Psicología Clínica II

Conceptualizaciones teórico-
técnicas de las intervenciones
psicológicas

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Índice:

Módulo I:……………………………………………………………………….pág. 3
Antar, C., Gurman, H. (2002) El texto en un contexto.
Jiménez, J.P. ( 2000) El método clínico, los psicoanalistas y la institución.
Lubartowski, R. (2003) Psicología clínica: singularidad e interdisciplina.
Quinodoz J. (1994) ¿Hechos clínicos o hechos clínicos psicoanalíticos?
Martínez, C. (2007) Entrevista a Raquel Lubartowski.
Ulloa, F. (1974) Lecturas para una aproximación a la organización de una
comunidad clínica

Módulo II: …………………………………………………………………….pág.23

Ardoino, Jacques,(1981) La intervencion: Imaginario del cambio o cambio de lo
imaginario.
Bernardi, R., (2004) Guías Clínicas parala Psicoterapia.
Cierpka (2010) La evaluación de primeras entrevistas psicoterapéuticas
mediante el sistema diagnóstico psicodinámico operacionalizado
de Souza, L., Vazquez,M. (1990) La consulta psicológica un acontecer clínico.
Etchegoyen, H. (1986) De la transferencia y la contratransferencia.
Etchegoyen, H. (1986) Introducción al problema de la técnica (1 y 4)
Etchegoyen, H. (1986)De la interpretación y otros instrumentos (24 y 25
Fiorini, H. (2008) Psicoanálisis y Psicoterapias Encuentros, Desencuentros e
Intersecciones.
Safran, J., Muran, C. (2005) La alianza terapéutica reconsiderada.
Varela, B., de Souza, L., Miller,: (2014) La Formulación Psicodinámica del Caso

Módulo III: ……………………………………………………………….pág.61

Lacan, J. (1991). Nuestro porgrama y los caps XXII,XXIII y XXIV , Seminario 7.
Morin, E.(1994). Epistemología de la complejidad.
Pichón-Riviere, E. (1976). Cap Estructura de una escuela destinada a la
formacion de psicologo sociales en El proceso grupal.
Reich, W. (1958). Análisis del Carácter. El cap I.
Rodríguez Nebot, J., compilador (2014). Clinica de lo libidinal y psicoterapia
Rodríguez Nebot, J. (2004). Caps 1 y 6 en Clínica Móvil: el socioanálisis y la
red.
Rodriguez Nebot,J. (2010). el cap 3 en Clinica y subjetividad.
Vidal Raquel (2001) caps 1 y 2 en Conflictopsiquico y estructura familiar.

Modulo IV: …………………………………………………………………………..pág. 80

De Los Santos, C. (2007). Instalaciones clínicas.
De Los Santos, C. (2014). La instalacion como campo en el paisaje de la clinica
Fiorini, H (1976).caps 1 y 2 en Teoria y tecnicas en psicoterapia .
Gonçalvez, L. (2008). Introduccion y el cap 1.
Rodríguez Nebot, J. (2010). cap 1 y 2 y anexos en Clínica y subjetividad.
Rochkovski, O. (1996) .Las casas son una ilusión necesaria.
Guattari , F, (2000) cpas 1, 2 , 4, 5 en Cartografias esquizoanaliticas,

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 Módulo I

Carlos Antar, H. Grumanel- Texto en un contexto: La Clínica Situacional

Cuando nos referimos a una clínica situacional se destaca que en el

concepto de articulación no está incluida la relación dialéctica, por lo tanto nos
acerca más a una concepción sumatoria que de producción. Cada sujeto es
producido como tal en la interrelación con otro. La intersubjetividad implica, no
sólo la repetición, sino la producción de significados inéditos. Producción no es
repetición.
La clínica es situacional porque la producción de subjetividad y sus
vicisitudes transcurre dentro de un contexto, de un devenir en situación. Por
ello aquí planeamos 2 ideas:
1- La idea de situación propone una clínica diferente a la estructural.
2- No hay producción psíquica fuera de lo contextual.
1- La teoría estructural tiende a ubicar al sujeto dentro de un modelo que
dificulta considerar lo nuevo en él. El intento de atenuar el impacto de este
modo de pensar puede dar lugar a adjetivaciones tales como estructura abierta,
en situación, etc. Aunque se plantee que no existe repetición textual, la lógica
estructuralista puede dejar saturado el espacio posible de pensamiento y como
tal condicionar nuestra praxis. Despliega las ideas de: causa, origen,
determinismo, repetición, y una cierta concepción del tiempo organizado-
desplegado secuencialmente en un antes, ahora y después.
Nos daría la ilusión de un conocimiento totalizante, que propone develar lo
oculto y preexistente. El desprendernos de esta lógica de pensamiento puede
ubicarnos en el desconocimiento y la incertidumbre. Por otra parte pensar en
situación no descarta lo oculto e incluye la posibilidad de lo aún no advertido. El
pasado ha dejado de ser la única clave del presente y con frecuencia, ha sido
utilizado en la clínica como un verdadero obstáculo para pensar el presente.
2- Podríamos decir que el término situación no designa un solo objeto o
acontecimiento ya que nunca experimentamos o formamos juicios sobre ellos
aisladamente, sino solo en relación con un contexto. Tiene la cualidad de unir
los elementos constitutivos, dando a esta todo su carácter único, formando una
situación individual, indivisible e induplicable. Ningún problema puede
plantearse o siquiera adquirir sentido si no es en forma situacional.
Una situación en principio se define desde un punto problemático, porque este
asigna la pertenencia o no de los términos de la misma. El devenir de la
subjetividad se va logrando entre los puntos de contacto y entramados de
distintas vertientes. El sujeto no es el que controla una situación, no es el que
se sustrae al contexto, sino que él también es parte del mismo. Por lo tanto, el
analista y el paciente forman parte de la situación analítica, modificando la

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subjetividad de ambos. Si la novedad es siempre impensada, toda novedad se
presenta y no se representa, se representa lo que se sabe. Cuando algo
insólito irrumpe, es nuevo porque perturba todo el conjunto de
representaciones pertenecientes al seno de esa situación.
Cuando se sobredetermina la representación, se diluye la singularidad
del otro. Un acontecimiento es tal, si altera la dinámica de una situación dada.
Esta implica la presentificación de los múltiples elementos en juego, en donde
todos ellos deben ser considerados contextualmente para su abordaje
psicoanalítico. Pensar en situación implica hacerlo desde una lógica diferente,
propone que no hay conocimientos totalizantes y nos enfrenta a la posibilidad
de descubrir-producir sus propios saberes situados. La lógica estructuralista
implica preexistencia a develar, espacio de la representación, pasado,
reactualizado, presente resignificado. La lógica situacional agrega a lo anterior:
existencia a devenir, espacio de la presentación, futuro a producir. La clínica
situacional no es sumatoria de diferentes elementos en juego, tampoco la
articulación de los mismos, ni la intención de entender un hecho psíquico desde
diversos abordajes. La clínica situacional implica la lectura de la subjetividad
como resultado de la multiplicidad y heterogeneidad en la constitución misma
del psiquismo.

Jiménez- El método clínico, los psicoanalistas y la institución

En griego, kliniké, era el nombre que se daba a la práctica médica junto

a la cama (kliné) del enfermo. El diccionario Merriam Webster de lengua
inglesa agrega que "clínico" es todo aquello que involucra observación directa
del paciente, lo que es diagnosticable o está basado en esa observación. En
concordancia con esta analogía médica, el paciente psicoanalítico yace
"reclinado" en el diván y la clínica psicoanalítica es la actividad práctica que se
desarrolla en la sesión, además del conjunto de conocimientos teóricos que se
basan en la observación o "escucha" del paciente en sesión.
Un amplio consenso sustenta la afirmación de que los conocimientos
psicoanalíticos surgen de la llamada situación psicoanalítica y desde ahí hay
que entender la definición que Freud dio en 1923 en el artículo de Enciclopedia:
"Psicoanálisis es el nombre:
1° De un procedimiento para la investigación de procesos anímicos apenas
accesibles de otro modo.
2° De un método de tratamiento de trastornos neuróticos que se funda en esta
investigación y 3° de una serie de conocimientos psicológicos logrados por tal
vía que poco a poco crecen hasta amalgamarse en una nueva disciplina
científica”.
Entonces, y según esta definición, todo conocimiento psicoanalítico
hunde sus raíces en la clínica. Aunque a lo largo del siglo el psicoanálisis ha
crecido hasta ser mucho más que solamente un método de tratamiento, éste –
en palabras de Freud–, "nunca ha abandonado su patria de origen, y en cuanto

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a su profundización y ulterior desarrollo sigue dependiendo del trato con
enfermos" (1933a AE, p.140; la cursiva es mía). Esta afirmación nos provee el
punto de partida para cualquier discusión sobre la evolución de la clínica
psicoanalítica posterior a Freud.
Es fácil ver que en la definición dada por Freud se establece un
encadenamiento triangular estrecho entre el procedimiento interpretativo, –
psicoanálisis como hermenéutica–, el método de tratamiento, –psicoanálisis
como terapéutica– y la serie de conocimientos psicológicos (y psicopatológicos)
–psicoanálisis como ciencia. En este triángulo, la hermenéutica conduce a la
terapéutica y ambas a la teoría; a su vez, la teoría se constituye en teoría de la
técnica la que, en una suerte de circularidad, codetermina, ahora como
heurística, a la hermenéutica y a la terapéutica.
Toda la discusión posterior a Freud sobre la validez del método
psicoanalítico como método clínico, se relaciona con el grado de rigidez o
laxitud que se atribuya a este encadenamiento. En este sentido, un aspecto
importante de la llamada crisis del psicoanálisis se relaciona con las crecientes
objeciones que, desde dentro y fuera del movimiento analítico, han salido al
paso de la validación del método psicoanalítico, según lo definió Freud, como la
única fuente de referencia para la práctica clínica.
En este punto, y desde el principio, quisiera dejar establecida mi opinión
diciendo que la relación entre método interpretativo, terapéutica y ciencia
psicológica es mucho más compleja de lo que Freud creyó. Afirmo que la
técnica es mucho más que la aplicación de la teoría y, al revés, la teoría se
nutre de otras fuentes, que van más allá de la clínica. Más aún, creo que en la
misma obra de Freud es posible mostrar que la fórmula de la enciclopedia es
demasiado esquemática y deja fuera otros factores que influyen en la praxis del
cambio terapéutico y en la construcción de la teoría analítica. La tesis general
que sustentaré en este trabajo es que el método psicoanalítico ha sufrido a lo
largo del siglo un proceso de idealización, proceso que empezó con el mismo
Freud.
En los últimos 30 años esta idealización ha hecho crisis y ha sido
progresivamente reemplazada por una cierta perplejidad, lo que llevó hace un
tiempo a Robert Wallerstein (1988, 1990) a preguntarse si había uno o muchos
psicoanálisis y si existía o no un terreno común (un common ground) que
unificara las distintas orientaciones y corrientes teóricas y técnicas que forman
escuelas de pensamiento en el psicoanálisis de fin de siglo. A mi entender,
existe un claro hilo conductor que une el método psicoanalítico clínico
idealizado con un tipo de práctica solipsista, con instituciones aisladas del
medio intelectual y cultural, y un tipo de identidad psicoanalítica defensiva que
se educa durante la formación psicoanalítica y se mantiene posteriormente con
la pertenencia a la institución y por el ejercicio del poder político dentro de ella.
Veo la tarea de nuestra generación en corregir esta desviación que empezó
con el mismo Freud, aun cuando en los comienzos del psicoanálisis ésta era
casi imperceptible. Después de cien años, sin embargo, el ángulo de
desviación ha formado una ancha brecha que se ha expresado de múltiples
maneras bajo el tópico de "crisis del psicoanálisis".

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 En palabras de Freud, "en psicoanálisis existió desde el comienzo
mismo una yunta [Junktim] entre curar e investigar; el conocimiento aportaba el
éxito (terapéutico), y no era posible tratar de enterarse de algo nuevo, ni se
ganaba un esclarecimiento sin vivenciar su benéfico efecto. Nuestro
procedimiento analítico es el único en que se conserva esta preciosa
conjunción. Sólo cuando cultivamos la cura analítica de almas ahondamos en
la intelección de la vida anímica del ser humano, cuyos destellos acabábamos
de entrever. Esta perspectiva de ganancia científica fue el rasgo más preclaro y
promisorio del trabajo analítico." Esta "preciosa conjunción", que para Freud
era preclara y promisoria, es precisamente el flanco que Grünbaum (1984)
eligió para sus agudas críticas. Ciertamente, la llamada, por Thomä y Kächele
(1989), tesis del junktim, es compleja desde el punto de vista epistemológico y
no es éste el momento de ahondar en ella.
En esta cita sólo me interesa destacar la relación biunívoca entre
autoconocimiento y cambio, el énfasis puesto en el trabajo de logro de insight,
esto es, en el trabajo interpretativo, donde las condiciones relativas al vínculo
interpersonal, es decir, la relación emocional y de trabajo entre analista y
paciente, parecieran no tener el mismo estatuto epistemológico cuando se trata
de la "cura analítica de almas", esto es, del cambio terapéutico. Con todo, el
vínculo empático y amoroso es para Freud una condición extrínseca a la cura.
La "inevitable influencia sugestiva" del analista se restringe a la superación de
las resistencias del paciente (Freud 1923a). Freud nunca le asignó un valor per
se de cambio a este vínculo. Al contrario, en la obra de Freud, el insight está
siempre presente en la fundamentación teórica (metapsicológica) del proceso
psicoanalítico y de la cura, y es definido como la condición necesaria para el
cambio.
La idea de que hay que buscar el insight y que la curación vendrá por
añadidura, aunque esquemática, resume bien el núcleo de la epistemología del
cambio terapéutico en Freud. A pesar de lo anterior, y en contraposición con
ello, hay una consistente evidencia histórica que indica que el fundador del
psicoanálisis tenía una compresión pluralista de la técnica y que aplicaba un
amplio espectro de medios terapéuticos, según la cual él fue el primero en
modificar su técnica de acuerdo con el tipo de paciente y de padecimiento. Esto
significa que el Freud de los escritos técnicos no es el mismo de su propia
práctica. De ser así, estamos frente a una innegable tensión, la que, por lo
demás, estimo es aplicable a todos los psicoanalistas, quienes, en nuestra
práctica, frecuentemente hacemos cosas diferentes de las que oficialmente
estamos dispuestos a reconocer. Que se me entienda bien: No me refiero a
iatrogenias o a fallas éticas; pienso más bien en todas aquellas modificaciones
técnicas cotidianas que se revelan como necesarias desde el punto de vista
terapéutico, pero que son rápidamente criticadas por nuestro superyó analítico
(Figuera 1994), representante de la institución y de la técnica interiorizada
durante nuestra formación como la "única aceptable". Esta escisión entre
práctica idealizada y práctica real, más que una crítica, es una constatación
que necesita ser tomada muy en serio, por las importantes repercusiones que
tiene sobre la concepción habitual de los procesos de construcción de teoría en
psicoanálisis.

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 La polémica empezó cuando Ferenczi y Rank (1924) denunciaron el
"fanatismo interpretativo", criticando el énfasis intelectual puesto en la
reconstrucción genética en desmedro del factor de experiencia emocional.
Conocido de todos es el desarrollo histórico de esta línea técnica, que ahora se
sabe empezó con el mismo Freud, permanentemente expuesta a la grave
acusación de apartarse del "verdadero psicoanálisis". Conocemos las
visicitudes de la relación de Ferenczi con Freud. ¡Si su Diario Clínico sólo pudo
ser publicado recién en 1985, 52 años después de su muerte!, y cuya
traducción alemana lleva el sugestivo título de Ohne Sympathie keine Heilung
(sin simpatía no hay curación). La tradición de la experiencia emocional pasa,
entre otros, por Theodor Reik (el valor psicológico del silencio y el tercer oído),
Michael Balint (la falta básica y el nuevo comienzo), Donald Winnicott (el
holding y el management), Franz Alexander (la experiencia emocional
correctora), Heinz Kohut (el reconocimiento empático), hasta llegar a nuestros
días.
Con mayor o menor éxito, estos autores intentaron ampliar el espectro
de aplicación del método psicoanalítico más allá del paciente neurótico. Por
cierto que con esto no estoy avalando cualquier modificación técnica, como el
análisis mutuo practicado experimentalmente por Ferenczi. Sólo me interesa
llamar la atención sobre el hecho de que una técnica que considere seriamente
la intervención del vínculo con el paciente aún no ha sido capaz de encontrar
un fundamento teórico que la eleve al rango primerísimo que desde el principio
hemos otorgado a la interpretación. Esto quizás no tendría importancia si ésta
última fuera suficiente o aplicable universalmente. El problema es que no es así
y la investigación moderna en resultados y proceso en psicoanálisis parece
demostrar, cada día más, el carácter independiente del vínculo emocional
como factor curativo. Quizás ha llegado el momento de dar el paso desde una
teoría de las relaciones de objeto hacia una teoría de las relaciones de sujeto
que haga plena justicia a la acción mutativa de la interpretación dentro del
lecho de la relación intersubjetiva entre paciente y analista.
Bléger afirmó que todos los analistas hemos tenido pacientes en los
cuales el logro de autoconocimiento (por eso el uso del término mayéutico) va
muy por delante de los resultados terapéuticos y otros donde, al revés, los
cambios no son para nada proporcionales a los insights logrados a través del
proceso analítico. Esta afirmación de Bléger ha sido ampliamente confirmada
por los resultados del proyecto Menninger de investigación en psicoterapia y
psicoanálisis, hasta el momento la investigación más amplia y ambiciosa
realizada con metodología empírica. Del detallado resumen clínico que hace
Wallerstein (1986, p.730) sobre este proyecto, destacamos las siguientes
cuatro afirmaciones, que hablan por sí solas:
1. Los tratamientos de los pacientes en psicoanálisis y los que siguieron el
modelo psicoterapéutico, que combina distintas proporciones de elementos
expresivos y de apoyo, tendieron más bien a converger que a diverger en
relación con sus resultados.
2. Todos los tratamientos tuvieron más elementos de apoyo que los
presupuestados originalmente, y estos elementos de apoyo dan cuenta de una

7
mayor cantidad de cambios alcanzados que los que se habían originalmente
anticipado.
3. La naturaleza de la terapia de apoyo –o, mejor, de los elementos de apoyo
de toda psicoterapia, según están definidos dentro del marco teórico
psicoanalítico– merece una especificación mucho más respetuosa que la que
usualmente le ha sido otorgada en psicoanálisis.
4. Los tipos de cambio alcanzados por los pacientes –aquellos logrados
primariamente sobre la base de revelar conflictos y producir insights, y aquellos
alcanzados primariamente sobre la base de variedades opuestas de técnicas
de apoyo y encubrimiento– a menudo son totalmente indistinguibles unos de
otros, en términos de los así llamados cambios "reales" o "estructurales".
Con Luborsky (1984), es posible redefinir el apoyo como todos aquellos
aspectos del tratamiento y de la relación con el terapeuta que el paciente los
vivencia como de ayuda para él. De acuerdo con esto, el apoyo es una
dimensión inseparable de la actividad del analista. Si es el paciente quien
define lo que es apoyo, entonces éste puede estar dado por muchas cosas: por
la estructura del tratamiento, por la sensación de trabajo en común, por las
transferencias positivas no chocantes o, incluso, por una buena interpretación
que produzca en el paciente la sensación de haber sido comprendido. De este
modo, el apoyo existe en cualquier forma de psicoterapia, también en el
psicoanálisis y no es más que otra expresión de la importancia del vínculo
interpersonal como factor curativo genérico o inespecífico. En resumen, lo que
actualmente podemos decir sobre la articulación entre los dos primeros
eslabones del método psicoanalítico, es que la afirmación de Freud de que
investigación y curación conforman una yunta, es una idealización de la
práctica.
Aun cuando en psicoanálisis la relación entre interpretación y cambio
siga siendo central, ésta no es total ni tampoco absoluta, pues depende de
otros factores, el principal de los cuales ha resultado ser el estado y calidad del
vínculo afectivo y de trabajo entre paciente y analista. De este modo, la relación
entre logro de insight y curación no debe verse como un a priori del método
psicoanalítico, sino más bien como una unión que la pareja analista paciente
construye artesanalmente en el trabajo cotidiano, sesión a sesión. (Jiménez
1994). Según esto, el corpus de conocimiento psicoanalítico sería producto de
un proceso colectivo de acumulación de inferencias clínicas, que ya dura algo
más de un siglo, sobre la base de una muestra seleccionada de pacientes, los
pacientes en psicoanálisis. Además de ser ahora evidente que la acumulación
de conocimientos no ha conducido a un corpus ordenado y sistemático sobre el
cual haya un consenso colectivo, en lo referente a la teoría general y a la
psicopatología psicoanalítica esta afirmación parece ser nuevamente una
idealización.
Es sabido que no menos de un 30% de la obra freudiana está dedicada
a tópicos que no son clínicos, en especial a temas referentes al estudio de la
cultura. En contra de la posibilidad de construir una ciencia psicológica sobre la
base de la acumulación de la puesta en común de datos logrados a partir de la
"escucha" de analistas individuales en sesión, se han agregado en la última
década importantes argumentos. Al introducir la regla de la "atención

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parejamente flotante", Freud pensó en un inicio en que era posible una "lectura"
imparcial del "material" apoyado en las asociaciones libres del paciente. Sin
embargo, poco después cayó en cuenta de la existencia de "puntos ciegos"
que introducían un sesgo sistemático en la escucha analítica. La introducción
del análisis didáctico debía entonces resolver ese problema. En palabras de
Ferenczi: "Todo aquel que ha sido cabalmente analizado ... llegará
inevitablemente a las mismas conclusiones objetivas en la observación y el
tratamiento del mismo material psicológico 'crudo' y adoptará, en consecuencia,
los mismos métodos y técnicas para manejarlo" (Ferenczi 1966 [1928] p. 78; la
cursiva es mía). Sin embargo, a finales de siglo existen buenos razones para
afirmar que el núcleo "duro" con que se topó Freud en sus Recomendaciones
de 1912, a saber, los complejos resistenciales del analista o "puntos ciegos",
son estructuras cognitivas (afectivas) irreductibles, aún al análisis didáctico más
largo y exitoso. Por razones de principio entonces, es imposible una escucha
homogénea que conduzca al consenso colectivo.
Estudios realizados en EEUU y Europa sobre la utilización de los
servicios del sistema de atención psicoterapéutica, revelan la paradoja de que
la mayoría de los pacientes acuden a un número relativamente pequeño de
sesiones, mientras que la mayor parte del tiempo disponible de los
psicoterapeutas es empleado en tratamientos de larga duración. Mientras más
experiencia y años de profesión tengan, psicoterapeutas y psicoanalistas
atenderán una muestra cada vez más restringida y seleccionada de pacientes,
a los cuales les dedicarán mayor tiempo.
Lakin Phillips (1988 y 1992), describió así la curva de adherencia al
tratamiento psicoterapéutico, universal e inmodificable en sus características
esenciales. Agregando datos estadísticos que incluyen ya varios millones de
tratamientos realizados, observa que después del primer contacto cerca de un
50% de los pacientes abandona el tratamiento. Entre el segundo y el tercer
contacto, entrevista o sesión de terapia, un 10% deja de asistir. Después de
cada una de las sesiones sucesivas, se pierde alrededor de un 10% adicional
de los pacientes. Así, se determina una curva de decaimiento rápido hasta
llegar a una asíntota. Lo que varía en las distintas poblaciones es la mediana,
el promedio y el número de la sesión en que se alcanza la asíntota, pero no la
forma de la curva. Estas cifras son también aplicables a tratamientos
psicoterapéuticos realizados en consultorios privados
De este modo, se entiende que los pacientes crónicos, que son los
menos, usen la inmensa mayoría de las sesiones, sean vistos por sus
terapeutas como apropiados para un modelo de tratamiento de alta frecuencia
y creen una impresión desproporcionada en sus terapeutas. Salta a la vista que
los pacientes psicoanalíticos pertenecen a este tipo de pacientes "crónicos". La
"historia natural" del paciente psicoanalítico suele revelar el paso previo por
psicoterapias de duración variable antes de llegar a tenderse en el diván. Los
estudios muestran que dos son los subgrupos que se pueden distinguir en el
conjunto de pacientes que finalmente se somete a tratamientos prolongados y
de alta frecuencia: uno de un alto nivel educativo y otro de un alto grado de
perturbación. Si aceptamos que los conceptos y teorías, tanto sobre la génesis
de las enfermedades mentales y psicosomáticas como sobre la técnica de su
tratamiento, han sido construidos como inferencias más o menos organizadas a

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partir de la experiencia clínica con los pacientes que están largamente en
tratamiento, es decir, sobre la base de menos de un 1% del total de la
población consultante, surge de inmediato la legítima pregunta de si una teoría
de la técnica así construida es directamente generalizable a la mayoría de los
pacientes en psicoterapia, quienes, de hecho, permanecen pocas sesiones en
tratamiento.
Esto ha llevado, además, a una desvalorización sistemática de la
psicoterapia psicoanalítica, lo cual está en contraposición flagrante con los
resultados de la encuesta que realizamos recientemente en el comité sobre
"Psicoanálisis y terapias afines" que mostró que casi el 100% de los miembros
de la IPA declaran practicar la psicoterapia en sus consultorios privados. El
"envejecimiento" del movimiento psicoanalítico parece haber tenido por
consecuencia que los pacientes más sanos recurran a terapias más breves o a
otras formas de tratamiento. La ilusión del clínico se da también en el campo de
los modelos hermenéuticos que el analista aplica al interpretar el inconsciente
del paciente en sesión. Daniel Stern (1987) ha acuñado la diferenciación entre
el "bebé clínico", construido retrospectivamente a partir del tratamiento con
pacientes adultos, y el "bebé observado", producto de las investigaciones
modernas de la relación temprana madre-hijo. Por cierto, existen tantos "bebés
clínicos" como teorías psicoanalíticas del desarrollo, muchas de las cuales son
contradictorias entre sí. La función de la investigación empírica es entonces
validar externamente las construcciones clínicas. En toda comunicación se
trata de intercambio de información, con la meta de cambiar las opiniones o las
conductas del otro. Entonces, del mismo modo como las repeticiones entre
madre e hijo pequeño conforman la matriz del trasfondo, las repeticiones entre
analista y analizando originan expectativas en relación a esta matriz. Sin
embargo, existe una diferencia crucial en ambas situaciones. En la niñez
temprana, la madre cambia constantemente la matriz para promover el
desarrollo, relaja los controles y las reglas para posibilitar una mayor
independencia del infante. En contraste con ello, el analista no trata de cambiar
la matriz básica de la situación analítica –el encuadre– para alcanzar las metas;
más bien, lo que trata es de investigar los efectos de las repeticiones y de las
expectativas del paciente para explorar sus significados (Lichtenberg 1987).
Muy resumidamente, la diferencia crítica entre el "bebé clínico" y el
"bebé observado" que ha sido puesta de manifiesto por la investigación
empírica de la relación temprana madre-hijo, exige enterrar tres mitos clínicos:
el adultomórfico –según el cual el lactante es como soy yo–, el teoricomórfico –
según el cual el lactante es como mi teoría lo construye– y el patomórfico –
según el cual el lactante siente y piensa como mi paciente psicótico– (Sander
1980, Peterfreund 1980).
En lo anterior, he intentado mostrar que el método psicoanalítico no es
un círculo cerrado. La autarquía del método psicoanalítico clínico no es más
que una ilusión. Los tres eslabones del método, el hermenéutico, el terapéutico
y el teórico, se nutren de hecho de otras fuentes, además de la ideal
retroalimentación circular descrita por Freud. En mi opinión, los psicoanalistas
hemos construido una práctica profesional e institucional en torno a la
idealización del método psicoanalítico, lo cual ha reproducido un tipo de
actividad con fuertes rasgos endogámicos. La aplicación de un método

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idealizado ha conducido a una práctica profesional que tiende a un tenaz
aislamiento –piénsese en el alto valor asignado al "full time practising
psychoanalyst"–, y a instituciones que parecen rehuir el contacto con la
comunidad, la cultura etc. Adelantándome a algún tipo de objeción, es obvio
que el método psicoanalítico requiere de un cierto aislamiento regido por la
regla de la abstinencia; el problema está, precisamente, en la idealización de
un aislamiento necesario, que llega así a transformarse en autarquía y
solipsismo. El método no se sustenta solo, ni existe en el vacío, es aplicado por
sujetos anteriores a él (Berenstein 1994), por personas que hemos creado y
mantenido instituciones que, a su vez sostienen nuestra identidad de
psicoanalistas. Una identidad psicoanalítica más abierta y comunicada con el
mundo nos ayudaría a reconectar la clínica psicoanalítica con su entorno
natural, la psicología y la psiquiatría, la investigación empírica en proceso y
resultados, las ciencias sociales y literarias, etc. En lo que a la clínica se
refiere, pienso que es importante que los psicoanalistas recuperemos el campo
de las psicoterapias. Si bien casi el 100% de los psicoanalistas declara
practicar diversas formas de psicoterapia, el cultivo y desarrollo de ésta ha sido
oficialmente abandonado por la IPA, lo que le da a su práctica un tinte de
clandestinidad. Por psicoterapia entiendo las formas modificadas de terapias
analíticas para pacientes severamente perturbados, como también las formas
breves y focales, además de terapias colectivas (grupo, pareja, familia). El
método psicoanalítico también se nutre de estas formas de terapia (Holmes
1998).
En segundo lugar, los psicoanalistas debemos acercarnos a la
psiquiatría. En los últimos años, hemos observado en el instituto de nuestra
asociación psicoanalítica que a los candidatos psiquiatras les cuesta cada vez
más aceptar, por razones científicas y éticas, que ciertos análisis sean
conducidos sin una coterapia medicamentosa. La psicofarmacología ha hecho
avances importantes y es insensato, e imposible, seguir ignorándolos.

Raquel Lubartowski- Singularidad e Interdisciplina

Algunas puntuaciones relativas a Orígenes y Linajes de Psicología

Clínica se tornan necesarias: en primer lugar los actos clínicos, aún aquellos
que emergen de manera espontánea, enuncian conceptos y con
frecuencia instalan pequeñas "clavijas" en apariencia impuestas por las
prácticas. Estas clavijas tienen la potencialidad de complejizar los
campos epistémicos y "rasgar" paradigmas instituídos los cuales
muchas veces
permanecen sin incorporar aquello que el acto clínico transporta como
cuestionamiento y / o problematización . La construcción y de-construcción del
corpus teórico con mucha frecuencia se desfasa de aquello que "la
clínica" con sus in-esperados dinamismos impone. Este desfasaje genera
una lógica paradojal : por un lado refuerza conceptos y postulados que
gozan de prestigio aunque denoten sus limitaciones al tiempo que genera una
suerte de "culpabilidad" en el accionar del psicólogo clínico. Si bien - por

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nombrar algunos- la clínica de las nuevas configuraciones familiares, las
neosexualidades, las psicosis en acto, los trastornos de la simbolización,
rebasan postulados instalados casi como axiomas y afectan el bagaje
técnico muchas veces "sacralizado", la inercia conceptual oficia de bloqueo o
impone una suerte de "vigilancia" en el devenir clínico. Aquello que
acontece en el territorio móvil y movilizante de la clínica se aúna con su propia
lógica investigativa de manera tal que los métodos de investigación incluyen lo
in-esperado que a menudo afecta la metodología en función del campo en el
que se despliega. Parecería que "lo clínico" no fuera
conceptualizable estableciéndose una falsa oposición entre clínica y teoría.
Estos supuestos básicos subyacentes podríamos resumirlos en los siguientes
ejes.
-La idea que "lo clínico" es exclusivamente un método que remite a una pura
pragmaticidad.
-La Clínica asimilada a "práctica". -La Clínica Psicológica como opuesta al
paradigma social comunitario y por tanto subsumida en un concepto
de "individual" fusionado con
"consultorio" -"consulta". -La Psicología Clínica como campo tributario de una
multiplicidad acrítica de postulados teóricos que, convenientemente
mezclados darían como
resultado una suerte de colcha de retazos "teórica" validada por un viejo
adagio: "la clínica es soberana". Para desarrollar parte de nuestro
pensamiento y abrir el campo de interrogantes que despejen el
territorio clínico de los supuestos reduccionistas arriba mencionados
utilizaré los conceptos de Michel Foucault en relación a epistemé, de
Khun respecto de Paradigma, de María del Rosario Lores con respecto a
"rasgado de paradigmas" y de E. Morin con relación a paradigma de
complejidad. Pero básicamente, lo estructurante de ésta ponencia reside
en los decires y relatos de las personas que en las diferentes situaciones
clínicas y diversos enclaves de nuestro país- de escuelas rurales a
hospitales psiquiátricos y hospitales generales, desde pericias del campo
jurídico a supervisiones, de psicoterapias a intervenciones- no dejan de
aportar sus propios conocimientos acerca de lo que he nominado "sujeto
clinado" lo cual nos posibilita, a los integrantes de la situación clínica
"dialogar con la incertidumbre". (E. Morin). Hay varios acuerdos entre los
psicólogos implicados en historiar el tema, en situar las referencias
fundancionales de la Psicología clínica en la Universidad de
Pennsylvania en marzo de 1896 en torno a un "caso" a cargo de
Lightner Witmer que fue el "primero en hablar de clínica psicológica, de
la psicología clínica y del método clínico en psicología".
Asimismo L. Witmer dirigía y editaba una revista la Psychological
Clinical" (1)El "caso" de referencia aparecía en una compleja articulación
neurológico-social (condiciones neurológicas y problemas de conducta, se
trataba de un adolescente "Antisocial") lo cual planteaba, por su
irreductibilidad neurológica y/o social, la necesidad de recurrir a métodos de
entrevista de reconstrucción biográfica, o sea a un abordaje psicológico. Estos
métodos que luego devienen en entrevistas psicológicas propiamente dichas,

12
hicieron emerger la figura del psicólogo significativamente demarcada
del laboratorio psicofísico y experimental -característicos de la "psicología
científica" de la época- situándole en el campo de la palabra y el relato.
Junto y como consecuencia de éste movimiento que es
contemporáneo de los trabajos freudianos en relación a la histeria, emerge la
necesidad de metodologías de abordaje de la subjetividad que poseyeran una
cientificidad propia que se deslindara de los métodos de las ciencias naturales
(Dilthey 1883).
Este movimiento inaugural de psicológica propicia el
surgimiento del enfoque la clínica investigativo "ideográfico", que funda
y es fundado por la psicología clínica; éste método se articula en el
estudio sistemático de lo singular, sin producir leyes generales sino
postulados y apuntala lo que posteriormente F.Ulloa nominó "veracidades
pertinentes". Es en el marco de los postulados provenientes de la clínica
mencionada que a su vez es tributaria de enfoques behavioristas se
produce el empalme con lo que será llamada la tradición dinámica o
sea teorías y corrientes psicológicas de raigambre psicoanalítica
considerada como el referente significativo y co-instituyente de la
psicología clínica . Robert Watson anota: "Muchos de los actuales avances
en psicología clínica nacen de la tradición dinámica. -"Precisamente en la
guerra el psicoanálisis había experimentado su primer reconocimiento público.
En el tratamiento de neuróticos de guerra y personas con temores de
guerra se superó a la psiquiatría clásica con sus métodos de tratamiento
violentos (aislamiento ayuno, baños de larga duración y aplicación de
fuertes descargas eléctricas)no tuvo éxito. Los psicoanalistas lograban
con procedimientos psicológicos (combinaciones de hipnosis analítico
catártica, el hablar en el psicoanálisis y la interpretación de los
sueños) un mejor resultado y despertaron con ello el interés del psicoanálisis.
Como en tantos otros aspectos de la vida social la Segunda Guerra
mundial introdujo importantes cambios en la orientación de la psicología
general y la psicología clínica no queda exenta del efecto de tales
cambios".
En Uruguay, según reseña el Prof J.C.Carrasco "A principio de los
cincuenta el quehacer de los psicólogos se encontraba en núcleos aislados
congregados en cada caso por las especificidades de su actividad.
Si bien la psicología clínica comparte con la medicina el significante
“clínico” sus orígenes y construcciones son diferentes. La médica (según
Foucault) se organiza en el espacio entre la palabra y la muerte es decir el
espacio de la mirada, la clínica psicológica surge, desde la óptica que
desarrollo en el presente trabajo, en el entramado de deseo y palabra, creando
por tanto, el espacio de la escucha articulada a la mirada y la palabra. La
clínica asume que no hay sentidos dados de antemano sino que estos se
construyen y deconstruyen en el devenir del discurso, relatos y temporalidad
catectizada del acto clínico que luego encontrará sus arquitecturas teóricas
mediante las investigaciones clínicas. La psicología clínica desde sus orígenes
se articula en relación a postulados interdisciplinarios y asimismo, sus
conocimientos se ubican en tramas de saberes contextualizados es decir
impregnados por lo que la cultura el arte y las sociedades poseen como acervo

13
antropológico – que no es exclusivamente académico- ya que este reside y se
guarda en la memoria colectiva de la diversidad de momentos histórico-
sociales. Desde esta perspectiva la producción científica del psicólogo clínico,
es siempre crítica de sí misma, sabe de sus límites e incompletud. Por tanto
intenta aprehender el “sujeto clinado”- persona/s grupo/s libro/s en la
variabilidad de los contextos socioeconómicos-culturales particulares y su
vigencia como abordaje situado en el paradigma salud-enfermedad, se acentúa
en el marco de nuestras sociedades contemporáneas. El contexto actual
delimita nuevos campos de batalla significativamente diferenciados de aquellos
que caracterizan la episteme moderna en cuyo marco surgió la psicología
clínica. Ya no se trata de la creación de una figura del sujeto “empírico-
trascendental” según la obsesión del positivismo sino del movimiento opuesto
es decir del borramiento radical de la singularidad con fines de consumo
multinacional y de sostén de las burocracias “pensantes”.
Algunas puntualizaciones- la psicología clínica puede y de hecho es
pensada desde diferentes articulaciones teóricas no hay, por tanto una sola
psicología clínica. Desde este posicionamiento no es un método sino un
paradigma estructurado por y estructurante de la complejidad de los sujetos
clinados. “un corpus de conocimiento científico, valores, creencias, técnicas de
una comunidad en un momento dado de su historia (Kuhn). La complejidad de
la psicología clínica determina que en sus elaboraciones conceptuales, se
construyan postulados que puedan dar cuenta de aquellas problemáticas del
conocimiento que se generan en relación a lo que he nominado “objetos teórico
clínicos portadores de transdisciplinariedad”. Pensarla como paradigma implica
la asunción que “hechos son aquellos que el paradigma permite percibir y
ningún otro lo cual significa asumir que el cuestionamiento del paradigma
clínico propio, solo puede provenir desde otros paradigmas. Esta noción nos
reenvía a los límites de los conocimientos disciplinares y a la necesidad de
construir, desde el vamos zonas inter- disciplinarias”. La interdisciplina
constituye por ello una dimensión ética del pensamiento en tanto reconoce
límites y escotomas así como necesidades de aperturas hacia lo desconocido
y/o lo conocido por otras, otros, en primer lugar por aquellas y aquellos que nos
confían sus relatos. La psicología clínica interdisciplinaria es la única garantía
contra la burocratización del pensamiento y el neoliberalismo conceptual psi.
Que impregna muchos sectores y comunidades “científicas”.

¿Hechos clínicos o hechos psicoanalíticos?- JEAN-MICHEL QUINODOZ

Hecho clínico, dicho término es de origen médico y denota un fenómeno

observado por un médico con un paciente, la asociación de las palabras clínico
y hecho a menudo da lugar a malentendidos sobre el propio concepto de hecho
clínico. La palabra fait (hecho) tiene varios significados diferentes en el
diccionario, el primer sentido de la palabra y el más general es lo que ha
sucedido, lo que ha tenido lugar. El segundo sentido: un hecho es lo que en
efecto existe, lo que pertenece al dominio de lo real. Un hecho clínico también
debe ser distinguido de un hecho científico, por diccionario un hecho científico
es definido como lo que es reconocido y establecido por observación,

14
generalmente un hecho se considera científico si es un hecho de observación
que realmente existe, independientemente del observador. Deseo enfatizar que
la yuztaposición de los 2 términos clínico y hecho implica algo diferente del
concepto de hecho tomado aisladamente: no es simplemente una cuestión de
observación del fenómeno real en la forma en que lo hace la concepción
establecida de los hechos científicos. En mi opinión la asociación de las 2
palabras clínico y hecho amplia el concepto de hecho, añadiendo a los hechos
clínicos no solo una dimensión humana sino también un aspecto relacional y
subjetivo. Colocando los hechos clínicos en su campo específico se deduce de
lo anterior que el concepto de un hecho clínico es inseparable del de un campo,
ya que este último hace posible especificar el escenario de los hechos clínicos
relevantes. El mismo hecho clínico puede tener un significado en un campo
pero no en otro. En la medicina, el concepto de hecho clínico está ligado al de
campo: en la medida en que el médico, habiendo identificado los hechos
clínicos los colocará en su campo apropiado a través de su diagnóstico: este es
un paso necesario antes de iniciar cualquier terapia.
También el psicoanálisis debe comenzar colocando los hechos clínicos
en su campo específico. Como a menudo sucede. Freud descubrió el
psicoanálisis cuando exitosamente situó los síntomas histéricos en un nuevo
campo, en el cual tenían su propia especificidad y eran diferentes de los
síntomas de la medicina somática: el campo de la realidad psíquica. Su punto
de vista fue indicado por el éxito de su terapia psicológica. Considero que la
clase de hechos clínicos psicoanalíticamente se puede subdividr en aquellos
que caen fuera de la situación psicoanalítica y aquellos que se dan dentro de la
situación psicoanalítica: lo últimos son los hechos clínicos psicoanalíticos
propiamente dichos. En mi punto de vista lo que hace falta en todas estas
situaciones es el potencial para que los eventos psíquicos significativos se
desenvuelvan, de manera que puedan ser elaborados en el contexto esencial
de la relación de transferencia-contratransferencia, una condición que el
tratamiento psicoanalítico satisface.
Si definimos el concepto de un hecho clínico dentro del campo del
psicoanálisis, debemos entonces relacionar este concepto con el de un síntoma
psicoanalítico, porque como Freud mostró, el síntoma debe ser tomado en
cuenta en la neurosis de transferencia para que sea resuelto. En resumen para
mí, un hecho clínico psicoanalítico corresponde al momento en el que el
psicoanalista comprende todo el complejo de elementos significativos que
observa en la relación de transferencia- contratransferencia. Juzgándolos
modificables por interpretación, resolviendo así la neurosis de transferencia y
los síntomas. La neurosis de transferencia sigue siendo el modelo de referencia
central en la resolución de los síntomas en el psicoanálisis, aún para los
pacientes cuyas neurosis narcisista, en el sentido freudiano aparentemente les
impide la simbolización.
Me parece que cualquier hipótesis nueva sobre el funcionamiento
psíquico debería tomar como referencia la neurosis de transferencia. De esta
manera seguramente evitaríamos la exacerbación de nuestras divergencias y
preservaríamos nuestra base común. Para que un hecho clínico que pertenece
al campo del psicoanálisis asuma todo su valor, debe ocurrir dentro de la
situación psicoanalítica o sea en el contexto de la relación analizando-analista,

15
para poder ser juzgado como un hecho clínico psicoanalítico propiamente
dicho. Los hechos clínicos psicoanalíticos propiamente dichos tienen la ventaja
de desarrollar su potencial dentro del marco de referencia de la relación de
transferencia- contratransferencia. A este respecto, los hechos clínicos
psicoanalíticos difieren de los hechos clínicos como tales, porque en el caso de
los hechos clínicos, el psicoanalista permanece como observador fuera de la
situación y el paciente como el observado. Lo inverso ocurre en la situación
psicoanalítica propiamente dicha, en la cual el analista busca que el paciente
desempeñe un papel activo y descubra tanto como le sea posible los eventos
psíquicos significativos que fluyen de sus palabras, la función del psicoanalista
es la de revelar. Por ello prefiero analizado y no paciente para enfatizar el papel
activo que desempeña en el descubrimiento de los hechos clínicos
psicoanalíticos. Los fenómenos que pueden asumir significados
transferenciales durante una sesión son tan numerosos y variados que el
analista no los puede abarcar todos. A cada momento se ve obligado a elegir.
A través del concepto de hecho clínico buscamos en primer lugar,
comprender los elementos de lo que observamos en el psicoanálisis de manera
que sea más fácil asignarles un lugar y por ende hasta cierto punto objetivarlos
para así hacerlos comunicables. Esto nos permite compartir nuestra
experiencia y construir teorías. Estoy pensando en primer lugar en compartir
las experiencias psicoanalíticas con el paciente para darle la capacidad de
beneficiarse con los hechos clínicos que él puede observar en su propia vida
psíquica. En segundo lugar pienso en compartir nuestra experiencia con
nuestros colegas. Esto nos lleva al tema de la conceptualización de los hechos
clínicos en el psicoanálisis y su formulación para el paciente, pero no intentaré
discutir aquí estos aspectos. Otro aspecto de los hechos clínicos es su
conexión con la estructura psíquica del paciente, una de cuyas características
es su grado de permanencia aun cuando la organización psíquica se está
rehaciendo constantemente. Un paciente con un cierto tipo de organización
puede entonces tender a expresar su realidad psíquica a través de hechos
clínicos característicos tales como síntomas. Mientras que la estructura
psíquica de un individuo dado puede exhibir alguna permanencia en su
organización, deberá notarse que las características de dicha organización
pueden manifestarse a través de una amplia variedad de hechos clínicos. Cada
tipo de organización psíquica será manifestado a través de fenómenos de
transferencia específicos, para los cuales pueden corresponder fenómenos
contratransferenciales específicos. Ej: un paciente con tendencias
homosexuales tenderá a reproducir con el psicoanalista la misma actitud pasiva
femenina que adopta hacia sus objetos en general. Los hechos clínicos
psicoanalíticos seguramente son eventos que se repiten constantemente, pero
nunca son el mismo 2 veces, construyéndose y destruyéndose nuevamente
para reaparecer en una multitud de formas efímeras diferentes, pero sin
embargo, reteniendo una cierta constancia. En otras palabras el componente
estable de los hechos clínicos psicoanalíticos es inseparable de su componente
cambiante, así como la realidad psíquica que ellos reflejan es doble, estable y
cambiante.
Otra característica de la estabilidad relativa de los hechos clínicos
psicoanalíticos a pesar de su movilidad es que los fenómenos de la vida
psíquica asumen un grado de predictabilidad. La relativa predictabilidad de los

16
hechos clínicos psicoanalíticos a menudo puede ser observada en las
supervisiones.
Dada la naturaleza de la realidad psíquica los hechos clínicos en
psicoanálisis poseen 2 aspectos en primer lugar tienen un significado
manifiesto, y en segundo uno latente o sea inconsciente siendo el segundo
inseparable del primero. El primero es una manifestación directa de lo que
puede ser observado. El contenido latente, a diferencia del manifiesto, no es
fácil de observar directamente, los contenidos manifiestos y latentes son
inseparables uno del otro. El funcionamiento de la relación analista-analizado
constituye un todo. El concepto de contenido manifiesto responde por lo que es
observable aquello que creemos poder describir como objetivo, mientras que la
noción de contenido latente da cuenta de lo que se dice ser subjetivo o sea,
aquello que refleja los hechos clínicos psicoanalíticos revelados dentro de la
relación analítica –una revelación que no es fácilmente comunicable fuera de
dicha relación. Existe una gran importancia de sacar a la luz los hechos clínicos
psicoanalíticos desde la primera entrevista con el posible futuro analizado.
El examen del aspecto latente de las palabras dichas y el despertar de la
realidad psíquica del paciente resalta no solo el carácter subjetivo sino también
el intersubjetivo de los hechos psicoanalíticos porque no solo es una cuestión
de la subjetividad del observador sino también de la del paciente y de la
relación entre ambas subjetividades. Green escribe del “tercero analítico” al
cual él ve como una creación común de ambos, el analizado y el analista, que
al mismo tiempo crea el analista y el analizado. El punto de vista intersubjetivo
coloca más énfasis en la creación común de los 2 protagonistas en la relación
analítica, relegando la realidad psíquica de cada uno para un segundo plano,
mientras que el concepto de identificación proyectiva como un medio de
comunicación enfatiza más la interrelación de 2 realidades psíquicas en sus
transformaciones mutuas, sin descartar, por esto, los momentos en los que el
analizado y el analista comparten la misma experiencia emocional con el
sentimiento de ser uno. Este sentimiento de ser uno sucede porque el analista
experimenta las proyecciones excesivas del paciente como si fueran
momentáneamente parte de su propio self, dando lugar de esta manera a un
estado de unión entre la mente del analista y la del paciente.
Ogden intentó armonizar estos 2 enfoques entre sí, para él el tercero
analítico es una y al mismo tiempo una creación intersubjetiva común al
analista y al analizado y una construcción asimétrica, distinta para cada
participante, porque es generada dentro del contexto del encuadre analítico el
cual está poderosamente definido por la relación de los roles del analista y del
analizado. Me inclino hacia una concepción de la relación psicoanalítica basada
en el enfoque de Bion, quien la ve como una comunicación continúa de 2 vías,
entre 2 mentes en estado constante de transformación, con momentos de
fusión y de comunicación, y con una asimetría necesaria entre analizando y
analista. Desde este punto de vista, en verdad quiero si considerar esencial el
no olvidar que el encuadre psicoanalítico y el proceso forman parte de una
relación continente- contenido, en el sentido de Bion, y que el descubrimiento y
el trabajo elaborativo de los hechos clínicos psicoanalíticos depende del
funcionamiento satisfactorio de esta relación.

17
 EN RESUMEN- un hecho clínico queda definido por el campo en el que
se sitúa. En el campo del psicoanálisis el autor distingue entre hechos clínicos
psicoanalíticos que proceden de fuera de la situación analítica, ej.: en
entrevistas o en el psicoanálisis aplicado y hechos clínicos psicoanalíticos
procedentes de dentro de la situación psicoanalítica donde encuentran su valor
pleno en la relación de transferencia y de contratransferencia. El autor aporta 2
ilustraciones de esto. Son características de los hechos clínicos psicoanalíticos
el ser observables y comunicables, y el tener a la vez un aspecto fijo y uno
transformativo. Durante una entrevista preliminar es útil usar hechos clínicos
psicoanalíticos para introducir al paciente a su vida psíquica mediante el
contacto con el analista.

Claudia Martinez- Con los pies en la tierra, las manos en la masa… y la

cabeza libre para pensar

En cuanto a nuestra disciplina era concebida en un territorio con

márgenes muy acotados. Teníamos cursos muy intensos, practicas exigentes
en diferentes instituciones, participábamos de investigaciones, aprendíamos
distintos test, psicología experimental individual, estadística por supuesto,
métodos de investigación pero no había entrevista y luego voy a explicar o
ensayar algunas razones, otro elemento que quiero rescatar porque está
conectado con estos, es que algunos cursos los realizábamos en otras
facultades de UdelaR. Ej: psiquiatría no se cursaba en la facultad de
humanidades sino en la facultad de medicina con los estudiantes y docentes de
medicina. Había constantemente relación con otras facultades, también la
extensión se realzaba en forma continuada trabajando con equipos inter-
facultades.
La primera formación surgía en el ferrocarril viajando largas jornadas y
ahí discutíamos, entre las distintas disciplinas, con las distintas formaciones
profesionales y después in situ, nos encontrábamos con una realidad muy
potente que a menudo echaba por tierra o modificaba nuestros saberes. A fines
de los 60 era una formación técnicamente precaria porque la psicología en
general estaba en pleno proceso de autonomización, enfrentábamos una
formación muy dominada por el poder y el saber médico de un lado y el
prestigio del psicoanálisis corporativo del otro lado. La ausencia de formación
en entrevista psicológica en nuestro medio no existía prácticamente una
autonomía metodológica y técnica, había muy poco acerbo teórico, recordemos
que los primeros aportes en el campo de la entrevista en el rio de la plata
fueron con los argentinos José Bleger.
Los psicólogos, estudiantes de psicología estábamos habitados dentro
de un territorio disciplinado por la escucha médica, participaban directamente,
estaban ahí presentes, luego nos hacían recortes, indicaban que era lo que
teníamos que preguntar, lo que no teníamos que preguntar, las discusiones
eran fuertes y nuestros argumentos lentamente se incorporaban gracias a las
palabras de los propios consultantes. Todo cambio a medida que se empezó a
instrumentar lo que Fernando Ulloa mencionaba “se trata de conceptualizar las

18
prácticas y no de practicar teorías”. Las técnicas no alcanzaban a dar cuenta
del acto clínico, y empezábamos a crear dispositivos que en principio fueron
pequeños tiempos para escuchar a los pacientes, más allá de los
interrogatorios y datos. Yo diría que en esos dispositivos incipientes se
comienza a instalar lo que después sería pensado y conceptualizado como la
entrevista psicológica. Eran pequeños ratitos, acordamos antes de aplicar las
técnicas tipo test, dejar un tiempo para escuchar. Así se empezó a perfilar un
territorio propio. Fueron ámbitos donde se desarrollaron dispositivos clínicos
abiertos por los pacientes consultantes, las personas que acudían, sujetos o
situaciones portadores de mendas que realmente pudimos escuchar, eran
demandas de escucha-palabra y mirada, luego nos situábamos desde el punto
de vista técnico. Por ejemplo la entrevista de devolución fue creada en gran
parte por los consultantes.
Antes la única posibilidad de trabajar clínicamente era a través de
psicodianosticos o diagnósticos psicológicos, pero los hacíamos a través de un
médico que nos empleaba como psicotécnicos lo cual permitía la inserción
laboral, trabajábamos a través del médico en las mutualistas o la incipiente
clínica privada. En esta época los análisis personales eran de 4 sesiones
semanales con una dimensión de formación teórica muy fuerte, los grupos eran
autogestionados, casi no existía la idea o práctica de contratar grupos privados,
en la facultad misma teníamos referentes muy importantes los docentes tenían
dedicación total. En ese momento empezó a tener peso la formación
psicoanalítica el aporte teórico que articuló la formación nuestra fue con un
componente importante de este.
Nos formábamos también directamente con J. Bleger que venía a
Uruguay, con Caparrós, Ulloa, Winkler, Carrasco por supuesto. El
psicodiagnóstico era lo que nos permitía el nexo con el mundo laboral. Quienes
trabajaban realmente en el campo clínico eran los psicoanalistas de APU.
Realmente hacíamos entrevistas donde jerarquizábamos la historia de vida…
las diferentes versiones del “yo” como historiador incansable. Hacíamos una
jerarquización de la entrevista porque nos rebasaba la clínica de la
subjetividad, porque no podíamos no escuchar aquello que realmente la clínica
en ese momento, hablaba a casi los gritos en esas situaciones…clínica que
nos colocaba en situación de destitución de saberes apriorísticos, diría de
aprendizaje continuo. El problema es que en nuestro medio se asimila clínica a
individual y comunitario a social generando una oposición en lugar de pensar
en términos de tensión epistemológica. A consecuencia de la impronta del
psicoanálisis institucional, del psicoanálisis psiquiatrizado, del biopoder, teorías
y posturas totalizadoras provenientes del campo social, la clínica psicológica
queda como lo individual el pensamiento clínica o la actividad clínica está
asimilada al consultorio, y a lo individual. Entonces es como que se genera un
campo de oposición entre lo clínico y comunitario, cuando nosotros pensamos
y ahora lo voy a incluir, yo fui alumna directa de Fernando Ulloa, pensábamos
la clínica en su contexto comunitario, y el método clínico como aquel que deja
venir silenciosamente los hechos sin perturbarlos con teorías o supuestos
apriorísticos, no lo pensábamos como una polaridad sino como una integración,
la clínica es el ámbito de lo posible, de la palabra y la des-palabra, de las
conductas y los actos, por supuesto siempre pensamos en una clínica abierta,
más que abierta situada en lo social comunitario y en lo político. Me gusta

19
pensar una clínica con los pies en la tierra las manos en la masa y la cabeza
libre para pensar, lo estamos haciendo especialmente en la universidad.
Todavía circulan, basta ej: ver las bibliografías que nosotros manejamos en la
facultad o las que circulan en los trabajos: todavía creo hay una dificultad para
apropiarnos de nuestra riqueza.
Si pensamos el campo de la clínica segmentado de modo más
tradicional, que incluye psicodiagnóstico, psicoterapia, psicoanálisis… en
primer lugar no veo la entrevista como una técnica, para mí la entrevista
psicológica no es una técnica…es un método de investigación de la
subjetividad jugada en una trama intersubjetiva, es decir para mí no es una
técnica es un método. Desde este punto de vista la entrevista es uno de los
instrumentos importantes privilegiados del trabajo del psicólogo, en la clínica
bajo todas sus formas y dispositivos y en, la investigación. Hay distintos tipos
de entrevistas: abiertas, cerradas, dirigida, semi-dirigida, individual, de familia,
vincular, institucional, psicoanalítica, de abordaje terapéutico etc, siempre una
entrevista apunta a la investigación de la subjetividad en una trama
intersubjetiva, y la subjetividad entendida no solo como la subjetividad de un
individuo, o una familia sino entendida en una dimensión de singularidad,
puede ser la singularidad de un grupo, puede ser la singularidad de una
persona, de una familia etc. Lo singular – subjetivo y subjetivante se investiga a
través del método de entrevista psicológica, es más, pienso que la entrevista
pensada desde este punto de vista es el instrumento investigativo casi por
excelencia en el campo de la subjetividad.
Cuando hablamos de una sesión psicoterapéutica tiene mucho de
conjunción con la entrevista en algunos momentos, pero tiene yo te diría un
objeto que ya no es la investigación de la subjetividad sino la modificación de la
subjetividad. Me parece que es un punto importante a pensar el diagnóstico
como intervención no autoritaria. La intervención diangóstica cuando está
hecha, no puede ser de ninguna manera autoritario, ni imponer nada, ni
cuadros clínicos, ni teorías, mensajes, sino realmente una co-construcción
entre el que hace la intervención diagnóstica y el que participa del otro lado, en
la intervención diagnóstica. No podemos seguir asimilando la clínica a la
psicoterapia, porque es ejercer una violencia sobre el pensamiento clínico. Si
nos situamos en la clínica pensando que tenemos ya las estructuras
conceptuales armadas, o las estructuras diagnósticas o los paradigmas
armados, realmente no estamos haciendo clínica, estamos haciendo una
aplicación de modelos. La clínica siempre rompe de alguna manera los
esquemas, por eso lo que yo te decía hoy, partimos con instrumentos tan
precarios, en situaciones tan especiales y el sujeto de la clínica es el que nos
dice, conduce hacia otras cosas.

Ulloa- LECTURAS PARA UNA APROXIMACIÓN A LA ORGANIZACIÓN DE

UNA COMUNIDAD CLÍNICA

Cuando hablo de clínica manejo el concepto como una metodología no

restringida a ser aplicada solamente a campos psicopatológicos. El método

20
clínico es una forma de procesar y resolver psicológicamente muchas otras
situaciones además de las psicoterapéuticas.
Es un método de aprendizaje y en este caso el aprendizaje se refiere a
esta situación clínica, son 4:
1- las condiciones materiales del campo, o sea la distribución del espacio,
tiempo, número de integrantes, etc.
2- 2- el proyecto u objetivo centrales del grupo que integra la comunidad
clínica. El ajuste a estos objetivos irá marcando lo que es pertinente o no en la
conducción clínica de la experiencia.
3- 3- el esquema científico metodológico y técnico desde el cual se realiza
la conducción de la comunidad. En mi práctica son fundamentales las lecturas
hechas desde una perspectiva psicoanalítica con una metodología operativa en
cuanto a la concepción dinámica del proceso grupal. Por supuesto que también
mantengo los recaudos ya señalados acerca de efectuar lecturas clínicas del
proceso de una manera pertinente a los objetivos y al momento de la
experiencia.
4- se refiere a la gravitación y respeto por el estilo personal de todos los
integrantes del campo. Este punto juega como factor fundamental en el
adiestramiento de un clínico y será precisado con mayores detalles en algunos
pasajes del artículo.
Aptitud clínica- una predisposición para la interpretación clínica del
campo a partir de haber internalizado un buen encuadre metodológico y que ya
marcando un pasaje grupal del clásico yo siento, al yo creo, al yo pienso y
finalmente al yo sé. (Esta escala es también la escala que se va incrementando
el deseo de trascender la conexión con los propios contenidos experienciales y
afectivos, para acceder a la necesidad de recurrir a conocimientos
bibliográficos. Esto, como en toda práctica resulta de organizar una correcta
simultaneidad entre práctica real y práctica teórica. Cuando la asimilación de
información no es acompañada de experiencia práctica o cuando la práctica no
lo es de procesamiento conceptual y de bibliografía, se obtiene el aprendizaje y
en el mejor de los casos solo se logra habilidad para rodear obstáculos pero no
para resolverlos. Insight- es esencial en la estructuración del pensamiento
instrumental de un clínico. Va creándose un transfondo emocional donde en un
determinado momento se recorta discriminada y repetidamente una
comprensión de inicio parcial pero que luego adquiere el valor de una clave. Es
que trasfondo o actitud clínica, es en última instancia el equivalente metafórico
del original Klinal, o lecho clínico donde el clinado reposará sus demandas y
necesidades concretas. En la mirada reciproca es el fundamento este de la
clínica psicológica. Se genera allí el diálogo clínico como diálogo integrador.
Solo a partir de un certero registro de nuestros afectos, nos será posible lograr
suficiente empatía con el nivel afectivo de nuestro clinado. La estructura de
demora o a la capacidad de un clínico, trasciendan la significación inmediata de
un acontecimiento. El funcionamiento de comunidad clínica ofrece múltiples
oportunidades para la ruptura de estas situaciones aparentes permitiendo
acceder a un conocimiento más profundo de lo que acontece. Esto es lo que se
conoce como estructura de demora.

21
3 METAS FUNDAMENTALES EN EL APRENDIZAJE CLINICO: LA ACTITUD
CLÍNICA, LA ESTRUCTURA DE DEMORA Y LA VERACIDAD PERTINENTE

1- Primer momento en el que el adiestramiento clínico formal se inicia con

la participación personal (meter el cuerpo para mirar y ser mirado) en una
experiencia encuadrada clínicamente en donde el objetivo inmediato es el
aprendizaje e internalización de un encuadre que prepare al futuro clínico para
la acción: actitud clínica.
2- El clínico va organizar lo que hemos denominado estructura útiles de
demora o sea un acción que supone la primera acción clínica (aptitud o
idoneidad clínica): romper la significación inmediata de los hechos
interrogándose acerca del porqué y para qué de los mismos sin dejarse
sobredeterminar por los mismos.
3- Supone en el clínico en virtud de esta estructura adquirida, capacidad
para organizar y conducir a su vez un encuadre clínico, donde su problema
girará en torno a cuándo , qué , cuánto y cómo del conocimiento que va
adquiriendo en una determinada situación, puede utilizar pertinentemente. Esta
decisión constituye una constante accionar del clínico y configura lo que se
conoce como veracidad pertinente. Estos momentos guardan una estrecha
relación con la unidad de operación o unidad cronológica de inclusión en una
situación clínica: mirar, pensar, operar.
Los elementos integrantes de un encuadre clínico son los siguientes:
1- Condiciones materiales del campo clínico
2- Proyecto u objetivos propuestos en la tarea clínica
3- Esquema científico, metodológico y técnico
4- Estilo personal del operador
Rechazar el problema de la neutralidad en la situación clínica no significa
proponer alguna forma de adoctrinamiento sino restablecer las condiciones de
un aprendizaje de ida y vuelta en donde ningún trabajo clínico es ni neutral ni
ingenuo y muchas veces ni siquiera inocuo.
El segundo eslabón de la unidad de operación, donde comienza a procesarse
lo que llamamos estructura de demora. Es aquí donde el clínico comienza a
interrogarse acerca de porqué siento lo que siento, porqué memoro lo que
memoro, que hacer cuándo hacer lo que pienso hacer con ambas cosas. El
concepto de estructura de demora a partir de 3 articulaciones: restablecer el
deseo tanto del clínico como del clinado de recurrir a los propios contenidos,
articulando los niveles lógicos con los afectivos, es decir el saber y el sentir.
Articular lo propio y lo ajeno. Adquiriendo capacidad de reconocer en el clinado
aquello que le es semejante. El registro del hecho nuevo está ligado a ello, a la
clásica interrogación del porqué y para qué, interrogación que nos conduce a la
tercera articulación. Articulación que al ligar al acontecer presente con el
pasado etiológico permite resignificar ese pasado desde una perspectiva

22
actual, permite además articular el hoy, convertido en ensayo, con el acontecer
futuro. Estructura de demora- es la actitud clínica hecha acción es decir, el
inicio de la aptitud o idoneidad clínica. Comienza siendo en el adiestramiento
un concepto operacional pero en la medida que se lo incorpora va adquiriendo
categoría de instancia psíquica es decir de una manera de ser. Esto es un
método. En la práctica clínica es necesario tomar en cuenta que los datos o
conocimientos obtenidos nunca configuran una abstracción sino por el contrario
un proceso de manipulación: es precisamente una práctica. En la clínica no
practicamos teorías sino conceptualizamos prácticas.
Encuadre terapéutico en tanto se trata de establecer el significado
etiológico de una conducta todo suceso es examinado como posible repetición
de una situación´´on anterior. En el encuadre operativo todo comportamiento es
utilizado básicamente como ensayo de una situación futura. Esto tiende a crear
condiciones para la disolución de las situaciones transferenciales regresivas y
favorece la organización de la autonomía y el delineamiento de un proyecto.
Alcanzar insight en cuanto al logro de una correcta actitud clínica. Este
aprendizaje es realizado tomando en cuenta que el universo de integrantes de
la cátedra, es manipulado como un factor básico para un aprendizaje clínico en
común, para lo que iremos definiendo en el curso como comunidad clínica o
aprendiendo en común, el número de integrantes, decía, es un factor muy
determinante en cuanto lo que ocurre aquí. El insight configura no solo la
conciencia que alguien tiene de sí mismo, sino la internalización de un
acontecer situacional y vincular que ha estado desarrollándose entre personas
concretas. El reconocimiento discriminativo o insight que un objeto tenga de su
conflicto infantil y su incidencia en un conflicto actual, o la conciencia que tenga
acerca de sus ansiedades y defensas, determina la existencia o no de una
conducta sintomática o de una posibilidad de elaboración del problema que
enfrente. Habría que diferenciar falso o sudo-insight que ocurre cuando el yo
observador se discrimina atento y vigilante sin ningún momento de visión
complementaria para negociar una comprensión, en realidad no vivida sino solo
intelectualizada y usada defensivamente.
Este falso reconocimiento no implica una internalización y por
consiguiente no hay cambio estructural en el sujeto, sino un conocimiento
defensivo o para uso defensivo. La mera utilización de conocimientos válidos
para negar todo otro acceso al descubrimiento tipo insight cuyos pasos no
pueden ser validados científicamente, algo así como privilegiar el invento que
se organiza en función de la información conceptual. El falso insight o pseudo
insight, se entiende por tal la incorporación intelectualizada de conocimientos
que permiten mantener reprimidos, propios aspectos, por ej: un rasgo de
carácter, a la par que se tiende a descrubrir fácilmente esta característica en
otra persona. Todo lo anteriormente dicho plantea un problema central en el
quehacer clínico. Nos ponemos en el lugar del otro o ponemos lo del otro en
nosotros cuando operamos clínicamente?.

Módulo II

23
 LA INTERVENCIÓN INSTITUCIONAL- ARDOINO

El aporte de Jaques Ardoino en su texto: "La intervención: ¿imaginario

del cambio o cambio del imaginario?", en "LA INTERVENCION
INSTITUCIONAL" (editorial Folios, México, 1981) permite un análisis desde
otros marcos conceptuales discriminando niveles de abordaje que facilitarán un
recorte del contexto que pretendemos investigar. I ¿DE DÓNDE VIENE LA
INTERVENCIÓN?- Intervenir (del latín interventio) es venir entre, interponerse.
En el lenguaje corriente sinónimo de mediación, de buenos oficios, ayuda,
apoyo. En otros contextos: intromisión, intrusión.
Para la psicología social se convierte en un procedimiento clínico
aplicado a las comunidades prácticas. Grupos, organizaciones, instituciones. El
objetivo de tal práctica es el conocimiento de la situación y la dinámica de la
evolución y el cambio. Para Ardoino se evidencian intenciones políticas por
completo opuestas en las diferentes concepciones del cambio. Parte por
aclarar que en estas definiciones quedan excluidas las novedades
intercambiables tan habituales en nuestra sociedad de consumo, estas
innovaciones tienden a convertirse en objetos mercantiles. La primera
distinción que plantea Ardoino, es aquella que distingue entre el cambio como
alteración subjetiva personal (actitudes, opiniones, creencias) y el cambio
social (estructuras y significaciones de las organizaciones sociales, sistemas
colectivos e institucionales de valores, proyectos sociopolíticos).
Respecto a las intenciones políticas. Algunas son retroversivas:
centradas en la necesidad de un regreso a la pureza de los orígenes, en un
peregrinaje a las fuentes, no conciben la invención sino como descubrimiento,
es decir revelación o mostración de lo que se encontraba oculto, aunque
preexistente. El tiempo y la historia aparecen como una espera necesaria para
el pasaje de la potencialidad al acto, de lo latente a lo manifiesto.
El cambio deseado se convierte entonces en la reapropiación de una
identidad original perdida. Esta definición del cambio es conservadora y
tradicionalista aunque puede considerarse revolucionario en la medida en que
propone un regreso al orden anterior que se considera superior.
Otras intenciones orientadas hacia la búsqueda de lo que no es, que se
encuentra en vías de creación, se ubican bajo el signo del inacabamiento. Son
concepciones progresistas. La alteración no se percibe como degradación sino
como enriquecimiento. La historia significa reproducción pero producción
también de nuevas significaciones como manifestaciones de un imaginario
social creador para quien la invención es sorpresa y ruptura con respecto a lo
que ya estaba allí.
II METODOLOGÍAS Y PROCEDIMIENTOS DE LA INTERVENCIÓN- ¿Cómo
se entrama la intervención?- La intervención es hacer actuar una forma de
presencia para asumir y tratar los procesos sociales buscando su evolución:
1. El acto fundador es la demanda de un cliente (noción que designa un
colectivo). Las primeras formulaciones de la demanda, siempre ambiguas, se

24
enuncian en un proceso de negociación. Entonces, estas formulaciones se
modifican, se elucidan en el transcurso de la intervención.
2. La negociación incluye el trabajo del equipo interviniente: contrato
metodológico, esto es un conjunto de reglas prácticas que regirán las
relaciones entre intervinientes y cliente. Estas reglas deben hacerse lo más
explícitas posible. Estas reglas pueden ser cuestionadas en la medida en que
son objeto de proyecciones fantasmáticas e implicaciones ideológicas.
3. El costo y duración de las acciones debe ser determinado. El tema del dinero
tomará significaciones diversas, según el tipo de intervención.
4. Se contrata en forma escrita, jurídicamente entre las partes, formalizando así
la demanda del cliente.
En la intervención socioanalítica la regla se orienta hacia la autogestión del
análisis. Busca así superar el modelo de los dispositivos tradicionales. La
propia autogestión se convierte entonces en dispositivo analizador.

LA CONSULTA PSICOLÓGICA UN ACONTECER CLÍNICO- SOUZA,

VÁZQUEZ

Cuando se habla de psicodiagnostico, este frecuentemente se asimila a

un modelo (sumatoria) que implica entrevistas, tests, devolución, desde esta
“nueva” concepción priorizamos el encuentro, escucha, demanda y una
estrategia clínica que nos permita operar en procura de la resolución de la
consulta. Hablaremos entonces de consulta psicológica y no de
psicodiagnóstico. Si bien la función diagnóstica no es abandonada, esta se
integra en un nuevo contexto donde destacamos la demanda. Pretendemos
articular motivo de consulta manifiesto, motivo de consulta latente, demanda,
conflictiva. Es decir, elaboramos una estrategia clínica que nos permita
comprender la situación y acercarnos a un diagnóstico situacional, de la
conflictiva y estructura con el objetivo de poder operar sobre la misma y así
tender a la resolución de la consulta.
Hacia una conceptualización- toda estrategia tiene un carácter
intencional consciente, o sea que quien la emplea sabe por qué y para qué la
emplea. Tal estrategia denota una actitud propia de la psicología clínica donde
en primera instancia tenemos una mirada escucha sin otras premisas que el
afán de comprender la situación que se teje en el encuentro con la consultante.
Mirada escucha que resuena en nosotros a modo de un sentir que en una
compleja dinámica integra el creer y pensar que finalmente y como nos
propone Ulloa, nos conduce a un operar. Plasticidad y complejidad. Tarea de
desciframiento de claves que emergen de la comunicación y que nos acercará
a una “verdad” única y propia de ese encuentro, y sobre todo, de esa persona
que tenemos frente a nosotros.
Motivo de consulta manifiesto, latente, demanda, el por qué y para qué
de esa situación, de ese padecer, de esa consulta. No obtuvimos de este

25
primer encuentro con Ana respuestas más o menos claras a estas preguntas,
quedarían dudas de cómo seguir trabajando. Una alternativa sería pensar en
una o más entrevistas tratando de fomentar las asociaciones y siguiendo a la
consultante efectuar señalamientos que ayuden a Ana a ubicar en una nueva
red de significación estos síntomas que hoy la traen a la consulta. Consulta no
es sinónimo de entrevista, porque esta última es solo uno de los
procedimientos con los que el técnico o profesional, psicólogo o médico, puede
atender la consulta. Seguramente una segunda entrevista nos brindará otros
elementos que facilitarán la decisión por una u otra alternativa. La noción de
devolución proceso, no se trataría pues de ofrecer resultados o respuestas
concretas en un momento síntesis al final de un proceso, sino que, mediante
nuestras intervenciones propiciamos que el mismo consultante transite también
por esa espiral del sentir, creer, pensar y llegar no a un saber ajeno sino a su
saber, su verdad, en relación al motivo de consulta.
SOBRE EL ENCUADRE- desde el inicio de nuestra formación como
psicólogos nos hemos familiarizado con una definición de encuadre, aquella
que lo concibe como una serie de variables que se toman constantes para dar
lugar a un proceso. Creemos que la noción de encuadre adquiere real
significación en la medida que se encama en una praxis. Concluimos pues que
encuadre y proceso analítico mantienen entre sí una relación de continente-
contenido. Para Ulloa una situación clínica se organiza desde el encuadre, este
implica: las condiciones materiales del campo, el proyecto un objetivos, el
esquema científico, metodológico y técnico desde la cual trabajamos, el estilo
personal. Hablamos de situación clínica a diferencia de aquellas situaciones o
relaciones habituales de nuestra vida cotidiana.
Bleger- la consulta cosiste en la solicitud de asistencia técnica o
profesional, la que puede ser prestada o satisfecha de múltiples formas, una de
las cuales puede ser la entrevista. Existiría un primer momento donde
utilizamos la técnica de entrevista como instrumento para la escucha.
Contamos con un marco inicial (espacio, tiempo, rol del psicólogo, que implica
una actitud y aptitud clínica y el objetivo de la escucha) que posibilita la
emergencia de un texto en sus múltiples dimensiones y formas.
En una primera instancia el objetivo será escuchar y así des-cubrir el
motivo de consulta en lo manifiesto y latente. A partir de las hipótesis iniciales
de trabajo construimos una estrategia clínica que pautará nuestro quehacer
futuro. Es desde la actitud clínica jugada en la escucha, en ese vínculo que
establecemos con el consultante, que diseñaremos la estrategia a seguir y el
encuadre que la posibilite. Bleger- proponía que el óptimo alcance de una
entrevista se lograba al tornarse esta operativa. Toda indagación coincide con
una operación. La praxis en que teoría y práctica se integran en una fuerza
operativa, instrumento de transformación del hombre y del medio, está en la
base del método.
Sobre la transferencia- casi siempre lo que los psicoanalistas denominan
transferencia, es la transferencia en la cura. La transferencia se reconoce
clásicamente como el terreno en el que se desarrolla la problemática de una
cura psicoanalítica, caracterizándose esta por la instauración, modalidades,
interpretación y resolución de la transferencia. Habrá relaciones que posibilitan

26
más o menos el despliegue transferencial. Una de ellas es la situación analítica
que al tener como objetivo la cura promueve su instalación, constituyéndose la
neurosis de transferencia.
La instancia de consulta implica el establecimiento de un vínculo
diferente a los habituales en la vida cotidiana del consultante. El psicólogo,
ubicado en su rol, pasa a ser aquel a quien se dirigen una serie de expectativas
y requerimientos, tanto sea en una dimensión consiente como preconsciente e
inconsciente. Se lo ubicará y vivenciará muchas veces como el que sabe y me
indicará lo que me conviene hacer o hará que mi hijo sea el de antes o me dirá
si el equivocado soy yo, etc.
En la consulta, sería más adecuado hablar de fenómenos o
manifestaciones transferenciales para no desvirtuar su significación
extendiéndola a un marco que no es el analítico. Para el psicoanálisis la
transferencia es un fenómeno esencialmente inconsciente son deseos
inconscientes actualizados en forma también inconscientes para el sujeto como
un modelo de repetir en lugar de recordar o solo pudiendo recordar de esa
forma. Como decimos previamente, por ser la consulta un proceso en que
trabajamos con un tiempo limitado y done nuestro objetivo difiere de la cura. No
abriremos el campo transferencial en aras de la instalación de una neurosis de
transferencia.
Esta apertura se produce por el uso de la interpretación y más
precisamente de la interpretación transferencial. Aquí surge una cuestión nodal
referente a los recursos técnicos a que apelamos para trabajar en la consulta.
Reiteradamente oímos decir que la interpretación no tiene cabida en este
proceso más que en situaciones de excepción. Una de ellas sería cuando las
manifestaciones transferenciales tienen un signo tanto excesivamente positivo
o negativo obstaculizando el desarrollo de la consulta al punto de, en
ocasiones, conducir a su interrupción. Atendiendo a todo lo anterior es que se
privilegia el uso de la explicitación y el señalamiento. el señalamiento puede
implicar lo anterior pero promueve un recorrido de lo preconsciente a lo
consciente. Operamos desde las hipótesis que fuimos construyendo
incluyéndolas en nuestras intervenciones.
El señalamiento como también la interpretación se formula en 2
momentos: el primero en que el psicólogo a través de la escucha infiere,
deduce, el sentido latente presente en el texto verbal y comportamental que el
sujeto despliega. El segundo donde lo inferido es comunicado al sujeto con el
propósito de acercarlo a ese sentido latente. Una pregunta o también el silencio
del psicólogo pueden tener efecto de señalamiento o interpretación. Son los
objetivos planteados en una determinada situación o proceso clínico los que
pautarán la orientación de nuestras intervenciones.
A diferencia del señalamiento, de la interpretación frecuentemente
decimos que apunta a hacer consciente lo inconsciente develando el deseo
inconsciente, nudo del conflicto y motivo de la defensa. A nuestro entender no
existirían límites claros y precisos entre señalamiento e interpretación. Aunque
cualquiera de estas intervenciones se realiza sobre un fondo de
manifestaciones transferenciales, creemos que en la consulta no es
conveniente que este fondo se torne figura. Por lo tanto hemos de ser

27
cautelosos en el uso de interpretaciones que se centran en estos aspectos
pues no tenemos ni el marco ni el tiempo para sostener y trabajar sus efectos.
Sin embargo, integrar elementos de este fondo transferencial a otro punto
central en un señalamiento o interpretación puede a veces ayudar a mostrar
con más claridad y desde un terreno inmediato para el sujeto un aspecto de su
personalidad o comportamiento, pertinente a ser trabajado en esa instancia.

Varela B., De Souza l., Miller D., La formación psicodinámica del caso
(FPC)

La formulación psicodinámica del caso (FPC) parte de la perspectiva

psicoanalítica para formular un caso clínico. Se refiere a las hipótesis del clínico
tratante sobre los principales problemas del paciente, los factores que lo
condicionan, el tratamiento planteado y su evolución. Las preguntas básicas a
las que debe responder una formulación son los interrogantes básicos de la
clínica 1- que le pasa al paciente (dimensión diagnóstica) 2- a que se debe? (
dimensión etiopatogénica), 3- como se trata(dimensión terapéutica), 4- con qué
resultados (dimensión evolutiva).
Hablamos de formulación psicodinámica del caso (FPC) cuando se parte
de una perspectiva psicoanalítica para formular un caso clínico. Se trata pues
de un caso particular de la formulación clínica del caso (FCC) que se refiere a
la hipótesis del clínico tratante sobre la situación del paciente: los principales
problemas que lo aquejan, los factores que condicionan a esos problemas, el
tratamiento planteado y su evolución. Como plantea N. Mcwilliams formular un
caso psicoanalíticamente, es un proceso subjetivo, especulativo,
individualizado, y comprensivo. También la guía clínica para la FCC de la
sociedad británica de psicología recomienda prestar atención a los aspectos
transferenciales y contratransferenciales.
Las preguntas básicas a las que debe responder una formulación son los
interrogantes básicos de la clínica (ya mencionado al comienzo). Un mismo
enfoque psicoterapéutico EJ. Psicoanalítico, cognitivo-conductual, etc, puede
dar cabida a distintas formulaciones del caso dado que dentro de un mismo
enfoque coexisten distintas orientaciones. En este trabajo tampoco hemos
destacado las distintas perspectivas teóricas posibles, como es el caso de las
corrientes freudianas, kleinianas, winnicottianas, lacanianas u otras, sino
hemos puesto el acento en los elementos comunes a todas ellas, aquellos que
aparecen cuando nos mantenemos en un nivel de abstracción menos teórico y
más próximo a los conceptos que reflejan la experiencia clínica. Nuestro interés
es responder las preguntas más arriba, en el campo de diagnóstico la aparición
reciente del manual de diagnóstico operacional y del de diagnóstico
psicodinámico permitió utilizar los conceptos clínicos clásicos del psicoanálisis
con un mayor grado de validez, confiabilidad y utilidad práctica gracias a su
operacionalización. También estos manuales (en especial el eje estructura del
OPD-2) tienen una marcada coincidencia con la escala de niveles de
funcionamiento de la personalidad (LFFS) de la sección III del dsm5. Estos
convergentes son de utilidad para la FFC y han sido tomados como base para

28
este trabajo, en especial los del OPD-2. La FFC lleva a una atención más
personalizada en un doble sentido: no solo busca dar un lugar a la singularidad
de cada paciente, sino tomar en cuenta la del psicoterapeuta que realiza el
tratamiento. En una entrevista por ejemplo la FFC debe resumir en dos carillas
(500-1000 palabras):
1– diagnóstico- a quién (datos filiatorios salientes), le está pasando qué (motivo
de consulta) y como lo vive, con que diagnóstico (a nivel biológico, psicológico
y social) y con qué nivel de funcionamiento mental e interpersonal.
2- etiopatogenia- con qué historia personal y familiar (factores predisponentes),
en que momento y circunstancias de su vida (factores desencadenantes),
3- tratamiento (plan terapéutico)- qué abordaje (s) terapéutico (s)
(sucesivos o combinados), para atender qué focos (reformulación del
motivo de consulta), con qué resultados esperables (alianza terapéutica
y fortalezas y vulnerabilidades para el cambio).
4- 4- Evolución- aspectos en los cuales hubo cambios positivos, negativos
o sin cambio. Otros tratamientos recibidos o indicados. En el documento
anexo se encuentran las preguntas- guía que resultan de utilidad para la
elaboración de la formulación.
Motivo de consulta- puede describirse consignando lo manifiesto por el
propio paciente, y también lo inferido a partir de la contratransferencia, es decir,
a partir del efecto que produce en el entrevistador. La reformulación del motivo
de consulta por parte del clínico forma parte de la FFC, e incluye la observación
y el análisis clínico del caso siguiendo el modelo conceptual psicoanalítico. Es
importante también que la FFC incorpore la perspectiva del paciente sobre lo
que le ocurre, así como sus teorías explicativas sobre su experiencia. Aun
cuando el paciente tenga ya un diagnóstico y lo conozca, su interpretación de
la afección es importante, pues puede ser muy diferente a la definición
científica. La exploración de la vivencia subjetiva de la enfermedad, de las vías
por las cuales la persona cree que enfermó y la forma como espera curarse
(tipo de tratamiento que espera) permite formular con mayor claridad los focos
del tratamiento y en qué consistirá este. En grandes líneas, podemos decir que
su actitud puede ser activa (buscando los cambios) o pasiva (esperando que
los brinde el terapeuta). La primera lo ayudaría a iniciar el tratamiento, la
segunda puede generar una actitud negadora o evitativa que dificulte su
realización.
Entre estas 2 posturas extremas puede aparecer una gama de formas
de afrontamiento. Incluiremos después los distintos diagnósticos que podemos
realizar en la persona que consulta. En primer lugar si posee una enfermedad
crónica o aguda junto a ello si realiza tratamientos y medicación sobre ellas. El
segundo paso será consignar los diagnósticos psicológicos y psiquiátricos esto
incluye los diagnósticos categoriales, sindromáticos y descriptivos y/o los
distintos diagnósticos diferenciales si se está en una etapa de incertidumbre
diagnóstica. A continuación se incluirán los aspectos sociales del paciente,
redes sociales, si es objeto de marginación, discriminación, bullying, etc. Y la
calidad de asistencia que reciba para sus problemas. Diagnóstico de nivel de
funcionamiento- los clásicos buscaban establecer categorías de pacientes, sin

29
embargo sin negar el valor de las categorías clásicas, damos especial valor al
nivel de funcionamiento mental del paciente. Esta sección deberá incluir un
diagnóstico de su nivel de funcionamiento, tanto en relación consigo mismo
como en relación con otros, y responder a la pregunta de si se trata de
funcionamiento saludable, neurótico, fronterizo, francamente psicótico. Una vez
hecho señalara hacia donde se orientará la psicoterapia. Diagnóstico de
relaciones interpersonales- pautas de relacionamiento en las relaciones
interpersonales.
La observación de los patrones relacionales permite inferir el tipo de
conflicto o conflictos presentes en el sujeto, así como su nivel estructural. En
este diagnóstico de la conducta relacional se describirá la dinámica de los
deseos y angustias activadas en la relación con los otros. Primero intentaremos
responder a la pregunta ¿Cómo son las pautas de relacionamiento en especial
en los vínculos que implican cercanía e intimidad?. ¿Cómo experimenta el
paciente a los otros y cómo se experimenta a sí mismo en la relación con los
otros?, ¿Cómo experimentan los otros al paciente y cómo se experimentan a sí
mismos en relación con el paciente (ej: la contratransferencia)?. Es a través del
diagnóstico relacional que se va generando el material que nos permite
visualizar tanto los conflictos como los diferentes niveles de funcionamiento
estructural. Diagnóstico de conflictos y fantasía inconscientes y defensas:
¿cuáles son los conflictos predominante?, ¿cómo se presentan los conflictos?.
La idea del conflicto en tanto característico del psiquismo humano es una idea
central en el psicoanálisis. Este conflicto se basa en una diferenciación
estructural (ello/yo/superyó) y en una diferenciación entre la representación del
sí mismo y la representación del objeto. El principal mecanismo de defensa es
la represión, otros mecanismos intervienen cuando este no ha sido suficiente.
Las defensas son activadas por el conflicto intrapsíquico provocado por las
pulsiones. El modelo dimensional nos permitirá diferenciar entre las tensiones
conflictivas normales, los conflictos neuróticos relevantes desde el punto de
vista clínico y los esbozos de conflicto en estructuras psíquicas inhibidas o
poco integradas. Existen situaciones que impiden la evaluación del conflicto ej:
falta de colaboración, resistencia consciente, carencias estructurales que
impiden que los conflictos pueden delimitarse, defensas excesivas, casos en
los que el paciente está viviendo una situación de crisis vital o de gran estrés.
Los conflictos pueden expresarse de un modo activo, pasivo o mixto. Defensas-
¿son predominante adecuadas y flexibles, o disfuncionales, distorsionando o
restringiendo las experiencias internas y externas?, la utilización de
determinadas defensas muestra cómo está funcionando el sujeto; estas se
evalúan de acuerdo con su flexibilidad, efectividad y adaptabilidad. No
alcanzaría en este sentido con identificar la defensa sino que debemos mostrar
de qué forma esta altera el funcionamiento mental o interpersonal.
Funcionamiento mental (estructura)- junto con el diagnóstico de conflicto
haremos el de nivel de funcionamiento de las estructuras psíquicas que
permiten que los conflictos tengan una organización estable. En este nivel se
deberá consignar la estabilidad de la estructura, que también puede evaluarse
en un continuo que va desde la disponibilidad de las funciones y capacidades a
las limitaciones o fallas de estas funciones o vulnerabilidades en algunas áreas.
Para el FFC más que teorizar sobre estas nociones, intenta mostrar cómo a
partir de ellas se dan los problemas que se manifiestan en la clínica a través de

30
la forma en que el paciente logra percibirse, regularse, simbolizar y construir
vínculos, determinando su funcionamiento en relación consigo mismo y a los
demás. Los diferentes sistemas diagnósticos pueden ser utilizados como guía
para redactar la formulación. Con relación a la estructura, los 3 sistemas
establecen criterios de gravedad, desde un enfoque dimensional del déficit
estructural que va desde lo normal a lo más desintegrado.
En el psicoanálisis clásico era también usual hablar de estructuras
preedipicas o pregenitales. Estos distintos conceptos no se superponen ni
teórica ni clínicamente, pero todos ellos apuntan a cuadros clínicos en los que
está en primer plano el aspecto deficitario de determinadas funciones.
ASPECTOS ATIOPATOGÉNICOS- para realizar una intervención efectiva es
de capital importante tener una idea lo más clara posible de cuáles pueden ser
las causas o los orígenes del padecimiento del paciente. En una entrevista
clínica el psicoanalista busca los orígenes de lo que hoy aqueja a su paciente y
de una especial importancia a la niñez, historia de su desarrollo, modelos,
experiencias traumáticas, fortalezas y debilidades, que serán en definitiva
sobre las que se ha de apoyar la intervención. El psicoanalista enmarca todo
esto en la situación actual de vida del sujeto, en las circunstancias que le
rodean y en la etapa evolutiva que está cursando. La formulación
psicodinámica del caso tendrá entonces, como objeto una comprensión
dinámica de la incidencia de diferentes factores patogénicos (predisponentes,
desencadenantes y mantenedores) así como de los recursos (personales y del
entorno) y de los obstáculos –internos y externos- para el cambio (ej: los
beneficios secundarios que otorga la enfermedad).
ASPECTOS TERAPÉUTICOS- una vez delimitados los distintos componentes
de la Fpc descriptos previamente el tratamiento incluye 3 aspectos: el o los
abordajes terapéuticos recomendados, la delimitación del o de los focos para la
indicación del tratamiento a seguir y las hipótesis sobre los resultados
esperados. Aquí se incluye los distintos abordajes terapéuticos recomendados.
El foco terapéutico permite planificar y estructurar el tratamiento, con la
elección del encuadre adecuado, la actitud terapéutica y el estilo de las
intervenciones según objetivos realistas.
De la Parra, Palacios, Plaza y Alvarado- establecen 3 pasos en la
definición del foco terapéutico- prerrequisitos. Solicitud del paciente e
indicación para psicoterapia (¿qué solicita el paciente?), conflictos inconsciente
y/o vulnerabilidades estructurales. Como se expresan los conflictos y las
vulnerabilidades estructurales en las relaciones interpersonales y
especialmente en la relación terapéutica.
4- ASPECTOS EVOLUTIVOS- la fcc y la Fpc conducen a la dimensión
evolutiva, con las fortalezas y debilidades correspondientes. Es posible realizar
2 tipos de informe: informe completo del tratamiento e informe abreviado de
tratamiento. Incluye cambios objetivos y subjetivos en los problemas que
constituyeron los focos, otros cambios significativos, percepción por parte del
paciente y del terapeuta de las transformaciones y de los problemas
remanentes.

31
 La alianza terapéutica resulta fundamental para el progreso del trabajo
terapéutico. Esta alianza terapéutica resulta fundamental para el progreso del
trabajo terapéutico. Implica también más que una disposición favorable o
amable hacia el paciente, por el contrario, debe generar un espacio donde sean
posibles encuentros y desencuentros, rupturas y reparaciones, que le ofrezcan
al paciente nuevas experiencias relacionales. Esto requiere tener en cuenta la
singularidad tanto del paciente como del terapeuta. Disponer de una FPC
ayuda a que el terapeuta tenga una visión más clara, reflexiva y compatible
sobre las hipótesis que lo guían y el grado en que esto se confirma en la
marcha del tratamiento. Es un documento también que cuenta el paciente a la
hora de realizar un nuevo tratamiento o de las instituciones de salud siendo
documentos imprescindibles para planear, monitorear y evaluar la asistencia
brindada, y ofrecen mayores garantías para la seguridad del paciente.

M.Cierpka, M.Stasch, T. Grande, etc.- La evaluación de primeras

entrevistas psicoterapéuticas mediante el sistema diagnóstico
psicodinámico operacionalizado (OPD-2)

En Alemania en el año 1900, psicoanalistas, expertos en medicina

psicosomática y psiquiatrías fundaron el grupo de trabajo (“Arbeitskreis”),
diagnóstico psicodinámico operacionalizado (OPD). El grupo de trabajo OPD
(1996) Desarrolló un inventario de diagnóstico y creó un manual de
entrenamiento y aplicación clínica para terapeutas con experiencia. Más
adelante se realizó la segunda versión que aplicaba y corregía la anterior, esta
versión OPD-II. El sistema OPD se basa en 4 ejes diagnósticos
psicodinámicos: eje1- experiencia de enfermedad y prerrequisitos para el
tratamiento, eje 2- relaciones interpersonales, eje 3- conflicto, eje 4- estructura,
eje 5- diagnóstico sindromático.
Después de una primera entrevista de 1 a 2 hs, el terapeuta clínico u
observador externo, puede estimar la dinámica psíquica del paciente,
basándose en las categorías del OPD, e incluir los resultados en los
formularios de evaluación. Se sugiere un hilo conductor con una entrevista
semiestructurada, la entrevista también se puede guiar flexiblemente a una
modalidad abierta, no estructurada, según el modelo de entrevista
psicodinámica usual. En psiquiatría las clasificaciones internacionales para el
diagnóstico de pacientes con trastornos mentales tienen gran difusión ej: dsm.
Otro impulso para la creación del sistema OPD fueron, las reservas y
descontentos de los psicoanalistas con la diversificación de las teorías
psicoanalíticas. Freud creó las bases de la clasificación psicoanalítica, cuando
comenzó a entender la personalidad con la ayuda de la teoría de la pulsión y
de las instancias del yo, ello, super-yo. El sistema OPD debería llegar a ser un
instrumento de diagnóstico cercano a la observación e inclusivo de las
diferentes teorías, lo que favorecería la comunicación tanto dentro del
psicoanálisis como con otras disciplinas. Para ello se tuvo que llegar a un
acuerdo, dentro del grupo OPD, respecto al nivel de inferencia (ej: presencia de
elementos inconscientes) a aplicar dentro de la evaluación clínica de los

32
diferentes modos de conducta. Las operacionalizaciones psicodinámicas no
pueden quedarse en el nivel conductual debido a que no se pueden observar
directamente los conflictos intrapsiquicos. Por lo tanto, también deben llegar a
conclusiones interpretativas durante el proceso de evaluación.
Descripción de los ejes:
Eje1- experiencia de la enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento- este
eje construido en forma modular, el módulo base se configura a partir de 19
ítems que evalúan: gravedad y duración del trastorno actual, la vivencia, forma
de presentación y el concepto (modelo explicativo) de enfermedad del paciente,
así como recursos para el cambio y obstáculos. El módulo de psicoterapia
representa el deseo o idea del paciente sobre el tratamiento adecuado para él,
su apertura a un tratamiento psicoterapéutico, así como los beneficios
secundarios de la enfermedad. Cada indicador es evaluado en una escala
según diferentes niveles de presentación del fenómeno: no se presenta (0),
nivel bajo (1), alto (3), muy alto (4). Adicionalmente hay una categoría no
evaluable (9). Cada uno de los contenidos de las dimensiones está descrito en
detalle en un glosario que contiene ejemplos para cada uno de los niveles con
el fin de aumentar la confiabilidad.
Eje2- relación- los trastornos psíquicos son enfermedades relacionales, en este
sentido la conducta interpersonal permanente resulta un factor fundamental en
la formación y mantenimiento de los trastornos psíquicos. Por esta razón en los
últimos años el diagnostico de los patrones relacionales disfuncionales o
desadaptativos ha estado en el centro de la investigación psicodinámica y
psicoterapéutica. La estructura básica del eje representa el modo circular, el
carácter transaccional de las interacciones humanas (es decir el interjuego de
la de vivencia subjetiva y respuesta del entorno). Se ha desarrollado un marco
que registra, en un primer nivel, la vivencia subjetiva del paciente tanto en
relación a sí mismo como a sus relaciones relevantes. En el segundo nivel es
posible configurar también la percepción de los otros (persona de referencia,
entrevistador): ¿Cómo es percibido, supuestamente, el paciente desde la
perspectiva de sus objetos o bien del terapeuta, y que tipo de impulsos gatilla
en estos últimos?. Este eje contiene así los ítems para la evaluación de las
vivencias relacionales en estas diferentes perspectivas. Con ayuda de estos se
puede captar de manera representativa la variedad del comportamiento
humano en las relaciones.

Eje 3- los conflictos- el OPD distingue 7 conflictos intrapsiquicos “determinantes

para la vida”, además de las categorías referentes al rechazo defensivo de la
perspectiva de conflictos y sentimientos y a los llamados conflictivos actuales
(reactivos a sucesos): 1- individuación versus dependencia , 2- sumisión versus
control, 3- deseo de protección y cuidado versus autarquía (autosuficiencia), 4-
conflicto de autovaloración, 5- conflicto de culpa, 6- conflicto sexual edípico, 7
conflicto de identidad.
Los 7 son evaluados de acuerdo a descripciones de tipo ideales, según su
grado de presencia ausente, poco significativo, significativo y muy significativo.
Para cada paciente se escogen 2 de estos patrones de conflicto como los más

33
relevantes. (Evaluación categorial) para el diagnóstico de este eje. A los
patrones conflictivos permanentes en el tiempo pueden agregarse los llamados
conflictos actuales, producto de sobrecarga masivas de situaciones
contextuales que alteran la vida de la persona. Para la evaluación de la
existencia de aquellas cargas existe una categoría adicional. Se habla de modo
pasivo cuando el paciente está emocionalmente muy fijado a otras personas,
expresa deseos de ser cuidado y de tener seguridad. Separaciones rechazos y
soledad desencadenan sentimientos depresivos y /o angustia. El paciente es
muy dependiente y demandante y muestra conductas de aferramiento a otros.
En la separación de pareja la separación parece imposible y aquella puede ser
caracterizada por un apego agobiante.
EJE IV: ESTRUCTURA-
El concepto de estructura se refiere al self y sus relaciones con los objetos, a la
disponibilidad sobre funciones psíquicas en la regulación del self y su relación
con los objetos internos y externos. Se trata de lo que el sujeto puede es decir
de sus capacidades. El OPD distingue 4 niveles de integración de la estructura
alta, mediana, baja y desintegrado. La operacionalización de la estructura se da
por medio de 4 dimensiones estructurales: percepción de sí mismo y del objeto,
2- capacidad de manejo (autorregulación y regulación de la relación con el
objeto); 3- comunicación emocional (comunicación hacia adentro y hacia los
otros), 4- vinculo (con objetos internos y externos).
Se puede ver que en algunos ámbitos hay entrecruzamientos y
sobreposicones en cuanto al contenido, así como posibles interacciones. La
estructura psíquica en cierto modo representa el fondo sobre el cual ocurren los
conflictos (intrapsíquicos) con sus patrones de solución, adaptativos o no.
Como epi-fenómenos, los patrones relacionales son más observables que la
estructura psíquica y los conflictos internos.
DIAGNÓSTICO DE ESTADO O DE PROCESO: POSIBILIDAD DE LA
CONSTRUCCIÓN DEL FOCO- además de ser un sistema diagnóstico y de
investigación, la meta más importante del OPD es su uso en el ámbito clínico-
psicoterapéutico. Sus resultados entregan al clínico la ayuda en su proceso
reflexivo respecto a la indicación y planificación de la terapia. Además los
resultados del OPD dan orientaciones concretas respecto a los temas
relacionales que deben ser trabajados en terapia. Todos los ejes permiten la
determinación del foco. Los focos finalmente corresponden a un perfil de los
resultados de la evaluación del OPD, los cuales son, en parte, los factores que
causan perpetúan el trastorno, desempeñando un papel fundamental en la
psicodinámica de la enfermedad. Asociado a ello está la presunción que se
debe producir un cambio en estos focos para poder obtener un avance
terapéutico sustancial. Según el tipo de trastorno, peso relativo de los aspecto
estructurales o de conflicto es diferente y que esa relación estructura / conflicto
deberá reflejarse en la elección del mismo. En casos unívocos es posible elegir
solo focos de conflicto o solamente de estructura. En base al diagnóstico
individual del OPD se le puede dar nombre a los diferentes focos terapéuticos.
Estudios han mostrado que 5 focos son suficientes para dar cuenta de los
diferentes aspectos del trastorno y características del paciente. En la práctica
clínica son los propios terapeutas quienes eligen los focos y ajustan el

34
tratamiento. Para diferenciar los cambios terapéuticos en los resultados del
OPD de una simple dicotomía, hay cambio /No hay cambio, se ha desarrollado
la escala de cambio estructural de Heidelberg. El uso de estos instrumentos
permite especialmente una descripción diferenciada del proceso, y los
resultados terapéuticos desde una perspectiva específica del proceso
psicoanalítico. Esta lógica de la determinación del foco e indicación, se ha
desarrollado especialmente en el ámbito del eje IV, ESTRUCTURA. Con esto el
OPD-2 Cumple con los requisitos actuales de la investigación en psicoterapia,
que quiere captar los efectos del cambio durante el proceso (microcambio) para
identificar los mecanismos de acción de la terapia. Este éxito no debería
medirse con cuestionarios objetivos o cualquier instrumento de observación,
sino con aquellas categorías y términos con los cuales ha sido formulado el
problema clínico, de esta manera el problema a tratar, el proceso de
intervención y el resultado del tratamiento se afirman sobre una base
conceptual común.
Desde la publicación del manual del OPD en 1996, muchos
psicoterapeutas lo han conocido y han trabajado con él. También existe un
manual de aplicación especial para el ámbito del tratamiento de padres con
bebés y niños pequeños.
El OPD puede- 1- aportar una orientación clínico- diagnóstica para el uso
clínico, a la vez que sobre la base de criterios diagnósticos relativamente
flexibles y abiertos (directrices) le permiten al usuario un cierto rango de
libertad en el diagnóstico. El OPD aporta, por lo tanto, a una mayor
transparencia en el sentido de asegurar la calidad. 2- ser de gran utilidad para
la formulación en psicoterapia psicodinámica. Debido a que los fenómenos
psíquicos operacionalizados han sido formulados lo más cercano posible a lo
observable, es posible ejercitarse en la clasificación psicodinámica y
fenomenológica. 3- ser utilizado como instrumento de investigación. Al tener
criterios diagnósticos más estrictos, permite una mayor homogenización de la
muestras en los diferentes estudios. 4- contribuir a una mejor comunicación en
la comunidad científica (en el sentido amplio, otras disciplinas y orientaciones
psicológicas y restringido, dentro del psicoanálisis) de los constructos
psicodinámicos. El OPD permite esta mejor comunicación de formulación
psicodinámicas, gracias a que se ha mejorado la confiabilidad en relación a los
sistemas diagnósticos anteriores.
El manual del OPD entrega una base para la discusión clínica, lo que es
valorado por muchos clínicos. Teorías psicoanalíticas más complejas y
concepciones de casos psicoanalíticos detallados pueden ser establecidas
aditivamente a esta base. Las experiencias precedentes con el sistema OPD
indican que los ejes construidos tienen utilidad clínica en ámbitos de
tratamiento completamente diferentes, así como también son variables
observables de un modo confiable en el contexto de la investigación.

Berardi, Defrey, Garbarino, Tutté- Guía clínica para la psicoterapia

35
 Dichos autores se plantearon si era adecuado apuntar al desarrollo de
una guía clínica o si debían aspirar solamente a un texto preliminar que
discutiera los problemas relacionados con este tipo de guías y los caminos
posibles para su desarrollo en nuestro medio. Este texto puede considerarse
una guía clínica pues contiene recomendaciones sobre problemas sustanciales
de la práctica psicoterapéutica pero, a su vez, ha buscado dar cabida a la
discusión de cuestiones conceptuales y prácticas más generales relacionadas
con la elaboración de este tipo de guías. Definición de psicoterapia: Laplanche
y Pontalis: psicoterapia es, en sentido amplio todo método de tratamiento de
los desórdenes psíquico o corporales y, de manera más precisa, la relación
terapéutica-paciente… también existen las definiciones de Wolberg LR.
Lambert MJ, ETC, comprobando las distintas definiciones de psicoterapia
vemos que ellas contienen un núcleo conceptual común, hecho señalado
también por otros autores, como Poch y Ávila Spada. La psicoterapia se basa
en la relación profesional y humana de uno o varios pacientes con uno o varios
especialistas. La relación psicoterapéutica es una relación profesional que
asienta sobre una relación interpersonal. La relación profesional exige roles
técnicos específicos y asimétricos, los cuales se sostienen a partir de una
relación humana entre personas que están de acuerdo en trabajar juntas.
Las psicoterapias consisten en un conjunto de procedimientos técnicos
que se sustentan en conocimientos teóricos relativos a cuestiones de orden
etiológico, psicopatológico y terapéutico sobre los problemas a los que se
dirigen. La existencia de un cuerpo de hipótesis teóricas y técnicas que
fundamenta la práctica distingue las psicoterapias formales de los intentos
espontáneos de ayuda que se dan entre individuos, los cuales, si bien pueden
ser de gran utilidad, no buscan explicar teóricamente las razones de su eficacia
ni transmitirse en forma de técnicas replicables y evaluables. El cambio que se
intenta lograr puede ponerse de manifiesto en las distintas áreas de la
conducta (mente, cuerpo, mundo externo). El sufrimiento puede deberse a un
trastorno definible en términos de los diagnósticos habituales, tipo DSM O CIE,
o corresponder a problemas y conflictos tanto individuales como
interpersonales de naturaleza más amplia, los cuales, aunque no entren en una
clasificación nosográfica, tienen el efecto de perturbar el desarrollo o el
funcionamiento social de la persona, constituyendo para ella y para quienes la
rodean una fuente de limitación o malestar.
En un sentido más amplio toda relación de ayuda incluye una actitud
psicoterapéutica en la medida en que el profesional busca ayudar a la persona
que consulta a afrontar psíquicamente la situación por la que está pasando y,
aunque no esté aplicando una técnica determinada, lo hace actuando de forma
reflexiva, informada y crítica, es decir atendiendo al efecto de sus
intervenciones y actuando de conformidad con las reglas del arte. Si bien para
Freud el psicoanálisis era inequívocamente una terapia psicológica,
algunas orientaciones psicoanalíticas actuales sostienen que el psicoanálisis
no debería ser considerado una psicoterapia, pues su objetivo es más amplio
y los resultados terapéuticos surgen como efecto de la exploración del
inconsciente, que es la meta principal. Las guías clínicas ("clinical
guidelines" o "practice guidelines") son, en esencia, recomen- daciones

36
dirigidas a las personas involucradas en el cuidado de la salud, con el fin de
mejorar la atención. Otros términos emparentados son los de "pautas" o
"normas", pero nos pareció mejor utilizar el de "guías clínicas", por ser el
de uso más universal en la actualidad. El desarrollo de las guías se enmarca
dentro de la propuesta de una Medicina Basada en Evidencias o pruebas
("Evidence-Based Medicine"), cuya práctica busca "integrar la destreza clínica
individual con la mejor evidencia clínica externa disponible, proveniente de la
investigación científica". Las guías buscan promover una mejor
fundamentación científica, reduciendo las acciones terapéuticas arbitrarias,
injustificadas o basadas en razones puramente especulativas.
El proceso de desarrollo de las guías implica una serie de pasos
reglados, que pueden resumirse de la siguiente forma 7: 1) Definición del tema
y redefinición del mismo a medida que se avanza en la elaboración de la guía.
2) Identificación de las preguntas clínicas relevantes. 3) Búsqueda de la
evidencia. 4.) evaluación y síntesis de la evidencia, 5- traducción de la
evidencia en recomendaciones para la práctica clínica, 6- formulación de
indicadores que permitan que la guía pueda ser usada en la auditoria de
servicios clínicos. 7- revisión de la guía por ámbitos externos. Las preguntas a
las que se refieren las guías deben ser relevantes con relación al objetivo de la
guía y estar bien delimitadas. Conviene que no sean excesivamente
numerosas (no más de 30 para cada guía) y pueden referirse a cuestiones
relacionadas con las intervenciones, y su efectividad, con el diagnóstico, con el
pronóstico y también con la prestación de servicios. Las guías buscan servir
de apoyo para ofrecer un sistema que dé garantía y mejore la calidad de la
asistencia. Si bien los consensos logrados a nivel meta-análisis constituyen
un paso importante, es necesario avanzar aún más en la comprensión de la
significación clínica y psicopatológica de los cambios, lo que supone
mayor investigación también en el plano cualitativo y conceptual. Por eso
la significación clínica de los resultados estadísticos se ha vuelto un tema
relevante . La utilidad de una guía clínica depende de que responda a
las necesidades de un determinado lugar y momento. La forma en la que
trabajan los terapeutas o en que los pacientes presentan sus problemas varía
en distintos períodos y culturas, y por lo tanto las preguntas relevantes y la
forma de responderlas deben ajustarse al momento y lugar. Para que sean
realmente útiles las guías no deben apartarse del fin para el que fueron
creadas ni perder de vista el contexto al que pertenecen. Para formular
recomendaciones buscamos la evidencia más sólida existente en este
momento, tanto a nivel de nuestro medio como a nivel general.
Las recomendaciones recogidas en estas guías provienen, por tanto, de
diversas fuentes: 1. Los consensos y opiniones autorizadas, a nivel
nacional. Al respecto hemos buscado apoyarnos: a. En publicaciones
nacionales. Existe una vasta producción sobre las distintas psicoterapias, pero
en general dispersa y orientada a cada enfoque específico. b. En algunos
casos para describir el estado de la cuestión en nuestro medio hemos recurrido
a consultas informales, a las opiniones recogidas por los autores de esta guía
en diversas actividades científicas, tanto en el ámbito psiquiátrico como
psicológico (por ejemplo, Ateneos de Psicoterapia de la Clínica Psiquiátrica,
etc.), o en nuestra propia evaluación de las que nos parecen ser las
prácticas más aceptadas. Somos conscientes de que estas apreciaciones

37
pueden no ser exactas, pero esperamos que el ponerlas por escrito sirva
de apoyo para una discusión y reelaboración posterior. 2. Guías clínicas
existentes en otros países. Hemos tomado como fuentes aquellas guías
clínicas de otros países dedicadas directamente a la psicoterapia,
destacándose en este aspecto las de Gran Bretaña y Canadá a las que nos
referiremos a continuación. En estados Unidos, una búsqueda por medio
de Internet en la Nacional Guideline Clearinghouse. 3. Canadá: "Estándares
y Guías para las Psicoterapias" ("Standards and Guidelines for the
Psychotherapies"), editada por P. Cameron, J. Ennis & J. Deadman 1998,
por encargo de la Ontario Psychiatric Association y la Ontario Medical
Association, Section of Psychiatry. Esta extensa guía, de 499 páginas, ofrece
recomendaciones generales para la definición y práctica de la psicoterapia,
conceptos nucleares sobre la eficacia y la base empírica de las psicoterapias,
así como guías específicas para distintos tipos de psicoterapia: Psicoanalíticas,
Cognitivo-comportamental, Terapias breves, Pareja y familia, Grupos, Terapias
de apoyo, Niños y adolescentes, Combinación de farmacoterapia con
psicoterapia, Pacientes con trastornos severos y persistentes. 4. Guías y
documentos sobre psicoterapia promovidos por el Departamento de Salud
de Gran Bretaña. El Department of Health y otros organismos relacionados
con la salud mental han elaborado en gran Bretaña una serie de guías y
documentos en los que nos hemos apoyado: 4a. "Elección del Tratamiento en
las Terapias Psicológicas y Counselling. Guía para la Práctica Clínica
Basada en Evidencias" ("Treatment Choice in Psychological Therapies and
Counselling. Evidence Based Clinical Practice Guideline" 2001) . 4b-
organización y prestación de terapias psicológicas julio 2004, es una guía para
la mejor práctica del national institute of mental health. 4c. "Métodos para
el desarrollo de guías"(Guidelines Development Methods). Se trata de
información sobre cómo proceder para los centros colaboradores nacionales y
para quienes desarrollan guías, febrero 2004. 4d- el couselling and
psychological therapies: guideline and directory, desarrollado en 1996 por el
camden & islington medical audit advisory group, fue creado para uso en la
atención primara. 5) Manuales o textos de síntesis que revisan y compendian
la literatura sobre el tema. Han sido especialmente tenidos en cuenta 2 de ellos
publicados o a ser publicados en 2004. 6- publicaciones y fuentes de distinto
origen, las cuales son citadas en el texto en cada caso.
Para esta guía se tomó como tema central la psicoterapia individual.
Se excluyeron otros que hubieran requerido un desarrollo especializado,
como ser la consideración de subgrupos especiales basados en características
etarias o socio-económicas, culturales especiales (sectores carenciados,
minorías, etc). También fueron consideradas en forma particular las formas de
terapia no individual (pareja, flia, multifamiliares, grupos, institucionales,
comunidades terapéuticas, etc), ni la psicoterapia como parte de la prevención
o rehabilitación, ni las terapias focales o las intervenciones en crisis, ni la
psicología de enlace, ni las terapias madre-bebé o, en forma más amplia, bebé-
cuidadores. Tampoco se incluyeron los grupos de autoayuda, ni las
intervenciones en la comunidad. Esto no significa desconocer la importancia de
estas formas de abordaje, sino reconocer los límites del presente trabajo. La
guía del nacional institute o mental health de gran Bretaña resume así la
evidencia disponible hasta el momento: las terapias psicológicas son parte
esencial del cuidado de la salud, existe abrumadora evidencia de su efectividad

38
para tratar una amplia variedad de problemas y enfermedades relacionadas
con la salud mental. Los trastornos para los que existe clara evidencia de
eficacia son: la depresión mayor, ansiedad generalizada, las fobias, incluyendo
sociales, trastornos obsesivos-compulsivos, trastorno por estrés post-
traumático, alimenticios, los programas de intervención familiar en la
esquizofrenia, trastornos de la personalidad, el abuso de alcohol y de cocaína,
las disfunciones sexuales. El efecto es claro, los primeros metaanálisis ya
mostraba que el 80% de los pacientes tratados estaba mejor que los no
tratados. La psicoterapia es también eficiente desde el punto de vista de la
relación costo-beneficio. El usuario tiene el derecho a estar informado sobre la
existencia de este recurso. Como todo tratamiento eficaz la psicoterapia
puede también tener efectos negativos y es necesario incluir estos aspectos
en las investigaciones.
H. Etchegoyen. La evidencia disponible a favor de la eficacia,
efectividad y eficiencia de las intervenciones psicoterapéuticas, así como el
riesgo de iatrogenia, obliga: 1. a plantear la necesidad de la inclusión de la
psicoterapia en los servicios de salud que se ofrecen a la población, y 2. a
desarrollar sistemas de evaluación y mejora de calidad de las psicoterapias
ofrecidas y de capacitación y formación continua de los terapeutas. La práctica
de la psicoterapia se beneficia de una comprensión lo más amplia posible de
los trastornos y características del paciente. Esto incluye una visión en
términos de las categorías psiquiátricas tradicionales (DSM, CIE, etc.), pero
este diagnóstico no es suficiente y requiere una comprensión más fina y
personalizada del paciente en términos del tratamiento que va a recibir.
Como señalan Beutler y Clarkin: "La efectiva planificación del tratamiento debe
involucrar una descripción confiable y válida de las áreas problemáticas que
son el foco de la intervención".
A nivel diagnóstico es, pues, necesario: a. Una visión general de la
situación y trastornos de la persona. b. Una comprensión específica en función
de los problemas o conflictos que serán abordados en la terapia, de las
vulnerabilidades y recursos existentes en la vulnerabilidades y recursos
existentes en la persona y en sus vínculos, así como una evaluación de las
posibilidades de éxito y de las razones que hace preferible ese abordaje
psicoterapéutico a otro. En consecuencia, es posible intentar responder la
pregunta de "para quién" en términos de para qué trastorno o de para qué
problema. El DSM es apreciado por su confiabilidad (aunque esta resulta
menor a nivel del eje II y, como dijimos, ha servido de base a múltiples
estudios confirmatorios de la eficacia de la psicoterapia, pero como
instrumento diagnóstico resulta más útil para decidir el tratamiento
farmacológico que para la formulación de un trabajo psicoterapéutico. Entre las
insuficiencias que se han formulado mencionemos las siguientes: 1) los
diagnósticos (especialmente cuando en las investigaciones se considera
aisladamente el eje 1 no reflejan de variaciones importantes a tener en cuenta
a nivel de individuos, historias vitales y de complejidad de los problemas (2
pacientes con el mismo diagnostico pueden diferir entre si, 2- el diagnostico
marca las debilidades pero no las áreas de fortaleza de la persona y las
características de su funcionamiento psíquico, 3- ignora en gran medida las
cualidades del contexto interpersonal del paciente 4- no considera muchos de
los problemas por los que la gente necesita y busca ayuda, 5- presenta

39
imperfecciones a nivel de la validez de constructo y de la validez predictiva o de
criterio. La guía clínica de Ontario distingue 4 grandes familias de
psicoterapias, que creemos que a grandes rasgos coincide con la situación en
nuestro país: a. Las basadas en una mayor comprensión de sí mismo y
de los conflictos pasados y presentes (modelo: el psicoanálisis). b. En la
adquisición y aprendizaje de nuevos comportamientos (modelo: la terapia
cognitivo-comportamental). C- en la modificación de las pautas de relación
interpersonal dentro del abordaje del sistema relacional como un todo (modelo:
la terapia sistémica). d. En facilitar nuevas experiencias en el aquí y ahora
(modelo: terapias experienciales y corporales).
Tal vez el psicoanálisis y la terapia cognitivo-comportamental a nivel de
fundamentos teóricos y técnicos, constituyen los extremos del espectro (sin
desmedro de que existen importantes y persistentes ensayos de aproximación
de ambas formad e tratamiento). Mientras ambas tienen un corpus teórico y
técnico muy desarrollado y referido a casos muchas veces severos, el
couselling y la terapia de apoyo constituyen el otro extremo en cuanto a una
menor complejidad y especialización teórica y técnica de las intervenciones.
Desde esta perspectiva, es posible utilizar estos tres modelos de
psicoterapia (psicoanálisis, terapia cognitivo-comportamental y counselling)
para triangular un espacio que permita establecer ciertos criterios muy
generales respecto a qué terapia para quién.
MODELO I - a) Problemas: - adaptación a cambios en la vida,
enfermedades o pérdidas. - estrés y ansiedad situacional. - depresión
subclínica o humor descendido . - problemas maritales y relacionales.
- dificultades en la relación interpersonal (afirmación personal, auto
confianza, intimidad) . b) Gravedad:
- baja a moderada. c) Cronicidad: - Comienzo reciente (menos de un año,
excepto para problemas interpersonales y relacionales que pueden tener
más cronicidad). d) Factores del paciente: - Preferencia por tratamientos breves
PARA ESTOS CASOS SE RECOMIENDA TRATAMIENTOS FOCALIZADOS
BREVES (6-12 SESIONES) DIRIGIDOS A AFRONTAR LA CRISIS,
COMPRENDER LOS SENTIMIENTOS, IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS,
EXPLORAR Y/O TOMAR DECISIONES Y DISMINUIR EL ESTRÉS. MODELO:
" COUNSELING".
MODELO II- a) Problemas: - Marcada ansiedad sintomática (ataques de
pánico, fobias, trastorno por estrés postraumático, ansiedad generalizada,
obsesiones y compulsiones) - Depresión, especialmente cuando está asociada
a pensamientos negativos acerca de sí mismo o de los otros
- Problemas comportamentales (de la alimentación, del sueño, control del
impulso o de la rabia, trastornos de los hábitos). b) Gravedad: - Moderada a
severa c) Cronicidad: -Persistencia de los motivos en el tiempo (meses) d)
Factores del paciente: - Preferencia por el cambio sintomático u otros
objetivos concretos o prácticos más que por la autoexploración

40
PARA ESTOS CASOS SE RECOMIENDA LOS TRATAMIENTOS
ESTRUCTURADOS FOCALIZADOS EN EL CAMBIO SINTOMÁTICO O EN
OBJETIVOS CONCRETOS Y PRÁCTICOS ESTABLECIDOS DE COMÚN
ACUERDO ENTRE TERA- PEUTA Y PACIENTE.
MODELO: TERAPIAS DE TIPO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
MODELO III. a) Problemas: - Problemas de personalidad o dificultades
interpersonales. - Cualquier presentación sintomática donde los problemas
puedan ser entendidos en función del modo en que el paciente vive su vida o
su manera de ver el mundo b) Gravedad: - Moderada a severa. - Intenso deseo
de autoconocimiento que necesita ser explorado. c) Cronicidad: - Persistencia
de los motivos en el tiempo (meses). d) Factores del paciente: - Interés en la
auto exploración. - Adecuada capacidad para tolerar la frustración y el dolor
psíquico
PARA ESTOS CASOS SE RECOMIENDA LOS TRATAMIENTOS DIRIGIDOS
A LA COMPRENSIÓN DE SÍ MISMO Y QUE PROMUEVEN EL CAMBIO
INTERIOR, USUALMENTE DE LARGA DURACIÓN, SEA EN FORMA
INDIVIDUAL O
GRUPAL
MODELO: TRATAMIENTOS PSICOANALÍTICOS. El campo de la
psicoterapia está en continua transformación, pudiendo señalarse tres
procesos diferentes que se desarrollan simultáneamente: 1. Diferenciación
creciente de distintos aspectos teóricos y técnicos en el interior de cada
enfoque de psicoterapia. Los ejemplos son múltiples y abarcan a todos los
enfoques. Tomando como ejemplo el tratamiento de los pacientes
borderline, podemos señalar a título de ejemplo: el surgimiento de la terapia
dialéctico-conductual de M. Linehan dentro del campo cognitivo –conductual,
articulando recursos clásicos de la terapia conductual y cognitiva con recursos
tomados de otras fuentes.
2. Propuestas integradoras, en las que existe una elaboración formal teórica y
metodológica tendiente a integrar elementos de distintas psicoterapias en
modelos más amplios y abarcativos. Mencionaremos dos ejemplos
tomados de nuestro medio. En un trabajo publicado en los Anales de la
Clínica Psiquiátrica en 1969, el Prof. Dr. F. Ramírez planteó la integración de
concepciones conductuales con psicoanalíticas. En dicho trabajo busca
combinar el método de entrenamiento autógeno de Shultz, como el abordaje
inicial de síntomas de angustia y psicosomáticos.
Cuando la angustia se cristaliza en síntomas fóbicos u obsesivos, utiliza
el procedimiento de Wolpe, derivado de la teoría del aprendizaje. Por último,
basado en la teoría psicodinámica, establece patrones mórbidos que le
permiten abordar las situaciones conflictivas teniendo en cuenta las relaciones
objetales tempranas, el tipo vivencial, los mecanismos de defensa y la actitud
frente al mundo. Más recientemente, Sylvia Gril comenzó a desarrollar en
nuestro medio la psicoterapia cognitivo analítica (CAT: Cognitive-Analytic
Therapy) de Ryle en supervisión con el autor. Se trata de una técnica breve (8-
25 sesiones), que busca combinar elementos de la terapia cognitivo-conductual

41
y psicoanalista en un enfoque activo, estructurado, utilizando diagramas y
elementos escritos para lograr la colaboración activa del paciente y desarrollar
procedimientos que lo ayuden a reformular y modificar sus dificultades
actuales, tomando como base el modelo de secuencia procedimientos
repetitivos relacionados con pautas de relaciones objetales. 3. Enfoques
eclécticos.
Esta perspectiva defiende el uso de más de un marco teórico para
el tratamiento de un determinado paciente, tomando en forma pragmática
procedimientos técnicos de distintas escuelas para adecuarse a las
características individuales de cada paciente. El énfasis está puesto tanto en
los ingredientes comunes a las distintas terapias (desarrollo de la alianza
terapéutica, combatir la desmoralización, etc.) como en la utilización de
recursos de distintas técnicas. Estas formas eclécticas de tratamiento son muy
difíciles de describir en forma sistemática, pues varían de caso en caso.
Beutler y Clarkin han intentado avanzar en esta dirección, considerando que las
propuestas integradoras y eclécticas marcan un camino que, desde los trabajos
de Arnold Lazarus en los años 60 y 70, ha conducido actualmente a una
segunda generación de modelos eclécticos o integrativos.
Si bien este camino puede conducir a un enriquecimiento del campo de
la psicoterapia, también se ha señalado que debe ser tomado con cautela,
pues si no se procede con la suficiente claridad conceptual y técnica, el uso
indiscriminado de elementos heterogéneos puede llevar a la falta de
coherencia, a conceptos borrosos y a técnicas difusas e inconsistentes que
dificulten tanto el avance teórico como la investigación de los resultados. Tanto
la diferenciación y especialización creciente de las psicoterapias, como la
búsqueda de sus ingredientes comunes y la fertilización mutua parecen
ser tendencias del momento presente que tienen un efecto positivo. La
randomización plantea serias dificultades en el caso de las psicoterapias:
el paciente sabe qué tratamiento se le realiza y no pueden dejarse de lado sus
preferencias, pues la motivación juega un papel importante en los resultados y
desconocerla plantea objeciones metodológicas y éticas. Tampoco es
posible constituir grupos control sin psicoterapia, pues no sería ético privar a
los pacientes de un tratamiento efectivo. La existencia de que los tratamientos
deben ser manualizados puede resultar artificial desde el punto de vista clínico
(no corresponde a la forma real en la que trabajan muchos terapeutas) y deja
de lado a las psicoterapias en las que la creatividad del terapeuta juega un
papel importante. Los criterios de inclusión en la muestra basados en
trastornos frecuentemente llevan a excluir a dos tercios de los pacientes,
porque presentan morbilidad o formas de sufrimiento que no entran en los
sistemas diagnósticos tradicionales. - La influencia de la pérdida de casos
se vuelve significativa a medida que la terapia se prolonga. - Las escalas
utilizadas para la evaluación de resultados suelen ser parciales y pueden
no reflejar los cambios que el paciente más valora. La significación
estadística de los resultados no siempre coincide con su significación clínica
3. - El alcance de los resultados depende del diseño de la investigación. La
estrategia puede apuntar a los resultados a- post-sesión, b- trayectoria de
resultados durante el tratamiento, c- terminación, d- trayectoria del seguimiento
y e- seguimiento a largo plazo. Como resumen, parece claro que el intento de

42
evaluar la eficacia, efectividad y eficiencia de los distintos tratamientos es útil y
necesario, pero exige extremada cautela cuando llega el momento de
generalizar las conclusiones. En el marco de la investigación en proceso-
resultado, Orlinsky y Howard desarrollaron en 1986 el concepto de modelo
genérico de la psicoterapia, que busca encontrar elementos comunes que
permitan construir un modelo válido para las distintas psicoterapias. Señalan
así seis categorías de fenómenos que ocurren en todo proceso
psicoterapéutico, cualquiera sea su orientación:
- El contrato terapéutico.
-las operaciones terapéuticas (aspectos teóricos)
-el vínculo terapéutico (aspecto interpersonal)
-impactos en las sesiones y realizaciones terapéuticas (aspecto clínico)
-modelos secuenciales (aspecto temporal del proceso).
Este modelo ha servido de apoyo a la investigación del proceso
psicoterapéutico, esto es, de los pasos secuenciales a través de los cuales
transcurre una psicoterapia. Existe una alianza de trabajo pero esta alianza de
trabajo no implica que no se ha perfeccionado las técnicas estadísticas. La
investigación de proceso y resultados ha avanzado significativamente en los
últimos años, confirmando la efectividad de la psicoterapia y clarificando
algunos de sus modos de funcionamiento. Sin embargo, conviene evitar las
conclusiones prematuras que cierren el campo de investigación, promover el
desarrollo y la pluralidad de los métodos de investigación y dedicar más
esfuerzos a obtener recursos económicos y humanos.
En Uruguay Cuando se han realizado estudios de resultados estos han
confirmado la efectividad de la psicoterapia. Si esta tendencia se mantiene es
de esperar en el futuro el surgimiento de publicaciones con mayor rigor
metodológico y que reúnan las condiciones para su utilización en estudios
metaanalíticos. Existe consenso de que ambos la psicoterapia y los
psicofármacos deben ser complementarios cuando está justificado el uso de
ambos, existen aún situaciones donde la decisión no es clara y que está abierta
a la investigación. Lo presentado hasta aquí en la comparación entre
farmacoterapia y psicoterapia en el tratamiento de la depresión se puede
resumir en indicaciones clínicas concretas, como lo ha hecho la Asociación
Psiquiátrica Americana (APA) en la última versión de su "Guía clínica para el
tratamiento de pacientes con Trastorno Depresivo Mayor. Esta guía basada
en la revisión de la literatura especializada reconoce que sus conclusiones
están sustentadas preferentemente en el uso de los tricíclicos y que hay que
esperar los nuevos datos que se acumulen con el uso de los ISRS. Efectos
positivos - Los medicamentos facilitan la accesibilidad psicoterapéutica. - La
medicación fomenta funciones del Yo necesarias para la participación en
psicoterapia. - Los fármacos promueven la abreacción psicoterapéutica. Las
drogas ejercen efectos positivos en expectativas, actitudes y estigmas.La
psicoterapia facilita la adhesión a la medicación. - La psicoterapia como
coadyuvante rehabilitador junto al efecto etiológico de la droga.

43
Efectos negativos
- Acción placebo negativa de la medicación sobre psicoterapia.
- La reducción farmacológica de síntomas disminuye motivación para
psicoterapia.
- La medicación socava las defensas promoviendo síntomas que son sustitutos.
- La farmacoterapia es suficiente y necesaria (sin psicoterapia).
- La psicoterapia puede ser sintomatológicamente disruptiva al remover
conflictos.
- La psicoterapia puede disminuir la adherencia a los medicamentos al
considerarlos sólo sintomáticos.
La psicoterapia psicodinámica de larga duración no está incluida en
estos estudios sobre el trastorno depresivo. Corresponde señalar el aporte
de algunas investigaciones psicoanalíticas actuales apoyadas en
investigaciones empíricas, como ser el estudio sobre los mecanismos
generadores de la depresión, como la de Sydney Blatt que comparan estudios
psicoanalíticos y cognitivos. Hollon y Fawcett llegaron a la siguiente
conclusión: "la farmacoterapia proporciona un alivio rápido y fiable del
sufrimiento agudo, y la psicoterapia, un cambio profundo y persistente,
albergando el tratamiento combinado las ventajas específicas de cada una de
ellas".
El clínico ideal sería el capaz de integrar información relevante tanto
desde el punto de vista biológico como del psicológico para evaluar, recetar e
implementar el tratamiento. Él o ella serían un docente y un modelo a seguir
significativo, no solo para los estudiantes de psiquiatría, sino también para
especialistas en otras áreas de la medicina. La decisión de usar terapia
combinada depende del diagnóstico, comorbilidad y en definitiva, en ausencia
de claras guías desde los estudios empíricos y de acuerdo con las preferencias
del paciente. En el momento actual frente a un amplio número de trastornos, el
clínico debe evaluar cuidadosamente las ventajas y desventajas de comenzar
un tratamiento exclusivamente con psicoterapia o con farmacoterapia o con
ambas simultáneamente. Puede sostenerse que la psicoterapia cambia el
cerebro y la farmacoterapia cambia la mente.
Para Gabbard estamos a las puertas de demostrar que la psicoterapia
es una poderosa intervención que afecta el cerebro. En Uruguay, existen
diferentes tipos de psicoterapia que, en esquema, y con las salvedades
expuestas, podrían ser consideradas dentro de los 4 grupos o familias de
psicoterapias mencionadas más arriba (psicoanalítico, cognitivo-conductual,
sistémico y experienciales). También existe el counselling y distintas formas de
terapias de apoyo. El psicoanálisis fue la primera orientación psicoterapéutica
en desarrollarse en Uruguay y las psicoterapias dinámicas o de orientación
psicoanalítica han sido históricamente las más difundidas y desarrolladas. En el
Uruguay el psicoanálisis fue introducido a mediados del siglo pasado por los
fundadores de la asociación psicoanalítica del Uruguay.

44
 Toda la diversidad de corrientes teóricas dentro del psicoanálisis, todas
coinciden en el concepto de inconsciente, conflicto psíquico y en la importancia
de las experiencias infantiles y del completo de Edipo como determinantes de
la patología. La freudiana plantean EJ: varias concepciones de lo psíquico,
primer y segunda tópica. La teoría de las pulsiones, Melanie Klein en los 50 se
forja una nueva mirada sobre las relaciones objetales proponiendo un modelo
de desarrollo temprano centrado en fenómenos iniciales de escisión y
proyección propios de la posición esquizo-paranoide seguidos por movimientos
de integración tanto del sujeto como del objeto propios de la posición
depresiva, y que dan paso a formas más maduras del complejo de Edipo y del
funcionamiento psíquico. Aquí la pulsión de muerte y los fenómenos de
agresión son importantes. Las ideas klenianas se aplicaron en el tratamiento de
niños, psicóticos, etc. En los 70 influencias de Bion y Winnicott y en especial
Jacques Lacan influencian dentro de las asociaciones psicoanalíticas
pertenecientes a la IPA como fuera de ellas. Plantea ideas originales como
estadio del espejo, los 3 registros (real, imaginario y simbólico) etc. Formas de
escuchar al paciente y de intervenir que estuvieron en el origen de su
alejamiento de la IPA.
Además de un conjunto de postulados teóricos sobre el psiquismo
humano, el psicoanálisis es un método psicoterapéutico que busca investigar la
conflictiva infantil inconsciente del paciente como forma de enriquecimiento en
la comprensión de sí mismo y de su historia y concomitantemente como un
camino de resolución de su patología. Este método propone una serie de
reglas técnicas que permiten la toma de conciencia de estas influencias pri-
mitivas, su transformación y un manejo más libre de las mismas por parte del
paciente. Este método se basa en la asociación libre del paciente, que facilita la
regresión y permite que el paciente pueda dar la expresión más amplia a sus
emociones y sus pensamientos. Se jerarquizan también los aspectos no verba-
les de la comunicación así como los distintos comportamientos del paciente.
Como contrapartida, el analista debe adoptar una actitud: a) de atención
libremente flotante que le permita descubrir configuraciones latentes que
pueden no coincidir con el contenido manifiesto del discurso del paciente,
prestando atención a los síntomas, sueños, lapsus, recuerdos, etc.; b) de
neutralidad, en la medida en que no toma partido por los distintos deseos o
fuerzas en conflicto dentro del paciente y se abstiene de participar en la vida
del paciente o de buscar establecer con él una relación social fuera de las
sesiones.
La interpretación y la construcción son las herramientas que permiten
procesar de una manera mejor los conflictos perturbadores. También el analista
debe observar la transferencia, que pone de manifiesto los modos de relación
primarios reeditados en el vínculo con el analista y su propia
contratransferencia, esto es, sus reacciones involuntarias ante el paciente.
El encuadre está dado por el conjunto de constantes de lugar, tiempo,
frecuencia, etc., que tienden a facilitar que se desarrolle un proceso de cambio
en el paciente a través de la comprensión de aspectos inconscientes de sí
mismo (insight).

45
Formas principales- En sus inicios el psicoanálisis fue una terapia individual,
indicada para el tratamiento de las neurosis, con sesiones de cincuenta minu-
tos con una frecuencia de cuatro veces por semana. Posteriormente, se
implementaron nuevos abordajes para distintas patologías o situaciones, y se
produjeron modificaciones técnicas de distinto tipo, haciéndose más habituales
los tratamientos de frecuencia semanal más baja.
Tradicionalmente, se distinguió el psicoanálisis clásico, en el que se
buscaba un encuadre que permitiera la mayor profundidad posible del análisis
(para lo cual se favorecía la alta frecuencia de sesiones, el máximo de
neutralidad, etc.), de las psicoterapias de orientación psicoanalítica, en las que
el encuadre podía ser menos estricto en función de objetivos más limitados.
Hoy en día algunos de estos criterios están en revisión, poniéndose énfasis en
el encuadre interno del analista, más que en sus características externas y en
las cualidades del proceso terapéutico, existiendo distintas posiciones al
respecto. Al mismo tiempo, existen técnicas de psicoterapia dinámica de tipo
individual, de pareja, familiar, grupal, focal, para situaciones de crisis, etc., cada
una de las cuales ha intentado establecer procedimientos de trabajo más o
menos estandarizados y también con grados variables de consenso.
Instituciones relacionadas con el psicoanálisis
– La Asociación Psicoanalítica del Uruguay (APU) fundada en 1955, fue
reconocida oficial-mente en 1961 por la Asociación Psicoanalítica Internacional.
La Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica (AUDEPP), fundada en
1981, está orientada a la formación de psicoterapeutas, para lo que exige
psicoterapia personal, participación en grupos de estudio y supervisiones por
psicoterapeutas reconocidos. Organiza actividad científica periódica y edita una
revista desde 1982.
– Existen dos asociaciones de orientación lacaniana (inspiradas en la obra de
Jacques Lacan), relacionadas con grupos originarios franceses: la Escuela
Lacaniana de Psicoanálisis y la Escuela Freudiana de Montevideo.
– Existen también institutos dirigidos exclusivamente a la formación de
psicoterapeutas como el Centro Ágora, el Instituto de Psicoterapia (Clínica
Prego), la Clínica “M. y H. Garbarino” y el Instituto “Uno” de Estudios de la
Salud Mental (Clínica Uno).
– Durante la década de 1960 existió una Asociación Psicoanalítica de
Psicoterapia de Grupo que luego dejó de existir.
– En 1994 se fundó la Asociación Uruguaya de Psicoanálisis de las
Configuraciones Vinculares (AUPCV) que forma y nuclea a terapeutas que
trabajan en el campo de la familia, pareja, grupos e instituciones, formando
parte de la Federación Latinoamericana de Psicoterapia Analítica de Grupo
(FLAPAG)*.
Si bien los requisitos para acceder a la formación en psicoanálisis y en
psicoterapia psicoanalítica y los planes de estudio son diferentes según las
instituciones, la necesidad del tratamiento personal del futuro terapeuta es un
criterio generalizado en todas las instituciones de orientación psicoanalítica.

46
Terapia cognitivo conductual- En la década del cincuenta junto con otras
orientaciones surgió el conductismo, fundándose dos asociaciones en la
década de 1980: SUATEC y SUAMOC.
a. Fundamentos teóricos- Con antecedentes en el positivismo y el empirismo,
se nutre de la teoría clásica del aprendizaje –Thorndike– y en las teorías del
aprendizaje social. Se define como “la Ciencia de la Conducta”. La conducta es
el objeto de estudio y para ello utiliza el método científico experimental.
Denomina conducta a todo cambio que ocurre en un organismo. Desde esta
perspectiva, todo lo que puede hacer un organismo es comportarse.

El ser humano, entonces, al momento de nacer tiene una determinada

carga genética –que pauta el temperamento–; a partir de allí y como resultado
de la interacción bidireccional, continua y constante con el medio en el que se
desarrolla, aprende a ser como es: a comportarse, a pensar y a emocionase.
Este aprendizaje, entendido como experiencia, es un proceso que ocurre a lo
largo de la vida del sujeto. El modelo se desarrolla a partir de los trabajos de
Watson, quien, a su vez, parte de las investigaciones de Pavlov y Betcherev
sobre condicionamiento. Watson le legó a esta corriente la denominación de
Conductismo, así como el método de estudio utilizado de condicionamiento
clásico. Desarrolló la desensibilización sistemática, una técnica basada en el
condicionamiento clásico, que es utilizada en situaciones clínicas.
Alrededor de la década del 50, B. Skinner, como resultado de sus
investigaciones, desarrolla otro modelo de aprendizaje: el Condicionamiento
Operante o Instrumental, con el que –poniendo énfasis en las consecuencias
generadas por el ambiente– trabaja en modificación de la conducta. Hasta ese
momento el conocimiento generado no hacía posible acceder al estudio de lo
interno, del organismo, de lo que Skinner llamara “el mundo bajo la piel”:
emociones, sentimientos, pensamientos e imágenes.
A partir de la década del 60 y al influjo de los profusos trabajos de
investigación que siempre caracterizaron a este modelo, se desarrollan los
llamados Modelos Mediacionales: el aprendizaje imitativo, observacional o
vicario (cuyo principal exponente es Bandura) y el aprendizaje cognitivo, cuyos
principales representantes son Ellis, Beck y Michenbaum. Estos modelos
mediacionales explican la adquisición de las conductas internas y, por lo tanto,
permiten el desarrollo de técnicas de modificación de las mismas. El modelo
cognitivo es el actual desarrollo evolutivo del modelo y ha pasado a ocupar un
lugar cada vez más importante en el tratamiento de los diversos problemas
psicológicos y/o entidades clínicas.
Actualmente, estos cuatro modelos explicativos dan cuenta de todos los
comportamientos abiertos o encubiertos, voluntarios o involuntarios,
observables directa o indirectamente, e interactúan en una sinergia
constante127.
b. Técnicas- Los diferentes modelos de aprendizaje han dado lugar al
desarrollo de una multiplicidad de técnicas basadas en ellos: técnicas conduc-
tuales y/o cognitivas.

47
 Entre ellas, destacamos: Técnicas de exposición. Desensiblilización
sistemática, exposición en vivo, prevención de la respuesta, detención del
pensamiento, inmersión. Procedimientos operantes. Reforzamiento, castigo,
extinción, saciedad, discriminación. Técnicas conductuales. Moldeamiento,
asignación de tareas progresivas, planificación de actividades, resolución de
problemas, toma de decisiones, técnicas de aprendizaje social, juego de roles,
ensayo de conducta, modelado.Técnicas cognitivas. Re-atribución,
modificación cognitiva, debate cognitivo, cuestiona-miento socrático,
autoinstrucciones. Biofeedback.
c. Indicaciones- Las psicoterapias cognitivo-conductuales buscan establecer
estrategias diferenciadas para los distintos trastornos psicológicos.
Actualmente, es posible tratar con este modelo toda la patología mental, tanto
en forma individual como grupal. Según el marco institucional, se efectúan en
nuestro país tanto dentro del ejercicio liberal como a nivel institucional en
instituciones mutuales y hospitalarias.
d. Formación- Se realiza en sociedades científicas (SUAMOC y SUATEC,
ambas fundadas en 1984), donde se dictan cursos para psiquiatras y
psicólogos. El curso que dicta SUAMOC tiene cuatro años de duración, con
distintos tipos de actividades y con evaluación.
3. Terapia familiar sistémica- Plantea una nueva forma de conceptualizar los
problemas humanos y, a partir de esta, un método terapéutico.
Se origina al comienzo de los cincuenta en USA a partir de dos raíces: la
práctica psiquiátrica infantil en medios margina-les (Ackerman, Minuchin,
Montalvo) y la investigación en el área de la esquizofrenia (investigación sobre
comunicación humana, familias de psicóticos, etc.). A fines de los cincuenta se
inicia su enseñanza en los departamentos de psiquiatría, psicología y
asistencia social de las diversas universidades. Los pioneros fueron: N.
Ackerman en Nueva York; Murray Bowen y Lyman Wyne en Washington; I.
Borszormengy Nagy, Framo y G. Zuck en Filadelfia; S. Minuchin y Mon-talvo en
Nueva York; Bateson y su grupo en California. Por la forma multipolar en que
se ha desa-rrollado, existe gran diversidad de abordajes metodológicos y
técnicos. Sin embargo, convergen en un conjunto de premisas comunes sobre
la naturaleza de los problemas humanos y la naturaleza del cambio.
En la década de los setenta se consolidan grupos de terapia familiar en
todo el mundo. En Alemania: Sterlin; en Italia: Selvini y Andolfi; en Inglaterra:
Bentowin; en Francia: Neuburger, Benoit; así como otros autores en Bélgica,
Portugal, Noruega y España. En América Latina a fines de los 60 ya existen
trabajos clínicos, realizándose el primer congreso en junio de 1970 en Buenos
Aires.
a. Fundamentos teóricos- Se apoya en la teoría de los sistemas abiertos,
utilizada en física y en biología. Se describe al organismo como una
organización estratificada, jerarquizada, la cual trata de mantener la
homeostasis intercambiando en forma ininterrumpida materia, energía e
información. Se diferencia del pensamiento analítico tomando en cuenta la
totalidad de los sistemas y no el individuo aislado. Pone el énfasis en lo
relacional. Toma de la teoría de los sistemas los conceptos de totalidad,

48
interacción, organización, jerarquía, equifinalidad. De la cibernética, los
conceptos de homeostasis y retroalimentación. A partir de la teoría de la
comunicación el grupo de Palo Alto planteó la teoría del “doble vínculo”.
Plantea el aspecto adaptativo de los síntomas en familias con vínculos
perturbados.
4. Terapias experienciales y otros enfoques:
– Gestalt.
– Psicodrama no analítico.
– Psicología analítica (de orientación jun-giana).
– Fenomenología y análisis existencial.
– Musicoterapia.
– Hipnosis.

La mayoría de las corrientes trabajan pre-dominantemente en forma

individual, aunque muchas de ellas lo hacen también a nivel de pareja, familia,
grupo o reuniones multifamiliares, y en algunas de ellas el enfoque familiar o
grupal tiene especial importancia (sistémica, psicodramática, etc.).
b. Técnica- – Reestructuración: modificación de la estructura familiar,
establecimiento de límites. – Redefinición del síntoma: se pone el énfasis en la
función homeostática del problema. – Posición del terapeuta: coparticipación
con la familia para construir el sistema terapéutico que guiará el proceso.
c. Indicaciones- Dificultades de la familia por resolver demandas de
crecimiento y diferenciación de los hijos; problemas planteados a partir del
divorcio y o nuevas uniones.
– Abuso de sustancias.
– Trastornos mentales.
d. Formación- Imparten cursos y seminarios particulares, a nivel institucional y
hospitalario. La Asociación de Terapia Familiar Sistémica (de orientación
psicodinámica) agrupa a los profesionales que desarrollan esta orientación y
auspicia seminarios particulares dados por sus socios.
4. Terapias experienciales y otros enfoques
– Gestalt.
– Psicodrama no analítico.
– Psicología analítica (de orientación jun-giana).
– Fenomenología y análisis existencial.
– Musicoterapia.

49
– Hipnosis.

La mayoría de las corrientes trabajan pre-dominantemente en forma

individual, aunque muchas de ellas lo hacen también a nivel de pareja, familia,
grupo o reuniones multifamiliares, y en algunas de ellas el enfoque familiar o
grupal tiene especial importancia (sistémica, psicodramática, etc.). Desde el
punto de vista del contexto laboral, predomina el ejercicio liberal de la
profesión. Desde hace unos años se han iniciado experiencias en el ámbito
mutual donde se ofrece psicoterapias de corte analítico (individuales y
grupales), las cuales requieren un pago complementario a la cuota mutual. Las
empresas médicas privadas ofrecen también este servicio por medio del pago
de un ticket o por reembolso parcial del pago efectuado. Algunas empresas y
bancos públicos ofrecen cobertura de este tipo a sus funcionarios y familiares
directos. El sistema de Asistencia Integral del MSP mantiene un convenio con
la Facultad de Psicología para la provisión del servicio luego de un período en
que reembolsaba el pago de honorarios a profesionales trabajando en sus
consultorios particulares. La posibilidad de obtener asistencia psicoterapéutica
gratuita está parcialmente cubierta por el MSP, tanto en los hospitales como
policlínicas, pero existen insuficiencias en la cobertura y una grave
desproporción entre oferta y demanda de psicoterapia.
No existe regulación oficial de las psicoterapias en el Uruguay, como
ocurre en otros países. En 1995 surgió desde la Asociación Psicoanalítica del
Uruguay y algunos otros sectores el intento de avanzar en un sistema de
regulación de las psicoterapias que ofreciera garantías a la población sobre la
atención que recibía. En junio de 2004 se fundó la Federación Uruguaya de
Psicoterapia. La psicoterapia es considerada como un trabajo profesional
especializado que requiere de una formación específica de posgrado y que, en
tanto servicio que se brinda a la población, tiene como imperativo técnico y
ético el deber de estar basada en conocimientos científicos y una sólida
formación personal y profesional complementada por instancias de educación
continua y de supervisión, así como por el análisis de los aspectos personales,
institucionales, etc., que atraviesan el proceso terapéutico. El panorama que
ofrece el desarrollo de la psicoterapia en el Uruguay tiene aspectos
contrastantes. Por un lado, se ha diversificado y algunas corrientes tienen ya
un desarrollo continuo de más de medio siglo expresado en actividades
científicas sistemáticas, formación acreditada y publicaciones periódicas,
existiendo un lento pero continuo desarrollo de la investigación sistemática.
Existe también un fortalecimiento de la participación de las universidades
e institutos universitarios, así como la formación de una Federación entre varias
de las sociedades científicas y organismos relacionados con la psicoterapia.
Sin embargo, visto desde la perspectiva del usuario, el sistema resulta aún
desorganizado, confusionante, de acceso restringido y brinda insuficientes
garantías en cuanto a la calidad de la atención brindada tanto a nivel público y
privado, al no estar generalizados los sistemas adecuados de certificación,
educación continua y auditoría.

50
 1. Sería conveniente que se estableciera normas que regularan la práctica
de las psicoterapias, en cuya elaboración participaran las sociedades
científicas, las instituciones formadoras y las autoridades oficiales.

2. Esta regulación debería establecer los requisitos que habilitan para la

práctica profesional y cuáles son las instituciones acreditadas para
certificarla.
3. Las instituciones que aspiran a formar en determinada técnica deberían
poder poner de manifiesto: a) que existen estudios que demuestran la
efectividad de dicha técnica, b) que la formación que se brinda es acorde
a la necesaria para practicar dicha técnica y c) que la institución
formadora mantiene un nivel de actividad científica que garantiza que el
nivel de desarrollo y actualización de la técnica en nuestro medio es el
adecuado. Los principios de la bioética rigen en el campo de la
psicoterapia. Sin embargo, ciertos problemas se presentan en forma
particular en la psicoterapia y son destacados por algunas de las guías
consultadas. El tema de la Ética debe formar parte de los programas de
Educación Continua en Psicoterapia y estar incluido en las discusiones
de casos clínicos cuando estos aspectos fueran relevantes.
– Sería importante contar con un Código de Ética y Ético Procesal común a
todas las psicoterapias y que se complemente con los códigos específicos que
pueden existir para distintas formas de psicoterapia. – Este Código debe ser
público y estar en conocimiento de los profesionales y también de los usuarios.
La práctica clínica como requisito previo al reconocimiento como terapeuta
también sigue pautas distintas según las instituciones, pero la tendencia
dominante es a que sea incluido. Existe en Uruguay una creciente multi-
plicación y diferenciación de los ámbitos de formación en psicoterapia, tanto a
nivel privado como universitario. Pese a ello es probable que el principal pro-
blema siga siendo el creciente número de personas que ejercen psicoterapia
sin capacitación adecuada y sin una reglamentación que regule su práctica. Es
también necesaria una mayor discusión entre los distintos enfoques acerca de
los componentes esenciales de dicha formación, a saber:
– Naturaleza del título de grado necesario para iniciar la formación.
– Experiencia clínica general previa o simultánea.
– Conocimiento de los diferentes recursos psicoterapéuticos y farmacológicos
para poder formular una estrategia psicoterapéutica y recurrir a otros
especialistas si es necesario.
– Nivel de la formación teórica-técnica específica.
– Características de la práctica super-visada.
– Grado de manejo de los propios problemas, de modo de controlar su
influencia en el tratamiento.

51
– Necesidad de mantener actividades de educación continua y formas de
detección del Burnout profesional.
En resumen, es posible formular las siguientes recomendaciones:
1) La psicoterapia es efectiva y debe ser considerada como parte de los
cuidados esenciales en salud.
2) En diversos trastornos, incluyendo los de ansiedad y depresión, no debe
iniciarse el tratamiento farmacológico sin antes haber evaluado la conveniencia
del uso en forma alternativa o combinada de la psicoterapia.
3) Frente a un caso determinado deben plantearse en primer lugar aquellas
terapias que tienen estudios que muestran su efectividad en ese tipo de
problemas. En situaciones complejas, o cuando no hay suficiente evidencia
comparativa disponible, debe darse prioridad a la motivación o preferencia del
paciente.
4) El paciente tiene derecho a estar informado de las razones por las que se le
propone determinada forma de terapia, de las alternativas posibles y de la
capacitación del terapeuta en dicha técnica.
5) El importante desarrollo alcanzado por distintas corrientes psicoterapéuticas
en nuestro medio, hace que sea oportuno y necesario dar al campo en su
conjunto una mayor organización a través de un diálogo entre las instituciones
psicoterapéuticas entre sí y con los demás organismos relacionados con la
salud.
6) Esta mayor organización debería comenzar por el desarrollo de ámbitos
comunes, como la Federación Uruguaya de Psicoterapia, y por acuerdos
básicos en materia ética, de formación, de evaluación de proceso y resultados,
y de información al usuario.
7) Sería deseable la elaboración de un Código de Ética común y
complementario del que pueda tener cada orientación psicoterapéutica.
8) Es necesario establecer criterios de certificación en psicoterapia,
estableciendo el nivel de la formación básica del psicoterapeuta como respecto
a la formación específica propia de cada orientación. Las instituciones
acreditadas para otorgar la certificación deben mostrar que mantienen un grado
de actividad científica acorde con el nivel de la formación que ofrecen.
9) Es necesario tender a formas de auditoría de calidad de la asistencia
psicoterapéutica, en especial a nivel de la asistencia en instituciones, y a
desarrollar la investigación de proceso y resultados como procedimientos de
rutina.
10) El usuario debe tener el más amplio acceso a la información sobre el
campo de la psicoterapia y sería deseable que participara en el desarrollo de
las guías clínicas.

52
 ETCHEGOYEN- FUNDAMENTOS DE LAS TÉCNICAS PSICOANALÍTICAS-
Introducción al problema de la técnica

Delimitación del concepto de psicoterapia- el psicoanálisis es una forma especial de

psicoterapia y la psicoterapia empieza a ser científica en la Francia del s.xix, cuando
se desarrollan dos grande escuelas sobre la sugestión en Nancy con Liebéault y
Bernheim y en la Salpetrierre con jean-Martin Charcot a partir del hipnotismo del siglo
xix. El arte de la psicoterapia en cambio tiene antecedentes ilustres y antiquísimos
desde Hipócrates al renacimiento, vives, Paracelso y Agripa inician una gran
renovación que culmina en Johann Weyer. Estos promueven una primera revolución
psiquiátrica trayendo una explicación natural de las causas de la enfermedad mental
pero no un concreto tratamiento psíquico.

A Parcelso asigna Fromm-reichmann (1950) la paternidad de la psicoloterapia

que asienta a la luz en el sentido común y la comprensión de la naturaleza humana,
pero si fuera así, estaríamos frente a un hecho desgajado del proceso histórico, por
esto prefiero ubicar a Paracelso entre los precursores y no entre los creadores de la
psicoterapia científica lo mismo con los otros pensadores.

Tienen que pasar cerca de 3 siglos para que estos renovadores los continúen
otros hombres que, ellos sí, pueden ubicarse en los albores de la psicoterapia, son los
grandes psiquiatras que nacen en la revolución francesa Ej: Pinel: introduce un
enfoque humano, digno y racional de gran valor terapéutico en el trato con el enfermo
crea un tratamiento regular y sistemático que confluyen diversos factores ambientales
y psíquicos conocidos como tratamientos morales, este tratamiento por su carácter
anónimo e impersonal, no alcanza a ser psicoterapia es decir, pertenece a otra clase
de instrumentos, Messmer- sus trabajos se extendieron desde los trabajos de James
Braid cuando Liébeault convierte su humilde consultorio rural en el más importante
centro de investigación del hipnotismo en todo el mundo, la nueva técnica, que veinte
años antes había recibido de Braid, un cirujano ingles se aplica a la par como
instrumento de investigación y de asistencia.

Liebeault la usa par amostrar la influencia de la moral sobre el cuerpo y curar al

enfermo y es tal la importancia de sus trabajos que la ya citada obra de zilboorg y
Henry no vacila en ubicar en Nancy el comienzo de la psicoterapia. El tratamiento
hipnótico que inaugura Liébeault es personal y directo, se dirige al enfermo: pero le
falta todavía algo para ser psicoterapia: el enfermo recibe la influencia curativa del
médico en actitud totalmente pasiva. Es personal pero No interpersonal.

Cuando Bernheim siguiendo la investigación en Nancy pone cada vez más

énfasis en la sugestión como fuente del efecto hipnótico y motor de la conducta
humana, se perfila la interacción médico-paciente que es, a mi juicio, una de las
características definitorias de la psicoterapia, Bernheim se ocupa, efectivamente de la
histeria, sugestión y psicoterapia. Después, en los trabajos de Janet en parís y Breuer
y Freud en Viena, donde la relación interpersonal es patente, resuena ya la primera

53
melodía de la psicoterapia. En Freud lleva la psicoterapia al nivel científico con la
introducción del psicoanálisis. La psicoterapia se destaca en su devenir histórico por
su método, se dirige a la psiquis por la única vía practicable, la comunicación, su
instrumento de comunicación es la palabra (o mejor dicho el lenguaje verbal y pre
verbal) “fármaco” y a la vez mensaje, su marco, la relación interpersonal médico-
enfermo. Por último, la finalidad de la psicoterapia es curar y todo proceso de
comunicación que no tenga ese propósito nunca será psicoterapia. Mientras llegan al
máximo desarrollo los métodos científicos de la psicoterapia sugestiva e hipnótica se
inicia una nueva investigación que ha de operar un giro copernicano en la teoría y
praxis de la psicoterapia, Breuer aplica la técnica hipnótica en una paciente que en los
anales de nuestra disciplina se llamó desde entonces Anna O. donde se practicó una
forma diferente de psicoterapia.

La evolución que lleva en pocos años desde el método de Breuer hasta el

psicoanálisis se debe al esfuerzo de Freud. A partir del magno descubrimiento de la
sugestión en Nancy y la Salpetriére se recortan 3 etapas en el tratamiento de la
neurosis. 1- se utiliza la sugestión, y después otros procedimientos de ella derivados,
para inducir una conducta sana en el paciente. Breuer renuncia a esta técnica y utiliza
el hipnotismo no para que el paciente olvide sino para que exponga sus pensamientos.
Anna o, llamaba a eso la cura de hablar Breuer dio así un paso decisivo al emplear la
hipnosis (o la sugestión hipnótica) no para que el paciente abandone sus síntomas o
se encamine a conductas más sanas, sino para darle la oportunidad de hablar y
recordar, base del método catártico y el otro paso lo dará el mismo Freud cuando
abandone al hipnotismo.

En los estudios sobre la histeria de Breuer y Freud (1895) puede seguirse la

hermosa historia del psicoanálisis dese Emmy Von N. Donde Freud opera con la
hipnosis, la electroterapia y el masaje, hasta Elisabeth von R. a la que ya trata sin
hipnosis y con quien establece un diálogo verdadero, del que tanto aprende. La
historia clínica de Elisabeth muestra a Freud utilizando un procedimiento intermedio
entre el método de Breuer y el psicoanálisis que consistía en estimular y presionar al
enfermo para el recuerdo. Cuando la historia clínica de Elisabeth termina está
terminado también el método de la coerción asociativa como tránsito al psicoanálisis
ese diálogo singular entre 2 personas que son, dice Freud, igualmente dueñas de sí.
Como dice Hartmann la técnica determina el método de observación del psicoanálisis.

En algunas áreas de las ciencias sociales se da un fenómeno similar, pero no

es ineludible como en el psicoanálisis y la psicoterapia. Lo que introduce Breuer, pues
es una modificación técnica que lleva a nuevas teorías de la enfermedad y de la
curación. Estas teorías no solo se pueden verificar con la técnica sino que, en la
medida en que se refutan o se sostienen inciden sobre ella. La técnica catártica
descubre la disociación de la conciencia, que se hace visible a ese método en cuanto
produce una ampliación de la conciencia, la disociación de la conciencia cristaliza en 2
teorías fundamentales y en 3 si se agrega la de Janet.

Breuer postula que la causa del fenómeno de disociación de la conciencia es el

estado hipnoide, mientras que Freud se inclina a atribuirlo a un trauma. La explicación
de Janet remite a la labilidad de la síntesis psíquica un hecho neurofisiológico,
constitucional que apoya en la teoría de la degeneración mental de Morel. El método
de Janet no llega a ser de carácter científico su psicoterapia. En cambio la de Breuer y
Freud, la teoría de los estados hipnoides postula que la disociación de la conciencia se

54
debe a que un determinado acontecimiento encuentra al individuo en una situación
especial, el estado hipnoide, y por esto queda segregado de la conciencia. El estado
hipnoide puede depender de una razón neurofisiológica (fatiga, ej, de modo que la
corteza queda en estado refract io) y también de un acontecimiento emotivo,
psicológico. De acuerdo con esta teoría que oscila entre la psicológica y la biológica lo
que se logra con el método catártico es retrotraer al individuo al punto en que se había
producido la disociación de la conciencia (por el estado hipnoide) para que el
acontecimiento ingrese al curso asociativo normal y, consiguientemente, pueda ser
“desgregado” e integrado a la conciencia. La hipótesis de Freud, la teoría del trauma,
era ya puramente psicológica y fue la que en definitiva los hechos empíricos apoyaron.

El defendía el origen traumático de la disociación de la conciencia: era el

acontecimiento mismo que, por su índole, se hacía rechazable de por la conciencia. El
estado hipnoide no había intervenido, o habría intervenido subsidiariamente, lo
decisivo era el hecho traumático que el individuo segregó de su conciencia. La nueva
técnica de Freud: el psicoanálisis: él se declaró mal hipnotizador, por ello decidió
abandonar la hipnosis y elaborar una técnica nueva para llegar al trauma lo hizo
recordando lo aprendido en Bernheim sobre la sugestión pos hipnótica y sobre esta
base cambio su técnica en vez de hipnotizar al paciente decidió estimularlos. Esta
nueva técnica la coerción asociativa lo enfrentó con nuevos hechos que habrían de
modificar otra vez sus teorías. Esta le confirma a Freud que las cosas se olvidan
cuando no se las quiere recordar porque son dolorosas, feas y desagradables, etc.
Cuando Elisabeth se oponía a recordar pudo descubrir la resistencia, piedra angular
del psicoanálisis. Entonces si es esto así ya no se justifica usar la coerción porque
siempre se va a tropezar con la resistencia. Mejor será dejar que el paciente hable
libremente llevándolo a la técnica de la asociación libre regla fundamental del
psicoanálisis.

A partir de aquí los descubrimientos se multiplican: la sexualidad infantil,

complejo de Edipo, inconsciente con sus leyes y sus contenidos, transferencia, etc. En
este nuevo contexto de descubrimientos aparece la interpretación como instrumento
técnico fundamental y en un todo de acuerdo con las nuevas hipótesis. A medida que
Freud toma conciencia de la transferencia, de su intensidad, de su complejidad y de su
espontaneidad (aunque esto se discuta) se le impone un cambio radical en el
encuadre. Así como hay una correlación estricta de la teoría psicoanalítica con la
técnica y con la investigación, también se da en el psicoanálisis, en forma singular, la
relación entre técnica y ética. Hasta puede decirse que la ética es una parte de la
técnica o, de otra forma, que lo que da coherencia y sentido a las normas técnicas del
psicoanálisis es su raíz ética. La ética se integra en la teoría científica del psicoanálisis
no como una simple aspiración moral sino como una necesidad de su praxis.

Freud menciono que el analista no puede darle al paciente satisfacciones

directas, porque en cuanto este las logra el proceso se detiene, se desvía, se
pervierte. En otros términos, podría decirse que la satisfacción directa quita al paciente
la capacidad de simbolizar. El material es, por definición, lo que nos informa sobre el
mundo interno del paciente. La atención flotante implica recibir en la misma forma
todas las asociaciones el enfermo, y en cuanto el analista pretende obtener de ellas
alguna información que no sea pertinente a la situación analítica está funcionando mal,
se ha transformado en un niño (cuando no es un perverso) escoptofílico. La
experiencia muestra que cuando la atención flotante se perturba es que está operando
en general alguna proyección del analizado.

55
LA ENTREVISTA PSICOANALÍTICA: ESTRUCTURA Y OBJETIVOS- ENTREVISTA-

Todo lo que sea una visión entre 2 o más personas puede llamarse entrevista.
Entrevista psicoanalítica- su finalidad es decidir si la persona que consulta debe
realizar un tratamiento psicoanalítico, lo que depende de lo que ya estudiamos, las
indicaciones y contraindicaciones. Bleger- se inclina por entrevista psicológica
acentuando que el objetivo es hacer un diagnóstico psicológico, que su finalidad es
evaluar la psiquis (o personalidad) del entrevistado, más allá de que esté sano o
enfermo. Podremos decir que una entrevista es psicoanalítica cuando se le lleva a
cabo con los métodos del psicoanálisis y (si queremos ponernos más formales)
cuando la realiza un psicoanalista. La entrevista puede definirse a partir de la tarea
que se propone, de sus objetivos incidiendo aunque no se los nombre en la relación,
se dirige por pautas que siempre existen aunque no se las reconozca. Por esto se
hace necesario definir siempre explícitamente las pautas al comienzo de la entrevista
más allá de que se advierta o no alguna duda por parte de la persona entrevistada. La
primera condición es delimitar con rigor los fines de la entrevista. Así podremos decir
que solamente será legítimo lo que contribuya a consumar esos fines. Regla básica,
es facilitar al entrevistado la libre expresión de sus procesos mentales, lo que nunca se
logra en un encuadre formal de preguntas y respuestas, lo que nunca se logra en un
encuadre formal de preguntas y respuestas.

A diferencia del interrogatorio donde tiene un objetivo más simple, rescatar

información. La entrevista psicológica parte en cambio, de otro supuesto quiere
indagar lo que el entrevistado no sabe, de modo que, sin descalificar lo que él nos
pueda decir, más va a ilustrarnos lo que podamos observar en el curso de la
interacción que promueve la entrevista. La entrevista psicológica es una tarea con
objetivos y técnica determinados, que se propone orientar al entrevistado en cuanto a
su salud mental y al tratamiento que mejor pueda convenirle, si eventualmente le hace
falta.

EL CAMPO DE LA ENTREVISTA- la entrevista configura un campo, lo que

para Bleger significa que entre los participantes se estructura una relación de la cual
depende todo lo que en ella acontece. La primera regla es que este campo se
configure por las variables que dependen del entrevistado para que eso ocurra tiene
que contar con un encuadre (setting) donde se juntan las constantes de tiempo y lugar,
el papel de ambos participantes y los objetivos que se persiguen.

El entrevistador participa y condiciona el fenómeno que observa, como dice

Bleger con su precisión característica “la máxima objetividad que podemos lograr solo
se alcanza cuando se incorpora al sujeto observador como una de las variables del
campo. Como veremos en la cuarta parte del libro el proceso psicoanalítico solo puede
darse en un determinado encuadre. También la entrevista tiene su encuadre, que no
puede ser otro que el marcado por su objetivo, es decir, recoger información del
entrevistado para decidir si necesita tratamiento y cuál es el de elección. Ahora bien el
encuadre se constituye cuando algunas variables se fijan (Arbitrariamente) como
constantes. A partir de este momento y de esa decisión se configura el campo y se
hace posible la tarea.

El instrumento del psicoanalista es su mente, de modo que en la entrevista

nosotros vamos a investigar en qué forma se conduce el entrevistado frente a su
semejantes, sin perder de vista que nosotros mismos somos el semejante con el cual
esta persona se tiene que relacionar. El encuadre de la entrevista supone fijar como

56
constantes las variables del tiempo y lugar estimulando ciertas normas que delimitan
los papeles de entrevistado y entrevistador con arreglo a la tarea que se va a realizar.
Es una situación asimétrica surgiendo de la función de cada uno hasta el punto que no
es preciso señalarlo sistemáticamente. La entrevista se realiza siempre cara a cara y
el uso del diván está formalmente proscripto. Por eso es preferible que los 2
participantes se sienten frente a un escritorio o mejor aún sillones dispuestos
sistemáticamente en un ángulo tal que las permitía mirarse o desviar la mirada en
forma natural y confortable.

Para iniciar la reunión pueden solicitarse por de pronto los datos de identidad
del entrevistado, luego de lo cual se le indicará el tiempo que durará la entrevista, la
posibilidad de que no sea la única y se lo invitará a hablar. La entrevista no responde a
la regla de la asociación libre, como la sesión psicoanalítica.

TECNICA DE LA ENTREVISTA- la mayoría de los autores sostiene que la

técnica de la entrevista es propia y singular, distinta de la de la sesión de psicoanálisis
o de psicoterapia. No solo los objetivos de una y otra son distintos, lo que
forzosamente va a repercutir en la técnica, sino también los instrumentos ya que la
asociación libre no se propone y la interpretación se reserva para situaciones
especiales. Sin recurrir a la asociación libre, que de hecho requiere otro encuadre que
el de la entrevista y solo se justifica cuando tiene su contrapartida en la interpretación,
podemos obtener los informes necesarios con una técnica no directiva que deje al
entrevistado la iniciativa y lo ayude discretamente en los momentos difíciles. Ian
Stevenson que escribió sobre la entrevista en su libro estimula al entrevistado con
gestos ligeros, palabras o comentarios neutros, y hasta con algunas preguntas
convencionales que surge del material del cliente. La experiencia de Mandler y Kaplan
viene a justificar convincentemente lo que todos sabemos, la importancia que puede
tener en la entrevista un gesto de aprobación, una mirada o la que ligera sonrisa. Lo
mismo se logra con la vieja técnica de repetir en forma neutra o levemente
interrogativa las últimas palabra del entrevistado. La interpretación en la entrevista-
una diferencia entre la sesión psicoanalítica y la entrevista es que en la entrevista no
operamos con la interpretación. Liberman teme que las primeras interpretaciones de la
transferencia negativa sean decodificadas como juicios de valor del analista. En
contrapartida Bleger considera que hay casos determinados y precisos en que la
interpretación s pertinente y necesaria sobre todo cada vez que la comunicación tienda
a interrumpirse o distorsionarse. El famoso y controvertido problema de interpretar
durante la entrevista debe resolverse teniendo en cuenta los objetivos que nos
proponemos a nuestro alcance, no debe resolverse lisa y llanamente por sí o por no.

TERCERA PARTE- DE LA INTERPRETACIÓN Y OTROS INSTRUMENTOS

Materiales e instrumentos de la psicoterapia- la interpretación es fundamental

en la terapia psicoanalítica. Vamos a empezar estudiando la interpretación como el
instrumento principal que utilizan todos los métodos de psicoterapia mayor (o
profunda) después, en un segundo paso, trataremos de ver cuáles son las
características esenciales de la interpretación en psicoanálisis. Edward Bibring
menciona que hay 5 tipos de psicoterapia: sugestiva, abreactiva, manipulativa,
esclarecedora e interpretativa. No necesito aclarar a que se refiere Bibring con
sugestiva o abreativa, por manipulativa define a la psicoterapia en la cual el médico
participa tratando de dar una imagen que sirva como modelo de identificación. De
esclarecimiento y las interpretativas operan a través del insight, las otras no.

57
 Es interesante este punto de vista porque solo Bibring dice que el
esclarecimiento produce insight. El resto de los psicoanalistas piensa que el insight se
liga exclusivamente a la interpretación, aunque puede haber aquí un problema
semántico ya que tal vez el insight en que piensa Bibring es el descriptivo y no el
ostensivo en el sentido de Richfield. Bibring concluye, y me parece interesante que el
psicoanálisis es una psicoterapia que utiliza estos 5 instrumentos es decir, la
sugestión, abreación, manipulación, esclarecimiento y interpretación, hay sin embargo
una diferencia que lo caracteriza y también lo destaca frente a las otras, sigue Bibring
y es que usa 3 principios como recursos técnicos y solo los 2 últimos como recursos
terapéuticos.

Para el psicoanálisis está permitido usar la sugestión, abreacción y la

manipulación como recursos para movilizar al paciente y facilitar el desarrollo del
proceso analítico, pero los únicos recaudos con los cuales opera como factores
terapéuticos son los que producen insight. Lo que surge del paciente se llama material
y el analista opera sobre ese material con sus instrumentos. Material- lo que el
paciente da con la intención (consiente e inconsciente) de informar al analista sobre su
estado mental. Quedando fuera lo que el paciente hace o dice no para informar sino
para influir o dominar al terapeuta. Esta parte del discurso debe ser conceptuada como
acting out verbal y no verdaderamente como material.

Es parte de la técnica analítica discriminar entre lo que el paciente da para

informarnos de lo que nos hace con su comunicación. Sin tener intención de
comunicar, el acting out del analizado puede informarnos. Instrumentos- debe
establecerse la misma diferencia y privar de ese carácter a las intervenciones del
analista que no tengan por finalidad desarrollar el proceso terapéutico. A estas
intervenciones debe llamárselas para ser justos, acting out del analista (contra-acting
out). Como dice Elsa Garzoli (comunicación personal) el acting out no comunica
aunque informe. Si queremos ser estrictos y evitar equívocos debemos circunscribir el
término material a lo que el analizado comunica en obediencia a la regla fundamental y
poner entre paréntesis lo que él mismo deja afuera inconscientemente (acting out
verbal) o conscientemente, es decir, cuando habla (o cree que habla) como adulto,
tengo o no que ver para él con el tratamiento.

INSTRUMENTOS PAR AINFLUIR SOBRE EL PACIENTE

Todos ellos se proponen alcanzar un cambio directo inmediato, que apunta

más a la conducta que a la personalidad y se diferencian de los otros métodos que
vamos a estudiar porque están al servicio de la psicoterapia represiva, ni el apoyo ni la
sugestión, ni la persuasión tienen como finalidad abrir el campo, o si queremos decirlo
en términos de la teoría psicoanalítica, levantar la represión, sino todo lo contrario.

Apoyo- como algo que se le ofrece al paciente desde afuera para mantenerlo a
toda cosa en equilibrio, según Glover el apoyo se ve fuertemente determinado por la
contratransferencia. El fundamento del método sugestivo es introducir en la mente del
enfermo subyacentemente de lo que piensa, algún tipo de juicio o afirmación que
pueda operar luego desde adentro con el sentido y la finalidad de modificar una
determinada conducta patológica. Boudoin distingue 2 tipos de sugestión, pasiva y
activa, llamando aceptividad a la pasiva y a la activa sugestibilidad. En el primer caso
el individuo se deja penetrar por la sugestión sin hacer ningún esfuerzo para recibirla e
incorporarla, es la menos eficaz y la más condenable en cambio la otra el paciente
participa en el proceso, que por eso mismo resulta más perdurable y eficaz.

58
 Para algunos autores el psicoanalista ejercita una forma sutil e indirecta de
sugestión y Freud mismo siempre mantuvo esta idea decía que la sugestión para que
el paciente abandone sus resistencias y no para inducirle determinado tipo de
conducta. Es peligrosa porque la influencia que ejerce es muy grande y puede ser
perturbadora. Veremos 2 grupos de instrumentos que opuestos por sus objetivos son
hermanos en su fundamento que es la información, veremos primeramente los que
sirven para obtenerla y luego los que se la ofrecen al paciente.

Estos 2 tipos de recursos digámoslo desde ya, son por su índole compatibles
con los métodos de la psicoterapia mayor y del psicoanálisis más estricto. Instrumento
para recabar información – la pregunta, no hay reglas fijas no puede haberlas: todo
depende del material del paciente, contexto, de lo que pueda informar la
contratransferencia. Cada vez que preguntamos debe estar atento para ver si está
realmente recabando información o si se ha dejado llevar a una situación que
merecería ser analizada en sí misma.

Un inconveniente de preguntar es perturbar la asociación libre. Otro

instrumento para recabar información es el señalamiento (observación) para mí la
observación se superpone por entero al señalamiento son sinónimos, no alcanzo a ver
en qué se diferencian. El señalamiento como su nombre indica señala algo
circunscribe un área de observación, llama la atención, con el objetivo de que el
paciente observe y ofrezca más información. El señalamiento implica siempre es cierto
un grado de información que el analista le da al paciente al llamar su atención; pero
creo que esto es solo adjetivo: lo que define este instrumento es que busca recibir
información. El señalamiento (observación) tiende a hacerse diciendo es decir
realmente señalando un hecho, señalando algo que no ha sido advertido por el
analizado y que no sabemos si es consiente para él.

En los actos fallidos el señalamiento cumple a veces simultáneamente la

misión de llamar la atención del analizado y de hacerlo consiente, de informarle que
tuvo un lapso que él no advirtió. En el señalamiento el analista no lleva el propósito de
informar específicamente al paciente sino de hacerle fijar la atención en algo que ha
aparecido y que en principio el terapeuta mismo no sabe qué significado puede tener.

El otro instrumento para recoger información es la confrontación como su

nombre indica la confrontación muestra al paciente dos cosas contrapuestas con la
intención de colocarlo ante un dilema, para que advierta una contradicción. El
señalamiento tiene que ver con la percepción y la confrontación con el juicio. Mientras
el señalamiento centra la atención en un punto determinado para investigarlo, en la
confrontación lo fundamental es enfrentar al paciente con una contradicción.
Coafrontar es poner frente a frente 2 elementos simultáneos y contrastantes que
pueden darse tanto en el material verbal como en la conducta. Lowenstein habla de
estos 3 instrumentos como preparatorios de la interpretación pero en mi exposición
quise darles más autonomía, en cuanto son instrumentos para recabar información no
son necesariamente pasos previos a una interpretación.

EL CONCEPTO D EINTERPRETACIÓN- instrumentos para informar dentro de los

cuales se encuentra la interpretación como se recordará, existe todavía una cuarta
categoría, los parámetros.

INSTRUMENTOS PARA INFORMAR- en un extremo está la información que opera

como un auténtico instrumento de psicoterapia si la ofrecemos para corregir algún

59
error, si la neurosis en alguna forma proviene de un error de información y
específicamente de errores de información en término de relación interpersonales, es
lógico pensar que cualquier afirmación que perpetúe o ahonde los errores perpetúa y
ahora la enfermedad y viceversa cualquier dato que aporte mejores elementos para
comprender la realidad (o la verdad) tiene que tener un carácter terapéutico. En un
sentido estricto, la información se refiere a algo que el paciente desconoce y debería
conocer es decir intenta corregir un error que proviene de la deficiente información del
analizado. No se me oculta, por supuesto el riesgo que se corre al dar este tipo de
información el paciente puede malentenderla por apoyó, seducción, deseo de influirlo
o de controlarlo, etc. pero de todos modos si el analizado sufre de una ignorancia que
lo afecta y nosotros le aportamos el conocimiento que le falta al solo intento de
modificar esa situación pienso que estamos operando legítimamente conforme al arte.

Es necesario destacar aquí que me refiero a un desconocimiento del analizado

que no tiene que ver con el contrato, con el encuadre, como preguntas sobre un día
feriado, vacaciones, honorarios, etc. porque en este caso es claro que la información
es ineludible, me refiero a cuestiones que no tienen que ver con las constantes del
encuadre y sobre las que el analista puede sentirse en la obligación de informar. No
siempre pero si tal vez en casos especiales sino legitimo puede ser al menos
perdonable darle a un colega en análisis, que quiere hacer la carrera, algún dato
general sobre ciertos requisitos ej: que el período de las entrevistas se abre y se cierra
en plazo definidos, aunque lo más probable en estos casos es que haya que
interpretar al aspirante los motivos neuróticos de su desinformación.

En muchos de estos casos de le plantea al analista una situación delicada,

porque estas fallas objetivas de información son frecuentemente producto de la
represión, la negación u otros mecanismos de defensa. En estos casos es desde
luego más operante (y más analítico) interpretar que él sabe algo que no quiere ver
(represión) cuya existencia niega (negación) o que quiere que yo (o el que sea) sepa
por el (proyección, identificación proyectiva). El esclarecimiento busca iluminar algo
que el individuo sabe pero no distintamente, el conocimiento existe pero a diferencia
de la información aquí la falla es algo más personal. El esclarecimiento no promueve
a mi parecer insight sino solo un reordenamiento de la información, pero esta opinión
no es la de bibring, para quien el proceso implica el vencimiento de una resistencia
(seguramente en el sistema preconsciente). En el esclarecimiento la información le
pertenece al paciente pero él no la puede aprehender, no la puede captar.

La interpretación- en el otro extremo de este espectro la interpretación se

refiere siempre a algo que pertenece al paciente pero de lo que él no tiene
conocimiento. La información se refiere a algo que el paciente ignora del mundo
exterior de la realidad algo que no le pertenece, la interpretación en cambio señala
siempre algo que le pertenece en propiedad al paciente, y de lo que él sin embargo no
tiene conocimiento. La diferencia es muy grande, y nos va a servir para definir y
estudiar la interpretación. Se dice a veces que la interpretación puede referirse no solo
a algo que pertenece al individuo sino también a su ambiente, es esta una extensión
del concepto que yo no comparto. Solo al paciente se lo interpreta: las
interpretaciones, a sus familiares o amigos son interpretaciones silvestres. Información
e interpretación- hemos tratado de acercarnos al concepto de interpretación a partir de
que es una manera especial de informar, en tanto que informa, la interpretación tiene
que ser ante todo veraz.

60
 Si una información no es veraz no es objetiva, no es cierta, obviamente deja de
serlo por definición. También está dentro de sus notas que su finalidad no sea otra que
la de informar que la de impartir conocimiento. Por esto insisto yo en que la
interpretación debe ser desinteresada. Si el destinatario utiliza mal el conocimiento que
yo le di, tendré que volver a interpretar y seguramente apuntaré ahora al cambio de
sentido que operó mi escucha, segundo me refiero al objetivo básico de la
comunicación sin pretender un analista químicamente puro., libre de toda
contaminación y en posesión de un lenguaje ideal donde no existan el equívoco o la
impresión, a veces son estas inevitables notas agregadas a la interpretación en
sentido estricto lo único que capta el analizado para criticar con mayor o menos razón
una interpretación.

El concepto de interpretación y en general de información coinciden el método

psicoanalítico, la teoría, y la ética en cuanto nos es dado interpretar pero no dictaminar
sobre la conducta ajena. A demás de veraz y desinteresada, la interpretación debe
ser, también una información pertinente, esto es, dada en un contexto donde pueda
ser operativa, utilizable, aunque finalmente no lo sea. Interpretación e insight-
Lawenstein coincide con la enunciada por Sandler cuando dice que sería mejor definir
la interpretación por sus intenciones y no por sus efectos. Porque de hecho hasta la
interpretación más perfecta puede ser inoperante si el analizado así lo quiere.

Si asumiéramos el deseo de que el analizado responda con insight

perderíamos algo de nuestra actitud de imparcialidad. No toda interpretación está
destinada a producir insight al menos el insight ostensivo, el insight es un proceso muy
específico, culminante de una serie de momentos de elaboración a través de un largo
trabajo interpretativo. El efecto buscado por la interpretación es lo decisivo cuando la
definimos operacionalmente. La interpretación es también una nueva conexión de
significado, el analista toma diversos elementos de la asociación libre del paciente y
produce una síntesis que da un significado distinto a sus experiencias. Esta nueva
conexión es desde luego real, simbólica y no por supuesto delirante.

En resumen la interpretación informa y da al analizado la posibilidad de

organizar una nueva forma de pensamiento, de cambiar de punto de vista. Una tercera
forma de definir interpretación es la operacional Klimovsky en el capítulo 35- la
interpretación no es solo una hipótesis que se construye el analista sino una que está
hecha para ser dad, para ser comunicada. No es otro el sentido con que damos al
paciente la interpretación, actitud de libertad para el otro, no de coacción: de
desinterés, no de exigencia.

Sugestión- es la actitud con que nosotros damos la información, no la actitud

con que la recibe el analizado, lo que define nuestro quehacer. Es parte de nuestra
tarea, además tener en cuenta la actitud con que el paciente puede recibir nuestra
información y en lo posible predecir su respuesta, evitando cuando esté a nuestro
alcance ser mal entendidos. Creo haber aclarado, entonces, que información
esclarecimiento e interpretación forman una categoría especial de instrumentos por la
intención con que se los utiliza, intención singular que podría resumirse diciendo que
es la de que no operen como placebos sino como información, si queremos utilizar el
esquema clásico de la primera tópica, podemos concluir que información,
esclarecimiento e interpretación corresponden a procesos consientes, preconsciente
se inconscientes respectivamente.

61
 Módulo III

Reich- Capítulo 1, El análisis del carácter, algunos problemas de técnica

psicoanalítica

Todos los problemas de técnica convergen hacia la cuestión básica de si

es posible y cómo es posible una técnica inequívoca de terapia analítica,
derivada de la teoría de las neurosis, en el problema de las posibilidades y
limitaciones de la aplicación de la teoría a la práctica. Existen tantas técnicas
individuales como psicoanalíticas, aparte de las reglas técnicas establecidas
por Freud, y estas son pocas comparadas con la abundancia de problemas
planteados en la práctica cotidiana. Estas reglas generales que hoy son cosas
normales entre analistas, derivan de los conceptos teóricos básicos de los
procesos neuróticos. La llamada regla fundamental, la regla de la asociación
libre sin selección crítica del material, es el requisito previo indispensable en la
técnica analítica. La regla de que el volver consciente lo inconsciente no debe
tener lugar en forma directa sino mediante la eliminación de las resistencias.
El paciente debe descubrir primero que se está defendiendo, luego con
qué medios y por último contra qué se defiende. Este trabajo de volver
conscientes las cosas se denomina interpretación. Los deseos y temores
reprimidos del paciente buscan descargarse, es decir, ligarse a personas y
situaciones reales. El motivo más importante para que así suceda es la falta de
gratificación libidinal en el paciente, así este liga sus demandas y temores
inconscientes, también al analista y a la situación analítica.
Esto da como resultado la transferencia vale decir, el establecimiento
con el análisis de relaciones de amor, odio y angustia. Estas actitudes hacia el
analista no son sino repetición de actividades anteriores, principalmente
infantiles, hacia personas que lo rodean en su vida temprana que cobraron
importancia y esas actitudes habían llegado a hacerse inconscientes. Estas
transferencias deben de ser tratadas como tales, resueltas descubriendo su
significado en términos de relaciones infantiles.
La transferencia negativa, (impulsos de odio transferidos) puede
reconocerse desde un comienzo como resistencia, mientras la transferencia de
impulsos amorosos se convierte en resistencias solo cuando, como resultado
de la decepción, se trueca transferencia negativa o angustia. Existen amplias
divergencias de opinión, incluso con relación a problemas cotidianos de
práctica analítica. Transcurrió mucho tiempo antes de que resultara claro cuál
es el punto crucial del problema: hacer que la situación técnica derive de cada
situación analítica respectiva, por vía de su análisis exacto de sus pormenores.
Nuestro método no es un principio basado en procedimientos fijos: se trata de
uno basado en determinados principios teóricos básicos, pero determinado
realmente por el caso individual y la situación individual.

62
 Depositar nuestra confianza en la duración del tratamiento tiene sentido
solo si y cuando el analista progresa, vale decir, cuando comprendemos las
resistencias y podemos guiar el análisis de conformidad con esa comprensión.
No presentaré un sistema de técnica. No se trata de dibujar un esquema
aplicable a todos los casos. Más bien, se trata de crear una base para la
comprensión de nuestra tarea terapéutica, un marco de referencia con
suficiente espacio para la aplicación individual de los principios fundamentales.
Solo muy pocos de nuestros pacientes son accesibles al análisis desde un
comienzo, son incapaces de seguir la regla fundamental hasta el momento de
lograr un aflojamiento de sus resistencias.
Nos ocuparemos por consiguiente, de la fase introductoria del análisis,
hasta llegar a ese punto en que el curso del análisis puede dejarse sin peligro
alguno en manos del paciente; el primer problema es la “educación analítica
para el análisis”. El segundo es el de la terminación del análisis, la disolución
de la transferencia y la educación para la realidad. La parte intermedia del
análisis nos ocupará solo en la medida en que se desarrolla a partir de la fase
introductoria y evoluciona hasta la fase de terminación.

PICHON REVIÈRE- EL PROCESO GRUPAL- ESTRUCTURA DE UNA

ESCUELA DESTINADA A LA FORMACIÓN DE PSICOLOGOS SOCIALES

Toda psicología social, definida como ciencia que estudia los vínculos
interpersonales y otras formas de interacción, si no supera esta simple tarea,
haciéndola direccional y significativa, tenderá a estancarse y perder su sentido.
La psicología social se particulariza fundamentalmente por ser operativa e
instrumental, con las características de una interciencia cuyo campo es
abordado por una multiplicidad interdisciplinaria (epistemología convergente),
de la cual deriva la multiplicidad de las técnicas. Como ciencia del hombre en el
campo de la praxis, no puede evitar esa exigencia sin caer en una situación
formal y estereotipada.
La psicología social es la ciencia de las interacciones orientada hacia un
cambio social planificado. De no ser así no tiene sentido y todos sus esfuerzos
concluirán en un sentimiento de impotentización como resultante de las
contradicciones acerca de su aspecto operacional. Es una artesanía en el más
amplio sentido de la palabra, que tanto forma los elementos del cambio como
prepara el campo en el que se va a actuar. De allí van a surgir dos direcciones:
una llamada psicología social académica, que preocupada sólo por las
problemáticas de las técnicas o de los tipos posibles de cambio, se siente
paralizada frente a su responsabilidad de realizar una síntesis de teoría y
práctica. La otra, la praxis, de donde surge el carácter instrumental y
operacional en su sentido más real, se resuelve no en un círculo cerrado, sino
en una continua realimentación de la teoría, a través de su confrontación en la
práctica y viceversa (tesis- antítesis-síntesis).
La psicología social que postulamos apunta a una visión integradora del
“hombre en situación”, objeto de un a ciencia única o interciencia, ubicado en

63
una determinada circunstancia histórica y social. Tal visión se alcanza por una
epistemología convergente, en la que todas las ciencias del hombre funcionan
como una unidad operacional enriqueciendo tanto el objeto del conocimiento
como las técnicas destinadas a su abordaje. Como unidad operacional, las
ciencias del hombre así reunidas aportan elementos para la construcción de un
instrumento único al que llamamos ECRO, esquema conceptual, referencial y
operativo, orientado hacia el aprendizaje a través de la tarea. Este conjunto
estructural y genético nos permitió la comprensión horizontal (la totalidad
comunitaria) y vertical (el individuo inserto en ella) de una sociedad en
permanente situación de cambio y de los problemas de adaptación del
individuo a su medio. Como escuela destinada a la formación de operadores en
el campo de la salud mental incluimos en dicho ámbito no sólo el análisis del
proceso del enfermarse y las tareas correctoras, sino también todos los
trabajos de prevención, insistiendo particularmente sobre los vectores de
aprendizaje y comunicación, cuyas perturbaciones. Son a nuestro juicio el
origen de toda conducta desviada.
La didáctica que postulamos, fundada en el concepto de interciencia,
emerge del ámbito de la psicología vincular y podemos caracterizarla como
interdisciplinaria y grupal, acumulativa, de núcleo básico, instrumental y
operacional. Al hablar del abordaje interdisciplinario de una situación social
entendemos que esta metodología comprende el estudio en detalle, en
profundidad y en el ámbito total, de todas las partes de un problema. Allí se da
la síntesis dialéctica entre texto y contexto. Surge de dicha definición la
necesidad de trabajar en grupos forma dos por integrantes de diversas
especialidades que conciernen al problema indagado.
La técnica de grupos creada por nosotros, llamada de grupos operativos,
se caracteriza por estar centrada en forma explícita en una tarea que puede ser
el aprendizaje, la curación (en este sentido abarca a los grupos terapéuticos),
el diagnóstico de las dificultades de una organización laboral, la creación
publicitaria etcétera. Bajo esta tarea explícita subyace otra implícita, que apunta
a la ruptura, a través del esclarecimiento, de las pautas estereotipadas que
dificultan el aprendizaje y la comunicación significando un obstáculo frente a
toda situación de progreso o cambio.
La tarea consiste entonces en la elaboración de dos ansiedades básicas,
miedo a la pérdida (ansiedad depresiva) de las estructuras existentes y miedo
al ataque (ansiedad paranoide) en la nueva situación, proviniendo esta última
de nuevas estructuras en las que el sujeto se siente inseguro por carencia de
instrumentación. Estas dos ansiedades, coexistentes y cooperantes, configuran
la situación básica de resistencia al cambio que debe ser superada, en el grupo
operativo, en un acontecer grupal en el que se cumplen los tres momentos
dialécticos de tesis, antítesis y síntesis, por un proceso de esclarecimiento que
va de lo explícito a lo implícito. La interpretación realizada por el coordinador o
copensor del grupo y el nuevo emergente, conducta nacida de la organización
de distintos elementos, acontecimiento sintético y creador que aparece como
respuesta a esa interpretación. Toda interpretación, en este tipo de grupos,
como en la tarea terapéutica, tiene el carácter de una hipótesis elaborada
acerca de la fantasía grupal. No apunta a la exactitud, o mejor dicho no se

64
evalúa con un criterio tradicional de verdad sino en términos de operatividad,
en la medida que permite o favorece la ruptura del estereotipo.
El coordinador cumple en el grupo un rol prescripto: el de ayudar a los
miembros a pensar, abordando el obstáculo epistemológico configurado por las
ansiedades básicas. Incluimos como categoría universal de la situación de
grupo el factor telé, definido por el profesor Moreno como disposición positiva o
negativa para trabajar con un miembro del grupo. Nuestro esquema
conceptual, referencial y operativo está constituido, sobre todo en su aspecto
genético, histórico y estructural, por las ideas de Freud y Melanie Klein,
mientras que en el aspecto social nos apoyamos en K. Lewin, cuyo método es
doblemente experimental: a) es un esfuerzo para hacer práctica la
experimentación sociológica, y b) tiende a una forma nueva de
experimentación: "La investigación activa" (action research). Según
enunciamos al comienzo de este trabajo, los mecanismos de asunción y
adjudicación de roles desempeñan en el acontecer grupal un papel
fundamental. El grupo se estructura sobre la base de un interjuego de roles.
Estos roles no son estereotipados sino funcionales y rotativos.
Las necesidades, las ansiedades y las fantasías enunciadas por el
portavoz y su manera de formularlas hacen referencia a su historia personal, en
tanto que el hecho de que las formule en un momento dado del acontecer
grupal señala el carácter horizontal del emergente. Un miembro de un grupo,
siguiendo el proceso natural de adjudicación y asunción de roles, se hace
depositario de los aspectos negativos o atemorizantes del mismo o de la tarea,
en un acuerdo tácito en el que se compromete tanto él como los otros
miembros. La sesión de grupo se desarrolla en tres momentos temporales:
apertura, desarrollo y cierre. En términos de trabajo grupal podemos distinguir
tres instancias: la pretarea, en la que se ponen en juego las técnicas
defensivas del grupo movilizadas por la resistencia al cambio y destinadas a
postergar la elaboración de las ansiedades que funcionan como obstáculo
epistemológico.
La tarea consiste precisamente en este abordaje donde el objeto de
conocimiento se hace penetrable a través de una elaboración que implica la
ruptura de la pauta estereotipada que funciona como estancamiento del
aprendizaje y deterioro de la comunicación. El proyecto surge cuando se ha
logrado una pertenencia de los miembros; se concreta entonces una
planificación. El grupo se plantea objetivos que van más allá del aquí y ahora,
construyendo una estrategia destinada a alcanzar dicho objetivo. Pero dentro
de ese aquí y ahora podemos interpretar que este proyecto, como todo
mecanismo de creación, está destinado a superar la situación de muerte o de
pérdida que vivencian los miembros cuando a través de la realización de la
tarea advierten la posibilidad de la separación o finalización del grupo. Las
técnicas operativas se utilizan en la actualidad no sólo en la formación de
psicólogos sino también en la creación publicitaria, el trabajo institucional, la
formación de líderes, el estudio de la dirección e interpretación teatral. En
síntesis, en todas las situaciones en que el grupo cara a cara pueda convertirse
en una unidad operativa de tarea.

65
 SCHNITMAN- NUEVOS PARADIGMAS, CULTURA Y SUBJETIVIDAD,
MORIN- EPISTEMOLOGÍA DE LA COMPLEJIDAD

Cuando decimo “complejo” no estamos dando una explicación sino que

señalamos una dificultad para explicar. Si existiese un pensamiento así no será
un pensamiento capaz de abrir todas las puertas sino uno donde estará
siempre presente la dificultad. Hay complejidad dondequiera se produzca un
enmarañamiento de acciones, interacciones, retroacciones. Y este es tal que
ni una computadora podría captar todos los procesos en curso. Todo está en
todo y recíprocamente, nosotros mismos, desde el punto de vista cósmico,
somos una parte en el todo cósmico: las partículas que nacieron en los
primeros instantes del universo se encuentran en nuestros átomos. En la
escuela hemos aprendido a pensar separando. Queremos eliminar en el liceo
el problema de la complejidad. En cuanto aparece una novedad o una
interferencia, el experto equivoca un poco más a menudo que el no experto.
Cotidianamente creemos ver la realidad; en realidad vemos lo que el
paradigma nos pide ver y ocultamos lo que el paradigma nos impone no ver.
Nuestro universo es, pues el fruto de lo que llamaré una dialógica de orden y
desorden. Trabajar con el desorden y la incertidumbre no significa dejarse
sumergir por ellos, es en fin poner a prueba un pensamiento enérgico que los
mire de frente. Antes se creía que la organización dependía pura y
simplemente del orden hoy ya no. Con solo una pequeña palabra
“organización” nos vemos enfrentados a una complejidad conceptual y
debemos observar cuáles son las ventajas y constricciones, puesto que esa
mirada evitará glorificar a las organizaciones más amplias. Un organismo,
nuestras moléculas se degradan pero que somos capaces de producir
moléculas nuevas que rejuvenecen a las células. Las células se degradan pero
al mismo tiempo el organismo es capaz de producir células totalmente nuevas
que lo rejuvenecen. Rejuvenecemos sin cesar.
Entonces ¿Por qué morimos?, porque rejuvenecer es cansador, es
matador, desgraciadamente nos morimos de vida. Por ello hay diferencias
enormes entre la máquina viva y la artificial. La artificial no tolera el desorden,
apenas aparece un elemento en desorden se detiene la viva tolera una
cantidad considerable de los mismos. El punto de vista de la complejidad nos
dice justamente que es una locura creer que se pueda conocer desde el punto
de vista de la omnisciencia, desde un trono supremo a partir del cual se
contemplaría al universo. No hay un lugar posible de omnisciencia. La acción
escapa a la voluntad del actor político para entrar en el juego de las inter-
retroacciones, retroacciones recíprocas del conjunto de la sociedad. Es
necesario establecer la diferencia entre programas y estrategias pienso que allí
está la diferencia entre pensamiento simplificante y complejo. Dicho de otro
modo la estrategia es el arte de trabajar con la incertidumbre.
El fútbol por ejemplo es una demostración de complejidad. Concluyendo
el pensamiento complejo no es el completo, por el contrario sabe de antemano
que siempre hay incertidumbre. Hay que aprender a vivir en la incertidumbre y
no evitarla constantemente. Es bueno tener certeza pero si es una falsa certeza
eso es muy malo. Porque el problema verdadero sigue consistiendo en

66
privilegiar la estrategia y no el programa. Tenemos una gran lucha entre las
antiguas formas de pensamiento, duras y resistentes a fuerza de resecas y
esclarosadas, y las nuevas formas de pensamiento que son aún embionarias
(lo que es embrionario es, por lo tanto, frágil, y arriesga la muerte).

LACAN- NUESTRO PROBLEMA

Nuestra experiencia nos ha conducido a profundizar más de lo que se le

había hecho nunca, antes de nosotros, el universo de la culpa. Es el término
que emplea, con un adjetivo más, nuestro colega: "el universo mórbido", dice él
"de la culpa". Es en efecto sin duda bajo este aspecto mórbido, que nosotros lo
abordamos, al más alto nivel. En verdad este aspecto es imposible disociarlo
del universo de la culpa como tal. Este lazo de la falta con la morbilidad, es
algo que no deja de marcar con su sello, toda la reflexión moral en nuestra
época, al punto que —lo he indicado algunas veces aquí al margen de mis
propósitos— es algunas veces singular ver hasta qué punto en los medios
religiosos mismos, no sé qué vértigo parece captar a aquéllos que se ocupan
de la reflexión moral, frente a lo que les ofrece nuestra experiencia, y cuánto
sorprende verlos, algunas veces, ceder a una especie de tentación, de un
optimismo que parece casi excesivo, hasta cómico, de pensar que la reducción
de la morbilidad podría apuntar hacia una suerte de volatilización del término
de falta.

De hecho, a lo que nos tenemos que dirigir es a algo que se llama nada
menos que lo atractivo de la falta. Cuando hablamos de la necesidad de
castigo, es de algo que se encuentra sobre el camino de esa necesidad sobre
lo que designamos el término. Y para obtener este castigo buscado por una
falta. Como les he dicho, la experiencia moral no se limita a este abandonar
una parte para no perder todo al modo en que se presenta en cada experiencia
individual. No es evidente aquí que normalmente los ideales analíticos
encuentran su lugar. Y no faltan. Florecen en abundancia. Medirlos, ubicarlos,
situarlos, organizarlos, será una parte de nuestro trabajo. Freud. Jones nos
dice haber recibido de esta persona, la confidencia de que un día Freud le ha
dicho algo como esto: después de 30 años de experiencia y de reflexión, hay
siempre un punto sobre el cual permanezco sin poder dar respuesta: ¿Was will
das Weib?, ¿qué es lo que quiere la mujer? Y más precisamente, ¿qué es lo
que desea?. El término will en alemán, en esta expresión, puede tener este
sentido en la lengua alemana. El segundo ideal, que es también enteramente
sorprendente en la experiencia analítica, lo llamaré el ideal de la autenticidad.
No tengo necesidad, pienso, de acentuar mucho este ideal. Pienso que a
ustedes no se les escapa que si el análisis es una técnica de
desenmascaramiento, supone esta perspectiva, este ideal, pero en verdad eso

67
va más lejos. Del mismo modo, hemos forjado otro, un tercero desde hace
algún tiempo, con respecto al cual ya no estoy tan seguro de que pertenezca a
la dimensión original de la experiencia analítica: es aquél de un IDEAL de NO
DEPENDENCIA o más exactamente una suerte de profilaxis de la
dependencia. Reencontramos la dimensión esencial del deseo, como siendo
siempre deseo en segundo grado, deseo de deseo. Y en verdad podemos
esperar aquí que el Análisis Freudiano, ponga un poco de orden en eso en lo
cual en último término y en los últimos años, ha terminado por desembocar la
búsqueda crítica, a saber la demasiado famosa teoría de los valores. Una de
las cuales se expresa diciendo: el valor de una cosa es su deseabilidad.
Presten atención, se trata de saber si es digna de ser deseada, si es deseable
que se la desee.

CAP. XXII

Digo en alguna parte, que el analista debe pagar algo para sostener su
función, ya sea que pague con palabrea de sus interpretaciones, ya sea que
pague con su persona en que pueda decirse que toda la evolución presente del
análisis es el desconocimiento del cual él es literalmente desposeído por la
transferencia. Si lo que se nos demanda es, al fin de cuentas, lo que es
necesario llamar con una palabra simple que es, efectivamente, lo que se nos
demanda: la felicidad. La satisfacción de la que se trata, si existe una, pudiendo
consistir su progreso, su proceso, o eso de lo que se trate para que pueda
haber allí de un modo valido una tendencia acompañada de su cambio de lo
que por definición, debe satisfacción, a la vez el objeto es que, efectivamente,
la tendencia está ligada a algo que ya pone en ella misma el conejo que se
trata de sacar del sombrero.
No es un nuevo objeto, es el cambio de objeto en sí mismo. el deseo no
es otra cosa que la metonimia de ese discurso de la demanda, que el deseo es
ese cambio como tal y a ese propósito no puedo aquí recordarles lo que
articulé en su tiempo: que realizar su deseo se plantea siempre,
necesariamente, en una perspectiva de condición absoluta. Es en la medida en
que la demanda, como lo he dicho, a la vez más allá y más acá de ella misma,
por el hecho que se articula con el significante, demanda siempre otra cosa y
en toda satisfacción de la necesidad existe otra cosa, que la satisfacción
formulada se extiende, se cuadra en esta hiancia, en ese agujero que el deseo
se forma con lo que soporta como tal, esta metonimia, a saber: lo que quiere
decir la demanda más allá de lo que Ella formula.
Quiero decir que, al fin de cuentas de lo que se trata, es de decir que
ofreciendo a Dionysos esta pompa y anotando himnos, estos sectarios lo hacen
sin ver ni saber, verdaderamente, lo que hacen, cantando sus alabanzas y que,
si Hades y Dionysos son una sólo y misma cosa, es precisamente allí, en
efecto donde la cuestión también se plantea para nosotros. Esto es, a saber, si
es al mismo nivel que el fantasma del falo y la belleza de la imagen humana
tienen su lugar legítimo, si al contrario existe, hay, entre ellos esta
imperceptible distinción, esta diferencia irreductible que es aquélla sobre la cual

68
ha tropezado toda la empresa freudiana, aquella aire dador de la cual Freud, al
final de uno de sus últimos artículos, aquél sobre el Análisis finito e infinito, nos
dice que, finalmente, la aspiración del paciente, en última término, va a
estrellarse en una nostalgia irreductible, esto es, a saber, sobre el hecho que,
de ningún modo, él podrá ser ese falo y que por no serlo él no podrá tenerlo
más que a condición de penis-neid en la mujer y castración en el hombre.
He ahí, entonces, lo que conviene recordar en el momento en que el
analista se encuentra, en suma, en posición de responder a quien le demanda
la felicidad. Lo que el analista tiene para dar, contrariamente al partenaire del
amor, es eso que la más bella desposada del mundo no puede superar, esto es
a saber: lo que él tiene. Y lo que él tiene es, como en el analizado, no otra cosa
que su deseo, con la única excepción que éste es un deseo advertido.

CAP XXIII

Promover en la ordenanza del análisis la normalización psicológica

incluye lo que podemos llamar una moralización racionalizante. Asimismo,
apuntar al logro de lo que se llama el estadio genital, la maduración de la
tendencia y el objeto, que daría la medida de una relación justa con lo real,
entraña ciertamente cierta implicación moral. Hablo de la que enuncia en El
malestar en la cultura, cuando formula que la forma bajo la cual se inscribe
concretamente la instancia moral en el hombre, y que, en su decir, es todo
menos racional, esa forma que llamó el Superyó, es de una economía tal que
cuanto más sacrificios se le hacen tanto más exigente deviene. Edipo, en un
sentido, no tuvo el complejo de Edipo, hay que recordarlo, y se castiga por una
falta que no cometió. Solamente mató a un hombre que él no sabía que era su
padre y al que encontró en la ruta —para tomar un modo verosímil de acuerdo
al cual nos es presentado el mito— por la que huía por haber sospechado que
le estaba prometido algo poco lúcido en relación a su padre. Huye de aquellos
a quienes creen sus padres y, queriendo evitar el crimen, lo encuentra.
Tampoco sabe que alcanzado la felicidad, la felicidad conyugal, y la de
su oficio de rey, la de ser el guía de una ciudad feliz, se acuesta con su madre.
Se puede entonces plantear la pregunta de qué significa el tratamiento que se
infringe. ¿Qué tratamiento? Renuncia a aquellos mismos que lo cautivó.
Propiamente, fue burlado, engañado, por su acceso mismo a la felicidad. Más
allá del servicio de los bienes e incluso del pleno éxito de sus servicios, entra
en la zona donde busca su deseo. Esta es la preferencia con la que debe
terminar una existencia humana, la de Edipo, tan perfectamente lograda que no
muere de la muerte de todos, a saber, de una muerte accidental, sino de la
verdadera muerte, en la que el mismo tacha su ser. Es una maldición
consentida de esa verdadera subsistencia que es la del ser humano,
subsistencia en la sustracción de él mismo al orden del mundo. Esta actitud es
bella y, como se dice en el madrigal, dos veces bella por ser bella.

69
 Edipo nos muestra dónde se detiene la zona límite interior de la relación
con el deseo. En toda experiencia humana, esta zona siempre es arrojada más
allá de la muerte, porque el ser humano común regla su conducta sobre lo que
hay que hacer para no arriesgar la otra muerte, la que consiste simplemente en
hincar el pico. Primum vivere, las cuestiones del ser son siempre dejadas para
más tarde, lo cual no quiere decir que no estén ahí en el horizonte. En un
artículo celebre que se llama "Duelo y melancolía", Freud dice también que el
trabajo del duelo se aplica a un objeto incorporado, a un objeto al cual, por una
u otra razón, uno no le desea demasiado el bien. Ese ser amado al que damos
tanta importancia en nuestro duelo, no sólo lo alabamos, aunque más no fuese
a causa de esa porquería que nos hizo al dejarnos.
Entonces, si incorporamos al padre para ser tan malvados con nosotros
mismos, es quizás porque tenemos muchos reproches que hacerle a ese
padre. Aquí las distinciones que les introduje en los años precedentes pueden
servirles. La castración, la privación y la frustración son cosas diferentes. Si la
frustración es el asunto propio de la madre simbólica, el responsable de la
castración, si se lee a Freud, es el padre real, y a nivel de la privación, es el
padre imaginario. Intentemos ver bien la función de cada una de estas piezas
en el declinar del Edipo y en la formación del Superyó. Quizá esto nos aporte
alguna claridad y no tengamos la impresión de tocar dos líneas escritas sobre
el mismo pentagrama, cuando tomemos en cuenta, por un lado, el padre como
castrador y, por otro, el padre como origen del Superyó.
Esta distinción es esencial en todo lo que Freud articuló y, en primer
término, acerca de la castración, cuando comenzó a deletrearla, por un
fenómeno que verdaderamente deja estupefacto, pues esto ni siquiera había
sido esbozado nunca antes. El padre real, nos dice Freud, es castrador. ¿En
qué? Por su presencia de padre real, como efectivamente necesitando el
personaje ante el cual el niño está en rivalidad con él, la madre. el padre
imaginario, el padre que a él, el chiquillo, le hizo tanto mal. Ese padre
imaginario, es él, y no el padre real, el fundamento de la imagen providencial
de Dios. Y la función del Superyó, en último término, en su perspectiva última,
es odio de Dios, reproche a Dios por haber hecho tan mal las cosas. Si Edipo
es un hombre completo, si Edipo no tiene complejo de Edipo, es porque en su
historia no hay padre para nada. Quien le sirvió de padre es su padre adoptivo.
Y todos estamos aún en ese punto, mis queridos amigos, porque después de
todo, pater is est quem justue nuptiae demonstrant, lo que equivale a decir que
el padre es el que nos reconoció. Estamos fundamentalmente en el mismo p
unto que Edipo, aunque no lo sepamos. En cuanto al padre que Edipo conoció,
él no es, precisamente, como lo indica el mito de Freud, más que el padre una
vez muerto.
Aquí está también, como se los indiqué cien veces, la función del padre.
La única función del padre, en nuestra articulación, es ser un mito, siempre y
únicamente el Nombre-del-Padre, es decir, nada más que el padre muerto,
como Freud nos lo explica en Tótem y tabú. El deseo de Edipo es saber la
clave del deseo. Cuando les digo que el deseo del hombre es el deseo del
Otro, surge en mi mente algo que canta Paul Eluard como el duro deseo de
durar. No es otra cosa sino el deseo de desear. La interiorización de la Ley, no
cesamos de decirlo, nada tiene que ver con la Ley. Todavía habría que saber

70
por que. Es posible que el Superyó sirva de apoyo a la conciencia moral, pero
todos saben bien que nada tiene que ver con ella en lo que concierne a sus
exigencias más obligatorias. Lo que exige no tiene nada que ver con aquello
que tendríamos derecho a hacer la regla universal de nuestra acción, es el abc
de la verdad analítica. Pero no basta constatarla, hay que dar razón de ella.

CAP. 24

Para atenernos a lo que puede decirse en un primer paso, que todos

saben desde hace tiempo y que es lo que hay en lo más modesto de nuestra
práctica, digamos que el psicoanálisis procede por un retorno a la acción. Esto
por si sólo justifica que estemos en la dimensión moral. La hipótesis freudiana
del inconsciente supone que la acción del hombre, ya sea ésta sana o enferma,
normal o mórbida, tiene un sentido oculto al que se puede llegar. En esta
dimensión, se concibe de entrada la noción de una catarsis que es purificación,
decantación, aislamiento de planos. El falo no es sino un significante, el
significante de esa escapada. La vida pasa, triunfa de todos modos, pase lo
que pase. Cuando el héroe cómico tropieza, se ve en apuros, pues bien, el
pequeño buen hombre empero todavía vive.

Capítulo 6 - Generalidades de la Terapia sistémica (en especial terapia familiar)

Vidal

La terapia sistémica incluye la idea de normalidad como la concibe la OMS,

articulada a las nociones de salud como bienestar biopsicosocial y enfermedad como
sufrimiento en los mismos 3 campos. Son necesarias ciertas condiciones
imprescindibles en las organizaciones familiares, como garantías de producción de
subjetividad, que implica el respeto a la singularidad de cada individuo y la renuncia a
prácticas abusivas de algunos individuos sobre otros. La neutralidad terapéutica es la
renuncia a un intento de imposición de afectos, ideas, valores desde el polo
terapéutico. Opera sobre sistemas multipersonales (familia, pareja, instituciones,
grupo) en especial con familias, aunque es posible aplicar el modelo sistémico a un
individuo. Hay que aclarar que todo vínculo o relación se organiza por interacción de
sus constituyentes. “Es posible construir una historia con la familia en el contexto de la
terapia. Es posible aprender como buscar los distintos significados en los eventos.

En la construcción de esta historia terapéutica, el terapeuta se convierte en

parte integrante de la familia”. El modelo de sistema abierto implica que los sujetos
(pacientes y terapeutas) están relacionados en el contexto terapéutico y en otros
múltiples contextos del espacio social, como la realidad político, económico, social del
país, o los valores del imaginario social. La terapia sistémica se propone objetivos para
modificar conductas, y fija la duración del proceso. Se establece un contrato de trabajo

71
con personas que entran en terapia con la esperanza de mejorar sus vidas. Los logros
de la terapia se dan en la vida del sujeto por fuera de la terapia.

Las diferencias y equivalencias dentro de una familia indican para el equipo

terapéutico el tipo de operaciones de significación que tiene esa familia. La frecuencia
de las sesiones es espaciada. La frecuencia semanal es poco habitual. Por lo general
se trabaja de forma quincenal o en ocasiones mensual. La frecuencia espaciada como
la más eficiente fue descubierta por casualidad en la práctica clínica al trabajar con
familias que Vivian lejos de la ciudad y que no podían tener sesiones semanales por
ese motivo, y sin embargo funcionaban mejor desde el punto de vista terapéutico que
aquellas familias que tenían sesiones semanales. Se trabaja en equipo y con una
planta de video filmación. Las escenas que se producen en la sesión tienen una
enorme cantidad de mensajes emitidos simultáneamente. El tape permite el registro de
los mensajes verbales y de los no verbales, y el equipo puede repasar las escenas.
Ver las escenas fuera del clima emocional de la sesión, favorece la posibilidad de
volver a pensar y analizar lo vivido con la familia. Hay interacciones que se repiten
iguales a sí mismas con independencia del tema que se hable: cada vez que la mujer
cruza las piernas el marido mira hacia abajo, los esposos solo se miran cuando
discuten, los hijos antes de hablar miran a los padres.

El clima emociónales más tenso cuando se habla de sentimientos y menos

cuando se habla de enfermedades. Importan la frecuencia y la intensidad de las
frecuencias repetitivas que pueden incluir a todos los miembros o a algunos, y las
variaciones en las pautas. En las diferencias se abren los espacios para nuevas
formas de intercambio. Las variaciones en los comportamientos de los hijos, afectados
por la dinámica parental, afectan a su vez a los padres. Las posiciones aluden al nivel
de compromiso con el conflicto principal. Es distinto lo que piensa y siente un
terapeuta con hijos adolescentes frente a una familia en la que los hijos están en la
adolescencia, frente a otra familia que no ha tenido hijos o estos son adultos. Una
familia muy preocupada por los trastornos de conducta escolar de un hijo puede no
percatarse que otro de los hijos pesa más de 100 kilos, que la madre viste como una
adolescente o que el padre tiene un aspecto que parece estar muy enfermo. Filmar
las sesiones es aprovechoso para el equipo terapéutico, y también para la familia,
porque pueden observar las interacciones que desarrollan y de las cuales no tienen
consciencia. Una familia al mirar un tape puede mirarse, observar como intercambian
dichos, silencios, tonos, gestos y movimientos corporales. Y también el equipo
terapéutico puede verse a sí mismo en las interacciones que realiza con la familia.

La concepción sistémica atiende a los modos de distribución del poder. Lo

permitido y lo prohibido varían en cada familia, y estos aspectos deben ser respetados.
Todas las familias tienen un libreto sobre ellas mismas, que incluyen definiciones
acerca de cómo son, quienes son, que sucede en ellas, y porque sucede, según
guiones que incluyen personajes más o menos constantes. Padres heroicos: las
madres heroínas han desaparecido como personas en una crianza eterna de los hijos.
También los padres pueden ser héroes trabajando por y para sus hijos. Los padres
mágicos saben con certeza que necesita y desea un hijo, más allá de lo que el hijo
haga o diga. Pueden leerle la mente o adivinarla a distancia. Deciden por y para el
hijo. Los padres objetos. Son madres despertadores, agenta, cajero automático,
enciclopedia. Tienen un hijo que no oye el despertador por lo que tiene que
despertarlo porque no oye el despertador. Los muy especiales son personas muy
sensibles por lo que no pueden ir a un hospital, ayudar a cuidar un enfermo, saber de

72
los problemas económicos de la familia. Hay personas que no se pueden controlar por
lo que si se ponen nerviosas no pueden parar de comer, de comprar, de insultar o
pegar.

En los libretos familiares suele haber un perezoso, un malo, un loco, un

hermoso, un inteligente, un generoso, un egoísta. Si el rotulado como egoísta tiene
una conducta generosa, la familia pensara que lo hace porque obtiene de ella una
ganancia mayor, como dinero o aplausos. En la construcción del libreto familiar son
claves tres tipos de mecanismos:

1) Generalización: “Tal es bueno”, 2) Incongruencia: “tal no escucha el

despertador pero no es sordo”, 3) Ambigüedad: “me gusta la tranquilidad”

La terapia sistémica privilegia el como sabe el porqué. Otorga valor a como una familia
arma su realidad, organiza sus interacciones, codifica y significa el mundo y a sí
misma. Rastrea las interacciones que implican el motivo de la consulta. La familia que
consulto por una hija que trae un diagnóstico de anorexia, se explorara el
comportamiento de todos los integrantes con relación al tema de alimentación y con
respecto a la hija.

Se investigara ¿Qué tipos de comidas se hacen habitualmente? ¿Hay balanzas

en la casa? ¿Quién se siente más y menos preocupado por el tema? ¿Quiénes están
en la casa a la hora de las comidas?. Se explora cuando apareció el problema por el
que consulta, se investiga si en ese entonces ocurrió algo importante para la familia, si
la familia lo relaciona o no con dificultades actuales y si lo hace como produce la
articulación. Para una mejor comprensión de lo que ocurre en una familia, atender al
cómo y al por que, al presente y al pasado, incluyendo el papel de un orden
inconsciente. Siempre que sea posible se trabaja con una cámara gessell de modo de
que 2 o más integrantes del equipo están detrás del vidrio con visión unidireccional y
uno o dos interactúan en directo con la familia. Así se permite vivenciar estando allí el
clima del adentro y poder pensar desde el afuera, con menos compromiso emocional.
En la terapia familiar es necesario construir con la familia un nuevo sistema que
incluya al equipo terapéutico y al sistema familiar de modo que se facilite otra
autoorganizacion familiar, que seguirá si hay éxito, de modo su transcurrir. Los
terapeutas siembran preguntas y propuestas de manera activa, procurando
comprender e interpretar lo que va surgiendo en las sesiones. El equipo terapéutico
procura durante las sesiones y fuera de ellas facilitar nuevas interacciones sugiriendo
tareas.

Se procura incluir en las sesiones a todos los integrantes de una familia que
viven bajo el mismo techo. Puede suceder que no todos quieran concurrir, y en estos
casos se trabaja con una doble idea: una diferencia señala algo de la organización de
la familia que incluye aspectos resistencia les y se intentara incluir a ese integrante,
sea hablando de el en su ausencia o invitándolo formalmente a concurrir. Puede
acontecer que un hijo que ya no vive con su familia originaria, o un abuelo que vive en
su casa propia, este involucrado fuertemente en la organización de una familia. Por
esto puede ser necesario intentar que se incorporen al trabajo terapéutico. En
situaciones ligadas a los problemas de la familia que consulta, se encuentran
instituciones educativas, médicas, judiciales, religiosas y terapeutas individuales, que a
veces es necesario que participe un representante de ésta en alguna sesión.

73
 BREVE RESEÑA SOBRE LAS ESCUELAS SISTEMICAS.

Escuela estructuralista: Se dirige a evaluar con fines diagnósticos y

terapéuticos la organización del sistema familiar en términos estructurales, con
relación a las cualidades de los límites. Atiende las características funcionales
parentales, el modo de la distribución del poder entre los miembros y el orden
jerárquico en el sistema. Describe tipologías familiares: familias aglutinadas, y
desligadas. Trabaja en especial con niños diabéticos y asmáticos. Desarrolla la idea
de la adaptabilidad del terapeuta al sistema familiar, mediante la acomodación.
Destaca el valor del contexto social y la necesidad de considerarlo siempre en sus
potencialidades positivas y negativas para la familia.

Se destaca el trabajo constante que tiene toda familia de auto transformarse

porque siempre evoluciona. Los objetivos de la terapia estructural apuntan a la
construcción de una nueva forma de organización de familia, basada en la flexibilidad
de los límites. La transformación de la estructura familiar, implica el cambio de las
posiciones de los miembros en la misma. Escuela de palo alto: Se apoya en la teoría
de la comunicación y opera desde la metáfora del tablero de ajedrez como
representación de una familia. Jackson establece 4 tipos de familias: familia
satisfactoria estable, familia satisfactoria inestable, familia insatisfactoria estable y
familia insatisfactoria inestable. La familia insatisfactoria inestable se relaciona con la
presencia de psicosis y trastornos psicosomáticos.

Grupo de milan- Fundan un equipo de estudio y tratamiento de la familia.

Destacan el valor del poder terapéutico y desarrollan técnicas para sostener y
aumentar dicho poder. Aportan al respecto de la distancia entre sesiones. Grupo de
roma - Atiende a la articulación individuo sistema y los circuitos de interacción entre
ellos. Valora la conducta sintomática como perturbación de la regulación de la
honestases del sistema, implicando a por lo menos 3 generaciones. Describe 2 tipos
de familia: familias flexibles y familias rígidas. A las familias rígidas las relaciona con el
mecanismo de asignación sintomática y la presencia frecuente de esquizofrenia en
algún miembro. Desarrolla la idea de “tercer planeta” como una configuración que se
produce por la interacción del equipo terapéutico con el sistema familiar, emergiendo
el sistema terapéutico.

CAPITULO 7: POSIBLES INDICACIONES DE TERAPIA FAMILIAR SISTEMICA

Múltiples variables inciden en la indicación de una terapia familiar: 1)

Indicación proveniente de una institución a la que un integrante de la familia o
toda pertenecen. Generalmente son instituciones de carácter educativo, judicial,
sanitario, religioso y organizaciones no gubernamentales que se ocupan de menores
en situaciones de riesgo o de mujeres. 2)I ndicación proveniente de un psicoterapeuta
que toma contacto con un individuo que lo consulta por él o su familia. 3)
Vertiente de los pacientes. una familia que busca ayuda profesional sabe que
sufre. La indicación de terapia familiar en aquellas situaciones que implican un

74
sufrimiento de todos los integrantes de una familia por motivos internos o en relación
con acontecimientos en el contexto social. El psicoanálisis nace a inicios de siglo 20
cuando Freud se refiere a la organización del psiquismo como aparato anímico y
centra su objeto de estudio en lo intrapsiquico. Un proceso psicoterapéutico tiene
como objetico el pensamiento, la reflexión, la comprensión de los conflictos
generadores del sufrimiento y repetición. Debe interesarse también por atender que
logros puede alcanzar con ese saber.

Considero que la terapia sistémica es un abordaje de elección, para un

conjunto de organizaciones familiares ligadas a contextos sociales de débiles lazos.
La conveniencia del abordaje sistémico, debe surgir durante el trabajo de construcción
de la demanda. Alguno de los indicadores es: Intensidad del riesgo biopsicosocial
para alguno de los miembros de la familia, tendencia al hacer en detrimento del
pensar, predominio del pensamiento operatorio sobre el pensamiento simbólico,
pobreza imaginativa con rigidez en las operaciones de significación, predominio de
situaciones paradojales en los niveles lingüísticos, pragmáticos y entre ellos. También
el predominio del registro de la necesidad y del cuerpo anatómico en detrimento del
registro del deseo y del cuerpo erógeno, intercambios con cualidades incestuosas,
abuso de poder.

Otros indicadores son la tendencia al mimetismo situación, la tendencia a la

indiscriminación con confusión de lo privado y lo público, la tendencia a la repetición, la
pobreza intelectual, y el clima emocional tenso. La alianza terapéutica está
acompañada de un clima empático, por la progresiva comprensión de sus conflictos.
En las entrevistas iniciales importa percibir la posibilidad y la disposición de la familia
para pensar sobre sí misma, para reflexionar sobre lo psíquico y el nivel de riesgo
biopsicosocial en el que se encuentran; y también evaluar si predomina el interés por
mejorar el funcionamiento familiar y el sufrimiento. Hay familias que consultan en
situación de alto riesgo y son ellas mismas las que deciden hacerlo. Si la actividad
terapéutica es eficaz en ayudarlos a parar el desenfreno, se abre un espacio fértil para
la reflexión y asociación.

Es necesario intentar percibir la plasticidad o rigidez de las interacciones y de

las versiones que la familia tiene sobre la misma. La rigidez se configura por
interacciones repetidas iguales a sí mismas en el tiempo que implican una cultura
familiar sostenida en mitos y leyendas. Se procura registrar si el clima emocional es
tenso por la falta de espontaneidad en los intercambios o el discurso colectivo
transcurre con cierta libertad en la expresión de ideas y emociones, e intentar evaluar
en las discusiones contenidos que circulan de modo consciente e inconsciente. Es
diferente que en una familia sea posible hablar de los sentimientos propios, afectos,
vivencias individuales, a que solo se pueda hablar de temas impersonales, como
política, futbol, el tiempo, etc. Interesa intentar evaluar el clima de esperanza o
desesperanza que una familia construye sobre su futuro. Hay una influencia del
sentimiento de esperanza en la autoestima, el humor, etc.

Todo proceso terapéutico requiere de cierta cuota de esperanza tanto de la

familia como del equipo terapéutico, estableciéndose un clima en el que la familia se
sienta sostenida. Se debe evaluar que tratamientos psicoterapéuticos y
psicofarmacológicos han tenido o tienen los integrantes de la familia. La existencia de
internaciones psiquiátricas indica la intensidad de las dificultades y del tipo de recursos
y contextos en juego. Las familias tienen derecho a sentirse cómodas o incomodas

75
con la modalidad terapéutica. Hay que considerar la etapa evolutiva en que esta la
familia, debido a que hay conflictos propios de cada etapa. Las exigencias internas y
externas impuestas a las familias las obligan a auto organizarse sin ayuda
terapéutica.

La indicación de terapia familiar implica un cierto grado de intervención y

requiere de cierto nivel de acuerdo con la familia en un nivel consciente. Este acuerdo
implica la construcción conjunta de la demanda, es decir de producir junto con la
familia la noción de problema en común, con la idea de que todos están implicado en
el. Entre las situaciones que se imponen a una familia desde su interior exigiéndole un
trabajo de reorganización se encuentra: A)La muerte de uno de los padres cuando los
hijos se encuentran aún en posición de dependencia. La familia tiene que
reorganizarse en relación con su cohesión, identidad, distribución de poder, funciones
y en el orden material. Si la muerte ocurre de modo sorpresivo aumenta la cualidad
traumática y pueden desbordar las capacidades de elaboración y defensa de un
sistema familiar. La muerte impone a la familia las exigencias en el orden material,
implicando el nivel de la necesidad, de la sobrevivencia y consecuencias sobre
derechos de propiedad y uso de bienes. B) el divorcio o ruptura del sistema conyugal.
El trabajo de duelo por la muerte de la pareja sacude de diferentes modos la
pertenencia de todos los integrantes de una familia. La reorganización familiar será
facilitada si la ruptura conyugal transita con bajos niveles de agresión. El plazo para la
reorganización familiar posterior al divorcio es alrededor de los 2 años. El divorcio
destructivo es frecuente cuando uno de los conyugues rechace el divorcio y otro lo
impulsa. c) la enfermedad de evolución más o menos larga, con efectos de invalidez
progresiva o la enfermedad terminal. La exigencia que el miembro enfermo impone a
su familia suele incluir dispares variables en interacción.

El sistema familiar puede quedar más o menos exigido por requerimientos del
miembro enfermo. Dentro de las exigencias externas encontramos: Nuestro país tuvo
el terrorismo de estado con más elevado número de presos políticos en relación con la
población y con mayor tiempo de permanencia en cautiverio, en situaciones de tortura
psíquica y física. Niños despojados de manera abrupta de sus padres quedaron al
cuidado de abuelos, tíos, vecinos o amigos, exigidos de configurar un nuevo sistema
familiar incluyendo a estos niños por tiempos largos. Se produjeron migraciones
forzadas y exilio, que imponen a las familias a reorganizaciones en sus vidas, en un
hábitat nuevo y totalmente extraño muchas veces.

Los hijos niños y adolescentes que perdieron importantes soportes de

pertenencia tienen más dificultades para encontrar apoyo en sus padres, envueltos en
sus propios conflictos de adaptación al nuevo medio. Los ancianos tienen menos
oportunidades que los jóvenes de reconstruir su red social, y exigen más esfuerzos a
su familia. Tanto la migración como el exilio perturbaron intensamente la identidad de
quienes las atravesaron. Las situaciones de catástrofe que afecta a los individuos
pueden ser consecuencias de las guerras, explosiones de centrales nucleares,
enfermedad, desempleo, o desastres naturales como sequias, inundaciones,
huracanes, terremotos. Estos en los últimos años se han hecho más notables en el
planeta.

NEBOT, JOAQUIN- CLINAMEN- CLÍNICA DE LO LIBIDINAL Y PSICOTERAPIA

76
 Entendemos a la psicoterapia como una forma muy específica de intervención
clínica, sostenida en un conjunto de instrumentos teórico- técnicos, que regulados por
una constancia espacio-temporal se propone una metodología de acción, que incluye
especialmente la relación interpersonal. La intervención tiene como finalidad la
transformación del sufrimiento psíquico en una modalidad de vida activa a la realidad.
Se caracteriza por una constante puesta a punto, lo que justifica el estado del arte, por
cuanto las practicas psicoterapéuticas, tienen el acabado típico de lo artesanal. Si bien
se pueden protocolizar los procedimientos de intervención; la característica
sobresaliente en las psicoterapias es que los mismos procedimientos van
modificándose en la medida que la subjetividad humana adquiere nuevas formas de
expresión y manifestación. De esta mirada, surge la comparación con lo artesanal del
oficio que tiene el ejercicio de la psicoterapia.

El desarrollo de las psicoterapias en el siglo pasado se ha caracterizado por

una capacidad de innovación y producción de dispositivos, técnicas, abordajes y
teorías sobre la subjetividad humana y sus sufrimiento mental, como pocas veces se
observado en la disciplina psicológica. Es una práctica de trabajo relacional que
requiere de la misma una máxima singularidad, puesto que refiere a personas-
singulares-sufrientes.

En sus orígenes la cuestión del sufrimiento mental es lo central en la

indagación clínica-psicológica. Mencionemos autores que desde diferentes corrientes
teóricas, han puesto el acento en lo relacional en sus producciones e investigaciones:
La diversidad de las teorías obedece a lo múltiple de la cuestión de la producción de
subjetividad, en donde lo que se destaca es la diversidad de lo humano y lo
poli/céntrico emergente que hacen el devenir humano. Por ello la cuestión de la
indagación e investigación en psicoterapia se transforma en un sentido poliséntrico, en
sus construcciones teóricas y técnicas de abordaje. Los cambios sociales- modo de
producción y relacionamiento laboral, papel del estado y proceso de globalización,
relación de género, transformaciones en los dispositivos familiares y de parentesco.
Las revoluciones en el pensamiento científico y disciplinar: certezas, matemáticas de
los conjuntos cerrados, transinfinitos, Godel y su teorema de la incompletud.

La flecha del tiempo y las moléculas disipativas, los objetos fractales, el

desarrollo de la realidad virtual y sus tecnologías. La noción del conjunto subjetivo es
clave para poder discernir los fenómenos patológicos y sus técnicas de trabajo y
abordaje. Conjunto subjetivo- campo o terreno existencial compuesto de elementos
heterogéneos que aunados, ligados y articulados entre sí, conforman un sistema
relacional medianamente estable, en permanente mutación y desequilibrio, habilitando
la producción de dispositivos de individuación, poder y agenciamiento. Con la
revolución de la cibernética y el avance de las inteligencias artificiales telemediáticas y
las velocidades que se incrementan en el campo de la producción se produce una
ruptura de tiempos y se inauguran nuevas formalizaciones espacio-temporales. El
espacio se achica, la velocidad se incrementa. Entramos en el mundo de la
flexibilización laboral, lo plástico, dinámico y rápido. El pasado es negativo desde esta
concepción.

Clinamen: las neo-clínicas- las consecuencias clínicas de este tipo de

concepción son muy importantes porque prefiguran el posicionamiento del analista.
Desde este lugar la re significación o a posteriori como aspecto de la conclusión – que

77
marca la posibilidad de transformación del sujeto- remite a la captura de la apreciación
del futuro. Ya no estamos en la búsqueda de un objeto mítico irrecuperable, sino que
de algo que no está, ni atrás, ni en el presente, sino que está supuestamente en un
devenir adelante. Hoy no podemos hablar de un tipo particular de depresión
tendríamos que hablar de desesperanza, en las neurosis de depresión reactiva
hablaríamos de diferentes modalidades de las depresiones. En ese sentido habría que
cartografíar ej: los niveles del plano de génesis de la depresión o de cualquier cuadro
“psicopatológico”. Lacan con su concepción del complejo de Edipo, estadio del espejo,
concepción de la génesis del yo como especular y sus concepción de la transferencia
al sujeto supuesto saber, la teoría del sujeto y el significante, la teoría del objeto “a”
reclaman una re-visión de la producción freudiana y más allá de este. Con sus
modelos topológicos inaugura la dimensión de una nueva clínica tendiente a la
reconstrucción y re significación de un tipo de subjetividad en gestación, de un
inconsciente que se construye permanentemente dando cuenta de las causalidades de
los procesos psíquicos.

También Allouch, Foucault, Laplanche, Mcdougall, Pichon-revière, Bateson y

Jackson (sistémicos), estos referentes y otros que mencionaremos abren una
perspectiva del acontecimiento en lo clínico, o sea nos acercamos al concepto de
clinamen, como aspecto que se desvía en lo concreto y cambia la mirada sobre lo
empírico y nos interroga sobre nuestra implicación. Es el acontecimiento que nos
permite visualizar –paralaje- otras manera de pensar y de la existencia de los agentes
y los componentes del sufrimiento. La teoría del clinamen nos permite pensar lo clínico
como efecto y producción de lo novedoso y de los ajustes de la subjetividad en sus
procesos de singularización.

El clinamen permite estar en una suerte de escucha de lo no dicho o expresado

a medias que resurge en cada encuentro con el otro. Permite también pensar a los
efectos de lo clínico como una relación ya no de objeto, objetivante sino lo contrario
como una relación y conexión de trans-inducción que conforma los objetos fractales
adquiriendo cualidades de mutación, transformación a velocidades y tiempos
variables.

LA PAREJA: ESA FORMA DE DEVENIR. FAMILIA Y PAREJA- los dispositivos

familiares producen y conforman a la sociedad en su conjunto, son formas del
agenciamiento de la subjetividad del conjunto social. No es un aparato de estado, es
más que eso, en la clínica llegamos a pensar en los fenómenos transitivos de lo clínico
como un devenir siendo otro en el juego del hacer: la clínica móvil. Cuando pensamos
la pareja o proceso de emparejamiento nos implica el vector de lo simbólico. Por tanto,
estamos pensando en el paradigma judeo-cristiano-greco-latino que conforma el
sustrato o magma del imaginario social occidental.

Este es un constructo social milenario que sostiene el imaginario de la familia-

sagrada- nuclear, basada en el matrimonio. Nuestra experiencia clínica nos indica que
la forma más clara de expresión de lo libidinal es el juego. Categorizaremos los
principales juegos y sus territorializaciones basándonos en un trabajo que ya
realizamos y al que revisitamos para su modificación. Hay que tener en cuenta que
gran parte de nuestra disciplina tiene una ligada deuda con : Shakespeare, dante,
esquilo, Sófocles por citar a los más grandes. Distinguimos 3 tipos. 1- gobierno:
hegemonía y dominio 2- producción : capital y acumulación 3 eros: reproducción y
sexualidad. No están en formas puras sino que se encuentran como lo es en la vida:

78
mezcladas. 1- los analizadores de dichos juegos son: la toma de decisiones, dinero,
distribución y la puesta de límites, juegos relativos al ejercicio del poder y sus
posicionamientos y la administración del mismo: sistemas de control, vigilancia,
disciplina y castigo.

Cada uno de estos analizadores producen pequeños sub-sistemas de juego y

su consecuencia es una distribución de roles y funciones en la pareja que después se
amplifica a los nuevos integrantes. Ej: princeps es la relación de Macbeth con su lady,
vemos como en esta pareja concordancia y complicidad extrema en el flujo de poder
que los embarga a ambos erotizando la cuestión del trono. Este diagrama
Shakespeare lo toma de las historias y chismes sobre la corona inglesa, galesa etc.

La potencia y la carga libidinal se encuentra atrapada en este modo de

producción de la subjetividad, en donde todo lo aleatorio –la vida misma- se encuentra
subrogado. 2- hábitat, inserción laboral, capital simbólico, capital monetario,
propiedades. Conforman parte de la infraestructura económica produciendo un
contexto ecológico-social. Son espacios que determinan las formas organizativas de la
subjetividad y hacen a las posibilidades materiales de desarrollo y socialización.
Ejemplo princeps están los inmigrantes del s xix y xx en Uruguay. Armaron la zona
rural de canelones, san José y colonia. Fundadores de los negocios de servicios en la
capital y ciudades.

Estos juegos tienen una implicación directo sobre la técnica psicoterapéutica ya

que en general os analistas familiares no tienen una formación sistemática en los
temas anteriormente mencionados, se suple la carencia recortando el material clínico
“me dedico a la dinámica psi” lo cual evidencia que no se ha entendido nada de lo “psi”
o directamente intervienen desde el sentido común. 3- la erótica, reproducción,
sexualidad, el elemento distintivo de las familias su emparejamiento fundacional que
por otro lado se corresponde a su genealogía, lazo de reproducción biológica que
asegura su descendencia. Distintos planos de juegos eróticos- circuitos libidinales,
cateczias narsicisticas, sexo y objeto sexual, seducciones e inducciones. La libido
como energía (lacan) en su imaginario se manifiesta en la constitución del fantasma
proporcionando una trama para el desarrollo de las fantasías eróticas.

La libido en sus circuitos y desplazamientos permite discernir los niveles de

agresividad-erótica y violencia interpretativa, puestas en el campo de la pareja y
familia. Catexias narsicisticas- juegos que se establecen en relación al sentimiento de
propiedad de algunos objetos- idealizados o defenestrados- por el conjunto subjetivo.
La lucha por la posesión de estos regulan los circuitos libidinales y de poder de cada
uno de los miembros de la pareja. Son la escenografía que permite la instalación del
acto y juego sexual. Del sexo y objeto sexual- nos referimos a los emparejamiento de
2 personas, sin importar el género. Los juegos que derivan de los socio-cultural
establecer una serie de pautas comportamiento de lo esperado, fundan los géneros
sexuales, los juegos en su primera distinción de género: niñas y niños. Nos
encontramos escuchando como poco a poco, con el advenimiento de compromisos y
acuerdos el acto sexual pasa a ser más relegado hasta transformarse en el mejor de
los casos en una práctica de fin de semana. Lo sexual se ha degradado a ser una
actividad más perdiendo lo erótico, la fuerza, magia de lo misterioso. En los hechos se
pasa más tiempo fuera que dentro del ámbito de la pareja.

Estos paradigmas estéticos y su poder erótico funcionan desarrollando las

subjetividades y territorializaciones de aspectos de su materialidad escénica en los

79
conjuntos subjetivos. El ciber-espacio es una metáfora, de realidad virtual en donde se
materializarían las ideas de godel de la coexistencia de universos rotatorios, la
relatividad de la simultaneidad, así como también la relatividad de las temporalidades.
Con lacan el deseo está articulado a una falta primordial y bascula entre la necesidad
del orden biológico y la demanda de amor.

Lo polimorfo y multi diverso se abre como expansión de la potencialidad

erótica, cambiando el eje: ya no hay 2 géneros sexuados sino muchos. El
emparejamiento es multiforme es un devenir maquínico, comandando por una suerte
de fantasmáticadiversa que le imprime una gestación de diferentes maneras del
acoplarse. Se lleva a la erótica en una deriva tempo-espacial de difícil aprehensión. El
goce adquiere múltiples formas que derivan en rutas todavía no conocidas y en
constante mutación. Por el contrario en Freud el dese se realiza en el sueño y está
profundamente emparentado a la pulsión sexual. El centramiento de la figura del
analista como objeto a, causa de demanda, se aproxima por el lado de la
transferencia, en un intento de reconocimiento del otro.

Módulo IV

CARMEN DE LOS SANTOS- INSTALACIONES CLÍNICAS. ENTREVISTA CON EL ARQUITECTO

A través de la evocación de ciertos argumentos sostenidos en conversaciones con un

arquitecto, entrevista que mantuve para pensar y diseñar un nuevo espacio clínico, transita la
instalación de algunas cuestiones que quiero compartir con uds. Hoy y que vengo investigando
en mi trabajo, tanto clínico como docente. Como uds, saben la clínica es un desarrollo, una
experiencia y un azar que necesita de un lugar se oficie. Así es que el lugar de las prácticas
siempre me ha interesado.

El trabajo psicodramático, tanto como las intervenciones institucionales realizadas a

través de y en grupos, me han permitido la experiencia de instalar permanentemente sitios de
trabajo, nomadismo predominante como movimiento. También trabajo con estudiantes
próximos a egresar, así vamos estableciendo también otras cuestiones como: ¿Clínica del
cuerpo?. Por tiempo a me referiré al tiempo de la comunicación en el coloquio (octubre 2005)
ese espacio finito en el que estuvimos compartiendo una mesa, para hablar de cuerpo y clínica
y donde como presentación de trabajo hice una breve performance o presentación dramática,
utilizando una instalación sonora y la necesaria apuesta a instalar el cuerpo en movimiento,
como la requería para mí, este coloquio y su importancia temática.

El tiempo a` es el de esta comunicación escrita, donde ya no está esa puesta en escena

inicial; esa instalación de sonido, luz, distancia, longitud y tiempo, ese espacio de caldear para
poder empezar a hablar. El tiempo a`es el ahora narrativo que mucho se nutrió del tiempo
transcurrido entre a y a`. en el tiempo a, marcado por el pulso de compartir la convocatoria y
hacer énfasis en la propuesta de esta comunicación, trabajé en la escena inicial con elementos
simples (con los que trabajo cotidianamente) como cintas métricas (experimentación con
distancias), haz de luz (experimentación en focalización y miradas), instalación sonora y
desplazamientos, intentando indicar el espacio del encuentro, la importancia de la medida y
los efectos de proximidad o lejanía, el volumen (sonoro y espacial) del encuentro, vectores y
perspectivas posibles en el trabajo clínico. En esta primavera del tiempo a entonces, en una de

80
las primeras conversaciones mantenidas con el arquitecto para pensar y diseñar un nuevo
espacio clínico de trabajo: consultorio taller, me vi convocada a explicar, aclarar, desmitificar,
recordar y aún sintetizar una explicación de la clínica, y aún más, de mi clínica.

Cada clínica tiene que ver con quienes la arman y producen: con quienes consultan,
quienes toman la responsabilidad de este encargo histórico social de psicólogos clínicos, el
paisaje que se articula y produce en ese encuentro. De estos paisajes o espacios o consultorios,
quisiera hablar hoy. Pienso entonces en 2 afirmaciones de las que parto: no hay clínica sin
cuerpo, o de otro modo: lo que más hay en la clínica, es cuerpo. Así que doy un paso más y
digo que, toda clínica es también cuerpo. Hablo acá de cuerpo (más allá de su registro
organicista o de técnicas corporales de aplicación) pensando el acontecimiento clínico como
una conexión de paisajes, sistemas semióticos, regímenes internos de afecciones, donde las
líneas determinadas por el arte cobran un dominio de producción de sentidos único y singular
en cada discurso clínico.

Y acá sitúo que el discurso clínico es un cuerpo que está articulado sobre lo humano y
lo artificial de los discursos y acciones, que portan tanto el/los consultantes como el clínico o
terapeuta, el espacio y los objetos instalados. Me gusta tomar la definición de clínica que con
Fernando Berriel hemos venido trabajando: la clínica como una práctica articulatoria, como un
paisaje cambiante de conexiones situadas, como un cyborg que muta a cada instante, que nos
incluye. La dicotomía cuerpo –clínica pienso se apoya en la dicotomía cuerpo-palabra o en la
jerarquización de la idea sobre el cuerpo. Asimismo el uso reiterado de la especificación
cuerpo en la clínica establece una diferenciación con otra clínica donde… ¿no hay cuerpo?.
Hablar de los tiempos es pensar en el espacio como lugar posible donde desarrollar lo que
algunos llaman un tratamiento psicológico o proceso psicoterapéutico. En la entrevista con el
arquitecto explicito la necesidad de un espacio posible que permita y contenga una pluralidad
de poblaciones. A la vez que trabajo con niños, también lo hago con adultos (grupos o
consultas individuales).

Entiendo por clínica el oficio psicológico de instalar, disponer y sostener un espacio con
otro, de las posibilidades de trabajar sobre afectos que puedan tener signo negativo o
antiproductivos (productores de padecimiento) pero que necesariamente cobran cuerpo en el
equilibrio posible con los afectos más positivos y creativos.

En la primera semana en que salí a buscar en este tiempo a un nuevo lugar para
consultorio, todo lo que se me proponía desde las agencias inmobiliarias eran apartamentos
elegantes, con portero humano y losa radiante. Pero en verdad lo que sucedía ante lo
propuesto era que los espacios me resultaban reducidos, no veía yo que pudiera trabajar y
experimentar con las modalidades clínicas en que lo hago. Posteriormente dejé esa búsqueda
para empezar a explorar otros espacios. Finalmente encontré este lugar actual ex pub
nocturno, espacio que me permitió pensar en la oportunidad de trabajar con distintos sitios o
rincones, sin que nada quede ni absolutamente abierto o clausurado. Porqué me importa
esto? Por 3 razones: 1- trabajo con distintas poblaciones: grupos, familiares, pacientes
individuales (niños, adolescentes o adultos). La permeabilidad geográfico-espacial de los
lugares sostiene y habilita los requerimientos y necesidades de la porosidad etaria o
poblacional en el trabajo clínico. 2- rescato la importancia de que el espacio de la clínica sea
móvil: los desplazamientos temporarios así como las posibilidades de cada encuentro, resultan
también de un efecto de indagación del espacio en el que se trabaja.

Este nomadismo o itinerancia en el propio sedentarismo que producen los

consultorios, crea una forma de trabajo y experiencia que incluye 2 elementos importantes:
efectos de propagación e intensificación de transferencia, así como una resistencia activa al

81
hecho de la inmovilidad (o poco movimiento) de la mayoría de los dispositivos clínicos. 3-
asimismo el hecho de que trabajo con métodos psicodramáticos y otras metodologías,
llamémosle temporalmente, de acción, hace que la amplitud del espacio sea importante y el
emplazamiento de distintos artefactos se vuelve tanto contingente, como necesario (puede ser
útil colocar un objeto en una alfombra y explorarlo, como desnudar ese espacio: depende de
lo que proponga el texto clínico y de lo que se disponga). Una cuarta razón es que necesito
espacio yo misma, es decir la práctica que realizo, tema que no parece menor ya que en una
propuesta de no abstención a instalar-se en la clínica, tenemos que conocer y tener
experimentadas las necesidades, los efectos que nos provocan, los espacios vacíos, llanos,
sombríos, luminosos, etc. Ejercen sobre la propia producción.

En la instalación, la temporalidad es un asunto clave. Aquí me gustaría situar otro

argumento: el tema de la velocidad. Muchos de los dispositivos con los que trabajamos hoy
día, respetan velocidades socio-históricas diferentes a las actuales. Me pregunto si también, no
producen elementos desactualizados a estas velocidades. El espacio y la instalación de objetos
por parte del terapeuta cobran un significado que puede dar mayor velocidad y diferentes
comprensiones (amplificando regímenes semióticos), fundado en 2 líneas intensas:

1- el hacer del clínico o terapeuta es también el hacer de su cuerpo (anatómico-orgánico,

teórico-conceptual, cuerpo moral y ético, imagen y transparencia).

2- 2- la segunda línea propone la no abstención en el arte de instalar-se: no abstención

respecto al espacio creado ni a habitarlo, desde el propio movimiento del cuerpo del
terapeuta. El lugar de sostén de la tensión del encuentro varía y el lugar en dónde se
trabaja pienso que está relacionado fuertemente con el lugar desde dónde se trabaja,
se mira, interpreta, habla o entiende.

Los elementos del paisaje clínico son potencialmente agentes de nuevas relaciones de
sentido y producción: el mismo espejo que para un consultante cobra relevancia en tanto le
devuelve una imagen hablada de sí, para otro consultante recrea junto a aquel cuadro y este
silencio, conexiones con otros paisajes propios de un comedor antiguo, una abuela y un
mandato. La importancia del paisaje, su intencionalidad de ser visto, escuchado, analizado,
instala la posibilidad de un necesario espacio que hace al campo de la clínica, donde no se
excluye el signo, sino que multiplica la palabra. Tomo esta línea de interés acerca del espacio
arquitectónico de la clínica, porque se necesitan habitar los espacios en los que trabajamos y
habitar, fundamentalmente tiene que ver con producir sentido y como tal, habitar es un acto
determinante. Instalación como representación de espacio, escena, movimiento y
sedentarismo transitorios. La clínica es un oficio que requiere de un espacio de trabajo que
posibilite sentidos como soporte de lo clínico. Y así también evidenciamos cuerpo en la clínica.

La clínica supone más que uno: espacio, tiempo, medida, longitud, intensidad, eco,
propagación, ausencia: son todos elementos que componen el cuerpo simbólico pero también
tangible de la clínica. La arquitectura si bien otorga un plus de sentido, también define señala y
define ciertos espacios y estrategias. El espacio tomado como cuerpo permite pensar las
dimensiones tangibles y las representaciones en las que empiezan o terminan muchas de
nuestras intervenciones prácticas en clínica: las dimensiones materiales del encuentro.

Pienso la clínica como oficio donde la línea de experimentación y la búsqueda de

nuevas respuestas que sirvan para situaciones actuales, tienen también que ver cada vez con
sostener el espacio de los órdenes creativos. Asimismo la clínica como oficio permite una
recreación constante, basada no solo en diálogos académicos, sino nutrida esencialmente de
muchos otros diálogos con otras disciplinas, artes y oficios, así como en el interesado afán de

82
conocer a través de la transmisión que se produce en encuentros muchas veces, no
institucionales.

En el espacio clínico, los objetos instalados son utilizados no solo como representación
que habla a través de ellos, sino como posibilidad de ofrecer transitorias producciones de
sentido a través de ellos, dialogar con las distancias que se establecen y las referencias (ej:
como forma de analizar los vínculos). Las interpretaciones o señalamientos a través del uso o
la mirada sobre un objeto, incluso su estudio, nos permite otra/una comprensión.

Las formas de proceder en restauración de objetos de arte y culturales, me han

indicado mucho de los procesos que ofician en la clínica, desde los tiempos que indican la
singularidad de la obra, y el cuerpo del restaurador y su quehacer, hasta las interlocuciones
posibles con otras disciplinas y quehaceres, evaluación de necesidades y criterios históricos y
sociales, plazos, posibilidades de zonas recuperadas y aquellas severamente dañadas, traslados
y nuevamente los tiempos. En esta propuesta de instalaciones clínicas, la importancia del
diálogo con las distintas ciencias y oficios en la creación de artefactos clínicos es superlativa.
Esta presentación pretende en el tiempo a y a` compartir algunas inquietudes que hoy siguen
insistiendo tanto en la clínica, como también en la formación con los estudiantes con los cuales
trabajo entre otras experiencias docentes. El sentido del diálogo con otras disciplinas, la
amplificación y multiplicación de conversaciones con otras artes y oficios así como la memoria,
son fundantes en una clínica hoy.

FELIX GUATTARI- CARTOGRAFÍAS ESQUIZOANALÍTICAS

Antes de continuar, deberíamos preguntarnos si esta “entrada en máquina” de la

subjetividad -como se decía en otros tiempos “entrar en religión”- es, en verdad,
absolutamente nueva. Es lo que sucedía con las máquinas monacales, que trajeron hasta
nosotros las memorias de la Antigüedad, fecundando al pasar nuestra modernidad. Los
neoplatónicos fueron, a su manera, los primeros conceptores de una procesualidad capaz de
atravesar el tiempo y los stasis. Y la Corte de Versalles. Sólo querría recordar algunas vías-
voces fundamentales -aquí el francés permite anudar por homofonía el camino y la
enunciación-* que estos equipamientos han producido y cuyo entrelazamiento sigue siendo la
base de procesos de subjetivación de las sociedades occidentales contemporáneas. Entre ellas,
distinguiré tres series:

1.Las voces de poder, que circunscriben y le ponen un límite, desde el exterior, a los conjuntos
humanos, sea por coerción directa e influencia panóptica sobre los cuerpos, sea por la captura
imaginaria de las almas;

2.las voces de saber, que se articulan desde el interior de la subjetividad con pragmáticas
técnico-científicas y económicas;

3.las voces de la autorreferencia, que desarrollan una subjetividad procesual autofundadora

de sus propias coordenadas, auto-consistencial (que yo había relacionado, hace tiempo, con la
categoría de "grupo-sujeto"), lo que no le impide instaurarse transversalmente con respecto a
las estratificaciones sociales y mentales.

Señalemos de paso que en nuestra perspectiva esquizo-anaiítica de elucidación de los

hechos de subjetivación, no haremos sino un uso muy discreto de los abordajes dialécticos,

83
estructuralistas, sistémicos e incluso genealógicos en el sentido de Michel Foucault. Sucede
que, a mi entender, en cierto modo, todos los sistemas de modelización se equivalen, todos
son aceptables, pero sólo en la medida en que sus principios de inteligibilidad renuncien a
cualquier pretensión universalista y admitan que su única misión es contribuir a la cartografía
de Territorios existenciales -que implican Universos sensibles, cognitivos, afectivos, estéticos,
etc.- y esto, en áreas y por períodos de tiempo bien delimitados.

Lo que se afirma con esta travesía de las regiones del ser y de los modos de
semiotización son unos rasgos de singularización -especies de sellados existenciales- que
fechan, acontecimientalizan, “contingentean” los estados de hecho, sus correlatos
referenciales y las correspondientes Disposiciones de enunciación. Esta doble capacidad de los
rasgos intensivos para singularizar y transversalizar la existencia, para conferirle, por un lado,
una persistencia local y, por el otro, una consistencia transversaIista -una transistencia- no
puede ser plenamente captada por los modos racionales de conocimiento discursivo: no se da
sino a través de una aprehensión del orden del afecto, una captura transferencial global. Lo
más universal se encuentra allí unido a la facticidad más contingente; la amarra ordinaria de
sentido más desatada se encuentra anclada en la finitud del ser-ahí. Pero las diversas
tradiciones de lo que podemos llamar un “racionalismo limita-do” siguen manteniendo un
desconocimiento sistemático, casi militante, de todo lo que, en el seno de las meta-
modelizaciones, puede referirse a Universos virtuales e incorporales, a todos los mundos vagos
de la incertidumbre, de lo aleatorio, de lo probable.

Nuestro problema consiste ahora en posicionar convenientemente la tercera, la de la

autorreferencia, en relación con las de los poderes y los saberes. La definí como la más
singular, la más contingente, la que ancla las realidades humanas en la finitud, pero también la
más universal, la que opera las travesías más fulgurantes entre dominios heterogéneos. Habría
que decir de otro modo: no es universal en sentido estricto, es la más rica en Universos de
virtualidad, la mejor munida en líneas de procesualidad. Y les ruego, en este punto de mi
exposición, que no me reprochen la plétora de calificativos, el desbordamiento de sentido de
ciertas expresiones y, sin duda, cierta vaguedad de su captura cognitiva: ¡no hay, aquí, otros
recorridos posibles!. Es importante señalar que esta tríada: Poder territorializado, Capital de
saber desterritorializado y Autorreferencia procesual, no tiene más ambición que aclarar
ciertos problemas como, por ejemplo, el actual ascenso de las ideologías neo-liberales u otros
arcaísmos aún más perniciosos. Sin embargo, no es desde luego a partir de un modelo tan
sumario que podríamos pretender abordar las cartografías de procesos concretos de
subjetivación. Digamos que sólo se trata de instrumentos de una cartografía especulativa sin
ninguna pretensión con respecto a una fundación estructural universal ni a una eficiencia de
terreno. Estas consideraciones me llevan entonces a distinguir tres zonas de fracturas
históricas a partir de las cuales, en el curso del último milenio, nacieron los tres componentes
capitalísticos fundamentales:

-la edad de la cristiandad europea, marcada por una nueva concepción de las relaciones entre
la Tierra y el Poder;

-la edad de la desterritorialización capitalística de los saberes y las técnicas, fundada en

principios de equivalencia generalizada;

-la edad de la informatización planetaria, que abre la posibilidad de que una procesualidad
creadora y singularizante se convierta en la nueva referencia de base.

Sobre las ruinas del Bajo Imperio y del Imperio carolingio se erigió, en Europa occidental, una
nueva figura de subjetividad, caracterizada tal vez por una doble articulación:

84
1.con entidades territoriales de base relativamente autónomas, de carácter étnico, nacional,
religioso, que debían, al principio, constituir la textura de la segmentaridad feudal pero que
fueron obligadas a mantenerse, con otras formas, hasta nuestros días;

2.con la entidad desterritorializada de poder subjetivo aportada por la Iglesia católica y

estructurada como Equipamiento colectivo a escala europea.

Este segundo componente de la subjetividad capitalística se afirmará principalmente a

partir del siglo XVIII. Estará marcado por un desequilibrio creciente de las relaciones
hombre/máquina. El hombre perderá aquí territorialidades sociales que eran, para él,
inamovibles hasta entonces. Sus puntos de referencia de corporalidad física y social se verán
profundamente trastocados. La edad de la informática planetaria

Aquí los pseudo-equilibrios precedentes se verán rotos en un sentido completamente

distinto. Ahora, es la máquina quien va a pasar bajo el control de la subjetividad, no de una
subjetividad humana reterritorializada, sino de una subjetividad maquínica de un nuevo
género. La cuestión que vuelve aquí de manera obsesiva, consiste en saber por qué las
inmensas potencialidades procesuales aportadas por todas las revoluciones, informática,
telemática, robótica, burocrátíca, biotecnológica… sólo desembocaron hasta ahora en un
refuerzo de los anteriores sistemas de alie-nación, en una mass-mediatización opresiva, en
políticas consensúales infantilizantes. Las figuras inconscientes del poder y el saber no son
universales.

Están ligadas a mitos de referencia profundamente anclados en la psiquis, pero que

también podemos desviar hacia caminos liberadores. La subjetividad sigue estando hoy
masivamente controlada por dispositivos de poder y saber que ponen las innovaciones
técnicas, científicas y artísticas al servicio de las figuras más retrógradas de la socialidad. Y, sin
embargo, otras modalidades de producción subjetiva -procesuales y singularizantes esta vez-
pueden concebirse.

CARMEN DE LOS SANTOS- LA INSTALACIÓN COMO CAMPO EN EL

PAISAJE DE LA CLÍNICA

En psicodrama se nombran 4 etapas posibles en el trabajo:

caldeamiento, dramatización, compartir a través de palabras y
conceptualización. Tomamos la primera etapa, la de caldeamiento, en el
sentido de preparación del interés y tensión del deseo, de crear aquello de lo
que disponemos para trabajar.
El caldeamiento, más que tomado de su tradición deportiva o del teatro
como exaltación o desentumecimiento, lo tomamos como despliegue de planos
que nos introduce y da acogida en un locus (lugar) posible. En este texto
entonces, que inicia aquí y ahora y remite en ubicación al ahí, ahora de aquella
escritura, tomamos el tema de la posición de la voz y de quién habla, temas
entrañables a los estudios del lenguaje y la subjetividad. Tomamos aquí ese
nosotros, más que desde una sumisión servil a un centro como un nosotros
colectivo, que enuncia palabras que no pertenecen enteramente a una persona
sino que exceden su pensamiento y práctica.

85
 Si bien nosotros tenemos el lugar de psicoterapeuta y aún
psicodramatista (tentando, buscando los propios nombres) debemos hablar en
este encuentro y dar a conocer las propias ideas y encontrar un modo de
escritura sobre lo que hacemos. Primer tropiezo de la pieza: la implicación.
René Lourau realiza una advertencia del uso utilitarista y seguramente
excesivo del término implicación, descontextualizado de su proveniencia
epistemológica y utilizado como reemplazo, muchas veces en el campo
político, de aquello sobre lo que no hay potencia para decir.
Esta veladura del análisis de la implicación responde a un afán
productivista ya que el mismo retrasaría la velocidad de concreción de aquellos
intereses determinados por la mercancía, que a su vez, supuestamente se
combaten. Por nuestra práctica psicoterapéutica nos vemos llevados a
sostener esta inquietud y componer modos de investigación relacionados con
los hechos que abordamos. Si las condiciones materiales, cartográficas y
textuales del escrito son indicativas de las posibilidades del mismo, la
implicación (remitiendo a nuestro oficio en la producción clínica en
psicoterapias) atañe a los problemas de la historia, verdades, orígenes.
Joaquín Rodriguez Nebot- el apelar a lo impensado no será amparo para
los fallos o yerros de nuestras acciones. Somos conscientes al menos, de los
inasibles y diferentes planos convergentes que en este aquí y ahora están
jugados (en el sentido de participación, de lo lúdico al ir tramando un texto así
como de riesgo). El conocimiento que en la práctica de escucha
psicoterapéutica realizamos y transmitimos, es un conocimiento en el pretil de
lo ya hecho y lo que aún no ha llegado. Hablar de implicación también es
componer un espacio que estalla la dimensión dualista dentro/fuera, nutrirse de
un afuera institucional, componerlo con un adentro, la provocación de la
pulsación del afuera. Esto hace a una particularidad de la escritura y de las
narraciones en la clínica psicoterapéutica. El observador tiene interés en enlace
al deseo y el poder. Frecuentemente estos temas nos llevarán a una relación
con la ética como categoría filosófica y relación entre agentes y agencias de
saber.
Una inflexión sobre la ética en nuestro oficio es que en la posición
concerniente a la psicología clínica y a las psicoterapias, escribir es hablar en
un texto que excede y escamotea a su vez, lo que hacemos y el decir sobre lo
que hacemos. La clínica psicológica como la que proponemos tiene que ver
con las acciones (en palabras y cuerpo, en conciencia encarnada) y la escucha
(del lenguaje y sus pautas, de palabras vertidas, de las mismas o de otras, en
esa differance que se establece). La differance como movimiento de
espaciamiento, la posibilidad de devenir espacio en el tiempo y de devenir
tiempo en el espacio, respuestas ensayadas por el propio derrida a Elisabeth
Roudinesco. En el campo de la psicología clínica es un campo estallado según
Rodríguez Nebot, un campo que diseminado su objeto de estudio es múltiple y
admite diferentes abordajes y estrategias. En el mismo, según nosotros las
psicoterapias abren un campo también múltiple y polifónico donde son muchos
los discursos, enunciados, batallas y mandatos.
Si tomamos la definición de psicoterapias que ensaya Nebot como en el
estudio, abordaje e investigación de la subjetividad, este estudio está tañido por

86
los campos epistémicos que se imbrican, así como por las tecnologías,
diagnosis y pronósticos que las efectúan. Podemos situar 3 escenarios de
abordajes de las psicoterapias en tanto como realizando una diferenciación
operativa (dado que las dimensiones se influyen entre sí). Uno el de los
problemas epistemológicos, que contiene el campo y lo excede. Corresponde a
los sistemas y meta-teorías en que las prácticas de conocimiento psicológico y
psicoterapéutico se asientan comprende la operación de los dualismos:
estructura –moral, individuo y sociedad, afuera-adentro, técnica y ciencia,
mente –cuerpo, dialéctica y multiplicidad, tensiones entre interpretación y
conexión. Segundo los problemas ético-políticos en relación a la producción y
administración del conocimiento, a la circulación del poder y los estados de
dominio. Tercero- el tema de los dispositivos y encuadres, métodos y
aplicaciones, alcances, indicaciones, pronósticos y evaluaciones. Los efectos
de estas batallas se inscriben directamente en los cuerpos en este tercer punto.
Es así que las 3 dimensiones se conectan, el trabajo en la clínica
psicoterapéutica es producir una coherencia compositiva para que no impacte
de mala manera en quien acude y consulta.
Definimos entonces a las psicoterapias como campos de fuerzas, donde
dialogan y se interconectan diferentes y múltiples discursos, artefactos y
propósitos que trabajan y producen en torno a eso llamado subjetividad. Las
psicoterapias son un campo de prácticas, epistemes y poderes conocimientos e
intenciones. Producen en 3 planos interconcectados: el de lo que llamamos
subjetividad, pliegue o sujeto disperso, el de las relaciones sociales y el del
medio ambiente tomando en su textura ecológica.
Proponemos una clínica psicoterapéutica como la instalación de escucha
para trabajar sobre los efectos de superfluidad, aquello de lo que los
totalitarismos (en los espacios institucionales, organizaciones, de gobierno)
son capaces y que en las sociedades actuales se generan en modo creciente.
Una actitud psicológica que Fernando Ulloa liga con una cultura de la
mortificación, proponiendo un contrapoder como es la ternura, contrapoder a la
crueldad que el hombre es capaz de producirse a sí mismo y a otros.
Sostenemos un campo de producción psicoterapéutico tomando la ética
spinozeana como un régimen de composición de relaciones para actuar en
conveniencia. Decimos clínica psicoterapéutica para nominar un campo que
intenta de modo imposible no quedar capturado por las pertenencias
institucionales.
DE LO QUE EL PSICODRAMA NOS ENSEÑA- primera inclinación como
clinamen- en la escucha activa desde una psicoterapia de acción como es el
psicodrama, la disposición a ponerse de pie, instar a ver desde otra posición,
invitar, no replegarse ante la tendencia la fijeza. Moverse, descentrar, diferir, no
solo como metáforas y analogías como propuestas activas. La puesta en
escena del creador del psicodrama Jacob levy moreno del encuentro como
locus donde la creatividad emerge, denota el esfuerzo por hallar ese lugar
donde merma la inercia y se activa la potencia: el psicodrama según sus
palabras es un “método para sondear la verdad del alma”. Entendemos al
psicodrama como una potencia de concreción y por ello instala escenarios no
definidos, aún en sus letras.

87
 La historia de Moreno más que una preocupación, la tomamos como la
capacidad de homo ludens de recrear su vida, cuando nación, año, incluso su
propio nombre, etc. El psicodrama como un camino de sugerencia
epistemológica en torno a la creatividad espontánea y al status nascendi de
una obra, nos ha dado una posibilidad de pensamiento y estrategia fértil en los
encuentros tanto en el campo de la psicoterapia como en el de la enseñanza
en contextos de numerosidad. Un sistema móvil que presenta, y en presencia,
vuelve a pedir creaciones y desafíos.
Algunas pulsaciones necesarias de las referencias y lo que nos ha dado
el psicodrama y sus desarrollos: el no otorgamiento de sentidos al interrogante
que el otro plantea, apoyar y acompañar en la búsqueda de sentidos que
puede atribuir por sí mismo si hay deseo. La inquietud sobre quién pregunta,
las versiones del grupo, el auditorio (como lugar de la escucha) como sus
resonancias, la propia estrategia en deriva que traza quien dirige la
dramatización. Quien pregunta vacila, tentando encontrar una respuesta. En
esta búsqueda hay solidaridad de acompañamiento en la resonancia de todos:
ese es el arte.
El lenguaje requiere su pausa, silencio. Es este último que asegura la
presencia del lenguaje. En la escena de la dramatización y en la escucha en el
campo de la psicoterapia, detrás de la pregunta hay fantasmas, lo ominoso
provocador de ansiedades que insta a no avanzar, a replegarse. En el campo
de la creación estética hay ensayos de respuestas para muchas de nuestras
inquietudes que se forjaron entre la creatividad y disciplina del arte y las que
provienen del hecho civilizatorio que propone el arte de curar. Se habla del
psicodrama como una terapia de acción, para nosotros es relevante este
término en 2 sentidos, 1- que la acción de la escucha sostiene una abstención
tanto del deseo moral sobre el bien para el otro como del juicio crítico.
Asimismo acción como proposición activa de estrategias y encuentros, poner y
disponerse en movimiento. El otro sentido es que las personas somos en
acción y palabra. Cada vez que alguien se mueve buscando, buscándose, está
en potencia de crear sus propias palabras que se imbrican y derivan en las
propias acciones.
Encontramos que en el terreno de la creación son importantes, nombran
cosas. Eduardo Pavlosvky produjo el feliz comentario de lo que para el significa
psicodrama: lo llamó un modo de pasaporte que desde la psicoterapia encontró
él con los suyos para poder hacer arte desde una no identidad artista. En la
clínica psicoterapéutica psicodramática hay un modo posible de concebir la
resolución de aquello que j.l moreno llamó salud: dar una respuesta adecuada
para un problema actual o una nueva respuesta para un antiguo problema.
Derrida y otros nos pusieron en (van)guardia. Cada palabra expresa un sentido
en un contexto particular; las producciones artísticas nos ayudan y anticipan en
los problemas sociales que se van produciendo. Nos situamos en la práctica de
una clínica psicoterapéutica que grupal y social, permite resonancia e
integración en la escucha. Asimismo una didáctica de la enseñanza en que se
privilegia la transmisión de ideas y experiencias basadas en prácticas de
acción.

88
Nuestra proveniencia del arte escénico del psicodrama, de su posibilidad
simple y singular nos ha asistido. Pequeños y múltiples modos de obrar en
escena y con dramatizaciones en que se trabaja con lo que las personas son
capaces: la imaginación y el impulso creativo del psiquismo conquistando la
espontaneidad. Venimos investigando entonces en modos de instalaciones
para hacer y comprender la clínica psicológica grupal y social así como la
enseñanza en dispositivos de numerosidad, con modos derivados de las
estrategias escénicas y de la estilística narrativa de la dramatización. Estas
referencias hacen a un aquí y ahora de concepción del espacio en el que se
trabaja: del texto como en su artefactual. El modo concebido en la experiencia
lo formulamos como instalaciones de escucha, habla y escritura. La instalación
Spinoza es un dispositivo que permite el trabajo de pequeños grupos tanto
como de colectivos numerosos, asimismo venimos comprobando que puesta a
hacer la instalación Spinoza en cualquier momento de un grupo (tanto en su
presentación, momentos cualesquiera de la vida de un grupo, cuanto en una
finalización) la misma genera efectos de grupalidad, acercamiento, afectividad,
emotividad compartidas. A la vez que se va conociendo lo que cada uno piensa
y puede preguntar, más se ensancha la frontera entre el yo y el otro, entre el
grupo y su afuera. La situación del psicodrama en Uruguay tiene diferentes
lecturas y visiones, hablaremos aquí y ahora desde un escenario situado en la
trayectoria académica que venimos desarrollando desde el año 1992 en la
universidad de la república en formación, investigación y extensión y que ahora
se asienta en el instituto de psicología clínica en el programa de psicoterapias.

“Psicoanálisis y Psicoterapias

Encuentros, Desencuentros e Intersecciones”

Fiorini

Delimitaré el campo, para considerar no las “psicoterapias”, sino

solamente las psicoterapias psicoanalíticas, en sus relaciones con el, o tal vez,
los Psicoanálisis (pluralidad destacada por autores como Green o Wallerstein,
que me parece da mejor cuenta de la diversidad de líneas teóricas y de
prácticas clínicas que se desarrollan hoy en el mundo).Una perspectiva de
desarrollos plurales aparece ya en la Comunicación de Freud al V Congreso
Internacional de Budapest (1918). Habla de “Nuevos Caminos de la Terapia
Psicoanalítica”. Tomaré tres jalones de esa comunicación:
a) “…las variadas formas de enfermedad que tratamos no pueden tramitarse
mediante una misma técnica…ello implica una actividad nueva… nuevos
desarrollos aguardan a nuestra terapia”.
b)”…el logro del paciente depende también de cierto número de
circunstancias que forman una constelación externa” Freud entiende que

89
intervenir, para modificar esa constelación de una manera apropiada, va a
constituir “una clase de actividad enteramente justificada …” “ Notan ustedes
que se nos abre aquí un nuevo campo para la técnica analítica”, dice Freud.
c) Freud comprende que el futuro traerá consultas en sanatorios y hospitales.
La demanda se hará masiva. Entonces…” se nos planteará la tarea de adecuar
la técnica a las nuevas condiciones”. Vislumbra la necesidad de apelar a
combinaciones de recursos, unos forjados en su practica analítica, otros
sujetos a ulterior invención. “Nos veremos precisados a buscar para nuestras
doctrinas teóricas la expresión más simple e intuitiva”. Solo pondremos en
cuestión todo supuesto de simpleza para esas futuras intervenciones, aunque
podríamos convenir en la búsqueda de expresiones que sinteticen y hagan
comprensible ese saber analítico para nuevas poblaciones. (S. Freud. Obras
Completas. t.XVII, 1979, Buenos Aires, Amorrortu, pags. 157, 158, 162 )
BIFURCACIONES
Con estas aperturas se trazaron para el Psicoanálisis líneas de
bifurcación: unos analistas seguirían trabajando con la técnica llamada
“clásica”, otros comenzarían a indagar, a la par con su formación clásica, los
nuevos caminos. Muchas controversias han girado sobre ese punto de viraje.
Reparemos en que ambos grupos no eran simétricos, ya que el segundo grupo
de analistas tenía una doble formación, un doble campo de experiencias. Esa
asimetría, no explicitada, ha encubierto en ocasiones, condiciones de debate
equívocas. Otro problema epistemológico ha oscurecido por mucho tiempo la
condición de esos intercambios. Mientras en la teoría los conceptos
generalizan, cada práctica se realiza en su singularidad, con despliegues de
condiciones clínicas y técnicas propias de cada proceso. Badiou coincidió con
Deleuze en destacar el método que explora “los casos de un concepto”. El caso
debe forzar al pensamiento, obligarlo a pensar. Una consigna de Deleuze: “No
piense Ud. para siempre, piense cada vez”.
Remito en este punto a los encuentros entre Foucault y Deleuze sobre
las relaciones entre teoría y práctica. En ellos se destaca que la práctica no se
reduce a ser campo de aplicación de una teoría, sino su puesta a prueba, lugar
de problematización de esa teoría. Con la visión siguiente “Cada teoría crece y
de desarrolla hasta llegar a un punto de detención, que se levanta ante ella
como un muro infranqueable. Ese punto tendrá que ser perforado por una
práctica”. Creo que también la inversa puede ser algo interesante a considerar.
NUEVOS CAMINOS, OTRAS PRÁCTICAS
Hacia la década del 30 en el Instituto de Psicoanálisis de Chicago,
Alexander y French desarrollan variantes técnicas de psicoterapia
psicoanalítica focal. Trabajan frente a frente, evitan ahondar la regresión
transferencial (que venía acentuada por la orientación kleiniana), desenvuelven
un principio de flexibilidad en el encuadre, roles e interacciones con el paciente,
prestan mayor atención al motivo de consulta manifestado como prioritario,
entienden que en lapsos breves pueden cumplirse ciclos, partes de un
movimiento de la organización psíquica estimados como beneficiosos por los
consultantes.

90
 En otra década, en el 50, en la Clínica Tavistock de Londres, Balint y
Malan desarrollan experiencias de terapia focal concordantes en muchos
aspectos con la experiencia de Chicago, empleando una teorización kleiniana
en torno a conflictos básicos y el trabajo con conflictos derivados. Asignan
importancia central a un conflicto manifestado en la relación transferencial, al
que consideran “conflicto focal “.
En la década del 60, en el Policlínico de Lanús, con Mauricio
Goldenberg, desarrollamos una muy vasta experiencia de psicoterapias
psicoanalíticas focales, con poblaciones aun mayores que las trabajadas por
los autores precedentes, (hasta 2000 consultas por año) con discusiones
diarias de criterios estratégicos y de articulación de recursos técnicos. La
invención y la diversificación prevista por Freud, incluía en Lanús un trabajo en
equipo, de terapeuta individual, terapeuta familiar, terapista ocupacional,
trabajador social, trabajador corporal, intervenciones grupales e institucionales
como asambleas y club de recreación con actividades culturales.
Miembros Titulares de APA, egresados y candidatos de esta institución
formaron parte preponderante de esta experiencia. Ateneos clínicos,
conferencias y debates durante 15 años intentaron pensar los alcances y
límites de estas psicoterapias. Vivimos allí fecundas controversias, con la
ocasión de una elaboración grupal sobre puntos nodales de intersección entre
teorías y prácticas altamente diversificadas.
Cuando el giro político represivo interrumpió la experiencia hospitalaria,
continué personalmente interesado en la investigación de las líneas que la
enseñanza de Goldenberg había lanzado, con su notable empuje creador.
Fundamos con un equipo de colegas el Centro de Estudios en Psicoterapias,
institución de asistencia y formación que ahora cumple 30 años. Conducida con
el objetivo de desplegar la investigación y la fundamentación teórica y clínica
de aquellos Caminos, que Freud anunció en 1918. Varias publicaciones
documentan la línea de estudios desarrollada.
Lo que considero especial de la enseñanza de Goldenberg es su
ubicación en una triple perspectiva: psicoanalítica, social y existencial. He
encontrado asimismo en Pichón Rivière y en Bleger esa amplitud de
dimensiones entrelazadas. Estas posiciones de indagación interdisciplinaria
encuentran convergencia con lo que después autores como Prigogine y Morin
han extendido con Epistemologías de Complejidad. Morin propone un sujeto
bio-psico-socio-antropológico.
Las dimensiones hoy abiertas para producir una intersección elaborativa,
entre esas direcciones, son ocasión de un trabajo interminable, como el análisis
mismo. Convocan a los Psicoanálisis, a los psicoanalistas, a reformular
modelos y diseños clínicos que deben enlazar varios planos, incluyendo el
grupal, el institucional y el comunitario. En los últimos años, el trabajo en redes
comunitarias, exige nuevos esfuerzos al pensamiento psicoanalítico, que debe
relevar, actuando en esas redes, dinámicas de orden inconsciente individual,
grupal y colectivo.
VARIANTES TECNICAS

91
 Uno de los puntos que he citado en la Comunicación de Freud:
diferentes patologías requeriran diferentes técnicas.
1. Freud planteaba “ya en las fobias …”. Efectivamente las psicoterapias
con pacientes fóbicos han mostrado la importancia del trabajo con un encuadre
variable, según oscilaciones en ansiedades de tipo claustrofóbico, que surgen
en relación con el cierre de un contrato. Esas mismas ansiedades conducen
con frecuencia a establecer una baja frecuencia de sesiones en las primeras
etapas de un proceso, y a trabajar frente a frente. En el trabajo de las sesiones
con pacientes fóbicos encontramos cierta condición de exploración “indirecta”
de sus problemas. El paciente teme el contacto con su mundo interno, entre
sus defensas evitativas cuenta también evitar el encuentro con algo de su
inconsciente. La tarea por un tiempo pasará por aceptar una modalidad
exploratoria proyectiva, él piensa en los otros, qué pasará en otro, se permite ir
pensándolo lentamente, mira al interior de otro desde el umbral. Esto supone
un timing especial con las interpretaciones transferenciales, así como con las
referidas a todo lo que hace a su propio acontecer de orden fantasmático.
2. En las psicoterapias con trastornos narcisistas, marcados por el déficit
en la configuración e investimientos del sí mismo, hemos debido también
encontrar recursos técnicos especiales. Hemos caracterizado el empleo de
“intervenciones vinculares”. El analista ofrece un modo activo de contacto, se
dispone a constituir un “nosotros” antes de apresurar distinciones entre “usted”
y “yo”. Winnicott inicia así la entrevista con una madre: “Hablemos de su hija,
eso quebrará el hielo”. Esas intervenciones vinculantes ejercen una función
contenedora para pacientes con una frágil cohesividad en las representaciones
del sí mismo, la que les dificulta el sostén por sí mismos de una demanda
terapéutica. Se ha destacado la importancia de la resonancia empática
expresada por el analista en fases cruciales del proceso.
3. El trabajo clínico con pacientes fronterizos nos enfrenta a menudo con
ansiedades múltiples y múltiples áreas de conflicto superpuestas. El material es
caótico. Es necesario en ocasiones “focalizar”, en el sentido de ordenar la
búsqueda, localizar prioridades, dar cierta continencia en cauces para pensar
un psiquismo fragmentado. Esa tarea se nos reveló como la de seleccionar un
foco que espontáneamente no llega a delinearse en la experiencia de caos.
Propuesta “activa” del analista, que verá si puede ser aceptada por el paciente.
Kernberg ha mencionado actividades de encuadre especiales al tratar
pacientes fronterizos con riesgo suicida.
También está en juego seleccionar un foco, entre varios posibles, en
situaciones donde un área de vida ofrece mayor riesgo (médico, laboral,
jurídico). En tales situaciones, decía Malan, la focalización opera con
atenciones y desatenciones selectivas, se alternan asociaciones libres con
asociaciones intencionalmente guiadas. También con interrogaciones, que
buscan ampliar información sobre esas áreas.
4. En las psicoterapias de crisis se pone de relieve aquella referencia de
Freud a circunstancias que configuran una constelación de factores internos y
externos en los que habrá que intervenir. En la práctica clínica abundan
consultas en las que la angustia y la depresión resuenan con una crisis
financiera de una empresa que está en quiebra, una agudización de conflictos

92
familiares que crecen con la crisis, la aparición de trastornos neurovegetativos
psicosomáticos, una desorganización de la perspectiva temporal,
porque el presente es oscuro y el futuro incierto en muchos
planos de existencia. Trabajamos hace años en el desarrollo del
concepto de Situación, para pensar esa constelación de múltiples factores de
descompensación y desorganización, y poder actuar sobre la misma. La
situación de crisis requiere a menudo de sesiones individuales combinadas con
entrevistas de pareja, de familia, o de un equipo de trabajo. Introduce
variaciones de encuadre y de modalidades de intervención técnica.
En una publicación reciente, Green incluye en los Psicoanálisis actuales
el trabajo con un setting clásico y el trabajo con psicoterapias psicoanalíticas,
pensadas como “el Psicoanálisis con encuadre modificado” (que proponemos
pensar como encuadre variable, sujeto a reajustes según movimientos del
proceso, como lo comprendió Alexander ). Se ha citado una intervención de
Winnicott en el Pre-Congreso de la IPA en Roma, en 1969. Le plantearon si
trabajar según consultas, irregulares, esporádicas era psicoanálisis o
psicoterapia. A lo que contestó: “Presten atención a lo hecho con la
transferencia y el inconsciente, más que a los aspectos formales del encuadre.
Si es o no psicoanálisis, por qué el caso Juanito es un clásico de la literatura
psicoanalítica? “
5. En este panorama de ampliaciones del trabajo del Psicoanálisis
debemos referir la terapia psicoanalítica grupal que tuvo en Bion uno de sus
iniciadores. Merecen especial atención los estudios de Anzieu y Kaës , como
los de Puget y los de Berenstein, que han ahondado en las configuraciones
vinculares. Tales configuraciones, que pueden evocarnos aquellas
constelaciones nombradas por Freud, implican zonas de un inconsciente
individual y grupal. Estas indagaciones han forjado modos de intervención que
cuentan con los recursos de una trama grupal, modalidades técnicas diferentes
de las aprendidas en la formación psicoanalítica tradicional. La psicoterapia
psicoanalítica grupal con recursos psicodramáticos introduce otras
intervenciones, sustentadas en teorías de la escena y la puesta en acto
emocional, con efectos actuantes como activos disparadores de cadenas
asociativas y experiencias de vincularidad.
CONTROVERSIAS
El punto puede llevar a un anecdotario muy vasto sobre líneas que
discuten a otras líneas, participantes de una misma línea que difieren entre sí,
debates en coloquios y congresos cuyos ejes van variando según
continentes y según épocas.Quisiera aportar consideraciones en un
panorama lo más amplio posible que hace a modos de pensamiento. El
pensamiento actúa en el tiempo de manera pulsátil, opera contracciones y
expansiones, cierra y abre. En una fase una operación unificadora de
pensamiento ha logrado arribar a un concepto, un modelo, una práctica clara
(que permite suponer un “oro puro”). Allí estamos en la perspectiva de
Parménides: el concepto de la verdad es una esfera perfecta, de superficie lisa
y reluciente. El espíritu allí descansa: esa porción del mundo se ha reunido en
la unidad.

93
 Pero algo de la experiencia no cerrará allí, hará corte, divergencia,
dispersión de lo previamente unificado. Otras líneas pensables en ese campo
recuperan su poder pulsátil, entran en nuevos movimientos. El conjunto
experimenta desplazamientos, un campo de fuerzas mueve una diversidad
desplazable de elementos heterogéneos (allí se forman “aleaciones”, mezclas)
Es la visión de Heráclito. Ferrater Mora estimó que toda la historia del
pensamiento en Occidente transcurre en la tensión entre Parménides y
Heráclito, entre unificar y diversificar. Estudios actuales de Harvard, sobre tipos
de inteligencia, muestran que, además de inteligencias matemáticas y
musicales, hay una inteligencia analítica conceptual, una inteligencia práctica,
una inteligencia creadora, que se combinan de modos variables en diferentes
individuos. Ciertas controversias pueden sostenerse entre esos diferentes
modos de procesar información y experiencias.
Agreguemos, al problema de las controversias, narcisismo y poder. Cada uno
inviste narcisisticamente los resultados de su propia línea de investigación.
Otra línea trae en principio noticias del no-yo, tomadas con recelo y desinterés.
En muchos casos el anhelo de poder interfiere el dialogo científico e instala el
desencuentro, pero, como le gustaba decir a Cortázar, lo hace ya desde otro
ángulo de tiro.
Atravesando las dificultades que crean esas condiciones de
desencuentro, subrayemos la importancia de ahondar en los problemas
teóricos y técnicos que plantea una práctica que no ha cesado de
diversificarse, con una teoría que no está destinada a ser terminable
En varias décadas una controversia tomó cuerpo entre analistas
norteamericanos. Unos defendiendo un criterio de cierre en una técnica única,
“la cura clásica”, como exclusiva para aspirar a producir efectos terapéuticos
significativos. Otros sosteniendo una diversidad de abordajes técnicos
fundados en la teoría psicoanalítica, con apreciables resultados y procesos
evaluables.
Esta segunda línea llevó adelante durante casi 30 años el Proyecto de
Investigación de Psicoterapias de la Clínica Menninger. Robert Wallerstein en
su Informe Final destacó como conclusión que las distinciones tradicionales en
la literatura analítica, entre cambio estructural basado en la resolución
interpretativa del conflicto intrapsíquico subyacente, y “meros cambios de
conducta” por el trabajo con otros enfoques técnicos, a la luz de esos estudios
no se sostienen. Encuentra procesos, con importantes efectos, en
psicoterapias psicoanalíticas, incluyendo en casos indicados la acción eficaz de
intervenciones “de apoyo”. Una puntualización sobre estas distinciones
técnicas y su comprensión psicoanalítica puede leerse en un informe de
Kernberg, que tuvo tambien a su cargo por períodos el estudio de la Clínica
Menninger.
El concepto de foco, empleado con frecuencia en trabajos técnicos mantiene
hasta ahora un status teórico impreciso, ya que en las referencias al mismo
coexisten criterios sintomáticos

94
(“los síntomas salientes que motivan la consulta” o “los puntos de urgencia”),
interaccionales (“el conflicto interpersonal que desencadena la crisis”,
caracterológicos (“una zona de la problemática del paciente que admita su
delimitación de otras zonas de la personalidad”), propios de la díada paciente-
terapeuta (“los puntos de interés aceptables para ambos”) o técnicos (“la
interpretación central en la que asienta todo el tratamiento”) (1, 2, 3). En el
campo de las psicoterapias estos criterios se yuxtaponen sin establecer
ligazones entre sí. Lo que esta pluralidad de conceptos deja entreveres que
foco puede aludir a una organización compleja de la cual aquellos criterios
recortarían fragmentos. Discutiremos quí la posibilidad de trabajar sobre cierto
modelo teórico de foco que encuentre para aquellos referentes un orden
unificador, proponer una estructura que organice un campo común de
diagnóstico y terapéutico. En primer lugar cabe subrayar el origen
eminentemente empírico del concepto foco. El trabajo psicoterapéutico se
orienta siempre (y a menudo de modo intuitivo) hacia la delimitación de un eje o
punto nodal de la problemática del paciente. Los primeros registros
sistemáticos de una experiencia clínica con psicoterapias breves, por ejemplo
muestran que la modalidad asumida por la tarea en sesión es la de una
focalización”, un diafragmado en la óptica del terapeuta que induce la
concentración selectiva del paciente en ciertos puntos de su problemática.
Más aún, los pacientes tienden naturalmente, de entrada, a mantener
una focalización. La posibilidad de organizar el relato, seguir una línea directriz,
seleccionar recuerdos e imágenes, depende de cierta fortaleza en las funciones
yoicas adaptativas. Sólo en pacientes con marcada debilidad yoica puede
encontrarse espontáneamente un relato disperso, ramificado. Empíricamente la
focalización parece expresar necesidades de delimitar la búsqueda de modo de
concentrar en ella atención, percepción, memoria, todo un conjunto de
funciones yoicas; tal concentración puede ser condición de eficacia para el
ejercicio de estas funciones.
Dinámicamente la focalización está guiada por la dominancia de una
motivación que jerarquiza tareas en función de resolver ciertos problemas
vividos como prioritarios. En situaciones de crisis por ejemplo, el motivo de
consulta con densa síntomas, cierta conflictiva central ligada a los síntomas,
obstáculos creados para la resolución de la situación.
Por esta capacidad de condensación el motivo de consulta se transforma a
menudo en el eje motivacional organizador de la tarea, y en consecuencia
facilitador de la misma. A la vez el trabajo sobre el motivo de consulta es
reforzador de la alianza terapéutica. Alexander destacaba particularmente su
importancia:
“... es importante que el terapeuta descubra primero qué es exactamente lo que
desea el paciente. Es éste quien debe suministrar el incentivo para lo que haya
de lograrse en el tratamiento, y por más celo reformador que haya por parte del
terapeuta, todo será inútil a menos que pueda aprovechar para su uso
terapéutico algún fuerte motivo del paciente. Se deduce que aquél debe hacer
frente al paciente primero en su propio terreno, aceptando provisoriamente sus
puntos de vista sobre el problema y sólo con ulterioridad –después de
orientarse sobre los motivos reales del paciente- tratar de utilizar estos motivos

95
para fomentar los objetivos terapéuticos que puedan parecer de posible
realización” Operativamente la focalización conduce a trabajar sobre
asociaciones intencionalmente guiadas, más que sobre asociaciones libres. Si
en la técnica psicoanalítica la dificultad del paciente para asociar libremente
puede ser tomada como índice de resistencias, en psicoterapias, a la inversa,
la evitación de una actitud exploratoria intencionalmente guiada puede ser
considerada resistencial. (Se trata de énfasis diferentes en función de tareas
distintas, ya que en otro nivel lo resistencial estará expresado, para ambas
técnicas, en una rigidez del pensamiento que impida combinar flexiblemente los
dos estilos de asociación, libre y guiada.)
Diafragmado operacional del foco sobre la base de ciertos reguladores y
retorno a la totalización. En muchos momentos del proceso la tarea no abarca
la totalidad de los componentes de la situación sino que se concentra, por una
especie de diafragmado, en algunos de ellos, recortando alguna zona de la
estructura. La profundidad con que se explore cada zona y la amplitud con que
pueda comprenderse la estructura de totalidad depende de una serie de
factores reguladores que comprenden: a)Desde el paciente y su grupo familiar,
un conjunto de factores: condiciones de vida, culturales, ocupacionales,
geográficos; motivación y aptitudes para el tratamiento.
b)Desde el terapeuta y la institución otros condicionantes: esquemas teóricos,
recursos técnicos que integran su arsenal terapéutico, disponibilidad de
personal y espacios, estilos de supervisión: este conjunto de factores influye en
decisiones sobre tiempo, objetivos y técnica que son a su vez reguladores del
foco.
Este conjunto de factores establece la amplitud general que habrá de darse al
trabajo sobre el foco.
c)En cada momento del proceso no obstante, la focalización adquirirá una
amplitud particular. Este conjunto de reguladores delimita sobre la situación
total un cono de amplitud variable; cada sesión puede ahondar selectivamente
ciertas zonas del cono. Lo esencial, sin embargo, reside en que cual quiera sea
el sector de elementos explorados, éstos sean comprendidos como integrantes
estructurados-estructurantes de la situación.
El trabajo con el foco seguirá en psicoterapia esta secuencia:
1) El paciente inicia la sesión aportando un material disperso, hecho de
episodios recientes, recuerdos, observaciones sobre los otros y vivencias
personales en esos episodios.
2) Transcurrido un tiempo de ese despliegue inicial, el terapeuta interviene para
preguntar en una dirección específica, o bien reformula el relato, subrayando
de modo selectivo ciertos elementos del relato significativos desde la situación-
foco.
3) El paciente recibe esta reformulación y comienza a operar con ella: produce
asociaciones guiadas por la nueva dirección impresa a tarea, amplía elementos
recortados por el terapeuta. 4) Nuevas intervenciones del terapeuta tomarán ya
ele mentos parciales componentes de la situación, a los fines de ahondar en

96
ellos, y articulaciones del conjunto, en un doble movimiento analítico-sintético,
que Sartre ha caracterizado como momentos regresivo y progresivo del análisis
de la situación. Este último apunta al encuentro de una totalización singular, a
realizar “la unidad transversal de odas las estructuras heterogéneas”. El
movimiento de diafragmado entonces se acompaña de un retorno a la
totalización, en una alternancia constante desde las perspectivas entre figura y
fondo.
Un movimiento donde se trabaja a la vez sobre los detalles y sobre el conjunto.
Un método que Sartre encuentra en Marx: “Si subordina los hechos
anecdóticos a la totalidad (de un movimiento, de una actitud), quiere descubrir
ésta a través de aquellos. Dicho de otra manera, a cada hecho, además de su
significado particular, le da una función reveladora; ya que el principio que
dirige la investigación es buscar el conjunto sintético; cada hecho una vez
establecido, se interroga y se descifra como parte de un todo; y es sobre él, por
medio del estudio de sus faltas o de sus sobre-significados cómo se determina
a título de hipótesis la totalidad en el seno de la cual encontrará su verdad”

NEBOT- DISPOSITIVO Y ENCUADRE

El encuadre es una forma de organizar el pensamiento y la experiencia, es así

que, en la experiencia indiscriminada, sin forma, algo irrumpe en la cotidianeidad de
ella: es el fenómeno. El fenómeno es entonces un sector de la realidad que el
investigador aísla para su comprensión y estudio. Lo aísla desde un modelo de
pensamiento, en suma, con una hipótesis.

El encuadre no es privativo de la indagación científica, sino que tiene su base

en la vida cotidiana. Sabemos que esta se organiza en una serie interminable de
encuadres. Por lo menos para hacerla un poco más tolerable. Dicha serie de
encuadres se articulan y se regulan entre sí dando origen a los dispositivos. Existe
entre ambos dispositivos (el científico y el de la vida cotidiana) una interdependencia
mutua: pues la modificaciones de uno impacta sobre el otro y viceversa. Los avances
científico-tecnológicos, en su dimensión de inserción social, transforman los diferentes
encuadres de la vida cotidiana. Y a su vez, la vida cotidiana y sus distintos encuadres
aportan modelos de pensamiento, conforman así matrices de pensamiento que son
reproducidos socialmente.

El encuadre es parte de la teoría. Por ello el encuadre no solo contiene los

principios teóricos que sustentan tanto al encuadre como a su objeto de trabajo. Dicho
de otra manera, es un dispositivo de semiotización. Hay 2 tiempos: el que ocurre
dentro del encuadre y el que desarrolla el encuadre en sí mismo. El segundo aspecto
a puntualizar es en el dispositivo ya sea institucional y/o grupal se da la combinación
de los 2, dicho de otra manera, en los dispositivos no existe un adentro y un afuera
temporal, esto último es algo que desarrollaremos en otro momento. El sujeto psíquico

97
tiene la cualidad de aprehender el pasado mediante una construcción presentificada,
con un sentido (deseante) prospectivo.

Toda la cadena de significantes está mediatizada por aquello intemporal que es

el deseo, que como resto siempre cae por el margen del objeto, construyendo la
historia. El encuadre de continuidad genética supuestamente englobaría a todos los
tiempos (siempre en el orden concebido) cae por su propio peso en la búsqueda del
origen fundante de las causas que determinan dicho fenómeno. Todo propósito se
mide en progresión o regresión: pasado, presente y futuro. El fenómeno bajo la mirada
de la teoría dictamina el estado de regresión.

En el psicoanálisis el encuadre facilita la regresión, pero esta es una forma de

simbolización creciente en el paciente, logrando el desplazamiento de los síntomas
presentes acercándolo a una línea de futuro posible y transformadora. La regresión es
paradójica, ya que permite la aprenhsión de un futuro deseante y posible. El otro
principio organizador es el relato. El relato es el discurso. El discurso es el otro, que
comandan una escucha y a través de ella una lectura. Todo encuadre es un sistema
discursivo que fundamenta en sí mismo los objetivos y principios de un accionar
práctico.

El discurso del encuadre es el discurso instituido, que reglamenta los espacios

y los tiempos, inaugurando los dispositivos, que precipitan en una multiplicidad de
relatos generando los discursos instituyentes. De la conformación de lo instituyente y
lo instituido surge el proceso de la institucionalización, precipitando una serie de actos
y acciones, o sea un hacer institucional y grupal. Encuadre deviene de encuadrar, que
significa encerrar en un marco o cuadro, encajarlo, introducir una cosa dentro de otra,
incluir dentro de sí una cosa, servirle de límite, el concepto dispositivo- de lo que
dispone mecanismo dispuesto para obtener un resultado automático. Disponer:
colocar las cosas en orden, decidir, ordenar, preparar, prevenir.

El encuadre a partir de esto es algo estático, perfectamente definido, reglas y

normas de accionar constantes, se desarrolla en el plano de lo explícito. La noción de
dispositivo, si bien contempla a la de encuadre, remite sin embargo a un contenido
dinámico del accionar, más allá del lenguaje. Trae aparejada la problemática del poder
la noción de dispositivo.

El dispositivo engloba la definición de encuadre, es más diremos que el

dispositivo es el que regula los diferentes encuadres. El concepto de dispositivo
permite entender la articulación de diferentes encuadres al interior de toda institución.
El encuadre es lo instituido mientras que los dispositivos comprenden a lo instituido, lo
instituyente y la institucionalización. El dispositivo institucional no es solo la sumatoria
y regulación de los diferentes encuadres, sino que también comprende el carácter
dinámico que se genera en los diferentes encuadres. Por ello funciona en la
interacción de lo manifiesto y latente. El encuadre en sí mismo tiene un tiempo real,
para el sujeto que instala el encuadre hay un tiempo de acompañamiento del proceso
implicado.

Entonces tenemos la relación continente-contenido. Lo continente es el

encuadre, continente que dispara el proceso y los contenidos temporales
anteriormente descritos. El continente (encuadre) es lo que aparece como inmutable, o
sea es la constante y lo inmutable, lo que se modifica es el contenido, las variables. El
encuadre, aporta el objeto, y el dispositivo lo ausenta, es lo que en la teoría de

98
Winnicot se denomina “holding” sostén, función específica de los encuadres. Es lo no
percibido por el yo de sujeto, pero es lo que permite al sujeto construirse, integra parte
de su ser, no está separado, sino que es la parte más primitiva del sujeto. Cuando falta
esta parte, lo percibido, el sujeto cae en la falta y allí desde el yo, registra esta falta,
entrando en confusión y compensando a posteriori, mediante la alucinación, la falta,
por lo tanto entra en la demanda.

Estamos diciendo que el conocimiento de las cosas se da por esa falta, hasta
que se organiza como objeto representacional. Cuando falta es cuando construimos el
objeto. Cuando se modifica el encuadre o se transgrede, este nos devuelve nuestra
falta, que ha sido transferida y difícil de aceptar por parte del sujeto implicado. La
demanda es explicitación consiente, simbolizada, del intento de un consumo de objeto.
Es además el discurso de lo instituyente, dispara el proceso de la institucionalización
singular en cada caso. Si la demanda está puesta en el plano de las representaciones
son aquello que se busca y se quiere conseguir lo que marca la imposibilidad de la
demanda, es ser siempre frustrante, es decir, siempre hay un resto incumplido: el
deseo.

La noción de dispositivo nos hace pensar en algo automático, esto visto desde
una concepción mecánica, sin embargo, lo automático nos permitió asociar con algo
que se repite. Nos lleva a pensar en la pulsión de repetición, y cuáles serían los
objetos que aportan los dispositivos a las diferentes pulsiones. A continuación
intentaremos aplicar los conceptos de braudillard sobre el estatuto lógico del
intercambio de los objetos en la sociedad vigente, a los dispositivos. El término lógica
de alguna manera tiene que ver con el objeto del dispositivo, ya que se intenta obtener
un tipo de servicio específico por un lado, y por otro, perfeccionarse en la fuerza de
trabajo, o sea valor de uso en cuanto a herramientas de trabajo, en su sentido más
funcional, en lo que hace a una especialización de la fuerza de trabajo (ser
psicoanalista, ser socioanalista).

El segundo la lógica económica del valor de cambio, equivalencia- es inevitable

dentro del sistema en que nos movemos el capitalismo. Este lugar de la equivalencia
resuelto por el significante $, es desplazado en el lugar de la demanda,
confundiéndose con la escansión del deseo. Por tanto, es el lugar privilegiado de la
transgresión. Dicho de otra manera, se confirma el lugar de la demanda de ser
profesional, y aquí el encuadre funciona como una alteridad, como otro que certifica la
posición del demandante. En tercer lugar una lógica del cambio simbólico:
ambivalencia es la más específica dentro de los dispositivos. La característica esencial
del objeto en el cambio simbólico, es que este es dado al otro. Es arrojado a la mirada
del otro, y sella una relación de tipo transferencial entre las personas implicadas. El
dispositivo es altamente simbolizado, primero por su proximidad y segundo, por la
distancia que mantiene. El encuadre como parte del objeto teórico, guarda la misma
relación como objeto simbólico.

En cuarto lugar una lógica del valor/signo; diferencia- el mismo comete a un

principio de equivalencias. Pero los dispositivos que articulan los diferentes encuadres
en forma de discursos semiotizados, marcan las diferencias, concretizándose en un
objeto-signo. Esta lógica de las diferencias tiene su consumación más elevada en la
lógica de la práctica. Cuando el accionar de los sujetos es hacia la ausencia (lo
desconocido) no es necesariamente un movimiento hacia la transgresión del
encuadre. El encuadre implica un contrato explícito formulado en la escansión de la

99
oferta, demanda y el deseo, dicha escansión, precipita en forma de dispositivo. Se
desprende de esto, que el objeto se encuentra sobre el encuadre, o sea hay un saber
del objeto.

LUIS GONÇALVEZ BOGGIO- EL CUERPO EN LA PSICOTERAPIA, NUEVAS

ESTRATÉGIAS CLÍNICAS PARA EL ABORDAJE DE LOS SÍNTOMAS
CONTEMPORANEOS

La clínica bioenergética en la actualidad engloba distintas corrientes neo y post

reichnianas, y entre sus principales exponentes : David Boadella (creador de
biosíntesis) John Pierrakos (creador core Energética), Gerda Boyesen (creadora
análisis biodinámico) y Stanley keleman (creador psicología formativa), la clínica
bioenergética esta difundida en Europa, EE.UU. y parte de américa latina, sobre todo
en Brasil y México, en Uruguay la clínica bioenergética la hemos desarrollado con el
nombre de análisis bioenergético reichiano, y la organización científica en la que
estamos nucleados los psicólogos especializados en análisis bioenergético y en
análisis reichiano es el TEAB, TALLER DE ESTUDIOS Y ANÁLISIS
BIOENERGÉTICOS, fundada en 1997 año de nacimiento (centenario) de wilheim
Reich 1997.

Historia- en 1924 Wilheim Reich psiquiatra y psicoanalista fue nombrado por

Freud director del seminario de técnica psicoanalítica, el escribe en sus estudios la
fórmula del orgasmo, TENSIÓN- CARGA- DESCARGA- RELAJACIÓN. En estas
primeras investigación empieza a criticar el origen endógeno de la neurosis, haciendo
hincapié en la influencia social en la patogénesis de la enfermedad mental. En su texto
de 1933 reivindica el rol activo del psicoterapeuta, a fin de intervenir directamente en el
proceso psicoterapéutico. El hace del orgasmo la fuerza motriz del inconsciente. Esto
le valió la expulsión del circulo vienes.

Cuando se muda de Viena se dirige a la politizada Berlín, allí simpatizo con los
ideales socialista y libertarios donde funda la SexPol, destinada a promover entre la
juventud obrera, debates sobre sexualidad y política a partir de una perspectiva
freudo-marxista . en qué se diferencia la clínica de Reich a la de los psicoanalistas
ortodoxos?- este comienza a observar que los disturbios de los pacientes tenían
patrones psicocorporales comunes. Los ortodoxos se centraban en lo verbal, y Reich
observo que había momentos en el proceso psicoterapéutico donde la técnica no
lograba atravesar las resistencias de los pacientes y sus transferencias negativas.

Reich va a definir la coraza muscular como la suma total de las actividades

musculares que la persona desarrolla como defensa frente a la irrupción de afectos y
sensaciones vegetativas, y su represión desde el mundo exterior. Esta coraza
muscular es funcionalmente idéntica a la coraza caracterial, la coraza caracterial,
Reich la define como la suma total de actividades caracteriales que la persona
desarrolla como defensa contra la irrupción de afectos y sensaciones y las limitaciones
que le impone el mundo exterior, cuyo resultado es la falta de contacto, insensibilidad
y la rigidez de carácter. Para el la suma de experiencias pasadas de un sujeto

100
subsisten, se acumulan y se van depositando en lo que llama capas estratificadas del
cuerpo y sus equivalentes funcionales a nivel psicológico: los trazos caracteriales.

La primera conclusión que llega Reich es que la coraza caracterial es

funcionalmente idéntica a la coraza muscular concluyendo que la totalidad de sus
pacientes tenían un patrón de respiración alterado. Es decir que para sentir menos
angustia, miedo, bronca, placer, etc. sus pacientes respiraban menos. La respiración
limitada reduce la posibilidad de movimiento y el movimiento determina nuestros
sentimientos. Por lo tanto introduce una técnica llamada vegetoterapia consistía en
pedirle al paciente que respirara profundamente y se dejara abandonar a su impulso
interior, que siguiera su impulso y su ritmo interno, a partir de una respiración
profunda. En este dispositivo la regla máxima era que el paciente verbalizara lo
primero que se le venía a la cabeza, entregándose libremente a la asociación de
ideas.

La segunda comprobación clínica es que al disminuir una tensión muscular se

posibilita la emergencia de afectos bloqueados y viceversa, al posibilitar una
abreacción emocional se está disminuyendo la coraza muscular. Freud había dejado
de lado el cuerpo de los pacientes especialmente esta es la diferencia con Reich.
Observando el cuerpo, percibir el lenguaje corporal, seguramente ustedes ya se van
haciendo una idea de cómo cambia el dispositivo psicoanalítico al tener el
psicoterapeuta una intervención más activa, al pedirle al paciente que respire
profundamente al intentar disminuir una tensión muscular crónica… en este sentido el
carácter no es otra cosa que historia congelada, la estructura del paciente, la
estructura caracterial, condensa la suma de experiencias pasadas, que subsisten, se
acumulan, depositan en capas estratificadas del cuerpo, en capas estratificadas de la
coraza.

Lo importante de su aporte sin apartarse de lo originalmente planteado por

Freud, fue tratar de darle un lugar topológico al inconsciente, este lo encuentra en los
músculos, define la coraza fundamentalmente como coraza muscular, para el
inconsciente está en los músculos. Etimológicamente el origen de la coraza lo
encontramos en la frustración de las necesidades básicas y primarias del organismo.
Esta frustración la encontramos muchas veces antes del nacimiento, en lo que en la
clínica bioenergética llamamos el primer ecosistema (útero), ej: en el útero “frio” poco
pulsante, con un déficit en la carga bioenergética (oxigenación) que puede haber
sufrido agresiones varias (un intento de aborto frustrado por ejemplo). Si la frustración
es continua causa una retracción del campo energético, desencadenando como
emoción primaria una reacción de miedo. La coraza es básicamente una defensa al
mismo tiempo contra y entre el mundo exterior y las pulsiones internas, una de las
tareas del psicoterapeuta corporal bioenergético es como hacer pasar esa función
defensiva y controlada en el paciente, a una función coordinadora y expresiva.

Desde el punto de vista somático la coraza es una armadura biológico-

energética. Una defensa contra los peligros del mundo externo y el interno. Se
construye biológicamente para equilibrar un sistema energético desequilibrado. El
acorazamiento es un mecanismo necesario a nuestra sobrevivencia, está presente en
todos nosotros en neuróticos la coraza pasa a funcionar permanentemente aun
cuando no existe una necesidad real de protección. La coraza puede ser móvil (flexible
y leve), crónica o biopática. La coraza móvil no impide nuestros movimientos básicos
en los que Reich llama de esencia en nuestras vidas adultas: el amor, trabajo y

101
conocimiento. Es la coraza, a la vez flexible y leve que sirve de protección biológica y
energética para las amenazas y peligros externos. Coraza crónica- expresión
mecánica y estereotipada de la defensa narcisista (para no sentir ej: angustia),
enraizada en la estructura psíquica (caracterial) y en la estructura somática rigidez).
Coraza biopática- déficit de acorazamiento, peste emocional, se genera a partir de
situaciones de violencia, odio y destructividad producida por factores externos como
crisis económicas, etc.

Un concepto clave en Reich es el de pulsación: el fenómeno energético que se

expresa a través de los movimientos de contracción y expansión. La libre pulsación
energética entre estos 2 polos se expresa en todos los aspectos de la vida. La función
sexual, tiene un papel básico como mecanismo regulador de la pulsación y de la
economía libidinal del organismo. Descubre clínicamente que la coraza tiene una
disposición segmentada, la forma de la coraza va a ser de anillos de retención
perpendiculares al eje longitudinal del cuerpo. Los bloqueos están organizados por
medio de anillos o segmentos, que van a estar funcionalmente determinados. Estos
segmentos van a estar unidos los unos con los otros como un sistema unitario, es
decir, que el desbloqueo de un segmento conlleva la movilización de los segmentos
colindantes.

Reich describe cómo opera el acorazamiento en la práctica, lo describe en 7

segmentos: ocular, oral, cervical, torácico, diafragmático, abdominal y pélvico. Cada
segmento está correlacionado a un tiempo histórico y a una situación psicodinámica
básica. Lo primero que acoraza a una persona frente a situaciones de estrés es el
segmento ocular que comprende los telerreceptores (ojos, oído, nariz), cerebro y la
piel en general. Es lo primero que contrae un recién nacido porque es el segmento
más cargado y es donde se alojan los traumas producidos durante la vida intrauterina,
durante el parto y en el correr de los primero días de vida. Oral- primeros meses de
vida también, periodo de amamantamiento incluye boca, labios, lengua, órganos de
fonación, base occipital, está vinculado a la fase oral, se tensiona y estructura en los 2
primeros años de vida. Todo núcleo depresivo tiene un correlato histórico con el
segmento oral. Segmento cervical- ligado a problemáticas narcisisticas, entrega y al
control, origen en la etapa anal, sede de defensas narcisistas que disminuyen la
sensibilidad en el organismo acorazado, segmento clave en lo que hace a la represión
de rabia, llanto, sofocamiento y bloqueo de la expresión sonora de las emociones ya
que es un puente entre la boca y el tórax, está alojado además el instinto de
autoconservación. Segmento torácico- se localizan órganos vitales como el corazón y
pulmones, relacionado con la identidad biológica donde se sitúa la glándula encargada
del sistema inmunológico defensivo. Relacionado con la ambivalencia emociones
como amo/odio, etc. Es el centro de nuestra afectividad. Segmento diafragmático-
conectado a todos los segmentos, es nuestra bomba de energía y el cual regula la
función emocional y energética de la respiración. Es el núcleo vital más importante, el
canalizador de la pulsación vital y de la circulación energética. Segmento abdominal-
(coraza visceral)- se inicia 3 dedos por encima del ombligo y termina cuatro dedos por
debajo de este, incluyendo los músculos abdominales, lumbares y el intestino. Aquí
hay miedo neonatales, miedo a las sensaciones pélvicas. El segmento pélvico incluye
la pelvis y las piernas y está relacionado al grado de enraizamiento a la identidad
sexual , a las funciones genitales sexuales y a la posibilidad/imposibilidad de
efectuación de la genitalidad. Todos los trastornos de la sexualidad adulta están
relacionados con este anillo.

102
 Los músculos para los psicoterapeutas corporales son memoria emocional,
unido los conceptos que vimos sobre los segmentos podemos afirmar que los
músculos son memoria emocional ya que retienen el impacto emocional de las
situaciones traumáticas y según el momento histórico del impacto emocional, el mismo
se fijará en el segmento cuya funcionalidad prevalezca. La clínica bioenergética
trabaja con el cuerpo de nuestros pacientes.

Para Alexander Lowen el análisis bioenergético es la manera de comprender a

la persona y sus problemas emocionales en términos de la dinámica energética de su
cuerpo. Para lowen el cuerpo nunca miente ya que contiene grabada la historia de la
persona. En el trabajo clínico les sugerimos a los pacientes la realización de
determinados movimientos expresivos neuromusculares pero no cualquiera, estos son
los que nos van a dar la posibilidad de recuperar las emociones bloqueadas o
inhibidas en la coraza y propiciar la irrupción de recuerdos asociados. Las técnicas
pueden tener 2 direcciones: una desbloquear la coraza (descargar los segmentos) y
otra cargar los segmentos que tienen un déficit de acorazamiento. Para la realización
de cada técnica, tomamos el significado psicológico de la misma, dándole al paciente
un tiempo personal (ritmo interno/ritmo biológico) para ser vivenciado de acuerdo con
sus límites (biofísicos y emocionales) su momento psicoterapéutico y su contexto
(vínculos, limites sociales, etc).

Las técnicas reichianas se realizan con el objetivo psicoterapéutico de

recuperación de la funcionalidad de cada segmento de la coraza muscular y con el
objetivo psicoterapéutico de desbloquear la circulación energética corporal. En cuanto
al diagnóstico nos interesa diagnosticar la estructura desde el inicio del análisis, ya
que nos permite situarnos, sistemática y funcionalmente ante la persona que nos
solicita ayuda. Este diagnóstico estructural lo combinaremos dinámicamente con la
lectura de la organización energética, expresivo-emocional, somática y sintomática
que integraremos al DIDE (en Europa le llaman así al diagnóstico inicial, diferencial y
estructural) en el correr de las entrevistas y sesiones. Separo intencionalmente 2
herramientas propias de la clínica bioenergética que utilizaremos para el DIDE y para
el trabajo psicoterapéutico, que son: análisis del carácter: técnica para el análisis y la
disminución de los aspectos defensivos del carácter y la lectura corporal: análisis de
la anatomía emocional, de la gramática expresiva del masaje diagnóstico es una
evaluación somática y energética de la organización psicocorporal actual que permite
analizar como la historia del paciente se inscribió en su cuerpo.

A partir del DIDE realizamos un proyecto psicoterapéutico estratégico que se

basa en una modalidad de intervención metodológica pero flexible a las necesidades
del paciente. Uno de los principales aspectos es trabajar estratégicamente con la
resistencia (desbloqueo) trabajaremos con un proyecto psicoterapéutico de
desacorazamiento o trabajamos con impulsos (contención) donde trabajaremos en una
línea del acorazamiento porque seguramente confrontamos un déficit de
acorazamiento. Las sesiones son de una hora y media distribuida así: media hora de
verbalización inicial, 40 min de trabajo corporal y luego 20 de verbalización final. Al
mismo tiempo que realizamos el trabajo corporal, biofísico se va haciendo el análisis
del carácter, de la transferencia y de las resistencias. No solo tenemos un discurso
para escuchar sino un cuerpo para ver, afectar y ser afectados. Prestaremos atención
a nuestras asociaciones de ideas, y también a nuestras propias emociones, formas de
respirar, tono muscular, etc. El setting psicoterapéutico es esencial en el trabajo
clínico. Debe ser de seguro, confiable, confortable y tener los límites bien definidos,

103
más allá de que trabajemos con un encuadre fijo o con un dispositivo móvil. Como
analistas bioenergéticos buscamos integrar el flujo energético libidinal de la cabeza,
corazón y de la pelvis hasta los pies, en el marco del principio de realidad. En resumen
en el análisis bioenergético reichiano se combina un trabajo que integra
dinámicamente lo somático y lo psíquico desde un abordaje del movimiento
energético-emocional.

La asociación y verbalización del paciente y los señalamientos e

interpretaciones del psicoterapeuta se van realizando analógicamente a partir del
análisis del lenguaje corporal expresado en la sesión y del análisis del carácter de la
transferencia y de las resistencias. Los aportes de Reich a la psicología y las
psicoterapias son: la apertura para la integración de la dimensión corporal en la
psicoterapia, cuerpo negado y olvidado por las psicoterapias tradicionales de la época
(en este sentido podemos identificar claramente a Reich como el primer
psicoterapeuta corporal), su rol activo como uno de los pilares teóricos y prácticos de
la llamada revolución sexual convirtiéndose en el primer sexólogo clínico, su coraje
intelectual, existencial y profesional para enfrentar los poderes de su época, sufriendo
así las persecuciones del nazismo, del oficialismo psicoanalítico, del partido comunista
alemán, FBI y de la Fda. de EE. UU.

PANIC ATTACK: ESE EXTRAÑO INVISIBLE QUE NOS HABITA

En los 60 varios investigadores científicos comenzaron a diferenciar

inesperados ataques de ansiedad de otras manifestaciones de ansiedad. Según el
dsm3 el síndrome de pánico pertenece a los trastornos de ansiedad, junto con fobias,
trast. Por estrés postraumático, trastorno por estrés agudo….se caracteriza por la
aparición de ataques de pánico inesperados y recurrentes. Son periodos de intensa
ansiedad acompañados de algunos síntomas específicos por lo general relacionados a
desequilibrios del sistema nervioso vegetativo. Palpitaciones, sensación de falta de
aire, hormigueos, parestesias, sudoración, escalofríos, ondas de calor, sofocaciones,
temblores o sacudidas, hipersensibilidad, vértigo, boca seca, náuseas o molestias
abdominales, perdida del foco visual, despersonalización, miedo de desmayarse,
perder el control, enloquecer, morir.

Desde el punto de vista bioenergético podríamos decir que el síndrome de

pánico es una fobia en la cual el sujeto tiene miedo de las reacciones de su propio
cuerpo, viven su cuerpo como si fuera una amenaza constante. Este nuevo siglo
parece despuntar con nuevos escenarios atravesados por patologías, biopatías y
trastornos derivados de una emoción predominante: el miedo. Si bien la experiencia
emocional de pánico puede ser una experiencia normal que muchos podemos sentir
en una situación intensa, la reacción de pánico que ocurre en los estados de síndrome
de pánico es excesiva.

Desde el punto de vista bioenergético el pánico es una de las respuestas

biológicas más viejas y antiguas que podemos desarrollar frente al peligro. Cuando se
ve amenazado, el cuerpo entra en un estado de alerta o simpaticotonía. El ritmo
cardiaco aumenta, la sangre fluye a las extremidades para prepararnos para correr y
pelear. Provoca reacción más rápida y compleja que se conozca dentro del cuerpo
humano. En el pánico la autorregulación no está funcionando. Podemos comenzar a
adelantar una hipótesis: hay una reacción de miedo frente a una excitación interna
(invisible, sin forma) que no encuentra un modo de expresión. siguiendo esta podemos
plantear una segunda: hay una desconexión entre la experiencia somática y la

104
cognitiva. La persona vive un enorme extrañamiento en relación a su propio cuerpo, en
relación a las sensaciones orgánicas vividas dentro de su piel. La persona reacciona
con pánico frente a un peligro que vive en su interior. Las causas son totalmente
singulares. Clínicamente encontramos mayor tendencia a la desconexión en personas
que tuvieron experiencias traumáticas en forma muy precoz (primeros años de vida).
En esos momentos el mecanismo de desconexión es uno de los pocos recursos de
protección disponibles frente a las experiencias excesivas. En la mayoría de los
pacientes con pánico podemos encontrar en la anamnesis importantes sentimientos
infantiles de indefensión, desprotección, desamparo, y soledad, en donde la creencia
en el mundo y en los propios recursos fueron severamente dañados y quebrados.
Desde la perspectiva del análisis bioenergético reichiano podemos ordenar la
comprensión sintomática de los disturbios de pánico en 3 niveles:

1- la desorganización del segmento ocular,

2- el poco contacto emocional con la parte inferior del cuerpo,

3- la contracción crónica del segmento diafragmático y del segmento torácico. En

las crisis de pánico el movimiento energético es ascendente, de piernas a
cabeza. Esta desorganización perceptiva activa las ideas de morir o de
enloquecer, consecuencia de la desorganización del sistema energético que
sustenta la identidad yoica. El cuerpo es vivido como una fuente de amenazas.
La contracción crónica del segmento diafragmático junto con la desconexión y
desorganización de la auto percepción (contracción del segmento ocular) son
bloqueos energéticos que mantienen a la persona en estado de alerta frente a
la posibilidad de entrar nuevamente en crisis.

El objetivo clínico es ayudar al paciente a confiar en su cuerpo y en su

capacidad de mantener el equilibrio de su flujo energético. Y en este sentido, la
paciencia y la firmeza del psicoterapeuta son herramientas decisivas en todo el
proceso. Se necesita que el psicoanalista este calmo y no alterado ni shockeado,
necesita percibir que se siente relajado y con calma en la situación
contratransferencial.

Hay que discriminar los pacientes con pánico 1- personas que vienen a
psicoterapia en estado de colapso ansioso con poca o falta total de integración yoica y
2- la persona que comienza psicoterapia con ataques de pánico pero que tiene algún
grado de estructura yoica, así como también un trabajo y un funcionamiento social. La
psicoterapia corporal bioenergética con estos pacientes nos va a permitir colocar la
mente y el cuerpo juntos, y ayudar a la persona a que este en control de su cuerpo.
Lo primero que le vamos a enseñar es enraizamiento energético bien simple,
complementando los trabajos de grounding con ejercicios de centramiento, respiración
y relajación muscular. En segundo lugar le enseñaremos a limitar las crisis y a
evitarlas, hasta alcanzar un punto en el desarrollo de la psicoterapia en que ya las
mismas no sucedan más. Si ayudamos al paciente a confiar en su cuerpo, luego de
pocas sesiones podremos hacer posible trabajar dinámicamente otros puntos.

El origen del síndrome de pánico puede ser buscado en la historia de la

persona. La técnica más efectiva que hemos integrado al análisis bioenergético
reichiano para el tratamiento de los trastornos de ansiedad es la del EMDR(
movimientos oculares, desensibilización y reprocesamiento a través de movimientos
oculares), lo que ha fortalecido considerablemente nuestra metodología de trabajo.

105
Desarrollada por francine shapiro a partir de 1987, nos permite realizar un trabajo de
estimulación bilateral, junto a las técnicas reichianas tradicionales, unidas a protocolos
específicos para el trabajo verbal que facilitan su aplicación, el EMDR es una
metodología que utiliza la capacidad innata de nuestro cerebro para el procesamiento
de las situaciones traumáticas.

Los 3 pilares del trabajo corporal bioenergético para el tratamiento del pánico
son: la movilización del segmento ocular, la flexibilización y el desbloqueo de los
segmentos torácico y diafragmático y el trabajo con la base (pelvis, pies y piernas).
Una de las técnicas más importantes que utilizamos para el desbloqueo segmento
ocular es la movilización ocular con estimulación luminosa. Buscamos darle confianza
al paciente para que pueda comenzar a hacer cosas solo, salir, venir a la sesión sin
compañía, volver a manejar, etc. Se le sugiere que realice caminatas diarias, acciones
musculares para traer energía al cuerpo ej: danza, meditación dinámicas, etc.,
búsqueda de placer en las relaciones sexuales, además le sugerimos tomar baños
ligeramente fríos que descarguen la expansión superficial y faciliten la contracción de
la superficie hacia el centro. Beber mucha agua, atención focal en cualquier actividad
lúdica como tirar dados ej. En cualquier actividad rutinaria como dibujar, crochet, etc.

LUIS GONÇALVEZ BOGGIO- EL CUERPO ESE CAMPO DE BATALLA

Un territorio existencial puede definirse, operativamente, a partir de los distintos

cuadrantes que conforman y que le dan sentido a nuestra vida, en un momento
determinado. Dichos cuadrantes, al tener una dirección y vectorizarse, con-forman un
proyecto vital, es decir, una deriva diferencial más o menos consciente. Amor , trabajo,
conocimiento, familia, amistades, tiempo, salud, hábitat. Un territorio existencial puede
definirse, operativamente, a partir de los distintos cuadrantes que conforman y que le
dan sentido a nuestra vida, en un momento determinado. Dichos cuadrantes, al tener
una dirección y vectorizarse, con-forman un proyecto vital, es decir, una deriva
diferencial más o menos consciente.

Si la pensamos como un campo de fuerzas siempre. Interrelacionado, que

diagrama nuestros territorios existenciales a partir de los distintos encuentros y
momentos de nuestra vida, esta cartografía es altamente móvil. Es decir, por un lado
estaría sujeta a la deriva en la multiplicidad de los flujos deseantes, en la
instantaneidad y el azar de los encuentros. Y, por otro lado, cada cuadrante o vector
funcionaría como un punto de reterritorialización en la fijación o en la ligazón en los
distintos sistemas de intercambio de flujos (dinero, sexo, libido, información, afectos,
tiempos, etc.).

Un territorio, como lo sugiere F. Guattari, no es más que un nudo de flujos. Y

un corte en ese territorio tendrá que estar atento a las intensidades que animan dichos
flujos. Cada territorio tendrá, así, mayores o menores grados de fluidez, de
consistencia, de ramificación e intersección, de integración (acoplamiento) o
desintegración (fragmentación).Un territorio existencial puede diagramarse de esta
manera en el contexto de su propio battleground (campo de batalla) ,como un campo
de fuerzas en donde los distintos cuadrantes que lo conforman se relacionan
energéticamente y se co-organizan dinámicamente en forma entrópica o anti-

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entròpica, en una ecología siempre cambiante que es posible de vectorizarse mas o
menos disipativamente. Es decir, a través del trabajo clínico, darle dirección y
movimiento hacia un nuevo proyecto vital, en donde en los movimientos de
desterritorialización y de reterritorialización, operarán complejas transducciones entre
esa diversidad de planos. Y habilitará transductivamente a la creación de nuevos
territorios existenciales.

Cartografiar nuestro deseo desde una búsqueda de intensidad nos per-mite

pensar devenir otro(s). Si algo ha caracterizado a los cuerpos contemporáneos es el
creciente nivel de estrés acumulativo en el que se conforman los ferri-torios
existenciales. Me gusta ejemplificar estos niveles de tensión y de estrés desde la
imagen de un equilibrista. Parecería que, a la luz de la vertiginosidad de los cambios,
ya no hay seguridad ni garantías, y el movimiento debe ser permanente. En las
subjetividades virtuales (consecuencia de la proliferación masiva de internet) la
industria de la información y de la comunicación nos permite navegar en el medio de
imágenes, sonidos y datos de toda especie, que circulan por las arterias electrónicas y
digitales en forma cada vez más rápida e instantánea.

En este contexto, las figuras de la realidad objetiva y subjetiva, y las formas de

existencia, tienen una vida cada vez más corta. Las nuevas subjetividades (descentra-
das y rizomáticas, divididas y fragmentadas, virales y mutantes), aún guardan las
marcas de un pasado en que los territorios existenciales funcionaban como garantía
de orden y de eternidad. Esta tensión entre lo “viejo” y lo “nuevo” intensifica el malestar
de la desestabilización de los territorios existenciales y su pérdida y demolición de
sentidos.

En el síndrome de pánico emergen como pérdida de organicidad (el corazón se

dispara, el control psicomotor se pierde, los pulmones se hiperventilan, los órganos
telesensoriales se ven invadidos). En las depresiones predomina, como estrategia
defensiva, el colapso del organismo (“ya no puedo lidiar con la vida”). Para evitar
tomar contacto con las fuerzas desterritorializantes y su efecto desestabilizador, tanto
las subjetividades medrosas (los cuerpos ansiosos) como las anestesiadas (los
cuerpos deprimidos) olvidan rápido, “deletrean”, no tocan lo que sea demasiado difícil,
complejo o profundo, cambian de sentido para evitar el conflicto, construyen vínculos
virtuales y buscan satisfacer sus necesidades en objetos impersonales, intentando, la
mayoría de las veces, hacer que el script reconocible surja nuevamente (funcionando
así como “lugar seguro”). Desde el punto de vista psicológico creo que el pánico, en la
contemporaneidad, es consecuencia de la experiencia traumática de la desintegración
de los territorios existenciales.

Es el efecto de la crueldad de la vertiginosidad de la vida contemporánea que

destruye las formas de existencia, reduce la “fecha de vencimiento” de las formas en
uso, las cuales se tornan obsoletas aun antes de que se haya tenido tiempo de
absorberlas. Imponiendo así la obligación de reformatearse permanentemente cuando
no instantáneamente. La persona con pánico se preocupa por el hecho de que los
síntomas puedan aparecer en una situación para la cual no encuentre salida ni ayuda
(como por ejemplo en ascensores, ómnibus, metros, lugares cerrados, etc.). Si la
persona con pánico desarrolla conductas evitativas para no pasar por esta
experiencia, puede desarrollar una segunda biopatía: la agorafobia –en donde va a
tender a huir de situaciones potenciales peligrosas instituyendo en sí un miedo al
miedo-.

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 Una oferta de cura industrial que provee las moléculas necesarias para abrir la
caja fuerte en que está prisionero un depresivo, va de la mano de una formulación
progresiva y creciente de una demanda multiforme por parte del público que, junto al
médico generalista, maneja al detalle un lenguaje para describir los sufrimientos
íntimos. La generalización del discurso médico se transforma en uno de los vectores
de la entrada en la intimidad de las costumbres, produciendo implícitamente una
autorización a estar psíquicamente enfermo: de ansiedad y/o de depresión. Aunque
para curarse, incluso por medio de una molécula, es necesario que el paciente se
interese por su intimidad. El estatuto de los remedios psiquiátricos pasa a tener la
finalidad de evitar. Tomar estas drogas deja de ser una práctica secreta, culposa y
avergonzante, que marca a aquel que las toma con el estigma del enfermo mental. Por
el contrario, tal actitud muestra a esta persona como alguien que “invierte” en la
administración de los procesos de subjetivación contemporáneos. Es decir que se
mantiene al día con las últimas novedades de la industria farmacéutica.

Construir una nueva clínica, una clínica instituyente, implica denunciar y tratar
de escapar de las formas hegemónicas de producción de subjetividad del mundo
capitalista. Toda clínica es política porque en ella producimos subjetividades en
nuestro quehacer profesional (ese es nuestro campo de producción). Si no colocamos
en análisis lo que hacemos (nuestras teorías y nuestras prácticas), a través de un
análisis de las implicaciones, no podremos acompañar realmente los efectos de lo que
producimos en nuestras intervenciones. Quizás el mayor desafío de todo
psicoterapeuta sea trabajar sostenido en una ética de la vida y no en una ética del
capital. Poder confiar en la propia capacidad de vivir, que muchas veces implica crear
otra manera de vivir, nos aleja de las ilusiones del capital. Y el cuerpo pasa a ser ese
reducto sagrado, de resistencia y de re-existencia, en donde se puede experimentar la
rebeldía del placer y el gozo de vivir, intensa y creativamente. Habilitar y sostener que
ese cuerpo comience a confiar en su capacidad auto-reguladora, en su propia
naturaleza, para que, a partir de esta confianza, pueda producir otras realidades
expansivas, otras relaciones libera-doras, otros territorios existenciales, es quizás
nuestra principal tarea clínica en lo contemporáneo

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