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parte de las arterias perforantes y la arteria recurrente de de los hemisferios por encima de la cisura silviana y el
Heubner, y el segmento distal. Este último da una serie tronco inferior los lóbulos temporal y parietal inferior
de ramas, la rama orbitaria, la rama frontopolar, la arte- por debajo de la cisura silviana.
ria callosa marginal y la arteria pericallosa. Otra manera de clasificar las ramas de la arteria ce-
La arteria cerebral anterior y sus ramas están sujetas rebral media es en 4 segmentos, según su relación con
a múltiples variaciones anatómicas, siendo la más fre- los territorios del cerebro. El segmento M1 se considera
cuente la hipoplasia del segmento A1. desde su origen hasta la ínsula y da las arterias lenticu-
En la cisura interhemisférica las arterias cerebrales loestriadas, el segmento M2 rodea la ínsula, el segmento
anteriores de ambos lados se unen mediante la arteria M3 comprende las porciones alrededor de la superficie
comunicante anterior, cerrando por delante el polígono del opérculo y el segmento M4 las ramas superficiales de
de Willis. la convexidad.
La arteria recurrente de Heubner irriga la cara an-
teromedial del núcleo caudado, la región anterior de la Sistema vertebrobasilar
cápsula interna, del núcleo putamen, del hipotálamo y Está compuesto por las 2 arterias vertebrales y el tronco ba-
del globus pallidus, mientras que las ramas dependien- silar con sus ramas. Irriga la porción superior de la médula
tes del segmento distal irrigan el lóbulo frontal, cuerpo espinal cervical, el tronco cerebral, el cerebelo, los lóbulos
calloso, lóbulo paracentral y la región parietal interna. occipitales, parte del encéfalo y de los lóbulos temporales.
Arteria cerebral media Arteria vertebral
Es la rama principal de la arteria carótida interna e irri- Se origina en el espacio supraclavicular, de la arteria sub-
ga la mayor parte del cerebro (fig. 2-1). Se origina en la clavia, y asciende por el canal óseo en las vértebras cer-
cara medial del lóbulo temporal y penetra en la cisura de vicales para entrar en el cráneo por el agujero magno. Se
Silvio hasta llegar a la ínsula. Se inicia como un tronco distinguen 4 segmentos en su trayecto (fig. 2-2):
común y posteriormente se divide en 2 o 3 troncos se- 1. Pretransversario o V1: desde su origen hasta el agu-
cundarios. El tronco inicial da como ramas terminales jero costotransversario de la quinta o sexta vértebra
las arterias lenticuloestriadas, que irrigan el núcleo len- cervical.
ticular, el núcleo caudado (excepto la porción anteroin- 2. Intratransversario o V2: que supone el trayecto a tra-
ferior) y la cápsula interna. vés de los agujeros costotransversarios desde la sexta
Posteriormente la arteria cerebral media da sus ra- a la segunda vértebra cervical.
mas superficiales (hasta 12 ramas), que se dividen en 3. Atloaxoideo o V3: comprende un trayecto tortuoso
los troncos superior (rama orbitofrontal y prefrontal) e que se inicia en el agujero transversario del axis, alcan-
inferior (ramas temporal anterior, temporal polar y tem- za el agujero transversario del atlas y al salir de este se
poral media). El tronco superior irriga la región lateral dirige bruscamente hacia dentro y atrás, colocándose
dorsalmente en relación con la masa lateral del atlas.
4. Intracraneal o V4: tras atravesar la membrana occipi-
toatloidea posterior perfora la duramadre entrando
en la fosa posterior y se une a la arteria contralateral, a
la altura del surco bulboprotuberancial, para formar
el tronco basilar.
En el trayecto cervical da ramas espinales y muscu-
lares. En su trayecto intracraneal da origen a las arterias
espinales anterior y posterior y a la arteria cerebelosa
posteroinferior. La rama espinal anterior irriga la parte
inferior del bulbo y los 2 tercios anteriores de la médu-
la cervical. La arteria cerebelosa posteroinferior irriga la
región lateral del bulbo, pedúnculo cerebeloso inferior,
plexo coroideo del IV ventrículo, vermis inferior y super-
ficie inferior de los hemisferios cerebelosos.
Las arterias vertebrales son generalmente asimétricas,
en el 45% de los casos la arteria vertebral izquierda es
Arteria cerebral anterior mayor que la derecha, en el 21% la derecha es mayor y en
Arteria cerebral media el 24% restante son de similar tamaño.
Arteria cerebral posterior Tronco basilar
Formada a partir de la unión de las 2 arterias vertebrales,
FIGURA 2-1. Territorios de irrigación de las arterias cerebrales. asciende por la cara anterior de la protuberancia hasta
Capítulo 2. Anatomía y fisiología de la circulación cerebral 13
ferenciales largas irrigan las regiones laterales del tronco de las 2 arterias cerebrales anteriores, las 2 arterias
encefálico y son la arteria cerebelosa anteroinferior, la comunicantes posteriores y la bifurcación del tronco
arteria cerebelosa superior y la arteria cerebelosa poste- basilar y segmentos proximales de las 2 arterias cere-
roinferior. La primera se origina normalmente en el ter- brales posteriores.
cio inferior del tronco basilar a la altura de la salida del 2. Anastomosis entre las arterias carótida interna y ex-
V par craneal e irriga la porción lateral de la protuberan- terna. A partir de la arteria oftálmica (rama de la in-
cia, parte del pedículo cerebeloso medio y cara anterior terna) y las arterias maxilar interna, facial y temporal
y media del hemisferio cerebeloso. La arteria cerebelosa superficial (ramas de la externa).
anteroinferior da la arteria auditiva interna, que irriga la 3. Anastomosis leptomeníngeas terminoterminales. A
cóclea y el laberinto. La arteria cerebelosa superior nace través de ramas terminales de las arterias cerebrales
en la porción terminal del tronco basilar y aporta sangre posterior, anterior y media.
a la porción superior del pedúnculo cerebeloso medio, 4. Anastomosis entre ramas de la arteria carótida exter-
región posteroexterna y superior de la protuberancia, na y ramas extracraneales de las arterias vertebrales.
14 Parte I. Enfermedad neurológica: aspectos generales
madre y localizado a ambos lados de la silla turca. En su duce vasodilatación en estas arterias y cuando aumenta
interior se localizan el VI par craneal y la arteria carótida la presión de perfusión se produce vasoconstricción.
interna con el plexo simpático, mientras que los pares Esta respuesta se produce en segundos gracias a la me-
craneales III, IV y la rama oftálmica del nervio trigémino diación de factores nerviosos, miógenos y metabólicos.
se sitúan en la pared lateral del seno. Por encima o debajo de 55-155 mmHg el mecanismo
El seno cavernoso drena la sangre procedente de la de autorregulación es incompetente, lo que conduce a
órbita a través de las venas oftálmicas y de la parte ante- que el flujo cerebral dependa directamente de la presión
rior de la base del cráneo por las venas esfenoparietales y arterial media.
las venas cerebrales medias. El mecanismo de autorregulación se regula por fac-
Ambos senos cavernosos se comunican mediante una tores miógenos, nerviosos, químico-metabólicos y hu-
red venosa denominada seno coronario. morales.
La capacidad de vasodilatación o vasoconstric-
ción depende de la capa muscular lisa. El incremen-
FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN to de presión transmural produce una distensión del
CEREBRAL músculo liso, que responde con una contracción de-
pendiente del grado de distensión y, por el contrario,
El cerebro es el órgano con mayor actividad metabóli- la disminución de la presión originará relajación. Por
ca del organismo. Su peso supone únicamente el 2% del otro lado, la inervación vegetativa de los vasos cere-
peso total del cuerpo, sin embargo recibe el 15% del gas- brales intervendría también en la autorregulación. El
to cardiaco. El cerebro consume una media de 3,3 ml de sistema simpático intervendría principalmente ante
oxígeno/min/100 g, lo que representa el 20% del oxígeno incrementos rápidos de la presión arterial media,
utilizado por el organismo. El flujo sanguíneo cerebral produciendo una respuesta general de protección.
total es constante, aunque la perfusión regional varía Se ha descrito que la estimulación del núcleo del
según las diferentes estructuras encefálicas y también lo- tracto solitario produce vasoconstricción y disminu-
calmente dependiendo de la actividad cerebral. El flujo ción del flujo cerebral. Ante aumentos de la presión
sanguíneo cerebral total varía con la edad y, así, se ha arterial, detectados por los barorreceptores de los
observado que a partir de los 40-50 años puede apreciar- grandes vasos y a través del vago y glosofaríngeo, se
se un aumento de las resistencias vasculares periféricas y activaría el núcleo del tracto solitario que, a su vez,
un descenso en el flujo, aunque manteniéndose dentro activaría neuronas del área presora ventrolateral del
de los límites normales siempre que no ocurra patología bulbo y a través de la médula espinal y los ganglios
cerebral. cervicales producirían una vasoconstricción cerebral.
La glucosa es la fuente de energía principal del cere- Además existen algunas evidencias de que la activación
bro y, dada la escasez del cerebro de reservas de glucosa y colinérgica tendría efectos más localizados y con el
glucógeno, es necesario que este aporte sea estable. Para objetivo de incrementar el flujo regional en determi-
que ello sea posible existe un mecanismo de autorregu- nadas zonas durante la realización de determinadas
lación, en el que intervienen factores biogénicos, bioquí- funciones.
micos, neurogénicos y humorales3,4. La regulación quimicometabólica implica aquellos
mecanismos de adaptación del flujo sanguíneo cerebral
Autorregulación cerebral a las demandas metabólicas del cerebro. Se han propues-
El flujo sanguíneo cerebral depende del gradiente de to varios mediadores, incluyendo el oxígeno, dióxido de
presión de la perfusión sanguínea y de la resistencia carbono, óxido nítrico, potasio y adenosina.
vascular. La presión de perfusión cerebral viene condi- Así, se conoce que la disminución de la PO2 por de-
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cionada por la diferencia entre la presión arterial me- bajo de 50 mmHg produce una relajación del músculo
dia y la presión venosa intracraneal, mientras que la liso vascular que comporta un incremento en el flujo
resistencia vascular cerebral depende del tono vascular, cerebral. El incremento de la PCO2 produce una vasodi-
condicionado por factores nerviosos y humorales4. La latación muy rápida, que se atenúa ante la acidosis o al-
circulación cerebral, en situaciones normales, es inde- calosis agudas y ante hipotensión. También la adenosina
pendiente de las fluctuaciones de la circulación gene- es un potente vasodilatador que se forma en el cerebro
ral, gracias a un mecanismo de autorregulación. Así, ante situaciones de hipoxia o hipotensión.
la autorregulación cerebral consigue mantener el flujo La regulación humoral se produciría dado que
sanguíneo cerebral constante ante variaciones de la pre- existen evidencias de que varias hormonas circulan-
sión de perfusión. Las arterias perforantes y arteriolas tes actuarían regulando el calibre de las arterias cere-
del cerebro modifican su diámetro como respuesta a los brales, por mecanismos endoteliodependientes o por
cambios en la presión arterial media, siempre que esta difusión a través del endotelio vascular. Entre estas
se mantenga entre valores entre 55 y 155 mmHg. Cuan- hormonas se hallan las prostaglandinas, endotelina y
do disminuye la presión de perfusión cerebral se pro- vasopresina.
16 Parte I. Enfermedad neurológica: aspectos generales