TRASTORNOS DE ALIMENTACION ORAL.

14 de noviembre

Disfagia es la mas común.

Trastorno de la integración sensorial trastorno cortical. Respuestas aversivas a sabores,

temperaturas, consistencias. Trastorno de la fase anticipatoria. No es raro que pueda coexistir con
disfagia.

Trastornos en base al desarrollo del tracto gastrointestinal. Dismotilidad gastroesofágica.

trastornos de alteraciones anatómicas.

Retraso en desarrollo motriz oral. Entran mas tarde a la alimentación por via oral, por ejemplo a
los 5 años todavía come papillas.

Trastorno conductual de la alimentación. De origen psicológico.

Cuando el paciente refiere que no come, primero hay que confirmar presencia de disfagia.

Si tiene disfagia, hay que ver si tiene coexistencia con los otros trastornos.
en disfagia SIEMPRE hay retraso en desarrollo oromotor secundario. Niño con integración
sensorial también tiene retraso en desarrollo oromotor secundario.

Cuando se hace el diagnostico de la causa que sea, se puede combinar mas de una causa. Puedo
decir tratorno de alimentación oral tipo disfagia coexistente con otro trastorno de alimentación
oral. Esto da la gravedad del problema, a mayor coexistencia mayor la gravedad.

En trastornos de alimentación oral, tenemos distintos pronósticos que hablan de las vías de
alimentación.

Alimentación via oral

Alimentación via mixta

Alimentación por via no oral  sonda, gastroctomia, suero, etc.

Alimentación terapéutica  alimentándose nutritivamente por via no oral tienen pruebas

terapéuticas por boca. Es supervisado por el especialista. Comen por sonda pero con pruebas de
sabores. Hay pacientes que tiene prohibición de comer.

Cuando hablo de un trastorno de alimentación oral, no hay manipulación por boca de aquel bolo
liquido o solido que debiera ser según su etapa de desarrollo. No necesariamente están
desnutridos. Es una característica, pero no necesariamente la mas frecuente.
El pronostico depende de los parámetros funcionales: seguridad, eficiencia, competencia
muscular, confortabilidad.

Si es candidato a comer por boca, la seguridad está intacta. Es el parámetro mas importante.

No todos los trastornos de alimentación oral tienen alteración de la competencia muscular.

En disfagia siempre la competencia muscular esta alterada porque es lo que la define, es un

trastorno de la coordinación muscular.

El parámetro de la eficiencia es importante porque indica que en un dia de 16 horas puede

alimentarse las 4 veces que permiten la nutrición. La eficiencia no esta presente en alimentación
por via oral, pero si por avmixta y avno. Para hablar de eficiencia hablamos de alimentación por
boca. Si falla la alimentación por boca, hay que buscar otras vías.

El criterio de la confortabilidad esta dado porque tiene que ver con los aspectos sensoriales de la
deglución; es de carácter variable estando mejor o peor. Si esta peor hablamos de un parámetro
de restricción enfocado a la selectividad.

Para pasar de alimentación de via no oral a via oral, tiene que pasar por via mixta.

El fonoaudiólogo trabaja seguridad y eficiencia, la confortabilidad se trabaja con terapeuta

ocupacional.

El pronostico hace referencia a todos los trastornos de alimentación oral.

Cuando hablamos de disfagia, hay trastornos de la planificación, programación y ejecución en los

movimientos de la deglución.

Cuando hablamos de este trastorno, hay que ver cuales son los transitos alterados: transito oral,
transito faringolaringeo, transito esofágico. Lo mas común es que tengamos una disfagia con
compromiso de los dos primeros transitos, se va a llamar disfagia orofaringea. Hay disfagia
esofágica y cuando hay trastorno cricofaringea hablamos de una disfagia faringoesofagica. Uno
evalua mas el transito que la fase afectada. Hay que observar las cadenas musculares afectadas,
las válvulas de presión que no se combinan de una forma activa.

Cuando hablamos de trastornos de la programación/ejecución, necesariamente vamos a encontrar

trastornos del tono y de la coordinación de los movimientos; podemos encontrar estructuras
hipotónicas, hipertónicas, distonicas. Los pacientes atáxicos no tienen tanto trastorno de tono,
pero si de la coordinación de movimiento. Tenemos movimientos lentos, débiles, imprecisos,
limitados e incoordinados para la deglución.

Para movimientos lentos: aumento de movimientos de masticación, aumento de tiempo

deglutorio, etc. esta se produce por la lentitud del vaciamiento esofágico. Es la característica mas
notoria.

Síntoma de debilidad: masticación poco competente, falta de sello velolingual (produce tos
protectora), hioides mas bajo.

Movimientos incoordinados: periodos de apneas prolongadas no fisiológicas, propulsión lingual

multiple: que la lengua toque los pilares anteriores para activar el reflejo deglutorio.
El motivo de evaluación es para confirmar un diagnostico diferencial y confirmar presencia o
ausencia de. De ahí que la anamnesis sea tan importante.

De la anamnesis se puede descubrir consumo de medicamentos que indiquen reflujo, daño

neurológico, como se alimenta, etc. si tiene trastorno neurológico, se descartan automáticamente
3 trastornos de alimentación oral para llegar al diagnostico diferencial.

ANAMNESIS

1ro.- historia, cómo ha sido la forma de comer hasta ahora.

2do.- ordenar la morbilidad: enfermedades respiratorias y otras complicaciones típicas de

trastornos de la alimentación (desnutrición, deshidratación, periodos prolongados sin
alimentación, problemas de manejo ed las secreciones, etc).

3ro.- al dia de hoy, una cartilla de alimentación, a que hora se toma el desayuno, etc.

Para analizar los exámenes, hay que considerar dos tipos de aspiraciones: altas y bajas. Las bajas
van coo reflujo gastroesofágico hacia el pulmón. La aspiración NO ES SIGNO EXCLUSIVO DE LA
DISFAGIA.

Niños prematuros también son sospechosos de tener disfagia, trastorno de integración sensorial,
podría ser inmaduro en el desarrollo oromotriz. Es importante observar si nacio el reflejo
deglutorio, el que está presente entre las 34 y 35 semanas. Antes de las 32 semanas es inútil
trabajar succion en neonatología. Antes de las 36 semanas es nacido de pretermino.

Cuando se ha hecho esta anamnesis, se están buscando elementos diferenciales de los tipos de
trastorno de alimentación oral.

ANALISIS EXs
La 2da etapa es necesario que venga con un examen de deglución.

-radiografia estomago duodeno  da la seguridad, si pasa o no a la via respiratoria.

-VFC  videodeglucion

-FEES  Rinofibroscopia para la deglucion

-Salivograma  recorrido de la saliva a través del tracto bronquial, en qu{e cantidad, se hace en
condiciones de sueño.

-phmetria  para ver cuantos episodios de reflujo

-prueba de vaciamiento gástrico.

Hay 2 tipos de niños, los que llegan y los que no llegan con el examen. Cuando el paciente llega de
los exámenes, se analiza si hay uno o dos parámetros funcionales alterados: seguridad y eficiencia
(esta no se determina hasta obtener la relación peso/talla).
Si pensaramos en la videodeglucion VFC, hay que observar si existen 5 falsas vías presentes.

1ro.- deglución prematura: se observa como el alimento cae por gravedad

2do.- reflujo faringo nasal, desde faringe se devuelve a la nariz

3ro.- penetración laríngea

4to.- que exista aspiración traqueal  puede ser con tos o silente (eso lo informe lo dice.

5to.- retención faríngea (sobretodo en hipofaringe) da cuenta de acumulación en la zona faríngea

porque los musculos faríngeos son muy hipotónicos o el esfínter superior es muy hipertónico y el
alimento se acumula a nivel de hipofaringe.

EVALUACION ORAL

Directamente busca evaluar anatomía, tono y rasgos del movimiento.

Alteraciones anatómicas: falta de piezas dentarias, fistula (regurgitación), renillo sublingual corto
no funcional (es corto, con inserción anteriorizada, con punta de la lengua acorazonada; no es una
fase oral competente), amígdalas hipertróficas (faringe congestiva, como factor mecanico también
hace que la lengua empuje hacia adelante), paladar ojival.
alteración de oclusión: escape de alimento, protrusión lingual, masticación alterada porque no
hace corte o trituración (mordida abierta y cruzada respectivamente)

Residuos pueden haber en : superficie lingual, vestíbulo, dientes  pobre discriminación sensorial
se describe presencia o ausencia de alteraciones estructurales, saliva y residuos.

Tono se evalua mediante la palpación, mediante la contraresistencia, tocando si los musculos

son duros o tienen mucha elongación (hiper e hipotonía). Si no se puede evaluar, se observa la
movilidad espontanea.

Movimiento observar presencia o ausencia de movimientos patológicos

 -protrusion lingual, tiene que traspasar la arcada de encia.

-articulacion tempormandibular  distonia de boca abierta, es el paciente que abre
excesivamente la boca incluso pudiendo luxarse la ATM
 -labios  distonia del orbicular que hace que la boca se ponga como cuadrada, hay un
aumento de tono
 -temblor  temblor de lengua, temblor de labios

Examen clínico de la alimentación  se hace en dos partes: primero lo alimenta el cuidador y

luego el examinador. Evaluar:

-coordinacion de respiración/deglucion

Se hace con 3 evaluaciones: auscultación cervical, auscultación digital, oximetría de pulso.

  Auscultación: presencia de secreciones. Respiración predeglucion
luego se hace la prueba de seguridad: 1ml; 2.5ml; 5ml. De papilla espesa y luego de
líquido. Se consigna el límite de seguridad. Se hace generalmente antes que el alimentador
le de la comida.
 Prueba digital: con 3 dedos para tiroides, hiodes y espacio suprahioideo. Hioides y laringe
suben y luego baja, espacio suprahioideo ondea.
 Oximetría de pulso  busca nivel de saturación de o2 versus nivel de desaturacion de o2.
Normal de 95 a 100; aceptable de 90 a 95; desaturando bajo 90. Bajo 90 hay inseguridad
en la deglución, no hay buena sincronía en coordinación de respiración con deglución.

-masticacion  para niños que tienen muela.

-sincronia  perfecta coordinación entre los distintos transitos.

de papillas y alimentos liquidos, como pasa ese alimento. Ahí se evalúan los signos presentes en
deglución.

Estos 3 elementos se evalúan con alimentador y con examinador.

Si tengo un niño con alteración del tono

Luego de todo esto, se elaboran las 3 estrategias de manejo.

1ro.- compensatorio

2do.- facilitatorio

3ra.- actividad neuromotora

Contenidos

1ro.-registro sensorial oral y posicionamiento

2do.- reflejo disparador deglutorio  técnicas sensoriomotoras y maniobras deglutorias

contenidos de lactancia

3ro.- sincronía papillas

4to.- rutina de comer

5to.- masticación

6to.- beber

7mo.- control
Los 4 primeros contenidos son llamados NIVEL 1, del control motor oral. Del 5 en adelante NIVEL
2.

Tratamiento Oromotor  estimular movilidad oral. Destinado para los niños por via oral, por via
mixta y alimentación terapéutica en contexto de alimentación por via no oral.

Estrategias compensatorias

-cambios dietéticos: se adapta la consistencia, se prohíben ciertos alimentos, prohibir texturas

mixtas.

-maniobras posturales: posicionamiento de tronco y cabeza.

-control del entorno: educación al entorno. Enseñar a la familia a no hacerlo reir, no hablarle
mientras come.

Estrategias facilitatorias

-maniobras deglutorias: posición de hioides y laringe

-tecnicas sensoriomotoras  van a ayudar que la cavidad oral se mueva mejor en relación al
cuerpo: técnica de la cuchara, técnica de la miga, técnica del trozo, técnica del tratamiento digital,
técnica de la pipeta.

Activacion neuromuscular

-maso terapia (técnica, con hielo o propioceptiva)

-gestos orales