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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 1-3) EDITORIAL
Ventilación mecánica: aprendiendo de los neonatos
Para poder utilizar la ventilación mecánica de forma
correcta es fundamental conocer sus principios y los de la
fisiología respiratoria. Estos conocimientos no sólo son
importantes para el anestesiólogo pediátrico, sino también,
para muchos anestesiólogos de adultos que esporádicamen-
te anestesian a niños y deben evitar cualquier problema
iatrogénico respiratorio. Incluso para el resto de anestesió-
logos que nunca van a tener que anestesiar a un niño, resul-
ta muy útil conocerlos porque les pueden ayudar a contestar
preguntas polémicas que en la ventilación mecánica del
adulto se les pueden presentar, como:
• ¿Cuándo hay que usar en anestesia PEEP?
• ¿Cómo hay que ventilar a un paciente con baja “Com-
pliance” o distensibilidad pulmonar?
• ¿Cómo hay que ventilar a un paciente con resistencias
respiratorias elevadas, como en un broncoespasmo?
• ¿Cómo ventilar a un paciente cuando existen fugas-
paciente variables, como la ventilación con mascarilla larín-
gea?
La respuesta a estas preguntas está en la fisiología respi-
ratoria del neonato sano, que es un perfecto modelo de estu-
dio y conocimiento para muchas situaciones patológicas en
el adulto1,2.
El error más frecuentemente cometido cuando nos inicia-
mos en la utilización de la ventilación mecánica es no aden-
trarnos en profundidad en las leyes que rigen la mecánica de
fluidos, la fisiología y la mecánica respiratoria. Un ejemplo
de esto es la cantidad de literatura y polémica que se gene-
ró hace años sobre si era perjudicial o no el que las máqui-
nas de anestesia dieran una PEEP no programada de 2-3
cmH2O. El neonato nace con una capacidad residual funcio-
nal (CRF) (volumen que queda dentro de los pulmones
cuando las fuerzas elásticas del pulmón se equilibran con
las fuerzas estabilizadoras del tórax) menor que su volumen
de cierre (volumen mínimo requerido dentro de los pulmo-
nes para evitar las atelectasias), por tanto, tiene una tenden-
cia continua al colapso pulmonar. Gracias a que en fisiolo-
gía respiratoria está todo previsto, los neonatos nacen con el
reflejo de cierre glótico (por el cual al nacer cerramos las
cuerdas vocales al final de cada espiración, para evitar lle-
gar a la CRF, creándonos nosotros mismo una auto-PEEP de
3-4 cmH2O), y así evitamos al nacer la formación de atelec-
tasias2-11.
Por tanto, ¿es lógico sostener que una PEEP de 2-4
cmH2O puede generar el más mínimo daño pulmonar o
hemodinánico sobre cualquier adulto, cuando el neonato
que es el paciente más lábil y débil hemodinámica y respi-
ratoriamente se genera fisiológicamente este nivel de PEEP
en cada respiración?
Otro problema frecuente al abordar temas de ventilación
mecánica es la confusión terminológica que existe como el
equiparar el concepto de volumen compresible interno de la
máquina de anestesia con el concepto de "compliance" o
distensibilidad de las máquinas de anestesia con circuito cir-
cular. Hasta donde he podido revisar no recuerdo que nadie
7 1
haya reportado que una máquina de anestesia al ser someti-
da a una determinada presión dentro de sus circuitos, se
dilate e incremente su volumen como un globo, y cuando
cede esa presión recupere su volumen inicial12,13.
Aún peor es el error, también ampliamente difundido, de
confundir el volumen compresible de las máquinas de anes-
tesia con el espacio muerto de la máquina de anestesia. Si
nosotros añadimos 100 mL de espacio muerto artificial
colocándolo distal a la pieza en "Y" del circuito del pacien-
te (que es el verdadero espacio muerto artificial), estaremos
dejando sin ninguna ventilación alveolar eficaz a cualquier
niño menor de 10 kg a pesar de programar un correcto volu-
men minuto en el respirador. Sin embargo, si nosotros aña-
dimos 100 mL al volumen interno de una máquina de anes-
tesia o del circuito del paciente, para una presión máxima de
ventilación de 20 cmH2O, estaremos perdiendo tan sólo 2
mL de ventilación alveolar eficaz, lo que no provocaría nin-
gún problema clínico de ventilación ni en niños de 1 kg de
peso12,13.
En relación, a la ventilación mecánica en anestesia pediá-
trica, los problemas aún se agudizan más por la falta de uni-
dades multidisciplinares que trabajen en equipo. Para un
buen desarrollo de la ventilación mecánica es vital la com-
binación de la experiencia simultánea, en tres áreas funda-
mentales, como son: la experiencia clínica dentro del quiró-
fano, la experiencia clínica en las unidades de cuidados
críticos quirúrgicos, así como, el trabajo de investigación en
un completo laboratorio de experimentación donde poder
aclarar todas nuestra dudas12-16.
En esta línea se encuentran, dos artículos publicados en
este número. En el primero, Abad Gurumeta et al17, nos
hablan de la monitorización de la presiones intratraqueales
en el paciente pediátrico. Si bien la medición de las presio-
nes intratraqueales no es un tema de reciente invención ya
que existen trabajos desde 1979, es cierto, que es un tema
de gran interés en el paciente pediátrico18-26. Este artículo
nos confirma un hecho muy importante a tener siempre en
cuenta en ventilación mecánica en pediatría, y es el gran
componente de resistencias que provoca el tubo endotra-
queal en el paciente pediátrico17. Por lo que en ventilación
en volumen control, la presión pico, por muy alta que ésta
sea, no tiene la más mínima importancia, ya que represen-
ta la lucha de la máquina contra el tubo endotraqueal, pero
esas presiones nunca alcanzan los pulmones. Por el contra-
rio, nos demuestra como la presión meseta o "plateau", si el
tiempo de pausa inspiratoria es lo suficientemente largo, es
el fiel reflejo de la presión máxima alcanzada dentro de los
pulmones17. La limitación de este estudio, es que al moni-
torizar la presiones a través del tubo endotraqueal, el pro-
pio tubo de medición por definición está generando incre-
mento de las resistencias respiratorias en mayor o menor
medida, en función de la relación diámetro del tubo endo-
traqueal-diámetro de la sonda de medición, lo que limita el
poder hacer este tipo de mediciones en los niños más
pequeños, (tubos 3-5 mm), que sería donde realmente más
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 1, 2008
diferencias se podrían observar entre antes y después del
tubo endotraqueal.
El artículo de Calvo Vecino et al, es tremendamente
novedoso y original con una importancia clínica relevante27.
En primer lugar, pone de manifiesto que el sistema de flujo
lateral o “side-stream” es perfectamente válido y que no
crea ningún problema clínico en el paciente pediátrico,
incluso situándolo dentro del pulmón de niños. Existe
mucho miedo generalizado, provocado por los propios
manuales de estos monitores y máquinas de anestesia, que
contraindican formalmente el uso de estos monitores en
niños menores de 5 kg. Este sistema de monitorización crea
una aspiración continua de flujo de 200 mLmin-1, y advier-
ten de la posibilidad de hipoventilar al niño, e incluso de la
posibilidad de generar presión negativa dentro de los pul-
mones de los niños28. Nuestros estudios en ratas de 600 gra-
mos en ventilación espontánea confirman la validez de esta
monitorización sin provocar ninguno de estos efectos dañi-
nos29.
Otro punto clínico importante, que pone de relieve este
artículo, es el efecto de dilución que hace el espacio muer-
to anatómico y artificial sobre la medición del CO2 espira-
do27. Este efecto dilucional del espacio muerto crea el gra-
diente fisiológico entre la PCO2 y el EtCO2 en condiciones
normales. Este trabajo demuestra como al anular o dismi-
nuir el espacio muerto, midiendo dentro de los pulmones, la
cifra de EtCO2 se aproxima mucho a la cifra de CO2 en san-
gre. Este hecho que en principio, es bien conocido, puede
tener una utilidad clínica muy importante en la ventilación
mecánica neonatal27.
En ventilación mecánica neonatal, en múltiples ocasiones
la cifra EtCO2 que se observa en el analizador de gases es
muy baja. Esta situación habitualmente se interpreta clínica-
mente como que estamos hiperventilando al neonato y sue-
le ser lo habitual, pero en otras ocasiones cuando realizamos
una gasometría vemos que con un EtCO2 muy bajo la PCO2
en sangre es muy elevada. En esta ocasiones, en realidad lo
que estamos haciendo es hipoventilando francamente al
enfermo a pesar de programar un volumen corriente normal
acorde al peso del paciente, y lo que está ocurriendo es que
hemos incrementado el espacio muerto artificial por añadir
filtros o codos entre la pieza en “Y” y el tubo endotraqueal.
En estas situaciones, si introdujésemos una sonda de medi-
ción, como muestra este artículo, hasta el final de la tráquea
veríamos que el EtCO2 medido se incrementaría mucho, y
nos daríamos cuenta de la hipoventilación franca alveolar
que estamos generando. Por el contrario, si estuviéramos en
una situación de hiperventilación alveolar, al introducir el
catéter dentro de la tráquea, veríamos como ese EtCO2 sigue
siendo bajo. Por tanto está monitorización, en determinadas
circunstancias en el paciente pediátrico, podría ser útil para
discriminar situaciones clínicas en las que a pesar de un
volumen corriente pautado normal se está produciendo una
hipoventilación alveolar debido a un incremento en el espa-
cio muerto28.
Quisiera animar a todos los compañeros anestesiólogos a
que se incorporen al maravilloso mundo de la experimenta-
ción e investigación. Queremos abrir las puertas de nuestra
unidad de investigación clínica y experimental en ventila-
2 8
ción mecánica en anestesia pediátrica, a toda persona inte-
resada en este campo. Fruto del trabajo en equipo de todos
los participantes, hemos sacado adelante nuestro primer tra-
bajo clínico sobre presión de soporte en anestesia pediátri-
ca16. En el área de investigación experimental tenemos con-
solidados dos modelos ventilatorios uno en cerditos de 2-3
Kg para ventilación neonatal y otro en ratas de 600-700 gra-
mos, que está dedicado al estudio de aspectos críticos de
monitorización ventilatoria en paciente prematuro y neona-
tal29.
J. García Fernández
Servicio de Anestesia, Cuidados Críticos Quirúrgicos y
Tratamiento del Dolor.
Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.
BIBLIOGRAFÍA
1. García-Fernández J, Pérez J, De La Oliva P, Barrio MI, Goldman L.
Principales diferencias ventilatorias del paciente pediátrico frente al
adulto. En: García Fernández J, Goldman L y Belda J. editores. Venti-
lación no invasiva en el paciente quirúrgico pediátrico. Madrid: CER-
SA S.A. Ed. 2006; p.7-10.
2. García-Fernández J. Optimal PEEP-What we can learn from Neonates.
Clinical Window Journal (serie en Internet) 2006 Diciem; 22: (aprox 4
p.). Disponible en: http://www.clinicalwindow.net/cw_issue_22_art3.htm
3. Motoyama E. At: Bissonnette B, Dalens B eds. Pediatric Anesthesia:
Principles and practice.New York:McGraw Hill; 2002. p.45-75.
4. Harris T. Physiological Principles At: JP Goldsmith, EH Karotkin ed.
Assisted Ventilation of the neonate. Philadelphia 1988. WB Saunders
Co. P 22-69.
5. Halbertsma FJ, van der Hoeven JG. Lung recruitment during mecha-
nical positive pressure ventilation in the PICU: what can be learned
from the literature? Anaesthesia. 2005;60(8):779-90.
6. Mehta NM, Arnold JH. Mechanical ventilation in children with acute
respiratory failure. Curr Opin Crit Care. 2004;10(1):7-12.
7. Muench E, Bauhuf C, Roth H, Horn P, Phillips M, Marquetant N, et
al. Effects of positive end-expiratory pressure on regional cerebral blo-
od flow, intracranial pressure, and brain tissue oxygenation. Crit Care
Med. 2005;33(10):2367-72.
8. Michard F. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation.
Anesthesiology. 2005;103(2):419-28.
9. Smith RA, Bratzke EC, Miguel RV. Constant positive airway pressure
reduces hypoventilation induced by inhalation anesthesia. J Clin
Anesth. 2005;17(1):44-50.
10. Gander S, Frascarolo P, Suter M, Spahn DR, Magnusson L. Positive
end-expiratory pressure during induction of general anesthesia increa-
ses duration of nonhypoxic apnea in morbidly obese patients. Anesth
Analg. 2005;100(2):580-4.
11. Hinz J, Moerer O, Neumann P, Dudykevych T, Hellige G, Quintel M.
Effect of positive end-expiratory-pressure on regional ventilation in
patients with acute lung injury evaluated by electrical impedance
tomography. Eur J Anaesthesiol 2005;22(11):817-25.
12. García-Fernández J. Máquinas de anestesia: pasado, presente y futuro
(editorial). Actualizaciones en Anestesiología y Reanimación 2005;15:
1-4.
13. García-Fernández J. Peculiaridades de la ventilación mecánica en
anestesia pediátrica. Rev Mex Anestesiol. 2006;29(S1):269-71.
14. García-Fernández J, Pérez J, De la Oliva P, Tusman G, De Vicente J,
Goldman L, Belda J. Ventilación no invasiva en el paciente quirúrgico
pediátrico. Pediatrika. 2005;25:264-71.
15. García Fernández J, De Vicente J, Goldman L.Ventilación no invasiva
para el destete de ventilación mecánica en paciente pediátrico quema-
do grave. En: Esquinas A. editor. Tratado de ventilación no invasiva:
práctica clínica y metodología. Madrid: Grupo Aula Médica S.L; 2006.
p. 989-90.
16. García-Fernández J, Tusman G, Suarez-Sipmann F, Soro M, Llorens J,
Belda J. Programming pressure support ventilation in pediatric patients
1-3C18-12385.ANE-EDITORIAL 21/1/08 12:57 Página 3
J. GARCÍA FERNÁNDEZ – Ventilación mecánica: aprendiendo de los neonatos
in ambulatory surgery with laryingeal mask. Anesth Analg.
2007;105(12):1585-91.
17. Abad Gurumeta A, Calvo Vecino JM, San Norberto García L, Muñoz
Avalos N, Pérez Gallardo A, Gilsanz Rodríguez F. Monitorización de
las presiones de la vía aérea en Anestesia Pediátrica. Presentación de
un modelo experimental de medición intratraqueal y bucles
presión/volumen. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:(1):4-12.
18. Sondergaard S, Karason S, Hanson A, Nilsson K, Wiklund J, Lundin
S, Stenqvist O.The dynostatic algorithm accurately calculates alveolar
pressure on-line during ventilator treatment in children. Paediatr Ana-
esth. 2003;13(4):294-303.
19. Barberis L, Manno E, Guerin C. Effect of end-inspiratory pause dura-
tion on plateau pressure in mechanically ventilated patients. Intensive
Care Med. 2003;29(1):130-4.
20. Diehl JL, Isabey D, Desmarais G, Brochard L, Harf A, Lofaso F. Phy-
siological effects of alveolar, tracheal, and "standard" pressure sup-
ports. J Appl Physiol. 1999;87:428-37.
21. Holst M, Striem J, Hedenstierna G. Errors in tracheal pressure recor-
ding in patients with a tracheostomy tube, a model study. Intensive
Care Med. 1990;16(6):384-9.
22. Karason S, Sondergaard S, Lundin S, Stenqvist O. Continuous online
measurements of respiratory system, lung and chest wall mechanics
during mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2001;27(8):1328-39.
23. 40 Karason S, Sondergaard S, Lundin S, Wiklund J, Stenqvist O.
9 3
Direct tracheal airway pressure measurements are essential for safe
and accurate dynamic monitoring of respiratory mechanics: a labora-
tory study. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45(2):173-9.
24. Sondergaard S, Karason S, Hanson A, Nilsson K, Hojer S, Lundin S,
et al. Direct measurement of intratracheal pressure in pediatric respira-
tory monitoring. Pediatr Res. 2002;51(3):339-45.
25. Stenqvist O, Sonander H, Nilsson K. Small endotracheal tubes: venti-
lator and intratracheal pressures during controlled ventilation. Br J
Anaesth 1979;51(4):375-81.
26. Stenqvist O. Practical assessment of respiratory mechanics. Br J Ana-
esth. 2003;91(1):92-105.
27. Calvo Vecino JM, Abad Gurumeta A, Gil Lapetra C, Muñoz Velázquez
MF, Pérez Gallardo A, Gilsanz Fernández F. Monitorización de los
gases de la vía aérea en Anestesia pediátrica. Presentación de un mode-
lo experimental de medición endotraqueal de gases. Rev Esp Aneste-
siol Reanim. 2008;55:(1):13-20.
28. Reinoso Barbero F, García Fernández J, Martínez García E. Implica-
ciones especificas de la edad pediátrica para la monitorización anes-
tésica. En: B De La Quintana. Monitorización anestésica. Elsevier ed.
Madrid 2004. p 662-76.
29. García Fernández J, Pérez J, De La Oliva P, Palencia M, García P, Goldman
L. Peculiaridades del fallo respiratorio postoperatorio del paciente pediátri-
co. En: Esquinas A. editor. Tratado de ventilación no invasiva: práctica clí-
nica y metodología. Madrid: Grupo Aula médica S.L. 2006; p. 917-20.