PETS BASE CÓDIGO S-CCA-012

(D.S.055-2010-EM - Anexo 15B)

RESERVORIO DE AGUA DE 250 M3 REVISIÓN 0X

SUPERINTENDENCIA DE ÁREA Proyectos PROCESO/ACTIVIDAD Excavación para poza GM

SUPERVISION A CARGO RESIDENTE PERSONAL REQUERIDO PARA LA ACTIVIDAD (Indicar ocupación) OPERADOR DE EXCAVADORA

EQUIPO PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPOS, MAQUINAS, HERRAMIENTAS, MATERIALES REQUERIDOS

Calzado de seguridad X Respirador Máscara o Careta

Específico: Específico: Específico: 1. CONOS 4.BOTIQUÍN
2. CUÑAS DE SEGURIDAD 5. HERRAMIENTAS
Casco X Protección Auditiva X Arneses 3. LINTERNA 6. LLANTA DE REPUESTO
Específico: Específico: Específico:

Guantes X Anteojos de Seguridad X Traje Especial

RESTRICCIONES (Todo lo que restrinja la seguridad en el trabajo, la salud o al ambiente)
Específico: Específico: Específico:

OTROS EPP:
1.CONDUCTOR CON PERMISO 4.
2. 5.
CATEGORÍA DEL RIESGO (De
Medio 3. 6.
acuerdo al IPERC Base)

PASOS SECUENCIALES DE TRABAJO SEGURO PELIGROS/ASPECTOS AMBIENTALES RIESGOS MEDIDAS PREVENTIVAS

Señalizar el área de trabajo con conos de seguridad, verificar

al inicio del arranque del equipo no tenga fugas de aceites ni
1 Inspeccionar el áre de trabajo Superficies resvaladizas, desorden Lesión leve, lesión temporal.
de petróleo. Coordinar el traslado del equipo con la camioneta
guia sobre la distancia de separación (150 m.)

Emplear radios de comunicación entre el operador y el chofer

2 Inicio del traslado del equipo Choque, atropello Fatalidad, Lesión permanente. de la camioneta para indicarle la presencia de camiones,
camionetas o la presencia de peatones.

La velocidad permitidad de la ruta de la zona de parqueo y

zona de excavación es de 20 km/hr. . El estacionamiento en la
vía no esta permitido, salvo en emergencias. Si se detuviera
3 Traslado del equipo Choque, volcadura. Lesión tempoarl, Daño reversible a los equipo. por emergencia debe estacionarse a su derecha y usar luces
intermitentes de emergencia y conos Los conos o triángulos
deben colocarse a 20 m de de distancia del equipo, uno
delante de otro.

ELABORADOR REVISOR REVISOR APROBADOR

Residente Superintendente Técnico

Ing. de Proyectos Gerente del Programa de SSO
Fecha de elaboración: 03-08-2011 Fecha de Aprobación:
 PETS VIVO CON IPERC CONTINUO CÓDIGO FC-SIG-004
(D.S.055-2010-EM - Anexo 15B,19)

RESERVORIO DE AGUA DE 250 M3 REVISIÓN 06

CÓDIGO DEL PETS BASE S-CCA-012

LUGAR

SUPERVISOR SUPERVISOR PERSONAL REQUERIDO PARA LA ACTIVIDAD OPERADOR DE EXCAVADORA

EQUIPO PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPOS, MAQUINAS, HERRAMIENTAS REQUERIDOS

Calzado de seguridad X Respirador X Máscara o Careta -

Específico: 0 Específico: 0 Específico: 0 1. CONOS 4.BOTIQUÍN
2. CUÑAS DE SEGURIDAD 5. HERRAMIENTAS
Casco X Protección Auditiva X Arneses - 3. LINTERNA 6. LLANTA DE REPUESTO
Específico: 0 Específico: 0 Específico: 0
Guantes X Anteojos de Seguridad X Traje Especial -
RESTRICCIONES (Ejemplos: Permisos de Trabajo Seguro requeridos, Años de experiencia del personal, Licencias, condiciones específicas de la actividad, etc.)
Específico: 0 Específico: 0 Específico: 0

1.CONDUCTOR CON PERMISO 4.

Otros (especificar) - 2. 5.
3. 6.

EVAL. DE RIESGO ACTUAL EVAL. DE RIESGO

(*) RESIDUAL (*)
PASOS SECUENCIALES DE TRABAJO SEGURO PELIGRO / ASPECTO AMBIENTAL RIESGOS MEDIDAS PREVENTIVAS
A M B A M B
Señalizar el área de trabajo con conos de seguridad, verificar al inicio del
arranque del equipo no tenga fugas de aceites ni de petróleo. Coordinar el
Inspeccionar el áre de trabajo Superficies resvaladizas, desorden Lesión leve, lesión temporal.
traslado del equipo con la camioneta guia sobre la distancia de separación (150
1 Observaciones/IPERC Continuo m.)

Emplear radios de comunicación entre el operador y el chofer de la camioneta

Inicio del traslado del equipo Choque, atropello Fatalidad, Lesión permanente.
para indicarle la presencia de camiones, camionetas o la presencia de peatones.
2 Observaciones/IPERC Continuo

La velocidad permitidad de la ruta de la zona de parqueo y zona de excavación

es de 20 km/hr. . El estacionamiento en la vía no esta permitido, salvo en
Traslado del equipo Choque, volcadura. Lesión tempoarl, Daño reversible a los equipo. emergencias. Si se detuviera por emergencia debe estacionarse a su derecha y
usar luces intermitentes de emergencia y conos Los conos o triángulos deben
3 Observaciones/IPERC Continuo colocarse a 20 m de de distancia del equipo, uno delante de otro.

#REF! #REF! #REF! #REF!

### Observaciones/IPERC Continuo

#REF! #REF! #REF! #REF!

### Observaciones/IPERC Continuo

(*) Según cartilla FC-SIG-012 Matriz de Evaluación

OBSERVACIONES DEL SUPERVISOR (MEDIDAS CORRECTIVAS PROPUESTAS POR EL SUPERVISOR EN CAMPO)

PARTICIPANTES DEL TRABAJO (Realizar antes de iniciar el trabajo)

FECHA HORA APELLIDOS Y NOMBRES (Trabajadores y Supervisores) OCUPACIÓN EMPRESA FIRMA FECHA HORA APELLIDOS Y NOMBRES (Trabajadores y Supervisores) OCUPACIÓN EMPRESA FIRMA