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NOMBRE_________________________________________________ SEXO_________________
EDAD____ AÑOS PESO_____KG TALLA________ IMC__________
FECHA_____________________
ANAMNESIS
- LATERALIDAD: DERECHA IZQUIERDA AMBIDIESTRO
- ANTECEDENTES FAMILIARES __________________________________________________
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- ACT. FISICA SI NO
CUAL/ES: FUTBOL BASKETBALL ATLETISMO GIMNASIA
OTROS______________________________
_____ VECES POR SEMANA _____HORAS AL DIA HACE_______ MES AÑO
- ANTECEDENTES MORBIDOS
D.M HIPERTENSION OBESIDAD NO
OTRAS___________________________________________________________________________
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INTERVENCIONES QUIRURGICAS SI NO
CUAL/ES_________________________________________________________________________
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- Ex. COMPLEMENTARIOS______________________________________________________
- FARMACOS________________________________________________________________
- DOLOR
SI NO
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- EVALUACION POSTURAL
VISTA ANTERIOR
PIES PIERNAS
NORMAL SI NO NORMAL SI NO
VALGO SI NO GENU VALGO SI NO
DER IZQ GENU VARO SI NO
VARO SI NO
DER IZQ
ROTULAS PELVIS
VISTA POSTERIOR
PELVIS ESCAPULAS
VISTA SAGITAL
PIES RODILLAS
NORMALES SI NO NORMALES SI NO
PIE PLANO SI NO FLEXUM SI NO
RECURVATUM SI NO
PELVIS COLUMNA
EQUILIBRADOS SI NO
ANTEPOSICION SI NO
RETROPULSION SI NO
- PRUEBAS ESPECIALES
ADAMS:
SI NO
DISMETRIA MMII:
- Ev. MARCHA
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- DIAGNÓSTICO KINÉSICO
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EVALUADOR:
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