03 Política de Saúde

PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SUS
Princípios e Diretrizes do SUS
SUS: Princípios/Diretrizes, Regionalização e Gestão do SUS
Durante os últimos anos, o processo de implantação e consolidação do Sistema único de Saúde-

SUS, desde sua concepção na Constituição Federal, em 1988, vem sendo objeto de inúmeros
instrumentos normativos, como forma de regulamentar esse sistema e colocar em prática seus
objetivos, diretrizes e princípios.
A Constituição Federal – que é considerada o marco jurídico inicial, documento em que nasce o SUS
– traz, em seus artigos 196 ao 200, o “registro do SUS”. O artigo 198 da CF traz em seu texto as
Diretrizes e alguns dos princípios do SUS, conforme podemos verificar abaixo:
Uma vez constituído o SUS, houve a necessidade de regulamentação, o que aconteceu em 1990,
com a promulgação das duas Leis Orgânicas da Saúde (LOS).
1. Lei 8.080/1990 – dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da

saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.
2. Lei 8.142/1990 – dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de

Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da
saúde, e dá outras providências.
Os princípios do SUS
Os princípios e as diretrizes do SUS estão na Constituição Federal de 1988, regulamentados e

reafirmados no capítulo II, artigo 7º da lei 8.080/1990.
CAPÍTULO II
Dos Princípios e Diretrizes
Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que
integram o Sistema Único de Saúde (SUS) são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas
no artigo 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios.
I – Universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;
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II – Integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e

serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis
de complexidade do sistema;
III – preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;
IV – Igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;
V – Direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;
VI – Divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e sua utilização pelo
usuário;
VII – utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a

orientação programática;
VIII – participação da comunidade;
IX – Descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo:
1. a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
2. b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;
X – Integração, em nível executivo, das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;
XI – conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados,
do Distrito Federal e dos Municípios, na prestação de serviços de assistência à saúde da população;
XII – capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e
XIII – organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos. ”
No total, são 13 princípios/diretrizes. Trarei, a seguir, os mais importantes para nossos estudos.
• A universalidade é um princípio finalístico, ou seja, é um ideal a ser alcançado, indicando, portanto,

uma das características do sistema que se pretende construir e um caminho para sua construção.
Para que o SUS venha a ser universal, é preciso se desencadear um processo de universalização; ou
seja, um processo de extensão de cobertura dos serviços, de modo que venham, paulatinamente, a
se tornar acessíveis a toda a população.
Para isso, é preciso eliminar barreiras jurídicas, econômicas, culturais e sociais que se interponham
entre a população e os serviços. A primeira delas, a barreira jurídica, foi eliminada com a
Constituição Federal de 1988, na medida em que essa universalizou o direito à saúde e, com isso,
eliminou a necessidade do usuário do sistema público colocar-se como trabalhador ou como
“indigente”, situações que condicionavam o acesso aos serviços públicos antes do SUS.
• A noção de integralidade diz respeito ao leque de ações possíveis para promoção da saúde,
prevenção de riscos e agravos, e assistência a doentes, implicando a sistematização do conjunto de
práticas que vêm sendo desenvolvidas para o enfrentamento dos problemas e o atendimento das
necessidades de saúde. A integralidade é (ou não) um atributo do modelo de atenção, entendendo-se
que um “modelo de atenção integral à saúde” contempla o conjunto de ações de promoção da saúde,
prevenção de riscos e agravos, assistência e recuperação. Um modelo “integral”, portanto, é aquele
que dispõe de estabelecimentos, unidades de prestação de serviços, pessoal capacitado e recursos
necessários à produção de ações de saúde. Essas abrangem desde as ações inespecíficas de
promoção da saúde em grupos populacionais definidos, às ações específicas de vigilância ambiental,
sanitária e epidemiológica dirigidas ao controle de riscos e danos, até ações de assistência e
recuperação de indivíduos enfermos, sejam ações para a detecção precoce de doenças, sejam ações
de diagnóstico, tratamento e reabilitação.
• O princípio da equidade é mais um dos princípios finalísticos do SUS e, atualmente, o tema central
em todos os debates sobre as reformas dos sistemas de saúde no mundo ocidental. A noção de
equidade diz respeito à necessidade de se “tratar desigualmente os desiguais”, de modo a se
alcançar a igualdade de oportunidades de sobrevivência, de desenvolvimento pessoal e social entre
os membros de uma dada sociedade. O ponto de partida da noção de equidade é o reconhecimento
da desigualdade entre as pessoas e os grupos sociais e o reconhecimento de que muitas dessas
desigualdades são injustas e devem ser superadas. Em saúde, especificamente, as desigualdades
sociais se apresentam como desigualdades diante do adoecer e do morrer, reconhecendo-se a
possibilidade de redução dessas desigualdades, de modo a garantir condições de vida e saúde mais
iguais para todos.
• A descentralização da gestão do sistema implica a transferência de poder de decisão sobre a

política de saúde do nível federal (MS) para os estados (SES) e municípios (SMS). Essa transferência
ocorre a partir da redefinição das funções e responsabilidades de cada nível de governo com relação
à condução político administrativa do sistema de saúde em seu respectivo território (nacional,
estadual, municipal), com a transferência, concomitantemente, de recursos financeiros, humanos e
materiais para o controle das instâncias governamentais correspondentes.
• A regionalização e a hierarquização dos serviços dizem respeito à forma de organização dos

estabelecimentos (unidades de unidades) entre si e com a população usuária.
• A regionalização dos serviços implica a delimitação de uma base territorial para o sistema de saúde,
que leva em conta a divisão político-administrativa do país, mas também contempla a delimitação de
espaços territoriais específicos para a organização das ações de saúde, subdivisões ou agregações
do espaço político-administrativo.
• A hierarquização dos serviços, por sua vez, diz respeito à possibilidade de organização das
unidades segundo grau de complexidade tecnológica dos serviços; isto é, o estabelecimento de uma
rede que articula as unidades mais simples às unidades mais complexas, por meio de um sistema de
referência (SR) e contrarreferência (CR) de usuários e de informações. O processo de
estabelecimento de redes hierarquizadas pode também implicar o estabelecimento de vínculos
específicos entre unidades (de distintos graus de complexidade tecnológica) que prestam serviços de
determinada natureza, como, por exemplo, a rede de atendimento a urgências/emergências, ou a
rede de atenção à saúde mental.
• A integração entre as ações promocionais, preventivas e curativas diz respeito à possibilidade de se

estabelecer um perfil de oferta de ações e serviços do sistema que contemple as várias alternativas
de intervenção sobre os problemas de saúde em vários planos de sua “história (natural) social”,
abarcando intervenções sobre condições de vida, riscos e danos à saúde. Cabe registrar a distinção
entre “integralidade” e “integração”, termos que por vezes se confundem no debate acerca da
organização dos serviços de saúde. Se a integralidade, como posto anteriormente, é um atributo do
modelo (algo que o modelo de atenção à saúde “deve ser”), a integração é um processo, algo “a
fazer” para que o modelo de atenção seja integral. Nesse sentido, a integração envolve duas
dimensões: uma dimensão vertical – proporcionada pelo estabelecimento da hierarquização dos
serviços (SR e CR) – que permite a produção de ações de distintas complexidades (primária,
secundária, terciária) em função da natureza do problema que se esteja enfrentando; e uma
integração horizontal, que permite a articulação, no enfrentamento do problema, de ações de distinta
natureza (promoção, prevenção, recuperação).
Regionalização da Assistência à Saúde
A regionalização no Sistema Único de Saúde constitui estratégia prioritária para garantir o direito à
saúde, reduzir desigualdades sociais e territoriais, promover a equidade e a integralidade da atenção,
racionalizar os gastos, otimizar os recursos e potencializar o processo de descentralização.
A regionalização oferece os meios para melhorar coordenação e integração do cuidado em saúde e

seus custos, e proporciona escala mais adequada e maior participação dos cidadãos no processo de
tomada de decisão. Contudo, a regionalização, apesar dos benefícios, apresenta desafios, tais como
as dificuldades para integrar e coordenar as ações e os serviços, em diferentes espaços geográficos,
com distintas gestões e gerências para atender as necessidades de saúde e demandas da população
na escala, qualidade e custos adequados. Para isso, requer a existência de sistemas de informação
em tempo real para orientar a tomada de decisão e a busca constante de alternativas para otimizar
recursos e organizar a gestão compartilhada (Brasil, 2009).
A regionalização da saúde na regulamentação do SUS
• Constituição Federal – Artigo 198
As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem
um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I – Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II – Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços
assistenciais;
III – participação da comunidade. (Brasil, 1998).
• Lei n. 8.080/1990 – Art. 7º
As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que

no artigo 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: […] a) ênfase na
descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de
serviços de saúde; […]. (BRASIL, 1990).
• NOB-SUS 01/93 – Item g da Introdução – Portaria GM/MS n. 545/1993
A regionalização deve ser entendida como uma articulação e mobilização municipal que leve em
consideração características geográficas, fluxo de demanda, perfil epidemiológico, oferta de serviços
e, acima de tudo, a vontade política expressa pelos diversos municípios de se consorciar ou
estabelecer qualquer outra relação de caráter cooperativo (BRASIL,1993).
• NOB-SUS 01/1996 – Item 4 – Portaria GM/MS n. 2203/1996
A totalidade das ações e de serviços de atenção à saúde, no âmbito do SUS, deve ser desenvolvida
em um conjunto de estabelecimentos, organizados em rede regionalizada e hierarquizada e
disciplinados segundo subsistemas, um para cada município – o SUS-Municipal – voltado ao
atendimento integral de sua própria população e inserido de forma indissociável no SUS, em suas
abrangências estadual e nacional (BRASIL, 1996).
• NOAS-SUS 01/2001 e NOAS-SUS 01/2002
[…] para o aprofundamento do processo de descentralização, deve-se ampliar a ênfase na

regionalização e no aumento da equidade, buscando a organização de sistemas de saúde funcionais
com todos os níveis de atenção, não necessariamente confinados aos territórios municipais e,
portanto, sob responsabilidade coordenadora da SES. […] (BRASIL, 2001).
1. Estabelecer o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de

saúde e de busca de maior equidade. […]
2. Instituir o Plano Diretor de Regionalização (PDR) como instrumento de ordenamento do processo

de regionalização da assistência em cada estado […] (BRASIL, 2001).
• Pacto pela Saúde – Item 2, Diretrizes para a Gestão do SUS, Pacto de Gestão, Portaria GM/ MS n.
399/2006
A Regionalização é uma diretriz do Sistema Único de Saúde e um eixo estruturante do Pacto de

Gestão. Deve orientar a descentralização das ações e dos serviços de saúde e os processos de
negociação e pactuação entre os gestores.
Os principais instrumentos de planejamento da Regionalização são o Plano Diretor de Regionalização

– PDR –, o Plano Diretor de Investimentos – PDI – e a Programação Pactuada e Integrada da
Atenção à Saúde – PPI […] (BRASIL, 2006b).
• Decreto federal n. 7.508/2011
Região de Saúde – espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios

limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de
comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a
organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde (artigo 2°, I).
O Decreto estabelece a Comissão Intergestores Regional e delibera sobre todos os aspectos

operacionais de serviços de saúde na região (aloca recursos financeiros na região, distribui serviços,
acompanha o desenvolvimento e a produção de serviços da rede e aclara o plano de saúde para as
regiões).
O pressuposto da região é a organização da rede de atenção. O Decreto define quais são os

compromissos com e dos municípios de cada região em termos de saúde.
Os gestores do SUS em cada esfera de governo
A nova concepção do sistema de saúde, descentralizado e administrado democraticamente com a

participação da sociedade organizada, prevê mudanças significativas nas relações de poder político e
na distribuição de responsabilidades entre o Estado e a sociedade, e entre as distintas esferas de
governo – nacional, estadual e municipal. Assim, cabe aos gestores setoriais papel fundamental na
concretização dos princípios e das diretrizes da reforma sanitária brasileira.
O processo de descentralização em saúde no Brasil envolve não apenas a transferência de serviços,

mas também de responsabilidades, poder e recursos da esfera federal para a estadual e a municipal
(LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).
Os gestores do SUS são os representantes de cada esfera de governo designados para o

desenvolvimento das funções do Executivo na saúde: no âmbito nacional, o Ministro da Saúde; no
âmbito estadual, o Secretário de Estado da Saúde, e, no municipal, o Secretário Municipal de Saúde.
A atuação do gestor do SUS efetiva-se por meio do exercício das funções gestoras na saúde. As
funções gestoras podem ser definidas como “um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão,
necessários para a implementação de políticas na área da saúde” (SOUZA, 2002).
Definir o papel e as atribuições dos gestores do SUS nas três esferas de governo significa identificar
as especificidades da atuação no que diz respeito a cada uma dessas macro funções gestoras, de
forma coerente, com a finalidade de atuação do Estado em cada esfera governamental, com os
princípios e os objetivos estratégicos da política de saúde, e para cada campo da atenção na saúde
(promoção da saúde, articulação intersetorial, vigilância sanitária, vigilância epidemiológica, saúde do
trabalhador, assistência à saúde, entre outros) (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).
Esse processo tem sido orientado pela Legislação do SUS e pelas Normas Operacionais que, ao
longo do tempo, têm definido as competências de cada esfera de governo e as condições
necessárias para que estados e municípios possam assumir suas funções no processo de
implantação do SUS.
A primeira e maior novidade do Sistema Único de Saúde é seu conceito de saúde. Esse “conceito
ampliado de saúde”, resultado de um processo de embates teóricos e políticos, como visto
anteriormente, traz consigo um diagnóstico das dificuldades que o setor da saúde enfrentou
historicamente e a certeza de que a reversão deste quadro extrapolava os limites restritos da noção
vigente.
Encarar saúde apenas como ausência de doenças evidenciou um quadro repleto não só das próprias
doenças, como de desigualdades, insatisfação dos usuários, exclusão, baixa qualidade e falta de
comprometimento profissional.
Para enfrentar essa situação era necessário transformar a concepção de saúde, de serviços de
saúde e, até mesmo, de sociedade. Uma coisa era se deparar com a necessidade de abrir unidades,
contratar profissionais, comprar medicamentos. Outra tarefa é conceber a atenção à saúde como um
projeto que iguala saúde com condições de vida.
Ao lado do conceito ampliado de saúde, o Sistema Único de Saúde traz dois outros conceitos
importantes: o de sistema e a ideia de unicidade. A noção de sistema significa que não estamos
falando de um novo serviço ou órgão público, mas de um conjunto de várias instituições, dos três
níveis de governo e do setor privado contratado e conveniado, que interagem para um fim comum.
Na lógica do sistema público, os serviços contratados e conveniados são seguidos dos mesmos
princípios e das mesmas normas do serviço público. Os elementos integrantes do sistema referem-
se, ao mesmo tempo, às atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde.
Esse sistema é único, ou seja, deve ter a mesma doutrina e a mesma forma de organização em todo
país. Mas é preciso compreender bem esta ideia de unicidade. Em um país com tamanha diversidade
cultural, econômica e social como o Brasil, pensar em organizar um sistema sem levar em conta
essas diferenças seria uma temeridade.
O que é definido como único na Constituição é um conjunto de elementos doutrinários e de

organização do Sistema Único de Saúde, os princípios da universalização, da equidade, da
integralidade, da descentralização e da participação popular. Esses elementos se relacionam com as
peculiaridades e determinações locais, por meio de formas previstas de aproximação de gerência aos
cidadãos, seja com descentralização político-administrativa, seja por meio do controle social do
sistema.
O Sistema Único de Saúde pode, então, ser entendido a partir da seguinte imagem: um núcleo
comum (único), que concentra os princípios doutrinários, e uma forma de organização e
operacionalização, os princípios organizativos. A construção do SUS norteia-se, baseado nos seus
preceitos constitucionais, pelas seguintes doutrinas:
• Universalidade: É a garantia de atenção à saúde, por parte do sistema, a todo e qualquer cidadão
(“A saúde é direito de todos e dever do Estado” – Art. 196 da Constituição Federal de 1988).
Com a universalidade, o indivíduo passa a ter direito de acesso a todos os serviços públicos de
saúde, assim como aqueles contratados pelo poder público de saúde, independente de sexo, raça,
renda, ocupação ou outras características sociais ou pessoais. Saúde é direito de cidadania e dever
do Governo: Municipal, Estadual e Federal.
• Equidade: O objetivo da equidade é diminuir desigualdades. Mas isso não significa que a equidade
seja sinônima de igualdade. Apesar de todos terem direito aos serviços, as pessoas não são iguais e
por isso têm necessidades diferentes. Então, equidade é a garantia a todas as pessoas, em
igualdade de condições, ao acesso às ações e serviços dos diferentes níveis de complexidade do
sistema.
O que determinará as ações será a prioridade epidemiológica e não o favorecimento, investindo mais
onde a carência é maior. Sendo assim, todos terão as mesmas condições de acesso, more o cidadão
onde morar, sem privilégios e sem barreiras. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido
conforme suas necessidades até o limite do que o sistema pode oferecer para todos.
• Integralidade: As ações de promoção, proteção e reabilitação da saúde não podem ser fracionadas,
sendo assim, os serviços de saúde devem reconhecer na prática que: se cada pessoa é um todo
indivisível e integrante de uma comunidade, as ações de promoção, proteção e reabilitação da saúde
também não podem ser compartimentalizadas, assim como as unidades prestadoras de serviço, com
seus diversos graus de complexidade, configuram um sistema capaz de prestar assistência integral.
Ao mesmo tempo, o princípio da integralidade pressupõe a articulação da saúde com outras políticas
públicas, como forma de assegurar uma atuação intersetorial entre as diferentes áreas que tenham
repercussão na saúde e qualidade de vida dos indivíduos.
Para organizar o SUS a partir dos princípios doutrinários apresentados e considerando-se a ideia de
seguridade social e relevância pública existem algumas diretrizes que orientam o processo. Na
verdade, trata-se de formas de concretizar o SUS na prática.
• Regionalização e hierarquização: Os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade

tecnológica crescente, dispostos em uma área geográfica delimitada e com a definição da população
a ser atendida.
Planejados a partir de critérios epidemiológicos, implica na capacidade dos serviços em oferecer a

uma determinada população todas as modalidades de assistência, bem como o acesso a todo tipo de
tecnologia disponível, possibilitando alto grau de resolutividade (solução de problemas).
A rede de serviços, organizada de forma hierarquizada e regionalizada, permite um conhecimento

maior da situação de saúde da população da área delimitada, favorecendo ações de atenção
ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de complexidade.
Deve o acesso da população à rede se dar por intermédio dos serviços de nível primário de atenção,
que devem estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam os
serviços de saúde. Os demais deverão ser referenciados para os serviços de maior complexidade
tecnológica. Estes caminhos somam a integralidade da atenção com o controle e a racionalidade dos
gastos no sistema.
• Resolubilidade: É a exigência de que, quando um indivíduo busca o atendimento ou quando surge
um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para
enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível da sua competência; devendo referenciá-lo a outro nível de
complexidade quando não for capaz de dar a devida assistência.
A rede de serviços do SUS deve ser organizada de forma regionalizada e hierarquizada, permitindo
um conhecimento maior dos problemas de saúde da população de uma área delimitada, favorecendo
ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores, educação em saúde, além das
ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de complexidade.
O nível primário de atenção corresponde às Unidades Básicas de Saúde e deverá resolver 80% dos
problemas que absorverem. O nível secundário corresponde aos Centros de Especialidades e devem
resolver 15% dos problemas, cabendo os 5% restantes ao nível terciário de atenção à saúde, onde
estão os hospitais de referência.
• Descentralização: É entendida como uma redistribuição de poder e responsabilidades quanto às

ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo, a partir da ideia de que quanto mais
perto do fato a decisão for tomada, maior a possibilidade do acerto.
Assim, ao município cabe a execução da maioria das ações na promoção das ações de saúde
diretamente voltadas aos seus cidadãos, principalmente a responsabilidade política pela sua saúde.
Isso significa dotar o município de condições gerenciais, técnicas, administrativas e financeiras para
exercer esta função.
O que abrange um estado ou uma região estadual deve estar sob responsabilidade estadual e o que
for de abrangência nacional será de responsabilidade federal. A essa profunda redefinição das
atribuições dos vários níveis de governo com um nítido reforço do poder municipal sobre a saúde é o
que se chama municipalização da saúde. Para fazer valer o princípio da descentralização, existe a
concepção constitucional do mando único. Cada esfera de governo é autônoma e soberana em suas
decisões e atividades, respeitando os princípios gerais e a participação da sociedade.
• Participação dos cidadãos: É a garantia constitucional de que a população, por meio de suas
entidades representativas, participará do processo de formulação e avaliação das políticas de saúde
e do controle da sua execução, em todos os níveis, desde o federal até o local. Essa participação
ocorre por meio dos conselhos de saúde que têm poder deliberativo, de caráter permanente,
compostos com a representatividade de toda a sociedade.
Sua composição deve ser paritária, com metade de seus membros representando os usuários, e a
outra metade, o conjunto composto por governo, profissionais de saúde e prestadores privados de
serviços.
Os conselhos devem ser criados por lei do respectivo âmbito de governo, em que estão definidas a
composição do colegiado e outras normas de seu funcionamento. Deve ser também considerado
como elemento do processo participativo o dever das instituições oferecerem as informações e
conhecimentos necessários para que a população se posicione nas questões pertinentes à saúde.
Outras formas de participação são as Conferências de Saúde, que são fóruns com representação de
vários segmentos sociais que se reúnem para propor diretrizes, avaliar a situação da saúde e ajudar
na definição da política de saúde.
Ocorrem nas três esferas de governo periodicamente, constituindo as instâncias máximas de

deliberação. Cabe às instituições fornecerem informações e conhecimentos necessários para que a
população se posicione sobre as questões que dizem respeito à sua saúde.
• Complementariedade do setor privado: A Constituição definiu que, existindo a insuficiência do setor

público, torna-se lícita a contratação de serviços privados, no entanto, deve-se dar sob três
condições: 1- a celebração do contrato, conforme as normas do direito público, ou seja, o interesse
público prevalecendo sobre o particular;
2- a instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e normas técnicas do SUS.
Prevalecem, assim, os princípios da universalidade, equidade etc.; como se o serviço privado fosse
público, uma vez que, quando contratado, atua em nome deste;
3 - a integração dos serviços aprovados deverá se dar na mesma lógica organizativa do SUS. Todo
serviço privado contratado passa a seguir as determinações do sistema público, em termos de regras
de funcionamento, organização e articulação com o restante da rede.
Assim cada gestor deverá planejar primeiro o setor público e na sequência, complementar a rede
assistencial, dando preferência ao setor privado sem fins lucrativos (Hospitais Filantrópicos - Santas
Casas), conforme determina a Constituição. Torna-se fundamental o estabelecimento de normas e
procedimentos a serem cumpridos pelos conveniados e contratados, os quais devem constar, em
anexo, dos convênios e contratos.
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Presidência da República
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurídicos
CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL DE 1988
Vide Emenda
Constitucional nº Emendas Constitucionais Emendas Constitucionais de Revisão
91, de 2016
Ato das Disposições Constitucionais Transitórias
Atos decorrentes do disposto no § 3º do art. 5º
ÍNDICE TEMÁTICO
Texto compilado
PREÂMBULO
Nós, representantes do povo brasileiro, reunidos em Assembléia Nacional Constituinte para

instituir um Estado Democrático, destinado a assegurar o exercício dos direitos sociais e individuais, a
liberdade, a segurança, o bem-estar, o desenvolvimento, a igualdade e a justiça como valores
supremos de uma sociedade fraterna, pluralista e sem preconceitos, fundada na harmonia social e
comprometida, na ordem interna e internacional, com a solução pacífica das controvérsias,
promulgamos, sob a proteção de Deus, a seguinte CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA FEDERATIVA
DO BRASIL.
SEÇÃO II
DA SAÚDE
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor,
nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita
diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada
e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços
assistenciais;
III - participação da comunidade.
§ 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento
da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras
fontes. (Parágrafo único renumerado para § 1º pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)
§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão, anualmente, em ações e
serviços públicos de saúde recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados
sobre: (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)
I - no caso da União, na forma definida nos termos da lei complementar prevista no § 3º; (Incluído
pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)
I - no caso da União, a receita corrente líquida do respectivo exercício financeiro, não podendo ser
inferior a 15% (quinze por cento); (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 86, de 2015)
II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se
refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas
as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios; (Incluído pela Emenda Constitucional
nº 29, de 2000)
III - no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se
refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 3º. (Incluído
pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)
§ 3º Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada cinco anos, estabelecerá: (Incluído
pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) Regulamento
I - os percentuais de que trata o § 2º; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)
I - os percentuais de que tratam os incisos II e III do § 2º; (Redação dada pela Emenda
Constitucional nº 86, de 2015)
II - os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, ao
Distrito Federal e aos Municípios, e dos Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando
a progressiva redução das disparidades regionais; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29,
de 2000)
III - as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas federal,
estadual, distrital e municipal; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)
IV - as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela União (Incluído pela Emenda
IV - (revogado). (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 86, de 2015)
§ 4º Os gestores locais do sistema único de saúde poderão admitir agentes comunitários de saúde
e agentes de combate às endemias por meio de processo seletivo público, de acordo com a natureza
e complexidade de suas atribuições e requisitos específicos para sua atuação. (Incluído pela Emenda
§ 5º Lei federal disporá sobre o regime jurídico e a regulamentação das atividades de agente
comunitário de saúde e agente de combate às endemias. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 51,
de 2006) (Vide Medida provisória nº 297. de 2006)
§ 5º Lei federal disporá sobre o regime jurídico, o piso salarial profissional nacional, as diretrizes
para os Planos de Carreira e a regulamentação das atividades de agente comunitário de saúde e
agente de combate às endemias, competindo à União, nos termos da lei, prestar assistência financeira
complementar aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, para o cumprimento do referido piso
salarial. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 63, de 2010) Regulamento
§ 6º Além das hipóteses previstas no § 1º do art. 41 e no § 4º do art. 169 da Constituição Federal,

o servidor que exerça funções equivalentes às de agente comunitário de saúde ou de agente de
combate às endemias poderá perder o cargo em caso de descumprimento dos requisitos específicos,
fixados em lei, para o seu exercício. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006)
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de

saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência
as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
§ 2º É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições

privadas com fins lucrativos.
§ 3º É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência

à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.
§ 4º A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e
substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta,
processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização.
Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:
I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e

participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros
insumos;
II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do

trabalhador;
III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;
IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;
V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;
V - incrementar, em sua área de atuação, o desenvolvimento científico e tecnológico e a

inovação; (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 85, de 2015)
VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como
bebidas e águas para consumo humano;
VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias

e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.

CONHECIMENTO DO SISTEMA UNICO DE SAÚDE SUS,
ORGANIZAÇÃO E PRINCIPIOS DO SUS, CONTROLE SOCIAL DO SUS
Conhecimento do Sistema Único de Saúde (SUS)
O Sistema Único de Saúde (SUS) é o conjunto de todas as ações e serviços de saúde prestados por
órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e
das fundações mantidas pelo Poder Público.
Há um tempo atrás, a saúde era encarada apenas como a ausência de doenças, o que nos legou um
quadro repleto não só das próprias doenças, como desigualdade, insatisfação dos usuário, exclusão,
baixa qualidade e falta de comprometimento profissional. No entanto, este conceito foi ampliado, ao
serem definidos os elementos condicionantes da saúde, que são:
• Meio físico (condições geográficas, água, alimentação, habitação, etc);
• Meio sócio-econômico e cultural (emprego, renda, educação, hábitos, etc);
• Garantia de acesso aos serviços de saúde responsáveis pela promoção, proteção e recuperação da
saúde.
Ou seja, de acordo com a nova concepção de saúde, compreende-se que “os níveis de saúde da
população expressam a organização social e econômica do país".
As reinvidicações do movimento que recebeu o nome de “Movimento Sanitarista” foram apresentadas

na 8° Conferência Nacional de Saúde, em 1986. Sendo que mais tarde, na Constituição de
1988 foram definidas as ações relativas ao SUS, sendo considerado de “relevância pública”, ou seja,
é atribuído ao Poder Público a regulamentação, a fiscalização e o controle das ações e dos serviços
de saúde, independente da execução direta do mesmo.
Juntamente com o conceito ampliado de saúde, o SUS traz consigo dois outros conceitos
importantes: o de sistema e a idéia de unicidade. A idéia de sistema significa um conjunto de várias
instituições, dos três níveis de governo e do setor privado contratado e conveniado, que interagem
para um fim comum. Já na lógica de sistema público, os serviços contratados e conveniados seguem
os mesmos princípios e as mesmas normas do serviço público. Todos os elementos que integram o
sistema referem-se ao mesmo tempo às atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde.
Em todo o país, o SUS deve ter a mesma doutrina e a mesma forma de organização, sendo que é
definido como único na Constituição um conjunto de elementos doutrinários e de organização do
sistema de saúde, os princípios da universalização, da eqüidade, da integralidade, da
descentralização e da participação popular.
Podemos entender o SUS da seguinte maneira: um núcleo comum, que concentra os princípios
doutrinários, e uma forma e operacionalização, os princípios organizativos.
Princípios Doutrinários
• Universalização: a saúde é um direito de cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado

assegurar este direito, sendo que o acesso às ações e serviços deve ser garantido a todas as
pessoas, independentemente de sexo, raça, ocupação, ou outras características sociais ou pessoais.
• Eqüidade: o objetivo desse princípio é diminuir desigualdades. Apesar de todas as pessoas

possuírem direito aos serviços, as pessoas não são iguais e, por isso, têm necessidades distintas.
Em outras palavras, eqüidade significa tratar desigualmente os desiguais, investindo mais onde a
carência é maior.
• Integralidade: este princípio considera as pessoas como um todo, atendendo a todas as suas
necessidades. Para isso, é importante a integração de ações, incluindo a promoção da saúde, a
prevenção de doenças, o tratamento e a reabilitação. Juntamente, o principio de integralidade
pressupõe a articulação da saúde com outras políticas públicas, para assegurar uma atuação
intersetorial entre as diferentes áreas que tenham repercussão na saúde e qualidade de vida dos
indivíduos.
Princípios Organizativos
Estes princípios tratam, na realidade, de formas de concretizar o SUS na prática.
• Regionalização e Hierarquização: os serviços devem ser organizados em níveis crescentes de

complexidade, circunscritos a uma determinada área geográfica, planejados a partir de critérios
epidemiológicos, e com definição e conhecimento da população a ser atendida. A regionalização é
um processo de articulação entre os serviços que já existem, visando o comando unificado dos
mesmos. Já a hierarquização deve proceder à divisão de níveis de atenção e garantir formas de
acesso a serviços que façam parte da complexidade requerida pelo caso, nos limites dos recursos
disponíveis numa dada região.
• Descentralização e Comando Único: descentralizar é redistribuir poder e responsabilidade entre os

três níveis de governo. Com relação à saúde, descentralização objetiva prestar serviços com maior
qualidade e garantir o controle e a fiscalização por parte dos cidadãos. No SUS, a responsabilidade
pela saúde deve ser descentralizada até o município, ou seja, devem ser fornecidas ao município
condições gerenciais, técnicas, administrativas e financeiras para exercer esta função. Para que
valha o princípio da descentralização, existe a concepção constitucional do mando único, onde cada
esfera de governo é autônoma e soberana nas suas decisões e atividades, respeitando os princípios
gerais e a participação da sociedade.
• Participação Popular: a sociedade deve participar no dia-a-dia do sistema. Para isto, devem ser
criados os Conselhos e as Conferências de Saúde, que visam formular estratégias, controlar e avaliar
a execução da política de saúde.
A expressão ‘Sistema Único de Saúde’ (SUS) alude em termos conceituais ao formato e aos
processos jurídico-institucionais e administrativos compatíveis com a universalização do direito
à saúdee em termos pragmáticos à rede de instituições – serviços e ações – responsável pela
garantia do acesso aos cuidados e atenção à saúde. Os termos que compõem a expressão ‘SUS’,
espelham positivamente críticas à organização pretérita da assistência médico-hospitalar brasileira.
‘Sistema’, entendido como o conjunto de ações e instituições, que de forma ordenada e articulada
contribuem para uma finalidade comum, qual seja, a perspectiva de ruptura com os esquemas
assistenciais direcionados a segmentos populacionais específicos, quer recortados segundo critérios
socioeconômicos, quer definidos a partir de fundamentos nosológicos.
‘Único’ referido à unificação de dois sistemas: o previdenciário e o do Ministério da Saúde e

secretarias estaduais e municipais de saúde, consubstanciada na incorporação do Instituto Nacional
de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps) pelo Ministério da Saúde e na universalização
do acesso a todas ações e cuidados da rede assistencial pública e privada contratada e ao comando
único em cada esfera de governo.
‘Saúde’ compreendida como resultante e condicionante de condições de vida, trabalho e acesso a

bens e serviços e, portanto, componente essencial da cidadania e democracia e não apenas como
ausência de doença e objeto de intervenção da medicina; a saúde, tomada como medida de
determinações sociais e perspectiva de conquista da igualdade, contrapõe-se ao estatuto de
mercadoria assistencial que lhe é conferido pela ótica economicista, tal como definida na VIII
Conferência Nacional de Saúde é “a resultante das condições de alimentação, habitação, renda, meio
ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos
serviços de saúde”.
A primeira e maior novidade do Sistema Único de Saúde é seu conceito de saúde. Esse “conceito
ampliado de saúde”, resultado de um processo de embates teóricos e políticos, como visto
anteriormente, traz consigo um diagnóstico das dificuldades que o setor da saúde enfrentou
historicamente e a certeza de que a reversão deste quadro extrapolava os limites restritos da noção
vigente.
Encarar saúde apenas como ausência de doenças evidenciou um quadro repleto não só das próprias
doenças, como de desigualdades, insatisfação dos usuários, exclusão, baixa qualidade e falta de
comprometimento profissional.
Para enfrentar essa situação era necessário transformar a concepção de saúde, de serviços de
saúde e, até mesmo, de sociedade. Uma coisa era se deparar com a necessidade de abrir unidades,
contratar profissionais, comprar medicamentos. Outra tarefa é conceber a atenção à saúde como um
projeto que iguala saúde com condições de vida.
Ao lado do conceito ampliado de saúde, o Sistema Único de Saúde traz dois outros conceitos
importantes: o de sistema e a ideia de unicidade. A noção de sistema significa que não estamos
falando de um novo serviço ou órgão público, mas de um conjunto de várias instituições, dos três
níveis de governo e do setor privado contratado e conveniado, que interagem para um fim comum.
Na lógica do sistema público, os serviços contratados e conveniados são seguidos dos mesmos
princípios e das mesmas normas do serviço público. Os elementos integrantes do sistema referem-
se, ao mesmo tempo, às atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde.
Esse sistema é único, ou seja, deve ter a mesma doutrina e a mesma forma de organização em todo
país. Mas é preciso compreender bem esta ideia de unicidade. Em um país com tamanha diversidade
cultural, econômica e social como o Brasil, pensar em organizar um sistema sem levar em conta
essas diferenças seria uma temeridade.
O que é definido como único na Constituição é um conjunto de elementos doutrinários e de

organização do Sistema Único de Saúde, os princípios da universalização, da equidade, da
integralidade, da descentralização e da participação popular. Esses elementos se relacionam com as
peculiaridades e determinações locais, por meio de formas previstas de aproximação de gerência aos
cidadãos, seja com descentralização político-administrativa, seja por meio do controle social do
sistema.
O Sistema Único de Saúde pode, então, ser entendido a partir da seguinte imagem: um núcleo
comum (único), que concentra os princípios doutrinários, e uma forma de organização e
operacionalização, os princípios organizativos. A construção do SUS norteia-se, baseado nos seus
preceitos constitucionais, pelas seguintes doutrinas:
• Universalidade: É a garantia de atenção à saúde, por parte do sistema, a todo e qualquer cidadão
(“A saúde é direito de todos e dever do Estado” – Art. 196 da Constituição Federal de 1988).
Com a universalidade, o indivíduo passa a ter direito de acesso a todos os serviços públicos de
saúde, assim como aqueles contratados pelo poder público de saúde, independente de sexo, raça,
renda, ocupação ou outras características sociais ou pessoais. Saúde é direito de cidadania e dever
do Governo: Municipal, Estadual e Federal.
• Equidade: O objetivo da equidade é diminuir desigualdades. Mas isso não significa que a equidade
seja sinônima de igualdade. Apesar de todos terem direito aos serviços, as pessoas não são iguais e
por isso têm necessidades diferentes. Então, equidade é a garantia a todas as pessoas, em
igualdade de condições, ao acesso às ações e serviços dos diferentes níveis de complexidade do
sistema.
O que determinará as ações será a prioridade epidemiológica e não o favorecimento, investindo mais
onde a carência é maior. Sendo assim, todos terão as mesmas condições de acesso, more o cidadão
onde morar, sem privilégios e sem barreiras. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido
conforme suas necessidades até o limite do que o sistema pode oferecer para todos.
• Integralidade: As ações de promoção, proteção e reabilitação da saúde não podem ser fracionadas,
sendo assim, os serviços de saúde devem reconhecer na prática que: se cada pessoa é um todo
indivisível e integrante de uma comunidade, as ações de promoção, proteção e reabilitação da saúde
também não podem ser compartimentalizadas, assim como as unidades prestadoras de serviço, com
seus diversos graus de complexidade, configuram um sistema capaz de prestar assistência integral.
Ao mesmo tempo, o princípio da integralidade pressupõe a articulação da saúde com outras políticas
públicas, como forma de assegurar uma atuação intersetorial entre as diferentes áreas que tenham
repercussão na saúde e qualidade de vida dos indivíduos.
Para organizar o SUS a partir dos princípios doutrinários apresentados e considerando-se a ideia de
seguridade social e relevância pública existem algumas diretrizes que orientam o processo. Na
verdade, trata-se de formas de concretizar o SUS na prática.
• Regionalização e hierarquização: Os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade

tecnológica crescente, dispostos em uma área geográfica delimitada e com a definição da população
a ser atendida.
Planejados a partir de critérios epidemiológicos, implica na capacidade dos serviços em oferecer a

uma determinada população todas as modalidades de assistência, bem como o acesso a todo tipo de
tecnologia disponível, possibilitando alto grau de resolutividade (solução de problemas).
A rede de serviços, organizada de forma hierarquizada e regionalizada, permite um conhecimento

maior da situação de saúde da população da área delimitada, favorecendo ações de atenção
ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de complexidade.
Deve o acesso da população à rede se dar por intermédio dos serviços de nível primário de atenção,
que devem estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam os
serviços de saúde. Os demais deverão ser referenciados para os serviços de maior complexidade
tecnológica. Estes caminhos somam a integralidade da atenção com o controle e a racionalidade dos
gastos no sistema.
Organização e Princípios do SUS
Durante os últimos anos o processo de implantação e consolidação do Sistema único de Saúde-SUS,

desde sua concepção na Constituição Federal, em 1988, vem sendo objeto de inúmeros instrumentos
normativos, como forma de regulamentar esse sistema e colocar em prática os objetivos, diretrizes e
princípios do mesmo.
A Constituição Federal que é considerada o marco jurídico inicial, onde “nasce o SUS”, traz em seus
artigos 196 ao 200, o “registro do SUS”, o artigo 198 da CF, traz em seu texto as Diretrizes e alguns
dos princípios do SUS, conforme podemos verificar abaixo:
“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e
constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços
assistenciais;
III - participação da comunidade. ”
Uma vez constituído o SUS, houve a necessidade de regulamentação, o que aconteceu em 1990,
com a promulgação das duas Leis Orgânicas da Saúde (LOS):
1. Lei 8.080/90 que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.
2. Lei 8.142/90 que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de
Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da
saúde e dá outras providências.
Os princípios do SUS
Os princípios e diretrizes do SUS estão na Constituição Federal de 1988, regulamentados e

“reafirmados” no capítulo II, artigo 7º da lei 8.080/90.
“Capítulo II
Dos Princípios e Diretrizes
Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que
integram o Sistema Único de Saúde - SUS são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas
no artigo 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios.
I - Universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;

II - Integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e
serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis
de complexidade do sistema;
III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;
IV - Igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;
V - Direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;
VI - Divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e sua utilização pelo
usuário;
VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a
orientação programática;
VIII - participação da comunidade;
IX - Descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo:
a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;
X - Integração, em nível executivo, das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;
XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados,
do Distrito Federal e dos Municípios, na prestação de serviços de assistência à saúde da população;
XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e
XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos.”
Os princípios do sus são cobrados em provas. Muitos certames utilizam em questões a divisão teórica
dos princípios:
1- Doutrinários (universalidade, integralidade e equidade*);

2- Organizativos: todos os outros que constam no art. 7 desta lei.
No total são 13 princípios/diretrizes. Falarei um pouco, dos mais importantes:
A universalidade é um princípio finalístico, ou seja, é um ideal a ser alcançado, indicando, portanto,

uma das características do sistema que se pretende construir e um caminho para sua construção.
Para que o SUS venha a ser universal é preciso se desencadear um processo de universalização,
isto é, um processo de extensão de cobertura dos serviços, de modo que venham, paulatinamente, a
se tornar acessíveis a toda a população.
Para isso, é preciso eliminar barreiras jurídicas, econômicas, culturais e sociais que se interpõem
entre a população e os serviços.A primeira delas, a barreira jurídica, foi eliminada com a Constituição
Federal de 88, na medida em que universalizou o direito à saúde, e com isso, eliminou a necessidade
do usuário do sistema público colocar-se como trabalhador ou como “indigente”, situações que
condicionavam o acesso aos serviços públicos antes do SUS.
Universalidade: Acesso para Todos os Cidadãos;
A noção de integralidade diz respeito ao leque de ações possíveis para a promoção da saúde,
prevenção de riscos e agravos e assistência a doentes, implicando a sistematização do conjunto de
práticas que vem sendo desenvolvidas para o enfrentamento dos problemas e o atendimento das
necessidades de saúde. A integralidade é (ou não), um atributo do modelo de atenção, entendendo-
se que um “modelo de atenção integral à saúde” contempla o conjunto de ações de promoção da
saúde, prevenção de riscos e agravos, assistência e recuperação. Um modelo “integral”, portanto, é
aquele que dispõe de estabelecimentos, unidades de prestação de serviços, pessoal capacitado e
recursos necessários, à produção de ações de saúde que vão desde as ações inespecíficas de
promoção da saúde em grupos populacionais definidos, às ações específicas de vigilância ambiental,
sanitária e epidemiológica dirigidas ao controle de riscos e danos, até ações de assistência e
recuperação de indivíduos enfermos, sejam ações para a detecção precoce de doenças, sejam ações
de diagnóstico, tratamento e reabilitação.
O princípio da equidade, mais um dos princípios finalísticos do SUS e, atualmente, o tema central em
todos os debates sobre as reformas dos sistemas de saúde no mundo ocidental. A noção de
equidade diz respeito à necessidade de se “tratar desigualmente os desiguais” de modo a se alcançar
a igualdade de oportunidades de sobrevivência, de desenvolvimento pessoal e social entre os
membros de uma dada sociedade. O ponto de partida da noção de equidade é o reconhecimento da
desigualdade entre as pessoas e os grupos sociais e o reconhecimento de que muitas dessas
desigualdades são injustas e devem ser superadas. Em saúde, especificamente, as desigualdades

sociais se apresentam como desigualdades diante do adoecer e do morrer, reconhecendo-se a
possibilidade de redução dessas desigualdades, de modo a garantir condições de vida e saúde mais
iguais para todos.
A descentralização da gestão do sistema implica na transferência de poder de decisão sobre a

política de saúde do nível federal (MS) para os estados (SES) e municípios (SMS). Esta transferência
ocorre a partir da redefinição das funções e responsabilidades de cada nível de governo com relação
à condução político administrativa do sistema de saúde em seu respectivo território (nacional,
estadual, municipal), coma transferência, concomitante, de recursos financeiros, humanos e materiais
para o controle das instâncias governamentais correspondentes.
A regionalização e a hierarquização dos serviços, dizem respeito à forma de organização dos

estabelecimentos (unidades de unidades) entre si e com a população usuárias.
- A regionalização dos serviços implica a delimitação de uma base territorial para o sistema de saúde,
que leva em conta a divisão político- administrativa do país, mas também contempla a delimitação de
espaços territoriais específicos para a organização das ações de saúde, subdivisões ou agregações
do espaço político-administrativo.
- A hierarquização dos serviços, por sua vez, diz respeito à possibilidade de organização das
unidades segundo grau de complexidade tecnológica dos serviços, isto é, o estabelecimento de uma
rede que articula as unidades mais simples às unidades mais complexas, através de um sistema de
referência (SR) e contrarreferência(CR) de usuários e de informações. O processo de
estabelecimento de redes hierarquizadas pode também implicar o estabelecimento de vínculos
específicos entre unidades (de distintos graus de complexidade tecnológica) que prestam serviços de
determinada natureza, como por exemplo, a rede de atendimento a urgências/emergências, ou a rede
de atenção à saúde mental.
A integração entre as ações promocionais, preventivas e curativas diz respeito à possibilidade de se

estabelecer um perfil de oferta de ações e serviços do sistema que contemple as várias alternativas
de intervenção sobre os problemas de saúde em vários planos de sua “história (natural) social”,
abarcando intervenções sobre condições de vida, riscos e danos à saúde. Cabe registrar a distinção
entre “integralidade” e “integração”, termos que por vezes se confundem no debate acerca da
organização dos serviços de saúde. Se a integralidade, como posto anteriormente, é um atributo do
modelo, algo que o modelo de atenção à saúde “deve ser”, a integração é um processo, algo “a fazer”
para que o modelo de atenção seja integral. Nesse sentido, a integração envolve duas dimensões:
uma dimensão “vertical”, proporcionada pelo estabelecimento da hierarquização dos serviços (SR e
CR), que permite a produção de ações de distinta complexidade (primária, secundária, terciária) em
função da natureza do problema que se esteja enfrentando, e uma integração “horizontal”, que
permite a articulação, no enfrentamento do problema, de ações de distinta natureza (promoção,
prevenção, recuperação).
Regionalização Da Assistência À Saúde
A regionalização no Sistema Único de Saúde constitui estratégia prioritária para garantir o direito à
saúde, reduzir desigualdades sociais e territoriais, promover a equidade e a integralidade da atenção,
racionalizar os gastos, otimizar os recursos e potencializar o processo de descentralização.
A regionalização oferece os meios para melhorar a coordenação e integração do cuidado em saúde e
os custos e proporciona escala mais adequada e maior participação dos cidadãos no processo de
tomada de decisão. Contudo, a regionalização, apesar dos benefícios, apresenta desafios, tais como
as dificuldades para integrar e coordenar as ações e serviços, em diferentes espaços geográficos,
com distintas gestões e gerências para atender as necessidades de saúde e demandas da população
na escala, qualidade e custos adequados. Para isso, requer a existência de sistemas de informação
em tempo real para orientar a tomada de decisão e a busca constante de alternativas para otimizar
recursos e organizar a gestão compartilhada (Brasil,2009).
A regionalização da saúde na regulamentação do SUS
Constituição Federal – Art. 198
As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem
um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II –Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços
assistenciais;
III - participação da comunidade. (Brasil, 1998).
Lei nº 8.080/1990 – Art. 7º
As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que

no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: [...] a) ênfase na
descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de
serviços de saúde; [...]. (BRASIL, 1990).
NOB-SUS 01/93 – Item g da Introdução – Portaria GM/MS n. 545/1993 Item g)
A regionalização deve ser entendida como uma articulação e mobilização municipal que leve em
consideração características geográficas, fluxo de demanda, perfil epidemiológico, oferta de serviços
e, acima de tudo, a vontade política expressa pelos diversos municípios de se consorciar ou
estabelecer qualquer outra relação de caráter cooperativo (BRASIL,1993).
NOB-SUS 01/96 – Item 4 – Portaria GM/MS n. 2203/1996
A totalidade das ações e de serviços de atenção à saúde, no âmbito do SUS, deve ser desenvolvida
em um conjunto de estabelecimentos, organizados em rede regionalizada e hierarquizada e
disciplinados segundo subsistemas, um para cada município – o SUS-Municipal – voltado ao
atendimento integral de sua própria população e inserido de forma indissociável no SUS, em suas
abrangências estadual e nacional (BRASIL, 1996).
NOAS-SUS 01/2001 e NOAS-SUS 01/2002
[...] para o aprofundamento do processo de descentralização, deve-se ampliar a ênfase na

regionalização e no aumento da equidade, buscando a organização de sistemas de saúde funcionais
com todos os níveis de atenção, não necessariamente confinados aos territórios municipais e,
portanto, sob responsabilidade coordenadora da SES. [...](BRASIL, 2001).
1. Estabelecer o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de

saúde e de busca de maior equidade. [...]
2. Instituir o Plano Diretor de Regionalização – PDR como instrumento de ordenamento do processo
de regionalização da assistência em cada estado [...] (BRASIL, 2001).
? Pacto pela Saúde – Item 2, Diretrizes para a Gestão do SUS, Pacto de Gestão, Portaria GM/ MS n.
399/2006
A Regionalização é uma diretriz do Sistema Único de Saúde e um eixo estruturante do Pacto de

Gestão e deve orientar a descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de
negociação e pactuação entre os gestores. Os principais instrumentos de planejamento da
Regionalização são o Plano Diretor de Regionalização – PDR –, o Plano Diretor de Investimentos –
PDI – e a Programação Pactuada e Integrada da Atenção à Saúde – PPI [...] (BRASIL, 2006b).
Decreto federal n° 7.508/11
Região de Saúde - espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios

limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de
comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a
organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde (art. 2°, I)
O Decreto estabelece a Comissão Intergestores Regional e delibera sobre todos os aspectos

operacionais de serviços de saúde na região (aloca recursos financeiros na região; distribui serviços,
acompanha o desenvolvimento e a produção de serviços da rede, aclara o plano de saúde para as
regiões).
O pressuposto da região é a organização da rede de atenção, o Decreto define quais são os
compromissos com e dos municípios de cada região em termos de saúde.
Objetivos da Regionalização
1. Garantir acesso, resolutividade e qualidade às ações e serviços de saúde cuja complexidade e

contingente populacional transcendam a escala local/municipal.
2. Garantir o direito à saúde, reduzir desigualdades sociais e territoriais e promover a equidade.
3. Garantir a integralidade na atenção à saúde por meio da organização de redes de atenção à saúde
integradas.
4. Potencializar o processo de descentralização, fortalecendo estados e municípios para exercerem
papel de gestores e organizando as demandas nas diferentes regiões.
5. Racionalizar os gastos e otimizar os recursos, possibilitando ganhos em escala nas ações e
serviços de saúde de abrangência regional (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Os Gestores do SUS em Cada Esfera de Governo
A nova concepção do sistema de saúde, descentralizado e administrado democraticamente com a

participação da sociedade organizada, prevê mudanças significativas nas relações de poder político e
na distribuição de responsabilidades entre o Estado e a sociedade e entre as distintas esferas de
governo – nacional, estadual e municipal –, cabendo aos gestores setoriais papel fundamental na
concretização dos princípios e das diretrizes da reforma sanitária brasileira.
O processo de descentralização em saúde no Brasil envolve não apenas a transferência de serviços,

mas também de responsabilidades, poder e recursos da esfera federal para a estadual e a municipal
(LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).
Para que se possa discutir o papel de cada esfera de governo no SUS, é importante definir quem são
os gestores do Sistema Único de Saúde e o que são as funções gestoras no SUS.
Os gestores do SUS são os representantes de cada esfera de governo designados para o

desenvolvimento das funções do Executivo na saúde: no âmbito nacional, o Ministro da Saúde; no
âmbito estadual, o Secretário de Estado da Saúde, e no municipal, o Secretário Municipal de Saúde.
A atuação do gestor do SUS efetiva-se por meio do exercício das funções gestoras na saúde. As
funções gestoras podem ser definidas como “um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão,
necessários para a implementação de políticas na área da saúde” (SOUZA, 2002).
Definir o papel e as atribuições dos gestores do SUS nas três esferas de governo significa identificar
as especificidades da atuação no que diz respeito a cada uma dessas macro funções gestoras, de
forma coerente com a finalidade de atuação do Estado em cada esfera governamental, com os
princípios e os objetivos estratégicos da política de saúde, e para cada campo da atenção na saúde
(promoção da saúde, articulação intersetorial, vigilância sanitária, vigilância epidemiológica, saúde do

trabalhador, assistência à saúde, entre outros) (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).
Esse processo tem sido orientado pela Legislação do SUS e pelas Normas Operacionais que, ao
longo do tempo, têm definido as competências de cada esfera de governo e as condições
necessárias para que estados e municípios possam assumir suas funções no processo de
implantação do SUS
Para se iniciar a discussão é possível partir de uma definição conceitual dada por Cipriano
Vasconcelos e Dário Pasche (2006), os quais apontam que: “O Sistema Único de Saúde (SUS) é o
arranjo organizacional do Estado brasileiro que dá suporte à efetivação da política de saúde no Brasil,
e traduz em ação os princípios e diretrizes desta política. Compreende um conjunto organizado e
articulado de serviços e ações de saúde, e aglutina o conjunto das organizações públicas de saúde
existentes nos âmbitos municipal, estadual e nacional, e ainda os serviços privados de saúde que o
integram funcionalmente para a prestação de serviços aos usuários do sistema, de forma
complementar, quando contratados ou conveniados para tal fim”
Nasceu na década de oitenta, fruto da reivindicação social da sociedade civil através de movimentos
pela reforma sanitária, sendo institucionalizado quando da promulgação da Constituição Nacional de
1988. É possível dizer que o SUS tem como objetivo integrar e coordenar as ações de saúde nas três
esferas do governo. O artigo 4° da Lei 8.080/90 afirma que: O conjunto de ações e serviços de saúde,
prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta
e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde – SUS.
Em sua concepção, é importante apontar que o SUS são se trata de um sistema de serviços
assistencialistas, mas que visa “articular e coordenar ações promocionais e de prevenção, como as
de cura e reabilitação.” (Ibidem, p. 532).
O SUS traria uma nova concepção de saúde agora ampliada, pois passaria a considerar também
outros fatores que, direta ou indiretamente, estariam associados ao se pensar a saúde e qualidade de
vida como aspectos econômicos, sociais, culturais e biotecnológicos (estes aspectos serão tratados
mais pontualmente no tópico a seguir). Somado a isso, estaria também uma visão integrada das
ações e dos serviços de saúde. Logo, o caráter inovador estaria na criação de condições para a
superação de uma visão de saúde pública que se concentrava na doença.
São 3 os princípios doutrinários que conferem legitimidade ao SUS: a universalidade, a integralidade

e a equidade. A universalidade está ligada à garantia do direito à saúde por todos os brasileiros, sem
acepção ou discriminação, de acesso aos serviços de saúde oferecidos pelo SUS. O significado
deste princípio é extremamente relevante para a consolidação da democracia, pois, partir de então,
não apenas as pessoas com carteira assinada (ligadas à previdência) poderiam contar com tais
serviços, mas toda a população. Outro princípio fundamental é integralidade. Tal conceito parte da
ideia de que existem várias dimensões que são integradas envolvendo a saúde dos indivíduos e das
coletividades.
Assim, o SUS procura ter ações contínuas no sentido da promoção, da proteção, da cura e da
reabilitação. Como apontam Vasconcelos e Pasche (2006, p. 535), “esse princípio orientou a
expansão e qualificação das ações e serviços do SUS que ofertam desde um elenco ampliado de
imunizações até os serviços de reabilitação física e mental, além das ações de promoção da saúde
de caráter nacional intersetorial.” Da mesma forma, a equidade “como princípio complementar ao da
igualdade significa tratar as diferenças em busca da igualdade” (ELIAS, 2008, P. 14). Assim, este
princípio veio ao encontro da questão do acesso aos serviços, acesso muitas vezes prejudicado por
conta da desigualdade social entre os indivíduos. Neste sentido, fala-se em prioridade no acesso às
ações e serviços de saúde por grupos sociais considerados mais vulneráveis do ponto de vista
socioeconômico.
Na obra A saúde como direito e como serviço, Amélia Cohn (1991, p. 25) afirma que: “Constituir,
portanto, a saúde como ‘um direito de todos e dever do Estado’ implica enfrentar questões tais como
a de a população buscar a utilização dos serviços públicos de saúde tendo por referência a sua
proximidade, enquanto para os serviços privados a referência principal consiste em ‘ter direito’. Da
mesma forma, e exatamente porque essas questões remetem à tradição brasileira de direitos sociais
vinculados a um contrato compulsório de caráter contributivo, contrapostos a medidas
assistencialistas aos carentes, a equidade na universalização do direito à saúde está estreitamente
vinculada às mudanças das políticas de saúde no interior de um processo de alteração da relação do

Estado com a sociedade, o que vale dizer, da alteração do sistema de poder no país.”
Para além destes três princípios básicos para se pensar o SUS, é também relevante apontar outro
aspecto como o direito à informação, requisito importante - do ponto de vista democrático - para vida
do cidadão usuário do sistema. É fundamental que as informações acerca da saúde individual e
coletiva sejam divulgadas pelos profissionais da saúde, os quais são assim responsáveis pela
“viabilização deste direito” (VASCONCELOS e PASCHE, 2006, p. 536).
Além dos princípios, do ponto de vista do funcionamento do SUS, deve-se considerar suas diretrizes
organizativas, as quais buscam garantir um melhor funcionamento do sistema, dentre as quais estão:
a descentralização com comando único, a regionalização e hierarquização dos serviços e
participação comunitária.
O processo de descentralização tinha como objetivo alcançar a municipalização da gestão dos

serviços, o que certamente representou a quebra de um paradigma. Assim, para cada esfera de
poder regional (União, Estado e Município) haveria um responsável local, mas articulado com as
outras esferas. Ao se falar da descentralização faz-se necessário pensar na regionalização. Como
apontam Vasconcelos e Pasche (2006), o objetivo da regionalização é ajudar na melhor e mais
racional distribuição dos recursos entre as regiões, seguindo a distribuição da população pelo
território nacional. Já com relação à hierarquização, o que se almeja é ordenar o sistema por “níveis
de atenção e estabelecer fluxos assistenciais entre os serviços de modo que regule o acesso aos
mais especializados, considerando que os serviços básicos de saúde são os que ofertam o contato
com a população e são os de uso mais frequente”. (Ibidem, p. 536).
Outra diretriz muito importante ao SUS e que, certamente, está ligada também a uma mesma raiz
democrática pertinente ao sistema é a participação comunitária e a criação dos conselhos. A
participação comunitária foi assegurada por lei (8.142/1990), o que valoriza a ideia de democracia
participativa. Neste mesmo sentido da valorização do SUS como um patrimônio e responsabilidade
de todos, foram criados em 2006 três pactos: o Pacto pela vida, o Pacto em defesa do SUS e o Pacto
de Gestão do SUS. Do ponto de vista da concepção das políticas para saúde, todos devem ser
considerados.
Por fim, há também uma preocupação com a questão da Integração. “A integração de recursos, de
meios e de pessoal na gestão do sistema é preconizada nas leis e normas como condição básica
para assegurar eficácia e eficiência ao sistema” (Ibidem, p. 537). Da mesma forma, para a além da
compreensão dos princípios e das diretrizes organizativas do SUS, é importante destacar a questão
da racionalização do sistema com vistas ao melhor desempenho e atendimento de seus objetivos.
Logo, o que se pode concluir é que a concepção de um sistema único de saúde e sua
institucionalização por meio da Constituição foram um dos maiores avanços na luta pela construção
de um país mais justo e menos desigual. Se ainda existem problemas no atendimento público da
saúde – e não são poucos, é inegável o fato de que, a despeito disso, o SUS contribuiu para o
fortalecimento da cidadania nacional, uma vez que o direito ao atendimento à saúde é um
importantíssimo direito social.
Controle Social do SUS
A lei 8142/90, determina duas formas de participação da população na gestão do Sistema Único de
Saúde – SUS: Conferências de Saúde e Conselhos de Saúde. Conferências de Saúde – no artigo 1º
da 8142/90 parágrafo 1º diz:
– A Conferência de Saúde reunir-se-á cada 4(quatro) anos com a representação dos vários
segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da
política de saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou,
extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Saúde.
Conselhos de Saúde – no artigo 1º da 8142/90 parágrafo 2º diz:
– O Conselho de Saúde, é um órgão colegiado de caráter permanente e deliberativo do Sistema

Único de Saúde- SUS
O colegiado do Conselho de Saúde é composto por:
– 25% de representantes do governo e prestadores de serviços, 25% de profissionais de saúde e

50% de usuários, atua na formulação e proposição de estratégias e no controle da execução das
políticas de saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cuja decisões serão
homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera de governo.
A Resolução nº 333 de 04/11/2003, do Conselho Nacional de Saúde aprova diretrizes para a Criação
, reformulação , estruturação e funcionamento dos Conselhos de Saúde.
Direitos Dos Usuários Do SUS
A “Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde” traz informações para que você conheça seus direitos
na hora de procurar atendimento de saúde. Ela reúne os seis princípios básicos de cidadania que
asseguram ao brasileiro o ingresso digno nos sistemas de saúde, seja ele público ou privado. A Carta
é uma importante ferramenta para que você conheça seus direitos e, assim, ajude o Brasil a ter um
sistema de saúde ainda mais efetivo.
Os princípios da Carta são:
1. Todo cidadão tem direito ao acesso ordenado e organizado aos sistemas de saúde
2. Todo cidadão tem direito a tratamento adequado e efetivo para seu problema
3. Todo cidadão tem direito ao atendimento humanizado, acolhedor e livre de qualquer discriminação
4. Todo cidadão tem direito a atendimento que respeite a sua pessoa, seus valores e seus direitos
5. Todo cidadão também tem responsabilidades para que seu tratamento aconteça da forma
adequada
6. Todo cidadão tem direito ao comprometimento dos gestores da saúde para que os princípios
anteriores sejam cumpridos
É garantido aos cidadãos a participação social no Sistema Único de Saúde na Lei nº8142/90,
configurando o controle social. A participação da população pode se dar de duas formas: nos
Conselhos de Saúde e nas Conferências de Saúde.
O Conselho de Saúde é responsável por denifir as diretrizes norteadoras para elaboração do Plano
de Saúde, aprovar ou reprovar o Plano de Saúde e o Relatório de Gestão, fiscalizar a execução das
Políticas Públicas de saúde além de formular e propor estratégias para a execução destas,
consubstanciar a participação organizada da sociedade na administração da saúde, entre outras
atribuições. O Conselho é composto de forma paritária: 50% usuários (representantes de entidades e
movimentos sociais) e 50% prestadores de serviços, representantes do governo e profissionais de
saúde. A Lei Complementar nº141/12 Art 44 garante ao cidadão que o gestor do SUS de cada ente
da Federação disponibilizará ao Conselho de Saúde um programa permanente de educação em
saúde para qualificar a participação social nas atribuições do Conselho.
As Conferências de Saúde são intâncias colegiadas com a missão de avaliar a situação de saúde e
propor diretrizes para a formulação da política de saúde nos três niveis de governo, as conferências
são abertas para a participação da população. Ocorrem a cada 4 anos.
Com isso temos as ferramentas para participar efetivamente da elaboração/execução das políticas
públicas de saúde, garantindo políticas mais eficazes, eficientes e com maior efetividade para a
população!
O Que é Controle Social?
Significa a participação da sociedade na elaboração e execução das políticas públicas no Brasil, sua
gestão, controle administrativo-financeiro, monitoramento dos planos e programas de saúde, que se
associa à redemocratização do país.
Diante da precariedade da infraestrutura para o atendimento às necessidades, e o acirramento de

tensões formaram-se conselhos, que eram estruturas populares e informais.
Refletindo estes movimentos, a Constituição de 1988, por meio da Lei Orgânica da Saúde (Lei No.
8142/90), criou uma nova institucionalidade no poder público, marcada por duas importantes
inovações: a descentralização que propunha a transferência de decisões para estados e municípios,

e a valorização da participação popular no processo decisório por meio dos Conselhos de Saúde,
como acontece no Sistema Único de Saúde (SUS).
O controle social no SUS se dá por meio dos Conselhos de Saúde, em suas diversas modalidades,
como o Conselho Nacional, Conselhos Estaduais, Municipais, Locais, e das Comunidades Indígenas.
E também, em especial, das Conferências de Saúde (Nacionais, Estaduais e Municipais), dentre
outras modalidades.
A relevância dessa participação se justifica na busca da equidade e justiça social e na ideia de que as
decisões em saúde não obedecem necessariamente à uma racionalidade técnica.
Controle Social na Saúde do Trabalhador
Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador – CIST
A comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador - CIST está prevista na Lei nº 8.080, de 19 de

setembro de 1990 tendo como atribuições: Elaboração de Normas Técnicas e estabelecimento de
padrões de qualidade para promoção da saúde do trabalhador (art.15,VI); Participar da formulação e
na implementação das políticas relativas às condições e aos ambientes de trabalho (art.16,II,d);
Participar da definição de normas, critérios e padrões para o controle das condições e dos ambientes
de trabalho (art.16,V).
Foi criada com o objetivo de participar em conjunto com entidades representativas dos empregados,
empregadores, instituições da sociedade civil e órgãos públicos, direta ou indiretamente responsáveis
pela preservação e recuperação da saúde.
A sua composição não segue a paridade do Conselho de Saúde. Porém deve ser o mais
representativa possível tendo em sua composição as entidades/gestores ligados à política de Saúde
do Trabalhador (Secretárias de Educação, Meio Ambiente, na Saúde, Vigilâncias, CERESTs e outras
áreas que tenham a ver, movimento sindical, empregadores).
Em sua composição é essencial que haja CONSELHEIROS DE SAÚDE.
Das principais ações e atividades recentes na área de Saúde do Trabalhador, destacam-se as

referentes ao desenvolvimento da Vigilância em Saúde do Trabalhador e a implantação da Rede
Nacional de Atenção em Saúde do Trabalhador, RENAST.
Por considerar a área de S.T. como de práticas eminentemente intersetoriais, desde 1990, a Lei Nº
8.142, previu a criação e funcionamento das Comissões Intersetoriais de Saúde do Trabalhador,
CIST, como assessoras dos conselhos de saúde.
O controle social deverá ser exercido na RENAST por meio do controle direto das ações desses
Centros de Referência, pela participação efetiva das organizações dos trabalhadores na definição das
prioridades de intervenção, no acompanhamento da implementação da Política de Saúde do
Trabalhador, na legitimação e no controle da aplicação dos recursos específicos de modo que
assegure que as atividades sejam consoantes com a realidade do sistema produtivo local e das
necessidades dos trabalhadores.
Finalidade e Composição
Tem por finalidade de discutir, propor, acompanhar e avaliar a política de saúde do trabalhador para o
Estado de Mato Grosso e defender o direito do trabalhador, formal ou informal, urbano ou rural,
residente no Estado de Mato Grosso, para que tenha amplo acesso ao Sistema Único de Saúde -
SUS, seja nas ações de prevenção, seja nas de atendimento e reabilitação.
Atualmente, a sua composição está definida na Resolução CES nº 015, de novembro de 2009. São
27 membros titulares e seus respectivos suplentes, sendo: 14 (quatorze) representantes das
Instituições de trabalhadores (as) do Estado de Mato Grosso: Sindicatos Estaduais, Centrais
Estaduais e Federações; 08 (oito) representantes de Instituições Públicas que faz interface no setor
de saúde, trabalho e meio ambiente; 03 (três) representantes de Classe Patronal; e 03 (três)
Conselheiros representantes do Conselho Estadual de Saúde (CES/MT). Esta composição inclui a

articulação intersetorial necessária para o acompanhamento das ações em Saúde do Trabalhador.
Ao estabelecer como princípio organizativo do Sistema Único de Saúde (SUS) a participação

comunitária, a Constituição Federal de 1988 apontou para a relevância da inserção da população
brasileira na formulação de políticas públicas em defesa do direito à saúde. Além disso, atribuiu
importância a instâncias populares na fiscalização e controle das ações do Estado, considerando as
especificidades de cada região brasileira.
A participação social é também denominada “participação comunitária” no contexto da saúde, sendo

estabelecida e regulada pela Lei nº 8.142/90, a partir da criação de Conselhos de Saúde e
Conferências de Saúde, nas três esferas de governo, bem como de colegiados de gestão nos
serviços de saúde. Busca-se, desta maneira, que atores sociais historicamente não incluídos nos
processos decisórios do país participem, com o objetivo de influenciarem a definição e a execução da
política de saúde.
Os Conselhos de Saúde são órgãos deliberativos que atuam como espaços participativos
estratégicos na reivindicação, formulação, controle e avaliação da execução das políticas públicas de
saúde. Já as Conferências de Saúde consistem em fóruns públicos que acontecem de quatro em
quatro anos, por meio de discussões realizadas em etapas locais, estaduais e nacional, com a
participação de segmentos sociais representativos do SUS (prestadores, gestores, trabalhadores e
usuários), para avaliar e propor diretrizes para a formulação da política de saúde.
Juntamente com a gestão destas instâncias e de outras redes de articulação em prol da garantia da
participação social, o desafio que se coloca é a criação de uma eficiente rede de informação e
comunicação ao cidadão sobre estes espaços de participação. E mais, do cidadão perceber-se como
ator fundamental na reivindicação pelo direito à saúde.
A participação social no SUS é um princípio doutrinário e está assegurado na Constituição e nas Leis
Orgânicas da Saúde (8.080/90 e 8.142/90).
O Controle Social no SUS é um dos principais instrumentos para promover a democratização da
saúde, propiciando a participação efetiva da sociedade na busca da garantia dos direitos
conquistados constitucionalmente.
Visando a participação mais efetiva da comunidade, oProjeto de Gênero e Políticas Públicas,

realizado pelo Cepat/CJ-Cias, na Casa do Trabalhador e formado por moradores da região do Sítio
Cercado (Regional Bairro Novo), vem debatendo as Políticas Públicas, objetivando uma interação
com outros fundamentos do processo de democratização, como a descentralização, regionalização e
mudança de cultura.
Neste contexto, o SUS representa o resultado da política pública de proteção social, universalista e
equitativa, com ampla participação da sociedade na discussão, formulação, gestão e controle da
política pública de saúde, cujos princípios estão definidos na Constituição de 1988.
Promover a gestão participativa no SUS fortalece o incremento das demandas coletivas nas ações de
governo, propiciando espaços coletivos de formulação conjunta das políticas de saúde, criando
sustentação para os programas e políticas propostas, assegurando a inclusão de novos atores
políticos e possibilitando a escuta das necessidades por meio da interlocução com a comunidade,
movimentos sociais e entidades da sociedade, ampliando, desse modo, a esfera pública e conferindo
maior densidade ao processo de redemocratização da sociedade brasileira.
Na organização dos serviços, a tarefa que se apresenta é a construção da integralidade, promovendo

a equidade e a atenção humanizada à saúde. A gestão participativa constitui-se estratégia
transversal, presente nos processos cotidianos da gestão do SUS. Formular e deliberar juntos
significa mais do que realizar o controle social – e este é o efetivo desafio apresentado.
Os fundamentos legais instituem os Conselhos e Conferências de Saúde, que vêm mobilizando

trabalhadores de saúde, gestores e usuários no controle social do SUS. No entanto, a democracia
participativa ainda precisa de maior fortalecimento e, no tocante ao controle social no SUS,
precisamos de uma maior ampliação de espaços públicos de construção e pactuação da política de
saúde, fortalecendo seus espaços e mobilizando a população em torno do direito à saúde. Este
processo, além de promover a equidade, também conduzirá a um espaço de inclusão e diálogo com
grupos populacionais socialmente excluídos.
Vamos falar de Controle Social? Tema constante em provas e que também deve ser pauta de rodas
de conversas entre profissionais de saúde e usuários do SUS.
O controle social é um processo no qual a população participa, por meio de representantes, na

definição, execução e acompanhamento de políticas públicas, as políticas de governo.
A saúde tem sido referida como o bem mais precioso de uma nação, sendo responsabilidade de
todos – estado e sociedade. Nessa estrutura, de um lado está a emergência das necessidades da
população em relação à saúde e de outro a intervenção do estado, definindo estratégias de ações em
resposta a essas necessidades, destacando-se, nesse processo, o andamento dos fatos políticos e
econômicos, que ora levam a avanços, ora a retrocessos nas políticas de saúde em nosso país.
O Sistema Único de Saúde é um exemplo desse processo, tendo sido criado em 1988, com a atual
Carta Magna, que até os dias atuais não foi ainda implementado em sua magnitude. Contudo,
estabeleceu o controle social sobre as políticas de saúde, e que somente será possível efetivamente
com a organização popular.
O controle social pode ser entendido como a fiscalização direta da sociedade civil nos processos de
gestão da coisa pública, a apropriação pela sociedade organizada, dos meios e instrumentos de
planejamento, fiscalização e análise das ações e serviços de saúde (CORREIA, 2000).
O controle social traz a possibilidade de a sociedade civil interagir com o governo para estabelecer
prioridades e definir políticas de saúde que atendam às necessidades da população, tendo como
estratégia para sua viabilização os canais de participação institucional, tais como os conselhos de
saúde e as conferências de saúde
A Lei n. 8.142/1990, resultado da luta pela democratização dos serviços de saúde, representa uma
vitória significativa. A partir deste marco legal, foram criados os Conselhos e as Conferências de
Saúde como espaços vitais para o exercício do controle social do Sistema Único de Saúde (SUS).
Quando conquistamos esses espaços de atuação da sociedade na lei, começou a luta para garanti-
los na prática. Os Conselhos de Saúde foram constituídos para formular, fiscalizar e deliberar sobre
as políticas de saúde. Deliberar acerca das políticas de saúde é uma grande conquista da sociedade.
Garantir a implementação das deliberações é uma disputa permanente em defesa do SUS. É por isso
que a promoção do conhecimento sobre a saúde no País e o papel dos Conselhos de Saúde
implicam no fortalecimento do SUS.
O Conselho Nacional de Saúde, ao reestruturar as Diretrizes Nacionais para o Processo de Educação

Permanente no Controle Social do Sistema Único de Saúde, dá um passo importante na valorização
da saúde no Brasil. É de responsabilidade do CNS elaborar, em conjunto com o Ministério da Saúde,
a Política Nacional de Educação Permanente para o Controle Social do SUS. O reconhecimento da
rica diversidade regional do País, com suas especificidades locais, estabelece e incentiva que os
Conselhos Municipais e Estaduais de Saúde também elaborem suas políticas e planos de ação,
apoiados pelos gestores municipais e estaduais (BRASIL,2006).
• O Controle Social é uma diretriz e princípio do SUS e sua regulamentação se dá através da Lei
Orgânica da Saúde – 8.142/90. De acordo com a lei em questão, o SUS tem duas instâncias
colegiadas: os conselhos de saúde – em caráter permanente, e as Conferências de Saúde – que, de
forma ordinária, devem acontecer a cada 4 anos em todas as esferas de governo. (SOUZA,2016).
A Lei Orgânica n. 8.142, de 1990
Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde – SUS e sobre as
transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde, e dá outras
providências.
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O controle social é uma diretriz e princípio do SUS. É o mecanismo de participação da comunidade nas ações de
saúde em todas as esferas de governo. De forma institucionalizada temos: os conselhos e as conferências de
saúde.
Art. 1º – O Sistema Único de Saúde – SUS de que trata a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990,
contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, com as
seguintesinstâncias colegiadas:
I – A Conferência de Saúde, e
II – O Conselho de Saúde.
§ 1º – A Conferência de Saúde reunir-se-á cada 4 anos com a representação dos vários segmentos
sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde
nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por este ou
pelo Conselho de Saúde.
Importantíssimo sabermos que nós, cidadãos, temos papel relevante na construção das decisões e
no acompanhamento das atividades da administração pública. Isso é democracia. Isso é controle
social. Está previsto na Constituição Federal que todos temos direito à informação, em outras
palavras, os gestores devem prestar contas do que fazem. Isso dá direto ao cidadão de escolher de
quatro em quatro anos em quem vai votar, e também de acompanhar de perto o seu desempenho
durante o mandato.
Quanto mais informado o cidadão, melhores condições este tem de avaliar e apontar falhas nos
processos decisórios dos seus representantes, diminuindo assim a corrupção e os escândalos e
garantindo a lisura e eficiência do sistema. Os conselhos de saúde e os sindicatos são exemplos de
controle social, assim como o Ministério Público, o Poder Legislativo e o Tribunal de Contas.
E é justamente pensando sobre esse aspecto que questionamos a estadualização com posterior
entrega de comando para as OS (Organizações Sociais) dos prontos-socorros dos municípios de
Cuiabá e Várzea Grande. A tomada de decisão foi unilateral, a população não foi consultada, mas
nem por isso vai se tornar passiva. Formou-se um Comite em Defesa do SUS (Sistema Único de
Saúde), que congrega várias entidades, e que em um ato de protesto abraçará o pronto-socorro
municipal de Cuiabá, no dia 9 de novembro, às 9h. Ato este que é um retrato da democracia
participativa. É como disse Palma Filho: “Só as práticas sociais levam à verdadeira cidadania".
Uma das grandes interrogações que paira a mente dos envolvidos no processo é: já que o repasse
de verbas para as OSs é de três vezes o valor da tabela do SUS, porque o município, com o auxílio
do Estado, não assume a gerência e proporciona ao usuário uma saúde de qualidade ao usuário?
Esta é uma dúvida que com certeza gostaríamos de dirimir. Mas nem só de protestos vive a saúde
pública. No dia 28 de outubro comemoramos o Dia do Funcionário Público. Parabéns, principalmente
aos que se dedicam à carreira da saúde pública, e que, ao contrário do que reza o senso comum, há
muitos profissionais comprometidos, apaixonados e que exercem a sua profissão com competência e
orgulho, pensando que o ator principal e foco de todas as suas ações é o usuário.
E também manifesto o meu mais sincero sentimento de agradecimento ao CRO (Conselho Regional
de Odontologia), na pessoa do seu presidente e de sua diretoria, que proporcionaram aos nossos
pares, cirurgiões-dentistas, muitos aliás servidores estaduais e municipais, uma festa de
comemoração pelo 25 em outubro, dia do cirurgião-dentista, cujo presente maior é a cada vez mais
sólida união da classe. Unidos, informados, politizados, podemos contribuir para uma saúde pública
de mais qualidade.
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EPIDEMIA
Atividade Física E Doenças Crônicas Degenerativas:
Recomendações Para A Prática Voltada Para A Saúde.
O aumento do sedentarismo e obesidade é uma preocupação no âmbito da epidemiologia e saúde

pública devido a sua alta correlação com a incidência de doenças crônicas degenerativas, que são
umas das principais causas de morte no país.
Todavia tornam-se importantes estudos com o intuito de investigar um método de diminuição da

incidência destas doenças, portanto este trabalho tem como objetivo analisar e sintetizar em aspectos
gerais de artigos publicados a respeito da relação entre:
a) atividade física e saúde;
b) atividade física e o desenvolvimento de doenças crônicas degenerativas;
c) relação da atividade física em doenças crônicas durante o processo de envelhecimento;
d) recomendações para a prática de atividade física voltada à saúde em adultos e idosos.
Vários estudos comprovam a eficácia da atividade física para prevenir o aparecimento destas
doenças, entretanto, para tal devemos incluir a prática regular de atividade no cotidiano da
população.
Os princípios gerais para as recomendações da prática de atividade física para adultos e idosos são
semelhantes e devem ser baseadas nos princípios do treinamento para a elaboração de um
programa de treinamento, que são: prática de atividade física apropriada para o individuo
(modalidade), intensidade, freqüência, duração e progressão da atividade física levando sempre em
consideração o aspecto individual de cada indivíduo.
Unitermos: Doenças Crônicas. Epidemiologia. Atividade Física. Fatores De Risco.
O aumento do numero de morte por doenças crônicas degenerativas não transmissíveis (DCNT) no
Brasil é observada ao mesmo tempo em que se observa um aumento no índice de obesidade e
sedentarismo entre adultos, fato decorrente do processo de modernização e industrialização da
sociedade. Esse quadro se agrava por maus hábitos de vida (consumo excessivo de calorias diárias,
inatividade física, estresse..) para o desenvolvimento de doenças crônicas degenerativas
principalmente hipertensão arterial, doenças metabólicas como diabetes mellitus tipo 2 e outras
(PITANGA, 2004). O aumento acentuado da mortalidade causada por DCNT é preocupante, assim, é
importante buscar estratégias para diminuí-los ou minimizá-los, e uma boa aptidão física está
relacionada com menores índices de doenças (CARVALHO et al, 1996; PATE et al, 1995;
THOMPSON et al, 2007).
Portanto torna-se preponderante analisar e sintetizar a relação entre atividade física e saúde, e a
atividade física como meio de promover a saúde e prevenir doenças para determinarmos parâmetros
para a prática saudável da atividade física, assim usaremos a literatura científica como balizador
desta análise. Tendo em vista o aumento do índice de obesidade, inatividade física e hábitos de vida
que podem acarretar o desenvolvimento destas doenças e danos à saúde, este estudo visa analisar e
sintetizar em aspectos gerais de artigos científicos publicados a respeito das relações entre: a)
atividade física e saúde; b) atividade física e o desenvolvimento de doenças crônicas degenerativas;
c) correlação da atividade física com o processo de envelhecimento; d) recomendações para a prática
de atividade física voltada à saúde em adultos e idosos com o intuito de estabelecer parâmetros
gerais para um programa de treinamento voltado para a promoção e manutenção da saúde.
Doenças Crônicas Degenerativas Não Transmissíveis
Segundo a comissão de doenças crônicas de Cambridge, doenças crônicas são todos os desvios do
normal que apresentem uma ou mais destas características: permanência, presença de incapacidade
residual, mudança patológica não reversível nos sistemas, necessidade de treinamento especial para
reabilitação, longo período de supervisão, cuidados e observação (MARTINS et al, 1996). O aumento
alarmante da ocorrência de doenças crônica degenerativas não transmissíveis (DCNT) é preocupante
no campo da epidemiologia. As doenças cardiovasculares são a principais causas de morte no Brasil,
EPIDEMIA
cerca de 30% das mortes (SANTOS FILHO, 2002). A cada ano, 2,8 milhões de pessoas morrem no
mundo por conseqüências da obesidade (WHO, 2011), sendo assim, os gastos energéticos de
indivíduos inativos estão em desequilíbrio com a ingesta acarretando obesidade e doenças
associadas.
Isso se agrava com o envelhecimento observado em países desenvolvidos e em desenvolvimento

(COSTA et al, 2000). O crescimento da população idosa se deve ao aumento da longevidade e
diminuição da mortalidade (IBGE, 2004). As alterações fisiológicas do envelhecimento em conjuntos
com maus hábitos adquiridos ao longo da vida (maus hábitos alimentares, tabagismo, alcoolismo..)
podem aumentar a incidência de doenças crônicas degenerativas em idosos, comprometendo o
estado funcional e a qualidade de vida, pois impossibilitaria algumas atividades do cotidiano.
Destaca-se que o processo de envelhecimento influencia fatores físicos, psicológicos e sociais
(OKUMA, 1998).
Atividade Física E Prevenção De Doenças Crônicas Degenerativas Não Transmissíveis
No que diz respeito à prevenção dos fatores de risco modificáveis (tabagismo, alcoolismo,
obesidade) a atividade física como é um fator importante para promover e manter a saúde da
população e conseqüentemente prevenir estas doenças (CARVALHO et al, 1996; EATON & EATON,
2003; PATE et al, 1995; THOMPSON et al, 2007). A atividade física é uma solução de fácil
implantação e baixo custo, sendo um ótimo custo benefício para a população e cofres públicos
(WHO, 1995).
Dentre as doenças que podem ser evitadas por meio da atividade física citamos: doença
coronariana, hipertensão arterial, doença vascular periferia, obesidade, diabetes mellitus tipo 2,
alguns tipos de câncer (colón, mama, pulmão e próstata) ansiedade e depressão (CARVALHO et al,
1996; PATE et al, 1995; THOMPSON et al, 2007), Adicionalmente, a prática regular de atividade
física estar relacionada indiretamente com uma diminuição no consumo de álcool e tabaco, que são
fatores de risco para a incidência de DCNT (WHO, 1995). Quanto ao controle dos fatores de risco a
Sociedade de Câncer Americana, Associação de Diabetes Americana e Associação do Coração
Americana recomendam redução no hábito de fumar, o aumento no nível de atividade física e a
melhoria na qualidade da alimentação como fatores básicos para a promoção da saúde (EYRE et al,
2004)
As atividades físicas contribuem com a diminuição do aparecimento de doenças crônicas através de

melhoras no sistema cardiovascular, muscular, composição corporal, uma melhor regulação da
sensibilidade à insulina (EATON & EATON, 2003) combate a depressão (HELENA et al, 2007) e
melhorias no humor (ANDRADE et al, 2008), sendo assim, uma menor exposição aos fatores de risco
predisponentes ao aparecimento dessas patologias é uma das principais ações de prevenção dessas
doenças, além da atividade física ter sido descrita como uma excelente estratégia para prevenir as
perdas nos componentes da aptidão funcional, a atividade física também é descrita como método
para atenuar a degeneração provocada pelo envelhecimento nos domínios social e psicológico.
(ACSM, 1998)
Alterações Fisiológicas No Avançar Da Idade
São considerados idosos os indivíduos com mais de 65 anos, entretanto, segundo a World Health
Organization (WHO) esse ponto de corte foi diminuído em alguns anos em certos países em
desenvolvimento. Devido à quantidade de pessoas que atingem faixas etárias elevadas nessas
regiões e suas próprias características fisiológicas ligadas ao contexto social, econômico e cultural.
Naturalmente há um declínio habitual nos níveis de atividade física com o avançar da idade, o que
contribui negativamente para a capacidade funcional, dificultando a realização de tarefas diárias e a
manutenção de um estilo de vida saudável. O processo de envelhecimento é caracterizado pela
gradual diminuição das capacidades motoras, perda de força muscular, flexibilidade, velocidade e
decréscimo dos níveis de VO2 máximo, dificultando a realização das tarefas do cotidiano e
influenciando negativamente a qualidade de vida, fatores que são agravados pela inatividade física.
(MATSUDO, 2000).
O processo de envelhecimento apresenta mudanças corporais como: perda de estatura, perda da

massa mineral óssea, variância no estado hormonal, diminuição da massa muscular e aumento da
gordura central e visceral (REXRODE, 2001), o declínio da massa mineral óssea está relacionado
EPIDEMIA
com aspectos nutricionais, hormonais e nível de atividade física do indivíduo, quanto mais grave for a
perda, maior a probabilidade de quedas e fraturas (MITNITSKI, 2002); mudanças neuromusculares,
com perda de 10 a 20% na força muscular, um maior índice de fadiga muscular e uma diminuição na
habilidade para manter a força isométrica que tem por conseqüência uma diminuição na mobilidade e
na capacidade funcional (BEMBEN, 1996); mudanças cardiovasculares, ocorrendo diminuição da
freqüência cardíaca, volume sistólico, débito cardíaco, VO2 máximo, e aumento da pressão arterial e
no debito de (MATSUDO, 2000); alterações pulmonares, com a diminuição da freqüência e do volume
respiratório, menor mobilidade da parede torácica, aumento do espaço morto e uma menor
quantidade de alvéolos dificultando a troca gasosa (MAJ, 2002) e mudanças neurais, como uma
menor velocidade na condução de impulsos nervosos e uma diminuição no número e tamanho dos
neurônios (SHEPHARD, 1997). Ocorre também uma diminuição da coordenação motora, agilidade,
equilíbrio, flexibilidade e aumento da rigidez das articulações (OKUMA, 1998).
Recomendações Para A Elaboração De Um Plano De Atividade Física
A partir das explanações supracitadas sobre a correlação entre atividade física e manutenção da
saúde e prevenção de doenças crônicas degenerativas, podemos abordar com mais convicção as
recomendações sobre a prática de atividade física para este fim. Para McArdle (2003) atividade física
é todo movimento realizado pelo sistema muscular esquelético resultando em gastos calóricos acima
dos observados em repouso. Torna-se preponderante informar que para o autor entende-se saúde
pelo conceito proposto pela WHO onde o conceito é definido por “completo bem estar físico, mental e
social e não apenas a ausência de doença ou invalidez” (WHO,1995) e como já citado neste estudo,
a atividade física atende uma parcela destas pretensões (EATON & EATON, 2003) (HELENA et al,
2007) (ANDRADE et al, 2008).
McArdle (2003) propõe que os componentes da atividade física relacionado com a saúde são
basicamente a flexibilidade, capacidade aeróbica e força. Para o treinamento da capacidade
cardiorrespiratória usam-se principalmente exercícios aeróbios cíclicos dinâmicos que recrutem
grandes grupos musculares como, por exemplo, caminhar, pedalar.. As recomendações do American
College Science Medicine (ACSM) preconiza uma freqüência de 3 a 5 vezes na semana com sessões
com durações de 20 a 60 minutos de atividade aeróbica em uma intensidade de 60 a 90% da FCmax
ou 50 a 85% do consumo máximo de oxigênio (VO2max). Doses menores podem melhorar o
VO2max e controlar ou manter a composição corporal de forma mais lenta, entretanto, níveis
menores dos que os recomendado podem reduzir o risco do desenvolvimento de algumas doenças e
mas ser insuficiente para aumentar o VO2max (LAPORTE et al, 1984).
Devido aos problemas de aderências a prática de atividade física e pela aptidão cardiorrespiratória
ser satisfatoriamente atingida em programas com durações mais longas, recomenda-se atividades de
leve a moderada com maior duração para adultos não atletas, pois exercícios de alta intensidade
estão relacionados a um maior risco cardiovascular (SISCOVICK, 1984), maior risco de lesões
ortopédicas e uma maior taxa de deserção do que em programas de exercícios enfatizam intensidade
leve a moderada (POLLOCK, 1988). Exercícios de força com intensidade moderada também são
indicados para fazer parte do programa de atividade física de um adulto, recomenda-se uma serie de
8 a 12 repetições que incluem os principais grupos musculares pelo menos duas vezes por semana
com intervalo de 48 horas entre as sessões são o mínimo recomendado pela ACSM (1998). Treino de
força é indicado para desenvolver e manter massa muscular magra e promover nível satisfatório de
força muscular recomenda-se também que seja incluído no programa de treinamento um
aquecimento completo e exercícios de flexibilidade. Sendo assim os programas individuais voltados
para a saúde devem atender as três capacidades acima mencionadas: capacidade
cardiorrespiratória, força e flexibilidade respeitando a individualidade de cada um. A adequação da
modalidade, intensidade, duração, freqüência e progressão são fundamentos essenciais na
elaboração de um programa de atividades física individualizado independentemente da idade (ACSM,
1998).
Portanto, lembra-se que o profissional responsável pela elaboração do programa de treinamento

para saúde deve sempre levar em consideração os anseios individuais, quadro clínico, o uso de
medicações e preferências de atividades.
Em relação à elaboração de programas de atividade física para idosos segue-se os mesmos

parâmetros, embora seja feita algumas ressalvas em relação à duração e intensidade dos exercícios
para a manutenção da saúde (MCARDLE, 2003). Na prescrição de exercícios para idosos torna-se
EPIDEMIA
preponderante a avaliação do nível de dependência funcional do individuo, verificando seu estado

atual, para tal podemos utilizar a classificação proposta por Spirduso (1995), que propõe um quadro
de classificação com 5 categorias que vão do nível 1, onde os indivíduos são classificados como
incapazes e totalmente dependentes ao nível 5, classificados como atletas. Essa avaliação permite
que o programa de treinamento seja mais adequado as necessidades individuais e específicas de
cada individuo, diminuindo os riscos e aumentando a efetividade do treinamento. Torna-se necessário
salientar a importância da presença de um profissional de educação física e o tratamento
interdisciplinar com outros profissionais da saúde envolvidos par que o programa de treinamento
individualizado para essa população seja o mais especifico possível para maximizar os resultados e
uma garantia de prover o mínimo de riscos no menor período de tempo.
Deve-se sempre realizar uma avaliação da aptidão física/funcional dos idosos no qual podemos
destacar as avaliações propostas pela Physical Education, Recreation and Dance16; Groningen
Fitness Test for the Eldery; Functional Fitness Assessment for Older Adults; Functional Fitness
Assessment for adults over 60 years, a capacidade funcional verificada nestes testes será medida
pelos principais componentes da aptidão física, tais como: a função cardiorrespiratória, força,
flexibilidade, agilidade, equilíbrio e coordenação, pois estes componentes são necessários para a
realização de tarefas do cotidiano.
A ACMS (2000) propõe exercício aeróbio que durem de 20 a 60 minutos a 50-70% da freqüência
cardíaca de reserva para esta faixa etária, sendo que a variação para iniciantes possa ser realizada
em várias sessões de 10 minutos ao longo do dia. Essa mesmo recomendação propõe que a
intensidade seja quantificada utilizando a freqüência cardíaca de reserva ao invés da freqüência
cardíaca máxima ou em caso do uso de betabloqueadores, recomenda-se o monitoramento da
intensidade por meio da escala de Borg proposto por Gunnar Borg (1986), onde há uma escala de
percepção subjetiva do esforço que varia de 6 a 20, recomenda-se neste caso, utilizar a faixa de
intensidade 12-13, pois os pacientes que tomam betabloqueadores podem ter valores de freqüência
cardíaca significativamente mais baixos, o que pode impossibilitar o monitoramento da intensidade
pela freqüência cardíaca máxima ou de reserva. (MATSUDO, 1992).
Para o treinamento de força, recomenda-se uma freqüência de duas vezes semanais com um
mínimo de 48 horas entre as sessões com 8-10 exercícios cada, deve-se escolher os grandes grupos
musculares, que são os mais recrutados nas atividades físicas do cotidiano como: glúteo, peitoral,
quadríceps, grande dorsal, deltóides e abdominais. Em relação à intensidade, o treinamento de força
deve ser de leve a moderado, rítmico, com movimentos grande amplitude sem interromper a
respiração normal. Treinos contra resistência mais pesados podem acarretar em um significativo
aumento da pressão arterial e de acordo com o quadro clinico do individuo deve ser evitado, portanto
orienta-se a expiração durante a contração e inspirar enquanto volta o peso a posição normal
evitando assim a manobra de Vassalava (OKUMA, 2003). Os treinos de flexibilidade devem ser
realizados de 15-30 minutos com exercícios lentos e alongamento estático durante 10 a 30 segundos,
realizadas em uma freqüência mínima de 3 vezes por semana, ressalta-se que os alongamentos
devem ser confortáveis, sem causar dor ao individuo. Incluindo também na elaboração do plano para
prática de atividade física, exercícios que trabalhem o equilíbrio, a agilidade e o tempo de reação do
movimento nesta população. (OKUMA, 2003)
Os objetivos na prescrição do programa de treinamento deve ser a melhora da aptidão física,

promoção da saúde, adesão e autonomia dos participantes e redução dos fatores de risco para
incidência de doenças assegurando-se de atingir o máximo de beneficio e mínimo de risco, tornando
a pessoa ativa fisicamente, fato que segundo Paffenbarger & Lee (1996) diminuiria em 38% na taxa
de mortalidade. Torna-se necessário quantificar as mudanças decorrentes do treinamento, por meio
de avaliações periódicas para que seja possível realizar ajustes na prescrição de exercício no que diz
respeito à intensidade e duração aumentando a habilidade do programa perpetuar mudanças a longo
prazo (OSNESS, 1990). É valido lembrar que para manter o efeito obtido pelo treinamento, as
atividades físicas devem ser realizadas de forma regular (, pois, observa-se uma significativa redução
na capacidade cardiorrespiratória após duas semanas de destreinamento (COYLE, 1984). Treinar em
uma freqüência menor que duas vezes semanais não leva a nenhuma alteração notável no VO2max
e na aptidão física (POLLOCK 1973). Enquanto que uma interrupção total no treinamento leva a uma
redução no VO2max, a redução da carga de treinamento, desde que a intensidade seja mantida
mostra insignificativa redução durante um período de 5 a 15 semanas. (HICKSON, 1982)
Considerações Finais
EPIDEMIA
O da incidência de doenças crônicas degenerativas é um fator preocupante no âmbito da

epidemiologia e a prática regular de atividade física ocupa um lugar de destaque por contribuir para a
promoção e manutenção da saúde, podendo diminuir a incidência destas doenças no país.
Para tal devem-se incluir a prática de atividade física no cotidiano das pessoas, previamente
planejadas de acordo com a capacidade física (verificada mediante avaliações e testes),
necessidades, preferências, entre outros aspectos que devem ser respeitados para garantir o máximo
de benefícios e reduzir ao mínimo os riscos.
Os princípios gerais para as recomendações da prática de atividade física para adultos e idosos são
semelhantes embora para indivíduos com mais idades deve-se programar uma evolução mais
gradual e devem ser baseadas nos fundamentos essenciais para a elaboração de um programa de
treinamento, que são: prática de atividade física apropriada para o individuo (modalidade),
intensidade, freqüência, duração e progressão da atividade física. Lembrando-se sempre de levar em
consideração os aspectos individuais (idade, aptidão física, gênero), clínicos (patologias,
medicamentos) e preferências a modalidades especificas. A prática de atividade física deve ser
regular, visto que a interrupção total do treinamento leva a significativas reduções nos níveis de
aptidão física enquanto uma diminuição da carga de treinamento mantendo a mesma intensidade
parece não apresentar reduções drásticas nestes indicadores. Portanto, torna-se de suma
importância o monitoramento de doenças e de seus fatores de risco e fornecimento de atenção a
saúde centrada em dietas saudáveis, atividade física, redução do tabagismo e do uso prejudicial do
álcool por meio de políticas públicas e ações coletivas. Tornam-se necessários mais estudos para
avaliar o conhecimento da população em geral a respeito da prática de atividade física como método
de controle e prevenção de doenças, pois são escassos dados quantitativos a este respeito.
Vigilância Das Doenças Crônicas E Ocupacionais: Como Passar Das Propostas Às Ações?
O texto foi produzido sob o tema - "os idosos de 2020 serão os trabalhadores dos anos 90", onde se
discute o papel da Epidemiologia como meio auxiliar na distribuição de cuidados que promovam os
principais objetivos das ciências aplicadas à saúde: - aliviar a dor e prolongar a vida. Tais objetivos
são encarados como metas submetidas aos critérios tradicionais de escolher prioridades para
atenção à saúde - a transcendência, vulnerabilidade e a magnitude dos danos impostos pelos
agravos ocupacionais e não ocupacionais do tipo crônico-degenerativo. A população idosa é
especialmente considerada pelo acúmulo de condições desvantajosas em cenário onde os que estão
em idade produtiva já não contam com proteção. Para obter-se a eqüidade no direito à saúde são
enfatizadas a formação continuada de recursos humanos e a incorporação tecnológica de recursos
gerenciais como meios para superar os modelos de desenvolvimento social baseados na exclusão da
maioria para a valorização do consumo e maximização do lucro.
No painel realizado pela Associação Paulista de Saúde Pública foram chamados dois especialistas
para expor seus pontos de vista sobre a contribuição esperada a partir da epidemiologia para o
controle dos agravos ocupacionais e crônicos e degenerativos. O conhecimento prévio do tema e da
disposição dos painelistas serviu para desenvolver a temática aqui abordada, com a finalidade de
1
estimular o debate realizado com os participantes do encontro.
A descrição da magnitude dos problemas crônicos é acompanhada da descrição do aumento da

proporção de idosos na população geral e na recusa dos formuladores das políticas de saúde em
reconhecer este fato. São associados ao mesmo a mudança nos perfis de morbimortalidade,
requerendo providências preventivas para as quais o conhecimento vigente ou é ineficaz ou
ineficiente, associando altos custos operacionais que comprometem também a efetividade.
Em relação aos idosos, o sistema médico-hospitalar consegue mais a realização do lucro que paga
os equipamentos e a tecnologia do que a difusão da assistência através de um sistema sanitário
amplamente acessível à população carente.
A perda da autonomia, conseqüente à limitação e seqüela de doenças vasculares, osteo-musculares

e as várias formas de demência, exigem dos epidemiologistas a disponibilidade de informações
detalhadas por faixas etárias diferentes das tradicionalmente apresentadas em estatísticas oficiais. As
informações sobre doenças com "50 e mais" anos, tornam impossível a discriminação das
necessidades de intervenção em idades onde um ano a mais de vida significa alta complexidade
(9)
adicional em cuidados e dimensionamento de recursos .
EPIDEMIA
A inexistência virtual de apoio não hospitalar para a chamada terceira idade (mais de 70 anos), cria
em relação aos idosos a obrigação de permanecer sem ajuda, até que a gravidade de seus
(3)
problemas os tenha levado para um atendimento terminal e sem resolutividade .
Outro fator, que liga as duas temáticas do painel, é a exclusão de pessoas que cuidam dos idosos do
mercado de trabalho formal e mesmo da atividade econômica. Estima-se que para cada idoso doente
sem autonomia seja excluída pelo menos uma pessoa que deve acompanhá-lo em sua dependência
(9)
para cuidados básicos de sobrevivência .
Os que afortunadamente estão incluídos no mercado de trabalho em idade produtiva, são clientes
potenciais de um sistema de saúde onde a epidemiologia não está aplicada com seu potencial
analítico. Também para estes a lógica presentemente aplicada é a da exclusão: tanto a exclusão do
consumo quanto dos direitos de proteção específica e promoção da saúde.
São características do grupo dos trabalhadores a subnotificação ou a simples inexistência de

sistemas de vigilância de seus agravos, em que pese a tendência recente de desenvolvimento de
sistemas públicos especializados em cidades do estado de São Paulo.
As deficiências dos profissionais de saúde para conhecer e enfrentar os problemas de saúde do

trabalhador são de formação técnica insuficiente, ausência de políticas públicas específicas e a
(5)
predominância do modelo empresarial de atendimento médico exclusivo fora da saúde pública .
A este panorama agrega-se a inexistência de informações epidemiológicas específicas, diluindo os

dados sobre acidentes, doenças e atenção médica em múltiplas instituições com bases de dados não
interligadas.
Os órgãos de vigilância à saúde não dispõem de informações epidemiológicas validadas para

trabalhadores brasileiros sobre os níveis aceitáveis de riscos e exposição a agentes agressivos com
base em Limites de Tolerância Biológica (LTB's) estudados em condições reais de nutrição, esforço
físico e suscetibilidade individual que permitam o acompanhamento de higienistas industriais e
(6)
profissionais de saúde . Abre-se neste particular um grande espaço para a atuação dos programas
públicos de Saúde do Trabalhador (PST's), como terrenos propícios para estudos epidemiológicos
(5)
descritivos, analíticos (especialmente do tipo caso-controle) e mesmo de intervenção .
Temática Sob Discussão
Com a contribuição dos painelistas, e com dados epidemiológicos disponíveis, pôde-se afirmar que
na perspectiva atual, os trabalhadores desassistidos da década de 90 serão os idosos da década de
2020.
Já no período atual, a formulação das políticas públicas desfavorece o trabalho epidemiológico de

localizar quais cuidados médico-sanitários seriam prioritários para ambos os grupos.
A magnitude dos danos epidemiológicos de grupos de trabalhadores e idosos depende de sistemas

de vigilância epidemiológica integrados, permeando tanto a assistência médico-sanitária pública
quanto privada. O desconhecimento relativo a quem atende o quê pode ser superado com a
integração local e regional de dados e com o aumento da autonomia dos municípios na gestão dos
sistemas de saúde.
A transcendência dos problemas, seria um fator a ser necessariamente conhecido. Na população

idosa, as doenças com incapacitação maior e maior custo de atenção deveriam ser alvo de coleta de
dados epidemiológicos detalhados por idade e descritores socio-econômicos específicos. A demência
é especialmente dramática por comprometer pessoas sem a existência de espaço mínimo para a
assistência aos necessitados, além da incompreensão social do significado da dependência por
problemas mentais.
Na saúde do trabalhador, o principal obstáculo para o conhecimento de problemas transcendentes

seria a unificação das bases de dados que permitam localizar problemas que os exclua do trabalho
ou que impossibilite a fruição plena de sua vida produtiva.
A vulnerabilidade dos problemas de saúde enfrentados por trabalhadores e idosos está vinculada ao
manejo eficiente da tecnologia disponível. A epidemiologia assume aí papel destacado na avaliação
EPIDEMIA
da eficiência e efetividade dos métodos e técnicas empregados. A efetividade é especialmente

importante por ser determinada pela realidade local, subordinada aos contextos social, cultural e
político.
Os estudos epidemiológicos sobre efetividade necessitam de sistemas de informação locais

informatizados, com gerenciamento de complexidade gradativa e hierarquizada de maior autonomia
local. Uma estratégia mais eficiente para não superlotar técnicos de nível local e regional seria o
estabelecimento de padrões para informação epidemiológica em doenças diferentes, a serem
aplicados de modo seletivo, intermitente e/ou rotativo, segundo as necessidades locais de saúde. A
padronização de rotinas assistenciais clínicas mínimas deveria ser estudada com critérios
epidemiológicos e difundida através dos sistemas de atenção à saúde, indicando para cada nível
assistencial quais as rotinas mais adequadas para produzir o melhor efeito com os recursos
disponíveis.
Ainda na área relativa à vulnerabilidade, os estudos de eficiência epidemiológica das técnicas

assistenciais têm lugar, aliando as técnicas de gerenciamento para a obtenção de informações sobre
atributos das metodologias assistenciais a saber - onde, quando e quanto se aplica a cada tecnologia
empregada. Estes estudos, praticamente inexistentes em nosso meio, são necessários para a
discussão democrática na alocação de recursos orçamentários e técnicos quando estiverem
envolvidos usuários e profissionais, especialmente no nível local e nos conselhos comunitários de
saúde.
O principal obstáculo presente hoje para a implementação de estudos epidemiológicos no campo da

saúde do trabalhador e dos idosos é a política denominada de Neo-liberal. Esta política, recuperando
o liberalismo estrito que antecedeu as propostas de estados com políticas públicas voltadas para o
bem-estar social no após-guerra (1945), tem sido implementadas, em particular no Brasil, com
características perversas que impossibilitam o uso das técnicas epidemiológicas, fragmentando as
fontes de informação e decisão para fundamentar políticas de saúde igualitárias. As características
predominantes da política neo-liberal recente seriam:
- Retirar os cuidados de saúde coletiva e seus profissionais do mercado de trabalho, extinguindo os

2
postos de trabalho e as definições de competência como carreiras, normas de trabalho e salários
- Retirar o mercado dos serviços privados de saúde do controle do sistema público e das políticas de
saúde coletiva, impedindo a organização de sistemas de informação epidemiológica unificados e
abrangentes;
- Criar sistemas de decisão e controle independentes e fragmentários para administrar e orçamentar

de modo diferente a saúde dos trabalhadores e dos idosos, dificultando ou impedindo o controle
público através do sistema oficial de saúde. Cada um no seu canto e sem notícias do outro.
- O abandono das políticas de autonomia científica e tecnológicas, diminuindo ou dificultando a

formação de recursos humanos com conhecimento epidemiológico especializado e impedindo a
3
geração de novas tecnologias assistenciais eficazes e adequadas
A característica mais perversa deste sistema baseado na exclusão é que as vítimas passam para o
limbo, deixando de existir, na medida em que ao serem portadoras de um agravo ou deficiência não
há mais meios epidemiológicos de reconstruir sua trajetória individual através do sistema de
(4)
informações .
Os atendidos no sistema de saúde, enquanto portadores de problemas, contribuem para maximizar o

lucro concentrado em poucas unidades hospitalares de alto custo, inacessíveis para a grande
maioria, mas aparentemente capazes de sustentar o consumo de tecnologias produzidas em nosso
meio.
Estratégias De Enfrentamento Dos Obstáculos Para Aplicação Do Conhecimento

Epidemiológico
A capacitação de recursos humanos em saúde e a difusão de meios padronizados de registrar e

analisar a informação epidemiológica foi apontada como a forma de superar as dificuldades do
modelo excludente de desenvolvimento que tenta se fazer hegemônico.
EPIDEMIA
As qualidades necessárias para implementar políticas públicas de saúde com qualidades técnicas
baseadas no emprego da epidemiologia dependem da qualificação da mão-de-obra atuante na
assistência médico-sanitária.
O objetivo principal seria utilizar dados visando melhorar a qualidade de vida, promover e proteger a
saúde, com base na análise dos dados sobre os que já contraíram os problemas e no conhecimento
correto dos denominadores representando as populações sob risco.
Algumas medidas práticas foram apontadas, como: a reafirmação das políticas públicas específicas
(1,11,10)
para trabalhadores em idade produtiva e idosos a obrigatoriedade de emitir Comunicações de
Acidentes do Trabalho inclusive para os trabalhadores do mercado informal; a definição de critérios
(1)
diagnósticos para os "casos" de doenças ocupacionais e degenerativas específicas e a redefinição
epidemiológica dos limites de tolerância biológica e ambientais.
Em relação à assistência médico-sanitária foram ressaltados recursos já disponíveis e relevantes

desde que convenientemente utilizados como: a informatização dos prontuários em serviços públicos
4
e nas redes primária e hospitalar ; a hierarquização da rede de inteligência epidemiológica permitindo
(7)
análises diretamente no nível local com maior complexidade de atributos do que no nível central ; a
implantação de núcleos de vigilância epidemiológica em hospitais e outras providências dependentes
(2)
da formação de recursos humanos especializados em epidemiologia .
Estratégias De Prevenção Para Doenças Cardiovasculares E Promoção De Saúde
Por sua elevada morbimortalidade, por sua repercussão na qualidade de vida e pelo seu impacto na
economia global, as doenças cardiovasculares (DCV) são importante problema de saúde pública. O
declínio da mortalidade em algumas regiões não se acompanha do declínio da morbidade que, ao
contrário, está em crescimento em praticamente todos os países, particularmente nos
subdesenvolvidos. Existem grandes desigualdades da morbimortalidade cardiovascular e por outras
doenças, associada às enormes desigualdades sociais, seja no Brasil, seja em países desenvolvidos.
1
No Brasil, as DCV foram responsáveis por mais de 260.000 mil mortes no ano de 2.000 .
Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde, intervenções eficientes devem considerar o

contexto social e as necessidades dos diferentes grupos de população. As estratégias para a
prevenção e o controle das DCV devem estender-se em três níveis diferentes: formulação de
políticas, atividades comunitárias e a sensibilização dos serviços de saúde às pessoas que
2
necessitam da assistência de saúde .
Ônus Social E Econômico Das DCV
O ônus econômico das DCV é uma crescente preocupação devido ao alto custo para a sociedade,
para as famílias e para os indivíduos, quando o capital social e humano é atingido por longos
períodos de deficiência, mortalidade prematura, assistência e métodos diagnósticos caros.
A força de trabalho da maioria dos países é afetada por estas doenças, apesar de alguns de seus
principais fatores de risco conhecidos serem evitáveis. As DCV de maior importância na saúde
pública são as doenças cerebrovasculares (acidente vascular cerebral) e as doenças isquêmicas do
coração, por serem as mais freqüentes em termos de mortalidade, incapacitação permanente e
temporária e de alto custo para o sistema de saúde. Essas doenças compartilham vários fatores de
risco inter-relacionados; entre eles, os mais conhecidos e objetos de programas verticais ou isolados
de controle são: hipertensão arterial, hipercolesterolemia, obesidade, tolerância reduzida à glicose e
diabetes, que tanto podem ser considerados como “doença” quanto como “fator de risco” para DCV.
Acrescente-se a estes, aspectos considerados “comportamentais” como inatividade física, tabagismo,
3
alcoolismo e consumo de alimentos ricos em gordura animal .
No entanto, estes fatores de risco “biomédicos” e de “estilo de vida”, embora sejam prevalentes nas
4
populações ocidentais, explicam apenas uma pequena proporção da variância das DCV . Além disto,
a redução progressiva da mortalidade por DCV observada a partir da década de 1960 nos países
desenvolvidos e da década de 1970 no Brasil, conforme mostrado no artigo de Oliveira et al nesta
edição da Revista da SOCERJ, não pode ser explicada pelo controle destes fatores de risco
conhecidos, já que este controle não ocorreu nas décadas precedentes ao declínio observado. Por
estes motivos, é necessário buscar outras associações causais para explicar a alta prevalência e a
EPIDEMIA
mortalidade precoce, bem como repensar o modelo adotado no controle destas doenças, de forma a
torná-lo mais eficiente que o atual.
Acumulam-se claras evidências que as desigualdades sociais (Quadro 1) são fatores determinantes
dessas doenças e que sem reduzi-las, as estratégias de controle das DCV baseadas apenas nos
aspectos de “estilos de vida”, que colocam a grande responsabilidade para o controle dos fatores de
risco apenas no paciente, terão pouca influência na morbimortalidade.
Estas doenças atingem várias faixas etárias, sendo importante não apenas para os idosos; atingem
também ambos os sexos, e não apenas o sexo masculino. Por exemplo, a prevalência de hipertensão
arterial varia de 14% a 40% entre as pessoas de 35 a 64 anos de idade, mas metade, ou mais da
metade desses indivíduos não estão conscientes da sua condição. Em média, menos de 30% dos
hipertensos ou por vezes 10% ou menos, têm sua pressão sangüínea controlada. Entre as pessoas
de 35 a 64 anos, a prevalência de diabetes é de 9% a 18% ; destes, quando diagnosticados, quase
5
60% já têm pelo menos uma complicação microvascular
Nenhum estudo abrangente foi publicado sobre o custo das DCV na América Latina. Nos Estados
Unidos, é de cerca de 2% do produto interno bruto, estimando-se estes custos anuais em cerca de
300 bilhões de dólares. Um estudo no Canadá constatou que 21% de todos os custos com doenças
crônicas não-transmissíveis são atribuídos às doenças cardiovasculares, num total de US$ 12 bilhões
anuais. Esses custos incluem tratamento, consultas e custos indiretos, como a perda de renda devido
à deficiência e à morte. A doença cardiovascular também foi considerada responsável pela maior
proporção (32%) de perda de renda devido à morte prematura .
Devido ao ônus que as DCV impõem sobre os países em desenvolvimento, o problema não pode ser
analisado somente em termos do setor saúde. Soluções unidimensionais, lidando com fatores de
risco ou doenças independentemente, têm um alcance muito limitado. Há outros elementos
subjacentes comuns a várias doenças e fatores de risco, o que requer uma perspectiva sistêmica
abrangente que examine os processos múltiplos e a complexa interação indivíduo-sociedade-meio
ambiente, onde se deve enquadrar a promoção de saúde e também a prevenção e o controle das
DCV.
Do Cenário Para A Ação
A redução progressiva da mortalidade pelas DCV, conforme apontado anteriormente, não pode ser
explicada pelos fatores de risco conhecidos, visto que tanto a elevação, mas principalmente a
redução da mortalidade, não foram precedidas por mudanças no mesmo sentido da incidência, da
prevalência ou do controle destes fatores, seja nos países desenvolvidos, seja nos países em
desenvolvimento. Portanto, torna-se de importância fundamental que se levantem novas hipóteses ou
sejam analisados novos dados que possam melhor explicar as mudanças ocorridas. Entre estes
fatores, dois deles, que de certa forma estão interligados, nos parecem fundamentais: o nível
socioeconômico da população, já comentado anteriormente, e a ocorrência de doenças infecciosas.
Os dados associando as condições de vida inadequadas, devido ao baixo nível socioeconômico da

população, às doenças cardiovasculares, são irrefutáveis.O impacto das baixas condições
socioeconómicas sobre a saúde não se faz apenas nas DCV. Estudo canadense demonstrou que os
20% mais pobres que viviam na periferia das áreas urbanas apresentavam taxas de mortalidade
EPIDEMIA
significativamente mais elevadas para DCV, câncer, diabetes e doenças respiratórias do que os
6
indivíduos de maior renda .
Em face deste cenário, para obter mudanças bem-sucedidas, efetivas e que tenham o potencial de
alcançar todos os setores da população é necessário que se desenvolvam estratégias em múltiplos
níveis, de forma a provocar uma mudança geral do sistema.
Três níveis de ação podem ser identificados: (a) políticas e regulamentos sobre macrodeterminantes;
(b) ações baseadas na comunidade e nas famílias para promover a participação da população e
afetar à demanda; e (c) modificações centradas no serviço de saúde para atender às necessidades
2
daqueles com uma determinada condição .
Esses níveis, apesar de inter-relacionados, ocorrem em cenários diferentes. A comunidade e a

família, isto é, os grupos sociais, fornecem os canais pelos quais os três níveis de ação podem ser
integrados.Tudo indica que as abordagens que envolvem mais de um nível necessariamente incluem
a participação da comunidade e são, geralmente, as que alcançam melhores resultados.
Não será discutido o nível de ação política, por entendermos que sua importância e complexidade
devem constituir um capítulo especial. Nenhum dos outros níveis de atuação (seja junto à
comunidade ou ao sistema de saúde) é capaz de mudar o perfil de mortalidade de uma nação.
Apenas para que se entenda a abrangência da ação política, crucial e indispensável para a melhoria
das condições de saúde de qualquer população, o exemplo do Canadá torna-se relevante de
mencionar: para os governantes canadenses está claro que é necessário remover o paradigma de
que as DCV estão relacionadas somente ao estilo de vida e/ou tratamento médico adequado. A
desigualdade de renda e as condições socioeconómicas tornaram-se alvos a serem combatidos
através da política de saúde do Canadá. Foi criado um item com recomendações para a redução da
pobreza, da baixa renda e da exclusão social, com o intuito de restaurar a rede de segurança social
13
daquele país .
Serão discutidos, a seguir, os níveis de ação cujos objetivos são: melhorar o nível socioeconómico da
população e de educação em saúde, enfatizando a promoção e a prevenção; adequar as condições
do ambiente físico, do espaço sociocultural e do local de trabalho e atender aos grupos de risco.
Incorporar A Promoção Da Saúde E A Prevenção Ao Sistema De Saúde
Geralmente, as DCV não apresentam possibilidade de cura. O controle de suas manifestações requer
décadas de tratamento e de acompanhamento apoiados muitas vezes em tecnologias sofisticadas e
de alto custo. Por outro lado, a necessidade de atender ao doente crônico gera pressões políticas e
econômicas que não existem em relação à prevenção. Assim, a quase totalidade dos recursos é
destinada ao controle de doentes que, de um modo geral, por não se curarem, beneficiam-se pouco
destas medidas, comparando-se aos benefícios da prevenção e da promoção de saúde. Um bom
programa de prevenção, como comprovado em vários países, tem custo inferior ao de dois leitos/ano
7,8
em unidade coronariana . Pode-se argumentar ainda que, se o foco for apenas o “controle” dos
pacientes com fatores de risco presentes, nunca será resolvido o problema, pois sempre existirão
novos pacientes a serem “controlados”. O fato de ter sido mostrado ao mundo que existe uma
população, os índios Yanomami, que não apresentam hipertensão arterial, ou obesidade ou
9
hipercolesterolemia , sem o uso de qualquer medicamento, indica que deve ser possível alcançar
este objetivo, ou seja, ter uma população que não apresente os fatores de risco cardiovascular
“clássicos”.
É fundamental que toda a equipe de saúde disponha das informações e dos recursos necessários
para levar adiante um programa completo de prevenção, iniciando-se nas unidades de saúde. O
treinamento das equipes de saúde deve considerar a mudança de fatores comportamentais, incluindo
as condições ambientais e organizacionais do trabalho, mas também e, principalmente, as condições
de vida da população.
Envolver A Comunidade
Trabalhar com as organizações da comunidade, tendo por fim obter a participação dos principais
interessados, desde a realização do diagnóstico da situação até a formulação e a execução do plano
de intervenção, é o compromisso que pode garantir os melhores resultados e a continuidade da
proposta. Os conselhos de saúde, as associações de bairro, as associações esportivas, empresariais,
EPIDEMIA
profissionais e estudantis, os sindicatos, as igrejas, os clubes, e as entidades culturais, entre outras,

são possuidoras de experiência de participação na área da saúde e devem ser mobilizadas a
participar de forma integrada.
Além da promoção de atividades educativas e de outros eventos que estimulem novos hábitos e
comportamentos, a comunidade, através de suas organizações, pode viabilizar as condições que dão
10
suporte às mudanças .
Esta integração contribui para o processo de desenvolvimento social, na medida em que as propostas
devem abranger a melhoria dos atuais indicadores socioeconômicos e ambientais da população. São
inúmeras as experiências municipais em alfabetização de adultos, em programas de capacitação e de
auto-emprego, em habitação, saneamento básico e urbanização, e ainda em projetos culturais e
11,12
esportivos para crianças e para adolescentes .
A construção de coalizões com outras instituições governamentais e não-governamentais, assim

como com a sociedade civil e o setor privado, pode expandir os recursos da comunidade
significantemente. Essas coalizões têm como objetivos promover a implementação da política de
saúde pública, efetuar projetos de prevenção e apoiar pessoas com DCV ou fatores de risco que
enfrentam a necessidade de mudar de comportamento ou têm que cuidar sozinhos de sua condição.
Dois exemplos de programas que foram bem -sucedidos na construção de coalizões para a
prevenção das DCV são o “Agita São Paulo” – que promove atividade física, mas que ainda está
muito voltado para a promoção de eventos e não para criar condições que permitam a manutenção
de atividades contínuas para a população – e o “Programa de Saúde do Coração” da Nova Escócia
12
no Canadá . Ambos os programas envolveram vários parceiros e atualmente estão expandindo
suas atividades.
Grupos de mulheres podem ser efetivos dentro das comunidades para promover a mudança de
comportamento, porque tomam decisões em relação a alimentos e nutrição, assim como outras
13
atividades da família. Na Karélia do Norte, Finlândia , um projeto teve sucesso considerável por
causa da participação da “Martas”, uma organização de mulheres que desenvolveu produtos de baixa
caloria e apoiou atividades comunitárias. Grupos de apoio locais são, muitas vezes, o ponto de
partida para incluir outros parceiros na arena da saúde pública.
Educar Através Da Rede De Ensino Formal E Informal
Na educação alicerçam-se as bases para a prevenção das doenças: desde o acesso e a apropriação
da informação, à conscientização quanto aos determinantes de saúde, até as ações práticas para a
aquisição de hábitos saudáveis e até mesmo para a progressão socioeconômica.
A incorporação da temática na proposta pedagógica das escolas públicas e privadas, integrada ao

currículo de forma interdisciplinar, seria de grande valia. O comportamento dos professores em
relação ao tabagismo, à escolha de alimentos a serem oferecidos às crianças na merenda escolar e
daqueles a serem comercializados nas lanchonetes dos estabelecimentos de ensino, são exemplos
de situações que podem ser melhoradas diariamente .
A inclusão desses temas nas universidades, especialmente nas áreas da saúde e educação, é fator
primordial para a sua incorporação entre os escolares. Não pode ser esquecida a rede informal de
educação infantil, de ampla penetração em todos os segmentos sociais, através de atividades
15
esportivas como futebol, capoeira, artes, dança, entre outras .
Desenvolver Programas De Promoção Da Saúde Nos Locais De Trabalho
A promoção da saúde nos ambientes de trabalho resulta em benefícios para os trabalhadores e em

economia para a empresa. Conscientizar os empregadores, os sindicatos e os serviços de saúde das
empresas para as vantagens da prevenção, é mais uma estratégia que pode resultar em bons
resultados.
Em relação ao trabalho, visando atingir o aumento da produtividade e de lucros, quase sempre são
utilizadas táticas que aumentam a demanda, reduzem o emprego, criam sistemas de promoção e
recompensas que estimulam a competitividade, geram mais estresse e aumentam o consumo de
álcool e outras drogas, resultando em mais doenças. A atual tendência do mercado e das políticas
EPIDEMIA
sociais, por outro lado, tem aumentado as desvantagens para os trabalhadores na superação destas
condições.
Há que se olhar a Medicina do Trabalho como uma especialidade que fundamentalmente estuda a
saúde do homem em seu ambiente laboral, mas que não pode e não deve, em seu pleno exercício,
excluir os demais determinantes da saúde e seus diferentes ambientes.
A análise do custo-benefício deste tipo de intervenção evidencia ganhos de três dólares para cada
dólar gasto em promoção da saúde e em prevenção de doenças, através do aumento da
produtividade, da queda do absenteísmo e da redução de gastos com assistência médica. Os
projetos de melhores resultados contaram com a participação do trabalhador no planejamento e na
16
execução dos mesmos .
O ambiente e a organização do trabalho contribuem para a ocorrência das DCV, através de

mecanismos ligados a fatores ambientais. Se considerarmos que estes fatores também podem
induzir ou reforçar hábitos e comportamentos individuais ou coletivos, fica claro o quanto podem ser
benéficos os programas preventivos neste setor. Especialistas da área recomendam particularmente
as intervenções de forma integrada: reduzindo estressores e outros riscos do ambiente de trabalho,
17,18
modificando fatores de risco comportamentais e reabilitando os já acometidos .
O desempenho de uma empresa não está ligado apenas ao mercado, ao produto, à organização ou à
competência individual. O grande fator de sucesso é o comportamento das pessoas. O novo modelo
empresarial do século XXI está baseado em indivíduos saudáveis, dentro de organizações saudáveis,
que respeitam e contribuem para uma comunidade e meio ambiente saudáveis.
Os conceitos atualmente são bastante dinâmicos, e saúde corporativa significa o somatório das áreas
assistencial, ocupacional, preventiva e de promoção da saúde. A empresa, além de tratar as
doenças, deve promover a saúde de seus funcionários.
É possível alcançar esse objetivo por meio da implantação de Programas de Promoção de Saúde.
Um exemplo de programa bem-sucedido é desenvolvido no Centro de Pesquisas da Petrobrás
(CENPES), onde através de ações abrangentes e horizontais, sobre os fatores de risco conhecidos,
foi possível reduzir o número de tabagistas para 9,6% (Figura 1), reduzir, ainda que discretamente, o
número de sedentários (Figura 2), aumentar em 60% o consumo de frutas e verduras no restaurante
local, reduzir o consumo de maionese em 50%, entre outros resultados. Através da inauguração, em
outubro de 2002, do Espaço Bem-Estar, academia construída no Clube dos Empregados, localizado
próximo ao CENPES, será possível diminuir de forma significativa o número de sedentários,
controlando de maneira mais efetiva os demais fatores de risco.
EPIDEMIA
Ressalte-se, no entanto, que esta população compreende um elevado número de pessoas com alto
nível de escolaridade e que estão empregadas. Portanto, suas necessidades básicas de vida:
alimentação, moradia com saneamento básico, transporte para o local de trabalho e até atividades de
lazer, estão garantidas. Isto enfatiza mais uma vez que, para o controle adequado dos fatores de
risco cardiovascular, é preciso em uma primeira etapa garantir que as mudanças de comportamento
almejadas possam ocorrer depois das melhorias das condições de vida.
Fortalecer O Sistema De Vigilância Epidemiológica
Todas as ações anteriores precisam do apoio de um sistema bem estabelecido de vigilância, voltado
para as DCV e seus fatores de risco. Não é necessário que esses sistemas sejam nacionais. Os
sistemas locais podem ser mais úteis, mas requerem coleta e análise contínua ou periódica dos
dados para examinar tendências, monitorar atividades e avaliar sua pertinência. Alguns países
realizaram grandes pesquisas para conhecer a distribuição dos fatores de risco e das doenças
crônicas não-transmissíveis. Embora sejam muito úteis, há algumas desvantagens a respeito das
informações defasadas, e não servem para propósitos de monitoração. Grandes levantamentos não
2
podem responder às necessidades de informação da comunidade local .
Garantir a obtenção dos dados de diagnóstico, realizar a sua análise e a disseminação dos seus
resultados é essencial para a adesão da população, o planejamento da intervenção, a sensibilização
dos provedores de recursos, públicos ou privados, assim como para a avaliação do impacto das
ações desenvolvidas e para a reorientação dos programas.
São, assim, pontos importantes desta estratégia: envolver as organizações em geral na elaboração
do diagnóstico epidemiológico; monitorar os riscos ambientais e individuais, bem como os agravos;
desenvolver indicadores socioeconômicos gerais ou específicos para a comunidade e acompanhar a
evolução dos mesmos, avaliando a eficácia de programas e de campanhas especiais; buscar apoio
da universidade e da rede de ensino para estas atividades.
Mudar Em Direção A Um Sistema De Saúde Sensível
A co-morbidade, um problema importante para as DCV, muitas vezes é negligenciada. A maioria das
doenças crônicas não-transmissíveis partilha algumas das mesmas estratégias para a prevenção e
EPIDEMIA
manejo, como a obediência ao tratamento e a necessidade de mudança no comportamento. Isso

exige várias mudanças que abordam mais de uma doença. Por exemplo, nos Estados Unidos,
aproximadamente 60% das pessoas com 65 anos ou mais têm duas ou mais condições crônicas, e
25% têm quatro ou mais condições. Na América Latina e Caribe, dentre aqueles com diabetes, cerca
2
de 30% também sofrem de hipertensão . Esta associação entre diabetes e hipertensão pode chegar
a 60 % entre os pacientes com diabetes. Em motoristas de ônibus estudados em nosso meio, cerca
19
de 70% apresentavam dois ou mais fatores de risco cardiovascular associados . Mesmo em
crianças, a presença de níveis mais elevados de pressão arterial (quintil superior) determinava a
associação de três ou mais fatores de risco cardiovascular quando estas crianças foram re-
20
examinadas cerca de 10 anos após o primeiro exame .
Convivendo com inúmeras e graves situações de presença de doenças, a população tende a lutar por
práticas curativas, especialmente por serviços de urgência e emergência, e não por práticas
preventivas. As políticas de saúde, em geral, reforçam essa tendência. São, quando muito,
insuficientes os recursos humanos e financeiros para a prevenção das DCV no Sistema Único de
Saúde (SUS). Por outro lado, a maioria dos profissionais de saúde sente-se despreparada para o
trabalho de prevenção após a formação básica.
O modelo atual de cuidados agudos de saúde não se mostrou efetivo para lidar com a prevenção e o
controle das doenças crônicas. A prevenção e o controle das DCV requerem um contato de longo
prazo com serviços de assistência de saúde primária e boa qualidade de assistência. Deve-se atribuir
mais ênfase à busca ativa, implementar medidas que reduzam a incidência dos fatores de risco,
diagnosticar precocemente os fatores de risco e adotar intervenções adequadas, possibilitar que os
pacientes tomem decisões bem informadas, formar equipes pró-ativas de assistência de saúde,
individualizar o atendimento, de forma a torná-lo sensível às necessidades reais da população . É o
sistema que faz a diferença e não as intervenções parciais.
Principais Projetos De Intervenção
Entre os primeiros e mais integrados programas de prevenção das DCV e de promoção da saúde
destaca-se o desenvolvido na Finlândia a partir dos anos 70, na região de Karélia do Norte. Nestas
três décadas de existência, tem servido de centro de referência da Organização Mundial de Saúde,
abrangendo educação, meio ambiente, áreas de produção e de industrialização de alimentos, além
da promoção da saúde e da prevenção e do controle das DCV, motivando inúmeros outros
5
programas em vários países . Durante os anos 80, vários outros projetos tiveram início e seus
resultados já estão publicados. Destacam-se os direcionados ao controle de fatores de risco
comportamentais, com bons resultados no Canadá, Estados Unidos, Japão e países europeus e os
programas em desenvolvimento nos países escandinavos, Holanda, França e Alemanha, voltados
16,17
para o controle dos estressores no trabalho . Os resultados positivos demonstram a validade de
implementação de ações desta natureza no controle destes agravos.
Conclusão
Transformar a informação epidemiológica, adquirida nos últimos 50 anos, em matéria de consumo de

massa e em políticas de saúde pública é assim um desafio, que mesmo em países desenvolvidos
sofreu um atraso de duas ou três décadas. Este atraso na adoção de medidas, com base no
conhecimento existente, faz com que os recursos, que poderiam ser usados em prevenção, sejam
utilizados em abordagem curativa, reduzindo os benefícios possíveis.
Assim, o enfoque destas estratégias não pode se limitar a modificações de estilos de vida ou medidas
de caráter individual, mas utilizar estratégias coletivas, que permitam modificações ambientais e
sociais mais amplas para que sejam mais eficazes. O seu sucesso envolve, portanto, a superação de
algumas barreiras importantes, entre elas, a desinformação, a resistência à mudança, a exclusão
social, os conflitos de interesses e a distância entre o conhecimento científico e a sua aplicabilidade.
Na definição das metas de um programa desta natureza é importante estar claro o limite da área da
saúde, o que cabe a este setor e quais são os seus agentes principais. Identificados os problemas
dependentes de outros setores, o papel dos profissionais de saúde é o de subsidiar a adoção de
medidas pelos responsáveis por estes setores, bem como levar a informação aos principais
interessados, ou seja, a população através de suas organizações. Por fim, garantir que as ações
EPIDEMIA
próprias do setor saúde sejam concretizadas é o caminho para se obter não somente a redução das
DCV, mas melhores condições de saúde para a população em geral.
No Estado do Rio de Janeiro, a Secretaria de Estado de Saúde, desenvolve o Programa de

21
Intervenção Multifatorial e Intersetorial em Enfermidades Não-Transmissíveis (PRIMINENT) , o qual
tem por fundamento este conhecimento acumulado de que para o controle das DCV é necessário
primeiro dar condições de vida às populações, através de seu desenvolvimento socioeconômico e de
intervenções ambientais. Estas intervenções criarão a base para a redução da incidência dos fatores
de risco cardiovascular e seu controle. O PRIMINENT adota também como estratégia de intervenção
o Programa de Saúde da Família (PSF), por considerar que as intervenções necessárias poderão ser
realizadas pelas suas equipes de saúde.
O PRIMINENT, cuja concepção teórica e planejamento foram iniciados há dois anos, representa uma
mudança de paradigma no controle das DCV. Retira a ênfase no controle dos “estilos de vida”
(responsabilidade do paciente) a qual tem por base intervenções isoladas sobre cada fator de risco e
muda este enfoque, passando a atuar na complexa inter-relação ecossistema-sociedade-indivíduo.
Acidente Vascular Cerebral
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a doença que mais mata os brasileiros, sendo a principal
causa de incapacidade no mundo. Aproximadamente 70% das pessoas não retorna ao trabalho após
um AVC devido às seqüelas e 50% ficam dependentes de outras pessoas no dia a sai. Apesar de
atingir com mais frequência indivíduos acima de 60 anos, o AVC pode ocorrer em qualquer idade,
inclusive nas crianças. O AVC vem crescendo cada vez mais entre os jovens, ocorrendo em 10% de
pacientes com menos de 55 anos e a Organização Mundial de AVC (World Stroke Organization)
prevê que uma a cada seis pessoas no mundo terá um AVC ao longo de sua vida.
O Que É O AVC?
Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode ser definido como o surgimento de um déficit neurológico
súbito causado por um problema nos vasos sanguíneos do sistema nervoso central. Classicamente o
AVC é dividido em 2 subtipos:
-AVC isquêmico: ocorre pela obstrução ou redução brusca do fluxo sanguíneo em uma artéria
cerebral causando falta de circulação no seu território vascular. Ele é responsável por 85% dos casos
de AVC.
-AVC hemorrágico: o acidente vascular cerebral hemorrágico é causado pela ruptura espontânea
(não traumática) de um vaso, com extravazamento de sangue para o interior do cérebro (hemorragia
intracerebral), para o sistema ventricular (hemorragia intraventricular) e/ou espaço subaracnóideo
(hemorragia subaracnóide).
AVC Tem Tratamento
Com a prevenção, podemos reduzir muito o risco de AVC. Mas se ele ocorrer, atualmente o AVC tem
EPIDEMIA
tratamento.O tratamento do AVC isquêmico baseia-se na reperfusão, ou seja, desobstrução do vaso

cerebral ocluído, normalizando a circulação cerebral. O medicamento utilizado é o trombolítico, que é
injetado na veia do braço circula pela corrente sanguínea até o vaso cerebral afetado e desmancha o
coágulo que entope a circulação. Quanto mais rápido conseguirmos iniciar o tratamento, mais chance
nós temos de salvar os neurônios que estão em sofrimento, diminuindo muito ou até evitando as
seqüelas do AVC.
Aprenda A Reconhecer O Avc Porque Tempo Perdido É Cérebro Perdido

AVC - Sinais De Alerta
Início súbito de qualquer dos sintomas abaixo:
 Fraqueza ou formigamento na face, no braço ou na perna, especialmente em um lado do corpo
 Confusão, alteração da fala ou compreensão
 Alteração na visão (em um ou ambos os olhos)
 Alteração do equilíbrio, coordenação , tontura ou alteração no andar
 Dor de cabeça súbita, intensa, sem causa aparente
Se você ou alguém que você conhece estiver com um destes sintomas – NÃO ESPERE
MELHORAR!!! CORRA!!! Cada segundo é importante.
LIGUE imediatamente para o número 192 (SAMU), ou para o serviço de ambulância de emergência
da sua cidade, para que possam enviar o atendimento a você.
Outro dado importante é observar / checar / anotar a hora em que os primeiros sintomas apareceram.
Se houver rapidez no atendimento do AVC, até 4,5 horas do início dos sintomas um medicamento
que dissolve o coágulo pode ser dado aos pacientes com AVC isquêmico, o tipo mais comum de
AVC, diminuindo a chance de sequelas.
Fatores De Risco Para O AVC
Fator de risco é aquele que pode facilitar a ocorrência de AVC (derrame). O manejo adequado dos
fatores de risco diminui a probabilidade de uma pessoa ter um AVC, aumentando o tempo e a
qualidade de vida. Os principais fatores de risco para AVC são:
Idade E Sexo
Ainda que um AVC possa surgir em qualquer idade, inclusive entre crianças e recém-nascidos, a
chance dele ocorrer cresce à medida que avança a idade. Quanto mais velha uma pessoa, maior a
chance de ela ter um AVC.
Pessoas do sexo masculino e a raça negra exibem maior tendência ao desenvolvimento de AVC.
História De Doença Vascular Prévia
Quem já teve um AVC, ou uma “ameaça de derrame”, ou outra doença vascular como o infarto (no
coração) e a doença vascular obstrutiva periférica (estreitamento das artérias que alimentam as
pernas diminuindo o fluxo de sangue), tem maior probabilidade de ter um AVC.
Doenças Do Coração
As doenças do coração, especialmente as arritmias (batimentos cardíacos desregulados), aumentam

o risco de AVC. A arritmia mais comum é a fibrilação atrial, que provoca uma corrente sanguínea
irregular e facilita a formação de coágulos sanguíneos dentro do coração, que podem chegar pela
circulação nos vasos do cérebro, diminuindo o fluxo sanguíneo e causando um AVC.
Outros exemplos de doenças do coração que aumentam o risco de AVC: infarto, doença nas
EPIDEMIA
válvulas, cardiopatia chagásica (Doença de Chagas).
Tabagismo
Já está amplamente difundido que fumar é prejudicial à saúde. O hábito de fumar é fortemente
relacionado com o risco para AVC. Mesmo o uso de pequeno número de cigarros (ou de cachimbo ou
de charuto) associa-se ao risco aumentado. As substâncias químicas presentes na fumaça do cigarro
passam dos pulmões para a corrente sanguínea e circulam pelo corpo, afetando todas as células e
provocando diversas alterações no sistema circulatório. O fumo deve ser evitado sempre! Os
benefícios de se parar de fumar são reais e estão presentes desde o dia em que você interrompe o
uso.
Hipertensão Arterial
Conhecida como “pressão alta”. O termo pressão arterial se refere à pressão nas artérias que levam o
sangue do coração para o resto do corpo. A pressão média de uma pessoa saudável é de 120/80
mmHg (“12 por 8”). Quando a pressão está elevada, ela acaba lesionando os vasos sanguíneos do
cérebro e pode causar um AVC. O tratamento da hipertensão arterial é muito importante, pois reduz
tanto o risco de AVC como de ataques do coração! Mesmo que uma pessoa tenha uma pressão só
um pouco elevada é preciso consultar um médico para começar o tratamento adequado.
Diabetes
A diabetes é causada por uma deficiência do hormônio chamado insulina ou por uma resistência a
ele. Esse hormônio é essencial no metabolismo da glicose (açúcar) no corpo. Por isso pessoas com
diabetes possuem um excesso de “açúcar no sangue”. O objetivo do tratamento da diabetes é manter
o nível de glicose no sangue o mais próximo do normal. Um bom controle da diabetes com dieta
adequada e medicamentos torna os problemas circulatórios menos comuns. Pessoas com diabetes
devem cuidar atentamente os níveis da pressão arterial.
Sedentarismo
A atividade física confere redução do risco de doença vascular. O sedentarismo leva ao aumento de
peso, predispondo à hipertensão, diabetes, níveis inadequados de colesterol no sangue, todos fatores
de risco para AVC já comentados. Começar uma atividade física regular, por exemplo caminhadas
três vezes por semana, traz benefícios à saúde.
A Dieta E O Colesterol
O excesso de gordura no sangue (dislipidemias), especialmente de colesterol, leva à formação de

placas nas paredes das artérias. Isto as torna mais estreitas e reduz o fluxo sanguíneo, aumentando
a chance da pessoa ter um AVC. Você pode diminuir este risco mudando a sua dieta, principalmente
reduzindo o consumo de gordura animal.
A obesidade deve ser controlada, principalmente por sua associação com a diabetes, inatividade
física, hipertensão arterial e dislipidemias. Para controlar adequadamente o peso e diminuir os riscos
de desenvolver um AVC consulte o seu médico e um nutricionista.
Álcool E Drogas
O consumo excessivo de bebidas alcoólicas associa-se a grande aumento na incidência de AVC. O

consumo rotineiro de álcool leva a hipertensão e níveis inadequados de colesterol no sangue - fatores
de risco já citados.
O uso de cocaína ou crack é capaz de gerar lesão arterial e picos hipertensivos, sendo associado ao
desenvolvimento de AVC.
Anticoncepcional
O uso de pílulas anticoncepcionais pode favorecer o surgimento de AVC, principalmente em mulheres
EPIDEMIA
fumantes, ou com hipertensão arterial, ou com enxaqueca. É muito importante que você consulte o
seu médico para que ele avalie a sua condição clínica e oriente da melhor maneira possível. Não
tome nenhuma decisão sem antes consultar o seu médico.
A Campanha Mundial De Combate Ao Avc Iniciada Em 2010 Nos Próximos Dois Anos Tem O
Objetivo De Reduzir O Impacto Do Avc Agindo Em Seis Desafios Básicos:
1. Conheça os seus próprios fatores de risco: hipertensão arterial, diabetes e colesterol alto,
fibrilação atrial.
2. Seja fisicamente ativo e exercite-se regularmente.
3. Evite a obesidade, mantendo uma dieta saudável.
4. Limite o consumo de álcool.
5. Evite o fumo do cigarro. Se você fuma, procure ajuda para parar agora.
6. Aprenda a reconhecer os sinais de alerta de um AVC.
A Importância Do Estudo Da Epidemiologia De Doenças
Nos últimos cinquenta anos, o Brasil viveu um acelerado processo de mudanças sociais e
demográficas. De 1960 aos dias de hoje, a população brasileira deixou de ser predominantemente
rural para ter mais de 80% de seus habitantes vivendo nas áreas urbanas. A frequência de
analfabetismo caiu de 40% para 10%. O tamanho das famílias brasileiras também diminuiu e o
número médio de filhos de uma mulher reduziu de seis para menos de dois filhos.
Somadas às mudanças sociais e demográficas, a implantação do Sistema Único de Saúde na década

de 80, teve importante contribuição para melhorias na saúde da população brasileira. Avanços no
acesso universal aos cuidados de saúde foram alcançados e programas nacionais de saúde, a
exemplo do programa de imunizações, do uso da terapia de reidratação oral, e do programa de
tratamento para HIV/AIDS, tornaram-se referência em todo o mundo. Com tudo isso, a expectativa de
vida ao nascer do brasileiro saiu de meros 50 anos na década de 60 para ultrapassar a casa dos 70
anos. Neste novo cenário, problemas de saúde associados ao envelhecimento, como hipertensão,
diabetes, doenças cardiovasculares e neoplasias, têm ganhado cada vez mais importância.
Entretanto, a manutenção no País de elevada desigualdade social associada à rápida e
desorganizada ocupação das áreas urbanas levaram ao surgimento de comunidades carentes
(favelas) com inadequadas condições de saneamento e habitação, onde doenças transmissíveis
continuam a existir.
Entre as doenças infecciosas associadas à pobreza ou a falta de infraestrutura urbana podemos citar
como importantes problemas de saúde pública as infecções respiratórias, as doenças diarréicas, a
hanseníase, a febre reumática, a dengue e a leptospirose, entre outras. A leptospirose se destaca
entre este grupo de doenças pelo paradigma que representa de uma doença que emergiu neste novo
cenário. A leptospirose é uma doença transmitida para os homens através do contato com a urina de
animais infectados ou através do contato com água e lama contaminados pela bactéria. No meio
urbano, o principal animal que serve de reservatório para a transmissão da leptospirose é o rato de
esgoto. Todos os anos, durante as estações mais chuvosas, epidemias de leptospirose acometem as
comunidades urbanas carentes onde a ausência de saneamento e drenagem adequados propiciam a
reprodução dos ratos e predispõem seus moradores a contato com águas contaminadas. Cerca de
12.000 casos são notificados a cada ano no País com um em cada dez doentes evoluindo para o
óbito.
Desde 1996, nosso grupo de pesquisa na Fiocruz de Salvador, em colaboração com associações de
moradores de comunidades onde a doença tem elevada incidência, bem como com parceiros da
Universidade Federal da Bahia, das Secretarias de Saúde de Salvador e da Bahia, do Ministério da
Saúde, e de outras instituições nacionais e internacionais vem investigando a epidemiologia e a
patogênese da leptospirose urbana, com o objetivo de determinar o impacto da doença e identificar
novas abordagens de prevenção e controle. Este trabalho conjunto tem trazido importantes
contribuições: Os estudos mostraram que as incidências de infecções subclínicas e de formas leves
da doença são cerca de cem e cinco vezes mais frequentes, respectivamente, do que o observado
EPIDEMIA
para as formas graves da doença. Isso indica que o impacto da doença pode ser muito maior do que
previamente reconhecido. Foi identificado que a maioria das infecções no meio urbano é adquirida
próximo ao domicílio e não durante atividades de trabalho como anteriormente se pensava. Além
disso, avaliações da efetividade de estratégias de prevenção, incluindo desratização e programas de
saneamento e drenagem, estão em andamento e um teste rápido, capaz de dar o diagnóstico da
doença em apenas vinte minutos, foi desenvolvido e sua eficácia será testada durante o ano de 2011.
Um dos maiores desafios para a saúde pública no Brasil é lidar com a complexa epidemiologia de
doenças que emergiu no País. Se por um lado as doenças associadas ao envelhecimento são as que
predominam na população em geral, determinados grupos populacionais ainda continuam sob
elevado risco de adquirir doenças infecciosas. Pesquisas e políticas públicas com foco na prevenção,
controle e promoção da saúde vão precisar cada vez mais ser direcionadas para os agravos que se
tornaram mais prevalentes com a transição epidemiológica que o país vive, mas sem deixar de
contemplar os antigos problemas de saúde que teimam em persistir ou que reemergiram. A criação
pela Fundação Bunge de uma nova subárea temática, Saúde Pública e Medicina Preventiva, para
premiação no ano de 2010 é um importante reconhecimento da necessidade de continuarmos
avançando nesta área do conhecimento humano para o bem sociedade.
A Construção Da Vigilância E Prevenção Das Doenças Crônicas Não Transmissíveis No

Contexto Do Sistema Único De Saúde
O Brasil, ao seguir a tendência mundial, tem passado por processos de transição demográfica,
epidemiológica e nutricional desde a década de 60, resultando em alterações nos padrões de
ocorrência de patologias, como um aumento significativo da prevalência das doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT). Visando responder a esse quadro desafiador, o Ministério da Saúde
organizou a vigilância de DCNT. O presente artigo realiza uma revisão e descrição das principais
ações na implantação do sistema nacional de vigilância e prevenção de DCNT. As principais ações
estratégicas colocadas em prática foram: organização de área específica na Secretaria de Vigilância
em Saúde do Ministério da Saúde, a Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis
(DANT); indução de ações de vigilância de DANT em Secretarias de Estado e Municipais de Saúde;
definição de indicadores de monitoramento dessas ações na Programação Pactuada Integrada (PPI)
de vigilância em saúde; capacitação de recursos humanos; realização de inquérito para conhecer a
prevalência de fatores de risco em 15 capitais e no Distrito Federal em 2003, estabelecendo uma
linha de base para o monitoramento; definição de indicadores padronizados para monitoramento das
doenças e fatores de risco e proteção; advocacy junto a gestores de saúde com o propósito de
recomendar as ações para DANT como uma prioridade do Sistema Único de Saúde (SUS); apoio a
pesquisas para ampliar o conhecimento do problema e definir estratégias para sua condução; e
realização de seminário nacional para a pactuação da agenda de prioridades da área.
A partir das últimas quatro décadas do século passado, seguindo tendência mundial, têm-se
observado, no Brasil, processos de transição que produziram, e ainda produzem, importantes
mudanças no perfil das doenças ocorrentes na população. A chamada Transição Demográfica, um
desses processos, resultou em significativa diminuição das taxas de fecundidade e natalidade, no
aumento progressivo da expectativa de vida e da proporção de idosos em relação aos demais grupos
etários. A Transição Epidemiológica, um segundo processo verificado, redundou em novo perfil de
morbimortalidade, condicionado à diversidade regional quanto às características socioeconômicas e
1
de acesso aos serviços de saúde, um "modelo polarizado de transição." Tal modelo de transição
apresenta, para distintas regiões, o crescimento da morbimortalidade por DCNT e a ocorrência,
todavia alta, de doenças infecciosas. A Transição Epidemiológica, por sua vez, decorre da
urbanização acelerada, do acesso a serviços de saúde, dos meios de diagnóstico e das mudanças
culturais, expressivos nas últimas décadas, entre outros fatores. A Transição Nutricional, por fim,
advém do aumento progressivo de sobrepeso e obesidade em função das mudanças do padrão
alimentar e do sedentarismo da vida moderna.
As mudanças nos padrões de ocorrência das doenças têm imposto, constantemente, novos desafios,
não só para os gestores e tomadores de decisão do setor da Saúde como também para outros
setores governamentais, cujas ações repercutem na ocorrência dessas doenças. O desafio do
financiamento das ações é um deles. Doenças crônicas custam caro para o Sistema Único de Saúde
(SUS). Se não prevenidas e gerenciadas adequadamente, demandam uma assistência médica de
custos sempre crescentes, em razão da permanente e necessária incorporação tecnológica. Para
toda a sociedade, o número de mortes prematuras e de incapacidades faz com que o enfretamento
EPIDEMIA
das "novas epidemias", causadas por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), demandem
significativos investimentos em pesquisa, vigilância, prevenção, promoção da saúde e defesa de uma
vida saudável. O presente artigo realiza o diagnóstico epidemiológico das DCNT e apresenta as
principais ações que o SUS está a pôr em prática, para enfrentar esses novos problemas de Saúde
Pública. Não abordaremos, neste artigo, a situação epidemiológica dos acidentes e violências,
embora também seja objeto de competência da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da
Saúde.
O Cenário Epidemiológico Brasileiro
O cenário epidemiológico brasileiro é complexo. Em 1930, as doenças infecciosas respondiam por

cerca de 46% das mortes em capitais brasileiras. A partir de então, verificou-se redução progressiva;
2
em 2003, essas doenças já responderam por apenas 5% dessas mortes, aproximadamente. As
doenças cardiovasculares, contudo, se representavam somente 12% das mortes na década de 30,
são, atualmente, suas principais causas em todas as regiões brasileiras, respondendo por quase um
terço de nossos óbitos. Em segundo lugar, estão os cânceres e, em terceiro, as mortes ocasionadas
por acidentes e violências (Figura 1).
Diversos fatores impulsionaram essa mudança no padrão de mortalidade, inclusive a própria

mudança demográfica do País. Houve redução da mortalidade precoce e aumento da expectativa de
vida ao nascer. A pirâmide populacional brasileira em 1980, típica de países em desenvolvimento,
tem sua base alargada (Figura 2) e representa uma população jovem com queda bastante rápida na
fecundidade, de 4,4 para 2,3 filhos por mulher. A pirâmide populacional do ano 2000 possui um
achatamento da base e um alargamento dos estratos intermediários, devidos à redução proporcional
da mortalidade infantil e ao crescimento da população de idosos.
EPIDEMIA
Cada ano que passa acrescenta 200 mil pessoas maiores de 60 anos à população brasileira,
responsáveis por uma demanda importante para o sistema de saúde. Em um país como o Brasil, de
diferenças de nível macrorregional importantes, a Região Norte ainda preserva as características de
uma população jovem, enquanto a Região Sul é marcada por um processo típico de transição
demográfica (Figura 2).
A esperança de vida ao nascer tem aumentado, de forma progressiva. Em 1980, encontrava-se no

patamar de 62,6 anos e, para o ano de 2003, estima-se que será de 71,3 anos – com diferenciais
3
entre classes sociais, macrorregiões e Estados.
O Brasil apresenta, em suas cinco macrorregiões – Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste –,
uma heterogeneidade demográfica e socioeconômica bastante grande, que se reflete em distintos
padrões de mortalidade e de morbidade por DCNT. Seu enfrentamento, tanto na prevenção quanto
na atenção às pessoas já acometidas, exige respostas diferenciadas por parte dos gestores
estaduais e municipais, adequadas à realidade encontrada em cada caso.
A magnitude de parte das DCNT pode ser avaliada pelas doenças cardiovasculares, responsáveis
por 31% do total de óbitos por causas conhecidas (Figura 3). As neoplasias representam a segunda
causa de óbitos, cerca de 15% desses registros em 2003. As estimativas para o ano de 2005 indicam
4
que ocorrerão 467.440 casos novos de câncer ao ano. Segundo projeções do Instituto Nacional do
Câncer do Ministério da Saúde (Inca/MS), os tipos de câncer com maior incidência, à exceção de
pele não melanoma, serão os de próstata e de pulmão, no sexo masculino, e de mama e de colo do
4
útero, no sexo feminino, o que coincide com a tendência observada no mundo.
As figuras 4, 5 e 6 apresentam a evolução das taxas de mortalidade padronizadas (a partir da

população do País em 2000) por acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocárdio (IAM)
e diabetes, respectivamente, no período de 1996 a 2003. No caso de AVC, observa-se declínio lento
e gradual das taxas do Brasil e Regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. Na Região Nordeste, observa-
se tendência discreta de aumento dessas taxas. Sobre IAM, a taxa geral para o País manteve-se
estável, com diminuição nas Regiões Sul e Sudeste e aumento nas Regiões Centro-Oeste e
Nordeste. E para diabetes, as taxas de mortalidade encontram-se em movimento ascendente, em
todas as macrorregiões e, por conseguinte, no Brasil.
EPIDEMIA
A Carga De DCNT No Brasil
No ano de 2002, o Ministério da Saúde financiou a elaboração do primeiro estudo de carga de

doença, com o propósito de desenhar um retrato mais preciso do peso decorrente das doenças mais
prevalentes no País. A Tabela 1 mostra os resultados gerais desse estudo: as doenças não
transmissíveis são responsáveis pelas maiores proporções de anos de vida perdidos por morte
prematura (59,0%) [years of life lost (YLL)], por anos de vida vividos com incapacidade (74,7%) [years
lived with disabiity (YLD)] e por anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (66,3%) [disability
5
adjusted life of years (DALY)].
Os gastos com DCNT
EPIDEMIA
Por serem doenças, geralmente, de longa duração, as DCNT são as que mais demandam ações,
procedimentos e serviços de saúde. Os gastos decorrentes dessa demanda são denominados Custos
Diretos, contabilizados mediante a realização de estimativas das internações e atendimentos
ambulatoriais. A Tabela 2 apresenta estimativas desses gastos pelo Ministério da Saúde – cerca de
R$3,8 bilhões em gastos ambulatoriais e R$3,7 bilhões em gastos com internação – que totalizam
6
aproximados R$7,5 bilhões/ano em gastos com DCNT. Ressalte-se que, ademais desses custos, os
gestores estaduais e municipais deverão aportar recursos de sua responsabilidade e contraparte na
prevenção e controle dessas doenças, aqui não contabilizados. Dos chamados Custos Indiretos,
decorrentes do absenteísmo, das aposentadorias precoces e da perda de produtividade, o Brasil
ainda não dispõe de estudos que possam quantificá-los.
Prevalência Dos Fatores De Risco
O monitoramento da prevalência dos fatores de risco para DCNT, principalmente os de natureza

comportamental [dieta, sedentarismo, dependência química (de tabaco, álcool e outras drogas)],
cujas evidências científicas de associação com doenças crônicas estejam comprovadas, é uma das
ações mais importantes da vigilância; sobre essas evidências observadas, podem-se implementar
ações preventivas de maior poder custo-efetivo. No ano 2000, o Centro Nacional de Epidemiologia da
Fundação Nacional de Saúde (Cenepi/Funasa), sucedido pela atual Secretaria de Vigilância em
Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS), iniciou, em parceria com o Inca/MS, o planejamento do
primeiro inquérito nacional para fatores de risco de DCNT. Concluído em 2004, esse inquérito teve
seus resultados publicados e, como conseqüência, o estabelecimento de uma linha de base para
7
monitoramento dos fatores de risco em nível nacional. A necessidade de adequação orçamentária
limitou a abrangência do inquérito a 16 das 27 capitais de Estados, escolhidas em todas as
macrorregiões do País: Região Norte – Manaus e Belém; Região Nordeste – Fortaleza, Natal, João
Pessoa, Recife e Aracaju; Região Sudeste – Vitória, Rio de Janeiro, Belo Horizonte e São Paulo;
Região Sul – Curitiba, Florianópolis e Porto Alegre; e Região Centro-Oeste – Campo Grande e
Brasília. Foram entrevistadas 23.457 pessoas de 15 e mais anos de idade. O processo de
mobilização e participação em sua execução motivou equipes a se engajarem na estruturação da
vigilância das doenças e agravos não transmissíveis em seus Estados.
A seguir, são apresentadas prevalências percentuais encontradas para alguns dos fatores de risco
pesquisados. Os resultados estão disponíveis por cidade, segundo o nível de escolaridade, divididos
em duas categorias: ensino fundamental (até oito anos de estudo) incompleto; e ensino fundamental
completo ou mais anos de escolaridade. Optou-se pela variável escolaridade porque, além de
7
espelhar o nível educacional, associa-se à renda, de forma indireta; trata-se, portanto, de uma
medida indireta da prevalência de DCNT nos estratos sociais de menor renda.
Excesso De Peso
2
A Figura 7 mostra a prevalência de excesso de peso [índice de massa corporal (IMC)>25kg/m )], a
partir das medidas de peso e altura relatadas pelos entrevistados. Nas capitais das Regiões Sudeste
(Belo Horizonte, Vitória, Rio de Janeiro e São Paulo), Sul (Curitiba, Florianópolis e Porto Alegre),
Centro-Oeste (Campo Grande e Distrito Federal), Nordeste (Recife e Aracaju) e Norte (Manaus),
observou-se maior prevalência no grupo de menor escolaridade. Em Belém (Norte), Natal e João
Pessoa (Nordeste), contrariamente, a maior prevalência de excesso de peso foi encontrada na
EPIDEMIA
população de maior escolaridade. Apenas em Fortaleza, Região Nordeste, as prevalências foram

iguais entre os dois grupos.
Consumo De Tabaco
O tabagismo é mais freqüente entre homens de todas as capitais. A menor proporção desse consumo
por homens foi encontrada em Aracaju (16,9%), Região Nordeste; e a maior, em Porto Alegre
(28,1%), Região Sul. Para as mulheres, a menor e a maior prevalência de fumantes foram
identificadas, também, nessas mesmas capitais: Aracaju (10,0%) e Porto Alegre (22,9%) (dados não
apresentados).
A Figura 8 distribui as prevalências de tabagismo por nível de escolaridade. Em relação à

escolaridade, a proporção de fumantes sempre foi maior entre os grupos com menor escolaridade
(ensino fundamental incompleto), em todas as capitais. A razão de prevalências entre indivíduos com
menor e maior escolaridade é da ordem de 2: ou seja, há cerca de dois fumantes com baixa
escolaridade para um fumante com maior escolaridade.
Prevalência Auto-Referida De Hipertensão Arterial E De Diabetes
As Figuras 9 e 10 apresentam, respectivamente, os resultados encontrados para a prevalência de

hipertensão arterial e de diabetes, a partir de informação auto-relatada pelos entrevistados. Em todas
EPIDEMIA
as cidades, a proporção de indivíduos que declararam serem portadores de hipertensão é maior entre
aqueles de menor escolaridade, variando de 25% em Belém a 45,8% em Porto Alegre.
No caso de diabetes, a situação repete-se; é maior, significativamente, o percentual de indivíduos que

relataram serem portadores de diabetes entre aqueles de menor escolaridade, variando de 7 a 17%,
enquanto aqueles de maior escolaridade auto-referiram essa prevalência entre 3 e 6% (Figura 10).
Sedentarismo
O instrumento utilizado para determinar a prevalência de inatividade física leva em consideração as

atividades físicas realizadas no momento de lazer, na ocupação, no meio de locomoção e no trabalho
doméstico. O presente estudo considerou a prevalência de inatividade física segundo grau de
escolaridade, apresentada na Figura 11. Os percentuais referem-se a indivíduos irregularmente
ativos (A – os que atingem ao menos um dos critérios da recomendação, quais sejam, freqüência de
atividade física de cinco dias na semana ou duração de atividade física de 150 minutos por semana; e
B – aqueles que não atingiram um desses critérios da recomendação, seja de freqüência ou de
duração) e a indivíduos sedentários (aqueles que não realizam atividade física ao menos dez
minutos contínuos por semana). Segundo a metodologia adotada por esta pesquisa, ambos,
EPIDEMIA
irregularmente ativos e sedentários, constituem o grupo dos insuficientemente ativos. Não se

observa um padrão uniforme para a prática de atividade física nas capitais estudadas, em relação à
escolaridade. A capital com maior prevalência de inatividade física foi João Pessoa 58% (indivíduos
de maior escolaridade), seguida do Rio de Janeiro 52% (indivíduos de menor escolaridade).
Dieta
Em relação à dieta, o inquérito pesquisou os tipos de alimentos consumidos. Utilizou-se de perguntas

validadas em outros inquéritos já realizados no Brasil, por instituições acadêmicas; ou por outros
países, adaptadas à realidade brasileira. As perguntas tratavam de consumo de frutas, legumes e
verduras (FL&V) e gorduras animais. Em todas as Regiões, observou-se um consumo de frutas,
legumes e verduras sempre inferior entre pessoas de menor escolaridade, ainda que se apresentasse
baixo, de maneira geral, para todos os níveis de escolaridade. O consumo de FL&V recomendado
pela Organização Mundial da Saúde (OMS), de cinco porções ao dia (equivalente a 400 gramas/dia),
foi identificado em menos de 3% da população das capitais pesquisadas; cerca de 50% dessa
população ingere apenas uma a três porções ao dia. As capitais com menor consumo de FL&V foram
as da Região Norte (Manaus e Belém). Os alimentos de origem animal ricos em gorduras (gordura
visível da carne; frango com pele; e leite integral) são mais consumidos pela população de menor
escolaridade (dados não apresentados).
Ações Realizadas Pelo Ministério Da Saúde Para Estruturação Da Vigilância De DCNT
Diante desse quadro epidemiológico, o Ministério da Saúde assumiu, como prioridade, a estruturação
de um sistema de vigilância específico para essas doenças em função de suas peculiaridades e
possibilidades existentes de prevenção e controle. A partir de 2000, no antigo Cenepi/Funasa,
iniciaram-se ações pela estruturação dessa área, consolidadas na criação da Coordenação-Geral de
Doenças e Agravos Não Transmissíveis (CGDANT)/SVS/MS, em 2003. Sua principal missão
consistia na criação e implantação da vigilância de DANT em todas as esferas do sistema de saúde.
Iniciativas semelhantes de vigilância dessas doenças já ocorriam em alguns Estados, como Goiás e
São Paulo. No Ministério da Saúde, outrossim, o Inca executava ações de vigilância, controle e
prevenção do câncer, centradas, principalmente, em sistemas de registros para estimativas de
morbidade da doença; e em programas específicos, entre os quais destaca-se o Programa de
Controle do Tabagismo e programas para abordagem de neoplasias passiveis de prevenção por
diagnóstico precoce – câncer de colo uterino e de mama.
A realização do III Fórum Global da OMS para Prevenção e Controle de DCNT na cidade do Rio de
Janeiro, em novembro de 2003, potencializou o processo de construção dessa vigilância. O evento foi
importante não só para sensibilizar quanto à oportunidade, como também para promover a
capacitação técnica dos gestores das Secretarias de Estado da Saúde na vigilância de DCNT.
No Plano Nacional da Saúde – Um Pacto pela Saúde no Brasil, da atual gestão do Ministério da
EPIDEMIA
Saúde, foi definido que: "O incremento das iniciativas intersetoriais de prevenção e controle das
principais DCNT constitui uma prioridade. Um dos alicerces da atuação nesse contexto consistirá na
vigilância integrada dos principais fatores de risco modificáveis e comuns à maioria das doenças
8
crônicas, quais sejam, o tabagismo, a alimentação não saudável e a inatividade física."
Em 2004, outros marcos foram estabelecidos: em novembro daquele ano, a integração da área de
prevenção de violências da SAS à CGDANT; e em dezembro, igual integração, agora das ações de
9
promoção da saúde, de competência da Secretaria Executiva do Ministério.
No ano de 2004, foram realizados três fóruns regionais de vigilância de DANT, nas Regiões Norte e
Centro-Oeste, Nordeste, Sudeste e Sul, respectivamente, aos quais acudiram técnicos de vigilância
epidemiológica de todas as Secretarias de Estado e de Secretarias Municipais de Saúde de Capitais.
Esses fóruns serviram ao debate dos principais temas da área, dos avanços obtidos, das dificuldades
e desafios para implementação dessa vigilância.
Em setembro de 2005, realizou-se o I Seminário Nacional de DANT e Promoção da Saúde, com a

participação de gestores estaduais e municipais, quando foi pactuada a Agenda Nacional de DCNT,
pautada em quatro eixos de ação. O três primeiros, focados na diminuição do hábito de fumar, no
fomento à alimentação saudável e em práticas de atividade física, foram (a) a consolidação da
estrutura do sistema de vigilância, no aperfeiçoamento e na ampliação das atividades de
monitoramento das doenças e de seus fatores de risco e proteção, tanto para a população geral
quanto para grupos populacionais mais vulneráveis, (b) o fortalecimento da gestão do sistema de
vigilância, na sensibilização dos gestores de saúde e na capacitação de pessoas na vigilância de
DANT, e (c) o desencadeamento de intervenções e fortalecimento de parcerias intersetoriais para
prevenção de DANT e promoção da saúde. O quarto eixo da agenda (d) constituía o desenvolvimento
de estudos, pesquisas e análise de DANT, mediante parcerias com universidades (enquanto centros
colaboradores) e avaliação de efetividade das intervenções propostas.
Vigilância de DANT
A vigilância das DANT reúne um conjunto de ações que possibilita conhecer a distribuição, a
magnitude e a tendência dessas doenças. Fontes secundárias de informações e um monitoramento
contínuo dos fatores de risco, ao identificar seus condicionantes sociais, econômicos e ambientais,
devem subsidiar o planejamento, a execução e a avaliação da prevenção e controle dessas doenças.
O monitoramento das DANT pressupõe o fluxo sistemático de dados secundários e primários. As

principais fontes de dados são os sistemas de informação de morbimortalidade do SUS e inquéritos
de saúde periódicos e especiais.
O processo de estruturação de um sistema de vigilância, controle e prevenção de DCNT no Brasil,

além de sua indução em Estados e Municípios, implica investimentos na capacitação de recursos
humanos, estruturação de bases de dados para o monitoramento das ações e avaliação dessas
ações, pesquisas e parcerias com centros colaboradores, dedicados ao ensino e à pesquisa. Assim,
cursos de curta ou longa duração, especializados na formação e capacitação de recursos humanos
em DANT destinados a atender a demanda da clientela de técnicos de Estados e Municípios, já foram
aprovados e se encontram em fase de contratação das instituições de ensino e pesquisa
responsáveis por sua organização e realização.
A CGDANT/SVS/MS procurou estabelecer, em nível nacional, uma estratégia sustentável, centrada

nas seguintes ações: a) monitoramento das doenças; b) vigilância integrada dos fatores de risco e
proteção; c) indução de ações de prevenção e controle e de promoção da saúde; e d) monitoramento
e avaliação das intervenções. A Figura 12sintetiza a estratégia para a vigilância de DANT no Brasil.
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EPIDEMIA
A estruturação da vigilância de DANT implica: a) equipe técnica mínima composta de pessoas

capacitadas em vigilância de DANT, estável, porque vigilância de DANT pressupõe
acompanhamentos por tempo prolongado; b) acesso garantido aos bancos de dados de mortalidade
e morbidade e a outros disponíveis, que subsidiem a vigilância; c) monitoramento das principais
DANT, com indicadores definidos; d) vigilância de fatores de risco estruturada; d) vigilância da
utilização dos serviços de saúde, que aponte os impactos nos custos diretos – ao sistema de saúde –
e indiretos – sociais e econômicos – da epidemia de DANT para a sociedade; e e) agenda de trabalho
estratégica para as atividades de sensibilização e defesa (advocacy) intra e extra-setorial, que atenda
a necessidade de priorização das ações de prevenção de DANT e de promoção da saúde,
demonstrando que esse investimento é essencial.
Monitorar, de forma contínua, a morbimortalidade das DANT é uma atividade fundamental do sistema
de vigilância. Ela deve ser executada em todos os níveis gestores do sistema, do municipal ao
nacional. A partir dos indicadores pactuados nos fóruns regionais de 2004, Estados e capitais
produziram um primeiro relatório com a descrição das respectivas taxas de mortalidade e de
morbidade para DANT, um avanço no sentido do diagnóstico local.
Como fontes de dados para vigilância da mortalidade, o País dispõe do Sistema de Informações
sobre Mortalidade (SIM) consolidado e descentralizado, que permite a todos os Municípios o acesso
aos bancos de dados e ao cálculo das taxas de mortalidade.
Para estudos da morbidade, o SUS dispõe de sistemas administrativos que gerenciam diversas
modalidades assistenciais, em que é possível obter informações sobre as doenças que motivaram
procura pelo serviço. O mais importante deles, o Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS), é
responsável pelo gerenciamento das internações realizadas no conjunto da rede hospitalar
10
conveniada ao SUS, ou seja, 70% do movimento hospitalar do País, aproximadamente. Mesmo que
não abranjam a totalidade das internações, os dados do SIH/SUS permitem, de forma indireta,
conhecer o comportamento temporal da ocorrência das DANT em nível nacional. O sistema de
Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) registra a realização de procedimentos
ambulatoriais de diagnóstico e terapias de alta complexidade. O País dispõe, ainda, dos Registros de
Câncer de Base Populacional (RCBP), implantados em 19 cidades; e dos Registros Hospitalares de
Câncer, coordenados pelo Instituto Nacional do Câncer/MS, que não só dispõem de informações
sobre a ocorrência de casos de câncer como subsidiam a produção de estimativas futuras de
incidência das diferentes formas de manifestações da doença.
Além do Inquérito Nacional de Fatores de Risco, realizado em 16 capitais no ano de 2003, graças à
parceria da SVS/MS com o Inca/MS, encontra-se em fase de implantação o sistema de vigilância e
monitoramento dos fatores de risco e protetores entre escolares, abordado neste artigo. Em 2006,
iniciar-se-á coleta de dados de fatores de risco utilizando-se linhas telefônicas, que possibilitará o
monitoramento contínuo e rápido dos fatores de risco para DCNT em todas as capitais brasileiras.
Além desses inquéritos, pesquisas de natureza populacional, como a Pesquisa Nacional por Amostra
de Domicílios, realizada pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (PNAD/IBGE),
possibilitam a obtenção de outras informações importantes para a vigilância, como as de doenças
auto-referidas, acesso a serviços, satisfação quanto ao uso dos serviços, planos de saúde, entre
outros. A Figura 13 resume as principais fontes de informações para vigilância de DCNT disponíveis
no País.
EPIDEMIA
Também foram pactuados diversos indicadores e metodologias de monitoramento para Estados e

Municípios de capitais. Os indicadores de mortalidade referem-se a: mortalidade proporcional por
DCNT; taxa de mortalidade por DCNT; e taxa de mortalidade por causas específicas [AVC, IAM,
diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)]. Os indicadores de morbidade, por sua vez,
referem-se a: proporção de internações por DCNT; taxa de internações SUS/habitante (10.000) por
DCNT; proporção de internações por causas específicas (AVC, IAM, diabetes, DPOC); taxas de
internações por eventos específicos; indicadores de prevalência de fatores de risco nas capitais
(tabagismo, sedentarismo, consumo de FL&V); e outros. Também foram pactuados indicadores de
acidentes e violências, não detalhados neste trabalho.
Essas fontes de informações possibilitam o monitoramento continuado da ocorrência da DCNT, de tal

forma que os responsáveis pela vigilância podem prover os tomadores de decisão de subsídios para
elaboração de programas de prevenção.
Vigilância Dos Fatores De Risco E Proteção
Essa é a atividade principal a ser implementada e sustentada pelo sistema de vigilância. Por meio de
inquéritos de saúde de diversos formatos, o Brasil vem constituindo bases de dados que permitirão o
monitoramento contínuo dos fatores de risco e proteção para DCNT. A proposta que o País
implementa combina grandes inquéritos de fatores de risco de abrangência nacional com inquéritos
locais que possam apreender a diversidade de realidades dos Municípios.
Também são realizados inquéritos com metodologias mais simples e rápidas, aplicados em grupos
particularmente vulneráveis, como escolares e idosos, para orientar ou reorientar políticas específicas
de redução de fatores de risco nesses grupos. O inquérito para fatores de risco realizado entre 2002
e 2003 constituiu a linha de base estabelecida para o monitoramento dos fatores de risco. Prevê-se
que ele seja realizado a cada cinco anos.
Atualmente, encontra-se em fase de implementação o sistema de vigilância e monitoramento dos

fatores de risco e protetores entre escolares. Para o primeiro semestre de 2006, está programada a
realização da I Pesquisa Nacional de Saúde Escolar (PENSE), que investigará escolares de 13 a 15
a
anos, matriculados na 7 série do ensino fundamental, sobre os fatores de risco e de proteção à
saúde na população adolescente. A amostra abrangerá escolas públicas e privadas das 27 capitais e
uma população-alvo estimada de 72.000 alunos. Um questionário auto-aplicado contemplará os
seguintes módulos temáticos: características sociodemográficas; alimentação; atividade física;
tabagismo; consumo de álcool e outras drogas; imagem corporal; saúde bucal; comportamento
sexual; violências e rede de proteção; e medidas antropométricas. Paralelamente, serão avaliadas as
cantinas escolares das unidades amostradas. Essa pesquisa será o primeiro produto de uma parceria
entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação para o estabelecimento de programas para
EPIDEMIA
prevenção de DCNT e promoção da saúde no ambiente escolar. Por se tratar de um grupo

populacional reconhecido pela sua vulnerabilidade, em que as ações de prevenção de doenças e
promoção da saúde representam um investimento vital, propõe-se que essa pesquisa se repita a
cada dois anos, para avaliar o impacto dessas ações amiúde.
Ainda no campo da investigação de fatores de risco no Brasil, está em andamento uma experiência
de pesquisa das prevalências de fatores de risco por entrevistas telefônicas. Essa iniciativa foi
elaborada e conduzida por uma instituição de pesquisa acadêmica [Núcleo de Pesquisas em Nutrição
11
e Saúde da Universidade de São Paulo (Nupens/USP)]. Sua metodologia de pesquisa está sendo
avaliada com vistas à sua implementação no âmbito do SUS. Também são objeto de apoio do
Governo Federal as iniciativas e inquéritos locais para monitoramento de fatores de risco e
protetores, como os inquéritos em capitais, a exemplo de São Luís e Palmas em 2005.
Além desses inquéritos específicos, o País tem ampliado sobremaneira as pesquisas epidemiológicas
nos ambientes acadêmicos. O Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Vigilância em Saúde,
tem financiado os chamados Centros Colaboradores – instituições de ensino e pesquisa – no
desenvolvimento de estudos e tecnologias de suporte à vigilância e prevenção de DCNT.
Indução De Ações De Promoção Da Saúde, Prevenção E Controle De DANT
A indução de ações de prevenção de DANT e de promoção da saúde constitui uma das principais
atividades da área de vigilância. A partir do monitoramento contínuo da prevalência dos fatores de
risco, da ocorrência dessas doenças na população e do impacto econômico e social que elas
provocam, é possível construir uma forte argumentação sobre a necessidade de se prevenir DANT.
Dispor informações, argumentar e persuadir os legisladores e tomadores de decisão sobre a
relevância da prevenção de DANT representa um investimento, indiscutivelmente, custo-efetivo.
Ademais, é preciso convencer outros setores, especialmente aqueles "produtores" de fatores de risco
com os quais as DANT estão relacionadas, sobre a possibilidade de desenvolvimento e aplicação de
tecnologias produtivas mais saudáveis, principalmente na produção de alimentos. O desenvolvimento
de parcerias intersetoriais é outra tarefa de fundamental importância para o manejo dos fatores de
risco. No Brasil, para potencializar as ações do sistema de vigilância de DANT, o Ministério da Saúde,
recentemente, integrou a esse sistema a coordenação nacional das ações de promoção da saúde.
Desde a adesão do Brasil às diretrizes da Estratégia Global para Alimentação Saudável e Atividade
Física, proposta pela OMS, a política ministerial tem articulado objetos de ação comuns à vigilância
de DANT e à promoção da saúde.
Monitoramento E Avaliação Das Intervenções
O acompanhamento, o desenvolvimento e a avaliação das intervenções propostas constituem

componente principal das atividades da vigilância de DCNT. Eles permitem a retroalimentação dos
programas e projetos e a readequação de suas atividades de prevenção e promoção da saúde.
A partir de proposição da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), o Ministério de Saúde do

Canadá coordena o Observatório de Políticas de Prevenção e Controle de Doenças Não
Transmissíveis (DCNT), juntamente com o Brasil e a Costa Rica. Esse projeto tem por objetivo inicial
a realização de um estudo de caso para avaliar e comparar formulações de políticas e processos de
implementação em três países participantes da rede CARMEN, ou Conjunto de Ações para Redução
12
Multifatorial das Enfermidades Não Transmissíveis, iniciativa da OPAS/OMS. No Brasil, o foco da
investigação consistirá de um estudo da implementação da Política de Alimentação e Nutrição
(PNAN) e das políticas para enfrentamento do tabagismo, hipertensão/diabetes, atividade física e
vigilância de DCNT. Os estudos desse observatório já estão em desenvolvimento e seus primeiros
resultados deverão ser divulgados ainda em 2006.
Como integrante da rede CARMEN, o Brasil é responsável pela elaboração de um guia metodológico
para avaliação de ações de vigilância, prevenção e controle das DCNT, bem como da iniciativa
CARMEN nas Américas, tarefas em andamento.
Projetos Demonstrativos De Vigilância E Condução De DCNT – O Projeto Mega-Country E A

Iniciativa CARMEN
Desde o início da estruturação do sistema de vigilância de DCNT, o Ministério da Saúde tem

estimulado a implementação de modelos demonstrativos de prevenção das DCNT, propostos pelos
EPIDEMIA
organismos internacionais de saúde. Em 2002, foi iniciada a implementação de um projeto de

vigilância epidemiológica em um Município de pequeno porte, Quirinópolis, localizado no Estado de
Goiás. Financiado com recursos da OMS, o projeto Mega-Country, assim denominado, tem como
base metodológica a abordagem Stepwise Approach, adaptada às condições locais. Sua
implementação cumpriu os três passos preconizados – aplicação de questionário, tomada de
medidas físicas e exames laboratoriais para fatores de risco em DCNT – e, para tanto, contou com
ampla mobilização e participação comunitária, sob coordenação do gestor local de saúde. Outra
característica desse projeto é sua integração com o Programa Saúde da Família, esta importante
estratégia de organização da atenção básica à saúde no SUS.
A rede CARMEN, apoiada pela OPAS, baseia-se na implementação de áreas de demonstração onde
são desenvolvidos projetos de prevenção integrada de fatores de risco para doenças não
transmissíveis, com ênfase na participação comunitária e nas parcerias intersetoriais. A partir de um
diagnóstico inicial da prevalência dos fatores de riscos, são desenvolvidos projetos de prevenção e
12
controle de DCNT e de promoção da saúde. A iniciativa é conduzida em Municípios brasileiros
desde 1998, com destaque para Goiânia, capital do Estado de Goiás, e a região de Marília, no interior
do Estado de São Paulo, ambos Municípios dedicados à execução de ações de vigilância e
intervenções com o objetivo de reduzir a morbidade e a exposição aos fatores de risco.
Promoção Da Saúde E Vigilância De DANT
O surgimento no cenário mundial dos primeiros ensaios de Lalonde, apresentando as bases

a
conceituais que subsidiariam as discussões da 1 Conferencia Mundial pela Promoção da Saúde,
coincidiu com o reconhecimento de que as enfermidade não transmissíveis representavam o principal
problema de Saúde Pública para a maioria dos países, com tendência crescente; e de que os
modelos de enfrentamento adotados pelos sistemas de saúde, centrados na atenção médica quase
que exclusiva, não tinham perspectivas de equacioná-lo de forma custo-efetiva.
A Carta de Ottawa (1986) sintetizou o resultado das discussões da citada conferência. A promoção
da saúde, então, foi definida como vinculada ao bem-estar físico, mental e social dos sujeitos e
coletividades. As ações de promoção da saúde envolvem atuação intersetorial pactuada e visam ao
desencadeamento de ações articuladas, em comunidades e grupos populacionais específicos, com o
objetivo de promover comportamentos e estilos de vida saudáveis. A Figura 14 mostra a articulação
13
entre a promoção da saúde e a vigilância de DANT, suas interfaces, articulações e parcerias. A
vigilância em DANT deverá, portanto, agir no âmbito interno do setor Saúde, na articulação da
prevenção de DANT e na promoção da saúde; no âmbito externo, estabelecerá parcerias com demais
setores da administração pública (Educação, Meio Ambiente, Agricultura, Trabalho, Indústria e
Comércio, entre outros), empresas e organizações não governamentais, para induzir mudanças
sociais, econômicas e ambientais que favoreçam a redução na ocorrência dessas doenças.
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EPIDEMIA
O conjunto das ações propostas tem como princípios norteadores: a redução das desigualdades
regionais e locais, que dificultam o acesso a ambientes, práticas e oportunidades de viver saudáveis;
e a promoção da autonomia de sujeitos e coletividades na conquista do direito à saúde e à qualidade
de vida.
a
A aprovação da Estratégia Global para Alimentação, Atividade Física e Saúde, na 57 Assembléia
Mundial da Saúde, foi extremamente oportuna no sentido de potencializar o trabalho de vigilância de
14
DANT e promoção da saúde no Brasil. Os argumentos de defesa e as recomendações da
Estratégia Global para o enfrentamento da epidemia de DCNT ampliaram a capacidade do Ministério
da Saúde defender junto ao Governo Brasileiro a necessidade da implementar ações para contê-la.
Diante da complexidade e emergência do problema, o Ministério da Saúde estabeleceu, como uma

de suas prioridades para o ano de 2005, a implementação de políticas de ação promotoras de modos
de viver saudáveis, enfatizando as diretrizes da Estratégia Global e a prevenção do tabagismo. Como
resultado desse movimento, aprovaram-se recursos, junto à Comissão Intergestora Tripartite, para
apoio a Estados e Municípios na implementação dessas ações.
Conclusões E Desafios
As doenças e os agravos não transmissíveis (DANT) são responsáveis por uma parcela significativa –
e crescente – na carga de doenças no Brasil. Cerca de dois terços da carga de doenças no País não
são transmissíveis (doenças do aparelho circulatório, neoplasias, diabetes e outras) ou são
15
provocadas por fatores externos (acidente e violências). A mudança do perfil epidemiológico
brasileiro, com maior carga de doenças e agravos não transmissíveis, é conseqüência da
urbanização, de melhorias nos cuidados com a saúde, de mudanças de estilo de vida e da
globalização. A maior parte dessa carga de doenças não é (conforme já se apregoou) o "resultado
inevitável" do modelo de sociedade contemporâneo; trata-se de um mal a ser prevenido, geralmente
a baixo custo.
As DANT são de etiologia multifatorial e compartilham vários fatores de riscos, os quais podem ser
modificados. A urgência em deter o crescimento das DANT no País justifica a adoção de estratégias
integradas e sustentáveis de prevenção e controle dessas doenças, assentadas sobre seus principais
EPIDEMIA
fatores de risco modificáveis, quais sejam: tabagismo; inatividade física; alimentação inadequada;
obesidade; dislipidemia; e consumo de álcool.
A aprovação e implementação da Estratégia Global para Alimentação, e Atividade Física e Saúde e a

ratificação e implementação da Convenção-Quadro para Controle do Tabagismo, da OMS, reforçam
a decisão, já tomada, de prevenção integrada das DANT.
Experiências exitosas de intervenções de Saúde Pública na reversão e/ou mudanças positivas nas
tendências de morbimortalidade por doenças cardiovasculares em diversos países mostram que a
vigilância de DANT e ações integradas são fundamentais para o desenvolvimento de estratégias
efetivas de promoção da saúde da população.
A Coordenação-Geral de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, da Secretaria de

Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, tem a responsabilidade de coordenar e formular, em
nível nacional, as atividades de vigilância epidemiológica das DANT e promoção da saúde,
9
fomentando sua implementação nos níveis estaduais e municipais do Sistema Único de Saúde, SUS.
Segundo a OMS, ainda que responsáveis pela maioria das mortes, as doenças e agravos não
transmissíveis permanecem negligenciados, não contemplados na agenda das prioridades dos
governos em todo o mundo. Por exemplo, as Metas de Desenvolvimento do Milênio não as incluíram,
diferentemente da consideração reservada pelo documento a outras doenças transmissíveis, que
16
respondem por menor número de fatalidades, como a malária e a infecção pelo HIV/aids. No Brasil,
a realidade é igual. É mister ampliar a divulgação, a advocacia e a sensibilização dos gestores do
SUS sobre o problema, de tal forma que a vigilância e controle de DANT adquira caráter de
prioridade.
O estabelecimento de parcerias entre os vários órgãos do governo, não só internas à área da Saúde
como, principalmente, entre diversos setores governamentais e não governamentais, também é
imprescindível. Inúmeras ações de promoção da saúde, que dependem de decisões externas a cada
setor, já motivaram diversas ações e parcerias em curso, com órgãos formadores e instituições de
pesquisa, cuja missão é institucionalizar a vigilância de DANT, investir na capacitação continuada dos
técnicos encarregados e aprofundar a avaliação da efetividade dessas ações no âmbito do SUS.
Estudos já demonstraram a eficácia de ações preventivas e de promoção da saúde na redução dos
fatores de risco e da mortalidade por DANT.
É possível retroalimentar o sistema, corrigir e adotar novas ações e ajudar a derrubar o mito de que
as DANT não são passíveis de prevenção. Grandes desafios se apresentam aos responsáveis pela
condução da prevenção de DANT no Brasil. Em resposta a eles, primeiramente, está a decisão
política do Sistema Único de Saúde de priorizar a vigilância e a prevenção; em segundo lugar, a
disposição e determinação de conhecer o modo de manifestação dessa epidemia na população; para
tanto, a ferramenta epidemiológica é de extrema necessidade.
Os primeiros passos já foram dados. Porém, muito investimento há que ser feito para obter o melhor
retrato possível da epidemia de doenças e agravos não transmissíveis no Brasil.
Câncer E Diabetes, Uma Relação Delicada
Câncer e diabetes são doenças frequentes e com impacto profundo na qualidade de vida dos
pacientes. Em muitos casos, podem estar associadas. Diversos estudos epidemiológicos apontam
que pessoas diabéticas têm maior risco de desenvolver tumores. No início de setembro, um trabalho
publicado no periódico Diabetologia sugeriu que até mesmo o pré-diabetes pode elevar esse risco.
Após revisar 16 estudos de diversos países de origem sobre diabetes, pesquisadores concluíram que
o risco de câncer aumenta 15% entre pré-diabéticos; e avaliando entre pacientes com índice
glicêmico elevado, somado ao sobrepeso ou obesidade, o número salta para 22%.
Mas como exatamente o câncer está relacionado ao diabetes, mais especificamente o diabetes tipo
2? Dr. Felipe Coimbra, Diretor do Núcleo de Cirurgia Abdominal do A.C.Camargo, explica que essa
conexão ainda não foi estabelecida precisamente, mas que existem grandes hipóteses a respeito. A
primeira propõe que tanto o câncer quanto o diabetes ou o pré-diabetes possuem fatores
predisponentes em comum, como sedentarismo, sobrepeso e má alimentação. A segunda sugere
que câncer e diabetes podem ser desencadeados pelos mesmos mecanismos moleculares e
genéticos. Já a terceira, ainda pouco estabelecida, sugere que a insulina aplicada por pacientes
EPIDEMIA
diabéticos, por ter um efeito "anabolizante", pode estimular o crescimento celular, o que favorece o
desenvolvimento de tumores.
"Existe também a hipótese de que outras medicações utilizadas no tratamento do diabetes possam
predispor ao câncer, mas trata-se de uma possibilidade bastante remota", esclarece Dr. Felipe. "Hoje,
as teorias mais aceitas sugerem que ambas as doenças derivam de fatores causais comuns ou que o
diabetes pode predispor ao câncer por causa de alterações hormonais e moleculares ainda não
identificadas", continua ele.
O diabetes tipo 2 está relacionado ao desenvolvimento de câncer de

pâncreas, fígado, intestino, endométrioe bexiga. No entanto, os tumores de fígado e pâncreas são
os mais fortemente associados. "Estudos apontam que diabéticos têm risco duas vezes maior de ter
câncer de fígado ou pâncreas e 1,5 vezes maior de ter câncer de intestino, mama e bexiga", conta Dr.
Felipe. A associação mais intensa se dá com o câncer pancreático, no qual 70% dos
pacientes também têm diabetes, que pode ser tanto a causa como um efeito tardio da doença; o
verdadeiro motivo de conexão ainda está em estudo.
Diante de tais números, será que pessoas diabéticas precisam fazer mais exames para detecção de
câncer do que outros pacientes? "Ainda não é recomendado que diabéticos façam exames mais
vezes ou mais cedo", responde Dr. Felipe, destacando que nesse universo de pacientes é importante
a realização de um bom acompanhamento médico, além de reforçar as medidas de prevenção, como
alimentação balanceada, controle do peso, prática de exercícios físicos etc. "Muitas vezes, as
medidas simples são as que trazem melhores resultados", afirma.
No entanto, o especialista destaca que, caso haja qualquer "descompensação" no diabetes, é

importante não se restringir ao tratamento dos sintomas e fazer uma investigação profunda, para
verificar se não há possibilidade de câncer ou outros problemas no pâncreas. "Além disso, o câncer é
uma doença multifatorial, portanto pacientes diabéticos que possuem outros fatores de risco para a
doença, como histórico familiar, tabagismo ou obesidade talvez precisem de um acompanhamento
mais constante", finaliza ele.
Núcleo De Cirurgia Abdominal
O Núcleo de Cirurgia Abdominal do A.C.Camargo proporciona o tratamento de tumores de esôfago,

estômago, pâncreas, fígado, metástases hepáticas, GIST, neuroendócrinos, dentre outros. Mantém
contato permanente com as mais renomadas instituições internacionais para que haja a constante
atualização da equipe em relação ao que há de mais moderno e eficiente para o manejo do câncer.
Um dos grandes diferenciais da área é a realização de cirurgias de alta complexidade e a atuação
integrada, com todas as especialidades envolvidas no tratamento oncológico dos tumores do
aparelho digestivo e abdominais, desde a prevenção, tratamento até a reabilitação.
Epidemiologia E Controle Das Doenças Transmissíveis No Brasil
Na década de 1930, as doenças transmissíveis foram a principal causa de morte nas capitais do
Brasil. As melhorias sanitárias, o desenvolvimento de novas tecnologias, como as vacinas e os
antibióticos, a ampliação do acesso aos serviços de saúde e as medidas de controle fizeram com que
esse quadro se modificasse bastante até os dias de hoje. Porém, mesmo diante dos notórios avanços
obtidos para controlar essas doenças, elas ainda se constituem como importante problema de saúde
pública no país. Fatores de ordem biológica, geográfica, ecológica, social, cultural e econômica atuam
simultaneamente na produção, distribuição e controle das doenças. O controle de doenças vetoriais,
tais como: doença de Chagas, malária, leishmanioses, esquistossomose, febre amarela e dengue,
depende de ações conjuntas de todos os níveis de atenção à saúde. Diante disso, este material foca
em como a equipe de atenção básica pode atuar no controle e combate dessas doenças.
Controle de Vetores; Controle de Doenças Transmissíveis; Dengue; Malária; Leishmaniose; Doença

de Chagas; Esquistossomose; Febre Amarela;
Informe Epidemiológico do SUS
Controle De Doenças Transmitidas Por Vetores No Sistema Único De Saúde
EPIDEMIA
As doenças transmitidas por vetores constituem, ainda hoje, importante causa de morbidade no Brasil
e no Mundo. A dengue é considerada a principal doença reemergente nos países tropicais e
subtropicais.
A febre do oeste do Nilo, introduzida recentemente nos Estados Unidos, já registrou casos no Canadá
e ameaça expandir-se para outros países das Américas por meio da migração de aves, seu
reservatório mais importante. A malária continua sendo um dos maiores problemas de saúde pública
na África, ao sul do deserto do Saara, no sudeste asiático e nos países amazônicos da América do
Sul. As tripanozomíases, americana e africana, são importantes fontes de incapacitação e morte
precoce. As leishmanioses, tegumentar e visceral, têm ampliado sua incidência e distribuição
geográfica. Outras doenças, como as filarioses, as esquistossomoses, a doença de Lyme e outras
transmitidas por carrapato e as demais inúmeras arboviroses, têm variável importância médico-social
em diferentes países de todos os continentes. O aquecimento global do planeta tem gerado ainda
uma preocupação científica sobre a possível expansão da área atual de incidência de algumas
doenças transmitidas por insetos para países de clima temperado.
Fatores de ordem biológica, geográfica, ecológica, social, cultural e econômica atuam sinergicamente
na produção, distribuição e controle das doenças vetoriais, também conhecidas como metaxêmicas.
Se, para algumas delas, existe tratamento médico, preventivo ou curativo bastante eficaz e efetivo,
como a vacina contra a febre amarela e a oxamniquine e o praziquantel para as esquistossomoses,
para a maioria, as medidas de controle são complexas por envolver diferentes elos da cadeia de
transmissão. Muitas vezes, os fatores determinantes de elevada freqüência estão situados em outros
setores sociais. Cabe ao setor saúde identificar esses fatores e promover a sua eliminação ou
redução, tarefa em geral difícil e de pouca efetividade. As precárias condições de habitação, de
abastecimento de água e de coleta de lixo em áreas urbanas, decorrentes de um rápido e intenso
fluxo migratório da zona rural para as cidades, estão entre os principais determinantes da
reemergência da dengue. O processo de ocupação desordenada da Amazônia brasileira por
população excluída social e economicamente, em busca desesperada de sobrevivência, é, em última
instância, responsável pela ainda alta incidência da malária naquela região.
A forma como o setor saúde se organiza para controlar estas doenças tem variado ao longo do
tempo, ora centralizando-se em estruturas institucionais de âmbito federal, ora baseando suas ações
em esferas estaduais ou municipais. O modelo proposto pelo atual Sistema Único de Saúde (SUS)
implica responsabilização de todos os níveis de governo pela prevenção e controle de doenças. A
cada um cabe papéis específicos e já bem definidos, mas todos devem ser solidários na ação. Vive-
se, hoje, a implementação desse modelo.
Até há pouco tempo, a epidemiologia e o controle de doenças vetoriais eram de domínio quase que
exclusivo de órgãos federais que se sucederam ao longo do tempo: Departamento de Endemias
Rurais (DNERU), Campanha de Controle da Peste, Serviço Nacional de Malária, Campanha de
Erradicação da Varíola (CEV), Campanha de Erradicação da Malária (CEM), Superintendência de
Campanhas de Saúde Pública (SUCAM) e Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Atualmente,
está ocorrendo a expropriação do monopólio do conhecimento da epidemiologia e da prática de
controle destas doenças, democratizando sua compreensão e as suas medidas de prevenção e
controle. Tem havido uma ampliação significativa da massa crítica de trabalhadores desta área da
saúde pública. Por outro lado, a efetividade das medidas de controle pode ser aumentada pela sua
adequação às condições epidemiológicas específicas de transmissão em diferentes locais.
O controle das doenças vetoriais exige, na maioria das vezes, atividades executadas não
exclusivamente nas unidades de saúde, mas, também, nos locais de habitação e de trabalho da
população. Buscam-se prioritariamente os fatores de risco de adoecer, não se restringindo
exclusivamente ao tratamento do dano por elas provocado. É, portanto, uma atitude ativa do setor
saúde, não só executando ações específicas de controle, como promovendo atividades vinculadas a
outros setores da sociedade, como o de educação, de saneamento, de colonização e reforma agrária,
de meio ambiente, de financiamento de projetos desenvolvimentistas, entre outros.
A capacitação de pessoal para essas atividades é de fundamental importância, assim como o seu
aproveitamento funcional em bases empregatícias estáveis, com perspectiva de carreira profissional
e com salários razoáveis. É tipicamente uma atividade do setor público. A terceirização nesta área
tem-se mostrado pouco efetiva e até mesmo desastrosa em determinadas situações.
EPIDEMIA
1
Neste exemplar do Informe Epidemiológico do SUS, há um artigo de Almério de Castro Gomes que,
justamente,valoriza e incorpora a vigilância entomológica num contexto mais amplo da vigilância
ambiental e vigilância em saúde. Recomendo sua leitura cuidadosa para os conceitos teóricos, sua
prática e limitações atuais.
2
O artigo de Cordeiro e colaboradores sobre malária no Estado do Pará tem o mérito de mostrar a
importância dessa doença naquele Estado, bem como a utilidade de estudos epidemiológicos
descritivos na compreensão de sua produção e controle.
3
O artigo de Melchior e colaboradores permite uma reflexão sobre as condições de saúde de grupos
indígenas do Estado do Paraná, utilizando-se de indicadores epidemiológicos bastante sensíveis para
captar as alterações ocorridas nos últimos anos. Infelizmente, os indicadores revelam uma piora das
condições de vida desses grupos populacionais.
4
O artigo de Costa e colaboradores está sendo republicado em virtude de o texto anterior ter
apresentado erros na versão impressa que, apesar da errata enviada, não foi considerada suficiente
para o aproveitamento de um artigo muito oportuno e relevante. Trata da análise das condições de
vida de população idosa, grupo populacional crescente na população brasileira, vivendo o processo
de transição demográfica e epidemiológica.
Violência Como Problema De Saúde Pública
A violência, apesar de ter conceito amplo, complexo, polissêmico e controverso, pode ser
genericamente entendida como o evento representado por ações realizadas por indivíduos, grupos,
classes ou nações que ocasionam danos físicos ou morais a si próprios ou a outros(1).
Acidentes, por sua vez, são considerados como os eventos não intencionais causadores de lesões
físicas e/ou emocionais, ocorridos no âmbito doméstico ou em outros ambientes sociais, como
trabalho, trânsito, esporte, lazer etc(2).
Essa dicotomia, baseada no elemento da intencionalidade, poderia fazer pensar no estabelecimento

de um possível paralelo com os eventos dolosos e culposos do campo jurídico. Entretanto, tal
equiparação deve ser feita com cautela, visto tratar-se de áreas diversas de estudos: da mesma
forma que o Direito tem conceitos próprios, também a apreciação sob a ótica da saúde terá suas
particularidades.
Entretanto, a falta de um limite nítido entre o que seja intencional ou não tem levado os técnicos –
inclusive internacionais – a estudar a violência em sentido lato, em seu aspecto maior, como sinônimo
de tudo o que não seja natural. Acresce que, muitas vezes, são rotuladas como acidentais certas
situações que podem esconder ou mascarar atos intencionais. Em outras, ações que se iniciaram
como de natureza conflituosa podem vir a terminar em acidentes e, em casos específicos, como os
da violência contra a mulher, acarretar, por exemplo, o suicídio(3).
Pode-se dizer, dessa forma, que os acidentes e as violências, reunidos pela Organização Mundial da
Saúde sob a denominação de causas externas(4), mantidas as suas individualidades, devem ser
estudados em conjunto.
Representam eles um problema de saúde pública de grande magnitude e transcendência, já que vêm
provocando forte impacto na morbimortalidade das populações e existem métodos para a sua
prevenção e controle. Caracteriza-se, como problema importante, visto que esses métodos, ou não
estão sendo aplicados ou, apesar das ações realizadas com o objetivo de reduzir sua força, têm
mantido os índices além do nível esperado(5).
Fenômeno de natureza multicausal, a violência interessa ao setor da saúde, principalmente em razão

do número de mortes que provoca, bem como pela necessidade de atendimento médico que têm as
pes-soas lesionadas.
No Brasil, a violência vem manifestando-se em números elevados e crescentes, provocando

indicadores de saúde absolutamente negativos para a sua população. As taxas de mortalidade por
causas externas cresceram cerca de 50% do fim dos anos 70 para a primeira metade da década de
90(6) com importantes diferenças regionais(7). Especificamente em relação ao homicídio, as taxas
são tão altas que se comparam às da Inglaterra na Idade Média(8). Para São Paulo, onde tem sido
EPIDEMIA
possível acompanhar, com a mesma metodologia, dados de um período de tempo maior, a ascensão
dos valores é mais nítida. Pode-se verificar que os acidentes de trânsito, que, durante muitos anos,
se mantiveram como o mais importante tipo de óbito por causa externa, cederam lugar aos
homicídios. Estes, há aproximadamente quinze anos, constituem o tipo de violência mais relevante,
chegando a atingir, no município, parcela que vai além de 60% do total de óbitos aí ocorridos, com
taxas bastante elevadas(9).
Para o estudo das causas externas, a abordagem epidemiológica tem buscado caracterizar o perfil
das vítimas e das circunstâncias do evento, requisitos imprescindíveis para que os programas a
serem postos em prática para a sua prevenção sejam adequados à população mais vulnerável.
O fato de a violência se manifestar principalmente no homem tem sido responsável por certa
apreensão dos demógrafos, já que seus níveis vêm, de certa forma, pondo em risco o desejado
equilíbrio demográfico das populações. Contudo, em razão de a violência ocorrer principalmente na
faixa etária jovem, em idade produtiva, coloca também em jogo os ganhos obtidos na esperança de
vida de seus habitantes. Para o País, as causas externas foram responsáveis pela perda de cerca de
3 anos de vida no sexo masculino(10) e, para o município de São Paulo, os últimos dados disponíveis
dão conta de que somente as mortes por homicídios representam a perda de cerca de quatro anos
para os homens(11).
Os indicadores do ano de 1995, no Brasil, já mostravam que, para o jovem do sexo masculino, as
taxas de mortalidade por causas externas eram mais altas que as dos Estados Unidos e,
praticamente, morriam dois jovens brasileiros para cada jovem canadense, italiano ou francês(12).
Essas mortes obrigam a uma importante reflexão, não só quanto aos seus determinantes, mas
também – e principalmente – quanto aos chamados “ comportamentos geradores de risco”
assumidos por nossos jovens.
O raciocínio epidemiológico tem procurado estudar, em cada um dos diferentes tipos de causas
externas, os possíveis fatores que levam à sua ocorrência. Assim, o consumo exagerado de bebidas
alcoólicas e o uso de drogas vêm sendo apontados como um desses aspectos. Em relação ao álcool,
embora a sua análise não seja feita, rotineiramente, estudos pontuais têm mostrado, em pacientes
atendidos em serviço de pronto socorro, resultados com maior positividade entre as vítimas de
agressões(13). Quanto às drogas, seu consumo parece vir também aumentando, inclusive nas
escolas.
As mortes por homicídio causados por armas de fogo e seu crescimento no Brasil revelam o amplo
acesso e a disponibilidade de armas no País. Pesquisa feita com dados do Instituto Médico Legal de
São Paulo evidenciava que, em 1960, esse tipo de arma foi responsável por 28,4% do total de
mortes(14) e, para os homicídios do ano 2000 (abril, maio e junho), mostrava que 90% foram
perpetrados por esse meio(15). Em outra capital brasileira, Recife, em 1997, as armas de fogo foram
responsáveis por 97% das mortes por homicídios em menores de 20 anos(16).
Com referência, por exemplo, à inter-relação entre violência e pobreza, é de difícil interpretação, uma
vez que, dados os múltiplos fatores que a esta se associam, é necessário cuidado para não se cair
numa visão simplista de causa e efeito. Alguns autores chamam a atenção para o fato de que a
população pobre, além de ter baixo ingresso, sofre de múltiplas privações que podem também
contribuir como fatores favoráveis à violência, como é o caso do desemprego(17).
Mais recentemente algumas pesquisas têm revelado que o registro de antecedentes policiais pode
também ser apontado como fator de risco(18), enquanto maior grau de escolaridade, prática religiosa
e presença do pai em casa são considerados fatores de proteção(19).
Do ponto de vista econômico, a violência representa um custo não mensurável mas, com certeza,
bastante elevado, visto que incide prioritariamente sobre uma população em idade produtiva que é,
abruptamente, retirada do meio em que vive, seja pela morte precoce, seja pela ocorrência de
seqüelas, em grande número de vezes, graves e irreversíveis. Quanto aos gastos que os serviços de
saúde têm com o tratamento de lesões, traumatizados, algumas observações são importantes. As
internações decorrentes de lesões provocadas por causas externas nos hospitais próprios ou
conveniados com o Sistema Único de Saúde, no Brasil, representam cerca de 6% do total de
hospitalizações (dados de 2000). Esse valor pode parecer baixo, mas totaliza algo como 700 mil
internações/ano. Ainda do ponto de vista de gastos hospitalares, foi possível mostrar que, em São
EPIDEMIA
Paulo, esse valor corresponde a, aproximadamente, 8% do total dispendido, o que evidencia que o
paciente traumatizado é mais oneroso, com gasto/dia 60% mais elevado que o de pacientes
internados por causas naturais(20). Essa diferença decorre, provavelmente, de maior número de dias
de hospitalização em Unidades de Terapia Intensiva e procedimentos mais dispendiosos, como
cirurgias e diagnósticos por imagem.
Para o enfrentamento de toda essa problemática, a Política Nacional de Redução da

Morbimortalidade por Acidentes e Violência(21), elaborada por técnicos do Ministério da Saúde e
especialistas convidados, representa importante documento para o encaminhamento do problema.
Tem ela por objetivo a redução da morbidade e da mortalidade por essas causas no País, mediante o
desenvolvimento de um conjunto de ações articuladas e sistematizadas de diferentes setores
governamentais, de diversificados segmentos sociais e da população em geral. É preciso lembrar que
a violência apresenta-se sempre multifacetada, envolvendo, em sua gênese e desenvolvimento,
vários segmentos e aspectos: ela não é somente um problema de segurança, de justiça, de educação
ou de saúde, mas representa um verdadeiro mosaico formado por todos esses componentes.
Assim, parcerias efetivas entre diferentes segmentos – governamentais ou não – devem ser
construídas e consolidadas, na medida em que significam “ a conjugação de esforços que se
expressam mediante a implementação de um amplo e diversificado conjunto de ações articuladas
voltadas à prevenção dos acidentes e violências e, por conseqüência, à redução de sua ocorrência,
contribuindo assim para a melhoria da qualidade de vida da população” (22).
Vigilância Epidemiológica
O controle das doenças transmissíveis baseia-se em intervenções que, atuando sobre um ou mais
elos conhecidos da cadeia epidemiológica de transmissão, sejam capazes de vir a interrompê-la.
Entretanto, a interação do homem com o meio ambiente é muito complexa, envolvendo fatores
desconhecidos ou que podem ter se modificado no momento em que se desencadeia a ação. Assim
sendo, os métodos de intervenção tendem a ser aprimorados ou substituídos, na medida em que
novos conhecimentos são aportados, seja por descobertas científicas (terapêuticas, fisio-patogênicas
ou epidemiológicas), seja pela observação sistemática do comportamento dos procedimentos de
prevenção e controle estabelecidos. A evolução desses conhecimentos contribui, também, para a
modificação de conceitos e de formas organizacionais dos serviços de saúde, na contínua busca do
seu aprimoramento.
A conceituação de vigilância epidemiológica e a evolução de sua prática, ao longo das últimas

décadas devem ser entendidas no contexto acima referido. Originalmente, essa expressão significava
"a observação sistemática e ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenças transmissíveis e de
seus contatos". Tratava-se, portanto, da vigilância de pessoas, através de medidas de isolamento ou
de quarentena, aplicadas individualmente, e não de forma coletiva. Posteriormente, na vigência de
campanhas de erradicação de doenças - como a malária e a varíola - a vigilância epidemiológica
passou a ser referida como uma das etapas desses programas, na qual se buscava detectar,
ativamente, a existência de casos da doença alvo, com vistas ao desencadeamento de medidas
urgentes, destinadas a bloquear a transmissão. A estrutura operacional de vigilância, organizada para
esse fim específico, devia ser desativada após a comprovação de que o risco de transmissão da
doença havia sido eliminado, como resultado das ações do programa.
Na primeira metade da década de 60 consolidou-se, internacionalmente, uma conceituação mais

abrangente de vigilância epidemiológica, em que eram explicitados seus propósitos, funções,
atividades, sistemas e modalidades operacionais. Vigilância epidemiológica foi, então, definida como
"o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer
momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações
de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as
medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças "
No Brasil, esse conceito foi inicialmente utilizado em alguns programas de controle de doenças
transmissíveis coordenados pelo Ministério da Saúde, notadamente a Campanha de Erradicação da
Varíola - CEV (1966-73). A experiência da CEV motivou a aplicação dos princípios de vigilância
epidemiológica a outras doenças evitáveis por imunização, de forma que, em 1969, foi organizado um
sistema de notificação semanal de doenças, baseado na rede de unidades permanentes de saúde e
sob a coordenação das Secretarias Estaduais de Saúde. As informações de interesse desse sistema
EPIDEMIA
passaram a ser divulgadas regularmente pelo Ministério da Saúde, através de um boletim

epidemiológico de circulação quinzenal. Tal processo propiciou o fortalecimento de bases técnicas
que serviram, mais tarde, para a implementação de programas nacionais de grande sucesso na área
de imunizações, notadamente na erradicação da transmissão autóctone do poliovírus selvagem na
região das Américas.
Em 1975, por recomendação da 5a Conferência Nacional de Saúde foi instituído o Sistema Nacional
de Vigilância Epidemiológica - SNVE. Este sistema formalizado através da Lei 6.259, do mesmo ano
e decreto 78.231, que a regulamentou, em 1976, incorporou o conjunto de doenças transmissíveis
então consideradas de maior relevância sanitária no país. Buscava-se, na ocasião, compatibilizar a
operacionalização de estratégias de intervenção desenvolvidas para controlar doenças específicas,
através de programas nacionais que eram, então, escassamente interativos.
A promulgação da lei 8.080, que instituiu, em 1990, o Sistema Único de Saúde - SUS, teve
importantes desdobramentos na área de vigilância epidemiológica. O texto legal manteve o SNVE,
oficializando o conceito de vigilância epidemiológico como "um conjunto de ações que proporciona o
conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e
condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas
de prevenção e controle das doenças ou agravos". Embora essa definição não modifique a essência
da concepção até então adotada pelo SNVE, ela faz parte de um contexto de profunda reorganização
do sistema de saúde brasileiro, que prevê a integralidade preventivo-assistêncial das ações de saúde,
e a consequente eliminação da dicotomia tradicional entre essas duas áreas que tanto dificultava as
ações de vigilância. Além disso, um dos pilares do novo sistema de saúde passou a ser a
descentralização de funções, sob comando único em cada esfera de governo federal, estadual,
municipal o que implica no direcionamento da atenção para as bases locais de operacionalização das
atividades de vigilância epidemiológica no país.
Dessa forma, a orientação atual para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o
fortalecimento de sistemas municipais de vigilância epidemiológica dotados de autonomia técnico-
gerencial para enfocar os problemas de saúde próprios de suas respectivas áreas de abrangência.
Espera-se, assim, que os recursos locais sejam direcionados para atender, prioritariamente, às ações
demandadas pelas necessidades da área, em termos de doenças e agravos que lá sejam mais
prevalentes. Nessa perspectiva, a reorganização do SNVE deve pautar-se nos seguintes
pressupostos, que resultaram de amplo debate nacional entre os técnicos da área, com base nos
preceitos da reforma sanitária instituída e implementação no país:
heterogeneidade do rol de doenças e agravos sob vigilância no nível municipal, embora

apresentando, em comum, aquelas que
: tenham sido definidas como de interesse do sistema nacional e do estadual correspondente;
distintos graus de desenvolvimento técnico, administrativo e operacional dos sistemas locais,
segundo o estágio de organização da rede de serviços em cada município; incorporação gradativa de
novas doenças e agravos - inclusive doenças não transmissíveis - aos diferentes níveis do sistema;
fluxos de informações baseados no atendimento às necessidades do sistema local de saúde, sem
prejuízo da transferência, em tempo hábil, de informações para outros níveis do sistema; construção
de programas de controle localmente diferenciados, respeitadas as bases técnico-científicas de
referência nacional.
A relação de doenças de notificação nacional tem sofrido revisões durante as últimas décadas, em
função de novas ações programáticas instituídas para controlar problemas específicos de saúde. Em
1998 foi procedida, pelo Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI, ampla revisão do assunto, que
resultou na explicitação de conceitos técnicos sobre o processo de notificação, bem como dos
critérios utilizados para a seleção de doenças e agravos notificáveis. Essa orientação servirá de base
para a atualização da relação de doenças de notificação compulsória em âmbito nacional.
A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) foi criada em junho de 2003 para agregar as atribuições
do antigo Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) à coordenação de outros programas nacionais
de combate à tuberculose, hanseníase, hepatites virais, DST e Aids, doenças até então
supervisionadas por outras áreas do Ministério da Saúde.
A partir da criação da SVS, todas as ações de prevenção e controle de doenças passam a estar
EPIDEMIA
reunidas na mesma estrutura, possibilitando uma abordagem mais integrada e eficaz. Além disso,
expandindo o objeto da vigilância em saúde pública, a SVS também coordena as ações do Sistema
Único de Saúde na área de vigilância ambiental e de vigilância de agravos e doenças não
transmissíveis e seus fatores de risco. Cabe ainda à SVS coordenar e supervisionar a execução das
atividades técnicas desenvolvidas pelo Instituto Evandro Chagas, pelo Centro de Referência
Professor Hélio Fraga, pelo Centro Nacional de Primatas e pela Central de Armazenagem e
Distribuição de Insumos Estratégicos.
A Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS é responsável pela coordenação do Sistema

Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE).
No âmbito do SNVE, a Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS define normas e procedimentos

técnicos e diretrizes operacionais, além de promover a cooperação técnica e assessorar as
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. Também promove a cooperação técnica com
organismos internacionais correlatos.
A Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS trabalha para a promoção e disseminação do uso da

metodologia epidemiológica em todos os níveis do Sistema Único de Saúde (SUS). Objetiva o
estabelecimento de sistemas de informação e análises que permitam o monitoramento do quadro
sanitário do país e subsidiem a formulação, implementação e avaliação das ações de prevenção e
controle de doenças e agravos, a definição de prioridades e a organização dos serviços e ações de
saúde.
Propósitos E Funções
A vigilância epidemiológica tem como propósito fornecer orientação técnica permanente para os que
têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos,
tornando disponíveis, para esse fim, informações atualizadas sobre a ocorrência dessas doenças ou
agravos, bem como dos seus fatores condicionantes em uma área geográfica ou população
determinada. Subsidiariamente, a vigilância epidemiológica constitui-se em importante instrumento
para o planejamento, a organização e a operacionalização dos serviços de saúde, como também
para a normatização de atividades técnicas correlatas .
Sua operacionalização compreende um ciclo completo de funções específicas e intercomplementares

que devem ser, necessariamente, desenvolvidas de modo contínuo, permitindo conhecer, a cada
momento, o comportamento epidemiológico da doença ou agravo escolhido como alvo das ações,
para que as medidas de intervenção pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e
eficácia.
São funções da vigilância epidemiológica:
coleta de dados; processamento de dados coletados; análise e interpretação dos dados processados
; recomendação das medidas de controle apropriadas; promoção das ações de controle indicadas;
avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas; divulgação de informações pertinentes.
Todos os níveis do sistema de saúde têm atribuições de vigilância epidemiológica compreendendo o

conjunto das funções mencionadas. Quanto mais eficientemente essas funções forem realizadas no
nível local, maior será a oportunidade com que as ações de controle tenderão a ser desencadeadas.
Além disso, a atuação competente no nível local estimulará maior visão do conjunto nos níveis
estadual e nacional, abarcando o amplo espectro dos problemas prioritários a serem enfrentados em
diferentes situações operacionais. Ao mesmo tempo, os responsáveis técnicos no âmbito estadual, e,
com maior razão, no federal, poderão dedicar-se seletivamente, a questões mais complexas,
emergênciais ou de maior extensão, que demandem a participação de especialistas e centros de
referência, inclusive de nível internacional.
Dessa forma, não mais se admite que a atuação no âmbito local esteja restrita à realização de coleta
de dados e à sua transmissão a outros níveis. O fortalecimento de sistemas municipais de saúde,
tendo a vigilância epidemiológica como um de seus instrumentos mais importantes de atuação, deve
constituir-se na estratégia principal de institucionalização.
A Norma Operacional Básica do SUS - NOB-SUS/96, no seu item 14 já prevê a transferência de

recursos financeiros fundo a fundo para estados e municípios para custeio das ações de
EPIDEMIA
epidemiologia e de controle de doenças/agravos formalizando a criação e operação de sistemas

locais de vigilância epidemiológica com aporte de recursos diferenciados para cada área de acordo
com o desenvolvimento desses sistemas, que serão aferidos pelo índice de Valorização de
Resultados (1VR) (12.1.6 daNOB/SUS/96).
Coleta De Dados E Informações
O cumprimento das funções de vigilância epidemiológica depende da disponibilidade de

INFORMAÇÕES que sirvam para subsidiar o desencadeamento de ações - INFORMAÇÃO PARA A
AÇÃO. A qualidade da informação, por sua vez, depende da adequada coleta de dados, que são
gerados no local onde ocorre o evento sanitário (dado coletado). É também nesse nível que os dados
devem primariamente ser tratados e estruturados, para se constituírem em um poderoso instrumento.
A INFORMAÇÃO - capaz de estabelecer um processo dinâmico de planejamento, avaliação,
manutenção e aprimoramento das ações.
A coleta de dados ocorre em todos os níveis de atuação do sistema de saúde. A força e valor da
informação (que é o dado analisado) depende da qualidade e fidedignidade com que o mesmo é
gerado. Para isso, faz-se necessário que as pessoas responsáveis pela coleta estejam bem
preparadas para diagnosticar corretamente o caso, como também para realizar uma boa investigação
epidemiológica, com anotações claras e confiáveis para que se possa assimilálas com confiabilidade.
Outro aspecto refere-se à qualidade do dado gerado, ou seja, sua representatividade em função do
problema existente. Assim, é necessário que a gerência local do sistema obtenha, com regularidade e
oportunidade, dados do maior número possível de outras fontes geradoras como ambulatórios ou
hospitais sentinelas localizados nesse nível ou em sua periferia.
A passagem do dado pelos diversos níveis deverá ser suficientemente rápida para o
desencadeamento de ações, particularmente quando for necessário o desenvolvimento dessas por
um outro nível, visando a adoção das medidas em momento oportuno. É importante salientar que o
fluxo, a periodicidade e o tipo de dado que interessa ao sistema de vigilância estão relacionados às
características de cada doença ou agravo.
Os fluxos de informações, dentro dos estados e municípios, estão sendo profundamente alterados em
função da reorganização do sistema de saúde. Entretanto, tem-se mantido alguns instrumentos e
fluxos, visando impedir que haja solução de continuidade na coleta, repasse e armazenamento de
dados.
Tipos De Dados
Os dados e informações que alimentam o Sistema de Vigilância Epidemiológica são os seguintes:
Dados Demográficos e Ambientais Permitem quantificar a população: número de habitantes e

características de sua distribuição, condições de saneamento, climáticas, ecológicas, habitacionais e
culturais.
Dados de Morbidade Podem ser obtidos através de notificação de casos e surtos, de produção de
serviços ambulatoriais e hospitalares, de investigação epidemiológica, de busca ativa de casos, de
estudos amostrais e de inquéritos, entre outras formas.
Dados de Mortalidade São obtidos através das declarações de óbitos que são processadas pelo
Sistema de Informações sobre Mortalidade. Mesmo considerando o sub-registro, que é significativo
em algumas regiões do país, e a necessidade de um correto preenchimento das declarações, trata-se
de um dado que assume importância capital como indicador de saúde. Esse sistema está sendo
descentralizado, objetivando o uso imediato dos dados pelo nível local de saúde.
Notificação de Surtos e Epidemias A detecção precoce de surtos e epidemias ocorre quando o

sistema de vigilância epidemiológica local está bem estruturado com acompanhamento constante da
situação geral de saúde e da ocorrência de casos de cada doença e agravo sujeito à notificação.
Essa prática possibilita a constatação de qualquer indício de elevação do número de casos de uma
patologia, ou a introdução de outras doenças não incidentes no local, e, conseqiientemente, o
diagnóstico de uma situação epidêmica inicial para a adoção imediata das medidas de controle. Em
EPIDEMIA
geral, deve-se notificar esses fatos aos níveis superiores do sistema para que sejam alertadas as
áreas vizinhas e/ou para solicitar colaboração, quando necessário.
Fontes De Dados
A informação para a vigilância epidemiológica destina-se à tomada de decisões - INFORMAÇÃO

PARA AÇÃO. Este princípio deve reger as relações entre os responsáveis pela vigilância e as
diversas fontes que podem ser utilizadas para o fornecimento de dados. As principais são:
Notificação
Notificação é a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à

autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção de medidas
de intervenção pertinentes.
Historicamente, a notificação compulsória tem sido a principal fonte da vigilância epidemiológica a

partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo informação-decisão-ação. A listagem
nacional das doenças de notificação vigente está restrita a alguns agravos e doenças de interesse
sanitário para o país e compõe o Sistema de Doenças de Notificação Compulsória. Entretanto,
estados e municípios podem incluir novas patologias, desde que se defina com clareza o motivo e o
objetivo da notificação, os instrumentos e fluxo que a informação vai seguir e as ações que devem ser
postas em prática de acordo com as análises realizadas. Entende-se que só se deve coletar dados
que tenham uma utilização prática, para que não se sobrecarreguem os serviços de formulários que
não geram informações capazes de aperfeiçoar as atividades de saúde.
Dada a natureza específica de cada doença ou agravo à saúde, a notificação deve seguir um
processo dinâmico, variável em função das mudanças no perfil epidemiológico, dos resultados
obtidos com as ações de controle e da disponibilidade de novos conhecimentos científicos e
tecnológicos. As normas de notificação devem adequar-se no tempo e no espaço, às características
de distribuição das doenças consideradas, ao conteúdo de informação requerido, aos critérios de
definição de casos, à periodicidade da transmissão dos dados, às modalidades de notificação
indicadas e a representatividade das fontes de notificação. Para nortear os parâmetros de inclusão de
doenças e/ou agravos na lista de notificação compulsória, para as três esferas de governo, o CENEPI
publicou um documento resultante do processo de discussão da revisão desta lista nacional, que
deve ser consultada por estados e municípios que desejam incorporar ou retirar doenças ou agravos
da lista nacional do Informe Epidemiológico do SUS, VII, n. l,Jan a Mar/98.
Os critérios que devem ser aplicados no processo de seleção para notificação de doenças são:
Magnitude - doenças com elevada frequência que afetam grandes contingentes populacionais, que se
traduzem pela incidência, prevalência, mortalidade, anos potenciais de vida perdidos. Potencial de
disseminação - se expressa pela transmissibilidade da doença, possibilidade de sua disseminação
através de vetores e demais fontes de infecção, colocando sob risco outros indivíduos ou
coletividades.
- Transcendência - tem-se definido como um conjunto de características apresentadas por doenças e

agravos, de acordo com sua apresentação clínica e epidemiológica, das quais as mais importantes
são: a severidade medida pelas taxas de letalidade, hospitalizações e sequelas; a relevância social
que subjetivamente significa o valor que a sociedade imputa à ocorrência do evento através da
estigmatização dos doentes, medo, indignação quando incide em determinadas classes sociais; e as
que podem afetar o desenvolvimento, o que as caracteriza como de relevância económica devido a
restrições comerciais, perdas de vidas, absenteísmo ao trabalho, custo de diagnóstico e tratamento,
etc. Vulnerabilidade - doenças para as quais existem instrumentos específicos de prevenção e
controle permitindo a atuação concreta e efetiva dos serviços de saúde sob indivíduos ou
coletividades. Compromissos Internacionais - o governo brasileiro vem firmando acordos juntamente
com os países membros da OPAS/OMS, que visam empreender esforços conjuntos para o alcance
de metas continentais ou até mundiais de controle, eliminação ou erradicação de algumas doenças.
Exemplo mais expressivo é o do Programa de Eliminação do Poliovírus Selvagem, que alcançou a
meta de erradicação das Américas. Desta forma, teoricamente, a poliomielite deveria ser excluída da
lista, no entanto este programa preconiza sua manutenção e sugere ainda que se acrescente as
Paralisias Flácidas Agudas, visando a manutenção da vigilância do vírus, para que se detecte sua
introdução em países indenes, visto que o mesmo continua circulando em áreas fora do continente
EPIDEMIA
americano. Regulamento San itário Internacional - as ; doenças que estão definidas como de
notificação compulsória internacional, obrigatoriamente, são incluídas nas listas de todos os países
membros da OPAS/OMS, e hoje estão restritas a três: cólera, febre amarela e peste.
Epidemias, surtos e agravos inusitados - todas as suspeitas de epidemias ou de ocorrência de agravo

inusitado devem ser investigados e imediatamente notificados aos níveis hierárquicos superiores pelo
meio mais rápido de comunicação disponível. Mecanismos próprios de notificação devem ser
instituídos, definidos de acordo com a apresentação clínica e epidemiológica do evento.
Estes critérios devem ser observados e analisados em conjunto, e, obviamente, não é necessário
para a inclusão de uma doença o atendimento de todos eles. Por outro lado, nem sempre podem ser
aplicados de modo linear, desde quando a lista que vai gerar este sistema de informação irá subsidiar
a Vigilância Epidemiológica, e esta tem que se alicerçar sob bases factíveis e aceitáveis por quem
alimenta o sistema, que são especialmente os profissionais de saúde da rede de serviços.
Mesmo sendo compulsória - o que significa ser dever de todo cidadão notificar a ocorrência de algum
caso suspeito de doença que esteja na relação de notificação compulsória, e uma obrigação inerente
à profissão médica e outras profissões da área de saúde - a notificação é habitualmente realizada de
modo precário, pelo desconhecimento de sua importância, descrédito nos serviços de saúde, falta de
acompanhamento e supervisão da rede de serviços e, também, pela falta de retorno dos dados
coletados e das ações que foram geradas pela análise. Neste sentido, é fundamental que trabalhos
de sensibilização dos profissionais e das comunidades sejam sistematicamente realizados, visando a
melhoria da obtenção dos dados no que diz respeito à sua quantidade e qualidade, fortalecendo e
ampliando a rede de notificação, pois, idealmente, o sistema deve cobrir toda a população. Dessa
forma, considera-se que todas as unidades de saúde devem compor a rede de notificação (pública,
privada e filantrópica), como também, todos os profissionais de saúde e mesmo a população em
geral.
Aspectos que devem ser considerados na notificação:
Notificar a simples suspeita da doença. Não se deve aguardar a confirmação do caso para se efetuar
a notificação, pois isto pode significar perda da oportunidade de adoção das medidas de prevenção e
controle indicadas;
A notificação tem que ser sigilosa, só podendo ser divulgada fora do âmbito médico sanitário em caso
de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonimato dos cidadãos;
O envio dos instrumentos de coleta de notificação deve ser feito mesmo na ausência de casos,
configurando-se o que se denomina notificação negativa, que funciona como um indicador de
eficiência do sistema de informações.
Além da notificação compulsória, o Sistema de Vigilância Epidemiológica pode definir doenças e

agravos como de simples notificação. O Sistema Nacional de Agravos Notificáveis (SINAN) é o
principal instrumento de coleta dos dados das doenças de notificação compulsória e de outros
agravos.
Laboratórios
O resultado de exames laboratoriais na rotina da Vigilância Epidemiológica é um dado que

rotineiramente complementa o diagnóstico de confirmação da investigação epidemiológica.
Entretanto, o uso do laboratório como fonte de detecção de casos tem sido restrito a algumas
doenças em situações especiais. Na realidade, não existe ainda um sistema integrado e sistemático
de todas as doenças que fazem parte do sistema de vigilância com os resultados dos exames que
são processados nos Laboratórios Centrais (LACEN), nem com os de triagem sorológica de doadores
de sangue dos hemocentros. A Coordenação da Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública
(COLAB) e as Secretarias de Saúde Estaduais (SES) estão discutindo esta articulação, o que
viabilizará tornar o laboratório fonte rotineira de informação da vigilância. Por outro lado, os LACENs
deverão desenvolver junto com a vigilância estudos epidemiológicos especiais, não devendo ficar
limitados a simples demanda espontânea.
Entretanto, faz-se necessário o engajamento dos laboratórios públicos e privados no sistema que
está sendo organizado, para ser de uso rotineiro da vigilância epidemiológica pois, muitas vezes,
EPIDEMIA
através deles se diagnosticam enfermidades que não foram detectadas pelo sistema formal de
notificação.
Bases De Dados Dos Sistemas Nacionais De Informação
O registro rotineiro de dados sobre saúde, derivados da produção de serviços ou de sistemas de

informação específicos, constituem-se valiosas fontes de informação sobre a ocorrência de doenças
e agravos sob vigilância epidemiológica. Com a progressiva implementação de recursos
informacionais no setor saúde, esses dados tendem a tomar-se cada vez mais acessíveis por meios
eletrônicos, sendo de primordial importância para os agentes responsáveis pelas ações de vigilância,
em todos os níveis. Em âmbito nacional, além do SINAN anteriormente referido, há quatro grandes
sistemas de informação cujo interesse é prioritário:
- Sistema de Informação de Mortalidade - SIM - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
- Sistema de Informações Hospitalares - SIH
- Sistema de Informações Ambulatoriais - SIA
Os dados derivados desses sistemas complementam os de notificação, tanto com relação a casos
que deixaram de ser notificados, quanto por aportarem outras variáveis de análise. Seu uso para a
vigilância epidemiológica deve ser estimulado, objetivando aprimorar a qualidade do registro e
compatibilizar as informações oriundas de diferentes fontes.
Investigação Epidemiológica
Procedimento nobre da metodologia epidemiológica, que não só complementa as informações da

notificação sobre a fonte de infecção, mecanismos de transmissão, dentre outras, como também
pode possibilitar a descoberta de novos casos que não foram notificados.
Desde o século passado foi desenvolvido uma metodologia de investigação de doenças, com o
clássico trabalho de Snow sobre a epidemia de cólera em Londres, incorporado à rotina da VE com
os aperfeiçoamentos tecnológicos e científicos da era bacteriológica. Esta é uma das atividades mais
importante da vigilância epidemiológica que parte da simples suspeita da existência de um evento
sanitário para determinar sua causa, riscos presentes ou potenciais para outros indivíduos, visando
orientar as medidas de controle pertinentes.
Investigações geram para o sistema de vigilância valiosas informações, que servem não só para
subsidiar a intervenção naquele evento específico, como também para possíveis situações futuras.
Em um sistema de vigilância ativo as investigações podem ser acompanhada de busca ativa de
casos que as complementam, determinando com maior precisão, a magnitude e a área geográfica de
abrangência do evento.
Imprensa E População
Muitas vezes, informações oriundas da população e da imprensa são fontes eficientes de dados,
devendo ser sempre consideradas, desde quando se proceda a investigação pertinente, para
confirmação ou descarte de casos. Quando a vigilância de uma área não está organizada ou é
ineficiente, o primeiro alerta da ocorrência de um agravo, principalmente quando se trata de uma
epidemia, pode ser a imprensa ou a comunidade. A organização de boletins que contenham
informações oriundas de jornais e de outros meios de comunicação e seu envio aos dirigentes com
poder de decisão, são importantes auxiliares da vigilância epidemiológica, no sentido de que se
defina o aporte de recursos necessários à investigação e controle dos eventos sanitários.
Fontes Especiais De Dados
Estudos Epidemiológicos
Várias são as fontes que podem fornecer dados, quando se deseja analisar a ocorrência de um
fenômeno do ponto de vista epidemiológico. Os registros de dados e as investigações
epidemiológicas constituem-se fontes regulares de coleta. No entanto, sempre que as condições
exigirem, deve-se recorrer diretamente à população ou aos serviços, em determinado momento ou
EPIDEMIA
período, para obter dados adicionais ou mais representativos. Esses dados podem ser obtidos
através de inquérito, investigação ou levantamento epidemiológico.
Inquéritos Epidemiológicos
O inquérito epidemiológico é um estudo seccional, geralmente do tipo amostrai, levado a efeito

quando as informações existentes são inadequadas ou insuficientes, em virtude de diversos fatores,
dentre os quais pode-se destacar: notificação imprópria ou deficiente; mudança no comportamento
epidemiológico de uma determinada doença; dificuldade em se avaliar coberturas vacinais ou eficácia
de vacinas, necessidade de se avaliar eficácia das medidas de controle de um programa; descoberta
de agravos inusitados.
Levantamento Epidemiológico
É um estudo realizado com base nos dados existentes nos registros dos serviços de saúde ou de
outras instituições. Não é um estudo amostrai e destina-se a coletar dados para complementar
informações já existentes. A recuperação de séries históricas, para análises de tendências, e a busca
ativa de casos, para aferir a eficiência do sistema de notificação, são exemplos de levantamentos
epidemiológicos.
Sistemas Sentinela
Uma importante estratégia de informação para vigilância é a organização de redes constituídas de

fontes de notificação especializadas, suficientemente motivadas para participar de esforços
colaborativos comuns, voltados ao estudo de problemas de saúde ou de doenças específicas. As
chamadas fontes sentinelas, quando bem selecionadas, são capazes de assegurar
representatividade e qualidade as informações produzidas, ainda que não se pretenda conhecer o
universo de ocorrências.
Esta estratégia de formação de Sistemas de Vigilância Sentinela tem como objetivo monitorar
indicadores chaves na população geral ou em grupos especiais, que sirvam como alerta precoce para
o sistema, não tendo a preocupação com estimativas precisas de incidência ou prevalência da
população geral. Apesar de alguns autores entenderem que vigilância sentinela seria uma tentativa
de se conhecer algumas medidas de incidência de doença em países que não dispõem de bons
sistemas de vigilância, sem ter que se recorrer a levantamentos dispendiosos, outros colocam que
esta estratégia não está limitada a países em desenvolvimento, e vem sendo utilizada
frequentemente em países da Europa e nos EUA. Entende-se que Vigilância Sentinela é um modo de
se utilizar modernas técnicas da epidemiologia aliada a formas de simplificar a operacionalidade de
coleta de dados.
Existem várias técnicas de monitoramento para esta forma complementar de informações à vigilância
tradicional, e uma delas está baseada na ocorrência de evento sentinela. De acordo com Rutstein et
Cols (1983), evento sentinela é a detecção de doença prevenível, incapacidade, ou morte inesperada
cuja ocorrência serve como um sinal de alerta de que a qualidade da terapêutica ou prevenção deve
ser questionada. Assim, toda vez que se detecta evento desta natureza o sistema de vigilância deve
ser acionado para que as medidas indicadas possam ser rapidamente acionadas.
No Brasil, tem-se utilizado com frequência a técnica de se eleger unidades de saúde sentinelas, que
na grande maioria são os hospitais que internam doenças infecciosas e parasitárias, que informam
diariamente aos órgãos de vigilância os seus internamentos e atendimentos ambulatoriais. Desse
modo, detecta-se com rapidez as doenças que necessitam de atenção hospitalar e estão sob
vigilância epidemiológica. Outra importante aplicação desta metodologia é no monitoramento e
detecção precoce de surtos de diarreias.
A instituição de redes de profissionais sentinelas tem sido muito utilizada no estudo e

acompanhamento da ocorrência de câncer, pois grande parte dos casos buscam atenção médica
especializada. O monitoramento de grupos alvos, através de exames clínicos e laboratoriais
periódicos, de grande valor na área de prevenção das doenças ocupacionais.
A delimitação de áreas geográficas específicas para se monitorar a ocorrência de doenças

específicas ou alterações na situação de saúde é uma metodologia que vem sendo desenvolvida e
tem sido denominada vigilância de áreas sentinelas.
EPIDEMIA
Ainda que no momento atual não se disponha de manuais práticos com orientações técnicas e
operacionais para estas alternativas metodológicas, torna-se importante que sejam estimuladas e
apoiadas, particularmente para serem desenvolvidas nos Sistemas Locais de Saúde, visando se
obter informações que atendam ao principal objetivo da Vigilância Epidemiológica, que é o pronto
desencadeamento de ações preventivas.
Apesar de se considerar importante, e talvez seja uma tendência natural a prática de se desenvolver
diferentes sistemas de Vigilância Epidemiológica, cada um com distintos objetivos e aplicação de
metodologias diferenciadas, todos buscando oferecer subsídios técnicos e operacionais para
desencadeamento de ações, planejamento, implementação e avaliação de programa, tem-se que
alertar que a proliferação de sistemas acarreta crescentes dificuldades logísticas aos serviços,
impondo-se a necessidade de certo grau de racionalização ao processo.
Vigilância Epidemiológica De Agravos Não Transmissíveis
Desde 1968, a 21a Assembleia Mundial de Saúde promoveu uma ampla discussão técnica a respeito
da VE, destacando-se que a abrangência do seu conceito permitia a sua aplicação a outros
problemas de saúde pública que não as doenças transmissíveis, a exemplo das malformações
congénitas, envenenamentos na infância, leucemia, abortos, acidentes, doenças profissionais,
comportamentos como fatores de risco, riscos ambientais, utilização de aditivos, dentre outras
(Waldman, 1991). Apesar da Lei N° 6.259 que instituiu o Sistema Nacional de Vigilância
Epidemiológica no Brasil, não restringir sua atuação às doenças transmissíveis, este vem se limitando
ao longo destas últimas décadas a estas enfermidades.
Hoje com as profundas mudanças no perfil epidemiológico da população (Laurenti, 1990; Barreto,
1994; Duarte, 1992), no qual se observa o declínio das taxas de mortalidade por doenças infecciosas
e parasitárias e o crescente aumento das mortes por causas externas e doenças crónicas
degenerativas, tem-se considerado que muitas enfermidades não transmissíveis são resultantes do
processo de transformação das sociedades modernas, e, que colocam em risco importantes grupos
populacionais impondo enfrentamentos coletivos .
Deste modo, tem-se discutido a imperiosa necessidade da sistemática incorporação de doenças e

agravos não transmissíveis (CENEPI, 1993) ao escopo de atividades da Vigilância Epidemiológica,
abrindo-se a perspectiva de se ampliar o leque das doenças de notificação. Algumas secretarias
municipais e estaduais já vêm tomando iniciativas nesta direção como a exemplo da Bahia e São
Paulo.
Cabe destacar que ao estudar a possibilidade de inclusão de novos agravos no sistema de VE seja
infeccioso ou não, deve ser verificada qual a melhor estratégia para a coleta de dados, a forma de
inserção, e os objetivos da iniciativa e a capacidade operacional da rede de serviços de saúde. Os
objetivos podem ser alcançados através de uma, ou mais das metodologias apontadas no item
anterior. Entre- tanto se houver a necessidade do conhecimento caso a caso do agravo, deve-se
incorporá-lo à lista de notificação.
Dependendo do grau de desenvolvimento do sistema local pode-se ir mais além do atual escopo da
vigilância epidemiológica, incorporando-se gradativamente outras informações que contemplem o
monitoramento e análise da situação de saúde das populações visando o enfrentamento mais global
dos seus problemas.
O progressivo avanço de organização e capacitação dos municípios possibilitarão o desenho de

novos modelos assistenciais que atenda à proposta de transformação dos atuais sistemas de
vigilâncias de doenças na vigilância em saúde.
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CUIDADOS BÁSICOS PARA PREVENÇÃO DE DOENÇAS
Como Prevenir Doenças E Ter Uma Saúde Melhor
Hoje em dia, as causas de quase todas as doenças são conhecidas – e evitáveis! Cuidar da saúde é
mais do que tratar dos problemas que enfrentamos eventualmente, é também evitar que esses
problemas cheguem até nós.
Claro que existem as doenças que não temos o controle de prevenir. Mas existem muitas outras que
podem ser evitadas com alguns hábitos simples em nosso dia-a-dia. É importante conhecê-los para
que, assim, possamos nos manter sempre saudáveis.
Higiene
Pneumonia, otite, dor de garganta, asma, sinusite, sarampo, varicela, impetigo, eczema, sarna,
micose, furúnculo, abscesso e conjuntivite são todas doenças que podem ser evitadas caso haja
cuidado com a higiene.
Micro-organismos como bactérias, vírus, protozoários e vermes se instalam em nosso corpo sem que
nos demos conta e podem causar doenças bastante complexas como as acima citadas.
Por isso é importante cultivar a saúde do corpo por meio da higiene, uma vez que ela protege contra
os estímulos externos, com destaque para o ataque desses micro-organismos.
Ter cuidado com a limpeza da casa e de objetos pessoais, banho, unhas e dentes, além de lavar as
mãos antes das refeições parecem hábitos simples, mas fazem grande diferença para a saúde.
Sono
Quando se fala em prevenção de doenças e hábitos saudáveis, dormir bem com certeza é uma das
ações mais importantes. O sono permite que as lembranças sejam organizadas e armazenadas, que
novos acontecimentos e aprendizados sejam processados pelo cérebro e que todos os sistemas do
organismo sejam reajustados, destacando o sistema imunológico, que cria um novo contingente de
células responsáveis por combater diversos agentes infecciosos e cânceres.
Além de tudo isso, também é durante o sono que o hormônio do crescimento é produzido, e ele é
importante para o corpo de diversas maneiras, principalmente para formar novos tecidos em crianças,
reparar os tecidos danificados (tanto em crianças como em adultos) e bloquear os efeitos negativos
do estresse.
Com tudo isso, é possível perceber o quanto o sono é fundamental. Dormir bem ajuda a prevenir
diversas doenças, como as infecciosas, doenças cardíacas, AVC, diabetes, obesidade, além de dar o
suporte necessário para todos os órgãos, fortalecendo-os ainda mais – o que pode ajudar a impedir
possíveis problemas que eles possam enfrentar.
Alimentação
Hipertensão, diabetes, obesidade, Alzheimer, gripe… Essas são apenas algumas doenças que
podem ser prevenidas com uma boa alimentação. Boa alimentação é sinônimo de várias refeições ao
dia, compostos por alimentos saudáveis e bem preparados, balanceados em nutrientes.
Fazer refeições adequadas ajuda a evitar uma série de enfermidades, pois os bons alimentos serão
capazes de fornecer toda a energia e força para os órgãos e para as diversas partes do corpo, além
de regular todos os sistemas, incluindo o imunológico e contribuir para o bom funcionamento de todas
as partes do organismo, incluindo a mente.
Mais do que cuidar do corpo, os alimentos em si também têm a capacidade de influenciar na

prevenção de doenças.
Atividades Físicas
Praticar atividades físicas também é fundamental para a prevenção de doenças. Isso porque eles
melhoram a concentração e aumentam a disposição e a autoestima, o que acaba trazendo bem-estar
e reduzindo o percentual de colesterol ruim e gordura.
Por isso doenças como a obesidade, hipertensão e diabetes podem ser prevenidas pelos exercícios
físicos. Além disso, quem pratica exercícios físicos consegue trabalhar melhor a ansiedade, pois os
exercícios colaboram com a produção de endorfina, que são neurotransmissores que propiciam a
sensação de bem-estar.
Ou seja, manter-se ativo também evita uma série de transtornos, como medo, tensão, preocupação
excessiva, falta de controle, entre outros causados pela ansiedade, o que acaba melhorando até
mesmo a produtividade durante o dia.
Atenção: Se você estiver interessado em atividade física, então não se esqueça de verificar a
nossa opinião sobre o XtraSize, um suplemento de saúde exclusivamente para homens.
Pele
Alguns cuidados com a pele também são importantes para evitar doenças. O principal é o uso do
protetor solar, pois ele pode manter longe uma série de problemas: desidratação, queimaduras, acne,
oleosidade e até mesmo câncer de pele.
Dê preferência aos protetores em base não oleosa, para que eles não acabem contribuindo com acne
e oleosidade.
Outro cuidado importante a ser tomado é o uso de chinelos em áreas públicas que envolvam água,
como praias, clubes e piscinas.
Normalmente, esses lugares são grandes transmissores de doenças, como micoses e bicho
geográfico.
Uma boa higienização do corpo e secagem adequada com toalhas limpas, principalmente em áreas
mais difíceis, como aquela entre os dedos dos pés, também garantem que você esteja protegido de
doenças causadas por fungos, como frieiras.
Vacinas
É possível perceber, com um rápido exame critico de nosso modo de vida, que muitas doenças
podem ser evitadas apenas por mudanças em nossos hábitos. Algumas delas, no entanto, não
podemos controlar tão facilmente sozinhos – o que não significa que não sejam evitáveis também.
Esse é o caso de algumas enfermidades que podem ser prevenidas por vacinas. Caxumba, gripe,
difteria, febre amarela, rubéola, sarampo, hepatite, herpes, tétano, tubérculos… Enfim, existe uma
infinidade de doenças que podemos evitar se estivermos em dia com as vacinas. Para isso, consulte
o médico e esteja sempre atento às campanhas dos postinhos para saber quais vacinas você pode
tomar para se prevenir.
Mente Ativa
Leitura, jogos de raciocínio, artesanato, cursos livres e até mesmo uma vida socialmente ativa são
exemplos de práticas que ajudam a manter a mente ativa. E mantê-la ativa é sinônimo de prevenção
também de doenças relacionadas à mente, como Alzheimer e a demência que é, muitas vezes,
causada pela velhice. Quando falamos de saúde, a maioria das pessoas associa o termo ao bom
funcionamento do corpo, mas ter uma mente saudável é tão importante quanto manter a saúde do
resto do corpo.
Por isso, participar de atividades e criar hábitos que mantenham a mente funcionando bem também
são ótimas maneiras de evitar doenças e se manter saudável e também significa menos chance de
perda do poder das funções cerebrais.
Todas essas práticas nos permite estar sempre o mais longe possível das doenças e levar uma vida
mais adequada. Dessa forma, podemos tratar da saúde antes de enfrentarmos os problemas e nos
mantemos verdadeiramente saudáveis.
Cuidados E Prevenção Com Doenças No Inverno
Com o início do inverno, o frio, somado à baixa umidade do ar e à maior concentração de poluentes,
se torna o principal desencadeador de doenças, como gripes e resfriados, asmas, bronquites,
amidalites, pneumonias, rinites alérgicas e dores de ouvido.
Por possuírem sintomas muito parecidos, como dores, febre acima de 38ºC, mal estar, tosse, coriza,
espirros frequentes e coceira na garganta, a população costuma confundir essas enfermidades.
Crianças e idosos, por terem a saúde mais frágil, são os mais afetados, mas com alguns cuidados é
possível minimizar os efeitos que essas doenças geram na saúde e no bem-estar de muitas pessoas
durante esse período.
Limpar as mãos e ventilar ambientes fechados são importantes formas de prevenção. Porém,
uma vez que a pessoa contrai algum desses problemas, o tratamento com antivirais sob
orientação médica é necessário.
Cada uma das doenças de inverno tem sua característica própria. Por isso, para aproveitar com
saúde, é importante conhecer informações básicas sobre as mais comuns e os cuidados necessários
para a prevenção e o tratamento adequado desses problemas.
Para falar sobre esse assunto, sugerimos uma entrevista com o Dr. Ciro Kirchenchtejn,
pneumologista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Quais São As Doenças De Inverno?
Gripes e resfriados: embora tenham sintomas aparentemente semelhantes, a gripe e o resfriado são
doenças diferentes.
– O resfriado costuma ser mais comum e simples de tratar. Dura entre quatro e cinco dias, mas
pode se prolongar por até duas semanas. Provoca coriza, obstrução nasal, tosse, dor de cabeça, dor
de garanta, febre baixa e espirros. É transmitido pelo contato direto entre pessoas. Analgésicos e
antitérmicos podem aliviar os sintomas.
– A gripe, causada pelo vírus influenza, é mais grave e costuma ter duração mais longa. Além
dos sintomas do resfriado, provoca febre alta de instalação abrupta, dores pelo corpo e fadiga. De
10% a 20% da população mundial é infectada pelo vírus influenza todos os anos, resultando em mais
de três milhões de casos graves e em 500 mil mortes, o que a torna uma doença perigosa para a
população. Se não diagnosticada e tratada corretamente, a gripe pode desencadear complicações
como pneumonias e comprometimento dos brônquios.
– Asma: comum em crianças, mas também presente em adultos, a asma é uma inflamação do
pulmão e das vias aéreas, caracterizada por chiados no peito, tosse e sensação de falta de ar.
– Amidalite: é uma inflamação das amídalas causada por vírus ou bactérias. Os sintomas são dor de
garganta, dor ao engolir, febre e mau hálito.
– Bronquite: inflamação dos brônquios que impede a chegada do ar aos pulmões. Seus principais
sintomas são tosse seca com chiado seguida por tosse com catarro.
– Dor de ouvido ou otite: muito comum em crianças e, normalmente, causada por vírus e bactérias
que infectaram a garganta e migraram até o ouvido.
– Pneumonia: é uma infecção aguda dos pulmões causada por bactérias, vírus ou fungos. Ocorre
quando há falha nas defesas do organismo e pode surgir após uma gripe ou crise das “bronquites
fortes”.
– Rinite: é a mais comum das doenças alérgicas causada pela inflamação ou irritação da mucosa do
nariz. Os principais sintomas são espirros, coriza, coceira e entupimento do nariz.
– Sinusite: é a inflamação das cavidades do crânio em torno do nariz, causada por alergias ou
infecções virais e bacterianas que provocam dor de cabeça, inchaço nas pálpebras, nariz entupido,
secreção nasal e dor nos olhos.
– Alergias: são reações causadas por repulsa a tipos de elementos como pelos de animais, mofo,
tipos de tecidos, poeiras, perfumes, entre outros. Os sintomas para a identificação de alergias vão
desde um espirro a coceiras e tosses.
Como Prevenir?
– Limpar as mãos com água e sabão depois de tossir ou espirrar, após usar o banheiro, antes de
comer e antes de tocar os olhos, boca e nariz;
– Evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies;
– Usar lenço de papel descartável;
– Proteger com lenços a boca e o nariz ao tossir ou espirrar;
– Orientar para que o doente evite sair de casa enquanto estiver em período de transmissão da
doença (até cinco dias após o início dos sintomas);
– Evitar aglomerações e ambientes fechados (deve-se manter os ambientes ventilados);
– Arejar o ambiente doméstico e fazer com que ele receba a luz solar, pois estas medidas ajudam a
eliminar os possíveis agentes das infecções respiratórias;
– Escolher a tinta correta para pintar as paredes da casa. Optar sempre por aquelas que contêm
substâncias que inibam a proliferação de fungos, mofo e ainda não possibilita a aderência de poeira.
Preferir sempre as tintas fabricadas à base de água;
– Manter limpas as roupas de cama, principalmente cobertores e edredons;
– Lavar, secar e arejar bem as roupas de inverno guardadas por muito tempo antes de serem
utilizadas;
– Manter hábitos saudáveis, como alimentação balanceada (alimentos ricos em vitamina C, como
limão, laranja, abacaxi e acerola), ingestão de líquidos e atividade física;
– Evitar o cigarro;
– Fazer a vacinação anual contra gripe, que diminui a gravidade da doença e as chances de
complicações por óbito (vacinação não é indicada para crianças com menos de seis meses e
indivíduos com relatos de choque anafilático à proteína de ovo de galinha).
Como Tratar?
Atualmente, diversos produtos contribuem para o alívio e diminuição do desconforto dos sintomas das
doenças mais comuns do inverno, sendo aliados na busca pelo bem-estar.
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REFORMA SANITÁRIA
Reforma Sanitária
O termo Reforma Sanitária não é unívoco. Designa as mais variadas experiências de reformulação
normativa e institucional no campo da assistência à saúde dos cidadãos, em países do primeiro e do
terceiro mundo, como a Itália, a Espanha e o Brasil, como ainda em sociedades semiperiféricas1,
como Portugal.
Dentre essas experiências foi a italiana que mais fortemente marcou e inspirou o movimento da Re-
forma Sanitária no Brasil. Destaque-se nisso a participação de Giovanni Berlinquer em eventos na
área da saúde e a penetração de seus estudos nos meios universitário e profissional.
No Brasil, a noção de Reforma Sanitária vem sendo associada à de movimento. Isso traz implicações
importantes. Movimento significa processo, fenômeno dinâmico e inacabado. Sendo um processo em
curso e sem final predeterminado, demarcar seu início também é tarefa complexa.
Os estudos sobre o tema no mais das vezes datam o início do movimento em meados dos anos se-
tenta, na criação de uma série de instituições empenhadas na universalidade e equidade da assistên-
cia à saúde. É o caso do CEBES - Centro Brasileiro de Estudos de Saúde - de 1976, e da ABRASCO
-Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva - de 1979.
Não obstante esses marcos institucionais, já naquela época havia um acúmulo significativo de conhe-
cimento sobre a questão da saúde, na busca de novos caminhos para sua compreensão. Já então
não se condenavam mais os fatos sociais a serem externos ao processo saúde-doença mas, reco-
nhecendo a especificidade deste, passava-se a concebê-lo também como parte integrante do social.
Da mesma forma, começam a ser desveladas as dimensões sociais, políticas e econômicas da prá-
tica médica e das medidas na área da saúde. Em suma, retira-se a saúde da esfera estritamente téc-
nica e rompe-se a dicotomia prevenção-cura na construção desse novo objeto de estudo - a medicina
social - na sua referência à realidade brasileira.
Ao tomar-se como marco significativo a produção de conhecimento nesse período reconhece-se o

papel importante que a universidade brasileira desempenhou na conjuntura política autoritária de en-
tão. Mais do que isso, registre-se o paradoxo desse conhecimento de natureza progressista gerado
no seio das retrógradas - até por tradição - escolas médicas.
Não é de subestimar-se a aspereza do confronto de idéias com o pensar estabelecido sobre a saúde
(que privilegia a doença) e do embate com os setores dominantes nessas instituições. Definitiva-
mente, no interior das escolas médicas os Departamentos de Medicina Social e/ou Preventiva nasce-
ram condenados à marginalidade e ao ostracismo.
Mas talvez tenha sido exatamente essa condenação ao ostracismo que tenha possibilitado essa refle-
xão pioneira no país: supõe-se, afinal, que os insanos, desde que confinados, não representam maior
perigo ao corpo social. E esse estigma de insanidade, por buscar a contaminação do entendimento
das questões técnicas da saúde pelas ciências sociais suscita uma notável capacidade de reação ao
saber dominante, mas não exime esse esforço dos riscos inerentes à condição que marca grande
parte da produção na área: a de ter nascido e se constituído como um saber militante.
Marcos Institucionais da Reforma Sanitária no Brasil
A Reforma Sanitária brasileira tem sido objeto de estudo de vários pesquisadores da área da Medi-
cina Social, que a partir de fins dos anos 70 passou a ser denominada, no Brasil, Saúde Coletiva. À
produção desse conhecimento realizada no âmbito das universidades e pulverizada pelas diferentes
unidades, associaram-se profissionais médicos militantes da rede pública de serviços na criação, em
76, do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, na reunião daquele ano da SBPC, então um impor-
tante fórum político dos cientistas brasileiros no combate ao autoritarismo vigente, constituiu-se o CE-
BES com a proposta de criação de uma revista - Saúde em Debate.
O objetivo dessa publicação era veicular a nova perspectiva de análise da saúde, agora intimamente
relacionada aos processos histórico-sociais. Em seu primeiro número, a revista afirma seus propósi-
tos: "ampliar e levar adiante as discussões e análise do setor saúde como componente do processo
REFORMA SANITÁRIA
histórico-social no sentido de reafirmar a íntima relação existente entre saúde e estrutura social. Nos-
sos colaboradores, de várias maneiras, acumulam experiências nessa área e têm, na defesa dos inte-
resses coletivos, a regra norteadora de suas realizações".
Essa entidade aglutina assim a academia e os profissionais dos serviços, elegendo como meta priori-
tária uma percepção das questões relativas à saúde, condizente com uma reformulação do sistema
de saúde então vigente, na busca de sua universalização e equidade sob a égide do setor público.
Para tanto, recupera experiências anteriores de profissionais envolvidos em programas como o PI-
ASS - Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento do Nordeste - de 1976, que per-
seguia a formulação de um novo modelo de atendimento à saúde da população, associada a sua ex-
tensão aos setores carentes.
É no decorrer dessa trajetória que o CEBES vai se convertendo, "na defesa dos interesses coletivos",
num interlocutor político importante nas arenas de discussão e formulação de políticas de saúde.
Trajetória semelhante percorre a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, tam-

bém da segunda metade dos anos setenta, e que gradativamente se constituiu num importante inter-
locutor político nos debates e embates das políticas de saúde, ao mesmo tempo que vem promo-
vendo a divulgação e intercâmbio de informações e estudos sobre a questão.
É a partir do surgimento dessa instituição que a área da Medicina Social passa a ser denominada Sa-
úde Coletiva. Buscava-se assim suplantar, no Brasil, a histórica distinção entre Medicina Social e Sa-
úde Pública, em que a primeira muitas vezes passava a ameaçar está, área tradicional de enfoque da
saúde no âmbito coletivo. A nova denominação deixaria marcas profundas na produção da área. Ao
substituir-se "Medicina" por "Saúde" amplia-se o objeto, tornando-o mais abrangente, o que passa a
exigir uma nova delimitação do campo.
E, ao substituir-se o Social pelo Coletivo, torna este mais inespecífico, exigindo que seja rastreado
em sua totalidade. Mas ao mesmo tempo, requer da Saúde Coletiva que incorpore a produção clás-
sica da Saúde Pública, agora no novo entendimento da relação entre o biológico e o social, a "caixa
preta" referida por Asa Cristina Laurell.
O desafio não é de pequena monta, e exige um outro olhar sobre o processo saúde-doença, a prática
medica, as políticas de saúde, o planejamento e a formação de recursos humanos. E em sua grande
parte ele é enfrentado e determinado pela ótica da resistência - durante o regime militar - e da busca
de negociação política - nos estertores daquele regime e na conjuntura da transição democrática.
Como consequência, o balanço dessa produção acaba por demonstrar o predomínio da militância so-
bre a pesquisa e da denúncia sobre um conhecimento propositivo para a reconstrução do setor.
Mas se isso hoje suscita a necessidade de se reverem os caminhos a serem trilhados pela "inteligent-
sia reformista", não resta dúvida de que essa ótica foi importante até recentemente para orientar es-
tratégias de ação política visando à reversão da lógica prevalecente no setor.
Os exemplos são numerosos e datam do início da década de 80. Nos anos 79/80 ocorre uma aguda
crise financeira da previdência social, principal fonte de financiamento do setor saúde. Nesse con-
texto, diante das ameaças de drásticas restrições dos gastos previdenciários com assistência médica,
vêm a público propostas alternativas de fortalecimento do setor público de saúde e de uma nova
forma de remuneração na compra dos serviços privados de assistência médica.
O PREV-SAÚDE propõe a reestruturação da rede pública de serviços de saúde no sentido da sua

universalização e racionalização. Trata-se de converter a rede básica de serviços na porta de entrada
do paciente no sistema de saúde, revertendo assim a característica hospitalar do atendimento. Origi-
nário dos escalões do Ministério da Saúde, o projeto sofre três redações, cria celeumas, mas não é
efetivado.
Vem cm seguida o Plano Conasp, com sede junto ao Ministério da Previdência e Assistência Social, e
que prevê convênios trilaterais entre esse Ministério, o Ministério da Saúde e as Secretarias Estadu-
ais de Saúde. Estes, por sua vez, deram origem às AIS - Ações Integradas de Saúde. Os convênios
AIS começam a ser assinados com as unidades da federação a partir de 83.
REFORMA SANITÁRIA
A previdência social repassa recursos para os estados, e estes para os municípios, cabendo às res-
pectivas redes públicas de serviços o atendimento também aos previdenciários. Paralelamente, o
Plano propõe que a partir de então os serviços que o INAMPS compra da rede privada sejam pagos
pelo cálculo do custo global do procedimento médico, e não mais pela somatória dos atos fragmenta-
dos de cada atendimento: são as AIH - Autorização de Internação Hospitalar.
Mas enquanto as AIH provocaram forte reação do setor privado e dos profissionais médicos, elas e
sobretudo as AIS foram interpretadas pelos "reformistas" como a estratégia central para a constitui-
ção do Sistema Único de Saúde no país, proposta já formulada em 1978.
Enquanto isso, no interior do movimento da Reforma Sanitária continua a reflexão militante sobre es-
tratégias e modelos de engenharia institucional, c evolui-se para proposta do SUDS - Sistema Unifi-
cado e Descentralizado de Saúde. Os convênios SUDS começam a ser assinados com as várias uni-
dades da federação a partir de meados de 88. Prevêem, da mesma forma que as AIS, financiamento
tripartite - federal, estadual e municipal - e o reforço da autonomia desses últimos dois níveis na ges-
tão da saúde. O sentido é o da universalização do acesso aos serviços de saúde via fortalecimento
do setor público de serviços.
Ambas as experiências, no entanto, evidenciam a vulnerabilidade desses avanços institucionais aos

interesses políticos e clientelísticos. Não só os convênios são celebrados obedecendo a critérios dita-
dos por interesses políticos imediatos - a lógica da barganha - como a implementação prática das me-
didas de saúde, agora conforme o novo modelo, traduz-se das mais diferentes maneiras. A integra-
ção das AIS traduziu-se em grande medida num aumento da produção de serviços e a descentraliza-
ção do SUDS numa mera desconcentração. Assim, ambas as experiências pouco significam para
uma descentralização efetiva da competência das esferas de poder na gestão da saúde5.
Do ponto de vista do arcabouço institucional, no entanto, essas experiências representam significati-

vos avanços por relação à constituição do Sistema Único de Saúde, objetivo último da Reforma Sani-
tária. Já no caso das AIS, por exemplo, não só em tese ocorre uma integração do INAMPS com o Mi-
nistério da Saúde como são previstas diferentes instâncias de coordenação interinstitucional, as CIS,
CRIS, CLIS e/ou CIMS6 , tendo em vista o controle da sociedade sobre os rumos da saúde.
Resta, pois, a questão de como se concebe a Reforma Sanitária: alterações profundas no aparato
institucional, rupturas abruptas do modelo de atenção à saúde, ou um movimento com ampla mobili-
zação social e partidária? Noutros termos, o que caracterizaria de fato uma Reforma Sanitária como
um processo, interfacetado por certo, mas que, ao apresentar tais descompassos entre o institucio-
nal, o político, o social e o técnico, requer para sua concepção um padrão mínimo de articulação en-
tre esses níveis?
Teixeira7 entende Reforma Sanitária como um conceito que se "... refere a um processo de transfor-
mação da norma legal e do aparelho institucional que regulamenta e se responsabiliza pela proteção
à saúde dos cidadãos e corresponde a um efetivo deslocamento do poder político em direção às ca-
madas populares, cuja expressão material se concretiza na busca do direito universal à saúde e na
criação de um sistema único de serviços sob a égide do Estado".
Suficientemente amplo, este entendimento do que venha a ser Reforma Sanitária permite aplicá-lo às
diferentes realidades em que a política de saúde ganha destaque. No que diz respeito à realidade
brasileira, importa atentar para o significado "deslocamento do poder político em direção às camadas
populares", que implica a análise da natureza da transição democrática brasileira, bem como do real
peso efetivo da "transformação da norma legal e do aparelho institucional que regulamenta e se res-
ponsabiliza pela proteção à saúde". Atentar para essas questões resulta portanto em entender a Re-
forma Sanitária como um fenômeno intrinsecamente político, que exige estreito suporte técnico.
A Imagem Condizente
Os avanços na saúde até aqui apontados não se resumiram às reformulações no âmbito institucional.
Resultaram de uma militância e de uma estratégia política, envolvendo desde setores da categoria
profissional médica até movimentos sociais e sindicais de variada natureza.
Por outro lado, dois fatos são instigantes quando se busca reconstruir esse processo. O primeiro diz
respeito a terem origem predominantemente no Executivo as propostas e medidas no sentido dos
REFORMA SANITÁRIA
preceitos reformistas. O segundo exprime-se na dificuldade da extensa literatura a respeito para iden-
tificar as forças políticas que compõem o movimento da Reforma Sanitária brasileiro.
De fato, a origem das propostas no poder central causa estranheza, pois é nele que se concretizam
as políticas de saúde no sentido da privatização dos serviços e da defesa dos interesses privados do
setor. Como então explicar essas propostas que vão no sentido oposto à sua prática política imedi-
ata?
Um fato dos mais significativos nesse contexto é a VIII Conferência Nacional de Saúde, convocada
pela Presidência da República e de responsabilidade do Ministério da Saúde. Trata-se de marco polí-
tico importante: é quando a saúde é trazida para a arena de um amplo debate público. Para além do
evento específico, ela envolveu uma série de debates prévios e de conferências posteriores por temá-
ticas específicas após sua realização, em março de 1986. Representou ela, ainda, a grande arran-
cada para o embate público que haveria quando da eleição e instalação da Assembleia Nacional
Constituinte.
Ademais de toda sua importância, ela espelha as contradições do próprio movimento da Reforma Sa-
nitária brasileira. Sua organização e presidência ficam a cargo de um eminente "reformista", tanto
pela sua envergadura intelectual quanto pela sua prática política: Sergio Arouca, então presidente da
Fundação Oswaldo Cruz, órgão do Ministério da Saúde.
Dela recusam-se a participar os representantes do setor privado da saúde, não a reconhecendo

ser esse um espaço legítimo de discussão, como igualmente é pequena a participação do Legislativo
e pouco institucionalizada, para não dizer nula, a participação daqueles partidos políticos que pelo
menos em princípio comungam nos preceitos reformistas. Finalmente, uma vez mais, a ABRASCO
desempenha papel de relevo na dinâmica do evento, formulando material prévio para debates prepa-
rativos da reunião8 e nela apresentando documento que em grande parte norteou a discussão e o
texto da Conferência, baliza mestra para o texto constitucional, do ponto de vista dos reformistas.
No entanto, é curioso notar que a maioria das análises sobre o tema evidenciam diferenças e oposi-
ções no interior do movimento da Reforma Sanitária, que viriam ou vieram à tona no período da tran-
sição democrática, mas não logram identificar claramente essas tensões. A título de exemplo, tem-se
que a meta do Sistema Único de Saúde "... durante tanto tempo tida como consensual no 'bloco sani-
tário', iria mostrar suas fissuras e contradições na medida em que saía do discurso oposicionista para
a prática da transição democrática".
E em texto mais recente, são identificadas duas posições presentes, em tese, no movimento da Re-
forma Sanitária: a socialdemocrata e a socialista. Ambas teriam em comum a tese da modernização
do setor e se diferenciariam no entendimento do que seria a sua democratização, bem como sua in-
serção no processo social mais amplo.
Afirmam os autores: "No tocante ao plano singular as diferenças são táticas e a tendência institucio-
nal se caracteriza pela priorização da intervenção política no interior do aparelho de Estado em detri-
mento daquele junto à sociedade civil, e a tendência societária pelo inverso. A opção por uma ou ou-
tra tem dado margem a mútuas críticas em relação a eventuais prejuízos estratégicos".
O enigma começa a ser deslindado quando se atenta para a não identificação dos atores sociais en-
volvidos no movimento enquanto os opositores da Reforma Sanitária são identificados com maior pre-
cisão - o setor privado da saúde e suas instituições representativas, o governo, a tradição privatista
do Estado brasileiro. Mas em ambos os casos existe um grande ausente: os partidos políticos.
Ademais, as referências a tensões e conflitos no interior do movimento reformista da saúde, jamais

explicitados enquanto forças políticas partidárias, não impedem um alto grau de consenso nas análi-
ses e interpretações sobre o movimento. E dessa forma repõe-se o enigma.
De imediato há que se registrar que a farta literatura a respeito apresenta no geral um tom ufanista na
avaliação do movimento, para além das efetivas conquistas por ele alcançadas. Em contrapartida, as
tensões e conflitos no seu interior vêm à tona de forma explícita, por exemplo, nas interpretações e
análises na revista Saúde em Debate, do CEBES, num terçar de escritos entre dois estudiosos do as-
sunto11.
REFORMA SANITÁRIA
O título dos artigos, neste caso, já são significativos: "A Análise Necessária da Reforma Sanitária",
que tece considerações sobre um texto do autor de "A Reforma Sanitária Necessária"12, sendo res-
pondido no número seguinte através de artigo intitulado "Tréplica: o debate necessário à construção
de uma teoria sobre a Reforma Sanitária".
O que chama a atenção é a insistência no termo necessário. E remete imediatamente à indagação

"necessário para quê?". Para além da idéia de um debate necessário para a sua adequada compre-
ensão do tema, o próprio conteúdo dos textos aponta para um outro significado, marca militante da
produção intelectual da área. Trata-se de referir a noção de necessária à intervenção na realidade,
entendida a partir de recortes políticos de atuação partidária.
Esclareça-se, desde já, que não se trata de avaliar uma produção dessa natureza no confronto com
uma produção eminentemente acadêmica, mas sim de desvelar o fato dificilmente explicitado de essa
produção, ancorada em preceitos técnicos e conhecimento teórico, estar voltada para o calor da luta
do movimento reformista, que acolhe diferentes correntes políticas.
Por que, então, elas não se explicitam no interior do próprio movimento, e não vêm a público? A res-
posta a essa questão explica igualmente porque o modelo italiano, tão diferente por relação ao pro-
cesso brasileiro, é tomado como exemplar.
Encaminha uma resposta a circunstância de o movimento reformista sanitário brasileiro ter sua ori-
gem ainda durante o regime militar, com suas restrições aos partidos de esquerda. Mais que isso, du-
rante o autoritarismo o enfrentamento do inimigo comum não permitia explicitarem-se diferenciações
internas ao próprio movimento. E quando do período da transição democrática, vê-se o movimento
diante das suas diferenças internas e com enormes dificuldades para enfrentá-las, numa dinâmica
oscilante entre o interno e o externo. Interessante notar que nem mesmo o atual contexto das campa-
nhas eleitorais trazem para dentro do movimento essas diferenças. Tem-se a impressão de que o
conflito é insuportável por colocar em risco o movimento, que, por sua vez, enfrenta poderosos inimi-
gos externos.
Tanto assim é que o fato de no decorrer desse processo ter o Partido Comunista Brasileiro assumido
a sua liderança não é reivindicado na própria campanha. Existem explicações históricas para isso,
como existem as imediatas no que diz respeito à saúde. Neste caso, que aqui interessa mais de
perto, pode-se buscar explicação no principal, embora não consensual, estratégia adotada pelo movi-
mento da Reforma Sanitária, que foi a de "ocupação de espaços institucionais"13 e de criação de
"projetos institucionais", entendendo-se que "a partir da ocupação desses espaços institucionais por
pensamentos diferenciados contra hegemônicos, estes passam a ser palcos de luta, objeto de dis-
puta entre os diferentes interesses"14.
Começa a causar menos estranheza, portanto, o fato de a grande maioria das propostas progressis-
tas para a saúde ter origem no Executivo, merecendo contudo estudos aprofundados, razão pela qual
foi possível a este absorver essas demandas e proposições. Mas igualmente começa a ganhar signifi-
cado o apoio buscado no modelo italiano sem se deter com a merecida atenção nas reais diferenças
de ambos os processos.
E se a presença de Giovanni Berlinquer foi importante para o movimento reformista, não é ele sufici-
ente para explicar essa aproximação. Talvez a explicação resida exatamente nas propostas partidá-
rias - nunca explicitadas - da liderança do movimento que vê na experiência italiana um modelo. Se
quanto aos processos eles foram tão diferenciados - na Itália sendo um movimento com origem nos
trabalhadores, que passam a conquistar a incorporação de suas demandas pelos Estados enquanto
são frágeis as bases sociais efetivas do movimento -, a distinção acaba por respaldar a estratégia
adotada: a de ocupação de espaços institucionais.
Daí não só a análise necessária da Reforma Sanitária brasileira como também as versões "oficiais"
sobre a mesma15, no sentido do traço homogêneo das análises, como ainda a ênfase no modelo do
arcabouço institucional do setor para o cumprimento dos objetos almejados: universalidade e equi-
dade na construção do direito à saúde, sob a responsabilidade de um Sistema Único de Saúde com
comando único em cada esfera de poder, e sob a égide do setor público.
Assim é que projetos institucionais alternativos (PIASS, por exemplo) e propostas de reformulação da
organização dos serviços - AIS e SUDS, por exemplo - tem origem no poder central. Formulados a
REFORMA SANITÁRIA
partir de um acúmulo de conhecimento produzido na área da Saúde Coletiva, essas propostas e me-
didas colocadas em prática, tendo em vista a estratégia utilizada acabam por revelar-se vulneráveis
às flutuações da conjuntura política. É esta a outra face da fragilidade, do enraizamento social do mo-
vimento sanitário.
Por outro lado, o embate político com os interesses contrários à reforma sanitária deixou sua marca:
uma hipertrofia da política em relação à técnica, ou seja, a ênfase na montagem de estratégias insti-
tucionais de ação em nome e para as classes subalternas em detrimento da formulação de um mo-
delo sanitário alternativo de atendimento à saúde.
A questão de fundo que perpassa todo o processo constitui, pois, a compreensão da relação Estado-
sociedade na constituição e consolidação de uma ordem democrática. A ênfase exagerada na dimen-
são institucional na defesa de determinados princípios para e pelas classes populares aproxima-se
perigosamente dos parâmetros do Welfare State, concebido como uma relação entre Estado e mer-
cado em nome da equidade e universalidade do direito à saúde, em que pesem os preceitos marxis-
tas que orientam a formulação e justificação dos projetos reformistas.
Da mesma forma, o que foi identificado como a vertente socialista16 do movimento sanitário, que im-
prime maior ênfase à mobilização popular, acaba por recair nos preceitos da democracia direta. Em
comum, ambas as vertentes participam do movimento reformista sob a figuração de um movimento
suprapartidário. Exemplo disso é a Plenária da Saúde que congrega diferentes instituições da socie-
dade civil numa mobilização que teve início no período de elaboração da Carta Constitucional.
Ambas as vertentes acabam por ter suas divergências e tensões não vindo a público, da mesma
forma que, antes da atuação junto aos partidos, se atua junto aos líderes de bancadas e representan-
tes no Legislativo.
Entre a democracia direta e a democracia representativa, ganham-se batalhas - como o atual texto
constitucional -longe estando a vitória da guerra. Uns superestimam seus aliados - as classes popula-
res - na luta pela saúde, e outros a força das mudanças da engenharia institucional. E se os princí-
pios do movimeto reformista unificam todas as forças progressistas - termo suficientemente neutro -,
isso possibilita às forças de oposição a identificação não de um movimento sanitário que enquanto tal
congrega diferentes correntes e forças políticas, mas de um partido sanitário como um grupo em que
a homogeneidade se sobrepõe à sua diferenciação interna.
Mas se as conquistas, sobretudo as de ordem institucional, foram significativas, elas mostram igual-
mente a fragilidade relativa do movimento. A estratégia do "inverso" para se contrapor aos interesses
hegemônicos no setor, perfeitamente conciliáveis com o padrão estatal de apropriação da coisa pú-
blica, ao se revelar pertinente para a conquista desses avanços foi igualmente reveladora do fato ób-
vio, mas crucial, de que a constituição da saúde como um direito implica a relação do Estado com a
sociedade, e a própria transformação desta.
Weffort assinala que "... o tema da construção institucional, isto é, o tema típico da democracia polí-
tica, leva ao tema da democracia social e, por consequência, ao tema de uma política de reformas
para a economia e a sociedade. Haverá, segundo os partidos, os interesses e as classes, diferentes
concepções sobre quais devem ser as reformas, sobre como devem ser realizadas e a quem deve
beneficiar".
Assinala, ainda, a partir de Przeworski, que "a democracia na América Latina, além de um resultado
contingente de conflitos, tem que ser um programa político. Não, pelo menos não necessariamente,
um programa partidário, mas certamente um programa de vários partidos, os quais, a despeito de
suas muitas divergências sobre outras questões, terão que inscrever a construção da democracia
como a primeira de suas prioridades".
À ênfase atribuída por Weffort aos partidos políticos na institucionalização da ordem democrática con-
trapõe-se a estratégia do "inverso". Esta teria consistido na ocupação de espaços institucionais no
interior do aparelho de Estado no processo de modernização das instituições responsáveis pelo setor
saúde, possibilitando a diferenciação dos tradicionais quadros aí encastelados.
Essa diferenciação, segundo algumas análises, possibilitou o desenvolvimento de projetos institucio-

nais que traduziam "a experiência acumulada do movimento sanitário em termos de propostas de
REFORMA SANITÁRIA
transformação da organização dos serviços de saúde". E ao movimento reformista ê atribuída a cria-

ção desses "anéis burocráticos invertidos", que "lançaram mão do poder administrativo e técnico não
para a mercantilização da saúde como os anéis burocrático-empresariais da Previdência mas para o
fortalecimento da sociedade civil e, por vezes, dos movimentos populares. Mas são anéis permanen-
temente em tensão, já que representavam o discurso contra-hegemônico dentro de um espaço em
que o regime lançou mão para se legitimar e desta maneira manter a hegemonia".
A par a liberdade na qualificação do conceito de anéis burocráticos tal como formulado por Car-
doso19, interessa no momento contrastar essa estratégia do movimento reformista à questão demo-
crática. Não se trata só, para levar avante a Reforma Sanitária no Brasil, de construir e fortalecer a
consciência sanitária dos cidadãos, mas ela deve necessariamente estar articulada à exigência de
"uma cultura organizada", na exata medida em que a construção da democracia é também tarefa de
instituições intelectuais, culturais, religiosas, sindicais, e profissionais, dentre outras, como aponta
Weffort20.
Da mesma forma registra Moisés que "Embora saibamos que a democracia não produz por si só a
justiça social [que presume o direito à saúde], sabemos, no entanto, pela experiência dos países
onde esse sistema de governo está consolidado e tem uma longa tradição de continuidade, que a re-
lação entre democracia e justiça social também é objeto de construção política e institucional, o seu
grau de eficácia dependendo, em grande parte: (a) da natureza dos mecanismos c das regras de pro-
cedimento, cujo funcionamento torna ou não possível que as demandas da sociedade (em particular,
as pressões dos pobres e dos não-proprietários) tenham acesso ao sistema de tomada de decisões
para ali influir; e (b) de os interessados poderem (e quererem) se organizar e se representar para fa-
zer uso dessa possibilidade, cuja natureza, como sabemos, varia no tempo e no espaço"21.
Tais questões redimensionam o movimento da Reforma Sanitária brasileira e propõem desafios de

variada natureza. Dentre eles a necessidade de, na luta pela constituição da saúde como um direito
universal e equânime de todo cidadão, identificarem-se claramente os atores políticos, com suas dife-
renciações internas tanto no âmbito do movimento quanto nos interesses hegemônicos que consoli-
dam a privatização dos serviços de saúde. Se o período autoritário levou os reformistas a despreza-
rem sua diferenciação interna, é necessário agora que ela se explicite e venha a público.
Há, igualmente, que se defrontar com a fragilidade das bases sociais do movimento, ao contrário do
caso italiano. O modelo privado de saúde é forte atração para os diferentes segmentos das classes
populares, até por contraposição à herança do estilo patrimonialista do Estado brasileiro. Adverte
O'Donnell que "... o lado principal Ido estilo patrimonialista e prebendalista de fazer política e gover-
nar] consiste, sobretudo, na incapacidade de delimitar o público e o privado e, a partir disso, na
enorme dificuldade de construir as instituições e elaborar as regras a partir das quais seja possível
arquitetar as dimensões cívica e republicana, sem as quais jamais alcançaremos um regime demo-
crático. A resultante é, por sua vez, uma política sem mediações institucionais; na sua prática conver-
gem no interior do aparelho estatal - desde uma esfera pseudopública - aquele estilo patrimonialista e
- desde a sociedade - o assalto de interesses privilegiados que ... privatizam, pulverizando-o, o es-
paço público do Estado"22.
Priorizar em demasia, pois, a construção de uma nova engenharia institucional para a saúde, em de-
trimento da institucionalização efetiva da participação e representação políticas, traz à tona a dimen-
são da reforma sanitária como luta ideológica nos avanços e recuos dos diferentes atores em luta.
Significa descurar não só do efetivo enraizamento das demandas por saúde - que devem ir muito
além da demanda por assistência médica e requerem a construção de um novo modelo desta -como
do próprio estilo patrimonialista do Estado brasileiro e da cultura política do país.
Ao comparar as reformas sanitárias brasileira e italiana, Oliveira23 caracteriza aquela como "um mo-
vimento de dentro para fora, ou de cima para baixo" e esta como "um movimento de fora para dentro
em relação ao aparelho de Estado". Assinala ainda que no caso brasileiro a "fórmula Reforma Sanitá-
ria" surgiu a partir de um conjunto de técnicas ou de diferentes técnicas tendo em comum um pas-
sado progressista.
Esse informal "partido sanitário", a que os conservadores atribuem um sentido pejorativo, adquire
identidade quando confrontado com as forças opositoras, mas não define nem esclarece no seu inte-
rior suas diferenças internas enquanto projetos alternativos para a ordem social brasileira, dos quais a
saúde é parte. Para tanto, é mister que se explicitem as forças políticas em jogo, se identifiquem os
REFORMA SANITÁRIA
atores sociais envolvidos e se assuma, na arena política, divergências e aproximações, reivindicando

cada um o que lhe é devido. Caso contrário perpetuar-se-á a ênfase em propostas macro-institucio-
nais, em princípios aglutinadores às custas do desconhecimento da prática institucional do cotidiano
dos agentes institucionais do setor saúde, que reproduzem e perpetuam o "estilo do Estado brasi-
leiro"; mais que isso, aumentará a defasagem entre o nível da elaboração de propostas institucionais
- mais próxima da dimensão política da reforma sanitária, e da capacidade técnico-sanitária de cons-
trução de um novo modelo de atendimento à saúde.
Nesse contexto assume papel de relevo, tal como no passado, a produção de conhecimento sobre a
questão da saúde, que seja crítica no sentido lato do termo. Nisto a universidade ocupa lugar dos
mais importantes, superando-se as "análises dualistas centradas na dicotomia 'pólo universidade ver-
sus pólo serviço' na luta pela ampliação de seu leque de compromissos com a maior parte possível
da sociedade cm que se insere".
Não se trata, pois, da produção de um conhecimento crítico - que responderia a uma já definida Re-
forma Sanitária - mas da recuperação da postura crítica pluralista na produção desse conhecimento,
refletindo o que Oliveira identifica como a existência tensa de projetos de hegemonia alternativos .
Que se recupere, nesse sentido, não a "análise necessária" da Reforma Sanitária, mas as possíveis
que um movimento - ou processo -dessa natureza comporta.
Impõe-se, assim, que se explicitem e enfrentem os dois termos da expressão Reforma Sanitária: o
político e o técnico, sem uma concepção dualista de oposição ou mesmo de negação entre ambos.
Mais do que sua expressão, os dois termos compõem as dimensões essenciais do "movimento da
Reforma", que demanda ser transformado num processo efetivo envolvendo as diferentes forças soci-
ais na luta pela democratização da saúde e da sociedade a partir mesmo das diferentes estratégias e
concepções que cada ator político reserve para a Reforma Sanitária. Caso contrário, resta sempre a
hipótese de os fundamentos e propostas prevalecentes no interior do "movimento reformista" terem,
sem o suspeitar, buscado inspiração nos preceitos do Welfare State.
É Berlinquer quem adverte: "Creio que deveríamos reivindicar uma maior participação na política de
saúde e menor participação dos políticos nas manobras de poder nas instituições sanitárias. O poder
político deveria estabelecer as finalidades, as tarefas fundamentais dos serviços e deixar mais res-
ponsabilidade para as pessoas encarregadas de executar essas tarefas criativamente27. Afinal, é
pela especificidade de sua dimensão sanitária que esse movimento logrará viabilizar a participação
política concreta, porque específica, dos cidadãos.
Introdução
As temáticas da reforma do Estado e da seguridade social estiveram ausentes da agenda e do dis-

curso das esquerdas no Brasil até os anos setenta, quando as mudanças na teoria e na prática polí-
tica introduziram temas como a cidadania e a institucionalidade democrática no centro das discus-
sões políticas.
Estas mudanças se refletiram a partir do forte engajamento dos movimentos sociais em luta pela de-
mocratização do país e na centralidade assumida pela Assembléia Nacional Constituinte, em 1977-
78, como arena pública privilegiada de enfrentamento de projetos em disputa por uma nova institucio-
nalidade.
Neste contexto, as opções pelo fortalecimento das políticas públicas e construção das bases de um
Estado do Bem-estar Social foram vistas como prioritárias, unificando as demandas dos setores mais
progressistas. A construção de um projeto de reforma sanitária foi parte das lutas de resistência à di-
tadura e ao seu modelo de privatização dos serviços de saúde da Previdência Social e pela constru-
ção de um Estado democrático social.
Esta reforma democrática, que se consubstanciou na institucionalidade projetada na Constituição Fe-

deral de 1988, foi duramente confrontada pela hegemonia assumida pelo discurso liberal, o predomí-
nio das decisões econômicas sobre a política e sobre a própria ordem constitucional e, por fim, a bem
articulada propagação de uma reforma gerencial do Estado.
O fracasso das reformas liberais, em especial onde elas foram mais que tudo um discurso que legiti-
mava a desconstrução do Estado nacional, não é suficiente para afastar da agenda a questão da re-
REFORMA SANITÁRIA
forma do Estado. É necessário fazer um balanço do impacto das reformas liberais sobre a institucio-
nalidade desenhada pela reforma democratizante, em relação à seguridade social e ao sistema único
de Saúde, e buscar avaliar de forma crítica e criativa as demandas atuais de uma reforma que possa
retomar os princípios e diretrizes propugnadas na democratização, considerando o novo contexto de
agudização dos problemas que colocam em risco a coesão social e a necessidade de transformar os
direitos constitucionalizados em direitos em exercício. Para isto, mais além de direitos constitucionali-
zados, é necessária a existência de direitos institucionalizados, por meio de políticas públicas efetivas
e eficazes. Isto remete, uma vez mais, à existência de um processo permanente de reforma, tendo
em vista alcançar uma relação de forças que assegure a mudança na distribuição do poder, o que im-
plica a permanente construção de sujeitos políticos, ou subjetivação. Em outras palavras, trata-se de
enfrentar os dilemas entre instituinte e instituído no curso atual da reforma sanitária brasileira.
Trajetória da Proteção Social
As políticas sociais brasileiras desenvolveram-se, por um período de cerca de oitenta anos, configu-
rando um tipo de padrão de proteção social só alterado com a Constituição Federal de 1988. O sis-
tema de proteção social brasileiro, até o final da década de oitenta, combinou um modelo de seguro
social na área previdenciária, incluindo a atenção à saúde, com um modelo assistencial para a popu-
lação sem vínculos trabalhistas formais. Ambos os sistemas foram organizados e consolidados entre
as décadas de trinta e quarenta, como parte do processo mais geral de construção do Estado mo-
derno, intervencionista e centralizador, após a revolução de 1930. A construção do Estado nacional é
um processo sempre inacabado, no qual vão sendo desenhadas as relações de poder na instituciona-
lidade do aparato administrativo, seja ele voltado para a implementação do projeto econômico, seja
ainda responsável pela reprodução da força de trabalho e incorporador das demandas políticas dos
grupos subalternos.
A opção por um dado formato de política social, que se cristaliza na combinação de modelos distintos
para diferentes segmentos dos trabalhadores, indica o lugar que cada um deles ocupa em uma dada
correlação de forças, além das tendências internacionalmente preponderantes.
Os diferentes modelos de proteção social podem ser assim resumidos:
No modelo assistencial, as ações, de caráter emergencial, estão dirigidas aos grupos de pobres mais
vulneráveis, inspiram-se em uma perspectiva caritativa e reeducadora, organizam-se em base à asso-
ciação entre trabalho voluntário e políticas públicas, estruturam-se de forma pulverizada e descontí-
nua, gerando organizações e programas muitas vezes superpostos. Embora permitam o acesso a
certos bens e serviços, não configuram uma relação de direito social, tratando-se de medidas com-
pensatórias que terminam por ser estigmatizantes. Por isto, denomino a esta relação como de cidada-
nia invertida, na qual o indivíduo tem que provar que fracassou no mercado para ser objeto da prote-
ção social.
No modelo de seguro social, a proteção social dos grupos ocupacionais estabelece uma relação de
direito contratual, na qual os benefícios são condicionados às contribuições pretéritas e à afiliação
dos indivíduos a tais categorias ocupacionais que são autorizadas a operar um seguro. A organização
altamente fragmentada dos seguros expressa a concepção dos benefícios como privilégios diferenci-
ados de cada categoria, como resultado de sua capacidade de pressão sobre o governo. Como os
direitos sociais estão condicionados à inserção dos indivíduos na estrutura produtiva, Wanderley dos
Santos2 denominou a relação como de cidadania regulada pela condição de trabalho.
No período da democracia populista (1946-1963), a expansão do sistema de seguro social vai fazer
parte do jogo político de intercâmbio de benefícios por legitimação dos governantes, beneficiando de
forma diferencial os grupos de trabalhadores com maior poder de barganha, fenômeno este que ficou
conhecido como massificação de privilégios e implicou o aprofundamento da crise financeira e de ad-
ministração do sistema previdenciário.
A inflexão que vão sofrer os sistemas e mecanismos de proteção social a partir da instauração do re-
gime burocrático-autoritário em 1964 obedeceu a quatro linhas mestras: a centralização e concentra-
ção do poder em mãos da tecnocracia, com a retirada dos trabalhadores do jogo político e da admi-
nistração das políticas sociais; o aumento de cobertura incorporando, precariamente, grupos anterior-
mente excluídos, as empregadas domésticas, os trabalhadores rurais e os autônomos; a criação de
fundos e contribuições sociais como mecanismo de autofinanciamento dos programas; a privatização
REFORMA SANITÁRIA
dos serviços sociais (em especial os sociais, como a educação universitária e secundária e a atenção
hospitalar).
Nos meados da década de setenta, a luta pela democratização das políticas adquire novas caracte-
rísticas e estratégias. Antes confinada às universidades, aos partidos clandestinos e aos movimentos
sociais, passa cada vez mais a ser localizada no interior do próprio Estado. Primeiramente, a partir
das experiências inovadoras desenvolvidas pelas prefeituras oposicionistas eleitas em 1974; em se-
gundo lugar, no interior dos órgãos centrais, responsáveis pelas políticas sociais, buscando aproveitar
a crise financeira e do modelo das políticas sociais para introduzir elementos de transformação; em
terceiro lugar, há um fortalecimento das capacidades técnicas dos partidos políticos e do parlamento,
que passam a tomar a problemática social como parte de suas plataformas e projetos de construção
de uma sociedade democrática.
O resgate da dívida social passa a ser um tema central da agenda da democracia, convergindo para
ele movimentos de natureza diversa. Este processo intensifica-se na década de oitenta através do
surgimento de um rico tecido social emergente a partir da aglutinação do novo sindicalismo e dos mo-
vimentos reivindicatórios urbanos, da construção de uma frente partidária da oposição, e da organiza-
ção de movimentos setoriais capazes de formular projetos de reorganização institucional, como o Mo-
vimento Sanitário.
Toda esta efervescência democrática foi canalizada para os trabalhos da Assembléia Nacional Cons-
tituinte, que se iniciaram em 1987. Em boa medida, a construção de uma ordem institucional demo-
crática supunha um reordenamento das políticas sociais que respondesse às demandas da socie-
dade por maior inclusão social e equidade. Projetada para o sistema de políticas sociais como um
todo, tal demanda por inclusão e redução das desigualdades adquiriu as concretas conotações de
afirmação dos direitos sociais como parte da cidadania.
A Constituição Federal de 1988 representa uma profunda transformação no padrão de proteção so-
cial brasileiro, consolidando, na lei maior, as pressões que já se faziam sentir há mais de uma dé-
cada. Inaugura-se um novo período, no qual o modelo da seguridade social passa a estruturar a orga-
nização e formato da proteção social brasileira, em busca da universalização da cidadania. No mo-
delo de seguridade social, busca-se romper com as noções de cobertura restrita a setores inseridos
no mercado formal e afrouxar os vínculos entre contribuições e benefícios, gerando mecanismos mais
solidários e redistributivos. Os benefícios passam a ser concedidos a partir das necessidades, com
fundamentos nos princípios da justiça social, o que obriga a estender universalmente a cobertura e
integrar as estruturas governamentais.
A Constituição de 1988 avançou em relação às formulações legais anteriores, ao garantir um con-

junto de direitos sociais, expressos no Capítulo da Ordem Social, inovando ao consagrar o modelo de
seguridade social, como "um conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da so-
ciedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social"
(Título VIII, Capítulo II, Seção I, art. 194). A inclusão da previdência, da saúde e da assistência como
partes da seguridade social introduz a noção de direitos sociais universais como parte da condição de
cidadania, sendo que antes eram restritos à população beneficiária da previdência.
O novo padrão constitucional da política social caracteriza-se pela universalidade na cobertura, o re-
conhecimento dos direitos sociais, a afirmação do dever do Estado, a subordinação das práticas pri-
vadas à regulação em função da relevância pública das ações e serviços nestas áreas, uma perspec-
tiva publicista de cogestão governo/sociedade, um arranjo organizacional descentralizado.
A originalidade da seguridade social brasileira está dada em seu forte componente de reforma do Es-
tado, ao redesenhar as relações entre os entes federativos e ao instituir formas concretas de partici-
pação e controle sociais, com mecanismos de articulação e pactuação entre os três níveis de go-
verno. A organização dos sistemas de proteção social deveria adotar o formato de uma rede descen-
tralizada, integrada, com comando político único e um fundo de financiamento em cada esfera gover-
namental, regionalizada e hierarquizada, com instâncias deliberativas que garantissem a participação
paritária da sociedade organizada, em cada esfera governamental.
A Reforma Sanitária
REFORMA SANITÁRIA
A reforma sanitária no Brasil é conhecida como o projeto e a trajetória de constituição e reformulação

de um campo de saber, uma estratégia política e um processo de transformação institucional. Emer-
gindo como parte da luta pela democracia, a reforma sanitária já ultrapassa três décadas, tendo al-
cançado a garantia constitucional do direito universal à saúde e a construção institucional do Sistema
Único de Saúde (SUS).
As bases teóricas que fundamentaram a construção deste projeto da reforma sanitária podem ser en-
contradas na revisão da concepção marxista do Estado e na elaboração de uma leitura crítica do
campo da saúde coletiva.
A concepção do marxismo contemporâneo sobre o Estado tem início com a ruptura que a obra de
Gramsci introduz; ao compreender o Estado, para além de suas funções repressivas de tutela de uma
sociedade de classes, como exercendo um papel fundamental em sua função pedagógica de constru-
ção, consolidação e reprodução da direção cultural da classe hegemônica. O Estado ético, ou civiliza-
tório, corresponderia à elevação das massas, por meio de políticas públicas, ao nível cultural corres-
pondente ao desenvolvimento das forças produtivas. Portanto, o Estado cumpre um papel fundamen-
tal na consolidação dos avanços do processo civilizatório.
O resgate do Estado como um campo estratégico de lutas vai ser enfatizado por Poulantzas3, ao afir-
mar que as lutas políticas não são exteriores ao Estado enquanto ossatura institucional, mas, ao con-
trário, se inscrevem neste aparato, permitindo assim que ele venha a ter um papel orgânico na luta
política, como unificador da dominação. Nesta concepção do Estado, é possível percebê-lo, para
além de um conjunto de aparelhos e instituições, como campo e processo estratégicos, onde se en-
trecruzam núcleos e redes de poder que, ao mesmo tempo, articulam-se e apresentam contradições
e decalagens uns em relação aos outros.
Daí que a fragmentação constitutiva do Estado capitalista não possa ser tomada como inverso da uni-
dade política, mas como sua condição de possibilidade, o que assegura sua autonomia relativa. O
Estado, sua política, suas formas, suas estruturas, traduzem, portanto, os interesses da classe domi-
nante não de modo mecânico, mas através de uma relação de forças que faz dele uma expressão
condensada da luta de classes em desenvolvimento.
O conceito de Offe4 de seletividade estrutural do Estado explica a maneira como as demandas popu-
lares, mesmo quando adentram o aparelho administrativo, são destituídas de seu conteúdo político
nos meandros da burocracia estatal, preservando dessa forma os limites do sistema de acumulação,
ainda quando seja necessário contemplar também os requisitos da legitimação do poder.
Em sua última obra, Poulantzas3 discute as relações entre o Estado, o poder e o socialismo, a partir
da necessidade de se compreender a via democrática para o socialismo e a construção de um socia-
lismo democrático, a partir de uma transformação radical do Estado, articulando a ampliação e o
aprofundamento das instituições da democracia representativa e das liberdades (que foram conquis-
tas das massas populares) com o desenvolvimento das formas de democracia direta na base e a pro-
liferação de focos autogestores.
O problema que se coloca é de como desenvolver uma via democrática para um socialismo democrá-
tico - já que se considera que as instituições da democracia são necessárias para construção de um
socialismo democrático - cujas lutas sejam travadas tanto fora como no campo estratégico do Estado,
evitando os riscos de um mero transformismo, ou seja, da contínua e progressiva transformação esta-
tal que termina preservando as condições atualizadas da dominação?
Na medida em que se considera que a luta estratégica pelo poder atravessa o Estado, será necessá-
rio realizá-la neste espaço sempre com a necessidade de diferenciá-la da ocupação de posições nas
cúpulas governamentais e também do reformismo progressivo, que não passa de transformação es-
tatal. O que identifica a luta pelo socialismo, mesmo que no interior do Estado, será sua capacidade
de realizar rupturas reais na relação de poder, tencionando-a em direção às massas populares, o que
requer a sua permanente articulação com as lutas de um amplo movimento social pela transformação
da democracia representativa.
A construção do projeto da reforma sanitária fundou-se na noção de crise: crise do conhecimento e

da prática médica, crise do autoritarismo, crise do estado sanitário da população, crise do sistema de
prestação de serviços de saúde5. A constituição da Saúde Coletiva, como campo do saber e espaço
da prática social, foi demarcada pela construção de uma problemática teórica fundada nas relações
REFORMA SANITÁRIA
de determinação da saúde pela estrutura social, tendo como conceito articulador entre teoria e prática
social, a organização da prática médica, capaz de orientar a análise conjuntural e a definição das es-
tratégias setoriais de luta.
Partindo da análise dos processos de trabalho e do conceito-chave de organização social da prática

médica, tal movimento opera uma leitura socializante da problemática evidenciada pela crise da medi-
cina mercantilizada, bem como de sua ineficiência, enquanto possibilidade de organização de um sis-
tema de saúde capaz de responder às demandas prevalecentes, organizado de forma democrática
em sua gestão e administrado com base na racionalidade do planejamento5.
As decorrências desta construção teórico-política apontam na direção da centralidade que a atuação

junto ao Estado passaria a ter como campo privilegiado de intervenção e desenvolvimento das lutas
políticas. No entanto, esta mesma concepção pode ser responsabilizada pela estruturação de um mo-
vimento social - o movimento sanitário - que se organiza desde diferentes lugares, tais como a univer-
sidade, os sindicatos de profissionais de saúde, os movimentos populares, o Congresso Nacional, em
torno de uma proposta comum.
A saúde passa a ser vista como um objeto concreto e complexo, síntese de múltiplas determinações,
cuja definição de Arouca6compreende:
. instituições organizadas para satisfazer necessidade;
. um espaço específico de circulação de mercadorias e de sua produção (empresas, equipamentos e

um campo de necessidades geradas pelo fenômeno saúde/enfermidade);
. a produção dos serviços de saúde com sua base técnico-material, seus agentes e medicamentos;
. um espaço de densidade ideológica;
. um espaço de hegemonia de classe, através das políticas sociais que têm a ver com a produção so-
cial;
. possuir uma potência tecnológica específica que permite solucionar problemas tanto a nível indivi-
dual como coletivo.
A questão política que se coloca a partir desta análise teórica é relativa às condições necessárias ao
processo de politização e democratização da saúde. A relação entre democracia e saúde é proposta
por Berlinguer7 ao postular que ambos são conceitos abstratos e, mais que isto, orientações ético-
normativas. Se bem seja necessário reconhecer os conflitos de interesses e a oposição entre as for-
ças conservadoras e as reformadoras, tanto no caso da democracia quanto no da saúde, tais confli-
tos não podem ser reduzidos a uma polarização classista. Por outro lado, do ponto de vista estraté-
gico, a luta pela universalização da saúde aparece como uma parte intrínseca da luta pela democra-
cia, assim como a institucionalização da democracia aparece como condição para garantia da saúde
como direito de cidadania.
A estratégia expansionista de uma hegemonia em formação consubstancia-se na saúde através dos

projetos da reforma sanitária, por meio dos quais se busca a concretização de:
. o reconhecimento político e institucional do Movimento Sanitário como sujeito e dirigente do pro-

cesso reformador;
. a ampliação da consciência sanitária de forma a possibilitar o consenso ativo dos cidadãos (usuários
e profissionais) em relação ao processo transformador no setor, bem como a natureza social das de-
terminações que incidem sobre o processo saúde/doença e sobre a organização do cuidado médico;
. o resgate da saúde como um bem de caráter público, embora contraditoriamente limitado pelos inte-
resses gerados pela acumulação de capital. Por conseguinte, trata-se de expressar o caráter de bem
público da saúde consubstanciando-o na definição de uma norma legal e do aparato institucional que
visam à garantia da sua universalização e equidade8 .
Para compreender o processo da reforma sanitária, foram levantadas as seguintes hipóteses explica-
tivas9:
REFORMA SANITÁRIA
. a adoção de uma concepção ampliada de saúde, como resultante das formas de organização social
da produção, mas também como fruto das lutas populares cotidianas, ambas atuando na conforma-
ção de sua concretização histórica e singular;
. a democracia é o processo de reconhecimento dos trabalhadores como sujeitos políticos a partir de

suas lutas, em um processo mútuo de auto e hetero reconhecimento de identidades sociopolíticas en-
tre diferentes sujeitos;
. a incorporação das demandas sanitárias por meio de um conjunto de dispositivos legais e institucio-
nais, configurando distintas cidadanias é, ao mesmo tempo, uma resultante da correlação de forças
existente e um elemento ativo na conformação de identidades políticas e sociais;
. as reformas sanitárias quase sempre emergem em um contexto de democratização e estão associa-

das à emergência das classes populares como sujeitos políticos, geralmente em aliança com setores
da classe média;
. são elementos deste processo reformador: a generalização da consciência sanitária; a construção

de um paradigma analítico fundado na determinação social da saúde e da organização das práticas;
o desenvolvimento de uma nova ética profissional; a construção de um arco de alianças políticas em
torno da defesa do direito à saúde; a criação de instrumentos de gestão democrática e controle social
do sistema de saúde;
. o caráter político da reforma sanitária será dado pela natureza da transição democrática experimen-
tada em cada contexto nacional, a saber, sejam elas transições pactuadas ou transições por colapso
do autoritarismo;
. o formato e o conteúdo político da reforma provirão da confluência de pelo menos alguns fatores,
tais como: o caráter político-ideológico da coalizão que impulsiona o processo de democratização e
seus embates com a coalizão conservadora; a articulação do processo da reforma sanitária com as
estratégias de transição à democracia; o timing da reforma em relação ao processo de democratiza-
ção; a capacidade de alterar a cultura política prevalecente em direção à universalização dos direitos
e a garantia de práticas administrativas participativas;
. a sustentabilidade do processo de reforma dependerá da capacidade de promover mudanças efeti-

vas ao nível do controle institucional, da qualidade dos serviços e da eficácia das ações e serviços, o
que garantirá a preservação do apoio social à reforma;
. a sustentabilidade do processo reformador dependerá da redução das restrições financeiras e de

ordem política à construção de um sistema amplo de proteção social; da capacidade de transacionar
os conflitos gerados pelo próprio processo reformador; da permeabilidade da burocracia e dos profis-
sionais de saúde às mudanças;
. as perspectivas da reforma sanitária derivam da capacidade apresentada pela coalizão reformadora

de imprimir mudanças efetivas e no tempo justo sobre as estruturas institucionais de forma a evitar
que o Estado filtre os aspectos racionalizadores da proposta e mine sua base política.
Em síntese, a reforma sanitária brasileira tomou como ponto de partida o caráter dual da saúde, en-
tendido como a possibilidade de ser tomada, ao mesmo tempo, como valor universal e núcleo subver-
sivo da estrutura social. Como valor universal, torna-se um campo especialmente privilegiado para a
construção de alianças suprapartidárias e policlassistas. Como núcleo permanentemente subversivo
da estrutura social, indica uma possibilidade sempre inacabada em um processo de construção social
de uma utopia democrática.
Reforma sanitária e Sistema Único de Saúde - dilemas entre o instituinte e o instituído
O movimento que impulsionou a reforma sanitária brasileira colocou-se como projeto a construção
contra-hegemônica de um novo patamar civilizatório, o que implica uma profunda mudança cultural,
política e institucional capaz de viabilizar a saúde como um bem público.
Os princípios que orientaram este processo foram:
. um princípio ético-normativo que insere a saúde como parte dos direitos humanos;
REFORMA SANITÁRIA
. um princípio científico que compreende a determinação social do processo saúde doença;
. um princípio político que assume a saúde como direito universal inerente à cidadania em uma socie-
dade democrática;
. um princípio sanitário que entende a proteção à saúde de uma forma integral, desde a promoção,
passando pela ação curativa até a reabilitação.
No entanto, a construção do Sistema Único de Saúde, aprovado na Constituição Federal de 1988,

ocorreu em um contexto em que a disputa ideológica favoreceu amplamente o projeto neoliberal, re-
organizando as relações entre Estado e sociedade em bases distintas daquelas pressupostas pelos
formuladores do SUS.
Foram retomadas as orientações liberais que propugnam por uma forte redução da presença do Es-
tado, seja na economia seja nas políticas sociais. Para tanto, utilizaram-se instrumentos como a priva-
tização das empresas estatais e mesmo de serviços sociais, a redução da pauta e/ou valor dos bene-
fícios sociais juntamente ao aumento das dificuldades para alcançá-los, a introdução de mecanismos
da economia de mercado como a competição gerenciada na organização dos serviços sociais, a re-
dução do papel de provedor do Estado com a transferência desta competência a organizações civis
lucrativas ou não.
Ainda com relação ao aparato estatal, houve uma desmontagem das carreiras profissionais e dos nú-
cleos produtores de conhecimento e estratégias ligados ao projeto de desenvolvimento nacional, vis-
tos como comprometidos com a lógica, seja populista seja intervencionista, do modelo econômico an-
terior, visto como responsável pela crise fiscal do Estado.
O predomínio da lógica de acumulação do capital financeiro teve como consequência para as econo-
mias endividadas dos países menos desenvolvidos sua inserção como exportadores líquidos de capi-
tal por meio do pagamento dos juros sobre a dívida pública. A política pública passa a ter como obje-
tivo central a estabilização monetária, mesmo quando isto implicou o abandono do crescimento eco-
nômico como consequência de uma política de juros que promoveu uma absurda transferência de re-
cursos desde a área produtiva para o Estado, por meio do aumento da carga tributária e desde o Es-
tado para o capital financeiro, por meio do pagamento dos juros sobre a dívida e títulos públicos.
Cultural e socialmente, houve uma transformação que acentuou valores como o individualismo e o
consumismo, com as elites e setores das altas capas médias orientadas cada vez mais para um pa-
drão norte-americano de sociedade de consumo, em detrimento de valores como a solidariedade, a
igualdade e a participação cívica. O divórcio entre uma classe média alienada da realidade nacional e
a população marginalizada da globalização reflete-se na saúde na existência de um sistema de segu-
ros privados e um sistema público para os mais pobres, mas ao qual os assegurados recorrem em
várias situações.
O esgarçamento do tecido social com a forte presença dos movimentos sociais que começara a aflo-
rar em décadas anteriores, e a negação das expectativas solidificadas com a transição à democracia,
vão ter como consequências a ausência de mecanismos de integração social, seja por meio de um
mercado de trabalho cada vez mais informal, seja por meio de políticas de proteção social que não
alcançam combater a exclusão e a desigualdade, que marginalizam setores populacionais em situa-
ção de perigosa periculosidade e vulnerabilidades crescentes nas grandes cidades. O aumento e a
banalização da violência passam a ser o cotidiano das grandes cidades, revelando, paradoxalmente,
a incapacidade da democracia eleitoral de gerar mecanismos de coesão social.
Na área de políticas sociais, há uma substituição do modelo corporativo, de acesso limitado e frag-
mentado por setores ocupacionais, por um novo modelo que se baseia na individualização do risco.
Para aqueles que podem pagar por seus riscos sociais, há uma explosão da oferta de seguros sociais
em áreas como a saúde e as aposentadorias. Esta expansão do mercado ocorre seja com a anuência
e promoção do Estado, por meio de subsídios e renúncias fiscais, seja com a ausência de uma regu-
lamentação efetiva que possa conter os abusos e desrespeitos aos direitos dos consumidores. Só de-
pois de fortalecido este mercado, seria promovida sua regulamentação, ainda recente e precária, per-
mitindo que os portadores de seguros sejam também usuários do SUS, que termina funcionando
como um tipo de resseguro para alguns tratamentos.
REFORMA SANITÁRIA
Para a população mais pobre, o princípio da individualização dos riscos vai se concretizar em progra-
mas de proteção focalizados, cujos benefícios em serviços ou transferências de renda implicam re-
querimentos de provas de necessidade e no cumprimento de certas condicionalidades impostas aos
beneficiários. Desta forma, a política social passa a funcionar como mecanismos simultâneos de pro-
moção e controle social, desvinculadas da condição de exercício de um direito social.
Na luta ideológica pela construção da saúde como um valor público, há um retrocesso importante, no
qual a saúde passa a ser vista como um bem de consumo e, mais do que isto, como um modelo de
consumo caracterizado pela ausência da dor e do sofrimento, a busca inesgotável do prazer e da
construção no próprio corpo de um padrão estético de beleza a ser atingido por meio de sucessivas
intervenções (das tatuagens às cirurgias plásticas, passando pelas vitaminas e anabolizantes).
Novamente, trata-se de um modelo social que prescinde de laços sociais, em que o outro se torna ob-
jeto e não é um sujeito que deva ser mais que tolerado, reconhecido como igual, ainda que diverso,
em um processo de comunicação na esfera pública.
Este contexto no qual o movimento da reforma sanitária constrói a sua institucionalidade é, pois, alta-
mente desfavorável e cheio de dilemas e contradições a serem enfrentados.
A construção e materialização do projeto da reforma se dão por meio de três processos que, embora
simultâneos, têm compassos distintos e tais descompassos geram novas tensões e algumas comple-
mentaridades. São eles os processos de subjetivação, de constitucionalização e de institucionaliza-
ção.
A subjetivação diz respeito à construção de sujeitos políticos, a constitucionalização trata da garantia

de direitos sociais e a institucionalização trata do aparato institucional - incluindo os saberes e práti-
cas - que implementam a política de saúde.
Touraine10 designa por sujeito a construção do indivíduo (ou grupo) como ator, através da associa-
ção de sua liberdade afirmada com sua experiência de vida assumida e reinterpretada. O sujeito é o
esforço de transformação de uma situação vivida em ação livre; introduz a liberdade no que aparece,
em primeiro lugar, como determinantes sociais e herança cultural. Ainda afirma que Um indivíduo é
um sujeito se, em suas condutas, consegue associar o desejo de liberdade com a filiação a uma cul-
tura e o apelo à razão; portanto, um princípio de individualidade, um princípio de particularismo e um
princípio universalista10.
Neste sentido, a primeira etapa de luta pela democracia foi também aquela em que predominou a
construção de sujeitos políticos capazes de formular e conduzir o processo da reforma sanitária. Se
nesta fase os atores políticos assumem um caráter de movimento social - o movimento sanitário em
suas várias expressões - à medida que ocorrem a institucionalização e a constitucionalização, novos
sujeitos emergem na cena política e passam mesmo a ter nela o predomínio.
Em outras palavras, o êxito da reforma como fruto das lutas deste ator político, movimento sanitário,
vai gerar, contraditoriamente, a superação deste caráter de movimento vindo da sociedade civil como
crítica ao Estado, em direção a atores políticos que são parte da institucionalidade estatal, tais como
os secretários municipais e estaduais de saúde, os promotores públicos, a burocracia reformadora.
Se a hipertrofia da subjetivação pode representar uma tendência seja à individualização anômica seja
ao "comunitarismo", a hipertrofia da constitucionalização tem como consequência a judicialização da
política e a hipertrofia da institucionalização implica a burocratização dos processos sociais.
Na fase intermediária da reforma, houve uma crescente normalização do processo de descentraliza-

ção, com um emaranhado de normas operacionais e mecanismos de repasses de recursos financei-
ros que terminaram por assegurar à burocracia central a preservação de poder, mesmo que isto te-
nha implicado o arrefecimento da política.
No entanto, o fortalecimento de atores políticos institucionais, como os secretários de saúde, gerou

tensões crescentes no exercício do poder compartilhado, acarretando conflitos que foram trabalhados
a partir das esferas de pactuação que haviam sido institucionalizadas, tendo gerado, no momento
atual, o Pacto da Saúde que inclui os importantes Pacto pela Vida e Pacto de Gestão11.
REFORMA SANITÁRIA
No entanto, a desigual distribuição de recursos e poder entre os atores tende a favorecer sempre aos
grupos de gestores e aos grupos corporativos, impedindo que os ideais da reforma se concretizem e
garantam a centralidade do usuário cidadão.
Este é o maior desafio da fase atual da reforma, que implica não apenas a garantia do acesso dos
usuários, mas a reorientação das lógicas burocrática e profissional, que atualmente organizam o sis-
tema, em direção a outra lógica que, por ter o usuário como central ao sistema de saúde, garante a
exigibilidade de seus direitos, a humanização do acolhimento e a eficácia e resolutibilidade do cui-
dado.
Finalmente, caracteriza também a fase atual de implantação do SUS a presença marcante dos atores
jurídicos e até mesmo o desenvolvimento de um ramo do direito que ficou conhecido como direito sa-
nitário. Esta é uma consequência da constitucionalização do direito à saúde. No entanto, como a jus-
tiça tende a entender o direito à saúde como um direito individual e não como direito coletivo, ela age
em função daqueles pacientes que, por possuírem maior informação e maiores recursos, são capa-
zes de acioná-la quando têm seus direitos negados. Ao atender a estas demandas individuais, a jus-
tiça impede o planejamento das ações de saúde e, muitas vezes, canaliza os escassos recursos para
procedimentos individuais em detrimento de ações coletivas.
Neste sentido, é preciso retomar a perspectiva de difusão da consciência sanitária, como consciência
política do direito à saúde, já que está provado que não se cria a igualdade por decreto, somente por
meio da lei. Além disso, é necessário superar a compreensão do direito à saúde como parte do direito
dos consumidores e reinseri-lo no conjunto dos direitos humanos.
Com relação à institucionalidade, o SUS operou uma reforma democrática do Estado que, mesmo
tendo enfrentado todas as pressões dos governos que adotaram um modelo de reforma distinto e que
pressupunha o esvaziamento da função estatal de provedor, conseguiu não apenas se manter como
servir de modelo para a reorganização de sistemas de gestão compartilhada em outras áreas (como
a assistência social e a segurança pública).
O modelo de reforma do Estado embutido na institucionalização do SUS foi sustentável tanto por ter
conseguido manter uma coalizão reformadora orgânica e atuante, como por fazer o processo avançar
com base na legislação existente, ou seja, no que ficou conhecido como "o desafio de fazer cumprir a
lei". Neste sentido, subjetivação, institucionalização e constitucionalização funcionaram de maneira
sinérgica e complementar.
O SUS pode ser visto como um modelo de republicanismo cívico por sua capacidade, juntamente a
outros esforços, de permitir o revigoramento das instituições republicanas, seja no fortalecimento do
Legislativo com a atuação cada vez mais qualificada da Comissão da Seguridade Social e da Família
e com ação suprapartidária da Frente Parlamentar da Saúde; seja na Justiça ao desenvolver o direito
sanitário e a ação e organização dos procuradores públicos que atuam na saúde, seja no Executivo
ao introduzir um modelo de cogestão e de redes de políticas.
O SUS reorganizou o Executivo através dos seguintes instrumentos e processos:
. mecanismos de participação e controle social representados pelos Conselhos de Saúde, existentes

em cada uma das esferas governamentais, com representação paritária de 50% de membros do Es-
tado e 50% de membros da sociedade civil. Os Conselhos, para além de instrumentos de controle so-
cial, externos ao aparelho de Estado, devem ser entendidos como "componentes do aparelho estatal,
onde funcionam como engrenagens institucionais com vigência e efeitos sobre os sistemas de filtros,
capazes de operar alterações nos padrões de seletividade das demandas12";
. mecanismos de formação da vontade política, as Conferências de Saúde, realizadas periodica-

mente, em todos os níveis do sistema, que, em uma interação comunicativa e deliberativa, coloca to-
dos os atores sociais em interação em uma esfera pública e comunicacional, periodicamente convo-
cada. Além de mecanismos de aprendizagem e reconhecimento social, esta instância fortalece a so-
ciedade organizada que participa do processo de construção dos lineamentos políticos mais amplos
do sistema, embora sem caráter vinculativo;
. mecanismo de gestão compartilhada, negociação e pactuação entre os entes governamentais envol-

vidos em um sistema descentralizado de saúde. A suposição de interesses distintos e de câmaras
institucionais de negociação destas diferenças e de geração de pactos de gestão é uma das grandes
REFORMA SANITÁRIA
inovações deste modelo federativo inovador que assume a diferenciação como realidade e a igual-
dade como princípio político e meta institucional.
Um federalismo diferenciado pelas desigualdades sociais e regionais existentes na sociedade brasi-

leira, mas igualado pela criação de mecanismos de descentralização, pactuação e participação que
geram novas capacidades e poderes locais.
A criação do SUS e sua revisão periódica de forma a enfrentar as diferenças internas e as ameaças
constantes representadas pela ausência de recursos financeiros necessários e pela crescente pre-
sença do mercado de seguros tem sido um desafio constante. Se bem se possa dizer que com isto se
tenha alcançado o objetivo de construir um valor público, de tal forma que a política de saúde seja
hoje mais uma questão de Estado do que de governos, certo é que a incapacidade de transformar as
práticas cotidianas que desqualificam o usuário e o destituem dos direitos humanos ao acolhimento
digno e a atenção eficaz seguem sendo um desafio para a democratização da saúde.
A incapacidade de implantar um modelo integral de atenção à saúde, de reversão da predominância

do modelo curativo para um modelo preventivo, a incapacidade das melhorias na gestão do sistema
gerar melhorias correspondentes na gestão das unidades, a falta de uma renovação ética nos profis-
sionais do sistema de saúde, a dependência de insumos e medicamentos cujos preços e condições
de produção por grandes empresas multinacionais fogem ao controle dos Estados nacionais, e mui-
tos outros mais, são desafios presentes no momento atual da reforma sanitária.
No entanto, a ênfase atual nos aspectos legais e institucionais termina por deixar de lado a necessi-
dade de retomar, permanentemente, o caminho da construção dos sujeitos políticos da reforma. A
formação de identidades, a difusão da consciência sanitária, a organização em coalizões sociais em
defesa de uma reforma radical é a única maneira superar os entraves atuais e aprofundar a democra-
tização da saúde.
O paradoxo da reforma sanitária brasileira é que seu êxito, ainda que em condições adversas e parci-
ais, terminou por, ao transformá-la em política pública, reduzir a capacidade de ruptura, inovação e
construção de uma nova correlação de forças desde a sociedade civil organizada. Em outras pala-
vras, o instituído se impôs ao institui-te, reduzindo o caráter libertário e transformador da reforma. A
constatação de que a iniquidade estrutural da sociedade brasileira atravessa hoje o sistema único de
saúde é a possibilidade de retomar o combate pelas idéias igualitárias que orientaram a construção
deste projeto. Para tanto, resta a questão da construção permanente do sujeito, aquele que poderá
transformar novamente o instituído em institui-te, para de novo institucionalizar-se.
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VIGILÂNCIA EM SAÚDE
Vigilância Em Saúde
Antecedentes Históricos
A prática da vigilância epidemiológica, com as características atuais, teve início na Europa, no século
XIX, a partir da organização do campo da saúde pública e de modelos de registro e classificação de
doenças. Tinha como propósito a identificação precoce das epidemias com grande potencial de
difusão e de letalidade que acompanharam a urbanização e a etapa inicial da industrialização na
Europa, procurando proteger a vida e os interesses dos grupos sociais dominantes, que precisavam
de tempo para se afastarem das cidades em perigo. ( W. FARR )
Antes desta modalidade de vigilância, já haviam sido regulamentadas e implementadas ações de

fiscalização sanitária com o objetivo de reordenar os espaços de trabalho e de moradia, reduzindo a
exposição das pessoas a lugares insalubres, segundo as concepções da higiene e da teoria dos
miasmas.
Esta proposta de controle público dos espaços urbanos, na época justificada pela necessidade de
reduzir a mortalidade e assegurar a reprodução da força de trabalho, ficou conhecida como polícia
médica, e foi um importante componente do movimento sanitário que deu início ao processo de
transição demográfica nos centros industriais em formação.
O desenvolvimento da teoria do processo infeccioso, com a identificação de muitos agentes causais

de doenças e seus modos de transmissão, veio possibilitar outras formas mais diretas de controle,
que não dependiam mais de reformas da cidade e do processo de trabalho.
Inicialmente restrita ao monitoramento e controle das enfermidades transmissíveis, a vigilância de

doenças tinha como principal instrumento a notificação compulsória de casos. Quando era
identificado um surto, ou mesmo um caso isolado com potencial de dar início à propagação do
processo infeccioso, seguiam-se ações de investigação epidemiológica, identificação do agente
infeccioso, isolamento físico do doente e controle focal.
As listas de agravos de notificação compulsória, identificando aquelas doenças reconhecidas no

período como problemas de saúde pública, refletiam a necessidade de controlar epidemias que
podiam resultar em crises sociais e limitar a expansão econômica naquela conjuntura, marcada pelo
aumento das cidades e a intensificação do comércio internacional, acompanhada de intensificação da
circulação de pessoas e mercadorias. Seguida pela emergência de processos epidêmicos em muitas
partes do mundo: febre amarela, malária, cólera, tifo transmitido por piolho, febre tifóide, varíola,
escarlatina, difteria e outras.
Nas colônias e países de desenvolvimento tardio, a vigilância e controle focal de processos

epidêmicos, em grandes centros urbanos, áreas portuárias e nas principais frentes de expansão
capitalistas, organizadas a partir de campanhas sanitárias temporárias, apresentaram uma grande
efetividade, que foi alcançada independentemente de transformação das condições de vida e saúde
dos trabalhadores. Tornou-se então um modelo de intervenção estratégico, amplamente reconhecido
e disseminado, de importância fundamental para a reprodução das organizações sociais, naquele
primeiro ciclo de globalização.
A formação do profissional de saúde pública que atuava na detecção e controle de processos

epidêmicos era orientada para as áreas de microbiologia, imunologia e higiene, sendo o método
experimental o modelo de validação do conhecimento que fundamentava as técnicas de saúde
pública.
No Brasil, os cursos de medicina experimental e saúde pública do Instituto Oswaldo Cruz formaram
diversas gerações de pesquisadores que atuaram como referências profissionais nas campanhas
sanitárias focais que reduziram o impacto dos processos epidêmicos nas áreas de interesse
estratégico durante o primeiro quartil do século XX, seguindo as orientações difundidas do Instituto
Pasteur, na França e do Serviço de Saúde do Exército dos EUA.
Mas a grande pandemia de gripe de 1918, que acarretou mais de dez milhões de mortes, distribuídas
em diversos países e todas as classes sociais, antecipou, da forma mais dolorosa, a incapacidade do
modelo focal de vigilância e controle de doenças prever, controlar ou mesmo limitar o impacto de
processos epidêmicos que eventualmente viessem a se adaptar à circulação naquelas redes urbanas
integradas, que vieram a ser características das organizações sócio-espaciais do século XX.
Depois que os estados nacionais assumiram as funções de planejamento econômico e social, através
de políticas públicas implementadas a partir de corporações burocráticas complexas, próprias do
período denominado fordista ou de capitalismo monopolista de estado, o controle de doenças passou
a ser realizado através de programas institucionais permanentes, caracterizados pela rígida divisão
técnica do trabalho, pela implementação de práticas padronizadas e pelo vínculo permanente do
trabalhador de saúde com corporações estatais de atuação em todo o território nacional.
Técnicas de controle estatístico de qualidade utilizadas nas linhas de montagem do processo de

produção industrial foram adaptadas para uso nos serviços de saúde, para o monitoramento de
agravos e identificação de epidemias.
A bioestatística e a epidemiologia descritiva aplicada à análise de dados obtidos em sistemas de

registro contínuo e as técnicas de programação passaram a ter um papel essencial na prática da
vigilância e controle de doenças nos serviços de saúde. Vindo a ter presença obrigatória na
composição dos currículos utilizados na formação dos sanitaristas. A Fundação Rockfeller, dos EUA,
passou a ter um papel destacado na difusão do modelo no Brasil como em vários outros países.
As enfermidades eram consideradas ao mesmo tempo determinantes e resultantes da condição de

subdesenvolvimento, e acreditava-se que as ações de controle, quando implementadas com técnica,
programação e cobertura adequadas, seriam uma estratégia eficaz e eficiente de intervenção no ciclo
vicioso da doença e da pobreza.
Na segunda metade do século XX, a competição entre as duas grandes potências internacionais na
disputa por hegemonia, durante o período da guerra fria, incluiu também a preocupação com o
desenvolvimento dos países periféricos em suas áreas de influência. Resultando, de forma coerente
com o pensamento sanitário daquela conjuntura, em propostas de apoio externo a programas de
controle e erradicação daquelas endemias
consideradas capazes de reduzir a produtividade dos trabalhadores, utilizando transferência de

tecnologia e financiamento dos países centrais para os países dependentes.
Com o envolvimento dos estados nacionais e as agências internacionais em campanhas de

erradicação de doenças, a vigilância epidemiológica passou a ser reconhecida como uma etapa
essencial dos programas verticais para a consolidação e manutenção dos seus resultados.
No modelo institucional de controle de doenças proposto pela OMS, as atividades de vigilância e

controle deveriam ser integradas, com o conhecimento epidemiológico orientando as práticas de
controle e estas definindo as necessidades de coleta e análise de informação. ( RASKA )
Na programação da erradicação da malária, o conceito de vigilância não se aplicava mais apenas à

detecção precoce de casos individuais da doença, mas procurava conhecer o potencial de
transmissão da endemia em diferentes unidades territoriais, a partir da análise de suas condições de
vulnerabilidade e receptividade. ( Pampana ) Esta abordagem, na época limitada ao estudo das
doenças transmitidas por vetor, pode ser considerada precursora da vigilância de base territorial,
integrando componentes de vigilância de casos e de fatores ambientais de risco.
Mas o modelo de organização institucional burocrático e centralizado, orientado para a aplicação

sistemática de medidas de controle simples e padronizadas, não promoveu o desenvolvimento de
propostas de intervenção baseadas em análises de situações epidemiológicas particulares.
Se o conhecimento sobre os determinantes dos problemas de saúde ainda era considerado um

recurso indispensável para o planejamento e a programação das atividades de controle, a confiança,
adquirida a partir da descoberta e do uso de antibióticos, de quimioterápicos e de inseticidas de ação
residual, resultou em um modelo onde os sistemas de informação eram orientados quase
exclusivamente para monitoramento de indicadores operacionais de cobertura, de concentração e
rendimento das ações de controle.
Os conhecimentos acumulados sobre a diversidade de situações e experiências adquiridas nos

trabalhos de campo eram transmitidos oralmente dentro das corporações, contribuindo para a
construção de culturas institucionais, importantes para sua coesão e orientação técnica dos
programas, mas restritas apenas a seus limites de atuação operacional.
No Brasil, a primeira experiência de abrangência nacional de um sistema de informação concebido

para vigilância articulado com ações programáticas de controle de um agravo ocorreu no Programa
Nacional de Erradicação da Varíola.
No período de 1968 a 1973 foi implementado um modelo ajustado às características do País,

concebido por sanitaristas da Fundação SESP e que também atuaram como docentes na Escola
Nacional de Saúde Pública.
As ações de controle por vacinação eram orientadas diretamente pelas informações das unidades de
vigilância, distribuídas por todo o território. Estas práticas de saúde tinham que ter qualidade,
oportunidade e cobertura adequadas, e se mostraram indispensáveis para a consolidação da
interrupção da transmissão da varíola em grandes populações, onde apenas a vacinação em massa
não havia conseguido os resultados esperados.
Embora a rede nacional de unidades de vigilância da varíola não tenha sobrevivido após a eliminação
daquela doença, a experiência profissional acumulada foi fundamental para a elaboração de uma
proposta de vigilância que viria superá-la no período seguinte.
No início da década de setenta os serviços de vigilância específicos de programas verticais já

pareciam obsoletos, e a concepção de vigilância e sua abrangência estavam sendo redefinidas. Em
parte porque o modelo de transição epidemiológica amplamente difundido justificava o
questionamento da prioridade dada até então pelos serviços de saúde à vigilância e controle das
doenças transmissíveis. Mas principalmente porque concepções mais elaboradas de atenção à saúde
e da relevância estratégica da informação em saúde passaram a prevalecer.
O sucesso alcançado pela utilização da vigilância no controle e erradicação da varíola no mundo

levou a 21º Assembléia Mundial da Saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1968, a
ampliar o conceito de Vigilância de Saúde Pública para outros problemas além das doenças
transmissíveis. Nas Discussões Técnicas deste encontro a vigilância passa a ser concebida como
uma função essencial do conjunto das práticas de saúde pública. (Buehler, ANO).
A vigilância, entendida como um componente de informação em saúde que deveria permear todo o
sistema, havia sido definida por Langmuir ( 1963 ) como sendo a “análise atualizada e contínua da
distribuição e tendência da incidência, através da coleta, consolidação e avaliação sistemáticas dos
registros de morbidade, mortalidade e outros dados relevantes”.
Esta nova concepção da vigilância como componente de inteligência em saúde pública, centrada no
processamento, análise e divulgação de informações, com a função de orientar as diferentes
estratégias de atenção à saúde, mas separada das ações de controle de agravos, passou a
prevalecer nos EUA e ficou conhecida como o modelo CDC de vigilância em saúde, por referência ao
sistema coordenado a partir do Centro de Controle de Doenças de Atlanta, nos EUA.
Considerando a vigilância como uma função da saúde pública, e portando distinta da epidemiologia,
que deve ser entendida como disciplina científica, Thacker & Berkelman (1988), enfatizaram a
relevância de se utilizar o termo vigilância em saúde pública (VSP), em lugar de vigilância
epidemiológica.
Vigilância Em Saúde Como Proposta Da Conjuntura Atual
Esta evolução do conceito e da abrangência da vigilância, já observada no início da década de

oitenta, acompanhava as transformações que estavam ocorrendo nos serviços de saúde, nos perfis
epidemiológicos das populações e na percepção da saúde durante o período de transição do
capitalismo monopolista de estado para uma outra conjuntura, o capitalismo pós-fordista ou técnico-
científico-informacional.
Uma das características marcante desta nova etapa do capitalismo é o uso intensivo de informação,
tanto nos processo produtivos como no controle social. Sendo este agora caracteristicamente
descentralizado, distribuído de modo difuso na sociedade, enfatizando a função de indivíduos
interligados pelos meios de comunicação na formação de opinião pública, em detrimento dos grupos
sociais organizados e das representações sindicais dos trabalhadores.
A prioridade de proteção e atenção das necessidades dos trabalhadores, como modo de assegurar
sua capacidade produtiva e aumentar seu padrão de consumo, característica do modelo fordista, foi
substituída por uma orientação dirigida para o papel social do consumidor, sem destacar sua inserção
no processo de trabalho.
A saúde da maior parte da população deixara de ser um fator relevante para a produção, passando a
ser cada vez mais um problema de interesse individual. Ao contrário, pode-se constatar que muitas
vezes o conjunto dos doentes, intensificando e diversificando sua participação no consumo, tem um
papel relevante no processo econômico, contribuindo para a realização do capital através da
ampliação do consumo de bens e ser serviços.
Mesmo porque, com o aumento da expectativa de vida e o desgaste decorrente da exposição

prolongada da maior parte das pessoas a condições de risco e situações permanentes de stress,
tornou-se quase inevitável a utilização de próteses químicas e físicas, aumentando continuamente a
necessidade de incorporação de inovações tecnológicas na atenção à saúde.
Refletindo os resultados destas transformações sociais no campo teórico da saúde pública, uma nova
ideologia científica, o modelo epidemiológico dos fatores de risco, deslocou completamente, em
menos de vinte anos, a teoria do ciclo vicioso da doença e da pobreza.
A produção e divulgação de informações permanentes e atualizadas sobre as condições de saúde,

mas também sobre a distribuição dos fatores de risco, tanto para os gestores como também para o
conjunto da sociedade, passou a ser o objetivo central dos sistemas de vigilância em saúde nos
países centrais.
A amplitude da aplicação da vigilância em saúde no período contemporâneo pode ser apreciada no

artigo de Thacker & Berkelman que descreve o complexo sistema de Vigilância em Saúde Pública
nos Estados Unidos da América. Em consonância com as prioridades da nova saúde pública daquele
país, utilizam dados de muitos sistemas de informação, alguns dos quais fora do escopo restrito da
Saúde Pública, tentando incorporar outras dimensões da saúde.
Em 1988 já estavam envolvidas no Sistema de Vigilância em Saúde dos EUA 29 bases de dados de
cobertura nacional, abrangendo, além das doenças de notificação compulsória, várias doenças
crônico- degenerativas, problemas nutricionais, ocupacionais, efeitos decorrentes da exposição a
agentes tóxicos no ambiente, acidentes intencionais e não intencionais, comportamentos de risco
para a saúde, tecnologias preventivas de saúde como uso de fármacos, vacinas, procedimentos
médicos e cirúrgicos de diferentes complexidades.
Esta profunda mudança na função social da vigilância necessariamente resultou em importantes

transformações nos seus objetivos e modelos de organização institucional.
Declich & Carter (1994) colocam que devem ser considerados como elementos essenciais para um
sistema de vigilância em saúde pública, na nova concepção pluralista, a definição clara dos objetivos
da vigilância; a consideração de aspectos legais e éticos; a definição das fontes de informação e das
bases de dados que podem ser utilizadas; os diferentes métodos de coleta de dados; os diferentes
sistemas de vigilância que podem ser utilizados; os métodos para avaliação dos sistemas e as
estratégias para sua melhoria.
Uma perspectiva muito diferente daquela orientada apenas para a vigilância e controle dos processos
endêmico-epidêmicos capazes de criar obstáculos ao crescimento da força de trabalho e à
reprodução do capital.
Pode-se considerar que o modelo de vigilância em saúde implementado nos EUA desde a década de
oitenta teria duas orientações principais, considerando seus objetivos, sua proposta de organização e
os atores sociais para os quais direciona as informações resultantes das suas análises: a segurança
da população e a promoção da saúde.
Além de uma concepção de vigilância integrada de modo sistêmico, articulando diferentes sistemas
de informação e instituições de saúde.
Não se pode deixar de reconhecer a relevância social e o nível de organização deste modelo, que
certamente tem sido uma referência considerada na construção dos sistemas de vigilância em saúde
nos demais países americanos.
Mas, por isto mesmo, tem sido motivo de preocupação seu desempenho diante de diversos desafios.
Em relação à promoção da saúde, a ênfase no monitoramento e na divulgação de informações

relacionadas a fatores de risco relativos às doenças cardiovasculares e certas formas de câncer,
procurando modificar estilos de vida considerados implicados no processo patogênico, resultou em
importante redução da morbi-mortalidade por estes agravos, considerados de enorme relevância.
Por outro lado, o aumento explosivo da obesidade, o crescente impacto da diabetes, a grande
prevalência da adição a drogas entre jovens, a freqüência de depressão entre os idosos, a inaceitável
mortalidade por agressões com armas de fogo, a disseminação do sofrimento difuso, em grupos
vulneráveis, e do medo em toda a população, são alguns indicadores de uma condição de malestar
disseminado que coloca em questão tanto o conceito de saúde, em uma sociedade submetida a
grande pressão para aumentar o consumo, como a capacidade do sistema hegemônico de vigilância-
promoção da saúde ao menos concentrar o foco nos problemas de maior relevância.
Quanto à dimensão da segurança epidemiológica, que deu início às primeiras propostas de ações de
vigilância nos serviços de saúde no século XIX, algumas crises registradas nas duas últimas
décadas, em uma conjuntura muito diferente, questionam a competência do modelo: sua
incapacidade de identificar precocemente e bloquear a propagação de uma doença como a AIDS, a
introdução da encefalite do Nilo em Nova York e sua posterior difusão para vários estados e para os
países vizinhos, o desenvolvimento e propagação de formas multirresistentes de tuberculose na
população, a dificuldade de identificar as fontes e conter a atuação de agentes de bioterrorismo após
os atentados contra as Torres de Nova York.
Já em a Academia de Ciências de Nova York, em um documento que teve grande repercussão,

alertava para inesperada vulnerabilidade da população americana em relação às doenças
transmissíveis.
Neste mesmo período foi proposto o conceito de doença emergente e tem início um amplo debate
sobre que modelo de vigilância e contenção seria mais adequado para lidar com este tipo de
problema. Três princípios demarcariam esta nova modalidade de vigilância: sua vinculação com
tecnologias inovadoras em biotecnologia, a atenção rigorosa com a questão da biossegurança e a
necessidade de cooperação internacional na detecção, investigação de foco e contenção de surtos.
Com a nova globalização, a segurança epidemiológica e sanitária dos EUA e dos outros paises
desenvolvidos havia passado a depender tanto da organização de seus sistemas de vigilância em
saúde como da consolidação de uma rede de núcleos de vigilância distribuídos em diferentes países,
constituindo um cinturão de segurança, além de da sua capacidade de mobilizar equipes táticas de
investigação epidemiológica e contenção para atuarem fora de seu território.
Como havia acontecido nas conjunturas anteriores, os problemas de saúde, o marco conceitual e o
modelo organizacional da vigilância elaborado nos países centrais passou a influenciar fortemente os
projetos de todos os outros de sua esfera de influência. Que agora, com o novo ciclo de globalização,
passou a se superpor à própria biofera.
A Construção Social Do Sistema De Vigilância Em Saúde Do Brasil
Nas últimas décadas do século XX, os debates sobre vigilância em saúde passaram a destacar o
problema na perspectiva da construção de sistemas integrados de abrangência nacional,
superpondo-se às concepções anteriores que destacavam as práticas e a organização de serviços.
A construção do Sistema de Vigilância em Saúde do Brasil é um processo que acompanha o projeto

da Reforma Sanitária e da construção social do SUS – o Sistema Único de Saúde do Brasil.
Inicia-se com o movimento de modernização da saúde pública, a partir da implantação do modelo

preventivista, no fim dos anos sessenta, nos currículos das faculdades de medicina e das duas
escolas de saúde pública então existentes no Brasil, a Escola Nacional de Saúde Pública do
Ministério da Saúde, no Rio de Janeiro, e a Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São

Paulo.
Estas duas instituições tiveram um papel decisivo na incorporação e reprodução, mesmo que tardia,
daquele modelo já amplamente utilizado nos EUA desde a década de quarenta.
A ênfase no ensino do método epidemiológico, da bioestatística e técnicas de programação normativa

contrastava com as práticas dominantes nos serviços de saúde pública, ainda orientadas a partir dos
marcos de referência da higiene, da microbiologia e das campanhas sanitárias.
O Brasil já iniciara desde a década de cinqüenta seu processo de industrialização, acompanhado de

intenso fluxo populacional rural-urbano e da Região Nordeste para o Sudeste. Nos anos setenta,
durante o período da ditadura militar, a integração do seu território por rodovias e a concentração dos
investimentos em um número restrito de pólos de desenvolvimento produziu grandes deslocamentos
populacionais, acompanhados de agravamento dos problemas de saúde nos centros urbanos e nas
frentes de expansão agrícolas.
Ao contrário do que previa o modelo desenvolvimentista, a mortalidade infantil aumentou e diversas

epidemias passaram a ser registradas nas principais cidades: poliomielite, meningite meningocócica,
leptospirose, hepatite, sarampo.
Em resposta à crise sanitária, o governo autoritário deu início a um processo de racionalização

técnica e de extensão de cobertura das ações básicas de saúde e da atenção médica. Em 1973 criou
o Programa Nacional de imunizações, e em 1975 implantou o Sistema Nacional de Saúde e como
seus componentes, o Sistema de Vigilância Epidemiológica, o Sistema de Vigilância Sanitária e o
Sistema de Informação de Mortalidade, todos de abrangência nacional, coordenados por área técnica
do Ministério da Saúde e com participação das instituições dos três níveis de governo, mas sem
nenhuma articulação entre eles.
Com o apoio da Organização Panamericana da Saúde e utilizando a experiência recente do

programa de erradicação da varíola, iniciou-se um grande esforço de organizar serviços de vigilância
e programas de controle de doenças no Ministério da Saúde e nas secretarias estaduais de saúde,
tendo inicialmente como objetivo principal o controle da poliomielite.
Foi elaborada então uma nova modalidade de organização das ações de controle, distinta das
campanhas anteriores: o programa integrado de controle de doenças, que incorporava princípios e
métodos da epidemiologia descritiva e da programação, além de uma concepção sistêmica
articulando serviços federais, estaduais, municipais, incluindo também organizações da sociedade
civil, mobilizadas para esforço concentrado nos Dias Nacionais de Vacinação.
Um dos principais componentes do programa foi o treinamento em larga escala de pessoal dos
serviços de saúde em vigilância e programação de controle de doenças, utilizando material
instrucional padronizado, metodologia de ensino simplificada e orientada para questões práticas dos
serviços.
Milhares de profissionais de saúde foram matriculados nos cursos do Programa Ampliado de

Imunização e nos Cursos Básicos de Vigilância Epidemiológica, coordenados pela Escola Nacional
de Saúde Pública e pela Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde do Ministério da Saúde,
com apoio técnico da OPAS, em uma experiência inovadora e extremamente produtiva de parceria
entre instituição acadêmica e as coordenações de serviços de vigilância nacional e estaduais.
A resistência inicial observada nas instituições acadêmicas, em relação àquilo que consideravam
apenas uma aplicação simplificada do método epidemiológico, logo foi substituída por interesse e
participação crescente, na medida em que ficavam patentes os resultados tanto na redução das
doenças como na organização dos serviços.
No caso do desenvolvimento do modelo conceitual e da implementação do Sistema Nacional de

Mortalidade também foi decisiva a articulação entre uma instituição acadêmica, a Faculdade de
Saúde Pública da USP, o nível central do Ministério da Saúde e as secretarias estaduais de saúde.
Esta cooperação passou a ser ainda mais sistemática e produtiva com a agregação das instituições
acadêmicas da área da saúde coletiva em uma instituição nacional, a ABRASCO, que, através de sua
Comissão de Epidemiologia, passou elaborar periodicamente propostas para o desenvolvimento da

disciplina no País, sempre colocando entre suas prioridades a vigilância e o uso da epidemiologia nos
serviços de saúde.
A partir da metade da década de 80, durante os Congressos da ABRASCO os debates sobre

modelos, métodos e técnicas aplicadas à vigilância epidemiológica mobilizaram docentes,
pesquisadores e profissionais dos diferentes níveis dos serviços de saúde.
Uma questão destacada nestes debates era a necessidade de descentralização das práticas de
epidemiologia e vigilância em saúde nos serviços, e particularmente a construção de sistemas de
informação que permitisse análises adequadas das condições de vida e saúde nos municípios, a
partir dos marcos conceituais do pensamento latino-americano em epidemiologia social.
Outra modalidade da vigilância em saúde, a da saúde do trabalhador, passou a receber destaque no

debate acadêmico e político neste período, refletindo a consistência teórica desta área e a conjuntura
social, onde o debate sobre a reforma da sociedade e da nova ordem constitucional possibilitaram
que a questão do trabalho e da saúde do trabalhador viessem a ser destacadas,
As acumulações teóricas e metodológicas pareciam anunciar importantes transformações nas

relações da vigilância em saúde com as propostas de reorganização do modelo assistencial do
sistema de saúde brasileiro.
Entretanto, o modelo que resultou dos debates durante a VI Conferência Nacional de Saúde e da
regulamentação do SUS consolidou a mesma proposta de sistemas de vigilância tradicionais e não
integrados da década de setenta.
A vigilância epidemiológica das doenças transmissíveis agudas, a vigilância sanitária e a vigilância da

saúde do trabalhador foram as modalidades que conseguiram melhor demarcar seu campo de
atuação, referencial teórico e metodologia de trabalho.
Os avanços que puderam ser constatados na década de noventa ocorreram na dimensão

organizacional do SNVS, e não na transformação de seu objeto e de suas práticas.
A criação do Centro Nacional de Epidemiologia do Ministério da Saúde, vinculado à Fundação

Nacional de Saúde, veio materializar o projeto pactuado nacionalmente de um sistema de vigilância
integrado em rede, articulando serviços dos diferentes níveis de governo, cada um com autonomia
administrativa e coordenados por uma unidade central do nível federal, responsável pela formulação
e implementação de projetos de abrangência nacional e apoio ao desenvolvimento da vigilância nos
estados e municípios.
Se a proposta do projeto organizacional do SNVS era bastante avançada, contemplando a

integralidade do Sistema Nacional de Saúde e assegurando a autonomia dos seus componentes,
essencial para atender a diversidade e extensão do território, além da multiplicidade de competências
e da dimensão do País, sua atenção continuava restrita praticamente à vigilância daquelas doenças
transmissíveis agudas consideradas de interesse estratégico por seu potencial de produzir epidemias
em áreas urbanas e às práticas tradicionais de fiscalização sanitária.
Na realidade, ao contrário do discurso predominante que apontava a necessidade de um sistema

nacional de vigilância em saúde direcionado para as funções de inteligência sanitária, semelhante
modelo do CDC dos EUA, o projeto implementado no SUS foi orientado para o modelo tradicional de
vigilâncias em saúde como componentes de programas de controle de doenças.
Nesta perspectiva de vigilância, um processo importante para a estruturação do Sistema Nacional de

Vigilância da Saúde foi a implantação do SINAN – Sistema Nacional de Agravos Notificáveis.
Pensado como sistema capaz de articular em rede unidades dos diferentes níveis do sistema de
saúde, mantendo a ênfase ainda na notificação de caso e priorizando apenas as doenças
transmissíveis, este projeto passou a ser emblemático das contradições do Sistema Nacional de
Vigilância Epidemiológica.
O SINAN não se mostrou até agora um instrumento adequado para efetivamente orientar as ações de
controle de doenças nos diferentes níveis do SUS, limitando-se a ser um sistema de registro, fluxo de
informações e tabulação de dados sobre casos de doenças definidas como de notificação obrigatória,
apesar de ser um exemplo de integração sistêmica e de modelo com grande potencial de

incorporação e difusão de inovações tecnológicas na rede de serviços de saúde.
Mas certamente foi importante para a coesão do sistema, através do seu fluxo contínuo de dados,
normas, equipamentos, capacitação de pessoal e recursos financeiros.
Se a vigilância epidemiológica continuou essencialmente orientada para o controle de doenças, a

concepção de ações programáticas de controle teve de ser completamente reformulada, para ficar
adequada às novas características da política de saúde brasileira. O modelo anterior, de
centralização normativa e aplicação de práticas padronizadas através de serviços locais distribuídos
por todo o Território Nacional, que se mostrara eficaz para a eliminação da poliomelite e do sarampo,
foi suplantado por outro, que podemos denominar de controle por transferência de fundos e atribuição
de responsabilidades.
Centrado na municipalização, na autonomia local, no repasse de recursos financeiros, no

atendimento orientado ao indivíduo, na participação de organizações da sociedade civil, na difusão de
informações para o controle difuso dos problemas de saúde, a partir de mudanças de comportamento
e mobilização social.
O exemplo mais pertinente deste tipo de programa que foi implementado no Brasil é o de controle da
AIDS, mas progressivamente ele vem sendoampliado, procurando incluir como objeto de vigilância e
controle diferentes problemas de saúde, inclusive doenças não transmissíveis e fatores de risco
presentes no ambiente. Entretanto, a ênfase na construção de sistemas de informação apropriados,
as prioridades de pesquisas, a preocupação com a incorporação de novas técnicas e métodos
aplicados à vigilância e o esforço de capacitação de recursos humanos certamente não refletem
ainda as expectativas de mudanças significativas no modelo de vigilância, segundo esta orientação.
Mesmo a vigilância ambiental, que parecia ser uma proposta inovadora e coerente com a ideologia
científica predominante, apoiada por desenvolvimento teórico-metodológico consistente e orientada
para abordagem sistêmica e interdisciplinar dos problemas de saúde e seus riscos, não conseguiu
consolidar um modelo operacional na rede de serviços, ficando praticamente nos limites dos
discursos.
Certamente porque no presente modelo fragmentado e hierarquizado do SVS e do SUS, não parece
haver espaço institucional e político nem para projetos transversais, entre setores, unidades e
instituições de saúde e muito menos para aqueles intersetoriais, capazes de mobilizar outras áreas
como educação, ambiente, trabalho, moradia e seguridade social.
Toda o esforço de desenvolvimento atual do sistema parece refletir essencialmente o compromisso

político de estender as ações tradicionais de vigilância até o nível municipal.
Desse modo, o componente estruturante mais relevante do SNVS foi sua proposta de financiamento
das ações de vigilância e controle de doenças do SUS.
A centralização no CENEPI e na FUNASA dos processos decisórios relativos ao repasse de recursos

financeiros aos municípios para suas ações de vigilância e controle de doenças, através de variados
procedimentos administrativos, resultou no nível central, na hipertrofia do componente de gestão
administrativa, em detrimento das práticas inerentes a um sistema de inteligência aplicado às
análises dos problemas de saúde de interesse para o País.
Por outro lado, esta concentração de poder político e financeiro representou também grande
capacidade de induzir os estados e municípios a reproduzir apenas as prioridades e os modelos
organizacionais do nível federal.
As recentes orientações na definição do volume financeiro a ser transferido do nível federal para
estados e municípios, para vigilância e controle de doenças, acompanhado de novas modalidades de
pactuação e repasse de recursos, certamente representaram avanços importantes na consolidação
da descentralização do projeto do SNVS, mas a definição das metas e dos indicadores a serem
monitorizados reflete mais as prioridades definidas no nível central do que aquelas identificadas nos
municípios.
A questão do financiamento das ações de vigilância e controle de doenças no SUS veio, portanto,
explicitar a tensão entre as duas dimensões fundamentais das funções da vigilância em saúde:
A da promoção, compreendida nesta conjuntura como procedimento efetivo de transferência de

informação e atribuições para atores institucionais locais e indivíduos singulares, contribuindo para
viabilizar o controle difuso dos problemas de saúde através de mudanças de comportamento e da
participação popular, e de modo coerente com as diretrizes da nova conjuntura, limitando as
responsabilidades das agências de governo central nacional e internacional e desonerando a
reprodução do capital no circuito econômico principal.
E a de controle estratégico de problemas de saúde emergentes ou definidos como prioritários,

implementado através de ações programáticas definidas em centros políticos e técnicos de decisão,
que na conjuntura atual do capitalismo técnico-científico-informacional globalizado ultrapassam
muitas vezes as fronteiras dos territórios nacionais.
Decisões políticas recentes, de grande repercussão na organização do SNVS, demonstram como

prioridades definidas a partir de perspectivas globais, repercutem naquelas das escalas nacional,
estadual e municipal, fazendo com que as dimensões da promoção ou da segurança da vigilância em
saúde se concretizam em uma multiplicidade de propostas que parecem conflitantes, mas na
realidade explicitam as possibilidades múltiplas, embora freqüentemente contraditórias, de um mundo
de complexidade crescente.
A criação de uma Agência Nacional de Vigilância Sanitária, apartada dos demais componentes do
SNVS, com autonomia administrativa e orientada para a regulamentação de produtos industrializados
e procedimentos de saúde, seguramente capazes de incorporar inovações tecnológicas de grande
interesse para o capital nacional e internacional, veio atender essencialmente os interesses de
setores envolvidos na expansão e regulamentação do comercio internacional. Mas também permitiu,
através da criação de vagas de trabalho em todos os níveis do SUS, a incorporação de muitos
profissionais comprometidos com a saúde dos consumidores e com o monitoramento dos processos
produtivos e seus impactos na saúde e no ambiente.
O Projeto VIGISUS, financiado pelo Banco Mundial, efetivou a integração do SNVS brasileiro no
cinturão de segurança internacional de vigilância epidemiológica, sem maiores ônus para aqueles
mais interessados, os países centrais, mas também resultou na acumulação de competência técnica
em vigilância de doenças emergentes, e principalmente no apoio financeiro à consolidação dos
serviços estaduais e municipais de vigilância em saúde.
Desse modo, ele foi decisivo para o início de uma prática de detecção, comunicação e investigação
de eventos inusitados, a partir de dados qualitativos e rumores, procedentes da rede de serviços de
saúde e das comunidades.
Um outro vetor de organização do SNVS na sua fase atual foi a criação da Secretaria de Vigilância
em Saúde do Ministério da Saúde, que passou a assumir as funções de coordenar o SNVS,
anteriormente desenvolvidas pelo CENEPI, que estava vinculado diretamente à Fundação Nacional
de Saúde.
Esta reorganização institucional significou concentração de poder político e uma ênfase ainda maior
nas funções de normatização e de gestão administrativa, em prejuízo daquelas específicas da
inteligência sanitária, como integração de bases de dados, análises de situações de saúde, produção
de estudos de perspectivas de problemas de saúde em cenários futuros.
Mas pode também vir a criar as condições para a retomada do compromisso histórico de construção
do SNVS como uma rede de instituições diversificadas, distribuídas por todo o Território Brasileiro,
complementares e integradas em um sistema complexo, não hierarquizado, organizado
fundamentalmente por seu objetivo de produzir e divulgar conhecimentos sobre as condições de
saúde e seus determinantes.
Compreende-se que a questão da unificação institucional de todas as vigilâncias deixou de ser

relevante, dada a diversidade de problemas, de projetos e de perspectivas que caracteriza a
conjuntura atual, mas que é ainda mais essencial uma construção conceitual e ideológica que integre
as diferentes propostas e que explicite para o conjunto da sociedade suas funções e modelos
operacionais, desde a vigilância global de agravos emergentes até a vigilância civil da saúde.
Incluindo portanto as possibilidades de construção de sub-sistemas de vigilância orientado para a

identificação e investigação de problemas e situações críticas de saúde em comunidades, como
proposto por Castellanos (ANO),
Este autor propõe que os sistemas de vigilância em saúde, além de priorizar a vigilância de agravos e
doenças, incorporem também a análise da tendência das condições de vida e das ações de saúde
sobre o bem estar das populações, destacando a identificação de grupos sociais vulneráveis que
tiveram recentemente retrocessos nas suas condições de vida e de acesso a serviços de saúde.
Também nesta direção tem sido as principais contribuições dos pesquisadores brasileiros da área da
saúde coletiva, propondo a construção de modelos de vigilância da saúde, que integrem as diferentes
modalidades de vigilância em saúde com as propostas de promoção e a implementação de novos
modelos assistenciais, destacando a necessidade de contemplar a dimensão da saúde como
expressão da qualidade de vida e de se identificar indicadores e metodologias que permitam
monitorá-los em grupos sociais particulares .
Teixeira et al (1998),analisando a proposta da criação de uma vigilância da saúde no Brasil chamam

a atenção sobre as novas possibilidades advindas do próprio desenvolvimento do SUS, que
implicaram em uma autonomia da esfera municipal na gestão técnica e financeira do sistema de
saúde, consorciada a uma prática de atenção integral, baseada no Programa de Saúde da Família.
Segundo estes autores, essas questões abrem uma real possibilidade de repensar um modelo de
vigilância da saúde de abrangência nacional, coerente com os novos rumos do SUS, que ultrapasse
os indicadores de doenças e agravos e incorpore o papel de determinantes das condições de vida
das populações na sua constituição.
Estes questionamentos sobre as perspectivas da vigilância não deveriam ser considerados

isoladamente, mas como uma das dimensões da própria crise já identificada no campo da saúde
pública. Sendo esta também resultante de uma crise social mais ampla, que afeta principalmente
países como o Brasil, apontando para a necessidade de um novo projeto capaz de possibilitar o
enfrentamento dos novos desafios que se colocam para a saúde no Século XXI (Sabroza, 1994; Paim
e Almeida Filho, 2000).
Um dos eixos desse novo projeto seria a construção de um marco teórico-conceitual que,
relacionando a vigilância em saúde com a promoção da saúde, contribua para superar o paradigma
científico que sustenta as práticas atuais de saúde e que implicam em um enfraquecimento dos
discursos da produção social da saúde, resultando na tecnificação da atenção à saúde e no
reducionismo biologicista dos modelos conceituais.
Esse eixo aponta para a importância da construção da vigilância em saúde como prática e como
sistema mas também como um campo teórico da saúde pública, que integre questões que vão das
categorias biológicas e ambientais às econômicas e sociais, do individual ao populacional. do local ao
global, ultrapassando os limites impostos pelas disciplinas constituintes do campo.
Como nas conjunturas anteriores, articulando conhecimentos e modelos de vigilância e modelos

assistenciais voltados para o controle de problemas de saúde. Mas que desta vez possam de fato
priorizar a aplicação do conhecimento acumulado, tanto nas instituições acadêmicas brasileiras como
nos serviços do SUS, para a construção de um projeto orientado mais pelo propósito de contribuir
para melhorar as condições de vida e saúde do conjunto da população, e particularmente dos seus
grupos sociais mais vulneráveis.
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INDICADORES DE SAUDE
Indicadores De Saude
Indicadores
São medidas utilizadas para descrever e analisar uma situação existente, avaliar o cumprimento dos
objetivos, as metas e suas mudanças ao longo do tempo, além de prever tendências futuras.
Datasus
Indicadores
São medidas utilizadas para descrever e analisar uma situação existente, avaliar o cumprimento dos
objetivos, as metas e suas mudanças ao longo do tempo, além de prever tendências futuras.
Valores
• Absolutos: dados não trabalhados e restringem-se a eventos (número de casos e óbitos)

localizados no tempo e no espaço,não possibilitando comparações temporais ou geográficas.
• Relativos: quando mostram alguma relação com outros, podendo ser expressos através de
coeficiente, índice e razão.
Coeficiente/Taxa
É a relação entre o número de eventos reais e os que poderiam acontecer, sendo a única medida que
informa quanto ao "risco" de ocorrência de um evento.
Exemplo: número de óbitos por leptospirose no Rio de Janeiro, em relação às pessoas que residiam
nessa cidade, em cada ano.
Índice/Proporção
É a relação entre freqüências atribuídas de determinado evento.
Exemplo: número de óbitos por doenças cardiovasculares em relação ao número de óbitos em geral.
Razão
É a medida de freqüência de um grupo de eventos relativa à freqüência de outro grupo de eventos.
Exemplo: razão entre o número de casos de Aids no sexo masculino e o número de casos de Aids no
sexo feminino.
Dados E Indicadores De Saúde
SaladeApoioàGestãoEstratégica(Sage)
A Sage disponibiliza informações para subsidiar a tomada de decisão, a gestão e a geração de

conhecimento. Demonstrando a situação governamental no âmbito do SUS, a ferramenta possibilita
projeções e inferências setoriais, além de contribuir para a transparência das ações desenvolvidas
na área de saúde.
PNS
A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) reúne percepções de 81 mil domicílios do país, a respeito de
doenças crônicas, consumo alimentar, uso de álcool, tabagismo e estado de saúde física e mental.
Vigitel
O Sistema da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito
Telefônico permite o acompanhamento de aspectos relacionados a doenças respiratórias e
cardiovasculares, diabetes e câncer.
SI-PNI
Formado por um conjunto de sistemas, o SI-PNI reúne indicadores do Programa Nacional de

Imunizações, com o objetivo de coordenar as ações de vacinação e demais diretrizes das ações de
prevenção.
PeNSE
Realizada desde 2009, a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) agrupa dados escolares
que auxiliam na definição de questões prioritárias para o desenvolvimento de políticas públicas de
saúde.
VIVA
O Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes reúne dados estatísticos de incidentes,

ocorrências considerados acidentais intencionais autoprovocadas para atuar em medidas diretas de
prevenção.
TABNET
Acompanhe dados de morbidade, incapacidade, acesso a serviços, qualidade da atenção,

condições de vida e fatores ambientais usados na quantificação, avaliação e construção
de Indicadores de Saúde.
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ATENÇÃO PRIMÁRIA DE SAÚDE
História e Conceitos da Atenção Primária em Saúde
A primeira definição sobre a Atenção Primária à Saúde (APS) foi proposta na Conferência Internacio-
nal Sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em Alma-Ata. De acordo com a declaração de
Alma-Ata, a APS corresponde aos cuidados essenciais à saúde, baseados em tecnologias acessí-
veis, que levam os serviços de saúde o mais próximo possível dos lugares de vida e trabalho das
pessoas, constituindo assim, o primeiro nível de contato com o sistema nacional de saúde e o pri-
meiro elemento de um processo contínuo de atenção (ALMA-ATA, 1978).
Atenção Primária à Saúde forma a base e determina o trabalho de todos os outros níveis dos siste-
mas de saúde, promovendo a organização e racionalização da utilização dos recursos, tanto básicos
como especializados, direcionados para a promoção, manutenção e melhoria da saúde.
Assim, a APS é aquele nível do sistema de saúde que oferece a entrada do usuário para todas as no-
vas necessidades e problemas, fornecendo atenção sobre a pessoa (não direcionada para a enfermi-
dade), no decorrer do tempo e para todas as condições.
A atenção primária à saúde (APS) pode ser entendida como o primeiro nível do sistema de serviço de
saúde, o qual deve funcionar como porta de entrada preferencial do sistema, com ações resolutivas
sobre os problemas de saúde, articulando-se com os demais níveis de complexidade, formando as-
sim uma rede integrada de serviços (STARFIELD, 2004).
Pode ser vista como uma estratégia flexível, caracterizada através de um primeiro contato entre paci-
entes e equipes de saúde, que garante uma atenção integral oportuna e sistemática em um processo
contínuo, sustentado por recursos humanos cientificamente qualificados e capacitados, a um custo
adequado e sustentável, que transcende o campo sanitário e inclui outros setores, organizado em
consonância com a comunidade a fim de proteger, restaurar e reabilitar a saúde dos indivíduos.
Suas famílias e da comunidade em um processo conjunto de produção social de saúde, mediante um

pacto social que inclui aspectos biopsicossociais e do meio ambiente não discriminando nenhum
grupo humano por sua condição econômica, sociocultural de raça ou sexo (LAGO & CRUZ, 2001).
No Brasil, o Programa de Saúde da Família (PSF) é a principal estratégia de implementação e organi-

zação da APS (BRASIL, 2004).
Até o surgimento do Programa Saúde da Família (PSF), em 1994, a atenção básica à saúde organi-
zava-se, sobretudo com base em serviços norteados pelos princípios de um modelo que entendia a
saúde apenas como a ausência de doença, baseando-se em práticas frequentemente clientelistas e
de conteúdo curativo.
A oferta de atenção concentrava-se no indivíduo e suas demandas, desconsiderando a realidade e

autonomia locais, o planejamento a partir de perfis epidemiológicos e a participação comunitária
(PAIM, 2003).
De acordo com Sampaio (2008), muitos movimentos foram realizados visando ao fortalecimento da
APS no país, merecendo destaque a criação do Departamento de Atenção Básica pelo Ministério da
Saúde em 2000.
A implementação da Política Nacional de Atenção Básica e do Pacto pela Saúde e Pela Vida no ano
de 2006, documentos que reiteraram como prioridade a consolidação e a qualificação da Estratégia
Saúde da Família como modelo de APS e centro ordenador das redes de atenção à saúde (BRASIL,
2004; BRASIL, 2006).
O PSF incorpora os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e desponta como um novo para-
digma na atenção à saúde, com diretrizes que criam uma nova forma de produzir as ações e serviços
de saúde, na perspectiva de mudança e conversão do modelo assistencial mecanicista e biomédico
(SOUZA, 2008).
Portanto, desde sua implantação, o PSF se propõe a transformar o tradicional modelo sanitário brasi-
leiro médico, medicamentoso, curativo e individual, que tem no hospital o lócus de solução para todo
e qualquer problema de saúde, em um modelo de saúde coletivo, multiprofissional e centrado na fa-
mília e na comunidade,, no entanto, apenas a implantação do PSF não garante o alcance da mu-
dança do modelo assistencial proposto pelo SUS (GOMES, 2011).
Faz-se necessário uma estruturação dos serviços com base nas necessidades da população, o qual
implica a implementação de abordagens mais amplas e complexas do que as centradas no cuidado
curativo, que viabilizem a compreensão de como os problemas de saúde se manifestam na popula-
ção. Nessa perspectiva, a atuação dos trabalhadores de saúde não deve restringir-se apenas à uni-
dade básica de saúde (UBS).
É necessário que ocorra também nos domicílios e demais espaços comunitários, permitindo maior
contato com as singularidades de cada indivíduo, família e comunidade, de forma a contribuir para as
ações efetivas e adaptadas às desigualdades dos grupos sociais e diferentes demandas em saúde
garantindo assim uma atenção integral à saúde.
A formulação de uma política voltada para a organização de um sistema de saúde equânime, integral
e resolutivo requer, para o atendimento efetivo dos problemas de saúde da população, a realização
de um conjunto de ações articuladas entre os diferentes níveis de complexidade da atenção à saúde.
O modelo atual de organização da atenção encontra-se estruturado em três níveis hierárquicos com-
plementares de atenção à saúde: atenção básica, de média e alta complexidade. Nessa estrutura,
destaca-se a Média Complexidade como parte importante do sistema, componente fundamental para
a efetiva implementação das diretrizes previstas nas orientações que estruturam o SUS.
O Que Seria Então a Atenção a Saúde?
Atenção ou assistência?
Em uma visão ampliada do processo saúde-adoecimento (PSa), as práticas de saúde devem ir além
da assistência à saúde de indivíduos, ocupando-se também da atenção à saúde.
A assistência seria então entendida como um conjunto de procedimentos clínico-cirúrgicos dirigidos a

indivíduos, estejam eles doentes ou não.
A atenção seria um conjunto de atividades intra e extra-setor saúde (intersetorialidade) que, incluindo
também a assistência individual, não se esgota nela, atingindo grupos populacionais com o objetivo
de manter a condição de saúde, requerendo ações concomitantes sobre todos os determinantes do
PSa (NARVAI, 2008).
Partindo dessa perspectiva ampliada de saúde, podemos entender a atenção à saúde como sendo o
campo de competência do profissional de saúde dentro de um PSa, compreendido como complexo e
multideterminado, reconhecendo-se as limitações importantes do setor de saúde nesse processo.
Também, e com a mesma conotação, a atenção à saúde seria o objeto de atuação dos serviços de
saúde, tanto os de Saúde Pública, quanto os de Saúde Suplementar (NARVAI, 2008).
Ações da Atenção à Saúde
De modo geral, deve-se promover ações individuais e ações coletivas dentro de um modelo ampliado
de atenção à saúde. As ações individuais, dentro desse conceito ampliado, reconhecem os indivíduos
como sujeitos, portadores de direitos e responsabilidades não mais como objetos de ações coletivas,
que antes não reconheciam as singularidades das pessoas e comunidades (NARVAI, 2008). Essas
ações podem ser preventivas ou terapêuticas, como por exemplo: aplicação de vacina, restauração
dentária, sutura, entre diversas outras.
As ações coletivas devem impactar grupos ou organizações, pressupondo algum tipo de interesse es-
pecífico compartilhado, ou ainda a interação entre os participantes. Os exemplos seriam as atividades
educativas em grupo, palestras, peças publicitárias em meios de comunicação de massa, entre ou-
tras (NARVAI, 2008).
Tanto as ações individuais quanto as coletivas devem buscar a integralidade, entendida em suas 3
dimensões:
Vertical, que busca atender a todas as necessidades de saúde do indivíduo (desde a promoção da
saúde até a reabilitação), entendido em toda a sua complexidade biopsicosocial e espiritual;
Horizontal, que busca a integração de ações e serviços de atenção à saúde ao longo do tempo, para
garantir a condição de saúde das pessoas;
Intersetorial, que reconhece os setores extra-saúde (educação, segurança etc.) como fundamentais
para a promoção da saúde (NARVAI, 2008), como veremos com mais detalhes na seção específica
sobre a promoção da saúde.
Programas de Atenção à Saúde
Os programas de atenção à saúde definem ações articuladas individuais e coletivas, recursos, tecno-
logias e estratégias para o enfrentamento das necessidades de saúde das pessoas e comunidades.
Podem ser voltados a determinadas condições de saúde, ou a determinados grupos populacionais,
ao longo do tempo.
Por exemplo, programas de controle da tuberculose e hanseníase, programas por ciclos vitais (saúde
da criança, adolescentes e jovens, saúde da mulher, saúde do homem, saúde do adulto e idoso etc.).
Pode-se dizer também que os programas de atenção à saúde são a materialização da ação do Es-
tado no âmbito da saúde (NARVAI, 2008).
Compreenderemos melhor essa abordagem mais ampla do conceito de saúde eatenção à saúde,
como foco na reorganização dos sistemas de saúde, conhecendo um pouco do movimento moderno
da Promoção da Saúde. Vejamos a seguir.
Promoção da Saúde
Promoção da Saúde e Níveis de Prevenção
A promoção da saúde foi nominada, pela primeira vez, pelo sanitarista Henry Sigerist, no início do sé-
culo XX. Ele elaborou as quatro funções da Medicina: promoção da saúde, prevenção das doenças,
tratamentos dos doentes e reabilitação. Segundo a sua concepção, a promoção da saúde envolveria
ações de educação em saúde e ações estruturais do Estado para melhorar as condições de vida da
população (DEMARZO, 2008).
Esse modelo contribuiu para destacar as ações sobre o ambiente e sobre os estilos de vida, além de
ações clínicas, o que foi fundamental dentro do processo de transição epidemiológica vivenciado no
último século, com as doenças crônico-degenerativas ocupando um lugar de destaque.
Dessa maneira, a promoção da saúde, além de se associar a medidas preventivas, passou a englo-
bar a promoção de ambientes e estilos de vida saudáveis (WESTPHAL, 2006).
Leavell & Clark, em 1965, propuseram o modelo da história natural da doença, composto por três ní-
veis de prevenção (apud DEMARZO, 2008): prevenção primária, secundária e terciária.
Nesse modelo, a promoção da saúde se limitava e compunha um nível de atenção da Medicina Pre-
ventiva (prevenção primária), constituindo ações destinadas ao desenvolvimento da saúde e bem-es-
tar gerais no período de pré-patogênese. Essa abordagem, que muitas vezes nos faz associar "pro-
moção da saúde" apenas com "educação em saúde" e prevenção primária de doenças, prevalece até
hoje em nosso imaginário.
O Movimento Moderno da Promoção da Saúde
Marc Lalonde, Ministro da Saúde do Canadá na década de 1970, ao investigar o impacto dos investi-
mentos e gastos em saúde na melhoria dos indicadores, constatou que 80% das causas das doenças
estavam relacionadas a estilos de vida e ambiente. Esse foi um disparador para o questionamento
sobre a capacidade das ações sanitárias setoriais serem capazes de resolver os problemas de sa-
úde. Isto levou Lalonde a atribuir ao governo a responsabilidade por outras medidas, como o controle
de fatores que influenciam o meio ambiente (poluição do ar, eliminação de dejetos humanos, água de
abastecimento público) (WESTPHAL, 2006).
Nesse contexto, um conceito mais contemporâneo de promoção da saúde surgiu em 1986, quando a
Organização Mundial da Saúde (OMS) promoveu a Primeira Conferência Internacional sobre Promo-
ção da Saúde, em Ottawa, Canadá.
Esse encontro consistiu em uma resposta à crescente demanda por uma nova concepção de Saúde
Pública no mundo, que pudesse responder à complexidade emergente dos problemas de saúde, cujo
entendimento não era mais possível por meio do enfoque preventivista tradicional vinculação de uma
determinada doença a um determinado agente ou a um grupo de agentes, mas que se relacionasse a
questões como as condições e modos de vida. Como produto da Conferência, foi emitida a Carta de
Ottawa para a Promoção da Saúde (WESTPHAL, 2006).
A Carta de Ottawa reforça o conceito ampliado de saúde e seus determinantes para além do setor
saúde, englobando conjuntamente as condições biológicas, sociais, econômicas, culturais, educacio-
nais, políticas e ambientais.
Ficaram definidos como condições e recursos fundamentais para a saúde: paz, habitação, educação,
alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade (WES-
TPHAL, 2006).
Nessa concepção, mais moderna, a promoção da saúde se define como o processo de fortalecimento
e capacitação de indivíduos e coletividades (municípios, associações, escolas, entidades do comércio
e da indústria, organizações de trabalhadores, meios de comunicação), no sentido de que ampliem
suas possibilidades de controlar os determinantes do PSa e, com isso, ensejem uma mudança posi-
tiva nos níveis de saúde.
Implica na identificação dos obstáculos à adoção das políticas públicas de saúde e em um modo de
removê-los, além de considerar a intersetorialidade das ações, a implementação de ações coletivas e
comunitárias, além da reorientação dos serviços de saúde (DEMARZO, 2008).
Assim, a nova promoção da saúde consiste em proporcionar às pessoas e comunidades os meios ne-
cessários para melhorar sua saúde e exercer um maior controle sobre a mesma. A Carta de Ottawa
propôs também cinco campos de ação principais para a Promoção da Saúde (DEMARZO, 2008),
descritos a seguir, no Quadro 1.
Desde a Carta de Ottawa, a OMS vem organizando novas conferências sobre Promoção da Sa-
úde no sentido de reforçar, aprimorar e profundar os conceitos e ações definidos em 1986. Se anali-
sarmos o histórico do conceito de Promoção da Saúde e, principalmente, as cartas e declarações re-
sultantes das conferências internacionais sobre o tema, notaremos a tendência à adoção de uma vi-
são holística da saúde e ao entendimento da determinação social do processo saúde-doença e à
compreensão da equidade social como objetivos a serem atingidos.
Assim, a intersetorialidade, a participação social para o fortalecimento da ação comunitária e a sus-

tentabilidade são considerados como princípios ao se definirem estratégias de ação (DEMARZO,
2008).
Conceito de Prevenção Quaternária
As ações em saúde, tanto preventivas quanto curativas, têm sido consideradas, em algumas situa-
ções, excessivas e agressivas, tornando-se também um fator de risco para a enfermidade e a do-
ença. Por essa razão, em 1995, Jamoulle e Roland propuseram o conceito de Prevenção Quaternária
(Prevenção da Iatrogenia) (ALMEIDA, 2005), aceito pelo Comitê Internacional da Organização Mun-
dial dos Médicos de Família (WONCA) em 1999.
Esse novo nível de prevenção pressupõe ações clínicas centradas na pessoa, e pautadas na epide-
miologia clínica e na saúde baseada em evidências, visando melhorar a qualidade da prática em sa-
úde, bem como a racionalidade econômica. Portanto, as ações devem ser cultural e cientificamente
aceitáveis, necessárias e justificadas, prezando pelo máximo de qualidade da atenção com o mínimo
de quantidade/intervenção possível.
Outro objetivo da prevenção quaternária é construir a autonomia dos usuários e pacientes por meio
de informações necessárias e suficientes para poderem tomar suas próprias decisões, sem falsas ex-
pectativas, conhecendo as vantagens e os inconvenientes dos métodos diagnósticos, preventivos ou
terapêuticos propostos. Em suma, consiste na construção da autonomia dos sujeitos e na detecção
de indivíduos em risco de sobretratamento ou excesso de prevenção, para protegê-los de interven-
ções profissionais inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis (ALMEIDA, 2005).
Promoção da Saúde no Brasil
No Brasil, em 2006, o Ministério da Saúde propôs a Política Nacional de Promoção da Saúde (AL-
MEIDA, 2005), com o objetivo de promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e os riscos
à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes (modos de viver, condições de traba-
lho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura e acesso a bens e serviços essenciais).
O documento traz a promoção da saúde como uma das estratégias de produção de saúde, ou seja,
como um modo de pensar e de operar articulado às demais políticas e tecnologias desenvolvidas no
sistema de saúde brasileiro, contribuindo para a construção de ações que possibilitam responder às
necessidades sociais em saúde (DEMARZO, 2008). O Quadro 5 elenca ações específicas propostas
por essa política (ALMEIDA, 2005).
Quadro 2: Ações propostas pela Política Nacional da Promoção da Saúde (ALMEIDA, 2005).
Concluindo esse tema, podemos dizer que os princípios da promoção da saúde, definidos pela OMS
na Carta de Ottawa, de 1986, têm servido de guia para as ações de promoção da saúde mundo
afora, sendo considerados por muitos como a nova saúde pública, na qual as práticas de saúde são
cada vez mais desenvolvidas em outras agências e setores, para além dos serviços sanitários, como
por exemplo, a escola, o local de trabalho, o comércio, a indústria e a mídia (DEMARZO, 2008).
A seguir veremos os princípios da Atenção Primária à Saúde, e suas correlações com os conceitos
vistos até o momento, dentro da lógica de (re) organização dos sistemas de saúde.
Atenção Primária a Saúde
Antecedentes Históricos
A história da (re) organização de serviços e sistemas de saúde orientados pelos princípios da Aten-
ção Primária à Saúde (APS) é marcada por uma trajetória de sucessivas reconstruções até se conso-
lidar como uma política de reforma, uma alternativa diante da permanente crise (financeira e de resul-
tados) dos sistemas de saúde contemporâneos.
Do ponto de vista administrativo, o delineamento teórico de um sistema de saúde hierarquizado e in-

tegrado em rede – baseado na assistência primária, secundária e em hospitais terciários –, surge em
1920, na Inglaterra, com as propostas do “Relatório Dawson” (APUD WESTPHAL, 2006).
O Relatório Dawson tornou-se um marco na história da organização dos sistemas de saúde. Ele pro-
põe a implantação de um sistema integrado de medicina preventiva e curativa por meio de ações pri-
márias, secundárias e terciárias. O Relatório Dawson está na base do sistema de saúde britânico e
inspirou a organização de sistemas de saúde em vários outros países.
Porém, foi o clássico estudo de White et al. (WHITE, 1961) que alertou definitivamente para a aten-
ção médica primária, ao demonstrar que a imensa maioria do cuidado médico nos EUA e Reino
Unido era realizada neste nível de atenção, muitas vezes em centros de saúde comunitários, eviden-
ciando que o atendimento em hospitais universitários representava apenas uma discreta fração do
total.
Vale ressaltar que o modelo de atenção baseado em centros de saúde comunitários remontava a ini-
ciativas pioneiras francesas do final do século XIX, e americanas do início do século XX (GIL, 2006),
nas quais já se promoviam e efetivavam conceitos-chave, muitos incorporados pela APS no futuro:
população de risco; ações de base territorial; descentralização; assistência social; prevenção associ-
ada à assistência médica; educação sanitária; ações sobre o meio ambiente; co-gestão e controle por
colegiados e conselhos; assistentes de quarteirão, e rede de atenção à saúde organizada em distri-
tos.
Entretanto, a discussão conceitual nesse campo, como percebemos hoje, está intimamente relacio-
nada à história da Conferência Internacional de Alma-Ata (WESTPHAL, 2006; ALMEIDA, 2005),
como veremos a seguir.
Considera-se que o termo APS (Primary Health Care) tenha sido descrito pela primeira vez em docu-
mentos oficiais ainda no início da década de 1970, nas páginas da Contact, revista da Comissão Mé-
dica Cristã (CMC), ligada ao Conselho Mundial de Igrejas e Federação Mundial Luterana (MELLO,
2009).
A CMC, com larga experiência em países em desenvolvimento, assumia a defesa da intervenção no

nível local das comunidades, com o treinamento de agentes de saúde e métodos acessíveis, ao per-
ceber que as ações missionárias, em sua maioria baseada em hospitais, apresentavam baixo impacto
na saúde da população.
Essa instituição foi responsável pela apresentação de várias experiências em saúde básica para a
OMS, e, em 1974, foi chamada para estabelecer uma colaboração formal nas discussões sobre APS
(MELLO, 2009).
Em 1975, o relatório A Promoção de Serviços Nacionais de Saúde (The Promotion of National Health
Services), incorporou, pela primeira vez, a expressão APS aos documentos da OMS, defendendo a
atenção primária como caminho para serviços de saúde mais efetivos (MELLO, 2009). Entretanto,
ainda faltava uma base conceitual mais clara sobre o modelo, o que incentivou uma proposta de con-
ferência internacional sobre o tema, capitaneada pela OMS (MELLO, 2009).
Tempo e esforços consideráveis foram então investidos na tarefa de dar conteúdo à expressão APS.
Discussões em torno do papel do Estado e da forma de financiamento, a referência à pobreza e gru-
pos vulneráveis, assim como a necessidade de se estabelecer uma definição geral que coubesse em
realidades muito distintas, tornaram-se desafios. Isso fez com que a conceituação da APS tomasse
um aspecto mais genérico, esperando que cada país construísse o seu conceito e suas práticas em
processo (MELLO, 2009).
Assim, durante a Conferência que culminou com a Declaração de Alma-Ata, organizada pela OMS
em 1978, na antiga União Soviética, a saúde foi reconhecida como direito fundamental das pessoas e
comunidades, sendo enfatizado o acesso universal aos serviços de saúde e a intersetorialidade das
ações, e ficando evidenciada a APS como estratégia básica para a consecução desses objetivos
(MELLO, 2009).
O lema Saúde para Todos no ano 2000foi o mote das discussões, o qual seria alcançado pelo desen-
volvimento da APS e seus princípios em todos os países do mundo. A figura a seguir traz uma ima-
gem panorâmica da Conferência de Alma-Ata, em1978.
A APS foi definida então como “atenção essencial à saúde baseada em tecnologia e métodos práti-
cos, cientificamente comprovados e socialmente aceitos, tornados universalmente acessíveis a indiví-
duos e famílias na comunidade, a um custo que tanto a comunidade quanto o país possa arcar em
cada estágio de seu desenvolvimento.
É parte integral do sistema de saúde do país, do qual é função central, sendo o enfoque principal do
desenvolvimento social e econômico global da comunidade.
É o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de
saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde as pessoas vivem e traba-
lham, constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção continuada à saúde” (apud STAR-
FIELD, 1998).
Definiram-se, também, os elementos essenciais da APS para aquele momento histórico, como apon-
tado anteriormente, sendo muitos deles similares aos dos centros de saúde comunitários: educação
em saúde conforme as necessidades locais; promoção de nutrição adequada; abastecimento de água
e saneamento básico apropriados; atenção materno-infantil (incluindo o planejamento familiar); imuni-
zação; prevenção e controle das doenças endêmicas; tratamento apropriado das doenças comuns e
acidentes na comunidade, e distribuição de medicamentos básicos e essenciais. Esses elementos

nortearam a evolução do conceito de APS e de seus princípios até os dias de hoje (STARFIELD,
1998).
Princípios Modernos da APS
Podemos circunscrever, apoiados no trabalho de Barbara Starfield, uma das mais importantes auto-
ras da área, os princípios gerais da APS, com base na Declaração de Alma-Ata de 1978 e na evolu-
ção do conceito até os dias de hoje: oferta de ações de atenção à saúde integradas e acessíveis se-
gundo as necessidades locais, desenvolvidas por equipes multiprofissionais responsáveis por abordar
uma ampla maioria das necessidades individuais e coletivas em saúde, desenvolvendo uma parceria
sustentada com as pessoas e comunidades (STARFIELD, 1998).
A mesma autora resume os princípios da APS em quatro características ou atributos essenci-

ais (acesso de primeiro contato, integralidade, longitudinalidade e coordenação), mais três deriva-
dos (orientação familiar, comunitária, e competência cultural), explicitados na figura a seguir.
Assim, a APS deve ser o primeiro contato e o ponto de cuidado preferencial das pessoas e famílias
com o sistema de saúde ao longo de suas vidas, sem restrição de acesso às ações e serviços de sa-
úde, independente de gênero, condições socioculturais e problemas de saúde; com abrangência e in-
tegralidade das ações individuais e coletivas.
Além de continuidade (longitudinalidade) e coordenação do cuidado ao longo do tempo, tanto no

plano individual quanto no coletivo, mesmo quando houver necessidade de se referenciar (encami-
nhar) as pessoas para outros níveis e equipamentos de atenção do sistema de saúde. Deve ser ideal-
mente praticada e orientada para o contexto familiar e comunitário, entendidos em sua estrutura e
conjuntura socioeconômica e cultural (STARFIELD, 1998, 2005).
Sabe-se hoje, por diversos estudos científicos, que um sistema de saúde com forte referencial na
APS é mais custo-efetivo, mais satisfatório para as pessoas e comunidades, e é mais equitativo
– mesmo em contextos de grande iniquidade e desigualdade social (STARFIELD, 2005).
Assim, a APS vem sendo entendida como o primeiro nível de atenção nos sistemas de saúde nacio-
nais, regionais e locais, como também como estratégia política e princípios para a (re) organização
dos serviços e sistemas de saúde. Para tal, necessita de práticas profissionais específicas e construí-
das em um modo complexo, integral e sistêmico de pensar o PSa, incorporando o conceito mais mo-
derno de promoção da saúde apresentado anteriormente.
No Brasil, adota-se muitas vezes o nome de Atenção Básica para tratar dos mesmos princípios e ca-
racterísticas, cuja expressão atual na política de saúde é a Estratégia Saúde da Família.
Podemos concluir, em uma visão ampliada e positiva de saúde e atenção à saúde que, a rigor, os sis-
temas de saúde não deveriam se confundir com sistemas de serviços de saúde, pois os mesmos não
seriam restritos à produção de cuidados setoriais, mas envolveriam, além das ações e serviços espe-
cíficos do setor saúde, também as ações intersetoriais (de melhora da qualidade de vida e bem-estar
na sociedade).
Dois grandes movimentos internacionais apresentam essa perspectiva, com grande influência sobre
as políticas públicas de saúde no Brasil, especificamente na construção do Sistema Único de Saúde
(SUS) brasileiro: o movimento moderno da Promoção da Saúde, e o movimento da Atenção Primária
à Saúde.
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PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SUS

Princípios e Diretrizes do SUS

SUS: Princípios/Diretrizes, Regionalização e Gestão do SUS

Durante os últimos anos, o processo de implantação e consolidação do Sistema único de Saúde-

1. Lei 8.080/1990 – dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da

2. Lei 8.142/1990 – dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de

Os princípios e as diretrizes do SUS estão na Constituição Federal de 1988, regulamentados e

I – Universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;

II – Integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e

IV – Igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;

V – Direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;

VII – utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a

VIII – participação da comunidade;

IX – Descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo:

1. a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;

2. b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;

XII – capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e

• A universalidade é um princípio finalístico, ou seja, é um ideal a ser alcançado, indicando, portanto,

• A descentralização da gestão do sistema implica a transferência de poder de decisão sobre a

• A regionalização e a hierarquização dos serviços dizem respeito à forma de organização dos

• A integração entre as ações promocionais, preventivas e curativas diz respeito à possibilidade de se

Regionalização da Assistência à Saúde

A regionalização oferece os meios para melhorar coordenação e integração do cuidado em saúde e

A regionalização da saúde na regulamentação do SUS

• Constituição Federal – Artigo 198

I – Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

III – participação da comunidade. (Brasil, 1998).

• Lei n. 8.080/1990 – Art. 7º

As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que

• NOB-SUS 01/93 – Item g da Introdução – Portaria GM/MS n. 545/1993

• NOB-SUS 01/1996 – Item 4 – Portaria GM/MS n. 2203/1996

• NOAS-SUS 01/2001 e NOAS-SUS 01/2002

[…] para o aprofundamento do processo de descentralização, deve-se ampliar a ênfase na

1. Estabelecer o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de

2. Instituir o Plano Diretor de Regionalização (PDR) como instrumento de ordenamento do processo

A Regionalização é uma diretriz do Sistema Único de Saúde e um eixo estruturante do Pacto de

Os principais instrumentos de planejamento da Regionalização são o Plano Diretor de Regionalização

• Decreto federal n. 7.508/2011

Região de Saúde – espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios

O Decreto estabelece a Comissão Intergestores Regional e delibera sobre todos os aspectos

O pressuposto da região é a organização da rede de atenção. O Decreto define quais são os

Os gestores do SUS em cada esfera de governo

A nova concepção do sistema de saúde, descentralizado e administrado democraticamente com a

O processo de descentralização em saúde no Brasil envolve não apenas a transferência de serviços,

Os gestores do SUS são os representantes de cada esfera de governo designados para o

O que é definido como único na Constituição é um conjunto de elementos doutrinários e de

• Regionalização e hierarquização: Os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade

Planejados a partir de critérios epidemiológicos, implica na capacidade dos serviços em oferecer a

A rede de serviços, organizada de forma hierarquizada e regionalizada, permite um conhecimento

• Descentralização: É entendida como uma redistribuição de poder e responsabilidades quanto às

Ocorrem nas três esferas de governo periodicamente, constituindo as instâncias máximas de

• Complementariedade do setor privado: A Constituição definiu que, existindo a insuficiência do setor

CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL DE 1988

Ato das Disposições Constitucionais Transitórias

Atos decorrentes do disposto no § 3º do art. 5º

Nós, representantes do povo brasileiro, reunidos em Assembléia Nacional Constituinte para

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

III - participação da comunidade.

IV - (revogado). (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 86, de 2015)

§ 6º Além das hipóteses previstas no § 1º do art. 41 e no § 4º do art. 169 da Constituição Federal,

Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de

§ 2º É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições