SOAL 1

Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Sakit/ Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain ...................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : . Tn B........................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : .............................................
Umur : ..55........... Tahun
Kelompok Umur *: 􀂅0-1 bulan 􀂅> 1 bulan – 1 tahun
􀂅> 1 tahun – 5 tahun 􀂅> 5 tahun – 15 tahun
􀂅> 15 tahun – 30 tahun 􀂅> 30 tahun – 65 tahun
􀂅> 65 tahun
Jenis kelamin : 􀂅√Laki-laki 􀂅Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀂅Pribadi 􀂅Asuransi Swasta 􀂅 Perusahaaan
􀂅BPJS 􀂅Lainnya (sebutkan)

Tanggal Masuk RS / Fasyankes lain : ........................................ Jam .....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .17/2/2018......................................................................Jam
.......17.00...............................

2.Insiden : ...PASIEN JATUH DARI TEMPAT

TIDUR......................................................................................................................................

3. Kronologis Insiden
Tanggal 17-2-2018 jam 17.00, hari ke-5, Perawat memeriksa kondisi pasien ;kesadaran
somnolent, vital sign dalam batas normal, kelumpuhan anggota gerak dextra atas dan
bawah..Perawat merapikan tempt tidur dan memberikan obat injeksi, tetapi perawat lupa
memasang side drill kembali. Jam 17.30 terdengar bunyi benda jatuh diruang 501 dimana
tempat Tn B dirawat. Saat itu juga perawat segera mendatangi ruang 501, dan melihat Tn B
sudah berada di lantai dengan barang barang disekitarnya berantakan. Perawat memeriksa Tn
B saat itu kondisi tidak sadar.
4. Jenis Insiden* :
􀂅Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 􀂅Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
􀂅√ Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
􀂅 Kejadian Tidak Cedera / KTC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

􀂅 √Pasien
􀂅 Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3
RS/Unit K3 Fasyankes lain.

7. Insiden menyangkut pasien :

􀂅√ Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian .RUANGAN RAWAT
INAP............................................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain ........................................................................................................... (sebutkan)
 10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab RUANGAN RAWAT
INAP........................................................................................... (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

PERAWAT MELAPOR KE DOKTER JAGA KEMUDIAN DOKTERJAGA
MENGINSTRUSIKAN UNTUK PINDAHKAN KE RUANG ICU
...............................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
􀂅 Tim : terdiri dari :
􀂅 Dokter
􀂅√ Perawat
􀂅 Petugas lainnya
.....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 √Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
2 TAHUN SEBELUMNYA

Pembuat Laporan : Penerima Laporan : ...................................

Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl Lapor : ................................... Tgl terima : ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀂇 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇√ MERAH
NB. * = pilih satu jawaban
No. Insiden Jenis Dampak Probabilitas Skor Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (D) (P) Risiko Risiko Jawab
(D x P)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1. Pasien Jatuh dari Sentinel √ √ 15 √ 1 RCA DIRUT
tempat tidur
2. Pasien terpeleset Kejadian √ √ 4 √ 3 INVESTIGA KOMITE
dan jatuh dari tidak SI KNKP
tangga diharapka SEDERHAN
n A,KARU
3. SALAH OBAT KTD √ √ 3 √ 4 INVESTIGA KOMITE
SI
SEDERHAN
A,KARU
4. SALAH KNC √ √ 1 √ 5 INVESTIGA KOMITE
EXPERTISI SI
SEDERHAN
A,KARU
5. SALAH OBAT SENTIN √ √ 5 √ 2 RCA DIRUT
EL
SOAL 2

Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Sakit/ Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain ...................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : .TN.S........................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan
:Tangga.............................................
Umur : ..21........... Tahun
Kelompok Umur *: 􀂅0-1 bulan 􀂅> 1 bulan – 1 tahun
􀂅> 1 tahun – 5 tahun 􀂅> 5 tahun – 15 tahun
􀂅> 15 tahun – 30 tahun 􀂅> 30 tahun – 65 tahun
􀂅> 65 tahun
Jenis kelamin : 􀂅√Laki-laki 􀂅Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀂅Pribadi 􀂅Asuransi Swasta 􀂅 Perusahaaan
􀂅BPJS 􀂅Lainnya (sebutkan)

Tanggal Masuk RS / Fasyankes lain : 11/3/2016.................. Jam

.09.00....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .11/3/2016......................................................................Jam
.......12.00...............................

2.Insiden : ...PASIEN TERPELESET DAN JATUH DARI

TANGGA.............................................................................................................

3. Kronologis Insiden
Pasien Tn S, 21 tahun berobat ke poliklinik Mata RS Permata Hati sebuah RS kelas C
yang terletak di lantai 2. Pasien naik ke lantai 2 menggunakan lift. Jam 12.00 selesai
konsultasi pasien hendak turun ke lantai 1. Pasien tidak sabar menunggu lift, dan memilih
lewat tangga. Saat turun beberapa langkah, pasien terpeleset dan jatuh. Pasien
mengalami cedera lecet di kaki dan mengeluh sedikit nyeri pada paha. Pasien segera
 dibantu oleh petugas satpam yang kebetulan berada didekat area tersebut dan dibawa ke
IGD untuk dilakukan pemeriksaan.
4. Jenis Insiden* :
􀂅Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅√Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
􀂅 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
􀂅 Kejadian Tidak Cedera / KTC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya/Satpam
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain...........................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

􀂅 √Pasien
􀂅 Lain-lain
.............................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3
RS/Unit K3 Fasyankes lain.

7. Insiden menyangkut pasien :

􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 √Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain
.............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian .TANGGA LANTAI 2 RS PERMATA
HATI............................................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 √Mata dan Subspesialisasinya
 􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................................
(sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab CS...........................................................................................
(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 √Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

SETELAH KEJADIAN PASIEN DI BAWA KE UGD UNTUK DILAKUKAN
PEMERIKSAAN...........
13. Tindakan dilakukan oleh* :
􀂅 Tim : terdiri dari :
􀂅 Dokter
􀂅Perawat
􀂅 Petugas lainnya ....................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 √Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
3 TAHUN SEBELUMNYA

Pembuat Laporan : Penerima Laporan : ...................................

Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl Lapor : ................................... Tgl terima : ...................................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
􀂇√ BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH
NB. * = pilih satu jawaban

SOAL 2

Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Sakit/ Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain ...................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : .TN.S........................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan :Polik Mata
.............................................
Umur : ..21........... Tahun
Kelompok Umur *: 􀂅0-1 bulan 􀂅> 1 bulan – 1 tahun
􀂅> 1 tahun – 5 tahun 􀂅> 5 tahun – 15 tahun
􀂅> 15 tahun – 30 tahun 􀂅> 30 tahun – 65 tahun
􀂅> 65 tahun
Jenis kelamin : 􀂅√Laki-laki 􀂅Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀂅Pribadi 􀂅Asuransi Swasta 􀂅 Perusahaaan
􀂅BPJS 􀂅Lainnya (sebutkan)

Tanggal Masuk RS / Fasyankes lain : 11/3/2016.................. Jam

.09.00....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .11/3/2016......................................................................Jam
.......12.00...............................

2.Insiden : ...PASIEN TERPELESET DAN JATUH DARI

TANGGA.............................................................................................................
3. Kronologis Insiden
Pasien Tn S, 21 tahun berobat ke poliklinik Mata RS Permata Hati sebuah RS kelas C
yang terletak di lantai 2. Pasien naik ke lantai 2 menggunakan lift. Jam 12.00 selesai
konsultasi pasien hendak turun ke lantai 1. Pasien tidak sabar menunggu lift, dan memilih
lewat tangga. Saat turun beberapa langkah, pasien terpeleset dan jatuh. Pasien
mengalami cedera lecet di kaki dan mengeluh sedikit nyeri pada paha. Pasien segera
dibantu oleh petugas satpam yang kebetulan berada didekat area tersebut dan dibawa ke
IGD untuk dilakukan pemeriksaan.
4. Jenis Insiden* :
􀂅Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅√Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
􀂅 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
􀂅 Kejadian Tidak Cedera / KTC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain
SATPAM...........................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

􀂅 √Pasien
􀂅 Lain-lain
.............................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3
RS/Unit K3 Fasyankes lain.

7. Insiden menyangkut pasien :

􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 √Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain
.............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian .TANGGA LANTAI 2 RS PERMATA
HATI............................................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 √Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................................
(sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab RAWAT JALAN POLIKLINIK
MATA........................................................................................... (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 √Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

SETELAH KEJADIAN PASIEN DI BAWA KE UGD UNTUK DILAKUKAN
PEMERIKSAAN...........
13. Tindakan dilakukan oleh* :
􀂅 Tim : terdiri dari :
􀂅 Dokter
􀂅Perawat
􀂅 Petugas lainnya
SATPAM....................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 √Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
 Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
3 TAHUN SEBELUMNYA

Pembuat Laporan : Penerima Laporan : ...................................

Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl Lapor : ................................... Tgl terima : ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀂇√ BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH
NB. * = pilih satu jawaban