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Electroconvulsivoterapia (Cont.)
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Tipos de Electroconvulsoterapia
Simples
Modificada
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Tipos de Electroconvulsoterapia
Simples:
Sem qualquer tipo de indução anestésica (a “sangue frio”);
Doente observa tudo, está perfeitamente consciente até ao
momento que lhe são aplicados os eléctrodos o que se
traduz num momento de grande angústia para este;
Actualmente esta técnica está em desuso dada a violência e
aparato da situação. Contudo, muitos médicos continuam a
praticá-la em casos de extrema urgência e por muitas vezes
recearem os riscos da anestesia.
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Tipos de Electroconvulsoterapia
Modificada:
Com prévia indução anestésica, isto é, antes de se proceder
à descarga eléctrica propriamente dita, administra-se um
hipnótico/anestésico (Pentothal®) por via endovenosa
(EV). É também frequente a utilização dum relaxante
muscular (Trilux®), com a finalidade de suprimir as
convulsões interrompendo também os movimentos
respiratórios.
Deste modo, o doente fica em apneia, que deve ser corrigida
através de ventilação mecânica (ambu e oxigénio).
Também é prática corrente a utilização de sulfato de
atropina EV imediatamente antes da administração do
hipnótico, com o objectivo de evitar tanto quanto possível as
secreções, pois se estas forem abundantes, torna-se muitas
vezes necessária a sua aspiração. 13
Diferenças e Semelhanças
Modificada:
Quanto aos efeitos terapêuticos, é corrente afirmar-se que
são em tudo muito idênticas. No entanto, esta última
(modificada), tem a vantagem de o doente não se aperceber
do tratamento a que vai ser submetido;
Em contrapartida há que ponderar os riscos da anestesia
(apneia prolongada, espasmos da laringe, paralisia dos
músculos respiratórios);
Embora possam existir estes riscos, actualmente este
tratamento é efectuado em condições de bastante
segurança (se possível no bloco operatório).
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Fases da Electroconvulsoterapia
Electroconvulsivoterapia
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Fases da Electroconvulsoterapia
Fase de Latência:
Medeia entre a descarga eléctrica e a fase tónica.
Caracteriza-se pela perda de consciência que se prolonga
por um período aproximado de 10 segundos.
Fase tónica:
É caracterizada por uma forte contracção, acompanhada de
convulsões tónicas cadenciadas e de certa amplitude.
Observa-se ainda midríase e hipersecreção salivar.
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Fases da Electroconvulsoterapia
Fase clónica:
Surge logo de seguida e caracteriza-se por movimentos
sacudidos ritmados (convulsões clónicas), os quais de
princípio, são rápidos e pequenos, tornando-se mais fortes
até que desaparecem depois de 30 a 40 seg. O doente
geralmente apresenta miose, cianose e taquicardia.
Fase comatosa:
Curto período de apneia, após o qual se segue um período
de estado comatoso, que pode manter-se durante cerca de
15 a 30 minutos (min), após o qual o doente desperta de
forma confusa.
17
Aspectos a ter em
ATENÇÃO!
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Aspectos a ter em
ATENÇÃO!
Se não há indução de convulsão após uma 1ª
tentativa, ou se a convulsão for de curta duração
(menos de 25 seg.), pode ser repetido após 60 a 90
seg., usando-se maior estímulo, podendo ser repetido
até duas vezes. Se à 3ª tentativa não induzir
convulsão significativa, interrompe-se o tratamento e
faz-se nova tentativa no dia seguinte;
O limiar convulsivo aumenta proporcionalmente à dose
de anestésico, idade, número de tratamentos
anteriores e certos medicamentos (benzodiazepinas e
lidocaína); 19
Aspectos a ter em
ATENÇÃO!
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Aspectos a ter em
ATENÇÃO!
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Indicações para
Electroconvulsoterapia
Transtorno afectivo
monopolar
Psicoses atípicas
e
reactivas 22
Indicações para
Electroconvulsoterapia (Cont.)
Transtorno afectivo monopolar:
Depressão major especialmente em quadros com extrema
lentificação do pensamento e da acção, acompanhado de
queixas físicas, alucinações e delírios, melancolia/tristeza
com elevado risco de suicídio e resistente ao tratamento
farmacológico.
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Indicações para
Electroconvulsoterapia (Cont.)
No entanto, a indicação para ECT deve ser:
Ponderada numa avaliação global do doente
(avaliação médica e neuropsiquiátrica).
Essa avaliação prévia à ECT deve incluir:
Exame físico;
Exame do estado mental;
História médica anterior (incluindo alergia a medicações
e a revisão de sistemas – com ênfase no sistema
cardiovascular e no SNC).
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Contra - Indicações para a realização
de Electroconvulsoterapia
Contra-indicações Precauções adicionais:
relativas: Enfarte recente do
Aumento da Pressão miocárdio (menos de 30
Intracraniana (PIC); dias);
Lesão expansiva do Arritmias cardíacas;
SNC; Doença coronária;
Traumatismo craniano Hipertensão arterial
recente; grave (não controlada);
Acidente Vascular Trombose venosa não
Cerebral (AVC) em tratada;
evolução. Glaucoma;
Hipo ou hipercaliémia.
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Contra - Indicações para a realização
de Electroconvulsoterapia (Cont.)
Contra - Indicações Absolutas:
Tumores cerebrais;
Interacções medicamentosas
Anticonvulsivantes e benzodiazepinas;
Antidepressivos;
Antipsicóticos;
Carbonato de lítio;
Anticoagulantes;
Teofilina e cafeína.
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Complicações & Efeitos Secundários
da Electroconvulsoterapia (Cont.)
Complicações Neuropsiquiátricas:
Confusão: Presente em 5 a 10% dos doentes, sendo
favorecida se o doente tiver como antecedentes uma
deterioração cognitiva prévia, um AVC, idade avançada,
ou em doentes que que utilizem uma terapêutica
farmacológica com benzodiazepinas, antidepressivos e
lítio.
Delirium: Causa mais frequente quando há uma
suspensão do tratamento electroconvulsivante. Caso isto
ocorra deve modificar-se a técnica de aplicação da
terapêutica e administrar midazolam.
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Complicações & Efeitos Secundários
da Electroconvulsoterapia (Cont.)
Complicações Neuropsiquiátricas: (Cont.)
Défice Cognitivo:
Cognitivo A ECT pode dar origem a amnésias
retrógradas, geralmente parciais, e de pouca intensidade.
Normalmente, o doente recupera passadas várias semanas
depois do tratamento (Rubin, 1993).
Convulsões Prolongadas:
Prolongadas Estas são as mais frequentes
durante o primeiro EC, e são facilitadas pelo uso de
alguns fármacos e alguns transtornos. Quando a
convulsão for superior a 3 min, deve ser tratada
(Wilkinson, 1994).
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Mecanismos de Acção da
Electroconvulsoterapia
O mecanismo preciso de acção ainda não é conhecido.
Acredita-se que a corrente eléctrica que passa pelo cérebro
causa uma resposta bioquímica. A maioria das teorias sobre o
modo de acção da ECT concentra-se na sua eficácia com
doentes deprimidos, sendo estas:
Teoria do neurotransmissor:
Sugere que a ECT age como os antidepressivos
tricíclicos, melhorando a neurotransmissão deficiente nos
sistemas monoaminérgicos. Especificamente, ela
supostamente melhora a neurotransmissão
dopaminérgica, serotonérgica e adrenérgica.
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Mecanismos de Acção da
Electroconvulsoterapia
Teoria neuroendrócrina:
Sugere que a ECT libera hormonas hipotecária
ou hipotalámicas, ou ambas, o que resulta em
efeitos antidepressivos. A ECT liberta
prolactina, a hormona estimuladora tiróideia, a
hormona adrenocorticotrópica (ACTH) e as
endorfinas; mas as hormonas específicas
responsáveis pelo efeito terapêutico não são
conhecidas
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Mecanismos de Acção da
Electroconvulsoterapia (Cont.)
Teoria anticonvulsivante:
Sugere que o tratamento com ECT exerce um efeito
anticonvulsivante profundo sobre o cérebro, que resulta
num efeito antidepressivo. Algum apoio para essa teoria
baseia-se no facto de o limiar convulsivo de uma pessoa
elevar-se, e a duração da convulsão diminuir ao longo do
curso da ECT e que alguns doentes com epilepsia têm
menos convulsões após receberem ECT.
Apesar das perguntas sem resposta envolverem o
mecanismo de acção, a ECT é um tratamento
efectivo para muitos transtornos psiquiátricos e é
segura quando administrada correctamente.. 38
Normas de Actuação
ECT Simples
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Normas de Actuação
ECT modificada
Preparação do material:
Aparelho de ECT e acessórios – verificar a
funcionalidade;
Mordaças (taco), esponja ou compressas – servem
para humedecer as têmporas (regiões onde se
aplicam os eléctrodos);
Recipiente com soro fisiológico, seringas, agulhas,
garrote, álcool, bolas de algodão, medicação de
urgência (solu-dacortina, anticonvulsivantes,
adrenalina), aspirador de secreções, aparelho de
reanimação, oxigénio e máscara oronasal.
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Normas de Actuação
ECT modificada
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Normas de Actuação
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Normas de Actuação (Cont.)
Cuidados com o doente:
Deve estar com um jejum de 6 a 8 horas;
Avaliar e registar sinais vitais;
Desapertar a roupa;
Convidar o doente a urinar antes da execução do
tratamento;
Retirar próteses dentárias;
Administrar terapêutica hipnótica quando necessário;
Não deve ser administrada a medicação diária habitual na
manhã da ECT.
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Normas de Actuação (Cont.)
Técnica a utilizar:
Antes da Terapia:
Colocar o doente em decúbito dorsal, sem almofadas com
os membros em extensão e ligeira abdução. Normalmente,
para a execução desta técnica são necessários 4
enfermeiros.
Durante a Terapia:
Um coloca-se à cabeça do doente (coloca o taco), aplica os
eléctrodos e imobiliza o maxilar inferior segurando-o para
cima e para trás. Dois enfermeiros colocam-se em ambos os
lados do doente e vão imobilizar suavemente os membros
superiores, colocando uma das mãos sobre a articulação
escápulo-umeral e a outra segura o terço inferior do
antebraço. O quarto enfermeiro administrará a ECT. (em 44
Portugal, a ECT é uma técnica médica).
Normas de Actuação (Cont.)
Técnica a utilizar:
Após a Terapia:
Após a ECT, imediatamente logo que surge a fase
ruidosa, deve colocar-se o doente em posição lateral de
segurança (PLS), lado direito para facilitar a drenagem
de secreções e evitar a asfixia. Devemos, ainda, vigiar o
doente pois este pode acordar ansioso, confuso e por
vezes agitado podendo sofrer alguma queda ao levantar-
se. Quando acordar deverá estar alguém para o orientar.
O doente só deve comer quando o poder fazer sozinho.
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Como saber se a ECT faz efeito
ECT modificada:
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Cuidados de Enfermagem
Um componente essencial dos cuidados de
enfermagem antes, durante e após o tratamento
por ECT é o apoio ao doente e família, no que
respeita à obtenção de informação e
esclarecimento de preocupações sobre o
tratamento.
O enfermeiro tem um papel importante que é o de
permitir que o doente tenha oportunidade de
expressar sentimentos e emoções, incluindo
quaisquer mitos ou fantasias sobre este
tratamento.
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Cuidados de Enfermagem
Permitir que o doente descreva o medo da dor, de
morrer por electrocussão, de sofrer uma perda
permanente de memória ou de ter um prejuízo no
funcionamento intelectual.
À medida que o doente revela esses temores e
preocupações, o enfermeiro deve esclarecer
equívocos e salientar o valor terapêutico do
procedimento.
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Cuidados de Enfermagem
À medida que o doente revela esses temores e
preocupações, o enfermeiro deve esclarecer
equívocos e salientar o valor terapêutico do
procedimento;
Após o doente ter expressado os seus
sentimentos, o enfermeiro pode iniciar o ensino
sobre a ECT, no qual deve ter em consideração a
ansiedade, a capacidade de aprendizagem e de
compreensão do doente;
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Cuidados de Enfermagem
Idealmente, o ensino à família deve ocorrer ao
mesmo tempo que o ensino ao doente e a
quantidade de informação compartilhada deve ser
individualizada para cada indivíduo e família;
Esclarecer dúvidas ao doente bem como aos
familiares acerca das informações/ensinos
ministrados anteriormente;
Oferta de apoio emocional e resposta às
necessidades de educação.
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Considerações Éticas
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Psicofarmacologia
Estudo de medicamentos usados em psiquiatria.
Psicofármacos:
São fármacos susceptíveis de alterar o funcionamento
mental por consequência o comportamento mais ou
menos desajustado do individuo doente;
Actuam não só sob certas funções: sono, percepção da
dor, iniciativa, etc.; mas também sobre processos
psíquicos mais complexos como a esquizofrenia e as
depressões.
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Psicofarmacologia
Psicofármacos
Neurolépticos
Estabilizadores
ou Antidepressivos
do humor
Antipsicóticos
Grupos de fármacos com São drogas que aumentam O lítio foi o primeiro
propriedades farmacológicas o tónus psíquico estabilizador de humor a
e terapêuticas comuns, melhorando o humor e, ser utilizado
usados primariamente na: consequentemente, Está indicado no
•Terapia da Esquizofrenia; melhoram a tratamento de transtornos
•Na fase maníaca do psicomotricidade de afectivos cíclicos
transtorno afectivo maneira global Tanto eleva o humor
bipolar; Têm um efeito deprimido como suprime o
• Outras psicoses comprovado de elevação humor exaltado
idiopáticas agudas do humor depressivo
marcadas por grave
agitação.
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Neurolépticos
3 Tipos
Neurolépticos atípicos
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Neurolépticos – Acção geral
Bloqueia os receptores da dopamina cerebrais.
Também altera a forma de libertação e de
metabolização da dopamina. Os efeitos periféricos
incluem propriedades anticolinérgicas e o bloqueio
adrenérgico alfa.
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Neurolépticos - indicações
terapêuticas
Neurolépticos com efeito hipno-indutor inicial
(sedativos):
Psicoses agudas com:
Acessos maníacos;
Surtos agudos de esquizofrenia;
Crises de agitação;
Psicoses confuso-oníricas nos idosos;
Ansiedade aguda.
Depressões Psicóticas (delírios e alucinações);
Neuroses, como indutores do sono e ansiolíticos
(administrados em doses baixas).
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Neurolépticos
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Neurolépticos
Neurolépticos atípicos
Doentes com esquizofrenia aguda ou crónica;
Alívio dos sintomas afectivos;
Perturbações do comportamento em doentes com
demência;
Terapia adjuvante aos estabilizadores de humor;
Alterações de conduta e outras perturbações do
comportamento.
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Neurolépticos – Contra indicações
•Hipersensibilidade;
•Depressão grave no SNC
•Estados comatosos
•Doença cardio-vascular grave
Absolutas •Comas tóxicos (etiologia alcoólica ou ingestão
de barbitúricos)
•Miastenias
•Glaucoma.
•AVC recente
•Epilepsia
Relativas •Doença de Parkinson
•Esclerose em placas 60
Neurolépticos - Efeitos
Secundários
Taquiarritmias ventriculares
(podem ser fatais)
Variações na Tensão Arterial
Sonolência
Boca Seca
Aumento do peso corporal
Diminuição da libido
Obstipação e retenção urinária Origem neurovegetativa
Amenorreia
Galactorreia
Ginecomastia
Hiperprolactiémia
Ejaculação retardada ou
retrógrada 61
Hipotermia
Neurolépticos - Efeitos
Secundários
Síndroma maligno dos
neurolépticos
Síndroma de indiferença motora
Síndroma Parkinsónico
Discinésias
Discinésias agudas com
contracturas orofaríngeas, Origem Neurológica
distonias de torção
Discinésias tardias com
movimentos mastigatórios, bucais e
linguais, espasmos
Acatísia
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Neurolépticos – Efeitos Secundários
- Síndrome Maligno dos Neurolépticos -
O SMN, é um síndrome de desenvolvimento rápido de
profunda dureza muscular, febre e tremores. No espaço de
poucas horas, o paciente pode ficar completamente imóvel,
incapaz de deglutir, de falar ou de se mover voluntariamente. O
SMN pode ter um curso potencialmente fatal, ou um curso
auto-limitado, relativamente benigno. A intervenção mais
importante é a paragem imediata da administração da
medicação neuroléptica. Uma vez detectado, são prestados
cuidados de suporte ao paciente (hidratação, exercício,
controlo da febre), durante os dias que o síndrome possa durar;
Úteis na resolução da dureza muscular
Nota: actuando no SMN bem como nas discinésias
Medicamentos antidisquinéticos
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Neurolépticos
Precauções:
Usar com cuidado em doentes com sintomatologia de
doença cardíaca;
Evitar expor os fármacos a temperaturas extremas;
Usar com cuidado em doentes em estado grave ou
debilitado, diabéticos, doentes com insuficiência
respiratória, ou obstrução intestinal;
Podem baixar o limiar das convulsões;
A clopazina pode causar agranulocitose;
A maior parte dos fármacos pode causar síndroma
neuroléptico maligno. Usar com cuidado em doentes
com sintomatologia de doença cardíaca. 64
Neurolépticos
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Neurolépticos
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Neurolépticos
Implicações para a Enfermagem:
Monitorizar o aparecimento de discinésia tardia (movimentos
rítmicos descontrolados da boca e das extremidades,
estalidos com lábios, insuflar as bochechas, mastigação
descontrolada, movimentos rápidos e ondulatórios da
língua). Avisar imediatamente os profissionais de saúde se
estes sintomas surgirem porque são efeitos colaterais
irreversíveis;
Monitorizar o aparecimento do síndroma maligno
neuroléptico (febre, dificuldade respiratória, taquicardia,
convulsões, diaforese, hipertensão ou hipotensão, palidez,
cansaço, rigidez muscular grave, perda do controlo da
bexiga).
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Neurolépticos
Procedimentos:
Manter o doente deitado pelo menos 30 minutos após a
administração parentérica para minimizar os efeitos de
hipotensão;
Para prevenir dermatite de contacto evitar o contacto dos
produtos com as mãos;
Deve-se interromper a administração de fenotiazinas 48
horas antes e não reintroduzir durante as 24 horas
seguintes à mielografia, uma vez que as fenotiazinas baixam
o limiar das convulsões;
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Neurolépticos
Procedimentos:
PO: administrar com alimentos, leito ou copo de água par
minimizar a distensão gástrica. Diluir a maior parte dos
concentrados em 120ml de agua destilada ou agua da
torneira acidificada ou em sumo de fruta, imediatamente
antes de administrar.
70
Neurolépticos
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Neurolépticos
Ensino ao doente e família:
Aconselhar o doente a fazer bochechos frequentes com
agua , uma boa higiene oral e a mastigar pastilhas ou
rebuçados sem açúcar para ajudar a aliviar a secura da boca;
Antes de um tratamento ou cirurgia, aconselhar o doente
transmitir o esquema terapêutico ao ,médico, ao dentista ou
a outro profissional de saúde;
Enfatizar a importância da realização de consultas de
vigilância e das sessões de psicoterapia como lhe foi
indicado.
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Neurolépticos
Avaliação da eficácia terapêutica:
A eficácia da terapêutica pode ser demonstrada por:
Diminuição do comportamento de excitação, paranóia de
privação;
Alivio do mal estar sentido pelas náuseas e vómitos;
Alivio dos soluços descontrolados.
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Antidepressivos
Usados no tratamento de várias formas de depressão
endógena, muitas vezes simultaneamente com psicoterapia.
Antidepressivos
Antidepressivos Tricíclicos
Outros antidepressivos
(monocíclicos; tetracíclicos; triazolopiridínicos)
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Antidepressivos tricíclicos
suicidas
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Antidepressivos tricíclicos
outros antidepressivos
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Inibidores Selectivos de Reabsorção
de Serotonina (ISRS)
São um novo grupo de anti depressivos que não têm
Crises Hipertensivas;
Hipotensão ortostática;
Taquicardia;
Convulsões;
Sonolência ;
Tonturas;
Secura da boca;
Obstipação;
Retenção urinária.
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Implicações para a Enfermagem
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Procedimentos
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Ensino ao Doente/família
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Ensino ao Doente/família
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Ensino ao Doente/família
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Psicofarmacologia -
Estabilizadores do humor: Lítio
Indicações:
Episódios agudos de mania e hipomania e doença bipolar
recorrente;
Menos frequente: depressões unipolares, transtorno
esquizoafectivo, catatonia e alcoolismo.
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Psicofarmacologia -
Estabilizadores do humor: Lítio
Mecanismo de acção:
Corrige anormalidades na troca de iões;
Altera o transporte de Na+nas células nervosas e
musculares;
Normaliza a neurotransmissão sináptica de norepinefrina da
serotonina e da dopamina;
Normaliza a disfunção do ritmo circadiano na doença
bipolar;
Acção lenta, inicia-se em 1-2 semanas, podendo levar até 4
semanas ou alguns meses.
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Psicofarmacologia -
Estabilizadores do humor: Lítio
Efeitos secundários:
Aumento de peso;
Alterações do Electrocardiograma (pouco significativas);
Tremor fino das mãos;
Acne;
Disfunção da tiróide (hipotiroidismo);
Irritação gástrica, anorexia, vómitos, cólicas, naúseas,
diarreia;
Poliúria, polidipsia, edema.
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Psicofarmacologia -
Estabilizadores do humor: Lítio
Contra-indicações:
Hipersensibilidade à substância;
Insuficiência renal significativa;
Insuficiência cardíaca;
Doença de Addison;
Aleitamento (os iões lítio são excretados no leite materno);
Gravidez (efeito teratogénico).
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Psicofarmacologia -
Estabilizadores do humor: Lítio
Implicações para a Enfermagem:
Atenção especial aos rins (excretores do lítio);
Monitorizar níveis séricos do lítio regularmente (0,6/1,4
mEq/L) já que por ser um sal, o equilíbrio hidroelectrolítico
do corpo afecta a sua regulação;
Cuidados para manter um nível estável de lítio:
Garantir ingestão de Na+ e ingestão de líquidos (2-3 litros
dia);
Repor líquidos perdidos durante actividades físicas;
Vigiar sinais e sintomas dos efeitos colaterais de toxicidade.
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Psicofarmacologia -
Estabilizadores do humor: Lítio
Implicações para a Enfermagem:
Doenças infecciosas tais como constipações, gripes,
gastroenterites e infecções urinárias podem alterar o
equilíbrio líquido e, consequentemente, as concentrações
séricas de lítio;
Outros fármacos que afectem o equilíbrio electrolítico, como
por exemplo os esteróides, podem alterar a excreção de lítio,
devem ser evitados.
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Psicofarmacologia -
Estabilizadores do humor: Lítio
Sinais de intoxicação com Lítio:
2,0 mEq/L: anorexia, náuseas, vómitos, tremor grosseiro
das mãos, contracções, disartria, reflexos tendinosos
profundos hiperactivos, vertigens, fraqueza e sonolência;
2,5 mEq/L: febre, diminuição débito urinário, diminuição
da TA, pulso irregular, convulsões, coma, morte.
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Psicofarmacologia -
Estabilizadores do humor: Lítio
Actuação na intoxicação com Lítio:
Avaliar dosagem;
Suspender Lítio;
Vigiar TA, FC, Temp, FR e estado de consciência;
proteger via aérea e administrar O2 , se necessário;
Análises sanguíneas: litemia, electrólitos, ureia, creatinina,
hemograma;
ECG;
Limitar absorção de lítio (se superdosagem: emético, lavagem
gástrica);
Hidratação: 5-6 litros dia;
Repouso no leito;
Diurese osmótica com infusão de ureia ou manitol;
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Implementar diálise peritoneal ou hemodiálise (casos + graves: 2,0
e 4,0 mEq/L).
Bibliografia