VICEMINISTERIO DE SERVICIOS FOTO SECRETARIA PERMANENTE DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO MILITAR
CUESTIONARIO DE REGISTRO MILITAR PERMANENTE
FECHA: _______/______/__________
1-. INFORMACIÓN PERSONAL:
APELLIDOS:________________________________ NOMBRES:______________________________________________ C.I.: ____________ RIF: _______________ SEXO: ___________ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/________ LUGAR DE NACIMIENTO: PAÍS:_________________ ESTADO: _____________ MUNICIPIO______________ DISTRITO:______________________ DIRECCIÓN DOMICILIARIA: PAÍS:_________________ ESTADO: ______________________ MUNICIPIO_____________ DISTRITO:_______________ APARTAMENTO, CASA, CALLE:_________________________________________________________________________ TELÉF. DE RESIDENCIA:_____________ TELÉF. CELULAR:_____________ TELÉF. DE OFICINA:_________________ CORREO ELECTRÓNICO:_____________________________________ ESTADO CIVIL:____________________ ¿HIJOS?: SI NO ¿CUANTOS?______ VARONES:______ HEMBRAS:______ GRUPO SANGUINEO_______
2-. INFORMACIÓN SOCIO-ECONÓMICA:
GRADO DE INSTRUCCIÓN: ____________________________ ¿ESTUDIA?: SI NO INSTITUTO: __________________
______________________________________ ¿CARRERA QUE CURSA?:__________________________________________ ¿TRABAJA? SI NO PROFESIÓN: _______________ ESPECIALIDAD: _____________ OCUPACIÓN: _______________ NOMBRE DE LA EMPRESA: ____________________________________________________ DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: _________________________________________________________________
3-. INFORMACIÓN MILITAR:
INSTRUCCIÓN PREMILITAR: SI NO NOMBRE DEL INSTITUTO:__________________________________________
¿SERVICIO MILITAR? SI NO ¿CONDICIÓN?: PROFESIONAL TROPA ALISTADA ALUMNO/CADETE OTRO/ESPECIFIQUE:____________________________________________________________________________________ COMPONENTE:________________ UNIDAD:_______________________________________________________________ CONTINGENTE:______ ¿AÑOS DE SERVICIO?_________ ¿AÑO DE PASE A RETIRO O LICENCIAMIENTO?________