La Vitamina B12 y el ácido fólico previenen los defectos

del tubo neural

Pese a que varios países promueven el uso preconcepcional materno de ácido
fólico, y que se han fortificado alimentos con folatos sintéticos, los defectos del
tubo neural (DTN) continúan afectando aproximadamente a 6 de cada 10.000
embarazos.

DR. MAURICIO ALFREDO ONDARZA BENÉITEZ

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Pese a que varios países promueven el uso preconcepcional materno de ácido fólico, y
que se han fortificado alimentos con folatos sintéticos, los defectos del tubo neural (DTN)
continúan afectando aproximadamente a 6 de cada 10.000 embarazos. Si bien la
deficiencia materna en folatos aumenta el riesgo de DTN, algunos investigadores apuntan
también a las anomalías de la vía de la homocisteína. La vitamina B12 (VB 12) es el factor
clave de la metionina sintetasa, que contribuye junto con los folatos a la remetilación de la
homocisteína. Se desconoce en que medida los niveles maternos de VB 12 aumentan el
riesgo de DTN.

Tras una revisión sistemática en Medline en busca de trabajos acerca del DTN y su relación
con la VB 12, se seleccionaron ensayos que incluyesen casos de madres con embarazos
previos o actuales afectados por DTN, con un grupo no afectado, y que evaluasen niveles
de VB 12, ácido metilmalónico (MMA) y de holotranscobalamina de todas las participantes.
Solo 17 estudios reunieron los criterios de inclusión y comprendían -en promedio- 33 casos
y 93 controles.

Solo 5 estudios excluían mujeres que habían recibido suplementos de VB 12 durante el

estudio. En 5 de 6 estudios existió una concentración significativamente menor de VB 12 en
el liquido amniótico en el grupo de casos, con una tendencia similar en el sexto estudio. En
5 de ellos se había efectuado amniocentesis a los controles para rastreo genético por edad
materna avanzada.

De 11 estudios que midieron los niveles séricos maternos de VB 12, 8 presentaron una
tendencia significativa o no hacia concentraciones menores en el grupo de casos, mientras
que otros 3 no reflejaron este fenómeno. Ni el momento de recolección de las muestras ni
el método utilizado parea medir la VB 12 explicaban estas diferencias. Un estudio hallo una
concentración sérica media significativamente mayor de MMA, un marcador de deficiencia
de VB 12, entre las madres del grupo de casos. En otro estudio se observo menor
concentración plasmática media de holotranscobalamina. Cinco estudios proveyeron datos
del riesgo estimado de DTN en relación con los niveles séricos de VB 12, de
holotranscobalamina o de MMA. Un estudio no hallo diferencias en cuanto al riesgo de DTN
entre 32 casos y 384 controles, comparando las concentraciones séricas de VB 12 por
debajo y por encima de 185 pmol/l. Otro ensayo señalo un riesgo significativo entre los
cuartiles menor y mayor de concentraciones plasmáticas de VB 12 y de folatos
combinados, entre 81 casos y 247 controles (RR = 5.4).

En otro estudio, con 60 casos y 94 controles, se observó un aumento del riesgo de DTN de
casi 3 veces cuando las concentraciones séricas maternas de VB 12 se hallaban por
debajo del quinto centilo versus las que se encontraban por encima del centilo 95 (RR =
3.9). Un estudio con 33 casos y 132 controles mostró un riesgo aumentado de DTN en
presencia de concentraciones de MMA en suero materno por encima del centilo 90, en
comparación con los niveles por debajo del centilo 10 (RR ajustado = 13.3). Finalmente,
otro ensayo asocio un polimorfismo genético de la metionina sintetasa reductasa materna
(MTRR 66A->G), una enzima que activa la metionina sintetasa cobalamina dependiente),
en combinación con bajos niveles maternos séricos de VB 12, a un aumento de 4 veces en
el riesgo de DTN (RR = 4.8). Dado que la insuficiencia grave de VB 12 es rara en adultos,
solo se puede esperar disminuciones leves a moderadas en una muestra constituida por
mujeres jóvenes. Así la detección de una pequeña diferencia significativa en los niveles de
VB 12 en las madres del grupo de casos podría ser dificultosa si se considera que los
estudios revisados poseían, en promedio, solo 33 casos y 93 controles, y que las
mediciones de VB 12 y sus metabolitos fueron efectuadas utilizando ensayos con precisión
subóptima.

La recolección de muestras maternas lejos del embarazo o varias semanas después del
periodo de riesgo embrionario de DTN podría diluir la verdadera relación existente entre la
insuficiencia de VB 12 y el riesgo de DTN. Del mismo modo, la contaminación de las
mediciones debida a la utilización reciente de suplementos de VB 12 y la recolección de
muestras a diferentes edades gestacionales del embarazo podrían subestimar el verdadero
efecto de la insuficiencia de VB 12 sobre el riesgo de DTN. El fracaso de la mayoría de los
estudios para efectuar ajustes según el nivel materno de folatos podría conllevar mayores
factores de confusión, dado que la insuficiencia de VB 12 podría ser simplemente un
marcador de la deficiencia concomitante de folatos, mientras que las altas concentraciones
de folatos podrían enmascarar signos hematológicos de la insuficiencia de VB 12. Casi
todos los estudios realizados hallaron bajas concentraciones de VB 12 en líquido amniótico
en el grupo de casos. Se desconoce si el nivel de VB 12 en el líquido amniótico representa
adecuadamente los niveles fetales de dicha vitamina, o si los representa mejor la
concentración sérica materna.

Entre 76 mujeres sometidas a pruebas a las 7 semanas de gestación, los niveles

plasmaticos de VB 12 fueron significativamente inferiores que los de liquido amniótico, pese
a que ambos estuvieron correlacionados. Los neonatos de término muestran
concentraciones de VB 12 al menos 2 veces mas altas que las de sus madres, pero la
mayor concentración se halla en el espacio intervelloso placentario. La VB 12 materna
atravesaría la placenta hacia la circulación fetal en pequeñas cantidades, pero aumentando
con la edad gestacional avanzada; esto quizás ocurra una vez que los depósitos
placentarios se hallan saturados.

Dado que las concentraciones séricas maternas o en liquido amniótico de VB 12 parecen

cambiar a lo largo del embarazo, pueden no reflejar con precisión los niveles hallados en el
desarrollo temprano embrionario, y por ende, el respectivo riesgo de DTN. Para
comprender mejor si la insuficiencia materna de VB 12 es un factor de riesgo de DTN es
necesario efectuar estudios de observación que utilicen un indicador confiable y valido del
nivel de VB 12; quizás los niveles séricos de MMA, obtenidos en etapas tempranas del
embarazo, deberían ajustarse según la concentración materna de folatos. La VB 12 por vía
oral parece ser segura, simple y económica. Sin embargo, seria conveniente efectuar un
estudio clínico controlado aleatorizado multicéntrico que compare la administración
preconcepcional de suplementos de VB 12 y ácido fólico, juntos y por separado, respecto
del riesgo de DTN. Mientras tanto, la administración preconcepcional del ácido fólico será el
punto más importante de la prevención de los DTN, con el agregado de pequeñas dosis de
VB 12, tal como ocurre en la mayoría de los preparados multivitamínicos.

PS: Nutrición QJM Copyright SIIC, 2003 Revista Prevención para la Salud. Segunda época, Numero 14. Septiembre-
Octubre, 2003.Págs: 1, 22.