Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik Dokter ( SIP ) Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Di –

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ………………………………………………………….....................…..........
Tempat, tanggal lahir : .................................................................................................................
Jenis kelamin : .................................................................................................................
Alamat : ……………………………………………………………...............................
Tahun Lulusan : .................................................................................................................
Nomor STR : .................................................................................................................
Nomor rekomendasi OP : .................................................................................................................
No. Telp / HP : .................................................................................................................
Status Kepegawaian : PNS / PTT / TNI / Swasta (* Coret Yang Bukan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat
praktik yang ke ................................dengan alamat di Sarana Kesehatan / praktik pribadi pada:
1. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan : ..........................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
Kel/Ds. : ...............................................................Kec. .......................................................
Hari : ..............................................................................................................................
Jam praktik : ..............................................................................................................................
2. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan : ............................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
KelDs : ...............................................................Kec. ......................................................
Hari : ..............................................................................................................................
Jam praktik : ..............................................................................................................................
3. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan : ............................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
Kel/Ds. : ...............................................................Kec. .......................................................
Hari : ..............................................................................................................................
Jam : ..............................................................................................................................
Dan sudah mempunyai Surat Izin Praktik ( SIP ) di alamat :
a. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan : ..................................................................
Jalan : .....................................................................................................................
Kel : .....................................................................................................................
Hari : .....................................................................................................................
Jam praktik : ................................................................................................. ( terlampir )
b. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan : ....................................................................
Jalan : ......................................................................................................................
Kel : ......................................................................................................................
Hari : ......................................................................................................................
Jam praktik : .................................................................................................. ( terlampir )
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Foto kopy KTP
b. Foto kopy Surat Tanda Registrasi dokter umum / dokter gigi / dokterr Spesialis yang
diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
c. Foto kopi Ijasah Dokter umum / dokter Gigi / dokter Spesialis
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek
e. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek
f. Surat rekomendasi dari puskesmas
g. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga ) lembar.
h. Surat izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter atau dokter
gigi sebagai PNS yang mau praktek di jam Kerja.
i. Denah ruangan dan peta lokasi
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
...................., .............................................
Pemohon

Materai Rp. 6000,-

.................................................................