres y los niños: se trata de obtener recién nacidos sanos,
para la pareja como para el producto. Este concepto se ex-
sin que las madres sufran complicaciones durante el em-
barazo, parto y puerperio, y también que durante toda la tiende más allá de la esfera biológica y cobra significación
vida infantil los niños tengan un crecimiento y desarrollo en la esfera psíquica y en el contexto social, aplicado a la
óptimos, con el mínimo posible de enfermedades y defun- más amplia definición de salud.
ciones. Es importante que el médico de familia posea un gran
El comportamiento de este indicador varía, en depen- conocimiento de este tema, pues le permitirá hacer una va-
dencia del nivel de desarrollo. Así vemos que se reporta que loración de cada caso, teniendo en cuenta todos los aspec-
las 2/3 partes de las muertes en edad fértil se relacionan con tos, para poder establecer si la pareja o -en última instancia
complicaciones del embarazo: África:1 de cada 21 mujeres la mujer-, constituye un riesgo reproductivo. Ello es impor-
tienen riesgo de muerte materna; Asia:1 de cada 54; tante, pues cada factor de riesgo no se comporta igual en
Norteamérica:1 de cada 6 366 y Europa septentrional:1 de cada mujer; es decir, la magnitud del riesgo es individual y,
cada 9 850. Además, varían dentro de un mismo país con a la vez, pueden influir unos sobre otros.
grandes diferencias entre las distintas zonas. Por ejemplo: Por otra parte no todos los autores consideran los mis-
en España la tasa media del país, que es 16,1, varía de mos factores de riesgo y, cuando coinciden, no lo valoran
12,7 a 24,8; la mortalidad perinatal e infantil se comporta igual. De ahí la importancia de que el médico de familia,
de manera similar, sobre todo a expensas de la perinatal.
haciendo una valoración integral y particular, determine
Cuando se analiza la mortalidad materno infantil, se
encuentran aspectos comunes: es mayor en países menos cuándo constituye un riesgo reproductivo.
desarrollados, zonas rurales, mujeres con bajo nivel educa- A continuación se presenta una relación con los dife-
cional y económico, edades tempranas o tardías, etc. Esto rentes factores de riesgo y su valoración, de acuerdo con
deja claro que existe un conjunto de elementos o circuns- diferentes autores:
tancias que predisponen o condicionan la aparición de es-
tos eventos: son los llamados factores de riesgo. 1. Edad. La edad óptima para la procreación varía según
La salud materno infantil depende de las condiciones los diferentes autores: 20-29; 20-24 y 25-29 años; se
en que se inicia el embarazo, y de la calidad de la atención consideran de riesgo para el embarazo las muy jóve-
que este reciba durante su desarrollo, parto y puerperio. En nes, pero igualmente no existe coincidencia en sus ran-
este tema nos ocuparemos de lo primero. gos (< 12 años, < 18 años, < 20 años), y las mayores de
Es muy importante que el embarazo sea planificado, 35 años.
deseado, que la madre esté en las mejores condiciones bio- a) Fundamentación:
lógicas y psicológicas, así como que las condiciones - Organismos no maduros (procreación entre niños).
socioeconómicas sean las mejores. En ello desempeña un La madurez biológica no la alcanzan todas las jó-
papel muy importante el manejo del riesgo reproductivo.
venes a la misma edad; depende de un conjunto de
factores, de ahí que no todos le atribuyan una rela-
ción directa.
- No tienen una independencia económica, general-
Concepto y factores de riesgo mente.
- No han concluido sus estudios.
- No han alcanzado la madurez psicológica.
Riesgo reproductivo. Es la posibilidad que tiene una - En el caso de las mayores de 35 años, se considera el
mujer o su producto potencial de sufrir daño -lesión o muer- inicio del envejecimiento del sistema reproductor.
b) Efectos que se le atribuyen al embarazo en las eda- b) Efectos que se le atribuyen al embarazo no deseado:
des de riesgo: - Mortalidad materna.
- Mortalidad perinatal. - Morbilidad materna.
- Mortalidad infantil. - Desequilibrio psicosocioeconómico.
- Bajo peso al nacer. 5. Estado nutricional de la madre. La desnutrición cons-
- Mortalidad materna. tituye un factor de riesgo para el embarazo.
- Morbilidad materna –la preeclampsia en las jóve- a)Fundamentación:
nes y ruptura uretina, prolapso uterino y enferme- - Se establece una relación entre la masa corporal de
dades del cuello sobre todo en las mayores de 35 la madre y el desarrollo de la masa corporal del
años. producto.
-Aumento del número de cesáreas y malformaciones b) Efectos que se le atribuyen a la desnutrición con el
congénitas, sobre todo en las mayores de 35 años. embarazo:
2. Período intergenésico. La consideración de riesgo va- - Mortalidad del feto.
ría según los diferentes autores: < 2 años, < 3-4 años, - Bajo peso.
< de 18 meses, de 2-5 años. - CIUR.
a) Fundamentación: - Mortalidad perinatal.
-El organismo materno necesita recuperarse; durante - Mortalidad materna.
el embarazo la madre disminuye sus propios recur- - Morbilidad materna (anemia).
sos biológicos y nutritivos, a causa del crecimiento 6. Baja talla. < 150 cm:
del feto; después del parto se necesita recuperar lo a) Fundamentación:
perdido y prepararse para el nuevo embarazo; estas -Se establece una relación entre la masa corporal de
necesidades aumentan cuando se lacta. la madre y el desarrollo de la masa corporal del
-El hijo producto de ese embarazo necesita la aten- producto.
ción y dedicación de la madre para su adecuado de- b)Efectos que se le atribuyen a la talla con el embarazo:
sarrollo psicomotor y su proceso de socialización. - Bajo peso.
b) Efectos que se le atribuyen al período intergenésico - Morbilidad perinatal.
corto: - Morbilidad materna (cesáreas).
- Mortalidad perinatal. 7.Estado civil. Las solteras, lo que algunos llaman pro-
- Mortalidad infantil. ducción independiente, embarazos que no son recono-
- CIUR. cidos y/o respaldados por el padre, la mujer enfrenta
- Morbilidad materna (anemia).
sola el embarazo, y el cuidado y atención del futuro
- Riesgo social.
niño.
3. Paridad. Todos los autores coinciden en que la
a)Fundamentación:
multiparidad es un factor de riesgo (5 embarazos o más).
a) Fundamentación: - Afecta el sistema neuropsíquico, lo que influye
-Desgaste del aparato reproductivo. sobre el desarrollo del embarazo y posterior desa-
-El riesgo aumenta proporcionalmente al número de rrollo del niño.
nacimientos. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de ma-
b) Efectos que se le atribuyen al embarazo en las eda- dres solteras:
des de riesgo: - Mortalidad perinatal.
- Mortalidad materna. - Mortalidad infantil.
- Morbilidad materna: hemorragias, enfermedades 8. Nivel cultural e intelectual. Instrucción deficiente o
placentarias, anemia, diabetes gestacional, presen- insuficiente desarrollo intelectual.
taciones anómalas, prolapso uterino y enfermeda- a) Fundamentación:
des cervicales. - Influencia indirecta de la comprensión y seguimien-
- Mortalidad prenatal. to de las orientaciones médicas.
- Mortalidad infantil. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de ma-
- Deficiente desarrollo físico e intelectual-estudios dres con bajo nivel cutlural e intelectual. Letalidad
fetal.
en EE.UU, Canadá y Colombia.
9. Condiciones de trabajo. Ocupación donde exista con-
- Prematuridad.
tacto con productos químicos y radioactivos.
- CIUR.
a) Fundamentación:
4. Embarazo no deseado.
-Estos productos pueden afectar el desarrollo ade-
a) Fundamentación: cuado del feto.
-El embarazo no deseado generalmente termina en b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de ma-
aborto, con todos los riesgos que este tiene; cuan- dres con condiciones de trabajo desfavorables:
do continúa puede en algunos casos no ser atendi- - Malformaciones congénitas.
do o cuidado debidamente por la gestante. - Mortalidad fetal.
10. Hábito de fumar. Para algunos autores cuando se fu- b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de ma-
man más de 10 cigarrillos, para otros independiente- dres con antecedentes de enfermedades crónicas:
mente de la cantidad. - Morbilidad materna.
a) Fundamentación: - Mortalidad materna.
-Aumenta la contractilidad uterina, vasocontricción
- Mortalidad perinatal.
que produce disminución de los suministros del feto.
- Efecto tóxico directo de los derivados del tabaco - Mortalidad infantil.
y del CO2.
b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de ma- La valoración de los riesgos en el proceso reproductivo
dres fumadoras: no puede ser esquemática, sino que se necesita un análisis
- Bajo peso. individual e integral en todos los casos.
- CIUR. Los factores de riesgo son valorados por los diferentes
- Morbilidad materna: enfermedad hipertensiva autores atendiendo a las realidades concretas de cada área o
gravídica.
país y, aun dentro de ellos, existen variaciones de acuerdo
11. Ingestión de alcohol o drogas.
a) Fundamentación: con las características socioeconómicas de cada provincia.
-El mecanismo no está bien establecido pero se le Es muy importante conocer a todas aquellas mujeres
atribuye un efecto tóxico. que presenten factores de riesgo y distinguir entre ellas
b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de malas que constituyen un riesgo reproductivo real –mujeres
dres que tienen adicción a alcohol o las drogas: con factores de riesgo que no han completado el número
- Mortalidad fetal. de hijos deseados–, con el objetivo de modificar dichos
- Prematuridad. factores, a fin de que las mujeres se involucren en el
- CIUR.
proceso reproductivo conscientes de estar en las mejores
- Esquizofrenia y otras enfermedades psíquicas.
12. Antecedentes obstétricos desfavorables. Muertes condiciones para ello.
perinatales y/o infantiles, bajo peso al nacer, malfor- En el Programa de Planificación de la Familia la OMS
maciones congénitas e hijos con alguna enfermedad señala el derecho de la pareja a decidir cuándo tener los
genética importante. hijos y cuántos quiere, de manera que la gestación ocurra
a) Fundamentación: en el momento más favorable, y oportuno para la madre, el
-Existe un mayor riesgo de repetirse. niño y la familia, lo que posibilitará que existan las condi-
b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de maciones apropiadas para su desarrollo integral.
dres con antecedentes obstétricos desfavorables:
Cuba, desde el triunfo mismo de la Revolución, esta-
- Mortalidad perinatal.
- Mortalidad infantil. bleció programas dirigidos a proteger la salud materno in-
- Bajo peso. fantil. Entre ellos está el Programa del Manejo y Control
- Malformaciones congénitas. del Riesgo Reproductivo Preconcepcional, cuyo objetivo
13. Antecedentes de complicaciones en embarazos ante- consiste en incidir y modificar positivamente el riesgo
riores. Preeclampsia y diabetes gestacional. reproductivo existente antes del embarazo. Fue actualizado
a) Fundamentación: en 1996 por la Dirección Nacional de Salud Materno Infan-
- Existe un mayor riesgo de repetirse. til y Planificación Familiar.
b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de ma-
En ese documento actualizado se refiere que, por esti-
dres con antecedentes de complicaciones en emba-
razos anteriores. mados en nuestro país, entre el 15 y el 25 % de las mujeres
- Morbilidad materna. en edad fértil tienen alguna condición social o biológica,
- Mortalidad materna. afección o conducta que permiten clasificarlas como riesgo
- Muerte fetal. preconcepcional –se refiere al riesgo real modificable– y
- Muerte perinatal. que se debe dispensarizar, con el objetivo de realizar accio-
14. Mujeres con afecciones biológicas conocidas que cons- nes médicas, psicológicas y sociales encaminadas a modifi-
tituyan riesgos. Enfermedades crónicas no transmisibles car, atenuar o compensar el riesgo existente, para lograr
como la HTA, diabetes mellitus, nefropatías, cardiopatías,
embarazos y recién nacidos en las mejores condiciones po-
sicklemia, asma, afecciones psiquiátricas, etc.
sibles.
a) Fundamentación:
-El embarazo constituye una sobrecarga para el or- Además, se establecen los criterios para clasificar a una
ganismo, que afecta todos los sistemas, de ahí que mujer o pareja como riesgo reproductivo y se, insiste en
exista una mayor probabilidad de que cada provincia y municipio debe adecuar dichos crite-
descompensación de las enfermedades. rios a sus condiciones concretas.
Criterios establecidos para clasificar Pasos del proceso

a una mujer en edad fértil o pareja
como riesgo reproductivo 1. Identificación.
2. Dispensarización.
3. Manejo y control.
1. Antecedentes de mortinatos y mortineonatos.
2. Antecedentes de embarazos catalogados como de ries-
go obstétrico o perinatal incrementado.
3. Antecedentes de nacimientos de bajo peso. IDENTIFICACIÓN DE LAS MUJERES EN EDAD
4. Mujeres con hijos que hayan tenido o tengan una afección
FÉRTIL CON RIESGO REPRODUCTIVO REAL
o morbilidad importante: malformaciones congénitas, re-
traso mental, endocrinopatías y otras.
5. Mujeres con afecciones biológicas conocidas que repre- Para ello el médico de familia debe analizar:
senten riesgo perinatal, como son: cardiópatas, diabé-
ticas, sicklémicas, anémicas y otras, que incluyen las 1. Universo de mujeres en edad fértil (15 - 49 años).
que padecen afecciones psiquiátricas y nutricionales. 2. Universo de paridas, de al menos, los últimos 5 años.
6. Mujeres o su pareja, cuya conducta personal y social 3. Antecedentes obstétricos de sus pacientes en edad fértil.
constituyan un riesgo evidente para su salud o la de su 4. Niños con afecciones médicas o mentales en su pobla-
producto, si decidieran concebir. ción y cuyas madres estén en edad reproductiva.
7. Mujeres menores de 20 años. 5. Mujeres en edad fértil con antecedentes de enfermeda-
8. Mujeres mayores de 35 años. des crónicas transmisibles y no transmisibles.
9. Cesareadas -espacio intergenésico de 2 años como 6. Conducta personal y familiar de los grupos de riesgo.
mínimo.
10. Pacientes con partos anteriores -menos de 2 años. Una vez analizada toda esta información, el médico
conocerá a todas las mujeres con factores de riesgo. A partir
Las adolescentes por sí solas no constituyen un riesgo de ahí le corresponde valorar después cuáles son las que
preconcepcional; solo se considerarán como tales cuando constituyen un riesgo reproductivo real. Para ello deben
concurra alguna de las circunstancias siguientes: valorar:
1. Gestaciones previas conocidas que hayan sido abortos 1. El deseo de tener más hijos -si la pareja no desea más
o partos. hijos y utiliza un anticonceptivo adecuado de acuerdo
2. Menos de 18 años con deseo expreso de embarazos, o con sus características, no constituye un riesgo repro-
con conducta personal o actividad que favorezca o inductivo.
2. Tipo de anticoncepción que utiliza la pareja o mujer -si
duzca a pensar que va a continuar el embarazo.
el método es definitivo, no constituye un riesgo repro-
3. Menores de 20 años con prácticas sexuales completas
ductivo.
conocidas sin pareja estable .
3. Actividad sexual -si se tiene seguridad de que no man-
4. Jóvenes con conducta sexual promiscua. tiene relaciones sexuales, no existe riesgo reproductivo.
Esta cuestión debe manejarse con cuidado.
Las mayores de 35 años por sí solas tienen un riesgo 4. Cualquier otro aspecto que el médico considere.
preconcepcional incrementado. El embarazo no es recomen-
dado pero, de desearlo, deben crearse las condiciones para Con todos estos elementos, el médico está en condicio-
ello rápidamente. nes de determinar qué mujeres o parejas constituyen un ries-
go reproductivo y para dispensarizarlas.
Metodología del programa

de riesgo reproductivo DISPENSARIZACIÓN
Es importante señalar que la dispensarización es un pro-

Para lograr el manejo y control adecuados del riesgo ceso dinámico, el cual requiere de una reevaluación periódi-
reproductivo es importante que se desarrolle como un proca en la que puede haber modificaciones. También se nece-
ceso, en el cual se involucre al médico de familia , la pareja sita una adecuada información estadística para controlar el
o mujer, el grupo básico de trabajo, el grupo de la Consulta proceso.
de Planificación de la Familia del policlínico y el grupo La dispensarización debe reflejarse en la historia clínica
materno infantil del municipio y de la provincia. individual -criterios médicos que lo fundamentan-, familiar
y en la hoja de cargo. En esta última, hay que especificar planificación familiar, y las unidades de segundo y tercer
cuándo es un caso nuevo -captación de riesgo precon- niveles de atención, así como grupos interdisciplinarios.
cepcional-, de seguimiento -control de riesgo reproductivo El GBT interconsulta a las parejas con riesgo reproduc-
preconcepcional, que puede ser en consulta o terreno-, o cuán- tivo, participa -si es necesario- en la selección del método
do sale del programa -baja del riesgo preconcepcional-, pues anticonceptivo y controla el manejo del riesgo por el médi-
esto permitirá tener un control de cómo se comporta el maco de familia.
nejo y control del riesgo reproductivo. Para tener éxito en el desarrollo de este programa, es
preciso que la pareja participe activamente y tome las deci-
siones que más se adecuen a sus condiciones biológicas,
psicológicas, sociales, culturales, etc.
MANEJO Y CONTROL DEL RIESGO REPRODUCTIVO Para ello necesita tener una información adecuada so-
PRECONCEPCIONAL bre sus factores de riesgo o las consecuencias de un emba-
razo no planificado, que se presente sin que existan las
mejores condiciones. El médico tiene que educar para que,
El manejo y control del riesgo reproductivo precon- de esta forma, la pareja asuma la responsabilidad que le
cepcional es multidisciplinario e intersectorial. El papel más corresponde, pero estando en condiciones para ello.
importante lo desempeña el médico de familia, pero cada
La selección de un método anticonceptivo no es el ob-
parte debe cumplir su función.
En la historia clínica individual debe recogerse: jetivo de este programa, sino uno de los medios para lograr-
lo. Pero, al igual que con los factores de riesgo, para que la
1. Criterios médicos. Para dispensarizar como riesgo pareja sea consecuente con la selección, debe estar conven-
reproductivo: cida de que ese es su anticonceptivo ideal o, al menos, el
a) Factores de riesgo que presenta. más adecuado de los que se encuentran disponibles.
b) Si son modificables o no. Esto requiere el conocimiento de los anticonceptivos,
c) Deseo de cooperación de la pareja. de sus características, indicaciones, contraindicaciones, efec-
d) Plazo en el que la pareja desea tener su hijo. tos secundarios -para que no lo interrumpan sin causas jus-
2. Convenio. Se debe llegar a un acuerdo con la pareja de tificadas-, su mecanismo de acción -para no interferir con
qué es lo que se necesita hacer para eliminar, atenuar o patrones religiosos-, etc.; en fin, es indispensable un ade-
modificar el o los factores de riesgo, para valorar cuál cuado conocimiento para que puedan hacer una mejor se-
es el mejor momento para el embarazo y qué método lección, lo que no es difícil de lograr dado el nivel de ins-
anticonceptivo van a utilizar para espaciarlo. trucción de nuestra población.
3. Acciones de salud. Plan de acción en que se van a desa- Queda clara la importancia de la educación, que debe
rrollar para modificar el factor de riesgo, quiénes parti- verse como una actividad ligada a la calidad de vida del
cipan y la valoración periódica de este. Estas acciones individuo, lo que ayuda a aprender. El proceso de educa-
pueden ser médicas, psicológicas, de modificaciones de ción hace posible que el individuo se comporte de manera
conducta y sociales. En ellas pueden participar no solo inteligente: seleccionando sus opiniones para la acción, y
el personal de salud, sino también las organizaciones de usando su juicio en situaciones que demandan reflexión y
masas cuando se considere necesario; es importante la evaluación, como los relacionados con la salud reproductiva.
utilización adecuada de los recursos materiales y hu- Las parejas serán valoradas en las consultas de planifi-
manos, y no subvalorar el importante papel que pue- cación familiar del policlínico, si los anticonceptivos al al-
den desempeñar los diferentes factores. cance del médico de familia no fueran los adecuados.
Para considerar que una paciente está controlada debe El principal enfoque de este control será cualitativo y
encontrarse reflejado en la historia clínica individual todo se basará en conocer los distintos niveles de:
lo que hasta aquí hemos considerado. Se recomienda,
por el médico de familia, un seguimiento de dos con- 1. Incidencia del embarazo en adolescentes.
sultas y un terreno al año, pero la periodicidad puede 2. Morbilidad y mortalidad perinatal, infantil y materna,
variar de acuerdo con las necesidades, según el criterio en relación con el riesgo reproductivo preconcepcional.
médico para el control del método anticonceptivo o del 3. Nacimientos de niños con riesgo social incrementado.
plan de acción. 4. Cuántas pacientes han modificado su riesgo.
4. Criterios para dar salida del programa de riesgo repro- 5. Embarazos y nacimientos de riesgo preconcepcional
ductivo: controlado (atenuado o suprimido).
a) Pacientes que no deseen más embarazos y se man-
tengan utilizando un anticonceptivo adecuado. El modelo de tarjeta recoge:
b) Anticoncepción permanente.
c) Desaparición de la condición de riesgo. 1. Municipio, policlínico y consultorio.
d) Certeza de no actividad sexual. 2. Datos generales de la paciente e historia clínica.
3. Factores de riesgo y si son modificables o no.
Pero el médico no está solo en este proceso. En él se 4. Tiempo para la modificación.
implica también el grupo básico de trabajo, la consulta de 5. Si desea tener hijos.
6. Conducta para modificar el riesgo. Bibliografía consultada

7. Método anticonceptivo actual.
8. Control: fecha, intervención y modificaciones.
Aguayo,Maldonado J, Bernabé Moyano, MA; Castro Ochoa, M de
Casa;Nova Lax, J; Gutiérrez Benjumeda, A y García Arguela, C.
Al analizar la situación actual del riesgo reproductivo, Morbilidad del recién nacido hijo de madre diabética. muestra
podemos decir que el manejo y control son inadecuados, casuística. Rev Esp Pediat, 1995; 51(5): 405-410.
por el desconocimiento de la magnitud del problema, la dis- Arango, MC y García, P. Sociedad, educación y salud reproductiva ante
las realidades cambiantes. En: López, G; Yunés, J; Solís, JA y Omran,
torsión del enfoque y la no realización de acciones para su AR, (eds.) Salud Reproductiva en las Américas. Washington DC,
modificación. 1992: 615-632.
La ocurrencia de embarazos no planificados y no de- Barnett, B. La planificación familiar reduce la mortalidad. Rev Network
en español 1994, 9(2):4-8, 12.
seados aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad ma- Dueñas, D; Silva Leal, N; Sarmiento Barceló, JA; Fernández Masó, JR;
terna y perinatal. Esto se incrementa si se produce en muje- Bustamante Frandenthaler, L y Botona, J. Status de crecimiento en
res con riesgo reproductivo, de ahí la importancia de lograr embarazadas adolescentes: Su relación con indicadores
antropométricos. Rev Cubana Obst Ginecol 1996; 22(2): 92-101.
un adecuado manejo y control de este, para lo cual es im- Fraser, AM; Brochert, JE y Word, RH. Association of young maternal
portante que: age with adverse out comes. New Engl 1995; 332(17): 1113-1117.
Gonzalo Díaz, A. Salud pública materno infantil y prenatal. T.III, Monte-
1. Se defina a los niveles de municipio y provincia los video, CLAP(1260) /OPS/OMS, 1992.
Hernández Cabrera, J; Moreno Álvarez, A; Sierra Velázquez, M y Sivet
factores de riesgo reproductivo. Alfonso, JR. Gestantes desnutridas: correlación de algunos factores
2. El médico de familia tenga un buen manejo de su po- obstétricos, biosociales y su relación con el peso del producto. Rev
blación y del programa de riesgo reproductivo. Cubana Obst Ginecol 1996; 22(2): 84-91.
Ministerio de Salud Pública. Metodología para el manejo y control del
3. Existan los recursos materiales necesarios. riesgo reproductivo preconcepcional. Cuba, 1996.
4. Se establezca y controle bien el flujo de la información . Manual de Diagnóstico y Tratamiento de Obstetricia y Perinatología,
estadística sobre el riesgo reproductivo. La Habana: Editorial ECIMED, 1997.
Nieto Díaz, A; Matorras Weining, R; Serra Sevilla, M y Cortés
5. Exista una adecuada comunicación y relación entre el Prieto, J. Factores de riesgo en el crecimiento intrauterino retardado
médico y la pareja: médico como educador. asimétrico frente al simétrico. Toko Gin Pract 1995; 54(3): 105-110.
6. El médico tenga adecuado dominio de los diferentes La salud materna: un perenne desafío. Washintong D.C: OPS 1991.
Omran, AR y Solís, JA. Planificación Familiar y Salud en las Américas.
métodos anticonceptivos.
En: López, G; Yunés, J; Solís, JA y Omran AR (eds.) Salud
7. El médico maneje los criterios de selección de los mé- Reproductiva en las Américas. Washington DC OPS/OMS, 1992:
todos anticonceptivos -ver tema de planificación fami- 615-632. OPS.
liar y anticoncepción. Poffer, RR. Family planning issues relating to maternal and infant mortality
in the united states. Buil PATTO 1993;27(2):120-134.
8. Exista la adecuada interacción del médico con los con- Palaino Larente, A. Implicaciones éticas de la educación para la salud.
sejos populares de salud. Manual de Bioética General RIALPS, SA, 1994: 226-235.
9. Se realice un balance anual del comportamiento del Sosa Marín, M. Derechos reproductivos, salud sexual y reproducción y
planificación familiar. Rev Sexología y sociedad 1994 nov; 1(0): 10-11.
riesgo reproductivo y de los indicadores de salud, y Zighelboin, J y Suárez Rivero, M. Primigesta añosa. Asistencia obstétri-
que se lleve a cabo un plan de acción. ca. Rev Obst Ginecol Venez 1994;54(1):1-16.
Comunidad 279
COMUNIDAD 2. Establecer contacto con la comunidad e institucio-

nes de gobierno para sensibilizarlos y motivarlos.
PARTICIPACIÓN COMUNITARIA 3. Conformar un equipo local o identificar las estructuras
existentes que puedan liderear el proceso e incorporar
Y SOCIAL personas a la comunidad.
4. Capacitar al equipo que promueve la experiencia, a
los investigadores, y a dirigentes y funcionarios.
Rafael Borroto Chao
5. Realizar autodiagnóstico con participación de los
Ángela M. Moreno Pérez Barquero diferentes grupos existentes en la comunidad.
Héctor Corratge Delgado 6. Priorizar los problemas identificados por la comu-
nidad.
7. Establecer un plan de acción para:
Participación comunitaria a) Determinar los objetivos.
b) Planificar las acciones.
El término comunidad se ha venido aplicando a un c) Determinar las tareas y responsabilidades.
conjunto de personas, organizaciones sociales, servicios, d) Evaluar el cumplimiento de los objetivos median-
instituciones y agrupaciones. Todos estos actores viven en te indicadores.
la zona geográfica y comparten la misma organización, así
como valores e intereses básicos en un momento deter- La participación comunitaria puede incrementarse por
minado. Según la Organización Panamericana de la Salud, medio de:
la participación comunitaria se refiere a las acciones indi-
viduales, familiares y de la comunidad para promover la 1. Grupos de autoayuda, con personas con intereses
salud, prevenir las enfermedades y detener su avance. comunes, tales como adultos mayores, jóvenes y
familias, los cuales constituyen una red de apoyo.
2. Grupos poblacionales: líderes formales y no forma-
les organizados en torno al trabajo comunitario.
Factores que la incrementan 3. Grupos de monitores, mediante una red organizada
de personas previamente capacitadas que se con-
vierten en promotores.
1. Conocer las características de la comunidad, sus 4. Consejos de vecinos y padres.
necesidades y expectativas. 5. Organizaciones de masa.
Participación social Una definición de participación social integra tres

aspectos:
El concepto de participación ha sido tratado amplia- 1. Formar parte, en el sentido de pertenecer, ser inte-
mente en la literatura en relación con ciertas fórmulas polí-
grante.
ticas y el eje fundamental para el desarrollo de la sociedad.
2. Tener parte, en el desempeño de acciones adap-tativas.
Como práctica política, es calificada como un ejercicio de
3. Tomar parte, entendido como influir a partir de la
democracia que brinda la oportunidad de hacer realidad
acción.
los derechos hasta ahora formales.
En su vinculación con las estrategias de desarrollo, la
La acción participar es precedida por la necesidad y,
participación constituye un medio para lograr el reparto
por ende, por una situación conflictiva y presionante que
equitativo de los beneficios, y es el elemento indispensa-
necesita solución; la participación siempre es para algo y
ble para una transformación y modernización autososte-
por algo.
nida de la sociedad.
De forma general, las diferentes conceptualizaciones Para lograr la participación se sugieren cinco con-
sobre la participación coinciden en reconocer la importan- diciones:
cia de este proceso en la consecución del desarrollo
endógeno. 1. Existencia de autoesfera politicosocial adecuada.
Todos la ven como la que posibilita tal progreso e, 2. Presencia de recursos técnicos y materiales.
incluso, a su ausencia se le atribuyen los fracasos de un 3. Estrategia y voluntad política.
conjunto de proyectos emprendidos. Sin embargo, tal acuer- 4. Derecho a la información.
do no significa que a la hora de interpretar el término, se le 5. Incremento de relaciones horizontales y reducción
otorguen distintos significados y se dibujen diferentes de inmediaciones verticales.
matices en relación con su alcance.
En ese sentido, se destacan las posiciones siguientes:
1. La de aquellos autores que conciben la participación

como sinónimo de información, y que ven en ella la Algunos factores que la favorecen
expresión de la capacidad de la población de sen-
sibilizarse, apoyar y actuar sobre la base de deci-
siones acerca del desarrollo ya tomadas previamente
por el gobierno. 1. Presencia de consejos populares.
2. En dichos casos, se invita a las masas a colaborar y 2. Población con alto nivel educacional.
brindar su apoyo en la ejecución del plan. Contri- 3. Existencia de organizaciones de base y recursos lo-
bución que debe perdurar todo el tiempo en que se cales.
ponga en práctica el proceso que influirá en sus re- 4. Nuevos actores y procesos: unidades básicas de pro-
sultados; la voluntariedad, la persuasión, el conven- ducción cooperativa, cuentra propia y otros, y posi-
cimiento, y la capacidad de apoyo y movilización de bles relaciones de cooperación.
la población hacia los programas de desarrollo 5. Comunidad de ideas con un conjunto de organismos
propuestos son factores indispensables. nacionales que permite potenciar acciones inte-
3. Participar, por tanto, en este marco de referencia es la gradas.
propuesta de desarrollo. Su incorporación le permiti-
rá capacitarse para intervenir en el logro del progre-
so y modernización de la sociedad y, a su vez,
constituirá el eje para que tal transformación se
produzca. Algunos factores que la dificultan
4. Una segunda significación atribuida a la participación
es considerarla como aquel proceso de intervención
popular, el cual alcanza su anterioridad en la tarea de 1. Cultura centralizada vs. cultura participativa en la
decisiones. población, los gobernantes, empresarios y funciona-
5. Para los partidarios de esta interpretación, describir rios, y en los técnicos con:
la participación con la tríada información-sensibi a) Tendencia a generalizar y homegeneizar.
lización-actuación resulta limitado. Es la adopción b) Esfera y exigencias a nivel superior.
de decisiones desde la base, en todas las etapas o c) Falta de responsabilidad.
fases del desarrollo, el descriptor clave de ese d) Insuficiente competencia municipal.
proceso. e) Escasa autonomía municipal.
Comunidad 281
2. Mecanismos y regulaciones: administrativos, econó- Concepto

micos, legales vs. iniciativa, creatividad y gestión
locales.
3. Misión tecnocrática de las soluciones vs. soluciones Con el análisis de la situación de salud ocurre algo
autogestadas y congestadas. semejante a otros términos, o sea, los intentos de definición
4. Falta de cultura del territorio vs. elevación de la cali- son diversos, aunque esencialmente se mantengan sus pro-
dad del entorno. pósitos. En la década de los 70, surgen definiciones como
5. Escasa información de la población vs. transparencia. la siguiente: «el diagnóstico de salud de la comunidad es
6.Verticalismo (sectorialismo) vs. integración una categoría principal en el Sistema Nacional de Salud, ya
horizontal. que tiene una connotación mucho más amplia que la sola
noción de salud, ya que implica conocer todos los proble-
mas, riesgos y necesidades reales de salud identificados
con fines preventivos y de promoción de salud, conocer las
interrelaciones sociales en la comunidad y los recursos de
Bibliografía consultada salud disponibles. Es una categoría principal, porque el
diagnóstico de salud de la comunidad responde al concep-
Borroto Chao R. Participación social y comunitaria. Libro de resúme- to nuevo y social de lo que es salud.»
nes. Congreso ALAMES. La Habana, 2000. En la década de los 80, en documentos oficiales de la
Instituto de Planificación Física. Notas tomadas en el Taller sobre
Planteamiento. La Habana, 1996. OPS/OMS, definitivamente consideraron que las nociones
Linares, C, Corea, S y Moras, P. La participación: ¿comentario o problema? de estado de salud, situación de salud y diagnóstico de
Poligráfico Evelio Rodríguez, 1996. Pp: 9-73. salud, conducían al mismo fin y no resultaba tan prioritario
el hallazgo de una definición precisa. Propuestas interna-
cionales recientes retoman el enfoque dirigido a vincular la
definición del análisis al tránsito histórico de los concep-
tos de salud, es decir, según sea nuestra concepción de la
salud; así abordaremos metodológicamente el análisis, y
estiman los autores que solo realizamos un verdadero aná-
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN lisis de la situación de salud, cuando consideramos la sa-
DE SALUD lud como producto social.
En cuanto a propuestas nacionales no existen muchos
pronunciamientos en ese sentido, aunque se reconocen al-
Silvia Martínez Calvo gunos intentos con más semejanzas que diferencias, y que
Héctor Gómez de Haz merecen reflexión. Una de ellas consigna: «El diagnóstico
de salud es realmente un diagnóstico de aproximación a la
realidad, es decir, de aproximación a la gran variedad de
El análisis de la situación de salud junto a la
«determinantes» biológicos, sicológicos y sociales que se
dispensarización constituyen las habilidades que más
asocian para producir el proceso individual y colectivo de
singularizan al médico familiar, y lo diferencian de las
la salud, la enfermedad, la invalidez o la muerte, por ello es
restantes especialidades vinculadas casi exclusivamente
que insistimos en el enfoque clínico-epidemiológico y so-
con la biomedicina y la clínica. Su desempeño, enmarcado cial para la solución de los problemas de salud del indivi-
en el ámbito comunitario, se orienta de manera directa duo, de la familia y de la comunidad».
a los problemas de salud que allí prevalecen, y para ello Por otra parte, se arriesga otra definición: «El diagnós-
el análisis de la situación de salud emerge como una tico de la situación de salud (DSS) es el proceso
valiosa y útil herramienta. La complejidad y la ten- multidisciplinario e intersectorial mediante el cual se
dencia abarcadora del análisis precisan aclaraciones sobre describe y analiza la situación concreta de salud-enfer-
sus fundamentos teóricos, evolución histórica, pro- medad de una comunidad, se identifican sus problemas,
puestas metodológicas y enfoques vigentes para la me- estableciéndose las prioridades, todo ello como pasos
dicina familiar, aunque su aporte no ha sido reconocido previos para lograr el propósito fundamental del DSS que
en toda su dimensión, cuando sin dudas es el eje con- es el de permitir adoptar un plan de intervención que,
ductor de las corrientes y tendencias que pretenden perspectivamente con medidas específicas y a plazos
explicar el comportamiento de la enfermedad y la muerte determinados permita mejorar el estado de salud de la
en cualquier época. comunidad en que se ejecuta.»
Finalmente, estimamos que en consonancia con los objeto de estudio– sustentar esas alternativas teórico-
enfoques requeridos por el análisis para su aportación de prácticas, mucho más concretas después del Seminario sobre
conocimiento nuevo, «el análisis de la situación de salud Usos y Perspectivas de la Epidemiología realizado en
representa un instrumento científico-metodológico útil para Buenos Aires, en 1983, y donde al precisarse esos
identificar, priorizar y solucionar problemas comunitarios». importantes usos, uno de los más relevantes resultó el
En resumen, cualquiera que sea la definición más acertada, análisis de la situación de salud. Aportes epidemiológicos
existe consenso en reconocer como elemento esencial del importantes con posterioridad a ese seminario, fue la
análisis la identificación de los problemas que, a su vez se inclusión como parte del análisis de la situación de salud
derivan de los perfiles epidemiológicos comunitarios. Esta de un principio básico de la salud pública en su conjunto,
identificación se continúa con la priorización y posible como es la solución de los problemas detectados y no
solución del problema detectado, y ambas acciones surgi- solamente su descripción. También un excelente y práctico
das de un abordaje interdisciplinario imprescindible. aporte epidemiológico lo constituyó el análisis de la
Por tal razón, más que definiciones, deben lograrse en- situación de salud a partir de grupos específicos de
foques conceptuales que propicien la flexibilidad de su población, que al enfocar los problemas de salud según
aplicación. Los términos diagnóstico de salud y análisis sus factores condicionantes y las respuestas de los
de la situación de salud, no son excluyentes sino más bien servicios para su solución, eleva el nivel de operaciona-
diferentes etapas del mismo procedimiento epidemiológico lización del análisis y en especial en la ejecución de planes
para enfrentar los problemas de salud: una en la fase desde acción intersectorial.
criptiva de su desarrollo y la otra como elemento conclusi- Al constituirse el análisis de la situación de salud en
vo para la solución de esos problemas. uso básico de la epidemiología, compromete a los especia-
listas de esta disciplina a perfeccionar sus procedimientos,
a exigir que los integrantes de los equipos de salud y los
diferentes actores sociales en la comunidad lo utilicen de
Fundamentación epidemiológica manera correcta, y especialmente a promover la
cientificidad del método para el análisis, hoy muy
vinculado al estudio de las inequidades y desigualdades
Un presupuesto filosófico inobjetable asevera que las
en salud.
condiciones de vida y las condiciones de trabajo están di-
rectamente vinculadas al modo de producción de cualquier
sociedad. Si la condición de vida deriva de la condición
de trabajo, ambos elementos contribuyen, en gran medida,
a elevar el nivel de salud, tanto individual como poblacional Procedimientos metodológicos
y esta asociación resulta interesante para la epidemiología,
pues permite entender de forma nítida los posibles oríge- La tendencia a transformar el análisis en una retahíla
nes de esa relación salud-bienes-tar, y muy en especial el de indicadores o tasas que en ocasiones nada sugieren, es
resurgir de estas propuestas en las recientes valoraciones un obstáculo a veces insalvable en su utilización correcta;
epidemiológicas de la situa-ción de salud de la población. de ahí que al convertirse en uno de los instrumentos bási-
Vincular la situación de salud a las condiciones de
cos del trabajo epidemiológico en los servicios, compro-
vida no resulta entonces tan novedoso, si evaluamos sus
mete al equipo de salud a traducir de manera correcta sus
fundamentos teóricos, pero sí refresca métodos y procedi-
postulados, y aplicar consecuentemente su metodología.
mientos para el análisis, que reclamaban ineludible reno-
En la década de los 60, coincidiendo con el inicio del
vación. La distancia entre el postulado filosófico y la argu-
Sistema Nacional de Salud en Cuba, se utilizó con fines
mentación epidemiológica supera los 100 años, y entre uno
normativos, una guía que facilitaba información sobre la
y otra surgieron varios intentos de aproximación al estudio
situación de salud en forma bien descriptiva -diagnóstico
de la situación de salud de la población, unos bien origina-
les y otros bastante reiterativos. El vínculo filosofía- de salud-, y que fue promovida por el organismo regional
epidemiología-salud mantiene su vigencia, pues esa pro- CENDES-OPS. Su extensión limitaba la utilidad cotidiana,
puesta de analizar la situación de salud según condiciones además que su propósito bien definido se relacionaba con
de vida, se apoya en la reproducción social, categoría filo- el binomio planificación-recursos, de ahí lo erróneo de tras-
sófica indiscutible y de la cual se derivan las dimensiones ladar de forma esquemática aquellos indicadores al contexto
que una vez operacionalizadas intentan aproximarse a esas comunitario donde se desempeña el médico de familia en
condiciones de vida de la comunidad que se estudia. la actualidad.
Indudablemente correspondió a la epidemiología Aunque la recolección de información –valiosa para
como disciplina científica –dadas las características de su un análisis– se inicia en el siglo pasado, estimamos que no
Comunidad 283
parece haber existido a nivel de país una metodología pre- observación, los grupos nominales y el juicio grupal
cisa para la confección del análisis de la situación de salud ponderado, entre otras, que permiten intercambiar libre-
hasta que se implanta el modelo de medicina en la comuni- mente con la población –líderes formales e informales– y
dad en la década de los 70 y se confecciona el programa de que elevan el nivel de cientificidad de estas acciones
formación del especialista en medicina general integral a comunitarias, casi siempre subvaloradas en comparación
finales de los 80. Con antelación habían surgido algunas con otros niveles del sistema de salud.
interesantes propuestas y procedimientos, por cierto bien Se perfeccionan las técnicas cuantitativas derivadas
teóricos, en el ámbito internacional que no deben obviarse, del campo estadístico-matemático que requieren la par-
y aunque deben existir muchas más solo nos referiremos a ticipación de estos especialistas, lo que enfatiza el proce-
las que a nuestro juicio resultan notorias: dimiento multidisciplinario e integrador para la realiza-
ción del análisis y establece con nitidez las diferencias
Morris, en 1968, propone el modelo socioecológico metodológicas para su realización en los diferentes nive-
sustentado en tres grupos de factores explicativos de los les organizativos de un sistema de salud: local, regional
determinantes de la salud: conducta personal, ambiente y nacional.
externo –físico y social–, y los factores del huésped – Erróneamente, hemos pretendido traspolar los
genéticos y adquiridos. indicadores de una forma un tanto arbitraria, entre un
Lalonde, en 1974, revoluciona el ámbito de la epide- nivel y otro, y la consecuencia de este accionar es la
miología y la salud pública con su ya clásico modelo del transformación del análisis en un ejercicio rutinario y
campo de salud, compuesto por cuatro elementos: biolo- reiterativo que no estimula en nada el desempeño del
gía humana, estilo de vida, medio ambiente y organiza- médico de familia ni del equipo de dirección en su con-
ción de los servicios de salud. Es pertinente aclarar que no junto.
deben confundirse estos elementos con los determi-nantes Como réplica nacional ante las variadas y reconoci-
de la salud, cuya connotación filosoficosocial los convierte das alternativas para analizar la situación de salud, surge
en presupuestos básicos para estudiar la salud de la pobla- en la década de los 80 y desde la óptica de la higiene social
ción. Esta propuesta fue considerada por la OPS/OMS como marxista, un enfoque sociohigiénico del estado de salud
un modelo epidemiológico para estudiar la salud. de la población, que traduce algunas denominaciones de
Blum, también en 1974, esboza un esquema sobre la los diferentes modelos y esquemas vigentes en esa etapa, y
teoría del cambio social. los adapta a la realidad nacional. Un ejemplo de ello fue el
Dever, en 1980, propone el modelo epidemiológico de modelo hombre-sociedad-naturaleza propuesto por el pro-
análisis de políticas de salud, compuesto por cuatro dimen- fesor Aldereguía en la década de los 80, que fue muy poco
siones explicativas de los problemas de salud de la pobla- divulgado. Consideramos esta época como la de mayor bri-
ción. Estas dimensiones son casi similares a los ele-mentos llantez para la higiene social en Cuba y esto lo confirma la
del campo de salud de Lalonde en 1974. abundante producción bibliográfica que acompañó el de-
Castellanos, Breihl y Granda, en 1992 y cada cual en
bate teórico.
su momento, retoman desde los enfoques sociales de la
La experiencia metodológica para confeccionar el análi-
salud una interesante propuesta, que considera las condi-
sis, inobjetablemente se inicia y desarrolla en 1974, cuando
ciones de vida y la reproducción de las clases sociales
surge el modelo de medicina en la comunidad y se incluye
como mediadoras en el proceso salud-enfermedad.
como habilidad básica para el residente de las especia-
Bergonzoli, en 1994, retoma el enfoque sistémico un
lidades: pediatría, medicina y ginecoobstetricia la confección
tanto olvidado, y lanza su propuesta del análisis de la situa-
periódica del diagnóstico de salud, que para cada sector se
ción de salud (ASS), sustentado en la definición de salud
realizaba bimestral o trimestralmente, y después se anali-
como producto social.
OPS/OMS, actualmente revitalizan el programa de aná- zaba con los equipos horizontales y verticales en presencia
lisis de la situación de salud y le incorporan nuevas tecno- del director del área de salud.
logías para lograr su propósito fundamental: hacer de uso Al crearse, en 1984, la medicina general integral
cotidiano el análisis como inapreciable herra-mienta para como nuevo modelo de prestación, el objetivo funda-
los servicios. mental de su desempeño era mejorar el nivel de salud en
la comunidad, y para ello el análisis de la situación de
Ya en las propuestas que abordan el análisis a partir salud representaba su instrumento más idóneo, aunque
de los enfoques sociomédicos, surgen, aunque temerosa- hoy requiere renovación y adecuación a los diferentes
mente, algunas técnicas cualitativas que facilitan la contextos locales, y a las circunstancias cambiantes de
aproximación a los verdaderos problemas de salud de las los perfiles epidemiológicos del país.
comunidades. Se inicia el vínculo con las categorías y Existe consenso en reconocer que el propósito bá-
procedimientos de las ciencias sociales más afines a la salud: sico del análisis es «entender las causas y consecuencias de
sociología, antropología, psicología y etnología, que aportan las diferencias de los problemas de salud en la comunidad», y
herramientas muy útiles como por ejemplo la entrevista, la no deben dictarse «recetas» para alcanzarlo. El médico de
familia tiene tres puestos básicos de trabajo: comunidad, Participación comunitaria y plan
centro laboral y centro educacional, y para sugerir la con-
fección del análisis se propusieron guías ad hoc en cada
de acción
una de esas ubicaciones, que se conformaron a partir de un
número de indicadores. Ha sido reiterado el criterio sobre la importancia de
Como implica el término, la guía es para orientar, desarrollar en el análisis de la situación de salud, la etapa
conducir, direccionar, pero nunca para sustituir el pensa- referida al compromiso comunitario en la identificación
miento lógico en la identificación y solución de los y solución de problemas. Es cierto que la comunidad es
problemas de salud. Queda para el especialista y el cambiante, y se requieren técnicas y procedimientos mo-
residente utilizar su conocimiento y habilidad en la dernos para estimular su participación y, en ese sentido,
modificación de estos indicadores o no, en valorar su las posibilidades que ofrece la Red de Municipios por la
utilidad, para lo cual requiere la colaboración de otras Salud, no debe soslayarse. En consonancia con el análisis
disciplinas médicas y no médicas, en dependencia de las de la situación de salud, esa participación comunitaria
características de la población que atiende y de sus se vincula a la confección del plan de acción como
problemas prevalentes. elemento medular, para lograr no solo los objetivos del aná-
Al mencionar el término «indicadores» indudablemen- lisis sino para incorporar ese compromiso de la pobla-
te se acepta que el tema es otro asunto escabroso en la ción en la solución de los problemas.
confección del análisis. Un indicador es un instrumento Páginas completas de los denominados «diagnósti-
de medición construido teóricamente, y su importancia cos de salud» están ocupadas en exponer unas tras otras
está en lo que mide; representa una tasa –medición del las características de la comunidad objeto de análisis, y
riesgo–, que en algunos casos posee un denominador varia- solamente dos cuartillas o más muestran propuestas de
ble o modificable. Los indicadores propuestos para el solución o recomendaciones, muchas de las cuales no
análisis son bien conocidos por los especialistas de las cien- están en consonancia con los factores condicionantes
cias básicas de la salud pública, y durante su etapa de adies- de los problemas que se describen, por eso en la actua-
tramiento el médico de familia puede ejercitarse en ese sen- lidad –al menos en el ámbito nacional– el plan de acción
tido. Es innegable que los médicos tienen tendencia a re- es un elemento obligado en el análisis de la situación de
chazar la matemática, pero en esta oportunidad les es casi salud, lo que contribuye a reforzar su utilidad; representa
imprescindible para identificar y solucionar los problemas el momento crucial en que se decide qué hacer para
de salud -de sus territorios. resolver los problemas, aunque casi siempre se elude la
Reiteramos que los indicadores se construyen y su va- participación comunitaria directa o a través de sus lí-
riedad depende de la unidad objeto de análisis. Esta «tarea deres.
constructiva» corresponde a un profesional entrenado, pero El plan de acción y sobre todo sus posibilidades de
no aislado, por eso debe realizarse con el intercambio ejecución a corto, mediano y largo plazos, constituyen el
multidisciplinario que reclama el análisis de la situación colofón en el procedimiento metodológico del análisis, y
de salud. al respecto es muy importante eliminar o disminuir el nivel
En resumen, siempre que se hayan precisado bien los de frustración del médico de familia –tanto como residente
objetivos del análisis de la situación de salud, no deben o como especialista– al proponer planes de acción irrea-
existir dificultades para realizarlo, y mucho menos para lizables. Para desarrollar habilidades y destrezas no
utilizar las técnicas y procedimientos que garanticen su pueden proponerse metas ideales, al contrario, se proponen
correcta ejecución. El esquema metodológico para las que él pueda alcanzar por sí mismo, y se adiestrará en
confeccionarlo sería: ese sentido.
Debe haberse precedido de la priorización de los pro-
1. Obtención de información. blemas de salud, categoría administrativa también consus-
2. Interpretación de la información recogida. tancial al análisis como otra habilidad «novedosa» para el
3. Identificación de los problemas de salud. médico de familia. Resulta indispensable, si se utiliza con
4. Priorización o jerarquización de los problemas detec- una sólida base científica, y la coordinación docente con
tados. otras disciplinas debe ser una tarea permanente en la capa-
5. Plan de acción para su posible solución. citación sobre el tema. Lo esencial de todo es la relación
entre el problema prioritario y su solución, para lo cual
En todas las etapas resulta valiosa la participación deben analizarse muy bien los recursos humanos y materia-
de la comunidad, pero es imprescindible en las tres les de que se dispone y especialmente las responsabilida-
últimas. des del médico y enfermera de familia al respecto.
Comunidad 285
El plan de acción que el médico y su enfermera −equipo tifique los problemas de salud de esa comunidad, y sobre
de salud− deben confeccionar cada semestre en su etapa de todo contribuya a su control y posible eliminación.
residente y de forma anual como especialista, constituye El equipo de salud −médico y enfermera− confec-
un excelente instrumento de control que lo ayudaría, por ciona el análisis del consultorio con la colaboración de los
un lado, a entender con precisión el objetivo del análisis, y especialistas que se requieran, e identifican los problemas
por otra parte, a «medir sus fuerzas» como médico de fami- siempre en comparación con su situación en las etapas
lia. Es preferible un plan corto pero realizable, a una lista anteriores, o sea, si aún permanecen, se han modificado
esquemática de buenas intenciones que restan credibilidad o se han eliminado. La responsabilidad e instrumenta-
al desempeño del especializado. ción del análisis estará en dependencia del nivel de organi-
zación de los servicios:
Consultorio: equipo de salud

Análisis de la situación de salud Grupo básico de trabajo: jefe del grupo y sus integrantes
Área de salud: director y equipo de dirección
en la medicina familiar Municipio: director y su consejo de dirección
En el modelo formativo de medicina familiar y con Las diferencias metodológicas entre los niveles
el propósito de lograr un buen adiestramiento desde el fueron bien elaboradas por Bergonzoli y Victoria, quie-
ámbito docente, se estableció la confección del análisis nes las hacen depender, por un lado, del número de habi-
cada 6 meses, para que el residente incorporara nuevos tantes y, por otro, de los procedimientos técnicos más
conocimientos, que en cada semestre mejorase sucesi- apropiados para aproximarnos al objeto de estudio.
vamente su desempeño y enriqueciera la calidad del El análisis confeccionado se analiza con la comuni-
análisis. En el primer semestre sería una caracterización dad, mediante un debate con sus líderes formales e in-
de su comunidad, y según avanza en el proceso formativo formales. Lo óptimo en este sentido, es reunir el mayor
le agrega o adiciona nuevos elementos, hasta finalizar número de personas pertenecientes a la comunidad objeto
de análisis.
en 3er. año con un completo y real análisis de la situación
Aprobado por la comunidad o sus representantes, el
de salud de su comunidad. Esta propuesta metodológica
análisis se expone a los profesores del GBT cada semestre,
deberá ser perfectible en correspondencia con su
con las propuestas que se consideren necesarias. Cuando
aplicación práctica.
es factible, se invita a los representantes formales de la
En el ámbito de los servicios –área, municipio, pro-
comunidad a esta presentación.
vincia– aún no está bien definido el período de confec-
Se establecen las prioridades en consonancia con
ción del análisis; sin embargo, el desarrollo de algunas
los problemas detectados y se elabora el proyecto del
disciplinas comprometidas con su ejecución y el avance
plan de acción. Se enfatizan las tareas factibles de reali-
tecnológico contemporáneo, ofrecen variados recursos
zación en cada nivel.
para realizar un productivo análisis de la situación de
El plan se presenta a los profesores del GBT para su
salud hasta en el nivel nacional, que lógicamente sería definitiva aprobación y hasta la confección del análisis
anual o bienal. En los niveles locales es pertinente rea- siguiente; este plan debe utilizarse como elemento básico
lizarlo en un tiempo no inferior a los 3 meses, y haberlo evaluativo del trabajo cotidiano del equipo de salud y la
precedido el excelente y sistemático ejercicio que re- participación de la comunidad.
presenta el análisis mensual de un problema de salud re- Cuando se utiliza esta secuencia, a partir de
levante en la comunidad en estudio. problemas de salud bien identificados, no debe sustituirse
Desde el ámbito formativo –léase estudiantes de pre- la ejecución de los programas de control que desarrolla
grado y residentes– se han elaborado algunas sugeren- el área o municipio; al contrario, si sus metas e indica-
cias metodológicas que deben contribuir a esclarecer la dores están bien elaborados con certeza, existirá cierto
ejecución del análisis en la medicina familiar. grado de coincidencia entre estos y el plan de acción.
Reiteramos que la discusión de un problema de sa-
lud es una ejercitación previa y casi imprescindible para
realizar el análisis. El problema de salud incluye desde
una afección clínica individual, una epidemia o endemia,
hasta el daño ocasionado en la comunidad por afectación
Consideraciones
de la salud ambiental que incluye los trastornos de índole
psicosocial. Si el objetivo general en la formación del Como se ha reiterado en el tema, el análisis de la situa-
médico de familia es «la modificación del estado de salud ción de salud constituye un instrumento muy importante
de la población», es necesario que desde sus inicios iden- para el especialista de medicina familiar, y sin dudas tiene
gran utilidad y validez para los servicios. No represen- Bibliografía consultada

ta un instrumento sencillo ni de fácil aplicación por
parte de cualquier profesional o técnico, pues requiere Aldereguía, J. Hacia un enfoque sociohigiénico integral del estado de
conocimientos teóricos sólidos y ejercitación constan- salud de la población. Folleto mimeografiado. Instituto de Desarrollo
te para perfeccionarlo y aumentar su nivel de cientifi- de la Salud, diciembre, 1986.
cidad. Una singularidad es que a diferencia de otros Castellanos, PL. Sistemas nacionales de vigilancia de la situación de salud
según condiciones de vida y del impacto de las acciones de salud y
procedimientos técnicos, este necesita la participación bienestar. Borrador de trabajo. Programa análisis de la situación de
comunitaria para alcanzar sus propósitos y eso complica salud y sus tendencias. OPS/OMS, Washington DC, 1992.
su desarrollo. Granados, R. La Higiene Social Marxista como ciencia. Documento
No existen obstáculos para aceptar que el análisis mimeografiado CI/HS/06. Instituto de Desarrollo de la Salud. La
Habana, Cuba, 1984.
de la situación de salud es casi imprescindible para López Serrano, E. Revista de Administración de Salud en Cuba: Análisis
desarrollar el trabajo en la comunidad, sin distinción de de sus contenidos. Ponencia en el Consejo Científico, Facultad de
perfiles profesionales o técnicos, y los especialistas del Salud Pública, marzo, 1993.
campo de la salud deben estar bien entrenados para Martínez, S. Modelo formativo-capacitante para el análisis de situación
de salud. Tesis para optar por el grado de Doctora en Ciencias Médicas.
utilizar esta herramienta sin hegemonías. Aceptar La Habana, febrero, 1996.
justamente el análisis de la situación de salud como uno MINSAP. Fundamentación para un nuevo enfoque de la Medicina en la
de los usos fundamentales de la epidemiología, y valorar Comunidad. La Habana, 1976.
su utilidad para las políticas sanitarias dentro y fuera del OPS/OMS. Situación de salud. Bol. Epid, vol 2. No.2. octubre, 1986.
. Salud en el Desarrollo Humano: escenarios y prioridades para el
país es un hecho muy estimulante y positivo, aunque en
nuevo milenio. Propuesta para la discusión de las OEP 1999-2002.
pocas oportuni-dades los sistemas de salud obtienen el División de Salud y Desarrollo Humano. Washington, DC, octubre,
máximo aprove-chamiento de esta herramienta en los 1997.
servicios. .Usos y perspectivas de la Epidemiología. Documento del Semi-
nario. Buenos Aires, (Argentina) 7-10 noviembre, 1983. Publicación
Los aportes epidemiológicos para el análisis son in- No. PNSP 84-47, 1984.
dudables y representan hitos en el enfoque metodológico Ordóñez, C. Diagnóstico de la situación de salud del sector: enfoque
del análisis de la situación de salud. Su utilización en conceptual y operacional. Rev Cub Adm Salud, vol.7, No.1, enero-
-marzo, 1981.
diferentes momentos del desarrollo del Sistema Nacional
. Ordóñez, C. El diagnóstico de salud de la Comunidad. Documen-
de Salud, así lo evidencian, aunque con diferentes to, s/f.
enfoques y niveles de aplicación. En ese sentido, el mode- Programa de Especialización en Medicina General Integral. T. 1, . Ed.
lo de medicina comunitaria en la década de los 70, provisional, 1990.
contribuyó inobjetablemente a su promoción y desarrollo. Resik, P. El diagnóstico de salud. Folleto Facultad de Salud Pública, 1993.
Rojas, F; López, C y Silva, LC. Indicadores de salud y bienestar en
Por último, el tema pretende estimular el interés de todos Municipios Saludables. Folleto fotocopiado. La Habana, 1994.
los comprometidos, ya sean estudiantes, especialistas, Serenko, AF; y Ermakov, VV. Fundamentos de la Higiene Social.
funcionarios, actores sociales y especialmente al médico Documento mimeografiado CI/HS/03. Instituto de Desarrollo de la
de familia, para que reconozcan la importancia de su Salud. La Habana, Cuba, 1985.
Verdecia, F; Borroto, R; Reinoso, T y Pozo, L. El estado de salud de la
desempeño cotidiano y su con-tribución silenciosa, pero población. Documento mimeografiado, s/f.
bien directa, a la solución de los problemas de salud de la Victoria, D y Bergonzoli, G. Rectoría y Vigilancia en Salud. Monografía
población a su cargo. 94-01, OPS/OMS, Costa Rica, mayo, 1994.
Epidemiología en la atención primaria de salud 287
EPIDEMIOLOGÍA estados o acontecimientos relacionados con la salud en

EN LA ATENCIÓN PRIMARIA poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al
control de los problemas sanitarios».
DE SALUD En nuestro país se ha definido como «una rama de las
ciencias médicas cuya metodología de trabajo permite la
investigación y el conocimiento de las causas objetivas y
Ricardo Batista Moliner condiciones de cualquier problema de salud que afecte a
Pablo Feal Cañizares grupos humanos, así como el planteamiento de soluciones
adecuadas».
De forma general, las definiciones más completas reco-
Concepto gen o llevan implícito varios aspectos básicos. Primero abor-
da la ocurrencia de un fenómeno o evento que afecta el
estado de salud de la población –según tipo de fenómeno,
Una definición antigua de epidemiología la considera- magnitud o trascendencia–. De ese fenómeno describe su
ba la ciencia que estudia las epidemias. Como esta, muchas distribución y características del problema, en tiempo, lu-
de las concepciones sobre esta disciplina limitan el verdade- gar y personas. A partir de esos elementos, realiza el análisis
ro alcance de la disciplina; la mayoría derivan del significa- y probable explicación causal o factores determinantes.
do etimológico de las tres raíces griegas que componen el Al mismo tiempo, reconoce las características del medio,
término: epi que significa sobre, demos que quiere decir pue- la interacción hombre-ambiente y las condiciones que fa-
blo y logía significa tratado o estudio, es decir, «el estudio de vorecen la aparición de situaciones nocivas para la salud
los fenómenos que afectan las comunidades o grupos humana. Por último elabora y propone el conjunto de ac-
humanos». ciones de prevención y control, es decir, la intervención
Este concepto ha evolucionado con el desarrollo de la para resolver los problemas que surjan en una comunidad.
sociedad y de las ciencias en general, particularmente las Estos aspectos determinan los objetivos y fines de la
ciencias sociales y de la salud. Entre las definiciones más epidemiología. En su práctica habitual y para lograr sus
relevantes puede citarse una pragmática y provisoria, que la propósitos, en esta disciplina, se reconocen tres niveles de
actuación:
resume como: «el estudio de la distribución de las enferme-
dades y de sus determinantes en las poblaciones» o una 1. Descriptivo. Explica la ocurrencia y distribución de
más amplia y abarcadora: «estudio de la salud de las po- los problemas que afectan la salud de la población.
blaciones humanas». Una definición más completa des- 2. Analítico. Define las causas y mecanismos que favo-
cribe la epidemiología como la ciencia que se dedica recen o intervienen en la aparición de estos eventos
«al estudio de la distribución de los determinantes de los dañinos a la salud de la comunidad.
3. Intervención. Propone y determina las acciones para concibe las categorías causa-efecto como conceptos
controlar o prevenir los problemas reconocidos y estu- correlativos y concatenados: el resultado de una ac-
diados. ción causal es un efecto específico, el cual, a su vez,
se convierte en la causa de otro fenómeno.
En definitiva, la epidemiología es básicamente una En los estudios sobre la salud, actualmente, esta si-
ciencia médica cuyo objetivo final es contribuir al me- tuación se reconoce de manera continua. Así por
joramiento de la salud de las poblaciones. Para ello se ejemplo, la hiperlipidemia y la obesidad son factores
propone como sus objetivos esenciales:
de riesgo bien conocidos para la hipertensión arterial
(HTA) y esta a su vez representa el principal riesgo de
1. Describir la magnitud y distribución de los problemas
de salud en las poblaciones humanas. enfermedad cerebrovascular (ECV), en especial a partir
2. Obtener información que pueda combinarse con la pro- de los 45 años.
cedente de otras disciplinas: microbiología, bioquí-
mica, genética, sociología, economía y otras, para
identificar factores etiológicos.
3. Determinar los hechos que dan consistencia a las hipó- Usos y principios
tesis desarrolladas, tanto en la clínica como en la prác-
tica social, en la experiencia de terreno o en los experi-
mentos de laboratorio. Los usos de la epidemiología pueden resumirse en los
4. Ofrecer información fundamental para la planificación cuatro aspectos siguientes:
y dirección sanitaria, el establecimiento de priorida-
des, así como la prevención y control de los problemas 1. Vigilancia epidemiológica. Monitoreo continuo de los
de salud. fenómenos que afectan la salud: detección de brotes y
epidemias, descripción de casos e identificación de
síndromes nuevos. Incluye la investigación epidemio-
lógica. Recomienda las medidas de control y comunica
Fundamentos los resultados para la toma de decisiones.
2. Análisis de la situación de salud. Evalúa el comporta-
miento de la morbilidad y mortalidad, identifica los
La epidemiología moderna se asienta en tres pilares
principales problemas de salud, define los grupos de
fundamentales, en los cuales basa su estrategia; ellos son:
alto riesgo y determina las prioridades para aplicar
1. Enfoque social. Tiene su esencia en las consecuencias políticas de salud.
que para la salud pueden tener las condiciones 3. Investigación causal. Desarrolla investigaciones para
socioeconómicas en los diferentes grupos sociales. determinación etiológica de la aparición de los even-
Estas condiciones, a su vez, están determinadas por las tos de salud. Descubre los mecanismos mediante
relaciones de producción existentes, los elementos prin- los cuales actúan estos factores causales.
cipales del modo de vida, la cultura y la estructura 4. Evaluación de programas, servicios y tecnologías. Per-
política de la sociedad. Son numerosas las investiga- mite evaluar toda la actividad que se despliega en fun-
ciones que abordan la relación entre las condiciones ción de alcanzar y mantener la salud. Evalúa los servi-
socioeconómicas y la situación de salud de la po- cios sanitarios en términos de eficacia, efectividad y
blación. eficiencia.
2. Concepto ecológico. Está dado por la interacción dia-
léctica entre el hombre y el medio ambiente en el cual En el desarrollo de la epidemiología se pueden
se desenvuelve. Es decir, incluye la interrelación recí- enunciar tres principios básicos que rigen su actuación;
proca y dinámica entre el conjunto de factores del am- ellos son:
biente natural –físico, químico y biológico–, entre sí,
por un lado y con el hombre –los grupos humanos–, lo
1. Los estudios epidemiológicos deben efectuarse en el
que influye y a veces determina el alcance, el mante-
nimiento o la pérdida de la salud. medio ambiente donde se desenvuelve el hombre y no
3. Causalidad múltiple. Es un fundamento muy impor- pueden separarse de él.
tante en la epidemiología y está definido por el mode- 2. La población de la cual se reúnen los datos, debe
lo actual de causalidad prevaleciente para la mayoría definirse con claridad.
de los problemas de salud, el cual establece que el 3. La epidemiología establece relaciones o asociaciones
origen de un evento dañino a la salud está determinado cuantitativas y cualitativas entre dos fenómenos o más,
por diferentes factores causales: multicausalidad. Puede uno de los cuales es generalmente el efecto: enferme-
decirse que ninguna enfermedad o daño a la salud tiene dad o daño a la salud, y el resto son posibles factores
como causa un factor único o aislado. Por otra parte, causales.
MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO ejemplo microscopio, equipos de registros bioeléc-

tricos –electrocardiógrafo, electromiógrafo, etc.–,
equipos para la obtención de imágenes –rayos X,
Como otras ciencias particulares, la epidemiología em- TAC, RMN–, equipos para medir parámetros
plea un conjunto de procedimientos o estrategias para de- bioquímicos y otros instrumentos de medición.
sarrollar su actividad científica: el método epidemiológico. d) Las condiciones en que se realiza la observación:
Este no es más que la aplicación del método científico a las características del medio o el ambiente −natu-
una rama particular de las ciencias, en este caso la ral o social− pueden influir en los resultados de
epidemiología. la observación.
El método epidemiológico se emplea para conocer las e) El sistema de conocimientos sobre el cual se
características y el desarrollo de las enfermedades y otros ejecuta la observación: terminología, definicio-
procesos afines en las colectividades humanas, con el nes, categorías, así como las medidas a utilizar.
fin de dominarlas y transformar favorablemente el estado El objetivo de la observación es la descripción
de salud de la población. del fenómeno o problema a estudiar. La descrip-
A diferencia del método clínico, que realiza el diag- ción epidemiológica tiene gran valor, pues sobre
nóstico y profundiza en el problema de salud, la patoge- ella se realiza la interpretación y los análisis
nia y el tratamiento del paciente a nivel individual, el posteriores, y es determinante para la explica-
método epidemiológico aborda el problema a nivel de ción y determinación causal. Los atributos a
la población, detecta el fenómeno −brote o epidemia−, tener en cuenta durante la descripción son fun-
describe sus características, la distribución de la enfer- damentalmente de tres tipos: de tiempo, lugar
medad en la población, las condiciones de aparición, y persona.
analiza los factores que provocaron su origen y mante- - En cuanto a tiempo: incluye la descripción del
nimiento; todo ello le permite proponer las acciones comportamiento o variación temporal durante
las horas del día, los días de la semana, el mes o
necesarias para controlarlo o erradicarlo. Este proceso
durante los períodos del año (variación estacio-
constituye, además, la base de la prevención. La expe-
nal) y los cambios operados en períodos largos
riencia y los conocimientos existentes enriquecen con-
de varios años (variación cíclica).
tinuamente el método, y la epidemiología, como cien- - En cuanto a lugar: expone las diferencias de
cia, se fortalece, lo que a su vez desarrolla el presupues- distribución entre territorios geográficamente
to teórico para enfrentar las nuevas situaciones que determinados, según las características
afectan la salud de la población. ecológicas o socioeco nómicas y otros factores
En el proceso de aplicación, el método epidemiológico ambientales, ya sean naturales o antropogénicos.
pasa por varias etapas. Estas se corresponden con las tres Describe entonces el comportamiento entre re-
etapas del conocimiento científico, según fue descrito giones del mundo, países, provincias, munici-
por Lenin: pios, áreas de salud; entre el medio urbano y
rural; y entre áreas pequeñas: barrios, viviendas
Método científico Método epidemiológico y locales.
- En cuanto a personas: describe los fenómenos
Contemplación viva Observación atendiendo a las características de los indivi-
Pensamiento abstracto Hipótesis duos en los que se presenta: edad, sexo, raza,
Práctica Verificación o comprobación estado civil, ocupación; el nivel socioeconó-
mico, religión, escolaridad; los antecedentes
1. Observación. Es la primera etapa del método epide- personales y familiares; los rasgos físicos: peso,
miológico; no es más que la «captación por nuestros estatura, biotipo; los hábitos de vida: dieta, ta-
sentidos de todo lo que podemos conocer acerca del baco, consumo de alcohol, conducta sexual, etc.
hecho científico objeto de estudio». Para que sea real- Además otros aspectos como el tiempo de expo-
mente útil esta debe ser acuciosa y precisa, así como sición al riesgo, el grupo sanguíneo o cualquier
estar cuidadosamente planteada. elemento de valor para el conocimiento del
En ella intervienen los elementos siguientes: problema.
a) El sujeto de observación: el observador. Mediante 2. Hipótesis. Es la etapa del pensamiento abstracto en la
el uso de sus sistemas sensoriales y de comunica- que se elaboran interrogantes y se hacen suposiciones
ción –vista, oído, olfato, tacto, gusto, lenguaje, pen- que intentan explicar sobre bases más o menos fun-
samiento y memoria– expresados en sensaciones, damentadas, las relaciones existentes entre los fe-
percepciones y representaciones. nómenos observados en la etapa anterior. En esta fase
b) El objeto de observación: el problema o fenóme- del método epidemiológico intervienen procesos bá-
no a estudiar. sicos del pensamiento: análisis, síntesis, compara-
c) Los instrumentos y las técnicas: para completar, ción, abstracción, concreción y generalización, lo que
perfeccionar y profundizar en la observación. Por conduce a la formulación de suposiciones o probables
explicaciones, las cuales deben validarse como con- 3. Evaluar programas de salud o utilidad de los servicios
ceptos, juicios y asociaciones. Con mucha frecuencia, médicos.
en la hipótesis epidemiológica se buscan relaciones 4. Encontrar soluciones a problemas de salud que requie-
causales (causa/efecto) que requieren ser probadas. En ren acciones inmediatas o mediatas.
muchas ocasiones tienen su origen en estudios
observacionales descriptivos, y, a su vez, constituyen En la práctica médica y de atención a la salud de la
la base de investigaciones analíticas y experimentales. comunidad no solo es importante la utilización del método
La formulación de hipótesis puede ser planteada por epidemiológico para el análisis y el estudio de las enferme-
medio de los métodos de la lógica formal, entre ellos dades, además es necesario incorporar al trabajo diario del
pueden mencionarse: los métodos de concordancia, de médico en la atención primaria el enfoque epidemiológico.
diferencias, de concordancia y diferencias, de varia- Esto significa introducir las concepciones de esta discipli-
ciones concomitantes, de residuos y el de analogías. na en la forma de pensar y actuar de cada uno de los que
3. Verificación o comprobación. Es la tercera etapa del participan en la atención a la comunidad; incorporar los
método epidemiológico. Es el regreso a la práctica para conceptos, las técnicas, los procedimientos de la
comprobar o demostrar la validez o solidez de nues- epidemiología para enfrentar cada problema que se presen-
tras suposiciones e interpretaciones, es decir, la hipóte- te, al observar su comportamiento no solo a nivel indivi-
sis epidemiológica formulada en la etapa previa. dual sino al nivel de toda la población, para evaluar los
Con ese propósito son diseñadas las investigaciones posibles factores causales, así como la forma de controlar-
epidemiológicas, las cuales también tienen valor en los y prevenirlos.
otras etapas anteriores del método. En la comproba-
ción de hipótesis epidemiológicas son especialmente
útiles los estudios analíticos, por ejemplo de casos y
controles, de cohorte, así como los experimentales y MEDICIONES EN EPIDEMIOLOGÍA
de intervención.
El cuadro 7.1 resume las principales etapas del método En la práctica médica y epidemiológica diaria se re-
epidemiológico, sus funciones y los principales tipos de quiere la medición de los diferentes eventos o fenómenos
estudio que responden a esas funciones. relacionados con estados de salud y enfermedad, lo que se
basa en la definición de esos estados. Cualesquiera que
sean las definiciones utilizadas, es
imprescindible que estén clara-
Cuadro 7.1 mente expresadas, y que resul-
ten fáciles de usar o aplicar de
Etapa Función Estudio
forma estandarizada en las dis-
Observación Observación y descripción Estudios de casos, estudios ecológicos tintas circunstancias y por dife-
y estudios transversales rentes personas.
Ello permite medir y cuan-
Hipótesis Análisis y comparación Estudios transversales y estudios analí-
tificar determinado fenómeno
ticos: de casos y controles, de cohorte
o problema para analizar su
Comprobación Verificación, demostración Estudios experimentales comportamiento, su distribu-
y experimentación y cuasiexperimentales de intervención ción y compararlo con otros o
con él mismo en otras circuns-
tancias, en el tiempo o lugar.
En la actuación e investi-
El método epidemiológico mantiene la interacción dia- gación epidemiológica se construyen tres tipos de medidas:
léctica entre la teoría y la práctica, en función de enriquecer medidas de frecuencia u ocurrencia de enfermedad: para el
continuamente el conocimiento científico sobre los fenó- nivel descriptivo; medidas de asociación (causa/efecto) y de
menos de salud en las poblaciones. significación estadística: para el nivel analítico; y medidas
Esta metodología no constituye un procedimiento pri- de impacto o intervención: para el nivel de intervención.
vativo de la epidemiología, por lo que se han identificado
múltiples ramas de las ciencias médicas en las que se em- 1. Medidas de frecuencia u ocurrencia de enfermedad.
plea el método con el objetivo de: El uso de medidas de frecuencia de enfermedad de-
pende de una estimación correcta del número de
1. Obtener o ampliar conocimientos sobre enfermedades personas que se está considerando. En la medición
y otros procesos que afectan la salud de la población. de la ocurrencia de enfermedad –y de otro factor o
2. Hacer predicciones al analizar la evolución y la ten- parámetro– en la población se utilizan dos tipos de medidas
dencia histórica de las enfermedades. descriptivas: de frecuencia y de resumen.
Las medidas de frecuencia pueden ser absolutas –total Es un indicador más complejo que refleja un cam-
de diabéticos, de fumadores, de obesos, etc.– o relati- bio instantáneo en una cantidad por unidad de cam-
vas –por ejemplo: proporción de mujeres con riesgo bio de otra unidad, que usualmente es el tiempo.
preconcepcional entre todas las mujeres en edad fértil, Una tasa mide la probabilidad de ocurrencia de un
porcentaje de niños con trastornos ortopédicos entre evento dado en el transcurso del tiempo. Puede con-
los mayores de 2 años, etc.–. Comúnmente se utilizan siderarse como una proporción que mide riesgo. El
las medidas de frecuencia relativa que relacionan dos numerador es un número de eventos medibles o
valores que se dividen matemáticamente entre sí, es contables: muertes, enfermos, afectados, etc., que
decir, resultan un cociente. Las tres medidas funda- ocurren en el transcurso de un período y el denomi-
mentales son razón, proporción y tasa. nador representa la población expuesta al riesgo de
a) Razón: es una expresión de la relación entre dos presentar ese evento durante dicho período, mul-
cantidades de diferente naturaleza, que se emplea tiplicado por una constante múltiplo de 10:1 000,
habitualmente para la construcción de diversos 10 000 ó 100 000. Por ejemplo latidos/minuto, res-
índices, por ejemplo: el índice de hacinamiento, piraciones/minuto, enfermos/año, fallecidos/año,
densidad de población y otros. Constituye una etc. Son dimensionales y no tienen límite superior,
expresión matemática (cociente), en la cual el van desde 0 hasta el infinito. Pueden ser crudas, o
numerador no está contenido en el denominador brutas, cuando se refieren al problema de forma glo-
(a/b). Pueden ser dimensionales cuando se expresan bal; y específicas, según determinado criterio: edad,
en unidades de medidas, por ejemplo: médicos por sexo, grupo social o región.
habitante, camas por habitante, habitantes por Algunas tasas también son proporciones, así como
kilómetro cuadrado, etc.; o ser adimensionales, las algunas proporciones son tasas, pero ambas expre-
que resultan de dividir dos proporciones o tasas, siones no son intercambiables. Por ejemplo, en un
por ejemplo: porcentaje de alcohólicos/porcentaje banquete donde participaron 500 personas, se pre-
de no alcohólicos. sentaron a partir de las 24 horas siguientes 50 casos
Un ejemplo frecuente de esta medida es el índice de de gastroenteritis: 32 hombres y 18 mujeres. Con
hacinamiento (IH). En una vivienda con tres habi- estos datos calculamos:
taciones habilitadas como dormitorios y en la que - Proporción de enfermos entre los invitados:
habitan ocho personas, el índice equivale a dividir 50/500 x 100 = 10 %. Esta proporción es, al mismo
el total de personas entre el número de habitacio- tiempo, la tasa bruta de enfermos.
nes. Ello significa que el IH sería de 2,6, es decir, - Proporción de hombres: 32 / 50 x 100 = 64 % y
más de dos personas por habitación, lo que indica mujeres enfermas: 18 / 50 x 100 = 36 %. Estas propor-
un exceso de personas en esa vivienda. ciones no constituyen tasas, pues para calcular las
b) Proporción: relación matemática que resulta de di- tasas específicas es necesario conocer el número
vidir el número de elementos con un atributo o ca- de hombres y de mujeres que participaron en el
racterística de la misma naturaleza, entre el total de banquete.
elementos objeto de análisis. Es adimensional, toma Ejemplos comunes de tasas crudas son la tasa de
valores entre 0 y 1, pero habitualmente se multiplica mortalidad general, de mortalidad/infarto agudo
por 100 y se expresa en tanto por ciento o porcen- del miocardio, tumores malignos, tuberculosis,
taje (%). Como se aprecia, el conjunto de elemen- etc. Asimismo, lo son la tasa de natalidad, fecun-
tos del numerador está contenido en el total de ele- didad general y la tasa de prevalencia de diabetes
mentos que representan el denominador (a / a+b). mellitus. Entre las tasas específicas son típicas la
El cálculo es muy sencillo, por ejemplo de las tasa de mortalidad infantil, la tasa de mortalidad
703 personas atendidas en un consultorio médico, en mayores de 60 años, de incidencia de tuber-
existen 223 individuos que fuman, por tanto, la culosis en menores de 15 años, tasa de morta-
proporción de fumadores en dicha comunidad lidad/asma en adultos de 25 a 59 años, entre
es del 31,5 % (223 / 703 x 100). otras.
c) Tasa: es una razón cuya característica esencial es Sobre estas medidas de frecuencia, particular-
que el tiempo −minutos u horas− es un elemento mente las tasas se basan en los conceptos funda-
del denominador y en la cual existe una relación mentales de prevalencia e incidencia. De forma
distinta entre el numerador y el denominador. El general, la prevalencia de una enfermedad es el
numerador puede ser una cantidad medible, por número de casos de la misma en una población en
ejemplo: L/día o cm/año; o un valor contable, por un momento dado; mientras que la incidencia
ejemplo: ingresos hospitalarios/año. Pueden ines el número de casos nuevos que se producen
cluirse términos adicionales tanto en el numerador durante un período determinado, en una po-
como en el denominador, usualmente en este último, blación específica. Son las medidas clásicas de
por ejemplo: calorías//kg/día o ataques//1 000 ha- ocurrencia de enfermedad y la relación entre ellas
bitantes/año). varía de una enfermedad a otra.
- Prevalencia (P): expresa la carga que representa a enfermo o de un problema a otro. Es el corres-
una enfermedad o característica para la comunidad o pondiente numérico del riesgo; equivale a la me-
población en cuestión. Está influida por dos dida de probabilidad de enfermar para los miem-
factores básicamente: la incidencia y la duración bros de una población dada, bajo determinadas
de la enfermedad –por curación o muerte –. También condiciones. Se denotan dos tipos de medidas de
puede variar por los cambios migratorios en la po- incidencia:
blación. La prevalencia (P) se calcula mediante la . Densidad de incidencia (DI) o tasa de incidencia:
siguiente fórmula: es el número de casos de la enfermedad que ocurre
en un período. Se calcula al dividir el total de
No. de personas que presentan casos nuevos entre la suma del tiempo de obser-
vación de todos los individuos de dicha pobla-
la condición en un momento
ción: tiempo-persona (TP).
P= x 10 n
No. de personas en la población
No. de casos nuevos
en ese momento
de la enfermedad
DI = x 10 000
En este caso se trata de la prevalencia en un mo- Período total de tiempo-persona
mento dado, lo que se conoce como prevalencia
puntual o instantánea. A veces resulta más conve- TP = período de observación x total de personas
niente determinar la prevalencia a lo largo de un en observación.
período dado: prevalencia de período o lápsica.
Esta se expresa como: Para el cálculo de este denominador, se pueden
seguir varias alternativas:
No. de casos Casos nuevos
prevalentes + en el período . En estudios prospectivos se calcula directamen-
P= x 10 n te el tiempo que aporta cada persona al estudio y
No. de personas en la población se calcula si se suman los tiempos de observa-
a mitad del período ción de cada individuo.
. En poblaciones mayores pero estables, en las
Por ejemplo, si se realiza un estudio para determinar que no es posible determinar el tiempo que apor-
la prevalencia de una enfermedad X en una población ta cada individuo al estudio, se calcula con la
correspondiente a un área de salud con 32 561 habi- población al inicio del período por el tiempo
tantes y se detectan 428 enfermos, la tasa de preva- total que dura el estudio.
lencia de la afección sería de 13,1 por 1 000 habi- . En poblaciones muy grandes y dinámicas
tantes [ (428 / 32 561) 1 000 ]. Del total de en- –cambios constantes de su estructura y com-
fermos 4 tenían entre 5 y 14 años, 121 entre 15 y posición–, se calcula con la población a mitad
44 años, 258 entre 45 y 64 años y 45 enfermos del período, pero excluyendo a las personas con
tenían 65 años o más. Si además se conoce que enfermedad, por la duración del período de ob-
existen 263 niños menores de 5 años, 936 tienen servación.
entre 5 y 14 años, 4 389 tienen de 15 a 44 años, . Incidencia acumulada (IA): es una medida más
23 278 son adultos de 45 a 64 años y 3 695 tienen sencilla; consiste en el número de individuos
que contraen la enfermedad en un período en
65 años o más, con esa información calculamos
relación con el total de personas libres de la en-
las tasas específicas para cada grupo de edad:
fermedad al inicio del período.
(4 / 936) x 1 000 = 4,2/1 000 habitantes de 5 a
No. de individuos que se enferman
14 años en un período
(121/ 4 389) x 1 000 = 27,5/1 000 habitantes de IA = x 10 000
15 a 44 años No. de personas sanas en la
(258 / 23 278) x 1 000 = 11,1/1 000 habitantes población al inicio del período
de 45 a 64 años
(45 / 3 695) x 1 000 = 12,1/1 000 habitantes de Es una medida que carece de dimensión, con
65 años o más valores de 0 y 1. Es una expresión del riesgo
medio, debe especificarse siempre la duración
- Incidencia: es la medida de ocurrencia de enferme- del período al que se refiere el análisis: 1 sema-
dad que mejor expresa el cambio de estado de sano na, 1 mes ó 1 año.
Un problema que frecuentemente se enfrenta al La varianza expresa el grado de dispersión de

analizar el comportamiento de un problema de los valores de la serie alrededor de su media en
salud en dos territorios o en dos períodos dife- forma de unidades cuadráticas (S2). Es la medida
rentes, a través de las tasas, es la dificultad de de mayor utilización en la estadística aplicada.
comparar ambos indicadores mediante sus cifras Evalúa la dispersión de los datos en relación
crudas, lo que puede indicar resultados falsos, si con el punto central que es el promedio.
se tiene en cuenta el sesgo que se introduce al El coeficiente de variación es una medida de
comparar dos territorios o períodos en los cuales variación relativa (V=S/x ó V=σ/µ), es decir, que
la tasa mostrada esté determinada por una distri- expresa el valor de la desviación estándar como
bución diferente en cada uno de ellos de una porcentaje de la media de la serie de valores, y
variable que influye sobre el comportamiento permite comparar la variabilidad entre dos series
del problema que se analiza: edad, sexo, grupo con distintas unidades de medida o con la mis-
social, etc. ma unidad, pero en poblaciones diferentes.
Esta dificultad puede controlarse mediante un 2. Medidas de asociación. Tienen la finalidad de eva-
procedimiento que elimine el sesgo referido, ya luar la coincidencia de una determinada enfermedad
sea por el uso de las tasas específicas para cada o evento relacionado con la salud, en presencia de
segmento de la variable en cuestión: edad, sexo, una condición atribuida hipotéticamente como
etc., o la estandarización o ajuste de tasas por factor de riesgo. De manera habitual, se compara la
dichas variables. Así existen básicamente dos presencia o magnitud de determinado fenómeno en
tipos de estandarización: directa o indirecta. la población expuesta a cierta condición y la no
Las medidas de resumen son aquellas que re- expuesta a dicha condición. Estos indicadores mi-
únen en un valor o rango el total de observacio- den la fuerza o magnitud de la asociación entre
nes de una serie de elementos sobre los cuales se diferentes variables epidemiológicas y pueden con-
realiza el análisis. Pueden ser de dos tipos: de siderarse de dos tipos:
tendencia central y de dispersión. Entre las pri- a) De tipo proporcionalidad (división matemática):
meras se encuentran la media, la mediana y la incluye riesgo relativo (RR) y sucedáneos: razón
moda; las segundas incluyen, fundamentalmen-
de prevalencia, razón de disparidad, de ventaja u
te, la desviación estándar y la varianza, además,
odds ratio.
son las de mayor utilidad.
b) De tipo diferencia (sustracción): incluye riesgo
La media es el valor central que resulta de divi-
atribuible (RA) o diferencia de incidencias. Este
dir la suma total de las magnitudes de las obser-
indicador se considera realmente una medida de
vaciones de una variable entre el total de sujetos
impacto potencial.
observados. Está influida por la presencia de
- Riesgo relativo (RR) o razón de incidencia: en
valores extremos.
términos estrictos es una razón de tasas. Es la com-
La mediana es la cifra que corresponde al valor
paración matemática que relaciona el riesgo de
central de la serie de valores, una vez organizada
la serie en orden ascendente o descendente. No enfermar en un grupo de individuos expuestos a
se afecta por los valores extremos. un factor cualquiera y el riesgo en otro grupo no
La moda es el valor que más se repite en toda la expuesto al mismo factor. Un valor de 1 implica
serie de datos observados. Por ejemplo el sínto- ausencia de asociación, mientras que cifras ma-
ma más frecuente, la complicación más frecuen- yores aumentan proporcionalmente la fuerza de
te, el grupo de más edad más común entre los asociación.
que tienen el problema, etc.
El rango o amplitud es la medida de dispersión TI E
más vaga, es la primera aproximación y se basa RR =
en los valores más extremos en la serie de TI NE
observaciones.
La desviación estándar expresa el grado de dis- TIE : incidencia en expuestos.
persión de los valores de la serie observada alre- TINE : incidencia en no expuestos.
dedor de su media, en las unidades originales de
la medición (S). Indica algo así como un prome-
dio del «alejamiento» de las observaciones, res- Para ejemplificar esta medida supongamos que se
pecto a su valor central. Mientras más parecidos quiere evaluar el peso que tiene el hábito de
entre sí sean los valores de la variable, más pe- fumar en la aparición de enfermedad coronaria
queño será el valor de S, lo cual implica un cier- aguda en una población determinada. Para ello
to grado de homogeneidad de los datos. se realiza un estudio de seguimiento a un grupo
de individuos, 271 en total; entre los que existían Sustituimos los datos en la fórmula y obtenemos:
fumadores y no fumadores. De los primeros se
identificaron 109 con el hábito. En un período de 118 x 299
5 años se detectaron 83 enfermos, de ellos 68 eran RD = = 2,0
fumadores. Con los datos del estudio podemos 257 x 69
confeccionar una tabla de contingencia 2 x 2.
Los trabajadores expuestos tienen un riesgo 2 veces

Enfermos No enfermos Total mayor que los no expuestos a los productos químicos
supuestamente relacionados con el cáncer de piel.
Fuman 68 41 109
No fuman 15 147 62 3. Medidas de impacto o intervención. Son indicadores
Total 83 188 271 que permiten evaluar el resultado de medidas de in-
tervención. Por ejemplo la aplicación de programas de
prevención y control, de inmunización u otras, de acuer-
El cálculo sería de la forma siguiente: do con la identificación de los principales riesgos en
una población determinada. Entre estas medidas se
68 / 109 0,62 encuentran:
RR = = = 6,78 a) Riesgo atribuible (RA): es la parte del riesgo global
15 / 162 0,092 relacionada exclusivamente con la exposición al
factor estudiado. El resultado obtenido señala la
La incidencia de IMA entre los fumadores es
parte que verdaderamente puede atribuirse al factor
del 62 %, mientras que entre los que no lo hacen
evaluado y no a otros factores aparecidos. Es válido
es del 9,2 %. El RR calculado es aproximada-
para estudios prospectivos.
mente 6,8. Ello significa que en el grupo estu-
diado los individuos que fuman tienen un riesgo
6,8 veces mayor de presentar un IMA que los que RA = TIE - TINE
no presentan ese hábito. Este es un ejemplo muy
simple, pero en la práctica a veces la situación
requiere un análisis más complejo. Este indicador mide realmente la parte del riesgo
- Razón de disparidad, de ventaja, odds ratio que puede ser atribuido al factor de referencia, mide
(RD): es una alternativa al riesgo relativo especí- la proporción en que el factor contribuye a la
fico para el análisis de la asociación causal en aparición del efecto; mide por tanto el probable
un diseño de investigación particular, el estudio impacto en la salud de la población si este factor se
de casos y controles. Es una razón de productos suprimiera, por lo que se considera como una medida
cruzados que se calcula a partir de una tabla de de impacto potencial. Tomando como base el
contingencia 2 x 2. Esta medida se aproxima ma- ejemplo utilizado para determinar el RR, podemos
temáticamente al RR, mientras más rara es la en- calcular el RA:
fermedad o el evento de salud.
RA = 0,62 - 0,092 = 0,528
a x d
RD =
c x b
Eso significa que el riesgo atribuible al hábito de
Por ejemplo si en un estudio retrospectivo para fumar es de 0,52, es decir, que de eliminar el factor
conocer la relación de cáncer de piel entre los podría reducirse la incidencia de la enfermedad en
trabajadores de una industria de productos quí- el 52 %.
micos se presentan los resultados de la exposi- b) Riesgo atribuible porcentual (RA %): indica la im-
ción en una tabla de contingencia 2 x 2 y se realiza portancia relativa como proporción, que se le pue-
el cálculo: de atribuir al factor de riesgo dentro del riesgo ab-
soluto, que presenta el grupo expuesto. Se calcula:
Enfermos No enfermos
Expuestos 118 69 TIE - TINE

No expuestos 257 299 RA % = x 100
Total 375 368 TIE
Con los datos del ejemplo utilizado el RA % sería TINE - TIG

entonces: FPP % = x 100
TINE
0,62 - 0,092
RA % = = 0,851 x 100 = 85,1 % Estas medidas expresan el grado en que el problema
0,62 en estudio puede ser prevenido con la «expo-
sición» a un factor protector como: inmunización,
De ello se deduce que el 85 % del riesgo de pre- acción profiláctica, intervención educativa, etc., en
sentar IMA puede ser atribuido al hábito de fumar, la población general; significa la proporción de la
entre los demás factores de riesgo y, por tanto, población en la que debe aplicarse la medida pro-
de eliminarse esa condición, la aparición de la tectora para evitar que se enfermen.
enfermedad se reduciría en el 85 % entre los Por ejemplo si se conoce que el 94 % de los niños
individuos expuestos. no vacunados padecen sarampión, mientras que el
c) Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP %): estimado de enfermos entre los que están inmu-
se refiere a la proporción en la población de los nizados es del 3 %, podemos calcular la FPP %:
casos de enfermedad que aparecen y que son
atribuibles al factor de riesgo. Se calcula: 0,94 - 0,03
FPP % = = 0,968 x 100 = 96,8 %
TIG - TINE 0,94
RAP % = x 100
TIG Entonces el potencial de reducción de la inciden-
cia de la enfermedad es del 97 %, si se expone la
TIG : incidencia global. población infantil al factor protector (inmuniza-
TINE : incidencia en no expuestos. ción), o lo que es lo mismo se evitó la enfermedad
en el 97 % de los niños vacunados.
En algunas situaciones en las que no se conoce
la incidencia, como los estudios de casos y con- Prueba de hipótesis: medidas de significación estadís-
troles, pero se tiene la proporción de expuestos ticas. Las regulaciones observadas entre los diferentes fe-
(F), se utiliza la fórmula: nómenos en la naturaleza y la sociedad que se expresan en
términos de asociación, tienen cierta probabilidad de ser
F (RD - 1) debidas al azar. En el análisis epidemiológico se utilizan
RAP % = x 100 una serie de pruebas o test estadísticos que permiten medir
1 + F (RD-1) de modo sistemático el grado de certeza de que algún ha-
llazgo se corresponda con la realidad.
F: proporción de expuestos. Estos test estadísticos son las llamadas pruebas de hipó-
RD: razón de disparidad (odds ratio). tesis, las que habitualmente se expresan a través del famoso
valor p. Cuando se afirma que el resultado obtenido tiene un
valor de p < 0,05, es decir menos del 5 % al comparar, por
En el caso del RAP %, si se conoce que la prevalen- ejemplo la incidencia de determinada enfermedad, significa
cia del hábito de fumar en esa población estudiada que existe menos de 5 posibilidades en 100 de que ese
es del 40 %, entonces este indicador sería: hallazgo sea casual.
Diversos factores como el tamaño de la muestra, la
0,4 (6,8 - 1) 2,32 dimensión de las medidas, la distribución de los casos, etc.,
RAP % = = = 0,28 x 100 = 28 % pueden hacer aparecer como fuertes algunas asociaciones
1 + 0,4 (6,8-1) 8,12 inexistentes; de ahí, la importancia de las pruebas de hipótesis.
Las principales pruebas estadísticas utilizadas en el
Ello significa que de eliminar el hábito de fumar análisis epidemiológico son el test de Chi cuadrado (X2),
como problema, puede reducirse la incidencia de prueba no paramétrica especialmente poderosa para tablas
IMA a nivel de esta población en el 28 %. de contingencia. De igual forma son muy empleadas las
d) Fracción prevenible poblacional porcentual pruebas paramétricas de la curva normal (Z) y la T de
(FPP %): esta medida se emplea usualmente cuando student para la comparación de diferencias de medias y
la exposición al factor tiene un efecto protector, por proporciones.
ejemplo: la vacunación o profilaxis, por lo que la Otro indicador muy valioso para atenuar el efecto y
incidencia en los no expuestos es mayor que la las variaciones que produce el azar son los intervalos de
incidencia global. confianza (IC). Debido a la amplia variación individual
de los miembros de una población determinada, difieren en en un congreso de la Legión Americana en Filadelfia en
cierta cuantía el valor de la estimación puntual obtenida de 1976; más recientemente las epidemias por virus Marburg
los valores reales de ese indicador en la población, debido y Ébola en Zaire, y otros países africanos en 1976 y 1995; y
a las variaciones que puede introducir el azar en el proceso las infecciones por hantavirus en los EE.UU. Pero el ejemplo
de toma de la muestra para el estudio. más relevante de esta situación es la aparición y expansión
Los IC se calculan, de forma general, sumando y mundial del SIDA, contra el cual lucha, en la actualidad,
restando el error asociado al cálculo de la estimación toda la comunidad científica.
puntual. Constituyen un método de combinación de
información obtenida en muestras sobre la fuerza de la
asociación, que aporta elementos sobre los efectos del
azar en la probabilidad de obtener los resultados ob- Factores que determinan
servados. El IC del 95 % -el más utilizado- permite tener la enfermedad infecciosa: tríada
«una confianza» del 95 % de que el valor real en la
población, del parámetro estimado, se halla dentro del
ecológica
intervalo calculado.
Mayores detalles sobre estas medidas y pruebas esta- Para que se produzca una enfermedad infecciosa y se
dísticas, así como su interpretación pueden ser revisa- difunda en una población deben coexistir e interactuar tres
dos con profundidad en textos de bioestadística y epide- factores esenciales, que constituyen la denominada tríada
miología. ecológica. Ellos son:
1. El agente causal. Agente biológico capaz de producir

el daño a la salud.
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS 2. El ambiente. Conjunto de factores externos que in-
fluyen en la relación hombre-agente, y determinan la
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES transmisión del agente y la aparición de la enfermedad.
3. El organismo susceptible o huésped. Se refiere al indi-
Una enfermedad transmisible o infecciosa es una viduo sobre el cual gravitan los elementos anteriores y
de cuyo equilibrio complejo (biopsicosocial) depende
afección causada por la transmisión de un agente infec-
el estado de salud o de enfermedad.
cioso o sus productos tóxicos desde una persona o animal
infectado a un huésped susceptible, de forma directa o
Estos tres elementos determinan el proceso de la en-
indirecta.
fermedad infecciosa, mediante la interacción de otros
El control y la prevención de las enfermedades infec- factores que conforman un modelo epidemiológico que
ciosas son uno de los mayores triunfos de la epidemiología. se conoce como cadena de transmisión o epidemioló-
Muestra fehaciente de ello son los trabajos clásicos de gica. La integran: agente causal, reservorio, puerta de
John Snow sobre el cólera, de Finlay sobre la fiebre amari- salida, vía de transmisión, puerta de entrada y organismo
lla y la reciente erradicación de la viruela, entre muchos susceptible o huésped. Cada uno señala las etapas por
otros. las que atraviesa el proceso infeccioso y el recorrido
A pesar de todo ello, las enfermedades transmisibles del agente hasta el huésped.
siguen siendo los problemas sanitarios más importantes en
muchos países. Aun en países desarrollados, algunas de
estas enfermedades como las infecciones respiratorias agu-
das (IRA), son responsables de una elevada morbilidad y Desarrollo de la enfermedad
causa de pérdidas económicas por frecuente incapacidad
laboral temporal, así como una causa importante de morta-
infecciosa
lidad en niños pequeños y ancianos.
Por otro lado, la aparición de nuevas enfermedades y En la evolución de la enfermedad infecciosa se pueden
la reaparición de otras supuestamente controladas hacen distinguir varias etapas o períodos:
que estas afecciones representen un problema emergente
para el mundo moderno. Ejemplos de estas dolencias son 1. Período de incubación. Tiempo que transcurre desde
la fiebre de Lassa, enfermedad viral transmitida por que el individuo es infectado hasta la aparición de los
roedores y descrita por primera vez en Nigeria (1969); la primeros síntomas o signos de la enfermedad. Puede
enfermedad de los legionarios causada por un bacilo ser corto −menos de 7 días−, mediano −de 7 a 14 días−
gramnegativo, descrita, a partir de un brote de neumonía, y largo −más de 15 días.
2. Período prodrómico. Sigue al período de incubación, 2. Enfermedad inaparente. Individuos aparentemente sa-
en él aparecen manifestaciones inespecíficas del proceso nos, no presentan signos o síntomas de enfermedad.
infeccioso, tales como cefalea, fiebre, malestar general, Se detecta por estudios de laboratorio.
debilidad, adinamia y otras. 3. Enfermedad subclínica. La enfermedad se manifiesta
3. Período de estado. Comienza con la aparición de los incompleta con un cuadro atípico, larvado, con tras-
síntomas y signos característicos de la enfermedad. tornos leves, con frecuencia aborta o se frustra.
4. Período terminal. Continúa después del período de 4. Enfermedad clínica. La enfermedad se manifiesta com-
estado, puede evolucionar hacia la agravación y la pletamente, con síntomas y signos característicos, lo
muerte o pasar a la recuperación, convalecencia y que facilita el diagnóstico rápido.
curación del paciente. 5. Enfermedad hiperaguda o fulminante. Cuadro severo
5. Período de transmisibilidad. Período durante el cual con complicaciones graves que frecuentemente llevan
el individuo es infectante, pues elimina los agentes a la muerte.
causales de la enfermedad y los disemina entre los sus-
ceptibles de la comunidad. Puede superponerse a otros Un elemento de gran valor epidemiológico en este pro-
períodos del proceso infeccioso y es variable para cada ceso son los portadores asintomáticos, que en muchas oca-
afección específica. siones son los responsables de la diseminación de una en-
fermedad en la población.
La variabilidad del proceso infección-enfermedad
en la población se manifiesta en las expresiones
Proceso de la enfermedad infecciosa siguientes:
1. Casos esporádicos o aislados. Aparición de enfermos

Es preciso definir algunos conceptos, como infección
aislados de una afección, sin relación aparente, deter-
que es la penetración, multiplicación e invasión de un agen-
minada en tiempo y espacio.
te infeccioso en el cuerpo del hombre o animales, sin que,
generalmente, haya signos o síntomas de la enfermedad 2. Endemia. Número de casos habituales, no se apartan
que ellos producen. La enfermedad infecciosa es el re- de la cifra esperada, limitados en espacio e indetermi-
sultado final de una infección, aunque puede haber infec- nados en el tiempo.
ción sin enfermedad, lo que no existe es enfermedad infec- 3. Epidemia. Número anormalmente elevado de casos,
ciosa sin infección. muy por encima de lo esperado, determinados en
La enfermedad infecciosa tiene varias formas de expre- espacio y tiempo.
sarse o manifestarse en dependencia de múltiples factores, 4. Pandemia. Número anormalmente elevado de casos,
los cuales pueden ser de dos tipos: muy por encima de lo esperado, en crecimiento conti-
nuo, indeterminado en espacio y tiempo.
1. Dependientes del agente causal. Infectividad,
difusibilidad, toxigenicidad, patogenicidad, virulencia,
mutagenicidad, antigenicidad y especificidad.
2. Dependientes del huésped. Factores primarios –sus- Medidas de control
ceptibilidad, resistencia e inmunidad– y secundarios en las enfermedades transmisibles
–edad, sexo, raza, estado nutricional, balance hormo-
nal, traumas, estrés, enfermedades crónicas, ocupación, o del proceso infección-enfermedad
hábitos y nivel socioeconómico, el cual condiciona
algunos factores primarios o secundarios. Las medidas indicadas para el control y/o eliminación
de una enfermedad infecciosa se desarrolla sobre los tres
Al mismo tiempo, estos factores pueden estar influidos componentes principales de la cadena epidemiológica:
por las condiciones del medio ambiente: temperatura, sobre el agente, sobre el huésped y sobre la vía de trans-
humedad, radiaciones, situación climática u otras. Todo misión o el medio ambiente. De acuerdo con el momen-
ello determina la variabilidad de la respuesta individual to en que se desarrollan, estas medidas pueden ser
del proceso infección-enfermedad o formas de ma- inmediatas, sobre el foco de infección en el momento de
nifestación clínica de este proceso, lo que se conoce ocurrencia de la aparición de la enfermedad o permanen-
también como fenómeno del iceberg epidemiológico. tes en forma de campañas o programas de control o erra-
Esta puede tener varias expresiones: dicación. Estas medidas pueden ser:
1. Infectados. Individuos que presentan la infección, per- 1. Contra el agente-reservorio −portadores o enfermos:
sona que alberga el agente específico. Incluye los por- a) Comprobación de la certeza del diagnóstico.
tadores. b) Notificación de todos los casos.
c) Aislamiento de enfermos y portadores. dades y, por tanto, han sugerido medidas para intervenir en
d) Tratamiento específico. el tratamiento y control de las mismas.
e) Historia epidemiológica. Entre las enfermedades no transmisibles (ENT) más es-
f) Educación sanitaria. tudiadas se encuentran la cardiopatía isquémica ateros-
g) Alta epidemiológica. clerótica, la HTA, la enfermedad cerebrovascular (ECV), la
2. Contra el medio ambiente y la vía de transmisión: diabetes mellitus, diferentes variedades de cáncer y algunas
a) Desinfección concurrente y terminal.
hepatopatías crónicas. De igual forma, en los últimos años,
b) Control higiénico del medio ambiente: agua, ali-
se han incluido en este proceso de investigaciones epi-
mentos, vectores, residuales líquidos y sólidos, vi-
demiológicas otros daños a la salud como los accidentes, el
vienda y locales de trabajo o recreación.
3. Contra el organismo susceptible (hombre sano): suicidio y otras formas de violencia, así como fenómenos
a) Generales: dañinos a la salud relacionados con la conducta y el modo
- Educación sanitaria. de vida: uso de drogas y estupefacientes, alcohol, intoxi-
- Alimentación adecuada. caciones, entre otros.
- Hábitos de vida saludables. Las ENT «son aquellas que una vez diagnosticadas se
- Higiene personal. producen durante muchos años, llevan a la muerte en un
- Recreación. plazo más o menos largo, necesitan un control médico pe-
b) Específicas: riódico y tratamiento durante toda la vida». Estas en-
- Inmunización. fermedades tienen la característica de que su causa exacta
- Quimioprofilaxis. es desconocida y en realidad tienen un origen multifactorial,
- Cuarentena. es decir, se desarrollan a partir de la interacción de varios
factores causales. Estos factores que favorecen la aparición
y desarrollo de las ENT son los denominados factores de
riesgo (FR) y se consideran, por tanto, los agentes causales.
EPIDEMIOLOGÍA Como en las enfermedades transmisibles, para estas
DE LAS ENFERMEDADES afecciones pueden apreciarse, también, varios períodos
NO TRANSMISIBLES evolutivos:
1. Período asintomático. Está asociado al tradicional con-

Como resultado de los avances alcanzados en el concepto de latencia, es decir, el período entre el inicio o
trol y la prevención de las enfermedades infecciosas, se ha primera exposición y el comienzo de la enfermedad.
producido un cambio en el cuadro de salud de muchos Es la etapa en la cual actúan los FR sobre el huésped.
países donde estas han dejado de constituir un problema Es un período muy difícil de detectar y generalmente
sanitario. Esta situación unida a las transformaciones se prolonga durante muchos años, incluso en una misma
observadas en la estructura y composición de las pobla- enfermedad este lapso de tiempo puede variar de un
ciones, dadas por un aumento considerable de la
individuo a otro, por ejemplo el cáncer, lo que refuerza
expectativa de vida y un incremento proporcional de
los criterios de multicausalidad que intervienen en el
personas de la quinta, sexta y séptima décadas de la
origen de estas afecciones. En algunas enfermedades
vida, así como los logros favorables en los aspectos
es casi imposible de determinar.
sociales, han traído como consecuencia, sobre todo en
países de mayor desarrollo socioeconómico, la apari- 2. Período presintomático. Es la etapa en la cual la enfer-
ción de un nuevo cuadro epidemiológico que domina medad se detecta mediante determinados métodos de
la situación sanitaria en esas naciones, las cuales están laboratorio, pero no se manifiestan síntomas ni signos.
siendo afectadas desde hace varios años por enferme- Puede durar también varios años, de ahí la importancia
dades no transmisibles como el cáncer, las afecciones de aplicar procedimientos epidemiológicos para el
coronarias y cerebrovasculares, la hipertensión arterial diagnóstico precoz de la enfermedad como el
(HTA), la diabetes mellitus, la cirrosis hepática y otras pesquisaje o tamizaje (screening), como el utilizado
hepatopatías crónicas, etc. en algunas formas de cáncer.
Hace varias décadas la epidemiología se dedica al 3. Período sintomático o de estado. En él la enfermedad
«abordaje» de estas enfermedades. La aplicación del mé- se manifiesta por sus síntomas y signos característicos.
todo epidemiológico al estudio de estas dolencias ha per- Se extiende durante muchos años, con frecuencia
mitido comprender algunos mecanismos que participan durante largos años y requiere atención y tratamiento
en la aplicación y desarrollo de muchas de estas enferme- médico continuo por el resto de la vida.
Tríada ecológica en las enfermedades La clasificación general de las enfermedades aparece

a continuación:
no transmisibles
1. Genéticas:
Como sucede en las enfermedades infecciosas se pro- a) Monogénicas: siklemia, fibrosis quística, fenilce-
duce la interrelación de los tres elementos que integran la tonuria.
conocida tríada ecológica, pero con las particularidades b) Cromosómicas: síndrome de Down, otras tri-
propias de estas afecciones. somías.
El agente causal se basa en el criterio multicausal y está c ) Multifactoriales de alta o baja herabilidad
dado por la presencia e interacción de los llamados factores como enfermedades crónicas no transmisibles:
de riesgo para favorecer la presentación de la enfermedad en aterosclerosis, HTA, diabetes mellitus, demen-
cuestión. En este caso, se evidencia la existencia de causas cias, etc.
necesarias y suficientes, como veremos más adelante. d) Otras: herencia mitocondrial –atrofia óptica de
El huésped es un componente de gran importancia. La Leber.
presencia de un organismo susceptible es un factor, muchas 2. No genéticas:
veces, determinante en el origen de la enfermedad. Inter- a) Infecciosas: producidas por virus, bacterias, hon-
vienen elementos biológicos como la edad, el estado gos, parásitos y otros agentes.
nutricional, factores geneticohereditarios, conductas y há- b) No infecciosas o ambientales: agentes físicos,
bitos individuales como la nutrición, tabaco, alcohol, dro- químicos, factores sociales, psicológicos, labora-
gas y medicamentos, actividad física, la recreación, etc. les, etc.
Muchas veces, el nivel de instrucción y educación influ-
yen en la adopción de actitudes nocivas para la salud. La
práctica de creencias religiosas que exigen determinados
patrones de comportamiento podría facilitar la aparición DETERMINANTES DEL ESTADO
de estas enfermedades. DE SALUD
El medio ambiente es un factor que influye conside-
rablemente en la aparición de estas enfermedades, atendien-
do a la existencia de factores del medio geográfico: clima, La salud, ya sea del individuo o de una población, no
temperatura, humedad, presencia de gases y otras sustancias es el resultado de la acción de un solo factor o de las ya
tóxicas, radiaciones, etc. Por otro lado, también participan conocidas influencias extraterrenales, religiosas o mági-
factores sociales que, en ocasiones, prevalecen sobre el res- cas, sino que es el producto de la interacción de diferentes
to, por ejemplo las condiciones socioeconómicas que con procesos que ocurren en la sociedad: economicosociales,
frecuencia son responsables de otras dependientes de ellas ecológicos, biológicos y culturales, es decir, es el resultado
como el ingreso económico, la vivienda, la presencia de de las interrelaciones que se desarrollan entre el ser huma-
hacinamiento, malas condiciones higiénicas, entre otras; no y el medio donde vive −social y natural−. Por lo tanto,
igualmente hay condiciones del ambiente social colectivo podemos asegurar que la salud no es tan solo el efecto de la
como la transportación que pueden dar lugar a accidentes. biología humana, sino la resultante de la situación históri-
El medio laboral es otro de los factores ambientales de gran ca social concreta.
importancia, pues la presencia de riesgos relacionados con Es ya clásico y justo recordar, cuando se discute sobre los
el trabajo, puede propiciar o proteger en la adquisición de determinantes de la salud, a Marc Lalonde, entonces Minis-
enfermedades crónicas como el cáncer. tro de Salud de Canadá, quien presentó en 1974, un docu-
En el sentido más amplio, todas las enfermedades están mento titulado «Nueva Perspectiva sobre la Salud de los
causadas por factores ambientales o factores genéticos, in- Canadienses» (A New Perspective on the Health of Canadians)
cluidos el deterioro natural que provoca el envejecimiento o más conocido como el Informe de Lalonde. Este informe
en el organismo. De esta forma, según Ward (1979), las brindó un marco conceptual distinto, un enfoque nuevo para
enfermedades pueden clasificarse en genéticas y no analizar las necesidades de salud y definir las vías y medios
genéticas. Las segundas se deben, por tanto, a factores para satisfacerlas. El documento presenta la salud determina-
ambientales o del medio externo, las cuales a su vez pueda por cuatro elementos generales: biología humana, medio
den dividirse en dos grandes grupos: infecciosas y no ambiente, estilo de vida y organización de la atención de
infecciosas. Al mismo tiempo, los factores ambientales salud. De esta manera, podemos ver la salud como una variante
pueden influir modificando mecanismos genéticos que dependiente influida por estos cuatro factores o determinantes.
determinen la aparición de algunas enfermedades que, Lalonde, en este enfoque, no tiene en cuenta el papel
entonces, se convierten en procesos morbosos con un protagónico de la formación socioeconómica, y mini-
patrón genético de presentación. miza su papel dentro del medio ambiente. Por tanto, el
primer paso en el análisis del estado de salud de una el trabajo y el descanso. Agrupa los elementos del medio
población debe partir del conocimiento de la estructura físico natural: el aire, el agua, los fenómenos atmosféricos y
social, la organización politicojurídica y conciencia es- climatológicos, la flora, la fauna, el relieve, las radiaciones
piritual, lo que determina en última instancia las magnéticas y heliocósmicas; así como el medio social y el
condiciones de vida, las diferentes formas de actividad vital creado por el hombre que incluye: el trabajo, la instruc-
del hombre y sus consecuencias, en definitiva las ción, la vivienda, la calidad del agua, los desechos sólidos,
características del modo y los estilos de vida de dicha alimentación, etc.
población. A su vez, esto está determinado por el modo de Modo y estilos de vida. Constituyen categorías socio-
producción y las relaciones económicas existentes en cada lógicas que reflejan las formas típicas estables y repetidas
sociedad. Por otro lado, sobre estas condiciones influyen de la actividad de las personas. El modo de vida está deter-
de diversas formas los avances permanentes de la revolución minado por la formación economicosocial que se expresa
cientificotécnica. en la forma de actividad, las relaciones entre las personas y
En resumen, las condiciones naturales y sociales, y el la actividad humana a nivel social, ya sea productiva,
modo de vida de las personas están determinados por la sociopolítica, de consumo, cultural o familiar.
estructura economicosocial y las influencias del desarrollo El estilo de vida refleja el modo de vida a nivel indivi-
cientificotécnico que le imprimen una dinámica, siempre dual y se expresa en los hábitos, costumbres, habilidades,
cambiante, al proceso historiconatural del desarrollo de la comportamientos y actividades comunes de cada persona
salud del hombre. Un esquema donde se resume la en particular. En ese sentido, los principales factores rela-
interrelación de estos factores y el papel determinante de cionados con el modo y estilos de vida que ejercen su
las condiciones socioeconómicas aparece en la figura 7.1. influencia en la salud son: alimentación no higiénica,
consumo nocivo de alcohol, hábito de fumar,
condiciones nocivas de trabajo, estrés pato-
génico, sedentarismo o inactividad física, malas
condiciones materiales de vida, consumo in-
adecuado de medicamentos y narcóticos, ines-
tabilidad familiar y mala atención a los hijos,
bajo nivel escolar y cultural, excesivo nivel de
urbanización, etc. Son bien conocidos los efec-
tos de estos factores sobre la salud de las
personas.
Organización de la atención de salud. Se
refiere al susbsistema social especializado de
atención a la salud pública que en su forma
más desarrollada conjuga las acciones preventi-
vocurativas y rehabilitadoras, higienicoe-
pidemiológicas, de las ciencias médicas, la
formación de especialistas calificados y el ase-
guramiento tecnicomaterial, incluidos los me-
Fig. 7.1. Determinantes del estado de salud de la población. dicamentos. Como se aprecia, tiene en cuenta
los recursos humanos y materiales del sector salud, y su
administración en función de la salud de la población.
A continuación nos referiremos brevemente a las ca- Entre los factores que tienen mayor influencia sobre el
racterísticas de estos determinantes: estado sanitario de las personas pueden mencionarse la
efectividad de las medidas profilácticas, de promoción y
Biología humana o biogenética. Incluye los aspectos prevención, la calidad y la oportunidad de la asistencia
relacionados con el individuo: genéticos, metabólicos, médica, la accesibilidad de los distintos tipos de atención
nutricionales, del crecimiento y desarrollo, entre otros. Se
médica, entre otros.
conoce que una gran cantidad de enfermedades tienen una
Varios autores han demostrado que la contribución de
naturaleza hereditaria o hay predisposición a ellas.
estos factores a la mejora potencial de la salud de la pobla-
Según algunos autores, las enfermedades hereditarias,
en general, afectan en cada generación al 4 % de los recién ción no está necesariamente relacionada con los recursos
nacidos. que en la actualidad se destinan. Este análisis puede ser
Medio ambiente. Está representado por todo lo que se muy útil para los planificadores de salud y, en particular, en
encuentra alrededor del hombre donde tiene lugar su vida, la realización de los análisis de la situación de salud.
CAUSALIDAD otro. Decimos, entonces, que estos eventos están asociados

–eventos no independientes–. Por el contrario, hay eventos
cuya probabilidad de ocurrencia no se altera por la ocurren-
El porqué de los fenómenos, desde los más simples cia de otro; es clásico el ejemplo de la moneda: siempre hay
hasta los más complejos, ha sido siempre una preocupa- una probabilidad del 50 % para cada lado, no importa las
ción del hombre. La conceptualización de causalidad ha veces que se lance ni sus resultados. Lo mismo sucede con
sido intentada y discutida desde los tiempos más remotos y el sexo del próximo hijo.
debe ser analizada en su contexto histórico concreto, pues De esta manera, las asociaciones estadísticas pueden
ha evolucionado hasta nuestros días en razón del desarrollo ser causales o no causales. Ante esta disyuntiva debe pri-
científico y social. mar el juicio y raciocinio, lo que va más allá de la probabi-
El proceso salud-enfermedad no está exento de esta ne- lidad estadística. Bradford Hill ante esta incertidumbre se
cesidad y es cotidiano el uso, por todos, del término mul- preguntó: «¿qué aspectos de dicha asociación debemos
ticausalidad, aunque en la práctica la mayoría todavía busca tener en cuenta para decidir que la interpretación más
una causa al problema de salud; es decir, aún no hemos aceptable es la existencia de una relación causal?», para
comprendido que la expresión del proceso salud-enfermedad ello propuso nueve criterios que nos ayudan a decidir:
se debe al resultado de la interacción de múltiples factores,
no como una cadena o cascada complicada, pero con- 1. Intensidad: fuerza de la asociación. La mejor forma de
secutiva o lineal, sino como una interrelación «enmarañada» medir la intensidad de una asociación es a través de la
de numerosas causas o factores. Este enfoque, por lo tanto, relación entre las tasas de datos producidos −enfermar o
rechaza que la enfermedad sea producida por un factor
morir− en los expuestos y los no expuestos a un determi-
causal único.
Hipócrates (460-377) fue uno de los primeros en nado factor, es decir, el riesgo relativo (RR). De manera
considerar la influencia del medio externo en la produc- que mientras mayor sea el RR, mayor es la relación
ción de la enfermedad y reconocía la importancia de entre el factor causal y la enfermedad. Claro, no debe
diferentes características individuales. olvidarse que una asociación aparentemente no muy
Por su parte, Rothman define como causa de una en- intensa, lo que es frecuente en medicina, no es sufi-
fermedad todo acontecimiento, condición o característica ciente para rechazarla como hipótesis de causa. Por
que tiene un papel esencial en producir su ocurrencia. En ejemplo: pocos de los expuestos a las orinas de roedo-
tanto para Armijo implica la noción de una relación res, enferman de leptospirosis.
significante, que conduce hacia un efecto existente entre 2. Consistencia (replicable). Se refiere a la repetitividad
un agente y un desorden o enfermedad que aparecen aso- de la asociación, es decir, la similitud de resultados
ciados en el huésped. obtenidos, ya sea en lugares diferentes, por personas
Mirada de esta forma, la vida implica una interrelación distintas, en condiciones y circunstancias disímiles.
permanente e indisoluble del ser vivo con su ambiente, por 3. Especificidad. Muy relacionado con la intensidad. Im-
medio del cual este no satisface solo sus necesidades básicas plica la precisión con que es posible predecir los cam-
fundamentales, sino que a su vez está sometido a un conjunto bios en una variable, cuando se conocen las modifica-
de circunstancias que pueden serle favorables o perjudiciales. ciones sobre la causa presunta.
Está de más decir que el hombre no escapa a esta con- 4. Secuencia temporal. Este criterio requiere que el fac-
sideración, pero su interrelación ambiental es mucho más tor causal preceda la enfermedad un tiempo suficiente.
compleja, por su condición biosocial. Es por ello que para 5. Gradiente biológico (dosis-respuesta). Relacionado con
Resik «la salud o la enfermedad serán resultado de una el incremento del dato, ya sea en número de enfermos,
interrelación hombre-ambiente adecuada o inadecuada». fallecidos o discapacitados, al aumentar la magnitud
El enfoque ecológico y multicausal ha sido, histórica- del posible factor causal. Por ejemplo: aumento de la
mente, una interpretación mucho más completa y racional tasa de mortalidad por cáncer del pulmón, al aumentar
del proceso salud-enfermedad; esto ha motivado a los más el número de cigarros fumados diariamente.
prácticos a preferir el término de asociación causal, y fue 6. Verosimilitud. Se refiere a que la asociación sea
McMahom el primero en emplearlo y lo definió como: «a la biológicamente verosímil, teniendo en cuenta, por su-
existente entre dos categorías de eventos, en la cual se ob- puesto, que este criterio está en relación con los cono-
serva un cambio en la frecuencia o en la cualidad de uno cimientos científicos del momento.
que sigue a la alteración del otro». 7. Coherencia (plausibilidad biológica). Este criterio
De esta forma podríamos decir que para que exista una asume que la posible asociación tiene que estar en
causa debe existir una asociación; aunque, mucho cuida- coherencia con la historia natural y biología de la
do, no todas las asociaciones son causales. No caigamos en esa enfermedad.
trampa ni cometamos ese error. Expliquemos que en la prácti- 8. Experimento. Relacionado con los resultados de al-
ca es frecuente observar que la ocurrencia de un evento se gunos experimentos −incluye las intervenciones −
acompaña de la aparición, incremento o disminución de sobre los posibles factores causales y la observación
de los efectos sobre los eventos. Ejemplo: las perso- particular de sufrir una enfermedad. La estrategia del enfoque
nas dejan de fumar y disminuye la mortalidad por cáncer de riesgo pasa por varias etapas:
del pulmón.
9. Analogía. El conocimiento de otras asociaciones pue- 1. Identificar el riesgo.
de favorecer el razonamiento sobre la posible asocia- 2. Definir las personas o grupos expuestos.
ción estudiada. 3. Determinar la magnitud y distribución del riesgo, así
como sus particularidades: medición del riesgo.
Estos nueve criterios pueden contribuir al estudio so- 4. Reconocer factores asociados.
bre las posibles asociaciones, antes de decidirnos a asegu- 5. Evaluar la disponibilidad de recursos para enfrentar el
rar una relación causal. Estos deben ser utilizados más como problema.
una guía que favorece el análisis y no como una norma o 6. Plantear las medidas a tomar para abordar la situación.
cuestionario que ante la respuesta de sí a todas o a la mayo- 7. Elaborar el plan de acción y establecer las prioridades,
ría de ellas, podemos asegurar que se trata de una aso- según las necesidades particulares.
ciación causal. Hay que recordar las particularidades de
las enfermedades y la influencia de otros factores (multi- Los usos fundamentales del enfoque de riesgo son:
causalidad).
También, es importante delimitar aquellos factores que 1. Estimación de las necesidades de atención.
por sí solos pueden producir una enfermedad, es lo que 2. Selección y aplicación de intervenciones.
llamamos causa suficiente; de aquellos sin los cuales la 3. Planificación y dirección sanitaria: asignación de re-
enfermedad no se puede producir, causa necesaria. Por ejem- cursos, ampliación de cobertura y mejorar referencia
plo: la sección del nervio óptico provoca ceguera (causa de pacientes a diferentes niveles de atención.
suficiente), pero otras pueden provocarla igual −opaci- 4. Determinación de prioridades.
dad de la córnea, del cristalino, desprendimiento de reti-na,
entre otras. Mientras más exacta sea la medición del riesgo, más
Por otro lado la presencia del bacilo de Koch es im- adecuadamente se comprenderán las necesidades de aten-
ción a la población y ello favorecerá la efectividad de las
prescindible (causa necesaria) para producir la tuberculo-
intervenciones.
sis, pero no en todos los susceptibles expuestos aparece la
¿Qué significa riesgo? Según el diccionario de la len-
enfermedad, ya que influyen otros factores como: la nutri-
gua el término riesgo significa «contingencia o proximi-
ción, el hacinamiento, la ventilación, la respuesta indivi-
dad de un daño». El Diccionario de Epidemiología de Last
dual, etc.; esto hace que el bacilo no sea causa suficiente.
establece que el riesgo «es la probabilidad de que un hecho
ocurra».
Por tanto, puede decirse, en términos generales, que
riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se
ENFOQUE DE RIESGO Y produzca un hecho o daño a la salud: enfermedad o muerte.
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES El enfoque de riesgo consiste, entonces, en la identifica-
ción y medición de esa probabilidad, la cual se emplea para
Y OTROS DAÑOS estimar la necesidad de atención a la salud y sus diferentes
servicios.
Se ha definido el enfoque de riesgo como un méto- ¿Qué es un factor de riesgo? Se ha definido el factor
do que se emplea para medir la necesidad de atención, de riesgo (FR) como una característica, condición o cir-
por parte de grupos específicos. Ayuda a determinar cunstancia detectable en un individuo o grupo de personas
prioridades de salud y es, además, una herramienta para y el ambiente, que se asocia con una probabilidad
definir las necesidades de reorganización de los incrementada de desarrollar o experimentar una enfermedad
servicios de salud. Intenta mejorar la atención a aque- o desviación de la salud.
llos que más la requieren. Es un enfoque no igualitario: Deben tenerse en cuenta algunas condiciones o reque-
discrimina en favor de quienes tienen mayor necesidad rimientos mínimos necesarios que deben cumplirse para
de atención. establecer una probable relación de causalidad entre el lla-
Esta concepción se basa en la existencia en cualquier mado FR y el daño provocado. Estos son:
sociedad, comunidad o grupo de personas; de algunas fami-
lias o individuos, cuya probabilidad de enfermar o presentar 1. Asociarse con una frecuencia significativa a determi-
algún daño a la salud es mayor que en otras. Estas personas nada enfermedad o problema de salud, pero debe existir
son más vulnerables, debido a la presencia de alguna una forma de concomitancia o correlación entre ellas.
condición o característica biológica, psicológica, am- El aumento o disminución del FR, se acompaña de un
biental, social, económica, etc., que le confieren un riesgo aumento o disminución de la enfermedad.
2. Preceder a la enfermedad durante un período determi- 4. Relacionados con la atención de salud. Cobertura in-
nado: relación de precedencia temporal. suficiente, mala calidad de atención médica, poca ac-
3. Poseer un carácter patogénico evidente, es decir, un cesibilidad.
respaldo teórico bien fundamentado que explique la 5. Socioculturales. Nivel educacional, tradiciones (reli-
aparición del daño: plausibilidad biológica. giosas o no).
4. Predecir la ulterior aparición de la enfermedad a la cual
6. Económicas. Ingresos, vivienda.
predisponen, cuando estén presentes.
Como se aprecia, estos aspectos están relacionados con Los efectos que individualmente produce cada FR y
los ya mencionados criterios de causalidad, de ello se deduce las verdaderas consecuencias que estos provocan sobre la
que la significación estadística no debe ser suficiente para salud individual y de los grupos de personas expuestos a
establecer un FR. De igual forma debe recordarse que los ellos, han sido ampliamente abordados, por lo que solo
hechos que preceden a otros hechos, no necesariamente los trataremos algunos de los que mayor relevancia tienen en
causan. la actualidad por su magnitud y trascendencia sobre la
En los últimos años se ha incorporado un nuevo térmi- morbilidad y especialmente la mortalidad.
no relacionado con la evaluación del riesgo y es el marcador Entre los FR más conocidos y de mayor relevancia por
de riesgo. Es por ello que se ha propuesto una distinción
su implicación en el origen de diversos problemas está la
teórica entre FR y marcador de riesgo; en el primero el
edad. Está bien establecida la relación de algunas enferme-
efecto puede ser prevenido, mientras que el segundo es una
condición que se vincula indirectamente con un efecto o dades con la edad de las personas, teniendo en cuenta los
daño a la salud, pero en el cual no existen relaciones evi- cambios biológicos y psicológicos en las diferentes etapas
dentes de causalidad y solo se encuentran asociaciones es- de la vida. Así por ejemplo las edades tempranas son más
tadísticas o mediados por algún otro factor o condición que propensas a las llamadas enfermedades de la infancia:
sí puede estar relacionado causalmente con ese efecto. La enfermedades exantemáticas, hay mayor frecuencia y gra-
modificación o eliminación de esos factores no reduce el vedad de las infecciones respiratorias agudas. En la
riesgo de aparición del efecto. De esta forma, un marcador adolescencia y el adulto joven son más frecuentes las
de riesgo puede actuar como un factor de confusión o enfermedades de transmisión sexual, los traumatismos
interactuar en una relación de causalidad entre un FR y un asociados a diversos tipos de violencia − accidentes,
daño determinado.
homicidio, etc.−. En las personas mayores de 60 años se
A estos atributos corresponden un grupo de factores,
principalmente condiciones biológicas, relacionadas con incrementan las afecciones degenerativas, la aterosclerosis
una enfermedad o trastorno de salud, por ejemplo algunos y el cáncer en sus diferentes expresiones.
indicadores bioquímicos. Para algunos autores, la presión Otro FR de gran relevancia en la actualidad y al que se
arterial debería considerarse como un marcador de riesgo, atribuye un elevado número de muertes es el tabaquismo.
pues según ellos la reversión de la HTA no ha prevenido la La mayoría de los investigadores han demostrado una
enfermedad arterial coronaria y, por tanto, no debe ser con- estrecha relación entre el hábito de fumar y la enfermedad
siderada directamente causal. arterial coronaria, la insuficiencia vascular periférica entre
otras afecciones cardiovasculares. Asimismo, se ha
comprobado el vínculo de este nocivo hábito y numerosos
tipos de cáncer, particularmente el de pulmón que se
Clasificación de los factores de riesgo considera la principal localización asociada al tabaquismo.
Los hábitos de nutrición inadecuados, ya sea por inges-
Se han enunciado múltiples clasificaciones basadas en tión excesiva o deficiente de nutrientes, como el disbalance
distintos criterios: mayores y menores, modificables y no en el suministro de macro y micronutrientes. De esta forma,
modificables, etc. En una clasificación práctica, según el son numerosos los estudios que establecen una relación entre
origen, los FR pueden ser: el consumo elevado de grasas, especialmente las que
contienen ácidos grasos saturados de origen animal y
1. Biológicos. Ciertos grupos de edad –ancianos, adoles- afecciones vasculares ateroscleróticas, así como algunos tipos
centes y niños–, niños bajo peso, desnutridos,
de cáncer, entre otras enfermedades.
hiperlipidemia.
2. Ambientales. Deficiente abastecimiento de agua, in- En relación con la conducta de las personas, los FR de
adecuado sistema de disposición de residuales, mayor interés son la inactividad física, el consumo in-
polución atmosférica. adecuado de alcohol, medicamentos y drogas, el com-
3. De comportamiento. Tabaquismo, consumo de alco- portamiento promiscuo en las relaciones de pareja que
hol, drogas y medicamentos, promiscuidad, seden- constituyen condiciones de riesgo que cobran en la
tarismo, dieta inadecuada. actualidad especial relevancia y que en muchos países
determinan los patrones de morbilidad y, en consecuen- la enfermedad de derecha a izquierda; es decir, del daño, la
cia, de mortalidad por enfermedades de transmisión sexual, enfermedad y la muerte hacia el riesgo, el bienestar y la
particularmente en países subdesarrollados. De igual salud. Las estrategias de intervención, por tanto, han variado
forma, los aspectos relacionados con el desarrollo su dirección desde una escala individual hacia el nivel
socioeconómico que repercuten a nivel individual son poblacional, comunitario y social en general. En ese proceso
condiciones que amenazan seriamente la salud de las se han desarrollado nuevas concepciones sobre la atención
personas; los índices de educación, ingresos, vivienda, a la salud.
urbanización, así como la disponibilidad, y funcionamien- Uno de los enfoques más importantes es la
promoción de salud. Este concepto lleva implícito un
to de recursos y servicios sanitarios, se convierten en un
criterio de cambio hacia nuevas formas de abordar la
problema para el bienestar de la población, si no son
atención a la salud, es una estrategia que trasciende el
adecuadamente atendidos.
marco del sector de la salud para alcanzar prácticamen-
te todas las esferas de la sociedad, teniendo en cuenta la
base social y ecológica de los determinantes de la salud.
Por todo ello, desde principios de los años 80 se vie-
Prevención. Estrategias nen desarrollando reuniones internacionales que han defi-
de intervención nido las pautas para conseguir los propósitos de la salud.
En ese sentido la Carta de Ottawa marca un hito a partir de
la cual se produjeron notables progresos. A esta declara-
El objetivo fundamental de la salud pública y, por lo
ción le siguieron otros eventos, movimientos y declaracio-
tanto, de la epidemiología es contribuir a mejorar el estado
nes importantes sobre esta estrategia.
de salud de la población. La disminución de la mortalidad
De acuerdo con la Carta de Ottawa, la promoción de
por enfermedades infecciosas en muchos países ha estado
salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios
determinada por la aplicación de medidas preventivas y
necesarios para mejorar su salud y ejercer un mejor
terapéuticas específicas. Aunque en numerosos países de- control sobre la misma. La salud se percibe, entonces,
sarrollados esa reducción fue, en su mayor parte, previa a como la fuente de riquezas de la vida cotidiana; se
estas intervenciones, y se atribuye a la mejoría en las condi- identifican como prerrequisitos para la salud: la paz, la
ciones de nutrición e higiene. educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un
A pesar de ello, es relevante el valor de las intervencio- ecosistema estable, la justicia social y la equidad.
nes de prevención específicas –como la vacunación en la En este marco la promoción de salud, en última instan-
disminución de la mortalidad por enfermedades infeccio- cia, se refiere a la salud como hecho positivo, dentro de
sas–; de la misma forma, no obstante la discusión sobre el un contexto social y ecológico encaminado a incrementar
tema, existen indicios importantes de que la prevención y el bienestar individual y colectivo, a través del desarrollo
las intervenciones medicoquirúrgicas han tenido la mayor de una cultura de la salud que fomente el autocuidado, la
influencia en la reciente reducción de la mortalidad por creación de ambientes favorables y la adopción de estilos
enfermedades cardiovasculares, en algunos países de vida saludables; del aumento de la participación activa
industrializados. de la población en la detección de necesidades, identifi-
Los cambios en los patrones de morbilidad y mortalidad cación de prioridades, la planificación y búsqueda de
en todos los países indican que es posible prevenir las en- alternativas de solución y toma de decisiones sobre la
fermedades y sus consecuencias principales. Por ello la sa- salud en cada etapa de los programas locales y nacionales.
lud pública ha desarrollado nuevos enfoques y conceptos Son también objetivos importantes influir positivamente
como los de promoción de salud y prevención de enferme- en la reorientación de los servicios de salud para incrementar
dades. La epidemiología desempeña una función funda- su eficiencia, eficacia y efectividad, para apoyar e incentivar
mental en la prevención, mediante la identificación de las la formulación y ejecución de planes de acción
causas y los mecanismos modificables de la enfermedad. intersectoriales en pro de la salud.
El fortalecimiento de esta estrategia trajo como resul-
tado el surgimiento de la idea de «ciudades sanas»
(Toronto, 1984). Una ciudad sana es algo más que una
ciudad con buenos hospitales y atención médica; son
Promoción de salud
lugares donde se potencian las experiencias y posibi-
lidades de sus habitantes a desempeñar un papel decisivo
Los avances de la salud pública han favorecido el desen relación con su salud. El proyecto de ciudades saluda-
plazamiento de los conceptos relacionados con la salud y bles ha establecido redes de colaboración en muchos
países, para posibilitar el intercambio de experiencias y el población sobre alimentación y nutrición, para promover
fomento de iniciativas que enriquecen el movimiento. una cultura alimentaria, entre otras modalidades.
Para ejecutar la estrategia de promoción de salud se
precisa, por tanto, del «abordaje» de cinco líneas de acción:
1. Elaboración de políticas públicas. Niveles de prevención

2. Creación de ambientes favorables.
3. Reforzamiento de la acción comunitaria.
Pueden identificarse cuatro niveles de prevención: pri-
4. Desarrollo de habilidades personales y cambios en el mordial, primario, secundario y terciario (cuadro 7.2).
estilo de vida.
5. Reorientación de los servicios de salud. Cuadro 7.2
Al mismo tiempo, este proceso debe integrar tres vo- Nivel Fase de la Población
luntades: política, técnica y de la comunidad. enfermedad destinataria
En Cuba, la estrategia de promoción de salud se distin- Primordial Condiciones subyacentes Población total
gue por la planificación y ejecución de proyectos locales, que llevan a la causación y grupos
la organización de la comunidad, la participación de todos seleccionados
los sectores productivos y no productivos, y la voluntad
Primaria Factores causales específicos Población total
política que se expresa en la vinculación y participación de
y grupos seleccionados y personas sanas
los gobiernos locales y en las demás instancias en la
consecusión y desarrollo de la promoción de la salud. La Secundaria Primeros estadios Pacientes
operacionalización de esta estrategia tiene su máxima ex- de la enfermedad
presión en el Movimiento de Municipios por la Salud, el
Terciaria Estadios avanzados Pacientes
cual trata de aunar los recursos del nivel local para trabajar de la enfermedad:
en pro de la salud, al partir de un pronunciamiento político tratamiento y rehabilitación
y articular la participación de los diferentes sectores
sociales y la comunidad de un territorio dado, lo que 1. Prevención primordial. Es el más recientemente reco-
permite la coordinación de las voluntades política, técnica nocido y desarrollado. Se basa en los nuevos concep-
y comunitaria. tos de riesgo primordial. El objetivo de la prevención
En 1989, se inició en Cuba el primer proyecto de pro- primordial es evitar el surgimiento y la consolidación
moción de salud con participación del gobierno de la ciu- de patrones de vida social, económica, cultural y del
ambiente físico que son reconocidos como contri-
dad de Cienfuegos denominado «Proyecto Global de
buyentes a elevar el riesgo de enfermedad. Incluye,
Cienfuegos», el cual es considerado en la región por la
también, la atención a los efectos globales de la
Oficina Panamericana de la Salud como la experiencia pio-
contaminación atmosférica. La prevención primordial
nera en el movimiento. En diciembre de 1994 se creó la eficaz requiere, en primer lugar, un fuerte componente
Red Nacional con 28 municipios incorporados; en la ac- educativo y formador de individuos con hábitos de
tualidad, a 6 años de creada, cuenta con 51 municipios en vida y conductas esencialmente sanas, que deben de-
la Red Nacional; se ha asumido por el Ministro de Salud sarrollarse desde las primeras etapas de la vida.
Pública y el Parlamento Cubano como objetivo prioritario Además, debe estar apoyada por medidas reguladoras y
y cuenta con el acompañamiento de la Organización Pana- fiscales enérgicas complementarias de los gobiernos, para
mericana de la Salud. detener la promoción y consumo de productos dañinos
Cuba ha desarrollado diferentes modalidades dentro como el tabaco, el alcohol, las drogas, etc. En muchos
del movimiento y ha aprovechado los diferentes escenarios, casos se requieren políticas coordinadas de diferentes
así tenemos: escuelas y universidades por la salud, para lo sectores: agricultura, industria, comercio y otras para
cual se trabaja en función de actitudes, hábitos y conductas estimular y desarrollar estilos de vida sanos, así como
evitar formas de vida y patrones de consumo, antes de
más saludables en las nuevas generaciones, y el personal
que estos se arraiguen en la sociedad y en la cultura.
docente y no docente que labora en la comunidad escolar;
2. Prevención primaria. El propósito de este nivel de
comunidad segura que tiene como propósito elevar la con- prevención es limitar o evitar la aparición de la enfer-
ciencia individual y colectiva que propicie una convivencia medad, mediante el control de los factores causales o
adecuada; mercados por la salud, dirigidos a mejorar el de riesgo: predisponentes o condicionantes. Por ejem-
entorno e incrementar los conocimientos en vendedores y plo en la prevención de la cardiopatía isquémica está
demostrado que la reducción en los niveles de La prevención secundaria suele aplicarse a enfer-
colesterol sérico resultan de gran beneficio entre los medades cuya historia natural comprende un
individuos con elevadas concentraciones. Se han período precoz en el que son fáciles de diagnosticar,
propuesto, entonces, metas prácticas para el colesterol tratar y puede detenerse su progresión hacia un
plasmático medio con fines de prevención primaria. estadio más grave.
También puede aplicarse en la industria, pues al redu- Los dos requisitos fundamentales para que un pro-
cir la exposición a sustancias tóxicas dañinas para la grama de prevención secundaria resulte útil son que
salud: gases, solventes orgánicos, metales pesados y se disponga de un método seguro y exacto (preciso) de
otros, hasta niveles mínimos se obtienen resultados detección de la afección, preferiblemente en estadio
efectivos en la prevención de varias formas de cáncer. preclínico, y que existan métodos terapéuticos eficaces.
Otro ejemplo de prevención primaria es el uso de con- Ejemplos de enfermedades tributarias de este nivel de
dones en la prevención de la infección por el VIH y prevención son el cáncer cervicouterino, la fenil-
otras enfermedades de transmisión sexual. cetonuria, la determinación de HTA y su tratamiento
La prevención primaria implica dos estrategias que, en personas con edad avanzada, la detección de sorde-
con frecuencia, son complementarias; una dirigida a la ra en trabajadores expuestos a ruido excesivo, las
reducción del riesgo medio: estrategia poblacional y pruebas cutáneas y radiográficas para el diagnóstico
la otra enfocada hacia las personas cuyo riesgo de ende la tuberculosis, entre otros.
fermedad es elevado por exposiciones particulares: es- 4. Prevención terciaria. Tiene como propósito retrasar la
trategia de grupos de riesgo. Ambas tienen definidos aparición o el progreso de complicaciones de una en-
su objetivo específico, sus beneficios y limitaciones fermedad ya establecida, en su etapa clínica, por lo que
(cuadro 7.3). constituye un aspecto importante de la terapéutica y
de la medicina rehabilitadora. Consiste en la aplicación
de medidas encaminadas a reducir las secuelas y
Cuadro 7.3 discapacidades, minimizar los sufrimientos causados
por los daños a la salud y facilitar la adaptación de los
Estrategia poblacional Estrategia de grupos de riesgo pacientes a enfermedades incurables.
Ventajas Resulta esencial, en este caso, el tratamiento como una

forma de prevenir las recidivas o cuadros severos, como
Radicalidad Adecuada para los individuos
ocurre en las enfermedades crónicas. De la misma forma, la
Gran potencial para toda Motivación de los sujetos
la población Motivación de los médicos rehabilitación de pacientes con alguna lesión invalidante
Adecuada para comporta- Relación favorable riesgo- –parálisis, sordera, ceguera o amputación– tiene gran im-
mientos beneficio portancia como vía de prepararlos y reintegrarlos a la acti-
vidad social, para evitar, de esa manera, el aislamiento y la
Limitaciones subestimación de la cual son objeto estos pacientes, así
como los efectos negativos desde el punto de vista psicoló-
Escaso beneficio para los Dificultad de identificación de
individuos los individuos de alto riesgo
gico.
Escasa motivación de las Efecto temporal
personas Efecto limitado
Escasa motivación para los Inadecuada para comporta-
médicos mientos Detección sistemática
La relación riesgo-beneficio
puede ser baja
Es un concepto que se conoce también con otras deno-
minaciones: pesquisaje, despistaje, cribaje o tamizaje, así
como por el término en inglés screening. Es el proceso
3. Prevención secundaria. Este nivel persigue la curación mediante el cual se aplican pruebas de forma rápida y en gran
de los pacientes y la reducción de las consecuencias escala para reconocer enfermedades o defectos previamente
más graves de la enfermedad, mediante el diagnóstico y desconocidos. En su esencia, las pruebas de detección siste-
tratamiento precoces; en esencia, su finalidad es detener mática diferencian a las personas aparentemente sanas de las
o retardar el progreso de una enfermedad o de sus secuelas que pueden tener una enfermedad o problema de salud.
en cualquier punto después de su iniciación. Su blanco Estas pruebas se utilizan en programas de detección
es el período entre el comienzo de la enfermedad y el temprana de alguna dolencia que aún no se manifiesta; un
momento en que se realiza el diagnóstico. ejemplo clásico es la detección del carcinoma de cuello
uterino por medio de la citología vaginal, otro ejemplo es Además, se utilizan otros criterios de validez de una
la identificación de la sífilis por la reacción de VDRL. prueba, como son el valor predictivo positivo (VPP) y el
Además de la detección de la enfermedad, las pruebas valor predictivo negativo (VPN). Estos conceptos pueden
de detección sistemática son útiles para: determinarse mediante el análisis de los resultados en una
tabla de contingencia 2 x 2 (tabla 7.1).
1. Determinación de la prevalencia e incidencia de una
enfermedad. Tabla 7.1
2. Planeación de servicios de salud.
3. Investigaciones epidemiológicas y clínicas. Enfermedad
4. Programas de acción y vigilancia epidemiológicas. Presente Ausente Total
Existen distintos tipos de detección sistemática: Prueba de Positiva a b a+b

detección Negativa c d c+d
1. Masiva. Se aplica a toda la población.
2. Múltiple o multifásica. Uso de varias pruebas de detec- Total a+c b+d a + b + c+ d
ción en la misma ocasión.
3. Dirigida. Se aplica a grupos con exposiciones especí- Donde: a : número de verdaderos positivos, b : número de falsos
ficas -ambiental, ocupacional, otra.
positivos, c : número de falsos negativos y d : número de verdaderos
4. De hallazgo de caso o de oportunidad. Se limita a
negativos.
pacientes que acuden a consulta o a un profesional
sanitario, por otro motivo.
Sensibilidad (S). Probabilidad de que la prueba sea
Los requisitos que deben cumplir los programas de
positiva en personas con la enfermedad:
detección sistemática se resumen en el cuadro 7.4.
a
Cuadro 7.4
S=
a+c
Parámetros Criterios
Enfermedad Grave Especificidad (E). Probabilidad de que la prueba sea

Alta prevalencia negativa en personas que no tienen la enfermedad:
Historia natural conocida
Período largo entre primeros d
signos y enfermedad clínica E=
b+d
Prueba diagnóstica Sensible y específica
Sencilla y barata
Valor predictivo positivo (VPP). Probabilidad de que la
Segura y aceptable
Fiable
persona tenga la enfermedad cuando la prueba sea positiva:
Diagnóstico y tratamiento Las instalaciones son adecuadas a

Existe tratamiento efectivo, acepta- VPP =
ble y seguro a+b
Valor predictivo negativo (VPN). Probabilidad de que

La validez de una prueba de detección sistemática se una persona no tenga la enfermedad cuando la prueba sea
determina por su capacidad para clasificar correctamente a negativa:
las personas en grupos con enfermedad y sin ella, lo que se
mide por dos conceptos fundamentalmente: sensibilidad y d
especificidad. VPN =
La sensibilidad está dada por la proporción de perso- c+d
nas realmente enfermas, dentro de la población sometida
a la prueba de detección sistemática, que son clasificadas El valor de un programa de detección sistemática está
como tal con dicha prueba. La especificidad está determina- determinado en última instancia por su efecto (impacto)
da por la proporción de personas realmente sanas que son sobre la morbilidad, la mortalidad y la discapacidad, que es
clasificadas como tales con la prueba de detección. capaz de prevenir.
APLICACIONES como producto de la interacción de los diferentes actores

sociales en el proceso integral, activo, y dinámico que
DE LA EPIDEMIOLOGÍA describe y analiza la situación de salud de una comunidad
–incluye la comunidad laboral y escolar–, identifica y
prioriza sus problemas, para definir las estrategias de
Análisis de la situación de salud intervención que realizarán con el objetivo de mejorar su
estado de salud, todo con un enfoque multidisciplinario e
Desde hace mucho tiempo, podríamos decir desde siem- intersectorial. Así podemos precisar que el DSS forma parte
pre, ha existido interés por conocer la situación de salud del ASS.
del individuo, la familia y la comunidad. El sector salud ha En la realización de los ASS es importante la defini-
desarrollado y aplicado metodologías con criterios y enfo- ción del espacio sociogeográfico de referencia, los cuales
ques diferentes para intentarlo. son: el atendido por el consultorio médico, el consejo po-
El surgimiento del plan del médico y la enfermera de pular –bajo atención por él o los grupos básicos de traba-
familia ha incrementado el debate en torno al análisis de la jo–, el área de salud y el municipio. Su valor está dado,
situación de salud (ASS). Los criterios son disímiles y con- entre otros, por la acción potencialmente transformadora
tradictorios, a favor y en contra. Esto demuestra la impor- de los diferentes actores sociales y el uso de los sistemas de
tancia de lograr su perfeccionamiento y la capacitación de información geográfica o simplemente la mapificación de
los recursos humanos en cada nivel para su confección y los eventos de salud.
uso adecuado. Para realizar el ASS se deben tener en cuenta,
El debate y las opiniones sobre el ASS no restan méri- además, varios elementos que de ninguna manera
to a todo el trabajo realizado hasta el momento, al contra- pueden tomarse como una guía u horma, ya que siempre
rio, han contribuido a su desarrollo y corrección, al tener en deben prevalecer los juicios lógico y científico, enmar-
cuenta el momento historicosocial actual. cados en la situación concreta del lugar. Para ello cita-
El fortalecimiento de la atención primaria de salud remos los aspectos propuestos en el documento del
(APS), como una de las estrategias del MINSAP, a partir del MINSAP La Integración de la Higiene y Epidemiología
año 1995, el proceso de integración de la higiene y
a la Atención Primaria de Salud:
epidemiología a la APS, el desarrollo del movimiento de
comunidades saludables y toda la práctica de descentraliza-
1. Factores del ambiente físico. La información para este
ción estatal hacia el nivel local incluyendo el consejo popular,
análisis parte de la observación que el médico y la
enmarcado todo en un proyecto integral de capacitación
enfermera de familia, los integrantes del grupo básico
según la identificación de necesidades de aprendizaje, son
de trabajo, particularmente la aportada por los técnicos
premisas importantes e impulsoras para el perfeccionamien-
to de los ASS, y su utilización óptima para lograr los en higiene y epidemiología, y la comunidad realicen
objetivos de promover, mantener y restaurar la salud. en su radio de acción, los que serán analizados como
Para enfrentar la realización del ASS es importante en- factores de riesgo potenciales para la salud.
tender que el estado de salud de una población está determi- Los elementos del ambiente físico abarcan la calidad
nado por el momento histórico concreto en que nos encon- del agua de consumo, por eso debe insistirse en la fuente
tremos, bien definido por Resik como «una categoría de la de abasto, su cloración y el almacenamiento, por cuan-
salud pública que expresa, para un momento histórico de- to constituye el vehículo idóneo de un grupo de enfer-
terminado, la situación concreta de salud-enfermedad de las medades de transmisión digestiva, tales como las EDA,
colectividades humanas y que se explica en razón de la la fiebre tifoidea y la hepatitis A.
interacción de los diversos componentes de la trama causal». En la disposición de residuales líquidos y excretas,
Además, la evolución del propio concepto de salud, deberá hacerse énfasis en el estado constructivo de las
desde el ya lejano «ausencia de enfermedad», con su enfo- fosas, la existencia de vertimientos al medio y posibles
que monocausal y determinístico, hasta el actual con los contaminaciones del agua de consumo, lo cual ha sido
criterios de multicausalidad y ser la salud «un producto del responsable en nuestro medio del surgimiento de im-
desarrollo armónico de la sociedad», también influyen en portantes brotes de diarreas por Shigella, así como otras
la dinámica de confección del ASS. Esta última concep- enfermedades digestivas.
ción ha liberado al sector salud de la responsabilidad ex- En cuanto a los desechos sólidos, es importante la
clusiva de la producción de salud, y se ha trasladado a la identificación del sistema de almacenamiento y
sociedad en su conjunto. recogida de la basura y la aparición de micro-
De esta forma, cobra toda su magnitud el proceso de- vertederos en su área; esto constituye un foco que
nominado participación social, lo que define para noso- favorece la presencia de vectores tales como roedo-
tros la diferencia entre diagnóstico de la situación de res, moscas y cucarachas. Los vectores, deben ser
salud (DSS), que realiza el personal de salud y el ASS, valorados no solo en la óptica de su presencia, sino
identificando también las posibles fuentes para su dísticas, la dispensarización y los resultados de las
aparición. Debe insistirse, además, en los alimentos investigaciones.
como riesgo potencial de brotes de enfermedades, entre Los consultorios médicos ubicados en centros esco-
las cuales son comunes los brotes de diarreas y de lares y laborales realizarán sus ASS, y para ello adaptarán
ciguatera, esta última por la ingestión de especies de la participación de los actores sociales y la metodología
pescado prohibidas. general a sus condiciones particulares, y sus resultados
Para su análisis, se debe incluir la elaboración, mani- deben ser integrados a los del consejo popular y las áreas
pulación, almacenamiento y confección de alimentos de salud.
por cuenta propia y«ventas callejeras». Para la elaboración del análisis de la situación de salud
Todo ello visto a partir de la observación del médico y se pueden proponer seis pasos:
la enfermera, la información recogida en la historia
clínica de salud familiar, y la suministrada por los de- 1. Obtención de la información. La recogida de la infor-
más miembros del grupo básico de trabajo y por la mación debe realizarse a través de un enfoque
comunidad. multidisciplinario e intersectorial, y deberá servir no
2. Factores del ambiente psicosocial. Bajo este rubro se solo para la descripción de los daños y riesgos, sino
ubican aquellos factores relacionados con estilos de también para facilitar la determinación causal de los
vida, hábitos, costumbres y otros, los que deberán ser mismos.
analizados también como factores de riesgo potencia- 2. Identificación de los problemas. Después de realizada
les para la salud de la población. Dentro de ellos se la recogida y el procesamiento de la información, se
pueden mencionar el sedentarismo, hábito de fumar, procederá a identificar los problemas de salud, a través
alcoholismo, riesgos de accidentes en el hogar y con- del análisis lógico de la situación de salud, utilizando
ducta suicida, entre otros. Para ello se nutrirán de la las técnicas disponibles, donde se observe y analice el
información obtenida a partir de la observación, la in- comportamiento habitual de los factores de riesgo, en-
formación estadística, la dispensarización y los fermedades y daños existentes en la comunidad y se
resultados de las investigaciones realizadas. seleccionen los principales problemas que las afectan,
como pudieran ser los de mayor gravedad, mayor inci-
3. Factores biológicos. Este grupo de factores tiene rela-
dencia o mayor connotación en la población.
ción con la biología humana, como son los factores
3. Establecimiento de prioridades. Este paso define cuá-
genéticos, metabólicos y nutricionales, del crecimiento
les de los problemas higienicoepidemiológicos iden-
y desarrollo, etc. Dentro de ellos se pueden mencionar
tificados ameritan priorizarse, basados en su magnitud
la consanguinidad, edad, sexo, raza, relación peso/talla,
y trascendencia en la población, por su frecuencia, gra-
bajo peso al nacer, ganancia de peso en las embarazadas,
vedad y tendencia del problema; la vulnerabilidad o
hiperlipidemias y otros, y sus fuentes de información
posibilidad de incidir sobre el mismo, y la factibilidad
serán la observación, la información estadística, la
de la intervención, características de la solución y dis-
dispensarización y los resultados de las investigaciones
ponibilidad de recursos. Son varios los métodos dispo-
realizadas.
nibles para facilitar este paso, entre ellos podemos citar:
4. Daños a la salud. Se realizará un análisis del compor-
Hanlon, ranqueo y otros.
tamiento en la población de: 4. Análisis causal y búsqueda de alternativas. Una vez
a) La mortalidad, con énfasis en las principales causas identificadas las prioridades de la situación de salud,
de muerte, como son las enfermedades del corazón, se determinarán los factores que condicionan o causan
tumores malignos según tipos, enfermedades los problemas, y se incluirán los aspectos educativos.
cerebrovasculares, diabetes, asma bronquial, muer- Para ello podemos utilizar técnicas como la matriz
tes violentas, entre otras. DOFA, el marco lógico y otras.
b) La morbilidad, con énfasis en las enfermedades y 5. Plan de acción. El plan de acción se establece con un
daños de mayor relevancia, tales como la tubercu- número de actividades que respondan al cumplimien-
losis, sífilis, gonorrea, SIDA y VIH positivos, to de tareas específicas y den respuesta a los problemas
neuropatía epidémica, hipertensión arterial, los ac- prioritarios identificados en el diagnóstico de la situa-
cidentes y otros, y las discapacidades, para realizar ción de salud. Cada actividad contará con la fecha de
un análisis del comportamiento de las limitacio- cumplimiento, el responsable de la actividad, y los
nes, deficiencias y otras secuelas como consecuen- recursos y medios necesarios. Incluirá, además, la eva-
cia de enfermedades y daños, tales como la luación de las actividades planificadas.
neuropatía óptica, los accidentes de tránsito, acci- El plan de acción se conforma y aprueba con la parti-
dentes en niños por ingestión de sustancias tóxicas cipación de la comunidad, en una reunión multidis-
y otros, para el establecimiento de medidas de reha- ciplinaria e intersectorial, y tendrá sus particularida-
bilitación. Las fuentes de información serán las esta- des según el espacio donde se realice: consultorio,
GBT o área de salud. El mismo se desarrolla a partir de De forma general, en todas las definiciones se recogen
un proceso de concertación entre los diversos sectores de una forma u otra los elementos esenciales que determi-
de la comunidad, para definir las tareas y actividades nan este proceso:
que sean necesarias en la solución de los problemas y
la negociación de compromisos por los diversos actores 1. Observación y recolección continuada de datos so
sociales para su ejecución. bre problemas relacionados con la salud.
6. Vigilancia y evaluación. La evaluación del cumplimien- 2. Agrupamiento, análisis y evaluación ordenada de
to de las tareas y actividades del plan de acción a cada dichos datos.
nivel –área de salud, grupo básico de trabajo y consulto- 3. Difusión de los resultados a los que necesitan cono
rio–, deberá ser realizada siempre de forma participativa, cerlos, especialmente para la toma de decisiones.
para mantener el sentido de autorresponsabilidad y
pertenencia. En esta evaluación la comunidad evaluará Por lo tanto, esta actividad resulta esencial en el proce-
so de prevención y control de enfermedades, factores de
la marcha de su plan de acción y tendrá en cuenta las
riesgo, en la promoción de salud y es un instrumento muy
modificaciones obtenidas en la situación de salud al
útil para la planificación de los recursos del sistema, así
establecer la comparación con los diagnósticos anteriores.
como para la evaluación de la eficiencia, y el impacto de
los programas de prevención y control.
Es importante realizar la evaluación no solo al realizar En Cuba, la vigilancia epidemiológica estuvo re-
el próximo ASS: evaluación del resultado o impacto, sino presentada por sistemas de control de enfermedades
frecuentemente, según plazos acordados: evaluación del transmisibles, con subsistemas específicos: paludismo,
proceso, así como el seguimiento frecuente de las dificulta- poliomielitis, EDA, IRA, hepatitis, TB, lepra, etc.; el sis-
des, logros, experiencias positivas u otros aspectos impor- tema de vigilancia alimentaria y nutricional (SISVAN) fun-
tantes a observar constantemente como cambios en los pa- damentalmente, aunque existían otros con diferentes al-
trones de enfermedad, los factores de riesgo, etc. (vigilan- cance y desarrollo: vigilancia de la calidad del agua, de
cia), de manera que se puedan tomar acciones correctoras a alimentos, del aire, control de vectores y otros.
tiempo.
Propósitos de la vigilancia
Vigilancia epidemiológica
Los objetivos principales de la vigilancia se pueden
El término vigilancia epidemiológica fue inicialmen- resumir por los aspectos siguientes:
te aplicado a un conjunto de medidas inherentes a la obser-
1. Detección y control de brotes o epidemias.
vación de la evolución de enfermos infecciosos o sospe-
2. Detección de eventos nuevos o desconocidos, no
chosos y sus contactos, es decir, que no era más que la
esperados que anticipan situaciones emergentes.
aplicación del método epidemiológico para el control in- 3. Determinación de la causa natural de la enfer-
dividual de casos. medad: evaluar incidencia, y prevalencia geográfica y
En su desarrollo, la vigilancia se extendió y su marco de estacional de las enfermedades.
trabajo fue incluyendo todos los aspectos y mecanismos que 4. Evaluación de las medidas de control.
intervienen en la aparición de enfermedades transmisibles o 5. Detección y monitoreo de cambios y tendencias futu-
no, agudas o crónicas, así como desviaciones de la salud, ras de los agentes patógenos.
tanto en el orden individual como de toda la población, y 6. Detección de cambios en la práctica medicosanitaria.
relacionado con los recursos y servicios. Es por eso que el 7. Desarrollo de aspectos epidemiológicos que ayuden a
término con el cual se define esta actividad abarca un espectro controlar, prevenir y erradicar enfermedades.
mucho más amplio, es la vigilancia en salud o simplemente 8. Planificación y administración de salud pública.
vigilancia.
En nuestro país, la vigilancia en salud se define como
el seguimiento, recolección sistemática, análisis e interpre- Tipos de vigilancia
tación de datos sobre eventos de salud o condiciones rela-
cionadas para ser utilizadas en la planificación, ejecución
La vigilancia puede ser enfocada desde el punto de
y evaluación de programas de salud pública, donde se in- vista de la participación del especialista; según ese criterio,
cluya como elemento básico la diseminación de dicha in- puede ser:
formación a los que necesitan conocerla, para lograr una
acción de prevención y control más efectiva y dinámica en 1. Pasiva. Cuando el personal que obtiene la informa-
los diferentes niveles del sistema. ción no ejecuta personalmente la acción, sino que se
recoge de forma directa de los registros establecidos: Los médicos deben buscar aquellos síntomas y signos
anuarios, HC, informes, reportes de consulta, SID, cer- que los solicitantes ignoran tener; sin embargo, están
tificados de defunción, protocolos de necropsias, etc. definidos dentro de los sistemas de vigilancia especia-
2. Activa. Cuando el especialista ejecuta de manera perso- lizada. Además, los clínicos se deben apoyar en el la-
nal la búsqueda de información específica objeto de boratorio, de un criterio epidemiológico para el escla-
recimiento diagnóstico y llegar a una hipótesis
vigilancia, independientemente de si el enfermo o per-
sindrómica y nosológica, que debe recogerse en los
sona acude al servicio y se registra el dato de rutina. Para
registros estadísticos establecidos.
ello, casi siempre, emplea encuestas –de morbilidad, de En el funcionamiento y consolidación de este sub-
FR, socioeconómicas, entomológicas–, investigaciones sistema debe reconocerse la participación de los clíni-
epidemiológicas, control de focos, pesquisa serológica, cos. Tiene una importancia vital, pues es el que genera
citologías, etc. la mayor parte de la información, es el motor de todo el
sistema, el que lo mantiene en funcionamiento. La
participación de los médicos es clave para garantizar
la efectividad de la vigilancia. Se basa en dos aspectos:
Componentes fundamentales primero el diagnóstico preciso, depende de la pre-
de un sistema de vigilancia paración y la experiencia clínica; y segundo del
reporte correcto al departamento que recepciona la in-
formación.
En general, un sistema de vigilancia debe integrarse, al 2. Subsistema de diagnóstico de laboratorio. Está for-
menos, por cinco subsistemas. Estos son: mado por toda la red de laboratorios clínicos,
microbiológicos y de salud pública que participan,
1. Componente de diagnóstico y vigilancia clínica. según las necesidades del diagnóstico. Este sub-
2. Componente de diagnóstico y vigilancia de labora- sistema define las características del agente etioló-
torio. gico –microorganismo o factor causal–, así como sus
3. Análisis estadístico. propiedades: virulencia, susceptibilidad a los anti-
4. Diagnóstico y vigilancia epidemiológica propia- bióticos, mecanismo de transmisión, etc.; identifica las
mente dicha. categorías del reservorio, los susceptibles y los facto-
5. Servicios y suministro tecnicomaterial. res del medio ambiente.
3. Subsistema de estadísticas. Es el que establece la reco-
lección de datos y su consolidación con los informes
Pueden existir otros subsistemas, de salud o extra-
pertinentes, además del análisis y divulgación ade-
sectoriales, que complementen el sistema de vigilancia en
cuada. Este subsistema define técnicas y proce-
su conjunto, y que aporten elementos útiles para el análisis dimientos para la recolección del dato, al racionalizar
de determinados problemas. Entre ellos pudieran incluirse las fórmulas a utilizar, y aprovechar las técnicas
subsistemas de vigilancia meteorológica, de análisis de la modernas de recolección y procesamiento.
información psicosociológica, de vigilancia veterinaria, Debe, también, establecer los mecanismos necesarios
económico, así como un subsistema de información popular para interrelacionar con la información procedente de
que permita conocer la opinión popular sobre la salud y los otros sistemas ajenos a la salud pública, un análisis
servicios: participación comunitaria. que permita alcanzar los objetivos del sistema. Lo in-
Las características fundamentales de cada subsistema tegran el SID, EDO, registros sanitarios, extrasectoriales
básico son: como el Registro Civil, entre otros.
4. Subsistema de diagnóstico epidemiológico. Es un com-
1. Subsistema de diagnóstico clínico. Está constituido ponente esencial e integrador de la información de otros
por la red de servicios primarios y secundarios de aten- subsistemas. Incorpora el conocimiento acumulado so-
ción médica, consultas externas y urgencias. Debe de- bre la evolución histórica del problema bajo vigilan-
cia, en comparación dinámica con la situación actual.
finir el criterio diagnóstico clínico, a partir del conoci-
Esto se realiza por las visitas a consultas externas en la
miento de los síntomas y signos que aparecen en el
APS, salas hospitalarias, cuerpos de guardia, actuali-
problema de salud: definición de caso. La presencia de zación de series cronológicas y discusiones
un sospechoso se determina por la presencia de las clinicoepidemiológicas.
características dentro de un grupo de alto riesgo para Significa, además, aplicación de técnicas de evalua-
la enfermedad, donde se detallen elementos preclínicos ción rápida, cuantitativas y cualitativas, que permi-
que se pueden detectar a través de exámenes de labo- tan obtener el conocimiento oportuno sobre el evento
ratorio y factores ambientales. de salud o enfermedad que se vigila.
Este subsistema entrega los resultados de los análisis y Finalmente, es muy importante definir las salidas,
crea un fuerte banco de datos de morbilidad, mortali- según los objetivos previstos. En su concepción y
dad, de laboratorio, entomológicos, etnográficos, de- aplicación práctica, el sistema de vigilancia en nuestras
mográficos, ambiental y climatológico. Debe contar, condiciones está delimitado por tres componentes
también, con un equipo de especialistas capaces de operativos:
realizar el análisis, resumen y recomendaciones a los
distintos niveles para la toma de acciones específicas. 1. Táctico. Permite detectar y actuar ante eventos agu-
5. Subsistema de suministro tecnicomaterial. Este subsis- dos de forma rápida, realizar un análisis en breve plazo
tema se encarga de garantizar las necesidades inicia- y mantener actualizado el sistema de salud acerca de
les, y en el transcurso de la aplicación de la vigilancia situaciones de interés dentro y fuera del territorio. En
en relación con recursos humanos, materiales y de
esto consiste el sistema alerta-acción.
insumos. Debe definir los costos por cada categoría, al
2. Estratégico. Brinda un análisis de la situación de
inicio y durante el desarrollo del sistema.
salud, su comportamiento, tendencias, su evolución
en sentido general y permite evaluar el impacto de las
En general, todos los subsistemas deberán individual-
acciones a mediano y largo plazos, en la comunidad.
mente responder las interrogantes siguientes:
Incluye aspectos o eventos como son:
1. Qué cosa: definir el objetivo de vigilancia. a) Factores de riesgo: físicos, químicos, biológicos y
2. Cómo: actividades que se deben realizar para cum- psicológicos.
plir el objetivo. b) Estilo y condiciones de vida.
3. Quién: personal que participa. c) Efectos o daños de salud: individual, familiar o
4. Dónde: lugar donde se va a ejecutar la actividad. comunitario.
5. Cómo es: procedimientos a utilizar y normas que se d) Condiciones socioculturales y económicas: opi-
establecen. nión de la población.
6. Cuándo: frecuencia con que se mide la actividad, pe- 3. Evaluativo. Permite monitorear el comportamiento
riodicidad de recogida y análisis. de los indicadores que dan respuesta al cum-
7. Cuál: producto de salida que se desea o resultado es- plimiento de los diferentes programas y estrate-
perado. gias del sector. Emplea técnicas avanzadas de
evaluación epidemiológica.
Diseño y organización de la vigilancia

Actividades básicas de la vigilancia
A continuación debe procederse a la organización del
sistema. Definir su estructura, componentes, delimitar los De acuerdo con un enfoque sistémico, la vigilancia
datos a recoger, la forma en que debe analizarse la infor- tiene tres etapas: entrada, procesamiento y salida, lo
mación, la periodicidad, el flujo de información –diagrama que determina a su vez, tres fases: entrada de datos,
de flujo–, es decir, responder a las preguntas: qué, cómo, análisis y evaluación de los resultados, y finalmente
quién, cuándo, a quién, etc., como ya se ha indicado. comunicación de esos resultados. En estas tres fases se
Para determinar qué enfermedad o evento es sus- desarrollan los pasos por donde transcurre la infor-
ceptible de vigilancia, deben tenerse en cuenta mación en el proceso de vigilancia, las cuales pudieran
aquellos que constituyen un verdadero problema de
dividirse en: recolección de datos; análisis e
salud en el territorio o al nivel que se determine por
interpretación; propuesta y ejecución de las acciones;
las autoridades correspondientes, de acuerdo con
y diseminación y comunicación de la información, y
parámetros que definen su comportamiento, como son:
los efectos de las medidas aplicadas.
magnitud, trascendencia y vulnerabilidad: posibili-
dades de prevención y tratamiento exitoso al alcance
de los servicios de salud; dados por los principales 1. Recolección de datos. Debe estar precedida por una
indicadores epidemiológicos utilizados para el cuidadosa selección de las enfermedades o eventos
análisis: incidencia, prevalencia, mortalidad, letalidad, de salud que sean objeto de vigilancia. Incluye tres
tendencia, nivel de riesgo, etc., así como por el grado de pasos previos:
repercusión que esa situación representa para la a) Selección de las enfermedades o eventos a vigilar.
sociedad, por tratarse de un trastorno raro, ya controlado b) Elección de los datos a recolectar. Datos mínimos
o eliminado como problema de salud. requeridos: nombre, edad, dirección, inicio de los
síntomas (fecha), antecedentes de vacunación. Bro- 3. Ejecución de las medidas de prevención y control.
tes: número de casos, causa, lugar, fecha, etc. Como resultado de los análisis de los datos, se debe
c) Mecanismos de recolección: fuentes y vías de in- iniciar tan pronto como sea posible la aplicación de las
formación, y frecuencia. medidas de prevención o control más adecuadas a la
Estos parámetros son definitorios del funcionamien- situación. Si el análisis se puede hacer en el nivel peri-
to eficiente del sistema; estos son: férico del área de salud o consultorio, las acciones to-
- Fuentes de información: identificar quiénes van a madas serán más oportunas y eficaces.
dar los datos, establecer instrumentos adecuados: 4. Diseminación y comunicación de la información. La
encuestas, grupos focales, rumores, visitas a los información que resulta del análisis e interpretación
lugares o servicios, teléfonos, etc. Organizar regis- de los datos recolectados y de las medidas de control
tros simples de datos del área de salud: tarjetas, tomadas constituye una de las etapas cruciales de la
libros, ficheros, etc. Las fuentes regulares de infor- vigilancia epidemiológica, para que las personas o cen-
mación deben cumplir algunas reglas útiles para el tros que reportan los datos tengan una imagen más
trabajo. Además de estas fuentes regulares de infor- amplia e integral del problema objeto de control –y
mación, conviene seleccionar un grupo de hospita- que no pierda el entusiasmo– y pueda evaluar su pro-
les, escuelas y círculos infantiles que actúen como pia contribución en los programas de vigilancia. Este
puestos o centros centinelas que proporcionen la proceso de comunicación debe completarse al com-
información epidemiológica necesaria. probar que el receptor al que va destinado, recibe la
- Vías de información: comúnmente se utilizan las información y la comprende (retroalimentación).
siguientes formas de enviar la información: oral:
reportes directos por cualquier persona adiestrada La difusión de los resultados de la vigilancia con la
o espontáneamente; escrita: informes, tarjetas, re- intención de lograr una comunicación debe basarse en un
gistro de actividades diarias u hoja de cargo, fichas modelo con los requisitos apropiados para cumplir su obje-
sanitarias, epidemiológicas, etc.; telefónica, correo tivo, por lo que debe tener presente la preparación del
electrónico, fax y otras. mensaje: ¿qué debe decir?, la definición del público des-
- Frecuencia de notificación: tanto la recogida como tinatario: ¿a quién se le debe dirigir?, la selección del
el análisis de la información debe realizarse con la canal: ¿por qué medio de comunicación?, la difusión
periodicidad que el mismo problema requiera; así, del mensaje: ¿cómo se debe comunicar el mensaje?, y la
esta puede ser diaria, semanal, mensual, trimestral, evaluación del mensaje: ¿qué efecto tuvo el mensaje? La
semestral, anual o con la frecuencia que se deter- difusión y comunicación puede efectuarse de varias
mine por el propio resultado de la situación espe-
formas: reuniones de trabajo, video y TV, teléfono, boleti-
cífica de que se trate.
nes, contacto formal u otros (periódicos y revistas).
2. Análisis e interpretación de los datos. Es el agrupa-
miento y ordenamiento de los datos recolectados en
cuadros, gráficos o mapas que permiten el análisis y la
interpretación, es decir, un proceso de comparación de
datos de tiempo, lugar y persona con el propósito de: Evaluación
a) Establecer las tendencias de la enfermedad a fin de
detectar incrementos, descensos y estabilidad que Finalmente, resulta imprescindible la evaluación del
puedan ocurrir en su comportamiento. sistema, para ello deben determinarse y examinarse
b) Identificar los factores de riesgo asociados con el indicadores específicos de estructura, de proceso y de im-
posible incremento o descenso de casos, o de fun- pacto del sistema. Es preciso, además, evaluar el cumpli-
ciones e identificar los grupos de riesgo. miento de atributos que deben estar presentes en cualquier
c) Identificar las áreas en que se pueden aplicar las sistema de vigilancia; ellos son:
medidas de control. Por ejemplo: las distribuciones
de tiempo permiten establecer comparaciones acer- 1. Simplicidad. Sencillez y facilidad de operación.
ca del comportamiento de una enfermedad: 2. Flexibilidad. Adaptarse al cambio de situación, con
- En períodos inmediatamente anteriores en la mis- poco costo.
ma localidad. 3. Aceptabilidad. Asimilación por el personal, profesio-
- En períodos iguales (mismo mes) de años anterio- nal, técnicos, etc.
res en la misma área de salud. 4. Sensibilidad. Capacidad de detectar eventos someti-
- En períodos iguales en distintos lugares. dos a vigilancia.
- Según determinadas características del personal. 5. Valor predictivo positivo. Detección de verdaderos en-
- Según el lugar de ocurrencia. fermos.
6. Representatividad. Responder a dimensión geográfi- información útil para trazar las estrategias de intervención
ca, social, cultural y temporal. a ese nivel.
7. Oportunidad. Rapidez entre tiempo de ocurrencia-de- La vigilancia en la atención primaria deberá nutrirse
tección-notificación-acción, lo más breve posible. tanto de las fuentes tradicionales de vigilancia epide-
miológica, como de cualquier otra existente; entre ellas
A estos atributos es conveniente agregarles dos propie- podemos citar:
dades importantes:
1. Hoja de trabajo diario.
1. Integralidad. Observar cada componente como un todo, 2. Estadísticas continuas.
cada familia, la comunidad, el medio en interrelación 3. Sistema de información directa (SID).
dinámica. 4. Informe de actividades del inspector sanitario estatal.
2. Capacidad de autorrespuesta. Capacidad para dar so- 5. Informe de actividades del control de vectores.
lución a los problemas, para lograr la participación de 6. Información de otras fuentes del sector.
la comunidad. 7. Información extrasectorial y comunitaria.
8. Estudios epidemiológicos: técnicas de evaluación
De igual forma es importante la evaluación del costo del rápida.
sistema, en términos de costo-eficiencia o costo-beneficio,
pero este aspecto está poco desarrollado, por lo que en la En la aplicación práctica de dicha vigilancia se han
práctica resulta más conveniente evaluar sus costos directos. identificado tres componentes. Uno estratégico o a largo
plazo, que llamaremos sistema de vigilancia de la situa-
ción de salud. Este componente brinda el análisis de la
situación de salud y sus tendencias a cada nivel, establece
Vigilancia en la atención primaria el examen sistemático de los OPD trazados por la salud
de salud pública cubana para el año 2000 y favorece la toma de
decisiones a través de la confección del plan de acción.
Otro es el táctico o a corto plazo, llamado sistema
La atención primaria cumple una función de vigilan- alerta-acción, que a través de un proceso de observación y
cia en salud, a partir del análisis integral y multisectorial de búsqueda activa de los problemas de salud, la valoración
los mecanismos y procedimientos de identificación, análi- de sus consecuencias y las posibilidades de solución, per-
sis e interpretación continua y periódica de los eventos de mitirá dar respuesta rápida ante situaciones agudas o even-
salud, y condiciones relacionadas –factores de riesgo–; el tuales, realizar análisis en el más breve plazo de tiempo
seguimiento y evaluación del impacto de las acciones de posible, y mantener actualizado al sistema de salud acerca
intervención; elaborar las tendencias y pronósticos de los pro- de eventos de interés en el territorio y fuera de él.
blemas de salud de acuerdo con los métodos, técnicas y El tercer componente es el evaluativo, a través del
procedimientos disponibles, para lograr una oportuna y ade- cual se mide, entre otros, el impacto de las acciones previs-
cuada diseminación de la información a todos los que deben tas en el plan de acción, el grado de cumplimiento de las
conocerla para la toma oportuna y adecuada de decisiones. estrategias y programas priorizados del MINSAP, así como
La vigilancia integra la información sociodemográfica la satisfacción de la población con los servicios que recibe
con la de los eventos de salud y condiciones asociadas, y la y la de los propios trabajadores de la salud.
información relacionada con el sistema de salud, incluyen- De esta forma, la vigilancia en salud en la APS quedará
do el estado de opinión de la población sobre su salud y estructurada en dos niveles: el primero correspondiente al
sobre los servicios que se les brinda. Es por ello que la área de salud y el segundo que será ejecutado por la Unidad
vigilancia debe estar centrada en los daños, los riesgos –en de Análisis y Tendencias en Salud a nivel municipal.
los individuos y el medio–, indicadores positivos, los ser- En el primer nivel, el director es el responsable de la
vicios de salud, la opinión de la población y el seguimien- actividad de vigilancia, la cual será coordinada por el
to de las acciones de intervención. vicedirector de higiene y epidemiología, quien realizará el
La integración de los médicos y enfermeras de fami- análisis sistemático de la información, con la participación
lia, policlínicos y los centros o unidades municipales de del personal necesario, y propondrá acciones para enfrentar
higiene y epidemiología a la vigilancia en salud en el país, los problemas de salud detectados. A este nivel se definen
resultará muy importante para el perfeccionamiento del com- tres escalones: el consultorio médico, el grupo básico de
ponente de promoción de la salud, y de prevención de en- trabajo y el policlínico.
fermedades y factores de riesgo en la atención primaria, En cada escalón se desarrolla íntegramente el ciclo
influirá en la actividad de investigación al establecer de completo de la vigilancia, y, a la vez, existe una interrela-
forma permanente propuestas de nuevas hipótesis, y brindará ción y comunicación dinámica entre ellos, para el análisis
e interpretación de los resultados: agrupamiento y orde- En este proceso es importante la retroalimentación, para
namiento, magnitud y distribución, comparación, cálculo que el médico del consultorio se mantenga actualizado so-
de tendencias, asociación riesgo-efecto y etiológica, bre la situación del territorio, pueda dirigir adecuadamente
estimación de pronóstico, etc. la vigilancia y estar preparado ante la aparición inesperada
El componente táctico está basado en el sistema aler- de casos; proceso en el cual el GBT debe desempeñar un
ta-acción, el cual permitirá el conocimiento de las inci- papel protagónico para garantizar la información adecuada
dencias de los problemas de salud eventuales o inusuales y oportuna a sus integrantes.
en el más breve plazo posible a partir de su ocurrencia
–casos de enfermedades o eventos agudos, brotes, epide-
mias, contaminaciones, decomisos, quejas, problemas
graves en servicios, equipos médicos y medicamentos,
aparición de eventos inusuales, etc.–, lo que implicará el La vigilancia por el médico de familia
establecimiento de la alarma, al permitir la adopción de
decisiones prácticas preventivas, de control e investigativas En la actualidad, el médico de familia ocupa un lugar
capaces de hacer frente al problema identificado. relevante en la atención a la salud de la población, su fun-
En este componente desempeñan un papel decisivo la ción como «guardián» de la salud implica un desempeño
labor que desarrolla el GBT, el cual debe realizar un análi- fundamentalmente dirigido a la observación y la actuación
sis sistemático, al menos semanal, de las principales inci- sobre cualquier fenómeno o evento que atente contra el
dencias en el territorio que atiende y ejecutar las acciones bienestar de la comunidad.
necesarias para controlar los problemas detectados, con la Para que la vigilancia en los niveles superiores resulte
participación de todo el equipo, para involucrar a la comuni- efectiva, debe basarse en una verdadera actividad de obser-
dad y a otros sectores, cuando sea necesario. Para ello, es vación permanente desde el consultorio médico, el cual debe
importante la información recogida a nivel del consultorio, constituir una fuente ágil, segura y sistemática de informa-
a través de la hoja de cargo o de la notificación directa del ción de datos confiables que permitan a los especialistas
médico o la enfermera. encargados de realizar el análisis, elaborar hipótesis, sacar
A nivel del policlínico debe utilizarse la entrega de conclusiones, así como proponer y ejecutar acciones ante
guardia como reunión de análisis diario para informar y cada problema que lo requiera. En su labor de vigilancia, el
analizar todas las incidencias, del sistema alerta-acción, médico de familia debe lograr la transmisión de todos los
ocurridas en la jornada anterior y definir las acciones a datos necesarios, principalmente a través de tres
desarrollar. En este momento el GBT debe precisar y ejecutar procedimientos:
las acciones necesarias para enfrentar y solucionar los
problemas de salud identificados. Esta actividad cobra 1. Reporte de actividades de consulta externa –hoja de
mayor importancia en estos momentos, en que se requiere cargo–. Es la vía fundamental, por la cual llega más
un reforzamiento de las actividades de vigilancia de del 80 % del volumen de datos necesarios en la
situaciones agudas o eventos inusuales. vigilancia. La información debe cumplir tres requisitos
El componente estratégico de la vigilancia utiliza la importantes: ser confiable, precisa y completa. Un
información necesaria, para determinar el comportamiento elemento vital y determinante es la rapidez, de ahí que
de los principales problemas de salud a mediano y largo resulta imprescindible que el registro de actividades
plazos. Permite establecer la tendencia de estos problemas del consultorio no demore más de 24 h en llegar al
identificados y favorece, por una parte, la identificación y departamento de estadísticas y análisis.
priorización de estrategias de intervención oportunas para 2. Reportes especiales. Incluye principalmente dos pro-
cesos: la notificación de EDO y la comunicación por
su solución y, por otra, la actuación del componente
el SID de los datos sometidos a este procedimiento
evaluativo, en medir el impacto de las acciones acordadas
por la vigilancia epidemiológica; para ello, utilizará la
en el plan de acción. Este último componente, además, reali-
vía más rápida: teléfono, directa u otra. Esta vía
zará el ordenamiento de los territorios: áreas de salud,
constituye un elemento esencial del sistema alerta-
consejos populares, barrios, repartos, localidades, etc., o -acción dentro del componente táctico de la vigi-
unidades: policlínicos, hospitales, consultorios, etc., según lancia.
la metodología prevista, y mediante el resultado de los indi- 3. Análisis de la situación de salud –diagnóstico de
cadores diseñados para medir el cumplimiento de las salud–. Más que un diagnóstico rígido o estático, debe
estrategias y programas priorizados por el MINSAP. ser un análisis dinámico y sistemático del estado de
Para garantizar el proceso de comunicación, es necesa- salud de la comunidad, donde el médico vaya reflejan-
rio un adecuado flujo de información entre los diferentes do los cambios que se producen –favorables o
escalones de este nivel. Deben definirse claramente las desfavorables–, así como de las acciones a realizar para
fuentes, las vías, los usuarios, el tipo de datos y la frecuencia lograr mejores resultados. Constituye la base del com-
de transmisión de esos datos. ponente estratégico de la vigilancia.
Existen también otros procedimientos que aportan in- la observación debe estar encaminada a los elementos es-
formación necesaria para la vigilancia en los que el médico pecíficos que influyen en la salud de los trabajadores: los
de familia participa para trasladar los datos requeridos en riesgos laborales, los accidentes u otros, o cualquier aspec-
forma dinámica y completa, según corresponda al proble- to que afecte su bienestar, tanto en el orden físico como en
ma de que se trate o se investigue, por ejemplo un brote el organizativo; en una escuela, la vigilancia estará dirigi-
epidémico. Entre ellos están la historia epidemiológica, da a detectar y controlar los peligros potenciales, así como
que recoge los aspectos relacionados con el control de foco los aspectos del proceso docente-educativo o de enseñan-
y las acciones en enfermedades transmisibles; los informes za que influyan negativamente en la asimilación de los
sobre problemas graves relacionados con la higiene comu- estudiantes, y así cada ubicación asistencial del equipo de
nal –riesgos ambientales, contaminaciones, etc.–; proble- salud determinará la concepción y ejecución de la vigilancia.
mas en centros laborales, escuelas y otros. No obstante, para todos los casos es válido el principio
También son útiles las encuestas a la población, en de que los eventos a vigilar, la forma, frecuencia y la fuente
especial para recoger información cualitativa, aspectos psi- de todos los datos a recoger estarán determinados por los
cológicos, relativos a actitudes y conductas con respecto a resultados del análisis de la situación de salud, realizado
determinado problema y que requiera este procedimiento, por el médico con la participación de la población, los
ya sea eventual o sistemático para conocer su comporta- cuales lógicamente variarán según se modifiquen las cir-
miento. cunstancias y cambien las condiciones sanitarias de la
Una vía muy importante en el proceso general de vigi- comunidad que atiende.
lancia es la investigación epidemiológica, en la cual el Finalmente, hay un elemento que resulta imprescindi-
médico de familia debe desempeñar un papel activo, lo que ble para el éxito de la vigilancia en salud y es la participa-
le permitirá conocer en detalles el comportamiento de los ción comunitaria. El equipo de salud del consultorio debe
principales problemas que afectan a su población, su mag- apoyarse y, a la vez, incorporar a la población a las activi-
nitud, su verdadera causa, detectar los factores de riesgo dades de salud y como es lógico también a la vigilancia.
más importantes, los grupos más expuestos, detectar a tiem- Esta labor puede ser organizada, dirigida a los aspectos
po los cambios en la presentación y distribución de los concretos establecidos por el médico de acuerdo con su
casos bajo determinadas circunstancias, la tendencia, así
población o puede ser espontánea, según se presenten los
como la forma de enfrentarlos. El médico de familia debe
problemas y estos sean expresados por los propios habitan-
planificar y ejecutar la investigación en cada una de las
tes y demás componentes de la comunidad. Para ello, es
ubicaciones, como instrumento imprescindible para cono-
muy útil el aporte de los líderes naturales o informales, las
cer y actuar sobre los factores que generan alteraciones a la
amas de casa, las brigadistas sanitarias, jubilados y otros,
salud de su comunidad, ya sea la población en su lugar de
quienes se pueden definir como «activistas epide-
residencia, en su centro de trabajo o centro educacional.
miológicos» que apoyan mediante la búsqueda activa de
De esta forma, y desde su propia consulta, el médico
información en la comunidad.
debe dirigir la vigilancia hacia tres grupos de eventos esen-
cialmente: Igualmente debe buscarse la colaboración de las or-
ganizaciones de la comunidad políticas y de masas como:
1. Alteraciones o daños a la salud –individuales o de CDR, FMC, UJC, PCC, los pioneros, estudiantes, etc., a
la comunidad: brotes o epidemias: través de sus líderes o miembros, de las entidades del go-
a) Enfermedades transmisibles y no transmisibles. bierno –delegado del poder popular o consejo popular– y
b) Otros daños y desviaciones de la salud: acci- también de las instituciones locales comunitarias como:
dentes, suicidio. servicios comunales, educación, cultura, deportes y re-
c) Discapacidades. creación (INDER), gastronomía y comercio, entre otras;
d) Eventos desconocidos no esperados. pues en muchas ocasiones brindan información valiosa y,
2. Factores de riesgo y condiciones asociadas: a la vez, participan en situaciones relacionadas con los
a) Relacionados con el modo y estilo de vida: há- principales problemas de salud de la población, tanto en
bitos o conductas nocivos. el orden físico como espiritual.
b) Factores biológicos.
c) Factores ambientales: medio físico, laboral, es-
colar, etc.
d) Condiciones socioeconómicas. Investigación causal
e) Servicios de salud.
3. Satisfacción de la población y participación comuni-
taria. La investigación causal constituye la base de la estra-
tegia epidemiológica, que en su metodología convencio-
Los aspectos señalados tienen sus particularidades se- nal opera mediante la aplicación del método inductivo, lo
gún el lugar de desempeño del médico, así en una industria que se denomina por algunos raciocinio epidemiológico.
El desarrollo de la técnica y del pensamiento científico han generar hipótesis y estimular el inicio de estudios epide-
permitido avanzar no solo en el proceso de las relaciones miológicos más detallados y complejos. Entre estos se
causales de los fenómenos, sino también en las relaciones encuentran los estudios de casos, de proporción o propor-
dialécticas, probabilísticas y otros mecanismos determinan- cionales y ecológicos.
tes de las alteraciones de la salud. Los estudios analíticos examinan las relaciones entre
La investigación etiológica representa, por tanto, uno la exposición al factor en estudio y el efecto, estableciendo
de los principales campos de acción de esta disciplina y su el tipo de vínculo probable entre ellos, pero sin manipular
fin es determinar los mecanismos que intervienen en la aparien ningún momento dicho factor en la población estudia-
ción de los eventos dañinos a la salud, lo que a su vez per- da. En este caso, existen grupos de comparación: expuestos
mite desarrollar acciones de prevención y control efectivas. y no expuestos, por tanto, estos estudios tienen como fin
La estrategia epidemiológica se basa en dos grandes básicamente probar hipótesis causales. Ejemplos de este
tipos de estudios: observacionales y experimentales (cua- tipo de estudios son: estudios transversales o de prevalen-
dro 7.5). cia, estudios de casos y controles, y los estudios de cohorte.
Los estudios experimentales constituyen una interven-
Cuadro 7.5 ción, ensayo o experimento que implica el intento de
cambiar una variable o factor a estudiar en uno o más
Tipo de estudio Sinónimo Unidad de estudio
grupos de personas. El efecto de la intervención se mide
al comparar la evolución del problema en el grupo experi-
Observacionales
mental con la del grupo control. Tienen el propósito de
Descriptivos De proporción Poblaciones
comprobar hipótesis causales sobre el efecto de determi-
Estudio de casos De correlación Individuos
nado factor al eliminarlo o introducirlo.
Estudios proporcionales De prevalencia Individuos
En la práctica clínica y epidemiológica habitual, los
Ecológicos Casos y testigos Individuos
Analíticos Seguimiento
estudios de mayor utilización para la investigación y análi-
Transversales
sis causal son: los estudios transversales, los de casos y
Casos y controles controles, los de cohorte y los ensayos clínicos. Los estu-
Cohorte dios ecológicos se utilizan en menor medida, aunque han
ido ganando fuerza en los últimos años.
Cuasiexperimentales Pacientes
Experimentales Estudios
de intervención
Ensayos aleatorizados Ensayos clínicos Pacientes Estudios ecológicos
controlados
Ensayos de campo
Ensayos comunitarios Ensayos Comunidades Son estudios epidemiológicos descriptivos que sirven
de intervención de punto de partida del proceso investigativo. Su objetivo
en comunidades principal es generar hipótesis causales, así como evaluar
la efectividad de las medidas de intervención en el
control de diversos problemas de salud. Las unidades
En los estudios observacionales el investigador no de análisis son las poblaciones o grupos de personas de
manipula el factor en estudio; utiliza métodos de observa- una comunidad. Aunque son sencillos de realizar sue-
ción, medición y aplicación de técnicas de análisis, para len ser de difícil interpretación, pues con frecuencia es
obtener conclusiones sobre el fenómeno estudiado. En posible examinar directamente diversas explicaciones
los estudios experimentales, el investigador manipula el fac- probables de los hallazgos. Dado que la unidad de
tor en estudio, pero asignando la exposición al mismo de análisis es un grupo de población, no puede establecerse
forma aleatoria o no aleatoria (estudios cuasiexperimentales) el vínculo individual entre la exposición y el efecto.
y utiliza procedimientos de análisis para sacar conclu- Si a partir de los resultados de estas investigaciones se
siones. extraen conclusiones inadecuadas, se produce la llamada
De esta forma, los estudios observacionales pueden ser falacia ecológica o sesgo ecológico. Esta no es más que el
a su vez: descriptivos y analíticos. Los estudios descripti- error de considerar la existencia de asociación entre carac-
vos se limitan a exponer las características y el comporta- terísticas que se cumplen a nivel de grupos de población,
miento de estas en un grupo de pacientes con un problema cuando se miden a nivel individual; es decir, características
específico, se basan generalmente en estadísticas de rutina asociadas unas a otras a nivel de grupos, pueden no estar
y examinan patrones de morbilidad o mortalidad; no inten- asociadas cuando se miden a nivel individual. Se recono-
tan analizar los vínculos entre exposición y efecto, no tie- cen varios tipos de diseños de estudios ecológicos:
nen grupo de comparación o de referencia y al final suelen exploratorios, de series temporales, comparativos, etc.
Los primeros son aquellos que examinan las variacio- po étnico, nivel socioeconómico, grupo sanguíneo, etc.
nes espaciales o en grupos de personas y las tasas de inci- Constituyen, de forma habitual, el primer paso para la in-
dencia de determinada enfermedad, pero sin incorporar al vestigación de la causa.
análisis la información de exposición. Son ejemplos típi-
cos los atlas de mortalidad por cáncer. Los estudios de se-
ries temporales evalúan los cambios en el comportamiento
de una enfermedad o problema a lo largo del tiempo. Estudios de casos y controles
Los estudios ecológicos comparativos como indica el
término, son una comparación entre varios grupos, a través
de los datos de exposición y de incidencia de la enfermedad. Son también conocidos como estudios de casos y testi-
Un ejemplo conocido es la medición de la dureza del agua gos –case-control study–. Son investigaciones relativamen-
y la incidencia de enfermedad cardíaca isquémica en varias te sencillas y económicas utilizadas cada vez más en la
comunidades. identificación de las causas de enfermedad, en especial en-
Se han descrito también estudios de tendencia tempo- fermedades raras. Consisten en diseños en los que se estu-
ral de múltiples grupos, que son una mezcla de análisis dian, de manera comparativa, dos grupos de individuos:
comparativo de varios grupos y el estudio de la tendencia uno formado por personas con una enfermedad o daño a la
en un grupo, en los cuales se identifican y comparan los salud (casos) y el otro de personas que no presentan el pro-
cambios en las tasas de exposición a través del tiempo y la blema –controles o testigos–, que sirven de grupo de com-
incidencia de la enfermedad en los paración o de referencia (fig. 7.2).
diferentes subgrupos.
Estudios transversales
También llamados estudios o

encuestas de corte transversal -cross
sectional studies-. Ha sido el estudio
más empleado en la investigación
epidemio-lógica moderna, aunque en
los últimos años ha perfeccionado y
ampliado su aplicación. Permite
realizar una descripción instantánea
de la situación que se investiga, nos
da una imagen fotográfica del
problema. Generalmente, se utiliza
para probar hipótesis de asociación sin
definir su carácter etiológico, ya que
investiga simultáneamente la presen-
cia de la enfermedad (efecto) y de los
factores relacionados con su aparición
(factor causal), por lo que, en ocasio- Fig. 7.2. Diseño del estudio de casos y controles.
nes, no puede definirse con claridad
si la exposición precede al efecto o lo
sigue.
Estos estudios miden la prevalencia del problema que Se compara la frecuencia con la que una probable cau-
se investiga, por lo cual este es el indicador básico; por sa se presenta en el grupo de casos y entre los controles.
tanto deben definirse con claridad los límites de la pobla- Un aspecto que define este tipo de estudio es la forma
ción que permitan disponer de los denominadores adecua- en que se determinan los grupos. Los casos se seleccionan
dos para el cálculo del indicador. Para ello utilizan mues- entre los enfermos en los cuales se van a investigar los
tras representativas de la población. posibles factores causales, comparados con el grupo de tes-
Son estudios relativamente fáciles, económicos y úti- tigos, en los cuales no existe la enfermedad y pueden estar
les para determinar características o variables de exposi- expuestos a los mismos factores. Es decir, que el investiga-
ción en los individuos: datos demográficos, de salud, gru- dor busca «hacia atrás», a partir de la enfermedad su posible
causa; es por ello que usualmente se les considera estudios El análisis de los datos en este tipo de estudio, se basa
retrospectivos, aunque esta denominación puede inducir a en el cálculo de estimaciones de incidencia para cada grupo
confusiones algunas veces. –expuestos y no expuestos– y en la comparación entre ellos,
Este tipo de estudios se utiliza para abordar asociacio- a través de medidas de asociación adecuadas; la de mayor
nes etiológicas en enfermedades raras, de baja prevalencia valor es el riesgo relativo.
e incidencia. El diseño de casos y controles no permite
determinar medidas de ocurrencia de enfermedad, pues no
utiliza denominadores poblacionales. Solo es capaz de es-
timar una medida de asociación del riesgo relativo denomi- Ensayos aleatorizados controlados
nada razón de ventaja o de disparidad, odds ratio en inglés.
También llamados ensayos clínicos controlados o sim-

plemente ensayos clínicos, son una investigación epide-
miológica experimental destinada a estudiar y comprobar
Estudios de cohorte un protocolo preventivo o terapéutico. En su diseño, las
personas se asignan aleatoriamente a uno de dos grupos: de
tratamiento o intervención y de control. Como se apre-
Se llaman también estudios de seguimiento o de inci-
cia deben cumplir tres condiciones básicas:
dencia. Consiste en la clasificación de un grupo de indivi-
duos en subgrupos, según la exposición a un factor poten- 1. Controlado. Utiliza un grupo control para evaluar las
cial de enfermedad o daño (cohorte expuesta), así como un variaciones o los resultados, si son realmente debidos
grupo de personas sin exposición al mismo –cohorte no a la intervención o no.
expuesta–. Se especifican y miden las variables de interés y 2. Aleatorizado. Selección y asignación al azar de los
se sigue la evolución de toda la cohorte, para reconocer la integrantes de cada grupo. Puede ser simple, estratifica-
aparición de casos de la enfermedad y sus diferencias entre do, secuencial o cruzado.
3. Enmascaramiento. Oculta premeditadamente la perte-
los grupos con exposición y sin ella (fig. 7.3).
nencia de los participantes a los grupos de tratamiento
Los estudios de cohorte son los únicos capaces de abor- o control, por parte de los propios participantes o los
dar hipótesis etiológicas para producir estimaciones de in- investigadores. Puede ser a simple ciegas, a doble cie-
cidencia, por lo que metodológicamente son la opción más gas, a triple ciegas, etc.
adecuada para la identificación de factores de riesgo y el
reconocimiento de grupos de riesgo. El diseño y la ejecución de un ensayo clínico tiene im-
De acuerdo con su diseño son sencillos, pero en la plícito cierto grado de complejidad y rigor, para garantizar
práctica se hacen extraordinariamente complejos, ya que la validez de los resultados del mismo. De forma general,
muchas veces requieren largos períodos para el seguimien- los pasos a seguir en este tipo de investigaciones son:
to, pues la enfermedad suele aparecer mucho tiempo des-
pués de la exposición. Esto implica, además, pérdidas de 1. Definición del problema, los objetivos y elaboración
participantes por diferentes causas y la realización periódi- del protocolo.
ca de mediciones, entre otros aspectos; todo ello lo hacen 2. Selección de la muestra.
muy costoso desde el punto de vista económico y puede 3. Asignación aleatoria a los grupos formados.
afectar los resultados de la investigación. No obstante, exis- 4. Intervención médica en estudio.
ten alternativas para reducir los costos en estas investiga- 5. Medición y evaluación de los resultados.
ciones que constituyen su principal limitación. 6. Consideración de aspectos éticos.
Fig. 7.3. Diseño del estudio de cohorte.

Las fases o etapas por las que atraviesa un fármaco o De forma general, el proceso de planificación puede
intervención y que constituyen la ruta crítica por la que dividirse en cuatro etapas: diagnóstico, decisión, progra-
atraviesa hasta su definitiva aceptación y utilización, en la mación y ejecución. De estas etapas, las dos primeras se
práctica médica habitual, son: ejecutan a un nivel normativo, mientras que las dos últimas
se desarrollan a nivel operativo. Finalmente, la evaluación
Evaluación preclínica permitirá determinar la pertinencia y el desenvolvimiento
de cada una estas etapas.
Fase I
Aplicación en voluntarios sanos. Determina tolerancia,
seguridad, reactogenicidad y dosis máxima permisible. Concepto
Fase II En el sentido más amplio, evaluar significa emitir un
Aplicación en pacientes. Evalúa toxicidad, esquema juicio de valor sobre alguna cosa, para lo cual se requiere
terapéutico, relación dosis-respuesta e inmunogenicidad. efectuar un procedimiento de comparación respecto a un
criterio de referencia o norma preestablecida.
Fase III Como parte del proceso de planificación sanitaria, la
Última fase antes de su aprobación. Evalúa eficacia, evaluación es un procedimiento que permite aplicar crite-
relación riesgo-beneficio y reacciones adversas. rios o normas con el fin de fijar un juicio sobre los diferen-
tes componentes de un programa, tanto en el estado de su
Fase IV concepción como en la ejecución. Esto forma parte del
Después de la aprobación para uso sin restricciones proceso de gestión que tiene el propósito de comprobar el
en la población. Evalúa efectividad, seguridad y reaccio- cumplimiento de las metas, y que se apliquen los métodos
nes en condiciones de utilización en población, en la prác- y procedimientos planificados, al utilizar los recursos ade-
tica habitual. cuadamente, y monitorear su funcionamiento para aumen-
tar la eficacia y eficiencia de las acciones de salud.
La evaluación siempre resulta un proceso complejo,
pero en el caso del sector de la salud, teniendo en cuenta la
Evaluación de programas, servicios naturaleza de las actividades y los propósitos del mismo, a
menudo resulta muy difícil determinar la relación entre lo
y tecnologías alcanzado y lo establecido de antemano en términos
cuantitativos. Es por ello, que, con frecuencia, es necesario
emitir un juicio cualitativo basado en datos cuantitativos
El uso sistemático de técnicas y procedimientos
fidedignos. Para lograrlo es preciso establecer indicadores
epidemiológicos en la planificación y evaluación de los
sensibles que permitan identificar los cambios de la
servicios sanitarios no es nuevo, aunque su extensión y de-
situación o las mejoras conseguidas en la prestación de los
sarrollo es relativamente reciente. El objetivo básico es apli-
servicios de salud.
car un proceso racional para definir prioridades y asignar Una limitación con la que se enfrenta a menudo la eva-
los recursos disponibles para brindar una adecuada asisten- luación es la resistencia intrínseca a aceptarla en principio
cia sanitaria. y reconocer sus resultados como un instrumento válido de
La planificación de los servicios de salud es un proce- gestión, aunque todos coinciden sin objeción en la importan-
so de establecimiento de objetivos fundamentales y de elec- cia de esa función.
ción entre los medios alternativos para alcanzarlos. La eva- En el proceso de evaluación deben estar presentes va-
luación es el proceso de determinación más objetiva y sis- rios atributos o parámetros:
temática posible de la importancia, eficiencia y efectividad
de las actuaciones, en función de los objetivos acordados. 1. Pertinencia. Está determinado por la correspondencia
La planificación sanitaria es un proceso cíclico y repe- entre la política de salud, según la base socioeco-
titivo que sigue varios pasos: nómica del país, y las necesidades prioritarias de la
sociedad. Se refiere a la justificación del proceso de
1. Identificación de necesidades y problemas. evaluación, para definir características esenciales del
2. Establecimiento de prioridades. programa o servicio, de acuerdo con las condiciones
3. Objetivos. en que el mismo se desarrolla: si aborda realmente el
4. Actividades para alcanzar los objetivos. problema que se necesita, si está definido apropia-
5. Movilización y coordinación de los recursos: finan- damente, si la información es exacta; en resumen si res-
cieros, tecnológicos y humanos. ponde a las necesidades humanas básicas, políticas, y
6. Evaluación. a las prioridades del sector social y de salud.
2. Suficiencia. Considera si en la definición de la estrate- de los servicios o instituciones. De ser posible, debe
gia o política se han tenido en cuenta todos los aspec- incluir la determinación de la relación costo-eficacia.
tos que deben cumplirse en cualquier programación 6. Efectos. Expresan la influencia general de un progra-
general, y si el programa asegura la aplicación de todas ma o servicio en el desarrollo sanitario o socioeco-
las actividades requeridas, para ejecutar la estrategia nómico en la salud de la población. Debe servir para
prevista. identificar los cambios necesarios en la orientación de
3. Progresos. Se determinan por la comparación entre lo los programas de salud, para contribuir al desarrollo
planificado y lo ejecutado en realidad; consiste en el del sector y la sociedad. Se refiere esencialmente al im-
seguimiento de la actividad durante su funcionamien- pacto del programa, es decir, al efecto a largo plazo, a
to, al comparar la evaluación inicial con reevaluaciones diferencia de la efectividad que determina los efectos
periódicas, para facilitar la vigilancia general y inmediatos.
operativa de las actividades en curso.
4. Eficiencia. Mide la relación entre el resultado conse-
guido y el esfuerzo invertido en dinero, recursos y tiem-
po. Proporciona la base para la utilización óptima de Cuadro 7.6
los recursos que implica la compleja interrelación de
los costos y la efectividad de la actuación. Expresa la Intervención Costo/AVAC
relación entre los resultados obtenidos y los recursos o
medios utilizados para alcanzarlos. Su objetivo es me- Dejar de fumar 6,4 USD
jorar la ejecución del programa y contribuir al examen Salvado de trigo en hipercolesterolemia 21,2 USD
de los progresos, teniendo en cuenta los resultados de Diálisis renal 46,2 USD
la vigilancia, con el fin de buscar la optimización del Bypass coronario 113,1 USD
Mamografía 167,8 USD
programa o servicio a un costo mínimo. Se trata de un
Prótesis valvular 900 £
campo en el que se aplican conjuntamente métodos de
Marcapasos 700 £
la epidemiología y la economía sanitaria. Existen dos Trasplante cardíaco 5 000 £
formas principales, aunque no las únicas, de valorar la Trasplante renal 3 000 £
eficiencia: Prótesis de cadera 750 £
a) Análisis de costo-efectividad, es decir, la efectividad Hemodiálisis hospitalaria 14 000 £
en función del costo: considera, por tanto, indica-
dores como costo por caso evitado, costo por año
de vida ganado ajustado con calidad, etc. Etapas de la evaluación
b) Análisis de costo-beneficio, es decir, el beneficio en
función del costo: en este caso, tanto el numerador
como el denominador se expresan en términos mo- Un programa de evaluación requiere una planeación
netarios, lo que significa que los beneficios sanita- cuidadosa. El desarrollo de un proceso de evaluación puede
rios han de medirse y otorgarles un valor monetario basarse en la siguiente secuencia de actividades:
–ejemplo: el costo de una vida salvada, de un caso
evitado, etc.–. Si el análisis indica que los benefi- 1. Descripción del programa a evaluar. Incluye los objeti-
cios son superiores a sus costos, entonces, debe vos, actividades principales, metas esperadas y recursos.
revisarse el programa, o sea, reconsiderarse su ren- 2. Determinación de los propósitos de la evaluación.
tabilidad. 3. Formulación de los objetivos y preguntas de evaluación.
Con mayor frecuencia se realiza el análisis de 4. Definiciones operacionales de las variables.
costo-efectividad, lo que resulta más fácil. En el 5. Diseño de la evaluación: metodología general del estudio.
cuadro 7.6 se resumen algunos estimados de costo 6. Instrumentos y fuentes de información.
por años de vida ganados ajustados por calidad 7. Organización del trabajo de campo.
(AVAC) para algunas intervenciones, calculados 8. Plan de análisis de la información.
en España y el Reino Unido. 9. Elaboración del informe final y presentación de los
5. Eficacia. Es la expresión de los efectos que se desean resultados.
obtener de un programa, servicio o actividad para con-
trolar o eliminar un problema de salud. Determina, por
tanto, la medida en que se han logrado los objetivos y
las metas establecidas por un programa, tecnología, ser-
vicio o institución. En la evaluación de tecnologías o
Tipos de evaluación
procedimientos novedosos permite determinar si se ob-
tienen los resultados esperados en condiciones óptimas 1. Estratégica. Se dirige a apreciar la adecuación entre
de funcionamiento. Es útil para mejorar la formulación los programas y problemas a resolver, y juzga la per-
de dichos programas, y el funcionamiento o la estructura tinencia de los objetivos del programa en relación con
los problemas que afectan a la población en cuestión. problema que se estudia y, al mismo tiempo, reconocer el
Esta evaluación desborda los elementos del programa fenómeno integralmente, con todas sus variables.
en sí, para situarse tanto en las etapas previas del Las limitaciones de las técnicas cualitativas están da-
proceso de planificación como en el final del proceso, das por los aspectos de confiabilidad y validez de la infor-
es decir, su impacto. mación, la acumulación excesiva de datos y la utilización
2.Táctica. Se efectúa tanto sobre los componentes del de tiempo indefinido para la recogida de los mismos. Por
programa como en la interrelación entre ellos. Estos otro lado, habitualmente, la población a estudiar no está
componentes son: bien delimitada y no tiene representatividad. Por tanto, el
a) Estructura: equivale a recursos: materiales, huma- desarrollo de estos métodos requiere una organización y
nos y financieros. Considera, al mismo tiempo, la sistematicidad en el proceso de recogida de los datos.
cantidad y la calidad. Entre los métodos cualitativos de mayor utilidad se
b) Proceso: se refiere a las actividades del programa, encuentran: la observación, la observación participativa,
los servicios producidos y utilizados, las acciones la entrevista con sus diferentes variantes –formal o infor-
y sus atributos: integralidad, exactitud, opor- mal, y estructurada o no estructurada–, los grupos focales,
tunidad, etc. grupos nominales, los informantes clave, entre otros.
c) Resultados: evalúa el efecto, es decir, el cumpli- Las técnicas participativas, por su parte, constituyen
miento de los objetivos propuestos, la utilidad e una serie de precedimientos de gran utilidad en el proceso
impacto del mismo.1 educativo, y pueden ser utilizadas dur11ante la recogida
3. Operacional. Se efectúa sobre los aspectos operativos de información para modular y facilitar esa actividad:
de la planificación: la programación, ejecución e imple- animar, motivar, estimular, relajar, de forma que ayude a
mentación. Este tipo de evaluación puede considerar- obtener información con mayor precisión y profundidad.
se una prolongación de la evaluación táctica, en la me- Los métodos de evaluación cuantitatitativa tienen
dida en que se implica la movilización de recursos y la como característica esencial el rigor matemático en el pro-
implantación de actividades. Se refiere más a la ges- cesamiento de los datos colectados para su interpretación.
tión de los recursos y las actividades en un contexto Estas técnicas permiten utilizar procedimientos estadísti-
organizacional preciso. cos en el análisis de los datos obtenidos.
Un instrumento básico en la investigación cualitativa
lo constituye el cuestionario que facilita la recolección de
la información estrictamente estandarizada que traduce y
Evaluación epidemiológica rápida operacionaliza diferentes problemas objeto de estudio. En-
tre las técnicas cuantitativas podemos mencionar los méto-
dos de muestreo: muestreo aleatorio simple, sistemático,
Debido a la creciente necesidad de disponer de infor- aleatorio estratificado, muestreo por conglomerados,
mación oportuna y precisa para la toma de decisiones, por muestreo no probabilístico o semiprobabilístico –ejemplo:
parte de los directores de salud, se han desarrollado en los por cuotas– o alguna variante particular de muestreo como
últimos años métodos epidemiológicos que permiten obte- el de encuestas tipo PAI –programa ampliado de inmuniza-
ner dicha información con limitados recursos, poco perso- ción–, para estudio de la calidad de lotes, etc. Otras técni-
nal y de forma relativamente rápida. cas de gran valor son el método de casos-controles, el uso
La evaluación rápida se refiere a un grupo de técnicas de cuestionarios en diferentes formas –directo, por correo,
epidemiológicas, estadísticas y antropológicas que tienen etc.–, estudios de clusters, el uso de los sistemas de infor-
el objetivo de proporcionar información precisa, a bajo cos- mación geográfica (SIG), la evaluación por medio de
to y en un formato simple, y hace énfasis en proporcionar trazadores y el uso de sitios centinelas.
información que pueda ser útil a escala local.
Este proceso es el resultado de la adaptación de méto-
dos epidemiológicos y estadísticos tradicionales en el que
varios de ellos sacrifican algo de precisión estadística en
aras de la velocidad y simpleza, por lo que es importante
conocer las fortalezas y debilidades de cada método. No
obstante, algunos de los métodos propuestos no tienen Alan Dever, GE. Epidemiology in Health Services Management.
una sólida base científica y requieren mayor desarrollo y Aspen Publishers Inc, Maryland, 1984.
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Los métodos de evaluación rápida desarrollados se pue- Armijo Rojas, R. Epidemiología Básica en Atención Primaria de la
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primeras son un conjunto de procedimientos para recolec- Bradford Hill, A. Ambiente y Enfermedad: ¿Asociación o causación?
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tar información con el objetivo de procesarlas y analizar- Castillo, M et al. Epidemiología. Ed. Pueblo y Educación, La Haba-
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Demografía 325
DEMOGRAFÍA Desde el punto de vista epidemiológico y ecológico es

importante, además, el componente ambiente.
LA DEMOGRAFÍA EN LA APS El concepto de población no puede, entonces, separar-
se de las condiciones del ambiente en que la población
vive, específicamente de los recursos, los resultados de la
Ricardo Batista Moliner producción social y las características generales del medio
Pablo Feal Cañizares físico: geografía, clima, fenómenos naturales. Esto permite
relacionar adecuadamente una población, según la
interacción con el medio ambiente y las perspectivas reales
Concepto que ese ambiente ofrece.
Son varias las características que pueden definir, de
La demografía se define como la ciencia que tiene por forma integral, desde el punto de vista ecológico, a una
objeto el estudio de las poblaciones humanas, desde el punto población humana que la convierten en una comunidad:
de vista cuantitativo: volumen, composición o estructura, y
cualitativo: movimientos territoriales y sociales, y desarrollo. 1. Cantidad de habitantes y estructura. Por edad, sexo,
Una población es un conjunto de personas que se agru- actividad, etc.
pan en cierto ámbito geográfico definido. Desde el punto 2. Dinámica de la población. Fecundidad, natalidad, mi-
de vista demográfico, en el análisis de la dinámica de la graciones; lo que determina que una población nace,
población se consideran dos aspectos fundamentales: crece, varía, envejece y muere.
3. Características o atributos de grupo, aun cuando se
1. La composición o estructura del conjunto de individuos ejerce a través del individuo. Natalidad, mortalidad,
que forman parte de ella, atendiendo a su distribución morbilidad, densidad de población, crecimiento de la
en categorías más o menos uniformes: edad, sexo, población, esperanza de vida, y equilibrio demográfico
estado civil, ocupación, familias, etc. y social.
2. Los cambios o sucesos vitales ocurridos en los indivi- 4. Herencia genética. Tiene un genoma que la condicio-
duos que integran esa población en un período y espa- na y se distribuye en el grupo, a través de cruzamientos
cio dado, determinado por variables demográficas de endógenos -dentro del grupo- y exógenos -con otros
mortalidad, fecundidad y migraciones. grupos.
Entre ambos aspectos se mantiene una estrecha 5. Legado cultural. Se transmite a la descendencia (heren-
interrelación que en la práctica hace imposible separarlos, cia social), a través de la educación, normas y valores de
al realizar el estudio de una población. la sociedad.
La población se integra como

grupo sobre la base de factores
genéticos y de la interrelación eco-
lógica población-ambiente.
La adaptación de la población se
ejerce en los dos sentidos: del am-
biente sobre la población y de esta
sobre el ambiente.
Para el estudio de la población se
parte habitualmente del análisis de su
composición, mediante la agrupación
de los individuos según la presencia
de varios atributos como la edad, sexo,
lugar de nacimiento, nivel de escola-
ridad, situación ocupacional, etc.
De esta forma, es muy útil la
representación gráfica de la estruc-
tura de la población por sexo y edad
en la conocida pirámide de edades o Fig. 8.1. Pirámide de población, Cuba, 1981.
pirámide de población, que no es más
que la forma de un histograma de
frecuencias de la distribución por edad
y sexo de la población. Las figuras 8.1
y 8.2 muestran los cambios en la
población cubana entre 1981 y 1999.
La pirámide de población
aporta una gran información para el
análisis demográfico, pues la repre-
sentación de cada rectángulo corres-
ponde a cada edad o grupo de edad
en uno u otro sexo y refleja el com-
portamiento de las tres variables
demográficas que determinan los
cambios poblacionales: fecundidad,
mortalidad y migraciones.
Fecundidad
Es la capacidad de reproduc-
ción de los individuos. Constituye
el aspecto real del desarrollo de una
población, basado en el número de
nacimientos vivos que se producen
(natalidad). Debe diferenciarse de la Fig. 8.2. Pirámide de población, Cuba, 1999.
fertilidad que es el aspecto potencial
del desarrollo, expresado en la
capacidad física de procreación de
una población.
La fecundidad es el componente de cambio poblacional de personas en las edades más jóvenes, en relación
que más incide en el tamaño y la estructura por edades de con el total de la población, lo que introduce un reju-
una población. Una elevación en la fecundidad durante venecimiento en esta.
determinado período da lugar tanto a un aumento en la Aunque la fecundidad es un aspecto que con-
tasa de crecimiento, como a un aumento en la proporción cierne a ambos sexos, habitualmente su análisis se
Demografía 327
basa en la fecundidad femenina, teniendo en cuenta que 2. Organización social:

está más definida y enmarcada en un intervalo de tiempo, a) Modo de producción.
por lo general entre 15 y 49 años (período fértil). De acuerdo b) Distribución del producto.
con los estudios realizados, la fecundidad femenina se afecta c) Desarrollo y organización de los servicios médicos.
por factores demográficos: la edad, y socioeconómicos: es- 3. Medio ambiente:
tado civil, escolaridad, urbanización, ocupación, hábitos y a) Clima.
costumbres sociales. De manera que en muchos estudios se b) Condiciones higiénicas y saneamiento.
ha evidenciado que la fertilidad femenina es más alta
mientras más bajo es el nivel de vida, lo que se comprueba Las causas de muerte pueden ser, en general, de dos
claramente en la población rural. tipos:
Los principales indicadores de fecundidad son:
1. Exógenas. Generadas por enfermedades del medio
1. Tasa bruta de natalidad. Relación entre el total de natural y social –enfermedades infecciosas y parasi-
nacimientos vivos y la población total a mitad del pe- tarias, accidentes, etc.–, de mayor importancia en países
ríodo. subdesarrollados y en edades tempranas -niños y
2. Tasa de fecundidad general. Relación entre nacimien- jóvenes.
tos ocurridos en el año y la población media femenina 2. Endógenas. Enfermedades provocadas por caracte-
en edad fértil -15 a 49 años. rísticas biológicas del individuo: enfermedades
3. Tasa de fecundidad por edad. Relación entre el núme- cardiovasculares, cáncer, senilidad. Son las causas más
ro de nacimientos, según edad de la madre y la pobla- relevantes en países desarrollados y edades avanzadas,
ción media femenina de ese grupo de edad. Permite como resultado de la prolongación de la vida y los
conocer el aporte de cada grupo de edad al nivel de procesos degenerativos.
fecundidad de la población.
4. Tasa bruta de reproducción. Expresión del número Los principales indicadores de mortalidad son:
promedio de nacimientos femeninos. Por observación
empírica es generalmente 0,4878. 1. Tasa bruta de mortalidad. Relación entre el total de
5. Tasa neta de reproducción. Expresa el promedio de muertes ocurridas en 1 año y la población total a mitad
nacimientos femeninos por mujer, pero tomando en del período. A veces promedio de 3 años.
cuenta el riesgo de muerte desde el nacimiento de la 2. Tasa específica de mortalidad. Relación entre las
cohorte hipotética de mujeres. Define las condiciones defunciones ocurridas en determinada edad y la po-
de remplazo de una generación por la siguiente, es blación a mitad del año en esas edades.
decir, expresa la verdadera posibilidad de que las hijas 3. Esperanza de vida al nacer. Se refiere al número de
efectúen el remplazo generacional. Cuando la tasa es años que en promedio puede vivir una persona al
igual a 1, cada generación asegura integralmente su momento de su nacimiento. Se considera el mejor
remplazo; cuando es menor que 1, la generación no indicador de mortalidad.
alcanza a remplazarse. 4. Años de vida potencialmente perdidos. Expresa los
años de vida perdidos, que se dejan de vivir en una
población por determinada causa, de acuerdo con el
número de años que puede vivir.
Mortalidad
Es el resultado que determina la extensión de una ge-

Migraciones
neración y sustitución por otra. Es uno de los componentes
fundamentales y determinantes del tamaño, y composición
por sexo y edad de las poblaciones. Es el movimiento que realiza la población y que
Sobre la mortalidad ejercen su influencia varios grupos implica un cambio de localidad (o país) y de residencia
de factores: habitual, definido en un intervalo de tiempo determinado.
Es uno de los procesos demográficos que actúa más
1. Características biológicas: rápidamente en la composición y estructura de la población.
a) Sexo: es superior en el masculino durante casi toda Los desplazamientos de la población tienen la
la vida (sobremortalidad masculina). finalidad de desarrollar diferentes actividades: educa-
b) Edad: elevada en los primeros momentos de la vida cionales, ocupacionales, recreativas, personales (fami-
(primer año), muy baja en la adolescencia y juventud, liares). Por lo general, la principal motivación de las
y muy elevada en edades avanzadas -más de 60 años. migraciones es de carácter económico, lo que implica
diferencias socioeconómicas entre los lugares de origen y Al realizar un análisis de la estructura por edad de una
destino; son las segundas áreas de más altos niveles de población, podemos distinguir dos grupos extremos:
vida, mayor desarrollo, mejores oportunidades de empleo y
servicios de educación, salud, recreación, etc. 1. Población joven. Cerca del 45 % del total de habitan-
Las migraciones pueden ser de dos tipos: tes tiene menos de 20 años, es una población de alta
natalidad y alta mortalidad. En la pirámide por edades
1. Externas. Cuando el movimiento y cambio de residen- presenta una base ancha y una rápida disminución
cia implica el traspaso de los límites del territorio. Cuan- hacia la cúspide. Se considera por algunos el tipo
do se refiere a las fronteras de un país se trata de migra- antiguo o población natural, por ser la característica de
ciones internacionales. la población primitiva de la Tierra en su dinámica, y es
2. Internas. Cuando el cambio de residencia se produce común de países más subdesarrollados.
entre las localidades o divisiones politicoadmi- 2. Población vieja. Concentra alrededor del 25 % de sus
nistrativas de un territorio. habitantes en las edades menores de 20 años. Se distin-
gue por una baja natalidad y baja mortalidad, y en la
Se conoce como migrante a toda persona que realiza pirámide de edades tiene una base estrecha y un ensan-
migración al menos una vez en un intervalo de tiempo dado. chamiento en la cúspide. Se le llama población de tipo
Existen dos tipos de migrantes: inmigrante –el que llega a moderno, característica de los países más desarrollados.
una localidad o país procedente de otro territorio, y traslada
hacia allá su residencia habitual– y emigrante –persona Entre estos dos extremos se encuentran patrones in-
que sale de una localidad o país y traslada su residencia termedios y, en general, de poblaciones en proceso de enve-
habitual a otro lugar de destino. jecimiento, donde se pueden observar una alta o mediana
De esta forma se establece una migración neta, que no es fecundidad y media o baja mortalidad, aunque la tendencia
más que el saldo migratorio y se obtiene deduciendo (restan- de ambas es a disminuir. Como resultado, se produce la llamada
do) del total de inmigrantes el número de emigrantes corres- explosión demográfica que se observa en muchos países en
pondiente (I – E). Este saldo será, por tanto, positivo cuando desarrollo que han alcanzado algunos avances socioeco-
predominan los inmigrantes y negativo en caso contrario. nómicos.
Las migraciones, por lo general, son también diferencia- De esta manera, se puede afirmar que cada tipo de po-
les y selectivas por edad y sexo. Es común la emigración blación se corresponde con una fase del desarrollo de la
desde países subdesarrollados hacia los de mayor desarrollo sociedad humana. En una primera etapa, se observa una
de población masculina joven –entre 15 y 45 años–, en alta fecundidad y mortalidad, que dan lugar a una población
gran medida personas cali1ficadas en busca de ocupación joven, en la cual, con el avance social y el desarrollo cien-
y mejor remuneración. tífico-técnico, particularmente la medicina y la salud
La medición o cuantificación de la migración se realiza pública, se produce una reducción de la mortalidad con un
a través de la tasa de saldo migratorio, la cual tomará valores alto nivel de fecundidad que da lugar a un crecimiento
positivos o negativos, según sea el área estudiada conside- poblacional acelerado, y provoca la llamada explosión o
rada como zona de atracción (saldo positivo) o de rechazo boom demográfico (segunda etapa). En una tercera etapa,
(saldo negativo). se une a la baja mortalidad una baja fecundidad, y esto trae
El índice de masculinidad total y por edades de una como resultado una población envejecida, lo que es carac-
población, aunque no permite obtener la magnitud de terístico de los países más desarrollados. Este proceso se
migrantes, es también un indicador del fenómeno migratorio conoce como transición demográfica.
en una población.
El aumento o la disminución de una población deter-
mina su crecimiento y según las variables que influyen,
este crecimiento poblacional puede ser de dos tipos: La población en el mundo actual
1.Vegetativo o natural. Cuando el cambio en la magni-
tud es determinado solo por la diferencia entre los na- Desde el comienzo de la era moderna, la población
cimientos y las muertes en un lugar y período dados. mundial ha tenido una tendencia al crecimiento y ha sido
2. Total o neto. Cuando la variación es debida no solo a progresivamente acelerado. No obstante, haciendo un
las diferencias entre nacimientos y muertes, sino tam- análisis de los cambios de la población humana a nivel
bién a la diferencia entre entrada y salida de personas mundial, en la actualidad puede apreciarse un ritmo de
(migraciones) en el tiempo y espacio considerados. crecimiento diferente en las diversas sociedades humanas;
mientras unas crecen rápido, otras lo hacen lentamente. Este
Para medir el crecimiento de una población se utilizan crecimiento diferencial está en relación inversa con el grado
las tasas de crecimiento aritmético y geométrico. de desarrollo económico y social de cada sociedad.
Demografía 329
La industrialización, y el desarrollo económico y social censo de población o cuando no es posible realizar un censo
traen cambios en la estructura de las poblaciones a través de población.
de influencias sobre la natalidad, mortalidad, morbilidad y Los registros de hechos demográficos constituyen tam-
la esperanza de vida debido al mejoramiento del nivel de bién una valiosa fuente de información para los estudios
vida. poblacionales. Entre los más comunes están:
Al proceso de industrialización se asocia una creciente
urbanización de la población, lo que influye en la migración 1. Registros civiles: nacimientos, defunciones, matrimo-
de las personas, especialmente del campo a la ciudad, atraí- nios, divorcios, etc.
dos por las mejores posibilidades de trabajo y de vida, lo 2. Registros escolares.
que provoca una concentración de personas en capitales y 3. Registros de población y residencias.
ciudades. 4. Registros de seguridad social.
Fuentes de información sobre Medidas e indicadores estadísticos

la población
Para conocer cabalmente un fenómeno, al menos en
Para realizar los análisis y estudios demográficos, se principio, la mejor manera de hacerlo es mediante la medi-
utilizan varias formas de registro de los sucesos relaciona- ción o expresión cuantitativa. Para estudiar y comparar las
dos con la población. Estos registros son, de forma general, poblaciones pueden utilizarse cifras absolutas y relativas,
de dos tipos: en dependencia del análisis que se quiera realizar. Las cifras
brutas o absolutas permiten determinar si una población o
1. Estáticos. Como una fotografía, de una sola vez. Entre categoría de ella es mayor o menor que otra, pero no tiene
ellos los más importantes son el censo de población y otro valor.
las encuestas por muestreo. Para hacer comparaciones e interpretar el valor de la
2. Secuenciales. Registros dinámicos que recogen los cifra absoluta encontrada, debe referirse a la población que
datos en la medida en que se producen como los regis- experimenta el problema en cuestión o la población
tros de nacimientos, defunciones, matrimonios, etc. específicamente expuesta a ese problema.
Entre las medidas usadas para este propósito están la
El censo de población constituye la actividad estadís- tasa, la razón y la proporción. Sobre estas medidas ya se han
tica de la demografía que aporta mayor utilidad, ya que es señalado sus bases matemáticas en secciones anteriores,
la fuente primaria de datos básicos de población necesarios por lo que nos referiremos a algunos detalles adicionales
para el adecuado desarrollo de la gestión socioeconómica. sobre su valor e interpretación. Precisamente el cálculo de
El censo es un conjunto de operaciones que consisten en tasas tiene por objeto obtener la frecuencia de un determi-
reunir, elaborar y publicar datos demográficos económicos nado fenómeno, para relacionarla con el número de
y sociales, correspondientes a todos los habitantes de un individuos expuestos a ese riesgo.
país o territorio, referidos a un momento determinado o a Queda claro que las tasas son matemáticamente pro-
ciertos períodos dados. porciones y, además, se establece una relación entre el
El censo de población debe reunir características esen- numerador y el denominador -relación de coherencia- que
ciales. En primer lugar, debe tener un auspicio oficial, debe permite pronosticar, medir el riesgo, y la probabilidad de
estar dirigido a un territorio bien definido, comprender que ese riesgo ocurra en una persona –total de riesgo/po-
todos los miembros de la población (universalidad) y eje- blación expuesta–, lo cual hace desaparecer la cantidad
cutarse en una fecha o período bien delimitado (simulta- total de población, al obtener el riesgo individual y per-
neidad). Además, los censos deben tener cierta perio- mite la comparación de cocientes con poblaciones muy
dicidad, o sea, efectuarse cada cierto tiempo. Se recomienda diferentes en cantidad.
que sea cada 10 años. Lo que diferencia la tasa de las demás proporciones es,
Las encuestas por muestreo tratan de obtener informa- por tanto, no la fórmula matemática sino la relación entre el
ción de una parte de la población probable de considerar numerador y el denominador, en tal forma que el riesgo
como concerniente al total y está dirigida a conocer un expresado en el numerador solo puede suceder en el deno-
aspecto de interés en un momento determinado. minador -expuestos al riesgo- expresado en forma precisa
La encuesta y el censo no constituyen procedimientos para una población determinada en tiempo y espacio. Por
excluyentes de toma de información demográfica, por lo esto las tasas son proporciones que miden la «fuerza» con
que la primera es frecuentemente utilizada como com- que se produce un evento en una población, y cuando se
plemento del segundo. En definitiva, las encuestas por refiere a enfermedades, daños y muertes, el significado de
muestreo pueden estabilizarse como parte integrante de un la tasa es medir el riesgo y predecirlo.
En las razones, que también son cocientes, se miden Bibliografía consultada

frecuencias relativas, pero no se mide el riesgo, porque no
se usa la población expuesta; los valores de las razones
están muy influidos por las variaciones del denominador. Catasús, S. Introducción al análisis demográfico. Centro de Estudios
Demográficos. Facultad de Economía de la Universidad de La
En resumen, la razón señala el tamaño de un número respecto Habana, 1979.
a otro que se toma como la unidad (o como 100); los dos OPS/OMS. Lineamientos básicos para el análisis de la mortalidad.
números que se relacionan no están contenidos uno dentro Programa de Análisis de la Situación de Salud y sus Tendencias.
del otro. Publicación científica No. PNSP/92-15, Washington, 1992.
Gerencia en la atención primaria de salud 331
GERENCIA EN LA ATENCIÓN solamente en 16 años, pues fue implantado y creado por

PRIMARIA DE SALUD nuestro Comandante en Jefe, Fidel Castro Ruz, en enero
de 1984.
El impacto económico, político y social más grande
LA CALIDAD TOTAL de este programa ha sido el haber mantenido los indica-
EN EL PROGRAMA DE MEDICINA dores de salud, y mejorado muchos de ellos, los que nuestro
país puede exhibir con orgullo, y que nos ubica entre los
FAMILIAR países más desarrollados en esta rama de las ciencias;
inclusive en el período de difícil condición económica
producto de las consecuencias del bloqueo y la desapari-
José Piñón Vega
ción del campo socialista, resultados que reflejan la lucha
por la calidad de la medicina cubana.
El programa de medicina familiar cubano es un modelo

de atención el cual expresa la prioridad que ha concedido el
Estado socialista a la atención primaria de salud, donde se Requisitos
desarrollan las más importantes acciones preventivocu-
rativas en la comunidad, que a través de la historia han brin-
dado los modelos de atención del policlínico integral, Lo que para otros países es un sueño, en Cuba es una
policlínico comunitario y el Programa del Médico y la realidad el desarrollo de la atención primaria de salud, la cual
Enfermera de Familia, los que han surgido en el tiempo cumple para ser eficientes los requisitos que establece la
cada 10 años: 1964, 1974 y 1984, respectivamente; de esta Organización Mundial de la Salud:
forma, se evidencia el esfuerzo por mejorar de manera con-
tinua las estructuras y los procesos para satisfacer a la po- 1. Accesibilidad.
blación con los servicios de salud. 2. Atención continuada.
Hoy contamos con 29 648 médicos de familia, de 3. Atención integral.
ellos 12 146 son especialistas en medicina general inte- 4. Actividad en equipo.
gral, con una cobertura del 98,6 % de la población atendi- 5. Atención con la participación activa de la comunidad.
da con este subsistema, programa que se ha desarrollado 6. Realización de consultas vs. terreno.
No obstante el desarrollo y los logros obtenidos por la Esta excelencia en los servicios está llamada a lograrse
medicina familiar en Cuba, esta se encuentra inmersa en un a través del liderazgo en los dirigentes del sistema en los
proceso de revitalización con énfasis en aspectos que eleven el distintos niveles de dirección, cuya esencia está basada en
grado de satisfacción de la población, para erradicar de cumplir y transmitir directrices del Ministerio de Salud Pú-
nuestro sistema deficiencias que atenten contra la calidad blica, para lograr una visión en la que se pueda creer, y
de los servicios. establecer una cultura de logros permanentes, que nos
En tal sentido, la dirección del Ministerio de Salud Pú- desafíe en dar siempre lo mejor de sí, un sentido de trabajo
blica ha elaborado, después de una discusión desde la base en equipo intersectorial en el cumplimiento de nuestras
hasta culminar en una reunión metodológica nacional con metas, para crear un compromiso y una motivación entre
participación de todos sus profesionales y técnicos de to- nuestros trabajadores, por la calidad de la labor desem-
dos los niveles del sistema, una carpeta metodológica como peñada.
parte de un proceso de reforma sectorial, que en su conteni- La mejora de la calidad conduce a una elevación en la
do tiene cinco estrategias y cuatro programas. eficiencia para que se hable en términos positivos de la aten-
Entre las estrategias tenemos: ción médica, y, de esta forma, rescatar la creatividad y con-
fianza en el esfuerzo que se hace por llevar lo más cerca de la
1. Perfeccionamiento de la atención primaria basada en el población nuestro mejor nivel científico, ya sea con la dis-
programa de medicina familiar. posición de nuestra más avanzada tecnología al alcance de
2. Revitalización hospitalaria. la medicina familiar, así como con profesionales de elevado
3. Programa de medicamentos, y medicina natural y tradi- nivel científico; en la actualidad, tenemos en nuestro primer
cional. nivel de atención, consultas de las diferentes especialida-
4. Desarrollo de tecnología de punta e investigación. des, las cuales se ofertan en los policlínicos, consultorios y
5. Otros objetivos priorizados. Ejemplo: desarrollo de la en el propio hogar del paciente.
Escuela Nacional de Salud Pública, y la capacitación, la
economía del Sistema Nacional de Salud, y el manteni-
miento constructivo y de equipamiento, entre otros.
Mejora continua
Entre los cuatro programas priorizados tenemos:
1. Materno Infantil. En el proceso de mejora continua de nuestro modelo de

2. Enfermedades Crónicas Transmisibles. medicina familiar están llamados los ejecutivos, profesiona-
3. Enfermedades Crónicas no Transmisibles. les, técnicos y trabajadores en general a desarrollar capaci-
4. Adulto Mayor o Tercera Edad. dades como:
Con estas estrategias y estos programas pretendemos 1.Visión del servicio. Perfeccionando cada semana, de
lograr: cada mes de cada año las acciones que mejoren nues-
tras habilidades, nuestra capacidad de respuesta,
1. Aumentar la calidad de la atención médica. profesionalidad, cortesía al personal tratado, para dar
2. Mejorar los indicadores de salud. credibilidad y seguridad, estar siempre accesible al que
3. Mejorar la eficiencia económica del sistema. nos quiera contactar, mantener una adecuada comuni-
4. Incrementar la satisfacción de la población. cación en la información y una adecuada comprensión
con el que estamos tratando para conocer bien sus ne-
cesidades, porque en la vida cotidiana estos son facto-
res utilizados por el pueblo para evaluar la calidad de
Calidad total/medicina familiar nuestra atención. Control popular que se pone de mani-
fiesto en las reuniones de rendición de cuentas de los
delegados con su pueblo, así como en la elaboración y
Sin duda alguna, estos objetivos trazados orientarán el discusión de los análisis de salud de los consultorios y
camino hacia la calidad total, en la atención de salud, cuya áreas, para darle un carácter más participativo y demo-
prioridad es el programa de medicina familiar. crático al proceso de evaluación y control.
Dicho propósito debe estar basado, fundamentalmen- 2. Establecimiento de altos estándares de calidad. Esta-
te, en la calidad de los servicios de salud, donde debemos bleciendo políticas y programas de calidad en busca de
trabajar de manera intensa, para que nuestra población detalles y beneficios para el usuario, que distingan
en sus percepciones sobre los mismos, satisfaga sus ex- nuestros servicios, estándares que puedan ser nacio-
pectativas o deseos. nales, pero otros territoriales, en dependencia de las
posibilidades reales. Es importante en este aspecto ser junto a la dirección de docencia médica del MINSAP,
celoso en dar un buen servicio desde la primera vez y para perfeccionar los programas de residencia. Han sur-
buscar nuevas formas para mejorarlo continuamente, gido diferentes maestrías en función de esta política, se
ya que la calidad no solo se mide por el resultado final. enfatiza en la calidad de los profesores que forman los
Ejemplo: podemos aplicar un buen tratamiento y curar, grupos básicos de trabajo y en su completamiento, pues
pero si cuando el paciente fue al policlínico a realizarse son ellos los que rigen los servicios, la docencia y la
un examen no recibió un trato amistoso y falló el pro- investigación en la célula fundamental del sistema de
ceso de recepción del servicio, la evaluación de la salud que es el consultorio médico. Se han instrumen-
calidad no es satisfactoria. tado, desde 1996 los exámenes de competencia y desem-
3. Liderazgo sobre el terreno. Los líderes de servicios peño para todo el sistema incluyendo directivos, y se ha
estimulado la obtención de créditos en el sector, como
dirigen las operaciones a donde está la acción, en vez
otro elemento de capacitación que no existía.
de dar órdenes desde un escritorio. Por tanto, hay que
En estos aspectos ha desempeñado un papel im-
insistir en que en los planes de trabajo del director portante la Escuela Nacional de Salud Pública, la que
del municipio y del policlínico, y sus consejos de ha fortalecido en estructura, recursos y políticas, y
dirección, así como los profesores de los grupos además de haber garantizado lo anteriormente expuesto
básicos de trabajo estén basados en visitas sistemáti- con el Centro de Perfeccionamiento Médico, ha asumido
cas a los consultorios, farmacias, otras unidades que la capacitación de los cuadros de dirección del Sistema
brinden servicios de salud y a los hogares de la propia Nacional de Salud (SNS), con todos los elementos
población atendida, como está contemplado en el modernos de la dirección por objetivos y de la calidad
programa de medicina familiar. en los servicios.
4. Integridad. La calidad está inseparablemente unida a En la lucha por la calidad, se está gestando un movi-
la integridad personal; los líderes tienen que hacer lo miento a nivel de nuestras áreas de salud (los policlí-
nicos), de mejora continua en los servicios y el surgi-
correcto, ser justos, consistentes y fiables, y como re-
miento de otros para mejorar la atención a nuestro pueblo
sultado ganan la confianza plena de sus colaborado- como es el subsistema de urgencia médica en la atención
res, así crean seguidores. He ahí la característica funda- primaria de salud (APS), con la creación del policlínico
mental que se le exige a nuestros médicos y enfermeras principal de urgencia, así como la farmacia principal
de familia, además de ser un buen clínico. municipal, todas estas en función de satisfacer necesida-
des de la población.
Como parte del proceso de mejora continua, surgen
como estilo de trabajo, las inspecciones territoriales
anualmente, con el objetivo de identificar las deficien-
Gerencia de la calidad total cias y establecer planes de medidas para su erradicación,
además de actualizar de forma sistemática el contenido
En la actualidad, debido a la gran repercusión que he- de la Carpeta Metodológica.
Dentro de los aspectos a tener en cuenta en la erra-
mos tenido por el período especial, los logros alcanzados así
dicación de las causas potenciales de deficiencias en la
como la gran cobertura a la población por nuestro subsistema calidad de los servicios, se encuentran:
de medicina familiar, se impone un salto a una etapa superior
de dirección utilizado mundialmente por las grandes empre- 1. El mantenimiento de una comunicación estrecha con
sas; nos referimos a la gerencia de la calidad total, que nos los usuarios para saber lo que opinan y esperan de
permitirá dar un mejor servicio, y obtener mayores logros al nuestros servicios, de ahí la importancia de una co-
utilizar mejor los recursos a través de un mejoramiento y municación precisa y apropiada a través de mensajes
modernización de la organización del proceso de trabajo, publicitarios, programas televisivos y la utilización
por tanto, lograremos una mejor eficacia, eficiencia y efecti- de todas las fuentes de comunicación posibles; para
vidad, para conocer mejor las necesidades de los propios ello contamos, aparte del esfuerzo individual de cada
trabajadores de nuestras unidades y de la población atendi- trabajador, con centros de promoción y educación
da por estas, para poder obtener mejores resultados. para la salud en las diferentes instancias, esto evita
La medicina familiar ha pasado por tres fases: la que se prometa en exceso o que el usuario se haga
política, la administrativa y actualmente nos encontra- otras expectativas de lo que puede recibir con esos
mos en la académica; en esta última, la esencia es la supe- servicios. Ejemplo: la no permanencia del médico o
ración continua de nuestros profesionales y la elevación, la enfermera en el consultorio por los propios asuntos
cada vez más, de la calidad científica para aumentar la de trabajo o superación, el pensar que la esencia del
capacidad resolutiva en este nivel; es por ello, que el consultorio médico es puramente asistencial como
primer paso fue la creación de la Sociedad Cubana de cuerpo de guardia, y no que las actividades
Medicina Familiar (SOCUMEFA), para que sirviera de fundamentales son la promoción y prevención de la
motor impulsor en la investigación en servicios, la reali- salud; son elementos que cuando no se explican cau-
zación sistemática de eventos y la capacitación continua, san insatisfacción.
La comunicación nos ayuda a conocer las aspiracio- tos comienzan a envejecer apenas se recopilan,
nes y deseos que tienen los trabajadores de los diferen- por lo que hay que lograr sistematicidad.
tes niveles del sistema para lograr que estos se sientan c) Hacer encuestas entre los trabajadores, pues ellos
realizados, de ahí la importancia de la co-municación son los que nos pueden decir las dificultades que
vertical ascendente, y de la interacción de los directi- pueden tener para brindar un servicio de calidad.
vos y sus usuarios, en tal sentido se trabaja también d) Compartir los resultados de las investigaciones y
para eliminar los excesivos niveles de mando para cada encuestas con los trabajadores.
vez ir a una estructura más horizontal y plana. 3. Crear una estructura que sea capaz de transmitir las
ideas de los nuevos métodos y estilos de trabajo:
2. El establecimiento de normas de calidad orientadas a
a) Establecer funciones específicamente orientadas
los usuarios en vez de estar orientadas al interior de la
al perfeccionamiento de los servicios.
institución; las mismas deben ser claras y responder al
b) Procurar la integración de los diferentes vicemi-
objetivo estratégico de la dirección. Estamos llevando nisterios, direcciones y departamentos con una
a cabo un proceso de acreditación que facilitará el cum- estructura lo más plana posible.
plimiento de este objetivo. c) Lograr cada vez que mayor cantidad de personas
Destacamos en este aspecto el diagnóstico de salud participen en el perfeccionamiento de la calidad,
que realizan los directivos a cada instancia, que deja mediante la experiencia de los equipos de trabajo
plasmado las metas a cada nivel y que es un instrumen- o grupos ad hoc.
to que retroalimenta el proceso de gestión. 4. Instaurar políticas claras y sencillas que sirvan de guía
3. La falta de capacidad y disposición para cumplir con metodológica, sin eliminar iniciativas y creatividad.
las especificaciones de cada puesto de trabajo en 5. Poner en los puestos de dirección a los individuos más
nuestras instituciones, las cuales son enfrentadas con capaces y con fuerte potencial de liderazgo.
la realización del trabajo en equipo, sistemas adecuados
de supervisión y control para lograr que el trabajador
se sienta controlado, además de facilitarle tecnología
y capacitación que lo ayudarán a cumplir las metas Consideraciones
que por sí deben estar bien claras para su cumplimiento.
Para buscar calidad total, cada servicio debe estar orien-
La causa fundamental de la baja calidad del servicio tado a buscar detalles que hagan sentir a nuestros pacientes
no debe atribuirse a estructuras, sistemas o investiga-ciones en cualquier contacto con el sistema, no podemos alejarnos
inadecuadas sino radica en que las personas que tienen la de los aspectos tecnológicos para buscar calidad en una
responsabilidad de liderazgo no lo ejercen, ya sea por falta época moderna, aunque para nosotros (países pobres), se
de voluntad, conocimientos y/o habilidades necesarias para requiere un sacrificio mayor, donde tenemos que poner más
cumplir con la responsabilidad que les corresponde y empeño en el toque humano, consideramos que ambos son
lograr que la organización avance: debemos tener en cuenta importantes y que uno no tiene más valor que el otro, y la
que los líderes necesariamente no nacen, se hacen, por lo tecnología siempre debe apoyar la estrategia de servicio y
centrarla en el paciente, para que los trabajadores del siste-
que mencionaremos algunos aspectos necesarios para
ma sean más eficientes, y brinden servicios más rápidos y
avanzar en la calidad, que constituyen las pautas para seguros.
desarrollar las bases para el cambio, como son: Es por ello, que nuestro Ministerio dirige sus esfuerzos
principales a:
1. Consagrarse al trabajo con intensidad. Es necesario
que los altos directivos no deleguen la responsabilidad 1. Evaluar la calidad.
del perfeccionamiento de la calidad y que se asuma la 2. Perfeccionar los procesos institucionales.
dirección de los trabajos, visitar los lugares, hablar con 3. Acreditar las instituciones.
la gente y no solo guiarse por un documento escrito o 4. Lograr gerencia de calidad.
un video, etc.
2. Basar las decisiones en la información que se obtenga
de lo que espera la población del servicio. Obtenien-
do dicha información con los siguientes requisitos:
a) Utilizar distintos métodos de obtención de infor-
Recomendaciones
mación: llamadas telefónicas, encuestas, dinámi-
cas de grupo, visitas sorpresivas, etc. Una vez terminado este capítulo, usted debe re-
b) Realizar investigaciones continuas, ya que los da- flexionar sobre tres recomendaciones que aparecen en
diferentes literaturas cuando se trata de dar un servicio de Bibliografía consultada

excelencia, las cuales son:
Blanco, A y Senlle, A. Desarrollo de Directivos y Calidad Total en la
1. Busque mejoras permanentes en nuestros servicios. Organización, 1988.
2. Entregue un buen servicio desde el primer momento. Feigenbaum, AV. Control Total de la Calidad, 1992.
Goldratt, EM y Cox, J. La Meta: un Proceso de Mejora Continua, 1993.
3. Brinde un muy buen servicio la segunda vez. González Dagnino, A. Calidad Total en Atención Primaria de Salud,1994.
Juran, JM. Planificación para la calidad, 1990.
Kotter, JP. Una fuerza para el cambio, 1992.
El mejor reto es el cambio de mentalidad para pasar Rosander, AC. Demings 14 Points Applied to Services, 1989.
de lo que es fácil de medir y cuantificar, a medir lo que es Scherkenbach, W. La Ruta Deming a la Calidad y la Productividad, Vías y
Barreras, 1992.
importante. La década de los 90 fue un llamado a la toma Serie McGraw-Hill. Calidad Total, 1994.
de conciencia en relación con la calidad de los servicios, Steniner, GA. Planeación Estratégica. Lo que todo Director debe saber,
1983.
y llevémoslo a las acciones y a la práctica en la época Zeithaml, VA.; Parasuraman, A y Berry, LL. Calidad total en la gestión de
actual. los servicios, 1990.
Metodología de la investigación 343
METODOLOGÍA nuevos conocimientos científicos hasta la detección y

DE LA INVESTIGACIÓN solución de problemas.
De esta manera, la investigación científica pretende
encontrar respuesta a los problemas que nos planteamos
METODOLOGÍA DE y lograr hallazgos importantes que incrementen nuestro
cúmulo de conocimientos, por lo que se plantea de
INVESTIGACIÓN EN LA APS manera general la descripción, explicación y predicción
de los problemas que estudia. Así podemos afirmar, como
veremos más adelante, que la investigación científica se
Pablo Feal Cañizares inicia con el planteamiento del problema, y podemos re-
Ricardo Batista Moliner sumir que es la actividad intelectual dirigida a lograr una
respuesta a una pregunta -problema de investigación.
De esta manera, podemos afirmar que las preguntas
Actividad científica de investigación son el elemento central, el vórtice de la
investigación científica. Metodológicamente son el
rector de la investigación y se obtienen de las necesida-
Es bastante frecuente observar cómo una o varias per- des del conocimiento. Para dar respuesta a las mismas
sonas tienen ante sí un grupo de datos recolectados para un está el método, dirigido a resolver, con cierto orden, las
trabajo científico y al intentar realizar un análisis de los tareas que nos proponemos para alcanzar nuestros
mismos se encuentren que les sobran o faltan datos, o lo objetivos. En este caso nos interesan los métodos del
que es peor, no sepan qué hacer con ellos. conocimiento científico, es decir, las vías, procedimien-
Por otra parte, en la práctica médica como residente tos y formas de lograr conocimientos verdaderos, según
es necesario presentar un trabajo de terminación de la el objeto y el carácter del proceso cognoscitivo. Para ello
debemos cumplir con las tres etapas del método científi-
especialidad, lo cual crea, habitualmente, cierta tensión
co: observación, hipótesis y verificación.
ante lo difícil de esta actividad.
Cada ciencia en particular tiene su propio método,
La investigación, en particular la que realizamos en
el campo de las ciencias médicas, es una esfera del que- y toma el nombre de la ciencia de que se trate; en nuestro
hacer científico, organizada y dirigida a la solución de caso, nos referiremos a dos de ellos: el método clínico y
problemas, simples o complejos, pero que en todos los el método epidemiológico, por ser los de mayor interés
casos es una actividad científica que se organiza en y uso en la práctica de las ciencias médicas; insistimos
varias etapas que incluyen tanto el conocimiento teóri- en que son métodos particulares que parten de un método
co como empírico, y que lleva desde la adquisición de general: el método científico.
Comparando las particularidades entre estos dos méto- La investigación científica es un proceso que pasa por
dos, vemos que ambos son similares; solo que en la clínica diferentes momentos o etapas dinámicas, que se pueden
el objeto de estudio son las particularidades del hombre
adelantar o retroceder de acuerdo con la necesidad y el pro-
enfermo y en la epidemiología serán los problemas de la
salud y la enfermedad de las poblaciones y su medio, como ceso de desarrollo requerido. Estas etapas son: la planifi-
se observa en el cuadro 11.1 cación, la ejecución y el informe final (fig. 11.1).
Cuadro 11.1
Concepto Método clínico Método epidemiológico
Objeto de estudio El hombre enfermo Los problemas de salud y enfermedad

de la comunidad
Investigación Antecedentes personales Historia de la interacción enfermedad-

de antecedentes Historia de la enfermedad actual -población en el área afectada
Antecedentes familiares
Exámenes Examen físico del enfermo Inspección del área en general

inmediatos y de algunos servicios en particular
Hipótesis Diagnóstico clínico presuntivo Hipótesis epidemiológica
Medidas generales Tratamiento inicial: Medidas preventivas: cuarentena,

inmediatas alivio del dolor, sedación, aislamientos, protección de sanos,
mantenimiento de signos vacunación, etc.
vitales, etc.
Investigación Exámenes de laboratorio Exámenes de laboratorio de higiene

de confirmación clínico, rayos X, etc. y epidemiología a muestras del medio
Investigaciones de comprobación
con grupos control
Conclusión Diagnóstico clínico definitivo Diagnóstico epidemiológico definitivo
Medidas definitivas Tratamiento medicamentoso, Control de foco

quirúrgico, higienicodietético Medidas preventivas
y educativo Control permanente: eliminación
y erradicación
Educación para la salud
Fig. 11.1 Etapas de la investigación científica.

La planificación antecede la recolección de datos y la mayoría de los autores coinciden en resaltar que los
consiste en la definición de los pasos que se seguirán protocolos deben comunicar de manera explícita el pro-
desde la elección del problema hasta el diseño metodo- blema de estudio, su importancia y las técnicas planeadas
lógico que se seguirá. Esta etapa queda explícita en el para su solución.
Una propuesta de los componentes básicos que
protocolo de investigación. Aquí hay que responder de
deben exponerse en el protocolo, son:
manera general tres preguntas:
1. Título.
1. ¿Qué se investigará? Pregunta/problema de inves- 2. Autores e instituciones.
tigación. 3. Índice de contenido.
2. ¿Cuál es la base teórica del problema? Marco 4. Planteamiento del problema.
teórico/hipótesis. 5. Hipótesis de investigación.
3. ¿Cómo se investigará el problema? Métodos. 6. Formulación de los objetivos.
7. Metodología de la investigación.
Por su parte, la ejecución incluye la recolección de 8. Control semántico.
datos, su procesamiento, análisis e interpretación, y la 9. Cronograma.
emisión de conclusiones y recomendaciones. Todo esto 10. Recursos necesarios y costos.
será plasmado en un documento llamado informe final, 11. Resumen.
que se elaborará al final de la etapa anterior, donde se 12. Referencias bibliográficas.
darán a conocer los resultados, con el fin de contribuir a 13. Anexos.
incrementar el conocimiento actual sobre el tema de
estudio o ayudar a la solución de problemas que mo-
tivaron la investigación.
Con este capítulo intentaremos brindar una organi- Título
zación de los procedimientos a seguir por el investigador,
de manera que le facilite y organice el cumplimiento de El título debe ser claro, preciso y breve, para muchos
esta necesidad. Son múltiples las publicaciones sobre el autores con unas 15 a 20 palabras es suficiente. Debe
tema, por lo que solo nos limitaremos, de manera práctica, informar cuál es el contenido del tema de investigación.
a tratar sobre el protocolo de investigación y la Es por ello que se sugiere su definición al final de elabo-
confección del informe final, a través de los cuales trata- rado el protocolo. El primer contacto de la investigación
remos de brindar una panorámica general de los aspectos con los demás casi siempre es a través del título, por lo
metodológicos básicos de la investigación científica. que este debe ser capaz de motivar, y mostrar de manera
clara, precisa y concisa lo que vendrá más adelante.
Protocolo de investigación
Autores e instituciones
El protocolo es un documento que especifica qué es
lo que el investigador se propone estudiar y cómo tiene Se refiere a la persona o grupo de personas que participan
planificada la realización del estudio, por lo que debe en la investigación, entre las cuales, habitualmente, están
los autores principales o máximos responsables del desa-
elaborarse antes de iniciar la investigación. Podemos
rrollo del proceso investigativo y los coordinadores de
definirlo entonces como: «un documento que contiene, cada etapa. Es imprescindible, además, reflejar de forma
con el máximo posible de detalle, precisión y claridad clara la institución o centro al cual pertenecen los investi-
pertinente, el plan de una investigación científica». gadores.
El protocolo, que también puede recibir el nombre
de proyecto o propuesta de investigación, constituye el
documento base del investigador, cuyas especificaciones
le permiten orientarse al ejecutar el trabajo. El contenido
debe ser lo suficientemente detallado y completo para Índice de contenido
evaluar su calidad, su validez y su confiabilidad. Cual-
quier duda o incoherencia que se encuentre en lo des-
crito, debe someterse a un mayor análisis. Todo documento debe incluir este componente para
A los investigadores que están iniciándose en estas facilitar que los lectores localicen de manera rápida y fácil
actividades, se les aconseja someter el protocolo a perso- los aspectos contenidos en el documento. Este índice in-
nas con mayor experiencia en el tema y en la elaboración cluirá las secciones o partes que componen el protocolo y
de proyectos, a fin de que sus opiniones contribuyan a sus subdivisiones, de considerarse necesario, donde se es-
precisar lo que se desea exponer y realizar. Por su parte, pecifique la página exacta para encontrarlas.
Planteamiento del problema 3. Conformar el marco teórico conceptual.

4. Formular el problema.
Esta sección comúnmente aparece registrada bajos los Precisar el área y tema de estudio incluye la ubi-
nombres de introducción o antecedentes y justificación. cación del lugar (dónde) en que se va a efectuar el estu-
Cuando nos enfrentamos a obstáculos en la vida dio: comunidad, consultorio, policlínico, municipio, etc.,
diaria o en las acciones planificadas para obtener nuevos así como el período que cubrirá la investigación (cuándo) y
conocimientos, surge el problema científico, en cuya la población que se investigará (quién).
Aquí también se precisarán todos los aspectos que
definición interviene la finalidad que persigue y que para
tienen que ver con el tema de investigación, entre ellos:
muchos autores debe quedar expresado en la pregunta
la magnitud del problema general, la influencia de las
principal de investigación. Es en sí una síntesis, una in- condiciones socioeconómicas, las características de las
terpretación que se hace de un fenómeno específico, a personas que se afectan y de las que no lo hacen, el tipo
la luz del conocimiento acumulado, la cual se intenta de atención médica y de los servicios de salud que se
probar; por eso tiene carácter de interrogante, aunque brindan, los factores de riesgo y de protección relacio-
no siempre se exprese como tal, y cuya respuesta no está nados con el problema, los tipos de problemas –ejem-
contenida en toda la suma de conocimientos actuales. plo: clasificación de la enfermedad–, y los registros de
Esta respuesta ha de obtenerse solo como resultado del información existentes, entre otros.
proceso de investigación. De esta manera, el problema Debido a que hay diversidad de aspectos que pueden
científico constituye un eslabón entre el conocimiento ser sometidos a investigación sobre un tema de investiga-
adquirido y el que se busca. ción dado, como vimos anteriormente, es necesario realizar
Son varias las definiciones sobre el problema científico, un análisis detallado, para tratar de concretar qué es lo que
algunas de ellas son las siguientes: M. Bunge lo señala como deseamos o podemos investigar de este tema. Este paso
sería el que se corresponde con delimitar el problema. Es
una necesidad que no puede resolverse automáticamente
decir, de todos los aspectos señalados en el paso anterior
sino que requiere la investigación. M. Rovere lo considera
cuál o cuáles de ellos se abordarán en nuestro problema de
una brecha entre una realidad o un aspecto de la realidad investigación.
observada y un valor o deseo de cómo debe ser esa realidad Para poder definir el problema debemos auxiliarnos del
para un determinado observador, sea este individual o co- siguiente paso, que no necesariamente es este el orden
lectivo. R. Burguette plantea que se trata del conocimiento en que ocurre, ya que la conformación del marco teórico
previo sobre lo desconocido en la ciencia. conceptual se inicia desde la misma precisión del tema y
Los problemas de investigación no solo son el punto área de investigación, y para lograrlo debemos especificar
de partida para la investigación, también cumplen otras el alcance teórico-empírico que se tiene sobre el mismo,
funciones como son: resuelven necesidades de la práctica para lo cual nos pueden ayudar las preguntas siguientes:
social, son el punto de partida para adquirir nuevos co- ¿cuál es el problema?, ¿qué se sabe de él? y ¿por qué debe
nocimientos, organizan el proceso investigativo, de- estudiarse?
terminan el contenido y definen el tipo de investigación. El marco teórico tiene como finalidad ubicar el pro-
Para su formulación es necesario tener presentes al blema de investigación dentro del contexto científico
menos tres requisitos: actual –conocimiento que se tiene sobre el tema en
cuestión–, y de hecho orientar el proceso de investiga-
1. Objetividad. Expresa por su contenido y fundamen- ción para convertir en actividades prácticas y concretas
tación lo que la ciencia ha referido. los contenidos teóricos presentes en la descripción del
2. Especificidad. Ayuda a enmarcar el problema en lo problema.
particular. Para ello es fundamental plantear de manera clara
3. Contrastación empírica. Expresa la posibilidad de el problema de la investigación propuesta, donde se hace
compararse con la realidad. una breve descripción del mismo, y se incluyen las ca-
racterísticas que tiene, su magnitud, la razón por la que
Es bastante frecuente que los investigadores, en es- es importante, los efectos negativos y los beneficios que
pecial los principiantes, encuentren dificultades en el se lograrán al resolverlo. También debe plantearse la base
proceso para identificar y delimitar un problema. Mu- teórica que fundamenta el problema y su «abordaje»,
chas veces lo más difícil de un proceso de investigación así como demostrar la necesidad e importancia de reali-
es identificar el problema y hacerse preguntas relevan- zar el estudio, a partir del trabajo, y los avances teóricos
tes respecto al mismo, a las que hay que dar respuestas. y empíricos en el campo o disciplina que se investiga.
En el proceso de planteamiento del problema po- Debe quedar claro qué se conoce sobre el problema y
demos seguir los pasos siguientes: cuáles son las preguntas que no han sido respondidas.
Esto significa que debe realizarse un análisis crítico de
1. Precisar el área y tema de estudio. la bibliografía sobre el tema: teorías, investigaciones y
2. Delimitar y definir el problema. experiencias, entre otros.
Por lo tanto, durante la confección del marco teórico Hipótesis de investigación

conceptual debemos dejar bien claros los conocimientos
que se tienen sobre el problema, cuáles son las variables
a tener en cuenta y cuáles las hipótesis que se probarán Una vez identificado y definido el problema, y sobre
durante la investigación. la base de su experiencia y sus conocimientos, el
Finalmente pasamos a la formulación del problema, investigador elabora una explicación provisional acerca
la cual se aconseja se realice en forma de pregunta, del carácter del problema, una concepción preliminar
aunque no hay consenso en la literatura revisada; pero
capaz de abarcar sus diferentes aspectos. Esta aproxima-
expresar el problema en forma de interrogante orienta y
especifica aún más lo que se va a investigar, pues la pre- ción preliminar se designa con el nombre de hipótesis.
gunta ayuda al investigador a visualizar qué se necesita La hipótesis intenta adelantar una explicación teórica
para dar una respuesta. del problema y con ello facilitar la solución práctica. En
A continuación les exponemos tres ejemplos de pro- sentido general, puede considerarse la hipótesis como una
blemas de investigación: suposición científicamente fundamentada acerca de una si-
tuación hasta ese momento desconocida, es una especie
1. ¿Cuál será el comportamiento de la mortalidad de sospecha sobre la interrogante principal del problema
general en Cuba en el trienio 1998-2000, según a estudiar.
causas evitables? Constituye un puente de enlace entre la teoría y la
2. ¿Cuáles fueron los factores asociados al suicidio en investigación en sí, lo que ha facilitado a la ciencia el
los ancianos del policlínico Plaza durante 1998?
logro de hallazgos significativos para el desarrollo. Una
3. ¿Cuáles son los factores sociales, higienicosanita-
hipótesis bien formulada sirve de directriz a la investiga-
rios y de atención médica relacionados con las infec-
ción y luego de su comprobación, genera nuevos conoci-
ciones respiratorias agudas en menores de 1 año en
el grupo básico de trabajo No. 3 del policlínico mientos que pasan a formar parte de la cultura del ser
Norte? humano.
Posee un carácter probabilístico y se refiere a la
Para culminar con el planteamiento del problema, esencia, causas o contexto de determinados fenómenos
es necesario además de una buena formulación, determi- de la realidad objetiva. Entre sus características funda-
nar su factibilidad, utilidad y conveniencia. Para la mentales se destacan:
primera nos ayudarán las preguntas siguientes:
1. Es una guía o criterio de orientación de la investigación.
1. ¿Contamos con los recursos humanos, materiales, 2. Una vez comprobada, se convierte en tesis y es pun-
y económicos necesarios y suficientes? to de partida de nuevas investigaciones.
2. ¿Se podrá cumplir con el cronograma previsto? 3. Constituye una fuente directa para la elaboración
3. ¿Es posible lograr la participación de las personas de las variables con sus respectivos indicadores.
necesarias para la investigación?
4. ¿La metodología garantiza la respuesta al problema? Al mismo tiempo, las hipótesis deben cumplir
5. ¿El equipo de investigación domina la metodología algunos requisitos que las hacen válidas:
a utilizar?
6. ¿Hay voluntad política? 1. Estar en correspondencia con el material empírico
7. ¿Pueden aparecer problemas éticos o morales du- acumulado previamente.
rante la investigación? 2. Derivarse de teorías existentes ya comprobadas y
guardar relación con ellas.
En el caso de la utilidad y conveniencia, debemos 3. Expresar un principio comprobable, en la práctica
responder las interrogantes que a continuación relacio- o la teoría, mediante determinados procedimientos.
namos: 4. Tener riqueza de contenido y disponer de cierta sig-
nificación dentro de un contexto científico, es decir,
1. ¿Podrán ser generalizados los hallazgos? que posean un valor cognoscitivo y no formula-
2. ¿Qué necesidades serán satisfechas con los resulta- ciones de contenido trivial.
dos obtenidos?
3. ¿Es prioritaria la posible solución al problema a es- Dos procesos intelectuales participan en la génesis de
tudiar? las hipótesis: la inducción y la deducción. En las hipótesis
4. ¿Cuál es la importancia del problema en términos inductivas se parte de la observación de hechos, fenóme-
de magnitud, relevancia y daño que produce? nos, tendencias o asociaciones, y luego se utilizan esas
5. ¿Hay motivación por el investigador o equipo de observaciones para dar una explicación tentativa y
investigación? temporal.
Por su parte, las hipótesis deductivas tienen como del problema– y objetivos específicos –a las tareas a cumplir
punto de partida leyes generales o teorías que se aplican a para dar respuesta al problema–, pero esto no es obligatorio
situaciones particulares, lo que permite desarrollar expec- y en ocasiones es innecesario, por lo que podemos llamarlos
tativas científicas fundadas en principios teóricos ge- simplemente objetivos. «Muy pocos libros buenos dedica-
nerales. dos a la metodología de la investigación establecen la ne-
Los elementos estructurales de las hipótesis son: cesidad u obligación de fijar tal subdivisión -general y es-
pecíficos-, ni sugieren hacerlo. Lo que sí todos consideran
1. Unidades de análisis. Pueden ser individuos, fami- es que hay que establecer claramente los propósitos del
lias, grupos, objetos, instituciones, etc. estudio y lo típico es que enfaticen en la conveniencia de
2. Variables. Son características, propiedades o atri- formularlos mediante preguntas» (Silva, 1998).
butos de las unidades de análisis, ya sean cuanti- Los objetivos tienen como función dentro de la inves-
tativas o cualitativas. tigación, orientar las demás fases del proceso investigativo,
3. Elementos lógicos. Son aspectos que relacionan las determinar los límites y la amplitud del estudio, definir las
etapas que se requieren y ubicar el estudio en el contexto
unidades de análisis con las variables y a estas entre sí.
general del problema. De esta manera, favorecen concen-
trar el estudio en lo esencial, evitan recoger datos que no
Los criterios o las bases sobre las cuales se formulan
son los estrictamente necesarios para la comprensión y so-
las hipótesis son:
lución del problema identificado, así como facilitan la or-
ganización del estudio en partes bien precisas y hacia me-
1. Siempre se formulan en forma afirmativa.
tas concretas.
2. Deben plantear la relación entre dos variables o más.
La definición de los objetivos no es un paso o etapa
3. Deben posibilitar el someter a prueba las relaciones
aislada, ya que se conforman desde el mismo planteamien-
expresadas. to del problema, mediante una constante confrontación
4. Deben ser de poder predictivo y explicativo. entre el conocimiento teórico conceptual y empírico que se
posee.
Además deben tenerse en cuenta otras considera- Para su formulación, debemos tener en cuenta que los
ciones que ayudan a expresar correctamente las hi- objetivos deben:
pótesis:
1. Estar dirigidos a los elementos básicos del problema.
1. Deben referirse a un solo ámbito de la realidad. 2. Ser mensurables, alcanzables y observables.
2. Los conceptos de las hipótesis deben ser claros y 3. Ser claros y precisos.
precisos. 4. Seguir un orden metodológico o lógico.
3. Los conceptos deben contar con realidades o refe- 5. Expresarse con verbos en infinitivos.
rentes empíricos y observables.
4. En ocasiones, en el planteamiento se debe prever la Para cumplir estos requisitos, debemos recordar que la
técnica para probar las hipótesis. definición del problema y la formulación de los objetivos
es la base, el centro y punto de partida para la investiga-
ción, por lo que debe haber una congruencia entre el pro-
blema y lo que queremos alcanzar, con ello nos será más
fácil completar la fase de planificación y después la ejecu-
Formulación de los objetivos ción de la investigación. Además, cada uno de los objeti-
vos está enfocado a un solo aspecto del problema y en un
En toda investigación es primordial plantear el pro- orden lógico de sucesión.
pósito a mediano y largo plazos, el cual debe incluir qué Se formularán utilizando verbos en infinitivo, lo que
esperamos lograr con la misma, así como cuál será la garantiza su medición, mediante verbos de acción que per-
utilidad, al menos potencial, de los resultados que se miten su verificación, algunos de los más usados son: de-
terminar, identificar, establecer, precisar, valorar, evaluar,
esperan alcanzar. Además, debemos especificar los
verificar, etc. No deben utilizarse conocer, estudiar, com-
objetivos inmediatos, es decir, aquellos que describen con
prender, entre otros, cuya acción está implícita en el mismo
la mayor precisión posible lo que será el resultado directo acto investigativo.
de la investigación. Podemos auxiliarnos para ello de las Siguiendo dos ejemplos de problemas planteados en
preguntas siguientes: ¿por qué se desea realizar la la sección anterior, se mostrará la formulación de sus
investigación? y ¿qué resultados se esperan obtener? objetivos.
Es importante señalar aquí, antes de avanzar con este Problema No. 1. ¿Cuáles fueron los factores asocia-
aspecto, que habitualmente los objetivos se formulan didos a la conducta suicida en los ancianos del policlínico
vididos en objetivo general –vinculado a la formulación Este durante 1998?
Los objetivos pueden ser: Uno de los aspectos principales de toda investigación
es definir el tipo de estudio, ya que representa el esquema
1. Precisar la magnitud del intento suicida y del suici- general o contexto estratégico que garantiza la secuencia,
dio en los ancianos de acuerdo con diferentes varia- coherencia y lógica a todas las actividades que se desarro-
bles sociodemográficas, por consultorios y grupos
llarán para solucionar el problema planteado. La bibliogra-
básicos de trabajo.
2. Identificar algunos de los factores relacionados con fía es amplia sobre el tema, por lo que solo les presentamos
la conducta suicida en los ancianos del Policlínico un esquema con la clasificación general de las investigacio-
Este. nes en salud, con énfasis en las dirigidas a los estudios de
carácter poblacional (fig. 11.2).
Problema No. 2. ¿Cuáles son los factores sociales, La descripción del área del estudio debe incluir el
higienicosanitarios y de atención médica relacionados lugar donde se efectuará la investigación: provincia, mu-
con las infecciones respiratorias agudas en menores de nicipio, zona geográfica, tipo de población, etc., y se de-
1 año en el grupo básico de trabajo No. 3 del Policlínico limitará bien la ubicación geográfica, el tamaño de la
Norte?
población y el tipo de institución involucrada: hospital,
Los objetivos pueden ser:
área de salud, grupo básico de trabajo, consultorio
1. Determinar la magnitud del problema de las infec- médico de familia, etc. De esta manera, se garantiza la
ciones respiratorias agudas, atendiendo a diferentes caracterización y diferenciación del área de estudio, lo
variables, en el grupo básico de trabajo No. 3. que puede favorecer la realización de la investigación y
2. Identificar algunos de los factores sociales, higieni- la interpretación de los resultados, ya que de ello
cosanitarios y de atención médica relacionados con depende, en alguna medida, la factibilidad de su reali-
las infecciones respiratorias agudas. zación, la disponibilidad de los recursos y el costo del
estudio, entre otros.
El proceso de definición de variables comienza
desde que se define el problema de investigación y se
Metodología de la investigación formulan los objetivos y es uno de los pasos más difíciles
de la investigación, por lo tanto, uno de los más impor-
Esta sección se considera la más importante al elabo- tantes, ya que repercutirá en todos los otros pasos si-
rar un protocolo. En ella el investigador debe explicar, guientes.
redactando en tiempo futuro, no solo qué va hacer y có- Por variable se entiende una característica de una
mo, sino que debe convencer de que los métodos y pro- persona, objeto o fenómeno que puede adoptar diversos
cedimientos seleccionados son los más adecuados. Es valores. Ejemplos de variables son:
necesario describir cómo se va a ejecutar el estudio, de
tal manera que puedan comprobarse las proposiciones o
buscar la respuesta a lo planteado. A esta sección también 1. La edad de una persona –generalmente expresada
se le denomina más frecuentemente como: material y en años.
método o metódica y la pregunta a responder sería: ¿có- 2. El sexo -masculino o femenino.
mo se procederá para alcanzar los objetivos planteados? 3. El peso -en libras o kilogramos.
Al definir y diseñar un estudio se trata de alcanzar la 4. La distancia entre el domicilio y el policlínico -en
mayor validez y confiabilidad posible de los datos obteni- kilómetros o minutos.
dos y, por lo tanto, disminuir los errores en los resultados.
5. Los ingresos mensuales (en pesos).
La confiabilidad tiene que ver con la coherencia y con-
sistencia de los datos recopilados; son confiables cuando 6. Tipo de población -urbana, rural o rural-urbana.
son similares al repetir el estudio con la misma metodo-
logía por otros autores, o en otros lugares o momentos. Hay variables que no son difíciles de describir, de-
Por su parte, la validez está referida al grado en que se finir y medir como son la edad, el sexo, el número de
logra medir lo que se pretende medir. De esta manera, hijos, etc. Son variables simples, cuya comprensión y
podemos decir que si los datos son válidos, también son la práctica de la vida diaria nos las facilitan.
confiables. Lo contrario no necesariamente es cierto, ya
que un dato puede ser confiable pero no válido. Otras por su composición y variación de criterios
El diseño metodológico de un estudio debe, al entre regiones, países, especialidades y autores son más
menos, incluir los aspectos siguientes: complejas, entre ellas tenemos: satisfacción de los
enfermos, calidad de la atención y accesibilidad a los
1. Tipo de estudio. servicios, entre otras. Por ello es importante antes que
2. Área de estudio. todo conceptualizar y operacionalizar las variables, ya
3. Definición de variables.
que cada persona, en este caso investigador, puede
4. Universo y muestra.
5. Procedimientos de recolección de datos. utilizar un criterio diferente sobre las mismas, y puede
6. Plan de procesamiento de los datos. obtener datos muy variables, poco confiables y poco
válidos. Seguidamente mostramos algunos ejemplos de Por su parte, una muestra es un subconjunto o parte del
operacionalización de variables: universo en el que se llevará a cabo el estudio. Para obtener
una muestra cuando la factibilidad del estudio lo aconseja
1. Edad. Edad a partir del último cumpleaños, expresa o cuando no es necesario investigar a todo el universo, se
da en años. utiliza el muestreo. Los tipos y métodos de muestreo tam-
2. Satisfacción del paciente. Respuesta a una pregun- bién están disponibles en la bibliografía especializada y no
sobre su estado subjetivo de satisfacción con el ser nos detendremos en ello.
vicio recibido, expresado en: satisfecho, mediana- Otro de los elementos que conforman la metodología
mente satisfecho o insatisfecho. es el procedimiento de recolección de datos, ya que es
3. Cobertura de vacunación. Porcentaje de niños me- necesario definir y establecer de manera clara y precisa
nores de 2 años inmunizados con DPT, expresado los métodos y técnicas de recolección de datos, para
en alta > 94 %, media entre 80 y 94 %, y baja < 80 %. explicar los instrumentos que se utilizarán para ello, ya
que la confección de un buen instrumento determinará,
Otros aspectos relacionados con las variables, su en gran medida, la calidad de los datos, y esto constitu-
clasificación y medición pueden revisarse en cualquier ye la base de los pasos subsiguientes.
texto de bioestadística, por lo que no profundizaremos Estos procedimientos de recolección nos permiten,
en ellos. de manera sistemática, la obtención de datos sobre nues-
Universo y muestra. Este es otro de los aspectos tro objeto de estudio y para ello es necesario definir las
que debe quedar claro en el diseño metodológico de fuentes de las cuales se recogerán los datos. Estas fuentes
cualquier tipo de estudio, es decir, en qué población o pueden ser pasivas o secundarias, ya que el investigador
grupo se realizará el estudio. Para ello es importante tener las obtiene de registros, documentos ya establecidos y
claro los términos de universo y muestra. Por universo que de manera sistemática se trabaja en ellos, como por
podemos entender el conjunto de individuos u objetos ejemplo: registros de morbilidad, defunciones, nacimien-
de los que se desea conocer algo en una investigación, es tos, historias clínicas, etc. También son activas o pri-
decir, la totalidad de elementos –en nuestro caso pueden marias, es decir, aquellas de las cuales se obtiene
ser personas– que reúnen una o varias características información por medio del contacto directo con el sujeto
susceptibles de ser estudiadas y en la cual pueden ser de estudio, mediante instrumentos diseñados al efecto.
generalizados los hallazgos. En general, son procedimientos para recoger datos de
Fig. 11.2. Clasificación general de las investigaciones en salud.

los cuestionarios, las encuestas, la observación, las mentos utilizados para evitar duplicidad u omisiones de
entrevistas a informantes claves, los grupos focales, etc. datos; así como clasificarlos o separarlos por lugares,
Para la confección del instrumento a utilizar se reco- instituciones o grupos de estudios, según corresponda para
mienda seguir los pasos siguientes: obtener los datos por categorías o grupos.
Por otra parte, es necesario realizar el control de ca-
1. Determinar los datos a recolectar. lidad de los datos, aunque durante la recogida de infor-
2. Definir la fuente a utilizar. mación se compruebe que no queda ningún dato por
3. Decidir la población o muestra a la que se aplicará recoger. Para ello un supervisor o el investigador debe
el instrumento. realizar la verificación de que cada instrumento utilizado
4. Seleccionar el instrumento más indicado. haya recopilado los datos previstos con la calidad reque-
5. Elaborar las preguntas o items. rida, es decir, comprobar que los datos estén completos
6. Determinar la estructura del instrumento. y no tengan contradicciones internas. Finalmente, si se
7. Diseñar el instrumento. procesan los datos en una microcomputadora también
8. Probar el instrumento. debe verificarse que la conversión de los originales a
9. Revisar y reproducir el instrumento. códigos sea la adecuada.
Por último se realizará el procesamiento de los datos,
En este aspecto también son importantes los proce- donde se definirá cuáles serán las tablas para agrupar y
dimientos para la recolección de los datos, entre ellos trabajar con los datos, y qué tipo de análisis estadístico o
tenemos la autorización, ya que es importante tener el matemático se realizará a todas u algunas de las variables
consentimiento expreso de las personas o autoridades teniendo en cuenta el tipo de estudio, los datos recogidos,
relacionadas con la población objeto de estudio. Otro las medidas de frecuencia utilizadas –proporciones, ra-
elemento es la capacitación del personal que aplicará zones o tasas–, medidas de asociación, riesgo o impacto
los instrumentos de recolección de datos, ya que es otro –riesgo relativo, riesgo atribuible o riesgo atribuible
factor que influye en la confiabilidad y validez de los poblacional– y el uso de tests de significación estadística,
datos. Los recursos deben considerarse para tener en intervalos de confianza, técnicas de análisis multivariado u
cuenta el costo de la investigación y su factibilidad, otros procedimientos más complejos. Por último, la forma
incluyendo la posible ayuda financiera. Por último, el de presentación final de los resultados: tablas, gráficos, es-
tiempo que durará la recogida de los datos debe estar quemas, mapas, etc.
definido, y tener en cuenta los instrumentos a utilizar y
la duración de la investigación.
El tener listo un plan de procesamiento garantiza
que se recojan los datos que se necesitan y no aquellos
que sean innecesarios y nunca se analizarán, por lo que Control semántico
este plan debe conformarse después de considerar con
atención los objetivos del estudio y las variables a
En todo estudio que se realice se utilizan categorías y
investigar.
variables que, aunque similares en nombres, pueden variar
La primera parte de este plan es el procesamiento
en su significado o conceptualización según la época,
de los datos y tiene que ver con los resultados de las lugar o autores, por lo que en ocasiones es necesario, de
variables, en el orden de cómo se presentarán y qué relacio- no haberse realizado correctamente en la introducción o
nes entre ellas se necesitan para ser analizadas poste- durante el diseño metodológico, dedicar una sección para
riormente. Para ello, es necesario tener presente qué tipo definir u operacionalizar las variables, categorías, con-
de agrupación de datos se utilizará, para prever las tablas ceptos, etc., que garanticen la comprensión primeramente
que según los objetivos e hipótesis favorezcan la presen- y la repetitividad del estudio después.
tación de los datos de forma clara y precisa.
La tabulación de los datos puede hacerse de forma
manual o utilizando una microcomputadora, lo que de-
penderá del tipo de datos, la cantidad de los mismos y Cronograma
la complejidad del procesamiento estadístico y por su-
puesto de la disponibilidad de los recursos, aunque en
la actualidad el uso de una microcomputadora es uni- En todo protocolo es necesario incluir de manera
versal y debe favorecerse su uso. cronológica las actividades que deben realizarse y los
En esta parte es necesario considerar algunos ele- tiempos previstos, para la ejecución de cada una de ellas.
mentos o pasos, a saber: la clasificación de los datos. Es A veces, es conveniente incluir los responsables de las
de suma importancia contar con un sistema para clasi- diferentes grandes tareas si el proyecto de investigación
ficar los datos recogidos, de manera tal que facilite su fuera muy abarcador. En esta sección debemos respon-
procesamiento y análisis posterior. Por ejemplo es útil der la pregunta siguiente: ¿quién realizará las tareas y
enumerar las entrevistas, cuestionarios y demás instru- cuándo?
Recursos necesarios y costos Consideraciones generales

para confeccionar el protocolo
También se debe realizar una lista de los recursos a
utilizar y sus costos aproximados, ya que, aunque en Un proyecto de investigación o protocolo debe tener
general en nuestro medio no ha sido un requisito muy variantes según su finalidad; sin embargo, de manera gene-
nece-sario hasta la fecha, cada día se hace más imperioso ral, hay ciertos criterios que deben observarse:
justificar la investigación y, en ocasiones, solicitar o
demandar financiamiento para su ejecución. En general, 1. Seguir los lineamientos o reglas de las agencias u or-
la pregunta a contestar en esta sección sería: ¿qué ganismos a los cuáles se les está presentando el do-
recursos serán necesarios, con cuáles contamos y cuál cumento.
es su costo? 2. No olvidar que el protocolo «hablará» por el inves-
tigador, por lo que debe hacerse con el mayor es-
mero, claridad y creatividad posible.
3. Tener en cuenta la instancia que evaluará el mismo,
es decir, quiénes son las personas y qué aspectos
Resumen son relevantes para ellos al evaluar un protocolo.
4. Considerar los criterios de evaluación utilizados,
Aunque su ubicación es generalmente al inicio del do- los que usualmente incluyen: la claridad del pro-
cumento, se confecciona al final, ya que en el mismo debe blema, la viabilidad y claridad de la propuesta, la
aparecer de manera resumida y estructurada –de forma con- relevancia y el mérito científico, la congruencia
vencional entre 150 y 250 palabras– el plan-teamiento del con las prioridades definidas, los aspectos éticos,
problema, los objetivos del estudio y el método que se garantía de la capacidad administrativa y financiera
utilizará para dar respuesta a los objetivos de la para mejorar el proyecto, y la garantía de la capacidad
técnico-científica del investigador o del equipo in-
investigación.
vestigador.
5. Tener presentes las fechas que se establecen para
la presentación de los proyectos de investigación.
Referencias bibliográficas De la calidad del protocolo depende muchas veces la

posibilidad de obtener la aprobación y el apoyo ma-terial
Finalmente se hará una lista según el orden en que se (financiero incluido), que permite desarrollar con éxito la
investigación. En ese sentido, queda claro en lo expresado
utilicen o citen en el documento de la bibliografía
por L.C. Silva «...el protocolo es útil por dos razones: por
consultada, que cumpla las indicaciones de las Normas
un lado como elemento para la aprobación administrativa
Vancouver, las cuales se pueden revisar en cualquier re-
y el control técnico por parte del aparato institucional que
vista científica. Esto es importante, ya que en toda in- financia o ampara el estudio; por otro lado por el hecho de
vestigación se consultan y citan a otros autores y en este que el investigador se ve obligado a plasmar explícitamente
componente o sección se le da el merecido y ético sus motivaciones, ideas y planes, lo que constituye una
crédito. práctica esclarecedora y un ejercicio intelectual que
contribuye a la organización conceptual y a la auto-
disciplina».
Anexos
En esta sección, de ser necesario, se adjuntarán los do- Informe final

cumentos o informaciones adicionales que se consideren
necesarios, para esclarecer o profundizar en el tema a inves- Una vez concluida la fase de planificación -protocolo
tigar. Es común utilizarla para los instrumentos de recogida de investigación- se pasa a la siguiente fase, la de ejecu-
de datos diseñados. Los anexos deben enu-merarse para ción. Al terminar esta, con todos los datos recopilados,
poder citarlos en el cuerpo principal del documento, según tabulados o procesados y listos para su análisis, comienza
su orden de aparición. Es importante señalar que esta sec- la fase de informe final. En esta fase se resumen en un
ción no debe ser muy extensa y solo ubicar en anexos la documento, que muestra de manera concisa, clara,
información necesaria. ordenada y conveniente, los aspectos de una investigación
relacionados en lo fundamental con los resultados del Este análisis debe intentar explicar e interpretar los
estudio y su discusión. Es precisamente esta la diferencia resultados obtenidos y compararlos con los hallados por
principal con el protocolo, ya que como hemos visto este otros autores o con el propio conocimiento empírico. En
incluye la planificación de la investigación, y el informe resumen, se deberán presentar los hallazgos, relaciones
final se prepara después de realizada la misma, e incluye, y generalizaciones de lo encontrado, precisar bien las
además, de los componentes o secciones del protocolo, los excepciones y los elementos o aspectos no resueltos con
resultados, las conclusiones y las recomendaciones. la investigación, así como establecer la relación −simili-
Los componentes básicos son: tud o diferencia− con los resultados alcanzados por otros
autores y señalar las posibles aplicaciones prácticas, sin
1. Título. que este proceso se convierta en un cliché.
2. Índice de contenido.
3. Resumen.
4. Introducción.
5. Objetivos.
6. Metódica.
Conclusiones y recomendaciones
7. Resultados.
8. Análisis y discusión de los resultados. En esta sección, se presentarán de forma sintética los
9. Conclusiones. resultados más relevantes, los nuevos hallazgos y las posi-
10. Recomendaciones -si las hubiera. bles generalizaciones que se obtienen del estudio. Las con-
11. Referencias bibliográficas. clusiones deben ser específicas, precisas y claras, relacio-
12. Anexos. nadas con el problema y los objetivos planteados, aunque
no necesariamente debe haber una conclusión por cada ob-
Los aspectos relacionados con el título, índice de con-
jetivo de la investigación.
tenido, resumen, introducción, objetivos, metódica, referen-
Por su parte, las recomendaciones, que no siempre
cias bibliográficas y anexos son similares a los explicados en
tienen que aparecer en el informe final, deben expresar
la confección del protocolo y no es necesario insistir en
el alcance de los resultados obtenidos para la práctica
ellos.
diaria, así como para la toma de decisiones; también
cuando han quedado vacíos en el conocimiento o es nece-
sario resolver nuevos problemas.
Resultados
Después de haber procesado los datos, es necesario Bibliografía consultada

describir y comentar los resultados, los cuales se mostrarán
en tablas, gráficos, mapas y esquemas diseñados en la pla-
Bueno, E. Metodología de la investigación. CEDEM. Universidad de
nificación del estudio u otros que la práctica crea necesa- La Habana, 1994.
rios. Esto debe hacerse de manera clara y breve, y resaltar Davini, M et al. Investigación educacional en los servicios de salud.
solo los hallazgos más importan-tes y relacionados con los Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 86, OPS, 1990.
objetivos del estudio. Day, R. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. Publicación
científica 526, OPS, 1990.
Machado Bermúdez, RJ. Cómo se forma un investigador. Ed. Ciencias
Sociales, La Habana, 1988:150.
Ministerio de Salud Pública. Metodología del conocimiento científi-
Análisis y discusión de los resultados co. La Habana, 1985.
Pineda, E y Alvarado, E. Metodología de la investigación. Serie
PALTEX, No. 35, OPS, 1994.
En esta sección, también conocida como discusión, Rovere, M. Planificación Estratégica de Recursos Humanos en Salud.
Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 96, OPS, 1993.
debemos separar cada uno de los resultados y analizarlos Silva, LC. Cultura estadística e investigación científica en el campo de
de forma independiente, pero teniendo en cuenta sus la salud: una mirada crítica. Ed. Díaz de Santos, 1998.
interrelaciones, es decir, analizar cada variable y sus rela- Varkevisser, C et al. Diseño y realización de proyectos de investiga-
ciones con las demás tal y como nos lo propusimos en el ción sobre sistemas de salud. Serie de capacitación en investigación
protocolo, según nuestros objetivos e hipótesis de estudio. sobre sistemas de salud. Vol 2, OPS, 1995.
Información en ciencias de la salud 355
INFORMACIÓN EN CIENCIAS el camino de André Cournand al crear la sonda que lleva su

DE LA SALUD nombre, si años antes Werner Forßmann no se hubiera
practicado sobre él mismo el cateterismo cardíaco.
A fin de definir con exactitud el concepto de informa-
FUENTES Y SERVICIOS ción, se han considerado varios criterios que van desde su
categorización como algo objetivo o subjetivo, hasta algo
DE INFORMACIÓN PARA que simplemente es capaz de informar.
EL MÉDICO DE FAMILIA Con independencia de cualquier enfoque teórico en
tal sentido, lo cierto es que el desarrollo se relaciona con el
conocimiento, y que este se deriva, a su vez, de la informa-
José Antonio López Espinosa ción, lo que dentro del mundo de la salud y la enfermedad
representa para los médicos algo similar que la terapéutica
Durante los diferentes períodos por los que ha transita- para los pacientes.
do, el hombre ha tenido que encontrar históricamente una
explicación a cada situación para poder dominar la natura-
leza y ponerla a su servicio. La experiencia acumulada en
su enfrentamiento al mundo exterior, ha sido el factor que La era de la información
ha determinado la mayor o menor posibilidad de lograr tal
propósito. Cuando esa experiencia ha sido insuficiente, se
ha visto precisado a buscar la información relevante para Durante su evolución, la especie humana ha recorrido
discernir determinado problema. diferentes etapas, hasta llegar a lo que hoy en día se conoce
Esta observación sirve para demostrar que la informa- como la era de la información, en la que todas las posibi-
ción es una fuerza productiva que tradicionalmente ha im- lidades de desarrollo de un individuo, de un colectivo y de
pulsado el desarrollo de la humanidad, así como que cual- una nación, están determinadas por la capacidad de acce-
quier forma de actividad humana requiere un basamento der a este recurso. No por gusto hace ya más de una década
informativo antes de emprenderse. se sostiene el criterio de que «vivimos una época en la que
Sin tener referencias de los trabajos de Alexander la información se considera hasta más valiosa que la ac-
Fleming que lo llevaron a descubrir la penicilina, Howard ción».
Walter Florey nunca hubiera demostrado el efecto Por otra parte, la influencia de la información ha pro-
curativo del antibiótico ante diversas enfermedades vocado en más de una ocasión revoluciones que han im-
infecciosas; del mismo modo que habría sido más incierto plicado trascendentales modificaciones en la vida del
hombre. La primera de ellas, la que supuso el lenguaje, dos en la información, aunque por otro estén ávidos de
representó el fin del proceso de hominización, pues fue conocimientos.
solo cuando habló que se pudo afirmar que el ser humano
se había convertido en hombre. La escritura, reconocida
como la segunda gran revolución informativa, coincidió
con la que se dio en llamar revolución neolítica, y muchos Necesidades de información
historiadores consideran que fue aquella la más decisiva
para la humanidad.
La invención de la imprenta significó la tercera re- Las necesidades de información existen, con indepen-
volución informativa, y fue el arma con la que el empuje dencia de la conciencia de quienes las tienen, lo cual es un
transformador de la burguesía pudo llevar a cabo los fiel reflejo de su carácter objetivo. Este principio rige tam-
importantes cambios socioeconómicos y políticos que bién, por supuesto, para los profesionales de la salud, en
definen la edad moderna. La cuarta revolución informati- general, y para los médicos de familia, en particular, en
va ha venido acompañada de las telecomunicaciones, pues tanto son usuarios potenciales de la información científica.
el teléfono, el telégrafo, la radiodifusión, la televisión y, Tales necesidades se originan de la actividad social
más recientemente, la microelectrónica, son logros que han que responde a leyes concretas, aunque poseen a su vez una
transformado la vida del hombre y que han condicionado carga subjetiva de parte del médico, quien tiene aspiracio-
el surgimiento y desarrollo de la era de la información. nes propias en cuanto a la forma, el contenido y el tipo de
Una de las manifestaciones típicas de la era de la infor- información que a su juicio resulta la más relevante, según
mación es la proliferación de la literatura científica, cuya se desempeñe como docente, investigador, administrador
naturaleza se remonta a las inquietudes racionales del hom- de salud o como individuo consagrado únicamente a la
bre y a su necesidad de comunicarse con sus semejantes labor asistencial.
para su diario quehacer y para la toma de decisiones. Esta El médico asistencial en específico dedica casi todo su
abundancia informativa afecta de modo particular al sector tiempo al cuidado de sus pacientes, lo que trae consigo que
biomédico donde, a finales de la década pasada, ya se cal- sea muy escasa su demanda de información personal, orien-
culaba que cada 5 min aproximadamente se producía un tada en lo fundamental a buscar apoyo para tomar decisio-
nuevo hallazgo, y dentro del cual se ha estimado que nes clínicas, a cuyo efecto desea hallar respuestas rápidas
cada año se publican más de 2 000 000 de artículos en que a la vez sean confiables. Por ello procura la información
más de 20 000 revistas y cerca de 17 000 nuevos libros. que, además de relevante, sea comprensible y fácilmente
Según cálculos realizados a partir de este fenómeno, legible, con lo que se explica su preferencia por la lectura
todo médico que pretenda mantenerse actualizado leyendo de textos redactados en su lengua materna.
dos artículos diarios de su especialidad, tendrá al cabo Estas peculiaridades forman parte de la idiosincrasia
de 12 meses más de 60 años de atraso en cuanto a su actua- de los médicos de familia como profesionales dedicados de
lización, pues para poder leer todos los trabajos publicados manera directa a la atención de la salud y como usuarios
de aparente relevancia, es necesario que se revisen no me- potenciales de la información. No obstante, el hecho de
nos de 6 000 al día de modo ininterrumpido, lo cual de- que su labor se oriente fundamentalmente a prevenir las
muestra que ningún profesional de la salud es capaz de enfermedades más que a curarlas, les otorga un sello que los
asimilar por sí solo el caudal de literatura cientificomédica distingue como promotores de salud y los presenta, al mis-
de que se dispone en la actualidad. mo tiempo, como los consumidores de un tipo de informa-
La acelerada multiplicación de la literatura cientifi- ción con determinadas características y como acreedores
comédica es, a la vez que expresión irrefutable de progreso, de una atención especial.
claro indicio del crecimiento sostenido del número de cien- Desde enero de 1984 un grupo de especialistas en in-
tíficos a nivel mundial. Dicha regularidad ha llegado a tal formación se dedicó al procesamiento analítico-sintético
punto que se considera que en estos momentos vive entre el de las fuentes primarias, a fin de crear y desarrollar un flujo
80 y el 90 % de todos los científicos que han existido a de información estable que respondiera a sus necesidades.
través de la historia de la humanidad. De esta manera, surgieron los documentos secundarios en
De las consideraciones anteriores se puede inferir que forma de selecciones de artículos, de paquetes informati-
día a día se multiplican los generadores de los nuevos co- vos y de información señal.
nocimientos y, por ende, de los productores de informa- En la Revista Cubana de Medicina General Integral,
ción; que el registro de esos nuevos conocimientos en un gran órgano de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar, se
«diluvio de publicaciones» ha dado lugar a serios problemas han publicado varios trabajos que están orientados a au-
dentro de la comunidad científica, pues la abundancia de mentar los conocimientos de los médicos de familia sobre
información impide muchas veces encontrar la que en rea- las fuentes y los servicios de información, los cuales han
lidad puede resultar pertinente en un momento dado; y que contribuido considerablemente a su adiestramiento como
todo esto hace que los médicos se vean por un lado ahoga- usuarios y como generadores de información. Una prueba
de ello es que si de 1985 a 1992 apenas el 13 % de los Los médicos de familia, en particular los especialistas
trabajos publicados en la propia revista se firmaron por en Medicina General Integral, necesitan consultar constan-
médicos de familia, ya a partir de los años posteriores se temente los documentos científicos, pues solo así podrán
notó una mayor participación de estos como autores, no alcanzar o mantener el nivel requerido en estos momentos
solo dentro del país sino también en publicaciones de para lograr una mayor eficiencia y calidad en su labor
prestigio editadas en el exterior. asistencial, docente e investigativa. De ahí se deduce que
los especialistas en ejercicio y los que aspiran a serlo, con-
forman la llamada comunidad de usuarios potenciales de la
información científica en esta disciplina.
Fuentes de información
El médico de la época actual está obligado a mantenerse DOCUMENTOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS

informado, para poder estar al tanto de sus fallas y aciertos,
y desempeñarse de manera favorable en el ámbito donde se
desarrolla. El incremento de la información al que se hizo De acuerdo con las consideraciones anteriores y con la
alusión antes, unido a la cada vez mayor necesidad de uti- definición dada al documento desde el punto de vista con-
lizarla, ha condicionado el tener un dominio exacto de las ceptual, se le puede conceder crédito como tal a todo aque-
fuentes donde encontrarla, sin correr el riesgo de perderse llo capaz de brindar alguna información que sirva de
dentro del gran volumen de documentos de que se dispone. prueba, con independencia de su formato o de su configu-
Las fuentes de información que más se conocen y a las ración física. Ahora bien, según el modo directo o indirecto
cuales se tiene gran acceso, son los documentos cuya im- en que transmiten la información, se pueden clasificar los
portancia se ha abordado mucho a lo largo del tiempo, por documentos en primarios y secundarios.
ser testimonios fidedignos de grandes acontecimientos. Los documentos primarios son aquellos en los cuales
se registran los resultados inmediatos de la práctica cientí-
fica, aunque también puede encontrarse en ellos nuevos
detalles acerca de ideas y de hechos ya conocidos. En gran
parte deben su nombre a que recogen la información tal y
El documento científico como la presentan sus autores, sin que medie otro procesa-
miento que no sea el editorial. Su mayor importancia reside,
Desde hace algún tiempo, el término documento ha precisamente, en que son portadores de los conocimientos
sido sometido a diversas interpretaciones hasta ampliar su generados en virtud de la actividad investigativa y crea-
significado. Luego de referirse únicamente a escritos con dora, que se lleva a cabo de forma universal, lo que permite
información sobre algún hecho trascendental para el una comunicación estable entre especialistas e inves-
hombre, se ha llegado a ampliar su alcance al punto de tigadores de determinado campo de la cultura, en general, o
abarcar y connotar todo objeto capaz de registrar la de la ciencia, en particular.
información de manera permanente, sin importar el material Los documentos primarios más conocidos y usados tra-
donde se plasme, siempre y cuando funja como testimonio dicionalmente son los libros, las monografías, las publica-
de algún hecho, cuya importancia social amerita conservarlo ciones de los eventos científicos, las revistas y las publica-
como evidencia por un lapso indefinido. De ello se infiere ciones seriadas.
que, además de facilitar la comunicación humana, el El libro desempeña una función fundamental en el de-
documento es un medio de formación y de enseñanza que sarrollo de la cultura, la ciencia y la tecnología, y es de ines-
permite formar una memoria colectiva. timable valor en la educación, la enseñanza y la superación
Si se admite la ya vieja definición de documento científico de los profesionales. Es un importante medio para la genera-
como «todo objeto material que sea capaz de registrar o de lización de los conocimientos científicos, ya que en él se
fijar algún conocimiento científico», se puede dar por sen- publican los estudios teóricos y los logros que se obtienen
tado que en tal portador de información se almacenan las en la exploración de problemas cruciales.
experiencias acumuladas por generaciones anteriores, las La monografía, estudio particular y profundo de un
que constituyen, a su vez, punto de partida para encontrar tema, es una de las fuentes de información primaria más im-
nuevos conocimientos en beneficio, y en función de las portantes, en tanto obra de consulta, donde pueden encon-
generaciones actuales y venideras. trarse valiosos datos y donde se localizan contenidos más
La mayor importancia del documento científico radi- amplios y exhaustivos. La monografía científica, en
ca, pues, en que es el vehículo que garantiza la continuidad particular, ha adquirido el carácter de documento que refle-
del desarrollo de la ciencia, al mismo tiempo que represen- ja el estado más reciente del conocimiento en un campo
ta un punto de apoyo eficaz en la sistematización de los determinado, al reiterar en síntesis los resultados de varias
conocimientos acumulados en un tiempo determinado. investigaciones dispersas en la literatura científica.
Las publicaciones de eventos científicos salen, por re- Una tesis de terminación de residencia es el docu-
gla general, después de clausurados los congresos, mento con el que se demuestra la culminación de los estu-
simposios, las conferencias y otras reuniones de científicos. dios de pregrado. Tiene un carácter cientificodocente y
Además de contener los aspectos más importantes discuti- generalizador del conjunto de toda la preparación teórico
dos en dichos encuentros, también se pueden encontrar en práctica adquirida por el estudiante. Es de gran interés por
ellas los acuerdos que se tomen, los resúmenes y, en ocasio- el valor de la información que contiene. Al momento de
nes, los textos completos de los informes presentados. La comenzarla, el futuro médico debe consultar las de los co-
información que aparece en estos documentos no puede legas que le antecedieron en el tema objeto de estudio, a fin
encontrarse en ninguna otra publicación. de evitar duplicación de esfuerzos, es decir, para no
Los artículos de revistas científicas constituyen hoy «descubrir lo ya descubierto».
la principal fuente de información actualizada, por lo En virtud de lo que se ha examinado hasta ahora, se
que tienen en tal sentido prioridad entre todos los demás puede resumir que los documentos primarios reflejan di-
documentos primarios, aun cuando contienen menos ge- rectamente los resultados de la práctica científica, que
neralizaciones y, por consiguiente, pierden pronto su son los que posibilitan transmitir los conocimientos de
vigencia. Como modalidad informativa, divulgan de manera inmediata; que aparecen con disímiles caracterís-
modo casi inmediato los resultados de la práctica, ticas formales; y que pueden presentarse publicados o
posibilitan evaluar de forma oportuna los nuevos logros inéditos, según el carácter y objetivo para el que se elaboran.
y garantizan la efectiva retroalimentación entre los Los documentos secundarios surgen como resultado
científicos. de un trabajo de análisis y síntesis del contenido de las
Editadas generalmente por sociedades, instituciones fuentes primarias, del que se obtiene una nueva informa-
científicas o docentes, las publicaciones seriadas son ción más ágil y breve. Si bien no registran los resultados
una importante fuente de información científica. inmediatos de la práctica científica, ni tampoco recogen
Contienen aspectos que no aparecen en las revistas nunca la información tal y como la presentan los autores,
habituales y en otros textos donde se abordan asuntos son el puente que posibilita el acceso al gran cúmulo de
específicos relacionados con las corrientes de investi- información científica generada en la actualidad, para
gación. En el aspecto formal, se distinguen porque salen ofrecer eficaces vías para su búsqueda y recuperación
de manera indefinida en partes sucesivas, cada una de adecuada.
las cuales lleva un orden numérico o cronológico. Entre los documentos secundarios más difundidos
Los reseñados hasta ahora son los más conocidos se encuentran las revistas referativas, las reseñas de
por tratarse de documentos publicados y tener por tal literatura científica, los índices bibliográficos, los catálo-
motivo mayor posibilidad de diseminación. Ahora bien, gos y las obras de referencia.
existen otras modalidades de documentos primarios que Las revistas referativas contienen resúmenes o ano-
no se publican, pero contienen una gran cantidad de taciones de los artículos que aparecen en documentos
información valiosa. Entre los más importantes están los primarios relacionados con alguna esfera científica, tecno-
trabajos de investigación científica, las tesis de grado y lógica o cultural. Estas fuentes son un valioso recurso para
los trabajos de terminación de residencia. difundir información sintetizada y de actualidad sobre los
Los trabajos de investigación científica son infor- progresos científicos, con independencia de que sirven
mes que exponen los resultados de las investigaciones, como medio para localizar las fuentes primarias de los temas
y de los trabajos de diseño y experimentación termina- que abordan.
dos. Son documentos muy importantes, por cuanto repre- Las reseñas, conocidas también como trabajos de
sentan un gran apoyo para acelerar la introducción de revisión, brindan información muy completa sobre deter-
los logros científicos en la práctica. Su relevancia es tal, minada rama del conocimiento o algún aspecto de esta,
que algunos especialistas los prefieren, incluso, a los ar- ya que se confeccionan a partir de la recopilación organi-
tículos que aparecen en las revistas de experimentación. zada y sistematizada de trabajos registrados en varios
Las tesis de grado describen los resultados de una documentos primarios. Para su preparación, es necesaria la
investigación, realizada con vistas a su presentación para recopilación de la mayor cantidad posible de fuentes
obtener una categoría científica. Los disertantes pueden primarias con información relevante acerca del tema en
aspirar con ellas a los grados de Doctor en Ciencias cuestión.
Médicas y de Doctor en Ciencias. Para optar por uno de Un índice bibliográfico es una lista, elaborada sobre
ellos, los aspirantes deben dirigirse a la institución la base de ciertos requerimientos, para dar a conocer y facilitar
autorizada que le corresponda, de las 22 del territorio nacio- el uso más provechoso de las publicaciones científicas.
nal, donde se informarán acerca de los requisitos y pasos a Su mayor importancia estriba en que sirve de medio de orien-
seguir, de acuerdo con las orientaciones emanadas de la tación a los interesados en conocer lo que se ha publicado
Comisión Nacional de Grados Científicos. sobre determinado aspecto durante un período determinado.
Los índices bibliográficos más conocidos son los que estomatológicas, los institutos de investigación, así como
editan cada cierto tiempo las revistas científicas. la industria medicofarmacéutica, la formación de recursos
El catálogo es el documento secundario más antiguo humanos y, por supuesto, el Programa del Médico y la
que se conoce. Consiste en una relación de los libros que Enfermera de Familia como parte de ese sistema, hacen
posee una biblioteca, ordenada de acuerdo con un plan imprescindible la existencia de un Subsistema Nacional de
establecido. Su función consiste en indicar, mediante una Información de Ciencias Médicas, que garantice el acceso
clave o símbolo, el lugar donde se puede hallar cada publi- a los recursos informativos, con la eficacia y eficiencia que
cación dentro del almacén donde se atesoran las fuentes de requieren los profesionales de esta rama.
información. El referido subsistema está constituido por el Centro
Las obras de referencia son las fuentes de infor- Nacional de Información de Ciencias Médicas, el cual es el
mación que sirven para hallar datos concretos, más que órgano cabecera de una amplia red que abarca 13 centros
para leerse en su totalidad. Ejemplos típicos de ellas son provinciales, al municipio especial Isla de la Juventud, así
las enciclopedias, los directorios, los anuarios, los índi- como a cerca de 800 bibliotecas y otras pequeñas unidades
ces, los manuales y los tratados. Por ello, estas obras están de información, situadas en diferentes dependencias del
localizadas, por lo general, en un lugar de fácil acceso Sistema Nacional de Salud.
dentro de una biblioteca, a fin de que se puedan utilizar
libremente por los lectores.
Modalidades de servicios
de información
Los servicios de información
Los servicios constituyen la actividad fundamental de
Ya se ha demostrado la importancia que revisten la
cualquier institución de información, llámese archivo, bi-
adquisición y aplicación de los conocimientos
científicos, del mismo modo que ha quedado sentado blioteca, centro de documentación, etc., por cuanto es
que las fuentes de información representan el vehículo mediante ellos que se puede acceder a los recursos infor-
adecuado para que ello cristalice. Sin embargo, la mera mativos para satisfacer las demandas conscientes e, incluso,
existencia de las fuentes de información, no puede necesidades de información inconscientes de parte de quie-
contribuir por sí misma a una comunicación óptima y al nes la requieren. Estos servicios pueden servir no solo para
aumento de la efectividad del trabajo científico. Preci- utilizar documentos con información primaria, sino tam-
samente, para que ello pueda hacerse realidad es que bién para obtener información sobre estos documentos,
existen los servicios de información, cada uno de los mediante las fuentes secundarias o, simplemente, para recibir
cuales desempeña una función definida y cumple un referencias.
objetivo determinado. Por otra parte, el uso de los documentos puede
En la República de Cuba la actividad informati- materializarse lo mismo dentro de las instituciones de
vobibliotecaria se rige por el Instituto de Documenta- información, que fuera de ellas; en el primer caso, por
ción e Información Científica y Tecnológica, subordi- me-diación del préstamo interno y, en el segundo, me-
nado al Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Am- diante el préstamo circulante.
biente. Esta organización orienta la política funcional Asimismo, los servicios consistentes en brindar infor-
de los sistemas nacionales de información, controla su mación sobre otros documentos pueden ser de tipo biblio-
ejecución y evalúa sus resultados. Como órgano rector, gráfico o referativo, a la vez que los referenciales tienen
establece, asimismo, las metodologías para la gestión de como objetivo dar información sobre hechos, cifras o datos
cada sistema de información, con independencia de que precisos.
también brinda servicios.
Dentro del territorio nacional funcionan varios sis-
temas de este tipo, que constituyen a su vez subsistemas
del Sistema Nacional de Información de Ciencia y Tec- Usos de los documentos
nología, encabezado por el Instituto de Documentación e
Información Científica y Tecnológica.
dentro de la institución
Como bien se conoce, en la Isla existe, además, un
sistema único de salud, dirigido por el Ministerio de Salud Generalmente, los documentos que se utilizan en la
Pública, que garantiza una cobertura total y el acceso institución, o sea, en la sala de lectura, brindan informa-
gratuito a todos los servicios al 100 % de la población. La ción que sirve de base para emprender una investigación o
amplia red de hospitales, policlínicos y de clínicas un nuevo proyecto, cumplir o complementar programas
docentes, enriquecer la cultura individual o para simple o los autores de cada cita, la localización de los títulos en
esparcimiento. cuyas páginas aparecen los trabajos originales, etc.
De tal modo, el objetivo fundamental del servicio de Así, el servicio de referencias bibliográficas satisface
préstamo en sala es garantizar la satisfacción de las demande modo indirecto las mismas necesidades de información
das de información, mediante la entrega de los documentos que se cubren al consultarse directamente los documentos
existentes en los fondos de la institución o en los fondos de primarios, en la sala de lectura o a través del préstamo
otras, con las que se mantienen relaciones de préstamo circulante.
interinstitucional. Existen otros servicios que, si bien se organizan como
los antes descritos para brindar información sobre docu-
mentos, no es menos cierto que se diferencian de forma
sustancial de ellos, por cuanto se producen a partir de un
procesamiento analítico-sintético con un mayor nivel de
Servicio circulante profundidad, que da por resultado un producto más prove-
choso. Entre ellos figuran los servicios referativos, los de
Esta modalidad permite una utilización más flexible del referencia, los de reseñas y los de diseminación selectiva de
tiempo en la consulta de los documentos. Organizado para la información.
facilitar el uso de estos fuera de la institución, permite salvar El servicio referativo se distingue por proporcionar
las barreras que se pueden establecer, debido a la lejanía información precisa a la vez que profunda. Es en especial
útil a científicos, técnicos, dirigentes y profesores. Su sig-
entre los que requieren la información y la ubicación de la
nificación está dada por las funciones que cumple, pues
entidad que la brinda.
mantiene la actualización sobre la literatura de reciente
En principio, este servicio satisface las mismas necesi-
publicación; es un instrumento muy valioso para la bús-
dades que el de consulta en la sala de lectura, aunque su
queda retrospectiva de los documentos científicos; con él
objetivo varía en el sentido de que cubre las demandas con
se compensa el fenómeno de la dispersión de las publica-
la entrega de documentos existentes en la institución, para ciones, surgida como resultado de la diferenciación de las
su consulta fuera de ella en un período limitado. ciencias; hace posible superar la barrera idiomática, con
Los servicios que brindan información sobre documen- independencia del país en que se haya hecho un nuevo
tos cumplen su función al indicar el contenido de estos, en descubrimiento o se haya generado una nueva informa-
unos casos, mediante la entrega de datos bibliográficos y, en ción; y representa un medio de gran ayuda para evaluar la
otros, como resultado de un procesamiento analítico-sintéti- calidad científica de las fuentes primarias, pues, por regla
co más profundo. Entre la gran diversidad de servicios que general, los resúmenes incluidos en un documento referativo
dan información sobre documentos, hay que poner de relieve aparecen publicados originalmente en las revistas de más
el de información señal y el de referencias bibliográficas. renombre internacional.
El servicio de información señal consiste en la prepa- No siempre que se visita una biblioteca, se está en con-
ración y entrega posterior de la relación de las fuentes de diciones de utilizar con presteza los servicios dispo-nibles
información de reciente adquisición. La forma convencional o de saber con exactitud los documentos que se necesitan
que adopta es el de la reproducción y agrupación de las consultar. Ante dicha situación, el servicio de referencia
tablas de contenido de todas las revistas que ingresan al representa un puente entre las fuentes informativas y los
fondo de información en determinado período, lo cual posi- que requieren revisarlas, en tanto permiten su uso con más
bilita que los interesados estén al tanto de la información de provecho y en una forma más racional.
actualidad que pueden consultar en las fuentes primarias. Con este servicio, no solo se obtiene la información
Según lo expuesto, este servicio cumple la función de solicitada, pues se recibe también aleccionamiento sobre
las características de las fuentes de información, se adquiere
avisar con rapidez la información nueva que entra a la insti-
instrucción sobre la forma de usar correctamente una obra
tución, por lo cual se puede afirmar que la principal necesi-
en particular y se aprende a extraer toda la información
dad que satisface es la de indicar las fuentes actualizadas de necesaria a cualquier documento.
donde se pueden extraer datos más detallados sobre los Por sus características, se considera el de reseñas una
resultados alcanzados en un campo específico del conoci- categoría independiente dentro de la clasificación de los
miento y en sus disciplinas afines. servicios. Esto tiene su explicación en el hecho de que, por
El servicio de referencias bibliográficas se materiali- un lado, la reseña es un documento secundario surgido del
za con la preparación y entrega de un conjunto ordenado de análisis y la síntesis de otros documentos, aunque, por otro,
descripciones de documentos publicados en un período de- puede hablarse de ella en términos de documento primario,
terminado sobre una materia específica. Basado en búsque- pues al compararse los contenidos sintetizados de las fuen-
das retrospectivas, esta modalidad de servicio de informa- tes analizadas, se pueden determinar las tendencias de de-
ción sobre documentos, puede ofrecer productos con valor sarrollo del problema estudiado en esas fuentes a partir de
agregado, al acompañar las descripciones bibliográficas con una valoración más integral, lo que constituye sin duda
anotaciones, resúmenes u otros datos como la afiliación del una información original cualitativamente nueva.
Por ello, la reseña es un producto muy valioso para de vehículo competente para fomentar su interés por la
obtener información de actualidad sobre los resultados que investigación en todas las áreas de la especialidad.
se alcanzan en un campo específico y para emprender una Contiene, entre otras cosas, artículos originales, trabajos de
investigación o un nuevo proyecto, por lo cual es un servi- revisión y traducciones de trabajos extranjeros, que facilitan
cio fundamentalmente útil para investigadores, dirigentes y la educación permanente de estos profesionales y les son
profesores, quienes, gracias a él se ahorran el tener que de gran ayuda para la solución de los problemas que se les
dedicar largas horas a la localización, la revisión y el estudio presentan a diario.
de los documentos primarios relevantes. Acta Médica es una revista monotemática, que pre-
La diseminación selectiva de la información se ca- senta revisiones bibliográficas y trabajos originales con
racteriza por su dinamismo. Es un servicio consistente en temas de interés común a múltiples especialidades. De
informar de forma periódica y condensada todo lo que acon- ello se deduce su utilidad para todo profesional o técnico
tece en la rama o las ramas que conforman el perfil de inte- que ejerce su actividad dentro del marco de la medicina
rés de sus beneficiarios. Como su nombre lo indica, la dise- preventiva y clínica.
minación de este producto del análisis y la síntesis de la Los médicos de familia deben mantenerse actualiza-
información contenida en las fuentes primarias, se realiza dos sobre los asuntos de la alimentación, nutrición e hi-
de forma selectiva, pues solo reciben sus beneficios aque- giene de los alimentos, dada su estrecha relación con la
llos que realizan una labor estratégica o de una importancia comunidad. Para ellos la Revista Cubana de Alimentación,
capital y que, por tanto, requieren una atención especial. Nutrición e Higiene de los Alimentos pone a su disposi-
ción trabajos originales basados en la experiencia de
nutriólogos, higienistas, biólogos, químicos, bioquímicos
y otros profesionales; artículos de revisión de variados
Recursos informativos temas vinculados a la alimentación y la nutrición desde la
perspectiva sanitaria, guías para la práctica de la especiali-
dad, y otras cuestiones de interés y utilidad para el desa-
Después de esta breve introducción al uso de las fuen- rrollo de esta en Cuba.
tes y de los servicios de información tradicionales, cabe La Revista Cubana de Higiene y Epidemiología con-
recapitular que los médicos dedicados al trabajo asistencial tiene artículos que abordan los problemas de la
y, sobre todo, aquellos que se ocupan de la atención prima- epidemiología y la higiene del ambiente, higiene de los
ria de salud, representan una categoría de usuarios poten- alimentos, medicina del trabajo y otras ramas afines. Los
ciales de información, que tienen como tal una importancia trabajos que aparecen en ella son especialmente útiles
mucho mayor de lo que en realidad se aprecia a simple vista. como apoyo al ejercicio práctico de la medicina
Si se tiene en cuenta que estos profesionales enfrentan preventiva y de la promoción de salud.
de manera directa y cotidiana los problemas sanitarios y En la Revista Cubana de Medicina pueden encon-
sociales de la comunidad, a la vez que son responsables de trarse interesantes artículos originales y revisiones de
conservar y promover la salud de la población que atienden, temas que abarcan sobre todo el campo de la medicina
debe entonces reconocerse también su necesidad de actua- interna, el cual, como se sabe, mantiene una estrecha
lización y de superación constantes. vinculación con la medicina general integral desde el
Entre las fuentes de información primaria de produc- punto de vista clínico.
ción nacional, sobresale la Revista Cubana de Medicina La Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología pu-
General Integral, título de la publicación encargada de di- blica artículos de obstetricia, ginecología y sus disciplinas
vulgar la experiencia práctica de los médicos de familia. Pu- afines, en forma de trabajos originales, revisiones biblio-
blica artículos originales y de revisión de variados temas gráficas y presentaciones de casos, que son de gran utilidad
vinculados con la atención primaria de salud; comen- para tomar decisiones en la atención primaria a la población
tarios a artículos científicos de autores foráneos; mate- femenina.
riales de actualidad relacionados con la técnica médica, la La Revista Cubana de Pediatría difunde trabajos cien-
farmacología y los medicamentos, resúmenes de contri- tíficos, tanto nacionales como extranjeros, cuya consulta
buciones a la literatura médica mundial y otros asuntos de es obligada para quien se desempeña en la medicina
interés que sirven de apoyo al mejor desarrollo de la activi- pediátrica y en una especialidad como la medicina general
dad asistencial y, por consiguiente, al perfeccionamiento integral, tan afin a ella.
de la calidad de la atención a la población. La Revista Cubana de Salud Pública divulga las ex-
La Revista Cubana de Enfermería existe para apoyar periencias y los avances teórico-prácticos de la medicina
la promoción, consolidación y perfeccionamiento de la social y la dirección y organización del Sistema Nacional
labor de enfermería, tan vinculada a los principios en que de Salud, mediante los trabajos redactados por salubristas,
se basa la atención primaria de salud. Su principal objetivo demógrafos, sociólogos, estadísticos, economistas, psicó-
es servir de recurso permanente de actualización a los logos y profesionales de otras disciplinas que se interesan
enfermeros, de marco de referencia básico de su quehacer y por la salud de la población.
Otra fuente de información primaria que no debe ser blioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos y
ajena a los médicos de familia, es una revista editada por la funciona con carácter selectivo, mientras esta es un
Organización Panamericana de la Salud que, además de producto operativo de la Red Latinoamericana y del Caribe
gozar de gran prestigio y referirse a temas relevantes sobre de la Organización Panamericana de la Salud con sede en
nuestras aspiraciones, aborda los asuntos de actualidad, se Brasil, e incluye prácticamente toda la literatura médica
redacta en español y está disponible en todos los niveles que se produce en la región, incluyendo la de Cuba. Dentro
del Sistema Nacional de Salud. Esta fuente, que aparece de LILACS se pueden encontrar, incluso, otras bases de
bajo el título de Revista Panamericana de Salud Pública, datos tales como:
trata acerca de los problemas de salud prevalecientes en el REPIDISCA. Red Panamericana de Información y Do-
área americana y de los progresos en la búsqueda de solu- cumentación en Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Am-
ciones. Entre otros aspectos de interés se ocupa de la pro- biente.
moción de salud, la prevención, el control y de la erradica- SeCs. Catálogo de publicaciones seriadas.
ción de enfermedades. ECO. Referencias bibliográficas de la Biblioteca del
Entre las fuentes y los servicios de información secun- Centro Panamericano de Ecología Humana en México.
daria, hay que mencionar en primer término a RESUMED, Wholis. Bibliografía de la sede de la Organización
la revista referativa del Centro Nacional de Información de Mundial de la Salud y de sus representaciones regionales.
Ciencias Médicas, cuyo fin es proporcionar a los profe- PAHO. Bibliografía de la biblioteca de la Red de la
sionales, técnicos y estudiantes de la salud resúmenes de Organización Panamericana de la Salud.
artículos científicos y de temas seleccionados publicados Leyes. Legislación en salud.
en revistas médicas extranjeras, que se escogen según el Desastres. Documentos relacionados con la atención a
criterio de expertos, además de artículos, redactados a partir los desastres.
de la solicitud de su Comité Editorial a especialistas, que
sean de especial interés para apoyar los programas Otras bases de datos con información secundaria de
priorizados por el Ministerio de Salud Pública y los proyec- utilidad para los médicos de familia son:
tos de investigación que se derivan de estos.
Asimismo, existen varios servicios de información in- Famili (Family Medicine Literature Index). Es un índi-
ternacionales, capaces de satisfacer cualquier necesidad vin- ce anual de la literatura sobre medicina familiar, que desde
culada a la labor de los médicos de familia. 1980 produce el Colegio de Médicos de Familia del Ca-
Uno de ellos es el prestigioso Current Contents, cuya nadá.
primordial función es ofrecer semanalmente las tablas de Index Medicus. Indiza mensualmente las publicacio-
contenido de las principales revistas científicas editadas en nes seriadas especializadas en ciencias biomédicas. Es un
todo el mundo. De las siete series sobre diversas ramas del producto de la Biblioteca Nacional de Medicina de los
saber que produce el servicio, las dos que cubren el amplio Estados Unidos, que forma parte del disco compacto
espectro de la biomedicina son Life Sciences y Clinical MEDLINE.
Medicine. La primera procesa un total de 1 200 títulos de Biological Abstracts. Sale con frecuencia quincenal, y
23 disciplinas, mientras que con la segunda se puede acceder contiene referencias y resúmenes informativos sobre las
a las tablas de contenido de 830 revistas que abarcan investigaciones biológicas y biomédicas de reciente publi-
26 temas. Todas las publicaciones que aparecen en alguna cación en la literatura científica.
de estas dos series, sobre todo en la Clinical Medicine, Excerpta Médica. Abarca un total de 50 secciones re-
brindan suficientes datos en sus tablas de contenido, como presentativas de igual cantidad de especialidades. Editada
para que los profesionales vinculados a la medicina familiar por el Excerpta Medica-Embase Group, cuenta además con
puedan tomar una decisión acertada sobre la posible una versión en disco compacto, donde se pueden localizar
relevancia de un trabajo. las publicaciones más importantes de la mayoría de las dis-
MEDLINE es una de las más importantes bases de da- ciplinas biomédicas.
tos soportada en discos compactos. Trimestralmente actua- Psychological Abstracts. Producida por la American
liza y procesa información bibliográfica sobre las 3 600 re- Psychological Association, publica cada mes resúmenes y
vistas de biomedicina principales del mundo. El producto un índice acumulativo de artículos de revistas relacionadas
que brinda consiste en las referencias de los artículos con la psicología. Posee igualmente versión en disco
originales que aparecen en dichas publicaciones, compacto.
acompañadas casi siempre de resúmenes. Entre las referen- Estos servicios de información están a la disposición
cias que contiene figuran las de trabajos publicados en de quienes quieran hacer uso de ellos en la Red Telemática
revistas de varios países latinoamericanos. de Información en Salud (INFOMED), con independencia
LILACS es una base de datos similar a la anterior. La de que en la Biblioteca Médica Nacional se puede acceder
diferencia radica en que la primera se produce por la Bi- también a varios de ellos.
Forßmann-Falck, R. Werner Forßmann: a pioneer of cardiology. Am
Consideraciones J Cardiol 1997;79:651-60.
Freer Bustamante, E y Chavarría Cerdas, J. El desarrollo de la compu-
tación y su influencia en la medicina. Rev Costarric Cienc Med,
El valor de uso de la información viene dado por su 1992;13:59-70.
capacidad de satisfacer una demanda o una necesidad de Gathegi, JH. State and society: intervention in the creation of the scientific
adquirir conocimientos, experiencias o simples conceptos, information in developing countries. JASIS, 1992;43:323.
Heatley ,N. Howard Florey. Med J Aust, 1998;169:316-7.
de lo cual se puede deducir que los medios que sirven para Hernández Ojito, J y Oramas Díaz, J. El Sistema Nacional de Infor-
transmitirla constituyen, al igual que ella misma, una fuerza mación del Ministerio de Salud Pública y su red de bibliotecas
productiva imprescindible en cualquiera de las esferas de médicas. ACIMED, 1995;3(1):15-20.
la vida social. López Espinosa JA. El Current Contents como servicio de información
especializada. Rev Cubana Med Gen Integr 1994;10: 206-207.
Saber informarse es hoy algo indispensable para todo López Espinosa, JA y Díaz del Campo, S. Balance de la Revista Cubana de
profesional. Ya ni siquiera basta conocer la existencia de Medicina General Integral (1995-1996). Rev Cubana Med Gen Integr
esos medios, pues es muy importante tener el dominio de 1997;13:90-102.
.La producción científica de los médicos de la familia en la Revista
cuáles usar, dónde usarlos y cómo usarlos según se mani- Cubana de Medicina General Integral. Rev Cubana Med Gen
fieste la necesidad de información. Integr 1994; 10:30-38.
Este fenómeno ha hecho que se movilicen recursos y .Los médicos de la familia y los recursos informativos. Rev Cubana
se realicen un conjunto de actividades correlacionadas in- Med Gen Integr 1995;11:134-8.
López Espinosa, JA y Santovenia Díaz, JR. El médico de la familia como
telectualmente, con el fin de establecer el necesario nexo usuario de la información. ACIMED, 1994;2(1):24-30.
entre los que generan y los que requieren usar la Lundberg G. Perspective from the editor of JAMA, the Journal of the
información. American Medical Association. Bull Med Libr Assoc 1992;80:110-4.
Una de estas actividades es la educación y formación Opit, LJ. ¿Cómo se puede generar y utilizar la información sobre asistencia
sanitaria? Foro Mundial de la Salud, 1987;8: 447-56.
de usuarios, de la que es manifestación el contenido de este Oramas Díaz, J y López Espinosa, JA. Fuentes de información al alcance
texto, encaminado a educar y formar como tales a los médi- del médico y la enfermera de la familia. Rev Cubana Med Gen Integr
cos de familia, quienes, por desempeñar un papel 1995;11:307-312.
Rodríguez Pérez, JF y Urra González, P. Atención primaria en la Red
protagónico en la preservación de la salud y en el
Electrónica de Información de Salud (INFOMED). Rev Cubana Med
perfeccionamiento de la calidad de vida de la población, Gen Integr 1996;12:81-86.
son consumidores potenciales de un tipo de información Rosas, A. Los documentos, testimonios fidedignos de la historia. Bol. Sist
localizada en modalidades documentarias específicas. Est Doc, 1990;3(2):6.
Sánchez Guzmán, JR. La sociedad de la información. Tribuna Médica,
Es por tal motivo que se ha reservado un espacio de 1990;26(1288):4.
esta obra a promover el uso de las fuentes y los servicios de Santana Gómez, J. RESUMED: una publicación útil para los profesiona-
información a la medida de las necesidades de los residen- les de la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr 1995;11:385-
tes y especialistas en medicina general integral, y a capaci- 386.
Santana Gómez, J; Díaz Alonso, G; Cue Brugueras, M y Oramas Díaz, J.
tarlos a enfrentar las cada vez mayores exigencias que im- Reseña de algunas revistas médicas internacionales sobre atención
ponen su manejo y el de las nuevas tecnologías aparejadas primaria de salud ubicadas en la Biblioteca Médica Nacional. Rev
a su desarrollo. Cubana Med Gen Integr 1995;11:200-206.
Setién Quesada, E. Servicios de información. La Habana, Ed. Pueblo y
Educación, 1986:57-8.
Siegel, ER; Cummings, M; Woodsmall, MM. Bibliographic retrieval
system. En: Shortliffe EH, Perreault, LE (eds.). Medical informatics:
computer applications in health care. Reading, Mass-achusetts:
Bibliografía consultada Addison-Wesley, 1990:435.
Suppe, FR. Toward an adecuate information science. En: Heilprin, LB
(ed). Toward foundations of information science. New York: Knowledge
Cuba. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Selección de Industry, 1985:7-27.
artículos de Medicina General Integral 1984; 1(1):1-30. Tudares Maldonado, A y Belisario, G. Utilización de las nuevas tec-
Cuesta Mejías, LA. La función de administración dentro de la medicina nologías de la información en las bibliotecas que forman la red
general integral [editorial]. Rev Cubana Med Gen Integr 1995; 11:215-7. biomédica venezolana. Rev Inst Nac Hig Rafael Rangel
Díaz Alonso, G; Alvarez Sintes, R y Ramírez Fernández, R. HIV 1991;22(3):43-9.
infection in cuban women. Lancet 1995;346:1426. Vales Bermúdez, JF y Hernández Rodríguez, S. Papel de las lenguas en la
Eisen, G. Programa de atención primaria de salud en Cuba. Equipo divulgación del conocimiento científico. Ciencias de la Información,
médico de la familia-policlínico. Ciudad de La Habana, Ed. Cien- 1994;25:41-5.
cias Médicas, 1995:25-6. Vélez Correa, LA. Actualización del conocimiento médico: ¿Una utopía?
Espinosa Álvarez, RF y López Espinosa JA. El médico de la familia Rev CES Med 1991;5:7-8.
en la era de la información. Rev Cubana Med Gen Integr 1997; Wilson, TD. On user studies and information needs. J Docum,
13:305-309. 1981;37:3-15.
Comunicación 365
COMUNICACIÓN
de las relaciones entre los seres humanos, y la práctica
médica no es más que un tipo específico de relación
interpersonal, donde resulta imprescindible que el pro-
LA DIMENSIÓN COMUNICATIVA fesional de la salud sea capaz de utilizar con efectividad
EN LA BUENA PRÁCTICA métodos y procedimientos de interacción sociopsicoló-
gicos, que garanticen una óptima comunicación en aras
EN SALUD de la promoción de salud, la prevención de enfermedades
y la terapéutica oportuna, como elemento esencial de
Natacha Rivera Michelena una práctica médica que reconoce al ser humano como
personalidad.
Félix Blanco Horta El proceso comunicativo distingue la forma de exis-
tencia del hombre, por lo que puede entenderse como
una forma de relación interpersonal en el proceso de la
Aspectos generales del proceso actividad humana.
comunicativo En este sentido, resulta válido observar que en el
desarrollo individual del hombre, este no solo adquiere
experiencia historicosocial mediante las actividades que
La práctica médica está insertada en el complejo despliega, sino también mediante la comunicación con
sistema de las relaciones humanas; al margen de esta otras personas, pues su desarrollo se condiciona por el
consideración, resulta insuficiente entender la esencia desarrollo de todos los individuos con quienes él se halla
de esta actividad profesional, así como el dominio del en comunicación directa o indirecta, de ahí que este
método que la distingue, pues el médico se relaciona con proceso tiene un impacto transformador y enriquecedor
seres humanos para restablecer, mantener o incrementar para la personalidad, lo que tiene una importancia vital
la calidad de vida de los mismos; su bienestar físico, bio- en la relación médico-paciente, ¿por qué esta afir-
mación?
lógico, psicológico y social, por lo que no resulta sufi-
Siguiendo esta línea de análisis se puede entender que en
ciente actuar con un elevado profesionalismo científi- el proceso comunicativo se lleva a cabo un intercambio de
co-técnico que no tenga en cuenta la esencia de ese ser actividades, representaciones, ideas, orientaciones, intereses,
humano; es decir, su mundo interno, subjetivo. pensamientos, aspiraciones, etc. en el marco de la relación
Significa que pensar en términos de competencia y sujeto-sujeto. La comunicación asumida en este sentido,
desempeño en medicina lleva incuestionablemente a actúa como una forma independiente de actividad del sujeto,
profundizar en el proceso de comunicación, ya que el cuyo resultado es la propia relación con otra persona, o
mismo representa quizás la manifestación más compleja personas; es decir, ocurre un intercambio humano intenso y
profundo, pues se asocian emociones y vivencias muy pos sociales: laborales, de estudio, familiares, etc., aquí
diversas que evidencian la complejidad de las personalida- la comunicación aparece como una compleja red de
des interactuantes, en cuyo entorno se forman y interrelaciones entre los seres humanos, donde se hace
autotransforman los seres humanos. Es por ello, que una evidente el carácter social de este proceso, y se mani-
práctica en salud de excelencia no puede desatender estos fiestan aspectos del desarrollo comunicativo, en de-
elementos, que por otra parte son consustanciales al méto- pendencia de normas tradicionales y reglas sociales.
do clínico, aun cuando no siempre este se desarrolla con la 2. Mesonivel. Se relaciona con el estudio de actos de
dimensión humana que lo caracteriza y que ha distinguido comunicación aislados, de contactos aislados:
la práctica médica desde sus orígenes, pues ya en el pen- actividad conjunta, conversación, juegos, etc. Es
samiento hipocrático (460 A.C.), se planteaba la necesidad precisamente en este nivel donde se puede incluir la
de enseñar a examinar al enfermo, observar sus síntomas y relación médico-paciente. Aquí se pueden destacar
signos, llevar un registro minucioso sin omitir detalles y los períodos de la comunicación que actúan propia-
comunicarse extensamente con los pacientes. mente como tal, como interacción de los sujetos. Esos
Resulta importante señalar que en el proceso comuni- períodos pueden demorar horas o minutos, pero lo
cativo se realiza la presentación del «mundo interno» del principal es el contenido del período comunicativo,
sujeto a otro sujeto, por lo que el mismo supone la existen- lo que de hecho se torna esencial en la práctica médica.
cia de este mundo interno, subjetivo, individual. Por lo En este nivel es importante no desatender su dinámi-
tanto, la comunicación es interactiva, se distingue por la ca –el desarrollo de su contenido–, así como los pro-
interacción de las personas que entran en ella como sujetos, cedimientos, medios o técnicas a emplear –verbales o
aquí es interesante precisar que no solo se trata del influjo no–; es decir, la comunicación transcurre como un
de un sujeto a otro –lo que no se excluye–, sino de la proceso en cuyo desarrollo tiene lugar un intercambio
interacción, es decir, para la comunicación se necesitan de imágenes, ideas, vivencias, en ella hay interacción.
como mínimo dos personas, cada una de las cuales actúa
En este contexto, la comunicación puede agotarse –si
como sujeto; es decir, como un «reflujo» donde cada uno
el contenido se agota– o puede ser inacabada, si el
de los actos de sus participantes forman un todo con moda-
contenido no se agota y exige una comunicación ulterior.
lidades nuevas, en comparación con las acciones de cada
Esta línea de análisis resulta fundamental para el
uno de ellos; esto hace que este proceso sea irrepetible y
profesional de la salud, pues implica entender el
esté lleno de riquezas.
proceso comunicativo con un peculiar «fondo
Estos argumentos son vitales para una práctica médica
común» de la información que se puede emplear por
que se distinga por su esencia humanista, lo que implica el
cualesquiera de las personas implicadas –en nuestro
reconocimiento con toda la riqueza interna que lo define.
caso paciene-médico–, ya que se han establecido rela-
Este nivel de análisis permite entender que la comunicacion
humana se caracteriza por la mani-festación de ciclos, en ciones de colaboración, estrategias comunes para la so-
los cuales se expresan las inter-relaciones de posiciones, lución de los problemas y un estilo de actividad común.
orientaciones y puntos de vista de cada uno de los Se distingue como un sistema abierto y móvil que ga-
participantes, y se entretejen los vínculos interpersonales rantiza el intercambio, la cooperación, la compensa-
en el flujo de la información circulante que se concreta en ción, etc.; sus momentos esenciales son la empatía y la
un diálogo real. reflexión.
¿Puede la práctica médica ser ajena al dominio esencial Aunque resulta difícil proponer un modelo satisfacto-
del proceso comunicativo? ¿Puede haber excelencia de sario del proceso comunicativo, se pueden señalar algu-
lud al margen del reconocimiento del mundo interno del nas de sus fases fundamentales:
ser humano? Obviamente, las res-puestas a estas preguntas a) La primera fase: determinación de las «coorde-
nos llevan a profundizar en este importante proceso. nadas» comunes para los participantes de la
En la comunicación humana, que es un proceso interacción, es decir, la base en relación con la cual
multidimensional, polifuncional y sistémico, la estructura se estructura todo el proceso.
comunicativa se puede plantear, al menos, en tres niveles En el caso de la relación médico-paciente tienen un
de análisis: papel importante las técnicas o procedimientos que
garanticen el inicio de la interacción; es oportu-no
1. Macronivel. La comunicación del individuo con otras señalar, en este momento, que el proceso comunica-
personas se analiza como un aspecto de su modo de tivo es secuencial, pues cada ciclo representa un
vida. Esto supone el estudio del desarrollo en la comu- acto conjugado de las partes integrantes.
nicación en intervalos de tiempo a lo largo de la vida b) La fase final: se caracteriza por un acuerdo entre las
del sujeto. soluciones individuales (parciales o finales) y se
En este nivel de análisis, se tienen en cuenta las elaboran las posiciones comunes o la separación de
interacciones que se establecen en los diferentes gru- las partes.
Comunicación 367
Es importante tener en cuenta que la sucesión de los 1. Por su estructura:

ciclos no se puede predeterminar por ningún progra- a) Entrevista directiva.
ma o plan confeccionado de antemano. b) Entrevista no directiva.
La comunicación humana se dirige por la marcha de la 2. Por el número de entrevistados:
actividad conjunta que se realiza. a) Entrevista individual.
Como puede observarse el desconocimiento de estos b) Entrevista grupal.
elementos, limita sustancialmente la práctica médica, 3. Por el objetivo:
la excelencia de los servicios y lo que es aún más a) Entrevista informativa.
importante: la humanización en la relación médi- b) Entrevista de orientación.
co-paciente.
3. Micronivel. Se refiere al estudio de actos conjugados
Entrevista directiva. Es un tipo de entrevista pau-
aislados de la comunicación o ciclos elementales en
tada, que puede estar regida por un cuestionario con de-
este proceso, tales como:preguntas-respuestas, inci-
terminada rigidez y se aplica por igual a todas las per-
tación para la acción, transmisión de una infor-
mación-reacción ante esta, y toda clase de reacciones sonas.
mínimas, etc. En este nivel resulta importante estudiar Puede ser guiada y aunque también se prepara de
los ciclos de comunicación, los medios empleados, en acuerdo con un plan, se diferencia del cuestionario en
las interacciones, etc. que el orden de las preguntas no está debidamente es-
tablecido. Aquí las preguntas no se plantean por igual a
Por último es necesario plantear que los niveles enu- todas las personas.
merados del análisis de la comunicación se relacionan Por último, se destaca la entrevista centrada, donde
estrechamente entre sí y el estudio de cualquiera de ellos el objetivo es conocer opiniones diferentes respecto a
exige la revelación de esta relación. situaciones comunes, o sea, la entrevista está centrada
En la relación médico-paciente la entrevista se torna sobre un objetivo concreto. En este caso las preguntas
una técnica y método psicológico que garantiza la fase que se le plantean a los sujetos son libres.
inicial del proceso comunicativo consustancial a la Entrevista no directiva. Su objetivo es explorar el
práctica médica, ello nos lleva a profundizar en los mundo interno del entrevistado y, por lo tanto, es él mis-
elementos esenciales que la distinguen. mo quien se encarga de estructurar la entrevista; la
función del entrevistador es adoptar una actitud com-
prensiva para tratar de percibir las actitudes, emociones
y sentimientos del entrevistado.
Técnica de la entrevista Entrevista individual. Es la que más se conoce y la
que más se emplea; en este caso, se entrevista a una sola
La entrevista es una conversación con un propósito persona.
definido entre la persona que entrevista y él o los entre- Entrevista grupal. Está dirigida a obtener o brindar
vistados. Cualquier persona es lo suficientemente capaz información a un grupo de personas, a partir de un interés
para establecer una conversación, pero no todas las común.
personas poseen el entrenamiento y los conocimientos Requiere del entrevistador una gran preparación, pues
para realizar una entrevista. La entrevista es una técnica debe tenerse en cuenta lo que piensa siempre cada uno de
multipropósito que va desde un método empírico de in- los miembros del grupo, así como las actitudes que se reve-
vestigación, hasta su empleo como obtención de datos de lan en el momento de la entrevista.
cualquier esfera de la vida. Entrevista informativa. Es una de las más comunes,
Desde luego, la entrevista puede tener el propósito pues su objetivo esencial es la recolección de datos que él
de obtención de información, pero también puede ofrecer o los sujetos proporcionan al entrevistado, según el propó-
o facilitar información e influir en aspectos conductuales sito de la entrevista.
del entrevistado. Entrevista de orientación. El propósito fundamental
de esta técnica es orientar a los sujetos, ofrecer informacio-
nes y orientaciones con vistas a modificar actitudes, anali-
zar conflictos y situaciones en las que se encuentre inmerso
Tipos de entrevista el sujeto y llevarlo a la reflexión para la toma de decisiones
vitales.
Nocedo y E. Abreu en su libro Metodología de la De acuerdo con esta clasificación, en la esfera de la
investigación pedagógica y psicológica, clasificaron los medicina, la entrevista médica abarca aspectos de cada
tipos de entrevistas del modo siguiente: uno de ellos, por lo que se puede decir que es un tipo de
entrevista mixta a la que también se le ha denominado sexo, así como la postura que se adopta frente al
consulta. paciente.
Cualquier profesional de la salud y en especial el mé- Así, esta primera parte de la entrevista está matizada
dico debe estar lo suficientemente preparado para desarro- por un estudio observacional recíproco entre el pa-
llar una entrevista exitosa y afectuosa. ciente y el médico, pero donde debe quedar claro
que es el médico quien debe facilitar, apelando a su
experiencia profesional, el flujo de la información
verbal en este proceso comunicativo. Si esta primera
Entrevista médica etapa se prepara bien, la entrevista será exitosa.
2. Ya en la segunda etapa, una vez establecido el
rapport, se pasa al problema fundamental que, en
La entrevista médica se caracteriza por su compleji- este caso, es el motivo de la consulta y es la etapa en
dad, ya que en ella están presentes factores cognoscitivos, que se penetra en la relación médico-paciente. Por
afectivos y conativos orientados hacia el diagnóstico, la supuesto que ya el médico conoce algunas carac-
relación médico-paciente y el tratamiento. terísticas de su paciente como son el nivel socio-cul-
El médico requiere una gran información acerca del tural, su expresividad, etc., lo cual le permitirá emplear
paciente, tanto de la que obtiene por vía de la historia un lenguaje entendible y asequible que facilite la co-
clínica como por la vía del interrogatorio y del examen municación.
físico, hará énfasis durante la entrevista, tanto en los as- Cuando se define el motivo de la consulta, la orien-
pectos subjetivos como objetivos, pero en el proceso de tación de la entrevista está dirigida a la comprensión
la entrevista médica se establece una relación médi- del problema planteado y a la búsqueda de su solución,
co-paciente donde el factor afectivo desempeña un papel a través de la información que el médico y el paciente
muy importante. comparten.
Estableciendo el diagnóstico, el médico indica el tra- Algunos de los requisitos a tener en cuenta en esta
tamiento donde están implícitas todas las prescripciones etapa son:
que requieren una conducta responsable por parte del a) Utilizar respuestas de tipo abierto, evitar hablar
paciente para curar su enfermedad. demasiado y aprender a escuchar inteligentemente
sin interrumpir al paciente, para permitirle que ma-
nifieste todo lo necesario, de forma completa.
b) Emplear el silencio en los momentos oportunos para
Etapas de la entrevista provocar que el sujeto se exprese.
c) Mostrar una actitud de aceptación, requisito vital
1. Inicio. para facilitar la comunicación, ya que muchas ve-
2. Parte central. ces una actitud de rechazo o reprobación puede
3. Conclusión. bloquear la entrevista.
d) Observar con atención al entrevistado, pues en
1. La entrevista médica debe comenzar por el estable- esta etapa de recolección de datos que en oca-
cimiento de una relación con el paciente basada en siones pueden ser omitidos, pueden existir con-
la confianza, la seguridad y la simpatía. El médico tradicciones en el paciente, las que el médico deberá
ha de adoptar una actitud cordial y cortés, para captar: la posible reticencia que el sujeto refleja, al
posibilitar un ambiente afectivo agradable y cómodo abordar algún asunto que le preocupa, o sea, que en
para el paciente, lo que debe mantenerse no solo en esta etapa el médico, como profesional de la salud,
esta etapa de la entrevista sino en todas las etapas. deberá hacer una adecuada interpretación del len-
Desde luego que esta etapa se vence cuando se puede guaje verbal, extraverbal y de la expresividad del
observar que el paciente no muestra una actitud entrevistado.
defensiva, y por el contrario se refleja su deseo de co- En esta segunda etapa, conocido el motivo de la
operar y seguridad en sus respuestas. consulta y recolectados los datos, se está en condi-
Es preciso que el médico agudice su apreciación sobre ciones de analizar toda la información hasta llegar
el paciente, en aquellos signos que pueden serle útiles, a un diagnóstico presuntivo para dejar expedito el
tales como la expresividad, la atención, el estado aní- camino hacia la confirmación de esta presunción
mico y la gestualidad del sujeto, sobre los cuales clínica.
deberá trabajar en torno al rapport que tratará de 3. La parte final o conclusiva de la entrevista no deja de
alcanzar. No es obvio señalar que la primera impresión ser importante; aquí se le pide al sujeto si desea añadir
que el paciente obtiene del médico, en muchas oca- algo más y se resume la entrevista por parte del médi-
siones, está determinada por la forma de vestir, el co, quien le expresa la satisfacción de la utilidad de la
tono y el volumen de su voz, la edad e incluso el misma en la solución de los problemas de salud.
Comunicación 369
Una vez confirmado el diagnóstico deberán conside- o) Capacidad de autoevaluarse permanentemente y

rarse las alternativas para su tratamiento, las que serán valo- reflexionar sobre sus desaciertos.
radas por el médico y el paciente, así como la conducta a
seguir en el futuro. Ha de tenerse en cuenta las acciones que Entre las habilidades comunicativas que deben ser do-
se emprendieron para la solución del problema de salud y minadas por el médico, algunas de las cuales ya han sido
el grado de responsabilidad que deberán asumir ambos en mencionadas, están:
la misma, ya sea en la terapéutica o en las acciones de salud
que sean orientadas. El final de la entrevista debe dejar 1. Saber escuchar atentamente.
por sentado que el paciente ha comprendido a plenitud la 2. Utilizar el silencio oportunamente.
orientación brindada por su médico y la disposición a res- 3. Saber aclarar lo expuesto por el paciente.
ponsabilizarse con su cumplimiento. 4. Parafrasear, o sea, repetir lo expuesto por el paciente
en las propias palabras del médico.
5. Reflejar al paciente que se ha comprendido lo expuesto
por él.
Algunos requisitos y habilidades 6. Efectuar preguntas de final abierto.
7. No mostrar señales que desorienten la comunicación.
para entrevistar con efectividad 8. Concluir la historia.
1. El local donde se realiza la entrevista debe propiciar La entrevista médica es un proceso comunicativo
un ambiente agradable, organizado y limpio, y de-be por excelencia, cuya efectividad requiere el dominio de
los preceptos metodológicos esenciales que la distinguen
tener adecuadas ventilación e iluminación.
y el entrenamiento por parte del profesional de las
2. El médico ha de poseer cualidades y actitudes desea-
ciencias médicas, para llevar a cabo las acciones de salud
bles, entre las que se destacan: correspondientes en aras de promover la salud, y prevenir y
a) La seguridad, la seriedad y el aplomo. curar las enfermedades.
b) El hablar pausado, dicción clara y precisa.
c) Buen humor, actitud cordial y afectuosa.
d) Capacidad de inspirar confianza y simpatía.
e) Interés sincero por la personalidad del entrevista- Bibliografía consultada
do: humanismo.
f) Ser natural, sencillo, cooperativo y no imponerse.
Borroto Cruz, R; Lemus Lago, R y Aneiros Riba, R. Medicina Fami-
g) Evaluar los hechos objetivamente, sin prejuicios.
liar y Educación Médica, Universidad Mayor de San Andrés, La
h) No mostrar sorpresa, emoción ni contrariedad ante
Paz, Bolivia, 1998.
los hechos revelados. Bustamante A, José. Psicología médica. T.2. Ed. Ciencia y Técnica,
i) Evitar los sermones, las críticas o censuras. La Habana, 1971.
j) Adoptar una actitud justa. González Rey F. Psicología de la personalidad. Ed. Pueblo y Educa-
k) No interrumpir al entrevistado innecesariamente. ción, La Habana, 1985.
l) Tener mucho «tacto» al indagar hechos íntimos. Lomov, BF. El problema de la comunicación en psicología, Ed. Cien-
m) Respetar la confiabilidad. cias Sociales. La Habana, 1989.
n) Tener en cuenta las características socioculturales Nocedo de León I y Abreu Guerra, E. Metodología de la investiga-
del paciente, a fin de proceder en conveniencia y ción pedagógica y psicológica. 2da. parte. Ed. Pueblo y Educa-
mantener la comunicación. ción, La Habana, 1984.
Medicina natural y tradicional 371
MEDICINA NATURAL patología, diagnóstico y tratamiento. Por ejemplo: lo

Y TRADICIONAL femenino, lo interno, lo frío y la hipofunción se incluyen
en el Yin, mientras que lo masculino, lo externo, lo
caliente y la hiperfunción, en el Yang.
María Asunción Tosar Pérez El lugar donde ilumina el sol se le llama Yang y la
Tomás Armando Álvarez Díaz parte opuesta, Yin. Generalmente Yang es lo caliente y
claro; el Yin, lo frío y oscuro. Como las propiedades y
características de un objeto o fenómeno se conocen solo
LA MEDICINA NATURAL por comparación de sus cualidades, los antiguos le
confirieron a estos un carácter Yin o Yang según el caso:
Y TRADICIONAL EN LA APS
Yin Yang
En este capítulo se expondrán brevemente las teorías
filosóficas más importantes de la medicina tradicional y na- Cinco órganos Seis vísceras
tural: la teoría Yin-Yang, la teoría de los cinco elementos, la Sangre Energía
teoría Zang-Fu, la teoría Jing-Lo, así como las enfermedades Pulso lento Pulso rápido
más frecuentes que el médico de familia atiende en la aten- Pulso profundo Pulso superficial
ción primaria. Meridiano pulmón Meridiano intestino grueso
Interior Exterior
Teoría Yin-Yang
La teoría Yin-Yang en la medicina tradicional asiática Teoría de los cinco elementos

plantea que el hombre está sano mientras mantiene el
equilibrio entre el Yin y Yang, pero si este equilibrio se La teoría de los cinco elementos es una teoría materia-
rompe, aparece la enfermedad.
lista dialéctica primitiva en la que se basaban los antiguos para
El Yin y el Yang son las denominaciones que se les
explicar los fenómenos de la naturaleza, quienes decían
da a los dos principios fundamentales, o fuerzas univer-
sales, siempre opuestas y que se complementan mutua- que todo en ella estaba formado por cinco elementos: ma-
mente. Son conceptos filosóficos de la antigüedad dera, fuego, tierra, metal y agua, y que estos tenían relaciones
aplicados a todos los fenómenos materiales y usados en de creación y dominio. En la medicina tradicional asiática,
la medicina tradicional asiática en anatomía, filosofía, también se aplica la teoría de los cinco elementos y con
ella se clasifican los órganos y sistemas del cuerpo, y se Clasificación de los meridianos
explican sus funciones y relaciones entre sí.
Además, los antiguos caracterizaron cada uno de es-
tos elementos que formaban la naturaleza, de acuerdo con Según la medicina tradicional asiática, los meridia-
sus propiedades y los relacionaron con los órganos y las nos se clasifican en principales y secundarios.
vísceras. Los meridianos principales son los troncos gruesos
y largos, que están en la región más profunda. Se dividen
en cuatro tipos:
12 tendomusculares
Leyes de los cinco elementos 12 regulares
12 distintos
LEY GENERATRIZ 8 extraordinarios
Los meridianos secundarios, más delgados y cortos que
los meridianos principales, son ramas que parten de estos
Una de las características esenciales de los elementos
últimos y se extienden en la región superficial. Se dividen
es la generación. Se entiende por generación la ayuda mu-
en tres tipos:
tua de los cinco elementos para generarse.
En la generación, cada uno de los cinco elementos
12 vasos transversales
presenta dos aspectos distintos: generar y ser generado, a
15 vasos longitudinal
esta ley se le llama ley generatriz y comprende la llamada
365 vasitos
relación madre-hijo. El agua genera la madera, el agua es la
madre y la madera el hijo.
Los vasitos se subdividen en ramas más pequeñas,
que se llaman ramitas y estas, a su vez, se subdividen en
otras más pequeñas denominadas capilares.
LEY DE LA DOMINACIÓN
La segunda característica esencial de los cinco ele- Puntos de acupuntura

mentos es la dominancia, y se entiende por dominancia
la inhibición de lo que es muy exagerado.
En este sentido, cada elemento presenta dos aspectos: Se plantea que los puntos de acupuntura son puntos
dominar y ser dominado. biológicamente activos situados en la superficie del
cuerpo, presentan baja resistencia a la corriente eléctrica
y permiten aplicar la acupuntura o la moxibustión en el
tratamiento de las enfermedades. Está probado clíni-
Teoría Jin-Lo o de los meridianos camente y con exámenes, que una serie de enfermeda-
des pueden ser tratadas con las referidas técnicas.
Según la medicina tradicional asiática, los meridia-

nos son las vías fijadas por los puntos que reciben la
sensación aguda durante los tratamientos con acupuntura CLASIFICACIÓN
y moxibustión. En los libros antiguos de medicina tradi-
cional aparece que son las vías de circulación de la
energía. Los puntos de acupuntura se clasifican en puntos
La estructura anatómica de los meridianos no ha sido de los meridianos, puntos fuera de meridiano y puntos
demostrada, pero se plantea que los nervios, los vasos Ah-Shi −puntos de dolor−, que en conjunto se denominan
sanguíneos y linfáticos, los tendones, los músculos y las puntos físicos o corporales.
terminaciones nerviosas se encuentran alrededor de los Además de los mencionados, existen puntos especia-
puntos de los meridianos. Por lo que podrá considerarse les que constituyen microsistemas, como los puntos de las
que los meridianos están dados por fenómenos fun- orejas, de la cara, de los pies, de las manos y de la cabeza.
cionales.
Tipos de puntos funciones se modifican, es decir, aumentan sus dimensio-

nes y actividades, por lo tanto, pertenecen al Yang.
1. Puntos fuente.
2. Puntos pasaje.
3. Puntos de los cinco elementos.
4. Puntos de urgencia. La medicina tradicional asiática
5. Ocho puntos de reunión.
6. Seis puntos de reunión especiales.
7. Puntos de asentamiento. Etiología
8. Puntos de alarma.
9. Ocho puntos llave de meridianos extraordinarios.
10. Puntos de intersección. A fin de recobrar rápidamente la salud, hay que cono-
cer bien las causas de las enfermedades y seleccionar el
tratamiento adecuado. En la medicina tradicional asiática,
las causas de las enfermedades se agrupan en externas, in-
ternas y otras.
Teoría Zang-Fu
Causas externas. Viento, humedad, sequedad, frío y
calor de verano.
El término Zang-Fu abarca en sentido amplio, los Causas internas. Factores emocionales: alegría, pre-
cinco órganos, las seis vísceras, los órganos extraordina- ocupación, tristeza, ira e inseguridad.
rios o especiales, cerebro, médula, huesos, pulsos y útero, Otras causas. Traumatismos, picaduras de insectos,
la energía, la sangre, los líquidos del cuerpo, denomina- heridas, desnutrición, etc.
dos Jin-Ye, los meridianos y sus funciones. En sentido
estrecho, el término Zang-Fu comprende los cinco órga-
nos, las seis vísceras y los órganos sólidos Zang, los seis
órganos huecos Fu, las vísceras y además, los órganos Los cuatro diagnósticos
especiales y las manifestaciones externas de las funcio-
nes de todos ellos en general, lo que queda comprendido
con la palabra Zang. La historia clínica es un instrumento indispensable para
A través de la teoría Zang-Fu, en la medicina tradicional cualquier práctica que pretenda llegar a ser científica. No
se explican las formas y funciones de los órganos y sistemas es casual que Hipócrates implantara su historia clínica,
del cuerpo. como no lo es en el caso de la medicina tradicional asiática.
Pero todo instrumento auxiliar de una ciencia particular, está
obligado a evolucionar con la rama del conocimiento que lo
emplea, o está al desuso o a la desaparición.
En lo relativo a la medicina tradicional asiática, hemos
Los órganos Zang y las vísceras Fu desglosado el examen del paciente atendiendo a los cuatro
métodos diagnosticados: observación, olfación y audición,
Los cinco órganos Zang son: corazón, hígado, bazo, interrogatorio y palpación.
pulmones y riñones, y las seis vísceras Fu son: estómago,
1. La observación. Su objetivo es el estudio del interior
vesícula biliar, intestino grueso, intestino delgado, vejiga
por medio de las manifestaciones externas, como son
y triplefunción.
la coloración de la piel, las mucosas, las secreciones y
También dentro de la categoría de los órganos Zang se excreciones, los gestos, etc.
incluye el pericardio. 2. La audición y la olfación. Es tradicional colocar la
Estos órganos y vísceras se encuentran en el interior audición y la olfación juntos en la recogida de datos
del cuerpo, y tienen formas y funciones diferentes. para el diagnóstico. En esta parte se recoge la informa-
Los cinco órganos son activos, producen y almacenan ción sobre el tono y timbre de la voz, respiración, tos,
la energía necesaria para el mantenimiento de la vida y etc., y los olores provenientes del paciente y sus
según la necesidad se la suministra a todo el organismo. Por excreciones.
eso, no tienen grandes cambios de forma, dimensiones y 3. El interrogatorio. Tiene por objeto hacer la historia de
consistencia, y sus actividades pertenecen al Inn. la enfermedad y se basa en los mismos principios de la
Las seis vísceras son huecas, de forma tubular. Partici- medicina occidental.
pan en las funciones de la digestión, absorción y transfor- 4. La palpación. Comprende dos partes: la palpación en
mación, y en el traslado de las sustancias, alimenticias y de las diferentes regiones del cuerpo de los puntos
excreción. Por eso, según las necesidades, sus actividades y acupunturales y la palpación de los pulsos.
Terapéutica externa. Técnicas la moxa se pone en la piel, pero no se quema por

completo. Cuando se está quemando la moxa y el en-
de estimulación fermo se siente el calor, se retira esta y se coloca una
nueva hasta quemarse. Así se repite varias veces la
1. Acupuntura. Es uno de los métodos de tratamiento de moxiterapia.
la medicina tradicional asiática para prevenir y tratar La moxibustión indirecta: con sal, con ajo, con
las enfermedades, mediante la estimulación de deter- gengibre, con cigarro de moxa y con agujas calientes.
minados puntos del cuerpo con agujas de diferentes 5. Ventosas. En el tratamiento con ventosas, se utiliza
tipos. Las variedades de agujas que se utilizan calor o presión de aire para provocar el vacío dentro de
la ventosa y se pega a la piel. La succión de la ventosa
actualmente y sus acciones son:
provoca en la piel la congestión de sangre o extrae la
a) Agujas Hao Zhen: estas agujas se emplean en varios
sangre por previa punción.
tipos de tratamiento.
Tipos de ventosas: con fuego, con bomba de absorción
b) Agujas de punta triangular: cuando se aplica, el
y con agua.
orificio que deja en la piel no se cierra inmedia-
6. Digitopuntura. Es la técnica donde se realiza acupre-
tamente y puede sangrar, por lo que se utiliza para
sión sobre los puntos acupunturales.
realizar sangrías.
7. Microsistema de oreja-auriculoterapia. Es la técnica
c) Aguja dérmica: tiene forma de martillo, en uno de
por medio de la cual se diagnostican y tratan diversas
sus extremos se encuentran siete agujas finas, c o n enfermedades utilizando los puntos de reacción que se
ella se golpea levemente la superficie de la piel encuentran en las orejas. Se conocen alrededor de
para provocar la estimulación. Se utiliza en enfermos 200 puntos biológicamente activos, que se utilizan en
débiles y niños, también para el tratamiento de pa- las enfermedades funcionales y en las orgánicas.
rálisis de los nervios cutáneos y enfermedades de la
piel. Este tema se debe profundizar en libros especializados
d) Agujas intradérmicas: se utilizan en estimulaciones en medicina tradicional.
subcutáneas por su tamaño. Después de aplicar las
agujas, se fijan con esparadrapo y se dejan algunas
horas o días. A estas se les llaman agujas perma-
nentes. Formulario terapéutico
e) Agujas eléctricas: se denomina así a las agujas Hao
Zhen, las que después de estar colocadas en los
pares de puntos que se van a tratar son conectadas a Enfermedades del aparato respiratorio
dos electrodos de un aparato electroestimulador de
acupuntura, por las que se pasa una corriente de RESFRIADO COMÚN
onda continua o intermitente, cuya forma es de es-
pigón en punta bifásica o rectangular.
El resfriado común es una enfermedad por plenitud y
2. Laserpuntura. Es el tratamiento que utiliza el rayo láser
puede ser producido por viento-frío y viento-calor.
suave sobre el punto de acupuntura para buscar la esti-
Tratamiento. El principio terapéutico es liberar al ex-
mulación requerida. Esta técnica es indolora y no hay
terior las energías agresoras.
peligro de infección, pero sus resultados no son tan
amplios como con las agujas.
1.Viento-frío: VB-20, VG-14, P-7, TF-5, IG-20 y V-13, si
3. Farmacopuntura (Xue Wei Zhushe). En los puntos de
hay tos -todos en sedación.
acupuntura se inyectan medicamentos y con ello se
2.Viento-calor: VB-20, VG-1, IG-4, IG-11, E-36 y E-25, si
producen estimulaciones mecánicas y medicamentosas.
hay constipación -todos en sedación.
4. Moxibustión. La moxibustión es un modo de tratar de la
medicina tradicional asiática, con él se previene o trata la
enfermedad mediante la acción que se produce al
quemar picadura de artemisa (moxa) en el punto de
GRIPE EPIDÉMICA
acupuntura.
Tipos de moxibustión: existe la directa y la indirecta. La
moxibustión directa completa es cuando se pone la moxa Es producida por el viento y el calor tóxico.
en la piel, se quema por completo y queda la cicatriz de la Tratamiento. Se trata igual que el resfriado común pro-
moxibustión. La moxibustión directa incompleta es cuando ducido por calor.
ASMA BRONQUIAL Receta:
1. Calor en el hígado: H-2, VB-38, VB-20 en sedación y

Se distinguen dos tipos de asma, por vacío y por R-3 en tonificación.
plenitud. 2. Flema-humedad en hígado: H-3, VB-20, E-40 y E-36 en
A su vez, en el asma por vacío se distinguen: vacío de sedación todos.
Qi de pulmón y vacío de Qi de riñón. En el asma por 3. Vacío de riñón: VB-20 y Pc-6 en sedación y BP-6 y
plenitud se presentan viento-frío, viento-calor y vacío de R-3 en tonificación.
bazo.
Tratamiento. El principio terapéutico es: Los ciclos de tratamiento son de 10 días con 1 semana
de descanso.
1.Vacío de Qi de pulmón, tonificar pulmón y regularizarlo. Moxibustión. Se afirma que si en cada primavera se
2. En vacío de Qi de riñón, tonificar riñón. cauterizan tres o cinco moxas en el punto Zok Sam Ri
(E-36), con intervalos de 1 día durante 1 mes, se puede
3. En viento-frío, calentar los pulmones, dispersar el frío
bajar la presión arterial y prevenir los accidentes
y eliminar la flema.
vasculares encefálicos.
4. En viento-calor, refrescar los pulmones, dispersar el Auriculopuntura. Usar los puntos Pi Zil Ja
calor y eliminar la flema. (subcorte-za 42), Kan (hígado 51), Sin Mun (de oreja
5.Vacío de bazo. Tonificar bazo. 28), Sim (corazón 57) y Kyo Kam (nervio simpático 21) durante
1 ó 2 h.
Receta: Farmacopuntura. Este tratamiento tiene alguna
eficacia y consiste en inyectar 2 mL de novocaína al
1.Vacío de Qi de pulmón: V-13, V-20, P-7 y E. PFM (13). 0,5 % una vez al día en el punto Su Sam Ri (IG-10)
Chuan-Si a 1 Tsun a cada lado de VG-14. durante 10 días. También se pueden usar los puntos
2.Vacío de Qi de riñón: V-23, R-5, R-7 y Chuan-Si. En Jab Kok (IG-4), Sam Um Kyo (B-6), Te Chung (H-3) y
ambos casos todos los puntos se tonifican. Kok Zi (IG-11), pero en este caso se inyecta 0,1 mg de
3.Viento-frío: V-12, Vc-2, Chuan-Si y R-6, todos en seda- reserpina o novocaína al 0,25 %.
ción. Se asocia a la moxibustión. Ventosas. Aplicarlas sobre los puntos De Chu (VG-14),
Sin Zu (VG-12), Sim Yu (V-15), Kion Zong (VB-21),
4. Viento-calor: VC-22, V-12, Chuan-Si, E-40, IG-4, todos
Kion U (IG-15), Kok Zi (IG-11), Sung San (V-57) y Zok
en sedación. No moxar.
Sam Ri (E-36) durante 10 ó 15 min.
5. Vacío de bazo: E-40 y E-36.
De no poder diferenciar el síndrome al que corres-

ponde el caso, se pueden usar como principales los pun-
tos Chon Sik (PFM-13), Chon Dol (VC-22), Dang Zung Enfermedades del aparato digestivo
(VC-17), Son Ki (VC-21), y como auxiliares, Pung Ryong
(E-40), De Chu (VG-14), Jab Kok (IG-4), Kwan Wen (VC-4), COLECISTITIS Y COLELITIASIS (CÓLICO BILIAR)
Zpk Sam ri (E-36) y Um Rung Chon (B-9). Las aplicacio-
nes se hacen en días alternos y se descansa 1 semana
cada 10 aplicaciones. Se produce por calor de hígado y vesícula biliar, y
humedad en bazo y estómago.
Tratamiento. El principio terapéutico es hacer circular
la energía del hígado, sacar el calor de la vesícula biliar y
la humedad del bazo. V-18, V-19, H-14, VB-24, VB-34, H-3,
Enfermedades cardiovasculares VC-12 y H-13, todos en sedación, en los casos graves 2 ó
3 veces al día y en los leves 1 vez al día.
Auriculopuntura. Pinchar el punto Bi (bazo 59), que en
HIPERTENSIÓN la oreja izquierda corresponde a páncreas, y el punto Sin
Mun (de oreja 28). Dejar las agujas puestas durante 2 días.
Se produce por: calor en el hígado, flema y humedad
del hígado y vacío de riñón.
Tratamiento. El principio terapéutico es:
GASTRITIS
1. Calor en el hígado: dispersar el calor del hígado tonifi-
cado Inn. Se consideran cinco causas:
2. Flema y humedad del hígado: secar la humedad, sacar
la flema y regular el hígado. 1. Irregularidad alimentaria.
3. Vacío de riñón: tonificar los riñones. 2. Vacío y frío del bazo y estómago.
3. Estasis de Qi del hígado. Tratamiento. El principio terapéutico consiste en sacar

4. Hiperactividad fuego del hígado. la humedad-calor y hacer circular la energía: V-23, V-28,
5. Estasis de Xue. VC-3, R-10 y VC-4.
Tratamiento. El principio del tratamiento consiste en:
1. Irregularidad alimentaria. Normalizar la función del

Enfermedades del sistema
osteomioarticular
estómago: VC-12, E-36, E-25, VC-6 y E-44 todos en
sedación.
2. Vacío y frío de bazo y estómago. Calentar la TF media: ARTRITIS
V-12, VC-12, V-20, H-13, Pc-6, E-36 todos en tonifica-
ción, durante la crisis. Se puede moxar también, menos Tratamiento. Los principios del tratamiento son:
Pc-6.
3. Estasis de Qi de hígado. Dispersar el estasis de Qi y 1. Agresión del viento. Dispersar el viento y liberar el
normalizar el peristaltismo: H-14, VB-34, Pc-6, VC-12 meridiano.
y E-36 todos en sedación. Esta combinación de puntos 2. Agresión del frío. Dispersar el frío calentando el meri-
se usa también en las formas clínicas de hiperactividad diano.
fuego de hígado y estasis de Xue. 3. Agresión de la humedad. Dispersar la humedad y libe-
rar el meridiano.
4. Agresión del calor. Dispersar el calor y la humedad.
Nota: VC-9 baja el nivel del jugo gástrico.
Receta:
1. V-17, VB-20 y BP-10 más los puntos locales.

ÚLCERA GASTRODUODENAL 2. V-23 y VC-4 más los puntos locales.
3. E-36 y BP-5 más los puntos locales.
4. VG-14, IG-4 y IG-11 más los puntos locales.
Para la medicina tradicional se consideran dos tipos:
1. De origen hígado, que a su vez presenta tres formas

clínicas: estasis de Qi de hígado, estasis de calor en DOLORES LUMBARES
hígado y estasis de Xue.
2. Vacío y frío del bazo y estómago. Se producen por viento-frío y frío-humedad, estasis de
Xue y vacío de Yang de riñón y vacío de Inn de riñón.
Tratamiento. El principio del tratamiento consiste en: Tratamiento. El principio terapéutico es:
1. Estasis de Qi de hígado. Hacer circular el Qi y armoni- 1. Viento-frío y viento-humedad. Expulsar el viento, dis-
zar el estómago: Pc-6, VC-12, E-36, H-14, VB-34 y H-3 persar el frío y secar la humedad.
todos en sedación. 2. Estasis de Xue. Activar la circulación sanguínea y ener-
2. Estasis de calor en hígado. Hacer circular la energía gética.
3. Vacío de Yang de riñón y vacío del Inn de riñón. Toni-
del hígado y sacar el calor: Pc-6, VC-12, E-36, H-2,
ficar los riñones Yang e Inn.
E-44 y BP-4 todos en sedación.
3. Estasis de Xue. Dispersar el estasis de Xue y armonizar Receta:
el estómago: Pc-6, VC-12, E-36, V-17, H-3 y BP-4.
1. V-23, VG-3, V-40, V-32 y VB-34.
2. TF-6, VB-34, V-40 y puntos Ah-Shi.
3. V-23, VG-4, V-40, V-52 y VC-4.
Enfermedades del aparato genitourinario
LITIASIS RENAL NEURALGIA DEL CIÁTICO
Se produce por estasis de humedad y calor, debido al Puede ser causada por viento-frío, viento-calor y estasis
largo tiempo con desgaste de los líquidos corporales. de Xue.
Tratamiento. Los principios terapéuticos son: facilitar Bibliografía consultada

la circulación de los meridianos V y VB, tonificar hígado y
Acupuntura. Medicina Tradicional Asiática. Ed. Capitán San Luis,
riñón si hay atrofia muscular. VB-30, VB-31, V-26, V-40, 1992.
V-57, V-23 y H-3, se usan de 3 a 5 puntos en cada sesión de Álvarez Díaz, TM. Manual de Acupuntura. Ed. Ciencias Médicas, La
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tratamiento. Álvarez Simo, E. Tratado de Acupuntura. Ed. Maribel, Artes Gráfi-
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Pérez Carballá, S. Manual de Acupuntura, MINSAP, Ciudad de La
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Sussman David, J.: Acupuntura: Teoría y práctica. Sexta ed., Ed.
El resto de los puntos facilitan la circulación de los KIER, S.A. Buenos Aires, 1984.
Tosar Pérez MA. Consideraciones generales de la Medicina Tradicio-
meridianos de vejiga y vesícula biliar. nal y Natural, 1998:20-26.

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