44

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA KEADEKUATAN VITAMIN D DENGAN KEJADIAN

DEMENSIA PADA LANSIA:

Petunjuk pengisian :

1. Berikan Jawaban anda sejujurnya, karena anda sangat penting dalam penelitian ini

2. Tulis dengan inisial/huruf depan nama anda. Contoh : Nama (Inisial): R

3. Bapak/Ibu/Saudara diminta mengisi kuesioner dengan memberi tanda checklist (✓) pada

masing-masing nomer yang tersedia sesuai dengan pernyataan yang telah disediakan.

4. Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara sangat diperlukan untuk mendukung kelancaran penelitian ini.

Identitas beserta hasil pengisian kuesioner akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk

keperluan penelitian.

5. Kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada anda.

Identitas Responden :

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin : ( ) laki-laki ( ) perempuan

4. Pekerjaan :

5. Jenis kulit : ( ) kulit putih, rambur pirang ( ) kulit putih, mata coklat ( ) kulit sawo

matang ( )kulit coklat ( ) coklat gelap ( ) hitam

 45

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan sejujur-jujurnya

1. Berat badan dan Tinggi badan anda saat ini ?

o Berat badan .......kg

o Tinggi badan ...... kg

2. Etnis warna kulit anda ?

o Hitam

o Lainnya

3. Apakah dalam 12 bulan terakhir anda terpapar sinar matahari ?

o Iya

o Tidak

4. Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering anda terpapar sinar matahari ?

o Sering

o Kadang-kadang

o Tidak pernah

5. Seberapa sering anda memakai tabir surya (sunblok) saat akan keluar rumah ?

o Selalu

o Lebih sering

o jarang

o Kadang – kadang

o Tidak perna

6. Apakah anda sering mengkonsumsi multivitamin ?

o Iya, IU vit D.....

o Tidak
 46

7. Apakah anda menggunakan tabir surya ?

o Iya, SPF ......

o Tidak

8. Rata-rata, berapa banyak lama anda terpapar sinar matahari dalam seminggu terakhir ?

o Lebih dari 30 menit perhari

o 15-30 menit perhari

o 5-15 menit perhari

o Kurang dari 5 menit perhari

9. Apakah anda sering makan ikan seperti ikan seperti ikan lele, tuna ( Tongkol), minyak ikan

dan telur ?

o Iya

o Tidak

10. Apakah anda sering merasa nyeri otot ?

o Iya

o Tidak